KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : : 1 2 1 2 3 5 2 2 0 0 1 9

MTs. AL-YAKIN PUNGPUNGAN KALITIDU BOJONEGORO JAWA TIMUR

INSTRUMEN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI & SWASTA
1. DATA UMUM 1.1 Identitas
Nomor Statistik Lama 212352217023 Nomor Statistik Baru 121235220019
Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]

Status Madrasah 2 Nama MTs MTs. AL-YAKIN NPWP 00.595.168.6-601.000 Nomor Telepon 0353512286 Alamat JL. RAYA BOJONEGORO-CEPU 223 Provinsi JAWA TIMUR Kabupaten/Kota BOJONEGORO Kecamatan KALITIDU Desa/Kelurahan PUNGPUNGAN Kode Pos 62152

−−→1. Negeri

2. Swasta

3. -

−−→Keterangan Untuk Nomor Telepon :
Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol. Contoh : Untuk No. Telkom : 0218230179 Untuk No. HP : 085677789658

Alamat website (jika ada) www.mtsalyakinpungpungan.blogdetik.com e-mail (jika ada) mtsalyakin_pungpungan@yahoo.com Tahun Berdiri 1973 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 Nomor SK Izin Operasional L.m./3/150/B/1982 Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi 3 Tahun Akreditasi 2005 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 3

/

4

/

1982

format: −−→1. A

tgl 2. B

/ 3. C

bulan

/

tahun (4 digit) 5. -

4. Belum Terakreditasi

Nomor SK Lembaga C/Kw.13,4/MTs/181/2005 Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar 1 Status dalam KKM 2 Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, MTsN 2 BOJONEGORO PADANGAN cantumkan Induk KKM Komite Madrasah 1 −−→1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk 3. 3

/

2

/

2005

format: −−→1. Pagi −−→1. Induk

tgl

/

bulan 2. Siang

/

tahun (4 digit) 3. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Tidak masuk dalam KKM 4. 4. -

2. Anggota KKM

Untuk Madrasah Swasta

Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren

2

−−→1. Organisasi Keagamaan 1. NU 2. Muhamaddiyah 6. Mathlaul Anwar 10. Perti

2. Yayasan 3. Persis 7. Al-Khairat 11. GUPPI

3. Perorangan 4. Al-Washliah 8. Nahdhatul Wathon 12. Hidayatullah

1

−−→5. PUI 9. DDI 13. Mandiri

14. Lainnya (sebutkan) 2. Tidak 3. -

2

−−→1. Ya

1.2 Lokasi
Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : 1 2 1 −−→1. Pantai −−→1. Pertanian 4. Perindustrian −−→1. Pedesaan 4. Terpencil 2. Dataran rendah 2. Perikanan 5. Pertambangan 2. Perkotaan 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Kehutanan / Perkebunan 6. Lainnya 3. Transisi (desa-kota) 4. -

5. perbatasan negara lain

Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MTs terdekat Jarak ke SMP terdekat

5 3 2 5 3 2 1

Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21-40 km 2. 1 - 10 km 5. > 40 km 3. 11-20 km 6. -

Page 3

1.3 Personal Madrasah
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Madrasah Guru Mata Pelajaran Umum Guru BK Guru Pendidikan Agama Kepala TU Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instruktur Ekskul Personal Lainnya *) Total 3 24 15 7 1 1 1 Jumlah Lk. 1 3 9 1 8 1 3 Pr. Total 1 4 17 1 10 1 1 1 0 0 3 39

Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb

2. DATA SISWA 2. 1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini
Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar Pagi Lk. 236 490 12 Pr. 254 Lk. 0 0 0 Siang Pr. 0 Lk. 236 490 12 Jumlah Pr. 254

2.2 Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini
Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima 25 58 SDN Lk. 25 58 33 0 0 29 62 Pr. 33 Lk. SDS Pr. Lk. MIN Pr. Lk. 29 62 33 54 120 MIS Pr. 33 Lk. 54 120 66 Total Pr. 66

2.a Nilai Pendaftaran dan Penerimaan Saat ini
Uraian Pendaftar Diterima Nilai Tertinggi 26.35 26.35 Terendah 15.20 15.20 8.78 8.78 5.07 5.07

2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa berkebutuhan khusus*** Rombel Kelas VII Lk. 54 26 0 3 Pr. 66 39 0 Lk. 87 23 0 4 Kelas VIII Pr. 89 33 0 Lk. 95 35 0 5 Kelas IX Pr. 99 38 0 Lk. 236 84 0 Jumlah Pr. 254 110 0 Jml 490 194 0

**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita)

2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas VII Lk. 0 0 0 Pr. 0 0 0 Kelas VIII Lk. 0 0 0 Pr. 2 0 0 Lk. 0 0 0 Kelas IX Pr. 0 0 0 Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. 2 0 0 Jml 2 0 0

*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan

Page 4

2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Total Kelas VII Lk. 15 21 18 0 0 54 120 Pr. 20 28 18 0 0 66 Lk. 0 14 37 36 0 87 176 Kelas VIII Pr. 0 21 27 41 0 89 Lk. 0 0 51 25 19 95 194 Kelas IX Pr. 0 0 43 38 18 99 Lk. 15 35 106 61 19 236 490 Jumlah Pr. 20 49 88 79 18 254 Jml 35 84 194 140 37

2.6 Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya
No. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas VII Lk. 87 87 0 0 0 4 Pr. 89 89 0 0 0 Kelas VIII Lk. 95 95 0 0 0 5 Pr. 99 99 0 0 0 Lk. 81 81 0 0 0 4 Kelas IX Pr. 88 88 0 0 0 Lk. 263 263 0 0 0 Jumlah Pr. 276 276 0 0 0 13 Jml 539 539 0 0 0

2.7 Nilai UAS BN Kelas IX (Benchmarking)
Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 25.95 35.80 32.42 6.49 8.95 8.11 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.8 Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking)
Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 62.60 69.45 63.62 6.26 6.95 6.36 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.9 Prestasi Madrasah
Tk. Internasional Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0 Lembaga 0 0 Tk. Nasional Guru 0 0 Siswa 0 0 Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0

*) Isikan dengan Jumlah Prestasi

2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya
No. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total Lk. 35 7 20 19 81 Pr. 20 15 36 17 88 Jumlah 55 22 56 36 169

2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini
Pendidikan Terakhir Orang Tua No. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD SD/MI/sederajat SMP/MTs/sederajat SLTA/MA/sederajat Diploma/Akademi (D1, D2, D3) Sarjana atau lebih (S1, S2, S2) Total Jumlah 50 152 139 125 16 8 490 3 4 2.13.3. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. 1 2 3 4 Penghasilan (Rp) < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.001 - 2.500.000 > 2.500.000 Total Jumlah 385 75 30 0 490 5 6 7 8 9 10 2 2.13.2. Pekerjaan Orang Tua No. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Golongan I & II b. Golongan III keatas TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total 3 5 20 30 214 150 52 16 490 Jumlah

Page 5

3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber Pendanaan
APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain, Sebutkan :
Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun

0

301,400,000

*) Khusus Madrasah Negeri

3.2 Data Keuangan
1 Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah Guru memperoleh honor dari setiap kelebihan jam mengajar Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp 0

2 3 4

Rp 0

Rp 500,000 Rp 200,000

5

Rp 17,000

6

2

−−→

1. ya

2. Tidak

3. -

7

Rp 0

Kebutuhan Tambahan
4 3 2 1 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK

3.3 Bantuan Pendidikan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jenis Bantuan IMBAL MTs BENCANA ALAM APBD IMBAL MTs APBD JASMAS / APBD BLOCK GRANT

Tahun 2000 2002 2002 2003 2003 2008 2010 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Nilai Uang 30,000,000.00 65,000,000.00 80,000,000.00 40,000,000.00 120,000,000.00 40,000,000.00 65,000,000.00

Peruntukan

Page 6

4. SARANA PRASARANA 4.1 Sarana - Tanah
Luas Tanah seluruhnya 2,190.00
Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

m2

4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan
Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 2,190.00 m2 m2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.1.2 Luas Penggunaan Tanah
Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) 1,164.00 m2 1,026.00 m2 0.00 m2 0.00 m2 0.00 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.2 Kondisi Bangunan serta Ruangan
Kondisi (Unit) Baik *) 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Usia Bangunan 9 tahun 9 tahun 9 tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun tahun 9 tahun 7 tahun 2 tahun tahun 6 tahun tahun 6 tahun 9 tahun 9 tahun

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa

*) Diisi dengan Jumlah

4.3 Sarana Mebel
No. 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) 250 500 12 25 50 2 0 Rusak Ringan *) 15 20 5 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 265 520 17 25 50 2 0

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)

Page 7

4 Sarana Olahraga dan Seni No. 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Kondisi Baik *) 0 0 1 0 0 1 1 0 Buruk *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 Jumlah *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : 4300 Watt Page 8 . Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) 1 0 0 1 0 1 1 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 1 0 0 1 0 1 1 1 *) Diisi dengan Jumlah 4.4 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng.4. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) 0 3 2 0 0 0 5 3 Rusak Ringan *) 1 0 0 0 0 0 0 1 Rusak Berat *) 0 0 0 1 0 0 0 0 Jumlah 1 3 2 1 0 0 5 4 *) Diisi dengan Jumlah 4.5 Sarana Sumber Air dan Penerangan No.Administrasi No.

9 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan.4.6 Perlengkapan Laboratorium No 1 Laboratorium Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap Scaner Printer Lainnya 2 Laboratorium Bahasa : Audio Video Lainnya 3 Laboratorium IPA : a.10 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan sampai dengan saat ini No.8 Fasilitas Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 Fasilitas Keterampilan Peralatan Perbengkelan Perlengkapan Menjahit Perlengkapan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 1 0 0 Rusak Ringan *) 0 4 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 Jumlah 0 4 1 1 0 0 *) Diisi dengan jumlah 4. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : 4 3 2 10 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK 4.S Page 9 . Lab Fisika Lainnya c.7 Perlengkapan Penunjang No 1 2 3 Perlengkapan Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan/LAN/WAN Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 Jumlah 0 0 1 *) Diisi dengan Jumlah 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JASMAS BLOCK GRANT Macam Bantuan Tahun 2008 2010 APBD KANWIL KEMENAG PROPINSI JAWA TIMUR Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan BUKU PEGANGAN SISWA / PERPUSTAKAAN REHABILITASI GEDUNG MTs. Lab Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 4 Lab Multimedia Lainnya *) Diisi dengan Jumlah Kondisi (Unit) Baik *) 15 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 Rusak Ringan*) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 20 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 4. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak.

00 2 2 2 2 2 2 4 5 5 4 4 2 2 7.00 70.00 8.00 75. Sejarah Kebudayaan Islam 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 75.00 0.50 7.2 Kegiatan Belajar.00 75.00 75.80 0.50 7.00 79.50 7.00 65. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal 5) 2 2 75. diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Page 10 .00 2 2 75. komputer 1.50 7.77 7. > 45 Menit 4. Al-Qur'an dan Hadits b.00 65.00 65.00 75.50 8.00 75.00 0.00 80.00 8.59 7.00 70.00 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 70.50 7.00 0.00 70.00 0. KIR Ekstrakurikuler (lainnya) 5. 30-45 Menit 3. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend.00 75.00 Format Nilai UAM.33 0.1 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam FALSE UKS Jenis kegiatan FALSE KBK 7 : 0 TRUE Pramuka Bela Diri 2.00 7.00 60.00 7. Aqidah-Akhlak c.00 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Pend.00 *) Nilai diakhir tahun pelajaran Rata-rata Kumulatif 6) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Teknologi Informasi dan Komunikasi 4) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 5) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 6) Rata UAN dan UAM kumulatif.00 65.73 8.00 0.00 6.00 0.00 65. < 30 Menit 2.00 75.00 65.00 80.5.50 7.00 8. TRUE KTSP TRUE Sampai dengan jam FALSE PMR 13 : 0 Format = Jam(24) : menit (60) Contoh = 16:45 TRUE Olahraga TRUE Pencinta AlamBahasa Asing TRUE Kesenian 3. - No.00 0.100. UAN 0.00 60. Bahasa Arab e.00 75.00 .00 0. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : 2 −−→ 1.00 80.00 0. Mata Pelajaran Kelas VII JP Kelas VIII JP Kelas IX JP UAM1 UAN2 1 Pendidikan Agama Islam a.00 65.00 78. Fiqih d.00 2 2 7.00 70.50 7.

