CAPITOLUL I

ANEMIILE-DEFINITIE, CLASIFICARE
1.1.DEFINIIE: Anemia este definit ca o deficien calitativ sau cantitativ a hemoglobinei, proteina ce se gsete n globulele roii. Deoarece hemoglobina transport oxigenul de la plmni la esuturi, anemia conduce la hipoxie (lipsa de oxigen) n organe. Deoarece organismul nu-i reduce consumul de O2, scderea O2 n snge este compensata prin creterea debitului cardiac i a vitezei de circulaie i printr-o mai bun utilizare a sngelui de ctre esuturi. Compensarea poate fi suficient n repaus, dar nu i la efort. De aceea apar palpitaii, tahicardie i dispnee. Mduva hematopoietic este stimulata de anemie. Rspunsul mduvei consta n apariia semnelor de regenerare (reticulocite n numr mare), n cazul n care nu exista o caren de factori necesar hematopoiezei (fier, vitamina B|2). Anemiile rezult din ruperea echilibrului dintre distrugerea i producerea eritrocitelor. Dezechilibrul poate aprea n condiii foarte variate. Oxigenul este transportat de la plmni la esuturi prin organism cu ajutorul globulelor roii. Oxigenul se fixeaz pe hemoglobin. Cnd cantitatea de hemoglobin funcional este redus, atunci se poate spune c apare anemia. Anemia care rezult poate lua multe forme printre care: cea cauzat de o deficien de fier (anemia feripriv); de vitamine (anemie megaloblastic); a tiroidei, distrugerea prematur a globulelor roii (anemie hemolitic); nlocuirea celulelor normale din mduva roie osoas cu celule canceroase sau leucemia (anemie mieloftizic); mduva roie osoas este atrofiat i este afectat hematopoieza (formarea sngelui) prin deficit cantitativ pe toate 3 seriile de celule sanguine: roii, albe i trombocite (anemie aplastic); defecte structurale nnscute ale globulelor roii, inhibarea produciei de eritropoietin de ctre sistemul imunitar (anemie cronic) i o incapacitate de a produce hemoglobin sau de a se folosi de fier (anemie sideroblastic). Toate aceste tipuri diferite de anemie pot fi grupate n categorii n funcie de cauze i tratamente. n totalitate au fost identificate peste 400 de tipuri de anemie, multe dintre ele clasificate drept rare.
1

1.2.CLASIFICAREA ANEMIILOR: 1.2.1.Morfologic (ine seama de modificrile constantelor eritrocitare) Dup volumul eritrocitar mediu - VEM normocitare, microcitare macrocitare; Dup concentraia medie a hemoglobinei eritrocitare normocrome (cu indice de culoare n jurul lui 1), hipocrom (indicele de culoare scade sub 0,8), hipercrom (cnd depete indicele de culoare). 1.2.2.Patogenic Producere sczut de hemoglobin i eritrocite: Deficit de sintez a hemoglobinei: anemia feripriv anemia sideroblastic (hipersideremic) Deficit de maturaie a eritrocitelor: anemia megaloblastic primar (boala Addison-Biermer) anemii megaloblastice secundare (parabiermeriene) Deficit al eritropoiezei:- anemia aplastic Pierdere sau distrugere crescut de eritrocite: Anemia posthemoragic acut Anemiile hemolitice: congenitale (intracorpusculare, endogene) ctigate (extracorpusculare, exogene). 1.2.3.Etiologic Anemii prin deficite nutriionale: megaloblastice, hipocrome Anemii prin infecii cronice sau reacii imune i autoimune: hipocrome, hemolitice, hipo- sau aplazice Anemii prin intoxicaii (tip saturnism) : hipo-sau aplazice, macroblastice, hemolitice
2

Anemii n cancere: (n sindroame paraneoplazice) Anemii endocrine: mixedem, insuficiena suprarenal, gonadic, hipofizar. Anemii n insuficiena renal Anemii n ciroze Anemii de sarcin : hipocrom, macromegaloblastic, hemolitic prin sngerare acut.

1.3.PRINCIPALELE TIPURI DE ANEMIE 1.3.1.Anemia feripriv Anemia feripriv se datoreaz epuizrii depozitelor de fier ale organismului, fier care este indispensabil producerii de hemoglobin i, deci, generrii de noi globule roii, necesare nlocuirii celulelor mbtrnite. Acest tip de anemie este cel mai frecvent ntlnit i se datoreaz unor pierderi cronice, mici i repetate de snge. Acestea sunt de obicei prea reduse cantitativ pentru a atrage atenia pacientului, dar pot duce, n timp, la consumarea rezervelor de fier ale organismului i la instalarea anemiei. Cauzele anemiilor feriprive sunt foarte numeroase. La sexul feminin predomin pierderile genitale: flux menstrual abundent n fibroame uterine, neoplasme uterine sau dereglri endocrine. La sexul masculin cele mai frecvente cauze sunt sngerrile de la nivelul tubului digestiv: boal de reflux gastroesofagian cu esofagit, gastrite, ulcere gastro-duodenale, cancere digestive, tumori benigne care sngereaz, hemoroizi, fisuri anale. Nu trebuie ns exclus nici sngerarea n urin, (hematuria) din diferite afeciuni ale rinichilor sau cilor urinare, prezena sngelui n sputa expectorat prin tuse (hemoptiziile) din bolile pulmonare sau bronice. Semnele i simptomele anemiilor feriprive: Pacientul cu anemie feripriv este palid, (are pielea i mucoasele mai albe dect coloraia roz normal).

Figura 3. Hematii: normale-stnga n secer-dreapta

Exist, mai ales n cazul anemiilor severe, i leziuni la colurile gurii (ragade comisurale), tergerea papilelor de la nivelul limbii precum i dureri la nghiit, dureri abdominale, balonri, care reprezint rsunetul carenei de fier la nivelul tubului digestiv. Unghiile se rup cu uurin, sunt striate i devin plate sau chiar concave iar prul este mai decolorat i ia un aspect nesntos, cade mai mult i mai uor, este despicativ la vrfuri. Pacientul poate s prezinte dureri de cap (cefalee), insomnii, ameeli, dificulti de concentrare, manifestri care aparin sferei neurologice. De asemenea, pacientul poate s acuze palpitaii, adic perceperea contient a btilor inimii, s oboseasc uor, s gfie la eforturi nainte bine tolerate, s resimt dureri cardiace. Tratamentul anemiei feriprive: Tratamentul anemiei feriprive are la baz tratamentul cauzei i tratamentul cu preparate care conin fier. Aceste preparate se administreaz de cele mai multe ori pe cale oral, sub form de siropuri, picturi, fiole buvabile sau comprimate. Toate coloreaz materiile fecale n negru. n general sunt lipsite de fenomene digestive de intoleran i nu dau gust metalic n gur sau greuri.

Figura 4. Hematii vzute la microscopul electronic

4

Exist i preparate din fier injectabile intramuscular sau intravenos, dar acestea trebuie administrate sub strict supraveghere a medicului, din cauza posibilelor reacii alergice, uneori de o gravitate extrem. Tratamentul cu preparate din fier se numete terapie marial iar dozele zilnice de fier sunt de 100 miligrame de sare de fier. Ele pot fi administrate parenteral, doza total necesar putnd fi calculat exact dup o formul care ia n considerare diferena dintre hemoglobina ideal i hemoglobina real a pacientului, greutate corporal i constant. Acest calcul este important pentru a evita suprancrcarea cu fier a organismului, care este periculoas pentru c fierul n exces se depune n cord, ficat, pancreas, ducnd la complicaii severe. Trebuie reinut c tratamentul cu fier se face pn la dispariia manifestrilor clinice, pn la nominalizarea hemogramei i pn la umplerea depozitelor de fier ale organismului, dar fr a suprancrca organismul cu fier, fapt ce poate conduce la alt tip de patologie, mult mai rar dect anemia, dar poate mai grav i mai greu de tratat. Exist situaii n care anemia este suficient de sever sau de prost tolerat pentru a necesita tratament de urgen cu preparate de snge, transfuzii de mas eritrocitar. Aceeai banal anemie feripriv poate ascunde n spatele ei o boal mult mai grav cum este o neoplazie. Tratamentul cauzei anemiei aparine altor specialiti de profil medical sau chirurgical i se face prin metode terapeutice specifice a cror prezentare depete cadrul lucrrii de fa. 1.3.2.Anemia Biermer Anemia pernicioas sau Biermer este o form de anemie megaloblastic datorat deficitului de vitamina B12 prin alterarea absorbiei acesteia. Este datorat distruciei imune a factorului intrinsec n cadrul gastritei atrofice i a pierderii celulelor parietale gastrice. Denumirea bolii provine de la faptul istoric care descria primii bolnavi ca suferind de anemie. Prin tehnicile mai moderne cu absorbie special a vitaminei B12 boala este diagnosticata adecvat nainte ca pacienii s fie anemici. Cauzele anemiei pernicioase: Vitamina B12 nu poate fi produs de ctre corpul uman i trebuie obinut din diet. Vitamina B12 alimentar poate fi absorbit doar n ileusul terminal cnd este legat de factorul intrinsec produs de ctre celulele parietale ale mucoasei gastrice. n anemia pernicioasa acest proces este blocat datorit pierderii celulelor
5

parietale, determinnd absorbia insuficienta a vitaminei, care pentru o perioad ndelungat de timp conduce n final la deficit de vitamina B 12 i astfel anemie megaloblastic. Aceast anemie este rezultatul imposibilitii organismului de a produce AND n cantitate suficient pentru sinteza celulelor sanguine prin ntreruperea unei ci biochimice care este dependenta de vitamina B12 i/sau de acidul folic drept cofactori pentru a sintetiza tiamina-un component al AND-ului. Anemia pernicioas este cel mai probabil o tulburare autoimun cu predispoziie genetic. Anemia pernicioas este mult mai frecvent n familiile de bolnavi i este este o form de anemie cu eritrocite mari, macrocitar, care apare prin deficit de vitamina B12. Anemia pernicioas clasic este cauzat de eecul celulelor parietale gastrice de a produce factor intrinsec suficient pentru a permite absorbia cantitilor adecvate pentru vitamina B 12 alimentar. Alte afeciuni care interfera cu absorbia i metabolismul vitaminei B 12 pot produce deficit de cobalamina cu dezvoltarea unei anemii macrocitare i complicaii neurologice. Vitamina B 12 este sintetizat numai de bacterii, dar majoritatea animalelor sunt capabile de a sintetiza vitamina n dou forme coenzimatice, adenozilcobalamina i metilcobalamina. Formele sunt necesare pentru conversia acidului metil-malonic n succinil coenzima A care va aciona ca o metiltransferaza pentru conversia homocisteinei la metionina. Cnd ciancobalamina sau folatul sunt deficiene, n precursorii eritroizi apare macrocitoza i eritropoieza ineficienta. Ciancobalamina alimentar este adus n principal de carne i lapte i este absorbit ntr o serie de etape, care necesit clivare proteolitic i legare de o protein gastric secretata de celulele parietale cunoscut drept factor intrinsec. Secundar, recunoaterea complexului factor intrinsec ciancobalamina de ctre receptorii ileali specializai determina transportul n circulaia portala de ctre transcobalamina II. Aceast vitamin intervine n maturarea nucleului celular, inclusiv cel al celulelor precursoare ale eritrocitelor, care, ntr-o anume etap din evoluia lor, nainte de a prsi mduva, devin anucleate. Lipsa de vitamin B12 din anemia Biermer este datorat lipsei de factor intrinsec, (factor secretat n stomac, indispensabil absorbiei de vitamin B12). Lipsa factorului intrinsec se poate datora unor autoanticorpi cu efect anti celul gastric sau anti factor. Simptomele anemiei pernicioase sunt similare cu ale altor
6

anemii dar acompaniate frecvent de manifestrile deficitului de vitamina B12 (anomalii neurologice cum este neuropatia periferic) i alte manifestri ale gastritei autoimune atrofice. Debutul anemiei pernicioase este vag i insidios. Triada clasic cu oboseala, limba fisurat i parestezii poate fi prezent. Atenia medical este atras de simptomele sugestive ale tulburrilor mentale, cardiace, renale, genitourinare, gastriintestinale i de anemia pacientului cu indici macrocitari celulari. Stare general: Scderea n greutate apare la 50% dintre pacieni i se datoreaz anorexiei, care este observat la cei mai muli pacieni. Febra moderat apare la o treime dintre pacienii nou-diagnosticati i dispare la tratament. Anemia: este frecvent bine tolerata n anemia pernicioasa, iar muli pacieni sunt ambulatori cu hematocrit de 10. Debitul cardiac este crescut iar frecventa cardiac accelereaz. Insuficient cardiac congestiva i insuficienta coronarian pot apare, mai ales la pacienii cu boala cardiac preexistenta. Tulburrile gastrointestinale: Aproximativ 50% dintre pacieni au o limb neted fr papile. Acest aspect este mai marcat pe marginile limbii. Limba poate fi dureroas i roie. Ocazional pete roii sunt observate pe vrful limbii. Pacienii pot raporta fisuri i senzaie de arsur. Aceste simptome pot fi asociate cu modificri ale gustului i pierderea apetitului. Pacienii pot raporta constipaie sau micri intestinale atribuite modificrile megaloblastice ale celulelor mucoasei intestinale. Simptomele gastrointestinale nespecifice nu sunt neobinuite i pot include anorexia, grea, vrsturile, arsurile, pirozisul, flatulen i senzaia de plenitudine. Rar pacienii prezint durere abdominal sever asociat cu rigiditatea abdominal. Tulburrile sistemului nervos: Simptomele neurologice cele mai frecvente sunt paresteziile, slbiciunea, mers anormal. Simptomele devin mai grave ntr-o camer ntunecat deoarece reflect pierderea propriocepiei la un pacient care nu se poate baza pe vedere pentru a compensa. Aceste modificri neurologice se datoreaz demielinizrii i pierderea fibrelor nervoase din coloanele dorsale i laterale ale mduvei spinrii sau a cortexului cerebral. Simptomele neurologice pot fi prezente cu simptome care sugereaz dementa senila sau Alzheimer, pierderea memoriei, iritabilitate i modificri ale personalitii. Nebunia megaloblastica este mai rar i poate fi manifestat prin deziluzii, halucinaii, ideaii schizofrenice. Tulburrile genitourinare: Retenia urinara i micturiia
7

blocat apar prin leziunile medulare. Tratamentul acestei forme de anemie se face cu vitamin B12, administrat injectabil intramuscular, toat viaa. Este important de determinat cauza tulburrii de absorbie a ciancobalaminei. Suplimentarea vitaminei B12: Vitamina este disponibil pentru consum terapeutic parenteral ca ciancobalamina sau hidroxicobalamina. Ambele sunt la fel de eficiente n tratament i sunt nontoxice cu excepia reaciilor alergice rare. Avantajele teoretice exist la folosirea hidroxicobalaminei deoarece este reinut mai bine n corp i este mult mai disponibil celular. Ambele forme chimice aduc corectarea prompt a deficitului. Cele mai multe doze injectate care depesc 50 mcg sunt eliminate n urin rapid. De aceea sunt indicate doze repetate pentru a reface depozitele corpului. Au fost recomandate un numr de regimuri. Unul asigura administrarea zilnic a vitaminei pentru prima sptmn. Dac reticulocitoza semnificativ este documentata, dozele sunt administrate de dou ori sptmnal penttru nc 5 sptmni. Alte regimuri indica administrarea sptmnala a injeciilor de 1000 mcg vitamina B12 pentru 6 sptmni, urmate de injecii lunare. Transfuziile de snge: Transfuziile sunt rar necesare la pacienii cu anemie megaloblastica prin deficit de vitamina B12. Insuficient cardiac congestiva secundar anemiei necesita repaus la pat i terapie diuretic cu doze mici. Dac insuficienta este sever o transfuzie cu eritrocite poate fi necesar. Dieta: Persoanele vegetariene i cele care nu consuma ou, lapte sau carne pot dezvolta deficit de vitamina B12. Acetia sunt sftuii si modifice obiceiurile alimentare sau s consume suplimente de vitamina B 12. O tablet oral de 100 mcg pe sptmn reprezint o terapie adecvat. Profilaxia bolii: Datorit incidentei familiale mri a bolii, membrii familiei unui bolnav trebuie ntiinai c sunt la risc de a dezvolta boala. Se indica efectuarea de studii periodice sau tratarea profilactic a pacienilor care au suferit gastrectomie total, proceduri de by-pass pentru reducerea greutii, ileotomie, pancreatotomie sau cei cu gastrita atrofica sau boala inflamatorie a ileusului. Vegetarienii strici trebuie s-i suplimenteze vitamina B12 mai ales n timpul sarcinii i alptrii. Complicaii: Dac pacienii nu sunt tratai timpuriu n evoluia bolii complicaiile neurologice pot deveni permanente. Anemia sever poate determina insuficienta cardiac congestiva sau precipita insuficienta coronarian. Incidenta adenocarcinomului gastric este de 3 ori mai mare la aceti pacieni fa de populaia general. Periodic este indicat
8

efectuarea unei gastroscopii. Prognostic: Recunoaterea precoce i tratarea anemiei pernicioase garanteaz o durat a vieii normal i fr complicaii. Tratamentul ntrziat permite progresia anemiei i a complicaiilor neurologice. Leziunile neurologice i mentale pot deveni ireversibile fr terapie.

1.3.3.Anemia prin deficit de acid folic Rezult datorit unui nivel seric mai mic fa de cel normal de acid folic n organismul uman. Organismul are nevoie de acid folic, una dintre vitaminele B, pentru a produce globulele roii ale sngelui. Organismul uman nu poate produce suficient acid folic, astfel c, dieta trebuie s conin alimente bogate n acid folic, cum ar fi citricele, legumele cu frunze verzi i cerealele fortificate. Organismul este capabil s depoziteze suficient acid folic pentru 2-6 luni. Cu toate acestea, anemia apare n cteva sptmni de la reducerea depozitelor de acid folic. Deficitul de acid folic la femeile care rmn nsrcinate poate determina nou-nscui cu greutate mic la natere sau cu anomalii congenitale, n special la nivelul creierului i coloanei vertebrale (defecte de tub neural). Deficitul de acid folic poate crete riscul pentru alte boli, incluznd afeciunile cardiovasculare i tromboza venoas. Cauzele anemiei prin deficit de acid folic includ: Consumul insuficent de alimente bogate n acid folic. Necesitatea crescut de acid folic, care poate aprea n graviditate sau n anumite boli, cum ar fi boala cu hematii n secer . Malabsorbtia (absorbia insuficient) sau tulburri de depozitare a acidului folic. Consumatorii cronici de buturi alcoolice sau persoanele cu afectare renal sever care necesit dializa, prezint malabsorbie de acid folic. Consumul unor medicamente prescrise pentru alte afeciuni, cum ar fi acelea administrate n cancer, artrita reumatoida i convulsii. Simptome: Anemia prin deficit de acid folic n formele uoare este posibil s nu produc nici un fel de simptome. Pe msur ce anemia progreseaz, pot aprea: slbiciunea, oboseala, ameeal, amnezia, iritabilitatea, paloarea, scderea apetitului alimentar, scderea n greutate, dificulti de concentrare.
9

Simptomele care pot aprea mai rar includ: diaree, dureri abdominale, dureri la nivelul limbii, buze uscate i crpate, n special la comisurile bucale colurile gurii) dispnee i scurtarea respiraiilor, tahicardie (creterea ritmului cardiac) sau aritmii (ritm cardiac neregulat), junghi toracic. Tratament: Tratamentul anemiei prin deficit de acid folic se poate face prin creterea ingestiei de acid folic (folat). Administrarea zilnic de 1 mg de suplimente de acid folic, amelioreaz anemia n decursul a 5-7 zile. Se recomanda continuarea suplimentarii cu acid folic pn cnd se ajunge la niveluri adecvate de acid folic, de obicei dup o perioad ntre 1 sptmna i 2 luni. Odat ce anemia prin deficit de acid folic a fost vindecat, trebuie meninute nivelurile adecvate de acid folic, printr-o diet bogat n acid folic, adugnd alimente cum ar fi citrice i legume verzi i proaspete. Puini oameni care sufer de anumite boli cronice, cum ar fi anemia hemolitica, hipertiroidism sau afeciuni hepatice, pot avea nevoie de suplimentarea continua cu acid folic, pe toat durata vieii. 1.4.INVESTIGAII UZUALE N ANEMII Anemia hipocrom feripriv: o determinarea hematiilor (valori normale: 4,5 - 5,5 mil./mm cub); o determinarea hemoglobinei (valori normale:12-16 gr./100 ml.) i hematocritul (valori normale:42- 45 %); o sideremia (valori normale: 80 - 120 ug/100 ml.); fierul plasmatic scade n anemia feripriv i crete n anemiile hemolitice i megaloblastice; o precizarea cauzei hemoragiei cronice: digestiv la brbai (radioscopie gastro-intestinal, gastroscopie, irigoscopie, hemoragii oculte, tueu rectal); genital la femei (tueu vaginal) i la ambele sexe examen coproparazitologic. Anemiile hemolitice, n plus: o rezistena globular (valori normale: 0.44-0,34 NaCl%) o reticulocite (valori normale: 0,5-1,5% din eritrocite) o bilirubina indirect (valori normale: 0,60 mg/100 ml) o reacia Coombs (test antiglobulinic pentru anticorpi) o corpii Heinz Anemiile megaloblastice, n plus:
10

frotiu de snge colorat May-Grmwald-Giemsa, pentru examenul calitativ- medulograma, cnd elementele imature sunt absente n sngele periferic. o testul Schilling cu vitamina B 12 pentru evidenierea factorului antianemic intrinsec. o alte examene: electroforeza, o puncia - biopsie ganglionar, puncia splenic.
o

CAPITOLUL II
SNGELE
2.1.DEFINIIA I COMPOZIIA SNGELUI Sngele (latin sanguis, greac veche: , haima) este un esut special sub form lichid care, prin intermediul aparatului circulator, alctuit din inim i vasele sanguine, transport nutrienii i oxigenul la nivelul esuturilor corpului, de unde preia bioxidul de carbon i produii de catabolism tisular, transportndu-i la nivelul organelor de eliminare. n medicin, disciplina care se ocup cu studiul sngelui se numete hematologie.

Figura 5. Inima i vasele mari

2.1.2.Rolul sngelui: Sngele transport oxigen de la plmni la toate esuturile corpului, iar la ntoarcere transporta substane nefolositoare, n special dioxidul de carbon la plmni, iar de aici CO2 este scos din organism prin intermediul expiraiei. Cnd transportul de oxigen eueaz
11

(sau nu are loc), persoana moare n cteva minute. Alimentele care au fost transformate de sistemul digestiv n aminoacizi, acizi grai i monozaharide sunt de asemenea transportate la esuturi de ctre snge. Aceste nutrimente ofer energia necesar metabolismului precum i posibilitatea c celulele s-i ndeplineasc funciile normale. Substanele reziduale produse n timpul catabolismului, cum ar fi acidul uric, uree, sunt transportate de ctre snge la rinichi, unde sunt transformate n urin, iar apoi sunt eliminate din organism (prin excreie). Pe lng oxigen i nutrieni, sngele mai transporta i hormoni, care regleaz anumite funcii ale corpului. Micarea acestor biocatalizatori permit unui organ s controleze funcia altuia dei cele dou organe se situeaz la o anumit distan unul de cellalt. Astfel, sngele joac i rolul de sistem de comunicaii ntre anumite organe ale corpului. Sngele mai este responsabil i de activitile sistemului imunitar, ajutnd la combaterea infeciilor i a bolilor. De asemenea, sngele mai transport i substane care l mpiedica s curg din organism n urma unei rni, lucru realizat cu ajutorul factorilor coagulrii, care i ncep activitatea la cteva secunde dup rnire. Sngele este vital i pentru meninerea unei temperaturi corporale stabile: termoreglarea la oameni aceast temperatur este de 37,00 C (98,60 F) i poate varia n limite mici, de maxim un grad Celsius. Producerea de cldur i pierderea de cldur n diferite pri ale corpului sunt echilibrate de transferul de snge prin vasele de snge. Acest lucru are loc datorit variaiei diametrului vaselor de snge din piele. Atunci cnd o persoan se supranclzete, vasele de snge se dilat, iar un volum mrit de snge circula prin piele. Cldura se mprtie prin piele, reducnd n mod eficient temperatura corporal. Din cauza mririi volumului de snge ce trece prin piele, aceasta poate deveni roz. n condiii de temperatura sczut, pielea devine palid, odat cu micorarea diametrelor vaselor de snge, acesta nemaiajungand n piele i reducnd astfel pierderile de cldur. 2.1.3. Compoziia sngelui: Elemente celulare (cca.44 %) i Plasm (cca. 55 %), Sngele este un esut lichid de origine mezenchimal, format dintr-o substan fundamental interstiial, plasm, n care se gsesc elementele figurate. La om volumul sanguin constituie circa 8% din greutatea corpului. La o greutate medie de 70 kg, cantitatea de snge este de 5 l. La mamifere
12

cantitatea de snge este proporional mai mare dect la celelalte vertebrate. Nu tot sngele aflat n organism circul activ n sistemul vascular, o parte gsindu-se sub form de rezerv n organele cu structur diverticular (splin, unele vase abdominale, plexul subpapilar tegumentar). Starea fiziologic i activitatea diferitelor sisteme funcionale modific raportul dintre cantitatea sngelui circulant i cel stagnant. n timp de repaus la om, sngele circulant este repartizat astfel: 40% n sistemul muscular, 30% n sistemul nervos, renal suprarenal i tiroidian, 20% n organele abdominale i 10% n sistemul coronarian. n efortul fizic, debitul circulatoriu crete mult n muchi, plmni, rinichi, creier i n vasele coronare. n acest caz este antrenat sngele din organele de rezerv, precum i din organele care se gsesc n activitate sczut. Cantitatea total de snge scade n caz de inaniie, anemii, hemoragii. n general, volumul sngelui se menine constant prin mecanisme compensatorii de trecere a apei din snge n lichidul interstiial i invers. Astfel, dac volumul de snge crete (ingestie de lichide, formare de ap metabolic), surplusul de ap trece la esuturi (muchi), i apoi se elimin prin rinichi. Dac volumul sanguin scade, apa din spaiile interstiiale trece n snge. n urma hemoragiilor, volumul plasmatic se reface mai repede dect cel al elementelor figurate. Hemoragiile brute sunt periculoase din cauza hipotensiunii accentuate. Plasma: conine 90 % ap, proteine, sruri minerale i substane cu molecule mici ca monozaharide, hormoni, gaze dizolvate, i substane nutritive (glucide, lipide, vitamine). Plasma conine de asemenea produse de catabolism destinate excreiei (prin rinichi) ca ureee, acid uric, hipuric. Din punct de vedere fizico-chimic sngele este o suspensie, cu alte cuvinte un amestec de lichide, gaze, substane solide. Sngele prin coninutul su de eritrocite (globule roii) n comparaie cu plasma ce are o vscozitate mai mare, creterea hematocritului influeneaz pozitiv creterea vscozitii sngelui, care determin ncetinirea curentului sanguin, prin proprietatea plastic a eritrocitelor sngele nu se comport ca o suspensie ci ca emulsie. Valoarea pH-ului sanguin este 7,4 care prin diferite procese tampon va fi meninut constant, evitnd fenomenele duntoare organismului de acidoz sau alcaloz. Culoarea roie a sngelui este datorat pigmentului (cu fier) hemoglobin din eritrocite care ncrcate cu oxigen au o culoare mai deschis. Elementele celulare:
13

Elementele celulare din sngele uman Denumire Eritrocite Leucocite Granulocite Neutrofile 2.5007.500 Eozinofile 40400 Bazofile Limfocite Monocite 10100 1.5003.500 200800 Numrul pe l (mm3) de snge 4,5-5,0 mil. la femei 5,0-5,5 mil. la brbai 6.0008.000

Trombocite 300.000 Elementele celulare ale sngelui sunt eritrocitele, leucocitele i trombocitele. Prezint variaii de numr i form n funcie de specie. Eritrocitele (numite i globulele roii sau hematii) au rolul de a transporta oxigenul i bioxidul de carbon. Sunt celule anucleate, ce conin un pigment numit hemoglobin. Aceasta este o protein compus dintr-o albumin numit globin i o grupare numit hem, ce conine fier, cu rol de fixare a oxigenului. Hemoglobin este pigmentul care determin culoarea roie a sngelui. Unele specii de animale au alt tip de pigment sanguin, care conine cupru i este de culoare albastr (Octopus). Circa 1 % din eritrocitele din sngele periferic sunt reticulocite, restul fiind eritrocite mature. Leucocitele sau globulele albe se mpart n: o granulocite i o agranulocite.

Figura 6. Elemente celulare sanguine

14

Granulocitele sunt leucocite cu nucleu granular, clasificate dup culoarea protoplasmei n trei categorii: eozinofile, bazofile i neutrofile. Au rol imunologic n imunitatea nespecific, datorit proprietilor de diapedeza (micare) i fagocitoza (ingereaz bacteriile i corpii strini). Agranulocitele sunt leucocite cu nucleu de form mai simpl, negranular, i se clasific n monocite i limfocite. Au rol n imunitatea specific. Numrul normal de globule albe variaz n funcie de vrst, fiind mai mare la copil. Poate depi valorile normale ale vrstei, n caz de boal. n infecii, n special bacteriene, numrul de leucocite de regul crete, dar poate s i scad n infecii cu anumii germeni, n special virusuri, sau la persoane cu imunodeficiene. Trombocitele, numite i plachete sanguine, sunt celule ale sngelui cu rol n coagulare. Procentul hematiilor din snge se numete hematocrit. Valorile normale ale hematocritului variaz n funcie de vrst i sex. La brbai, valoarea normal a hematocritului este ntre 44 - 46 %, la femei ntre 41 - 43 %. La copii variaz n funcie de vrst, la nou nscui fiind de 60 %, iar la copiii pn la pubertate de numai de 30 %.

Eritrocite

Granulocit neutrofil

Granulocit eozinofil

Granulocit bazofil

Figura 7. Eritrocite i granulocite

2.2.ERITROCITELE Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din snge, sunt anucleate, fiind necesare pentru respiraia tisular. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala funcie constnd n transportul oxigenului de la plmn la esuturi i transferul dioxidului de carbon de la esuturi la plmn. Acest lucru se realizeaz prin intermediul hemoglobinei coninute n eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav confer raportul volum/suprafaa optim pentru schimbul de gaze i le asigura acestora deformabilitatea n timpul traversrii microcirculaiei.
15

Numrul de eritrocite reprezint testul de baz pentru evaluarea eritropoiezei. o Valori normale: la brbat de 4,5 - 5 milioane/mm3 la femeie de 4 - 4,5 milioane. Creterea numrului acestora poart denumirea depoliglobulie. Scderea numrului de eritrocite determina anemie. o Anemia este definit din punct de vedere funcional printr-o mas eritrocitar insuficient pentru asigurarea unei cantiti adecvate de oxigen esuturilor periferice. n practic, se considera anemie atunci cnd concentraia de hemoglobin, hematocritul i/sau numrul de eritrocite sunt sub valorile de referin. Diagnosticul este dificil dac doar unul din parametri este sub valorile limita; n acest caz hemograma trebuie monitorizata n continuare pentru stabilirea unui diagnostic corect. Eritrocitele sunt investigate n continuare prin msurarea concentraiei de hemoglobin i a hematocritului, iar pe baza lor se calculeaz indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM i RDW, care caracterizeaz din punct de vedere calitativ populaia eritrocitar. Hematocritul: Raportul dintre volumul plasmei i cel al elementelor figurate se determin cu ajutorul hematocritului. n practic, termenul de hematocrit exprim relaia procentual dintre volumul elementelor figurate i cel al plasmei, sau doar volumul procentual al elementelor figurate. Determinarea se face cu snge recoltat dimineaa, pe nemncate, acesta fiind centrifugat la 3000 turaii pe minut. Elementele figurate, avnd o densitate mai mare, sedimenteaz n poriunea inferioar a eprubetei gradate, hematocritul citindu-se direct. o Valori medii: la brbat 46%, la femei 42%. Hematocritul crete n poliglobulie i plasmoragii i scade n anemii i hidremii. Eritropoieza reprezint formarea eritrocitelor. Maturarea eritrocitelor tinere se produce prin aciunea hormonului eritropoetin n ficat i rinichi.Un rol important n eritropoez l joac fierul, ciancobalamina (vitamina B12) i acidul folic (vitamina F). O scdere a concentraiei sanguine n oxigen stimuleaz accelerarea eritropoezei cu producerea hormonilor necesari. Convenional, se descriu urmtoarele stadii de dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil i eritrocit.

16

Figura 8. Seria eritrocitar

Aa numitul cimitir al eritrocitelor este splina i celulele Kupffer din ficat. Viaa unei eritrocite dureaz 120 de zile. Dup moartea eritrocitelor, hemoglobina sufer un proces de descompunere cu mai multe etape: bilirubin, urobilin, stercobilin. Acestea se elimin prin urin i fecale. Eritrocitul este o soluie concentrat de hemoglobin situat n interiorul unei membrane. Hb este alctuit din globina -o proteina condiionat genetic, din protoporfirina i din fier. Rolul eritrocitului consta n transportul gazelor (O2 i CO2). Mrimea unei hematii adulte este de 7,5m. n stri patologice se pot ntlni hematii mici de 3 - 6m (microcite) i hematii mari, de peste lOm (macrocite). Hemoglobina: este constituentul principal al hematiei. Se determin pe baza aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda fotometric. Valori normale: Brbai: 13-16 g la 100 ml snge Femei: 11-15 g la 100 ml snge Scderi patologice: Valori sczute ale hemoglobinei se ntlnesc n: Anemii Hemoglobine anormale Hemoglobina este pigmentul respirator (pigmentul rou), al tuturor vertebratelor, fiind prezent n eritrocite, unde are rol n transportul oxigenului (oxihemoglobin), i a CO2 (carbohemoglobin). Structura hemoglobinei: Hemoglobina este constituit dintr-o component proteic numit globin i o component prostetic, colorat, hemul, un nucleu porfirinic cu 11 duble legturi conjugate. Molecul hemoglobinei este un ansamblu alctuit din 4 subuniti proteice, formate dintr-un lan proteic strns asociat
17

cu grupul hemic. Fiecare lan proteic adopt o conformaie de alfa helix identic cu globina din alte proteine (mioglobina de exemplu).Gruparea hemic are un atom de fier cuplat cu inelul porfirinic. Atomul de fier realizeaz o legtur puternic cu protein globular prin intermediul nucleului imidazolic al unei molecule de histidin, protein situat de obicei n planul inferior comparativ cu planul hemul.

Figura 9. Molecul de hemoglobin

Complexul are structur octaedric. Planul superior este ocupat de o legtur reversibil cu oxigenul din heterociciclu, configuraia compusului format fiind cea de tip octaedric. Atunci cnd oxigenul nu este legat , locul su este luat de o molecul de ap, conformaia fiind a unui octaedru neregulat. Fierul are 2 ioni : Fe 2+ i Fe3+, ns Fe 3+ nu poate lega oxigenul; legarea oxigenul se face i cu oxidarea de ctre oxigen a Fe la Fe3+, deci fierul trebuie s existe n form de oxidare +2 pentru a lega oxigenul. La om hemoglobina are o conformaie de tetramer, numit hemoglobina A, format din 2 lanuri i 2 lanuri , alctuite fiecare din 141, respectiv 146 aminoacizi. Hemoglobin A se numeroteaz 1 2, subunitile fiind legate prin puni de sare, legturi de hidrogen i interacii hidrofobe astfel: 11 12. Ionii de Fe 2+ i Fe3 + conin respectiv 24 25 e-

18

Figura 10. Fixarea O2 de molecul de hemoglobin

La formarea oxihemoglobinei are loc o coborre a planului atomului de Fe , i apropierea de restul histidinic. Atunci cnd oxigenul se leag de ionul de Fe , are loc o contracie a atomului de Fe determinnd mutarea n interioriul planului porfirinic, concomitent cu ndeprtarea de atomul de oxigen i apropierea de restul histidinic. La hemoglobina uman legarea oxigenului este de tip cooperativ. Hemoglobina are afinitate pentru oxigen, afinitate crescut de saturarea moleculei cu oxigen; primul atom de oxigen legat influeneaz forma siteului de legare pentru urmtorul atom . Acest lucru este posibil, cnd datorit oxigenrii hemoglobinei, subunitile proteice ale acesteia sufer modificri, modificri ce se traduc prin schimbri n ntregul complex hemoglobinic determinnd ca altor subuniti s le creasc afinitatea pentru oxigen.

Figura 11. Formarea oxihemoglobinei

Datorit procesului de legare de tip cooperativ, curba de legare a oxigenului de Hb are o form sigmoid. Drept consecin curba de legare a oxigenului de hemoglobin este de tip sigmoid sau S ,opus curbei de tip
19

hiperbol asociat cu legarea de tip noncooperativ. Legarea oxigenului de hemoglobin este sczut n prezena monoxidului de carbon, deoarece acesta intr n competiie pentru site-urile de legare, monoxidul legndu-se de preferin n aceleai locuri ca i oxigenul. Dioxidul de carbon are un alt situs de legare, neafectnd formarea complexului HbO. Sub influena anhidrazei carbonice, dioxidul de carbon se scindeaz n acid carbonic instabil care se descompune imediat punnd n libertate ionul carbonat HCO3- i un proton H+. CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+ Sngele ncrcat cu dioxid de carbon are un pH acid, i din acest motiv poate lega protonul i dioxidul de carbon determinnd transformri conformaionale n partea proteic i la nivelul capacitii de legare i de eliberare a oxigenului. Protonul poate fi legat n diferite locuri de-a lungul lanului proteic, dar dioxidul de carbon se poate lega doar de gruparea amino din poziia alpha formnd ionul carbamat. Atunci cnd nivelul de dioxid de carbon scade (de exemplu n capilarele pulmonare), CO2 i H+ sunt eliberai de la nivelul hemoglobinei, crescnd afinitatea proteinei pentru O 2. Acest control al hemoglobinei pentru oxigen prin legarea i eliberarea CO2 i acidului poart denumirea de efectul Bohr.

Figura 12. Reducerea HEMULUI feric la HEM feros

Monoxidul de carbon afecteaz legarea oxigenului de hemoglobin, datorit afinitii de circa 200 de ori mai mari fa de oxigen.Acest lucru este tradus prin aceea c o cantitate extrem de mic de CO (provenit de exemplu din fumul de igar, eapamentul automobilelor), reduce foarte mult capacitatea de legare a O2 de ctre hemoglobin. Monoxidul formeaz carboxihemoglobina un compus extrem de stabil, de culoare rou strlucitor. Asemntor cu monoxidul de carbon se comport i ionii CN20

(cian),SO(monoxidul de sulf), NO2(dioxid de azot)0 ;S2-(sulfit).Toi aceti compui manifest afinitate crescut pentru ionul de Fe de care se leag fr a-i schimba starea de oxidare i mai grav neinhiband legarea oxigenului, determinnd intoxicaii grave. Oxidarea Fe2+ la Fe 3+ determin conversia hemoglobinei la hemiglobin sau methemoglobin, compus care nu poate lega oxigenul. n sngele normal hemoglobina este protejat printr-un sistem reductor de aceast transformare.ns anumii anioni de tipul oxidului nitros N2O, sau dioxidului de NO2, sunt capabili s transforme o fracie foarte mic de hemoglobin n methemoglobin, acest lucru neavnd importan medical (NO2 este nociv prin alt mecanism, n timp ce N2O este folosit n anestezii de scurt durat, ceea ce nu permite afectarea hemoglobinei. La populaiile aclimatizate la nlimi mari concentraia de esterului glicerin 23 difosfat sanguin este mult crescut, ceea ce permite transportul unor cantiti mai mari de oxigen la nivelul esuturilor n condiiile unei presiuni a oxigenului sczut. Acest fenomen n care o molecul Y afecteaz legarea moleculei X pentru trasnportul moleculei Z. Degradarea hemoglobinei: Atunci cnd are loc moartea hematiilor , membrana lor se rupe, hemoglobina este hidrolizat iar Fe recuperat. Ciclul porfirinic se desface iar fragmentele sunt metabolizate de ficat. n urma procesului rezult o molecul de CO pentru fiecare molecul de hemoglobin metabolizat. Procesul este unul natural i reprezint o surs de CO pentru corpul uman, monoxid care se elimin prin aerul expirat. Produsul de metabolizare final este bilirubina, un pigment de culoare galben a crui nivel semnific distrugerea hematiilor. Dac ritmul de degradare a hemoglobinei este prea rapid , ea poate bloca anumite capilare mai ales capilarele din rinichi determinnd apariia unor boli. Scderea hemoglobinei neasociat cu scderea numrului de hematii poart denumirea de anemie; anemia are drept principal cauz deficiena de Fe. Ca urmare a acestei deficiene, scade sinteza de hemoglobin, hematiile vor fi de tip hipocrom (srace n pigment), i microcitic (mai mici dect n mod normal). n hemoliz (distrugere a hematiilor mai rapid dect sintez), icterul asociat este cauzat de metabolitul bilirubin i de hemoglobin circulant care poate determina blocaj renal. Hemoglobinopatiile sunt mutaii la nivelul lanului globinei, cele mai des ntlnite fiind anemia falciform (siclemia) i talasemia; tot n cadrul globinopatiilor sunt i porfiriile, caracterizate de erori n sinteza hemului. La nivel mai mic se pare c hemoglobina A se combina cu glucoz, pe care o leag ntr-un anumit situs, formnd compusul HbA1c (hemoglobin
21

glucozilat, sau glicat). Pe msur ce concentraia glucozei crete, procentul de HbA trasnformat n HbA1c crete i el. La diabetici, unde glucoza are valori foarte mari, i compusul tinde ctre valori mari, procentul su fiind reprezentativ pentru nivelul glucozei sanguine datorit timpului de via a hematiilor 50-55 zile.

