LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL BULAN

N A M A N I P JABATAN

: Ikka Deby Kardhian,AMK

: 19801219 200801 1 009 : PERAWAT PELAKSANA

UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pandaan DATI II : Pasuruan

GOLONGAN RUANG : Pengatur / II C JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH TOTAL JUMLAH AK

NO

BUTIR KEGIATAN

2 PELAYANAN KEPERAWATAN A. Memberikan asuhan keperawatan individu/ keluarga/kelompok/masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada : b. Keluarga Setiap laporan 0.003

3. Melaksanakan analisi data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada : a. individu Setiap rumusan 0.001

4. Merencanakan tindakan. keperawatan sederhana pada : a. individu Setiap rencana 0.001

5. Melaksanakan tindakan keperawatan : a. Tindakan Keperawatan Dasar 1. Katagori I Setiap tindakan 0.001 2. Katagori II Setiap tindakan 0.001 3. Katagori III Setiap tindakan 0.002 4. Katagori IV Setiap tindakan 0.003

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH TOTAL

JUMLAH AK

b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1. Katagori I Setiap tindakan 0.001

6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Setiap program 0.01 c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Setiap Kegiatan 0.003

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap rencana 0.01 c. Melaksanakan pelatihan kader Setiap kali 0.006 d. Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006

8. Pertolongan persalinan b. Normal dengan episiotomi Setiap persalinan 0.008

9. Melaksanakan tugas anestesi a. Operasi kecil Setiap kali 0.002

10. Melaksanakan tugas instrumentator/ asisteran pada a. Operasi sedang Setiap kali 0.008

11. Melaksanakan tugas limpah Setiap kali 0.001

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH TOTAL

JUMLAH AK

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. individu Setiap kali 0.001

B. Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai: a. Ketua Tim Perawatan Setiap kegiatan 0.1

2. Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai : a. Penanggung jawab Puskesmas pembantu Setiap semester 0.5 b. Sebagai penangung jawab tugas sore dan malam Setiap semester 0.1

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk : a. Tugas jaga sore hari Setiap kali 0.012 b. Tugas jaga malam Setiap kali 0.02 c. Tugas jaga on call Setiap kali 0.008

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk : a. Tugas jaga sore hari Setiap kali 0.012 b. Tugas jaga malam Setiap kali 0.02 c. Tugas jaga on call Setiap kali 0.008

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH TOTAL

JUMLAH AK

D. Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil Setiap tahun 2 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi setiap tahun 1

3. Tugas pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi Setiap kali 0.25

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien Setiap kali 0.1

Surabaya, Tgl . Mengetahui, Atasan langsung Pejabat Yang Bersangkutan

(dr Hj ANI LATIFAH)

NIP.19660916 199602 2 001

( IKKA DEBY KARDHIAN,AMK.)

NIP. 19801219 200801 1 009

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN TAHUN : 2011

N A M A N I P JABATAN GOLONGAN RUANG INSTANSI : IKKA DEBY KARDHIAN,AMK :19801219 200801 1 009 : PERAWAT PELAKSANA : PENGATUR / II C : PUSKESMAS PANDAAN JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN I (SEMESTER) JAN 3 PEB 4 MAR 5 APR 6 MEI 7 JUN 8 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN II (SEMESTER) JUL 10 AGS 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15

NO. 1 I PENDIDIKAN

BUTIR KEGIATAN 2 A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat 1. Sarjana/Akademi/Diploma III a. individu 3. SLTA/Diploma I B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 481 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 480 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam 2 PELAYANAN KEPERAWATAN A. Memberikan asuhan keperawatan individu/ keluarga/kelompok/masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada : a. Keluarga 2. Melaksanakan analisi data untuk menurunkan diagnosa sederhana pada :

JUMLAH
9

JUMLAH
16

JUMLAH TOTAL
17

NO. 1 a. individu

BUTIR KEGIATAN 2

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN I (SEMESTER) JAN 3 PEB 4 MAR 5 APR 6 MEI 7 JUN 8

JUMLAH
9

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN II (SEMESTER) JUL 10 AGS 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15

JUMLAH
16

JUMLAH TOTAL
17

3. Merencanakan tind. keperawat sederh pada : a. individu 4. Melaksanakan tindakan keperawatan : a. Tindakan Keperawatan Dasar 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1. Katagori I 5. Melakukan penyuluhan a. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 6. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : a. Melaksanakan pelatihan kader b. Membimbing kader di lapangan 7. Melaksanakan tugas anestesi a. Operasi kecil 8. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi a. Operasi sedang 9. Melaksanakan tugas limpah 10. Melaksanakan evaluasi keprwtn sederhana pada a. individu 11. Menerima konsul evaluasi keprwtn sdrhn pada : a. individu B. Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rmh Sakit sbg : a. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sbg : a. Penanggung jawab Pusk. Pemb.

NO. 1

BUTIR KEGIATAN 2 b. Sebagai penangung jawab tugas sore & Mlm

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN I (SEMESTER) JAN 3 PEB 4 MAR 5 APR 6 MEI 7 JUN 8

JUMLAH
9

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN II (SEMESTER) JUL 10 AGS 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15

JUMLAH
16

JUMLAH TOTAL
17

NO. 1

BUTIR KEGIATAN 2 C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk : 2. Tugas jaga dan siaga di Pusk Perwt untuk : a. Tugas jaga sore hari b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D. Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di Unit pelay Kes yg memp resiko tinggi 3. Tugas Kunj. Pemb. Kel/Masy di sulit transp. 4. Tugas siaga di sarana kes khusus/sepi pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN I (SEMESTER) JAN 3 PEB 4 MAR 5 APR 6 MEI 7 JUN 8

JUMLAH
9

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN II (SEMESTER) JUL 10 AGS 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15

JUMLAH
16

JUMLAH TOTAL
17

Pasuruan , Tgl .................................. Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Pandaan Pejabat Yang Bersangkutan

( dr Hj. ANI LATIFAH.) NIP. 19660916 199602 2 001

(IKKA DEBY KARDHIAN,AMK) NIP. 19801219 200801 1 009

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWATAN

Masa Penilaian tanggal : I 1 Nama 2 NIP 3 Nomer Seri KARPEG 4 Tempat dan tanggal lahir 5 Jenis Kelamin 6 Pend. Yg telah diperhitungkan angka kreditnya 7 Pangkat/ Gol. Ruang/TMT 8 Jabatan Perawat 9 Masa Kerja Gol Lama Baru 10 Unit Kerja NO 1
I UNSUR UTAMA 1 PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat 1. Sarjana/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma I B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 481 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 480 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam 2 PELAYANAN KEPERAWATAN A. Memberikan asuhan keperawatan individu/ keluarga/kelompok/masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada : a. individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisa data untuk menurunkan diagnosa sederhana pada : a. individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat

s/d KETERANGAN PERORANGAN

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

1
a. individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat

2
4. Merencanakan tind. keperawat sederh pada :

5. Melaksanakan tindakan keperawatan : a. Tindakan Keperawatan Dasar 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 6. Melakukan penyuluhan a. Meny. prog Penyul dgn metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : a. Menyusun rancangan pelath unt kader b. Menerima konsultasi penyus prog pelt kader c. Maaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader di lapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episiotomi b. Normal dengan episiotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anestesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keprwtn sederhana pada a. individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsul evaluasi keprwtn sdrhn pada : a. individu b. Kelompok

2
B. Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rmh Sakit sbg : a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sbg : a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Pusk. Pemb. c. Koordinator Pusk/KIA/Ruang RI Pusk d. Sebagai penangung jawab tugas sore & Mlm C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk : a. Tugas jaga sore hari b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Pusk Perwt untuk : a. Tugas jaga sore hari b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D. Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di Unit pelay Kes yg memp resiko tinggi 3. Tugas Kunj. Pemb. Kel/Masy di sulit transp. 4. Tugas siaga di sarana kes khusus/sepi pasien 3 PENGABDIAN MASYARAKAT A. Melaksanakan keg. Bantuan/partisipasi kes 1. Melaks. keg penanggul benc alam wabah di lap 2. Membantu dlm keg kes (PMI,Yayasan Kanker,dll) B. Melaksanakan tugas lap di bid kes 1. Mengamati penyakit/wabah di lap 2. Supervisi bidang kesehatan C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu menjadi angg Tim penangg. Peny. Terten. 1. Sebagai Ketua 2. Sebagai anggota 4 PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bid keperw/kes 1. Karya ilmiah hsl penliti, pengkjian survey & eval di bid keperwt at kes yg dipublikasikan : a. Dlm bentuk buku yg diterbt & diedar scr nas. b. Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI 2. Karya ilmiah hsl penliti, pengkjian survey & eval di bid keperwt at kes yg tidak dipublikasikan ttp didokumentasi pd perpus unit kerj msng 2 a. Dlm bentuk buku yg diterbt & diedar scr nas. b. Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI 3. Karya tulis brp tinjauan at ulasan ilm dg gagasan sendiri dlm bid keprwt/kes yg tidak dipublikan a. Dlm bentuk buku yg diterbt & diedar scr nas. b. Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI

2
4. Karya tulis brp tinjauan at ulasan ilm dg gagasan sendiri dlm bid keprwt/kes yg tidak dipublikan ttp didokumentasi pd perpus unit kerj msng 2 a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Menyampaikan prasaran brp tinj, gagasan & / ulasan ilmiah di bid keprwt at kesehatan B. Mengembangkan teknologi tepat guna bid keprwt C. Menerjemahkan/menyadur buku & bahan lain di bid keprwt / kesehatan 1. Terjemah di bid keprwt yg dipublik dlm bentuk : a. Dlm bentuk buku yg diterbt & diedar scr nas. b. Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI 2. Terjemah di bid keprwt yg tdk dipublik dlm bentuk : a. Buku b. Makalah 3. Membt abstraksi tuln ilmiah yg dimuat & diterbit D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelay keperwt E. Menyusun petunjuk teknis pely keperwt

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A. Menjadi anggota tim penilai jab fungs perawat B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat 1. Tingkat Internasional sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat Nasional sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 3. Tingkat Propensi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan a. Ketua b. Wakil Ketua c. Sekretaris D. Mengajar / melatih pd pedk & Pelath pegawai E. Mengk. keg seminar/lokakarya dlm bid keperwt/kes Mengk seminar/lokakarya Intern/nas sbg : a. Pemrakarsa b. Pembahas/moderator/narasumber c. Peserta F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya a. Tiga puluh (30) tahun b. Dua Puluh (20) tahun c. Sepuluh (10) tahun G. Prn srt dlm delegasi ilmiah dlm bid keperwt/kes sbg a. Ketua b. Wakil Ketua H. Membimbing dlm bid keperwt di klas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/bidan b. Calon SO/D III Keperwt/Kebid/Kesh I. Menil/menguji dlm bid keperwt/kes di kls/lahan prak 1. Menilai/menguji di kls/lahan praktek kepada :

2
a. Calon Perawat Kesehatan/bidan b. Calon SO/D III Keperwt/Kebid/Kesh 2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kpd : a. Calon Perawat Kesehatan/bidan b. Calon SO/D III Keperwt/Kebid/Kesh J. Memprl gelar kesarjanaan lainnya yaitu memprl ijazah/gelar yg tdk sesuai dlm bid tugasnya a. Sarjana/Diploma IV b. Sarjana Muda/Diploma III c. Diploma II JUMLAH

Lampiran usul/bahan yang dinilai 1. .. 2. .. 3. ..

.., Tgl. Pejabat Pengusul

.. NIP. . Catatan Tim Penilai .., Tgl. Kepala Puskesmas ..

. NIP. . Catatan Pejabat Penilai .., Tgl. Pejabat Penilai

NIP. .

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Hj ANI LATIFAH NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja : IKKA DEBY KARDHIAN,AMK : 19801219 200801 1 009 : PENGATUR/ IIC / 1-1-2008
: PERAWAT PELAKSANA

:19660916 199602 2 001 : : :

: UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PANDAAN

telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : No 1

PELAYANAN KEPERAWATAN A. Memberikan asuhan keperawatan individu/ keluarga/kelompok/masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada : a. Keluarga (0,003) 2. Melaksanakan analisi data untuk menurunkan diagnosa sederhana pada : a. Individu (0,001) 3. Merencanakan tind. keperawat sederh pada : a. Individu (0,001) 4. Melaksanakan tindakan keperawatan : a. Tindakan Keperawatan Dasar 1. Katagori I (0,001) 2. Katagori II (0,001) 3. Katagori III (0,002) 4. Katagori IV (0,003) b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1. Katagori I (0,001) 5. Melakukan penyuluhan a. Melakukan penyuluhan kepada keluarga (0,003) 6. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : a. Melaksanakan pelatihan kader (0,006) b. Membimbing kader di lapangan (0,006) 7. Melaksanakan tugas anestesi a. Operasi kecil (0,002) 8. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi a. Operasi sedang (0,008) 9. Melaksanakan tugas limpah (0,001) 10. Melaksanakan evaluasi keprwtn sederhana pada a. Individu (0,001) 11. Menerima konsul evaluasi keprwtn sdrhn pada : a. Individu (0,002) B. Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rmh Sakit sbg : a. Ketua Tim Perawatan (0,1)

Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan 2

Tanggal 3

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Jumlah AK 6

Keterangan/ Bukti Fisik 7

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sbg : a. Penanggung jawab Pusk. Pemb. (0,5) b. Sebagai penangung jawab tugas sore & Mlm (0,1) C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk : 2. Tugas jaga dan siaga di Pusk Perwt untuk : a. Tugas jaga sore hari (0,012) b. Tugas jaga malam (0,02) c. Tugas jaga on call (0,008) D. Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil (2/th) 2. Tugas di Unit pelay Kes yg memp resiko tinggi (1/th) 3. Tugas Kunj. Pemb. Kel/Masy di sulit transp.(0,25) 4. Tugas siaga di sarana kes khusus/sepi pasien (0,1)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, Tgl ..............................

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Pandaan Pejabat Yang Bersangkutan

( dr Hj. ANI LATIFAH) NIP. 19660916 199602 2 001

( IKKA DEBY KARDHIAN,AMK) NIP. 19801219 200801 1 009

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja : : : :

: : : : :

telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut : Uraian Kegiatan Satuan Pengabdian Masyarakat Hasil No Tanggal 1 2 3 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Jumlah AK 6

Keterangan/ Bukti Fisik 7

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................... , Tgl .............................. Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ................... Pejabat Yang Bersangkutan

( .................................................................) NIP. ...........................................

( .................................................................) NIP. ...........................................

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja : : : :

: : : : :

telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : Uraian Kegiatan Satuan Pengembangan profesi Hasil No Tanggal 1 2 3 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Jumlah AK 6

Keterangan/ Bukti Fisik 7

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ................... Pejabat Yang Bersangkutan

( .................................................................)

( .................................................................)

NIP. ...........................................

NIP. ...........................................

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja : : : : :

: : :
: PERAWAT PELAKSANA

telah melakukan kegiatan penunjang keperawatan sebagai berikut : Uraian Kegiatan Satuan Penunjang Perawat Hasil No Tanggal 1
Perawat (0,5/th) B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat 1. Tingkat Propensi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif (0,5/th) b. Anggota aktif (0,35/th) C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan a. Ketua (1/th) b. Wakil Ketua (0,5/th) c. Sekretaris (0,75/th) D. Mengajar / melatih pd pedk & Pelath pegawai (0,04/2 jam) E. Mengk. keg seminar/lokakarya dlm bid keperwt/kes Mengk seminar/lokakarya Intern/nas sbg : a. Pemrakarsa (3) b. Pembahas/moderator/narasumber (2) c. Peserta (1) F. Memprl gelar kesarjanaan lainnya yaitu memprl ijazah/gelar yg tdk sesuai dlm bid tugasnya a. Sarjana/Diploma IV (5) b. Sarjana Muda/Diploma III (4) c. Diploma II (3)

2
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional

Jumlah Volume Kegiatan 5

Jumlah AK 6

Keterangan/ Bukti Fisik 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................... , Tgl ..................................

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ................... Pejabat Yang Bersangkutan

( .................................................................) NIP. ...........................................

( .................................................................) NIP. ...........................................