Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento

Kamran Majid, MD Jeffrey S. Fischgrund, MD

Resumen
La espondilolistesis degenerativa con estenosis lumbar es comn en pacientes ancianos. Cuando es sintomtica, la claudicacin neurgena resultante da lugar a una disminucin de la calidad de vida. El manejo inicial adecuado es el no quirrgico. Si se maximiza la probabilidad de una artrodesis estable, se aumenta la probabilidad de un buen resultado a largo plazo. El tratamiento de este trastorno ha evolucionado a lo largo de los ltimos 20 aos, gracias a la publicacin de diversos ensayos prospectivos aleatorizados que evalan la influencia de la artrodesis y de la instrumentacin tras la descompresin. Los ensayos prospectivos actuales han estudiado la aplicacin de protenas morfogenticas seas como sustituto del injerto seo autlogo. Recientemente se ha apoyado el uso de dispositivos de estabilizacin de partes blandas como alternativa a la artrodesis. Debemos valorar estas nuevas tecnologas con criterio crtico y usarlas con cuidado hasta que se hayan completado ensayos controlados a largo plazo.

El Dr. Majid es Fellow de Columna del William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI. El Dr. Fischgrund is Director del Fellowship de Columna del William Beaumont Hospital. Ni el Dr. Majid ni tampoco ningn miembro de su familia inmediata ha recibido algo de valor ni posee acciones de una empresa u organismo relacionado directa o indirectamente con el tema de este artculo. El Dr. Fischgrund o un miembro de su familia inmediata acta de consultor o es empleado de Stryker. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2008;7:299-306 J Am Acad Orthop Surg 2008;16:208-215 Copyright 2007 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
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a espondilolistesis es el deslizamiento de una vrtebra hacia delante con respecto a la vrtebra adyacente. Wiltse clasific la espondilolistesis en varios tipos, entre ellas congnita, stmica, degenerativa, traumtica, patolgica y postoperatoria. En 1930, Junghanns1 describi la espondilolistesis degenerativa como una traslacin o pseudoespondilolistesis sin anomala identificable en el arco posterior. Macnab2 fue el primero en describir este cuadro en la bibliografa anglosajona. En 1955, Newman3 introdujo formalmente el trmino espondilolistesis degenerativa y defini el trastorno anatmico al describir la artrosis facetaria y la hipertrofia a nivel de la listesis. Para tratar a un paciente con espondilolistesis degenerativa, el mdico ha de tener unos conocimientos bsicos acerca de la epidemiologa, el diagnstico y el manejo de este trastorno.

ciente que valoraba una gran serie en una poblacin asitica, Iguchi et al5 observaron una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 8,7%. Este trastorno aparece tpicamente en personas mayores de 50 aos, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres, y en afroamericanos que en blancos.6 Se ha postulado que la predominancia en mujeres podra ser consecuencia de una mayor laxitud ligamentosa en comparacin con los varones. Un estudio reciente ha sugerido que hay mayor expresin de receptores estrognicos en el cartlago articular de las facetas, lo que podra ser un factor etiolgico de la espondilolistesis degenerativa en las mujeres postmenopusicas.7 Matsui et al8 sealaron que el 35% de los pacientes con espondilolistesis degenerativa tenan un polimorfismo del colgeno tipo IX. Estos pacientes podran tener un mayor riesgo de sufrir afectacin de los segmentos adyacentes. Fisiopatologa Fisiopatologa

Epidemiologa Epidemiologa
El nivel afectado con mayor frecuencia por la espondilolistesis degenerativa es L4-L5.4 En un estudio reVol. 7, N. 5, Julio-Agosto 2008

En la espondilolistesis degenerativa, el evento inicial es la degene299

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racin discal, que hace que el espacio discal se estreche y que el segmento mvil se asiente. A esto le sigue el acodamiento del ligamento amarillo, tras lo cual se desarrolla una microinestabilidad. En funcin de los factores anatmicos predisponentes, la vrtebra desarrollar una anterolistesis o una retrolistesis. Al progresar la listesis por el estrechamiento del disco intervertebral, tendrn lugar cambios subsiguientes en el segmento mvil como la formacin de osteofitos, esclerosis subcondral, hipertrofia y osificacin ligamentosa, junto con artrosis facetaria hipertrfica. Estos cambios secundarios, sobre todo la formacin de osteofitos, tienen una tendencia natural a reestabilizar el segmento mvil. Las funciones de las articulaciones facetarias son permitir la carga y la movilidad, a la vez de impedir una movilidad excesiva. La orientacin ms sagital de las carillas articulares de L4-L5, junto con la orientacin ms coronal de las carillas de L5-S1, hace que las facetas de L4-L5 resistan menos las fuerzas de flexin anterior, aumentando la tendencia a deslizarse, acelerando la artrosis facetaria.9 Sin embargo, en un estudio comparativo de Love et al,10 la variacin en la orientacin sagital del ngulo facetario entre pacientes jvenes y ancianos fue consecuencia de un remodelamiento artrsico en el grupo de ancianos, y no una causa primaria de la espondilolistesis degenerativa. En los pacientes con espondilolistesis degenerativa, la anterolistesis es ms frecuente en los segmentos lumbares inferiores en mujeres, mientras que la frecuencia de retrolistesis de los segmentos lumbares superiores es similar en ambos sexos.5 Cuando hay degeneracin discal, el segmento mvil se acomoda en posicin de anterolistesis. sta rara vez progresa ms all de un grado II de Meyerding (listesis del 50%) siendo, en general, menor a la observada en las listesis stmicas. La degeneracin discal que produce una inestabilidad segmentaria en el plano coronal puede tener como consecuencia una escoliosis degenerativa, de forma parecida a la que puede dar lugar a una inestabilidad sagital, con espondilolistesis degenerativa. El trastorno inicial de la esco300

liosis degenerativa es la listesis lateral, junto con un acuamiento lateral del cuerpo vertebral y una angulacin secundaria a la degeneracin asimtrica de las articulaciones facetarias. A veces, la espondilolistesis degenerativa se asocia a una escoliosis degenerativa. Evaluacin Evaluacin Las manifestaciones clnicas de la espondilolistesis degenerativa son similares a las de la estenosis del canal. Es comn que el paciente con espondilolistesis degenerativa consulte por claudicacin neurgena, radiculopata, lumbalgia intermitente de aos de evolucin o alteraciones vesicales y rectales.11 La claudicacin neurgena es causada por la estenosis asociada del canal, secundaria a la listesis, a la hipertrofia del ligamento amarillo y a la invasin del canal medular por osteofitos de la artrosis facetaria. El dolor en los glteos y la raz de los muslos aparece al caminar o al estar de pie; a menudo se asocia a hormigueos, parestesias y debilidad en las piernas; se alivia al descansar o al flexionar la columna (p. ej., al apoyarse en un carro de compra [signo del carro de la compra]). En el paciente anciano con enfermedad vascular perifrica hay que distinguir la claudicacin neurgena de la claudicacin vascular. En los casos de claudicacin vascular, el dolor aparece al caminar pero no con la bipedestacin prolongada. Adems, el dolor mejora en reposo, pero no al flexionar la columna, y con frecuencia se asocia a una disminucin de los pulsos perifricos. La claudicacin vascular aparece tras recorrer una distancia constante de claudicacin, con una hipoestesia en calcetn, mientras que la claudicacin neurgena se presenta tras una distancia variable y con una hipoestesia segmentaria. Al montar en bicicleta, empeora la claudicacin vascular, pero no la neurognica. El componente de radiculopata ms comn es L5. Puede haber dolor radicular con hormigueos, parestesias y dficits sensitivos o motores con una distribucin especfica de cada nervio debido a la compresin de la raz nerviosa en el receso lateral o en el foramen. El dolor puede

ser consecuencia de la compresin mecnica o de mediadores qumicos o inflamatorios. En los pacientes con una espondilolistesis de L4-L5, normalmente se afecta la raz nerviosa L5 a nivel del receso lateral. Sin embargo, la listesis puede producir estenosis foraminal y comprimir la raz nerviosa L4 al salir del foramen. El estrechamiento de la altura del disco da lugar a una subluxacin anterosuperior de la carilla superior de la vrtebra caudal, reduciendo el espacio foraminal. La estenosis anteroposterior del foramen es consecuencia del estrechamiento de la altura del disco y de la hipertrofia anterior a la carilla; precisamente, la carilla articular superior y la parte posterior del cuerpo vertebral atrapan la raz nerviosa de forma transversal. En los casos de estenosis foraminal vertical, el disco herniado y los osteofitos de la esquina posterolateral de la placa terminal de la vrtebra pueden atrapar el nervio raqudeo contra el pedculo superior. Normalmente se describe como lumbalgia mecnica aquella que presenta dolor en relacin con las posturas y las actividades de la vida diaria. El dolor lumbar y el dolor referido hacia los glteos y la cara posterior de los muslos puede ser originado por un disco intervertebral degenerado o por las articulaciones intervertebrales. Se cree que el dolor de espalda discgeno empeora con la flexin aterior. Al incoporarse de una postura en flexin anterior, el paciente puede notar un dolor en la parte baja de la espalda que tiende a ascender a lo largo del tronco. Es tpico que el paciente sostenga su peso colocando las manos sobre los muslos o las rodillas. Sin embargo, se acepta que el dolor de las articulaciones facetarias empeora con la extensin y la rotacin de la columna. A menudo se asocia a dolor paravertebral. El paciente puede quejarse de inestabilidad de la marcha o de cadas frecuentes. En casos graves, la estenosis puede dar problemas de intestino y vesicales. Hay que buscar otras causas, como por ejemplo tumores o infecciones, en los pacientes que refieren sntomas atpicos (p. ej., dolor nocturno o de reposo). No hay sistemas de clasificacin clnica que valoren la gravedad de los sntomas. Se puede interrogar al
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Figura 1

Figura 2

L4

L4 9 L5 S1 3 L5

S1

Radiografa lateral de columna lumbar de una mujer de 65 aos de edad que muestra una espondilolistesis degenerativa a nivel L4-L5 y L5-S1. Ntese la retrolistesis a nivel de L3-L4 (flecha). En la imagen, se observan 9 mm de desplazamiento y 3 de angulacin.

Imagen de resonancia magntica en fase T1 que muestra una espondilolistesis a nivel L4-L5 en una mujer de 70 aos de edad. Los cambios de seal de los discos de L4-L5 y de L5-S1 son compatibles con la patogenia de la espondilolistesis degenerativa. La listesis ha generado un pinzamiento del saco dural.

vascular rigurosa para identificar el componente vascular perifrico de los sntomas. Estudios de imagen Estudios de imagen

neral de las espondilolistesis, correspondiendo el grado I a un desplazamiento del 25%; el grado II, a un desplazamiento del 50%; el grado III, a un deslizamiento del 75%; y el grado IV, a un deslizamiento igual o mayor del 100%. La listesis degenerativa mayor de grado I o II es poco frecuente, teniendo lugar a veces en pacientes con laminectomas previas o con afectacin de un segmento adyacente a una artrodesis previa. La tomografa axial computerizada (TAC) con o sin mielografa es til para evaluar espondilolistesis combinada con estenosis de canal. La TAC ofrece informacin valiosa acerca del tamao y la orientacin de los pedculos, la morfologia de las carillas articulares, y la coexistencia de otras causas de compresin del canal. Sin embargo, laa TAC ha sido sustituida en gran medida por la resonancia magntica (RMN). Se usa la RMN para evaluar la anatoma de las partes blandas y la presencia de trastornos tales como quistes sinoviales, alteraciones discales, compresin radicular, hipertrofia del ligamento amarillo y otras causas de lumbalgia y radiculopata (fig. 2). La mielo-TAC es til en pacientes en los que est contraindicado realizar una RMN.

Historianatural Historia natural

paciente acerca de su nivel actual de actividades, de la posible necesidad de usar dispositivos de ayuda ambulatoria y sobre limitaciones en las actividades de la vida diaria. Al explorar al paciente, se puede observar una prdida de la lordosis lumbar. Con frecuencia, el paciente adopta una postura agachada con contractura en flexin de la caderas y atrofia de la musculatura paravertebral. Al examinar la movilidad lumbar, a menudo se encuentra una flexin normal o aumentada, como resultado del segmento hipermvil o una laxitud ligamentosa generalizada. Puede haber un escaln palpable entre las apfisis espinosas de los niveles afectos. En la primera visita, hay que hacer una exploracin neurolgica cuidadosa que valore la fuerza, sensibilidad y los reflejos para descartar una afectacin radicular. Es obligatorio una exploracin
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Los estudios iniciales de imagen deben incluir radiografias anteroposterior y lateral de columna lumbar y pelvis en bipedestacin (fig. 1). Las proyecciones en flexin y extensin ayudan a evaluar el grado de movilidad de los segmentos vertebrales adyacentes. La ausencia de movilidad puede sugerir estabilizacin secundaria. No est claro cul es el grado de listesis considerado inestable. La mayora de los trabajos consideran inestables las listesis de > 2 mm. Hay que evaluar la inestabilidad en radiografas en flexin y extensin en posicin sentada o en decbito supino. Otro mtodo es comparar las radiografas laterales en bipedestacin con radiografas realizadas con el paciente en decbito supino hiperextendido sobre una almohada. Se ha usado la clasificacin de Meyerding en la estratificacin geVol. 7, N. 5, Julio-Agosto 2008

Se ha visto que la listesis progresa en el 25-30% de los pacientes, pero que rara vez avanza ms all del 30% de la vrtebra subyacente.12 En su estudio sobre la historia natural de la listesis, Matsunaga et al12 comunicaron que el dolor lumbar mejoraba al colapsar el espacio discal, y que la listesis progresaba en slo el 34% de los pacientes. No se observ deterioro a lo largo del tiempo en el 66% de los enfermos sin afectacin neurolgica inicial. Por otra parte, la mayora de los pacientes (83%) con una historia de claudicacin neurgena significativa o sntomas vesicorrectales empeoraron y tuvieron malos resultados. Estos enfermos deben ser tratados quirrgicamente. Atlas et al13 presentaron un estudio prospectivo observacional de cohortes que evaluaba los resultados a largo plazo de los pacientes con es301

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tenosis del raquis lumbar tratados quirrgicamente o bien de manera no quirrgica. Tras un seguimiento de 8-10 aos, el alivio de la lumbalgia, la mejora de los sntomas predominantes y la satisfaccin con la situacin actual fueron similares, independientemente de si se haba operado a los pacientes o no. Sin embargo, el alivio de la ciatalgia y la situacin funcional dependiente de la columna fueron mejores en aquellos enfermos intervenidos inicialmente.

Tabla 1 Opciones teraputicas para la espondilolistesis degenerativa Gravedad de los sntomas Asintomtico Leve Tratamiento Observacin No quirrgico Corticoides epidurales Frmacos antiinflamatorios no esteroideos Fisioterapia Laminectoma Laminectoma con artrodesis instrumentacin Laminectoma con artrodesis artrodesis intersomtica Espaciadores interespinosos Estabilizadores dinmicos

Moderado a grave

Tratamiento Tratamiento
No quirrgico Aunque el tratamiento inicial preferido del dolor lumbar es no quirrgico, no hay estudios prospectivos aleatorizados que delimiten cual es el mejor protocolo. El tratamiento no quirrgico inicial consiste en la administracin de frmacos antiinflamatorios no esteroideos, la modificacin de las actividades, y la rehabilitacin. Los protocolos de rehabilitacin enfatizarn los ejercicios de flexin, de fortalecimiento de la espalda, y de condicionamiento aerbico. Se promover el uso de bicicleta esttica porque en teora, esta postura flexionada abre el foramen neural y descomprime el saco dural, aliviando los sntomas de la claudicacin neurgena. En la rehabilitacin, a menudo tambin se aplican masajes, calor, ultrasonidos y manipulaciones de la columna. Sin embargo, no se ha verificado su eficacia por estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo. Los corticoides epidurales son utilizados ampliamente para tratar la estenosis lumbar con o sin espondilolistesis. Entre los beneficios tericos estn la reduccin del dolor lumbar y radicular. No se han publicado trabajos acerca de los efectos de los corticoides epidurales en pacientes con espondilolistesis aislada. Tampoco se han documentado beneficios a largo plazo (> 3 aos). Hace poco, Anderson et al14 obtuvieron mejores resultados en la espondilolistesis lumbar degenerativa usando un dispositivo de descompresin interespinosa, que llevando a cabo un tratamiento no quirrgico. Slo el 12,9% de aquellos tratados de forma no qui302

Claudicacin neurgena leve o moderada Sin dficit neurolgico Sin definir

rrgica tuvieron un buen resultado al cabo de 2 aos. La mayora de los pacientes con estenosis sintomtica del canal y espondilolistesis degenerativa responden al tratamiento no quirrgico, por lo que no precisarn de ciruga. Quirrgico Las indicaciones de tratamiento quirrgico son la lumbalgia persistente o recurrente con ciatalgia o claudicacin neurgena, que lleva a un empeoramiento significativo de la calidad de vida, pese a un intento razonable de tratamiento conservador ( 3 meses); un dficit neurolgico progresivo; y sntomas intestinales o vesicales derivados de la compresin neurolgica.15 La opciones quirrgicas van desde la descompresin aislada hasta la artrodesis con o sin instrumentacin16, 17 (tabla 1). Entre las incorporaciones ms recientes al arsenal estn los estabilizadores ligamentosos y los agentes biolgicos. Sigue habiendo una controversia tremenda acerca de la eficacia de la artrodesis en los trastornos degenerativos causantes de lumbalgia.18-20
Descompresin aislada

El tratamiento quirrgico inicial para la espondilolistesis degenerativa es la laminectoma.21 Varios trabajos han demostrado la efectividad de la laminectoma, con hasta un 80% de resultados buenos o excelentes.22 Lombardi et al23 lograron resultados buenos o excelentes tras la descompresin en slo el 33% de los

pacientes sometidos a facetectoma total, en el 80% de aquellos a los que se haban conservado las facetas, y en el 90% de los tratados con artrodesis posterolateral intertransversa adicional. Los autores concluyeron que hay que hacer la descompresin conservando las apfisis articulares. Tambin sealaron que los resultados mejoraron al aadir la artrodesis intertransversa. La listesis degenerativa puede progresar ms all del 50% tras una laminectoma sin artrodesis asociada. Incluso en los casos en los que la listesis no haya progresado, las cirugas de revisin para descomprimir suelen exigir retirar de forma significativa las articulaciones intervertebrales restantes, haciendo imprescindible la artrodesis instrumentada. Sin embargo, si durante la intervencin se detecta una artrodesis facetaria espontnea secundaria, podra no ser necesario artrodesar ms. La mayora de los trabajos publicados en los ltimos aos contienen datos de nivel III y IV de evidencia, con un seguimiento radiolgico malo. En teora y en la prctica clnica, la laminectoma desestabilizar an ms un segmento raqudeo ya inestable, empeorando posiblemente el cuadro radiolgico y clnico.
Descompresin y artrodesis posterolateral no instrumentada

En 1991, Herkowitz y Kurz24 realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en el que asignaron alternativamente a 50 pacientes conse58

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Figura 3

Short Form (SF-36) fueron similares en ambos grupos. La tasa de artrodesis al cabo del 1 ao fue del 93%. Ambos tipos de ciruga mejoraban el resultado en comparacin con la situacin basal, segn el Oswestry Disability Index y los resultados del componente fsico del SF-36 (p < 0,001). Los autores concluyeron que la ciruga mejoraba los resultados al cabo de 1 ao de manera significativa en pacientes con espondilolistesis de grado I y estenosis, basndose en instrumentos reconocidos de medicin de los resultados. La artrodesis se asoci a una mayor mejora funcional.
Descompresin y artrodesis posterolateral instrumentada

cientes a los 5 aos de una artrodesis segmentaria posterior instrumentada con descompresin en casos con espondilolistesis lumbar degenerativa. Los pacientes con estenosis a nivel de la listesis fueron tratados mediante descompresin. En la ltima revisin, ningn enfermo presentaba dficit neurolgico, muestras de pseudoartrosis sintomtica (es decir, dolor, radiolucencias, aflojamiento de la instrumentacin), estenosis recurrente a nivel del segmento artrodesado ni progresin ms all del grado inicial de la espondilolistesis.
Artrodesis con injerto intersomtico transforaminal lumbar

Radiografa lateral de columna lumbar de un varn de 68 aos de edad que muestra una artrodesis posterolateral instrumentada para tratar un segmento espondiloltico degenerativo a nivel de L4-L5.

cutivos a ser tratados mediante descompresin sola o mediante descompresin y artrodesis posterolateral bilateral. El seguimiento medio fue de 3 aos. Los resultados clnicos fueron significativamente mejores en los pacientes sometidos a descompresin con artrodesis asociada. Se detect pseudoartrosis en 9 pacientes del grupo de artrodesis (36%), Todos los pacientes con pseudoartrosis tuvieron un resultado bueno o excelente en el momento de la evaluacin final. Ghogwala et al25confirmaron estos resultados, al valorar los resultados de los pacientes de manera prospectiva para determinar si la artrodesis mejoraba el resultado funcional 1 ao despus de la ciruga. Los pacientes, con edades comprendidas entre 50 y los 81 aos, presentaban una espondilolistesis degenerativa grado I con estenosis lumbar sin inestabilidad marcada (<3 mm de movilidad a nivel de la subluxacin). Veinte pacientes fueron sometidos solamente a una descompresin, y 14 se sometieron a una artrodesis posterolateral asistida por instrumentacin, a discrecin del cirujano. Los datos demogrficos basales, los hallazgos radiolgicos, los valores del Oswestry Disability Index y del Medical Outcomes Study 36-Item
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En la bibliografa reciente se ha evaluado y revisado con crtica la instrumentacin vertebral. El objetivo del tratamiento quirrgico es mejorar los resultados clnicos, equilibrndolos con los costes y las complicaciones derivadas de la instrumentacin (fig. 3). En 1997, Fischgrund et al26 publicaron un estudio prospectivo aleatorizado que comparaba los resultados de la descompresin y artrodesis aislada con los de la descompresin y artrodesis instrumentada. Sesenta y siete pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria en dos grupos, y fueron seguidos durante un promedio de 2 aos. La instrumentacin mejor la tasa de consolidacin (82% instrumentada frente al 45% no instrumentada), aunque no hubo diferencias significativas en los resultados clnicos al aplicar la instrumentacin. Los resultados a corto plazo sugirieron que lograr una buena artrodesis no influa sobre el resultado. En un estudio de seguimiento a largo plazo (5 a 14 aos) de los pacientes evaluados por Herkowitz y Kurz24 y Fischgrund et al, 26 Kornblum et al27 demostraron que los enfermos con pseudoartrosis no iban tan bien como los tratados mediante artrodesis slida. Los autores concluyeron que la artrodesis slida beneficiaba los resultados a largo plazo, y que haba que considerar instrumentar la columna en la intervencin inicial. Booth et al28 estudiaron la tasa de complicaciones, los resultados radiolgicos y la satisfaccin de los paVol. 7, N. 5, Julio-Agosto 2008

En teora, al aadir un injerto intersomtico se aumenta el rea de superficie de artrodesis, con una mayor tasa de consolidacin y una mejora de los resultados. La artrodesis intersomtica transforaminal lumbar ha demostrado ser efectiva en estudios a corto plazo, con una menor morbilidad y un menor gasto para el paciente que una artrodesis combinada anteroposterior del raquis. Adems, se ha demostrado que la artrodesis intersomtica junto con una artrodesis posterolateral ofrece una mayor fuerza mecnica que la artrodesis posterolateral aislada.29 As pues, la artrodesis intersomtica transforaminal lumbar parece prometedora en el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa. Para demostrar su verdadera eficacia, se necesita un estudio prospectivo aleatorizado que compare la descompresin asociada a una artrodesis intersomtica transforaminal lumbar con la descompresin asociada a una artrodesis vertebral posterior.
Artrodesis con suplementos biolgicos

Se han realizado varios estudios prospectivos aleatorizados piloto que han evaluado las protenas morfogenticas seas recombinantes (protena morfogentica sea humana recombinante 2 y 7 [rhBMP-2 y -7]). Vaccaro et al30 disearon un estudio multicntrico prospectivo aleatorizado controlado que compar la seguridad y los resultados clnicos y radiolgicos de una masilla de OP-1 (BMP-7) con injerto autlogo de cresta ilaca en pacientes sometidos
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a laminectoma y artrodesis posterolateral no instrumentada por estenosis lumbar sintomtica asociada a espondilolistesis degenerativa. Se usaron la escala de Oswestry y el cuestionario SF-36 para determinar la respuesta clnica al tratamiento a los 2 aos de seguimiento. La artrodesis fue considerada exitosa si se observaba la existencia de hueso continuo entre las apfisis transversas y si se meda > 5 de movilidad angular y <2 mm de movilidad traslacional usando medidores digitales. Se logr un resultado clnico satisfactorio, definido como una mejora del 20% sobre la escala de Oswestry preoperatoria, en el 85% de los pacientes tratados con masilla de OP-1 y en el 64% de los pacientes tratados con autoinjerto. Se consigui una artrodesis posterolateral satisfactoria en el 55% de los enfermos tratados con masilla de OP-1 y en el 40% de aquellos tratados con autoinjerto. Las puntuaciones SF-36 mostraron una mejora clnica en ambos grupos. Este estudio demostr que la OP-1 es segura y lo suficientemente parecida al injerto seo autlogo como para ser aplicada en su lugar en las artrodesis posterolaterales. Boden et al31 disearon un ensayo clnico prospectivo aleatorizado para estudiar el uso de rhBMP-2 para conseguir una artrodesis posterolateral de columna. Se aleatoriz a uno de tres grupos de tratamiento a 27 pacientes con espondilolistesis de grado I y discopata degenerativa de un nivel, programados para ser sometidos a una artrodesis lumbar posterolateral de un solo nivel. El primer grupo recibi un injerto autlogo de cresta ilaca con instrumentacin pedicular TRSH (Texas Scottish Rite Hospital); el segundo recibi rhBMP2 con TSRH; y el tercero slo recibi rh-BMP, sin instrumentacin. Se aplic el sustituto de injerto seo, una solucin que contena 20 mg de rhBMP-2, sobre 10 cm3 de grnulos de cermica a cada lado de la columna y en la zona decorticada entre las apfisis transversas. La tasa de artrodesis radiolgica fue del 40% en el grupo de autoinjerto con TSRH, del 100% en el grupo de rhBMP-2 con TSRH, y del 100% en el grupo de rhBMP-2 aislado. El grupo de rhBMP-2 con TSRH mostr una mejora estadsticamente significativa (p = 0,003) 3 meses despus de la in304

tervencin. No se observ una mejora estadsticamente significativa en el grupo tratado con autoinjerto y TSRH hasta 6 meses despus de la intervencin (p = 0,041). En general, los resultados clnicos mejoraron ms y ms rpidamente en el grupo tratado solo con rhBMP-2 que en los controles tratados con TSRH y autoinjerto o con TSRH y rhBMP-2. La duracin de la intervencin fue significativamente menor en el grupo tratado solo con rhBMP-2, en su mayor parte gracias a eliminar el tiempo requerido para obtener el injerto seo y colocar la fijacin interna.

Tcnicas Tcnicas conservadoras de la conservadoras movilidad de la movilidad

A lo largo de la ltima dcada ha habido varias publicaciones acerca de la aplicacin de procedimientos de estabilizacin de las partes blandas posteriores en el tratamiento de la lumbalgia, de la espondilolistesis degenerativa y de la estenosis de canal. El objetivo de estas tcnicas es obtener una estabilizacin semirrgida y/o un ensanchamiento interespinoso en un intento de estabilizar la columna, facilitar la descompresin nerviosa y evitar la necesidad de artrodesar. Entre los dispositivos de estabilizacin dinmica estn los de distraccin interespinosa y la fijacin semirrgida entre tornillos pediculares. Aunque parecen interesantes, no hay resultados a largo plazo, y muchos implantes estn siendo revisados por la FDA para determinar su eficacia. Konno y Kikuchi32 disearon un estudio prospectivo para evaluar los resultados clnicos de 88 pacientes con espondilolistesis degenerativa a los que se haba descomprimido el raquis, con o sin estabilizacin usando el sistema Graf (Surgicraft, Worchestershire, UK). A lo largo de un perodo de 5 aos (1988-1992) se hizo una descompresin sola en 42 pacientes, y se us el sistema Graf para estabilizar a 46 pacientes a lo largo de 4 aos (1993-1996). Los autores refirieron que no hubo una diferencia estadsticamente significativa entre la descompresin aislada y la descompresin con estabilizacin usando el sistema Graf. La estabilizacin de la columna lumbar me-

diante el sistema Graf no redujo de manera efectiva la recurrencia de sntomas en los miembros inferiores. Schnake et al33 disearon un ensayo clnico prospectivo para comprobar si la estabilizacin elstica con el sistema Dynesys (Zimmer Spine, Minneapolis MN) ofreca suficiente estabilidad como para prevenir la progresin de la espondilolistesis tras una descompresin por estenosis de canal con espondilolistesis degenerativa. Se someti a 26 pacientes a una descompresin y estabilizacin dinmica con el sistema Dynesys. Tras un seguimiento mnimo de 2 aos, el dolor promedio del miembro inferior disminuy de manera significativa (p < 0,01), as como tambin la distancia media recorrida andando (p < 0,01). En la ltima revisin, cinco pacientes presentaban algn grado de claudicacin. Veintin pacientes se volvieron a someter a la misma intervencin. No se detect ninguna progresin significativa de la espondilolistesis desde el punto de vista radiolgico. La tasa de fallo de los implantes fue del 17%; ninguno de estos casos estuvo sintomtico. Los autores concluyeron que, en ancianos con estenosis de canal y espondilolistesis degenerativa, la estabilizacin dinmica con el sistema Dynesys unida a la descompresin proporciona unos resultados clnicos similares a los observados en los protocolos establecidos que utilizaron a la descompresin y la artrodesis con tornillos pediculares. Se logr una estabilidad suficiente como para prevenir la progresin de la espondilolistesis y la inestabilidad. Este estudio a corto plazo requiere ser validado con una mayor cohorte de pacientes y un mayor seguimiento. Los dispositivos de distraccin interespinosa previenen la extensin del nivel instrumentado. El implante tiene el objeto de prevenir el pinzamiento de las estructuras nerviosas en el nivel estenosado, que es habitual entre los pacientes con claudicacin neurgena intermitente. En un estudio aleatorizado controlado reciente, Anderson et al14 evaluaron a 75 enfermos con claudicacin neurgena y espondilolistesis degenerativa. Cuarenta y dos pacientes fueron intervenidos, implantndose el dispositivo X STOP (St. Francis Medical
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Technologies, Alameda, CA); el resto recibi un tratamiento no quirrgico. El aparato X STOP ha sido aprobado para los pacientes con estenosis de canal de uno o dos niveles, incluyendo espondilolistesis degenerativas hasta el grado I. Al cabo de 2 aos de seguimiento, los autores obtuvieron buenos resultados en el 63% de los enfermos tratados con el X STOP, frente al 13% en el grupo no quirrgico. Son necesarios ms estudios acerca de este implante.

Los nmeros de referencia impresos en negrita corresponden a trabajos publicados en los ltimos 5 aos.
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Resumen Resumen
Las mujeres ancianas son las que ms probabilidad tienen de sufrir sntomas derivados de la estenosis del canal y de la espondilolistesis degenerativa. La zona afectada con mayor frecuencia es L4-L5. Tras una anamnesis y exploracin fsica apropiadas, la actitud inicial apropiada es el tratamiento no quirrgico, incluyendo frmacos antiinflamatorios no esteroideos, modificacin de actividades y fisioterapia. En el momento actual, la descompresin aislada ocupa un papel limitado en el manejo de la espondilolistesis degenerativa, por lo que no se recomienda. Se aconseja que el cirujano maximice la probabilidad de lograr una artrodesis slida, para aumentar la probabilidad de un buen resultado a largo plazo. En la mayora de los casos, esto obligar a aadir una instrumentacin rgida con tornillos pediculares en la intervencin inicial. Algunos trabajos recientes a corto plazo han demostrado la eficacia de aadir suplementos biolgicos para ayudar a conseguir una artrodesis slida. Hacen falta estudios prospectivos a largo plazo para demostrar el papel de las tecnologas futuras, como por ejemplo la estabilizacin dinmica, en el manejo del paciente con espondilolistesis lumbar degenerativa.

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Bibliografa
Medicina basada en la evidencia: Se han citado varios estudios prospectivos aleatorizados de nivel I/II (17, 24-27, y 31). Las referencias restantes corresponden a estudios de casos-control y de cohortes de nivel III/IV, u opiniones de expertos de nivel V.
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