PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK KECAMATAN UJUNGPANGKAH DESA PANGKAHKULON Secretariat : jl. Maskiriman no. 01 kode 61154 telp.

031-3948070 Gresik SURAT KETERANGAN MISKIN Nomor : 474 / 399 / 437.116.13 / 09 Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa pangkahkulon kecamatan ujungpangka h kabupaten gresik menerangkan bahwa : 1. Nama : SISKA 2. Jenis Kelamin : Perempuan 3. Tempat, Tgl. Lahir : Gresik, 03 Juni 2003 4. Kewarnegaraan : WNI 5. Agama : IsLam 6. NIK : 352507.020990.0002 7. Pekerjaan : Mahasiswi 8. Alamat : Langgar Ondaq RT 002 RW 009 Desa Pangkahkulon Kecamatan Ujungpangkah Kabupaten Gresik 9. Keterangan : 1. Bahwa orang tersebut adalah benar-benar Penduduk Desa Pangkahkulon ke caMatan Ujungpangkah Kabupaten Gresik. 2. Selanjuitnya diterangkan bahwa orang tersebut benar-benar dari orang miskin 3. Surat keterangan ini dibuwat unteuk pengajuan beasiswa di IAIN sunan ampel Surabaya. Demikian surat keterangan inidi buwat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya. Ujungpangkah, 07 November 2009 Kepala desa pangkahkulon AHMAD SUSANTO

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful