Anda di halaman 1dari 13

CARA DIAGNOSIS DM II.

7 DIAGNOSIS Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yaang mungkin akan dikemukakan pasien adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi DM, yaitu : 1. Usia > 45 tahun
2. Berat badan lebih : BBR >110 % BB idaman atau IMT > 23% kg/m2

3. Hipertensi ( 140/90 mmHg) 4. Riwayat DM dalam garis keluarga 5. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi > 4000 gram 6. Kolesterol HDL 35 mg/dl dan atau trigliserida 250

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan darah sewaktu, kadar gukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standart. Untuk kelompok resiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, perlu pemeriksaan penyaring ulangan tiap tahun. Bagi pasien berusia >45 tahun tanpa faktor resiko, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun. Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, toleransi glukosa terganggu (TGT) dan glukosa darh puasa terganggu (GDPT). Pasien dengan TGT dan GDPT merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5-10 tahun kemudian 1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap TGT dan 1/3 lainnya kembali normal. Adanya TGT sering berkaitan dengan resistensi insulin. Pada kelompok TGT ini resiko terjadinya

ateroskerosis lebih tinggi dibandingkan kelompok normal. TGT sering berkaitan dengan penyakit kardiovaskular, hipertensi dan dislipidemia. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)

Bukan DM Kadar glukosa darah sewakktu Plasma vena Darah kapiler <110 <90

Belum pasti DM 110-199 90-199

DM >200 >200

Kadar glukosa darah puasa Plasma vena Darah kapiler <110 <90 110-125 90-109 >126 >110

Cara pemeriksaan TTGO adalah : 1. Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa 2. Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak 3. Pasien puasa semalam selama 10-12 jam 4. Periksa glukosa darah puasa 5. Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum dalam waktu 5 menit 6. Periksa gukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa 7. Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Keluhan khas DM : poliuria, polidipsi, polifagia, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan tidak khas DM :lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus valvae pada wanita. Kriteria diagnostik diabetes melitus dan gangguan toleransi glukosa
1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) 200 mg/dl

2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) 126 mg/dl 3. Kadar glukosa plasma 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 garm pada TTGO Untuk penelitian epidemiologis pada penduduk dianjurkan memakai kriteria diagnostik kadar glukosa darah puasa dan 2 jam pasca pembedahan. Untuk DM gestasional juga dianjurkan kriteria diagnostik yang sama

Untuk diagnosis dan klasifikasi ada indeks tambahan yang dapat dibagi 2 bagian : 1. Indeks Penentuan Derajat Kerusakan Sel Beta Hal ini dapat dinilai dengan pemeriksaan kadar insulin, pro-insulin dan sekresi peptida penghubung (C-peptide). Nila-nilai Glycosilated hemoglobin (WHO memakai istilah glyclated hemoglobin), nilai derajat glikosilasi dari protein lain dan tingkat gangguan toleransi glukosa juga bermanfaat untuk penilaian kerusakan ini. 2. Indeks Proses Diabetogenik Untuk penilaian proses diabetogenik pada saat ini telah dapat dilakukan penentuan tipe dan subtipe HLA. Adanya tipe dan titer antibodi dalam sirkulasi yang ditujukan pada pulau-pulau Langerhans (islet cell antibodies), Anti GAD ( Glutamic Acid Decarboxylase ) dan sel endokrin lainnya adanya Cell-mediated immunity terhadap pankreas, ditemukannya sususnan DNA spesifik pada genoma manusia dan ditemukannya penyakit lain pada pankreas dan penyakit endokrin lainnya.

II.8

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium : Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, laju endap darah Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan Urinalisis rutin, proteinuri 24 jam, CCT ukur, kreatinin

SGPT, albumin / Globulin Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida A1C Albuminuri mikro

Pemeriksaan penunjang lain : EKG, foto toraks, funduskopi II.10 PENATALAKSANAAN Dalam jangka pendek penatalaksanaan diabetes melitus bertujuan untuk menghilangkan keluhan atau gejala diabetes melitus. Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah auntuk mencegah komplikasi. Tujuan tersebut dilaksanakan dengancara menormalkan kadar glukosa, lipid dan insulin. Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam bentuk pengelolaan pasien secar holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri. Untuk pasien berumur 60 tahun ke atas, sasaran glukosa drah lebih tinggi daripada biasa ( puasa < 150 mg/dl dan sesudah makan <200 mg/dl). Kriteria pengendalian diabetes melitus Baik Glukosa darah plasma 80 - 109 110 - 159 4-6 < 200 < 130 < 100 > 45 < 200 < 150 110 139 160 - 199 6-8 200 - 239 130 159 100 - 129 35 - 45 < 200 249 < 150 - 199 > 140 > 200 >8 > 240 160 130 < 35 > 250 > 200 vena (mg/dl) Puasa 2 jam HbA1c (%) Kolesterol total (mg/dl) Kolesterol LDL Tanpa PJK Dengan PJK Kolesterol HDL (mg/dl) Trigliserida (mg/dl) Tanpa PJK Dengan PJK Sedang Buruk

BMI/IMT Perempuan 18,5 23,9 23 25 >25 atau <18,5

Laki-laki Tekanan darah (mmHg)

20 24,9 <140/90

25 - 27 140 160/90 - 95

>27 atau <20 >160/95

Kerangka utama penatalaksanaan diabetes melitus yaitu perencanaan makan, latihan jasmani, obat hipoglikemik dan penyuluhan. 1. Perencanaan makan (meal planning) Pada konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) telah

ditetapkanbahwa standart yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa karbohidrat (60-70%), protein (10-15%) dan lemak (20-25%). Apabila diperlukan, santapan dengan komposisi karbohidrat sampai 70-75% juga memberikan hasil yang baik, terutama untuk golongan ekonomi rendah. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal. Jumlah kandungan kolesterol <300 mg/hari. Jumlah kandungan serat 25 g/hari, diutamakan jenis serat larut. Konsumsi garam dibatasi bila terdapat hipertensi. Pemanis dapat digunakan secukupnya.

Cara menghitung kalori pada pasien DM Tentukan terlebih dahulu berat badan idealuntuk mengetahui jumlah kalori basal pasien DM. Cara termudah adalah perhitungan menurut Bocca :

BB ideal = ( TB dalam cm 100 ) 10% kg

Pada laki-laki yang tingginya < 160 cm atau perempuan yang tingginya < 150 cm berlaku rumus :

BB ideal = ( TB dalam cm 100 ) x 1 kg

Kemudian hitung jumlah kalori yang dibutuhkan. Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan seorang pasien DM a. Menghitung kebutuhan basal dengan cara mengalikan berat badan ideal dengan 30 untuk laki-laki dan 25 untuk wanita. Kebutuhan kalori sebenarnya harus ditambah lagi sesuai dengan kegiatan sehari-hari. Daftar kalori yang dikeluarkan pada berbagai aktifitas Ringan 100 200 kkal/jam Mengendarai mobil Memancing Kerja laboratorium Kerja sekretaris Sedang 200 350 kkal/jam Rumah tangga Bersepeda Bowling Jalan cepat Berkebun Golf Berat 400 900 kkal/jam Aerobik Bersepeda Memanjat Menari Lari Tenis

b. Kebutuhan basal dihitung seperti a, tetapi ditambah kalori berdasarkan persentase kalori basal

Kerja ringan, ditambah 10% dari kalori basal Kerja sedang, ditambah 20% dari kalori basal Kerja berat, ditambah 40-100% dari kalori basal Pasien kurus masih tumbuh kembang, terdapat infeksi, sedang hamil atau menyusui, ditambah 20-30% dari kalori basal

c. Kebutuhan kalori dihitung berdasarkan Kebutuhan kalori dewasa Gemuk Normal Kurus Kerja santai 25 30 35 Kkal/kgBB idaman Kerja sedang 30 35 40

Kerja berat 35 40 40-50

d. Suatu pegangan kasar dapat dibuat sebagai berikut : Pasien kurus = 2.300 2.500 kkal Pasien normal = 1.700 2.100 kkal Pasien gemuk = 1.300 1.500 kkal

2. Latihan jasmani Dianjurkan latihan jasmani teratur , 3- 4 kali tiap munggu selama 0,5 jam yang sifatnya sesuai CRIPE ( Continous, Interval, Progressive, Endurance training) . latihan dilakukan terus menerus tanpa berhenti, otot-otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur, selang-seling antara gerak cepat daan lambat, berangsur-angsur dari sedikit ke latihan yang lebih berat secara bertahap dan bertahan dalam waktu tertentu. Latihan yang dapt dijadikan pilihan adalah jalan kaki, jogging, lari, renang, bersepeda, dan mendayung. Sedapat mungkin mencapai zona sasaran atau zona latihan, yaitu 75-85% denyut maksimal. Denyut nadi maksimal (DNM) dapt dihitung dengan menggunakan formula berikut : DNM = 220 umur (dalam tahun) Hal yang perlu diperhatikan dalam latihan jasmani ini adalah jangan memulai olahraga sebelum makan, memakai sepatu yang pas, harus didampingi oleh orang yang tahu mengatasi hipoglikemia, harus selalu membawa permen, membawa tanda pengenal sebagai pasien DM dalam pengobatan dan memeriksa kaki secara cermat setelah olahraga.

3. Obat berkhasiat hipoglikemik Jika pasien telah melakukan pengaturan makan dan kegiatan jasmani yang teratur tetapi kadar glukosa darahnya masih belum baik, dipertimbangkan pemakaian obat berkhasiat hipoglikemik (oral / suntikan).

Obat hipoglikemik oral a) Sulfonilurea Obat golongan sulfonilurea bekerja denga cara : Menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan Menurunkan ambang sekresi insulin Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien dengan berat badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih. Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena resikohipoglikemia yang berkepanjangan, demikian juga glibenklamid. Untuk orang tua dianjurkan preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid, glikuidon). Glikuidon juga diberikan pada pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan. b) Biguanid Biguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai dibawah normal. Preparat yang ad dan aman adalah metformin. Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk ( Indeks Masa Tubuh/IMT > 30 ) sebagai obat tunggal. Pada pasien denga berat lebih (IMT 27-30), dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea.

c) Inhibitor glukosidase Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim glukosidase di dalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia pascaprandial. Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin. Mekanisme kerja : Acarbose merupakan penghambat kuat pada dinding enterosityang terletak pada bagian proksimal usus halus. Secar klinis akan terjadi hambatan pembentukan

monosakarida intraluminal, menghambat dan memperpanjang peningkatan glukosa darah postprandial dan mempengaruhi respons insulin plasma. Sebagai monoterapi tidak akan merangsang sekresi insulin dan tidak menyebkan hipoglikemia. Efek samping : akibat maldigesti karbohidrat akan berupa gejala gastrointestinal seperti

:meteorismus, flatulence dan diare. Penggunaan dalam klinik : Acarbose dapat digunakan sebagai monoterapi atau sebagi kombinasi dengan insulin, metformin, glitazone atau sulfonilurea. Untuk mendapatkan efek maksimal, obay ini harus diberikan segera pada saat makanan utama. Hal in perlu karena merupakan penghambat kompetitif dan sudah harus ada pada saat kerja enzimatik pada saat yang sama karbohidrat berada di usus halus. d) Insulin sensitizing agent Thoazolidinediones adalah golonagn obat baru yang mempunyai efek farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.

Obat hipoglikemik oral yang tersedi di Indonesia Nam generik Sulfonilurea Klorpropamid Glibenklamid Glipisid Gliklasid Glikuidon Glipisid GITS 500 15 20 20 240 120 20 6 50 2,5 5 80 30 5 1 6 12 12 24 10 16 10 20 10 20 1 12 12 12 23 1 1 Dosis maksimal Dosis awal Lama (jam) kerja Frekuensi (kali)

Glimepirid Biguanid Metformin Inhibitor glukosidase Acarbose

2500 300

500 50

1-3 1-3

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah :

DM dengan berat badan menurun cepat/kurus Ketoasidosis, asidosis laktat dan koma hiperosmolar DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik, operasi berat)

DM dengan kehamilan / DM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosis maksimal atau ada kontraindikasi dengan obat tersebut

Preparat insulin yang tersedia Jenis kerja Kerja pendek Kerja sedang Preparat Actrapid Human 40/Humulin Actrapid Human 100 Monotard Human 100 Insulatard Kerja panjang Campuran kerja pendek dan sedang/panjang NPH PZI (tidak hipoglikemi) Mixtard dianjurkan karena resiko

Dosis insulin oral atau suntikan dimulai denga dosis rendah, lau dinaikan perlahan-lahan sesuai dengan hasil glukosa darh pasien. Jika pasien sudah diberikan sulfonilurea atau metformin sampai dosis maksimal namun kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dianjurkan penggunaan kombinasi sulfonilurea dengan metformin. Jika cara ini tidak berhasil juga, dipakai kombinasi sulfonilurea. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral a) Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yamg kemudian dinaikan secara bertahap b) Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lam kerja dan efek samping obat-obat tersebut. c) Bila memberikannya bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat d) Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah menggunakan obat oral oral golongan lain, bila gagal baru beralih pada insulin e) Usahakan agar harga obat terjangkau oleh pasien

II.11 PROGNOSIS Sekitar 60% pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal. Sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk meninggal lebih cepat.