KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : : 1 2 1 2 3 5 2 2 0 0 1 9

MTs. AL-YAKIN PUNGPUNGAN KALITIDU BOJONEGORO JAWA TIMUR

INSTRUMEN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI & SWASTA
1. DATA UMUM 1.1 Identitas
Nomor Statistik Lama 212352217023 Nomor Statistik Baru 121235220019
Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]

Status Madrasah 2 Nama MTs MTs. AL-YAKIN NPWP 00.595.168.6-601.000 Nomor Telepon 0353512286 Alamat JL. RAYA BOJONEGORO-CEPU 223 Provinsi JAWA TIMUR Kabupaten/Kota BOJONEGORO Kecamatan KALITIDU Desa/Kelurahan PUNGPUNGAN Kode Pos 62152

−−→1. Negeri

2. Swasta

3. -

−−→Keterangan Untuk Nomor Telepon :
Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol. Contoh : Untuk No. Telkom : 0218230179 Untuk No. HP : 085677789658

Alamat website (jika ada) www.mtsalyakinpungpungan.blogdetik.com e-mail (jika ada) mtsalyakin_pungpungan@yahoo.com Tahun Berdiri 1973 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 Nomor SK Izin Operasional L.m./3/150/B/1982 Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi 3 Tahun Akreditasi 2005 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 3

/

4

/

1982

format: −−→1. A

tgl 2. B

/ 3. C

bulan

/

tahun (4 digit) 5. -

4. Belum Terakreditasi

Nomor SK Lembaga C/Kw.13,4/MTs/181/2005 Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar 1 Status dalam KKM 2 Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, MTsN 2 BOJONEGORO PADANGAN cantumkan Induk KKM Komite Madrasah 1 −−→1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk 3. 3

/

2

/

2005

format: −−→1. Pagi −−→1. Induk

tgl

/

bulan 2. Siang

/

tahun (4 digit) 3. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Tidak masuk dalam KKM 4. 4. -

2. Anggota KKM

Untuk Madrasah Swasta

Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren

2

−−→1. Organisasi Keagamaan 1. NU 2. Muhamaddiyah 6. Mathlaul Anwar 10. Perti

2. Yayasan 3. Persis 7. Al-Khairat 11. GUPPI

3. Perorangan 4. Al-Washliah 8. Nahdhatul Wathon 12. Hidayatullah

1

−−→5. PUI 9. DDI 13. Mandiri

14. Lainnya (sebutkan) 2. Tidak 3. -

2

−−→1. Ya

1.2 Lokasi
Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : 1 2 1 −−→1. Pantai −−→1. Pertanian 4. Perindustrian −−→1. Pedesaan 4. Terpencil 2. Dataran rendah 2. Perikanan 5. Pertambangan 2. Perkotaan 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Kehutanan / Perkebunan 6. Lainnya 3. Transisi (desa-kota) 4. -

5. perbatasan negara lain

Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MTs terdekat Jarak ke SMP terdekat

5 3 2 5 3 2 1

Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21-40 km 2. 1 - 10 km 5. > 40 km 3. 11-20 km 6. -

Page 3

1.3 Personal Madrasah
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Madrasah Guru Mata Pelajaran Umum Guru BK Guru Pendidikan Agama Kepala TU Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instruktur Ekskul Personal Lainnya *) Total 3 24 15 7 1 1 1 Jumlah Lk. 1 3 9 1 8 1 3 Pr. Total 1 4 17 1 10 1 1 1 0 0 3 39

Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb

2. DATA SISWA 2. 1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini
Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar Pagi Lk. 236 490 12 Pr. 254 Lk. 0 0 0 Siang Pr. 0 Lk. 236 490 12 Jumlah Pr. 254

2.2 Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini
Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima 25 58 SDN Lk. 25 58 33 0 0 29 62 Pr. 33 Lk. SDS Pr. Lk. MIN Pr. Lk. 29 62 33 54 120 MIS Pr. 33 Lk. 54 120 66 Total Pr. 66

2.a Nilai Pendaftaran dan Penerimaan Saat ini
Uraian Pendaftar Diterima Nilai Tertinggi 26.35 26.35 Terendah 15.20 15.20 8.78 8.78 5.07 5.07

2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa berkebutuhan khusus*** Rombel Kelas VII Lk. 54 26 0 3 Pr. 66 39 0 Lk. 87 23 0 4 Kelas VIII Pr. 89 33 0 Lk. 95 35 0 5 Kelas IX Pr. 99 38 0 Lk. 236 84 0 Jumlah Pr. 254 110 0 Jml 490 194 0

**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita)

2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas VII Lk. 0 0 0 Pr. 0 0 0 Kelas VIII Lk. 0 0 0 Pr. 2 0 0 Lk. 0 0 0 Kelas IX Pr. 0 0 0 Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. 2 0 0 Jml 2 0 0

*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan

Page 4

2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Total Kelas VII Lk. 15 21 18 0 0 54 120 Pr. 20 28 18 0 0 66 Lk. 0 14 37 36 0 87 176 Kelas VIII Pr. 0 21 27 41 0 89 Lk. 0 0 51 25 19 95 194 Kelas IX Pr. 0 0 43 38 18 99 Lk. 15 35 106 61 19 236 490 Jumlah Pr. 20 49 88 79 18 254 Jml 35 84 194 140 37

2.6 Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya
No. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas VII Lk. 87 87 0 0 0 4 Pr. 89 89 0 0 0 Kelas VIII Lk. 95 95 0 0 0 5 Pr. 99 99 0 0 0 Lk. 81 81 0 0 0 4 Kelas IX Pr. 88 88 0 0 0 Lk. 263 263 0 0 0 Jumlah Pr. 276 276 0 0 0 13 Jml 539 539 0 0 0

2.7 Nilai UAS BN Kelas IX (Benchmarking)
Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 25.95 35.80 32.42 6.49 8.95 8.11 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.8 Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking)
Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 62.60 69.45 63.62 6.26 6.95 6.36 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.9 Prestasi Madrasah
Tk. Internasional Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0 Lembaga 0 0 Tk. Nasional Guru 0 0 Siswa 0 0 Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0

*) Isikan dengan Jumlah Prestasi

2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya
No. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total Lk. 35 7 20 19 81 Pr. 20 15 36 17 88 Jumlah 55 22 56 36 169

2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini
Pendidikan Terakhir Orang Tua No. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD SD/MI/sederajat SMP/MTs/sederajat SLTA/MA/sederajat Diploma/Akademi (D1, D2, D3) Sarjana atau lebih (S1, S2, S2) Total Jumlah 50 152 139 125 16 8 490 3 4 2.13.3. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. 1 2 3 4 Penghasilan (Rp) < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.001 - 2.500.000 > 2.500.000 Total Jumlah 385 75 30 0 490 5 6 7 8 9 10 2 2.13.2. Pekerjaan Orang Tua No. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Golongan I & II b. Golongan III keatas TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total 3 5 20 30 214 150 52 16 490 Jumlah

Page 5

3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber Pendanaan
APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain, Sebutkan :
Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun

0

301,400,000

*) Khusus Madrasah Negeri

3.2 Data Keuangan
1 Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah Guru memperoleh honor dari setiap kelebihan jam mengajar Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp 0

2 3 4

Rp 0

Rp 500,000 Rp 200,000

5

Rp 17,000

6

2

−−→

1. ya

2. Tidak

3. -

7

Rp 0

Kebutuhan Tambahan
4 3 2 1 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK

3.3 Bantuan Pendidikan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jenis Bantuan IMBAL MTs BENCANA ALAM APBD IMBAL MTs APBD JASMAS / APBD BLOCK GRANT

Tahun 2000 2002 2002 2003 2003 2008 2010 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Nilai Uang 30,000,000.00 65,000,000.00 80,000,000.00 40,000,000.00 120,000,000.00 40,000,000.00 65,000,000.00

Peruntukan

Page 6

4. SARANA PRASARANA 4.1 Sarana - Tanah
Luas Tanah seluruhnya 2,190.00
Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

m2

4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan
Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 2,190.00 m2 m2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.1.2 Luas Penggunaan Tanah
Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) 1,164.00 m2 1,026.00 m2 0.00 m2 0.00 m2 0.00 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.2 Kondisi Bangunan serta Ruangan
Kondisi (Unit) Baik *) 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Usia Bangunan 9 tahun 9 tahun 9 tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun tahun 9 tahun 7 tahun 2 tahun tahun 6 tahun tahun 6 tahun 9 tahun 9 tahun

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa

*) Diisi dengan Jumlah

4.3 Sarana Mebel
No. 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) 250 500 12 25 50 2 0 Rusak Ringan *) 15 20 5 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 265 520 17 25 50 2 0

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)

Page 7

4 Sarana Olahraga dan Seni No.4 Sarana . Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) 1 0 0 1 0 1 1 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 1 0 0 1 0 1 1 1 *) Diisi dengan Jumlah 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng. 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Kondisi Baik *) 0 0 1 0 0 1 1 0 Buruk *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 Jumlah *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : 4300 Watt Page 8 .Administrasi No.5 Sarana Sumber Air dan Penerangan No.4. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) 0 3 2 0 0 0 5 3 Rusak Ringan *) 1 0 0 0 0 0 0 1 Rusak Berat *) 0 0 0 1 0 0 0 0 Jumlah 1 3 2 1 0 0 5 4 *) Diisi dengan Jumlah 4.

mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak.S Page 9 . Lab Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 4 Lab Multimedia Lainnya *) Diisi dengan Jumlah Kondisi (Unit) Baik *) 15 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 Rusak Ringan*) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 20 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 4.10 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan sampai dengan saat ini No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JASMAS BLOCK GRANT Macam Bantuan Tahun 2008 2010 APBD KANWIL KEMENAG PROPINSI JAWA TIMUR Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan BUKU PEGANGAN SISWA / PERPUSTAKAAN REHABILITASI GEDUNG MTs. Lab Fisika Lainnya c. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : 4 3 2 10 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK 4.6 Perlengkapan Laboratorium No 1 Laboratorium Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap Scaner Printer Lainnya 2 Laboratorium Bahasa : Audio Video Lainnya 3 Laboratorium IPA : a.9 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan.8 Fasilitas Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 Fasilitas Keterampilan Peralatan Perbengkelan Perlengkapan Menjahit Perlengkapan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 1 0 0 Rusak Ringan *) 0 4 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 Jumlah 0 4 1 1 0 0 *) Diisi dengan jumlah 4.7 Perlengkapan Penunjang No 1 2 3 Perlengkapan Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan/LAN/WAN Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 Jumlah 0 0 1 *) Diisi dengan Jumlah 4.4.

00 65.00 7.77 7.00 78.00 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 70.00 7.00 65.00 8.00 79.73 8.00 0.50 7. KIR Ekstrakurikuler (lainnya) 5.00 65.100.00 8.00 0. komputer 1.33 0.00 75.50 7.00 0.50 7. Bahasa Arab e. diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Page 10 . Sejarah Kebudayaan Islam 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 75.00 70. > 45 Menit 4.00 75.00 0.00 65.5.00 65. UAN 0. Aqidah-Akhlak c. - No.2 Kegiatan Belajar.00 75.00 2 2 2 2 2 2 4 5 5 4 4 2 2 7.00 8. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal 5) 2 2 75.80 0.00 75.00 80.59 7.00 0. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend.00 75.00 80.00 2 2 7. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.50 7. < 30 Menit 2.1 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam FALSE UKS Jenis kegiatan FALSE KBK 7 : 0 TRUE Pramuka Bela Diri 2.00 75.00 0. Al-Qur'an dan Hadits b.00 0. TRUE KTSP TRUE Sampai dengan jam FALSE PMR 13 : 0 Format = Jam(24) : menit (60) Contoh = 16:45 TRUE Olahraga TRUE Pencinta AlamBahasa Asing TRUE Kesenian 3.00 75.50 7.00 65.00 70.00 60.00 2 2 75.00 75.00 .00 Format Nilai UAM.00 60. 30-45 Menit 3.00 6.00 80.00 0. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : 2 −−→ 1.00 70. Fiqih d.00 *) Nilai diakhir tahun pelajaran Rata-rata Kumulatif 6) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Teknologi Informasi dan Komunikasi 4) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 5) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 6) Rata UAN dan UAM kumulatif.00 0.00 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Pend.00 65.00 70.50 7. Mata Pelajaran Kelas VII JP Kelas VIII JP Kelas IX JP UAM1 UAN2 1 Pendidikan Agama Islam a.50 8.50 7.

< 10 Siswa 2. Lapangan Banteng Barat No. R O S I D I Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. > 20 Sisiwa 3 −−→ 1. < 1000 eks 2. Aqidah-Akhlak c. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. (021) 34833235. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 Data yang dicatat hanya untuk buku atau koleksi yang ada dalam kondisi baik saja *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan dalam tiap jenjang kelas **) Lainnya ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah Buku Referensi Siswa Jumlah Eksemplar Buku VII VIII IX Jumlah Eksemplar Buku VIII IX Jumlah Alat Peraga/media Visual Praktek Lainnya 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 2 3 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 4 4 2 3 1 1 1 1 1 40 40 40 176 40 176 176 352 352 176 176 0 0 0 0 176 30 20 25 200 25 200 200 400 400 200 200 0 0 0 0 200 90 90 90 169 30 169 169 300 300 169 169 0 0 0 0 169 0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pend. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend./Fax. 3-4 Jakarta Pusat Telp. > 5000 eks Buku Referensi Guru No. Fiqih d. Tidak ada Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan 3 −−→ 1. Ada 2. Mata Pelajaran VII 1 Pendidikan Agama Islam a. Bahasa Arab e.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : 1 −−→ 1. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus SUTIKNO ) ( Drs. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal ***) 6. Al-Qur'an dan Hadits b. 10 .20 Siswa 3.5. 1000-5000 eks 3. Page 11 .

Alamat Rumah (Domisili) 11. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : Ds. NUPTK 3. Agama 9. Gelar Akademik 6. Kabupaten 14. Kelurahan 16. 0 9 / 0 4 / 1 9 6 7 3 3 7 5 4 2 1 2 7 1 4 6 5 0 6 90 4 4 6 8 2 7 0 0 0 0 0 0 0 6 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Depan Drs B 1 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. No. No. Status Kawin : : : : : : : : : R O S I D I Gelar Belakang G O R O . Golongan Darah 18. Rt / Rw 12. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Akses 22.KEMENTERIAN AGAMA R. NIP/No Karyawan* 4. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0812-31305647 −−−→ kode area. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Karpeg 21. No. NPWP 25. Alamat Email 20. Jenis Kelamin 8. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S U K A T I N I - - - Page 12 . Telepon / Hand Phone 19.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. KARIS/KARSU 24. Taspen 23. Tempat & Tanggal Lahir 7. NIK / Nomor KTP 2. Provinsi 13. Kecamatan 15.

SK 6. HT. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi : ### PTAI ### PTU ### Sekolah Tinggi Akademi 9. 07 = ………………. Tahun Lulus 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.II.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 005/PP. No. 8. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ref. Status Kepegawaian : : 0 10 2 / 0 2 1 9 9 0 (tanggal. bulan.11 Page 13 .. Alamat Sekolah/Universitas 13. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. TMT 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : ### Universitas ### Institut : ###Negeri ### : : : : Swasta IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Drs. Fakultas 7. Ijazah : : : : 2 1 04 253/MAT/90 Info Gelar Depan Drs 5 9 / 9 0 0 −−−→ = Akta I 01 3 / 1 9 9 0 (tanggal. SK 5. bulan. Kepemilikan Akta Mengajar 4. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Nama Sekolah/Universitas 12.. Kategori ### 10. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV Info Gelar Belakang 5. Ijazah* 2. Tingkat Pendidikan 6. Jurusan : : : S1 08 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. SAMADUN 2.05/26/1990 02-02-1990 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. No. Tgl. Status 11.

Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Mata Pelajaran Utama 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* Tgl. 5. Jika sudah ikut sertifikasi. lengkapi data di bawah ini ! a. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 2. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. MATEMATIKA 0 1 1 8 9 9 0 9 5 0 Page 14 . Lama Pendidikan Pesantren 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Jumlah Jam Mengajar 4. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tgl. Ket. Nomor Registrasi Guru : : : 0 2 0 1 1 0 0 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 4 2 0 / 5 2 0 0 1 0 9 8 5 9 4 VII. Mulai* 4. RIWAYAT PESANTREN 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.IV. Tgl. 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : VI. 3. RIWAYAT PENATARAN No. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tahun Statistik : : : : 15. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.

RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.VIII. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Jumlah Jam Pelajaran 3. R O S I D I NIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ( ___________________________ ) NIP. PERNYATAAN ### ### ### KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Drs. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : 01 1 2 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. ROSIDI . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 15 . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Page 16 .

Page 17 .

Page 18 .

n. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap di akibatnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 19 .

No. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Golongan Darah 18. Tempat & Tanggal Lahir 7. Provinsi 13. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : D A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Telepon / Hand Phone 19. No. No. NUPTK 3. NPWP 25. Karpeg 21. Kecamatan 15. Alamat Email 20. Kabupaten 14. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. 1 7 / 0 7 / 1 9 6 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10.KEMENTERIAN AGAMA R. Kelurahan 16. Status Kawin : : : : : : : : : MUSTA'IN FAQIH Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 1 7 0 7 6 4 0 0 0 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . Akses 22. Gelar Akademik 6. Jenis Kelamin 8. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I H - - - - Page 20 . Taspen 23. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. KARIS/KARSU 24. NIP/No Karyawan* 4. NIK / Nomor KTP 2.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Rt / Rw 12. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.

tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. SK 6. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Universitas Negeri Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Page 21 . RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Nama Sekolah/Universitas 12. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. No. Tgl. Tahun Lulus 3. Ref.II.. bulan. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 5. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Fakultas 7. 07 = ………………. Kategori 10. Tgl. Status 11. bulan. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 8. TMT 2. Ijazah* 2. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI PTU 9. No. Tingkat Pendidikan 6. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal.

4. Mulai* Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 5. 2. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl. Mulai* 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. RIWAYAT PESANTREN 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Selesai : : : 10 TAHUN 1976 1986 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. lengkapi data di bawah ini ! a.13. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PENATARAN No. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tahun Statistik : : : : Page 22 . Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Ket. 3. Takhasus / Konsentrasi : : : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.

MUSTA'IN FAQIH . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 23 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Bojonegoro .VIII. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. ( ___________________________ ) NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. MUSTA'IN FAQIH NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### Saya. Tugas Tambahan 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 24 .

Page 25 .

Page 26 .

Page 27 .

maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 28 .

Page 29 .

NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. 1 1 / 0 8 / 1 9 4 2 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 11 10. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Jenis Kelamin 8.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kecamatan 15. Status Kawin : : : : : : : : : KASLAN Gelar Depan B 1 35 1 1 2 4 2 3 1 7 6 2 1 0 1 6 0 2 8 1 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . Gelar Akademik 6. Provinsi 13. NPWP 25. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Golongan Darah 18.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Karpeg 21. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. KARIS/KARSU 24. Agama 9. Telepon / Hand Phone 19. Taspen 23. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. NUPTK 3. Rt / Rw 12. No. Kabupaten 14. Kelurahan 16. Akses 22. Alamat Email 20. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. NIP/No Karyawan* 4. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) W I J I - - - - Page 30 .

. Ref. Fakultas 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tgl. 07 = ………………. TMT 2. Status 11. Tingkat Pendidikan 6. 8. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. bulan. bulan. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. SK 5. No. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Kategori 10. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri PGA NEGERI BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 31 . Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4.. Ijazah* 2. 05 1 1 6 9 / 8 0 2 2 / 1 9 8 2 (tanggal.. SK 6. Tahun Lulus 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.II. Nama Sekolah/Universitas 12. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 9 / 1 9 7 3 (tanggal. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tgl. Jurusan : : : SLTA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.

RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Mata Pelajaran Utama 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jumlah Jam Mengajar 4. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 5. Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. lengkapi data di bawah ini ! a. Tanggal Lulus Sertifikasi c.13. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. ABDUL FATAH : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tgl. Tahun Statistik : : : : 4 10 3 1 7 9 0 7 2 3 Page 32 . Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Mulai* 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. 4. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi. Ket. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.

Tugas Tambahan 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. KASLAN NIP. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. KASLAN. Jumlah Jam Pelajaran 3. Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 33 . Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : 06 0 2 4 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 34 .

Page 35 .

Page 36 .

Page 37 .

Page 38 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 39 .

KARIS/KARSU 24. Alamat Email 20. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S U P I Y A H - - - Page 40 . Karpeg 21. Alamat Rumah (Domisili) 11. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kabupaten 14. 2 7 / 0 7 / 1 9 6 2 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. Kecamatan 15. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Telepon / Hand Phone 19. NGUJO 10/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Status Kawin : : : : : : : : : SITI ROHYANI Gelar Depan B 2 3 6 5 0 2 5 2 9 1 7 6 4 6 0 7 6 0 4 7 3 6 3 2 0 0 0 0 0 0 0 2 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang G O R O . Taspen 23. NIP/No Karyawan* 4. Golongan Darah 18. Kelurahan 16. Rt / Rw 12. Akses 22. No. Agama 9. NPWP 25. Jenis Kelamin 8. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0857-33230814 0353-511291 −−−→ kode area. Provinsi 13. NUPTK 3. NIK / Nomor KTP 2.KEMENTERIAN AGAMA R. Tempat & Tanggal Lahir 7. Gelar Akademik 6. No. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS.

. SK 5.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. PANGLIMA SUDIRMAN-BOJONEGORO MAKTOER ISWOHARSONO Page 41 . Index Prestasi/Nilai Rata-rata : : : : : : Institut Swasta JL. Fakultas 7. No. 8.. No. Tahun Lulus 3. Ref. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas Negeri SMPP NEGERI PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Gol/Ruang/Pangkat : : : MTs. SK 6. Ijazah* 2. Status 11. Alamat Sekolah/Universitas 13.II.34/K. TMT 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Kategori 10. Nama Sekolah/Universitas 12. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tgl.12/Y/07/1984 15 JULI 1984 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 07 = ………………. 05 1 1 0 9 / 8 0 2 5 / 1 9 8 2 (tanggal. bulan. Tgl. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 1 9 8 4 (tanggal. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ijazah : : : : 0406010003772 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. bulan. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tingkat Pendidikan 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4.

Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. lengkapi data di bawah ini ! a. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mulai* Tgl.IV. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. MATEMATIKA 0 2 1 8 5 9 0 8 5 4 Page 42 . 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 5. Mulai* 4. Tgl. 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PESANTREN 1. Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. Ket. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tahun Statistik : : : : 15.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Bojonegoro . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. SITI ROHYANI NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. SITI ROHYANI . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : 05 1 2 2 0 0 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.VIII. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 43 .

Page 44 .

Page 45 .

Page 46 .

n. maka saya siap di akibatnya. Page 47 . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Jenis Kelamin 8. KARIS/KARSU 24. Taspen 23. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Alamat Email 20. NIP/No Karyawan* 4. No. Kelurahan 16. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Kabupaten 14. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Status Kawin : : : : : : : : : ROSI'IN Gelar Depan Dra B 2 35 0 9 2 6 2 2 1 7 6 4 7 7 0 6 0 4 6 9 6 3 9 0 0 0 0 0 0 2 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang G O R O . 3 0 / 0 6 / 1 9 6 9 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) K A T I N I - - - . Golongan Darah 18.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0853-30028822 −−−→ kode area. No. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. Gelar Akademik 6. NUPTK 3. Akses 22. Kecamatan 15. NPWP 25. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Provinsi 13. Telepon / Hand Phone 19. Karpeg 21. Tempat & Tanggal Lahir 7. NIK / Nomor KTP 2. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.

Kepemilikan Akta Mengajar 4. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Ref. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Nama Sekolah/Universitas 12.. No.. Ijazah* 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Alamat Sekolah/Universitas 13. Fakultas 7. 8. 05 9 9 / 9 1 4 1 / 1 9 9 4 (tanggal.2000 01 JULI 2000 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah : : : : 0 1 04 1988/INGG/194 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. H. SK 6. Tgl. bulan. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV Dra 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Status 11. MOECHSIN TARMOEDJI . bulan.II. Gol/Ruang/Pangkat : : : 018/B/YASPIA/SK. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 07 = ……………….KET. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. Tahun Lulus 3. Kategori 10. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO DrS. Tgl. SK 5. No.. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tingkat Pendidikan 6. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….

2. Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 2) 1. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. B. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara Angkatan Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jumlah Jam Mengajar 4. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Mulai* 4. RIWAYAT PENATARAN No. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. lengkapi data di bawah ini ! a. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Tgl. 5. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1.14. Mulai* Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : 1 2 0 1 2 8 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 5 1 0 / 5 2 0 0 9 0 0 8 VII. Ket. Takhasus / Konsentrasi : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. INGGRIS 2 1 2 4 0 0 0 0 5 0 . Lama Pendidikan Pesantren 3. Tahun Statistik : : : : 11. 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.

dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro .VIII. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. ( ___________________________ ) Dra. ROSIIN . Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. ROSI'IN . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` . NIP.NIP.

.

.

.

maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. .

.

Alamat Rumah (Domisili) 11.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Alamat Email 20. Gelar Akademik 6. Provinsi 13. No. Akses 22. NUPTK 3. Tempat & Tanggal Lahir 7. Kabupaten 14. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Taspen 23. No. Agama 9. Telepon / Hand Phone 19. Kecamatan 15.Ag N 2 = Perempuan . Jenis Kelamin 8. NIK / Nomor KTP 2. Kelurahan 16. Karpeg 21. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Status Kawin : : : : : : : : : LUQMAN KHAKIM Gelar Depan T 1 3 5 5 4 2 5 2 7 1 7 6 4 1 8 5 6 1 5 2 2 7 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-57550233 −−−→ kode area. NPWP 25. Rt / Rw 12. 1 5 / 1 2 / 1 9 7 0 U B A 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Golongan Darah 18. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Z A Y A N A H - - - Page 58 . No. NIP/No Karyawan* 4. KARIS/KARSU 24.

Kepemilikan Akta Mengajar 4. Jurusan : : : S1 02 01 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….KET/2000 15 JULI 2000 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Nama Sekolah/Universitas 12.II. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. TMT 2.. SK 5. Tgl.. bulan. 07 = ……………….. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 4555/25. bulan. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ref. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. No. Tgl. Ijazah* 2. Kategori 10. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal. Fakultas 7. Tahun Lulus 3. SK 6.Ag 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 206/B/YASPIA/SK. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. No. Tingkat Pendidikan 6. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri STIT MAKHDUM IBRAHIM TUBAN-JAWA TIMUR Page 59 . Ijazah : : : : 0 1 04 7 9 / 9 0 5 −−−→ = Akta I 01 5 / 1 9 9 5 (tanggal. 8. Status 11.0101/5/96 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.

Tahun Statistik : : : : 04. Nomor Registrasi Guru : : : 0 0 0 4 7 5 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 8 4 9 / 2 2 2 0 0 0 1 9 9 2 9 VII. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. WORKSHOP SPIRITUAL QUANTUM TRAINING 2. AQIDAH AKHLAK 1 1 1 8 2 9 0 9 5 8 Page 60 . Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. RIWAYAT PENATARAN No. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 1) 3 5 2 3 5 5 5 5 2008 2008 2005 2007 2008 2008 2005 2007 Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. PELATIHAN KTSP 5. MATIN. WORK KBK 4. Mulai* Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. SH 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. RIWAYAT PESANTREN 1.13. Mulai* 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.36 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Ket. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.KH. Selesai : : : 3 TAHUN 1988 1991 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 3. Jika sudah ikut sertifikasi.ABD. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.

Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. S. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 2 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ( ___________________________ ) NIP. LUQMAN KHAKIM. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Bojonegoro .VIII. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. LUQMAN KHAKIM. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.Ag NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 61 . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 62 .

Page 63 .

Page 64 .

Page 65 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 66 .

Page 67 .

Taspen 23.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kelurahan 16. Akses 22. Tempat & Tanggal Lahir 7. No. 1 9 / 0 5 / 1 9 7 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. Kecamatan 15.7 . NIK / Nomor KTP 2.6 0 1 . Agama 9.KEMENTERIAN AGAMA R. Gelar Akademik 6. 021-7400408) M190620 0000102648003 150337115 118190J 3 5 . Telepon / Hand Phone 19. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. MUNTAHA Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-57542272 0353-511606 −−−→ kode area. PUNGPUNGAN 07/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. NUPTK 3.Pd M. Kabupaten 14. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Golongan Darah 18. Karpeg 21. Status Kawin : : : : : : : : : 3 2 1 5 5 9 2 8 7 2 1 6 1 7 0 6 5 5 1 4 1 9 6 9 0 5 2 5 5 0 7 2 0 6 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya) M. Jenis Kelamin 8. Rt / Rw 12.2 N J 0 I 3 Y . NPWP 25. No. KARIS/KARSU 24.0 0 0 contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U Page 68 .Si E G O R O . NIP/No Karyawan* 4.1 A T 5 8 . Alamat Email 20. Provinsi 13.

No. L.. Instansi Yang Mengangkat : 5 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.07. 07 = ……………….1/2/Kp. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. SK 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : KW. Ijazah : : : : 1 1 04 3 9 / 9 1 9 −−−→ = Akta I 01 2 / 1 9 9 9 (tanggal.. Tingkat Pendidikan 6. 8. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Nama Sekolah/Universitas 12.II. Kategori 10. SK 6. Tgl. Tgl. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. No. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….1/5797/SK/2008 12 MEI 2008 07 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ref. bulan. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 8 (tanggal. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV IN/I/R.Si 5. Jurusan : : : S1 02 02 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4.663/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tahun Lulus 3. TMT 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Fakultas 7.Pd M.. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IAIN SUNAN KALIJAGA JL. Status 11.4/7596. Ijazah* 2. ADI SUCIPTO-YOGYAKARTA Page 69 . bulan.13.

Mata Pelajaran Utama 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Selesai : : : 3 TAHUN 1991 1994 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.M. RIWAYAT PESANTREN 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. WORK SHPOP KTSP P. lengkapi data di bawah ini ! a. BAHASA ARAB 2 0 2 4 3 0 0 0 5 7 Page 70 . Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Selesai 01-08-2007 04-06-2006 23-11-2007 03-05-2009 13-06-2010 Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 02-08-2007 04-06-2006 01-11-2007 03-05-2009 13-06-2010 1.Dr. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. GURU ASWAJA JARDIKNAS INTR. Jumlah Jam Mengajar 4. 5.H.36 : 07 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. 3. 2. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Mulai* 4. RIWAYAT PENATARAN No.13. Lama Pendidikan Pesantren 3.ATHO MUDZIRAR 3. SEMINAR INTR. Mulai* 30-07-2007 03-06-2006 26-08-2007 03-05-2009 1-06-2010 Tgl. 4. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. SEMINAR 2 1 3 3 3 1 5 5 4 3 Ket. Tahun Statistik : : : : 10.

11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. MUNTAHA. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. M. 197605192005011003 BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.Si NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. S. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2.M. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.Ag . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. M. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 71 . MUNTAHA .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 72 .

Page 73 .

Page 74 .

Page 75 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 76 .

Page 77 .

NUPTK 3. Status Kawin : : : : : : : : : 3 6 1 5 5 9 2 3 7 2 7 2 1 7 0 5 5 2 0 0 0 5 6 5 0 5 2 2 2 0 7 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 1 0 3 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya) TRI MARJONO SISWO HANDOKO Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S. Agama 9.5 0 6 . 0 5 / 0 2 / 1 9 7 2 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIP/No Karyawan* 4. No.2 7 2 .6 0 1 . Karpeg 21. Alamat Email 20. Alamat Rumah (Domisili) 11. NPWP 25. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : PERUM PACUL PERMAI BLOG G NO. Jenis Kelamin 8. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Gelar Akademik 6. Telepon / Hand Phone 19.3 . Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.Pd G O R O . No. Golongan Darah 18. 021-7400408) contoh: 0000102655517 / (contoh: 0812-8404680) 3 S 5 R I . NIK / Nomor KTP 2. Kelurahan 16. KARIS/KARSU 24.3 21/03 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO PACUL 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 1 4 17. Rt / Rw 12. No. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Tempat & Tanggal Lahir 7. Akses 22.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Provinsi 13.0 0 0 N I Page 78 . Taspen 23.

Kategori 10. Ijazah : : : : 0 1 04 1 9 / 9 0 9 −−−→ = Akta I 01 6 / 1 9 9 9 (tanggal. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1..1/9128/SK/2008 20 OKTOBER 2008 07 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah* 2. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 21717/0212/F08/S1/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 07 = ………………. Tahun Lulus 3. Fakultas 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. DJOHAR.1/2/KP07. Tingkat Pendidikan 6.. bulan. bulan. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 1 0 / 2 0 0 8 (tanggal. SK 5. Nama Sekolah/Universitas 12.II. Dr. 8. No. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 5 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Tgl. Alamat Sekolah/Universitas 13. MS 2. No.Pd 5. SK 6.13. Status 11. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Gol/Ruang/Pangkat : : : KW. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas Negeri IKIP YOGYAKARTA KARANG MALANG PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tgl. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. TMT 2.81 Page 79 . Jurusan : : : S1 7 49 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….. Ref. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : : : : : : Institut Swasta PROF. Kepemilikan Akta Mengajar 4.

Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. RIWAYAT PENATARAN No. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mulai* Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. lengkapi data di bawah ini ! a. 4. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mata Pelajaran Utama 3. 5. Tgl. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 2. PENJAS 2 0 2 4 7 0 0 0 5 3 Page 80 . Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl.IV. Tahun Statistik : : : : 29. MGMP OR 2 4 14-08-2007 12-06-2008 1681/800 16-07-2008 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 2 1 1 9 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 2 / 2 2 0 0 1 0 0 9 2 3 6 VII. Tgl. Mulai* 4. Ket. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Jumlah Jam Mengajar 4.

Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.Pd NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. TRI MARJONO SISWO HANDOKO. Bojonegoro . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. 197202052005011003 BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah Jam Pelajaran 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. S. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 81 . ( ___________________________ ) NIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. TRI MARJONO SISWO HANDOKO . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.VIII.

Page 82 .

Page 83 .

Page 84 .

Page 85 .. maka saya siap i akibatnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

2 = Perempuan 0 3 / 0 2 / 1 9 7 6 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Gelar Akademik 6. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Kelamin 8. Provinsi 13.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Golongan Darah 18. Akses 22. Kabupaten 14. No. Status Kawin : : : : : : : : : TAUFIQ RAHMAN Gelar Depan MALANG 1 3 5 5 5 2 3 2 5 1 7 6 5 0 4 3 6 0 5 2 5 7 2 6 0 0 0 0 0 0 0 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Alamat Email 20. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I T I R O M L A H - - Page 86 . Rt / Rw 12. NPWP 25. Kecamatan 15.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0353-511928 −−−→ kode area. NIP/No Karyawan* 4.Pd . Tempat & Tanggal Lahir 7. No. Karpeg 21. Taspen 23. Alamat Rumah (Domisili) 11. Telepon / Hand Phone 19. No. KARIS/KARSU 24. Agama 9. Kelurahan 16. NUPTK 3.

8.Pd 5. Tingkat Pendidikan 6. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNEJ JEMBER JEMBER-JAWA TIMUR Page 87 . Ref. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. 07 = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal. Jurusan : : : S1 07 27 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Nama Sekolah/Universitas 12. Kategori 10.. SK 5. Ijazah* 2. Tgl. Ijazah : : : : 2 1 04 4281/IP/S. No. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tahun Lulus 3. bulan.1/1999 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. No. TMT 2.II.. Status 11. bulan. Fakultas 7. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 05 7 9 / 9 0 9 8 / 1 9 9 9 (tanggal. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. SK 6.KET/VII/2003 01 JULI 2003 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Gol/Ruang/Pangkat : : : 090/B/YASPIA/SK.

Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. KABUL SANTOSO. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Jumlah Jam Mengajar 4.99 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. MS 2. IPS 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3 Page 88 . 2. Mulai* 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Ket. RIWAYAT PESANTREN 1. Tgl. 5. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.13. Tahun Statistik : : : : 21. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.Dr. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Jika sudah ikut sertifikasi. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.Pd NIP. ( ___________________________ ) NIP. TAUFIQ RAHMAN . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 89 . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. S.VIII. TAUFIQ RAHMAN. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 90 .

Page 91 .

Page 92 .

Page 93 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 94 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 95 .

2 9 / 1 1 / 1 9 8 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Rt / Rw 12. KARIS/KARSU 24. Alamat Rumah (Domisili) 11. Agama 9. Golongan Darah 18. No. Provinsi 13. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) N T I K - - - - Page 96 . NIK / Nomor KTP 2.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Gelar Akademik 6. Kecamatan 15. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NIP/No Karyawan* 4. No. Kelurahan 16. Taspen 23. Kabupaten 14. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M U 1=A 0353-511928 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. No. Alamat Email 20. NUPTK 3. Status Kawin : : : : : : : : : I 2 SITI MAISYAROH Gelar Depan B 2 3 1 5 4 2 6 2 1 1 7 6 5 6 9 9 6 1 6 1 2 8 3 1 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.Pd E G O R O . Telepon / Hand Phone 19. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Karpeg 21.KEMENTERIAN AGAMA R. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NPWP 25. Akses 22.

SK 5. Status 11. Tgl. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal. No.KET/VII/2002 01 JULI 2002 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tgl.Pd 5.PANGLIMA POLIM 46-BOJONEGORO Page 97 . No. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Fakultas 7. Gol/Ruang/Pangkat : : : 258/B/YASPIA/SK.. TMT 2. Ijazah : : : : 2 2 04 4810/MAT/04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 8. bulan. Kepemilikan Akta Mengajar 4.II. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Nama Sekolah/Universitas 12. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. SK 6. Tingkat Pendidikan 6. Tahun Lulus 3. Ijazah* 2. Kategori 10. bulan. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL.. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ref. 05 5 0 / 0 0 4 8 / 2 0 0 4 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. 07 = ………………. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Jika sudah ikut sertifikasi. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.H. Ket. 5. RIWAYAT PENATARAN No. Tahun Statistik : : : : 15. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 2. Mulai* Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 5 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 8 2 0 0 1 0 1 9 4 5 3 VII.16 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. lengkapi data di bawah ini ! a. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. RIWAYAT PESANTREN 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.MOECHSIN TARMOEDJI 3. 3.13. MATEMATIKA 2 0 2 2 8 0 0 0 4 2 Page 98 . Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 4.

RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. SITI MAISYAROH. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. SITI MAISYAROH . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tugas Tambahan 2. S.Pd NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.VIII. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 99 .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 100 .

Page 101 .

Page 102 .

Page 103 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 104 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 105 .

Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : W A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-35716737 −−−→ kode area. Taspen 23. No. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. PUNGPUNGAN 01/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. KARIS/KARSU 24. Akses 22. NIP/No Karyawan* 4. Provinsi 13. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) J I N A H - - - . Karpeg 21. Status Kawin : : : : : : : : : RAHMAD SUWARYONO Gelar Depan B 1 3 4 5 3 2 4 2 4 1 7 6 3 1 4 2 6 1 3 0 5 5 2 6 0 0 0 0 1 0 3 6 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. 1 2 / 1 0 / 1 9 5 6 A N T 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Tempat & Tanggal Lahir 7. Gelar Akademik 6. Alamat Email 20. Jenis Kelamin 8. Rt / Rw 12.KEMENTERIAN AGAMA R. NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Agama 9. No. NUPTK 3. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NPWP 25.Pd U L 2 = Perempuan . Kelurahan 16. Kecamatan 15. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kabupaten 14.

Ijazah : : : : 0 2 04 4669/PP. 05 2 0 / 0 0 3 9 / 2 0 0 3 (tanggal. Ref.H. Fakultas 7.. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : 081/B/YASPIA/SK. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO Drs. Ijazah* 2. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. Tahun Lulus 3. TMT 2. 8. SK 5.Pd 5. bulan. MOCHSIN TARMOEDJI . Tgl. Jurusan : : : S1 07 38 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kategori 10. SK 6.MAT/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 07 = ………………. No. Alamat Sekolah/Universitas 13. Tingkat Pendidikan 6.. No.II.KET/1999 07 JULI 1999 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Nama Sekolah/Universitas 12. Status Kepegawaian : : 0 10 7 / 0 7 / 1 9 9 9 (tanggal. Status 11. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. bulan.

Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. lengkapi data di bawah ini ! a. 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mata Pelajaran Utama 3.14. Jumlah Jam Mengajar 4. Takhasus / Konsentrasi : 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah ikut sertifikasi. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tahun Statistik : : : : 9. 5. RIWAYAT PENATARAN No. Ket. Mulai* Tgl. Mulai* 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PESANTREN 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 3. B. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.75 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. DAERAH 0 1 1 4 1 9 0 9 4 9 .

Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ( ___________________________ ) NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. S. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.RAHMAD SUWARYONO . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.Pd NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RAHMAD SUWARYONO. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.VIII. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2.

` .

.

.

.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. .

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : FAHRUR ROZI Gelar Depan B
1

3 8 4

5 4

2 5

2 7

1 5

6 9

1 6

3 6

1 1

1 2

8 0

10 0

0 0

0 0

2 3

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang S.Pd E G O R O , 1 3 / 1 1 / 1 9 8 1

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-35400795

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

S U P A T M I

-

-

-

-

Page 116

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

115/B/YASPIA/SK.KET/VII/2004 01 JULI 2004
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 13.00668.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

8 0

/ 0

0 4

9

/

2

0

0

4

(tanggal, bulan, tahun)

−−−→ = Akta I 01

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

UNIV. NEGERI SURABAYA JL. KETINTANG SURABAYA

Page 117

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

PROF. Dr. H. HARIS SUPARTONO 3,27

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 8 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 1 / 2 0 1 0

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

8. BAHASA INDONESIA 2 0 2 0 6 0 0 0 5 4

Page 118

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 1 0
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, FAHRUR ROZI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

FAHRUR ROZI, S.Pd NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 119

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 120

Page 121

Page 122 .

Page 123 .

Page 124 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 125 .

9 Y A 9 T 7 I .6 0 1 . KARIS/KARSU 24. NIP/No Karyawan* 4. Status Kawin : : : : : : : : : 5 1 35 5 9 2 4 7 2 9 5 1 7 1 6 5 2 1 3 1 7 6 7 1 5 2 2 6 0 7 2 0 5 0 6 0 0 0 0 0 4 0 0 1 4 3 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) ALI IMRON Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S. NUPTK 3. 1 7 / 1 2 / 1 9 7 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Karpeg 21. Taspen 23. Kecamatan 15. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Golongan Darah 18.3 U 2 6 . Gelar Akademik 6. No.2 . Provinsi 13. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Telepon / Hand Phone 19.KEMENTERIAN AGAMA R. NPWP 25. Akses 22.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Jenis Kelamin 8. 021-7400408) 201681 00009052310316 510150035 105161 K 7 H 7 J . PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.0 0 0 contoh: / (contoh: 0812-8404680) M I Page 126 . Kelurahan 16. . Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-30703835 0353-511604 −−−→ kode area.H E G O R O . NIK / Nomor KTP 2. No. No. Rt / Rw 12. Agama 9. Alamat Email 20. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. Kabupaten 14.

Tingkat Pendidikan 6. TMT 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Status 11. Tgl. No..H 5. SK 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 813. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Fakultas 7. bulan. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 0848/B.3/72. Ijazah : : : : 0 2 04 5 0 / 0 0 5 −−−→ = Akta I 01 6 / 2 0 0 5 (tanggal. Ref. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 6 (tanggal. No. 8. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri DARUL ULUM JL.412/2006 01 DESEMBER 2006 06 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 07 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Kategori 10. bulan. Instansi Yang Mengangkat : 1 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.20-a.a/203. MERDEKA 29A JOMBANG Page 127 . SK 6. Tgl.4/VI/2005 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Jurusan : : : S1 07 36 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Nama Sekolah/Universitas 12.II..

Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. lengkapi data di bawah ini ! a. FIQIH 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3 Page 128 . Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PESANTREN 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENATARAN No. Selesai : : : 6 TAHUN 1991 05-06-1997 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. MUDJIB MUSTA'IN SH. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tgl. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jumlah Jam Mengajar 4.33 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Mulai* Tgl. 2. 5. 3. Ket. Mulai* 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Mata Pelajaran Utama 3. 4.13. Tahun Statistik : : : : 5. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.Si 3. M. Takhasus / Konsentrasi : : HM. Tanggal Lulus Sertifikasi c.

Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ALI IMRON. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 129 . Tahun Statistik : : : 04 0 2 8 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.VIII. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : 0 5 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 1 0 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ALI IMRON . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.H NIP. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro . Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. S. Tugas Tambahan 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 130 .

Page 131 .

Page 132 .

Page 133 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 134 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 135 .

Agama 9. Rt / Rw 12. No. Golongan Darah 18. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M A 1=A 0353-511177 2=B 3 = AB / 4=O 0858-56061209 −−−→ kode area. 0 1 / 0 8 / 1 9 7 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. No. Telepon / Hand Phone 19. No. NIP/No Karyawan* 4. Taspen 23.Pd E G O R O . Jenis Kelamin 8. No. Alamat Email 20. Gelar Akademik 6. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Kecamatan 15. Karpeg 21. NPWP 25. Alamat Rumah (Domisili) 11. NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) R I A M A H - - - .I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Akses 22. Provinsi 13. NUPTK 3.KEMENTERIAN AGAMA R. Status Kawin : : : : : : : : : UMI NURHANK Gelar Depan B 2 3 7 5 5 2 4 2 6 5 1 5 6 3 4 0 10 0 8 0 7 1 6 3 0 0 0 6 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Tempat & Tanggal Lahir 7. Kabupaten 14. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kelurahan 16. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. KARIS/KARSU 24.

Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ijazah* 2. bulan.II. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12.h. No. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. Dr.Pd 5. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Fakultas 7.Sc.. No. Gol/Ruang/Pangkat : : : 635/B/YASPIA/SK.. DR. Kategori 10. TMT 2. SANTOSO S. SK 6. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Jurusan : : : S1 14 28 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.D . Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ijazah : : : : 0 2 04 9 0 / 0 0 2 −−−→ = Akta I 01 3 / 2 0 0 2 (tanggal. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. P. Tahun Lulus 3. M.. Ref. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 04167/FE/33/0893/2002 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. SK 5. Tgl. 07 = ………………. SOETOMO SURABAYA Prof. bulan. 8. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Alamat Sekolah/Universitas 13. Tingkat Pendidikan 6. HAMOYO.

Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Jumlah Jam Mengajar 4. lengkapi data di bawah ini ! a. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Ket. Takhasus / Konsentrasi : 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.01 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Mata Pelajaran Utama 3. IPS TERPADU 2 0 2 4 5 0 0 0 4 4 . RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.14. Nomor Registrasi Guru : : : 0 1 1 2 8 4 7 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 0 2 0 0 1 0 1 9 4 3 8 VII. 5. Jika sudah ikut sertifikasi. Mulai* Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 2. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tahun Statistik : : : : 21. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 3. 4.

VIII. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. UMI NURHANIK . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : 0 0 2 3 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tugas Tambahan 2.Pd NIP. ( ___________________________ ) NIP. UMI NURHANIK. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. S.

` .

.

.

.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. .

.

Kabupaten 14. Rt / Rw 12. Agama 9. NUPTK 3. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Gelar Akademik 6.KEMENTERIAN AGAMA R. Karpeg 21. Telepon / Hand Phone 19. NIK / Nomor KTP 2. SIDOKUMPUL 29/08 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU LERAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. Golongan Darah 18. Kelurahan 16. Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. 0 7 / 0 3 / 1 9 8 3 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-32586899 −−−→ kode area. Kecamatan 15. No. Provinsi 13. NIP/No Karyawan* 4. Akses 22. Alamat Rumah (Domisili) 11. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) R A S I - - - - Page 146 . No. Alamat Email 20.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.Pd E G O R O . No. No. Status Kawin : : : : : : : : : TOLIP Gelar Depan B 1 3 3 5 6 2 3 2 9 1 7 6 6 0 1 7 6 0 6 3 2 8 2 3 0 0 0 0 0 0 4 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NPWP 25. Taspen 23. Jenis Kelamin 8. KARIS/KARSU 24.

07 = ………………. Fakultas 7. Tgl. bulan. No.. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 147 . Gol/Ruang/Pangkat : : : 138/SK. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. No. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. TMT 2. 05 5 0 / 0 0 6 9 / 2 0 0 6 (tanggal. Ref. Tahun Lulus 3. Tgl. Status Kepegawaian : : 1 10 0 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal. Kategori 10. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………..YPI-NU/VII/2006 10 JULI 2002 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 6. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.Pd 5. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah* 2.II. SK 5. Tingkat Pendidikan 6. Status 11. Ijazah : : : : 1 2 04 6034/Mat/06 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 8.. bulan. Nama Sekolah/Universitas 12.

Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Nomor Registrasi Guru : : : 1 0 0 5 8 6 / 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 0 1 2 / 1 2 1 0 8 1 5 1 7 0 6 VII. Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* Tgl. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Pendidikan Pesantren 3.13. Tahun Statistik : : : : 22 2 0 2 0 7 0 0 0 5 2 Page 148 . KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Takhasus / Konsentrasi : : DrS. Mulai* 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 3. MOECHSIN TARMOEDJI 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. lengkapi data di bawah ini ! a. H. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PESANTREN 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl.10 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Ket. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jumlah Jam Mengajar 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 4. RIWAYAT PENATARAN No. Mata Pelajaran Utama 3. 2. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.

VIII. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 149 . TOLIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 9 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. S. Jumlah Jam Pelajaran 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. TOLIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.Pd NIP. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 150 .

EMENTERIAN AGAMA R.I AT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM MULIR GURU RA/MADRASAH NI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! 021-7400408) 0812-8404680) Page 151 .

Page 152 ..02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….

3 = Inovasi Pembelajaran 3 = Masih Proses Page 153 .

02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

ka di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap kibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

TU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 154

RASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Page 155

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SUTIKNO Gelar Depan B
1

3 4

5 4

2 5

2 0

1 7

6 6

1 0

8 6

1 6

1 1

8 2

2 0

0 0

0 0

0 0

2 3

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang E G O R O , 1 8 / 1 1 / 1 9 8 2

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. MOJOSARI 18/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MOJOSARI 1 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-30971062

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

Y AT I

-

-

-

-

Page 156

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

0921/B/YASPIA/SK.KET/2002 01 JULI 2002
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 4 0 / 0 0 0
−−−→ = Akta I 01

6

/

2

0

0

0

(tanggal, bulan, tahun)

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

E.IV/M/MA/021/147/2000 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang

5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan

: : :

MA

01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

MAN 2 BOJONEGORO JL. MONGINSIDI-BOJONEGORO

Page 157

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

Drs.H. DIMAN 32,93

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

22. TIK 04 06 2 0 0 03 5

Page 158

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 8 0 0 7
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 0 0
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SUTIKNO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

SUTIKNO NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 159

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 160

Page 161 .

Page 162 .

Page 163 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 164 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 165 .

No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. MARGOREJO 11/05 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGRINGRNREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.KEMENTERIAN AGAMA R. NPWP 25. Kelurahan 16. No. Status Kawin : : : : : : : : : M. No. Kecamatan 15. KARIS/KARSU 24. NUPTK 3. Akses 22. Kabupaten 14. Tempat & Tanggal Lahir 7.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Karpeg 21. NIP/No Karyawan* 4. Provinsi 13. 0 5 / 1 0 / 1 9 5 8 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. Telepon / Hand Phone 19. No. Rt / Rw 12. S U M I Y A T I - - - Page 166 . Golongan Darah 18. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Email 20. Gelar Akademik 6. Jenis Kelamin 8. IMAM SYAFI'I Gelar Depan B 1 3 2 5 3 2 3 2 7 1 7 6 3 0 6 5 6 1 3 0 5 5 2 8 0 0 0 0 0 0 0 2 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . Alamat Rumah (Domisili) 11. NIK / Nomor KTP 2. Taspen 23. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : H J 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) .

07 = ……………….KET/VII/2006 01 JULI 22006 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. Kategori 10. Gol/Ruang/Pangkat : : : 012/B/YASPIA/SK. SK 5. No. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri Page 167 .. No. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tingkat Pendidikan 6. Nama Sekolah/Universitas 12. Ref. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Status 11. bulan.. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. 8. Fakultas 7. Tahun Lulus 3. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl. Tgl. bulan. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. SK 6.II. Ijazah* 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal.

Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 2.13. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Ket. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jumlah Jam Mengajar 4. Mulai* 4. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mulai* Tgl. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. RIWAYAT PENATARAN No. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. lengkapi data di bawah ini ! a. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 3. Tahun Statistik : : : : 53 07 0 2 4 0 0 0 5 7 Page 168 . Takhasus / Konsentrasi : : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PESANTREN 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Mata Pelajaran Utama 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 5. 4.

Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. M. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. M. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.VIII. IMAM SYAFI'I NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 169 . bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. IMAM SYAFI'I . ( ___________________________ ) NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 170 .

Page 171 .

Page 172 .

Page 173 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 174 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 175 .

No. Taspen 23.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kabupaten 14. NIK / Nomor KTP 2. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Telepon / Hand Phone 19. Golongan Darah 18. No.Pd E G O R O . NIP/No Karyawan* 4. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NPWP 25. Gelar Akademik 6. Alamat Email 20. Status Kawin : : : : : : : : : MASHARIRAYA Gelar Depan B 1 3 5 5 1 2 5 2 5 1 7 6 5 2 7 3 6 0 5 8 8 7 2 8 0 0 0 0 0 0 0 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Karpeg 21. Jenis Kelamin 8. Rt / Rw 12. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) W A T I N I - - - - Page 176 . No. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Rumah (Domisili) 11. Agama 9.KEMENTERIAN AGAMA R. KARIS/KARSU 24. Provinsi 13. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-35786697 −−−→ kode area. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Kecamatan 15. Kelurahan 16. 2 3 / 0 8 / 1 9 7 8 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NUPTK 3. Akses 22.

.. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO Page 177 . RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 5. Ref. Status Kepegawaian : : 1 10 7 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal. TMT 2. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 07 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. No. Kategori 10. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tingkat Pendidikan 6.II. 8. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. bulan. Status 11.. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Fakultas 7. SK 6. Tgl. Tahun Lulus 3.Pd 5. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.KET/VII/2006 01 JULI 2006 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Nama Sekolah/Universitas 12. 05 9 0 / 1 0 0 3 / 2 0 1 0 (tanggal. Ijazah* 2. Ijazah : : : : 0 2 04 830/ING/10 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. bulan. Tgl. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0184/B/YASPIA/SK.

Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Ket. Takhasus / Konsentrasi : : DrS. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. BUDI IRAWANTO. 5. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. M. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* Tgl. Mulai* 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PESANTREN 1. 3. Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Selesai : : : 6 TAHUN 2000 2006 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.Pd : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. lengkapi data di bawah ini ! a. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.13. Jumlah Jam Mengajar 4. 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Tahun Statistik : : : : 22 2 0 2 0 4 0 0 06 5 Page 178 . RIWAYAT PENATARAN No. H. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.

Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.Pd NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. MASHARIRAYA . S. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 06 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.VIII. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah Jam Pelajaran 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 179 . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. MASHARIRAYA. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Bojonegoro . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. ( ___________________________ ) NIP. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 180 .

Page 181 .

Page 182 .

Page 183 .

maka saya siap ibatnya. Page 184 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 185 .

Karpeg 21. 2 0 / 0 5 / 2 0 0 3 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Rt / Rw 12. Kelurahan 16. NIP/No Karyawan* 4. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Tempat & Tanggal Lahir 7. Telepon / Hand Phone 19. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. Alamat Email 20. Agama 9.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.Pd E G O R O . 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) P A T R I - - - - Page 186 .KEMENTERIAN AGAMA R. SRAWUN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO NGASEM WADANG 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 4 17. Kecamatan 15. Status Kawin : : : : : : : : : SUHERI Gelar Depan B 1 3 2 5 8 2 5 2 2 0 7 4 6 2 3 0 6 0 6 5 5 8 2 5 0 0 0 0 0 0 1 5 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. KARIS/KARSU 24. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kabupaten 14. Gelar Akademik 6. NUPTK 3. NPWP 25. Taspen 23. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Jenis Kelamin 8. Akses 22. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-3103111 −−−→ kode area. Golongan Darah 18. No. No. Provinsi 13. No. NIK / Nomor KTP 2.

. No. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Jurusan : : : S1 7 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 07 = ………………. Kategori 10. 8. TMT 2.. Nama Sekolah/Universitas 12. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. No. Tgl. bulan. Fakultas 7. Tahun Lulus 3.II. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Status 11. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0239/B/YASPIA/SK. Tingkat Pendidikan 6. Ijazah : : : : 0 2 04 740/ING/09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. PAMGLIMA POLIM -BOJONEGORO Page 187 . Kepemilikan Akta Mengajar 4. SK 5. bulan. Tgl. Ijazah* 2. Ref.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 05 2 0 / 0 0 9 3 / 2 0 0 9 (tanggal. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. SK 6.

Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.M. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. BUDI IRAWANTIO. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Jika sudah ikut sertifikasi. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. lengkapi data di bawah ini ! a. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.52 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.13. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mata Pelajaran Utama 3. 5. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.. Jumlah Jam Mengajar 4. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 3. 2. RIWAYAT PENATARAN No. Tahun Statistik : : : : 28 0 0 2 8 4 0 0 05 5 Page 188 . Mulai* 4.Pd 2. Ket. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 4.

11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2. SUHERI . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. S. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI 1 MTs 1 MA 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 189 . Tahun Statistik : : : 04 06 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.Pd NIP. Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : 0 0 1 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. ( ___________________________ ) NIP. SUHERI. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.VIII.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 190 .

Page 191 .

Page 192 .

Page 193 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 194 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 195 .

Pd E G O R O . Alamat Email 20.KEMENTERIAN AGAMA R. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. Jenis Kelamin 8. Telepon / Hand Phone 19. Status Kawin : : : : : : : : : NOVIE FAJARWATI Gelar Depan B 1 3 1 4 5 4 2 4 2 7 1 5 5 9 5 6 21 6 1 0 8 3 1 0 0 0 0 0 0 1 4 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U S R I A N A - - - Page 196 . Rt / Rw 12. Gelar Akademik 6. Provinsi 13. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. 88 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO KLANGON 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 1 3 17. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. SETYOBUDI IRIGASI No. Akses 22. Tempat & Tanggal Lahir 7. KARIS/KARSU 24. Kelurahan 16. Agama 9. NPWP 25. NIP/No Karyawan* 4. No. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Golongan Darah 18. Karpeg 21. Taspen 23. NUPTK 3.Dr. NIK / Nomor KTP 2. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0353-7783728 −−−→ kode area. Alamat Rumah (Domisili) 11. / / O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak - 10. Kecamatan 15. Kabupaten 14.

Fakultas 7. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.II.. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Nama Sekolah/Universitas 12. 07 = ………………. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tingkat Pendidikan 6. bulan. Tgl.. 05 2 0 0 0 3 9 / 2 0 0 3 (tanggal. Kategori 10. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 197 . RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. bulan. Status 11. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ijazah : : : : 0 2 04 4396/ING/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ijazah* 2. No. Tahun Lulus 3. SK 6. 8. No. Ref. TMT 2. Kepemilikan Akta Mengajar 4.Pd 5. SK 5.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 630/B/YASPIA/SK. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal.KET/VII/2007 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.

Mulai* Tgl. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Takhasus / Konsentrasi : Dr. 3. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. RIWAYAT PENATARAN No. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.Sc : ### : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP.Ir. Tgl. Ket.TARSICLUS SUTIKTO. RIWAYAT PESANTREN 1. 5. 2. Tahun Statistik : : : : 22 0 0 2 8 4 0 0 0 5 7 Page 198 . RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah ikut sertifikasi. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.13. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. M. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Lama Pendidikan Pesantren 3. lengkapi data di bawah ini ! a.

Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. NOVIE FAJARWATI. Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 6 JPL per minggu 8 JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.VIII. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.Pd NIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Bojonegoro . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 199 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : 0 2 8 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. S. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. . NOVIE FAJARWATI.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 200 .

Page 201 .

Page 202 .

Page 203 .

Page 204 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 205 .

NIP/No Karyawan* 4. NPWP 25. Rt / Rw 12. No. Alamat Email 20. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA WOTANNGARE 14/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU WOTANNGARE 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Telepon / Hand Phone 19. Provinsi 13. Tempat & Tanggal Lahir 7. Golongan Darah 18.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Agama 9. Kelurahan 16. Gelar Akademik 6. Status Kawin : : : : : : : : : NURUL AINI Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 5 2 0 1 7 6 4 6 8 7 6 0 5 8 2 8 2 4 0 0 0 0 0 0 2 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.Pd E G O R O . No. 2 7 / 0 8 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. NUPTK 3. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Akses 22. No. NIK / Nomor KTP 2. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-36292802 −−−→ kode area. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kabupaten 14. Jenis Kelamin 8. Taspen 23. Karpeg 21. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T I N I - - - - Page 206 . KARIS/KARSU 24. Kecamatan 15.

Status 11. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 6 / 2 0 0 7 (tanggal. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNEJ JEMBER-JAWA TIMUR Page 207 . KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.KET/VII/2007 01/06/2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Kategori 10. No. Ref. Tgl. Nama Sekolah/Universitas 12. Ijazah : : : : 1 2 04 6351/IP/51/2007 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Kepemilikan Akta Mengajar 4. SK 5. Ijazah* 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. SK 6. TMT 2. 05 6 0 / 0 0 7 1 / 2 0 0 7 (tanggal.II. 8.Pd 5. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 32 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. No. bulan. Tahun Lulus 3. 07 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 145/B/YASPIA/SK. bulan.

RIWAYAT PENATARAN No. Mulai* 4. 3. 5. M.Ir. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4.13. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Tahun Statistik : : : : 21 0 0 2 8 3 0 0 0 5 7 Page 208 . Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.Sc 3. 2. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Lama Pendidikan Pesantren 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 4.38 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a.TARSICLUS SUTIKTO. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Ket. RIWAYAT PESANTREN 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.

dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2.VIII. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. NURUL AINI. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. .Pd NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 9 6 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Bojonegoro . Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. NURUL AINI. S. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. ( ___________________________ ) NIP. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 209 . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tugas Tambahan 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 210 .

Page 211 .

Page 212 .

Page 213 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 214 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 215 .

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : ENDAH SULISETIYANI Gelar Depan MADIUN
2

35 1 4

2 5

2 0

1 7

6 5

5 9

8 6

0 6

1 0

8 3

1 0

0 0

0 0

0 2

5 2

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang S.Pd , 2 = Perempuan 1 8 / 0 1 / 1 9 8 1

1 = Laki-laki S L A M

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

2

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. KALITIDU 9/2 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0813-32179465

0353-511427

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

S U P R I Y

A T I

-

-

-

Page 216

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 1 10 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

625/B/YASPIA/SK.KET/VII/2004 01 JULI 2004
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 5670/IP/SI/2004 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 7 25 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

8 0

/ 0

0 4

6

/

2

0

0

4

(tanggal, bulan, tahun)

−−−→ = Akta I 01

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

UNEJ JEMBER-JAWA TIMUR

Page 217

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

Dr.Ir.TARSICLUS SUTIKTO, M.Sc 3,30

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 6 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 2 2 4 0 1 0 1 9 4 5 8

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

16. IPA 2 4 05 2 0 0 04 5

Page 218

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 04
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### ### Saya, ENDAH SULISETIYANI, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

ENDAH SULISETIYANI, S.Pd NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 219

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 220

Page 221

Page 222

Page 223 .

maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 224 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 225 .

Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Jenis Kelamin 8. Akses 22. 1 2 / 0 3 / 1 9 8 0 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. No. Taspen 23. Karpeg 21. Kabupaten 14. NIK / Nomor KTP 2. Gelar Akademik 6. Alamat Email 20. No. No. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.Pd E G O R O . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Provinsi 13. Kecamatan 15.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kelurahan 16. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NUPTK 3.KEMENTERIAN AGAMA R. Golongan Darah 18. Rt / Rw 12. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH SUPANDRI Gelar Depan B 1 3 2 5 5 2 4 2 4 1 7 6 5 1 8 2 6 0 5 3 9 8 2 0 0 0 0 0 6 0 1 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NIP/No Karyawan* 4. Agama 9. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Y A T M I - - - - Page 226 . Telepon / Hand Phone 19.

Pd 5. Tgl. Status 11. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO Page 227 . No. Tgl. SK 6. Tingkat Pendidikan 6. 07 = ………………. 05 7 0 / 1 0 0 9 / 2 0 1 0 (tanggal. Kategori 10. Ijazah* 2. No. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.KET/2008 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. bulan. bulan. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ijazah : : : : 1 2 04 d Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ref. 8. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. SK 5. Nama Sekolah/Universitas 12. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal.. Jurusan : : : S1 7 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tahun Lulus 3. Fakultas 7. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL..II. TMT 2.. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0305/B/YASPIA/SK.

Tgl. Ket. BUDI IRAWANTO. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. IPA 0 03 2 0 8 0 0 5 7 Page 228 . Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. lengkapi data di bawah ini ! a. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.Pd 3. 5. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.49 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 4. Jika sudah ikut sertifikasi. Tahun Statistik : : : : 16.13. 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mulai* Tgl.H. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. Jumlah Jam Mengajar 4. M. RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 2. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Mulai* 4. Mata Pelajaran Utama 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.

Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.VIII. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.Pd NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. S. Jumlah Jam Pelajaran 3. TEGUH SUPANDRI. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah Jam Pelajaran 3. TEGUH SUPANDRI . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 229 . Tahun Statistik : : : 04 0 2 3 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 230 .

Page 231 .

Page 232 .

Page 233 .

maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 234 .

Page 235 .

Karpeg 21. Taspen 23. Tempat & Tanggal Lahir 7. Agama 9. Jenis Kelamin 8. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Rt / Rw 12. NGUJO 022/004 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NPWP 25. Akses 22. Kabupaten 14. Provinsi 13.KEMENTERIAN AGAMA R. Gelar Akademik 6.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. No. Golongan Darah 18.Pd I K 2 = Perempuan . Kelurahan 16. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-31788689 −−−→ kode area. No. 2 1 / 1 0 / 1 9 7 7 E S 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L I L I K C H A S A N A H - Page 236 . Kecamatan 15. NIP/No Karyawan* 4. Alamat Rumah (Domisili) 11. KARIS/KARSU 24. NIK / Nomor KTP 2. Alamat Email 20. NUPTK 3. Status Kawin : : : : : : : : : DWI ISSADARI HASTUTI Gelar Depan G R 2 3 1 5 3 2 5 2 3 1 7 6 5 6 5 1 6 1 5 0 7 7 3 7 0 0 0 0 0 0 1 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Telepon / Hand Phone 19.

Ijazah : : : : 0 2 04 13. SK 6. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal. Status 11. Ijazah* 2. bulan. Tingkat Pendidikan 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.Pd 5. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. NEGERI SURANAYA SURABAYA-JAWA TIMUR Page 237 .. Ref. 07 = ………………. SK 5.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. No. TMT 2. Fakultas 7. bulan. No.. 05 5 0 / 0 0 4 3 / 2 0 0 4 (tanggal.. Tgl. Tgl.II. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Kategori 10. Tahun Lulus 3. Jurusan : : : S1 9 56 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.00444. 8.

Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.13. Jika sudah ikut sertifikasi. Nomor Registrasi Guru : : : 2 2 0 2 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 2 / 2 0 0 8 VII. 2.Dr. lengkapi data di bawah ini ! a. Mulai* Tgl. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Lama Pendidikan Pesantren 3.93 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PESANTREN 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. KOMPUTER 2 4 06 2 0 0 04 5 Page 238 . Mulai* 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c.H. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. RIWAYAT PENATARAN No. Tahun Statistik : : : : 20. HARIS SUPRATNO 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 5. 3. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Mata Pelajaran Utama 3. Ket.

S. DWI ISSADARI HASTUTI . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Bojonegoro .Pd NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.VIII. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. DWI ISSADARI HASTUTI. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. ( ___________________________ ) NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 239 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 240 .

Page 241 .

Page 242 .

Page 243 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 244 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 245 .

Kelurahan 16.Pd I E G O R O . Tempat & Tanggal Lahir 7. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) H J . Provinsi 13. No. PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NIP/No Karyawan* 4. No. Agama 9. NIK / Nomor KTP 2. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NPWP 25. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Taspen 23. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-35250004 −−−→ kode area. Karpeg 21. Jenis Kelamin 8. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kecamatan 15. Akses 22.KEMENTERIAN AGAMA R. Kabupaten 14. Alamat Email 20. 0 2 / 1 2 / 1 9 7 9 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Gelar Akademik 6. Golongan Darah 18. KARIS/KARSU 24. Telepon / Hand Phone 19. Status Kawin : : : : : : : : : ISTIGHOSAH Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 3 2 4 1 7 6 5 4 7 2 6 1 5 2 9 7 3 9 0 0 0 0 0 0 6 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. U M I Y A T I - - - Page 246 . Rt / Rw 12. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NUPTK 3.

Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.S1/13/2002 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tahun Lulus 3. No.. Tgl. Tgl. Jurusan : : : S1 54 54 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Status 11. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ijazah* 2. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Fakultas 7. Ijazah : : : : 2 2 04 1 0 / 0 1 2 −−−→ = Akta I 01 0 / 2 0 0 2 (tanggal. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tingkat Pendidikan 6. bulan. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0490/B/YASPIA/SK. GAJAYANA NO. 8. TMT 2.50 MALANG Page 247 . Ref. Nama Sekolah/Universitas 12.. 07 = ……………….. Kategori 10. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. bulan. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 1709/ST.Pd I 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri STAIN MALANG JL. No.II. SK 6. SK 5.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.

3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 5. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tgl.13. Mulai* Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. H. Selesai : : : 3 TAHUN 25 JUNI 1995 23 MEI 1998 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tahun Statistik : : : : 5. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. Ket. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. DR. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Mulai* 4. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. IMAM SUPRAYONO 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. FIQIH 06 06 2 0 0 04 5 Page 248 . Lama Pendidikan Pesantren 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 4. RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Takhasus / Konsentrasi : : PROF. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENATARAN No.27 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.

Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.VIII. . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah Jam Pelajaran 3. ISTIGHOSAH. S. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. ISTIGHOSAH. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 249 . ( ___________________________ ) NIP.Pd I NIP. Bojonegoro . Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tugas Tambahan 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 250 .

Page 251 .

Page 252 .

Page 253 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 254 .

Page 255 .

Jenis Kelamin 8. Alamat Email 20. Tempat & Tanggal Lahir 7. Taspen 23. NUPTK 3. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L I S T I A T I K - - - Page 256 . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kecamatan 15.Pd E G O R O . Kabupaten 14. Alamat Rumah (Domisili) 11. Golongan Darah 18. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Karpeg 21. No. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Agama 9. NIK / Nomor KTP 2. NIP/No Karyawan* 4. Rt / Rw 12. NPWP 25. Telepon / Hand Phone 19. Provinsi 13. No. Akses 22. 2 8 / 0 9 / 1 9 8 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-48189468 −−−→ kode area. KARIS/KARSU 24. Gelar Akademik 6. Kelurahan 16. Status Kawin : : : : : : : : : EKO SUSILOWANTO Gelar Depan B 1 3 3 5 1 2 6 2 0 1 7 6 6 2 3 8 6 0 6 9 6 8 2 5 0 0 0 0 0 0 1 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NGUJO 12/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. bulan. No. TMT 2. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah* 2. Tingkat Pendidikan 6.Pd 5. bulan. SK 6.. Tgl. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. No. 07 = ………………. Fakultas 7. 8. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl. Kategori 10. Tahun Lulus 3. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 257 . Ref.. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 10855/H324/S1/2008 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. SK 5. Jurusan : : : S1 06 07 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0336/B/YASPIA/SK. Ijazah : : : : 1 2 04 5 0 / 0 0 8 −−−→ = Akta I 01 2 / 2 0 0 8 (tanggal..II. Status 11. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Nama Sekolah/Universitas 12.

Sc 3. 3. Mulai* Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.TARSICLUS SUTIKTO. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tahun Statistik : : : : 21. Mata Pelajaran Utama 3. Lama Pendidikan Pesantren 3.17 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tanggal Lulus Sertifikasi c.Ir. M. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.13. lengkapi data di bawah ini ! a. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. IPS 1 2 02 2 0 0 08 5 Page 258 . Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 4. 5. Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* 4. 2. Ket. Jika sudah ikut sertifikasi.

Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.Pd NIP. S. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 259 . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. ( ___________________________ ) NIP. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tugas Tambahan 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. EKO SUSILOWANTO . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. EKO SUSILOWANTO. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 260 .

Page 261 .

Page 262 .

Page 263 .

Page 264 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 265 .

Akses 22. Golongan Darah 18. Rt / Rw 12. 1 4 / 0 3 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Jenis Kelamin 8. Karpeg 21. Gelar Akademik 6. No. Provinsi 13. Kelurahan 16. Taspen 23. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Alamat Email 20. NIP/No Karyawan* 4. KARIS/KARSU 24. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S I 1=A 0353-7724504 2=B 3 = AB / 4=O 0856-49729971 −−−→ kode area. Telepon / Hand Phone 19. NPWP 25. No. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.Pd E G O R O . 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T I M U N I F A H - - Page 266 . Kecamatan 15. Status Kawin : : : : : : : : : VITA FATIMAH Gelar Depan B 2 35 3 6 2 4 2 6 1 7 6 6 5 2 4 6 0 6 3 3 8 3 4 0 0 0 0 0 0 1 3 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Kabupaten 14. Tempat & Tanggal Lahir 7. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA CENGUNGKLUNG 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU CENGUNGKLUNG 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Rumah (Domisili) 11.

Pd 5. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. TMT 2. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. NEGERI MALANG JL. SURABAYA 6 MALANG Page 267 . Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Tahun Lulus 3. Kategori 10. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tingkat Pendidikan 6. SK 5. Jurusan : : : S1 8 24 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ijazah : : : : 1 2 04 2 0 / 0 0 6 −−−→ = Akta I 01 9 / 2 0 0 6 (tanggal. bulan. Ijazah* 2. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. No. Fakultas 7. Ref.II. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0278/B/YASPIA/SK. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. Tgl. Nama Sekolah/Universitas 12. Status 11. Tgl.. SK 6. 8. bulan.. 07 = ………………. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 09058/J36/3/51/2006 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. No. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.

Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Ket. Jumlah Jam Mengajar 4. Mulai* 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mulai* Tgl. 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. IMAM SYAFI'I 3. Dr. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.13. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PESANTREN 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 5. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.45 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mata Pelajaran Utama 3. H. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tahun Statistik : : : : 16 1 0 2 2 4 0 0 05 5 Page 268 . 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl.

Bojonegoro . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. S. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 269 . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.Pd NIP. VITA FATIMAH. Jumlah Jam Pelajaran 3. VITA FATIMAH. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.VIII. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : 3 0 2 8 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 270 .

Page 271 .

Page 272 .

Page 273 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 274 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 275 .

Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.Pd E G O R O . 2 5 / 0 8 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. PUNGPUNGAN 24/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NIP/No Karyawan* 4. Rt / Rw 12. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-55236003 −−−→ kode area.KEMENTERIAN AGAMA R. Alamat Email 20. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kelurahan 16. Kabupaten 14. NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Karpeg 21. No. NUPTK 3. KARIS/KARSU 24. Akses 22. Agama 9. No. Jenis Kelamin 8. Golongan Darah 18. Kecamatan 15. Alamat Rumah (Domisili) 11. Taspen 23. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S R I K I S W A T I - - - Page 276 .I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NPWP 25. Gelar Akademik 6. Status Kawin : : : : : : : : : JOKO SUWITO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 2 5 0 8 8 4 0 0 0 2 (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Telepon / Hand Phone 19. No. Provinsi 13. Tempat & Tanggal Lahir 7.

Ref. Nama Sekolah/Universitas 12. Status 11. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Ijazah : : : : 1 2 04 7157/Mat/08 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : 101/B/Y/B/YASPIA/SK. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.. Tgl. Fakultas 7. 07 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. 8. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. bulan. Tingkat Pendidikan 6. TMT 2. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.Pd 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 277 . Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. SK 5. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Kategori 10. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. 05 5 0 / 0 0 8 9 / 2 0 0 8 (tanggal. SK 6.II. bulan.. Tgl. No.

Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. M. Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* 4. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 4. 5. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 2. Ket. Mulai* Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. BUDI IRAWANTO. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Tahun Statistik : : : : 15 0 02 2 0 8 0 08 5 Page 278 . KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. lengkapi data di bawah ini ! a. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.13. RIWAYAT PENATARAN No. RIWAYAT PESANTREN 1. H.26 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.Pd 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tgl.

Tahun Statistik : : : 10 1 0 20 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. S. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3. JOKO SUWITO.Pd NIP. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.VIII. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 279 . bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. JOKO SUWITO . Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 280 .

Page 281 .

Page 282 .

Page 283 .

Page 284 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 285 .

Kecamatan 15. NUPTK 3. Alamat Rumah (Domisili) 11. Gelar Akademik 6. Status Kawin : : : : : : : : : NUR AFIFUDDIN Gelar Depan B 1 3 5 2 2 2 3 0 2 9 8 3 0 0 0 0 4 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Kelurahan 16. NPWP 25. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0821-43251967 −−−→ kode area. Provinsi 13.H. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. 0 2 / 0 9 / 1 9 8 3 A T A 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Telepon / Hand Phone 19. NIP/No Karyawan* 4. KARIS/KARSU 24. NIK / Nomor KTP 2. Kabupaten 14. Golongan Darah 18. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No.I N G 2 = Perempuan . No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I T I J A H R O H - - Page 286 .I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Agama 9. No. No. Karpeg 21. Tempat & Tanggal Lahir 7.KEMENTERIAN AGAMA R. GUYANGAN 03/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO TRUCUK GUYANGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 5 17. Taspen 23. Akses 22. Rt / Rw 12. Jenis Kelamin 8. Alamat Email 20.

bulan. No. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Nama Sekolah/Universitas 12. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. bulan..KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tahun Lulus 3. No. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ijazah* 2.II. SK 6. Jurusan : : : S1 4 19 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl. Tgl. Kepemilikan Akta Mengajar 4. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 07 = ………………. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 0019/BAN-PT/AK-X/S1/VIII/2007 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 8. SAINS AL-QUR'AN WONOSOBO-JAWA TENGAH Page 287 . SK 5.I 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 46/B/YASPIA/SK. Status 11. Kategori 10.H. Fakultas 7. Ijazah : : : : 0 2 04 4 0 / 0 1 8 −−−→ = Akta I 01 1 / 2 0 0 8 (tanggal.. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. Ref. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. TMT 2. Tingkat Pendidikan 6.

Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah ikut sertifikasi. 2. Tahun Statistik : : : : 03. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. AL QUR'AN HADITS 1 01 2 0 8 0 09 5 Page 288 . Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3.57 : 09 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.13. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. MA 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Ket. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Takhasus / Konsentrasi : : ZAMAKHSYAI DHOFIER. RIWAYAT PESANTREN 1. Mulai* Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENATARAN No. 3. Selesai : : : 8 TAHUN 1995 2004 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 4.

dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 09 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. NUR AFIFUDDIN . Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir.VIII. S. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.Pd NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. NUR AFIFUDDIN. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 289 . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 290 .

Page 291 .

Page 292 .

Page 293 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 294 .

Page 295 .

NIP/No Karyawan* 4. NIK / Nomor KTP 2. Golongan Darah 18. Alamat Email 20. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) D A T I K - - - - Page 296 .Pd E G O R O . Status Kawin : : : : : : : : : KHITHOK AHMAD PURWANTO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 9 0 8 0 5 8 6 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Alamat Rumah (Domisili) 11. Provinsi 13. KARIS/KARSU 24. Agama 9. No. Telepon / Hand Phone 19. No. Akses 22. 0 8 / 0 5 / 1 9 8 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10.KEMENTERIAN AGAMA R. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kecamatan 15. No. Karpeg 21. No. Gelar Akademik 6. Rt / Rw 12. Jenis Kelamin 8. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-32865800 0353-551507 −−−→ kode area. Kelurahan 16. NPWP 25. Kabupaten 14. Taspen 23. CENDONO 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO PADANGAN CENDONO 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 6 2 17. Tempat & Tanggal Lahir 7. NUPTK 3.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.

Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. SK 5. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Fakultas 7. TMT 2. Ijazah* 2. 07 = ………………. No. Kategori 10. Tahun Lulus 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : 60/B/YASPIA/SK. bulan. Nama Sekolah/Universitas 12. Tgl. bulan. Jurusan : : : S1 07 38 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 12065/H32/1/S1/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ijazah : : : : 1 2 04 3 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 2 / 2 0 0 9 (tanggal. Ref. Tgl.KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status 11. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. SK 6. No. Tingkat Pendidikan 6. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV.II.Pd 5.. 8. Kepemilikan Akta Mengajar 4. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 297 .

13. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 4. Mulai* Tgl. Tgl.16 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PENATARAN No. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tahun Statistik : : : : 07.Dr.H. Jika sudah ikut sertifikasi. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl.SUPARNO 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Ket. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 3. lengkapi data di bawah ini ! a. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Tanggal Lulus Sertifikasi c. RIWAYAT PESANTREN 1. Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 5. 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. PKn 2 4 01 2 0 0 09 5 Page 298 . Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.

RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 299 . bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Bojonegoro . Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 01 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.VIII. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. KHITHOK AHMAD PURWANTO. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2.Pd NIP. S. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. . KHITHOK AHMAD PURWANTO.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 300 .

Page 301 .

Page 302 .

Page 303 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 304 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 305 .

Akses 22. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M A F T U H A H - - - Page 306 . Status Kawin : : : : : : : : : HASANATUL HAMIDAH Gelar Depan B 2 3 5 2 2 1 66 6 0 6 8 7 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.KEMENTERIAN AGAMA R. No. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kelurahan 16. NIP/No Karyawan* 4. Tempat & Tanggal Lahir 7. Kecamatan 15. Jenis Kelamin 8. Golongan Darah 18. Agama 9.Pd E G O R O 2 6 / 0 6 / 1 9 8 7 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10.236 DESA PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. KARIS/KARSU 24. NUPTK 3. No. Gelar Akademik 6.COM −−−→ kode area. NIK / Nomor KTP 2. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Provinsi 13. NPWP 25. Alamat Email 20. Telepon / Hand Phone 19. No. Kabupaten 14. MASJID NO. Taspen 23. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0857-32458300 0353-511909 ME_1232002@YAHOO. Karpeg 21.

Tingkat Pendidikan 6. Tahun Lulus 3.. bulan. Tgl.Pd 5. No. 8. 07 = ……………….. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 13305/H32/2/512/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Fakultas 7. Kategori 10. NEGERI MALNG MALANG-JAWA TIMUR Page 307 . RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Ijazah* 2. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0626/B/YASPIA/SK. Status 11. No. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tgl. Jurusan : : : S1 07 32 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ref. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Negeri Swasta UNIV. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Institut Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah : : : : 1 2 04 1 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 9 / 2 0 0 9 (tanggal. SK 6. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. bulan.II. SK 5. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. TMT 2.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.

Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tgl. Tgl. Tahun Statistik : : : : 8. 2. Ket. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mulai* Tgl. BAHASA INDONESIA 2 0 2 4 0 0 0 1 5 0 Page 308 . Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Lama Pendidikan Pesantren 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. HARIS SUPRATNO : 07 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jumlah Jam Mengajar 4. Jika sudah ikut sertifikasi. Dr. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : : Prof.13. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. Mulai* 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENATARAN No. 4. 3. 5. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. H. Selesai : : : 6 TAHUN 1999 2005 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.

S.VIII. ( ___________________________ ) NIP. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 309 . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : 02 03. HASANATUL HAMIDAH. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. WALI KELAS −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 1 2 2 0 1 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Bojonegoro . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.Pd NIP. HASANATUL HAMIDAH . Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 310 .

Page 311 .

Page 312 .

Page 313 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 314 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 315 .

Alamat Rumah (Domisili) 11. NIK / Nomor KTP 2. Provinsi 13. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Gelar Akademik 6. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) O T I M A H - - - Page 316 .Pd I E G O R O 0 2 / 0 2 / 1 9 8 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : K H 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-45312684 −−−→ kode area. Kelurahan 16. Rt / Rw 12. Status Kawin : : : : : : : : : YAYUK UNSURNI Gelar Depan B 2 3 52 2 1 6 4 2 0 2 8 5 0 0 0 4 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Agama 9. NPWP 25.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.KEMENTERIAN AGAMA R. NIP/No Karyawan* 4. No. Akses 22. Jenis Kelamin 8. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. Karpeg 21. Taspen 23. No. Kecamatan 15. Alamat Email 20. NUPTK 3. KARIS/KARSU 24. Kabupaten 14. No.

bulan. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. Ref. 07 = ………………. TMT 2. Nama Sekolah/Universitas 12. Status 11. Ijazah* 2. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV NO. No. Tahun Lulus 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0333/B/YASPIA/SK. SK 5. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.. bulan.II. Ijazah : : : : 2 2 04 5 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 4 / 2 0 0 9 (tanggal. FAK/5923/D/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tgl. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA-JAWA TIMUR Page 317 . SK 6.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Kategori 10.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tingkat Pendidikan 6. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.Pd I 5. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Fakultas 7. Tgl.. Jurusan : : : S1 2 2 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 8.

Mulai* 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. M. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.S i 3. Mata Pelajaran Utama 3. H. Selesai : : : 04 TAHUN 2000 2004 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tahun Statistik : : : : 6. Tgl. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Dr. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Ket. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. SKI 0 0 2 8 2 0 0 0 5 8 Page 318 . Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 3. 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENATARAN No.49 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Lama Pendidikan Pesantren 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. NOR SYAM.13. 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PESANTREN 1.

Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Bojonegoro . YAYUK UNSURNI . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. YAYUK UNSURNI. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 319 . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.VIII. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. S. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.Pd I NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 320 .

Page 321 .

Page 322 .

Page 323 .

Page 324 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 325 .

Kabupaten 14. Agama 9. KARIS/KARSU 24. Kecamatan 15. Golongan Darah 18. Provinsi 13.Pd G A N 2 = Perempuan 2 2 / 0 7 / 1 9 8 5 A M O N 1 = Laki-laki S L A M I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Telepon / Hand Phone 19. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. Jenis Kelamin 8. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0819-46731167 −−−→ kode area. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kelurahan 16. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U N J I A T I - - - Page 326 . Akses 22. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. NIP/No Karyawan* 4. Tempat & Tanggal Lahir 7. No. NUPTK 3. Status Kawin : : : : : : : : : MASULATIN Gelar Depan L 2 0 5 2 4 0 9 6 2 0 7 8 5 0 0 0 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. No. No. Taspen 23. Alamat Email 20.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Karpeg 21. No. IMAM BONJOL 04/01 JAWA TIMUR LAMONGAN SEKARAN LATEK 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 2 6 1 17. NIK / Nomor KTP 2.KEMENTERIAN AGAMA R. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Gelar Akademik 6. NPWP 25.

bulan. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….Pd 5. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.00855. Ref. Tgl. Ijazah* 2. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 327 . Tingkat Pendidikan 6. TMT 2. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Status 11. 05 2 0 / 0 0 9 9 / 2 0 0 9 (tanggal. Fakultas 7.. 8. bulan. No. SK 5.KET/VII/2010 01 JULI 2010 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Kepemilikan Akta Mengajar 4..II. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat : : : 93/B/YASPIA/SK. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal.09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ijazah : : : : 0 2 04 13. Tgl. Tahun Lulus 3. 07 = ………………. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. No.. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Kategori 10. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.

5. Selesai : : : 4 TAHUN 22 JUNI 1998 22 JULI 2002 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. HARIS SUPRATNO 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mata Pelajaran Utama 3.22 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. BAHASA INDONESIA 2 0 2 8 0 0 0 1 5 0 Page 328 . Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tahun Statistik : : : : 8. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tanggal Lulus Sertifikasi c.13. RIWAYAT PESANTREN 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 3. Dr. Mulai* 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. H. RIWAYAT PENATARAN No. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* Tgl. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Ket. 2. Takhasus / Konsentrasi : : Prof.

RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.VIII. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. S. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro .Pd NIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. ( ___________________________ ) NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 329 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. MASULATIN. MASULATIN . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 330 .

Page 331 .

Page 332 .

Page 333 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 334 .

Page 335 .

Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kecamatan 15. Alamat Email 20. Kabupaten 14. Telepon / Hand Phone 19.Pd E G O R O 3 0 / 0 7 / 1 9 8 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Golongan Darah 18. No.KEMENTERIAN AGAMA R. NPWP 25. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIP/No Karyawan* 4. NUPTK 3. Taspen 23. No. Gelar Akademik 6. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JAWA TIMUR BOJONEGORO T R U C U K Kode Pos : PAGER WESI 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi 17.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : T I 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. KARIS/KARSU 24. Provinsi 13. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH EKO CAHYONO Gelar Depan B 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Tempat & Tanggal Lahir 7. Karpeg 21. NIK / Nomor KTP 2. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L A H - - - - Page 336 . No. Akses 22. No. Kelurahan 16.

Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.Pd 5. bulan. No. Jurusan : : : S1 BAHASA DAN SENI SENI 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ijazah* 2. Kategori 10. Ref. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tgl. Ijazah : : : : 0 2 04 13.II. 8.KET/VII/2010 01 JULI 2010 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tingkat Pendidikan 6. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0626/B/YASPIA/SK. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.00146. 4 0 / 0 0 4 −−−→ = Akta I 01 3 / 2 0 0 4 (tanggal. Nama Sekolah/Universitas 12.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. SK 5. TMT 2. No. Tgl. 05 07 = ……………….. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri Page 337 . KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. SK 6.. Status 11. bulan. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV −−−→ = ………………. Fakultas 7. Tahun Lulus 3.

apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tanggal Lulus Sertifikasi c. lengkapi data di bawah ini ! a. Mulai* Tgl. 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Jumlah Jam Mengajar 4.13. Takhasus / Konsentrasi : : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Mulai* 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tgl. 5. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 2. Mata Pelajaran Utama 3. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Ket. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. RIWAYAT PENATARAN No. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tahun Statistik : : : : SENI BUDAYA 1 0 2 6 0 0 0 1 5 0 Page 338 . KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 4. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.

S. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : 10 0 2 2 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.VIII. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. TEGUH EKO CAHYONO . Jumlah Jam Pelajaran 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 339 . TEGUH EKO CAHYONO. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.PD NIP. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 340 .

Page 341 .

Page 342 .

Page 343 .

maka saya siap ibatnya. Page 344 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 345 .

Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. KARIS/KARSU 24. Status Kawin : : : : : : : : : SUTRISNO Gelar Depan B 1 3 8 5 2 2 4 2 8 1 7 6 4 1 4 6 6 0 4 9 7 6 2 6 0 0 0 0 0 0 4 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 1 6 / 0 9 / 1 9 6 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Golongan Darah 18. Alamat Email 20. Gelar Akademik 6. Kecamatan 15. No. Alamat Rumah (Domisili) 11.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.KEMENTERIAN AGAMA R. Kabupaten 14. NUPTK 3. Agama 9. Jenis Kelamin 8. No. NIK / Nomor KTP 2. No. Rt / Rw 12. Kelurahan 16. Karpeg 21. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T A S I R A H - - - Page 346 . Taspen 23. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-30971062 −−−→ kode area. NPWP 25. Tempat & Tanggal Lahir 7. Akses 22. NIP/No Karyawan* 4. Provinsi 13. Telepon / Hand Phone 19.

bulan. Tgl. 8. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tingkat Pendidikan 6.. No. Ref. Kategori 10. Ijazah : : : : 59/504/M86/SK Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. TMT 2. 07 = ………………. SK 6. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ijazah* 2. Gol/Ruang/Pangkat : : : 121/B/YASPIA/SK. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMA 1 BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 347 . 05 0 1 6 9 / 8 0 6 2 / 1 9 8 6 (tanggal. Nama Sekolah/Universitas 12. Status 11.II. Fakultas 7.. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. No. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. bulan. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tahun Lulus 3.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Kepemilikan Akta Mengajar 4. SK 5..

Ket. 4. Tahun Statistik : : : : Page 348 . Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 5. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. CHUMAIDI 3. 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah ikut sertifikasi. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mulai* Tgl. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.38 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PESANTREN 1. RIWAYAT PENATARAN No. Jumlah Jam Mengajar 4. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. lengkapi data di bawah ini ! a.13.

Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 4 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. SUTRISNO NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. SUTIRSNO . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 349 . Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tugas Tambahan 2.VIII. Bojonegoro . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 350 .

Page 351 .

Page 352 .

Page 353 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 354 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 355 .

NUPTK 3. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kabupaten 14. Taspen 23. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T O Y A T - - - Page 356 . Status Kawin : : : : : : : : : YAUMIL JUM'ATUN Gelar Depan B 2 3 1 5 4 2 6 2 3 1 7 6 6 7 4 1 6 0 6 1 5 8 3 6 0 0 0 0 0 0 5 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 3 1 / 0 1 / 1 9 8 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA MAYANGREJO 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MAYANGREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : F A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0823-1486367 −−−→ kode area. Provinsi 13. NPWP 25.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. Telepon / Hand Phone 19. NIP/No Karyawan* 4. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.KEMENTERIAN AGAMA R. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Tempat & Tanggal Lahir 7. No. Akses 22. Agama 9. Golongan Darah 18. Kecamatan 15. Alamat Email 20. KARIS/KARSU 24. No. Kelurahan 16. Gelar Akademik 6. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Kelamin 8. Karpeg 21.

II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Fakultas 7. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMKN 1 BOJONEGORO BOJONEGORO Page 357 . RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tahun Lulus 3. Ijazah* 2. Ref. bulan. Jurusan : : : SMK 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl. Tingkat Pendidikan 6. No.. SK 6. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. 8.. 07 = ………………. Gol/Ruang/Pangkat : : : 120/B/YASPIA/SK. Nama Sekolah/Universitas 12. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV DN-05 MK 0346008 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. bulan. Status 11. TMT 2. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tgl. SK 5. No. Ijazah : : : : 1 2 04 4 0 / 0 0 4 −−−→ = Akta I 01 6 / 2 0 0 4 (tanggal.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Kategori 10.

lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mulai* Tgl. SE : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Mata Pelajaran Utama 3.13. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. RIWAYAT PESANTREN 1. Mulai* 4. 4. Takhasus / Konsentrasi : : SUTRISNO. 5. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Ket. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tahun Statistik : : : : Page 358 . apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.

maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. YAUMIL JUM'ATUN NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 4 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.VIII. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 359 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. YAUMIL JUM'ATUN . ( ___________________________ ) NIP. Bojonegoro .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 360 .

Page 361 .

Page 362 .

Page 363 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 364 .

Page 365 .

Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : K A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0812-3014053 −−−→ kode area. Jenis Kelamin 8. NUPTK 3. NIK / Nomor KTP 2. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Rumah (Domisili) 11. NPWP 25. Agama 9. Rt / Rw 12. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Gelar Akademik 6. NIP/No Karyawan* 4. Kecamatan 15. Provinsi 13. Taspen 23. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M S R I Y A T I - - - Page 366 . KARIS/KARSU 24. Akses 22. No. Status Kawin : : : : : : : : : SRI WAHYUNI Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 4 2 5 1 7 6 6 5 5 3 6 1 6 2 3 8 0 7 0 0 0 0 0 0 2 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 1 3 / 1 2 / 1 9 8 7 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Golongan Darah 18.KEMENTERIAN AGAMA R. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Telepon / Hand Phone 19. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kelurahan 16. Karpeg 21. No. No. No. Kabupaten 14. Alamat Email 20.

8. bulan.. Status 11. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ref. 05 3 2 0 0 / 0 0 5 6 / 2 0 0 5 (tanggal. SK 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 99/B/YASPIA/SK. MONGINSIDI 156 -BOJONEGORO Page 367 . TMT 2. No. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. bulan. Fakultas 7. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tahun Lulus 3. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal.. No. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri MAN 1 BOJONEGORO Dr.II. Tgl. 07 = ………………. Ijazah* 2. Tingkat Pendidikan 6. Ijazah : : : : MA 0005752 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Kategori 10. SK 6. Tgl. Nama Sekolah/Universitas 12. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.

Tahun Statistik : : : : Page 368 . 5. Mulai* 4. M. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Ket.H.M. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.13. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mulai* Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. 3. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. HASAN. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.66 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c.Pd 24. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 4. Jika sudah ikut sertifikasi. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 369 . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tugas Tambahan 2. SRI WAHYUNI NIP. ( ___________________________ ) NIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.VIII. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. SRI WAHYUNI . Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 370 .

Page 371 .

Page 372 .

Page 373 .

Page 374 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 375 .

KARIS/KARSU 24. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Tempat & Tanggal Lahir 7. Karpeg 21. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Status Kawin : : : : : : : : : PUJIANTO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 3 0 0 6 7 1 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 3 0 / 0 6 / 1 9 7 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. Agama 9. Taspen 23. Alamat Email 20. Kelurahan 16. Kabupaten 14. No. Gelar Akademik 6. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M I N I - - - - Page 376 . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Rumah (Domisili) 11. NPWP 25. No. Provinsi 13. Rt / Rw 12.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Kecamatan 15. No. No. Jenis Kelamin 8. Akses 22. NIK / Nomor KTP 2.KEMENTERIAN AGAMA R.

.. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 04 OC oh 0637949 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Kategori 10. Gol/Ruang/Pangkat : : : 053/B/YASPIA/SK. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMA N 1 KALITIDU KALITIDU-BOJONEGORO Page 377 . RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. TMT 2. Status 11.. Ijazah : : : : 2 1 1 9 / 9 0 0 −−−→ = Akta I 01 2 / 1 9 9 0 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal. SK 6. No. Nama Sekolah/Universitas 12. bulan. 07 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 5.KET/VII/2007 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 8. Ref. Tingkat Pendidikan 6. No.II. Tahun Lulus 3. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ijazah* 2. bulan. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Fakultas 7. Tgl. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tgl. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.

Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Mulai* 4. RIWAYAT PENATARAN No. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. RIWAYAT PESANTREN 1. SRIE SOEBEKTI : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.13. Ket. Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tahun Statistik : : : : Page 378 . Mata Pelajaran Utama 3. 5. 4. 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Takhasus / Konsentrasi : : Dra. lengkapi data di bawah ini ! a. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tgl. Mulai* Tgl. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.

Tugas Tambahan 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. PUJIANTO NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro . PUJIANTO . Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.VIII. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. ( ___________________________ ) NIP. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 379 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 380

Page 381

Page 382

Page 383

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 384

Page 385

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MOCH NUR SOLIKIN Gelar Depan B
1

3 5

5 7

2 4

2 9

1 7

6 6

1 5

7 6

0 6

4 7

8 2

7 0

0 0

0 0

0 1

2 2

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang E G O R O 1 7 / 0 4 / 1 9 8 7

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 1

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : : R A

1=A

2=B

3 = AB /

4=O

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

M E L A

H

-

-

-

Page 386

KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. 8. Status 11. Kategori 10. PANGLIMA POLIM-BOJONEGORO Page 387 . Ref. No. 07 = ……………….II.. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tahun Lulus 3. Ijazah : : : : 034831 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5.KET/VII/2007 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Nama Sekolah/Universitas 12. Tgl. Tingkat Pendidikan 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. bulan. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : 054B/YASPIA/SK. bulan. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ijazah* 2. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMKN 3 BOJONEGORO JL. SK 6. TMT 2. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. SK 5. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal. Fakultas 7. 05 1 2 9 0 / 0 0 6 6 / 2 0 0 6 (tanggal.

Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 5. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 4. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tahun Statistik : : : : Page 388 . Mulai* Tgl. 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tgl. Ket. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mata Pelajaran Utama 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* 4. H. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. ABDUL GHANI : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.13. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 2. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl.

Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tugas Tambahan 2.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. MOCH NUR SOLIKIN NIP. Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 389 . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. MOCH NUR SOLIKIN . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 390 .

Page 391 .

Page 392 .

Page 393 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 394 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 395 .