Ada 2.5.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : 1 −−→ 1./Fax. < 1000 eks 2. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend. < 10 Siswa 2. 10 . Aqidah-Akhlak c. Tidak ada Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan 3 −−→ 1. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 Data yang dicatat hanya untuk buku atau koleksi yang ada dalam kondisi baik saja *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan dalam tiap jenjang kelas **) Lainnya ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah Buku Referensi Siswa Jumlah Eksemplar Buku VII VIII IX Jumlah Eksemplar Buku VIII IX Jumlah Alat Peraga/media Visual Praktek Lainnya 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 2 3 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 4 4 2 3 1 1 1 1 1 40 40 40 176 40 176 176 352 352 176 176 0 0 0 0 176 30 20 25 200 25 200 200 400 400 200 200 0 0 0 0 200 90 90 90 169 30 169 169 300 300 169 169 0 0 0 0 169 0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pend. Al-Qur'an dan Hadits b. 3-4 Jakarta Pusat Telp. Bahasa Arab e. R O S I D I Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. > 20 Sisiwa 3 −−→ 1. 1000-5000 eks 3. (021) 34833235. Page 11 . Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal ***) 6.20 Siswa 3. Fiqih d. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus SUTIKNO ) ( Drs. Lapangan Banteng Barat No. Mata Pelajaran VII 1 Pendidikan Agama Islam a. > 5000 eks Buku Referensi Guru No.

Kecamatan 15. Kabupaten 14. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. Gelar Akademik 6. 0 9 / 0 4 / 1 9 6 7 3 3 7 5 4 2 1 2 7 1 4 6 5 0 6 90 4 4 6 8 2 7 0 0 0 0 0 0 0 6 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Depan Drs B 1 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0812-31305647 −−−→ kode area. Kelurahan 16. Rt / Rw 12. Alamat Email 20. Telepon / Hand Phone 19. Akses 22. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : Ds. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Kelamin 8. Provinsi 13. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NUPTK 3. Status Kawin : : : : : : : : : R O S I D I Gelar Belakang G O R O . NIP/No Karyawan* 4. No. Golongan Darah 18. KARIS/KARSU 24. Karpeg 21. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S U K A T I N I - - - Page 12 . Taspen 23.KEMENTERIAN AGAMA R. NPWP 25. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. Agama 9. No.

Jurusan : : : S1 08 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….II.. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Kategori ### 10. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ijazah* 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tingkat Pendidikan 6. No. bulan. Status Kepegawaian : : 0 10 2 / 0 2 1 9 9 0 (tanggal. 07 = ………………. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Status 11. No. Nama Sekolah/Universitas 12. Kepemilikan Akta Mengajar 4.11 Page 13 . RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Jenis Perguruan Tinggi : ### PTAI ### PTU ### Sekolah Tinggi Akademi 9. Tahun Lulus 3. Tgl.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 005/PP.05/26/1990 02-02-1990 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. SAMADUN 2. HT. TMT 2. Alamat Sekolah/Universitas 13. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : ### Universitas ### Institut : ###Negeri ### : : : : Swasta IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Drs. Ijazah : : : : 2 1 04 253/MAT/90 Info Gelar Depan Drs 5 9 / 9 0 0 −−−→ = Akta I 01 3 / 1 9 9 0 (tanggal. Ref. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV Info Gelar Belakang 5. Tgl. SK 6. SK 5. 8. bulan.. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Fakultas 7.

Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 5. Ket. 2. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Mulai* Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mata Pelajaran Utama 3. Tahun Statistik : : : : 15. Nomor Registrasi Guru : : : 0 2 0 1 1 0 0 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 4 2 0 / 5 2 0 0 1 0 9 8 5 9 4 VII. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : VI. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tgl. MATEMATIKA 0 1 1 8 9 9 0 9 5 0 Page 14 . Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PESANTREN 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 4. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* 4. RIWAYAT PENATARAN No.IV. lengkapi data di bawah ini ! a. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 3.

dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Drs. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. ( ___________________________ ) NIP. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : 01 1 2 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Bojonegoro . PERNYATAAN ### ### ### KEBENARAN DATA Saya. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. R O S I D I NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. ROSIDI . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah Jam Pelajaran 3.VIII. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 15 .

Page 16 .

Page 17 .

Page 18 .

n. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap di akibatnya. Page 19 . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Rt / Rw 12. NIK / Nomor KTP 2. KARIS/KARSU 24. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : D A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Tempat & Tanggal Lahir 7. NPWP 25. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Telepon / Hand Phone 19. No. Taspen 23. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.KEMENTERIAN AGAMA R. Agama 9. Kecamatan 15. Status Kawin : : : : : : : : : MUSTA'IN FAQIH Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 1 7 0 7 6 4 0 0 0 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . NUPTK 3. Kelurahan 16. Akses 22. Golongan Darah 18. Provinsi 13. Jenis Kelamin 8. Karpeg 21. Alamat Email 20. Alamat Rumah (Domisili) 11. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I H - - - - Page 20 . No. Kabupaten 14.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. 1 7 / 0 7 / 1 9 6 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. No. NIP/No Karyawan* 4.

KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ref. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Nama Sekolah/Universitas 12. bulan. Tgl. Tahun Lulus 3. TMT 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Universitas Negeri Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Page 21 . SK 5.II. Status 11. No. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal.. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. bulan.. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI PTU 9. Fakultas 7. Tingkat Pendidikan 6. No. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. SK 6. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal. Kategori 10. 07 = ……………….

Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi. lengkapi data di bawah ini ! a.13. Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mulai* 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PENATARAN No. 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mulai* Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Ket. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PESANTREN 1. Jumlah Jam Mengajar 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 5. 2. Tgl. Selesai : : : 10 TAHUN 1976 1986 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mata Pelajaran Utama 3. Tahun Statistik : : : : Page 22 .

RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. MUSTA'IN FAQIH . ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Bojonegoro . CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 23 . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.VIII. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. MUSTA'IN FAQIH NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### Saya. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 24 .

Page 25 .

Page 26 .

Page 27 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 28 . maka saya siap ibatnya.

Page 29 .

KARIS/KARSU 24. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Provinsi 13. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) W I J I - - - - Page 30 . NUPTK 3.KEMENTERIAN AGAMA R. NIK / Nomor KTP 2. Rt / Rw 12. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Email 20. Karpeg 21. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. No. Jenis Kelamin 8. Status Kawin : : : : : : : : : KASLAN Gelar Depan B 1 35 1 1 2 4 2 3 1 7 6 2 1 0 1 6 0 2 8 1 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . No. Taspen 23. NPWP 25. Kecamatan 15. Akses 22. Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Telepon / Hand Phone 19. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Gelar Akademik 6.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kabupaten 14. 1 1 / 0 8 / 1 9 4 2 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 11 10. Kelurahan 16. Golongan Darah 18.

Kategori 10. 8. 07 = ………………. No. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri PGA NEGERI BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 31 . Tgl.II. SK 5. Nama Sekolah/Universitas 12. Tgl. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. Ref. Status 11. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. bulan. 05 1 1 6 9 / 8 0 2 2 / 1 9 8 2 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 9 / 1 9 7 3 (tanggal. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. SK 6. bulan. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Fakultas 7. Tahun Lulus 3. TMT 2. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Jurusan : : : SLTA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….. Ijazah* 2. Tingkat Pendidikan 6. No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5.

PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Ket.13. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jumlah Jam Mengajar 4. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jika sudah ikut sertifikasi. Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Mulai* 4. RIWAYAT PENATARAN No. 5. RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik : : : : 4 10 3 1 7 9 0 7 2 3 Page 32 . ABDUL FATAH : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. lengkapi data di bawah ini ! a.

KASLAN NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.VIII. Bojonegoro . Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. KASLAN. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 33 . Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 06 0 2 4 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 34 .

Page 35 .

Page 36 .

Page 37 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 38 .

Page 39 .

No. NIP/No Karyawan* 4. Status Kawin : : : : : : : : : SITI ROHYANI Gelar Depan B 2 3 6 5 0 2 5 2 9 1 7 6 4 6 0 7 6 0 4 7 3 6 3 2 0 0 0 0 0 0 0 2 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang G O R O . Kabupaten 14. Gelar Akademik 6. 2 7 / 0 7 / 1 9 6 2 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. NIK / Nomor KTP 2. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0857-33230814 0353-511291 −−−→ kode area. NUPTK 3. KARIS/KARSU 24. NGUJO 10/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Alamat Email 20. Tempat & Tanggal Lahir 7.KEMENTERIAN AGAMA R. Rt / Rw 12. Kecamatan 15. Kelurahan 16. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S U P I Y A H - - - Page 40 . No. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Jenis Kelamin 8. No. Karpeg 21. Akses 22. Agama 9. Taspen 23. Alamat Rumah (Domisili) 11. Golongan Darah 18. NPWP 25. Provinsi 13. Telepon / Hand Phone 19. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.

PANGLIMA SUDIRMAN-BOJONEGORO MAKTOER ISWOHARSONO Page 41 . SK 5. bulan.34/K. Ijazah* 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Fakultas 7. Ref. Tgl. No. Nama Sekolah/Universitas 12.II. 05 1 1 0 9 / 8 0 2 5 / 1 9 8 2 (tanggal. Ijazah : : : : 0406010003772 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : MTs. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 8.. Status 11. SK 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Alamat Sekolah/Universitas 13. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Tgl. Tingkat Pendidikan 6. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 1 9 8 4 (tanggal. TMT 2..12/Y/07/1984 15 JULI 1984 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tahun Lulus 3. No. Kategori 10.. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas Negeri SMPP NEGERI PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : : : : : : Institut Swasta JL. 07 = ……………….

Tanggal Lulus Sertifikasi c. 3. MATEMATIKA 0 2 1 8 5 9 0 8 5 4 Page 42 . Jika sudah ikut sertifikasi. 4.IV. lengkapi data di bawah ini ! a. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. 5. 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tahun Statistik : : : : 15. Mulai* 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PENATARAN No. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mata Pelajaran Utama 3. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Ket.

PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. SITI ROHYANI . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. SITI ROHYANI NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : 05 1 2 2 0 0 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.VIII. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 43 . Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tugas Tambahan 2.

Page 44 .

Page 45 .

Page 46 .

Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 47 .n. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap di akibatnya.

Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0853-30028822 −−−→ kode area. Agama 9. Kelurahan 16. Gelar Akademik 6. Taspen 23.KEMENTERIAN AGAMA R. Kecamatan 15. Akses 22. Golongan Darah 18. No. Rt / Rw 12. Alamat Email 20. Jenis Kelamin 8. Kabupaten 14. NUPTK 3. Alamat Rumah (Domisili) 11. KARIS/KARSU 24. No. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) K A T I N I - - - . NPWP 25. Telepon / Hand Phone 19. Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. 3 0 / 0 6 / 1 9 6 9 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Status Kawin : : : : : : : : : ROSI'IN Gelar Depan Dra B 2 35 0 9 2 6 2 2 1 7 6 4 7 7 0 6 0 4 6 9 6 3 9 0 0 0 0 0 0 2 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang G O R O . PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NIK / Nomor KTP 2. NIP/No Karyawan* 4. No. Karpeg 21. Provinsi 13.

Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. H. 05 9 9 / 9 1 4 1 / 1 9 9 4 (tanggal. Ijazah* 2. bulan. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ijazah : : : : 0 1 04 1988/INGG/194 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. bulan. Kategori 10. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 8. Status 11. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV Dra 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ref.II. Nama Sekolah/Universitas 12.. SK 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tingkat Pendidikan 6. MOECHSIN TARMOEDJI .KET.. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO DrS. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. 07 = ……………….2000 01 JULI 2000 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tahun Lulus 3. TMT 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tgl. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal. SK 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 018/B/YASPIA/SK. No.. Fakultas 7.

B. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. RIWAYAT PESANTREN 1. 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Takhasus / Konsentrasi : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jumlah Jam Mengajar 4. Nomor Registrasi Guru : : : 1 2 0 1 2 8 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 5 1 0 / 5 2 0 0 9 0 0 8 VII. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. RIWAYAT PENATARAN No. Jika sudah ikut sertifikasi.14. Tgl. 4. Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mulai* 4. lengkapi data di bawah ini ! a. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara Angkatan Tgl. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tahun Statistik : : : : 11. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 2) 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Lama Pendidikan Pesantren 3. 5. INGGRIS 2 1 2 4 0 0 0 0 5 0 . apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 2.

Kode Mata Pelajaran ke-2 c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. ROSI'IN . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. ROSIIN . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Bojonegoro . ( ___________________________ ) Dra. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir.VIII. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tugas Tambahan 2.

CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. NIP.NIP.

.

.

.

maka saya siap ibatnya. .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

.

