Identitas pasien: Nama: I Made Putra Hartayasa Umur: 2 tahun 6 bulan Jenis kelamin: laki-laki Agama: hindu

Nama orang tua: Ketut Suka Wijaya, Ni Luh Rai Sudani MRS: 5 Juli 2009 ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari RS. Kapal dengan diagnosis kejang demam dan lateralisasi. Saat MRS Sanglah, keluhan utama pasien adalah kejang, sejak 1 hari sebelum MRS. Kejang terjadi sebanyak 4 kali, kejang pertama (pk. 17.00) mata tampak melirik ke atas, bibir caket, tangan dan kaki kaku, lama kejang kurang lebih 20 menit, saat kejang panas badan positif. Kejang berhenti setelah diberi obat dari pantat. Setelah kejang pasien tertidur. Kejang kedua (19.45) mata tampak melirik ke atas, bibir caket, tangan dan kaki kaku, lama kejang kurang lebih 5 menit, kejang berhenti setelah diberi obat stesolid supositoria. Setelah kejang pasien tertidur. Kejang ketiga (20.30) bersifat sama seperti kejang pertama dengan suhu tubuh 38oC. Kejang keempat (21.00) bersifat fokal, tangan dan kaki kiri bergerak-gerak, setelah kejang pasien tertidur. Pasien mengalami panas badan sejak pukul 15.00. Sebelum kejang pertama pasien terjatuh dengan posisi dahi terlebih dahulu menyentuh lantai. Muntah dan mencret negatif.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami demam disertai kejang seluruh tubuh pada usia 1 tahun. Kejang terjadi sekitar 5 menit dan pasien sempat ke rumah sakit tetapi tidak sampai opname. Umur 1,5 tahun pasien kembali mengalami demam disertai kejang seluruh tubuh.

Riwayat Persalinan Pasien dilahirkan dengan bantuan dokter secara caesar oleh karena letak janin sungsang dan kembar buncing. Berat badan lahir 2,85 kg. Proses kelahirannya maju 2 minggu, ketuban tidak pecah diluar dan tidak ada kelainan waktu lahir.

Riwayat Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti pasien. merangkat usia 8 bulan. berjalan usia 13 bulan dan berbicara usia 14 bulan. Polio. dan pada usia 1. respirasi 22 kali per menit. duduk usia 7 bulan. Pasien datang dengan kondisi sakit berat dengan kesadaran yang sulit dievaluasi. Riwayat Nutrisi Pasien mendapat ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun.5 tahun pasien sudah mengkonsumsi makanan orang dewasa.Riwayat Imunisasi Pasien sudah menerima imuniasi BCG. berbalik badan usia 5 bulan. DPT. 2. 6. Riwayat Tumbuh Kembang Pasien bisa mengangkat kepala usia 3 bulan. tetapi kakek pasien menderita kencing manis. 5. NO 1. mengingat pasien tidur pada saat kita akan melakukan pemeriksaan. Susu formula juga diberikan secara bersamaan tetapi pasien tidak terlalu suka. 7. Berat badan pasien sekarang 12 kg sedangkan berat badan idealnya adalah 14 kg. PEMERIKSAAN FISIK Data-data pemeriksaan fisik didapatkan dari rekam medis pasien.10C. Campak dan Hepatitis B. berdiri usia 11 bulan. Lingkar kepala pasien 51 cm. bubur nasi diberikan pada usia 6 bulan. Riwayat Sosial Pasien anak kedua dari tiga bersaudara. Bubur susu sudah diperkenalkan sejak usia 3 bulan. Tekanan darah pasien 100/60 mmHg. 4. 3. suhu rectal 37. HAL YANG DIPERIKSA Kepala Mata anemis Ikterus Reflek pupil Edema Nistagmus Pemeriksaan THT Hidung serus HASIL PEMERIKSAAN Normal - . nadi 100 kali per menit.

refleks + Normal Normal Tidak teraba Hangat Dalam batas normal PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Darah Lengkap WBC : 16.2 Platelet : 384 . 9.4 HgB : 10. 20. 16.5 Hct : 29. 11. dan Meningeal Sign Kaku kuduk Tenaga. Leher (Pembesaran Kelenjar dan Kaku kuduk) Pemeriksaan Thorak Bentuk dada Retraksi Suara jantung S1 dan S2 Pemeriksaan Paru Simetris Normal. regular dan tidak ada murmur ++ - 12. Suara Napas Vesikuler Wheezing Pemeriksaan Abdomen Nyeri Tekan dan Distensi Peristaltik Turgor Hepar dan Lien Pemeriksaan Ekstrimitas Keadaan ekstrimitas Kernig Sign.8. 14. 10. 18. 15. tonus. 21. Brudzinsky ½. 19. 17. 13.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful