LAPORAN KASUS PADA KLIEN DENGAN NEFROTIK SINDROM DI RUANG ANAK BAWAH (RAB) RSUD KOTA TASIKMALAYA

Disusun Oleh : SULAEMAN NIM. 1420108041

UNIVERSITAS GALUH CIAMIS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

2011

PENGKAJIAN : Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian Perawat yang mengkaji Ruang rawat No Register Diagnosa Medis : : : : : : 27 Juli 2011 29 Juli 2011 Sulaeman Ruang Ana Bawah (RAB) 11276153 Nefroti Sindrom (NS)

DATA DASAR
1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA a. Klien - Nama lengkap - Tempat tanggal lahir - Agama - Jenis kelamin - Pendidikan - Alamat b. Nama Ayah - Nama - Umur - Agama - Pekerjaan - Pendidikan c. Nama Ibu - Nama - Umur - Agama - Pekerjaan - Pendidikan : : : : : : : : : : : : : : : : : : I. M 7 tahun Islam Laki-laki SD Indihiang Tasimalaya

Tn. E, 34 tahun Islam Buruh SD

Ny. I. 31 tahun Islam IRT SLTP

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan Saat Ini - Alasan masuk RS Bengkak seluruh tubuh - Keluhan Utama (PQRST) 7 hari yang lalu anak kelihatan gemuk, napsu makan baik, di daerah periorbital sembab, tapi tidak ada keluhan nyeri, kemudian daerah ekstremitas bawah bengkak, ekstremitas atas dan terakhir di daerah abdomen bengkak (anasarca), kencing sedikit, tapi anak masih bisa bermain. b. Riwayat Kesehatan masa lalu Penyakit yang pernah di alami : 1) Demam : Ya ( 1-2 x / tahun) 2) Kejang : Tidak 3) Batuk/pilek : Ya ( 2-3 x / tahun) 4) Dirawat di RS : Tidak 5) Pernah dioperasi : Tidak 6) Kecelakaan (terbentur/jatuh) : Tidak 7) Jenis/nama obat yang sering di gunakan/dikonsumsi : Contreksin

c. Riwayat Keluarga (Genogram)

Keterangan : : Hubungan pernikahan : Laki-laki : Perempuan : Pasien d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran 1) Selama Kehamilan a. ANC : Ya ( 9 x / selama hamil ) b. Imunisasi : Ya ( 2 x / selama hamil) c. Kejadian khusus selama hamil : tidak ada d. Nutrisi saat hamil : nasi, sayur, buah, kadang-kadang daging/lauk pauk, susu dg jumlah 2 gelas / hari 2) Saat kelahiran a. Penolong : Bidan b. Tempat : Di rumah c. Usia kehamilan : 9 bulan d. Jenis persalinan : Spontan e. BB dan TL saat lahir : Tidak ingat 3) Setelah kelahiran Keterampilan ibu : Memandikan bayi, menyusui, breast care e. Riwayat Imunisasi NO JENIS 1 BCG 2 DPT-1 3 DPT-2 4 DPT-3 5 Polio-1 6 Polio-2 7 Polio-3 8 Polio-4 9 Hepatitis-1 10 Hepatitis-2 11 Hepatitis-3 12 Campak f. Riwayat pertumbuhan fisik 1. Miring 2. Tengkurap 3. Merangkak

UMUR 1,5 bulan -

: Usia kira-kira 3 bulan : Usia kira-kira 4 bulan : Usia kira-kira 6 bulan

4. 5. 6. 7.

Tumbuh gigi pertama Berdiri Bicara Berjalan

: tidak tahu : Usia kira-kira 10 bulan : Usia kira-kira 9 bulan : Usia kira-kira 15 bulan

g. Riwayat perkembangan a. Psikologis Pola interaksi dg orang tua, saudara kandung, dan teman-temannya, pembawaan anak secara umum : tidak ada kelainan b. Kognitif Kemampuan berfikir sesuai dengan umur anak, kemampuan berbahasa baik c. Konsep diri d. Sosial - Pola cultural : bahasa yang digunakan sehari-hari bahasa sunda, suku sunda - Pola rekreasi : frekwensi 1 x / tahun - Lingkungan fisik tempat tinggal : rumah permanen, halaman bersih - Penanaman nilai kepercayaan : baik / Islam 3. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUAH SEHARI-HARI (Sebelum dan saat sakit) a. Pola nutrisi dan cairan - Pola makan : 5 x/hari (sakit : 3 x/hari) - Makanan pokok : nasi (sakir : bubur) - Makanan yang disukai dan tidak disukai: coklat dan yang tidak yang pahit. - Porsi sekali makan : sedang - Lauk pauk : (selalu) protein nabati/hewani, sebutkan tempe/telur - Sayur dan buah : (jarang), sebutkan: kangkung dan jeruk - Minum : air putih, sebutkan 1,5 gelas (300 cc jumlah setiap porsi) - Minuman yang disukai dan tidak disukai : semua suka - Nafsu makan : baik b. Pola tidur Frekwensi tidur : Malam 8 jam, siang 1 jam Gangguan tidur : tidak ada Kebiasaan tidur : tidak ada c. Pola eliminasi BAK : 5-6 x/hari, kesulitan tidak ada (sakit : 4-5 kali) BAB : 1-2 x/hari, konsistensi, warna, bau, gangguan/masalah tidak ada masalah d. Pola hygene Mandi, sikat gigi, 3 x/hari, keramas 2-3 x/ minggu, e. Pola aktivitas a. Bermain tidak ada masalah, permainan yang disukai main bola b. Sekolah : waktu 3 jam, kegiatan tambahan MDA 4. KONDISI PSIKOSOSIAL (saat sakit) a. Psikologis Pola interaksi dengan orang tua, saudara tidak ada masalah dan team kesehatan agak ketakutan namun setelah pendekatan yang sering tidak ada masalah b. Pola pertahanan keluarga Orang tua : kandung Anak : 2 (kedua) Saudara kandung : 2 (dua) c. Pengetahuan keluarga Keluarga kurang memahami tentang penyakit yang diderita olah anaknya

5. PEMERIKSAAN FISIK UMUM a. Pengukuran pertumbuhan 1. Tinggi badan : ..cm 2. BB sebelum sakit : 23 kg BB setelah sakit : 20 kg Kesimpulan (turun) 3. Lingkar kepala : ..cm 4. Lingkar dada : ..cm 5. Lingkar perut : ..cm 6. LLA : ..cm b. Pengukuran perkembangan 1. Motorik halus : Tidak ada kelainan 2. Motorik kasar : Tidak ada kelainan 3. Bahasa dan kognitif : Normal 4. Kemandirian dan bergaul : Masih dibantu oleh orang tuanya c. Keadaan umum Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda vital : Suhu 364 C Nadi 100 x/menit Respirasi 21 x/menit Tekanan darah 130/75 mmHg 6. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS a. Sistem Penglihatan 1. Fungsi mata : Normal 2. Posisi mata : Simetris, tidak ada kelainan 3. Keadaan kelopak mata : Tidak sembab (Sembab sudah hilang) 4. Pergerakan bola mata : Normal 5. Keadaan conjungtiva : Agak ikterik 6. Keadaan kornea : Normal 7. Keadaan sclera : Agak ikterik 8. Keadaan pupil : Normal 9. Tanda-tanda peradangan : Tidak ada 10. Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu b. Sistem Pendengaran 1. Fungsi pendengaran : Normal 2. Ketajaman pendengaran : Normal 3. Keadaan daun telinga, posisi : Simetris, tidak ada kelainan 4. Kondisi telinga : Lubang telinga tidak ada kelainan, tidak ada cairan maupun serumen 5. Pemakaian alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu c. Sistem Pernafasan 1. Jalan nafas : Tidak ada kelainan 2. Jenis nafas, berbunyi ? : Tidak ada kelainan 3. Penggunaan otot bantu nafas : Tidak 4. Irama nafas : Teratur 5. Kedalaman nafas : Normal 6. Adakah batuk ? berapa lama ? : Tidak ada d. Sistem Cardiovaskuler Sirkulasi perifer - Nadi : 100 x/menit, irama teratur - Distensi vena jugularis : Tidak ada - Warna kulit : Kuning kecoklat-coklatan - Oedema : Tidak ada

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

Sirkulasi jantung - Kecepatan denyut apical 100 x/menit - Irama : Teratur - Kelainan bunyi jantung : Tidak ada bunyi jantung tambahan - Keluhan : Tudak ada - Nyeri dada : Tidak ada Sistem Syaraf pusat Sirkulasi cerebral : - Reaksi pupil : Normal - Peningkatan tekanan intra cranial : Tidak ada - Kejang : Tidak ada - Refleks patella : Normal Sistem Pencernaan 1. Keadaan mulut : Bersih ada caries dentis 2. Kemampuan menelan : Normal 3. Keadaan saliva : Encer 4. Mual/muntah : Tidak ada 5. Nyeri perut (frekwensi, karakteristik, dan lokasi) : Tidak ada 6. Rasa sebah/penuh di perut : Tidak ada 7. Bising usus : 20 x/menit 8. Keadaan hepar : hepatomegali ( - ) 9. Keadaan abdomen : Tidak ada kelainan Sistem Endokrin 1. Bau nafas : Tidak ada 2. Gangren : Tidak ada 3. Exoptalmus : 4. Tremor : Tidak ada 5. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada Sistem Urogenital 1. Keadan genital : Tidak ada kelainan 2. Perubahan pola kemih : ada perubahan sebelum sakit 5-6 x/hari, sakit 4-5 x/menit 3. Rasa sakit saat BAK : Tidak ada 4. Distensi vesika urinaria : Tidak ada Sistem Integumen 1. Keadaan rambut : tidak rontok, warna hitam 2. Keadaan kuku : tidak rapuh, rata 3. Keadaan mulut : keadaan kondisi mulut bersih dan ada caries dentis 4. Keadaan kulit : turgor normal, warna kuning kecoklatan, luka/stoma/lesi tidak ada 5. Kebersihan : Bersih Sistem Muskuloskeletal 1. Kesulitan dalam pergerakan : Agak terganggu karena ada selang infus 2. Sakit pada sendi : Tidak ada 3. Fraktur : Tidak ada 4. Kontraktur : Normal 5. Kelainan bentuk tulang : Tidak ada 6. Kelainan sendi : Tidak ada 7. Kekuatan otot : Batas normal Sistem Imunologi - Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada

7. TES DIAGNOSTIK a. Hasil Laboratorium No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik No Jenis Pemeriksaan Hasil

8. PENGOBATAN/TERAPI No 1 2 3 Jenis Terapi Lasix Wida 4 : 1 Dosis 2x1 10 gtt/menit 1 Jam 10.00 Pemberian 2 Jam 16.00 3

B. RESUME

C. DATA FOKUS
a. Data objektif b. Data subjektif Semua data senjang yang ada di pengkajian di kumpulkan dan dipilah-pilah untuk merunut pada masalah yang spesifik

D. ANALISA DATA
DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

E. ASUHAN KEPERAWATAN
PERENCANAAN HARI/ TANG GAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONALISASI IMPLEMENTASI EVALUASI

F. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tgl No Dx Kep Implementasi Paraf (Evaluasi tindakan : - Respon - Hasil ) S O A P Evaluasi