POLITEKNIK UNGKU OMAR

Jalan Raja Musa Mahadi 31400 Ipoh Perak Darul Ridzuan Tel. : 05-5457260 / 7622 / 7656

Fax : 05-5471162

Ruj. Fail : Tarikh :

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH / PENGUASA PERUBATAN / PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA HOSPITAL Tuan, Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai Kerajaan di pejabat ini. Nama Pegawai : KHAIRUDDIN BIN MOHD ROSLI No. K.P.: 800914025737 Gred Gaji : DH41 Gaji Pokok : RM2600.35

Jawatan : PEGAWAI PENDIDIKAN PENGAJIAN TINGGI Kelayakan Kelas Wad : KELAS 1 Alamat Pejabat : POLITEKNIK UNGKU OMAR, JALAN RAJA MUSA MAHADI, 31400, IPOH, PERAK.

2. Pegawai berkenaan / isteri / suami / ibu / bapa / anak** pegawai berkenaan seperti butir-butir di bawah memerlukan rawatan. Nama : NURAZNA BINTI IBRAHIM Perhubungan Keluarga : ISTERI

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bag menjelaskan bil hospital i untuk rawatan berkenaan.

.. (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama Jawatan : No. Telefon : : . (Cop Rasmi Jabatan)

PE PE MEMBE POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

di Kementerian / Jabatan POLITEKNIK UNGKU OMAR bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran hospital yang dikenakan kerana rawatan diri saya / ahli keluarga / ibu / bapa** saya seperti maklumat maklumat berikut :

Nama No. Gaji

: KHAIRUDDIN BIN MOHD ROSLI : 20088919

Perhubungan Keluarga : - ISTERI

. (Tandatangan Pegawai

No. K.P. : 800914025737

Catatan : Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap. * ** Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas. Potong mana yang tidak berkenaan.

s.k.

: nit Urusan Gaji (Alamat POLITEKNIK UNGKU OMAR, 31400 IPOH, PERAK

Fail Pegawai :

Saya KHAIR

IN BIN M HD R SLI

yang sekarang menerima gaji sebanyak RM