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JOS CARLOS MORETTI FRIAS

PARESTESIA NA IMPLANTODONTIA

SO PAULO 2007

JOS CARLOS MORETTI FRIAS

PARESTESIA NA IMPLANTODONTIA

FAMOSP Monografia de especializao em implantodontia

Orientador: Daniel Mattei

SO PAULO 2007

Dedicatria

Dedico aos meus pais Joo Frias (in memorian) e Maria Moretti que me deram a formao e o carter que norteia minha vida, minha mulher Renata que teve pacincia e energia para cuidar dos nossos filhos em meus momentos de ausncia e meus filhos Joo e Sophia que so as coisas mais importantes e preciosas deste mundo.

Agradecimentos

Agradeo a Rogrio Velasco pelo seu empenho em fazer desta primeira turma de especializao em implantes um ninho de aprendizado e de grandes amizades, a Daniel Mattei por dispor de suas preciosas horas para orientao desta monografia, agradeo tambm a todos os professores e aos colegas de turma que de alguma

forma contriburam dividindo algum conhecimento. Em especial agradeo a Pedro Velasco Dias professor e amigo quase como um pai, responsvel pela minha caminhada at hoje na odontologia.

Pouco conhecimento faz com que as pessoas se sintam orgulhosas. Muito conhecimento, que se sintam humildes. assim que as espigas sem gros erguem desdenhosamente a cabea para o Cu, enquanto que as cheias as baixam para a terra, sua me. Leonardo da Vinci

RESUMO

A parestesia um distrbio neurosensitivo causado por uma leso no tecido neural. Manifesta-se atravs dos nervos mentual, lingual e alveolar inferior. No procedimento cirrgico de colocao do implante dentrio podem ocorrer alguns danos ao nervo trigmio, sendo um deles a parestesia. Apesar da sofisticao crescente em diagnstico e tratamento para planejamento de colocao de implante, ainda h ocasies onde implantes no esto no local que ideal de colocao. O presente trabalho tem a proposta de fazer uma reviso de literatura sobre a parestesia persistente aps a colocao de implantes, e possveis formas de tratamento.

Palavras-chave: parestesia, implante dentrio, tratamento.

ABSTRACT

The paresthesia is a neurosensitive disturbance caused by a lesion in the neural tissue. It appears through the mentual, lingual and alveolar inferior nerves. In the surgical procedure of placement of the dental implant some damages can happen to the nerve trigemio, being one of them the paresthesia. In spite of the growing sophistication in diagnosis and treatment for planning of implant placement, there are still occasions where the implant are not at the ideal placement. The present work has the proposal of doing a literature revision on the persistent paresthesia after the placement of implants, and possible treatment forms.

Key-words: paresthesia, dental implant, treatment.

SUMRIO

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS 1. INTRODUO 2. PROPOSIO 3. REVISO DE LITERATURA 3.1 PARESTESIA NA COLOCAO DO IMPLANTE 3.2 MTODOS DE AVALIAO DE FUNCO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR 3.3 TRATAMENTO DE PARESTESIA 3.3.1 Cirurgias 3.3.2 Laser Terapia 3.3.3 Medicamentos 3.3.4 Acupuntura 4. DISCUSSO 5. CONCLUSO REFENCIAS BIBLIOGRFICAS

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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

NAI - Nervo alveolar inferior PFP - Paralisia facial perifrica GT Gore -Tex NL Nervo Lingual CBMF Cirurgio buco-maxilo-facial

1. INTRODUO

Dano de nervo alveolar inferior o provvel tipo de dano que acontece como resultado de exodontias, endodontias e procedimentos de implante dentais, e pode causar parestesia do mento, lbio inferior e mandbula. Pogrel e Kaban em 1993 (apud Prado, 2004) descreveram a terminologia padro para a sintomatologia relacionada a trauma nervoso: Anestesia: ausncia total da sensilbilidade, resultado de transcrio nervosa (neurotmese). Parestesia: alterao da sensibilidade resultante de um tracionamento provisrio traumtico (neuropraxia) ou de um trauma interno, considerada no dolorosa pelo paciente. Disestesia: alterao de sensibilidade considerada dolorosa pelo paciente. o termo utilizado para descrever vrias sensaes dolorosas associadas com a alterao funcional do nervo e freqentemente aparece nos casos mdico-legais envolvendo trauma nervoso. Pode ser resultado da formao de um neuroma, que considerado padro normal de reparao nervosa. Hipostesia/ Hiperalgesia: so graus variveis dentro dos sintomas de disestesia. O risco de parestesia secundrio em exodontias rotineiras, e quando acontece os efeitos so normalmente temporrios. No nervo lingual o dano geralmente acontece como resultado de uma exodontia ou anestsico local e se a parestesia acontece pode resultar em dor crnica. A freqncia de dficit neurosensrio em nervos alvelolares inferiores maior que 5,5% aps remoo de terceiros molares e 100% aps osteotomia sagital do ramo mandibular, no entanto, a perda de sensao geralmente temporria nestes casos (Khullar et

10 al., 1996). E para a colocao de implantes a incidncia de parestesia foi relatada de 8,5% (Bartling et al., 1999). No procedimento cirrgico de colocao do implante dentrio podem ocorrer alguns danos ao nervo alveolar inferior, sendo um deles a parestesia. Apesar da sofisticao crescente em diagnstico e tratamento para

planejamento de colocao de implante, ainda h ocasies onde implantes no esto no local ideal de colocao (Kan et al., 1997). Sensao alterada depois da colocao de implante mandibular o resultado de trauma a quaisquer ramo do nervo mandibular, inclusive os nervos alveolares, mentuais e linguais inferiores. importante os clnicos executarem um exame neurosensorial de funo de nervo mandibular antes de colocar o implante para determinar se l j pr existe uma sensao alterada. Grande cuidado deve ser tomado ao selecionar possveis locais para colocao de implante. Avaliao radiogrfica apropriada do local de implante indicada (Kraut & Chahal, 2002).

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2. PROPOSIO

O presente trabalho tem a proposta de fazer uma reviso de literatura sobre a parestesia persistente aps a colocao de implantes e possveis formas de tratamento.

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3. REVISO DE LITERATURA

3.1 PARESTESIA NA COLOCAO DO IMPLANTE

Bartling et al. (1999) projetaram um estudo para determinar a incidncia de sensao alterada em pacientes que colocaram implantes mandibulares. Noventa e quatro pacientes sucessivos que sofreram a colocao de implantes mandibulares constituram o grupo de estudo. Os nicos pacientes que foram excludos deste estudo eram esses que tinham dano ao nervo trigmio preexistentes. Foram acompanhados os pacientes usando um padro neurolgico testando imediatamente aps o perodo de colocao dos implante acompanhados por 6 meses. Quatrocentos e cinco implantes foram colocados em 43 mulheres e 51 pacientes homens. Seleo de comprimento do implante foi baseada em radiografia panormica usando marcadores conhecidos para corrigir distoro. Em 13 dos pacientes, o canal mandibular no estava adequadamente visualizado, e uma tomografia computadorizada foi usada para planejar os locais de implante. Foram selecionados implantes para ser localizado 2 mm sobre o canal alveolar inferior baseado na imagens panormicas e 1 mm sobre o canal baseado em imagens de tomografia. Oito pacientes informaram sensao alterada do nervo na primeira visita de ps-implante (8.5%). Nenhum dos pacientes experimentou hiperestesia ou disestesia. Quatro dos oito pacientes com sensao alterada no expressaram objetivamente funo alterada do nervo. Um dos pacientes permaneceu totalmente anestesiado por 2

13 meses, mas informou que retorno a funo normal depois de 4 meses. Estes resultados indicam que uma porcentagem pequena de experincia de pacientes teve sensaes alteradas depois da colocao de implantes mandibulares. Ao contrrio de estudos prvios, nenhuma sensao permanente foi achada. A parestesia um distrbio neurosensitivo causado por uma leso no tecido neural. Manifesta-se atravs dos nervos mentual, lingual e alveolar inferior. decorrente de fatores como cirurgias odontolgicas, fraturas mandibulares, bloqueios anestsicos (BAVERO et al., 2005). As desordens neurais so processos que acometem principalmente os V e VII pares cranianos trazendo grande desconforto ao indivduo devido sua caracterstica limitante da sensibilidade e da mobilidade da regio afetada. Existem diferentes etiologias, sendo as traumticas e infecciosas as mais comuns. Com o surgimento de novas tecnologias e tcnicas cirrgicas parestesia de carter iatrognico vm tendo uma significante e crescente casustica (ESTEBAN & FLOREZ et al., 2005). Elian et al. (2005) fizeram um estudo em que mostraram que dano neural conduz a uma alterao passageira ou persistente, dependendo da severidade os danos se sustentaram. Durante a ltima dcada, muitos investigadores fizeram um estudo de parestesia relacionado a implantes dentais. Colocao de implantes mandibulares resulta em dano ao nervo lingual, o nervo alveolar inferior ou ambos os nervos (ELLIES, 1992; BARBERI et al., 1993; CHAUSHU et al., 2003). O risco e o dano do nervo dependem de mltiplos fatores de administrao incluindo bloquear o nervo alveolar inferior, a

14 dificuldade do procedimento proposto e o nvel de percia do cirurgio. Lateralizao de nervo alveolar inferior e distrao alveolar posterior so procedimentos de alto risco que so mais provveis de resultar em injria de nervo alveolar inferior apesar da experincia do cirurgio; estes procedimentos so mais complicados se o paciente tiver osso extremamente denso. Quando o nervo alveolar lingual ou inferior estiver ferido, imperativo que o cirurgio reconhecer o dano e trate o paciente adequadamente (KRAUT & CHAHAL, 2002). Scher em 2002 discutiu um protocolo de risco para a colocao de implantes na mandbula posterior para reduzir o risco de injria aos nervos e riscos de possveis danos, e discutiu tambm quando indicar um implante na mandbula posterior. O trabalho mostra a necessidade de um plano de tratamento detalhado e uso de exames relevantes como a tomografia computadorizada. um protocolo que sugere o uso de certos procedimentos como o tipo de inciso, o tipo de agente anestsico e uso de radiografias durante o procedimento para checar a profundidade da osteotomia. Todos estes procedimentos podero contribuir para uma tcnica cirrgica mais segura. Tambm sugerido que o uso de antiinflamatrio reduz o possvel risco de injria do nervo. Ao selecionar implantes baseado em imagens panormicas properatrias, os clnicos tm que ter certeza que um marcador de dimenso conhecida imagem na rea que considerada para colocao de implante. Kraut & Chahal (2002) recomendam uma margem de segurana de 2 milmetros

15 entre o fim do implante e o canal ao selecionar o comprimento de implantes que sero colocados sobre o canal alveolar inferior. Por causa de sua maior preciso, tomografia computadorizada permite o clnico a selecionar um implante que ser 1 mm sobre o canal. Implantes variam dependendo do fabricante e deve ser entendido pelo cirurgio porque o comprimento especificado (por exemplo, uns 10 mm que marcam) pode no refletir um milmetro adicional includo para perfurar com mais eficincia. Ao colocar implantes em proximidade ao forame mentual, o clnico tem que levar em conta a volta anterior do nervo, como tambm o osso disponvel sobre o forame mentual, porque o nervo alveolar inferior sobe freqentemente quando chega ao forame (comparando com sua altura na regio de molar). Segundo Wood & Vermilyea (2004), teoricamente, maior o nmero e o tamanho de implantes colocado, maior a rea de superfcie para integrao ssea e melhor a chance de ter implantes estveis para restaurao. O fator limitante principal nesta considerao a anatomia do paciente. Consideraes anatmicas como o canal alveolar inferior ou seio de maxilar, e fatores locais como altura e largura, pode limitar a colocao de um nmero ideal ou comprimento de implantes. Worthington em 2004 discutiu as causas da injria dos nervos aps a colocao de implantes na regio de mandbula posterior. O autor enfatizou a invaso do canal do nervo com a perfurao da broca ou do implante. O autor faz algumas recomendaes para evitar que acontea a perfurao. Medir a radiografia, documentar a injria do nervo, aplicar o fator correto de

16 magnificao, considerar a anatomia alveolar, considerar a posio do canal do nervo, usar a tomografia se necessrio, permitir uma zona de 1 ou 2 mm, no perder suporte do osso cortical, e guardar radiografias, e dados do paciente em fichas como evidncia. Caissie et al. (2006) analisaram os arquivos de todos os 165 pacientes que procuraram o departamento de cirurgia maxilo-facial para avaliao de parestesia iatrognica na terceira diviso do nervo trigmeo. Foram comparadas as caractersticas do subgrupo de pacientes que tinham levado um dentista para assistncia dos outros pacientes. Extrao cirrgica de molares inclusos era a causa principal de parestesia em 109 (66%) dos 165 casos. O nervo alveolar foi afetado em 89 (54%) casos, o nervo lingual em 67 (41%) casos, e ambos os nervos eram afetados em 9 (5%) casos. Havia mais pacientes mulheres que pacientes homens (relao 2:1). Foram iniciados processos em 33 (20%) dos casos; pacientes que iniciaram processos eram mais jovens, que mais provvel teriam experimentado anestesia e teria sido mais provvel necessidade de microcirurgia (p < 0.001). Planejamento cirrgico pobre e falta de consentimento informado foram os erros mais comuns por parte dos dentistas. Uma avaliao precisa de indicaes cirrgicas, tcnica cirrgica boa, consentimento informado pr-operatrio e seguimento ps-operatrio suficiente deveriam ajudar reduzir a freqncia de dficits de neurosensores depois de tratamento dental e processos legais.

17 3.2 MTODOS DE AVALIAO DE FUNCO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR

A proposta da avaliao diagnstica documenta se existe um distrbio, quantifica este distrbio para monitorar a recuperao sensorial, e determinar se uma micro-cirurgia reconstrutiva necessria (YLIKONTIOLA, 2002). Testes clnicos sensoriais subjetivos devem ser usados e podem ser divididos em 2 categorias: mecanoceptor e nocioceptor. Testes mecanoceptores: deteco de luz esttica, discriminao direcional, discriminao de 2 pontos. Testes nocioceptores: presso do pino nocioceptor e discriminao trmica. Outros testes clnicos sensoriais subjetivos: diagnstico do bloqueio do nervo. Testes objetivos sensoriais, como induo potencial somato-sensorial trigeminal, ao potencial do nervo sensorial ortodrmico, reflexo de piscar.

3.3 TRATAMENTO DE PARESTESIA 3.3.1 Cirurgias

Colombini, em 1986, descreveu o uso da microcirurgia aplicada reconstruo do nervo alveolar inferior, o qual ressecado comumente no tratamento das patologias mandibulares bucomaxilofaciais, bem como cirurgias de cabea e pescoo, e mais recentemente, em cirurgia de colocao de implantes em regio de mandbula posterior inferior. O autor descreve a

18 degenerao nervosa e a regenerao nervosa e variantes tcnicas na obteno da estabilidade da microanastomose nervosa. Pitta et al. (2001) avaliaram resultados de tratamento associados com o uso de Gore-Tex (GT) um tubo de enxerto de veia como um canal para conserto de nervo alveolar inferior (NAI) e nervo lingual (NL) com defeitos de continuidade. Seis pacientes com disestesia dolorosa secundrio para danos do NAI (n =3) ou NL (n=3) que sofreram explorao cirrgica e resseco de tecido patolgico. Reconstruo dos defeitos de continuidade que usou 3 mm de dimetro de tubo de GT foi executada sutura do nervo. Reconstruo de nervo foi executada uma mdia de 20 meses depois do dano (gama, 4 a 48 meses). Pacientes foram testados antes e depois de cirurgia com os testes seguintes: nvel de dor subjetivo que usa uma balana de anlogo, estmulo afiado, toque, sensao de frio, senso direcional, e discriminao de 2 pontos. Quatro pacientes no informaram nenhuma mudana em nvel de dor subjetivo, e 2 pacientes tiveram diminuio mnima em dor. Dois pacientes informaram um pouco de sensao a estmulo afiado, e 1 paciente era hipersensvel. Trs pacientes responderam ao tocar, e 3 no tiveram nenhuma resposta. Quatro pacientes no tiveram nenhuma resposta a sensao de frio, e 2 tiveram uma resposta atrasada. S 1 paciente poderia descobrir direo de pincelada. Trs pacientes no tiveram nenhum resposta , e 3 responderam a maior que 20 mm. Uso de GT que se apresentam neste grupo de pacientes produziu resultados clnicos pobres e no recomendado para reconstruo de nervo de NAI e NL continuidade defeitos.

19 Segundo Kloth (2003) o processo cirrgico para implante odontolgico na mandbula posterior pode resultar em parestesia temporria ou permanente devido necessidade de se realizar a lateralizao do nervo alveolar inferior. A utilizao da tcnica milenar chinesa de acupuntura pode abreviar o tempo de recuperao quando se acreditava que ocorreria parestesia permanente. Levitt (2003) mostrou vrias tcnicas cirrgicas e radiogrficas que so recomendadas para evitar a parestesia seguida da colocao de implantes mandibulares. No entanto, a injria do nervo inevitvel e a falta de sensibilidade da regio relatada os clnicos tm um nmero de procedimentos limitados para corrigir o problema. O artigo discute a tcnica de corte do pice do implante, esta tcnica pode ser til quando uma dormncia persiste aps a osseointegrao acontecer. Elian et al. (2005) relataram que um paciente tinha apresentado repetidamente com inchao e supurao, mostrando sinais tpicos de periimplantite. Alm disso, o implante foi colocado em proximidade ao forame mental e possivelmente tinha traumatizado o nervo mental porque o paciente tinha tido uma sensao alterada no lado esquerdo dele durante os ltimos 4,5 anos. Depois da remoo do implante, diminui significantemente a parestesia, descrevida pelo paciente como uma melhoria de 40%. Mais adiante melhoria aconteceu de 6 e 9 meses. Neste caso relatado, os resultados diferem da literatura atual de que o retorno de sensao aconteceu, aps um estado

prolongado de parestesia. Este relatrio documenta 2 resultados diferentes. Primeiro, uma rea de parestesia persistente melhorou significativamente 50

20 meses depois do dano inicial, na remoo do implante. Segundo, a colocao de outro implante na mesma rea no resultou em parestesia.

3.3.2 Laserterapia

Em 1996, Khullar et al. tiveram como objetivo em seu estudo duplo cego clnico ver se tratamento de laser de baixa intensidade com um laser de baixa intensidade resultava em melhoria objetivamente verificada em funo sensria e se isto correlatou com a avaliao subjetiva do paciente subseqente para tratamento. Os 13 pacientes neste estudo sofreram osteotomia sagital de ramo que resulta em compresso ou trao do nervo alveolar inferior como informado pelas notas de cirurgia. O material foi coletado de uma srie sucessiva de pacientes que tinham mostrado sensibilidade reduzida ao final do segundo ano do exame ps-operatrio. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos; um grupo recebeu tratamento de laser de baixo nvel. O outro grupo recebeu um tratamento de placebo equivalente. Os pacientes no grupo real de tratamento de laser de baixa intensidade experimentaram uma melhoria subjetiva em lbios (p = 0.01) e queixo (p = 0.02) depois de concluso do curso de tratamento. Alm disso, este grupo mostrou uma diminuio significante na rea de dficit de neurosensorial de percepo mecnica (p = 0.01) comparou sem diferena no grupo de placebo. O real grupo de tratamento de laser de baixa intensidade exibiu uma tendncia forte para melhoria em dficit neurosensorais de mecnico-receptores nas reas da maioria dano para lbio e

21 queixo. Esta melhoria era especialmente pronunciada na regio de lbio (p = 0.06). Nenhuma tendncia foi manifestada semelhantemente no grupo de placebo. Nenhum grupo mostrou qualquer mudana significante ou tendncia a melhoria em termoceptor em concluso do curso de tratamento. Em concluso que tratamento de laser de baixa intensidade resulta em uma melhoria subjetiva e objetiva em percepo sensria mecnica em dficit neurosensoriais existente h muito no nervo alveolar inferior. Ciconelli et al. (1997) descrevem a tcnica da utilizao da luz laser de baixa potncia (0,03 w e 830 nm) como agente analgsico e antiinflamatrio em cirurgias com implantes. O tratamento proposto foi a aplicao do feixe laser na paciente dois dias antes e dois dias aps a interveno cirrgica. Este procedimento atenuou consideravelmente o ps-operatrio deste caso,

possibilitando total conforto ao paciente. Kan et al. (1997) fizeram um estudo retrospectivo para avaliar disfuno neurosensorial e taxas de sucesso de implantes em 15 pacientes seguidos de transposio do nervo alveolar inferior. Um total de 21 cirurgias de mobilizao do nervo alveolar inferior foram feitas. A mdia ps-cirrgica aps 41.3 meses, com um perodo de 10 a 67 meses. Os efeitos da tcnica cirrgica e superfcie geomtrica do implante na funo neurosensorial funcional avaliado utilizando alguns testes. A taxa de sucesso dos implantes foi de 93,8 %. A tcnica cirrgica que envolve o descolamento do forame mental resultou em incidncia significantemente maior (77,8 %) do que a tcnica que deixa o forame mentual intacto (33,3 %). A maior incidncia de distrbio neurosensorial foi de 52, 4 %.

22 Ladalardo et al. (2004) avaliaram a eficcia da laserterapia no tratamento de dficit neurosensorial de curto e longo perodo de existncia, decorrente de procedimento cirrgico em implantodontia. 51 pacientes tratados com Laser diodo, com comprimento de onda de 830 nm, potncia nominal de 40 nW, modo de emisso continuo, dosagem total aportada por sesso teraputica de 18 joules. Pacientes foram divididos em dois grupos denominados imediato e tardios de acordo com o tempo de existncia da leso. Imediato - 28 pacientes com leso de dois a 15 dias; 72,7% apresentaram melhora absoluta; 18,3% conseguiram melhora relativa da sensibilidade; 9% no responderam ao tratamento. Tardio - 23 pacientes com leso de 30 a 365 dias; 27,7% dos pacientes apresentaram melhora absoluta; 55,6% conseguiram melhora relativa da sensibilidade; 16,7% no responderam ao tratamento. Concluiu-se que a laserterapia eficaz no tratamento de dficit neurosensorial de curto perodo de existncia, e tem eficcia moderada no tratamento de dficit neurosensorial de longo perodo de existncia. Bavero et al. (2005) se prope a demonstrar as vantagens da utilizao da laserterapia de baixa intensidade no tratamento de parestesia do nervo mentual direito e esquerdo. Relata-se, a seguir, o caso de um paciente do sexo masculino, 26 anos, que procurou atendimento no Centro de Estudos e Pesquisas em ptica e Fotnica, da Universidade de So Paulo, em So Carlos, com diagnstico de parestesia do nervo mentual direito e esquerdo, proveniente de cirurgia ortogntica. Foram feitos seis pontos em regio de tbua ssea vestibular inferior e mucosa labial interna. Realizou-se inicialmente, dez sesses,

23 uma vez por semana e suspendeu-se o tratamento durante um ms e meio. Retomou-se o tratamento e foram realizadas mais quatro sesses. Foi observado que a partir da oitava sesso de tratamento o paciente obteve melhora na sensao dolorosa e recuperao da sensibilidade em regio mentual direita e esquerda. Concluram que a laserterapia uma alternativa de tratamento eficaz para casos de distrbios neurossensitivos, com recuperao do paladar e melhora sensitiva a estmulos mecnicos e trmicos. Ozen et al. (2006) fizeram um estudo para reportar os efeitos da terapia de laser de baixa intensidade. Estas complicaes so bastante incomuns (0.4% a 8.4%) e a maioria delas passageiro. Porm, alguns deles persistem para mais de 6 meses e pode deixar vrios graus de incapacidade definitiva a longo prazo. Enquanto vrios mtodos como terapia farmacolgica, micro-

neurocirurgia, enxertos autgeno e aloplstico contribuem para o tratamento de anomalias sensoriais existentes no nervo alveolar inferior, existem poucos artigos que informam o tratamento de laser. Este trabalho informou os efeitos de terapia de laser de baixa intensidade em 4 pacientes com injria de nervo sensrio existente h muito seguido de cirurgia de terceiro molar mandibular. Quatro pacientes femininos tiveram reclamaes de parestesia e disestesia do lbio, queixo e gengiva, e regies bucais. Cada paciente tinha sofrido cirurgia de terceiro molar mandibular pelo menos 1 ano antes. Todos os pacientes foram tratados com laser de baixa intensidade. Foram testados os neurosensores clnicamente e foi usado antes e depois de tratamento, e as respostas foram copiladas com o passar do tempo. A avaliao neurosensorial marcou que

24 depois que tratamento com terapia de Laser foi comparado com os valores de linha base antes de tratamento, havia uma acelerao significante no curso de tempo, como tambm na magnitude, de retorno neurosensorial. A anlise de VAS revelou melhoria progressiva com o passar do tempo. Concluindo que a laser terapia de baixa intensidade pareciam ser conducente reduo de prejuzo de nervo sensrio existente h muito tempo.

3.3.3 Medicamentos

Nardy em 2000 teve como objetivo levar aos cirurgies dentistas implantodontistas o conhecimento do Causticum medicamento da teraputica homeoptica, auxiliar e eficaz na resoluo da parestesia ps-operatria. De acordo com a reviso de literatura, as indicaes do medicamento, confirmam a sua eficcia em sintomas clnicos de paralisia e parestesia ps-cirurgia de implantes osseointegrados. Seo et al. (2004) afirmaram que hormnios esterides so teraputicos para e deficincias orgnicas sensrias causadas atravs de dano do nervo. Este estudo teve como objetivo calcular a eficcia de tratamento com esteride e determinar um tempo de comeo do tratamento apropriado depois do dano sensrio. Vinte e sete pacientes com dano sensrio que receberam cirurgia ortogntica foram classificados em grupos: 1W (n = 6), 3W (n = 6), ou 6W (n = 8) grupo com base de tempo de comeo do tratamento com esteride, aps 1 semana, 3 semanas, ou 6 semanas da cirurgia, respectivamente, e um grupo

25 sem tratamento de esteride (NST) (um grupo controle) (n = 6) no recebeu tratamento durante 10 a 12 semanas depois de cirurgia. Dano sensrio foi diagnosticado no ps-operatrio primeiro limiar de toque-mecnico aps 1 semana foi mais de 4,0 como medido por aestesimetro de Semmes. Tratamento de Predinisolona foi administrado oralmente em pacientes a 30 mg durante 7 dias, 15 mg durante 4 dias, e 5 mg durante 3 dias. Limiar de toque mecnico e percepes trmicas foram comparadas antes e depois de tratamento. Aps 1 semana de ps-operatrio, no havia nenhuma diferena significante em limiar de toque mecnico entre os 4 grupos (anlise de discrepncia, P = 0,05). Mudanas em limiar de toque mecnico no grupo 1W no mostraram nenhuma melhoria significante (anlise de discrepncia, P = 0,05), mas nos grupos 3W e 6W, havia diferenas significantes comparadas com o grupo de NST. Tratamento com esteride para dano sensrio depois da cirurgia ortogntica tem o potencial para acelerar a recuperao e parece

desejvel comear o tratamento depois de 1 semana de ps-operatrio. Barros et al. (2007) fizeram um relato de caso de paciente com quadro de parestesia ps-cirrgica tratado com o medicamento homeoptico Herba Solis. Aps a terapia homeoptica a paciente relatou melhora no quadro de parestesia na regio do mento e gengiva, retorno da sensibilidade ao toque e ao estmulo nos incisivos inferiores, tolerncia ao procedimento de raspagem coronria. O medicamento homeoptico alm de agir localmente contribuiu para a sade geral da paciente, que relatou dormir melhor e estar mais tranqila no dia-a-dia. Os efeitos positivos da medicao foram observados j na primeira semana do

26 tratamento. A partir dos resultados obtidos pode-se concluir que: O medicamento homeoptico eficaz no tratamento de parestesia ps-cirrgica. O medicamento homeoptico trata o paciente como um todo, revertendo sintomas orais locais e contribui para melhoria da sade geral do paciente. O tratamento homeoptico tem resultados satisfatrios em curto prazo.

3.3.4 Acupuntura

Nader, 2003, tambm fez um estudo sobre a Acupuntura e afirmou que esta se tornou hoje uma opo a mais de terapia, em que o profissional, alm de adquirir novos conhecimentos, encontra um campo aberto a novas pesquisas na rea de Sade. Neste trabalho o objetivo de apresentar uma viso geral sobre a Acupuntura e algumas se suas aplicaes na Odontologia, possibilitando assim que o profissional reflita sobre o posicionamento que ir tomar em relao a esta tcnica, levando em considerao, acima de tudo, o bem-estar do paciente. Vachiramon et al. (2004) tiveram como objetivo revisar como acupuntura pode prover tratamentos a pacientes por reabilitao de implante. Os seguintes tpicos foram discutidos: controle de reflexo, controle de vomitar ps-operatrio, controle de dor ps-operatria, aumento de efeitos anestsicos, controle de ansiedade, aumento de produo de saliva, aumento de respostas imunes, administrao de deficincia orgnica tmporo-mandibular, controle de Diabete Mellitus, excitao de regenerao perifrica do nervo , e efeitos adversos.

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DISCUSSO

A parestesia foi relatada em 13 % dos casos de colocao de implante na mandbula (ELLIES, 1992). Kan et al. (1997) relataram uma incidncia de distrbio neurosensorial aps colocao de implantes de 52,4%. A incidncia da parestesia no descriminada, pois os autores geralmente avaliam incidncia de todas as alteraes dos nervos aps um determinado procedimento, sendo a parestesia uma dessas alteraes. O nmero de processos contra Cirurgiesdentistas vem aumentando e essas alteraes geradas pelo dano dos nervos como a parestesia por menor que seja sua incidncia vale a ateno. Colocao de implantes mandibulares resulta em dano ao nervo lingual, nervo alveolar inferior ou ambos os nervos. O risco e o dano do nervo dependem de mltiplos fatores de administrao incluindo bloquear o nervo alveolar inferior, a dificuldade do procedimento proposto e o nvel percia do cirurgio. Segundo Wood & Vermilyea (2004), teoricamente, maior o nmero e o tamanho de implantes colocado, maior a rea de superfcie para integrao ssea e melhor a chance de ter implantes estveis para restaurao. O fator limitante principal nesta considerao a anatomia do paciente. Consideraes anatmicas como o canal alveolar inferior ou seio de maxilar, e fatores locais como altura e largura, pode limitar a colocao de um nmero ideal ou comprimento de implantes. Com isso, Scher (2002) discutiu um protocolo de risco para a colocao de implantes na mandbula posterior para reduzir o risco de injria aos nervos e

28 riscos de possveis danos. O trabalho mostra um protocolo que sugere o uso de certos procedimentos como o tipo de inciso, o tipo de agente anestsico e uso de radiografias durante o procedimento para checar a profundidade da osteotomia. Kraut & Chahal (2002) recomendam uma margem de segurana de 2 milmetros entre o fim do implante e o canal ao selecionar o comprimento de implantes que sero colocados sobre o canal alveolar inferior e por isso apontam para a importncia de selecionar implantes baseado em imagens panormicas pr-operatrias, os clnicos tm que ter certeza que um marcador de dimenso conhecida imagem na rea que considerada para colocao de implante. Por causa de sua maior preciso, os autores indicam a tomografia computadorizada que permite o clnico a selecionar um implante que ser 1 mm sobre o canal. Worthington em 2004 fez algumas recomendaes para evitar que acontea a . Medir a radiografia, documentar a injria do nervo, aplicar o fator correto de magnificao, considerar a anatomia alveolar, considerar a posio do canal do nervo, usar a tomografia se necessrio, permitir uma zona de 1 ou 2 mm, no perder suporte do osso cortical, utilizar-se de uma frmula mostrada no artigo para calcular o comprimento do implante, e guardar radiografias, e dados do paciente em fichas como evidncia. As formas de tratamento so abordadas por muitos autores como Colombini (1986), Martinelli et al. (1986), Khullar et al. (1996), Ciconelli et al. (1997), Kan et al. (1997), Nardy (2000), Pitta et al. (2001), Kloth (2003), Nader

29 (2003), Levitt (2003), Vachiramon et al. (2004), Elian et al. (2005), Bavero et al. (2005), Ozen et al. (2006) e Breder et al. (2007). A acupuntura tornou-se hoje uma opo a mais de terapia e segundo alguns autores como Nader (2003), Kloth (2003) e Vachiramon et al. (2004) uma forma de tratamento de parestesia. As vantagens que os autores relatam o controle ps-cirrgico, que proporciona ao paciente um grau de conforto, alm de um menor consumo de medicamentos. Os pacientes que passaram por radioterapia na regio de cabea e pescoo tambm podem se beneficiar. Kloth (2003) inclusive relatou que um dos pacientes que possua uma parestesia aparentemente irreversvel obteve aps a tcnica um grau de recuperao de 80% da sensibilidade. Outros autores descrevem a tcnica da utilizao da luz laser de baixa potncia/ intensidade. Alm das modalidades cirrgicas, terapia laser de baixa intensidade usada para o tratamento de danos de nervo. Existem muitas

evidncias para os efeitos teraputicos de tratamento de laser como acelerao de cicatrizao, restaurao de atenuao de dor de funo neural , aumento remodelao de osso, normalizao de funo hormonal anormal, excitao de liberao de endorfina e modulao do sistema imune. Dados publicados em eficcia existem para algumas, mas no todas estas aplicaes. Khullar et al. (1996) afirmou que o tratamento de laser de baixa intensidade resulta em uma melhoria subjetiva e objetiva em percepo sensria mecnica em dficit neurosensoriais existente h muito no nervo alveolar inferior. Assim como Ladalardo et al. (2004) que concluiu que a laserterapia

30 eficaz no tratamento de dficit neurosensorial de curto perodo de existncia, e tem eficcia moderada no tratamento de dficit neurosensorial de longo perodo de existncia. Bavero et al. (2005) se propuseram a demonstrar as vantagens da utilizao da laserterapia de baixa intensidade no tratamento de parestesia do nervo mentual direito e esquerdo. E foi observado que a partir da oitava sesso de tratamento o paciente obteve melhora na sensao dolorosa e recuperao da sensibilidade em regio mentual direita e esquerda. Ozen et al. (2006) descobriram que os seus resultados mostraram que aps a aplicao do laser de baixa intensidade houve uma acelerao significante no curso de tempo, como tambm na magnitude, de retorno neurosensorial. A terapia de laser mais uma opo de tratamento que se pode oferecer ao paciente na clnica diria como um coadjuvante. Observa-se que clnicos de todas as reas esto integrando-se cada vez mais a essa nova ferramenta de trabalho apresentada. Como toda tcnica, porm, fundamental conhecer bem seus princpios bsicos, principalmente porque os efeitos e o mecanismo de ao do laser so muito mais complexos do que, por exemplo, os de uma luz ultravioleta ou de um aparelho de ultra-som. Com custos muito mais acessveis, os lasers de baixa intensidade tm sido usados com grande sucesso na clnica odontolgica. Sua metodologia simples, sendo integrado normalmente como terapia auxiliar coadjuvante a tratamentos convencionais ou usado isoladamente

31 de forma eletiva em algumas patologias, podendo ser empregado em diversas especialidades odontolgicas. Outros procedimentos tambm foram relatados nesta reviso, como o corte do pice do implante do local para evitar a compresso do nervo, como o autor Levitt (2003). A remoo do implante segundo Elian et al. (2005) mostrou uma melhora das sensaes em 40%.

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CONCLUSO

Este trabalho aps observar resultados mostrados por outros autores aqui citados pode concluir que a parestesia persistente aps a colocao de implantes no muito freqente, mas deve ser considerada uma conseqncia ps-operatria causando muito desconforto ao paciente. Algumas formas de tratamento foram abordadas como: homeopatia, acupuntura, laser de baixa intensidade, micro-cirurgias e alguns medicamentos, todos se mostrando eficazes.

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