Teste de laborator complementare pentru determinatrea

anemiilor: Valoarea globular determina relaia dintre numrul de hematii/mm3 i coninutul n hemoglobin. Se numete i indice de culoare (coninutul fiecrui eritrocit n Hb) i se calculeaz mprind coninutul hemoglobin (Hb) exprimat n procente fa de normal (100%) prin dublul primelor dou cifre ale numrului de hematii dintr-un milimentru cub. De exemplu: dac Hb este de 16 g, ceea ce nseamn 100%, iar hematiile 5 000 000, valoarea globular este egal cu 1. Concentraia medie n hemoglobin pe hematie (CHEM), innd seama de volumul acesteia, exprima concentraia mijlocie la sut a hemoglobinei pe hematie i se calculeaz mprind gramele de Hb la 100 ml snge prin hematocrit. Normal: 32 - 38 g%; scade n anemia feripriva. Rezistena globular apreciaz fragilitatea eritrocitelor: se cerceteaz investignd rezistenta osmotic, adic rezistenta eritrocitelor la soluii hipotone de clorura de sodiu. Normal, hemoliza (distrugerea hematiilor cu eliberarea Hb) ncepe la concentraie de 0,44% NaCl i este complet la 0,34 %. n sindroamele hemolitice scade rezistenta globular 0,5%) i crete hemoliza. Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constant biologic de mare interes n patologie. Dac se adaug un anticoagulant (citrat de sodiu) sngelui recoltat ntr-o mic eprubeta metoda Westergreen, globulele se depun pe fundul tubului, datorit greutii lor specifice, care este superioar celei a plasmei. Valorile normale la o or sunt de 6 - 12 mm la brbat i de 10 - 16 mm la femeie. Creterea V.S.H. indic un proces evolutiv, a crui intensitate este cu att mai mare, cu ct valorile sunt mai mari. V.S.H. depinde de proteinele sanguine i ndeosebi de fibrinogen i de aglobuline. n diagnosticul anemiilor se practic i: Dozarea fierului seric. La 100 ml ser, la brbat se gsesc 1 OO g, iar la femeie 90g. Valorile cresc n ciroza pigmentar i scad n anemiile hipocrome.
22

Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozeaz Urobilina n materiile fecale. Eliminri crescute apar n anemiile hemolitice i n anemia pernicioasa (Biermer). n unele stri patologice, n sngele periferic apar i hematii anormale: megalocite i megaloblati, n anemia Biermer; eritroblati n anemia hemolitica; reticulocite depind valoarea normal de 1 % n hemoragii, criza hemolitic. Tratamentul se face cu fier sau extracte hepatice. n strile patologice pot aprea diferite anomalii ale hematiilor: variaii anormale ale dimensiunilor (anizocitoza cu prezena macrocitelor sau microcitelor), deformri ale globulelor - n par", n virgul", n bastona" (poikilocitoza) -anomalii de coloraie (policromatofilie) etc. 2.3.RETICULOCITELE Reticulocitele pot fi considerate celule roii "imature". n circulaie le ntlnim aproximativ 1-2 zile nainte ca ele s se matureze i s se transforme n hematii. Numrul de reticulocite din sngele circulant este un indicator cu privire la funcia eritropoetic (de producere de hematii) a mduvei roii deoarece el reprezint producia recent. 2.3.1.Determinarea numrului de reticulocite nseamn parcurgerea unor etape. Aceste etape sunt: executarea pe lam a unui frotiu colorarea acestuia cu brillant cresyl-blau-coloratie supravital examenul la microscopul optic al aspectului morfologic al reticulocitului: aspectul de eritroblast (element din linia eritropoetic) oxifil care pstreaz dup ce trece n circulaie (este produs de ctre mduva rosie osoas), circa 1-2 zile , pri de complexe ribonucleoproteice. El are o nuan albstruie. numrtoarea reticulocitelor de pe mai multe cmpuri microscopice, ca i a numrului de eritrocite dup aceste cmpuri. calculul proporiei numrului de reticulocite la 100 sau la 1000 de eritrocite.

23

Figura 13. Reticulocite pe frotiu

2.3.2.Valori normale pentru mduva osoas normalo eritropoetic numrul de reticulocite circulante este de aproximativ 0,5-1,5 % sau 25000-75000/milimetru cub Creteri ale numrului de reticulocite (reticulocitoza): se ntlnesc n anemii, unde numrul de reticulocite crete peste limita superioar a normalului (asta dac mduva roie nu este afectat). Motivaia este urmtoarea: reticulocitele prsesc mduva roie mai repede iar la durata lor de supravieuire n circulaie, se adaug i perioada ct trebuia s mai stea n mduva roie. Totui dac numrul de reticulocite este normal aceast nu nseamn c pacientul nu are anemie. De exemplu dac un pacient are anemie i numrul de reticulocite este de 1%, atunci aceasta semnific o afectare a mduvei care nu mai produce celule roii la o rata care s corecteze anemia. Scderi ale numrului de eritrocite se ntlnesc n: chimioterapie, anemia pernicioasa, maligniti ale mduvei osoase, probleme ale produciei de eritropetina (hormonul reglator al funciei hematopoetice).

24

CAPITOLUL III
TRATAMENTUL ANEMIEI FERIPRIVE
3.1.Importana fierului n organism: Toate celulele sanguine provin din celule stem pluripotente hematopoetice, situate n mduva osoas. Prin diviziuni repetate i diferenieri, acestea duc la formarea diverselor celule sanguine periferice, iar o parte (identice cu celulele stem) sunt reinute de mduva osoas formnd o baz un fond celular care asigur rezervele necesare hematopoezei. Hematopoeza este procesul prin care elementele figurate ale sngelui se formeaz n funcie de necesiti. n condiii normale se formeaz aproximativ 2 miliarde de celule pe zi, la nevoie chiar mai mult. Hematopoeza este dependent de fier, proteine i factori de mturare. Eritrocitul are o durat de via de circa 120 de zile. Valoarea constant a numrului eritrocitelor n snge se realizeaz n urm a dou procese formarea lor n mduva osoas i distrugerea lor de ctre esutul reticulat.
25

Anemia este o stare patologic, un sindrom la baza cruia stau mai multe cauze conducnd la scderea cantitii totale de hemoglobin din organism. Anemia feripriv se caracterizeaz printr-un deficit de sintez a hemoglobinei, datorit unei cantiti insuficiente de fier care s fie ncorporat n sinteza hemului.

Figura 14.Legarea fierului de molecul de hemoglobin

Fierul este necesar pentru sinteza i funcia hemoglobinei, mioglobinei, precum i a altor substane (enzime). 3.1.1.Cantitatea de fier din organism n condiii normale este de aproximativ 4g din care 65% se gsete n hemoglobin (fierul funcional), 4-5% este prezent n mioglobin, 1% n structura citocromilor, 0.1% este legat de transferina din plasm (fierul circulant) i 15-30% este sub form de agregate reprezentnd fierul de rezerv (feritin, hemosiderin) din ficat, splin sau mduv. 3.1.2.Cauzele carenelor de fier pot fi datorate pierderilor crescute (ulcere gastroduodenale, tumori gastroduodenale, colite ulceroase, eroziuni gastrice cauzate de AINS, menoragii, metroragii, sngerri repetate de intensitate redus exemple: epistaxis, hemoroizi) sau aportului insuficient (dieta vegetarian sever, rezecii gastrice, pelagr, sindroame de malabsorbie). Dieta normal zilnic conine 8-20 mg fier, din care se absoarbe aproximativ 10%, mai mult n anemia feripriv cnd rata absorbiei crete (15-40%). 3.1.3.Roluri n organism, fierul : intr n componena hemoglobinei intervine n lanul respirator
26

 intervine n secreia gastric favorizeaz dezvoltarea i meninerea integritii esuturilor epiteliale intervine n aprarea antiinfecioas nespecific 3.1.4.Reacii adverse. Majoritatea sunt gastrointestinal: constipaie la doze mici, diaree la doze mari, colorarea fecalelor n negru (fals melen), iritaie gastric, greuri. La administrare parenteral n doze mari, exist riscul apariiei hemocromatozei, care poate evolua spre ciroz hepatic. Tot la administrarea parenteral: alergie, flebit, hipotensiune, convulsii, oc anafilactic. De asemenea, se poate manifesta i o intoxicaie acut, la administrarea unor doze supramaximale. Se manifest prin iritaie gastrointestinal, oc, citoliz hepatic, acidoz metabolic i com. Exist i un antidot : desferoxamina. 3.1.5.Excesul de fier - hipersideremia de cauz alimentar (prin consum n exces de produse bogate n fier), datorit uimitoarei capaciti a organismului de a-i adapta preluarea digestiv (absorbia) n funcie de necesar, este foarte rar. Totui, aceast situaie poate s apar mai ales n cazul copiilor dac se abuzeaz de suplimente nutritive sau de medicamente ce conin mult fier. Apariia hipersideremiei este mai frecvent ntlnit n cazul pacienilor cu hemocromatoza (boala genetic n care organismul nu este capabil s regleze absorbia fierului). Aceast boal ereditar determina acumularea de fier n esuturi, depunerea fiind att de consistenta nct duce, n unele situaii la leziuni viscerale, mai ales n ficat i pancreas (cu manifestri de insuficien hepatic i diabet zaharat). Tratamentul unei astfel de boli este reprezentat de flebotomie (pacientului i se scoate efectiv snge, cantitatea fiind comparabil cu cea din cazul donrilor de snge). Aceast procedur este indicat n momentul n acre nivelul feritinei este mai mare de 300mg/litru i se realizeaz sptmnal pn cnd aceast valoare ajunge mai mic de 20 mg. Pacientul trebuie s urmeze i un regim igieno-dietetic strict: fr alcool, vitamina C, carne roie i consumul ridicat de calciu i produse ce conin acid oxalic (deoarece acestea scad absorbia digestiv). Simptomatologia pacienilor cu exces de fier include: oboseala (astenie), pierderea apetitului (anorexie), ameeal, grea, vrsturi, hiperpigmentare tegumentara (piele capta o nuan gri). Primele acuze ale excesului de fier sunt epigastralgiile, ca expresie direct a afectrii stomacului prin erodarea mucoasei gastrice.Dac fierul atinge anumite valori critice se poate ajunge chiar n stare de oc. n aceste situaii rare, dar
27

periculoase, este indicat administrarea unui chelator de fier, cum este deferoxamina (aceasta ndeprteaz fierul n exces, favoriznd eliminarea lui urinar). 3.1.6. Proprieti farmacodinamice ale fierului: Miezul polinuclear de hidroxid de fier (III) este nconjurat la suprafa de molecule de polimaltoza legat non-covalent formnd un complex cu o mas molecular de ~ 50 kD, care difuzeaz prin membrana intestinal ntr-un timp de 40 ori mai mic dect molecul de Fier (II) 6 H2O. Complexul este stabil i nu elibereaz fier ionic n condiii fiziologice. n miezul polinuclear fierul este legat prin legturi asemntoare cu cele fiziologice din feritina. Datorit acestei asemnri numai fierul trivalent din acest complex este absorbit printr-un proces activ. Datorit existenei unui schimb competitiv pentru ligand, orice protein fixatoare de fier din sucul gastrointestinal i de pe suprafaa epiteliului poate fixa fierul trivalent. Fierul absorbit este depozitat n special n ficat, legat de feritina. Ulterior este ncorporat n hemoglobina la nivelul mduvei osoase. Complexul de hidroxid de fier trivalent polimaltozat nu are proprieti oxidante aa cum au sarurile divalente de fier. Susceptibilitatea lipoproteinelor (VLDL i LDL) la oxidare este redus. 3.1.7.Proprieti farmacocinetice: La persoanele sntoase absorbia intestinal de Fe nu depete 10%, datorit unui mecanism limitativ reprezentat de proteine transportoare din celulele mucoasei duodenului terminal. n caz de deficit de Fe i cnd sunt sczute marcat depozitele de Fe absorbia crete la 25-30%, apoi scade progresiv, pe msur ce se corecteaz deficitul. Administrarea Fe mpreun cu alimentele micoreaz considerabil absorbia ( 4-10%). Antiacidele gastrice micoreaz disponibilitatea pentru absorbie. n snge, Fe circula legat de o beta 1 glicoprotein plasmatica, transferina; ea contribuie la limitarea absorbiei Fe n funcie de nevoi. Fe este dus la mduv hematopoetic pentru sinteza de Hb. Cantitile excesive de Fe sunt stocate n macrofage, care constituie depozitele organismului n Fe. Nu se poate vorbi de o excreie de Fe se elimin puin , mai ales prin fanere i descuamarea tegumentelor. La femei , Fe se elimin fiziologic prin menstruaie. Fierul provenit din alimente sau cel medicamentos este meninut n form absorbabil, feroas (fier divalent) sub aciunea acidului clorhidric din stomac. n intestinul subire este absorbit dup transformare n fier trivalent prin legarea de o globulin plasmatic apotransferina prin formarea complexului fier-transferin (form de transport a fierului). Fierul legat de
28

transferin este uor disociabil fiind cedat cu uurin fie eritroblatilor din mduva hematoformatoare care l utilizeaz pentru sinteza hemului, fie celulelor reticulo-endoteliale sau hepatocitelor (la acest nivel fierul se leag de apoferitin i este stocat formnd complexe precum feritina uor mobilizabile la nevoie sau agregate de feritin hemosiderina mai greu de mobilizat). La ncheierea ciclului de via a eritrocitelor, fierul este recirculat, fiind preluat de sistemul reticulo-endotelial i depozitat sub form de feritin sau este preluat de transferin i refolosit la nivelul mduvei osoase la sinteza hemului. O mic parte se elimin pe cale biliar.

3.2.Medicamente tipizate cu fier:

3.2.1. Preparate orale cu fier bivalent: FUMARAT FEROS Ferronat Prezentare farmaceutic: Suspensie aromatizat pentru uz oral, coninnd fumarat feros 3 g/100 ml (flacon cu 100 ml). Aciune terapeutic: Aport de fier ntr-o form bine suportata digestiv, corecteaz specific anemiile feriprive; o linguri (5 ml) cuprinde 150 mg fumarat feros, respectiv 50 mg Fe2+.

29

Indicaii: Tratamentul carentei latente de fer i al anemiei feriprive (carenta de fer manifesta). Profilaxia carentei de fer n timpul sarcinii i alptrii, precum i la copii, adolesceni, femei fertile, aduli (ex. vegetarieni i vrstnici). Reacii adverse: Ocazional, pot aprea iritaii gastrointestinale: senzaie de plenitudine gastric, presiune n regiunea epigastric, grea, constipaie sau diaree. Colorarea n negru a fecalelor fr semnificaie clinic.. Contraindicaii: Hipersensibilitate la oricare dintre componenii produsului. Cazuri de suprancrcare cu fier (hemocromatoza, hemosideroza) sau tulburri n metabolismul ferului (anemia saturnina, anemia sideroacrestic, talasemia etc.) i alte anemii care nu sunt determinate de carenta de fer (ex. anemia hemolitica). Mod de administrare: Oral, la aduli, curativ, 2-4 lingurie/zi (pe stomacul gol sau, n caz de iritaie gastric, la mese); profilactic, la gravide, o linguri/zi (la mas). La copii sub 3 ani-5 mg/kg corp i zi, 3-6 ani-1/2 din doz adultului; cnd sunt necesare doze mai mici dect o linguri se dilueaz cu sirop.

Ferrum Hausmann soluie, sirop

Compoziie:1 ml de sirop conine 10 mg fier sub form de complex polimaltozat de hidroxid de fier (III).1 ml de soluie conine 50 mg (5%) fier sub form de complex polimaltozat de fier (III) corespunztor 5% g/v.

30

Figura 15. Ferrum Hausmann

Aciune terapeutic: antianemic. Indicaii: Tratamentul carenei de fier i a anemiei feriprive (carena manifest); profilaxia carenei de fier n timpul sarcinii. Mod de administrare: Carenta manifest de fier; Carenta latenta de fier; Profilaxie Copii pn la 1 an -5 ml/zi -(25-50 mg fier). Copii intre 1-12 ani 5-10 ml/zi 5 ml/zi - (50-100 mg fier) (25-50 mg fier). Copii peste 12 ani,aduli, mame 10-30 ml/zi 5-10 ml/zi care alpteaz (100300 mg fier) (50-100 mg fier), Femei nsrcinate 20-30 ml/zi 10 ml/zi 5-10 ml/zi (200-300 mg fier) (100 mg fier) (50-100 mg fier.) Datorit dozelor mici, aceste indicaii pot fi tratate numai cu Ferrum Hausmann picturi. Doza zilnic poate fi administrat o singur dat, n timpul mesei sau imediat dup mas. Doza i durata tratamentului depind de gradul carentei de fier. n cazul carentelor de fier manifeste (anemie feripriva) tratamentul dureaz ntre 3-5 luni, pn la normalizarea valorilor hemoglobinei. Dup aceea tratamentul poate fi continuat cteva sptmni cu doze corespunztoare celor descrise pentru carentele latente de fier pn la refacerea depozitelor de fier. n cazul carentelor latente de fier tratamentul dureaz 1-2 luni. n cazul unor valori ale hemoglobinei mai mici de 90 g/l se pot utiliza preparatele parenterale de fier (ferrum Hausmann fiole i.m. sau Venofer fiole i.v. cu un efect mai rapid). Ferrum Hausmann sirop poate fi administrat cu sucuri de fructe sau odat cu alimentarea prin biberon. O uoar coloraie nu afecteaz nici gustul, nici eficacitatea. Conservare: Ferit de lumin, la temperatura camerei (<25C). Contraindicaii: Cazuri de suprancrcare cu fier (ex. hemocromatoza, hemosideroza) sau tulburri n metabolismul fierului (anemia saturnina, anemia sideroacrestic, talasemia) i anemiile care nu sunt cauzate de carente de fier (ex. anemia hemolitica). Precauii: Informaie pentru diabetici: 0,04 uniti de pine/ml sirop. n cazul anemiilor datorate infeciilor sau afeciunilor maligne, fierul
31

substituit este stocat n sistemul reticulo-endotelial, din care este mobilizat i utilizat numai dup vindecarea afeciunii primare. Interaciuni medicamentoase i alte tipuri de interaciuni: Pn n prezent nu au fost observate interaciuni. Deoarece fierul este legat sub forma unui complex este puin probabil s apar interaciuni ionice cu componentele din alimente (fitina, oxalai, tanin etc.) sau cu alte medicamente administrate concomitent (tetracicline, antiacide). Ferrum Hausmann sirop nu pteaz dinii. Testul haemocult (selectiv pentru hemoglobin) pentru detectarea hemoragiilor oculte nu este influenat, de aceea tratamentul cu fier nu trebuie ntrerupt. Sarcina i alptare: Studiile de reproducere pe animale nu au artat c ar exista riscuri pentru fetus. Studiile controlate la femeile nsrcinate dup primul trimestru de sarcina nu au artat nici un efect nedorit la mama sau la nou-nscut. Nu exist dovezi referitoare la existena vreunui risc n timpul primului trimestru de sarcin i este puin probabil s apar unele influene negative asupra ftului. Laptele matern conine n mod normal fier legat sub form de lactoferina. Nu se tie ct din fierul din complex trece n lapte. Este puin probabil c administrarea siropului Ferrum Hausmann s cauzeze efecte nedorite la copilul alptat. n timpul sarcinii i alptrii se poate administra Ferrum Hausmann sirop, la recomandarea medicului. Reacii adverse: Ocazional, pot aprea iritaii gastrice, senzaie de plenitudine gastric, presiune n regiunea epigastric, grea, constipaie sau diaree. O coloraie n negru a fecalelor nu are semnificaie clinic. Supradozare: n caz de supradozare nu au fost raportate cazuri de intoxicare pn n prezent. Proprieti farmacodinamice: Miezul polinuclear de hidroxid de fier (III) este nconjurat la suprafa de molecule de polimaltoza legat noncovalent formnd un complex cu o mas molecular de ~ 50 kD, care difuzeaz prin membrana intestinal ntr-un timp de 40 ori mai mic dect molecul de Fier (II) 6 H2O. Complexul este stabil i nu elibereaz fier ionic n condiii fiziologice. n miezul polinuclear fierul este legat prin legturi asemntoare cu cele fiziologice din feritina. Datorit acestei asemnri numai fierul trivalent din acest complex este absorbit printr-un proces activ. Datorit existenei unui schimb competitiv pentru ligand, orice protein fixatoare de fier din sucul gastrointestinal i de pe suprafaa epiteliului poate fixa fierul trivalent. Fierul absorbit este depozitat n special n ficat, legat de feritina. Ulterior este ncorporat n hemoglobina la nivelul mduvei osoase. Complexul de hidroxid de fier trivalent polimaltozat nu are proprieti oxidante aa cum au sarurile divalente de fier. Susceptibilitatea lipoproteinelor (VLDL i LDL) la oxidare este redus.
32