Gelar Akademik 6. 1 5 / 1 2 / 1 9 7 0 U B A 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Kelurahan 16. Status Kawin : : : : : : : : : LUQMAN KHAKIM Gelar Depan T 1 3 5 5 4 2 5 2 7 1 7 6 4 1 8 5 6 1 5 2 2 7 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-57550233 −−−→ kode area. Kabupaten 14. Tempat & Tanggal Lahir 7. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Karpeg 21. No. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. NIP/No Karyawan* 4. Alamat Email 20. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Z A Y A N A H - - - Page 58 . KARIS/KARSU 24. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kecamatan 15. Jenis Kelamin 8. NIK / Nomor KTP 2. Rt / Rw 12. Akses 22.Ag N 2 = Perempuan . Telepon / Hand Phone 19. Provinsi 13. No. Golongan Darah 18. Taspen 23. NUPTK 3. NPWP 25.

SK 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4..Ag 5. Ijazah* 2. 8. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Nama Sekolah/Universitas 12. Tingkat Pendidikan 6. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal. Fakultas 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Kategori 10. Gol/Ruang/Pangkat : : : 206/B/YASPIA/SK. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 4555/25.0101/5/96 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tahun Lulus 3. TMT 2. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. No. Ijazah : : : : 0 1 04 7 9 / 9 0 5 −−−→ = Akta I 01 5 / 1 9 9 5 (tanggal.. Tgl. Status 11. bulan.II. No. Ref. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Tgl. 07 = ………………. bulan. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1..KET/2000 15 JULI 2000 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri STIT MAKHDUM IBRAHIM TUBAN-JAWA TIMUR Page 59 . SK 5. Jurusan : : : S1 02 01 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….

Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. PELATIHAN KTSP 5. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 3. 1) 3 5 2 3 5 5 5 5 2008 2008 2005 2007 2008 2008 2005 2007 Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nomor Registrasi Guru : : : 0 0 0 4 7 5 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 8 4 9 / 2 2 2 0 0 0 1 9 9 2 9 VII.ABD. SH 2. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mata Pelajaran Utama 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. WORKSHOP SPIRITUAL QUANTUM TRAINING 2. AQIDAH AKHLAK 1 1 1 8 2 9 0 9 5 8 Page 60 . Mulai* Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Jika sudah ikut sertifikasi. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik : : : : 04. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.36 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PESANTREN 1. WORK KBK 4. MATIN.KH. Lama Pendidikan Pesantren 3. Ket. Mulai* 4. lengkapi data di bawah ini ! a.13. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Selesai : : : 3 TAHUN 1988 1991 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.

VIII. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 61 . LUQMAN KHAKIM. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 2 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Bojonegoro . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.Ag NIP. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. S. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. LUQMAN KHAKIM. ( ___________________________ ) NIP.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 62 .

Page 63 .

Page 64 .

Page 65 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 66 .

Page 67 .

Akses 22.KEMENTERIAN AGAMA R.1 A T 5 8 . Jenis Kelamin 8. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Rt / Rw 12. KARIS/KARSU 24. Kabupaten 14. Karpeg 21. Telepon / Hand Phone 19. Kecamatan 15. No. PUNGPUNGAN 07/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kelurahan 16. Status Kawin : : : : : : : : : 3 2 1 5 5 9 2 8 7 2 1 6 1 7 0 6 5 5 1 4 1 9 6 9 0 5 2 5 5 0 7 2 0 6 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya) M. Taspen 23. 1 9 / 0 5 / 1 9 7 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. No. Alamat Email 20. Alamat Rumah (Domisili) 11. Gelar Akademik 6.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Tempat & Tanggal Lahir 7. Golongan Darah 18.6 0 1 . NUPTK 3. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Agama 9. Provinsi 13. 021-7400408) M190620 0000102648003 150337115 118190J 3 5 . No.2 N J 0 I 3 Y . Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-57542272 0353-511606 −−−→ kode area. NIK / Nomor KTP 2.Si E G O R O .0 0 0 contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U Page 68 . NPWP 25. NIP/No Karyawan* 4. No.7 .Pd M. MUNTAHA Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S.

SK 5. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 8 (tanggal. No.4/7596. Ijazah* 2. bulan.13. Tahun Lulus 3. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IAIN SUNAN KALIJAGA JL. Status 11. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tgl. SK 6. Tgl. bulan.. TMT 2.663/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.. 07 = ………………. Ijazah : : : : 1 1 04 3 9 / 9 1 9 −−−→ = Akta I 01 2 / 1 9 9 9 (tanggal. Fakultas 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.1/2/Kp. L. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tingkat Pendidikan 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.. Jurusan : : : S1 02 02 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ref.Pd M.Si 5. ADI SUCIPTO-YOGYAKARTA Page 69 .1/5797/SK/2008 12 MEI 2008 07 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV IN/I/R.II. 8. Kategori 10.07. Gol/Ruang/Pangkat : : : KW. Nama Sekolah/Universitas 12. Instansi Yang Mengangkat : 5 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. No.

Selesai 01-08-2007 04-06-2006 23-11-2007 03-05-2009 13-06-2010 Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 02-08-2007 04-06-2006 01-11-2007 03-05-2009 13-06-2010 1. lengkapi data di bawah ini ! a. SEMINAR 2 1 3 3 3 1 5 5 4 3 Ket. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PESANTREN 1.36 : 07 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.M.13. SEMINAR INTR. Mata Pelajaran Utama 3. Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 4. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 5.Dr. BAHASA ARAB 2 0 2 4 3 0 0 0 5 7 Page 70 .ATHO MUDZIRAR 3. RIWAYAT PENATARAN No. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 3. 2. Tahun Statistik : : : : 10. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. WORK SHPOP KTSP P. Tgl. GURU ASWAJA JARDIKNAS INTR. Lama Pendidikan Pesantren 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.H. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* 30-07-2007 03-06-2006 26-08-2007 03-05-2009 1-06-2010 Tgl. Selesai : : : 3 TAHUN 1991 1994 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.

VIII. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. MUNTAHA. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. MUNTAHA . Jumlah Jam Pelajaran 3. M.Si NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. 197605192005011003 BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 71 .M. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. M. S. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.Ag .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 72 .

Page 73 .

Page 74 .

Page 75 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 76 . maka saya siap ibatnya.

Page 77 .

Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : PERUM PACUL PERMAI BLOG G NO.Pd G O R O . Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. 0 5 / 0 2 / 1 9 7 2 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10.KEMENTERIAN AGAMA R. Kelurahan 16. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.0 0 0 N I Page 78 . Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : 3 6 1 5 5 9 2 3 7 2 7 2 1 7 0 5 5 2 0 0 0 5 6 5 0 5 2 2 2 0 7 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 1 0 3 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya) TRI MARJONO SISWO HANDOKO Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S. Gelar Akademik 6.3 . IDENTITAS PRIBADI GURU 1.6 0 1 .3 21/03 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO PACUL 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 1 4 17. Tempat & Tanggal Lahir 7. Karpeg 21.2 7 2 . NUPTK 3. Alamat Email 20. No.5 0 6 . Alamat Rumah (Domisili) 11. NPWP 25. Taspen 23. Telepon / Hand Phone 19. Provinsi 13. NIK / Nomor KTP 2. Kabupaten 14. No. Golongan Darah 18. 021-7400408) contoh: 0000102655517 / (contoh: 0812-8404680) 3 S 5 R I . NIP/No Karyawan* 4. Rt / Rw 12. Kecamatan 15. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. KARIS/KARSU 24. Akses 22. No.

bulan.II. Tahun Lulus 3. Tgl. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….13. Alamat Sekolah/Universitas 13. Fakultas 7. Status 11. 07 = ………………. 8. Gol/Ruang/Pangkat : : : KW. bulan. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.. Tgl. Ijazah* 2. DJOHAR. Kategori 10. Instansi Yang Mengangkat : 5 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Nama Sekolah/Universitas 12.1/2/KP07. Tingkat Pendidikan 6.81 Page 79 .. No. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas Negeri IKIP YOGYAKARTA KARANG MALANG PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 1 0 / 2 0 0 8 (tanggal. SK 5.Pd 5. Jurusan : : : S1 7 49 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. TMT 2. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : : : : : : Institut Swasta PROF. Dr. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Ijazah : : : : 0 1 04 1 9 / 9 0 9 −−−→ = Akta I 01 6 / 1 9 9 9 (tanggal. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. MS 2. Ref.. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 21717/0212/F08/S1/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.1/9128/SK/2008 20 OKTOBER 2008 07 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. No. SK 6.

Tgl. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.IV. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. PENJAS 2 0 2 4 7 0 0 0 5 3 Page 80 . Mata Pelajaran Utama 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 2. lengkapi data di bawah ini ! a. 3. MGMP OR 2 4 14-08-2007 12-06-2008 1681/800 16-07-2008 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tahun Statistik : : : : 29. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : 2 1 1 9 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 2 / 2 2 0 0 1 0 0 9 2 3 6 VII. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Mulai* 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 5. RIWAYAT PENATARAN No. Jika sudah ikut sertifikasi. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 4. RIWAYAT PESANTREN 1. Ket. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.

S. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. TRI MARJONO SISWO HANDOKO.VIII. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.Pd NIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 81 . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. TRI MARJONO SISWO HANDOKO . Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Bojonegoro . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 197202052005011003 BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.

Page 82 .

Page 83 .

Page 84 .

. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 85 . maka saya siap i akibatnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Akses 22. NIK / Nomor KTP 2. 2 = Perempuan 0 3 / 0 2 / 1 9 7 6 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Jenis Kelamin 8. No. Taspen 23. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. No. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.KEMENTERIAN AGAMA R. Kabupaten 14.Pd . Tempat & Tanggal Lahir 7. NUPTK 3. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0353-511928 −−−→ kode area. Telepon / Hand Phone 19. Kecamatan 15. KARIS/KARSU 24. Gelar Akademik 6. Status Kawin : : : : : : : : : TAUFIQ RAHMAN Gelar Depan MALANG 1 3 5 5 5 2 3 2 5 1 7 6 5 0 4 3 6 0 5 2 5 7 2 6 0 0 0 0 0 0 0 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Provinsi 13. NPWP 25. Rt / Rw 12. Alamat Email 20. Agama 9. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I T I R O M L A H - - Page 86 . Kelurahan 16. No. Golongan Darah 18.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Karpeg 21. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Rumah (Domisili) 11. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NIP/No Karyawan* 4.

Nama Sekolah/Universitas 12. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. TMT 2. SK 6. 05 7 9 / 9 0 9 8 / 1 9 9 9 (tanggal.Pd 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 090/B/YASPIA/SK..II. Tahun Lulus 3. Ref. No. 07 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Fakultas 7. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal.. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. SK 5. Tgl. Status 11.1/1999 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl. Jurusan : : : S1 07 27 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ijazah : : : : 2 1 04 4281/IP/S. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. No. Kategori 10.KET/VII/2003 01 JULI 2003 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah* 2. bulan. Tingkat Pendidikan 6. bulan. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNEJ JEMBER JEMBER-JAWA TIMUR Page 87 ..

Tgl. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. 3. MS 2. Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Ket. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tahun Statistik : : : : 21. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* 4. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP.99 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.13. 4. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mata Pelajaran Utama 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. IPS 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3 Page 88 . Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. KABUL SANTOSO. Jika sudah ikut sertifikasi. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.Dr. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jumlah Jam Mengajar 4. lengkapi data di bawah ini ! a. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 2. Mulai* Tgl.

Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. TAUFIQ RAHMAN. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. TAUFIQ RAHMAN . Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 89 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir.VIII. S. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.Pd NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 90 .

Page 91 .

Page 92 .

Page 93 .

Page 94 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 95 .

No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M U 1=A 0353-511928 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Kabupaten 14. Alamat Email 20.KEMENTERIAN AGAMA R. Gelar Akademik 6. NPWP 25. Telepon / Hand Phone 19. Jenis Kelamin 8. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Kelurahan 16. Karpeg 21. Tempat & Tanggal Lahir 7. Taspen 23. KARIS/KARSU 24. Rt / Rw 12. No. NUPTK 3. Status Kawin : : : : : : : : : I 2 SITI MAISYAROH Gelar Depan B 2 3 1 5 4 2 6 2 1 1 7 6 5 6 9 9 6 1 6 1 2 8 3 1 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NIK / Nomor KTP 2. Agama 9. 2 9 / 1 1 / 1 9 8 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Akses 22.Pd E G O R O .I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Golongan Darah 18. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kecamatan 15. No. Provinsi 13. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) N T I K - - - - Page 96 . NIP/No Karyawan* 4. Alamat Rumah (Domisili) 11. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.

Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal.PANGLIMA POLIM 46-BOJONEGORO Page 97 . Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Gol/Ruang/Pangkat : : : 258/B/YASPIA/SK. Tgl. 05 5 0 / 0 0 4 8 / 2 0 0 4 (tanggal.. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. SK 6.Pd 5. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Fakultas 7. Tahun Lulus 3. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Kategori 10. 07 = ………………. Tgl.KET/VII/2002 01 JULI 2002 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah : : : : 2 2 04 4810/MAT/04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ref. bulan. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tingkat Pendidikan 6. 8. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. TMT 2. bulan. No. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ijazah* 2. SK 5. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.II...

Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jika sudah ikut sertifikasi. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Lama Pendidikan Pesantren 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.MOECHSIN TARMOEDJI 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENATARAN No. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.H. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. MATEMATIKA 2 0 2 2 8 0 0 0 4 2 Page 98 . lengkapi data di bawah ini ! a. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP.16 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tahun Statistik : : : : 15. 2.13. Ket. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 5. Mulai* Tgl. Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 5 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 8 2 0 0 1 0 1 9 4 5 3 VII. 4. Mata Pelajaran Utama 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 3. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.

Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.VIII. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 99 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.Pd NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. SITI MAISYAROH . S. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Bojonegoro . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. SITI MAISYAROH. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 100 .

Page 101 .

Page 102 .

Page 103 .

maka saya siap ibatnya. Page 104 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 105 .

No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) J I N A H - - - . Gelar Akademik 6. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. 1 2 / 1 0 / 1 9 5 6 A N T 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Karpeg 21. NIK / Nomor KTP 2. Agama 9. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : W A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-35716737 −−−→ kode area. Kelurahan 16. No. Telepon / Hand Phone 19. Provinsi 13.KEMENTERIAN AGAMA R. Alamat Email 20. Tempat & Tanggal Lahir 7. Status Kawin : : : : : : : : : RAHMAD SUWARYONO Gelar Depan B 1 3 4 5 3 2 4 2 4 1 7 6 3 1 4 2 6 1 3 0 5 5 2 6 0 0 0 0 1 0 3 6 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Golongan Darah 18. KARIS/KARSU 24. Kabupaten 14. Alamat Rumah (Domisili) 11. Jenis Kelamin 8. NIP/No Karyawan* 4. Kecamatan 15. NPWP 25. Akses 22. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NUPTK 3. Taspen 23.Pd U L 2 = Perempuan . PUNGPUNGAN 01/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Rt / Rw 12. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No.

Tingkat Pendidikan 6. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9..KET/1999 07 JULI 1999 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. TMT 2. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Status Kepegawaian : : 0 10 7 / 0 7 / 1 9 9 9 (tanggal. Ref. Tgl.. Kategori 10. MOCHSIN TARMOEDJI . Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.MAT/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Alamat Sekolah/Universitas 13.Pd 5. No. bulan. No.H. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Gol/Ruang/Pangkat : : : 081/B/YASPIA/SK. SK 6. Tgl. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Fakultas 7. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO Drs. bulan. Ijazah* 2. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Status 11. 07 = ……………….. Ijazah : : : : 0 2 04 4669/PP. 8. Nama Sekolah/Universitas 12. 05 2 0 / 0 0 3 9 / 2 0 0 3 (tanggal. SK 5. Jurusan : : : S1 07 38 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tahun Lulus 3.

3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tgl.75 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tahun Statistik : : : : 9. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PENATARAN No. B. Mulai* Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mata Pelajaran Utama 3. 5. lengkapi data di bawah ini ! a.14. RIWAYAT PESANTREN 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi. DAERAH 0 1 1 4 1 9 0 9 4 9 . 2. Ket. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Takhasus / Konsentrasi : 2. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Mulai* 4. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII.

S. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tugas Tambahan 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Bojonegoro .Pd NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. ( ___________________________ ) NIP. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.VIII. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. RAHMAD SUWARYONO. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.RAHMAD SUWARYONO .

` .

.

.

.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : FAHRUR ROZI Gelar Depan B
1

3 8 4

5 4

2 5

2 7

1 5

6 9

1 6

3 6

1 1

1 2

8 0

10 0

0 0

0 0

2 3

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang S.Pd E G O R O , 1 3 / 1 1 / 1 9 8 1

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-35400795

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

S U P A T M I

-

-

-

-

Page 116

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

115/B/YASPIA/SK.KET/VII/2004 01 JULI 2004
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 13.00668.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

8 0

/ 0

0 4

9

/

2

0

0

4

(tanggal, bulan, tahun)

−−−→ = Akta I 01

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

UNIV. NEGERI SURABAYA JL. KETINTANG SURABAYA

Page 117

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

PROF. Dr. H. HARIS SUPARTONO 3,27

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 8 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 1 / 2 0 1 0

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

8. BAHASA INDONESIA 2 0 2 0 6 0 0 0 5 4

Page 118

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 1 0
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, FAHRUR ROZI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

FAHRUR ROZI, S.Pd NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 119

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 120

Page 121

Page 122 .

Page 123 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 124 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 125 .

Rt / Rw 12. Tempat & Tanggal Lahir 7. Telepon / Hand Phone 19. NIK / Nomor KTP 2.9 Y A 9 T 7 I . Jenis Kelamin 8. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-30703835 0353-511604 −−−→ kode area. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. 1 7 / 1 2 / 1 9 7 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. . Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Karpeg 21. Golongan Darah 18.H E G O R O . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. KARIS/KARSU 24. 021-7400408) 201681 00009052310316 510150035 105161 K 7 H 7 J . Kecamatan 15. No.3 U 2 6 . Akses 22. No. NIP/No Karyawan* 4. Alamat Email 20. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kelurahan 16. Taspen 23. Status Kawin : : : : : : : : : 5 1 35 5 9 2 4 7 2 9 5 1 7 1 6 5 2 1 3 1 7 6 7 1 5 2 2 6 0 7 2 0 5 0 6 0 0 0 0 0 4 0 0 1 4 3 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) ALI IMRON Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S. Provinsi 13.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NUPTK 3. NPWP 25.6 0 1 .2 . Gelar Akademik 6.0 0 0 contoh: / (contoh: 0812-8404680) M I Page 126 . Kabupaten 14. Agama 9. No.

4/VI/2005 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. bulan. Tgl. MERDEKA 29A JOMBANG Page 127 . Instansi Yang Mengangkat : 1 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.II. Ref.H 5.412/2006 01 DESEMBER 2006 06 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 07 = ……………….. Fakultas 7. Nama Sekolah/Universitas 12.20-a. Jurusan : : : S1 07 36 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Gol/Ruang/Pangkat : : : 813. 8. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 6 (tanggal..a/203. Tgl. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. bulan. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ijazah* 2. No. No. SK 6.. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tahun Lulus 3.3/72. Tingkat Pendidikan 6. Status 11. Kategori 10. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 0848/B. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. TMT 2. Ijazah : : : : 0 2 04 5 0 / 0 0 5 −−−→ = Akta I 01 6 / 2 0 0 5 (tanggal. SK 5. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri DARUL ULUM JL. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.

Tgl. 4. RIWAYAT PENATARAN No. Takhasus / Konsentrasi : : HM. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai : : : 6 TAHUN 1991 05-06-1997 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.13. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 5. M. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.Si 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Tgl. Mulai* 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.33 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. MUDJIB MUSTA'IN SH. FIQIH 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3 Page 128 . Jumlah Jam Mengajar 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Lama Pendidikan Pesantren 3. Ket. Mata Pelajaran Utama 3. Tahun Statistik : : : : 5. lengkapi data di bawah ini ! a.

Tahun Statistik : : : 0 5 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 1 0 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. ALI IMRON. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Bojonegoro .H NIP. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 129 . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ALI IMRON . Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : 04 0 2 8 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. ( ___________________________ ) NIP. S.VIII. Tugas Tambahan 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 130 .

Page 131 .

Page 132 .

Page 133 .

maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 134 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 135 .

Golongan Darah 18. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M A 1=A 0353-511177 2=B 3 = AB / 4=O 0858-56061209 −−−→ kode area. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. 0 1 / 0 8 / 1 9 7 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10.Pd E G O R O . Jenis Kelamin 8. NUPTK 3. Taspen 23. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Status Kawin : : : : : : : : : UMI NURHANK Gelar Depan B 2 3 7 5 5 2 4 2 6 5 1 5 6 3 4 0 10 0 8 0 7 1 6 3 0 0 0 6 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Rt / Rw 12. NIK / Nomor KTP 2. Telepon / Hand Phone 19. NPWP 25. Alamat Email 20.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) R I A M A H - - - . No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. KARIS/KARSU 24. Provinsi 13. Kelurahan 16. NIP/No Karyawan* 4. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. Karpeg 21. Kabupaten 14. Akses 22. Kecamatan 15. Agama 9. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7.

Dr. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 04167/FE/33/0893/2002 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. Kategori 10. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Alamat Sekolah/Universitas 13. Tgl. SK 6.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Fakultas 7. SK 5.Pd 5.D . 07 = ………………. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Jurusan : : : S1 14 28 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. SOETOMO SURABAYA Prof.Sc. M. Status 11. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tingkat Pendidikan 6. HAMOYO. Gol/Ruang/Pangkat : : : 635/B/YASPIA/SK. 8. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. bulan. Nama Sekolah/Universitas 12. No. Tahun Lulus 3. Tgl. No.... TMT 2.h. SANTOSO S. DR. Ijazah* 2. bulan. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. P.II. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ijazah : : : : 0 2 04 9 0 / 0 0 2 −−−→ = Akta I 01 3 / 2 0 0 2 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ref.

Lama Pendidikan Pesantren 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Takhasus / Konsentrasi : 3. Mata Pelajaran Utama 3. Nomor Registrasi Guru : : : 0 1 1 2 8 4 7 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 0 2 0 0 1 0 1 9 4 3 8 VII. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Ket. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. IPS TERPADU 2 0 2 4 5 0 0 0 4 4 . 5.01 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tahun Statistik : : : : 21. 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* 4. lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 4. RIWAYAT PESANTREN 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mulai* Tgl. 2. RIWAYAT PENATARAN No. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah ikut sertifikasi.14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.

RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. S. Bojonegoro . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : 0 0 2 3 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. UMI NURHANIK.Pd NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. UMI NURHANIK . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.VIII.

` .

.

.

.

.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

.

021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) R A S I - - - - Page 146 . SIDOKUMPUL 29/08 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU LERAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. 0 7 / 0 3 / 1 9 8 3 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. Karpeg 21. Rt / Rw 12. Golongan Darah 18. NIP/No Karyawan* 4. Alamat Rumah (Domisili) 11. Akses 22. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kabupaten 14. Status Kawin : : : : : : : : : TOLIP Gelar Depan B 1 3 3 5 6 2 3 2 9 1 7 6 6 0 1 7 6 0 6 3 2 8 2 3 0 0 0 0 0 0 4 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. No. Kelurahan 16. Provinsi 13. NUPTK 3. KARIS/KARSU 24. Kecamatan 15. Tempat & Tanggal Lahir 7. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Telepon / Hand Phone 19. Gelar Akademik 6. NIK / Nomor KTP 2. No. Alamat Email 20.KEMENTERIAN AGAMA R. NPWP 25. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-32586899 −−−→ kode area. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. Jenis Kelamin 8. Agama 9.Pd E G O R O . Taspen 23.

No. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 07 = ………………. SK 5. Status Kepegawaian : : 1 10 0 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal. TMT 2. No. bulan. Ijazah : : : : 1 2 04 6034/Mat/06 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl. 05 5 0 / 0 0 6 9 / 2 0 0 6 (tanggal.. Tgl.YPI-NU/VII/2006 10 JULI 2002 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Nama Sekolah/Universitas 12. Gol/Ruang/Pangkat : : : 138/SK.II. Status 11. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 147 ..Pd 5. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ref. Ijazah* 2. SK 6. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.. Tingkat Pendidikan 6. Kategori 10. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Fakultas 7. bulan.

RIWAYAT PESANTREN 1. Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : DrS. H. 2. Tahun Statistik : : : : 22 2 0 2 0 7 0 0 0 5 2 Page 148 . apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Mulai* 4. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. lengkapi data di bawah ini ! a. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENATARAN No.10 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 4. Ket. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jumlah Jam Mengajar 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tanggal Lulus Sertifikasi c.13. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Nomor Registrasi Guru : : : 1 0 0 5 8 6 / 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 0 1 2 / 1 2 1 0 8 1 5 1 7 0 6 VII. MOECHSIN TARMOEDJI 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.

S. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.Pd NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. TOLIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Bojonegoro . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.VIII. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 149 . Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 9 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. TOLIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah Jam Pelajaran 3.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 150 .

EMENTERIAN AGAMA R.I AT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM MULIR GURU RA/MADRASAH NI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! 021-7400408) 0812-8404680) Page 151 .

Page 152 .02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

3 = Inovasi Pembelajaran 3 = Masih Proses Page 153 .

02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

ka di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap kibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

TU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 154

RASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Page 155

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SUTIKNO Gelar Depan B
1

3 4

5 4

2 5

2 0

1 7

6 6

1 0

8 6

1 6

1 1

8 2

2 0

0 0

0 0

0 0

2 3

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang E G O R O , 1 8 / 1 1 / 1 9 8 2

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. MOJOSARI 18/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MOJOSARI 1 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-30971062

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

Y AT I

-

-

-

-

Page 156

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

0921/B/YASPIA/SK.KET/2002 01 JULI 2002
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 4 0 / 0 0 0
−−−→ = Akta I 01

6

/

2

0

0

0

(tanggal, bulan, tahun)

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

E.IV/M/MA/021/147/2000 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang

5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan

: : :

MA

01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

MAN 2 BOJONEGORO JL. MONGINSIDI-BOJONEGORO

Page 157

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

Drs.H. DIMAN 32,93

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

22. TIK 04 06 2 0 0 03 5

Page 158

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 8 0 0 7
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 0 0
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SUTIKNO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

SUTIKNO NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 159

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 160

Page 161 .

Page 162 .

Page 163 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 164 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 165 .

No. NIP/No Karyawan* 4. Alamat Email 20. Jenis Kelamin 8. Taspen 23. Rt / Rw 12. MARGOREJO 11/05 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGRINGRNREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Tempat & Tanggal Lahir 7. Akses 22. Golongan Darah 18.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kecamatan 15. Gelar Akademik 6. 0 5 / 1 0 / 1 9 5 8 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. Status Kawin : : : : : : : : : M. NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. NUPTK 3. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : H J 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) . Kabupaten 14. No. No. Telepon / Hand Phone 19. Karpeg 21. NPWP 25. Agama 9. IMAM SYAFI'I Gelar Depan B 1 3 2 5 3 2 3 2 7 1 7 6 3 0 6 5 6 1 3 0 5 5 2 8 0 0 0 0 0 0 0 2 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . No. Kelurahan 16. Provinsi 13. S U M I Y A T I - - - Page 166 . KARIS/KARSU 24.

. Gol/Ruang/Pangkat : : : 012/B/YASPIA/SK. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tahun Lulus 3. SK 5. 8.KET/VII/2006 01 JULI 22006 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tingkat Pendidikan 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. No. Status 11. No. bulan. 07 = ………………. SK 6. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. Kategori 10. TMT 2. Fakultas 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ijazah* 2. Ref. Tgl.. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. bulan. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri Page 167 . Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal.II.

Jika sudah ikut sertifikasi. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tahun Statistik : : : : 53 07 0 2 4 0 0 0 5 7 Page 168 . 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. lengkapi data di bawah ini ! a. 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. Ket. Mata Pelajaran Utama 3. 5.13. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jumlah Jam Mengajar 4. Mulai* Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PENATARAN No. Takhasus / Konsentrasi : : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.

Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. M. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. M. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 169 .VIII. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. ( ___________________________ ) NIP. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. IMAM SYAFI'I NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. IMAM SYAFI'I . Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 170 .

Page 171 .

Page 172 .

Page 173 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 174 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 175 .

Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Rt / Rw 12. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Akses 22. NUPTK 3. Alamat Rumah (Domisili) 11. Karpeg 21. NIK / Nomor KTP 2. Gelar Akademik 6. Alamat Email 20. NPWP 25. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Golongan Darah 18. No. Jenis Kelamin 8. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Status Kawin : : : : : : : : : MASHARIRAYA Gelar Depan B 1 3 5 5 1 2 5 2 5 1 7 6 5 2 7 3 6 0 5 8 8 7 2 8 0 0 0 0 0 0 0 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) W A T I N I - - - - Page 176 . Kabupaten 14. KARIS/KARSU 24.Pd E G O R O . Kecamatan 15. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-35786697 −−−→ kode area. Agama 9. Taspen 23. Kelurahan 16. No. NIP/No Karyawan* 4. No. Provinsi 13. Telepon / Hand Phone 19. Tempat & Tanggal Lahir 7. 2 3 / 0 8 / 1 9 7 8 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10.

8. Kategori 10. Status 11. TMT 2. Tingkat Pendidikan 6. No. SK 6. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 07 = ………………. No. Fakultas 7. Nama Sekolah/Universitas 12. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO Page 177 . Status Kepegawaian : : 1 10 7 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ref. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.II..Pd 5. SK 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0184/B/YASPIA/SK. Tgl. Ijazah* 2. bulan. bulan. Ijazah : : : : 0 2 04 830/ING/10 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tgl. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 05 9 0 / 1 0 0 3 / 2 0 1 0 (tanggal.. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.KET/VII/2006 01 JULI 2006 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tahun Lulus 3.. Kepemilikan Akta Mengajar 4.

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Selesai : : : 6 TAHUN 2000 2006 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 5.13. RIWAYAT PENATARAN No. Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tahun Statistik : : : : 22 2 0 2 0 4 0 0 06 5 Page 178 . Takhasus / Konsentrasi : : DrS. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi. Jumlah Jam Mengajar 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 2. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.Pd : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. M. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mata Pelajaran Utama 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 4. RIWAYAT PESANTREN 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. BUDI IRAWANTO. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c. H. Tgl. Mulai* Tgl.

Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 06 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 179 . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. S. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.VIII. ( ___________________________ ) NIP. MASHARIRAYA.Pd NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. MASHARIRAYA . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Bojonegoro . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 180 .

Page 181 .

Page 182 .

Page 183 .

Page 184 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 185 .

Karpeg 21.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. KARIS/KARSU 24. No. Akses 22. No. Gelar Akademik 6. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Rumah (Domisili) 11. Status Kawin : : : : : : : : : SUHERI Gelar Depan B 1 3 2 5 8 2 5 2 2 0 7 4 6 2 3 0 6 0 6 5 5 8 2 5 0 0 0 0 0 0 1 5 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Tempat & Tanggal Lahir 7. NPWP 25.KEMENTERIAN AGAMA R. Taspen 23. NIP/No Karyawan* 4. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) P A T R I - - - - Page 186 . Kabupaten 14. Agama 9.Pd E G O R O . Golongan Darah 18. No. NUPTK 3. Jenis Kelamin 8. No. Provinsi 13. Kecamatan 15. Alamat Email 20. Rt / Rw 12. SRAWUN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO NGASEM WADANG 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 4 17. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-3103111 −−−→ kode area. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. Telepon / Hand Phone 19. 2 0 / 0 5 / 2 0 0 3 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. Kelurahan 16.

tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Kategori 10. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0239/B/YASPIA/SK. No. SK 5. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.II. Jurusan : : : S1 7 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Fakultas 7. bulan. Ref.. No. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. Ijazah* 2. PAMGLIMA POLIM -BOJONEGORO Page 187 . Status 11. Tgl. 8. Tgl. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. 05 2 0 / 0 0 9 3 / 2 0 0 9 (tanggal. Ijazah : : : : 0 2 04 740/ING/09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. bulan. TMT 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. SK 6. Nama Sekolah/Universitas 12. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 07 = ………………. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. Tingkat Pendidikan 6.

Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Ket. lengkapi data di bawah ini ! a. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 3. Tgl.. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 4. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Tahun Statistik : : : : 28 0 0 2 8 4 0 0 05 5 Page 188 .Pd 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.M. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PESANTREN 1. 5. Mulai* 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENATARAN No. Jumlah Jam Mengajar 4. 2. Tgl.52 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. BUDI IRAWANTIO. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.13. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jika sudah ikut sertifikasi. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mulai* Tgl.

Pd NIP. bukan ceklist) : RA MI 1 MTs 1 MA 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 189 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : 0 0 1 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. SUHERI . Tugas Tambahan 2. S. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : 04 06 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. SUHERI. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 190 .

Page 191 .

Page 192 .

Page 193 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 194 .

Page 195 .

Taspen 23. Jenis Kelamin 8. No. NIP/No Karyawan* 4. No. Karpeg 21. Akses 22. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0353-7783728 −−−→ kode area. Status Kawin : : : : : : : : : NOVIE FAJARWATI Gelar Depan B 1 3 1 4 5 4 2 4 2 7 1 5 5 9 5 6 21 6 1 0 8 3 1 0 0 0 0 0 0 1 4 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Kelurahan 16. 88 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO KLANGON 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 1 3 17. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Provinsi 13. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL.Pd E G O R O . KARIS/KARSU 24. Kecamatan 15.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Tempat & Tanggal Lahir 7. No. SETYOBUDI IRIGASI No.Dr. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U S R I A N A - - - Page 196 . NUPTK 3. Golongan Darah 18. Agama 9. NPWP 25. Alamat Email 20. Rt / Rw 12. Gelar Akademik 6. / / O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak - 10. No. Telepon / Hand Phone 19.KEMENTERIAN AGAMA R. Kabupaten 14.

8. Status 11. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Kepemilikan Akta Mengajar 4. bulan. TMT 2. No. 07 = ……………….II. bulan. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ijazah* 2. Kategori 10. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.KET/VII/2007 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : 630/B/YASPIA/SK. Nama Sekolah/Universitas 12. Ref. Fakultas 7.Pd 5. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. No. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Tahun Lulus 3. SK 5. 05 2 0 0 0 3 9 / 2 0 0 3 (tanggal. Tgl. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 197 . Ijazah : : : : 0 2 04 4396/ING/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. SK 6. Tingkat Pendidikan 6.

Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Jika sudah ikut sertifikasi. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.Ir. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 3.13. Tgl. Tahun Statistik : : : : 22 0 0 2 8 4 0 0 0 5 7 Page 198 . apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENATARAN No. Mata Pelajaran Utama 3. 5. Tgl. 2. lengkapi data di bawah ini ! a. Jumlah Jam Mengajar 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.TARSICLUS SUTIKTO. Mulai* 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.Sc : ### : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. M. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 4. Takhasus / Konsentrasi : Dr. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Ket. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. RIWAYAT PESANTREN 1.

( ___________________________ ) NIP.Pd NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : 0 2 8 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Tugas Tambahan 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. S. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 6 JPL per minggu 8 JPL per minggu JPL per minggu X. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. NOVIE FAJARWATI. NOVIE FAJARWATI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 199 . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 200 .

Page 201 .

Page 202 .

Page 203 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 204 .

Page 205 .

2 7 / 0 8 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Akses 22. Kecamatan 15. Status Kawin : : : : : : : : : NURUL AINI Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 5 2 0 1 7 6 4 6 8 7 6 0 5 8 2 8 2 4 0 0 0 0 0 0 2 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Kelurahan 16. Gelar Akademik 6. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-36292802 −−−→ kode area. No.Pd E G O R O . Golongan Darah 18. Provinsi 13. No. Taspen 23. NPWP 25. KARIS/KARSU 24. NIK / Nomor KTP 2. Alamat Rumah (Domisili) 11. Tempat & Tanggal Lahir 7. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NIP/No Karyawan* 4. Telepon / Hand Phone 19. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T I N I - - - - Page 206 . NUPTK 3. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Karpeg 21. Alamat Email 20. Rt / Rw 12. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA WOTANNGARE 14/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU WOTANNGARE 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Agama 9. Kabupaten 14. Jenis Kelamin 8.

Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNEJ JEMBER-JAWA TIMUR Page 207 . RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. SK 5. Fakultas 7. No. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Ijazah : : : : 1 2 04 6351/IP/51/2007 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 8. Ijazah* 2. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl. SK 6. No. Tingkat Pendidikan 6. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 6 / 2 0 0 7 (tanggal. Tgl. TMT 2.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 05 6 0 / 0 0 7 1 / 2 0 0 7 (tanggal. Tahun Lulus 3.Pd 5. Status 11. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Kategori 10. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ref. bulan. Nama Sekolah/Universitas 12. Jurusan : : : S1 07 32 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 07 = ………………. Gol/Ruang/Pangkat : : : 145/B/YASPIA/SK..II. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. bulan.KET/VII/2007 01/06/2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.

apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. M. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Jika sudah ikut sertifikasi. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Tahun Statistik : : : : 21 0 0 2 8 3 0 0 0 5 7 Page 208 . Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 5. Ket.TARSICLUS SUTIKTO. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. RIWAYAT PENATARAN No.13. Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Lama Pendidikan Pesantren 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mulai* 4.Sc 3. 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PESANTREN 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* Tgl. 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c.38 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl.Ir. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mata Pelajaran Utama 3.

Bojonegoro . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. NURUL AINI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. . CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 209 .Pd NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2.VIII. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 9 6 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. NURUL AINI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. S. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 210 .

Page 211 .

Page 212 .

Page 213 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 214 . maka saya siap ibatnya.

Page 215 .

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : ENDAH SULISETIYANI Gelar Depan MADIUN
2

35 1 4

2 5

2 0

1 7

6 5

5 9

8 6

0 6

1 0

8 3

1 0

0 0

0 0

0 2

5 2

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang S.Pd , 2 = Perempuan 1 8 / 0 1 / 1 9 8 1

1 = Laki-laki S L A M

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

2

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. KALITIDU 9/2 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0813-32179465

0353-511427

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

S U P R I Y

A T I

-

-

-

Page 216

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 1 10 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

625/B/YASPIA/SK.KET/VII/2004 01 JULI 2004
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 5670/IP/SI/2004 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 7 25 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

8 0

/ 0

0 4

6

/

2

0

0

4

(tanggal, bulan, tahun)

−−−→ = Akta I 01

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

UNEJ JEMBER-JAWA TIMUR

Page 217

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

Dr.Ir.TARSICLUS SUTIKTO, M.Sc 3,30

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 6 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 2 2 4 0 1 0 1 9 4 5 8

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

16. IPA 2 4 05 2 0 0 04 5

Page 218

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 04
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### ### Saya, ENDAH SULISETIYANI, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

ENDAH SULISETIYANI, S.Pd NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 219

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 220

Page 221

Page 222

Page 223 .

maka saya siap ibatnya. Page 224 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 225 .

Pd E G O R O . No. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Agama 9. No. KARIS/KARSU 24. NIP/No Karyawan* 4. Jenis Kelamin 8. Alamat Email 20.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. Golongan Darah 18. NIK / Nomor KTP 2. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH SUPANDRI Gelar Depan B 1 3 2 5 5 2 4 2 4 1 7 6 5 1 8 2 6 0 5 3 9 8 2 0 0 0 0 0 6 0 1 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Gelar Akademik 6. Kecamatan 15. NUPTK 3. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NPWP 25. Taspen 23. Karpeg 21. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Y A T M I - - - - Page 226 . Provinsi 13. Akses 22. Kabupaten 14. Tempat & Tanggal Lahir 7. Telepon / Hand Phone 19. Rt / Rw 12. Kelurahan 16. Alamat Rumah (Domisili) 11. 1 2 / 0 3 / 1 9 8 0 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10.

Ref. Tingkat Pendidikan 6. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. No. Fakultas 7. 8. Ijazah : : : : 1 2 04 d Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. Tgl. Nama Sekolah/Universitas 12. Kategori 10. bulan.II. Jurusan : : : S1 7 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. No. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO Page 227 . Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal. Ijazah* 2. 07 = ………………. SK 5.. Tahun Lulus 3. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. TMT 2. Status 11. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tgl.. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL.Pd 5. bulan. SK 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.KET/2008 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 05 7 0 / 1 0 0 9 / 2 0 1 0 (tanggal. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0305/B/YASPIA/SK. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.

Jika sudah ikut sertifikasi.49 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Mulai* 4.H. Jumlah Jam Mengajar 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Ket. M. IPA 0 03 2 0 8 0 0 5 7 Page 228 . 3. Tgl. Tahun Statistik : : : : 16. RIWAYAT PENATARAN No. Mulai* Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. BUDI IRAWANTO. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Lama Pendidikan Pesantren 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 5. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1.Pd 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 2.13. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. lengkapi data di bawah ini ! a.

Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.Pd NIP.VIII. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : 04 0 2 3 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. S. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. TEGUH SUPANDRI . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. TEGUH SUPANDRI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 229 . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 230 .

Page 231 .

Page 232 .

Page 233 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 234 .

Page 235 .

Rt / Rw 12. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.Pd I K 2 = Perempuan . Kabupaten 14. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Taspen 23. 2 1 / 1 0 / 1 9 7 7 E S 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Tempat & Tanggal Lahir 7. NIP/No Karyawan* 4. No. Status Kawin : : : : : : : : : DWI ISSADARI HASTUTI Gelar Depan G R 2 3 1 5 3 2 5 2 3 1 7 6 5 6 5 1 6 1 5 0 7 7 3 7 0 0 0 0 0 0 1 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Kelurahan 16. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-31788689 −−−→ kode area. NPWP 25. Jenis Kelamin 8. NUPTK 3. NGUJO 022/004 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Alamat Rumah (Domisili) 11. KARIS/KARSU 24.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Karpeg 21. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L I L I K C H A S A N A H - Page 236 . Golongan Darah 18. Gelar Akademik 6. Provinsi 13. Alamat Email 20. Agama 9.KEMENTERIAN AGAMA R. Telepon / Hand Phone 19. No. Kecamatan 15. Akses 22.

. Tgl. 07 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.II. No.. Tingkat Pendidikan 6. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah* 2.Pd 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. No. 8. Kategori 10. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. NEGERI SURANAYA SURABAYA-JAWA TIMUR Page 237 . KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Status 11. Fakultas 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tahun Lulus 3. TMT 2. SK 5.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tgl. Nama Sekolah/Universitas 12. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Jurusan : : : S1 9 56 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ijazah : : : : 0 2 04 13.00444. SK 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal. bulan. Ref. 05 5 0 / 0 0 4 3 / 2 0 0 4 (tanggal..

Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mulai* Tgl. 5. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mata Pelajaran Utama 3. Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PESANTREN 1. Mulai* 4. HARIS SUPRATNO 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tahun Statistik : : : : 20. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.Dr. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : Prof.H. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. KOMPUTER 2 4 06 2 0 0 04 5 Page 238 . RIWAYAT PENATARAN No.93 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi. 2. Nomor Registrasi Guru : : : 2 2 0 2 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 2 / 2 0 0 8 VII.

VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. DWI ISSADARI HASTUTI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.Pd NIP. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 239 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. S. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. DWI ISSADARI HASTUTI . bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 240 .

Page 241 .

Page 242 .

Page 243 .

maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 244 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 245 .

Alamat Email 20. No. Jenis Kelamin 8. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-35250004 −−−→ kode area. Karpeg 21. KARIS/KARSU 24. No. Kabupaten 14. PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Tempat & Tanggal Lahir 7.Pd I E G O R O . Provinsi 13. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) H J . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kelurahan 16. Kecamatan 15. Gelar Akademik 6. Akses 22.KEMENTERIAN AGAMA R. Taspen 23. Telepon / Hand Phone 19. 0 2 / 1 2 / 1 9 7 9 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Status Kawin : : : : : : : : : ISTIGHOSAH Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 3 2 4 1 7 6 5 4 7 2 6 1 5 2 9 7 3 9 0 0 0 0 0 0 6 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Rt / Rw 12.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. U M I Y A T I - - - Page 246 . NIP/No Karyawan* 4. Alamat Rumah (Domisili) 11. NPWP 25. Agama 9. Golongan Darah 18. No. NUPTK 3. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NIK / Nomor KTP 2. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.

50 MALANG Page 247 . Tingkat Pendidikan 6. Kategori 10. Jurusan : : : S1 54 54 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. TMT 2. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.. bulan. Fakultas 7.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. SK 5. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri STAIN MALANG JL. No. Tahun Lulus 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 8. Tgl... No.Pd I 5. Status 11. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0490/B/YASPIA/SK. 07 = ………………. Tgl. Ijazah : : : : 2 2 04 1 0 / 0 1 2 −−−→ = Akta I 01 0 / 2 0 0 2 (tanggal. Ref. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 1709/ST. bulan.S1/13/2002 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.II. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. GAJAYANA NO. Nama Sekolah/Universitas 12. SK 6. Ijazah* 2.

Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Takhasus / Konsentrasi : : PROF. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 4. Mulai* Tgl. 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. H. Mulai* 4.27 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tahun Statistik : : : : 5. Jika sudah ikut sertifikasi. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. FIQIH 06 06 2 0 0 04 5 Page 248 . PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 2. IMAM SUPRAYONO 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jumlah Jam Mengajar 4. lengkapi data di bawah ini ! a. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Selesai : : : 3 TAHUN 25 JUNI 1995 23 MEI 1998 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. DR.13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Ket. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tgl.

RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. Bojonegoro . ISTIGHOSAH. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tugas Tambahan 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. ( ___________________________ ) NIP. S. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 249 . Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. .Pd I NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. ISTIGHOSAH. Tugas Tambahan 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 250 .

Page 251 .

Page 252 .

Page 253 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 254 .

Page 255 .

Telepon / Hand Phone 19. NGUJO 12/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NIP/No Karyawan* 4. 2 8 / 0 9 / 1 9 8 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Rt / Rw 12. NPWP 25. Agama 9. Kabupaten 14. No.Pd E G O R O . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Akses 22. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Kecamatan 15. Karpeg 21. Tempat & Tanggal Lahir 7. Status Kawin : : : : : : : : : EKO SUSILOWANTO Gelar Depan B 1 3 3 5 1 2 6 2 0 1 7 6 6 2 3 8 6 0 6 9 6 8 2 5 0 0 0 0 0 0 1 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Alamat Rumah (Domisili) 11. Jenis Kelamin 8. Golongan Darah 18. Gelar Akademik 6.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. KARIS/KARSU 24. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-48189468 −−−→ kode area. Taspen 23. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L I S T I A T I K - - - Page 256 . Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Email 20. Provinsi 13.

Kategori 10.. Nama Sekolah/Universitas 12.. Tingkat Pendidikan 6. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 5.. Ref. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. Tgl. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 10855/H324/S1/2008 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ijazah* 2. Ijazah : : : : 1 2 04 5 0 / 0 0 8 −−−→ = Akta I 01 2 / 2 0 0 8 (tanggal. SK 6. Fakultas 7. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 07 = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 257 . RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. No. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tahun Lulus 3. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0336/B/YASPIA/SK. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.II. 8. bulan. Jurusan : : : S1 06 07 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status 11. Tgl. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.Pd 5. TMT 2.

Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. IPS 1 2 02 2 0 0 08 5 Page 258 . PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. M. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* 4. Mulai* Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 5. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Ket.Ir. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.13. Tahun Statistik : : : : 21. RIWAYAT PENATARAN No.17 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jika sudah ikut sertifikasi.TARSICLUS SUTIKTO.Sc 3. 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. lengkapi data di bawah ini ! a.

Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. EKO SUSILOWANTO . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. ( ___________________________ ) NIP. S. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. EKO SUSILOWANTO. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 259 . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Bojonegoro .Pd NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.VIII. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 260 .

Page 261 .

Page 262 .

Page 263 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 264 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 265 .

NIK / Nomor KTP 2. Kelurahan 16. Alamat Rumah (Domisili) 11. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T I M U N I F A H - - Page 266 . No. Akses 22. Status Kawin : : : : : : : : : VITA FATIMAH Gelar Depan B 2 35 3 6 2 4 2 6 1 7 6 6 5 2 4 6 0 6 3 3 8 3 4 0 0 0 0 0 0 1 3 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NIP/No Karyawan* 4. No. 1 4 / 0 3 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Gelar Akademik 6. Jenis Kelamin 8.Pd E G O R O . Taspen 23. KARIS/KARSU 24. Agama 9. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S I 1=A 0353-7724504 2=B 3 = AB / 4=O 0856-49729971 −−−→ kode area.KEMENTERIAN AGAMA R. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Golongan Darah 18. No. Telepon / Hand Phone 19. Provinsi 13. Kecamatan 15. Karpeg 21. Rt / Rw 12.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA CENGUNGKLUNG 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU CENGUNGKLUNG 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Alamat Email 20. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NUPTK 3. NPWP 25. Kabupaten 14. No. Tempat & Tanggal Lahir 7.

SK 5. Tgl. Fakultas 7. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. bulan. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah : : : : 1 2 04 2 0 / 0 0 6 −−−→ = Akta I 01 9 / 2 0 0 6 (tanggal. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 09058/J36/3/51/2006 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0278/B/YASPIA/SK. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Nama Sekolah/Universitas 12.. SK 6. Tgl. Tahun Lulus 3. SURABAYA 6 MALANG Page 267 .II. Kategori 10.. Jurusan : : : S1 8 24 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. bulan. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.. Status 11. No. NEGERI MALANG JL. Ijazah* 2. No. Kepemilikan Akta Mengajar 4.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. TMT 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.Pd 5. 07 = ………………. Ref. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. 8.

Jika sudah ikut sertifikasi. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. IMAM SYAFI'I 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Dr. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. H. Jumlah Jam Mengajar 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tahun Statistik : : : : 16 1 0 2 2 4 0 0 05 5 Page 268 . Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Mulai* 4. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. lengkapi data di bawah ini ! a. 5. Ket. 3.13. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.45 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 4. Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP.

RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. S. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tugas Tambahan 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. VITA FATIMAH. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. VITA FATIMAH. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : 3 0 2 8 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 269 .VIII. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Bojonegoro .Pd NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah Jam Pelajaran 3.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 270 .

Page 271 .

Page 272 .

Page 273 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 274 .

Page 275 .

I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Alamat Email 20. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kelurahan 16. Alamat Rumah (Domisili) 11. Taspen 23. Jenis Kelamin 8. Provinsi 13. Rt / Rw 12. KARIS/KARSU 24. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. Golongan Darah 18. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Karpeg 21. Kabupaten 14.Pd E G O R O . NIP/No Karyawan* 4. NIK / Nomor KTP 2. Akses 22. Status Kawin : : : : : : : : : JOKO SUWITO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 2 5 0 8 8 4 0 0 0 2 (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S R I K I S W A T I - - - Page 276 . Agama 9. PUNGPUNGAN 24/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kecamatan 15. Gelar Akademik 6. NUPTK 3. NPWP 25. No. Telepon / Hand Phone 19.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-55236003 −−−→ kode area. 2 5 / 0 8 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10.

Ijazah : : : : 1 2 04 7157/Mat/08 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. TMT 2. bulan. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tingkat Pendidikan 6. SK 6. Fakultas 7. Tahun Lulus 3. Tgl.Pd 5. 05 5 0 / 0 0 8 9 / 2 0 0 8 (tanggal. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah* 2. Ref. bulan.. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kategori 10. 07 = ……………….. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.II. Gol/Ruang/Pangkat : : : 101/B/Y/B/YASPIA/SK. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 277 . Nama Sekolah/Universitas 12. No. SK 5. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. No. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl. 8. Status 11.

lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah ikut sertifikasi. BUDI IRAWANTO. Jumlah Jam Mengajar 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Ket. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mata Pelajaran Utama 3.26 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik : : : : 15 0 02 2 0 8 0 08 5 Page 278 . Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Takhasus / Konsentrasi : : Drs.Pd 3. RIWAYAT PESANTREN 1. 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 5. M. RIWAYAT PENATARAN No. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* Tgl. 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP.13. H. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.

Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ( ___________________________ ) NIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. JOKO SUWITO. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 279 .VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2.Pd NIP. S. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : 10 1 0 20 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah Jam Pelajaran 3. JOKO SUWITO .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 280 .

Page 281 .

Page 282 .

Page 283 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 284 .

Page 285 .

H. NIP/No Karyawan* 4. Rt / Rw 12. Taspen 23.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Alamat Email 20. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Alamat Rumah (Domisili) 11. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.I N G 2 = Perempuan . 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I T I J A H R O H - - Page 286 . 0 2 / 0 9 / 1 9 8 3 A T A 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIK / Nomor KTP 2. Karpeg 21. KARIS/KARSU 24. Telepon / Hand Phone 19. Akses 22. Golongan Darah 18. NUPTK 3. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0821-43251967 −−−→ kode area. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kelurahan 16. NPWP 25. Jenis Kelamin 8. No. Agama 9. No. Status Kawin : : : : : : : : : NUR AFIFUDDIN Gelar Depan B 1 3 5 2 2 2 3 0 2 9 8 3 0 0 0 0 4 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Kecamatan 15. GUYANGAN 03/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO TRUCUK GUYANGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 5 17.

Tahun Lulus 3.KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. bulan. TMT 2. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. No.. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. Tingkat Pendidikan 6.I 5. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. SAINS AL-QUR'AN WONOSOBO-JAWA TENGAH Page 287 . SK 6.II. Ijazah* 2.H. Gol/Ruang/Pangkat : : : 46/B/YASPIA/SK. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Fakultas 7. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status 11. Kategori 10. SK 5. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl. Jurusan : : : S1 4 19 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. bulan. Ref. Tgl. No. Ijazah : : : : 0 2 04 4 0 / 0 1 8 −−−→ = Akta I 01 1 / 2 0 0 8 (tanggal. Nama Sekolah/Universitas 12.. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 0019/BAN-PT/AK-X/S1/VIII/2007 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 07 = ……………….

PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 5. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tahun Statistik : : : : 03.57 : 09 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENATARAN No. Mata Pelajaran Utama 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 4. Mulai* Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.13. 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. MA 3. Takhasus / Konsentrasi : : ZAMAKHSYAI DHOFIER. Selesai : : : 8 TAHUN 1995 2004 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c. RIWAYAT PESANTREN 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. AL QUR'AN HADITS 1 01 2 0 8 0 09 5 Page 288 . Mulai* 4. Jumlah Jam Mengajar 4.

RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.VIII. NUR AFIFUDDIN. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. S. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 289 . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.Pd NIP. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Bojonegoro . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. ( ___________________________ ) NIP. NUR AFIFUDDIN . Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 09 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 290 .

Page 291 .

Page 292 .

Page 293 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 294 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 295 .

Provinsi 13. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Taspen 23. 0 8 / 0 5 / 1 9 8 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. NUPTK 3. Agama 9. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-32865800 0353-551507 −−−→ kode area. No. Golongan Darah 18. Jenis Kelamin 8. Akses 22. KARIS/KARSU 24.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Rt / Rw 12. Karpeg 21. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Email 20. NIP/No Karyawan* 4. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. CENDONO 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO PADANGAN CENDONO 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 6 2 17. Status Kawin : : : : : : : : : KHITHOK AHMAD PURWANTO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 9 0 8 0 5 8 6 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kecamatan 15. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) D A T I K - - - - Page 296 . Kabupaten 14. Telepon / Hand Phone 19. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Gelar Akademik 6. NPWP 25.Pd E G O R O . Kelurahan 16. No. Tempat & Tanggal Lahir 7.

Nama Sekolah/Universitas 12. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. SK 6. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 12065/H32/1/S1/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. bulan. Jurusan : : : S1 07 38 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. TMT 2. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7.. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ijazah : : : : 1 2 04 3 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 2 / 2 0 0 9 (tanggal. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ref. SK 5. 07 = ……………….Pd 5.KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status 11. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. No. Ijazah* 2. 8. bulan.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 60/B/YASPIA/SK. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV.II. Tahun Lulus 3. Tgl. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. Kategori 10. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 297 . No.

Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jumlah Jam Mengajar 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.13. PKn 2 4 01 2 0 0 09 5 Page 298 . KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 2.Dr. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. 5. Mulai* Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. 4. Mulai* 4. Lama Pendidikan Pesantren 3.H. RIWAYAT PENATARAN No. Ket. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.SUPARNO 3. Tahun Statistik : : : : 07. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 3. Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.16 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.

Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. S. KHITHOK AHMAD PURWANTO. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 01 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. . Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Bojonegoro . Jumlah Jam Pelajaran 3. KHITHOK AHMAD PURWANTO. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.Pd NIP. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.VIII. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 299 .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 300 .

Page 301 .

Page 302 .

Page 303 .

maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 304 .

Page 305 .

Agama 9. No. Alamat Email 20. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. Taspen 23. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NIK / Nomor KTP 2.KEMENTERIAN AGAMA R. Karpeg 21. NUPTK 3. No. Telepon / Hand Phone 19. MASJID NO. Golongan Darah 18. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.COM −−−→ kode area. NPWP 25. Gelar Akademik 6. Provinsi 13.Pd E G O R O 2 6 / 0 6 / 1 9 8 7 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. No.236 DESA PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Rt / Rw 12.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0857-32458300 0353-511909 ME_1232002@YAHOO. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Rumah (Domisili) 11. KARIS/KARSU 24. Kelurahan 16. Jenis Kelamin 8. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M A F T U H A H - - - Page 306 . No. Kabupaten 14. Status Kawin : : : : : : : : : HASANATUL HAMIDAH Gelar Depan B 2 3 5 2 2 1 66 6 0 6 8 7 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NIP/No Karyawan* 4. Kecamatan 15. Akses 22.

Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ijazah* 2. 07 = ………………. 8.. Ijazah : : : : 1 2 04 1 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 9 / 2 0 0 9 (tanggal. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 13305/H32/2/512/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tgl.. SK 5. Ref. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Negeri Swasta UNIV. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Institut Sekolah Tinggi Akademi 9. Fakultas 7. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. bulan. Kategori 10. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tingkat Pendidikan 6.Pd 5. TMT 2. Nama Sekolah/Universitas 12. Kepemilikan Akta Mengajar 4. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tahun Lulus 3. bulan. No. Tgl.II. SK 6. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Jurusan : : : S1 07 32 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0626/B/YASPIA/SK. NEGERI MALNG MALANG-JAWA TIMUR Page 307 . Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. Status 11. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3..KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.

Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Selesai : : : 6 TAHUN 1999 2005 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.13. H. lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Ket. Mulai* Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mata Pelajaran Utama 3. 2. 5. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. BAHASA INDONESIA 2 0 2 4 0 0 0 1 5 0 Page 308 . Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. HARIS SUPRATNO : 07 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENATARAN No. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Dr. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tahun Statistik : : : : 8. Mulai* 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PESANTREN 1. 4. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl.

S. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. HASANATUL HAMIDAH . Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. WALI KELAS −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 1 2 2 0 1 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. HASANATUL HAMIDAH.Pd NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 309 . ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : 02 03.VIII. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 310 .

Page 311 .

Page 312 .

Page 313 .

maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 314 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 315 .

Provinsi 13. Telepon / Hand Phone 19.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Alamat Email 20. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NUPTK 3. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : K H 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-45312684 −−−→ kode area. No. Gelar Akademik 6. Rt / Rw 12. Tempat & Tanggal Lahir 7. Karpeg 21. Agama 9. NIK / Nomor KTP 2. NIP/No Karyawan* 4. No. Taspen 23. Status Kawin : : : : : : : : : YAYUK UNSURNI Gelar Depan B 2 3 52 2 1 6 4 2 0 2 8 5 0 0 0 4 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Alamat Rumah (Domisili) 11.Pd I E G O R O 0 2 / 0 2 / 1 9 8 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) O T I M A H - - - Page 316 . No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Jenis Kelamin 8. Akses 22. Kelurahan 16. Golongan Darah 18. Kabupaten 14.KEMENTERIAN AGAMA R. Kecamatan 15. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.

bulan. TMT 2. Ijazah* 2. Status 11. Jurusan : : : S1 2 2 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0333/B/YASPIA/SK. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. No. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. bulan. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 07 = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tahun Lulus 3. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Ijazah : : : : 2 2 04 5 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 4 / 2 0 0 9 (tanggal.Pd I 5. SK 5. 8. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. SK 6. Tgl.. Fakultas 7. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA-JAWA TIMUR Page 317 . tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV NO. No. Kepemilikan Akta Mengajar 4.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tgl. Tingkat Pendidikan 6.II. Ref. FAK/5923/D/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.. Nama Sekolah/Universitas 12. Kategori 10.

1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. H. 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. lengkapi data di bawah ini ! a.S i 3. 5. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. SKI 0 0 2 8 2 0 0 0 5 8 Page 318 . Mulai* 4. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mata Pelajaran Utama 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. Dr. Tgl.49 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Selesai : : : 04 TAHUN 2000 2004 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tahun Statistik : : : : 6. RIWAYAT PENATARAN No. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Ket. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah ikut sertifikasi. Mulai* Tgl. 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. RIWAYAT PESANTREN 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jumlah Jam Mengajar 4. NOR SYAM.13. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. 2. M.

Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Bojonegoro . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. YAYUK UNSURNI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. YAYUK UNSURNI . Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tugas Tambahan 2. S.VIII. ( ___________________________ ) NIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.Pd I NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 319 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 320 .

Page 321 .

Page 322 .

Page 323 .

Page 324 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 325 .

Status Kawin : : : : : : : : : MASULATIN Gelar Depan L 2 0 5 2 4 0 9 6 2 0 7 8 5 0 0 0 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Taspen 23. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Telepon / Hand Phone 19. KARIS/KARSU 24. NIP/No Karyawan* 4. Jenis Kelamin 8. No. Gelar Akademik 6. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U N J I A T I - - - Page 326 . NUPTK 3. Tempat & Tanggal Lahir 7. NPWP 25. Golongan Darah 18. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. IMAM BONJOL 04/01 JAWA TIMUR LAMONGAN SEKARAN LATEK 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 2 6 1 17.Pd G A N 2 = Perempuan 2 2 / 0 7 / 1 9 8 5 A M O N 1 = Laki-laki S L A M I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Alamat Email 20. No. No. Agama 9. Rt / Rw 12. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0819-46731167 −−−→ kode area.KEMENTERIAN AGAMA R. Kabupaten 14. Akses 22. Provinsi 13. Karpeg 21. NIK / Nomor KTP 2.

Status 11. bulan.KET/VII/2010 01 JULI 2010 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. TMT 2. Tgl...09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. SK 5. Ref. Ijazah : : : : 0 2 04 13. No. Fakultas 7. Tahun Lulus 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : 93/B/YASPIA/SK. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 05 2 0 / 0 0 9 9 / 2 0 0 9 (tanggal.Pd 5. SK 6. No. bulan. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 07 = ……………….II. Nama Sekolah/Universitas 12. Kategori 10. 8. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 327 . Kepemilikan Akta Mengajar 4. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah* 2.00855. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. Tgl. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.

