HAEMORRHAGE ANTE PARTUM

DEFINISI
Adalah: perdarahan jalan lahir pada usia kehamilan tua ( 22 minggu). pada kehamilan 22 minggu > berbahaya daripada kehamilan < 22 minggu.

ETIOLOGI

disebabkan dari: kelainan plasenta / kelainan serviks. perdarahan antepartum berbahaya, umunya bersumber dari kelainan plasenta. HAP yang bersumber dari plasenta Plasenta previa. Solusio plasenta. HAP yang belum jelas penyebab normalnya. (ruptur sinus marginalis, vasa previa). HAP yang bersumber dari serviks Erosio porsionis uteri. Karsinoma porsionis uteri. Polipus serviks uteri. Varises vulva. Trauma.

Gambaran Klinis
perdarahan pada triwulan ke-3 / setelah kehamilan 28 minggu. tergantung dari sumber penyebab normalnya. Plasenta previa: - perdarahan tanpa rasa nyeri. - bagian terbawah janin belum masuk PAP. - kelainan letak janin.
-

Solusio plasenta (SP): tidak segera perdarahan. Gejala pertama nyeri pada kandungan. Nyeri makin lama makin hebat & berlangsungung terus-menerus.

pengawasan Antenatal

penentuan golongan darah ibu & calon donornya. pengobatan anemia dalam kehamilan. Seleksi ibu untuk bersalin di RS. memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa. mencegah & mengobati penyk. Hipertensi menahun dan pre-eklamsia. Faktor predisposisi HAP: > 35 thn. Paritasnya 5 > lebih. bagian terbawah janin selalu terapung di atas PAP. menderita pre-eklamsia Pre-eklamsia & hipertensi menahun -> sering dihubungkan dengan terjadinya solusio plasenta.

pertolongan pertama
pada kehamilan > 22 minggu, perdarahan > banyak dari biasanya. Segera ke RS & persiapkan transfusi darah & operasi. sebelum syok infus cairan IV.

DEFINISI
-

Adalah: plasenta yang letaknya abnormal, yang pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian / seluruh pembukaan jalan-lahir. Jenisnya ada: plasenta previa marginalis: pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. plasenta previa parsialis: sebagai pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta. plasenta previa totalis: seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta. Plasenta letak rendah: plasenta letak abnormal pada segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutup pembukaan jalan lahir. (pinggir plasenta berada kira kira 3-4 cm diatas pinggir pembukaan)

ETIOLOGI
Vaskularisasi yang berkurang. perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau. Faktor resiko pada orang Hamil / kehamilan grande multipara yang berumur > 35 thn > besar kejadian nya.

Gambaran klinis

gejala utama: perdarahan tanpa alasan & tanpa nyeri. perdarahan selain pada triwulan 3, dapat terjadi sejak kehamilan 20 minggu karena saat ini segmen bawah uterus telah terbentuk & mulai melebar serta menipis. Darah berwarna merah segar. Sumber perdarahan dari robekan sinus uterus terobek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus / robekan sinus marginalis dari plasenta. Turunnya kepala di PAP terhalang. tidak jarang terjadi kelainan letak (lintang, sungsang). Plasenta sulit dilepaskan karena perlengketan dengan dinding uterus. plasenta previa kurangnya kemampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi, perlukaan serviks, & segmen bawah uterus yang rapuh.

DIAGNOSIS
Anamnesis - perdarahan jalan lahir setelah 22 minggu tanpa nyeri & alasan. - Biasa multigravida. pemeriksaan Luar - bagian bawah janin belum masuk PAP (bila persentasi kepala). pemeriksaan In spekulo - untuk liat perdarahan berasal dari OUE / kelainan serviks & vagina (seperti Erosio porsionis uteri, karsinoma porsionia uteri, trauma, dll). Penentuan letak plasenta tidak langsungung - dengan radiografi, radioisotopi, & USG. sekarang yang dipakai USG karena tidak menimbulkan radiasi & nyeri.

A.

B.

Penentuan letak plasenta secara langsung Raba plsenta melalui kanalis servukalis (resiko perdarahan). pemeriksaan di meja operasi (PDMO): perabaan fornises: bermakna apabila pada persentasi kepala. Cara mendorong sedikit kepala kearah PAP, seluruh fornises diraba dengan jari. (didahului pemeriksaan kanal servikalis) pemeriksaan melalui kanalis servikalis: Cara apa bila kanalis servikalis sudah terbuka, jari telunjuk dimasukkan dengan tujuan meraba kotiloden plasenta jika teraba segera keluarkan jarinya.

Prinsip dasar: bawa ke RS yang memiliki transfusi darah & melakukan operasi. Apabila pada penilaian tidak membahayakan ibu / janin pada kehamilan < 36 minggu, BB janin < 2500 g, & persalinan belum mulai dapat menunda persalinan sampai janin dapat hidup diluar kandungan. (penanganan pasif) Indikasi utama SC pada: plasenta previa total. plasenta previa parsialis dengan primigravida. perdarahan banyak. Indikasi pemecah ketuban: PLR. plasenta previa marginalis & plasenta previa parsialis dengan pembukaan 5 cm. !! Jika tetap terjadi perdarahan SC !!

PENANGANAN


-


-

pada anemia berat: pemberian transfusi darah & Anti biotik (jika ada infeksi intrauterin) SC. SC dengan histerektomia: pada multigravida untuk hindari plasenta previa. 2 cara persalinan: Per vaginam: Pemecahan ketuban, tujuan: 1). bagian terbawah janin menekan plasenta, 2). bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus. setelah ketuban pecah fundus uteri ditekan kebawah agar bagian terbawah janin masuk kedalam PAP. Seksio Sesarea: SC transperitonealis profunda. SC korpolaris: pada letak plasenta di dinding depan uterus. Hikterektomia totalis jika dengan penjahitan tidak menghentikan perdarahan.

DEFINISI
-

Adalah: terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. terjadi pada triwulan ke-3. jika terjadi < 20 minggu bisa disebut abortus imminens. Ada: SP totalis: plasenta terlepas seluruhnya. SP parsialis: plasenta terlepas sebagian. SP dengan ruptur sinus marginalis sedikit yang lepas.

ETIOLOGI
-

belum jelas. beberapa penyerta terjadinya SP: Usia tua. Multiparitas. Penyakit hipertensi menahun. Pre-eklamsia. Trauma. Tali pusat pendek. Tekanan pada Vena kava inferior. Defisiensi Asam folik.

PATOLOGI

pada plasenta/uterus membentuk hematoma pada desidua plasenta terdesak akhir nya terlepas. Jika hematoma yang terbentuk sedikit gejala klinis tidak tampak diketahui setelah plasenta lahir dengan ditemukan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lntra muskular berwarna kehitaman perdarahan terus berlangsungung apabila otot uterus yang meregang itu tidak mampu berkontraksi hematoma retroplasenter bertambah seluruh plasenta terlepas bisa gawat janin / sebagian darah dapat: menyelundup dibawah selaput ketuban keluar kevagina. menembus selaput ketuban masuk kedalam kantong ketuban. mengadakan ekstravasi diantara serabut otot uterus.

Uterus Couvelaire: ekstravasasi berlangsungung lama permukaan uterus berbercak kebiruan/ungu. Ini akan membuat sangat tegang & nyeri. Akibat kerusakkan miometrium & pembekuan retroplasenter banyak tromboplastin masuk kedalam peredaran darah ibu perbekuan intravaskuler dimana mana & menghabiskan persediaan fibrinogen hipofibrinogenemia gangguan pembekuan darah. Perfusi ginjal terganggu intravaskuler. karena syok & perbekuan

Oliguria & proteinuria nekrosis tubuli ginjal (dapat sembuh lagi). Nekrosis korteks ginjal fatal.

Gambaran Klinis
-

SP ringan: Ruptur sinus marginalis tidak mepengaruhi keadaan ibu / janin. perdarahan pervaginam warna kehitaman & sedikit sekali. Perut terasa agak sakit & tegang (bagian janin masih dapat diraba). SP sedang: Plasenta lepas > bagian. gejala dapat timbul perlahan seperti SP ringan atau medadak Sakit perut terus-menerus diikuti oleh perdarahan (mencapai 1000 ml) bisa syok gawat janin. dinding uterus teraba tegang (bagian janin sulit teraba) Tanda persalinan biasa sudah ada Mungkin sudah ada kelainan pembekuan darah & ginjal.

SP berat: Plasenta lepas > 2/3 bagian. Sudah terjadi syok & janin telah . Uterus sangat tegang seperti papan & sangat nyeri. Air ketuban mungkin telah berwarna kemarahan karena diikuti darah terjadi kelainan pembekuan darah & sangat nyeri.

DIAGNOSIS
-

Anamnesis: Terdapat sakit perut. perdarahan pervaginam yang berwarna kehitaman. Pemeriksaan fisik: Perut terasa tegang bisa sulit terdengar DJJ/meraba bagian janin. Pemeriksaan penunjang: USG.

KOMPLIKASI
perdarahan - HAP / intrapartum tidak dapat dicegah, kecuali perakhiran persalinan. - plasenta previa bisa terjadi karena: kontraksi uterus tidak kuat & kelainan pembekuan darah. Kontraksi tidak kuat karena ekstravasasi darah diantara otot2 miometrium (uterus Couvelaire). - Jika plasenta previa tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual uterus, pemberian uterotonika, & pengobatan kelainan bekuan darah histerektomia atau pengikatan arteri hipogastrika.

a. b.

c. d.

Kelainan pembekuan darah Disebabkan oleh hipofibrinogenemia. Kecurigaan adanya kelainan bekuan darah, dengan pemeriksaan : Penentuan kuantitatif kadar fibrinogen perngamatan pembekuan darah untuk menentukan: waktu, besar & kemantapan bekuan darah, adanya faktor antikoagulan & fibrinolisin dalam peredaran darah. Hitung trombosit Penentuan waktu protrombin & tromboplastin. pada pngamatan kadar fibrinogen: 5 ml darah dimasukkan dalam tabung reaksi berukuran 15 ml. Pembekuan darah < 6 mnt (kadar fibrinogen > 150 mg%), pembekuan darah > 6mnt (kadar fibrinogen 100 150 mg%), pembekuan darah > 30 mnt (kadar fibrinogen < 150 mg%).

Oliguria - Berhubungan dengan hipovolemi & pernyempitan pada ginjal akibat perdarahan banyak. - Tekanan intrauterin yang tinggi & kelainan bekuan darah dapat mengakibatkan kelainan fungsi ginjal.

Gawat janin - Biasa pada SP sedang & berat.

PENANGANAN
1. 2. 3. 4.

Konservatif di RS dengan observasi bila kehamilan < 36 minggu, perdarahan berhenti, perut tidak sakit, & uterus tidak tegang. SC: jika SP luas. Apabila janin pemecahan ketuban & pemberian oksitosin (mempercepat persalinan). pada SP sedang & berat: Transfusi darah. Pemecahan ketuban untuk merangsang persalinan & mengurangi tekanan intrauterin. Infus oksitosin. jika perlu SC. perdarahan sekurangnya 1000 ml transfusi darah. dalam memberikan transfusi darah yang tepat dengan memantau CVP. CVP pada triwulan ke-3 sekitar 10 cm air.

pada keadaan hipofibrinogenemia - pemberian 1 gr fibrinogen meningkatkan 40 mg%. - pada keadaan yang sangat rendah: berikan 4 gr dilarutkan dalam glukosa 10 % secara IV selama 10-15 menit.

Terima Kasih