Proprieti farmacocinetice: Studiile cu izotopi radioactivi (55Fe i 59 Fe) au artat ca absorbia fierului msurat via hemoglobina din eritrocite este invers proporional cu doza administrata (cu ct doza este mai mare, cu att absorbia este mai mic). Statistic exista o corelaie negativ intre gradul carentei de fier i cantitatea de fier absorbit (cu ct este mai mare deficitul de fier, cu att este mai mare absorbia). Cea mai bun absorbie a fierului are loc n duoden i jejun. Fierul neabsorbit este excretat prin fecale. Excreia prin exfolierea celulelor epiteliale din tractul gastrointestinal i ale pielii, precum i prin perspiraie, bila i urina se face n cantitate de cca 1 mg fier pe zi. La femei trebuie luate n considerare i pierderile de fier la menstruaie. GLUCONAT FEROS Ferglurom

Figura 16. Ferglurom sirop

Form de prezentare: Sirop 50 mg/5 ml; cutie x 1 fl. x 100 ml Fiole a 5 ml soluie buvabil coninnd gluconat feros 100 mg sau 200 mg, corespunztor la 12 mg, respectiv 24 mg fier. Indicaii: Tratamentul carentei latente de fer i al anemiei feriprive (carenta de fer manifesta). Profilaxia carentei de fer n timpul sarcinii i alptrii, precum i la copii, adolesceni, femei fertile, aduli (ex. vegetarieni i vrstnici). Doze i mod de administrare: Sirop, soluie oral: anemie feripriva (carenta de fer manifesta): tratamentul dureaz aproximativ 3-5 luni, pn la normalizarea valorilor hemoglobinei. Tratamentul trebuie continuat cteva sptmni sau, n cazul femeilor gravide, cel puin pn la sfritul sarcinii, cu un dozaj asemntor celui descris n cazul carentei latente de fer, pentru refacerea depozitelor de fer. Carenta latenta de fer: tratamentul dureaz aproximativ 1-2 luni. Administrarea se face n timpul mesei sau imediat
33

dup masa i se poate amesteca cu sucuri de fructe i legume sau cu alimente administrate cu biberonul. Se utilizeaz flacoanele dozatoare, doza putnd fi divizata sau nu n mai multe prize. Contraindicaii: Hipersensibilitate la oricare dintre componenii produsului. Cazuri de suprancrcare cu fer (hemocromatoza, hemosideroza) sau tulburri n metabolismul ferului (anemia saturnina, anemia sideroacrestic, talasemia etc.) i alte anemii care nu sunt determinate de carenta de fer (ex. anemia hemolitic). Atenionri: Diabetici: produsul conine 0,04 uniti de pine/ml. n timpul sarcinii i alptrii trebuie utilizat doar dup ce a fost analizat raportul beneficiu matern/risc fetal. Reacii adverse: Ocazional, pot aprea iritaii gastrointestinale: senzaie de plenitudine gastric, presiune n regiunea epigastric, grea, constipaie sau diaree. Colorarea n negru a fecalelor fr semnificaie clinic.

Gluconat feros

comprimate sirop Sirofer

Figura 17.Sirofer sirop

Compoziie: Comprimate filmate ce conin 300 mg gluconat feros echivalent a 35 mg Fe2+. Aciune terapeutic: Corecteaz specific anemiile feriprive. Indicaii: Profilaxia i tratamentul anemiilor feriprive, anemii macrocitare tratate cu ciancobalamina, pentru profilaxia carentelor de fier n sarcina, n caz de hemoragii cronice, la donatorii de snge. Contraindicaii: Hemocromatoza, hemoliza cronic, talasemie, alergie sau intoleran la fier, gastrite severe, ulceraii gastrice, varice esofagiene, diaree, colita ulceroas. Antiacidele pe baz de aluminiu, magneziu, calciu micoreaz absorbia fierului; fierul micoreaz absorbia tetraciclinelor (se administreaz la intervale de minim 3 ore). Reacii adverse: Rareori grea, dureri epigastrice, constipaie sau
34

diaree, bufeuri. Apar la doze mari i dispar pe parcursul administrrii sau la diminuarea dozelor. Mod de administrare: Copii peste 7 ani: 1-2 comprimate pe zi dup mesele principale administrate n 2 prize zilnice. Aduli: de 2 ori 2 comprimate pe zi, dup mesele principale, pn la normalizarea valorilor hemo-globinei su timp ndelungat (sub controlul hemoglobinei) dac bolnavul pierde snge. Tratamentul se ncepe cu dozele minime, care se cresc n cteva zile pn la doza necesar. Se recomanda asocierea cu Vitamina C pentru a optimiza absorbia fierului. SULFAT FEROS Ferro Gradumet Compoziie: Un comprimat filmat conine fier elementar (sub form de FeSO4xn H2) 105 mg. Indicaii: Ferro Gradumet este indicat pentru profilaxia i tratamentul anemiilor cu deficirnta de fier, cum sunt: hemoragii eliac; hemoragii digestive: ulcer peptic, hemoroizi, varice esofagiene, colita ulceroas, microhemoragii la pacienii cu eliacic de tract eliacic; menstre abundente; carena alimentar de fier; tulburri i leziuni ale tractului gastrointestinal nsoite de malabsorbie; sarcina i alptare, copii eliacic, copii n perioada de cretere; tratamentul anemiei pernicioase cu cyanocobalamina; Aciune terapeutic: Ferro Gradumet conine sulfat feros ntr-un vehicul cu cedare controlat (gradumet), din care fierul este cedat treptat. Gradumet este o matrice din plastic inert, eliacic cu sulfat feros. Fierul eliberat este absorbit n funcie de necesitile organismului i matricea este excretat prin fecale. Administrarea fierului n terapia i profilaxia anemiei hipocrome a fost foarte eficient.

Figura 18. Ferro Gradumet

35

Doze i mod de administrare: Profilactic: un comprimat zilnic nainte de mas. Ca tratament: 1 2 comprimate zilnic, nainte de mese. Comprimatele trebuie nghiite nesframate, cu o cantitate suficient de lichid. Ferro Gradumet nu este recomandat copiilor sub 12 ani i persoanelor vrstnice cu eliac intestinal ncetinit datorit riscului de reinere a matricei de plastic. Efecte adverse: Efectele adverse include: grea, vrsturi, algii eliacic, diaree i constipaie.Tratamentul oral prelungit i necontrolat cu fier determina intoxicaie, hemocromatoza i hemosideroza. Supradozaj: Simptomele supradozajului include: grea, diaree, vrsturi, dureri eliacic, hematemeza, rectoragii, apariie pn la pierderea contientei, colaps cardiovascular, hipoglicemie i acidoza eliacic. n cazuri severe pot s apar hipotensiune, com, necroza hepatocelular i insuficien renal. Contraindicaii: Afeciuni primare (idiopatice) i secundare care implic depozitele de fier; Hipoplazia i depresia mduvei osoase, anemie n cadrul eritropoiezei insuficiente de vitamina B12 i acid folic; Afeciuni inflamatorii ale tractului intestinal, diverticuli intestinali sau obstrucii intestinale cu cicatrizri (maladia Crohn, sprue eliac); Hipersensibilizare la fier; Porfirie cutanat ntrziat; Protoporfiria eritropoietic;

Tardyferon Compoziie: 1 drajeu conine L 80 g sulfat feros cristalizat cu 6 H2O. Excipieni: mucoproteoza, color: E127 (eritrozina) excipiens pro compresso obducto. Aciune terapeutic: Tardyferon este un preparat indicat n tratamentul anemiilor feriprive i a carentei latente n fier (fr anemie). Tardyferon conine fier bivalent a crei biodisponibilitate este n general mai bun dect a ferului trivalent. Tardyferon este un preparat care conine fier "slow-release". Datorit adugrii de muco-proteoza n compoziia galenic a nucleului de Tardyferon, eliberarea ionilor de Fe este ntrziat i astfel o
36

concentraie iniial ridicat de fier este evitat. Aceasta permite reducerea procentului efectelor nedorite i faciliteaz gradul de elasticitate al sistemului n care acioneaz. n acelai timp, eliberarea ntrziat a fierului permite, n mod egal, prezenta ionilor de Fe n segmentele distale ale intestinului. Aceste segmente sunt capabile s absoarb fierul datorit unui proces de adaptare, pe cnd n ipoteza saturaiei cu fier, absorbia intestinal rmne practic limitat segmentelor superioare ale intestinului. Ca orice preparat pe baz de fier, Tardyferon nu exercit nici un efect asupra eritropoiezei sau asupra unei anemii non-feriprive.

Figura 19. Tardyferon drajeuri

Farmacocinetic: administrat pe cale oral, fierul solubil aa cum se afla n Tardyferon este absorbit n principal n duoden i n jejunul proximal. Absorbia fierului este n funcie de rezervele de fier ale pacientului i de modul de administrare al preparatului (a jeun, 2 ore nainte de mas, n timpul mesei). Atunci cnd Tardyferon este luat numai dup directivele posologice recomandate (puin nainte sau n timpul meselor), absorbia fierului, msurat prin procentele serice de fier, este mai ridicat dect eliberarea fierului non-retard, adic fr mucoproteoza. Dup administrarea a 2 drajeuri de Tardyferfon (160 mg Fe), luate cu puin nainte de mese, concentraiile serice foarte reduse n fier (feritina seric < 10 g/dl) cresc continuu pentru a atinge valori maxime la 4 ore dup ingerare. Pentru a evalua biodisponibilitatea este necesar, totui, s se cunoasc utilizarea aportului oral de fier, s se tie concentraia fierului fixat pe hemoglobina pornind de la Tardyferon. Aceasta concentraie msurat datorit Tardyferon care conine fier radioactiv (Fe), atinge, n condiii terapeutice, valori de 25%, ceea ce reprezint valoarea maximal care poate fi obinut teoretic. Absorbia fierului este n strns corelaie cu gradul de sideropenie. Pentru valorile de baz ale hemoglobinei i o uoar saturare a rezervelor de fier, absorbia este mai ridicat i diminuat succesiv pe msur ce aceti parametri revin la normal. Ea nu poate s depeasc capacitatea maxim transportat a proteinelor de transport; nu poate fi aceeai dac se
37

administreaz doze crescute de fier; aceast capacitate poate s fie limitat prin administrarea simultan a ctorva alimente i medicamente (vezi Interaciuni). n snge, ionii feroi sunt legai de transferina i transferai la locul lor de utilizare. n ficat, splina i n mduva osoas, fierul este depozitat sub form de feritina. Numai o mic parte din fierul eliberat prin degradarea hemoglobinei (20-30 mg/zi) este excretat (prim materii fecale n esen 1-2 mg/zi). n principal, cea mai mare parte este reutilizata de organism, mai ales pentru sinteza hemoglobinei. Fierul strbate bariera placentar i trece n cantiti mici i n laptele matern. Indicaii: Anemii feripive (anemii hipocrome). Terapie cu cerine n fier crescute sau de carenta latent n fier (de ex. la femeile fertile, n timpul sarcinii, post-partum n timpul perioadei de alptare, ct i dup gastrectomie). Punerea n eviden a unei carene n fier i gradul su de gravitate trebuie s se bazeze pe un diagnostic sigur i s fie conformat prin examene de laborator corespunztoare. Doze i mod de administrare: Anemii feriprive uoare i carenta latent n fier: 1 drajeu/zi diminea. Anemii feriprive grave: 1 drajeu 2 ori/zi, dimineaa i sear. Drajeurile trebuie s fie luate n prize, nainte de mese, cu puin lichid fr a fi sfrmate. Durata tratamentului este fixat n funcie de gradul de deficit n fier. Dup normalizarea valorilor hemoglobinei, tratamentul va fi continuat timp de cteva sptmni reducndu-se la un drajeu pe zi diminea, pn cnd procentul de feritina seric indica reconstituirea satisfctoare a rezervelor de fier. Dac succesul terapeutic (creterea hemoglobinei n jur de 0,1 g/dl de snge/zi i de 2-3 g dup 3 sptmni) se ls ateptat, starea de sntate a pacientului i diagnosticul de "carenta n fier" trebuie s fie reevaluat i o sngerare care eventual s-a produs (ex. maladia Rendu-Osler) s poat fi exclus. Durata total a tratamentului nu trebuie s se prelungeasc, totui, mai mult de 6 luni. Contraindicaii:Toate anemiile fr origine feripriva confirmat (de ex. anemie megaloblastic prin carenta n vitamina B12); cumul de fier (hemocromatoze, hemolize cronice, tranfuzii frecvente); tulburri la utilizarea fierului (anemie sideroacrestic, anemie prin saturnism, talasemie, porfirie cutanat tardiva); intolerana confirmat (de ex. n caz de inflamare grav a tractului gastrointestinal); afeciuni hepatice i renale grave; utilizarea la copii (datorit dozei de fier pe care o conine, Tardyferon este contraindicat la copii sub 10 ani). Msuri de precauie: La pacienii care sufer de maladii inflamatoare ale tractului gastrointestinal (cum ar fi gastrite, ulcer gastroduodenal, boala Crohn sau colita ulceroas) preparatele care conin
38

fier nu trebuie s fie administrare pe cale oral dect cu precauie. Este de preferat s se utilizeze mai mult preparate care conin fier sub form lichid dect solid datorit golirii gastrice lente (stenoza pilorului) i n prezena manifestrii de diverticuli ai tractului gastrointestinal. Sarcina i alptare: categoria de sarcina A. Cu toate c studii de supraveghere a efectelor Tardyferon nu sunt disponibile nici la animal nici la gravid, posibilitatea unei leziuni a fetusului pare puin verosimila. Cantitatea de fier care trece n laptele matern pornind de la Tardyferon este necunoscut i se ignora dac efecte nedorite pot s se manifeste la sugarul alptat de mama aflat n tratament. Posibilitatea apariiei unor astfel de efecte pare totui puin posibil. Tardyferon este luat n timpul sarcinii i alptrii numai cu prescripie medical. Reacii adverse: n mod ocazional se pot manifesta tulburri gastrointestinale uoare (senzaii de suprancrcare a stomacului, dureri gastrice, constipaie, diaree, greuri). Interaciuni: aciune redus a preparatelor care conin fier i a tetraciclinelor prin administrare concomitenta. Tetraciclinele formeaz cu ionii de fier legturi puin solubile, astfel nct resorbia fierului ct i cea a tetraciclinelor este diminuat. Colestyramina mpiedica n aceeai msur resorbia intestinal a fierului. n cursul unei terapii cu preparate care conin fier, resorbia penicilaminelor, a compuilor auriferi i a fosfailor de origine alimentar este diminuat. Administrarea oral simultan a preparatelor pe baz de fier i a salicilailor, a fenilbutazonei sau oxifenilbutazonei poate s induc o potenare reciproc a efectelor prin iritarea mucoasei gastrointestinale. Administrarea concomitent a cloramfenicolului poate s ntrzie rspunsul sideroterapiei. Consumarea simultan de alimente i produse de asezonare, bogate n fitati, fosfai i n taninuri limiteaz resorbia fierului, chiar dac petele i alimentele bogate n acid ascorbic i ali acizi coninui n fructe duc la creterea resorbiei fierului. Abuzul cronic de alcool poate s duc la o supradozare n fier, n timp ce resorbia fierului este n cretere. Supradozare: Supradozare acut: priza accidental a dozelor orale masive de 2 g de sulfat poate s provoace intoxicaii severe, care pot fi mortale. Pragul dozei de fier cu efecte toxice este n mod considerabil mai sczut la copil dect la adult. La copilul mic, o doz global de cca 0,5 g poate s provoace, deja, o intoxicaie periculoas sau o doz de 1 g poate fi mortal. n caz de supradozare acut, primele simptome apar la cca 1/2-2 ore
39

dup ingestie, urmate de o gastroenterit hemoragic, greuri, vomismente violente, dureri abdominale puternice, diaree, apoi dup un timp de laten; tahicardie, scderea tensiunii arteriale, dispnee i cianoza. n cazurile grave i uneori dup o ameliorare aparena de 24 pn la 48 ore, trecerea de cantiti importante de fier n snge provoac crampe, paralizii, hepatita toxic, insuficien renal, acidoza metabolic cu respiraie Cheyne-Stockes, edem pulmonar, colaps circulator, com i moarte. Tratamentul unei intoxicaii uoare pn la medie consta n a provoca vomismente i de a proceda, dac este necesar, la un lavaj gastric cu soluii de 1% bicarbonat de sodiu n primele ore care survin intoxicaiei. Trebuie s se in seama c vomismentele provocate n peretele gastric deja lezat prezint un risc de perforare gastric. n plus, consumul de ou crude i de lapte poate s duc la formarea de compui compleci cu ionii de fier i din aceast cauz s se diminueze resorbia fierului. n caz de intoxicaii grave, n particular, cnd fierul seric depete capacitatea total de fixare a fierului (3,5 mg/l = 63 mM) se administreaz fenochelatorul deferoxamina, ca antidot specific. Administrarea se face pe cale oral sau parenterala. Dimercaprolul este contraindicat avnd n vedere c formeaz complexe toxice. Cnd o doz potenial latenta a unui preparat care conine fier ingerata sub form solid nu poate fi evacuata din tubul digestiv prin msurile indicate mai sus, o transfuzie exsanguina i o intervenie chirurgical trebuie luate n considerare. Tratamentul consta, pe de o parte, n a controla prin msuri uzuale colapsul circulator i alte simptome, n particular, tulburrile de echilibru hidric i acido-bazic. Urmrile tardive ale unei intoxicaii acute pot s se manifeste 2 pn la 6 sptmni dup supradozare, prin ocluzie intestinal, stenoza a pilorului i cicatrice grave ale mucoasei gastrice. Supradozarea cronic poate s se manifeste prin hemosideroza i hemocromatoza. n principal o anemie refractar la tratament este posibil; ea este, pe nedrept, diagnosticat c anemie feripriva. Observaii: Influena asupra metodelor de diagnostic: proba benzidinei sau testele similare pentru punerea n eviden a hemoragiilor oculte n scaun pot s dea reacii fals pozitive. De asemenea, trebuie oprit tratamentul cu Tardyferon cu trei zile naintea acestor examene. Informaii: ca toat terapia pe cale oral cu preparate care conin fier, priza de Tardyferon poate s antreneze o coloraie nchis a scaunelor i s simuleze o melen. Datorit faptului c cel mai mic ambalaj al Tardyferon de 30 drajeuri conine o doz total de fier care prin ingestie accidental de ctre copil poate provoca o intoxicaie ce pune n pericol viaa, acest medicament trebuie neaprat s fie inut departe de mna copiilor.
40

GLUTAMAT FEROS Glubifer Compoziie: Drajeuri coninnd 100 mg glutamat feros; comprimate filmate coninnd 100 mg glutamat feros. Aciune terapeutic: Complexul feroglutamic acioneaz prin cele dou componente n care este scindat n intestin: fierul feros ionizat, pus lent n libertate, se reabsoarbe n duoden i jejun; ajungnd n snge servete la corectarea deficitului de fier circulant sau tisular, necesar pentru eritropoieza, la sinteza hemoglobinei, a mioglobinei i a hemenzimelor; acidul glutamic intervine n metabolismul glucidic i protidic cerebral, cu repercusiuni asupra troficitii sistemului nervos central.

Figura 20. Glubifer drajeuri

Indicaii: Anemii hipocrome eseniale sau secundare datorate hemoragiilor, resorbiei gastrice deficitare; anemii din timpul sarcinii, postpartum sau perioada de alptare; anemii din sindroame toxice infecioase; anemii helmintiazice; sindromul Plummer-Wilson; anemii consecutive rezeciei gastrice. n perioada de convalescen dup intervenii chirurgicale i boli consumptive. Mod de administrare: Glubiferul se administreaz pe stomacul gol sau n timpul meselor (dac apar fenomene de iritaie digestiv) astfel: Aduli: 3-6 drajeuri (comprimate filmate)/zi; Copii: 1-2 drajeuri comprimate filmate)/zi. Tratamentul se ncepe cu doze mici care se cresc progresiv, pn la normalizarea valorilor hemoglobinei. Pentru profilaxie se administreaz 1 drajeu (comprimat filmat)/zi. Contraindicaii: Alergie sau intoleran la fier, hemocromatoza, hemoliza cronic, anemie sideroacrestic, anemie din intoxicaia cu plumb, talasemie, boli hepatice grave; gastrite severe, varice esofagiene, diaree, sindrom de malabsorbie intestinala (se recomanda fier injectabil).
41

Precauii: Prudent n ulceraii gastrice, colita ulceroas, enterite. Sarcina i alptare: Se va administra respectndu-se dozajul de mai sus. Interaciuni medicamentoase: La administrarea concomitenta de Glubifer i: acid ascorbic (vitamina C), absorbia intestinal a fierului este crescut; antiacide pe baz de aluminiu, magneziu, calciu i colestiramina scade absorbia fierului; tetracicline, efectul acestora este diminuat de ctre fier. Supradozare: Simptome: intoxicaia acut apare mai ales la copii care au confundat drajeurile cu bomboanele. Se manifest prin iritarea mucoasei gastrointestinale (voma, diaree sanguinolent) i prin efecte sistemice toxice (oc, dispnee, letargie, leziuni hepatice, acidoza metabolic i com). Intoxicaia cronic se manifest prin hemocromatoza - ciroza hepatic, fibroza pancreatic, diabet, colorarea n brun a pielii. Tratament: intoxicaia acut - spltura gastric cu bicarbonat de sodiu, administrarea antidotului specific deferoxamina (desferal); intoxicaia cronic - sngerri repetate, 500 ml sptmnal. Reacii adverse: Rareori grea, dureri epigastrice, constipaie sau diaree (scaunul este colorat n negru), senzaie de vertij, bufeuri de cldur. Farmacocinetica: Administrat oral se absoarbe n proporie mic, 57% la adultul sntos i n proporie mai mare, 12-40% la bolnavii cu deficit de fier. n plasma se leag de transferina i este cedat mduvei hematopoietice. Fierul se elimin din organism n cantiti foarte mici, excepie fcnd sarcina i alptarea.

3.2.2. Preparate orale cu fier trivalent: FERICOLINAT -fiole buvabile -soluie Compoziie: Fiecare 1 ml conine citrat de fier colina 200 mg (24 mg Fe elementar). Aciune terapeutic: Antianemic prin aport de fier. Fierul, prezent n Fer-Sol sub forma chelat este mai puin astringent, mai solubil n sucurile digestive, mai bine absorbit i mai puin iritant pentru tractul digestiv. De
42

Fer-Sol

asemenea, fiind o sare a acidului citric, nu necesit aport suplimentar de vitamina C pentru fixare. Fer - Sol este foarte bine tolerat de bolnavi. Fer Sol se poate administra din prima zi de via.

Figura 21. Fer-Sol soluie

Indicaii: Profilaxia i tratamentul anemiilor feriprive. Precauii: Fierul scade absorbia tetraciclinelor. Absorbia digestiv este redus de: cimetidina, antiacide, cofein, fiind necesar un interval de 2 3 ore intre administrarea Fer-Sol-ului i a acestora. Reacii adverse: Tulburri gastrointestinale uoare i tranzitorii. Mod de administrare: Copii - sub 2 ani 5 picturi de 3 ori pe zi; 2-6 ani 10 picturi de 3 ori pe zi; 6 -10 ani 15 picturi de 3 ori pe zi.

3.2.3.Preparate parenterale cu fier trivalent: DEXTRIFERON Fier Polimaltozat Compoziie: Fiole coninnd fier polimaltozat 100 mg/2 ml, n form de ferihidroxid polimaltozat n soluie 5%. Aciune terapeutic: Ajuns rapid n sngele din esuturi, complexul se scindeaz n maltoza i hidroxid feric, ce se depoziteaz ca feritina n
43

esutul reticuloendotelial, n special n ficat, de unde ajunge n mduva hematogen a oaselor i este ncorporat n hemoglobina reticulocitelor. Unul din avantajele administrrii parenterale a fierului feric l constituie absenta (raritatea) fenomenelor digestive nedorite, obinuite dup tratamentul per os. Indicaii: n general anemiile microcitare hipocrome de diferite cauze (hemoragii, donri de snge prea frecvente, sarcina, helmintiaze s.a.), ce nu pot fi corectate prin aportul peroral de fier din cauza unor deficiene de absorbie (steatoree idiopatic sau alte sindroame de malabsorbie), a intolerantei digestive, a epuizrii depozitelor de fier (sngerri cronice) sau a refuzului pacienilor (copii, bolnavi psihici sau senili) de a ingera preparate de fier. Se recomanda n special la persoanele cu vene greu accesibile sau sclerozate (copii, femei, btrni). Mod de administrare: Doza total necesar pentru corectarea anemiei ntr-un caz concret, se calculeaz din formula urmtoare: greutatea corporal n kg deficitul de hemoglobin (100% minus concentraia actual a Hb) 0,66 / 50. Valoarea obinut se mparte la 2 i astfel se stabilete numrul de fiole necesare. Se injecteaz cte o fiol la 2 zile sau cte 2 fiole de 2 ori pe sptmn pn la atingerea dozei totale calculate. Se recomanda determinarea nivelului Hb la interval de aproximativ 5 zile. ntr-o singur injecie nu se va depi doza de 1/4 de fiola la sugari sub 5 kg i 1/2 de fiola la cei de 5-10 kg. Injectarea preparatului se face strict intramuscular n triunghiul supero-extern al cadranului fesier (n cvadriceps la sugari i copii mici), deplasnd pielea nainte de a introduce acul, astfel nct dup retragerea lui orificiul respectiv s fie acoperit de piele intact, evitnd refularea soluiei (injecie inz). Contraindicaii: Hemocromatoza, anemii hemolitice, anemii infecioase sau neoplazice fr carenta marial. Reacii adverse: Rareori grea, colici abdominale, diaree, cefalee (prin sensibilzare sau ca efect toxic n caz de depire a capacitii serice de saturare). Local se poate produce pigmentarea regiunii datorit, probabil, formrii unui precipitat i care dispare n cteva sptmni. OXID FERIC ZAHARAT Venofer Compoziie: O fiol de 5 ml conine 100 mg fier sub form de complex de hidroxid de fier (III) - sucrozat (corespunztor 2% g/v). Aciune terapeutic: Proprieti farmacologice: Miezul polinuclear de hidroxid de fier (III) este nconjurat la suprafa de un numr mare de
44

molecule de sucroza legate non-covalent, rezultnd un complex cu o mas molecular de ~ 43 kD, suficient de mare pentru a nu fi eliminat renal. Complexul este stabil i nu elibereaz fier ionic n condiii fiziologice. n miezul polinuclear fierul este legat prin legturi similare cu cele fiziologice din feritina.

Figura 22. Venofer fiole

Proprieti farmacodinamice: Venofer controleaz procesele fiziologice asociate cu asimilarea fierului. Proprieti farmacocinetice: farmacocinetica complexului de hidroxid de fier (III) sucrozat a fost investigat dup administrarea intravenoas a unei doze unice de 100 mg fier (III) la voluntari sntoi. Concentraia maxim de fier, cca 538 mol/l se atinge dup 10 minute de la administrare. Volumul de distribuie a compartimentului central corespunde aproximativ volumului seric (~ 3 l). Fierul administrat este rapid eliminat din ser, timpul de njumtire fiind de ~ 6 ore. Volumul de distribuie n starea de echilibru este de ~ 8 l, ceea ce indica o sczut distribuie a fierului n ap din organism. Datorit stabilitii mai sczute a complexului de hidroxid de fier (III) sucrozat n comparaie cu cea a transferinei, se observa un schimb competitiv de ligand al fierului pentru transferina, astfel c se ajunge la o cantitate de fier transportat de ~ 31 mg Fe (III)/24 ore. Eliminarea renal a fierului, n urmtoarele 4 ore de la administrare corespunde la mai puin de 5% din clearance-ul total (aprox. 20 ml/min). Dup 24 ore concentraia seric de fier scade la nivelul anterior administrrii dozei, iar ~ 75% din doz de sucroza este eliminat. Date de siguran preclinic: n studiile experimentale efectuate pe animale, toxicitatea a fost observat numai la doze suficient de mari n comparaie cu doza maxim la om. Rezultatele acestor experimente arata c nu exista riscuri la om. Lista excipienilor: apa distilat "pro injectiones" i hidroxid de sodiu. Incompatibiliti: Venofer poate fi asociat numai cu soluie de clorura de sodiu 0,9% (ser fiziologic). Nici un alt agent terapeutic nu poate fi asociat.
45

Indicaii: Venofer este indicat pentru tratamentul parenteral al carentei de fier, n cazurile n care se impune o suplimentare rapid i eficient, iar preparatele orale cu fier nu sunt eficiente (malabsorbie, intoleranta, lipsa compliantei). Strile careniale feriprive prevenite i tratate cu succes cu Venofer includ: carenta funcional de fier din timpul tratamentului cu eritropoietina, anemia renal, anemia pre- i postoperatorie, anemia pre- i postpartum, carenta de fier a pacienilor cu artrit reumatoida, susinerea donaiilor autologe de snge. Doze i mod de administrare: Administrare: Venofer trebuie administrat exclusiv intravenos lent, prin perfuzie sau prin linie venoasa a dializorului. A nu se administra intramuscular! naintea administrrii primei doze trebuie efectuat un test de toleran administrnd 1-2,5 ml de Venofer (25-50 mg fier) la aduli, 1 ml (20 mg fier) la copii >14 kg i jumtate din doz zilnic (1,5 mg/kg corp) la copii <14 kg, prin calea de administrare aleas. Dac nu apar reacii adverse n urmtoarele cel puin 15 minute de la administrare se poate administra restul cantitii din doz iniial. n cazul administrrii Venofer trebuie s fie disponibile faciliti pentru resuscitarea cardiorespiratorie datorit reaciilor alergice i anafilactoide i a episoadelor hipotensive care pot aprea. Perfuzie: Venofer se administreaz, de preferin, prin perfuzie pentru a reduce riscul episoadelor hipotensive i a administrrii paravenoase. Coninutul fiecrei fiole de Venofer trebuie diluat n 100 ml soluie de clorura de sodiu 0,9% (exclusiv) chiar naintea administrrii (2 fiole de Venofer se vor dilua n 200 ml soluie de clorura de sodiu 0,9%). Viteza de administrare este: 100 ml n cel puin 15 minute, 200 ml n cel puin 30 minute, 300 ml n cel puin 1,5 ore, 400 ml n cel puin 2,5 ore, 500 ml n cel puin 3,5 ore. Injecie intravenoas: Venofer poate fi administrat prin injecie intravenoas lent cu o vitez de 1 ml soluie nediluata pe minut (5 minute pentru o fiol de 5 ml) nedepind 2 fiole de Venofer pentru o administrare. Dup administrare pacientul i va menine braul ntins. Administrare n dializ: Venofer poate fi administrat direct n linia venoas a dializorului n condiii similare pentru injecia intravenoas. Dozare: calculul dozei: Doza trebuie calculat pentru fiecare pacient n funcie de gradul carentei de fier, dup formula urmtoare: Carenta total de fier (mg) =Greutatea corporal (kg) x (Hb tinta - Hb actual) (g/l) x 0,24 * + depozitul de fier (mg) Pentru pacienii sub 35 kg: Hb tinta = 130 g/l; depozitul de fier = 15 mg/kg corp. Pentru pacienii peste 35 kg: Hb normal = 150 g/l; depozitul de fier = 500 mg. Numrul total de fiole de Venofer de administrat (mg)=Carenta total de
46

fier/100 mg. Contraindicaii: Utilizarea Venofer este contraindicata n urmtoarele cazuri: anemie care nu este cauzat de carenta de fier; cazuri de suprancrcare sau tulburri n metabolismul fierului (hemosideroza, hemocromatoza); hipersensibilitate cunoscut la compleci de mono- sau dizaharide. Msuri de precauie: Venofer poate fi administrat numai n cazurile n care indicaiile sunt confirmate de investigaii de laborator corespunztoare (feritina seric, hemoglobinemia, hematocrit, numrul eritrocitelor, volumul eritrocitar mediu, hemoglobina eritrocitara medie, concentraia medie de hemoglobin eritrocitara). Administrarea parenteral a preparatelor cu fier poate cauza reacii anafilactoide sau alergice. n cazul unor reacii alergice moderate pot fi administrate antihistaminice. n cazul unor reacii anafilactice severe se administreaz adrenalina imediat. Pacienii cu astm bronic, cu o capacitate sczut de legare a fierului i/sau cu carenta de acid folic prezint, n mod particular, riscul de a face reacii alergice sau anafilactice. Venofer trebuie utilizat cu grij la pacienii cu afeciuni hepatice severe, infecii acute, la pacienii cu teren alergic sau infecii cronice. Dac administrarea se face prea repede pot aprea episoade hipotensive. Atenie la administrarea paravenoasa! n caz de administrare paravenoasa, se procedeaz astfel: dac acul nu s-a scos se va introduce o cantitate mic de ser fiziologic 0,9%. Pentru a accelera eliminarea fierului, se instruiete pacientul s aplice la locul administrrii un gel sau unguent cu mucopolizaharide. Masarea s se fac uor pentru a evita o eventual difuzie a fierului. Preparatele cu fier administrate parenteral pot influena nefavorabil evoluia infeciilor la copii. Interaciuni medicamentoase i alte interaciuni: Venofer nu poate fi administrat concomitent cu preparate orale de fier deoarece scade absorbia fierului administrat oral. De aceea tratamentul cu fier poate ncepe numai dup cel puin 5 zile de la ultima administrare intravenoas de fier. Sarcina i alptare: Utilizarea parenteral a preparatelor cu fier n primele trei luni de sarcina trebuie evitat. n al doilea i al treilea trimestru administrarea acestor preparate trebuie s se fac cu grij. Nu este cunoscut dac, dup administrare parenteral de fier, crete excreia fierului n laptele matern. Reacii adverse: Foarte rar pot aprea reacii anafilactice. Ocazional urmtoarele reacii nedorite au fost raportate cu o frecven de > 1%: gust metalic, cefalee, grea, vom i hipotensiune.Mai rar au fost raportate: parestezie, tulburri abdominale, dureri musculare, febr, urticarie, erupie, edeme ale extremitilor, reacii anafilactoide (pseudoalergice). La locul
47

administrrii s-au observat: flebita i spasm venos. Supradozare: n general au fost raportate reacii fatale n caz de supradozare cu preparate parenterale cu fier. Simptomele care pot aprea sunt: grea, voma, dureri de stomac, ameeli.n cazuri grave, pot aprea urmtoarele simptome: hiperglicemie, leucocitoza, acidoza metabolic, colaps progresiv al circulaiei (hipotensiune, tahicardie), convulsii i com. Dup 12-48 ore, este posibil s apar necroza tubulilor i a celulelor hepatice. Tratamentul se face administrnd deferoxamina, dac urmtoarele simptome apar n 6 ore de la supradozare: voma, diaree, glicemie>8,3 mmol (1,5 g/l) i leucocite >15 x 109/l. Dac pacientul nu este n stare de oc, se administreaz intramuscular 1-2 g deferoxamina (la copii 20 mg/kg corp) la interval de 4-12 ore. Dac pacientul este n stare de oc, se administreaz intravenos o doz de iniial de 1 g deferoxamina, cu o vitez maxim de 15 mg/kg corp/or. n ambele cazuri, doza maxim de deferoxamina poate fi 6 g/24 ore la aduli, i 180 mg/kg corp/24 ore la copii.n caz de insuficien renal este necesar hemodializa, deoarece complexul deferoxamina-fier (ferioxamina) este eliminat prin dializ. Precauii speciale de depozitare: se pstreaz la temperatura controlat, ntre 4 C i 25C n ambalajele originale. A se proteja de cldur excesiv i de nghe. Pstrarea incorect poate conduce la formarea unor sedimente vizibile cu ochiul liber. Instruciuni de folosire: fiolele trebuie controlate vizual pentru a observa eventuale sedimente sau alterri nainte de administrare. Nu pot fi utilizate dect fiolele fr sediment, cu soluie omogen. Odat deschise, fiolele de Venofer trebuie administrate imediat.

Jectofer Compoziie: Fiole a 2 ml coninnd 100 mg fier elementar/ml, sub form de complex de fier (III) (ambalaje cu 10 fiole). Aciune terapeutic: Antianemic, activ n terapia parenteral a anemiilor feriprive. Indicaii: n anemiile feriprive prin deficit de fier, deficit determinat de diferite cauze, ca epuizarea rezervelor de fier prin hemoragii intestinale cronice, sau n graviditate avansat, la bolnavii cu steatoree idiopatic sau cu disfuncii n absorbia intestinal. Mod de administrare: Dup aviz medical. Se administreaz
48

parenteral la pacienii la care tipul de anemie a fost stabilit (i numai n cazurile la care produsele pe baz de fier nu se pot administra sub forma oral). Doze uzuale: la aduli cu o greutate medie de 70 kg se administreaz o doz unic de 100 mg/24 de ore (1,5 mg fier/kg corp). Contraindicaii: Insuficien hepatic i renala grav, anemii neferiprive, sensibilitatea la compuii de fier, deficiene n acid folic, anemie hipoplastica, hemosideroza, hemocromatoza, infecii ale traiectului genitourinar. Nu se administreaz ca profilactic. Reacii adverse: Produs bine tolerat. Fenomene secundare nu se specific. 3.2.4. Preparate cu fier n combinaii Multibionta junior

Figura 23. Multibionta comprimate efervescente

Compoziie: 1 tableta efervescenta conine: 12,0 mg vitamina E; 75,0 mg vitamina C; 1,4 mg vitamina B1; 1,5 mg vitamina B2; 1,8 mg vitamina B6; acid folic 0,15 mg; calciu 150,0 mg sub form de carbonat de calciu (8,3%); fier 3,0 mg sub form de lactat de fier (II) (0,33%); magneziu 50,0 mg sub form de carbonat de magneziu (4,6%). Excipieni: Mediu acidifiant - acid citric, carbonat de sodiu, ndulcitor sintetic - Ciclamat i Zaharin, aroma. Mod de administrare: n general 1 tableta efervescenta/zi. Tableta efervescenta se va dizolva ntr-un pahar cu ap (150 ml). Condiii de pstrare: A se pstra tubul bine nchis i la loc uscat. Tothema
49

Form de prezentare i compoziie: Soluie oral gluconat de fier 50 mg, gluconat de mangan 1,33 mg, gluconat de cupru 0,7 mg i excipieni; cutie x 20 f. x 10 ml. Indicaii: Anemia cu carenta de fier. Tratamentul profilactic al carentei de fier la femeia nsrcinat i la prematuri, gemeni, copii nounscui de mame cu carente de fier.

Figura24. Tothema fiole buvabile

Doze i mod de administrare: Soluie se administreaz diluata n ap sau alt lichid fr alcool. Aduli: 100-200 mg fier/zi (2-4 fiole/zi). Copii (ncepnd de la o lun): 5-10 mg fier/kg/zi. Tratament profilactic: sarcina: 50 mg fier/zi, din luna a 4-a, de preferin nainte de mese. Durata tratamentului: pentru corectarea anemiei i refacerea stocurilor de fier la aduli: 600 mg pentru brbai i 1200 mg pentru femei (n anemia cu carenta de fier 3-6 luni de tratament). Contraindicaii: Suprancrcare cu fier (normoanemie sau hipersidero-anemie): talasemia, anemia refractara, alte anemii care nu au drept cauz deficiena de fier. Atenionri: Evitarea consumului excesiv de ceai. Produsul conine 3 g zahr per doza. Reacii adverse: Tulburri gastro-intestinale: grea, disconfort, constipaie, diaree. Scaune colorate n negru. Ferrograd-C Compoziie: drageuri cu fier sulfat 325 mg (achivalent a 105mg Fe), acid ascorbic 500mg (c sare de sodiu). Indicaii: Anemia cu carenta de fier. Tratamentul profilactic al carentei de fier la femeia nsrcinat i la prematuri, gemeni, copii nou50

nscui de mame cu carente de fier.

Figura 25.Ferrograd C

Doze i mod de administrare: o tablet pe zi dup mncare. Contraindicaii: Suprancrcare cu fier (normoanemie sau hipersidero-anemie): talasemia, anemia refractara, alte anemii care nu au drept cauz deficiena de fier. Reacii adverse: Tulburri gastro-intestinale: grea, disconfort, constipaie, diaree. Scaune colorate n negru. Ferrofolgamma Compoziie: O capsul moale conine fer 37 mg sub form de sulfat de fer (II) uscat 112,6 mg, acid folic 5 mg, ciancobalamina (vitamina B12) 0,01 mg i excipieni: grsime solid, ulei de semine de rpit, lecitina de soia, acid ascorbic, gelatin, sorbitol soluie 70% (exprimat n substan uscat), glicerol 85 %, oxid rou de fer (E172), oxid negru de fer (E172), etilvanilina. Grupa farmacoterapeutic: antianemice, fer n alte combinaii. Indicaii terapeutice: anemii feriprive secundare unor hemoragii cronice (gastrice, intestinale, urinare, uterine, natere, hemoroizi), unor sindroame de malabsorbie (sprue, boala celiac, rezecii intestinale), hemodializei cronice; aport alimentar insuficient: subnutriie i malnutriie, alimentaie vegetarian; anemii asociate consumului cronic de alcool etilic (deficit predominant de acid folic); anemie megaloblastica asociata tratamentului cu anticonvulsivante i contraceptive orale; anemie megaloblastica prin deficit de folati;
51

 tratamentul anemiei feriprive i profilaxia anemiei megaloblastice din sarcin; suplimentarea aportului nutriional n perioada de alptare.

Figura 26. Ferro-Folgamma capsule

Contraindicaii: Hipersensibilitate la oricare dintre componenii produsului.Valori crescute ale fierului (hemocromatoze, hemolize cronice, talasemii). Afeciuni determinate de tulburri de utilizare ale fierului (anemii sideroacrestice, anemii datorate unor intoxicaii cu plumb). Pacieni care primesc transfuzii repetate de snge. Anemia pernicioasa Biermer. Tratament parenteral concomitent cu fier. Copii sub 5 ani. Precauii: Este necesar controlul eficacitii tratamentului prin determinarea unor parametri de laborator (la 7-10 zile de la nceperea tratamentului). Interaciuni: Scderea absorbiei acidului folic poate fi determinat de administrarea de primidona, difenilhidantoina, fenobarbital, carbamazepina, valproat, sulfasalazina, contraceptive orale sau prin administrarea de antagoniti ai acidului folic cum sunt metrotrexat, trimetoprim, pirimetamina i triamteren. FerroFolgamma nu trebuie administrat cu antiacide, suplimente de calciu (calciu carbonat sau fosfat), medicamente care conin bicarbonai, carbonai, oxalai sau fosfai, deoarece acestea scad absorbia fierului. Preparatele orale cu fier se vor administra cu o or nainte sau la dou ore dup ingestia acestora. FerroFolgamma nu trebuie administrat cu antiacide, suplimente de calciu (calciu carbonat sau fosfat), ceai, cafea, ou, alimente sau medicamente care conin bicarbonai, carbonai, oxalai sau fosfai, lapte sau preparate din lapte, pine integral, cereale, deoarece acestea scad absorbia fierului. Preparatele orale cu fier se vor administra cu o or nainte sau ladoua ore dup ingestia acestora. Atenionri speciale: Este necesar un diagnostic clinic corect i complet naintea administrrii produsului, deoarece n cazul anemiei
52

pernicioase Biermer se poate obine remisie hematologica, ns leziunile neurologice progreseaz ireversibil. Hiposideremia asociat sindroamelor inflamatorii cronice nu este influenat de tratamentul cu fier; tratamentul cu fier se poate asocia, dac este posibil, tratamentului etiologic. Este necesar controlul eficicacitatii tratamentului prin determinarea unor parametri de laborator. Sarcina i alptare: Este important s nu se depeasc doza recomandata n cursul sarcinii i al alptrii. Doze i mod de administrare: Preparatul se administreaz cte 1-2 capsule moi de 3 ori/zi, Capsulele moi se vor administra dup masa mpreun cu puin lichid. Reacii adverse: Fier: Fierul exercit o aciune iritativ local care poate produce tulburri gastro-intestinale: grea, diaree i constipaie. n cazuri izolate pot apare reacii alergice. Fierul coloreaz materiile fecale n gri-negru. Acid folic: n cazul administrrii unor doze foarte mari se pot produce, rar, tulburri gastro-intestinale, reacii alergice, tulburri de somn, iritabilitate i depresii. Vitamina B12: Au fost descrise n cazuri izolate acnee, reacii de hipersensibilitate de tip urticarie sau eczeme precum i reacii anafilactice sau anafilactoide ca urmare a administrrii parenterale. n cazul apariiei unor reacii adverse v rugm s v adresai medicului dumneavoastr. Supradozaj: O supradozare de durat scurt nu are, de regul, urmri. n cazul apariiei unor manifestri deosebite v rugm s v adresai medicului. Maltofer

53

Compoziie: Fiecare comprimat conine: Fier (III) sub form de complex de hidroxid de fier (III)-polimaltozat 100 mg; acid folic 0,35 mg. Aciune terapeutic Maltofer; soluie oral Fe III (=80 mg. Protein Succinylate) 40 mg./15 ml, sirop.

Figura 27. Maltofer comprimate

Proprieti farmacodinamice: miezul polinuclear de hidroxid de fier (III) este nconjurat la suprafa de molecule de polimaltoza legat noncovalent formnd un complex cu o mas molecular de cca 50 kD, care difuzeaz prin membrana intestinal ntr-un timp de 40 ori mai mic dect molecul de Fier (II) x 6 H2O. Complexul este stabil i nu elibereaz fier ionic n condiii fiziologice. n miezul polinuclear fierul este legat prin legturi asemntoare cu cele fiziologice din feritina. Datorit acestei asemnri numai fierul trivalent din acest complex este absorbit printr-un proces activ. Datorit existenei unui schimb competitiv pentru ligand, orice protein fixatoare de fier din sucul gastrointestinal i de pe suprafaa epiteliului poate fixa fierul trivalent. Fierul absorbit este depozitat n special n ficat, legat de feritina. Ulterior este ncorporat n hemoglobina la nivelul mduvei osoase. Complexul de hidroxid de fier trivalent polimaltozat nu are proprieti oxidante aa cum au sarurile divalente de fier. Susceptibilitatea lipoproteinelor (VLDL i LDL) la oxidare este redus. Proprieti farmacocinetice: studiile cu izotopi radioactivi (55Fesi 59 Fe) au artat ca absorbia fierului msurat prin nivelul de hemoglobin din eritrocite este invers proporional cu doza administrata (cu ct doza este mai mare, cu att absorbia este maimica). Statistic exista o corelaie negativ intre gradul carentei de fier i cantitatea de fier absorbit (cu ct este mai mare deficitul de fier, cu att este mai mare absorbia). Cea mai bun absorbie a fierului are loc n duoden i jejun.
54

Fierul neabsorbit este excretat prin fecale. Excreia prin exfolierea celulelor epiteliale din tractul gastrointestinal i ale pielii, precum i prin transpiraie, bila i urina se face n cantitate de cca 1 mg fier pe zi. La femei trebuie luate n considerare i pierderile de fier la menstruaie. Acidul folic este absorbit, n principal n intestinul subire, n particular n duoden i jejun. Cele mai mari concentraii sanguine se ating n 30-60 minute. Dup administrarea unei doze de 0,35 mg absorbia este de cca 80%. Acidul folic este metabolizat n celulele intestinale i hepatice. Aceti folai, legai de proteine, sunt distribuii, apoi, n toate organele. Eliminarea are loc, n principal pe cale renal, i prin tractul digestiv. Indicaii: Tratamentul carentei latente de fier i a anemiei feriprive (carenta de fier manifesta), precum i profilaxia carentei de fier i acid folic nainte, n timpul sarcinii i dup sarcina (alptare). Doze i mod de administrare: Tratamentul anemiei feriprive: 1 comprimat de dou-trei ori pe zi pn la normalizarea valorilor hemoglobinei. Dup aceea, tratamentul poate fi continuat cu un comprimat pe zi cel puin pe durata sarcinii, pentru a reface depozitele de fier. Tratamentul carentei latente de fier i prevenirea carentei de fier i acid folic: 1 comprimat pe zi. Doza zilnic poate fi administrata o singur dat. Comprimatele de Maltofer Fol pot fi mestecate sau nghiite ntregi i pot fi luate n timpul mesei sau imediat dup mas. n cazul unor valori ale hemoglobinei mai mici de 90 g/l se pot utiliza preparatele parenterale de fier (Ferrum Hausmann fiole i.m., Venofer fiole i.v.) cu un efect rapid. Contraindicaii Maltofer: Cazuri de suprancrcare cu fier (ex. hemocromatoza, hemosideroza) sau tulburri n metabolismul fierului (anemia saturnina, anemia sideroacrestic, talasemia) i anemiile care nu sunt cauzate de carente de fier (ex. anemia megaloblastica datorat carentei de vitamina B12). Msuri de precauie: Informaie pentru diabetici: 0,04 uniti de pine/comprimat. n cazul anemiilor datorate infeciilor sau afeciunilor maligne, fierul substituit este stocat n sistemul reticulo-endotelial, din care este mobilizat i utilizat numai dup vindecarea afeciunii primare. Interaciuni medicamentoase i alte tipuri de interaciuni. Pn n prezent nu au fost observate interaciuni. Deoarece fierul este legat sub forma unui complex este puin probabil s apar interaciuni ionice cu componentele din alimente (fitina, oxalai, tanin etc.) sau cu alte medicamente administrate concomitent (tetracicline, antiacide). Maltofer Fol comprimate nu pteaz dinii. Testul haemocult (selectiv pentru hemoglobin) pentru detectarea hemoragiilor oculte nu este influenat, de aceea tratamentul cu fier nu trebuie ntrerupt.
55

Sarcina i alptare: Studiile de reproducere pe animale nu au prezentat nici un risc fetal. Studiile controlate la femeile nsrcinate dup primul trimestru de sarcina nu au artat nici un efect nedorit la mama sau la nou-nscut. Nu exist dovezi referitoare la existena vreunui risc n timpul primul trimestru de sarcin i este puin probabil s apar unele influene negative asupra ftului. Laptele matern conine n mod normal fier legat sub form de lactoferina. Nu se tie ct din fierul din complex trece n lapte. Administrarea comprimatelor de Maltofer Fol este puin probabil s cauzeze efecte nedorite la copilul alptat. n timpul sarcinii i alptrii se poate administra Maltofer Fol comprimate, la recomandarea medicului. Efecte asupra capacitii de a conduce autovehicule: nu exist. Supradozare Maltofer: n caz de supradozare nu au fost raportate nici intoxicaii, nici suprancrcare cu fier, pn n prezent. Reacii adverse: Ocazional, pot aprea iritaii gastrointestinale: senzaie de plenitudine gastric, presiune n regiunea epigastric, grea, constipaie sau diaree. O coloraie n negru a fecalelor nu are semnificaie clinic.

56

CAPITOLUL IV
MEDICAIA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE PRIN DEFICIT DE CIANCOBALAMINA
4.1. Vitamina B12 (Ciancobalamina) este cea vitamina cu molecul cea mai mare. Face parte din grupul vitaminelor hidrosolubile i conine cobalt, un element vital ce intra n componena globulelor roii. Vitamina B12 este rezistent la cldur, aer, dar este distrus de lumin, raze ultraviolete i acizi. Cobalamina este format dintr-un tetrapirol plan cu un atom de cobalt central, o grupare nucleotidica (5,6-dimetilbenzimidazol) sub nivelul planului i o parte prostetic deasupra planului. n funcie de gruparea prostetic se identific mai multe forme de cobalamina: metilcobalamina, care predomina n plasm i n citoplasma, adenozilcobalamina, care predomina intramitocondrial, i ciancobalamina, care este un preparat farmacologic stabil care trebuie convertit n alte forme pentru a fi activ metabolic.

Figura 28. Molecul de ciancobalamin

Pentru a fi activa cobalamina trebuie redus din starea natural oxidata (Co3+ sau Co2+). Cobalamina redus (Co+) are dou roluri cunoscute la om: transformarea metilmalonat CoA n succinil CoA (ca parte a oxidrii
57

acizilor grai), reacie catalizat de metilmalonil CoA mutaza - dependena de cobalamina i metilarea homocisteinei la metionina, reacie catalizat de metionin sintetaza i care necesit prezena de metiltetrahidrofolat, metilcobalamina servind drept cofactor. Deficienta cobalaminei determina acumularea de metilmalonil CoA, homocisteina i metiltetrahidrofolat, cu scderea formei active, tetrahidrofolatul, ducnd la alterarea sintezei ADN, rezultatul final fiind oprirea n diferite stadii ale interfazei a precursorilor hematopoietici. Consecina este apariia anemiei megaloblastice care se poate asocia cu leziuni ireversibile ale SNC (prin deficit de metilare a proteinelor SNC). Sursa alimentar de vitamina B12 este reprezentat de produsele animale (carne, lactate, ou). Cobalamina este eliberat de proteinele de legare din alimente de ctre pepsina la pH-ul acid din stomac, se leag de transcobalamina (TC) I salivara; n duoden cobalamina este eliberat sub aciunea proteazelor pancreatice i se leag de factorul intrinsec (FI) (inclusiv cobalamina excretat biliar) produs de celulele parietale gastrice. Complexul cobalamina-FI este endocitat la nivelul celulelor ileale prin intermediul cubilinei i megalinei, apoi este splitat i cobalamina se leag de TC II (sintetizata n ficat), acest complex prsind bazolateral celulele ileale i intrnd n circulaie la cteva ore dup ingestie. O parte din cobalamina este internalizata la nivelul ficatului prin intermediul receptorilor pentru TC II, iar clearance-ul continua n circulaia sistemic, mai ales la nivelul rinichiului, cu un timp de njumtire de 90 minute. ~70 % din cobalamina plasmatic este legat de TC I (produs de leucocite), acest complex nefiind preluat de esuturi (timp de njumtire 9-10 zile). Coninutul total de cobalamina al organismului este de 2.5 mg la adult, n timp ce pierderile zilnice (biliare i urinare) sunt de numai 1 microgram. Deficitul alimentar de vitamina B12 este extrem de rar, exceptnd vegetarianismul strict, copiii nscui din mame cu deficienta sau n cazul dietei restrictive din fenilcetonurie. Absorbia intestinal insuficienta reprezint principala cauz de deficit de vitamina B12. Ciancobalamina este form de vitamina B12, care este utilizat pe scar larg din punct de vedere clinic, datorit disponibilitii i stabilitii acesteia. Este transformat n factori activi n interiorul organismului. n 1934, trei cercettori au ctigat premiul Nobel pentru medicin prin descoperirea proprietilor indispensabile vieii ale vitaminei B12. Ei au descoperit c consumul n cantiti mari de ficat proaspt, care conine cantiti importante de vitamin B12, putea salva viaa pacienilor
58

considerai anterior incurabili, suferinzi de anemie pernicioas. Aceast constatare a dus la salvarea a peste 10000 de viei anual numai n SUA. Vitamina B12 a fost izolat din extract de ficat, n 1948 i structura sa a fost elucidat 7 ani mai trziu. 4.1.1.Roluri i caracteristici ale vitaminei B12: Joac un rol decisiv n bun funcionare a sistemului nervos, ajutnd la formarea tecii de mielina care nvelete fibrele nervoase, eseniale pentru transmiterea de impulsuri nervoase n tot corpul. Astfel vitamina B12 poate fi considerat un aliat preios n meninerea acuitii simului tactil i auditiv, n percepia durerii, n echilibru, dar i n sporirea capacitii de nvare, mpiedicarea pierderilor de memorie i pstrarea aplombului mental; Aceasta vitamin joac un importat rol metabolic - proteic i lipidic. Particip la sinteza unor acizi amnai eseniali - metionina i colina -, metionina formnd cistina; iar prin metionina i colin, are rol n metabolismul lipidelor, evitnd infiltrarea sau ncrcarea gras a ficatului aciune lipotrop; Un alt rol i revine n hematopoieza, de unde indicaia sa n tratamentul anemiilor. Particip la procesul de rennoire celular, la sinteza ADN-ului, a fierului, a vitaminei C, a acidului pantotenic, folic i la sinteza vitaminei B15; 4.1.2.Carenta de vitamina BI2 Etiopatogenie: carenta de vitamina B|2 poate fi primitiv printr-un aport alimentar exogen insuficient (factorul extrinsec) - sau secundar - din cauza lipsei enzimei gastrice (factorul intrinsec) sau prin inhibarea de ctre antibiotice a florei microbiene intestinale. Patogenic, deficienta n absorbia vi. B12, ca i n utilizarea ei, sunt explicate prin absena factorului intrinsec n urma unei suferine gastrice (gastrita cronic, ulcer, stomac operat etc). Simptomatologie: semnele importante sunt: digestive (inapetenta, grea, diaree); sanguine (anemie hipercroma, megaloblastoza i megalocitoza, leucopenie, neutropenie i trombopenie); generale (astenie, ameeli). Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice i a tabloului hematologic -sindromul Biermer. Evolutie-Prognostic: evoluia este favorabil, dac diagnosticul este precoce, dar poate fi grav i chiar ireversibil n formele avansate de boal. 4.1.3.Tratament: alimentaia bolnavului bogat n protide, fier, vitamine este tratamentul esenial. Tratamentul medicamentos consta n administrarea de vitamina B|2
59

intramuscular (fiole coninnd 50g i 1 OOOg), extracte hepatice, preparate cu acid clorhidric i pepsina pentru mucoasa gastric n cazuri grave, perfuzii intravenoase. 4.1.4.Profilaxie: un aport alimentar exogen complex, format n special din carne, ficat, rinichi, muchi, ca i tratarea afeciunilor gastrice cronice previn suferina. Doza zilnic recomandat: 1-6 mcg. 4.1.5.Contraindicaii: Consumul terapeutic de vitamina B12 nu este indicat pacienilor bolnavi de neoplasme. Calciul faciliteaz asimilarea vitaminei B12; Administrarea intravenoas a hidrocobalaminei poate contracara efectele otrvirii cu cianur. Asociat cu alte vitamine din complexul B, aceasta vitamin ajuta la reglarea ciclului menstrual. 4.2. Produse tipizate cu vitamina B12 Vitamina B12 fiole

Figura 29. Fiole de Vitamina B12

Compoziie: Fiole de 1 ml cu 50 mcg sau 1 000 g ciancobalamina. Aciune terapeutic: Vitamina B12 sau ciancobalamina, obinut din culturi de streptomyces, este considerat c factorul extrinsec al lui Castle. Vitamina B12 are un rol important n metabolismul general. Prin aciunea sa anabolica n metabolismul protidic, ea este un factor de cretere. Fiind un agent important n procesele de transmetilare i participnd la formarea metioninei i colinei, ciancobalamina este un factor lipotrop. Vitamina B12 este un factor specific antipernicios, care acioneaz la nivelul celulelor mduvei osoase i al celulelor hepatice. Ea particip la sinteza acizilor nucleici, la formarea eritroblastelor i, n general, a tuturor celulelor.
60

Activitatea sa antipernicioasa se manifest prin provocarea unei crize reticulocitare puternice, stimulnd maturarea eritrocitelor i normaliznd cu rapiditate formula sanguin. De asemenea, amelioreaz achilia gastric i tulburrile neuro-anemice. Indicaii: Anemii pernicioase i parapernicioase, nsoite sau nu de tulburri neurologice. Anemie megaloblastic dup gastrectomie sau asociat cu tulburri gastrointestinale. Anemii ale hepaticilor; anemii toxiinfecioase, debilitate, convalescen, astenie, prematuri. Anorexie, denutriie. Osteoporoza, osteoartrita. Polinevrite alcoolice, diabetice, nevrite, nevralgii cervicobrahiale i faciale, zona zoster. Ciroze hepatice, hepatite cronice, oliguria hepaticilor. Doze i mod de administrare: Intramuscular, n anemia pernicioasa 100 - 1000 mcg zilnic, 2 sptmni, apoi o dat pe lun (ca tratament de ntreinere); n nevrite 1000 mcg/zi. Contraindicaii: Policitemii, boli precanceroase. Form de prezentare: Cutie cu 5 sau 1 ml (50 gama). Cutie cu fiole 1 ml (1000 gama).

61

CAPITOLUL V
MEDICAIA ANEMIILOR ACID FOLIC DEFICITARE
Acidul folic i derivaii si prezint un larg interes n biologie i medicin datorit n primul rnd funciilor enzimatice ndeplinite n organism ntr-o serie de reacii metabolice de importan vital. Acidul folic, prin transferul unor grupri monocarbonate participa la formarea timinei i a bazelor purinice din structura acidului dezoxiribonucleic (ADN), deci deine un rol fundamental n proliferarea i dezvoltarea celular. Folat coenzimele sunt derivai ai acidului tetrahidrofolic i reprezint forma biologic activ a acidului folic. De aici deriva importan special a reducerii acidului folic i mai ales aceea a transformrii acidului di-hidrofolic n acid tetrahidrofolic, proces ce se desfoar n organism sub aciunea enzimei dihidrofolat-reductaza. Dat fiind rolul derivailor acidului folic n biosinteza acizilor nucleici i a proteinelor, de un interes deosebit a beneficiat studiul implicaiilor acidului folic n diferite situaii fiziologice (sarcina, copil n cretere etc.) sau patologice (neoplasme, anemii, boli cronice exfoliative ale pielii etc.). 5.1.Acidul folic i derivaii si n natur Denumirea de acid folic este generica, corespunznd mai multor compui cu rol de vitamina pentru organismele superioare, nrudii prin structurile lor chimice. Ea deriv din latinescul folia-frunza, datorit faptului c prima substan din aceast categorie a fost izolat din frunzele de spanac i avea caracter acid. n structura acidului folic se afla condensate trei substane: un derivat trisubstituit al heterociclului pteridinic; un rest de acid paraaminobenzoic; unul sau mai multe resturi de acid glutamic. Prin condensarea 2-amino, 4-hidroxi, 6-metil-pteridinei cu acidul paraaminobenzoic, rezulta acidul pteroic, iar acesta prin condensare la rndul su cu un rest de acid glutamic formeaz acidul pteroilglutamic sau acidul folic.

62

Figura 30. Molecul de acid folic

Derivaii acidului folic sunt nrudii cu molecul de acid pteroilglutamic, iar deosebirile sunt n funcie de natura substituenilor monocarbonati din poziiile N5-N10, ct i prin numrul de resturi de acid glutamic din molecul. Formele biologic active de acid dihidrofolic i acid tetrahidrofolic se obin prin reducerea secveniala n poziiile 5, 6 i respectiv 7, 8. 5.2. Sursele de acid folic: Acidul folic este sintetizat de multe plante i bacterii, fructele i legumele constituind surs natural cea mai important (spanac, lptuci, sparanghel, portocale etc.). Alte surse alimentare de acid folic sunt: drojdia de bere, ficatul, rinichii, petele etc. Din datele de laborator s-a constatat c mai mult de jumtate din poliglutamatii pe care i conin derivaii acidului folic sunt distrui prin gtit sau conservare, coeficientul de utilizare fiind foarte diferit de la un aliment la altul. Cantitatea de acid folic dintr-o diet normal variaz ntre 50 - 2000 g zilnic. Necesarul minim de acid folic pentru un adult este de 50 g/ zi, dar aceast valoare poate crete n anumite stri fiziologice (sarcina, pubertate) sau stri patologice (neoplazii, dermatoze cronice etc.). Folaii naturali sunt conjugai cu mai multe molecule de acid glutamic, acidul pteroilmonglutamic negsindu-se ca atare n nici o surs natural. Resturile de acid poliglutamic, ncrcate cu sarcina electric negativ, mpiedica absorbia vitaminei ca atare. De aceea, pentru a fi absorbii, poliglutamatii alimentari trebuie s fie hidrolizai n tubul digestiv la derivai monoglutamati. Aceast hidroliz are loc la nivelul jejunului proximal, sub aciunea unei conjugaze (enterocitara) dependena de valoarea pH-ului i de prezena ionilor de Zn2+.
63

Aproximativ 80% din acidul folic administrat oral este absorbit. La doze mici, excreia urinara este minor sau absenta, n schimb la doze mari excreia urinara poate deveni considerabil (exemplu: pentru un aport de 10 mg/ zi excreia urinara este de aproximativ 80%).

Figura 31. Metabolismul acidului folic.

Sngele conine o cantitate mic de folati (6 - 20 ng/ ml) cea mai mare parte aflanduse n eritrocite. n organism, folatii sunt depozitai n majoritatea esuturilor: n ficat, rinichi, pancreas, etc. Pierderile fiziologice de folai se produc prin descuamarea celulelor epiteliale din piele i tractul intestinal, ct i prin bila, urin, transpiraie, saliva, etc. Rata pierderilor este de 1-2% din totalul rezervelor hepatice, dar valoarea ei este de aproximativ 10 ori mai mare dect a vitaminei B12. Deoarece cantitatea minim de folai necesar a fi absorbit zilnic este de aproximativ de 100 de ori mai mare dect a vitaminei B12, iar metabolismul folailor este mult mai intens, simptomele deficientei de folai se dezvolt mult mai rapid dect cele ale deficientei de vitamina B12 ns deficitul va fi totui vizibil doar dup cteva luni de la apariia tulburrii primare de aport, absorbie sau utilizare. 5.3.Metabolismul folailor: Transportul folailor n organism: Deoarece folaii sunt absolut necesari pentru creterea celulelor eucariote, transportul lor este asigurat prin dou mecanisme independente. Primul sistem de transport consta n utilizarea unui "carrier" (proteine transportoare) care transporta ndeosebi folai redui. Cel de-al doilea sistem de transport este reprezentat de un receptor proteic membranar ce leag folaii i care i internalizeaz prin proces de endocitoz. Acest sistem de transport asigura transportul acidului folic i a acidului metiltetrahidrofilic.
64

Studii efectuate pe culturi celulare au evideniat ca multe celule expun pe suprafaa lor att "carrierul" pentru folai redui, ct i receptorul de folati. Se consider c transportul folailor se realizeaz se ctre receptorul de folai la concentraii mai mici sau egale cu cele fiziologice (50 mM), iar la concentraii mai mari dect cele fiziologice intra n funciune "carrierul". Proteinele ce leag folaii au fost identificate n numeroase esuturi umane. Proteinele membranare cu acest rol sunt hidrofobe, orientate extern i au proprietatea c fixeaz i faciliteaz internalizarea folailor n celulele normale i maligne n vitro. Recent au fost determinate unele proteine ce leag folaii n saliva uman. Prin aceste studii s-a demonstrat existena unei similitudini structurale a proteinelor ce leag folaii n saliv i receptorii placentari umani pentru folai. 5.4.Doze recomandate: Recomandrile optime de acid folic zilnic sunt de: 60 g/zi pentru sugari 100 g/zi pentru copii 200 g/zi pentru aduli 5.5.Procese biochimice n care sunt implicai folaii: n calitatea lor de coenzime, acizii tetrahidrofolici participa la transferul gruprilor monocarbonate: metil (-CH3), metilen (=CH2), hidroximetil (-CH2OH), formil (-HO), formimino (-CH=NH), etc. de la un metabolit la altul. Sursa unitilor monocarbonate este de obicei reprezentat de serina, ce reacioneaz cu tetrahidrofolatul producnd glicina i N5,10metilentetrahidrofolat. O surs alternativ de uniti monocarbonate este acidul formiminoglutamic, care cedeaz gruparea formimino tetrahidrofolatului. Anumite medicamente (metotrexatul) sunt capabile s inhibe dihidrofolat-reductaza (enzima ce faciliteaz formarea folatilor biologic activi), mpiedicnd astfel reintrarea folatilor n fondul metabolic activ i crend astfel o stare de deficit de folati. Din aceast categorie de compui, fac parte att unele citostatice (metotrexatul), ca i anumite antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin, naproxen, sulfasalazina, ibuprofen, piroxicam, acid mefenamic, acid salicilic) ce acioneaz inhibnd dihidrofolat-reductaza i avnd drept consecin efectul citostatic ce exprima n parte aciunea lor antiinflamatoare. Trebuie menionat rolul esenial al vitaminei B12 (sub form de metilcobalamina) n transformarea homocisteinei n metionina. n cazul unui deficit de vitamina B12, folatii sunt blocai sub form de N5-metilte
65

trahidrofolat, forma sub care ei difuzeaz prin membrana celular spre fluxul plasmatic, nemaiputnd fi convertii n tetra-hidrofolat. Deci, n deficitul de vitamina B12 apare aa numita "capcan a folailor" ce evolueaz o dat cu scderea folailor tisulari n prezena unor concentraii serice normale sau crescute de folai. Astfel, apare o anemie megaloblastica ce rspunde parial la administrarea unor doze mari de folai, mascnd astfel deficitul iniial de vitamina B12 i neafectnd manifestrile neurologice. mpiedicarea transformrii homocisteinei n metionina este responsabil n parte pentru complicaiile neurologice din deficitul de vitamina B12. Scderea concentraiei de metionina duce la scderea produciei de colina (i consecutiv a fosfolipidelor ce conin colina), precum i la un deficit n metilarea proteinelor mielinice. 5.6.Interrelaii ale metabolismului folatilor cu celelalte vitamine i cu unii hormoni: Folaii prezint relaii reciproce foarte importante cu vitamina B12, ceea ce a determinat construirea conceptului necesitii vitami nei B12 pentru "ciclul folailor". Carena vitaminei B2 conduce i la scderea nivelului folatilor. Suplimentarea cu acizi folici amelioreaz carenta vitaminei PP, acid pantotenic, colina sau biotina. Acidul folic n concentraii mari scade coninutul de vitamina B1 din ficat i creier, dar nu afecteaz rinichiul. Corelaii interesante se constat ntre nivelul folailor i vitamina C. Astfel, experimental s-a constatat c lipsa de acid folic induce scderea marcat a nivelului acidului ascorbic n ficat, dar fr afectarea excreiei urinare de vitamina C. Asocierea folailor cu vitamina C crete activitatea colin-oxidazei n ficat i intensific procesul de biosinteza a hemoglobinei. Acidul folic exercita efecte favorabile asupra alterrilor hematologice ale copiilor diagnosticai cu scorbut, chiar n absena vitaminei C. n patologia tiroidian (de exemplu n tireotoxicoza) prin administrarea unor doze mari de tiroxina se produce o caren folinica ce se manifest mai ales prin scderea activitii unor enzime specifice ca: dihidrofolat-reductaza, formil-tetrahidrofolat-reductaza, serin-hidroximetiltransferaza i n acelai timp crete excreia formiailor i a altor precursori ai fragmentelor monocarbonate.n tiroidectomie scade nivelul hepatic al N5-N10-tetrahidrofolatului. 5.7.Perturbarea metabolismului folailor: Cauzele ce duc la scderea acidului folic n organism sunt multiple, implicnd aportul sczut de folai, necesiti metabolice crescute (sarcina,
66

anemie, neoplasm), malabsorbie sau interferenta cailor metabolice. Deficitul de aport dietetic al acidului folic este mai frecvent ntlnit dect pentru vitamina B12. Dintre categoriile populaionale mai frecvent afectate fac parte btrnii, cu aport nutriional nediversificat (consumatori de conserve, regimuri alimentare neadecvate) i adolescenii, precum i alcoolicii i toxicomanii. n cazul alcoolicilor, principala lor "surs de enegie" o constituie buturile alcoolice; acestea ns au un coninut sczut de acid folic (berea, vinul) sau chiar nu au acid folic (buturile distilate). n alcoolismul cronic se cumuleaz deficitul de aport cu deficienta utilizrii folailor.

Figura 32. Acidul folic cpr i n alimente

n timpul sarcinii, necesarul zilnic de folai este crescut de cteva ori, iar deficitul de acid folic este mai frecvent la multipare dect la primigeste. Necesitile suplimentare nu constituie o problem dificil pentru un organism sntos i cu o diet echilibrat. Anemia ce apare uneori n timpul sarcinii este rezultatul unei utilizri crescute de folai pe fondul unor factori favorizani ca: alimentaie deficitar, ignoranta, etc. Dac anemia este anterioar sarcinii, atunci aceasta se agraveaz n sarcina datorit creterii necesitailor de folai. Cauza principal a deficientei de folai n sarcina este reprezentat de intensificarea procesului de biosinteza a acizilor nucleici (ADN i ARN) asociat dezvoltrii ftului, placentei i uterului, precum i expansiunea masei eritrocitare a mamei. Gemelaritatea accentueaz necesitile de folai, determinnd creterea de pn la cinci ori a posibilitii de apariie a deficientei de folati n ultimul trimestru de sarcin. Lipsa folailor determina perturbri ale procesului de cretere i multiplicare celular, cu repercursiuni asupra ftului, mergnd de la malformaii de tub neural pn la avort. n condiii patologice, necesitile de folai cresc adeseori datorit unei
67

eritropoieze foarte intense (de exemplu n anemia hemolitica cronic). Malabsorbia poate duce la un deficit de folai n condiiile unui aport normal; aceasta are drept cauz afeciuni ale intestinului (sprue tropical, enteropatia glutenic, etc.), alcoolismul cronic sau medicamentele ce acioneaz pe aceast cale (exemplu: fenitoina, barbituricele, etc.). Interferarea cailor metabolice ale folailor se datoreaz consumului de buturi alcoolice sau unor rare deficite enzimatice (dihidrofolat-reductaza) sau prezenei inhibitorilor dihidrofolat-reductazei (metotrexatul). n celulele n care aceti inhibitori se acumuleaz, este mpiedicat formarea dezoxiti-midinmonofosfatului (dTMP) i n consecin n lanurile ADN este introdus n mod incorect dezoxiuridinmonofosfatul (dUMP) ntr-o proporie ce va depi capacitatea sistemelor de recunoatere, excizie i reparare a erorilor, rezultnd astfel false lanuri ADN ceea ce explica eritropoieza megaloblastic. 5.8.Manifestri clinice ale deficitului de folati i tratamentul lor : Manifestrile clinice ale deficitului de folai implica esuturile cu viteza de multiplicare rapid, i anume sngele i mucoasa intestinal. Manifestrile neurologice (ce apar n cazul deficitului de vitamina B12) sunt mai puin frecvente n deficitul de folai. Manifestrile hematologice constau n primul rnd n anemia megaloblastic, datorit unei eritropoieze ineficiente. n sngele periferic se identifica hematii macrocitare. n ceea ce privete celelalte serii celulare sanguine modificrile sunt mai rare, dar mai precoce, astfel nct numrul leucocitelor i al plachetelor poate fi sczut, iar polimorfonucleatele apar hipersegmentate (mai mult de 6 lobuli). Pe frotiul de mduv osoas se observa precursori anormali ca mrime i morfologie, iar clinic se constat un sindrom hemoragipar sau o scdere a imunitii celulare. Valorile plasmatice sunt mai sczute, dar aceste valori pot reflecta modificri recente n aportul dietetic. Frecvent, deficitul de folai este asociat cu deficitul de vitamina B12 (Testul Schilling). Clinic, starea de anemie se manifest prin slbiciune, ameeli, palpitaii, angor, insuficienta cardiac, tahicardie. Culoarea tegumentelor este palid, cu nuana subicterica. Rareori apare purpura (datorit trombocitopeniei) iar uneori splina i ficatul sunt uor mrite. Manifestrile neurologice i psihice includ cel mai frecvent un tablou de polinevrita senzitivo-motorie, mai rar un sindrom piramidal. Se poate observa, de asemenea, un sindrom depresiv, anxietate, dementa sau psihoza. Tratamentul deficitului de folai este un tratament de substituie pe toat durata vieii (sau pn la excluderea cauzei primare).
68

Folaii sunt utilizai n scop terapeutic sub form de acid pteroilglutamic (acid folic) administrat oral (1 cp = 5 mg) sau acid N5formil-tetrahidrofolic (acid folinic) sub form de soluie pentru injectare parenteral. O doz de 50-100 g/ zi permite obinerea unui rspuns hematologic, dar doze mai importante (1 mg/ zi timp de dou - trei sptmni) sunt necesare pentru a corecta rezervele organismului. n cursul sarcinii, profilaxia carentei poate firealizat printr-o doz de 0,2-0,4 mg/ zi. Unii autori recomanda o suplimentare a dietei pn la trei luni la copiii prematuri sau hipotrofici. Acidul folic constituie forma recomandata pentru tratamentul accidentelor toxice provocate de antagonitii folailor, bolnavii din reanimri i cei supui unei alimentaii parenterale prelungite. 5.9.Efecte secundare ale acidului folic: Acidul folic i acidul folinic nu au practic efecte secundare, n afara unor rare reacii alergice de cretere a frecvenei crizelor comiiale la unii bolnavi. Singura contraindicaie o reprezint coexistenta unui deficit de vitamina B12 netratat (care duce la scderea secundar a concentraiei folailor tisulari - aa-numita "capcan a folailor"). 5.10.Strategia privind profilaxia deficitului de folati i a consecinelor acesteia cuprinde: educaia general privind dieta, cu o atenie special pentru grupurile cu cerine crescute (exemplu: utilizatorii de citostatice, sau cei cu sindroame de malabsorbie, tulburarimetabolice, etc.) suplimentarea artificial a alimentelor cu acid folic; administrarea suplimentar de acid folic la toate femeile ce vor deveni gravide n scurt timp. n ceea ce privete dieta, se recomanda consumul crescut de legume proaspete (sau congelate), fulgi de porumb, lapte (de exemplu: o sup de spanac conine aproximativ 125 g folat, o porie de fulgi de porumb cu un pahar de lapte conine 80 g folat). Astfel se combate ipoteza c deficitul de folai s-ar datora exclusiv unui statut socio-economic sczut, accentul fiind pus pe alimentele populare i nu foarte scumpe. Suplimentarea artificial cu folai a alimentelor disponibile comercial pune problema libertii de opiune i a posibilelor reacii adverse, precum neuropatia datorat unui exces de folai la vrstnici. Nivelul suplimentarii trebuie s fie cel minim protector. Cele mai recomandate alimente spre a fi mbogite cu folai sunt pinea sau fulgii de porumb.
69

n Marea Britanie exista aceste alimente mbogite n folai (exemplu: pinea cu un coninut de 120 g folai/ 100 g sau fulgii de porumb mbogii cu 250 g/ 100g) conform evalurii Expert Advisory Group. Strategia cea mai corect consta n evitarea administrrii dozelor farmacologice dac nu exista o justificare clar. 5.11.Produse tipizate cu acid folic: Acifol, comprimate: Forma de prezentare: Comprimate filmate de 5 mg; ct. x 1 fl. x 30 comprimate. Indicaii: Anemie macrocitar, nutriionala, anemie macrocitar de sarcin, sprue, sindrom megaloblastic al copiilor mici, ciroza alcoolic (insuficient formrii i depozitarii de folai activi), anemie hemolitica sau neoplasme rapid evolutive, hipertiroidieni.

Figura 33. Acifol cpr.

Dozaj i mod de administrare: Oral, 1-5 mg/zi n 1-2 prize. Tratamentul se face pn la dispariia cauzei, sau indefinit dac aceasta persista. n scop profilactic (sarcina, lactaie) sunt suficiente 0,2-0,5 mg acid folic/zi. Contraindicaii: Ca tratament unic n anemiile prin deficit de acid folic. Nu trebuie utilizat singur n anemia pernicioasa. Nu se administreaz la persoanele peste 60 de ani, la care ar putea stimula evoluia unui eventual proces neoplazic latent. Atenionri: Poate ntrzia stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului corect n anemiile megaloblastice. Nu se asociaz cu sulfamidele. Dozele mari interfera efectul anticonvulsivant al
70

fenobarbitalului, fenitoinei, primidonei. Reacii adverse: Manifestri alergice. Antrex Compoziie: Comprimate coninnd folinat de calciu echivalent a 15 mg acid folinic (cutii cu 10 i 100 buc.); Fiole a 2 ml, 5 ml i 10 ml; Soluie injectabil coninnd folinat de calciu echivalent a 3 mg/ml acid folinic 3 mg/ml i excipieni (cutie cu 10 buc.). Aciune terapeutic: Factor antianemic, metabolit activ al acidului folic, cu rol n sinteza ADN, important pentru metabolismul esuturilor cu turn over rapid. Ofer protecie n cursul tratamentului cu antifolai. Indicaii: Anemia megaloblastic datorat deficitului de acid folic. Tratamentul efectelor adverse i al intoxicaiilor produse de antagoniti ai acidului folic. Protecia fa de efectele citotoxice ale dozelor mari de metotrexat. Mod de administrare: n anemia megaloblastic se recomand iniial doza de 9-12 mg i.m. sau 15 mg per os zilnic, 10-15 zile. Dac rspunsul la tratament este bun, se poate continua cu doze mai mici adaptate rspunsului clinic, pn cnd tabloul sanguin se normalizeaz i simptomele clinice dispar. Doza obinuit este de 3-6 mg de 1-2 ori/zi i.m. pn la normalizarea tabloului sanguin. Reacii adverse: Nu s-au raportat la dozele terapeutice.

71

CAPITOLUL VI
COMBINAII I SUPLIMENTE NUTRITIVE ANTIANEMICE
Industria farmaceutic a creat o multitudine de produse care sunt utile n tratamentul i profilaxia anemiilor. Acestea au fost concepute ca i combinaii obinute prin extracie din plante cu un mare coninut de vitamine, prin semisintez sau sinteza chimic. B complex + vitamina C Compoziie: B-complex + C este o combinaie din vitaminele B1, B2, B6, niacin, vitamina B5, B12 i vitamina C. B-complex + C este formula cea mai eficient, care asigur toate vitaminele grupului B, iar suplimentul de vitamina C i poteneaz efectele. Aroma de fructe crete categoric popularitatea acestor tablete masticabile.

Figura 34. B complex tablete masticabile

Aciune terapeutic: Formula contribuie la ameliorarea condiiei psihice, a indispoziiei, la ntreinerea pielii sntoase, a unghiilor i prului, la scderea oboselii oculare i a durerilor de cap i la accelerarea recuperrii dup boal. Vitaminele B sunt necesare mai ales pentru sistemul nervos i funcionarea bazal a organismului. Prin coninutul n vitamina B12 combate anemiile.

72

 Eurovita cu fier Compoziie:Vitamina A 5 000 U.I.; vitamina D3 400 U.I.; vitamina C 50 mg; vitamina PP 20 mg;vitamina B6 1 mg;vitamina B12 1 mg;pantotenat de calciu 1 mg; fier 15 mg

Figura 35. Eurovita cu fier drajeuri

Aciune terapeutic: Fierul, indispensabil pentru organism, este necesar n formarea hemoglobinei, mioglobinei i n procesele oxidative din esuturi. Cantitatea prezenta n formula asigura 100% doza zilnic recomandat de OMS; n plus, vitamina C favorizeaz absorbia fierului asigurndu-i astfel o biodisponibilitate optim. Vitaminele prezente n acest complex bine echilibrat intra n compoziia unor coenzime care au rol important n oxidoreducerile celulare, n metabolismul intermediar glucidic, lipidic, protidic. Indicaii: Stare de oboseal, scderea forei musculare. Prevenirea i tratarea anemiei feriprive. Mod de administrare: 1 drajeu /zi sau la recomandarea medicului. Conservare - Se pstreaz ferit de cldur, lumina i umiditate. Activit fier Compoziie: Fier 13,5mg, vitamina C 50mg, acid folic 0,2mg, excipieni pn la un comprimat, lactoferina 20mg. Prezentare: 20 comprimate Mod de administrare: De 2 ori pe zi cte 1 comprimat.

73

Figura 36. Activit Fier comprimate

Indicaii: Previne carentele de fier i acid folic: n perioada de cretere la copii i adolescent n sarcin n premenopauz. Asocierea fierului cu lactoferina are ca rezultat creterea gradului de absorbie, transport i utilizare a fierului n organism. Lipsa fierului poate duce la o scdere a rezistenei organismului la infecii.Acest produs nu nlocuiete un regim alimentar variat. Ferro-Smilin Indicaii: anemiile feriprive de diferite tipuri stari de boal prelungite, convalescent sarcin i alptare. Mod de administrare: Aduli: 1 capsula de 1-2 ori pe zi nainte de mas. Poate fi administrat n siguran n dozele recomandate pe termen lung.

Figura 37. Ferro-smilin capsule

Compoziie: Conine 625 mg de: Loh Bhasm, Kalmegh Navayas, Yakridari Loh, Tapyadi Loh, Dhatri Loh. Aceste combinaii ayurvedice sunt obinute din extracte de plante bogate n
74

fier, vitamina C i oligoelemente, special procesate prin metode tradiionale pentru o asimilare mai bun a fierului. Descriere: Ferro Smilin un reconstituent sanguin, util n: anemiile feriprive de diferite tipuri, stri de boal prelungite, onvalescen, sarcin i alptare. Prezentare: Cut. x 30 capsule Lipofer Aciune terapeutic: Fierul, element care intr n structura hemoglobinei i mioglobinei este indispensabil sintezei ADN-ului i a numeroase enzime cu rol fundamental pentru desfurarea metabolismului. Carentele de fier apar frecvent, mai ales la femei (datorit pierderilor de snge n timpul ciclului menstrual, pe perioada sarcinii i a alptrii), la persoanele cu un aport alimentar deficitar (vegetarieni) sau cu afeciuni ale intestinului subire precum i la persoanele care au suferit hemoragii masive sau mai reduse, dar repetate (sngerri nazale, hemoroizi). Produsul Lipofer, cu o structur de tip lipozomal, n care fierul este nglobat n fosfolipide de tipul lecitinei (lecitina vegetal nonalergenica) nu provoac reacii adverse la nivel gastro-intestinal (grea, stare de vom, dureri epigastrice). Nu coloreaz mucoasele, se absoarbe rapid, are o biodisponibilitate ridicat, este lipsit de toxicitate.

Figura 38. Lipofer capsule

Indicaii: Ca supliment alimentar n anemia prin carenta de fier (feripriv). Un aport corespunztor de fier mrete rezistena fizic, rspunsul imun, rezistenta la stress i capacitatea cognitiv, datorit unei oxigenri corespunztoare a tuturor esuturilor i organelor, implicit a creierului.
75

Compoziie: Difosfat feric eq. 15 mg. fier; Excipieni: ad 178.5 mg. Mod de administrare:1 capsul pe zi.

Ou de Prepeli Japonez

Compoziie: Atomizat din Ou de Prepeli Japonez Recomandare: Astm bronic, alergic, rahitism, anemie feripriva, hipovitaminoza B, stri de convalescen, astenie general i sexual.

Figura 39. Ou de prepeli Japonez capsule

Mod de administrare: Copii: - 1cps x 3/zi n cure de 3 luni; Aduli: 2cps x 3/zi, n cure de 3 luni; sau, conform Medicinei Tradiionale Orientale, se recomanda urmtoarea schema de administrare: Copii cu vrsta cuprins ntre 4 i 8 ani: 120 ou/31 zile; Copii cu vrsta cuprins ntre 8-10 ani: 240 ou/60. Orz Verde Indicaii: Orzul verde conine vitamina A sub form de beta caroten 100%, vitamina C, vitamina K, vitamina B2, Calciu, Fier, Potasiu i Colorifila. Conine superoxid dismutaz, o enzim cu activitate anticancerigen puternic.

Figura 40. Orz verde tablete

76

Orzul verde este crescut organic i cules primvara de pe cmpiile fertile din Kansas fiind apoi deshidratat i tabletat prin metode moderne care asigura meninerea tuturor elementelor nutritive. Orzul verde este planta cu cel mai bogat coninut natural de elemente nutritive, vitamine i minerale. Stimuleaz sistemul imunitar i are proprieti detoxifiante i antioxidante ce cresc rezistenta organismului la infecii.. Compoziie: Orz verde, acid stearic, dioxid de calciu, celuloza microcristalin, glazura farmaceutic. Mod de administrare: 1-2 tablete pe zi sau dup sfatul medicului. IZ Globin Compoziie: Fier fumarat 27.4mg (echivalent a 9mg Fe) 50%DZR,Oxid de Zinc 6.22mg (echivalent a 5 mg Zn) 33%DZR;Sulfat de Cupru 2.94mg (echivalent a 0.75mg Cu) 25%DZR; Acid folic 200mcg 50%DZR; Vitamina B 6 1mg 50%DZR; Vitamina B 12 1mcg 50%DZR; Ascorbat de calciu 60.52mg (echivalent a 50mg acid ascorbic) 83%DZR; Excipieni: lactoza, celuloza, amidon, stearat de magneziu,etc.

Figura 41. IZ Globin capsule

Indicaii: IZGlobin reprezint un complex de Fier, Zinc, Cupru i vitamine asociate n mod natural astfel nct s completeze aportul nutritiv necesar organismului anemic. Anemia apare n urma unor pierderi majore de snge (hemoragii externe sau interne, ulcere grave, metroragii post-chirurgicale sau postsarcin), pierderi minore uneori indetectabile, sau n cazul bolilor care duc la distrugerea globulelor roii (hemoliza). Alteori producerea globulelor roii este deficitara, ca urmare a lipsei de fier (anemie hipocroma), sau de vitamine (anemie hipercrom).
77

Scderea numrului de globule roii din snge scade cantitatea de oxigen pe care o transport sngele la esuturi i se produc tulburri generale (slbiciune, oboseal, produc tulburri generale (slbiciune, oboseala, decolorarea tegumentelor). Fierul (Iron), zincul i cuprul se regsec n componena unor proteine structurale ale organismului, cel mai important fiind Fierul deoarece intra n componena hemoglobinei. Vitamina C alturi de B6 i B12 intensifica absorbia fierului la nivel intestinal, iar o bun absorbie a vitaminelor B este asigurat de acidul folic. Suplimentul nutritiv IZGlobin se recomanda n special persoanelor anemice deoarece furnizeaz un aport echilibrat de minerale i vitamine optim dozate necesare adulilor, dar i adolescenilor. Form de prezentare: IZGlobin se prezint sub form de capsule blisterizate 30 capsule per cutie. Modul de utilizare: Pentru copii mai mari de 12 ani se recomand a se administra 1cps/zi, iar n cazul adulilor 1-2cps/zi. Energotonic (120 ml) Aciune farmacologic: Cele trei fructe sunt campioane ale coninutului de vitamina C, la care se adauga complexul de vitamine B: B1, B2, provitamina A, vitaminele: E, F, K, P, PP, saruri minerale de potasiu, calciu, fier, magneziu, fosfor, lecitina i microelemente: zinc, cupru, fluor. Aceste substane contribuie la funcionarea normal a glandelor interne, regleaz procesul de eliminare a toxinelor din snge. Extractul din mldie de tamarix are aciune antianemica stimulnd hematopoez i funcia splenic.

Figura 42. Energotonic SIROP

78

Prin prelucrarea fructelor n stare proaspt i prin extracie la rece se pstreaz nealterat complexul de vitamine i minerale. Indicaii terapeutice: Stri de suprasolicitare psiho-fizica, suprasolicitare fizic a sportivilor, perioade de convalescen, adjuvant n anemii, precum i cure de ntreinere i vitaminizare pentru aduli i copii. Mod de administrare: Aduli: cte o lingur, diluata n puin ap, de 3 ori pe zi. Copii peste 3 ani: cte o linguri, diluata n puin ap, de 3 ori pe zi. Sirop antianemic (Fares) Compoziie: extracte de fructe de coacz negru i mce, zahr invertit, vitamina C.

Figura 43. Sirop antianemic

Aciune i indicaii: antianemic, amelioreaz circulaia periferic, datorit antocianilor mrete acuitatea vizual i capacitatea de adaptare a vederii la ntuneric, vitaminizant. Recomandat n anemie feripriva, anemii prin insuficien de aport de fier, tulburri de circulaie, mbuntirea vederii. Contraindicaii: Diabet Precauii: Femei nsrcinate. Mod de administrare: Copii sub 2 ani: 1 linguri pe zi Copii 2 - 6 ani:: 2 lingurie pe zi; Copii peste 6 ani i aduli : de 3 ori cte 2 lingurie pe zi. Siropul se administreaz nainte de mas.Durata unei cure obinuite este de 6-8 sptmni.

79

CAPITOLUL VII
FACTORII DE CRETERE HEMATOPOIETICI
Factorii de cretere hematopoietici sunt substane care permit multiplicarea, dezvoltarea i maturarea anumitor tipuri de celule. Exist un precursor precoce numit factorul de stimulare a coloniilor de granulocite i macrofage care stimuleaz precursorul comun al granulocitelor, monocitelor i macrofagelor. Acest factor se folosete n tratamentul anumitor cancere de snge, pentru refacerea grefelor sau autogrefelor de mduv osoas, i reluarea funciilor acestora. Exist i factori de cretere care acioneaz mai tardiv. Factorul de stimulare a coloniilor pentru granulocite este ERITROPOIETINA, ce are statut de hormon. Eritropoietina este produs la nivelul rinichiului i stimuleaz dezvoltarea hematiilor. Deci, toi bolnavii cu insuficient renal cronic (IRC) au anemie (este aproape patognomonica). Acestora li se administreaz eritropoietina pentru normalizarea hemoglobinei i hematiilor n snge, mpiedicnd astfel, agravarea unor boli ischemice (cardiopatia ischemic). Tratamentul cu eritropoietina este un tratament cronic, pn la transplant sau pn la sfritul vieii bolnavului. Eritropoietina se mai poate folosi i n anemiile idiopatice, cu eficiena mai slab. Reacii adverse: sunt foarte rare la bolnavii cu insuficient renal cronic. n condiii de dopping apare creterea exagerat a numrului de hematii, crete vscozitatea sngelui cu creterea tensiunii arteriale, pot apare tromboze. n cancerele de snge se recolteaz mduva osoas de la bolnav, se trateaz pentru distrugerea celulelor precursoare, apoi se reintroduce esutul prelevat (autogrefa); introducerea de esut compatibil = heterogrefa.

80

 NeoRecormon

Figura 44. Neo-Recormon fiole

Form de prezentare: Soluie injectabil epoetina beta (eritropoetina uman recombinata) 500 U.I. (4,15 mg)/0,3 ml, 1000 U.I. (8,30 mg)/0,3 ml, 2000 U.I. (16,60 mg)/0,3 ml, 4000 U.I. (33,20 mg)/0,3 ml, 5000 U.I. (41,50 mg)/ 0,3 ml; ct. x 6 seringi preumplute x 0,3 ml. Indicaii: Anemie asociat cu IR cronic (anemie renala) la pacieni dializai; anemie renala simptomatica la pacieni care nu sunt nc supui dializei; prevenirea anemiei datorat prematuritii la nou-nscui; prevenirea i tratamentul anemiei la pacieni aduli cu tumori solide i tratai cu chimioterapice pe baz de platin; creterea disponibilului de snge autolog la pacieni planificai pentru intervenii chirurgicale care presupun transfuzii (program de predonare). Dozare i mod de administrare: Tratamentul pacienilor anemici cu IR cronica Doza iniial este de 3 x 20 UI/kg i sptmna, injectabil sc. sau 3 x 40 UI/kg i spt. injectabil intravenos, crescut la 80 UI/kg - de 3 ori/sptmna , dac sunt necesare creteri ulterioare, acestea vor consta n 20 UI/ kg de 3 ori/sptmn la intervale lunare. Pentru a menine o valoare a hematocritului ntre 30 i 35%, doza este iniial redus la jumtate din cea adm. anterior. Prevenirea anemiei la prematuri: 3 x 250 UI/kg i sptmna. Tratamentul trebuie s dureze 6 spt. Tratamentul pacienilor cu tumori solide: 450 UI/kg i sptmna. Tratamentul destinat creterii cantitii de snge autolog: Doza trebuie determinat de ctre echipa de chirurgi, individual pentru fiecare pacient, n funcie de cantitatea necesar de snge predonat i de rezerv endogena de celule roii. Contraindicaii: HTA greu controlabil, hipersensibilitate la epoetina beta, infarct miocardic sau ictus, angina pectoral instabil, risc de tromboza venoas profund. Atenionri: Pruden n anemie refractar cu exces de blati n
81

transformare, epilepsie, trombocitoza, H cronic, deficit de acid folic i vitamina B12, suprancrcare marcat cu aluminiu. Monitorizarea potasemiei i trombocitelor. Reacii adverse: HTA cu simptome de tip encefalopatie, cretere moderat, dependenta de doz, a numrului trombocitelor, tromboze ale shuntului, scdere a valorilor feritinei serice, simultan cu creterea valorii hematocritului; rar pot s apar reacii cutanate precum rash, prurit, urticarie sau reacii la locul de injectare. n cazuri izolate s-au observat reacii anafilactice, simptome de tip gripal precum febr, frisoane, cefalee, dureri la nivelul membrelor /sau osoase, stare de ru.

82

CAPITOLUL VIII
PROFILAXIA ANEMIILOR PRINTR-O ALIMENTAIE CORECT
8.1. Fierul este indispensabil pentru organism, intrnd n constituia unor enzime ale oxidoreducerii celulare i a hemoglobinei (Hb). Fierul alimentar 8-20 mg/zi, este de regul suficient pentru nevoile fiziologice (1mg/zi la brbatul adult, 1,4 mg la femeie). Aportul este la limita n ultimele luni de sarcin i la sugari , la care necesarul este de cca. 6mg/zi. n caz de hemoragii semnificative, deficitul de Fe devine manifest i se traduce prin anemie. Carentele pot apare cnd nevoile organismului sunt mai mari dect posibilitile de aport, de exemplu copii n perioada de cretere accelerat, la femeia gravid; carentele apar prin pierderi exagerate de Fe nu pe cai fiziologice, ci prin sngerri (hemoragii abundente, sngerri digestive repetate).

Figura 45. Conopida i brocoli

Necesarul zilnic de fier difer foarte mult n funcie de vrst, cu ncepere de la 8 mg/zi ntre 1 an i 6 ani, continund cu 12 mg/zi n adolescen la biei i 15 mg/zi la fete i meninndu-se la aceste valori la vrsta adult. Femeile nsrcinate au nevoie de mult mai mult fier zilnic, aproximativ de 30 mg, pentru asigurarea bunei dezvoltri intrauterine a ftului. Modul de asimilare a fierului de ctre organismul nostru depinde foarte mult de surs din care provine acel fier. 8.1.1.n cazul produselor vegetale, ca legumele i zarzavaturile, fierul extras de organism este numit fier trivalent i el nu este asimilat aa bine de ctre corp, deoarece el trebuie s ajung n sucul intestinal sub forma liber, ionica, i s rmn solubil o anumit perioad de timp, ceea ce este
83

foarte dificil n condiiile chimice existente n intestin.

Figura 46. Fructe i legume bogate n acid folic

8.1.2.n cazul produselor animale, fierul este unul bivalent i este legat de hemoglobin, existnd n organism un receptor propriu care favorizeaz absorbia. Fierul extras de ctre organism din lapte i brnz este legat cu precdere de proteina lactoferina, ns laptele de vac are un coninut destul de sczut de fier. Ficatul de vit i porc, pomenit n multe tabele ca avnd un coninut foarte bogat de fier, are o biodisponibilitate redus n comparaie cu fierul bivalent. Fierul se pierde ns destul de uor din organism, mai ales atunci cnd se consuma alimente denumite "hoi de fier", precum ceaiul negru, care se leag n intestin cu fierul i ncetinete absorbia lui. 8.1.3.Cteva din alimentele bogate n fier se regsesc n lista de mai jos, mpreun cu coninutul n fier n mg, la 100 grame de produs: alune -3,8-4 arahide prjite -2,3 caise uscate -3,8-5 cartof dulce/batat (crud) -3,7 drojdie -20 ficat de porc (fiert) -15,8-22,1 ficat de vit (fiert) -7-9,5 ficat de viel (fiert) -11,5 floarea soarelui (semine) -6-7 glbenu de ou -7-7,2 germeni de gru -7,5-7,9 leguminoase n general -1,9-14 linte -5,2-7,5
84

mazre muchi de porc nuc (european) ovz (fulgi) pateu de ficat pine de secar spanac varza de Bruxelles

-5 -4,5 -2,5 -4,6-5 -10,4 -3 -4,1 -3

8.2.Necesarul zilnic de vitamina B12 este foarte mic: 1-3 g, aportul zilnic depind cu mult acest necesar (30 g). Vitamina B12 realizeaz depozite foarte mari n ficat, care se estimeaz c ajung cel puin 5 ani. Vitamina B12 se gsete doar n alimentele de origine animal: carne (mai alees ficat), lapte, produse lactate, ou, precum i n fructele de mare (crabi, stridii, scoici)

Figura 47. Alimente bogate n vitamina B12

8.3. Acidul folic se gsete n frunzele verzi, cteva fructe, cereale mbogite cu vitamine. Acidul folic (numit i folat, sau acid folinic, sau folacin, sau acid pteroilglutamic) a fost extras pentru prima dat din frunzele de spanac (numele provine din cuvntul latin "folium"=frunz) n 1964 i s-a descoperit repede c este esenial n prevenirea anemiei la animale. Ceva mai trziu s-a constatat i c, adugat n alimentaia femeilor nsrcinate, reduce riscul apariiei problemelor de tub neural la noii nscui. Surse excelente de acid folic (asigur 0.055 mg/porie) sunt: rinichi, soia, fasole alb boabe, linte, spanac gtit, asparagus, salat verde, sus de portocale, suc de ananas, semine de floarea soarelui. Surse bune de acid folic (asigur 0.033 mg/porie*) sunt: porumb,
85

brocoli gtit, mazre verde, varza de Bruxeles, sfecla roie, portocale, pepene verde (honeydew melon), zmeura, afine, avocado, alune prjite, germeni de gru. Alte alimente ce conin acid folic (0.011 mg/porie*) sunt: morcovi fieri, cartof dulce, dovlecel, varz, fasole verde gtit, castane, nuci, ou, cpuni, banane, grapefruit, pepene galben, pine alb sau neagr, cereale, lapte.

86