DESRDENES CONVULSIVOS EN PERROS Y GATOS.

Los desrdenes convulsivos representan un nmero significativo de las consultas a los neurlogos veterinarios. Mientras que el nmero de gatos con convulsiones es bajo, se estima que el 1% de la poblacin canina presenta alguna forma de desorden convulsivo. Debido a la presencia de epilepsia idioptica (hereditaria) en algunas razas de perros, la incidencia puede ser de hasta un 15 a un 20% en esas razas. Por lo tanto, el diagnstico y tratamiento de las convulsiones es un aspecto importante de la neurologa veterinaria. Cualquier cambio reproducible en el comportamiento, usualmente asociado con estado alterado de conciencia y un tono motor voluntario o involuntario aumentado, puede ser una convulsin. Generalmente, las convulsiones representan una descarga elctrica paroxstica, incontrolada y transitoria de las neuronas del cerebro. Anatomicamente, las convulsiones pueden desarrollarse a partir de condiciones que afecten el cerebro anterior, craneal al mesencfalo. La presencia de un desorden convulsivo entonces localiza -al menos en parte- el proceso de enfermedad en la corteza cerebral, tlamo, hipotlamo o mesencfalo. Una convulsin tpica se caracteriza por: un perodo prodrmico (cuando el animal puede reconocer que sobreviene un episodio convulsivo y reacciona de una manera caracterstica) el ictus (el evento convulsivo como tal) la fase post-ictal (que puede incluir caminar, comer o dormir, pero que es caracterstico para cada paciente) la fase interictal (el perodo entre convulsiones, cuando el animal puede parecer normal). Durante la convulsin (ictus), hay usualmente una disminucin de la conciencia seguida por un aumento del tono motor que incluye una actividad

alternada tnico-clnica. Adems, hay un aumento del tono autnomo que puede llevar a salivacin, defecacin y miccin. Los desrdenes convulsivos pueden ser diferenciados entidades: epilepsia y enfermedad activa convulsiva. en dos

La epilepsia puede ser hereditaria (idioptica) o adquirida y puede ser definida como un trastorno convulsivo caracterizado por un defecto bioqumico congnito de las neuronas o por una lesin antigua, que pueden llevar a una actividad elctrica anormal del cerebro. La primera se define como epilepsia idioptica, mientras que la segunda se define como epilepsia adquirida. En general, la epilepsia representa un trastorno convulsivo donde la convulsin es la enfermedad, y tratando la convulsin se trata la enfermedad. Por otro lado, la enfermedad activa convulsiva es definida como un trastorno donde la convulsin representa slo un sntoma o manifestacin del proceso real de la enfermedad. En este caso al tratar la convulsin slo se trata el sntoma, no la enfermedad. La meta en la evaluacin neurolgica de pacientes con convulsiones es determinar si el problema es debido a epilepsia o es secundaria a enfermedad convulsiva activa. Esta ltima condicin requiere el mayor esfuerzo en diagnosticar y tratar porque para lograr el control de la anomala cerebral, la causa activa debe ser encontrada y eliminada. Si esto no se logra, no se lograr controlar las convulsiones. Por otro lado, cuando se trata la epilepsia los esfuerzos deben concentrarse en controlar las convulsiones.

CLASIFICACIN DE LAS CONVULSIONES Las convulsiones se pueden clasificar en generalizadas y parciales. Esta distincin se basa en el hecho de que el paciente pierda o no la conciencia. Las convulsiones parciales se pueden subdividir en parciales-generalizadas (una epilepsia idioptica vista en algunas razas de perros), parcialesparciales y parciales con generalizacin. Por otra parte, las convulsiones parciales-parciales o parciales con generalizacin no se observan en la epilepsia idioptica. Las convulsiones generalizadas-parciales son slo vistas como una forma de epilepsia idioptica en Dachshunds y Poodle. Por lo tanto, si bien la clasificacin de las convulsiones no especifica la naturaleza del proceso, puede ayudar a disminuir las posibilidades del diagnstico diferencial.

DIAGNSTICO DE LAS CONVULSIONES

Resea. La edad del paciente es importante para evaluar la naturaleza del desorden convulsivo. La epilepsia idioptica tiene su edad de comienzo entre uno y tres aos de edad. Adems, la epilepsia idioptica es ms comn en perros y gatos de raza. La epilepsia adquirida puede ocurrir a cualquier edad y generalmente aparece despus de 6 a 12 meses de ocurrida la lesin. Por lo tanto, la epilepsia adquirida no comienza usualmente antes del ao de edad. Como la enfermedad activa convulsiva representa a una enfermedad sistmica concomitante, va a ocurrir con mayor frecuencia cuando el animal sea ms susceptible a esta ltima. Estos perodos se dan en los extremos de la vida cuando el sistema inmune es menos activo. Por lo tanto, la enfermedad convulsiva activa es mas frecuente antes del ao y despus de los 6 aos de edad.

Base de datos mnima. La base de datos mnima para las convulsiones son los exmenes fsico, neurolgico y fundoscpico. Los exmenes clinicopatolgicos iniciales incluyen hemograma, perfil bioqumico del suero con colinesterasa srica, concentracin de cidos biliares y anlisis de orina. En algunos pacientes, los exmenes para dirofilariasis y parsitos internos, tambin son necesarios. Las radiografas de trax y abdomen estn indicadas en animales con hallazgos fsicos anormales y en pacientes de ms de 6 aos de edad. Si estos exmenes son normales, se debe tomar la decisin de realizar exmenes complementarios. Para la evaluacin de las convulsiones estos incluyen extraccin y anlisis de LCR, EEG y resonancia magntica. En la epilesia idioptica todos los tests resultan normales porque es un defecto bioqumico congnito que no causa cambios excepto durante la convulsin. En animales de raza entre 1 y 3 aos de edad, cuya nica alteracin aparente es padecer desrdenes convulsivos generalizados (o desrdenes convulsivos generalizados-parciales) y sin dficits neurolgicos durante el examen, debe hacerse un diagnstico presuntivo de epilepsia idioptica. El paciente debe continuar normal en exmenes sucesivos. Asumiendo que el paciente es viejo y sin evidencia de dficits neurolgicos, el diagnstico era entonces probablemente correcto.

En el pasado muchos criadores deseaban determinar si los animales tenan epilepsia hereditaria, pero la epilepsia parece involucrar 6 pares de genes, lo que hace que la gentica de la epilepsia sea ms complicada que la de la displasia de cadera. Por lo tanto, creo que es una enfermedad con la cual debemos aprender a convivir y tratar cuando sea posible. Si un criador tiene una incidencia de epilepsia mayor del 6% est tomando decisiones equivocadas. Hay colonias de lneas de Beagles que tienen una incidencia del 5,9%, debido a las decisiones sobre como hacer los cruzamientos. Tanto en la epilepsia adquirida como en la enfermedad activa convulsiva el examen neurolgico generalmente ser anormal (lo que distingue estas condiciones de la epilepsia idioptica). Frecuentemente, en el caso de la enfermedad activa convulsiva, la base de datos mnima demostrar el proceso patolgico subyacente. La base de datos mnima es normal en la epilepsia adquirida. Sin embargo, dado que ciertas enfermedades convulsivas estn restringidas al sistema nervioso central, las pruebas diagnsticas posteriores son necesarias para diferenciar estas dos condiciones. El EEG va a ser anormal en cada una, lo que no nos ayuda a diferenciar los problemas, a pesar que el EEG va a ser ms anormal en la enfermedad activa convulsiva. La prueba diagnstica ms importante es la extraccin y anlisis de LCR. Como el dao que resulta en epilepsia adquirida ha cicatrizado a lo largo del tiempo, el LCR va a ser normal. Por otro lado el LCR usualmente es anormal en la enfermedad activa convulsiva. Finalmente, la resonancia magntica (RM) puede ayudar para identificar aquellas condiciones que no causan alteraciones marcadas en el LCR, pero que causan enfermedad convulsiva. La RM permanece normal en la epilepsia adquirida.

TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES Cuando se trata la enfermedad activa convulsiva, es necesario tratar la enfermedad primaria. Si esto se logra satisfactoriamente, el desorden convulsivo desaparecer y no se requerir ms tratamiento. De todas formas, una vez que se comienza con la terapia anticonvulsivante, esta debe continuarse por un mnimo de 6 meses. Si la enfermedad primaria est bajo control y no ha habido evidencia de convulsiones, la medicacin se puede retirar lentamente a lo largo de 1 a 2 meses. La mayor parte de esta discusin se centra en el tratamiento de la epilepsia, una enfermedad que se trata con el uso de anticonvulsivantes. Los principios teraputicos de las convulsiones de la enfermedad activa son compatibles con esta discusin y con el reconocimiento de las condiciones mencionadas arriba.

El tratamiento de la epilepsia en perros y gatos, est limitado por la escasa cantidad de anticonvulsivantes que han mostrado ser efectivos. Adems, los perros no desarrollan cetoacidosis por dietas altas en grasas, entonces las medidas dietticas que son efectivas en seres humanos, no son eficaces en animales. Algunos de los nuevos anticonvulsivantes para humanos tienen efectos colaterales txicos en perros y gatos, o no parecen ser efectivos en el control de las convulsiones. Fenobarbital. De los anticonvulsivantes disponibles, el ms barato y ms efectivo es el fenobarbital. La dosis en perros y gatos es de 2-4 mg/kg cada 12 horas. En mi experiencia es mejor comenzar con dosis altas y luego reducir la dosis tratando de controlar el proceso convulsivo. La meta es alcanzar un nivel sanguneo entre 20-40 g/ml. Aunque estos valores varan ligeramente entre laboratorios, la mayor parte de la metodologa para determinar la fenobarbitalemia est estandarizada. Si Ud. se preocupa por la toxicidad, mida los picos de concentracin extrayendo muestras 2 horas despus de la ltima dosis. Si la preocupacin es que haya suficiente droga para ser efectiva, mida el nivel mnimo extrayendo la dosis justo antes de administrar la ltima dosis. Si los costos no son un problema, realice ambas determinaciones y ajuste la dosis. Si la dosis pico es alta y la mnima muy baja, agregue un tercio de la dosis entre medio. En los perros, a diferencia de los humanos, el 60 % del fenobarbital se liga a protenas plasmticas y el 10 % es desplazado de los sitios de accin. Por eso, las concentraciones de fenobarbital requieren ajuste si se administra con drogas que se sabe desplazan la unin plasmtica, como las sulfas. El fenobarbital es de efecto inmediato, a pesar que tarda 3-5 das para alcanzar una concentracin plasmtica estable. Durante la medicacin inicial, el fenobarbital induce hemodilucin debido a un efecto similar a los esteroides. Adems, muchos pacientes experimentan sedacin que generalmente disminuye dentro de las 2 semanas. Si la sedacin es muy severa, debe reducirse la dosis hasta que el paciente desarrolle tolerancia a la medicacin. Se piensa que el fenobarbital actua a travs de un incremento del GABA, el neurotransmisor inhibitorio en el sistema nervioso central. La mayora de los neurlogos piensan que el 80% de los trastornos convulsivos pueden ser controlados slo con fenobarbital. El fenobarbital es seguro y bien tolerado. Sin embargo, induce hepatocolestasis y disfuncin heptica dependiendo de la dosis. En algunos casos, esto puede ser un problema significativo y puede requerir una reduccin o eliminacin de la droga. La mayora de las veces, esta disfuncin heptica se corrige luego de la reduccin del fenobarbital. Por otro lado, otra

droga, la primidona, puede causar una insuficiencia heptica irreversible, dependiendo de la dosis. KBr. El bromuro de potasio es otro anticonvulsivante efectivo que ha sido usado en los pasados 10 aos en perros y gatos. Es un compuesto antiguo que ha sido recientemente redescubierto como una droga efectiva. KBr es usado como terapia adjunta al fenobarbital. Se cree que el KBr ayuda en el control del 75% de los pacientes que no pueden ser controlados con fenobarbital solamente. Cuando se utiliza con el fenobarbital, el KBr se dosifica una vez al da a la dosis de 33 mg/kg. y generalmente se administra por la noche. Debido a que no es un medicamento, se debe fabricar a partir de KBr de grado qumico por un Farmacutico. Mientras algunas personas prefieren cpsulas, yo encuentro que las formulaciones lquidas son mejores. Se fabrican en soluciones de 250 mg/ml y se administran junto con el alimento. Posee un sabor salado que no resulta palatable para algunos pacientes. El KBr se puede administrar a pacientes que reciben fenobarbital y que padecen de disfuncin heptica (porque el KBr no posee ninguna propiedad hepatotxica conocida). En estos casos, la dosis de fenobarbital se debe reducir a un 50% luego de la segunda administracin de KBr. Si todava se pueden controlar las convulsiones, la dosis de fenobarbital se puede reducir en un 50% adicional cada mes hasta llegar a 1/8 de la dosis inicial, y en este momento ya no debera reducirse mas. Adems, las concentraciones sricas de fenobarbital ya no tendrn ninguna relevancia desde el punto de vista clnico. Probablemente, esto corrija los anlisis de la funcin heptica. En algunos casos, el KBr deber ser usado como nico anticonvulsivante y en estos casos la dosis ser de 22 mg/kg cada 12 horas. A pesar de que la vida media es de aproximadamente 27 dias, la administracin de dos dosis diarias parece ser mas efectiva cuando el KBr se utiliza solo. Debido a la vida media prolongada del KBr, los niveles sanguneos estables no son alcanzados durante varios meses. Usualmente yo chequeo el nivel al mes, pero no ajusto la dosis hasta que haya realizado otra determinacin al segundo mes. La meta es lograr un nivel sanguneo entre 1200-2000 g/ml, siendo el ptimo alrededor de 1500 g/ml. Para solicitar esto, asegurese de pedir al laboratorio un nivel cuantitativo de Br. Si el nivel excede los 2000 Mm/L, puede haber toxicidad, lo que se traducir en un aumento de las convulsiones. Se piensa que el KBr acta estabilizando los canales de cloro, de manera similar a como el litio estabiliza los canales de sodio en los manacodepresivos. Debido a que los canales de cloro estn involucrados en el mantenimiento del umbral de las convulsiones, el KBr parece actuar reduciendo las posibilidades del desarrollo de las convulsiones.

Diazepam. El diazepam es un anticonvulsivante de accin corta en perros y su uso se debe limitar a detener una convulsin en proceso. En el gato sin embargo, el diazepam es un anticonvulsivante efectivo y puede ser usado en primera instancia en una o dos dosis diarias. La dosis usual es de 1 a 1,5 mg/kg. Recientemente se ha sugerido el uso de diazepam por va rectal para ayudar al control de convulsiones agrupadas, en animales. La administracin rectal debe detener la siguiente convulsin y puede ser administrada por el propietario. Consideraciones generales. En general, los pacientes con convulsiones deben ser alimentados con una dieta balanceada sin suplementos extras. Deben ser evitados agentes qumicos y drogas que puedan hacerlos mas susceptibles a las convulsiones incluyendo Heartgard o Heartgard plus, Program y Advantage. Todos estos productos parecen disminuir el umbral convulsivo y dificultan el control de la enfermedad. Adems, la exposicin a insecticidas organofosforados se debe limitar. El Interceptor y el Filaribits parecen ser seguros para pacientes con convulsiones. De los nuevos productos para el control de pulgas, el Frontline (Top Spot) tambin parece ser seguro. Cundo tratar. Hay dos escuelas de pensamiento. Algunos piensan que con cada convulsin la va se hace ms estable y entonces tienen ms posibilidades de recurrir. Esta gente piensa que la intervencin temprana hace posible el control de las convulsiones. La otra escuela piensa que los anticonvulsivantes no se deben usar hasta que la frecuencia de convulsiones sea suficiente para determinar si el anticonvulsivante esta siendo efectivo. Todos estn de acuerdo en que se debe comenzar en el caso de convulsiones severas o cuando hay un patrn de convulsiones agrupadas, cuando el animal tiene mltiples convulsiones (an si el periodo interictal es prolongado). Debido a que las convulsiones agrupadas son frecuentemente severas y eventualmente ponen en riesgo la vida (son las ms difciles de controlar), yo suelo comenzar con fenobarbital (2 mg/kg., dos veces al da) y KBr (33 mg/kg.,una vez al da). An as los ajustes y otras medidas son generalmente necesarias para ayudar a estos pacientes. Alternativas. Algunas veces la terapia convencional falla. En estos casos deben ser investigadas las altenativas. La acupuntura puede ser efectiva en algunos casos si es realizada por un veterinario acupunturista calificado. La raz de Valeriana, un viejo anticonvulsivante, puede ser efectivo junto con el bromuro de potasio cuando no se puede usar el fenobarbital. La leche de cardo, un producto natural, puede ayudar a proteger el hgado del dao toxico

y ha sido usado para contrarrestar los efectos de la quimioterapia. Debe ser investigada como protector heptico en la terapia con fenobarbital.

TRATAMIENTO DEL STATUS EPILEPTICO El status epilptico es una situacin en que las convulsiones ocurren una tras otra, sin cesar. Si estas convulsiones no son detenidas, la hipoxia resultante puede derivar en un dao cerebral irreparable: la meta es entonces detener las convulsiones. Esto requiere medicacin inyectable: diazepam, pentobarbital y fenobarbital. A pesar de que el pentobarbital no es anticonvulsvante, puede sedar al paciente lo suficiente para que el fenobarbital haga efecto. Administre diazepam (a efecto) a la dosis de 0.5 a 1.5 mg/kg IV. Si las convulsiones continan repita y administre ambos- pentobarbital y fenobarbital- a la dosis de 2 mg/kg IV. Recuerde chequear el nivel de glucosa y si esta bajo suplemente y considere el uso de gluconato de calcio si la convulsin no se puede controlar. Una vez que las convulsiones estn bajo control, el paciente debe ser examinado para determinar la causa y la terapia con fenobarbital y/o KBr debe continuarse hasta llegar a un diagnstico. Copyright University of Florida 1997 Producido conjuntamente con Universidad Mayor de la Repblica Facultad de Veterinaria El Regreso a la Neurologa Atiende Pg. Domstico (Espaol) Return to the Neurology Service Home Page (English)