DEPARTEMEN/LEMBAGA

DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

M. Faiz Fanany, S.AP / 19850115 201101 1 003

Penata Muda ( III / a)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/1/2011
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Raya 5 Rt. 4 Rw. 3 Kludan Tanggulangin,

: Blm. Kawin
:

Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

Tahun Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 25 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

M. FAIZ FANANY, S.AP

19850115 201101 1 013

Departemen/Lembaga

Pajak Yang dibayar

sendiri (Rp.)

..
.
.
.
.
.
.

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)
(8)
.
.
.
.
.
.

Keterangan
(8)

ril 2011
orkan,

ANY, S.AP
101 1 013

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

19861003 201101

SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

M. Sukma Surya Damaring / 19861003 201101 1 004

NPWP
Penata Muda ( III / a)
Mulai tanggal
1/1/2011
Staff
Mulai tanggal
Pemerintah Kabupaten Gresik

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Sunan Giri V/59 kebomas, Gresik

: Blm. Kawin
:

Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 25 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

M. SURYA DAMARING ALAM

19861003 201101 1 004

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Pandu Pradana, S.Kom / 19841012 201101 1 012

Penata Muda ( III / a)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/1/2011
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Raya Bengawan Solo 43 Gresik

: Blm Kawin
:

Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 25 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

PANDU PRADANA, S.Kom

19841012 201101 1 012

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Nurul Chomsiah, S.IP / 19830924 201101 2 005

Penata Muda ( III / a)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/1/2011
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Mutiara 2 blok AM 25 no 11, GBA Gresik

: Kawin
: Ringga Andriawan, ST

Kode Pos
Pekerjaan :

Swasta

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

Tahun Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 25 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

NURUL CHOMSIAH, S.IP

19830924 201101 2 005

Departemen/Lembaga

Pajak Yang dibayar

sendiri (Rp.)

..
.
.
.
.
.
.

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)
(8)
.
.
.
.
.
.

Keterangan
(8)

ril 2011
orkan,

SIAH, S.IP
101 2 005

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Pandhu Fajar Mahendra / 19840713 201001 1 018

NPWP
Penata Muda ( III / a)
Mulai tanggal
1/1/2010
Staff
Mulai tanggal
Pemerintah Kabupaten Gresik

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Andansari No. 95 Lamongan

: Belum Kawin
:

Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

Tahun Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 25 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

PANDHU FAJAR MAHENDRA

19840713 201001 1 018

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Tyas Darya Khamelia, SAP / 19820818 201001 2 016

NPWP
Penata Muda ( III / a)
Mulai tanggal
1/1/2010
Staff
Mulai tanggal
Pemerintah Kabupaten Gresik

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Wonocolo VII No. 29 Surabaya

: Kawin
: Elwin Syahrial, SE

Kode Pos
Pekerjaan :

Swasta

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 25 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

TYAS DARYA KHAMELIA, SAP

19820818 201001 2 016

HENDRIAWAN SUS

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Hendriawan Susilo / 19830418 201001 1 007

Penata Muda ( III / a)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/1/2010
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: JLN Tauhid D.126 Perum Semen Gresik

: Belum Kawin
:

Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 25 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

HENDRIAWAN SUSILO
19830418 201001 1 007

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Arida Evarini W., S.Sos / 19860918 201001 2 011

Penata Muda ( III / a)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/1/2010
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Ds. Tegalsari RT 03/03 Kec. Widang Tuban

: Belum Kawin
:

Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 25 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

ARIDA EVARINI W S.Sos

19860918 201001 2 011

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Putri Indah W., SE / 19830206 200901 2 000

Penata Muda ( III / a)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/1/2011
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Sidosermo Indah No. 2 Surabaya

: Belum Kawin
:

Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

Tahun Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 25 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

PUTRI INDAH W. SE
19830206 200901 2 000

Departemen/Lembaga

Pajak Yang dibayar

sendiri (Rp.)

..
.
.
.
.
.
.

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)
(8)
.
.
.
.
.
.

Keterangan
(8)

ril 2011
orkan,

H W. SE
901 2 000

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Indira Alimsyah, S.Kom / 19820601 200901 2 000

Penata Muda ( III / a)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/1/2011
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. KH. Wachid Hasyim III/19 Gresik

: Belum Kawin
:

Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 25 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

INDIRA ALIMSYAH, S.Kom

19820601 200901 2 000

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Edwin Sulityo Wahyudi, ST/ 19810109 200501 1 007

NPWP
Penata Muda Tk.I ( III / b)
Mulai tanggal
1/4/2009
Staff
Mulai tanggal
Pemerintah Kabupaten Gresik

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Ds. Gadingwatu Rt. 02/Rw. 06 Menganti Gresik

: Kawin
: Reta Phawita L.

Kode Pos
Pekerjaan :

PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

26.541.600
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

Tahun Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

EDWIN SULITYO WAHYUDI, ST

19810109 200501 1 007

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Tumina / 19560729 198908 1 001

Penata Muda Tk.I ( III / b)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/10/2009
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Tembok Dukuh 30 Surabaya

: Kawin
: Al Khaidjatin

Kode Pos
Pekerjaan :

Wiraswasta

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

31.932.000
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

TUMINA
19560729 198908 1 001

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Ira Kusumaningsih, S.Sos / 19740803 200604 2 025

NPWP
Penata Muda Tk.I ( III / b)
Mulai tanggal
1/4/2010
Staff
Mulai tanggal
Pemerintah Kabupaten Gresik

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Kuala Kapuas No. 6 GKB

: Kawin
: Dedy Noor R

Kode Pos
Pekerjaan :

Swasta

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

30.390.000
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

IRA KUSUMANINGSIH. S.Sos

19740803 200604 2 025

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Erna Mufidatul Husna, SAP / 19711214 200501 2 005

NPWP
Penata Muda ( III / a)
Mulai tanggal
1/4/2010
Staff
Mulai tanggal
Pemerintah Kabupaten Gresik

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl Ruby IV/1 Pondok Permata Suci Gresik

: Kawin
: Zainal Fatoni Arif

Kode Pos
Pekerjaan :

Swasta

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

25.977.600
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

ERNA MUFIDATUL HUSNA, SAP

19711214 200501 2 005

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Yulifia, SH / 19800731 199901 2 001

Penata Muda ( III / b)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/10/2009
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Banjar Baru No. 24 GKB Gresik

: Kawin
: Baktiar G., SP, M.Si

Kode Pos
Pekerjaan :

PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

23.836.800
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

Tahun Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

YULIFIA, SH
19800731 199901 2 001

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Arief Budi Wicaksono, SH / 19790713 200801 1 007

NPWP
Penata Muda ( III / a)
Mulai tanggal
1/1/2010
Staff
Mulai tanggal
Pemerintah Kabupaten Gresik

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Jamrud IV/8 PPS Manyar Gresik

: Kawin
: Sri Rahayu

Kode Pos
Pekerjaan :

PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

26.145.600
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

ARIEF BUDI WICAKSONO, SH

19790713 200801 1 007

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Irene Widiyastuti, SE / 19750717 200801 2 015

Penata Muda ( III / a)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/1/2010
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Cermekidul II/03 Cerme - Gresik

: Kawin
: Priyono, SE

Kode Pos
Pekerjaan :

Swasta

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

27.726.000
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

IRENE WIDIYASTUTI, SE
19750717 200801 2 015

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Akhmad Fathoni, S.STP / 19851109 200412 1 001

NPWP
Penata Muda ( III / a)
Mulai tanggal
1/10/2008
Staff
Mulai tanggal
Pemerintah Kabupaten Gresik

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jln. Awikoen Tirta No. 23 Gresik

: Kawin
: Titik Subandiya, S.Pd

Kode Pos
Pekerjaan :

Guru SD

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

22.021.200
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

Tahun Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

AKHMAD FATHONI, S.STP

19851109 200412 1 001

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Eri Herlina, SH / 19730513 199803 2 006

Penata Muda Tk. I ( III / b)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2010
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

:
:
:

Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

ERI HERLINA,SH
19730513 199803 2 006

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Zenni Ari Kustanti, S.Kom / 19820201 200604 2 038

NPWP
Penata Muda Tk. I ( III / b)
Mulai tanggal
1/4/2010
Staff
Mulai tanggal
Pemerintah Kabupaten Gresik

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: JL. Kalimantan A-16 Perum Sidorukun Indah Gresik

: Blm. Kawin
:
Pekerjaan :

Kode Pos

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

23.331.600
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

Tahun Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

ZENNI ARI KUSTANTI, S.Kom

19820201 200604 2 038

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Jalesvie Triyatmoko, SS / 19801217 200604 1 019

Penata Muda Tk. I ( III / b)
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2010
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Manukan Lor VI G/11 Surabaya

: Kawin
: Firda AD

Kode Pos
Pekerjaan :

PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

26.991.600
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

JALESVIE TRIYATMOKO, SS
19801217 200604 1 019

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Ari Maya Putri, S.Pd / 19790916 200801 2 008

Penata Muda ( III / a )
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/1/2010
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl.Maluku G-6 Perum Sidorukun Indah Gresik

: Kawin
: Munawir, S.Pd

Kode Pos
Pekerjaan :

PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

27.597.600
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

ARI MAYA PUTRI, S.Pd

19790916 200801 2 008

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Bahtiar Ahmad, SAP / 1974114 199803 1 004

Penata Muda ( III / a )
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2007
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Johor Barat No. 30 Surabaya

: Kawin
: Fifi Radyarti

Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

27.044.400
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

BAHTIAR AHMAD, SAP

19741114 199803 1 004

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Machfud Arief / 19591120 199003 1 001

Penata Muda TK.I ( III / b )
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2010
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Ds. Brak Tebaloan Duduksampeyan Gresik

: Kawin
: Nur Fadhilah

Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

31.024.800
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

MACHFUD ARIEF
19591120 199003 1 001

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Ninik Kusdianah/ 19640716 199202 2 004

Penata Muda ( III / a )
Staff
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2004
Mulai tanggal

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Perum Griya Suci Permai F-2/31 Kec. Manyar Kabupaten Gresik

: Kawin
: Djoko Adji M., SE
Pekerjaan :

Kode Pos
PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

26.727.600
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

NINIK KUSDIANAH
19640716 199202 2 004

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Zurron Arifin, S.STP / 19840113 200212 1 002

Penata Muda ( III / b )
Kasubbag Umum dan Kepegawaian
Pemerintah Kabupaten Gresik

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Ruby IV No 11 PPS Gresik
Kawin
Dian Agustin, S.STP

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2010
Mulai tanggal
26/03/2011

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

30.651.600
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

411312
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

2011
.
.
.
.
.

ZURONARIFIN
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

Rp. 59.516
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

ZURRON ARIFIN, S.STP

19840113 200212 1 002

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Dani Puspasarai, S.Sos, M.Si / 19750830 199901 2 001

NPWP
Penata Muda TK. I ( III / b )
Mulai tanggal
1/10/2007
Kasubbid Pembinaan dan Kesejahteraan Pegawai
Mulai tanggal
19/08/2010
Pemerintah Kabupaten Gresik

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Asem Rowo I/11 Surabaya

: Kawin
: Ari S

Kode Pos
Pekerjaan :

Wiraswasta

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

34.029.600
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

DANI PUSPASARI, S .Sos, M.Si

19750830 199901 2 001

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Churul Ain, SE / 19680922 198903 2 005

Penata Muda TK. I ( III / b )
Kasubbid Kepangkatan dan Mutasi Jab. Struktural
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2009
Mulai tanggal
19/08/2010

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Blitar II No. 5 GKB Gresik

: Kawin
: M. Hilmi

Kode Pos
Pekerjaan :

PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

30.818.400
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

CHURUL AIN, SE
19680922 198903 2 005

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Yoedi Setiyono, S.Sos, M.Si / 19670701 198910 1 002

NPWP
Penata ( III / c )
Mulai tanggal
1/4/2008
Kasubbid Data, Formasi dan Pengembangan Pegawai Mulai tanggal
30/12/2008
Pemerintah Kabupaten Gresik

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Ds. Slempit RT 04 RW 01 Kec. Kedamean Kab. Gresik

: Kawin
:
Pekerjaan :

Kode Pos

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

35.994.000
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

YOEDI SETIYONO, S.Sos, M.Si

19670701 198910 1 002

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Ismiyati, SE, MM / 19600915 198003 2 005

Penata ( III / c )
Kasubbag Diklat Teknis dan Fungsional
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2007
Mulai tanggal
30/12/2008

: Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Kode Pos

: Jl. Jaksa Agung Suprapto I Baru/14 Gresik

: Kawin
: Sapudi

Kode Pos
Pekerjaan :

PT Telkom

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

39.223.200
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

ISMIATI, SE, MM
19600915 198003 2 005

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Drs. Oedi Margianous, M.Ec.Dev / 19701118 199101 001

NPWP
Penata ( III / c )
Mulai tanggal
Kasubbid Diklat Perjenjangan Struktural
Mulai tanggal
26/03/2011
Pemerintah Kabupaten Gresik

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Siwalankerto Tengah 10 Surabaya
Kawin
Djati P

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

Guru Swasta

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

31.068.000
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

Drs. OEDI MARGIANONIUS, M.Ec.Dev

19701118 199101 1 001

Departemen/Lembaga

Pajak Yang dibayar

sendiri (Rp.)

..
.
.
.
.
.
.

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)
(8)
.
.
.
.
.
.

Keterangan
(8)

ril 2011
orkan,

ONIUS, M.Ec.Dev
101 1 001

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Misyaroh, S.Sos, MM / 19680717 198903 2 006

Penata ( III / c )
Kasubbid Kepangkatan dan Mutasi Jab. Fungsional
Pemerintah Kabupaten Gresik

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Manukan Yoso Gang III no 7-C No 7 Surabaya
Kawin
Sutrisno

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2008
Mulai tanggal
26/12/2006

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

Swasta

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

37.084.800
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

MAISYAROH, S.Sos, MM
19680717 198903 2 006

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Nasriyah, SH, MM / 19650909 198603 2 017

Penata ( III / c )
Kasubbag Keuangan
Pemerintah Kabupaten Gresik

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Banjar Baru VIII/6-8 GKB Gresik
Kawin
Suwondono, SH

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2007
Mulai tanggal
30/12/2008

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

PT Petrokimia gresik

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

37.780.800
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

NASRIYAH, SH, MM
19650909 198603 2 017

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Drs. Yazid Nurkhafidhi / 19661004 198603 1 004

Penata ( III / c )
Kasubbag Program dan Pelaporan
Pemerintah Kabupaten Gresik

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Marabahan III no 11 GKB Gresik
Kawin
Dyah R, SP

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2008
Mulai tanggal
30/12/2008

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

Swasta

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

37.780.800
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

Drs. Ec. YAZIT NURKHAFIDHI

19661004 198603 1 004

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Dianne Hetty W.,S.Sos.MM / 19690525 199703 2 006

NPWP
Penata TK.I ( III / d )
Mulai tanggal
1/10/2007
Kasubbid Informasi Kepegawaian
Mulai tanggal
30/12/2008
Pemerintah Kabupaten Gresik

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Ikan Sumbal No 02/02 Perak Brat Surabaya
Kawin
Lutfi J, ST

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

Swasta

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

34.711.200
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

DIANNE HETTY WIDAJATIE, S.Sos.MM

19690525 199703 2 006

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Ir. Darmanto, MM / 19630607 199003 1 014

Pembina ( IV / a )
Kasubbag Dokumentasi dan Data Pegawai
Pemerintah Kabupaten Gresik

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Bibis Tama No 18 Surabaya
Kawin
Dra. Lilis Ratna J.

NPWP
Mulai tanggal
1/10/2010
Mulai tanggal
30/12/2008

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

41.023.200
>
>
>
>
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Tahun Pembuatan Tahun Perolehan
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

Ir. DARMANTO, MM
19630607 199003 1 014

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Mahin, S.Pd.
Pembina ( IV / a )
Kabid Kepangkatan dan Mutasi
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/10/2006
Mulai tanggal
26/03/2011

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Sidomulyo II / 90 Gresik
Kawin
Sariyati

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp. 42.628.800
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
>
a. Tahun Pajak 2009
>
b. Tahun Pajak 2008
>
c. Tahun Pajak 2007
>
d. Tahun Pajak 2006
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Tahun Perolehan
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

MAHIN, S.Pd
19610625 198403 1 003

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Drs. Sutrisno, MM / 19610915 198202 1 002

Pembina TK. I ( IV / b )
Kabid Data Kepegawaian
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/10/2007
Mulai tanggal
30/12/2008

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Perum Gunungsari AZ/46 Kedurus Krangpilang Surabaya
Kawin
Dra. Iswardani S.
Pekerjaan :

Kode Pos
Kode Pos
PT TASPEN Sby

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp. 51.856.800
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
>
a. Tahun Pajak 2009
>
b. Tahun Pajak 2008
>
c. Tahun Pajak 2007
>
d. Tahun Pajak 2006
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Tahun Perolehan
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

Drs. SUTRISNO, MM
19610915 198202 1 002

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Drs. Agus Suharsono, MM / 19610823 198203 1 007

NPWP
Pembina (IV / a)
Mulai tanggal
1/10/2007
Kabid Diklat
Mulai tanggal
30/12/2008
Pemerintah Kabupaten Gresik

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Krembangan Bhakti 4 Surabaya
Kawin
Rohmulyati, S.Sos

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp. 50.456.400
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
>
a. Tahun Pajak 2009
>
b. Tahun Pajak 2008
>
c. Tahun Pajak 2007
>
d. Tahun Pajak 2006
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Tahun Perolehan
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

Drs. AGUS SUHARSONO, MM

19610823 198203 1 007

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Suyuti, SH / 19570308 198503 1 007

Pembina (IV/a)
Kabid Pengenbangan Pegawai
Pemerintah Kabupaten Gresik

NPWP
Mulai tanggal
1/4/2008
Mulai tanggal
19/08/2010

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Wahidin Sudirohusodo Gang 28 baru no 4 Gresik
Kawin
Kiswati
Pekerjaan :

Kode Pos
Kode Pos
-

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp. 49.663.200
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
>
a. Tahun Pajak 2009
>
b. Tahun Pajak 2008
>
c. Tahun Pajak 2007
>
d. Tahun Pajak 2006
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Tahun Perolehan
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

S U Y U T I, SH
19570308 198503 1 007

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Suami
I

:
:
:
:

Pemi Hari Utami, SE,MM / 19550927 198103 2 005

NPWP
Pembina (IV / a)
Mulai tanggal
1/4/2005
Sekretaris BKD
Mulai tanggal
19/11/2010
Pemerintah Kabupaten Gresik

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Kahayan No 69 Randuagung Gresik
kawin
Sumarsono

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp. 46.054.800
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
>
a. Tahun Pajak 2009
>
b. Tahun Pajak 2008
>
c. Tahun Pajak 2007
>
d. Tahun Pajak 2006
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Tahun Perolehan
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

PEMI HARI UTAMI, SE, MM

19550927 198103 2 005

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

Drs. Saputro, MM / 19550101 197911 1 005

Pembina Utana Muda (IV/c)
Kepala BKD
Pemerintah Kabupaten Gresik

:
:
:
:

Wahidin Sudirohusodo No 245 Gresik

Jl. Raya Cerme Kidul No 56 A Cerme Gresik
Kawin
Ari Puji Rahayu, S.Pd

NPWP
Mulai tanggal
1/10/2009
Mulai tanggal
19/12/2010

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

PNS

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp. 64.280.400
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
>
a. Tahun Pajak 2009
>
b. Tahun Pajak 2008
>
c. Tahun Pajak 2007
>
d. Tahun Pajak 2006
>

.
.
.

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Tahun Perolehan
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik, 29 April 2011

Yang melaporkan,

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

Drs. SAPUTRO, MM
19550101 197911 1 005

DEPARTEMEN/LEMBAGA
DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

Tahun 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Isteri
I

:
:
:
:

NPWP
Mulai tanggal
Mulai tanggal

:
:
:
:

Kode Pos
Kode Pos
Pekerjaan :

Pajak Penghasilan
No

1
2
3

Pajak Yang
Terutang

URAIAN

Penghasilan Neto Th. 2010

Rp.
Penghasilan Kena Pajak Th. 2010 Rp.
Pajak Penghasilan 4 Tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2009
b. Tahun Pajak 2008
c. Tahun Pajak 2007
d. Tahun Pajak 2006

.
.
.

>
>
>
>
>

Pajak Yang
dipotong/
Pajak Yang dibayar
Dipungut
sendiri (Rp.)
Pihak Ketiga
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

II Pajak Bumi dan Bangunan : ** )

No.

SPPT

(1)

(2)

1.
2.
3.

.
.
..
.
..
.

Nomor
Objek
Pajak
(3)
..
..
..
..
..
..

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak Yang
terutang (Rp.)

Pajak Yang Telah

dibayar (Rp.)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

.
.
.
.
.
.

.
..
.
.
.
.

. .
..
..
..
..

.
.
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.

III Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No

Jenis
Kendaraan

(1)
(2)
1.
.
.
2.
.
.
3.
.
.

Nomor
Polisi
(3)
..
..
..
.
..
..

Tahun
Tahun Perolehan
Pembuatan
(4)
.
.
.
.
.
.

(5)
..
..
..
..
..
..

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

**
) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

Atas Nama
(6)

Pajak Yang
telah dibayar
(7)
..
..
..
..
..
..

Keterangan
(8)

Gresik,
2011
Yang melaporkan,