Selesai : : : 4 TAHUN 22 JUNI 1998 22 JULI 2002 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 5. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah ikut sertifikasi. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. HARIS SUPRATNO 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. H.22 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.13. RIWAYAT PENATARAN No. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. lengkapi data di bawah ini ! a. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Mulai* 4. Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. BAHASA INDONESIA 2 0 2 8 0 0 0 1 5 0 Page 328 . RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Dr. 3. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tahun Statistik : : : : 8. Jumlah Jam Mengajar 4.

( ___________________________ ) NIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. MASULATIN. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. MASULATIN . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.Pd NIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. S. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 329 . Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 330 .

Page 331 .

Page 332 .

Page 333 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 334 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 335 .

Gelar Akademik 6. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : T I 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH EKO CAHYONO Gelar Depan B 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Provinsi 13. Tempat & Tanggal Lahir 7. NPWP 25. NIK / Nomor KTP 2. No. Karpeg 21. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JAWA TIMUR BOJONEGORO T R U C U K Kode Pos : PAGER WESI 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi 17. Kabupaten 14. Alamat Email 20.KEMENTERIAN AGAMA R. Akses 22. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L A H - - - - Page 336 . NIP/No Karyawan* 4.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Alamat Rumah (Domisili) 11. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Taspen 23. Rt / Rw 12. NUPTK 3. KARIS/KARSU 24. No. Kecamatan 15.Pd E G O R O 3 0 / 0 7 / 1 9 8 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Telepon / Hand Phone 19. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. Golongan Darah 18. Kelurahan 16.

00146.. Ijazah* 2. Ref. TMT 2. bulan. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV −−−→ = ………………. SK 5. Kategori 10.. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.KET/VII/2010 01 JULI 2010 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 8. bulan. Fakultas 7. 05 07 = ……………….Pd 5. No.. Ijazah : : : : 0 2 04 13. SK 6. 4 0 / 0 0 4 −−−→ = Akta I 01 3 / 2 0 0 4 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Jurusan : : : S1 BAHASA DAN SENI SENI 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0626/B/YASPIA/SK. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri Page 337 . Status 11. Kepemilikan Akta Mengajar 4.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Nama Sekolah/Universitas 12. Tahun Lulus 3. Tingkat Pendidikan 6.II. No. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.

Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PESANTREN 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. lengkapi data di bawah ini ! a. Mulai* 4. Tahun Statistik : : : : SENI BUDAYA 1 0 2 6 0 0 0 1 5 0 Page 338 . Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 4. Ket. RIWAYAT PENATARAN No. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 5. Takhasus / Konsentrasi : : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.13. Jika sudah ikut sertifikasi. Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mata Pelajaran Utama 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* Tgl. Tgl.

Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. TEGUH EKO CAHYONO. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Bojonegoro . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.PD NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : 10 0 2 2 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 339 . S. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. TEGUH EKO CAHYONO .VIII. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 340 .

Page 341 .

Page 342 .

Page 343 .

Page 344 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 345 .

Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kelurahan 16. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. KARIS/KARSU 24. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Golongan Darah 18. Provinsi 13. Tempat & Tanggal Lahir 7. NPWP 25. Alamat Email 20. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-30971062 −−−→ kode area. Agama 9. Akses 22. Kabupaten 14. No. NIP/No Karyawan* 4. NUPTK 3. Kecamatan 15. No. Karpeg 21. No. Telepon / Hand Phone 19. NIK / Nomor KTP 2. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T A S I R A H - - - Page 346 .KEMENTERIAN AGAMA R. Status Kawin : : : : : : : : : SUTRISNO Gelar Depan B 1 3 8 5 2 2 4 2 8 1 7 6 4 1 4 6 6 0 4 9 7 6 2 6 0 0 0 0 0 0 4 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 1 6 / 0 9 / 1 9 6 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Taspen 23. No. Rt / Rw 12. Jenis Kelamin 8. Gelar Akademik 6.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.

Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. SK 5.II. TMT 2. No. Tingkat Pendidikan 6.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ref. 05 0 1 6 9 / 8 0 6 2 / 1 9 8 6 (tanggal.. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kategori 10. Nama Sekolah/Universitas 12. SK 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Status 11. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMA 1 BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 347 .. Tgl. 8. Tgl. Ijazah : : : : 59/504/M86/SK Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Tahun Lulus 3. 07 = ………………. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ijazah* 2. Fakultas 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : 121/B/YASPIA/SK. No. bulan.

Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. CHUMAIDI 3. lengkapi data di bawah ini ! a. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl. Mulai* 4. RIWAYAT PENATARAN No. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Tahun Statistik : : : : Page 348 . 2.38 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.13. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Ket. Mata Pelajaran Utama 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* Tgl.

Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ( ___________________________ ) NIP. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 4 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. SUTRISNO NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 349 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah Jam Pelajaran 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.VIII. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. SUTIRSNO .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 350 .

Page 351 .

Page 352 .

Page 353 .

Page 354 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 355 .

Kelurahan 16. No. Karpeg 21.KEMENTERIAN AGAMA R. NIK / Nomor KTP 2. Gelar Akademik 6. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA MAYANGREJO 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MAYANGREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Taspen 23.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NPWP 25. Rt / Rw 12. NIP/No Karyawan* 4. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. Agama 9. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T O Y A T - - - Page 356 . No. No. Provinsi 13. Tempat & Tanggal Lahir 7. Kabupaten 14. Kecamatan 15. KARIS/KARSU 24. Akses 22. NUPTK 3. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : F A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0823-1486367 −−−→ kode area. Status Kawin : : : : : : : : : YAUMIL JUM'ATUN Gelar Depan B 2 3 1 5 4 2 6 2 3 1 7 6 6 7 4 1 6 0 6 1 5 8 3 6 0 0 0 0 0 0 5 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 3 1 / 0 1 / 1 9 8 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Jenis Kelamin 8. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Rumah (Domisili) 11. Golongan Darah 18.

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. bulan. No. Gol/Ruang/Pangkat : : : 120/B/YASPIA/SK. bulan. Status 11. No. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. SK 6. Kategori 10. TMT 2. Nama Sekolah/Universitas 12. Ijazah : : : : 1 2 04 4 0 / 0 0 4 −−−→ = Akta I 01 6 / 2 0 0 4 (tanggal. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tahun Lulus 3.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal.II. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV DN-05 MK 0346008 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.. Tgl. Tgl. Jurusan : : : SMK 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tingkat Pendidikan 6. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 07 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ijazah* 2.. SK 5. Fakultas 7. Ref. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMKN 1 BOJONEGORO BOJONEGORO Page 357 .

Ket. 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. RIWAYAT PESANTREN 1. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 2. Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tahun Statistik : : : : Page 358 . RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 3. 5. SE : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Takhasus / Konsentrasi : : SUTRISNO. Mulai* 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.13. Jika sudah ikut sertifikasi. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* Tgl.

Tugas Tambahan 2. YAUMIL JUM'ATUN . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.VIII. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 4 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Bojonegoro . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. YAUMIL JUM'ATUN NIP. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 359 . Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 360 .

Page 361 .

Page 362 .

Page 363 .

maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 364 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 365 .

Provinsi 13. Gelar Akademik 6. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NPWP 25. Tempat & Tanggal Lahir 7. Kecamatan 15. Status Kawin : : : : : : : : : SRI WAHYUNI Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 4 2 5 1 7 6 6 5 5 3 6 1 6 2 3 8 0 7 0 0 0 0 0 0 2 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 1 3 / 1 2 / 1 9 8 7 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Karpeg 21. KARIS/KARSU 24. NIP/No Karyawan* 4. Kelurahan 16. NIK / Nomor KTP 2. Agama 9. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Akses 22. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kabupaten 14. Jenis Kelamin 8. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : K A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0812-3014053 −−−→ kode area. Golongan Darah 18.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Alamat Email 20. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M S R I Y A T I - - - Page 366 .KEMENTERIAN AGAMA R. NUPTK 3. Rt / Rw 12. No. Telepon / Hand Phone 19. Taspen 23.

TMT 2. Status 11.II. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. Ref. Kategori 10. 05 3 2 0 0 / 0 0 5 6 / 2 0 0 5 (tanggal. MONGINSIDI 156 -BOJONEGORO Page 367 . bulan. Kepemilikan Akta Mengajar 4.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 07 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. Ijazah : : : : MA 0005752 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5.. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tgl. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. bulan. Tgl. Tahun Lulus 3. Fakultas 7. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ijazah* 2. SK 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri MAN 1 BOJONEGORO Dr. No. Nama Sekolah/Universitas 12.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 99/B/YASPIA/SK. SK 6.

RIWAYAT PESANTREN 1. HASAN. 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Ket. 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl.13. Mulai* 4. M. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII.66 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 3. lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Mata Pelajaran Utama 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* Tgl. Tahun Statistik : : : : Page 368 .H. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. RIWAYAT PENATARAN No. Jika sudah ikut sertifikasi. 5. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.Pd 24. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c.M.

Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. SRI WAHYUNI . Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2.VIII. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. SRI WAHYUNI NIP. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 369 . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 370 .

Page 371 .

Page 372 .

Page 373 .

Page 374 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 375 .

Alamat Email 20. NPWP 25. Kabupaten 14. Tempat & Tanggal Lahir 7. Taspen 23. Agama 9. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M I N I - - - - Page 376 . Rt / Rw 12. Karpeg 21. Telepon / Hand Phone 19.KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIK / Nomor KTP 2. Status Kawin : : : : : : : : : PUJIANTO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 3 0 0 6 7 1 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 3 0 / 0 6 / 1 9 7 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. NUPTK 3. KARIS/KARSU 24. Gelar Akademik 6. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Provinsi 13. Akses 22. No. Jenis Kelamin 8. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Golongan Darah 18. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Kecamatan 15. NIP/No Karyawan* 4. Kelurahan 16. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.

bulan. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMA N 1 KALITIDU KALITIDU-BOJONEGORO Page 377 . tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 04 OC oh 0637949 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. SK 5. Nama Sekolah/Universitas 12. 07 = ………………. Ref. SK 6.KET/VII/2007 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tgl.. No. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ijazah* 2. Kategori 10. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. 8. Gol/Ruang/Pangkat : : : 053/B/YASPIA/SK. Status 11. Ijazah : : : : 2 1 1 9 / 9 0 0 −−−→ = Akta I 01 2 / 1 9 9 0 (tanggal. No. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Fakultas 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tahun Lulus 3. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal. TMT 2. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl. bulan. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. Tingkat Pendidikan 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4.II.

Mulai* 4. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PENATARAN No. Tahun Statistik : : : : Page 378 . PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. lengkapi data di bawah ini ! a. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. SRIE SOEBEKTI : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Mulai* Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah ikut sertifikasi. Ket. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mata Pelajaran Utama 3. 5. Takhasus / Konsentrasi : : Dra. Tgl. 2. 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.13.

11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 379 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. PUJIANTO . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. PUJIANTO NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Bojonegoro . Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.VIII. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 380

Page 381

Page 382

Page 383

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 384

Page 385

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MOCH NUR SOLIKIN Gelar Depan B
1

3 5

5 7

2 4

2 9

1 7

6 6

1 5

7 6

0 6

4 7

8 2

7 0

0 0

0 0

0 1

2 2

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang E G O R O 1 7 / 0 4 / 1 9 8 7

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 1

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : : R A

1=A

2=B

3 = AB /

4=O

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

M E L A

H

-

-

-

Page 386

Kategori 10. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. No. Tgl. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Kepemilikan Akta Mengajar 4.II.. Status 11. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. TMT 2. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMKN 3 BOJONEGORO JL. 05 1 2 9 0 / 0 0 6 6 / 2 0 0 6 (tanggal. No.KET/VII/2007 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ref. Ijazah* 2. Fakultas 7. Tahun Lulus 3. PANGLIMA POLIM-BOJONEGORO Page 387 . tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Gol/Ruang/Pangkat : : : 054B/YASPIA/SK. Tgl. SK 5. SK 6. Ijazah : : : : 034831 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Tingkat Pendidikan 6. Nama Sekolah/Universitas 12.. 07 = ………………. 8. bulan. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. bulan. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal..

Jika sudah ikut sertifikasi. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tgl. H. Ket. 2. Tahun Statistik : : : : Page 388 . ABDUL GHANI : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PENATARAN No. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PESANTREN 1. Mulai* Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. 5. Mata Pelajaran Utama 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4.13.

Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. MOCH NUR SOLIKIN . Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.VIII. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. MOCH NUR SOLIKIN NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. ( ___________________________ ) NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 389 . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 390 .

Page 391 .

Page 392 .

Page 393 .

Page 394 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 395 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful