Kop Surat Dinas Pendidikan

Nomor Lampiran Perihal

: : :

Yth. Direktur Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, Ditjen Pendidikan Menengah Kementerian Pendidikan Nasional Di Jakarta Sehubungan dengan adanya penawaran beasiswa dari Kementerian Pendidikan Nasional bagi pengawas sekolah atau guru yang akan diproyeksikan untuk menjadi pengawas, kami memberikan izin kepada: Nama NIP NUPTK Jabatan Instansi : : : : :

Untuk mengikuti proses seleksi beasiswa Peningkatan Kompetensi S2 Pengawas Sekolah. Sesuai dengan syarat yang diperlukan, berikut ini kami lampirkan dokumendokumen sebagai berikut: 1. Formulir Pendaftaran 2. SK Pengangkatan Terakhir 3. Fotokopi Identitas 4. Fotokopi Ijasah 5. Fotokopi Transkrip Nilai 6. Sertifikat TOEFL 7. Curriculum Vitae 8. Surat Keterangan Sehat Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Ka. Dinas Pendidikan,

(_________________) NIP.

Formulir Pendaftaran Beasiswa

1. Identitas Diri Nama : Tempat Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : Agama : Alamat : Nomor Telepon : Nomor Handphone : 2. Keterangan Instansi Nama Instansi Alamat Instansi Nomor Telepon : : : Faks :

Faks : e-mail :

3. Riwayat Pendidikan

Tahun . s/d . . s/d . . s/d .

Jenjang Pendidikan

Nama Institusi

Jurusan

Nilai

4. Pengalaman Kerja

Tahun . s/d . . s/d . . s/d .

Nama Instansi

Jabatan

5. Pengalaman Organisasi Tahun . s/d . . s/d . . s/d . Nama Organisasi Jabatan dalam Organisasi

6. Kemampuan Bahasa Asing Bahasa Asing Kemampuan Aktif/pasif Score

7. Pelatihan/Kursus/Publikasi

8. Motivasi mengikuti program S2 (maksimal 500 kata)

9. Rencana setelah selesai studi (maksimal 500 kata)

10. Usulan Beasiswa dilengkapi: (check list) Fotokopi SK Pengangkatan Terakhir Fotokopi Ijasah yang sudah dilegalisir Fotokopi Transkrip Nilai yang sudah dilegalisir Fotokopi Identitas Sertifikat TOEFL Curriculum vitae Surat Keterangan Sehat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar.
................., ........
Foto berwarna 4 x 6 cm

(Nama Peserta Seleksi) NIP.