KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : : 1 2 1 2 3 5 2 2 0 0 1 9

MTs. AL-YAKIN PUNGPUNGAN KALITIDU BOJONEGORO JAWA TIMUR

INSTRUMEN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI & SWASTA
1. DATA UMUM 1.1 Identitas
Nomor Statistik Lama 212352217023 Nomor Statistik Baru 121235220019
Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]

Status Madrasah 2 Nama MTs MTs. AL-YAKIN NPWP 00.595.168.6-601.000 Nomor Telepon 0353512286 Alamat JL. RAYA BOJONEGORO-CEPU 223 Provinsi JAWA TIMUR Kabupaten/Kota BOJONEGORO Kecamatan KALITIDU Desa/Kelurahan PUNGPUNGAN Kode Pos 62152

−−→1. Negeri

2. Swasta

3. -

−−→Keterangan Untuk Nomor Telepon :
Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol. Contoh : Untuk No. Telkom : 0218230179 Untuk No. HP : 085677789658

Alamat website (jika ada) www.mtsalyakinpungpungan.blogdetik.com e-mail (jika ada) mtsalyakin_pungpungan@yahoo.com Tahun Berdiri 1973 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 Nomor SK Izin Operasional L.m./3/150/B/1982 Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi 3 Tahun Akreditasi 2005 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 3

/

4

/

1982

format: −−→1. A

tgl 2. B

/ 3. C

bulan

/

tahun (4 digit) 5. -

4. Belum Terakreditasi

Nomor SK Lembaga C/Kw.13,4/MTs/181/2005 Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar 1 Status dalam KKM 2 Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, MTsN 2 BOJONEGORO PADANGAN cantumkan Induk KKM Komite Madrasah 1 −−→1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk 3. 3

/

2

/

2005

format: −−→1. Pagi −−→1. Induk

tgl

/

bulan 2. Siang

/

tahun (4 digit) 3. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Tidak masuk dalam KKM 4. 4. -

2. Anggota KKM

Untuk Madrasah Swasta

Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren

2

−−→1. Organisasi Keagamaan 1. NU 2. Muhamaddiyah 6. Mathlaul Anwar 10. Perti

2. Yayasan 3. Persis 7. Al-Khairat 11. GUPPI

3. Perorangan 4. Al-Washliah 8. Nahdhatul Wathon 12. Hidayatullah

1

−−→5. PUI 9. DDI 13. Mandiri

14. Lainnya (sebutkan) 2. Tidak 3. -

2

−−→1. Ya

1.2 Lokasi
Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : 1 2 1 −−→1. Pantai −−→1. Pertanian 4. Perindustrian −−→1. Pedesaan 4. Terpencil 2. Dataran rendah 2. Perikanan 5. Pertambangan 2. Perkotaan 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Kehutanan / Perkebunan 6. Lainnya 3. Transisi (desa-kota) 4. -

5. perbatasan negara lain

Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MTs terdekat Jarak ke SMP terdekat

5 3 2 5 3 2 1

Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21-40 km 2. 1 - 10 km 5. > 40 km 3. 11-20 km 6. -

Page 3

1.3 Personal Madrasah
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Madrasah Guru Mata Pelajaran Umum Guru BK Guru Pendidikan Agama Kepala TU Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instruktur Ekskul Personal Lainnya *) Total 3 24 15 7 1 1 1 Jumlah Lk. 1 3 9 1 8 1 3 Pr. Total 1 4 17 1 10 1 1 1 0 0 3 39

Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb

2. DATA SISWA 2. 1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini
Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar Pagi Lk. 236 490 12 Pr. 254 Lk. 0 0 0 Siang Pr. 0 Lk. 236 490 12 Jumlah Pr. 254

2.2 Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini
Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima 25 58 SDN Lk. 25 58 33 0 0 29 62 Pr. 33 Lk. SDS Pr. Lk. MIN Pr. Lk. 29 62 33 54 120 MIS Pr. 33 Lk. 54 120 66 Total Pr. 66

2.a Nilai Pendaftaran dan Penerimaan Saat ini
Uraian Pendaftar Diterima Nilai Tertinggi 26.35 26.35 Terendah 15.20 15.20 8.78 8.78 5.07 5.07

2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa berkebutuhan khusus*** Rombel Kelas VII Lk. 54 26 0 3 Pr. 66 39 0 Lk. 87 23 0 4 Kelas VIII Pr. 89 33 0 Lk. 95 35 0 5 Kelas IX Pr. 99 38 0 Lk. 236 84 0 Jumlah Pr. 254 110 0 Jml 490 194 0

**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita)

2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas VII Lk. 0 0 0 Pr. 0 0 0 Kelas VIII Lk. 0 0 0 Pr. 2 0 0 Lk. 0 0 0 Kelas IX Pr. 0 0 0 Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. 2 0 0 Jml 2 0 0

*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan

Page 4

2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Total Kelas VII Lk. 15 21 18 0 0 54 120 Pr. 20 28 18 0 0 66 Lk. 0 14 37 36 0 87 176 Kelas VIII Pr. 0 21 27 41 0 89 Lk. 0 0 51 25 19 95 194 Kelas IX Pr. 0 0 43 38 18 99 Lk. 15 35 106 61 19 236 490 Jumlah Pr. 20 49 88 79 18 254 Jml 35 84 194 140 37

2.6 Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya
No. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas VII Lk. 87 87 0 0 0 4 Pr. 89 89 0 0 0 Kelas VIII Lk. 95 95 0 0 0 5 Pr. 99 99 0 0 0 Lk. 81 81 0 0 0 4 Kelas IX Pr. 88 88 0 0 0 Lk. 263 263 0 0 0 Jumlah Pr. 276 276 0 0 0 13 Jml 539 539 0 0 0

2.7 Nilai UAS BN Kelas IX (Benchmarking)
Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 25.95 35.80 32.42 6.49 8.95 8.11 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.8 Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking)
Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 62.60 69.45 63.62 6.26 6.95 6.36 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.9 Prestasi Madrasah
Tk. Internasional Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0 Lembaga 0 0 Tk. Nasional Guru 0 0 Siswa 0 0 Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0

*) Isikan dengan Jumlah Prestasi

2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya
No. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total Lk. 35 7 20 19 81 Pr. 20 15 36 17 88 Jumlah 55 22 56 36 169

2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini
Pendidikan Terakhir Orang Tua No. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD SD/MI/sederajat SMP/MTs/sederajat SLTA/MA/sederajat Diploma/Akademi (D1, D2, D3) Sarjana atau lebih (S1, S2, S2) Total Jumlah 50 152 139 125 16 8 490 3 4 2.13.3. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. 1 2 3 4 Penghasilan (Rp) < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.001 - 2.500.000 > 2.500.000 Total Jumlah 385 75 30 0 490 5 6 7 8 9 10 2 2.13.2. Pekerjaan Orang Tua No. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Golongan I & II b. Golongan III keatas TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total 3 5 20 30 214 150 52 16 490 Jumlah

Page 5

3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber Pendanaan
APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain, Sebutkan :
Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun

0

301,400,000

*) Khusus Madrasah Negeri

3.2 Data Keuangan
1 Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah Guru memperoleh honor dari setiap kelebihan jam mengajar Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp 0

2 3 4

Rp 0

Rp 500,000 Rp 200,000

5

Rp 17,000

6

2

−−→

1. ya

2. Tidak

3. -

7

Rp 0

Kebutuhan Tambahan
4 3 2 1 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK

3.3 Bantuan Pendidikan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jenis Bantuan IMBAL MTs BENCANA ALAM APBD IMBAL MTs APBD JASMAS / APBD BLOCK GRANT

Tahun 2000 2002 2002 2003 2003 2008 2010 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Nilai Uang 30,000,000.00 65,000,000.00 80,000,000.00 40,000,000.00 120,000,000.00 40,000,000.00 65,000,000.00

Peruntukan

Page 6

4. SARANA PRASARANA 4.1 Sarana - Tanah
Luas Tanah seluruhnya 2,190.00
Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

m2

4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan
Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 2,190.00 m2 m2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.1.2 Luas Penggunaan Tanah
Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) 1,164.00 m2 1,026.00 m2 0.00 m2 0.00 m2 0.00 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.2 Kondisi Bangunan serta Ruangan
Kondisi (Unit) Baik *) 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Usia Bangunan 9 tahun 9 tahun 9 tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun tahun 9 tahun 7 tahun 2 tahun tahun 6 tahun tahun 6 tahun 9 tahun 9 tahun

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa

*) Diisi dengan Jumlah

4.3 Sarana Mebel
No. 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) 250 500 12 25 50 2 0 Rusak Ringan *) 15 20 5 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 265 520 17 25 50 2 0

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)

Page 7

1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) 1 0 0 1 0 1 1 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 1 0 0 1 0 1 1 1 *) Diisi dengan Jumlah 4.Administrasi No.5 Sarana Sumber Air dan Penerangan No.4 Sarana .4 Sarana Olahraga dan Seni No. 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Kondisi Baik *) 0 0 1 0 0 1 1 0 Buruk *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 Jumlah *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : 4300 Watt Page 8 . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) 0 3 2 0 0 0 5 3 Rusak Ringan *) 1 0 0 0 0 0 0 1 Rusak Berat *) 0 0 0 1 0 0 0 0 Jumlah 1 3 2 1 0 0 5 4 *) Diisi dengan Jumlah 4.4.

7 Perlengkapan Penunjang No 1 2 3 Perlengkapan Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan/LAN/WAN Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 Jumlah 0 0 1 *) Diisi dengan Jumlah 4.8 Fasilitas Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 Fasilitas Keterampilan Peralatan Perbengkelan Perlengkapan Menjahit Perlengkapan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 1 0 0 Rusak Ringan *) 0 4 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 Jumlah 0 4 1 1 0 0 *) Diisi dengan jumlah 4.6 Perlengkapan Laboratorium No 1 Laboratorium Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap Scaner Printer Lainnya 2 Laboratorium Bahasa : Audio Video Lainnya 3 Laboratorium IPA : a.9 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. Lab Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 4 Lab Multimedia Lainnya *) Diisi dengan Jumlah Kondisi (Unit) Baik *) 15 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 Rusak Ringan*) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 20 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 4.4. Lab Fisika Lainnya c.10 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan sampai dengan saat ini No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JASMAS BLOCK GRANT Macam Bantuan Tahun 2008 2010 APBD KANWIL KEMENAG PROPINSI JAWA TIMUR Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan BUKU PEGANGAN SISWA / PERPUSTAKAAN REHABILITASI GEDUNG MTs. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : 4 3 2 10 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK 4.S Page 9 .

DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.00 65.50 7. < 30 Menit 2. Sejarah Kebudayaan Islam 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 75.00 8. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal 5) 2 2 75. UAN 0.33 0.73 8.00 0.00 65.100.00 0.50 7.00 80.80 0.00 80.00 65.00 0. Mata Pelajaran Kelas VII JP Kelas VIII JP Kelas IX JP UAM1 UAN2 1 Pendidikan Agama Islam a.00 *) Nilai diakhir tahun pelajaran Rata-rata Kumulatif 6) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Teknologi Informasi dan Komunikasi 4) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 5) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 6) Rata UAN dan UAM kumulatif.00 70. Bahasa Arab e.00 0.00 7. Al-Qur'an dan Hadits b.59 7.00 60.00 75. Aqidah-Akhlak c.50 7.00 75.00 60.5. 30-45 Menit 3.00 65.00 Format Nilai UAM.00 2 2 2 2 2 2 4 5 5 4 4 2 2 7.00 65.50 7.00 70. diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Page 10 .00 65.00 7. Fiqih d.00 75.2 Kegiatan Belajar.00 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 70.00 70.00 80.00 8.00 75. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend.00 75.00 0.00 8.00 78.00 0. - No. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : 2 −−→ 1.50 8.50 7.1 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam FALSE UKS Jenis kegiatan FALSE KBK 7 : 0 TRUE Pramuka Bela Diri 2. KIR Ekstrakurikuler (lainnya) 5.00 0.00 .00 75.00 2 2 75. TRUE KTSP TRUE Sampai dengan jam FALSE PMR 13 : 0 Format = Jam(24) : menit (60) Contoh = 16:45 TRUE Olahraga TRUE Pencinta AlamBahasa Asing TRUE Kesenian 3.00 2 2 7.00 6.00 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Pend.00 75.50 7.77 7.00 79.50 7.00 70. komputer 1. > 45 Menit 4.00 0.00 0.00 65.00 75.

> 5000 eks Buku Referensi Guru No. Ada 2. Aqidah-Akhlak c. < 1000 eks 2./Fax. > 20 Sisiwa 3 −−→ 1. (021) 34833235. Tidak ada Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan 3 −−→ 1.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : 1 −−→ 1.5. R O S I D I Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. 1000-5000 eks 3. 10 . Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat No. Fiqih d. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 Data yang dicatat hanya untuk buku atau koleksi yang ada dalam kondisi baik saja *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan dalam tiap jenjang kelas **) Lainnya ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah Buku Referensi Siswa Jumlah Eksemplar Buku VII VIII IX Jumlah Eksemplar Buku VIII IX Jumlah Alat Peraga/media Visual Praktek Lainnya 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 2 3 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 4 4 2 3 1 1 1 1 1 40 40 40 176 40 176 176 352 352 176 176 0 0 0 0 176 30 20 25 200 25 200 200 400 400 200 200 0 0 0 0 200 90 90 90 169 30 169 169 300 300 169 169 0 0 0 0 169 0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pend. Mata Pelajaran VII 1 Pendidikan Agama Islam a. Bahasa Arab e. Page 11 . USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus SUTIKNO ) ( Drs. Al-Qur'an dan Hadits b. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal ***) 6.20 Siswa 3. 3-4 Jakarta Pusat Telp. < 10 Siswa 2.

NPWP 25. Taspen 23. Alamat Email 20. Kecamatan 15. KARIS/KARSU 24. Kelurahan 16. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : Ds. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Provinsi 13. Golongan Darah 18. Karpeg 21. Alamat Rumah (Domisili) 11. 0 9 / 0 4 / 1 9 6 7 3 3 7 5 4 2 1 2 7 1 4 6 5 0 6 90 4 4 6 8 2 7 0 0 0 0 0 0 0 6 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Depan Drs B 1 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. Akses 22. Telepon / Hand Phone 19. Jenis Kelamin 8. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0812-31305647 −−−→ kode area. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S U K A T I N I - - - Page 12 . NIK / Nomor KTP 2. Rt / Rw 12. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kabupaten 14. No. Status Kawin : : : : : : : : : R O S I D I Gelar Belakang G O R O . Gelar Akademik 6. NIP/No Karyawan* 4. Tempat & Tanggal Lahir 7. NUPTK 3.

No. HT. Jenis Perguruan Tinggi : ### PTAI ### PTU ### Sekolah Tinggi Akademi 9. Fakultas 7.. SK 5. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ijazah* 2.. Tahun Lulus 3. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV Info Gelar Belakang 5. Tgl. No. 07 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. bulan. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Status 11. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. SAMADUN 2. Tgl..II. Nama Sekolah/Universitas 12. Gol/Ruang/Pangkat : : : 005/PP. Kategori ### 10.11 Page 13 . bulan. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.05/26/1990 02-02-1990 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Alamat Sekolah/Universitas 13. 8. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : ### Universitas ### Institut : ###Negeri ### : : : : Swasta IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Drs. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Jurusan : : : S1 08 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ijazah : : : : 2 1 04 253/MAT/90 Info Gelar Depan Drs 5 9 / 9 0 0 −−−→ = Akta I 01 3 / 1 9 9 0 (tanggal. Ref. SK 6. Status Kepegawaian : : 0 10 2 / 0 2 1 9 9 0 (tanggal.

5. Tgl. MATEMATIKA 0 1 1 8 9 9 0 9 5 0 Page 14 . Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PESANTREN 1. Tahun Statistik : : : : 15. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.IV. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Lama Pendidikan Pesantren 3. 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PENATARAN No. Ket. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mulai* 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : VI. lengkapi data di bawah ini ! a. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : 0 2 0 1 1 0 0 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 4 2 0 / 5 2 0 0 1 0 9 8 5 9 4 VII. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.

( ___________________________ ) NIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. ROSIDI . Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-2 c.VIII. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. PERNYATAAN ### ### ### KEBENARAN DATA Saya. Drs. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : 01 1 2 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Jumlah Jam Pelajaran 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 15 . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. R O S I D I NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2.

Page 16 .

Page 17 .

Page 18 .

n. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 19 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap di akibatnya.

KEMENTERIAN AGAMA R. No. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : D A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. NPWP 25. Kelurahan 16. Rt / Rw 12. Alamat Email 20. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. Golongan Darah 18. KARIS/KARSU 24. Tempat & Tanggal Lahir 7. Gelar Akademik 6. Kabupaten 14. Provinsi 13. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I H - - - - Page 20 . Kecamatan 15. Jenis Kelamin 8. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Taspen 23.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Akses 22. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MUSTA'IN FAQIH Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 1 7 0 7 6 4 0 0 0 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . Karpeg 21. Telepon / Hand Phone 19. NUPTK 3. 1 7 / 0 7 / 1 9 6 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NIP/No Karyawan* 4.

Tingkat Pendidikan 6. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. bulan. Fakultas 7. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI PTU 9. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Status 11. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. TMT 2. 07 = ……………….. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl.. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ijazah* 2. SK 6. SK 5. 8. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Universitas Negeri Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Page 21 . Tgl. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal. Kategori 10. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ref. bulan. Tahun Lulus 3. Nama Sekolah/Universitas 12. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.II. No.

Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tgl. Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PENATARAN No. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 2. 3. 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tahun Statistik : : : : Page 22 . Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Lama Pendidikan Pesantren 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai : : : 10 TAHUN 1976 1986 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Ket. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mulai* Tgl.13. Takhasus / Konsentrasi : : : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Mulai* 4. 4.

dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.VIII. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### Saya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 23 . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. MUSTA'IN FAQIH . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jumlah Jam Pelajaran 3. MUSTA'IN FAQIH NIP. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. ( ___________________________ ) NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 24 .

Page 25 .

Page 26 .

Page 27 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 28 . maka saya siap ibatnya.

Page 29 .

Karpeg 21. Provinsi 13. No. KARIS/KARSU 24. Agama 9. NIK / Nomor KTP 2. Rt / Rw 12. Kabupaten 14. NPWP 25. 1 1 / 0 8 / 1 9 4 2 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 11 10. Golongan Darah 18. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIP/No Karyawan* 4. Kelurahan 16. Telepon / Hand Phone 19. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.KEMENTERIAN AGAMA R. Akses 22. Status Kawin : : : : : : : : : KASLAN Gelar Depan B 1 35 1 1 2 4 2 3 1 7 6 2 1 0 1 6 0 2 8 1 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. No. Jenis Kelamin 8. Gelar Akademik 6. NUPTK 3. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) W I J I - - - - Page 30 . No. Tempat & Tanggal Lahir 7. Kecamatan 15. Alamat Rumah (Domisili) 11. Taspen 23. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Alamat Email 20.

Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri PGA NEGERI BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 31 . 8. Tgl... No. 05 1 1 6 9 / 8 0 2 2 / 1 9 8 2 (tanggal. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 9 / 1 9 7 3 (tanggal. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. bulan. Ijazah* 2.II.. Fakultas 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. SK 5. Ref. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status 11. 07 = ………………. Tahun Lulus 3. Nama Sekolah/Universitas 12. bulan. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. Kategori 10. TMT 2. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Jurusan : : : SLTA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. SK 6. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.

Mulai* Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Ket. 5. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mulai* 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENATARAN No. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tahun Statistik : : : : 4 10 3 1 7 9 0 7 2 3 Page 32 . Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. ABDUL FATAH : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PESANTREN 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.13. lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah ikut sertifikasi.

Kode Mata Pelajaran ke-1 b. KASLAN NIP. Tahun Statistik : : : 06 0 2 4 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Bojonegoro . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 33 . KASLAN. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.VIII. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 34 .

Page 35 .

Page 36 .

Page 37 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 38 .

Page 39 .

Gelar Akademik 6. Status Kawin : : : : : : : : : SITI ROHYANI Gelar Depan B 2 3 6 5 0 2 5 2 9 1 7 6 4 6 0 7 6 0 4 7 3 6 3 2 0 0 0 0 0 0 0 2 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang G O R O . Jenis Kelamin 8. 2 7 / 0 7 / 1 9 6 2 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. Provinsi 13. NIK / Nomor KTP 2. No. Kabupaten 14. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kelurahan 16. Golongan Darah 18. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S U P I Y A H - - - Page 40 . Akses 22. NPWP 25. No. Kecamatan 15. NGUJO 10/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.KEMENTERIAN AGAMA R. NUPTK 3. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0857-33230814 0353-511291 −−−→ kode area. NIP/No Karyawan* 4. Agama 9. No. Taspen 23. Karpeg 21. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Alamat Email 20. Telepon / Hand Phone 19. No. KARIS/KARSU 24.

Kepemilikan Akta Mengajar 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas Negeri SMPP NEGERI PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. SK 6. 05 1 1 0 9 / 8 0 2 5 / 1 9 8 2 (tanggal. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Alamat Sekolah/Universitas 13. Kategori 10. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Status 11. TMT 2. Tahun Lulus 3. Tingkat Pendidikan 6. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ijazah : : : : 0406010003772 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. bulan. Tgl. 07 = ………………. No. SK 5....12/Y/07/1984 15 JULI 1984 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah* 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : : : : : : Institut Swasta JL. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.II. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : MTs. Fakultas 7. Tgl. PANGLIMA SUDIRMAN-BOJONEGORO MAKTOER ISWOHARSONO Page 41 . Ref. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 8. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 1 9 8 4 (tanggal.34/K. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12.

Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi. Tahun Statistik : : : : 15. Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PENATARAN No. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. MATEMATIKA 0 2 1 8 5 9 0 8 5 4 Page 42 . 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Tgl. 4. 5. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 3. Mulai* 4. Tgl.IV. Ket. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Mata Pelajaran Utama 3. lengkapi data di bawah ini ! a. Mulai* Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.

Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : 05 1 2 2 0 0 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. SITI ROHYANI . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.VIII. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro . Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. SITI ROHYANI NIP. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 43 .

Page 44 .

Page 45 .

Page 46 .

n. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap di akibatnya. Page 47 .

NIP/No Karyawan* 4. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Provinsi 13. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. KARIS/KARSU 24. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.KEMENTERIAN AGAMA R. Taspen 23. Jenis Kelamin 8. No. NIK / Nomor KTP 2. Status Kawin : : : : : : : : : ROSI'IN Gelar Depan Dra B 2 35 0 9 2 6 2 2 1 7 6 4 7 7 0 6 0 4 6 9 6 3 9 0 0 0 0 0 0 2 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang G O R O . Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Email 20. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) K A T I N I - - - . NPWP 25. No. Akses 22. Telepon / Hand Phone 19. Kecamatan 15. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. NUPTK 3. Rt / Rw 12. Karpeg 21. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kelurahan 16. Golongan Darah 18. No. 3 0 / 0 6 / 1 9 6 9 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Kabupaten 14. Agama 9.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0853-30028822 −−−→ kode area. Gelar Akademik 6.

Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. No. Gol/Ruang/Pangkat : : : 018/B/YASPIA/SK. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV Dra 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO DrS. Ijazah* 2. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.II. bulan. SK 6. Tgl. Ijazah : : : : 0 1 04 1988/INGG/194 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Tingkat Pendidikan 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. No. MOECHSIN TARMOEDJI .. bulan. Nama Sekolah/Universitas 12. SK 5. H. Fakultas 7. 05 9 9 / 9 1 4 1 / 1 9 9 4 (tanggal. Kategori 10.. Alamat Sekolah/Universitas 13.2000 01 JULI 2000 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal. Status 11. 8. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ref. Tahun Lulus 3. TMT 2. 07 = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tgl.KET.

14. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 5. Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PENATARAN No. Tahun Statistik : : : : 11. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nomor Registrasi Guru : : : 1 2 0 1 2 8 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 5 1 0 / 5 2 0 0 9 0 0 8 VII. 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Mulai* Tgl. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 2. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mata Pelajaran Utama 3. lengkapi data di bawah ini ! a. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara Angkatan Tgl. B. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. INGGRIS 2 1 2 4 0 0 0 0 5 0 . KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Takhasus / Konsentrasi : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mulai* 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 2) 1.

Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.VIII. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah Jam Pelajaran 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ( ___________________________ ) Dra. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. ROSI'IN . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. ROSIIN . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. NIP.NIP. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` .

.

.

.

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. . maka saya siap ibatnya.

.

NUPTK 3. Karpeg 21. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. Golongan Darah 18. NIP/No Karyawan* 4. NIK / Nomor KTP 2. Taspen 23. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. No. Kabupaten 14. Telepon / Hand Phone 19. Jenis Kelamin 8. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Tempat & Tanggal Lahir 7. Gelar Akademik 6. Agama 9. Kelurahan 16. 1 5 / 1 2 / 1 9 7 0 U B A 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. No. Akses 22. Alamat Email 20. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kecamatan 15. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Status Kawin : : : : : : : : : LUQMAN KHAKIM Gelar Depan T 1 3 5 5 4 2 5 2 7 1 7 6 4 1 8 5 6 1 5 2 2 7 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Provinsi 13. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-57550233 −−−→ kode area.KEMENTERIAN AGAMA R. Rt / Rw 12. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Z A Y A N A H - - - Page 58 .Ag N 2 = Perempuan .

Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal. Status 11. Jurusan : : : S1 02 01 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….Ag 5. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 4555/25. Kategori 10. Ref. Gol/Ruang/Pangkat : : : 206/B/YASPIA/SK. SK 5. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. 8. No. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.KET/2000 15 JULI 2000 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. Tingkat Pendidikan 6. Tgl. bulan. SK 6. 07 = ……………….. Tgl. Fakultas 7. TMT 2. Ijazah* 2. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Nama Sekolah/Universitas 12. No. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri STIT MAKHDUM IBRAHIM TUBAN-JAWA TIMUR Page 59 . Ijazah : : : : 0 1 04 7 9 / 9 0 5 −−−→ = Akta I 01 5 / 1 9 9 5 (tanggal. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. Tahun Lulus 3.II. bulan.0101/5/96 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.

Tanggal Lulus Sertifikasi c. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Jika sudah ikut sertifikasi. 3.13. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. AQIDAH AKHLAK 1 1 1 8 2 9 0 9 5 8 Page 60 . Selesai : : : 3 TAHUN 1988 1991 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. WORK KBK 4. 1) 3 5 2 3 5 5 5 5 2008 2008 2005 2007 2008 2008 2005 2007 Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nomor Registrasi Guru : : : 0 0 0 4 7 5 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 8 4 9 / 2 2 2 0 0 0 1 9 9 2 9 VII. PELATIHAN KTSP 5. WORKSHOP SPIRITUAL QUANTUM TRAINING 2. lengkapi data di bawah ini ! a. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tgl. Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tahun Statistik : : : : 04.36 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.ABD. Lama Pendidikan Pesantren 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.KH. MATIN. RIWAYAT PENATARAN No. SH 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Mata Pelajaran Utama 3. Ket. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.

LUQMAN KHAKIM. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. LUQMAN KHAKIM. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP.VIII. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 61 . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.Ag NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. S. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 2 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 62 .

Page 63 .

Page 64 .

Page 65 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 66 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 67 .

Status Kawin : : : : : : : : : 3 2 1 5 5 9 2 8 7 2 1 6 1 7 0 6 5 5 1 4 1 9 6 9 0 5 2 5 5 0 7 2 0 6 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya) M. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. KARIS/KARSU 24. Kabupaten 14. Telepon / Hand Phone 19.7 . NPWP 25. Alamat Email 20. Tempat & Tanggal Lahir 7. Rt / Rw 12.Pd M.Si E G O R O . Karpeg 21. NUPTK 3. Kelurahan 16. Gelar Akademik 6. Jenis Kelamin 8. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS.2 N J 0 I 3 Y . Alamat Rumah (Domisili) 11. Akses 22. Taspen 23. MUNTAHA Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.KEMENTERIAN AGAMA R. 1 9 / 0 5 / 1 9 7 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Provinsi 13. No. Golongan Darah 18. No.0 0 0 contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U Page 68 .1 A T 5 8 . 021-7400408) M190620 0000102648003 150337115 118190J 3 5 . No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-57542272 0353-511606 −−−→ kode area. PUNGPUNGAN 07/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.6 0 1 . No. NIK / Nomor KTP 2. Agama 9. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NIP/No Karyawan* 4. Kecamatan 15.

Kepemilikan Akta Mengajar 4. bulan. Fakultas 7. Ijazah* 2. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. TMT 2.Si 5. Tahun Lulus 3. SK 6. Tgl. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. L.1/5797/SK/2008 12 MEI 2008 07 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Status 11. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 8 (tanggal. ADI SUCIPTO-YOGYAKARTA Page 69 . No. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IAIN SUNAN KALIJAGA JL..4/7596. bulan. Kategori 10.07.1/2/Kp.13.663/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Nama Sekolah/Universitas 12. Instansi Yang Mengangkat : 5 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. Ref.. Tingkat Pendidikan 6.II. Tgl. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV IN/I/R. Ijazah : : : : 1 1 04 3 9 / 9 1 9 −−−→ = Akta I 01 2 / 1 9 9 9 (tanggal. 07 = ………………. Jurusan : : : S1 02 02 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 8. No. SK 5. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.Pd M. Gol/Ruang/Pangkat : : : KW.

Tahun Statistik : : : : 10. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl.M. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* 4. 5. Selesai : : : 3 TAHUN 1991 1994 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. WORK SHPOP KTSP P. SEMINAR INTR. BAHASA ARAB 2 0 2 4 3 0 0 0 5 7 Page 70 . GURU ASWAJA JARDIKNAS INTR.H. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tgl. Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII.Dr. Jumlah Jam Mengajar 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mata Pelajaran Utama 3. 2. Selesai 01-08-2007 04-06-2006 23-11-2007 03-05-2009 13-06-2010 Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 02-08-2007 04-06-2006 01-11-2007 03-05-2009 13-06-2010 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. SEMINAR 2 1 3 3 3 1 5 5 4 3 Ket. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Takhasus / Konsentrasi : : Prof.ATHO MUDZIRAR 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 3. Jika sudah ikut sertifikasi. 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* 30-07-2007 03-06-2006 26-08-2007 03-05-2009 1-06-2010 Tgl.36 : 07 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENATARAN No. Lama Pendidikan Pesantren 3.13.

dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.M. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. S. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.Si NIP.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. MUNTAHA. M. M. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 71 . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.Ag . Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. MUNTAHA . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah Jam Pelajaran 3. 197605192005011003 BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 72 .

Page 73 .

Page 74 .

Page 75 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 76 . maka saya siap ibatnya.

Page 77 .

Tempat & Tanggal Lahir 7. Kabupaten 14. Status Kawin : : : : : : : : : 3 6 1 5 5 9 2 3 7 2 7 2 1 7 0 5 5 2 0 0 0 5 6 5 0 5 2 2 2 0 7 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 1 0 3 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya) TRI MARJONO SISWO HANDOKO Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S. 0 5 / 0 2 / 1 9 7 2 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10.6 0 1 . Provinsi 13. NUPTK 3. Kecamatan 15.2 7 2 . Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.KEMENTERIAN AGAMA R.3 .I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NPWP 25. Taspen 23. No. Alamat Email 20. No. Jenis Kelamin 8.Pd G O R O . No.3 21/03 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO PACUL 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 1 4 17. Gelar Akademik 6. NIP/No Karyawan* 4. NIK / Nomor KTP 2. No. Akses 22. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : PERUM PACUL PERMAI BLOG G NO.5 0 6 .0 0 0 N I Page 78 . Karpeg 21. KARIS/KARSU 24. Golongan Darah 18. Rt / Rw 12. Telepon / Hand Phone 19. Kelurahan 16. Agama 9. 021-7400408) contoh: 0000102655517 / (contoh: 0812-8404680) 3 S 5 R I .

tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 21717/0212/F08/S1/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status 11.Pd 5. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : : : : : : Institut Swasta PROF. DJOHAR.. Tingkat Pendidikan 6.1/9128/SK/2008 20 OKTOBER 2008 07 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 1 0 / 2 0 0 8 (tanggal. SK 5. Jurusan : : : S1 7 49 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. No. Dr.II.. Alamat Sekolah/Universitas 13. Instansi Yang Mengangkat : 5 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ref. SK 6. Ijazah* 2. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 8. Tahun Lulus 3. No. Gol/Ruang/Pangkat : : : KW. TMT 2. Nama Sekolah/Universitas 12. Tgl. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas Negeri IKIP YOGYAKARTA KARANG MALANG PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah : : : : 0 1 04 1 9 / 9 0 9 −−−→ = Akta I 01 6 / 1 9 9 9 (tanggal. MS 2.13.81 Page 79 . tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 07 = ……………….1/2/KP07. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. bulan. Kategori 10. Fakultas 7. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. Tgl. bulan.

Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mulai* Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. MGMP OR 2 4 14-08-2007 12-06-2008 1681/800 16-07-2008 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah ikut sertifikasi. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Ket. PENJAS 2 0 2 4 7 0 0 0 5 3 Page 80 .IV. 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 5. Mata Pelajaran Utama 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mulai* 4. 4. lengkapi data di bawah ini ! a. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PESANTREN 1. 2. Tahun Statistik : : : : 29. Nomor Registrasi Guru : : : 2 1 1 9 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 2 / 2 2 0 0 1 0 0 9 2 3 6 VII. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tgl. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.

Jumlah Jam Pelajaran 3.VIII. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. TRI MARJONO SISWO HANDOKO. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.Pd NIP. ( ___________________________ ) NIP. 197202052005011003 BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. S. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 81 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. TRI MARJONO SISWO HANDOKO . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Bojonegoro . Jumlah Jam Pelajaran 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2.

Page 82 .

Page 83 .

Page 84 .

Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap i akibatnya.. Page 85 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Alamat Email 20. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0353-511928 −−−→ kode area. Golongan Darah 18. Kelurahan 16. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Agama 9. No. Telepon / Hand Phone 19. NUPTK 3. Kecamatan 15. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I T I R O M L A H - - Page 86 . Akses 22. Karpeg 21. Status Kawin : : : : : : : : : TAUFIQ RAHMAN Gelar Depan MALANG 1 3 5 5 5 2 3 2 5 1 7 6 5 0 4 3 6 0 5 2 5 7 2 6 0 0 0 0 0 0 0 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NIP/No Karyawan* 4.Pd . Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Tempat & Tanggal Lahir 7. No. Gelar Akademik 6. Provinsi 13. NIK / Nomor KTP 2. KARIS/KARSU 24. Alamat Rumah (Domisili) 11.KEMENTERIAN AGAMA R. NPWP 25. No. No. Kabupaten 14. 2 = Perempuan 0 3 / 0 2 / 1 9 7 6 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Rt / Rw 12. Taspen 23. Jenis Kelamin 8. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.

bulan. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNEJ JEMBER JEMBER-JAWA TIMUR Page 87 .KET/VII/2003 01 JULI 2003 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.1/1999 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Status 11. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. No. Ijazah : : : : 2 1 04 4281/IP/S. bulan.. SK 6.II. Tahun Lulus 3. SK 5. 05 7 9 / 9 0 9 8 / 1 9 9 9 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 8. No. Kategori 10. Tingkat Pendidikan 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Nama Sekolah/Universitas 12.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 090/B/YASPIA/SK. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ijazah* 2.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Fakultas 7. Ref. 07 = ………………. Jurusan : : : S1 07 27 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. TMT 2.Pd 5. Tgl. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal. Tgl.

Takhasus / Konsentrasi : : Prof. lengkapi data di bawah ini ! a. Lama Pendidikan Pesantren 3. IPS 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3 Page 88 . RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 4. Mulai* Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. RIWAYAT PENATARAN No. Mulai* 4. 5.Dr. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. KABUL SANTOSO. RIWAYAT PESANTREN 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.13. Ket. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.99 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jika sudah ikut sertifikasi. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tgl. MS 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 3. Tahun Statistik : : : : 21.

Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. TAUFIQ RAHMAN. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. TAUFIQ RAHMAN . CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 89 . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.VIII. S. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. ( ___________________________ ) NIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.Pd NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 90 .

Page 91 .

Page 92 .

Page 93 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 94 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 95 .

NPWP 25. Kecamatan 15. KARIS/KARSU 24. No. No. Golongan Darah 18.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Agama 9. Telepon / Hand Phone 19. No. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M U 1=A 0353-511928 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. 2 9 / 1 1 / 1 9 8 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Taspen 23. Alamat Rumah (Domisili) 11.Pd E G O R O . Rt / Rw 12. Jenis Kelamin 8. NUPTK 3. Alamat Email 20. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kabupaten 14. Provinsi 13. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Kelurahan 16.KEMENTERIAN AGAMA R. Tempat & Tanggal Lahir 7. Akses 22. Gelar Akademik 6. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) N T I K - - - - Page 96 . Karpeg 21. Status Kawin : : : : : : : : : I 2 SITI MAISYAROH Gelar Depan B 2 3 1 5 4 2 6 2 1 1 7 6 5 6 9 9 6 1 6 1 2 8 3 1 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.

Tgl.II. No.. 05 5 0 / 0 0 4 8 / 2 0 0 4 (tanggal. Tgl. 8. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. TMT 2. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL.PANGLIMA POLIM 46-BOJONEGORO Page 97 . Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Gol/Ruang/Pangkat : : : 258/B/YASPIA/SK.. Kepemilikan Akta Mengajar 4.Pd 5.. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. bulan. SK 6. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ref. Ijazah* 2.KET/VII/2002 01 JULI 2002 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. bulan. Status 11. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Ijazah : : : : 2 2 04 4810/MAT/04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Kategori 10. Tahun Lulus 3. 07 = ………………. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal. Tingkat Pendidikan 6. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. SK 5. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.

Mulai* Tgl. 4. 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Lama Pendidikan Pesantren 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mata Pelajaran Utama 3. Ket. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tahun Statistik : : : : 15. MATEMATIKA 2 0 2 2 8 0 0 0 4 2 Page 98 . Tgl. Mulai* 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah ikut sertifikasi. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. RIWAYAT PENATARAN No.H. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.16 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 5. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.MOECHSIN TARMOEDJI 3. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4.13. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 5 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 8 2 0 0 1 0 1 9 4 5 3 VII. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Tanggal Lulus Sertifikasi c.

VIII. Bojonegoro . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. SITI MAISYAROH. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 99 . ( ___________________________ ) NIP.Pd NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. S. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. SITI MAISYAROH . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 100 .

Page 101 .

Page 102 .

Page 103 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 104 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 105 .

Tempat & Tanggal Lahir 7. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : W A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-35716737 −−−→ kode area. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. NIP/No Karyawan* 4. 1 2 / 1 0 / 1 9 5 6 A N T 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NIK / Nomor KTP 2. No. KARIS/KARSU 24. Taspen 23. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NPWP 25. Akses 22. Kelurahan 16. Kabupaten 14. Golongan Darah 18. Provinsi 13. Karpeg 21. Kecamatan 15. Gelar Akademik 6.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Status Kawin : : : : : : : : : RAHMAD SUWARYONO Gelar Depan B 1 3 4 5 3 2 4 2 4 1 7 6 3 1 4 2 6 1 3 0 5 5 2 6 0 0 0 0 1 0 3 6 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.KEMENTERIAN AGAMA R. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) J I N A H - - - .Pd U L 2 = Perempuan . No. Jenis Kelamin 8. NUPTK 3. PUNGPUNGAN 01/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Agama 9.

Ref. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Gol/Ruang/Pangkat : : : 081/B/YASPIA/SK.II. Status 11. No. SK 6. 07 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Nama Sekolah/Universitas 12.KET/1999 07 JULI 1999 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Alamat Sekolah/Universitas 13.. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ijazah* 2. SK 5. Status Kepegawaian : : 0 10 7 / 0 7 / 1 9 9 9 (tanggal. Kategori 10. Tingkat Pendidikan 6. Jurusan : : : S1 07 38 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ijazah : : : : 0 2 04 4669/PP. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. 05 2 0 / 0 0 3 9 / 2 0 0 3 (tanggal.. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO Drs.H. No. 8.Pd 5. bulan. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. Fakultas 7. TMT 2. MOCHSIN TARMOEDJI . Tahun Lulus 3. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….MAT/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. bulan. Tgl. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.

RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 4. 5. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.14. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. B. Mulai* Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Lama Pendidikan Pesantren 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jumlah Jam Mengajar 4.75 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Ket. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. DAERAH 0 1 1 4 1 9 0 9 4 9 . 3. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PESANTREN 1. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Takhasus / Konsentrasi : 2. Tahun Statistik : : : : 9. Mulai* 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. S.RAHMAD SUWARYONO . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Bojonegoro . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.VIII. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. RAHMAD SUWARYONO. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.Pd NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. ( ___________________________ ) NIP. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3.

` .

.

.

.

.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : FAHRUR ROZI Gelar Depan B
1

3 8 4

5 4

2 5

2 7

1 5

6 9

1 6

3 6

1 1

1 2

8 0

10 0

0 0

0 0

2 3

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang S.Pd E G O R O , 1 3 / 1 1 / 1 9 8 1

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-35400795

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

S U P A T M I

-

-

-

-

Page 116

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

115/B/YASPIA/SK.KET/VII/2004 01 JULI 2004
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 13.00668.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

8 0

/ 0

0 4

9

/

2

0

0

4

(tanggal, bulan, tahun)

−−−→ = Akta I 01

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

UNIV. NEGERI SURABAYA JL. KETINTANG SURABAYA

Page 117

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

PROF. Dr. H. HARIS SUPARTONO 3,27

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 8 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 1 / 2 0 1 0

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

8. BAHASA INDONESIA 2 0 2 0 6 0 0 0 5 4

Page 118

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 1 0
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, FAHRUR ROZI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

FAHRUR ROZI, S.Pd NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 119

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 120

Page 121

Page 122 .

Page 123 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 124 .

Page 125 .

Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-30703835 0353-511604 −−−→ kode area. KARIS/KARSU 24.3 U 2 6 . Agama 9. NPWP 25.H E G O R O . Alamat Rumah (Domisili) 11. Provinsi 13. No. Status Kawin : : : : : : : : : 5 1 35 5 9 2 4 7 2 9 5 1 7 1 6 5 2 1 3 1 7 6 7 1 5 2 2 6 0 7 2 0 5 0 6 0 0 0 0 0 4 0 0 1 4 3 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) ALI IMRON Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S.KEMENTERIAN AGAMA R. 1 7 / 1 2 / 1 9 7 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Rt / Rw 12. Karpeg 21. Gelar Akademik 6.6 0 1 .0 0 0 contoh: / (contoh: 0812-8404680) M I Page 126 . Akses 22. Kabupaten 14. Jenis Kelamin 8. Tempat & Tanggal Lahir 7. NIK / Nomor KTP 2.9 Y A 9 T 7 I .I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Alamat Email 20. No. NUPTK 3. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kelurahan 16. PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Golongan Darah 18. No. NIP/No Karyawan* 4. No. Kecamatan 15. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. 021-7400408) 201681 00009052310316 510150035 105161 K 7 H 7 J . . Taspen 23.2 . Telepon / Hand Phone 19.

TMT 2. No.4/VI/2005 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Kategori 10. Gol/Ruang/Pangkat : : : 813. No. bulan. Nama Sekolah/Universitas 12. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 6 (tanggal.3/72. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 0848/B. 8. Ijazah : : : : 0 2 04 5 0 / 0 0 5 −−−→ = Akta I 01 6 / 2 0 0 5 (tanggal.H 5. MERDEKA 29A JOMBANG Page 127 . Fakultas 7. SK 6.412/2006 01 DESEMBER 2006 06 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tgl. 07 = ……………….a/203. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Instansi Yang Mengangkat : 1 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Jurusan : : : S1 07 36 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. SK 5. bulan. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Status 11. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ref. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tgl. Tahun Lulus 3..II.. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri DARUL ULUM JL.20-a. Ijazah* 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tingkat Pendidikan 6. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III..

Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. M. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. lengkapi data di bawah ini ! a. Takhasus / Konsentrasi : : HM. Tanggal Lulus Sertifikasi c. RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. FIQIH 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3 Page 128 . Jumlah Jam Mengajar 4. Mata Pelajaran Utama 3. 5. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Ket. Tgl. MUDJIB MUSTA'IN SH.33 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENATARAN No. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tahun Statistik : : : : 5. Mulai* Tgl.13. 4. Tgl. 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Selesai : : : 6 TAHUN 1991 05-06-1997 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.Si 3. Jika sudah ikut sertifikasi. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.

RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 0 5 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 1 0 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 129 . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.VIII. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.H NIP. Tugas Tambahan 2. ALI IMRON. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : 04 0 2 8 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. ALI IMRON . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. ( ___________________________ ) NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. S.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 130 .

Page 131 .

Page 132 .

Page 133 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 134 .

Page 135 .

No.Pd E G O R O . Akses 22.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kelurahan 16. Agama 9. Alamat Rumah (Domisili) 11. NIK / Nomor KTP 2. Kecamatan 15. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M A 1=A 0353-511177 2=B 3 = AB / 4=O 0858-56061209 −−−→ kode area. Rt / Rw 12. Gelar Akademik 6. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Tempat & Tanggal Lahir 7. KARIS/KARSU 24. 0 1 / 0 8 / 1 9 7 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Status Kawin : : : : : : : : : UMI NURHANK Gelar Depan B 2 3 7 5 5 2 4 2 6 5 1 5 6 3 4 0 10 0 8 0 7 1 6 3 0 0 0 6 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NPWP 25. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Jenis Kelamin 8. NIP/No Karyawan* 4. Golongan Darah 18. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) R I A M A H - - - . Telepon / Hand Phone 19. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Taspen 23. Alamat Email 20. Kabupaten 14. No. Karpeg 21. NUPTK 3. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.KEMENTERIAN AGAMA R. Provinsi 13.

Pd 5.. Dr. bulan. Tgl. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. P. SOETOMO SURABAYA Prof. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Fakultas 7.Sc. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri UNIV.. No.II..KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. SANTOSO S. Jurusan : : : S1 14 28 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. No. Nama Sekolah/Universitas 12. SK 5. 8. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ijazah : : : : 0 2 04 9 0 / 0 0 2 −−−→ = Akta I 01 3 / 2 0 0 2 (tanggal. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Gol/Ruang/Pangkat : : : 635/B/YASPIA/SK. Tingkat Pendidikan 6. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. DR. Alamat Sekolah/Universitas 13. bulan.D . Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Kategori 10. Status 11.h. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. HAMOYO. TMT 2. M. Ref. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 04167/FE/33/0893/2002 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tgl. SK 6. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. 07 = ……………….

Tgl. Tahun Statistik : : : : 21. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 5. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Pendidikan Pesantren 3.01 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mata Pelajaran Utama 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mulai* 4. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. RIWAYAT PESANTREN 1. 3. IPS TERPADU 2 0 2 4 5 0 0 0 4 4 . Nomor Registrasi Guru : : : 0 1 1 2 8 4 7 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 0 2 0 0 1 0 1 9 4 3 8 VII. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mulai* Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. Ket. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 2. RIWAYAT PENATARAN No. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 4. lengkapi data di bawah ini ! a.14. Tgl. Takhasus / Konsentrasi : 3.

Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro .Pd NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : 0 0 2 3 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.VIII. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. UMI NURHANIK . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) . S. UMI NURHANIK. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.

` .

.

.

.

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

.

No. No. Kelurahan 16.Pd E G O R O . Alamat Email 20. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. Golongan Darah 18. No. Karpeg 21. Akses 22. Jenis Kelamin 8. NPWP 25. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kecamatan 15. NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Agama 9. NIP/No Karyawan* 4.KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Status Kawin : : : : : : : : : TOLIP Gelar Depan B 1 3 3 5 6 2 3 2 9 1 7 6 6 0 1 7 6 0 6 3 2 8 2 3 0 0 0 0 0 0 4 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kabupaten 14. Rt / Rw 12. Tempat & Tanggal Lahir 7. Provinsi 13. Taspen 23. Gelar Akademik 6. KARIS/KARSU 24. 0 7 / 0 3 / 1 9 8 3 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-32586899 −−−→ kode area. NUPTK 3. No. SIDOKUMPUL 29/08 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU LERAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Telepon / Hand Phone 19. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) R A S I - - - - Page 146 .

Ijazah* 2. SK 6. Kategori 10. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : 138/SK. No. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Status Kepegawaian : : 1 10 0 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal. TMT 2.. bulan. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.Pd 5. Ref.II.. SK 5. Tahun Lulus 3. Status 11. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tgl.. bulan. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. 05 5 0 / 0 0 6 9 / 2 0 0 6 (tanggal. Tingkat Pendidikan 6. Ijazah : : : : 1 2 04 6034/Mat/06 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Fakultas 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Nama Sekolah/Universitas 12.YPI-NU/VII/2006 10 JULI 2002 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. No. 8. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 147 . 07 = ……………….

4. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 5. Takhasus / Konsentrasi : : DrS. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. H. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mata Pelajaran Utama 3. lengkapi data di bawah ini ! a. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* Tgl. Tahun Statistik : : : : 22 2 0 2 0 7 0 0 0 5 2 Page 148 . 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.13. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. MOECHSIN TARMOEDJI 3.10 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jumlah Jam Mengajar 4. 2. Nomor Registrasi Guru : : : 1 0 0 5 8 6 / 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 0 1 2 / 1 2 1 0 8 1 5 1 7 0 6 VII. Tgl. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENATARAN No. Tgl. Ket. Mulai* 4.

Tugas Tambahan 2. TOLIP. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 9 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 149 . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Bojonegoro . S. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP. TOLIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.Pd NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 150 .

I AT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM MULIR GURU RA/MADRASAH NI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! 021-7400408) 0812-8404680) Page 151 .EMENTERIAN AGAMA R.

. Page 152 .02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….

3 = Inovasi Pembelajaran 3 = Masih Proses Page 153 .

02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

ka di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap kibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

TU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 154

RASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Page 155

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SUTIKNO Gelar Depan B
1

3 4

5 4

2 5

2 0

1 7

6 6

1 0

8 6

1 6

1 1

8 2

2 0

0 0

0 0

0 0

2 3

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang E G O R O , 1 8 / 1 1 / 1 9 8 2

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. MOJOSARI 18/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MOJOSARI 1 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-30971062

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

Y AT I

-

-

-

-

Page 156

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

0921/B/YASPIA/SK.KET/2002 01 JULI 2002
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 4 0 / 0 0 0
−−−→ = Akta I 01

6

/

2

0

0

0

(tanggal, bulan, tahun)

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

E.IV/M/MA/021/147/2000 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang

5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan

: : :

MA

01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

MAN 2 BOJONEGORO JL. MONGINSIDI-BOJONEGORO

Page 157

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

Drs.H. DIMAN 32,93

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

22. TIK 04 06 2 0 0 03 5

Page 158

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 8 0 0 7
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 0 0
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SUTIKNO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

SUTIKNO NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 159

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 160

Page 161 .

Page 162 .

Page 163 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 164 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 165 .

NPWP 25.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. MARGOREJO 11/05 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGRINGRNREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : H J 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. No. NUPTK 3. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Akses 22. Alamat Rumah (Domisili) 11. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) . Status Kawin : : : : : : : : : M. KARIS/KARSU 24. Rt / Rw 12. NIK / Nomor KTP 2. IMAM SYAFI'I Gelar Depan B 1 3 2 5 3 2 3 2 7 1 7 6 3 0 6 5 6 1 3 0 5 5 2 8 0 0 0 0 0 0 0 2 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Tempat & Tanggal Lahir 7. Taspen 23. Kecamatan 15. Gelar Akademik 6. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. Karpeg 21. NIP/No Karyawan* 4. Jenis Kelamin 8. 0 5 / 1 0 / 1 9 5 8 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. S U M I Y A T I - - - Page 166 . Provinsi 13. Agama 9.KEMENTERIAN AGAMA R. Kelurahan 16. Kabupaten 14.

. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ref. Tgl. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 6. Nama Sekolah/Universitas 12. Gol/Ruang/Pangkat : : : 012/B/YASPIA/SK. Tahun Lulus 3. SK 5. bulan. bulan. 8. Kategori 10.KET/VII/2006 01 JULI 22006 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tgl. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. No. 07 = ………………. Status 11. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. Ijazah* 2. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri Page 167 . Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. No. Fakultas 7. Tingkat Pendidikan 6.II.. TMT 2.

Mata Pelajaran Utama 3. Takhasus / Konsentrasi : : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 4. Mulai* 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Jumlah Jam Mengajar 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah ikut sertifikasi. 5. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Ket. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 2. Tahun Statistik : : : : 53 07 0 2 4 0 0 0 5 7 Page 168 .13. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. lengkapi data di bawah ini ! a. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENATARAN No. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.

PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. M. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. M. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 169 . ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. IMAM SYAFI'I . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3.VIII. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. IMAM SYAFI'I NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 170 .

Page 171 .

Page 172 .

Page 173 .

maka saya siap ibatnya. Page 174 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 175 .

No. 2 3 / 0 8 / 1 9 7 8 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. NIP/No Karyawan* 4.KEMENTERIAN AGAMA R. Alamat Rumah (Domisili) 11. Akses 22. Taspen 23. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-35786697 −−−→ kode area. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. Provinsi 13. Kecamatan 15. Jenis Kelamin 8. No. NPWP 25. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) W A T I N I - - - - Page 176 . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NUPTK 3. Status Kawin : : : : : : : : : MASHARIRAYA Gelar Depan B 1 3 5 5 1 2 5 2 5 1 7 6 5 2 7 3 6 0 5 8 8 7 2 8 0 0 0 0 0 0 0 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Gelar Akademik 6. Karpeg 21. Telepon / Hand Phone 19. Agama 9. KARIS/KARSU 24. NIK / Nomor KTP 2. Alamat Email 20. Golongan Darah 18. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kabupaten 14. Rt / Rw 12.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.Pd E G O R O . Kelurahan 16.

Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ref. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.Pd 5. 05 9 0 / 1 0 0 3 / 2 0 1 0 (tanggal. bulan. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. SK 6. TMT 2. Fakultas 7. bulan. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0184/B/YASPIA/SK.KET/VII/2006 01 JULI 2006 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. No. Status Kepegawaian : : 1 10 7 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal. Kategori 10. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO Page 177 .II. Ijazah* 2.. Ijazah : : : : 0 2 04 830/ING/10 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Status 11. 07 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. Tahun Lulus 3. No. Tgl. SK 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL.. 8. Nama Sekolah/Universitas 12.

Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jumlah Jam Mengajar 4. M. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mulai* Tgl. 5.Pd : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 2. RIWAYAT PENATARAN No. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi. Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Takhasus / Konsentrasi : : DrS. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Selesai : : : 6 TAHUN 2000 2006 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Lama Pendidikan Pesantren 3. lengkapi data di bawah ini ! a. BUDI IRAWANTO. H. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.13. RIWAYAT PESANTREN 1. Tgl. Mulai* 4. Tahun Statistik : : : : 22 2 0 2 0 4 0 0 06 5 Page 178 . 4. Ket. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 3.

Pd NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. MASHARIRAYA. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.VIII. S. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 179 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Bojonegoro . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. ( ___________________________ ) NIP. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. MASHARIRAYA . Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 06 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tugas Tambahan 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 180 .

Page 181 .

Page 182 .

Page 183 .

Page 184 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 185 .

SRAWUN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO NGASEM WADANG 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 4 17. Kecamatan 15. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. NIK / Nomor KTP 2. Kelurahan 16. No. Karpeg 21. Alamat Email 20.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NPWP 25. Status Kawin : : : : : : : : : SUHERI Gelar Depan B 1 3 2 5 8 2 5 2 2 0 7 4 6 2 3 0 6 0 6 5 5 8 2 5 0 0 0 0 0 0 1 5 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. Provinsi 13. Gelar Akademik 6. NUPTK 3. Agama 9. Rt / Rw 12. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-3103111 −−−→ kode area. Telepon / Hand Phone 19. Golongan Darah 18.Pd E G O R O . Akses 22. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) P A T R I - - - - Page 186 . NIP/No Karyawan* 4. 2 0 / 0 5 / 2 0 0 3 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Taspen 23. Jenis Kelamin 8. No. KARIS/KARSU 24. Kabupaten 14.

Kepemilikan Akta Mengajar 4. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Jurusan : : : S1 7 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 05 2 0 / 0 0 9 3 / 2 0 0 9 (tanggal. Ijazah : : : : 0 2 04 740/ING/09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Tgl. Nama Sekolah/Universitas 12. 8. Ijazah* 2. Tgl. bulan. TMT 2. SK 5. Tingkat Pendidikan 6. Ref. Fakultas 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. SK 6. No. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. Status 11. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Kategori 10.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0239/B/YASPIA/SK. 07 = ………………. No.II.. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. Tahun Lulus 3. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. PAMGLIMA POLIM -BOJONEGORO Page 187 . bulan. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.

Tahun Statistik : : : : 28 0 0 2 8 4 0 0 05 5 Page 188 . Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 2. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mata Pelajaran Utama 3.M. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP..13. Mulai* 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jumlah Jam Mengajar 4. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. BUDI IRAWANTIO. Lama Pendidikan Pesantren 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. RIWAYAT PESANTREN 1. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PENATARAN No.Pd 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 4. 5. Tgl. Ket.52 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.

RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Bojonegoro . Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 189 . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. ( ___________________________ ) NIP. SUHERI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.VIII. Tahun Statistik : : : 04 06 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.Pd NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. S. SUHERI . Tugas Tambahan 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. bukan ceklist) : RA MI 1 MTs 1 MA 2. Tahun Statistik : : : 0 0 1 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tugas Tambahan 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 190 .

Page 191 .

Page 192 .

Page 193 .

maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 194 .

Page 195 .

Alamat Email 20. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0353-7783728 −−−→ kode area. Kecamatan 15. NPWP 25.Dr. NIK / Nomor KTP 2. SETYOBUDI IRIGASI No.Pd E G O R O . No. Jenis Kelamin 8. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. Karpeg 21. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U S R I A N A - - - Page 196 . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NUPTK 3. Kabupaten 14. Gelar Akademik 6. Taspen 23. KARIS/KARSU 24.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Telepon / Hand Phone 19. NIP/No Karyawan* 4. Kelurahan 16. Status Kawin : : : : : : : : : NOVIE FAJARWATI Gelar Depan B 1 3 1 4 5 4 2 4 2 7 1 5 5 9 5 6 21 6 1 0 8 3 1 0 0 0 0 0 0 1 4 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. / / O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak - 10. Agama 9. Tempat & Tanggal Lahir 7. Rt / Rw 12. No. 88 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO KLANGON 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 1 3 17. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Golongan Darah 18.KEMENTERIAN AGAMA R. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. No. Akses 22. Provinsi 13.

TMT 2. Ref. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ijazah : : : : 0 2 04 4396/ING/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. SK 5.. Fakultas 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : 630/B/YASPIA/SK. Tahun Lulus 3. bulan. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 197 . 8. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tingkat Pendidikan 6.KET/VII/2007 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tgl. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 07 = ………………. Kategori 10. Tgl. SK 6. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9..II. Status 11. Ijazah* 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 05 2 0 0 0 3 9 / 2 0 0 3 (tanggal. No. No.Pd 5.. Nama Sekolah/Universitas 12.

Lama Pendidikan Pesantren 3.Ir. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 2.TARSICLUS SUTIKTO. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mulai* Tgl. 5. RIWAYAT PENATARAN No. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PESANTREN 1. Mata Pelajaran Utama 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mulai* 4. Jika sudah ikut sertifikasi. 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Takhasus / Konsentrasi : Dr. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.13. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tahun Statistik : : : : 22 0 0 2 8 4 0 0 0 5 7 Page 198 . 4. M. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.Sc : ### : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jumlah Jam Mengajar 4.

Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. NOVIE FAJARWATI. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 6 JPL per minggu 8 JPL per minggu JPL per minggu X. S. Jumlah Jam Pelajaran 3. . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. ( ___________________________ ) NIP. Bojonegoro . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.Pd NIP. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 199 . Tahun Statistik : : : 0 2 8 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. NOVIE FAJARWATI.VIII.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 200 .

Page 201 .

Page 202 .

Page 203 .

maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 204 .

Page 205 .

Kelurahan 16. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T I N I - - - - Page 206 . Golongan Darah 18. Gelar Akademik 6. NIP/No Karyawan* 4. Alamat Email 20. Agama 9. Kecamatan 15. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-36292802 −−−→ kode area. Status Kawin : : : : : : : : : NURUL AINI Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 5 2 0 1 7 6 4 6 8 7 6 0 5 8 2 8 2 4 0 0 0 0 0 0 2 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Akses 22. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NPWP 25. KARIS/KARSU 24.KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA WOTANNGARE 14/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU WOTANNGARE 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Karpeg 21. NUPTK 3. Jenis Kelamin 8. Alamat Rumah (Domisili) 11. No.Pd E G O R O . NIK / Nomor KTP 2. No. No. Rt / Rw 12. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Telepon / Hand Phone 19. 2 7 / 0 8 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Provinsi 13. Kabupaten 14. Taspen 23.

bulan. Tgl. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.KET/VII/2007 01/06/2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. Nama Sekolah/Universitas 12. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 8. TMT 2. Status 11. Fakultas 7. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ref. Jurusan : : : S1 07 32 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. bulan. 07 = ………………. No. SK 5.. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 6 / 2 0 0 7 (tanggal. Gol/Ruang/Pangkat : : : 145/B/YASPIA/SK. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Kategori 10. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl. Tahun Lulus 3. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. No. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah : : : : 1 2 04 6351/IP/51/2007 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tingkat Pendidikan 6. SK 6.Pd 5..II. 05 6 0 / 0 0 7 1 / 2 0 0 7 (tanggal. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNEJ JEMBER-JAWA TIMUR Page 207 . Ijazah* 2.

1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP.13. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. M. 3. 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 2. RIWAYAT PESANTREN 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Ket. Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.Sc 3. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a.38 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Mata Pelajaran Utama 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 4.Ir. Tahun Statistik : : : : 21 0 0 2 8 3 0 0 0 5 7 Page 208 . Mulai* 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c.TARSICLUS SUTIKTO. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.Pd NIP. S. Jumlah Jam Pelajaran 3. .VIII. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. NURUL AINI. NURUL AINI. Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 9 6 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 209 . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Bojonegoro .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 210 .

Page 211 .

Page 212 .

Page 213 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 214 . maka saya siap ibatnya.

Page 215 .

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : ENDAH SULISETIYANI Gelar Depan MADIUN
2

35 1 4

2 5

2 0

1 7

6 5

5 9

8 6

0 6

1 0

8 3

1 0

0 0

0 0

0 2

5 2

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang S.Pd , 2 = Perempuan 1 8 / 0 1 / 1 9 8 1

1 = Laki-laki S L A M

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

2

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. KALITIDU 9/2 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0813-32179465

0353-511427

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

S U P R I Y

A T I

-

-

-

Page 216

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 1 10 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

625/B/YASPIA/SK.KET/VII/2004 01 JULI 2004
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 5670/IP/SI/2004 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 7 25 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

8 0

/ 0

0 4

6

/

2

0

0

4

(tanggal, bulan, tahun)

−−−→ = Akta I 01

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

UNEJ JEMBER-JAWA TIMUR

Page 217

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

Dr.Ir.TARSICLUS SUTIKTO, M.Sc 3,30

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 6 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 2 2 4 0 1 0 1 9 4 5 8

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

16. IPA 2 4 05 2 0 0 04 5

Page 218

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 04
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### ### Saya, ENDAH SULISETIYANI, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

ENDAH SULISETIYANI, S.Pd NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 219

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 220

Page 221

Page 222

Page 223 .

Page 224 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 225 .

021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Y A T M I - - - - Page 226 . No. NIP/No Karyawan* 4. 1 2 / 0 3 / 1 9 8 0 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10.Pd E G O R O . Jenis Kelamin 8. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Golongan Darah 18. NIK / Nomor KTP 2.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Akses 22. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. NUPTK 3. NPWP 25. Taspen 23. Alamat Email 20. Kelurahan 16. Kecamatan 15.KEMENTERIAN AGAMA R. Rt / Rw 12. KARIS/KARSU 24. Tempat & Tanggal Lahir 7. Gelar Akademik 6. Telepon / Hand Phone 19. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Provinsi 13. Kabupaten 14. No. Agama 9. No. Karpeg 21. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH SUPANDRI Gelar Depan B 1 3 2 5 5 2 4 2 4 1 7 6 5 1 8 2 6 0 5 3 9 8 2 0 0 0 0 0 6 0 1 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. No. Alamat Rumah (Domisili) 11.

PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO Page 227 . TMT 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. SK 5.II. bulan. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.KET/2008 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.Pd 5. No. SK 6. Tingkat Pendidikan 6. 8. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL.. Fakultas 7. Ijazah : : : : 1 2 04 d Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Status 11. 07 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. No. Kategori 10. bulan. Ijazah* 2. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0305/B/YASPIA/SK. Nama Sekolah/Universitas 12. Tahun Lulus 3. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ref. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. 05 7 0 / 1 0 0 9 / 2 0 1 0 (tanggal. Jurusan : : : S1 7 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl.

Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mata Pelajaran Utama 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. lengkapi data di bawah ini ! a. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENATARAN No. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. M. Tahun Statistik : : : : 16. Jika sudah ikut sertifikasi. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Jumlah Jam Mengajar 4. 2.H.49 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.Pd 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mulai* 4. Tgl. Ket. Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. IPA 0 03 2 0 8 0 0 5 7 Page 228 . Lama Pendidikan Pesantren 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. 4. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.13. 3. BUDI IRAWANTO. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.

Bojonegoro . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 04 0 2 3 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.Pd NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 229 . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.VIII. TEGUH SUPANDRI . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2. S. TEGUH SUPANDRI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 230 .

Page 231 .

Page 232 .

Page 233 .

maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 234 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 235 .

Telepon / Hand Phone 19. No. Rt / Rw 12.KEMENTERIAN AGAMA R. NIP/No Karyawan* 4. Kabupaten 14. Akses 22. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. KARIS/KARSU 24. Gelar Akademik 6. No. NGUJO 022/004 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kelurahan 16. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-31788689 −−−→ kode area. Golongan Darah 18. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L I L I K C H A S A N A H - Page 236 . Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. NIK / Nomor KTP 2.Pd I K 2 = Perempuan . Alamat Email 20. NPWP 25. Taspen 23. 2 1 / 1 0 / 1 9 7 7 E S 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kecamatan 15. Karpeg 21. No. Provinsi 13. NUPTK 3. Status Kawin : : : : : : : : : DWI ISSADARI HASTUTI Gelar Depan G R 2 3 1 5 3 2 5 2 3 1 7 6 5 6 5 1 6 1 5 0 7 7 3 7 0 0 0 0 0 0 1 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.

bulan.Pd 5. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Jurusan : : : S1 9 56 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. No. Ref. Tingkat Pendidikan 6..II. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. TMT 2. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 6. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 8. No. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 05 5 0 / 0 0 4 3 / 2 0 0 4 (tanggal.. SK 5.. Status 11. Kategori 10. 07 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Fakultas 7. bulan. NEGERI SURANAYA SURABAYA-JAWA TIMUR Page 237 .00444.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Nama Sekolah/Universitas 12. Ijazah : : : : 0 2 04 13. Tgl. Tgl. Ijazah* 2. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tahun Lulus 3.

3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Ket.93 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. lengkapi data di bawah ini ! a. Tahun Statistik : : : : 20. Nomor Registrasi Guru : : : 2 2 0 2 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 2 / 2 0 0 8 VII. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. KOMPUTER 2 4 06 2 0 0 04 5 Page 238 . Jika sudah ikut sertifikasi. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PESANTREN 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mata Pelajaran Utama 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tgl.H. HARIS SUPRATNO 2. Mulai* 4. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.Dr. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 4. Jumlah Jam Mengajar 4. 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl.13. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 5. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.

RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.VIII. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. DWI ISSADARI HASTUTI . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Bojonegoro . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. S. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 239 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. DWI ISSADARI HASTUTI.Pd NIP.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 240 .

Page 241 .

Page 242 .

Page 243 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 244 . maka saya siap ibatnya.

Page 245 .

Alamat Rumah (Domisili) 11. Gelar Akademik 6. Alamat Email 20. Karpeg 21. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. KARIS/KARSU 24. No. No. Kelurahan 16. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) H J . Tempat & Tanggal Lahir 7. Telepon / Hand Phone 19.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NUPTK 3. No. NIP/No Karyawan* 4. Golongan Darah 18. Rt / Rw 12. No. Agama 9.Pd I E G O R O . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Kelamin 8. Akses 22. NIK / Nomor KTP 2. Provinsi 13. Taspen 23. PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Kecamatan 15. Status Kawin : : : : : : : : : ISTIGHOSAH Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 3 2 4 1 7 6 5 4 7 2 6 1 5 2 9 7 3 9 0 0 0 0 0 0 6 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-35250004 −−−→ kode area. NPWP 25.KEMENTERIAN AGAMA R. Kabupaten 14. 0 2 / 1 2 / 1 9 7 9 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. U M I Y A T I - - - Page 246 .

Ijazah : : : : 2 2 04 1 0 / 0 1 2 −−−→ = Akta I 01 0 / 2 0 0 2 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. 8. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal.S1/13/2002 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. TMT 2. Jurusan : : : S1 54 54 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri STAIN MALANG JL..II. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0490/B/YASPIA/SK. 07 = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 1709/ST. bulan. GAJAYANA NO. SK 6. Kategori 10. Nama Sekolah/Universitas 12. bulan.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ref. Tgl. No. No. Tahun Lulus 3. Tgl. Ijazah* 2. Tingkat Pendidikan 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Status 11. SK 5.50 MALANG Page 247 . RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Fakultas 7..Pd I 5. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.

Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mulai* 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. 2. Tahun Statistik : : : : 5. Jika sudah ikut sertifikasi. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. DR. Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.13. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Mata Pelajaran Utama 3. 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.27 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. FIQIH 06 06 2 0 0 04 5 Page 248 . Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. H. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. RIWAYAT PESANTREN 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Ket. 5. lengkapi data di bawah ini ! a. Selesai : : : 3 TAHUN 25 JUNI 1995 23 MEI 1998 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 3. IMAM SUPRAYONO 3. Takhasus / Konsentrasi : : PROF. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.

Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. ( ___________________________ ) NIP. . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. ISTIGHOSAH. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. ISTIGHOSAH. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.Pd I NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 249 . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. S.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 250 .

Page 251 .

Page 252 .

Page 253 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 254 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 255 .

Kecamatan 15. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kelurahan 16. Akses 22. Provinsi 13. Alamat Email 20. Karpeg 21. NGUJO 12/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.Pd E G O R O . Taspen 23. No. Telepon / Hand Phone 19. Kabupaten 14. Tempat & Tanggal Lahir 7.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-48189468 −−−→ kode area. Rt / Rw 12. NPWP 25. No. Gelar Akademik 6. Status Kawin : : : : : : : : : EKO SUSILOWANTO Gelar Depan B 1 3 3 5 1 2 6 2 0 1 7 6 6 2 3 8 6 0 6 9 6 8 2 5 0 0 0 0 0 0 1 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NIK / Nomor KTP 2. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L I S T I A T I K - - - Page 256 . 2 8 / 0 9 / 1 9 8 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. NIP/No Karyawan* 4. Agama 9. Jenis Kelamin 8. KARIS/KARSU 24. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NUPTK 3. Golongan Darah 18.

Kepemilikan Akta Mengajar 4. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Status 11. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 07 = ……………….. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.II. Tingkat Pendidikan 6. SK 6. Nama Sekolah/Universitas 12. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. Kategori 10. bulan. Ijazah* 2. Fakultas 7.. Ref. Jurusan : : : S1 06 07 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl.Pd 5. Tgl. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 10855/H324/S1/2008 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tahun Lulus 3. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. TMT 2. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. bulan. 8. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0336/B/YASPIA/SK.. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 257 . Ijazah : : : : 1 2 04 5 0 / 0 0 8 −−−→ = Akta I 01 2 / 2 0 0 8 (tanggal. No. SK 5. No.

Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PENATARAN No. 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Jika sudah ikut sertifikasi. M. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a.17 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.13. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.TARSICLUS SUTIKTO. 3. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.Ir. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 4. RIWAYAT PESANTREN 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl.Sc 3. Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mulai* 4. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. IPS 1 2 02 2 0 0 08 5 Page 258 . Tahun Statistik : : : : 21. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Ket. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 5. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jumlah Jam Mengajar 4.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.Pd NIP. Bojonegoro . Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. EKO SUSILOWANTO. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 259 . S. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.VIII. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. EKO SUSILOWANTO . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 260 .

Page 261 .

Page 262 .

Page 263 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 264 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 265 .

Golongan Darah 18. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T I M U N I F A H - - Page 266 .I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Alamat Email 20. NIP/No Karyawan* 4. Agama 9. No. Kabupaten 14. Gelar Akademik 6. NUPTK 3. NIK / Nomor KTP 2. Status Kawin : : : : : : : : : VITA FATIMAH Gelar Depan B 2 35 3 6 2 4 2 6 1 7 6 6 5 2 4 6 0 6 3 3 8 3 4 0 0 0 0 0 0 1 3 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA CENGUNGKLUNG 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU CENGUNGKLUNG 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NPWP 25. KARIS/KARSU 24. Tempat & Tanggal Lahir 7. Provinsi 13. Kecamatan 15. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S I 1=A 0353-7724504 2=B 3 = AB / 4=O 0856-49729971 −−−→ kode area. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Kelamin 8.Pd E G O R O . Taspen 23. Akses 22. Rt / Rw 12. Kelurahan 16. 1 4 / 0 3 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Karpeg 21. No. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.

Tingkat Pendidikan 6.. Tahun Lulus 3. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.Pd 5. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 09058/J36/3/51/2006 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah : : : : 1 2 04 2 0 / 0 0 6 −−−→ = Akta I 01 9 / 2 0 0 6 (tanggal. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. SURABAYA 6 MALANG Page 267 . Ijazah* 2. No. Status 11. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. bulan. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Jurusan : : : S1 8 24 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….II. Kepemilikan Akta Mengajar 4. TMT 2. Tgl. bulan. SK 6. No. Nama Sekolah/Universitas 12. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0278/B/YASPIA/SK. Fakultas 7.. SK 5. 07 = ………………. NEGERI MALANG JL.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Kategori 10. Ref. Tgl..

Tahun Statistik : : : : 16 1 0 2 2 4 0 0 05 5 Page 268 . 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. lengkapi data di bawah ini ! a. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* Tgl. 4. H. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Mulai* 4. Jika sudah ikut sertifikasi. Dr. RIWAYAT PESANTREN 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 5. RIWAYAT PENATARAN No. IMAM SYAFI'I 3. Ket. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Mata Pelajaran Utama 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.13.45 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.

Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : 3 0 2 8 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. S. Jumlah Jam Pelajaran 3.Pd NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.VIII. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. VITA FATIMAH. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 269 . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. VITA FATIMAH. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 270 .

Page 271 .

Page 272 .

Page 273 .

Page 274 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 275 .

Golongan Darah 18. No. Alamat Rumah (Domisili) 11.Pd E G O R O . Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Gelar Akademik 6. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S R I K I S W A T I - - - Page 276 . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Agama 9. Taspen 23. PUNGPUNGAN 24/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-55236003 −−−→ kode area. Karpeg 21. NPWP 25. NUPTK 3. Jenis Kelamin 8.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Kabupaten 14. Alamat Email 20. No. Kecamatan 15. Akses 22. Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. KARIS/KARSU 24. 2 5 / 0 8 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Rt / Rw 12. NIP/No Karyawan* 4. Provinsi 13. Kelurahan 16. Telepon / Hand Phone 19. NIK / Nomor KTP 2. Status Kawin : : : : : : : : : JOKO SUWITO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 2 5 0 8 8 4 0 0 0 2 (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.

KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ijazah : : : : 1 2 04 7157/Mat/08 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Kategori 10. bulan. Status 11. SK 5. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tahun Lulus 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : 101/B/Y/B/YASPIA/SK. Tingkat Pendidikan 6.. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Fakultas 7. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 07 = ………………. bulan. No. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. 8. SK 6.II. Nama Sekolah/Universitas 12. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ijazah* 2. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 277 . 05 5 0 / 0 0 8 9 / 2 0 0 8 (tanggal. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl.. Ref. No. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. TMT 2..

Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PENATARAN No.Pd 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 4. H. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Mulai* Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. 5. Ket.13. RIWAYAT PESANTREN 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c.26 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mulai* 4. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. BUDI IRAWANTO. Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tahun Statistik : : : : 15 0 02 2 0 8 0 08 5 Page 278 . Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. M. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.

RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. JOKO SUWITO . Tahun Statistik : : : 10 1 0 20 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Bojonegoro .Pd NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 279 . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tugas Tambahan 2.VIII. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. JOKO SUWITO. S. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 280 .

Page 281 .

Page 282 .

Page 283 .

maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 284 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 285 .

No. Rt / Rw 12. Status Kawin : : : : : : : : : NUR AFIFUDDIN Gelar Depan B 1 3 5 2 2 2 3 0 2 9 8 3 0 0 0 0 4 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Taspen 23. Gelar Akademik 6. NUPTK 3. Alamat Email 20. No. 0 2 / 0 9 / 1 9 8 3 A T A 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. No. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.H. Kelurahan 16.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. KARIS/KARSU 24. NIP/No Karyawan* 4.KEMENTERIAN AGAMA R. Agama 9. Akses 22. Golongan Darah 18. Jenis Kelamin 8. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0821-43251967 −−−→ kode area. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS.I N G 2 = Perempuan . Provinsi 13. Telepon / Hand Phone 19. Karpeg 21. NPWP 25. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I T I J A H R O H - - Page 286 . Alamat Rumah (Domisili) 11. Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kabupaten 14. Kecamatan 15. GUYANGAN 03/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO TRUCUK GUYANGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 5 17. NIK / Nomor KTP 2.

KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 8. 07 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. SK 5.. No. Kategori 10. Status 11. Tahun Lulus 3. Ijazah* 2. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. bulan. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Jurusan : : : S1 4 19 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. SAINS AL-QUR'AN WONOSOBO-JAWA TENGAH Page 287 .II. Fakultas 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. TMT 2. Nama Sekolah/Universitas 12. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 0019/BAN-PT/AK-X/S1/VIII/2007 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tgl.. Ref. Tgl.H. Ijazah : : : : 0 2 04 4 0 / 0 1 8 −−−→ = Akta I 01 1 / 2 0 0 8 (tanggal. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. bulan.I 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 46/B/YASPIA/SK.. SK 6. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. No.

Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* 4. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PESANTREN 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. lengkapi data di bawah ini ! a. Tahun Statistik : : : : 03. RIWAYAT PENATARAN No. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. 5. Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah ikut sertifikasi. Ket. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Mulai* Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.13. Selesai : : : 8 TAHUN 1995 2004 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Jumlah Jam Mengajar 4. Takhasus / Konsentrasi : : ZAMAKHSYAI DHOFIER. Mata Pelajaran Utama 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. MA 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. AL QUR'AN HADITS 1 01 2 0 8 0 09 5 Page 288 . 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.57 : 09 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.

Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP. NUR AFIFUDDIN. S. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.VIII. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. NUR AFIFUDDIN . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 09 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.Pd NIP. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 289 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 290 .

Page 291 .

Page 292 .

Page 293 .

Page 294 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 295 .

Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) D A T I K - - - - Page 296 . Karpeg 21. NPWP 25. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-32865800 0353-551507 −−−→ kode area. No. NIK / Nomor KTP 2. Golongan Darah 18. Akses 22. Status Kawin : : : : : : : : : KHITHOK AHMAD PURWANTO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 9 0 8 0 5 8 6 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Taspen 23. Rt / Rw 12. KARIS/KARSU 24. No. Agama 9. Telepon / Hand Phone 19. Jenis Kelamin 8. Kabupaten 14. NUPTK 3. No. No. CENDONO 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO PADANGAN CENDONO 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 6 2 17. NIP/No Karyawan* 4. Provinsi 13.KEMENTERIAN AGAMA R. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Alamat Rumah (Domisili) 11. Alamat Email 20. Tempat & Tanggal Lahir 7.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Gelar Akademik 6. 0 8 / 0 5 / 1 9 8 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10.Pd E G O R O .

KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Fakultas 7. 8. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. SK 6..II. Nama Sekolah/Universitas 12. No. Ref. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tahun Lulus 3. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Jurusan : : : S1 07 38 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kategori 10.Pd 5. Tgl. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : 60/B/YASPIA/SK. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. bulan. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 297 . Ijazah : : : : 1 2 04 3 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 2 / 2 0 0 9 (tanggal. Status 11. 07 = ………………. No. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tingkat Pendidikan 6.. Ijazah* 2. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV.. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 5. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 12065/H32/1/S1/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. TMT 2. Kepemilikan Akta Mengajar 4. bulan. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.

Mulai* Tgl. Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 4.SUPARNO 3.Dr. 5. Ket. Jumlah Jam Mengajar 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tgl. RIWAYAT PENATARAN No.H. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tahun Statistik : : : : 07. Mata Pelajaran Utama 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.13.16 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 2. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. PKn 2 4 01 2 0 0 09 5 Page 298 . Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PESANTREN 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Jika sudah ikut sertifikasi.

Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 299 . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.VIII. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah Jam Pelajaran 3. . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.Pd NIP. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 01 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Bojonegoro . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. KHITHOK AHMAD PURWANTO. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. ( ___________________________ ) NIP. S. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. KHITHOK AHMAD PURWANTO. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 300 .

Page 301 .

Page 302 .

Page 303 .

maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 304 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 305 .

IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Telepon / Hand Phone 19. Status Kawin : : : : : : : : : HASANATUL HAMIDAH Gelar Depan B 2 3 5 2 2 1 66 6 0 6 8 7 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Alamat Rumah (Domisili) 11. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. No. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. Gelar Akademik 6. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0857-32458300 0353-511909 ME_1232002@YAHOO.236 DESA PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Akses 22. Alamat Email 20.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kecamatan 15. KARIS/KARSU 24.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIK / Nomor KTP 2. MASJID NO. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M A F T U H A H - - - Page 306 . Taspen 23. Golongan Darah 18. Kabupaten 14. Kelurahan 16. Rt / Rw 12. Karpeg 21. Agama 9. NIP/No Karyawan* 4.Pd E G O R O 2 6 / 0 6 / 1 9 8 7 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Provinsi 13. Jenis Kelamin 8.COM −−−→ kode area. NPWP 25. No. No. NUPTK 3.

SK 5. SK 6..KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. No. Kategori 10. 07 = ………………. Ref. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ijazah : : : : 1 2 04 1 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 9 / 2 0 0 9 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Status 11. bulan. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. 8.Pd 5.II. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ijazah* 2.. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Negeri Swasta UNIV. Jurusan : : : S1 07 32 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Institut Sekolah Tinggi Akademi 9. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 13305/H32/2/512/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0626/B/YASPIA/SK. TMT 2. Tgl. Nama Sekolah/Universitas 12. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tahun Lulus 3. Tingkat Pendidikan 6. NEGERI MALNG MALANG-JAWA TIMUR Page 307 . bulan. No. Fakultas 7.

Dr. 5. RIWAYAT PESANTREN 1. Mulai* 4. Tgl. Ket. Selesai : : : 6 TAHUN 1999 2005 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jika sudah ikut sertifikasi. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tahun Statistik : : : : 8. 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. BAHASA INDONESIA 2 0 2 4 0 0 0 1 5 0 Page 308 . Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. lengkapi data di bawah ini ! a. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENATARAN No. HARIS SUPRATNO : 07 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. H. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mata Pelajaran Utama 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3.13. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jumlah Jam Mengajar 4.

Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.VIII. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. HASANATUL HAMIDAH. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 03. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. WALI KELAS −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 1 2 2 0 1 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Bojonegoro . CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 309 . Jumlah Jam Pelajaran 3. S. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.Pd NIP. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. HASANATUL HAMIDAH .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 310 .

Page 311 .

Page 312 .

Page 313 .

maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 314 .

Page 315 .

Pd I E G O R O 0 2 / 0 2 / 1 9 8 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Alamat Rumah (Domisili) 11. KARIS/KARSU 24. Tempat & Tanggal Lahir 7. Status Kawin : : : : : : : : : YAYUK UNSURNI Gelar Depan B 2 3 52 2 1 6 4 2 0 2 8 5 0 0 0 4 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Rt / Rw 12. Gelar Akademik 6. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Kecamatan 15. Alamat Email 20. Provinsi 13. NUPTK 3. Akses 22. Kabupaten 14. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : K H 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-45312684 −−−→ kode area.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Telepon / Hand Phone 19. NIP/No Karyawan* 4. Agama 9. No. No. Taspen 23. NIK / Nomor KTP 2. No. Jenis Kelamin 8. NPWP 25. Kelurahan 16. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) O T I M A H - - - Page 316 . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Golongan Darah 18. Karpeg 21. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.

Ijazah : : : : 2 2 04 5 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 4 / 2 0 0 9 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV NO. Nama Sekolah/Universitas 12. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….II. Tgl.Pd I 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA-JAWA TIMUR Page 317 . RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. No.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. No.. Fakultas 7. Status 11. Kepemilikan Akta Mengajar 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. bulan. Ijazah* 2. Kategori 10. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0333/B/YASPIA/SK. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tahun Lulus 3. Ref.. SK 6. TMT 2. Jurusan : : : S1 2 2 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. bulan. 8. Tingkat Pendidikan 6.. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. FAK/5923/D/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tgl. 07 = ………………. SK 5.

Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tahun Statistik : : : : 6. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Mulai* Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Selesai : : : 04 TAHUN 2000 2004 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 4. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Mulai* 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. lengkapi data di bawah ini ! a. Mata Pelajaran Utama 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.13. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. NOR SYAM. RIWAYAT PENATARAN No. H. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. M.S i 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Ket.49 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Dr. SKI 0 0 2 8 2 0 0 0 5 8 Page 318 . Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 2. 5.

Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.VIII. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 319 .Pd I NIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. YAYUK UNSURNI . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. YAYUK UNSURNI. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. S. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Bojonegoro . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 320 .

Page 321 .

Page 322 .

Page 323 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 324 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 325 .

Kelurahan 16. Status Kawin : : : : : : : : : MASULATIN Gelar Depan L 2 0 5 2 4 0 9 6 2 0 7 8 5 0 0 0 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Gelar Akademik 6. Telepon / Hand Phone 19. Karpeg 21. Taspen 23. No. Jenis Kelamin 8.Pd G A N 2 = Perempuan 2 2 / 0 7 / 1 9 8 5 A M O N 1 = Laki-laki S L A M I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. No. Kecamatan 15. Akses 22. IMAM BONJOL 04/01 JAWA TIMUR LAMONGAN SEKARAN LATEK 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 2 6 1 17.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Alamat Email 20. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. NUPTK 3. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U N J I A T I - - - Page 326 . Alamat Rumah (Domisili) 11. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NIK / Nomor KTP 2. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0819-46731167 −−−→ kode area.KEMENTERIAN AGAMA R. No. NPWP 25. Golongan Darah 18. KARIS/KARSU 24. Kabupaten 14. Agama 9. Tempat & Tanggal Lahir 7.

8. Ijazah : : : : 0 2 04 13.00855. Fakultas 7. 07 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Status 11. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal. Tingkat Pendidikan 6. Ref. No. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. SK 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Nama Sekolah/Universitas 12. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. No.Pd 5. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Kategori 10.. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. bulan. SK 5. bulan. TMT 2. Tgl. Tahun Lulus 3. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….II.KET/VII/2010 01 JULI 2010 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Gol/Ruang/Pangkat : : : 93/B/YASPIA/SK. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. Ijazah* 2. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 327 . Tgl. 05 2 0 / 0 0 9 9 / 2 0 0 9 (tanggal..

Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tgl. RIWAYAT PENATARAN No.13. RIWAYAT PESANTREN 1. BAHASA INDONESIA 2 0 2 8 0 0 0 1 5 0 Page 328 . PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Selesai : : : 4 TAHUN 22 JUNI 1998 22 JULI 2002 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. 3. lengkapi data di bawah ini ! a. H. Jika sudah ikut sertifikasi. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Dr. 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* 4. 4. Tahun Statistik : : : : 8. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 5. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4.22 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. Ket. Mulai* Tgl. HARIS SUPRATNO 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.

Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. MASULATIN. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.Pd NIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. S. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Bojonegoro . CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 329 . MASULATIN .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 330 .

Page 331 .

Page 332 .

Page 333 .

Page 334 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 335 .

Kecamatan 15. Akses 22. Rt / Rw 12. NIK / Nomor KTP 2. Agama 9. Kabupaten 14. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. No. KARIS/KARSU 24. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JAWA TIMUR BOJONEGORO T R U C U K Kode Pos : PAGER WESI 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi 17. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kelurahan 16. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. NUPTK 3.KEMENTERIAN AGAMA R. Gelar Akademik 6. Provinsi 13. Telepon / Hand Phone 19. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : T I 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Karpeg 21. Tempat & Tanggal Lahir 7. NIP/No Karyawan* 4. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L A H - - - - Page 336 . Taspen 23. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH EKO CAHYONO Gelar Depan B 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Alamat Email 20. Golongan Darah 18. NPWP 25.Pd E G O R O 3 0 / 0 7 / 1 9 8 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Jenis Kelamin 8.

. Tgl. bulan. Tgl.. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri Page 337 . bulan.KET/VII/2010 01 JULI 2010 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. TMT 2.Pd 5. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 4 0 / 0 0 4 −−−→ = Akta I 01 3 / 2 0 0 4 (tanggal. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.00146. 8. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. Jurusan : : : S1 BAHASA DAN SENI SENI 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Kategori 10. Status 11. Tingkat Pendidikan 6. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tahun Lulus 3. Nama Sekolah/Universitas 12. SK 5. SK 6. 05 07 = ………………. No. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah* 2. Ijazah : : : : 0 2 04 13. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0626/B/YASPIA/SK. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. No. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV −−−→ = ……………….II. Fakultas 7. Ref.

Mulai* Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.13. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Jika sudah ikut sertifikasi. 3. Tahun Statistik : : : : SENI BUDAYA 1 0 2 6 0 0 0 1 5 0 Page 338 . Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 5. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PESANTREN 1. Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Ket. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Takhasus / Konsentrasi : : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* 4. RIWAYAT PENATARAN No. 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.

Jumlah Jam Pelajaran 3.PD NIP. TEGUH EKO CAHYONO. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Bojonegoro . CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 339 . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. S. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. TEGUH EKO CAHYONO . Tahun Statistik : : : 10 0 2 2 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tugas Tambahan 2.VIII.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 340 .

Page 341 .

Page 342 .

Page 343 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 344 .

Page 345 .

No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T A S I R A H - - - Page 346 . Gelar Akademik 6. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Telepon / Hand Phone 19. No. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Taspen 23. Agama 9. KARIS/KARSU 24. NIP/No Karyawan* 4. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Email 20. NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Golongan Darah 18. NPWP 25. Akses 22.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kecamatan 15.KEMENTERIAN AGAMA R. NUPTK 3. Provinsi 13. Jenis Kelamin 8. No. Kabupaten 14. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kelurahan 16. Rt / Rw 12. Status Kawin : : : : : : : : : SUTRISNO Gelar Depan B 1 3 8 5 2 2 4 2 8 1 7 6 4 1 4 6 6 0 4 9 7 6 2 6 0 0 0 0 0 0 4 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 1 6 / 0 9 / 1 9 6 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Karpeg 21. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-30971062 −−−→ kode area.

Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. No. Nama Sekolah/Universitas 12. SK 6. Ref.II. Ijazah* 2.. Tgl. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ijazah : : : : 59/504/M86/SK Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 121/B/YASPIA/SK. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMA 1 BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 347 . Tingkat Pendidikan 6. Kategori 10. Status 11. SK 5. bulan. 05 0 1 6 9 / 8 0 6 2 / 1 9 8 6 (tanggal. No. Tahun Lulus 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. 07 = ………………. bulan. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. TMT 2. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Fakultas 7. 8. Tgl. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4..

Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tgl. Mulai* Tgl. Mulai* 4. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.38 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Jumlah Jam Mengajar 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Tahun Statistik : : : : Page 348 . Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. 4.13. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Jika sudah ikut sertifikasi. Ket. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. RIWAYAT PENATARAN No. Mata Pelajaran Utama 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. CHUMAIDI 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 5. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.

RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 4 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. SUTIRSNO . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.VIII. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. SUTRISNO NIP. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 349 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 350 .

Page 351 .

Page 352 .

Page 353 .

Page 354 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 355 .

Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA MAYANGREJO 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MAYANGREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Telepon / Hand Phone 19.KEMENTERIAN AGAMA R. No. No. NIK / Nomor KTP 2. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Agama 9. Taspen 23. Gelar Akademik 6. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. No. Jenis Kelamin 8. Kecamatan 15. NIP/No Karyawan* 4. Alamat Rumah (Domisili) 11. Alamat Email 20. Kelurahan 16. NPWP 25. NUPTK 3. Akses 22. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : F A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0823-1486367 −−−→ kode area. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T O Y A T - - - Page 356 . Kabupaten 14. Golongan Darah 18. Status Kawin : : : : : : : : : YAUMIL JUM'ATUN Gelar Depan B 2 3 1 5 4 2 6 2 3 1 7 6 6 7 4 1 6 0 6 1 5 8 3 6 0 0 0 0 0 0 5 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 3 1 / 0 1 / 1 9 8 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Karpeg 21. KARIS/KARSU 24.

Ref. Tgl. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Gol/Ruang/Pangkat : : : 120/B/YASPIA/SK. SK 6. 8. Tgl. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 07 = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. No.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ijazah* 2. Kategori 10. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMKN 1 BOJONEGORO BOJONEGORO Page 357 . Ijazah : : : : 1 2 04 4 0 / 0 0 4 −−−→ = Akta I 01 6 / 2 0 0 4 (tanggal. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12.. Fakultas 7.II. bulan. Jurusan : : : SMK 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tingkat Pendidikan 6. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tahun Lulus 3. bulan.. SK 5. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV DN-05 MK 0346008 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. TMT 2. No. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PESANTREN 1. 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 5. Ket. RIWAYAT PENATARAN No. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 2. 4. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. SE : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tahun Statistik : : : : Page 358 . Jika sudah ikut sertifikasi. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl.13. Mulai* 4. Takhasus / Konsentrasi : : SUTRISNO. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.

dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 4 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. YAUMIL JUM'ATUN NIP. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 359 . Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. YAUMIL JUM'ATUN . Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 360 .

Page 361 .

Page 362 .

Page 363 .

Page 364 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 365 .

NIK / Nomor KTP 2. Gelar Akademik 6. Golongan Darah 18. Akses 22. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : K A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0812-3014053 −−−→ kode area. KARIS/KARSU 24. Rt / Rw 12.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kecamatan 15. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M S R I Y A T I - - - Page 366 . No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NPWP 25. NUPTK 3. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kabupaten 14. Karpeg 21. Taspen 23. Kelurahan 16.KEMENTERIAN AGAMA R. NIP/No Karyawan* 4. Jenis Kelamin 8. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. No. Telepon / Hand Phone 19. Agama 9. Alamat Email 20. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Provinsi 13. Status Kawin : : : : : : : : : SRI WAHYUNI Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 4 2 5 1 7 6 6 5 5 3 6 1 6 2 3 8 0 7 0 0 0 0 0 0 2 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 1 3 / 1 2 / 1 9 8 7 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10.

SK 6. Nama Sekolah/Universitas 12. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ijazah : : : : MA 0005752 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri MAN 1 BOJONEGORO Dr. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. No. 07 = ………………. 8. SK 5. 05 3 2 0 0 / 0 0 5 6 / 2 0 0 5 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. MONGINSIDI 156 -BOJONEGORO Page 367 ... RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. bulan. bulan. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. TMT 2. Kategori 10. Ijazah* 2. No.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tahun Lulus 3. Status 11.II.. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Gol/Ruang/Pangkat : : : 99/B/YASPIA/SK. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ref. Kepemilikan Akta Mengajar 4.

Lama Pendidikan Pesantren 3. HASAN. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 4. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Ket. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. RIWAYAT PENATARAN No.Pd 24. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah ikut sertifikasi.H. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mulai* Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. 3.M.13. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mata Pelajaran Utama 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 2. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tanggal Lulus Sertifikasi c. RIWAYAT PESANTREN 1. Tgl. Tgl. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 5. Tahun Statistik : : : : Page 368 . Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. M.66 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. lengkapi data di bawah ini ! a. Mulai* 4.

SRI WAHYUNI NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. SRI WAHYUNI . Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 369 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.VIII. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 370 .

Page 371 .

Page 372 .

Page 373 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 374 .

Page 375 .

No. Kelurahan 16. Taspen 23. No. NIP/No Karyawan* 4. No. Akses 22. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NPWP 25. Provinsi 13. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Kelamin 8. KARIS/KARSU 24.KEMENTERIAN AGAMA R. Alamat Email 20. NUPTK 3. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M I N I - - - - Page 376 . No. Golongan Darah 18. Alamat Rumah (Domisili) 11.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Agama 9. Telepon / Hand Phone 19. Tempat & Tanggal Lahir 7. Rt / Rw 12. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Kabupaten 14. Status Kawin : : : : : : : : : PUJIANTO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 3 0 0 6 7 1 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 3 0 / 0 6 / 1 9 7 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Karpeg 21. Kecamatan 15.

SK 5. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMA N 1 KALITIDU KALITIDU-BOJONEGORO Page 377 . Gol/Ruang/Pangkat : : : 053/B/YASPIA/SK. 07 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2.. Tgl.. SK 6. Status 11. Tahun Lulus 3.. Fakultas 7. Ijazah : : : : 2 1 1 9 / 9 0 0 −−−→ = Akta I 01 2 / 1 9 9 0 (tanggal. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.KET/VII/2007 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. bulan. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. No. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal. 8. Tingkat Pendidikan 6. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Nama Sekolah/Universitas 12. bulan. Ijazah* 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.II. Kategori 10. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 04 OC oh 0637949 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. No. Tgl. Ref. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.

13. Tahun Statistik : : : : Page 378 . RIWAYAT PESANTREN 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. lengkapi data di bawah ini ! a. 2. 4. 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 5. Takhasus / Konsentrasi : : Dra. RIWAYAT PENATARAN No. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Ket. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Mata Pelajaran Utama 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mulai* Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Jika sudah ikut sertifikasi. SRIE SOEBEKTI : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl.

dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. PUJIANTO NIP. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 379 . Tugas Tambahan 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.VIII. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Bojonegoro . PUJIANTO . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 380

Page 381

Page 382

Page 383

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 384

Page 385

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MOCH NUR SOLIKIN Gelar Depan B
1

3 5

5 7

2 4

2 9

1 7

6 6

1 5

7 6

0 6

4 7

8 2

7 0

0 0

0 0

0 1

2 2

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang E G O R O 1 7 / 0 4 / 1 9 8 7

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 1

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : : R A

1=A

2=B

3 = AB /

4=O

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

M E L A

H

-

-

-

Page 386

No. 05 1 2 9 0 / 0 0 6 6 / 2 0 0 6 (tanggal. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMKN 3 BOJONEGORO JL.II. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal. Tingkat Pendidikan 6. Ijazah* 2. Status 11. No. Fakultas 7.. Nama Sekolah/Universitas 12. Ijazah : : : : 034831 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. bulan. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Gol/Ruang/Pangkat : : : 054B/YASPIA/SK. Ref. Tgl. Tgl. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 07 = ………………. bulan. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….KET/VII/2007 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tahun Lulus 3. PANGLIMA POLIM-BOJONEGORO Page 387 . TMT 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. SK 5. Kategori 10.. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. SK 6.. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 8.

RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jika sudah ikut sertifikasi. 2. H.13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tahun Statistik : : : : Page 388 . Ket. Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* Tgl. ABDUL GHANI : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. lengkapi data di bawah ini ! a. 5. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. RIWAYAT PENATARAN No. Jumlah Jam Mengajar 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 3. 4. Mulai* 4. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. RIWAYAT PESANTREN 1. Mata Pelajaran Utama 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.

CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 389 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. MOCH NUR SOLIKIN . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Bojonegoro . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.VIII. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. MOCH NUR SOLIKIN NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. ( ___________________________ ) NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah Jam Pelajaran 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 390 .

Page 391 .

Page 392 .

Page 393 .

maka saya siap ibatnya. Page 394 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 395 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful