KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : : 1 2 1 2 3 5 2 2 0 0 1 9

MTs. AL-YAKIN PUNGPUNGAN KALITIDU BOJONEGORO JAWA TIMUR

INSTRUMEN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI & SWASTA
1. DATA UMUM 1.1 Identitas
Nomor Statistik Lama 212352217023 Nomor Statistik Baru 121235220019
Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]

Status Madrasah 2 Nama MTs MTs. AL-YAKIN NPWP 00.595.168.6-601.000 Nomor Telepon 0353512286 Alamat JL. RAYA BOJONEGORO-CEPU 223 Provinsi JAWA TIMUR Kabupaten/Kota BOJONEGORO Kecamatan KALITIDU Desa/Kelurahan PUNGPUNGAN Kode Pos 62152

−−→1. Negeri

2. Swasta

3. -

−−→Keterangan Untuk Nomor Telepon :
Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol. Contoh : Untuk No. Telkom : 0218230179 Untuk No. HP : 085677789658

Alamat website (jika ada) www.mtsalyakinpungpungan.blogdetik.com e-mail (jika ada) mtsalyakin_pungpungan@yahoo.com Tahun Berdiri 1973 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 Nomor SK Izin Operasional L.m./3/150/B/1982 Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi 3 Tahun Akreditasi 2005 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 3

/

4

/

1982

format: −−→1. A

tgl 2. B

/ 3. C

bulan

/

tahun (4 digit) 5. -

4. Belum Terakreditasi

Nomor SK Lembaga C/Kw.13,4/MTs/181/2005 Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar 1 Status dalam KKM 2 Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, MTsN 2 BOJONEGORO PADANGAN cantumkan Induk KKM Komite Madrasah 1 −−→1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk 3. 3

/

2

/

2005

format: −−→1. Pagi −−→1. Induk

tgl

/

bulan 2. Siang

/

tahun (4 digit) 3. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Tidak masuk dalam KKM 4. 4. -

2. Anggota KKM

Untuk Madrasah Swasta

Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren

2

−−→1. Organisasi Keagamaan 1. NU 2. Muhamaddiyah 6. Mathlaul Anwar 10. Perti

2. Yayasan 3. Persis 7. Al-Khairat 11. GUPPI

3. Perorangan 4. Al-Washliah 8. Nahdhatul Wathon 12. Hidayatullah

1

−−→5. PUI 9. DDI 13. Mandiri

14. Lainnya (sebutkan) 2. Tidak 3. -

2

−−→1. Ya

1.2 Lokasi
Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : 1 2 1 −−→1. Pantai −−→1. Pertanian 4. Perindustrian −−→1. Pedesaan 4. Terpencil 2. Dataran rendah 2. Perikanan 5. Pertambangan 2. Perkotaan 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Kehutanan / Perkebunan 6. Lainnya 3. Transisi (desa-kota) 4. -

5. perbatasan negara lain

Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MTs terdekat Jarak ke SMP terdekat

5 3 2 5 3 2 1

Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21-40 km 2. 1 - 10 km 5. > 40 km 3. 11-20 km 6. -

Page 3

1.3 Personal Madrasah
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Madrasah Guru Mata Pelajaran Umum Guru BK Guru Pendidikan Agama Kepala TU Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instruktur Ekskul Personal Lainnya *) Total 3 24 15 7 1 1 1 Jumlah Lk. 1 3 9 1 8 1 3 Pr. Total 1 4 17 1 10 1 1 1 0 0 3 39

Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb

2. DATA SISWA 2. 1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini
Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar Pagi Lk. 236 490 12 Pr. 254 Lk. 0 0 0 Siang Pr. 0 Lk. 236 490 12 Jumlah Pr. 254

2.2 Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini
Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima 25 58 SDN Lk. 25 58 33 0 0 29 62 Pr. 33 Lk. SDS Pr. Lk. MIN Pr. Lk. 29 62 33 54 120 MIS Pr. 33 Lk. 54 120 66 Total Pr. 66

2.a Nilai Pendaftaran dan Penerimaan Saat ini
Uraian Pendaftar Diterima Nilai Tertinggi 26.35 26.35 Terendah 15.20 15.20 8.78 8.78 5.07 5.07

2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa berkebutuhan khusus*** Rombel Kelas VII Lk. 54 26 0 3 Pr. 66 39 0 Lk. 87 23 0 4 Kelas VIII Pr. 89 33 0 Lk. 95 35 0 5 Kelas IX Pr. 99 38 0 Lk. 236 84 0 Jumlah Pr. 254 110 0 Jml 490 194 0

**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita)

2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas VII Lk. 0 0 0 Pr. 0 0 0 Kelas VIII Lk. 0 0 0 Pr. 2 0 0 Lk. 0 0 0 Kelas IX Pr. 0 0 0 Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. 2 0 0 Jml 2 0 0

*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan

Page 4

2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Total Kelas VII Lk. 15 21 18 0 0 54 120 Pr. 20 28 18 0 0 66 Lk. 0 14 37 36 0 87 176 Kelas VIII Pr. 0 21 27 41 0 89 Lk. 0 0 51 25 19 95 194 Kelas IX Pr. 0 0 43 38 18 99 Lk. 15 35 106 61 19 236 490 Jumlah Pr. 20 49 88 79 18 254 Jml 35 84 194 140 37

2.6 Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya
No. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas VII Lk. 87 87 0 0 0 4 Pr. 89 89 0 0 0 Kelas VIII Lk. 95 95 0 0 0 5 Pr. 99 99 0 0 0 Lk. 81 81 0 0 0 4 Kelas IX Pr. 88 88 0 0 0 Lk. 263 263 0 0 0 Jumlah Pr. 276 276 0 0 0 13 Jml 539 539 0 0 0

2.7 Nilai UAS BN Kelas IX (Benchmarking)
Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 25.95 35.80 32.42 6.49 8.95 8.11 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.8 Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking)
Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 62.60 69.45 63.62 6.26 6.95 6.36 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.9 Prestasi Madrasah
Tk. Internasional Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0 Lembaga 0 0 Tk. Nasional Guru 0 0 Siswa 0 0 Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0

*) Isikan dengan Jumlah Prestasi

2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya
No. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total Lk. 35 7 20 19 81 Pr. 20 15 36 17 88 Jumlah 55 22 56 36 169

2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini
Pendidikan Terakhir Orang Tua No. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD SD/MI/sederajat SMP/MTs/sederajat SLTA/MA/sederajat Diploma/Akademi (D1, D2, D3) Sarjana atau lebih (S1, S2, S2) Total Jumlah 50 152 139 125 16 8 490 3 4 2.13.3. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. 1 2 3 4 Penghasilan (Rp) < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.001 - 2.500.000 > 2.500.000 Total Jumlah 385 75 30 0 490 5 6 7 8 9 10 2 2.13.2. Pekerjaan Orang Tua No. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Golongan I & II b. Golongan III keatas TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total 3 5 20 30 214 150 52 16 490 Jumlah

Page 5

3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber Pendanaan
APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain, Sebutkan :
Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun

0

301,400,000

*) Khusus Madrasah Negeri

3.2 Data Keuangan
1 Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah Guru memperoleh honor dari setiap kelebihan jam mengajar Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp 0

2 3 4

Rp 0

Rp 500,000 Rp 200,000

5

Rp 17,000

6

2

−−→

1. ya

2. Tidak

3. -

7

Rp 0

Kebutuhan Tambahan
4 3 2 1 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK

3.3 Bantuan Pendidikan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jenis Bantuan IMBAL MTs BENCANA ALAM APBD IMBAL MTs APBD JASMAS / APBD BLOCK GRANT

Tahun 2000 2002 2002 2003 2003 2008 2010 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Nilai Uang 30,000,000.00 65,000,000.00 80,000,000.00 40,000,000.00 120,000,000.00 40,000,000.00 65,000,000.00

Peruntukan

Page 6

4. SARANA PRASARANA 4.1 Sarana - Tanah
Luas Tanah seluruhnya 2,190.00
Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

m2

4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan
Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 2,190.00 m2 m2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.1.2 Luas Penggunaan Tanah
Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) 1,164.00 m2 1,026.00 m2 0.00 m2 0.00 m2 0.00 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.2 Kondisi Bangunan serta Ruangan
Kondisi (Unit) Baik *) 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Usia Bangunan 9 tahun 9 tahun 9 tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun tahun 9 tahun 7 tahun 2 tahun tahun 6 tahun tahun 6 tahun 9 tahun 9 tahun

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa

*) Diisi dengan Jumlah

4.3 Sarana Mebel
No. 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) 250 500 12 25 50 2 0 Rusak Ringan *) 15 20 5 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 265 520 17 25 50 2 0

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)

Page 7

Administrasi No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng.4 Sarana . 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Kondisi Baik *) 0 0 1 0 0 1 1 0 Buruk *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 Jumlah *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : 4300 Watt Page 8 .4 Sarana Olahraga dan Seni No.4.5 Sarana Sumber Air dan Penerangan No. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) 1 0 0 1 0 1 1 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 1 0 0 1 0 1 1 1 *) Diisi dengan Jumlah 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) 0 3 2 0 0 0 5 3 Rusak Ringan *) 1 0 0 0 0 0 0 1 Rusak Berat *) 0 0 0 1 0 0 0 0 Jumlah 1 3 2 1 0 0 5 4 *) Diisi dengan Jumlah 4.

6 Perlengkapan Laboratorium No 1 Laboratorium Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap Scaner Printer Lainnya 2 Laboratorium Bahasa : Audio Video Lainnya 3 Laboratorium IPA : a.7 Perlengkapan Penunjang No 1 2 3 Perlengkapan Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan/LAN/WAN Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 Jumlah 0 0 1 *) Diisi dengan Jumlah 4.9 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. Lab Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 4 Lab Multimedia Lainnya *) Diisi dengan Jumlah Kondisi (Unit) Baik *) 15 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 Rusak Ringan*) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 20 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 4. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak.4. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : 4 3 2 10 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK 4. Lab Fisika Lainnya c.8 Fasilitas Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 Fasilitas Keterampilan Peralatan Perbengkelan Perlengkapan Menjahit Perlengkapan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 1 0 0 Rusak Ringan *) 0 4 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 Jumlah 0 4 1 1 0 0 *) Diisi dengan jumlah 4.S Page 9 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JASMAS BLOCK GRANT Macam Bantuan Tahun 2008 2010 APBD KANWIL KEMENAG PROPINSI JAWA TIMUR Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan BUKU PEGANGAN SISWA / PERPUSTAKAAN REHABILITASI GEDUNG MTs.10 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan sampai dengan saat ini No.

00 65.00 . Al-Qur'an dan Hadits b.73 8.50 7.00 80.5.00 75.00 79.00 2 2 75. < 30 Menit 2.80 0.100.00 0.00 75.00 80.00 65. Aqidah-Akhlak c.00 6. diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Page 10 . Fiqih d.00 *) Nilai diakhir tahun pelajaran Rata-rata Kumulatif 6) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Teknologi Informasi dan Komunikasi 4) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 5) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 6) Rata UAN dan UAM kumulatif.00 75.00 75.50 7.00 8.50 7.33 0.00 75.00 Format Nilai UAM.59 7.1 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam FALSE UKS Jenis kegiatan FALSE KBK 7 : 0 TRUE Pramuka Bela Diri 2.00 65. > 45 Menit 4.50 7. Mata Pelajaran Kelas VII JP Kelas VIII JP Kelas IX JP UAM1 UAN2 1 Pendidikan Agama Islam a.00 7.77 7.00 70. 30-45 Menit 3. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : 2 −−→ 1.00 65.50 7.00 65.00 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 70. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend.00 0.50 8.00 65. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.00 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Pend.00 75.2 Kegiatan Belajar. UAN 0. TRUE KTSP TRUE Sampai dengan jam FALSE PMR 13 : 0 Format = Jam(24) : menit (60) Contoh = 16:45 TRUE Olahraga TRUE Pencinta AlamBahasa Asing TRUE Kesenian 3.50 7.00 60.00 0.00 65. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal 5) 2 2 75.00 2 2 2 2 2 2 4 5 5 4 4 2 2 7.00 78.00 70.00 75.00 70.00 8.00 80.00 70.00 75.00 2 2 7.00 0.00 0. Bahasa Arab e.00 0.50 7. KIR Ekstrakurikuler (lainnya) 5. - No.00 0. Sejarah Kebudayaan Islam 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 75.00 0.00 0.00 8.00 60.00 7. komputer 1.

(021) 34833235. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 Data yang dicatat hanya untuk buku atau koleksi yang ada dalam kondisi baik saja *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan dalam tiap jenjang kelas **) Lainnya ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah Buku Referensi Siswa Jumlah Eksemplar Buku VII VIII IX Jumlah Eksemplar Buku VIII IX Jumlah Alat Peraga/media Visual Praktek Lainnya 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 2 3 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 4 4 2 3 1 1 1 1 1 40 40 40 176 40 176 176 352 352 176 176 0 0 0 0 176 30 20 25 200 25 200 200 400 400 200 200 0 0 0 0 200 90 90 90 169 30 169 169 300 300 169 169 0 0 0 0 169 0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pend.20 Siswa 3. R O S I D I Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Page 11 . Tidak ada Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan 3 −−→ 1. 10 . < 10 Siswa 2. Aqidah-Akhlak c. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus SUTIKNO ) ( Drs. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl./Fax. Bahasa Arab e. Lapangan Banteng Barat No. Fiqih d. 3-4 Jakarta Pusat Telp. Ada 2.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : 1 −−→ 1. < 1000 eks 2. Al-Qur'an dan Hadits b. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal ***) 6. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend. Mata Pelajaran VII 1 Pendidikan Agama Islam a. 1000-5000 eks 3. > 20 Sisiwa 3 −−→ 1. > 5000 eks Buku Referensi Guru No.5.

Alamat Email 20. Karpeg 21. Kabupaten 14. No. Rt / Rw 12. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NPWP 25. Kecamatan 15. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. 0 9 / 0 4 / 1 9 6 7 3 3 7 5 4 2 1 2 7 1 4 6 5 0 6 90 4 4 6 8 2 7 0 0 0 0 0 0 0 6 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Depan Drs B 1 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0812-31305647 −−−→ kode area. No. Taspen 23. Tempat & Tanggal Lahir 7. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : Ds. Akses 22. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S U K A T I N I - - - Page 12 . Golongan Darah 18. NIK / Nomor KTP 2. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NIP/No Karyawan* 4. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kelurahan 16.KEMENTERIAN AGAMA R. Status Kawin : : : : : : : : : R O S I D I Gelar Belakang G O R O . NUPTK 3. Jenis Kelamin 8. KARIS/KARSU 24. Gelar Akademik 6. Telepon / Hand Phone 19. Provinsi 13.

Status Kepegawaian : : 0 10 2 / 0 2 1 9 9 0 (tanggal... Gol/Ruang/Pangkat : : : 005/PP. Tahun Lulus 3. Kategori ### 10. No. SK 6. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV Info Gelar Belakang 5. SAMADUN 2.05/26/1990 02-02-1990 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 07 = ………………. No. TMT 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1..II. 8. Jenis Perguruan Tinggi : ### PTAI ### PTU ### Sekolah Tinggi Akademi 9. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ref. bulan. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : ### Universitas ### Institut : ###Negeri ### : : : : Swasta IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Drs. Nama Sekolah/Universitas 12. Jurusan : : : S1 08 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status 11. bulan. Tgl. Alamat Sekolah/Universitas 13. Ijazah : : : : 2 1 04 253/MAT/90 Info Gelar Depan Drs 5 9 / 9 0 0 −−−→ = Akta I 01 3 / 1 9 9 0 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ijazah* 2. Tingkat Pendidikan 6. HT. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tgl.11 Page 13 . Fakultas 7. SK 5.

Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mulai* Tgl. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 3. 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 2. Jumlah Jam Mengajar 4.IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Nomor Registrasi Guru : : : 0 2 0 1 1 0 0 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 4 2 0 / 5 2 0 0 1 0 9 8 5 9 4 VII. Mata Pelajaran Utama 3. Mulai* 4. Ket. 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tahun Statistik : : : : 15. Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. MATEMATIKA 0 1 1 8 9 9 0 9 5 0 Page 14 . Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. lengkapi data di bawah ini ! a. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jika sudah ikut sertifikasi. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : VI. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENATARAN No. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. Drs. R O S I D I NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 15 . Tahun Statistik : 01 1 2 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ROSIDI . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN ### ### ### KEBENARAN DATA Saya. ( ___________________________ ) NIP. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.VIII. Bojonegoro .

Page 16 .

Page 17 .

Page 18 .

maka saya siap di akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.n. Page 19 .

Kelurahan 16. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I H - - - - Page 20 . Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. Kabupaten 14. Telepon / Hand Phone 19. Akses 22. NIP/No Karyawan* 4. Alamat Email 20. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kecamatan 15. Karpeg 21. Taspen 23. No. Provinsi 13. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.KEMENTERIAN AGAMA R. No. No. Gelar Akademik 6. Jenis Kelamin 8. Rt / Rw 12. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : D A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. NPWP 25. Status Kawin : : : : : : : : : MUSTA'IN FAQIH Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 1 7 0 7 6 4 0 0 0 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . Golongan Darah 18. KARIS/KARSU 24. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. 1 7 / 0 7 / 1 9 6 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Agama 9. No.

Kategori 10. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. 8. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Fakultas 7. TMT 2. Tahun Lulus 3. 07 = ………………. Tingkat Pendidikan 6.. Ijazah* 2. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Status 11. No. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 6. Tgl. bulan.. No. bulan. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ref. Tgl.II. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI PTU 9. Kepemilikan Akta Mengajar 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Universitas Negeri Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Page 21 . SK 5. Nama Sekolah/Universitas 12. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal.. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.

apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 5. Mulai* 4. RIWAYAT PESANTREN 1. Tahun Statistik : : : : Page 22 .13. Selesai : : : 10 TAHUN 1976 1986 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Takhasus / Konsentrasi : : : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Ket. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mulai* Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tanggal Lulus Sertifikasi c. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 3. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. lengkapi data di bawah ini ! a. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jumlah Jam Mengajar 4.

maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. MUSTA'IN FAQIH . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 23 . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Bojonegoro . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.VIII. MUSTA'IN FAQIH NIP. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 24 .

Page 25 .

Page 26 .

Page 27 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 28 .

Page 29 .

1 1 / 0 8 / 1 9 4 2 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 11 10. Tempat & Tanggal Lahir 7. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) W I J I - - - - Page 30 . NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. No. Alamat Email 20.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIP/No Karyawan* 4. Agama 9. Taspen 23. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Kelurahan 16. Golongan Darah 18. No. Gelar Akademik 6. Telepon / Hand Phone 19. Rt / Rw 12.KEMENTERIAN AGAMA R. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. Karpeg 21. Kabupaten 14. No. Status Kawin : : : : : : : : : KASLAN Gelar Depan B 1 35 1 1 2 4 2 3 1 7 6 2 1 0 1 6 0 2 8 1 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . Akses 22. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Jenis Kelamin 8. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Provinsi 13. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Kecamatan 15. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.

SK 6. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 9 / 1 9 7 3 (tanggal. Tingkat Pendidikan 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Kategori 10. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.. 8. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri PGA NEGERI BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 31 . tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. SK 5. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Nama Sekolah/Universitas 12. Tgl. 07 = ………………. Tahun Lulus 3. Tgl. Jurusan : : : SLTA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….II. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. Ref.. bulan. TMT 2. Ijazah* 2. bulan. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. No. Status 11.. No. 05 1 1 6 9 / 8 0 2 2 / 1 9 8 2 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Fakultas 7.

Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. lengkapi data di bawah ini ! a. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mulai* 4. RIWAYAT PENATARAN No. Tgl. Ket. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Jika sudah ikut sertifikasi. 4. ABDUL FATAH : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 2. RIWAYAT PESANTREN 1.13. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Mulai* Tgl. Tahun Statistik : : : : 4 10 3 1 7 9 0 7 2 3 Page 32 . Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 5. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mata Pelajaran Utama 3. 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.

Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.VIII. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tugas Tambahan 2. KASLAN NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : 06 0 2 4 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. KASLAN. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Bojonegoro . Jumlah Jam Pelajaran 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 33 . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 34 .

Page 35 .

Page 36 .

Page 37 .

Page 38 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 39 .

Kabupaten 14. No. Karpeg 21. NIP/No Karyawan* 4. NPWP 25. Akses 22. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0857-33230814 0353-511291 −−−→ kode area. NIK / Nomor KTP 2. KARIS/KARSU 24. Gelar Akademik 6. No. NGUJO 10/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S U P I Y A H - - - Page 40 . Kelurahan 16. 2 7 / 0 7 / 1 9 6 2 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. No. Provinsi 13.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Alamat Email 20. Kecamatan 15. Status Kawin : : : : : : : : : SITI ROHYANI Gelar Depan B 2 3 6 5 0 2 5 2 9 1 7 6 4 6 0 7 6 0 4 7 3 6 3 2 0 0 0 0 0 0 0 2 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang G O R O . Telepon / Hand Phone 19. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Taspen 23. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. NUPTK 3.KEMENTERIAN AGAMA R. Agama 9. Jenis Kelamin 8. Golongan Darah 18. Rt / Rw 12. Alamat Rumah (Domisili) 11. Tempat & Tanggal Lahir 7.

. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : : : : : : Institut Swasta JL. SK 6.II. Gol/Ruang/Pangkat : : : MTs. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. bulan. Kategori 10. Status 11. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas Negeri SMPP NEGERI PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. TMT 2. Ref. Kepemilikan Akta Mengajar 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.34/K. SK 5. Nama Sekolah/Universitas 12. 8. Ijazah : : : : 0406010003772 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5.. PANGLIMA SUDIRMAN-BOJONEGORO MAKTOER ISWOHARSONO Page 41 . KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Fakultas 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tahun Lulus 3.12/Y/07/1984 15 JULI 1984 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. bulan. Tgl. Tgl. Alamat Sekolah/Universitas 13. Ijazah* 2. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 05 1 1 0 9 / 8 0 2 5 / 1 9 8 2 (tanggal. 07 = ………………. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 1 9 8 4 (tanggal. No.

Mulai* Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PESANTREN 1. Tahun Statistik : : : : 15. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 5. Jumlah Jam Mengajar 4. MATEMATIKA 0 2 1 8 5 9 0 8 5 4 Page 42 . Jika sudah ikut sertifikasi. Mulai* 4. lengkapi data di bawah ini ! a.IV. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 2. RIWAYAT PENATARAN No. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 3. Ket.

Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2.VIII. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. SITI ROHYANI . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : 05 1 2 2 0 0 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. SITI ROHYANI NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 43 .

Page 44 .

Page 45 .

Page 46 .

Page 47 .n. maka saya siap di akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

KARIS/KARSU 24.KEMENTERIAN AGAMA R. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. Provinsi 13. Akses 22. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) K A T I N I - - - . Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0853-30028822 −−−→ kode area. NPWP 25. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Golongan Darah 18. Gelar Akademik 6. Alamat Email 20. Alamat Rumah (Domisili) 11. Status Kawin : : : : : : : : : ROSI'IN Gelar Depan Dra B 2 35 0 9 2 6 2 2 1 7 6 4 7 7 0 6 0 4 6 9 6 3 9 0 0 0 0 0 0 2 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang G O R O . Kelurahan 16. No. Kecamatan 15. No. 3 0 / 0 6 / 1 9 6 9 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Jenis Kelamin 8. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Telepon / Hand Phone 19. Kabupaten 14. Rt / Rw 12. No. Taspen 23. Karpeg 21. NIP/No Karyawan* 4. Agama 9.

Gol/Ruang/Pangkat : : : 018/B/YASPIA/SK. Tingkat Pendidikan 6. MOECHSIN TARMOEDJI . RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. Fakultas 7.2000 01 JULI 2000 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.KET. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tgl. bulan. Ijazah* 2. 07 = ……………….. 8. TMT 2. Ijazah : : : : 0 1 04 1988/INGG/194 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Tgl. Kepemilikan Akta Mengajar 4. SK 6.. Status 11. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal. Kategori 10. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Alamat Sekolah/Universitas 13. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV Dra 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. No. Nama Sekolah/Universitas 12. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. SK 5. bulan. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. No. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO DrS.II. Tahun Lulus 3. Ref. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 05 9 9 / 9 1 4 1 / 1 9 9 4 (tanggal. H.

KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tahun Statistik : : : : 11. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tgl. Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah ikut sertifikasi. 4. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. B. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mulai* Tgl. INGGRIS 2 1 2 4 0 0 0 0 5 0 . RIWAYAT PENATARAN No. 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PESANTREN 1. 5. Takhasus / Konsentrasi : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Nomor Registrasi Guru : : : 1 2 0 1 2 8 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 5 1 0 / 5 2 0 0 9 0 0 8 VII. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 2) 1. Mata Pelajaran Utama 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c.14. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara Angkatan Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3.

11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) Dra. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. ROSI'IN . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. ROSIIN .VIII. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.NIP. NIP.

.

.

.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. .

.

No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-57550233 −−−→ kode area. NUPTK 3. No. Karpeg 21. Alamat Rumah (Domisili) 11. Taspen 23. NPWP 25. No. 1 5 / 1 2 / 1 9 7 0 U B A 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10.KEMENTERIAN AGAMA R. NIP/No Karyawan* 4. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kecamatan 15. Akses 22. Alamat Email 20. NIK / Nomor KTP 2. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No.Ag N 2 = Perempuan . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Provinsi 13. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Jenis Kelamin 8. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Z A Y A N A H - - - Page 58 . Gelar Akademik 6. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Kabupaten 14. Kelurahan 16. Agama 9. Rt / Rw 12. KARIS/KARSU 24. Tempat & Tanggal Lahir 7. Status Kawin : : : : : : : : : LUQMAN KHAKIM Gelar Depan T 1 3 5 5 4 2 5 2 7 1 7 6 4 1 8 5 6 1 5 2 2 7 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Jurusan : : : S1 02 01 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. No. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. SK 5.. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tgl. bulan. Fakultas 7. No. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat : : : 206/B/YASPIA/SK. Ijazah* 2. 07 = ………………. Tahun Lulus 3. Status 11.KET/2000 15 JULI 2000 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Nama Sekolah/Universitas 12. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.II. 8. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. TMT 2.. Tgl. Kategori 10. Ijazah : : : : 0 1 04 7 9 / 9 0 5 −−−→ = Akta I 01 5 / 1 9 9 5 (tanggal.0101/5/96 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S..Ag 5. Tingkat Pendidikan 6. Ref. Kepemilikan Akta Mengajar 4. bulan. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 4555/25. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri STIT MAKHDUM IBRAHIM TUBAN-JAWA TIMUR Page 59 .

1) 3 5 2 3 5 5 5 5 2008 2008 2005 2007 2008 2008 2005 2007 Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jumlah Jam Mengajar 4. MATIN. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PENATARAN No. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PESANTREN 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Selesai : : : 3 TAHUN 1988 1991 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Ket.13. Tgl. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Mulai* Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.KH. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. SH 2.36 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. AQIDAH AKHLAK 1 1 1 8 2 9 0 9 5 8 Page 60 . WORK KBK 4. 3. Mata Pelajaran Utama 3. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tahun Statistik : : : : 04. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. PELATIHAN KTSP 5. Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.ABD. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* 4. Nomor Registrasi Guru : : : 0 0 0 4 7 5 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 8 4 9 / 2 2 2 0 0 0 1 9 9 2 9 VII. WORKSHOP SPIRITUAL QUANTUM TRAINING 2.

Jumlah Jam Pelajaran 3.VIII. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. ( ___________________________ ) NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. LUQMAN KHAKIM. LUQMAN KHAKIM. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 61 . S. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 2 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.Ag NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Bojonegoro .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 62 .

Page 63 .

Page 64 .

Page 65 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 66 . maka saya siap ibatnya.

Page 67 .

Alamat Rumah (Domisili) 11. Agama 9. 1 9 / 0 5 / 1 9 7 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-57542272 0353-511606 −−−→ kode area. Jenis Kelamin 8. NIP/No Karyawan* 4.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. PUNGPUNGAN 07/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. MUNTAHA Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S. Alamat Email 20. Golongan Darah 18. NPWP 25. No. Akses 22. 021-7400408) M190620 0000102648003 150337115 118190J 3 5 .6 0 1 .Pd M. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Telepon / Hand Phone 19.7 . Gelar Akademik 6. Kelurahan 16. NIK / Nomor KTP 2. Taspen 23. Provinsi 13.Si E G O R O . Rt / Rw 12. Kecamatan 15. No. Kabupaten 14.2 N J 0 I 3 Y .0 0 0 contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U Page 68 . Karpeg 21. NUPTK 3. Status Kawin : : : : : : : : : 3 2 1 5 5 9 2 8 7 2 1 6 1 7 0 6 5 5 1 4 1 9 6 9 0 5 2 5 5 0 7 2 0 6 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya) M. KARIS/KARSU 24. No.1 A T 5 8 .KEMENTERIAN AGAMA R.

Tgl. Tingkat Pendidikan 6. TMT 2.Pd M. Ref. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. SK 6. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….Si 5. Tgl.1/5797/SK/2008 12 MEI 2008 07 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.1/2/Kp. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 8 (tanggal..07. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Kepemilikan Akta Mengajar 4.4/7596. No. 07 = ………………. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 8. Tahun Lulus 3.663/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. bulan. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IAIN SUNAN KALIJAGA JL. Instansi Yang Mengangkat : 5 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Gol/Ruang/Pangkat : : : KW.13. Ijazah* 2. bulan.. Fakultas 7. Nama Sekolah/Universitas 12.. SK 5. Kategori 10. Ijazah : : : : 1 1 04 3 9 / 9 1 9 −−−→ = Akta I 01 2 / 1 9 9 9 (tanggal. Jurusan : : : S1 02 02 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. No. L. ADI SUCIPTO-YOGYAKARTA Page 69 . Status 11. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.II. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV IN/I/R.

GURU ASWAJA JARDIKNAS INTR. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tahun Statistik : : : : 10. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* 30-07-2007 03-06-2006 26-08-2007 03-05-2009 1-06-2010 Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 3.H. 4. Mata Pelajaran Utama 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 2.Dr. Jika sudah ikut sertifikasi. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. WORK SHPOP KTSP P. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. BAHASA ARAB 2 0 2 4 3 0 0 0 5 7 Page 70 . Tgl. Tgl. Selesai 01-08-2007 04-06-2006 23-11-2007 03-05-2009 13-06-2010 Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 02-08-2007 04-06-2006 01-11-2007 03-05-2009 13-06-2010 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Lama Pendidikan Pesantren 3.36 : 07 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. SEMINAR INTR. Jumlah Jam Mengajar 4. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.ATHO MUDZIRAR 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. RIWAYAT PENATARAN No. Mulai* 4. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 5.13. lengkapi data di bawah ini ! a. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.M. Selesai : : : 3 TAHUN 1991 1994 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. SEMINAR 2 1 3 3 3 1 5 5 4 3 Ket. RIWAYAT PESANTREN 1.

M. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. MUNTAHA. 197605192005011003 BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.Si NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Bojonegoro . Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.VIII. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.M. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 71 . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.Ag . Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. MUNTAHA . S. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. M. Tugas Tambahan 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 72 .

Page 73 .

Page 74 .

Page 75 .

Page 76 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 77 .

Akses 22. Gelar Akademik 6. Alamat Rumah (Domisili) 11.3 . Rt / Rw 12.0 0 0 N I Page 78 . 0 5 / 0 2 / 1 9 7 2 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.5 0 6 . 021-7400408) contoh: 0000102655517 / (contoh: 0812-8404680) 3 S 5 R I .Pd G O R O .I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIP/No Karyawan* 4. Karpeg 21. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : PERUM PACUL PERMAI BLOG G NO. NPWP 25. Kelurahan 16. No. Golongan Darah 18. NUPTK 3.6 0 1 . Kecamatan 15. Taspen 23. KARIS/KARSU 24. NIK / Nomor KTP 2. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area.2 7 2 . Alamat Email 20. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.3 21/03 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO PACUL 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 1 4 17. Provinsi 13. No. Status Kawin : : : : : : : : : 3 6 1 5 5 9 2 3 7 2 7 2 1 7 0 5 5 2 0 0 0 5 6 5 0 5 2 2 2 0 7 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 1 0 3 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya) TRI MARJONO SISWO HANDOKO Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S. Telepon / Hand Phone 19. No. No. Kabupaten 14.KEMENTERIAN AGAMA R. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8.

No. Nama Sekolah/Universitas 12. Fakultas 7. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : : : : : : Institut Swasta PROF.81 Page 79 . Kategori 10. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 1 0 / 2 0 0 8 (tanggal. Ijazah* 2. TMT 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Ijazah : : : : 0 1 04 1 9 / 9 0 9 −−−→ = Akta I 01 6 / 1 9 9 9 (tanggal. Kepemilikan Akta Mengajar 4.1/2/KP07. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas Negeri IKIP YOGYAKARTA KARANG MALANG PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. bulan. Jurusan : : : S1 7 49 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tingkat Pendidikan 6. Dr... Alamat Sekolah/Universitas 13. No.13. SK 6.Pd 5.. SK 5. bulan. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Status 11. 8.1/9128/SK/2008 20 OKTOBER 2008 07 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.II. 07 = ………………. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 21717/0212/F08/S1/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 5 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. MS 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. DJOHAR. Gol/Ruang/Pangkat : : : KW. Tgl. Ref. Tgl. Tahun Lulus 3.

RIWAYAT PENATARAN No. Tgl. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. PENJAS 2 0 2 4 7 0 0 0 5 3 Page 80 . Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Nomor Registrasi Guru : : : 2 1 1 9 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 2 / 2 2 0 0 1 0 0 9 2 3 6 VII. lengkapi data di bawah ini ! a. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 2. MGMP OR 2 4 14-08-2007 12-06-2008 1681/800 16-07-2008 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. RIWAYAT PESANTREN 1. 5. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Ket. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tahun Statistik : : : : 29. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.IV. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. 4. Jumlah Jam Mengajar 4. 3. Mulai* 4. Jika sudah ikut sertifikasi. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.

Pd NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.VIII. Tugas Tambahan 2. TRI MARJONO SISWO HANDOKO. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tugas Tambahan 2. TRI MARJONO SISWO HANDOKO . 197202052005011003 BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 81 . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. S. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Bojonegoro . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

Page 82 .

Page 83 .

Page 84 .

Page 85 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap i akibatnya..

Agama 9. Rt / Rw 12. NUPTK 3. 2 = Perempuan 0 3 / 0 2 / 1 9 7 6 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Karpeg 21. NPWP 25. No. Golongan Darah 18. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0353-511928 −−−→ kode area. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Telepon / Hand Phone 19. Gelar Akademik 6. Alamat Rumah (Domisili) 11.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIP/No Karyawan* 4. Status Kawin : : : : : : : : : TAUFIQ RAHMAN Gelar Depan MALANG 1 3 5 5 5 2 3 2 5 1 7 6 5 0 4 3 6 0 5 2 5 7 2 6 0 0 0 0 0 0 0 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.KEMENTERIAN AGAMA R. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I T I R O M L A H - - Page 86 . Kabupaten 14. Kecamatan 15. Jenis Kelamin 8. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.Pd . Provinsi 13. Tempat & Tanggal Lahir 7. KARIS/KARSU 24. No. No. Alamat Email 20. NIK / Nomor KTP 2. Taspen 23. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Akses 22. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No.

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tingkat Pendidikan 6.Pd 5. 05 7 9 / 9 0 9 8 / 1 9 9 9 (tanggal. SK 5. Ijazah* 2..KET/VII/2003 01 JULI 2003 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNEJ JEMBER JEMBER-JAWA TIMUR Page 87 . Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal. 8. No. Ref. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tgl. TMT 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.1/1999 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : 090/B/YASPIA/SK. 07 = ………………. SK 6. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….II. bulan. Jurusan : : : S1 07 27 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Status 11. bulan. No.. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Fakultas 7. Tahun Lulus 3.. Ijazah : : : : 2 1 04 4281/IP/S. Kategori 10.

RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.99 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mata Pelajaran Utama 3. Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.13. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Lama Pendidikan Pesantren 3. MS 2. Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Mulai* 4. IPS 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3 Page 88 . Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. Mulai* Tgl. 5. 2. RIWAYAT PESANTREN 1. 3. 4. Tahun Statistik : : : : 21.Dr. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENATARAN No. Ket. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah ikut sertifikasi. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tanggal Lulus Sertifikasi c. lengkapi data di bawah ini ! a. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. KABUL SANTOSO.

Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. S. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.Pd NIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. TAUFIQ RAHMAN.VIII. ( ___________________________ ) NIP. Bojonegoro . Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. TAUFIQ RAHMAN . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 89 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 90 .

Page 91 .

Page 92 .

Page 93 .

Page 94 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 95 .

Alamat Rumah (Domisili) 11. No. Kecamatan 15. No. 2 9 / 1 1 / 1 9 8 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10.KEMENTERIAN AGAMA R. Kelurahan 16. Provinsi 13. Taspen 23. Kabupaten 14. Akses 22. No. Gelar Akademik 6. NPWP 25. Jenis Kelamin 8. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M U 1=A 0353-511928 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Agama 9. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Tempat & Tanggal Lahir 7. No. Status Kawin : : : : : : : : : I 2 SITI MAISYAROH Gelar Depan B 2 3 1 5 4 2 6 2 1 1 7 6 5 6 9 9 6 1 6 1 2 8 3 1 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Telepon / Hand Phone 19. Rt / Rw 12. NIK / Nomor KTP 2. Alamat Email 20. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) N T I K - - - - Page 96 . Golongan Darah 18.Pd E G O R O . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Karpeg 21.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NUPTK 3. KARIS/KARSU 24. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS.

07 = ………………. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.II. Tgl. TMT 2. Ijazah : : : : 2 2 04 4810/MAT/04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.. SK 5. 05 5 0 / 0 0 4 8 / 2 0 0 4 (tanggal. Tahun Lulus 3. Status 11.Pd 5. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Fakultas 7. No.. Tingkat Pendidikan 6. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Kepemilikan Akta Mengajar 4.PANGLIMA POLIM 46-BOJONEGORO Page 97 . No. Kategori 10. bulan. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ref. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL.KET/VII/2002 01 JULI 2002 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : 258/B/YASPIA/SK. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. 8. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. SK 6. Tgl. Ijazah* 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal.. Nama Sekolah/Universitas 12.

MATEMATIKA 2 0 2 2 8 0 0 0 4 2 Page 98 . Mulai* Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Ket. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* 4. 4. RIWAYAT PENATARAN No. 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.16 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.H. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PESANTREN 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.13.MOECHSIN TARMOEDJI 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Tahun Statistik : : : : 15. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jumlah Jam Mengajar 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 2. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Mata Pelajaran Utama 3. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah ikut sertifikasi. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 5 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 8 2 0 0 1 0 1 9 4 5 3 VII. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.

VIII. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 99 . SITI MAISYAROH . Jumlah Jam Pelajaran 3. S. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tugas Tambahan 2.Pd NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. SITI MAISYAROH. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 100 .

Page 101 .

Page 102 .

Page 103 .

Page 104 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 105 .

No. Karpeg 21.Pd U L 2 = Perempuan . NIP/No Karyawan* 4. NPWP 25. No. Kecamatan 15. KARIS/KARSU 24. Akses 22. Jenis Kelamin 8. Golongan Darah 18. NIK / Nomor KTP 2. Taspen 23. NUPTK 3. Kelurahan 16. Kabupaten 14. Gelar Akademik 6. Rt / Rw 12. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : W A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-35716737 −−−→ kode area. PUNGPUNGAN 01/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Provinsi 13. Agama 9. Alamat Rumah (Domisili) 11. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Tempat & Tanggal Lahir 7. Status Kawin : : : : : : : : : RAHMAD SUWARYONO Gelar Depan B 1 3 4 5 3 2 4 2 4 1 7 6 3 1 4 2 6 1 3 0 5 5 2 6 0 0 0 0 1 0 3 6 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Alamat Email 20. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) J I N A H - - - . Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. 1 2 / 1 0 / 1 9 5 6 A N T 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Telepon / Hand Phone 19. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.KEMENTERIAN AGAMA R.

No. Ref.H.. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ijazah* 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. MOCHSIN TARMOEDJI .. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Tahun Lulus 3. Ijazah : : : : 0 2 04 4669/PP. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.II. Alamat Sekolah/Universitas 13. Fakultas 7. SK 6. 8. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Jurusan : : : S1 07 38 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 07 = ……………….. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO Drs. Status 11.Pd 5. Tingkat Pendidikan 6.MAT/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Status Kepegawaian : : 0 10 7 / 0 7 / 1 9 9 9 (tanggal. bulan.KET/1999 07 JULI 1999 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 05 2 0 / 0 0 3 9 / 2 0 0 3 (tanggal. Tgl. bulan. SK 5. Kategori 10. TMT 2. Tgl. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : 081/B/YASPIA/SK. Nama Sekolah/Universitas 12. No. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.

apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Ket. RIWAYAT PESANTREN 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tahun Statistik : : : : 9. Takhasus / Konsentrasi : 2. B. RIWAYAT PENATARAN No. lengkapi data di bawah ini ! a.75 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mata Pelajaran Utama 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 2. 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mulai* Tgl. Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.14. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mulai* 4. DAERAH 0 1 1 4 1 9 0 9 4 9 . KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.

Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Bojonegoro . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.VIII. S. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3.Pd NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tugas Tambahan 2. RAHMAD SUWARYONO. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.RAHMAD SUWARYONO . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. ( ___________________________ ) NIP. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.

` .

.

.

.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : FAHRUR ROZI Gelar Depan B
1

3 8 4

5 4

2 5

2 7

1 5

6 9

1 6

3 6

1 1

1 2

8 0

10 0

0 0

0 0

2 3

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang S.Pd E G O R O , 1 3 / 1 1 / 1 9 8 1

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-35400795

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

S U P A T M I

-

-

-

-

Page 116

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

115/B/YASPIA/SK.KET/VII/2004 01 JULI 2004
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 13.00668.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

8 0

/ 0

0 4

9

/

2

0

0

4

(tanggal, bulan, tahun)

−−−→ = Akta I 01

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

UNIV. NEGERI SURABAYA JL. KETINTANG SURABAYA

Page 117

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

PROF. Dr. H. HARIS SUPARTONO 3,27

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 8 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 1 / 2 0 1 0

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

8. BAHASA INDONESIA 2 0 2 0 6 0 0 0 5 4

Page 118

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 1 0
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, FAHRUR ROZI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

FAHRUR ROZI, S.Pd NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 119

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 120

Page 121

Page 122 .

Page 123 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 124 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 125 .

No. Provinsi 13. NIK / Nomor KTP 2. Karpeg 21.0 0 0 contoh: / (contoh: 0812-8404680) M I Page 126 . Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NIP/No Karyawan* 4. Gelar Akademik 6. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-30703835 0353-511604 −−−→ kode area. Jenis Kelamin 8. 1 7 / 1 2 / 1 9 7 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Golongan Darah 18. 021-7400408) 201681 00009052310316 510150035 105161 K 7 H 7 J .6 0 1 .H E G O R O . Rt / Rw 12. KARIS/KARSU 24. No. Alamat Rumah (Domisili) 11.3 U 2 6 . Tempat & Tanggal Lahir 7. No. Kabupaten 14. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Status Kawin : : : : : : : : : 5 1 35 5 9 2 4 7 2 9 5 1 7 1 6 5 2 1 3 1 7 6 7 1 5 2 2 6 0 7 2 0 5 0 6 0 0 0 0 0 4 0 0 1 4 3 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) ALI IMRON Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S.2 . Agama 9.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NPWP 25. Taspen 23. Kecamatan 15. No. . Telepon / Hand Phone 19. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Akses 22. Kelurahan 16. NUPTK 3. Alamat Email 20.9 Y A 9 T 7 I .KEMENTERIAN AGAMA R. PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.

Ijazah* 2. SK 5. SK 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Instansi Yang Mengangkat : 1 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.412/2006 01 DESEMBER 2006 06 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. MERDEKA 29A JOMBANG Page 127 . tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Fakultas 7. Kategori 10. TMT 2.. 8. Ref. 07 = ……………….20-a. Tingkat Pendidikan 6.. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 0848/B. No. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 6 (tanggal. Tahun Lulus 3.a/203. No.H 5. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl.3/72. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.. Jurusan : : : S1 07 36 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. bulan. Status 11. Gol/Ruang/Pangkat : : : 813.II. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri DARUL ULUM JL. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. bulan. Ijazah : : : : 0 2 04 5 0 / 0 0 5 −−−→ = Akta I 01 6 / 2 0 0 5 (tanggal.4/VI/2005 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.

Jumlah Jam Mengajar 4. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Selesai : : : 6 TAHUN 1991 05-06-1997 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Takhasus / Konsentrasi : : HM. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.33 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.Si 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. FIQIH 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3 Page 128 . Mulai* 4.13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 5. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mata Pelajaran Utama 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* Tgl. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Ket. Jika sudah ikut sertifikasi. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PENATARAN No. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tahun Statistik : : : : 5. Lama Pendidikan Pesantren 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. 4. 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. MUDJIB MUSTA'IN SH. M. Tanggal Lulus Sertifikasi c. RIWAYAT PESANTREN 1.

VIII. Tahun Statistik : : : 0 5 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 1 0 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. ALI IMRON. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. S. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP. ALI IMRON . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 129 . Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 04 0 2 8 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.H NIP. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 130 .

Page 131 .

Page 132 .

Page 133 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 134 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 135 .

Alamat Rumah (Domisili) 11. Kelurahan 16. No. Kecamatan 15. Status Kawin : : : : : : : : : UMI NURHANK Gelar Depan B 2 3 7 5 5 2 4 2 6 5 1 5 6 3 4 0 10 0 8 0 7 1 6 3 0 0 0 6 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Alamat Email 20. Karpeg 21. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Akses 22. 0 1 / 0 8 / 1 9 7 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Tempat & Tanggal Lahir 7.KEMENTERIAN AGAMA R. Kabupaten 14. NIP/No Karyawan* 4. Telepon / Hand Phone 19. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M A 1=A 0353-511177 2=B 3 = AB / 4=O 0858-56061209 −−−→ kode area.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Rt / Rw 12. Taspen 23. No. Gelar Akademik 6. Provinsi 13. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) R I A M A H - - - . Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Golongan Darah 18.Pd E G O R O . No. NIK / Nomor KTP 2. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NUPTK 3. No.

SK 6. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Fakultas 7. Nama Sekolah/Universitas 12. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. Ref. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. P. bulan. Tgl. SANTOSO S.D .. Jurusan : : : S1 14 28 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. 07 = ……………….KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah : : : : 0 2 04 9 0 / 0 0 2 −−−→ = Akta I 01 3 / 2 0 0 2 (tanggal. bulan. No.Sc. SK 5. 8. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 04167/FE/33/0893/2002 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. TMT 2.. Status 11.II. Kepemilikan Akta Mengajar 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Dr.h.. Tingkat Pendidikan 6. Tahun Lulus 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Kategori 10. HAMOYO. DR. M. SOETOMO SURABAYA Prof.Pd 5. Ijazah* 2. Gol/Ruang/Pangkat : : : 635/B/YASPIA/SK. Tgl. No.

3. Mulai* Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. RIWAYAT PENATARAN No. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. IPS TERPADU 2 0 2 4 5 0 0 0 4 4 . RIWAYAT PESANTREN 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Tgl. Ket. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 4.14. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Takhasus / Konsentrasi : 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. lengkapi data di bawah ini ! a. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tahun Statistik : : : : 21. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* 4. Nomor Registrasi Guru : : : 0 1 1 2 8 4 7 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 0 2 0 0 1 0 1 9 4 3 8 VII. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mata Pelajaran Utama 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. 5. Jumlah Jam Mengajar 4.01 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.

UMI NURHANIK. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : 0 0 2 3 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) . Bojonegoro . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.VIII. ( ___________________________ ) NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.Pd NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. S. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. UMI NURHANIK . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.

` .

.

.

.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. .

.

Kecamatan 15. NIP/No Karyawan* 4. Taspen 23. Jenis Kelamin 8. Kelurahan 16. NIK / Nomor KTP 2. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-32586899 −−−→ kode area. No. Agama 9. Telepon / Hand Phone 19. KARIS/KARSU 24. Alamat Email 20. NPWP 25. SIDOKUMPUL 29/08 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU LERAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.KEMENTERIAN AGAMA R. Karpeg 21. Provinsi 13. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. NUPTK 3. Kabupaten 14.Pd E G O R O . Akses 22. Tempat & Tanggal Lahir 7. Gelar Akademik 6. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) R A S I - - - - Page 146 . Rt / Rw 12. Golongan Darah 18. No. 0 7 / 0 3 / 1 9 8 3 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Status Kawin : : : : : : : : : TOLIP Gelar Depan B 1 3 3 5 6 2 3 2 9 1 7 6 6 0 1 7 6 0 6 3 2 8 2 3 0 0 0 0 0 0 4 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.

07 = ………………. bulan.Pd 5. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. SK 6. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 8. Tgl. Ijazah* 2. Ijazah : : : : 1 2 04 6034/Mat/06 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tgl.II. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 147 . Nama Sekolah/Universitas 12. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Kategori 10. Tahun Lulus 3.. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Fakultas 7. Status Kepegawaian : : 1 10 0 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal.. 05 5 0 / 0 0 6 9 / 2 0 0 6 (tanggal. TMT 2. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : 138/SK. No. Tingkat Pendidikan 6. SK 5. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3..YPI-NU/VII/2006 10 JULI 2002 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status 11. Ref. No.

Nomor Registrasi Guru : : : 1 0 0 5 8 6 / 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 0 1 2 / 1 2 1 0 8 1 5 1 7 0 6 VII. RIWAYAT PESANTREN 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 2. Mulai* Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 3. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. H.10 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* 4. 4. Mata Pelajaran Utama 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.13. Jumlah Jam Mengajar 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tahun Statistik : : : : 22 2 0 2 0 7 0 0 0 5 2 Page 148 . 5. MOECHSIN TARMOEDJI 3. Ket. Takhasus / Konsentrasi : : DrS. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. RIWAYAT PENATARAN No. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.

TOLIP.VIII. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 9 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.Pd NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. S. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. TOLIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 149 . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Bojonegoro . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 150 .

EMENTERIAN AGAMA R.I AT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM MULIR GURU RA/MADRASAH NI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! 021-7400408) 0812-8404680) Page 151 .

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. Page 152 .

3 = Inovasi Pembelajaran 3 = Masih Proses Page 153 .

02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

ka di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap kibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

TU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 154

RASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Page 155

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SUTIKNO Gelar Depan B
1

3 4

5 4

2 5

2 0

1 7

6 6

1 0

8 6

1 6

1 1

8 2

2 0

0 0

0 0

0 0

2 3

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang E G O R O , 1 8 / 1 1 / 1 9 8 2

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. MOJOSARI 18/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MOJOSARI 1 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-30971062

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

Y AT I

-

-

-

-

Page 156

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

0921/B/YASPIA/SK.KET/2002 01 JULI 2002
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 4 0 / 0 0 0
−−−→ = Akta I 01

6

/

2

0

0

0

(tanggal, bulan, tahun)

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

E.IV/M/MA/021/147/2000 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang

5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan

: : :

MA

01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

MAN 2 BOJONEGORO JL. MONGINSIDI-BOJONEGORO

Page 157

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

Drs.H. DIMAN 32,93

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

22. TIK 04 06 2 0 0 03 5

Page 158

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 8 0 0 7
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 0 0
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SUTIKNO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

SUTIKNO NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 159

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 160

Page 161 .

Page 162 .

Page 163 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 164 .

Page 165 .

Telepon / Hand Phone 19. MARGOREJO 11/05 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGRINGRNREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : H J 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. No. Kabupaten 14. 0 5 / 1 0 / 1 9 5 8 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. Provinsi 13. Gelar Akademik 6. Kelurahan 16. KARIS/KARSU 24. S U M I Y A T I - - - Page 166 . Rt / Rw 12. No. Kecamatan 15. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NPWP 25. No. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. Status Kawin : : : : : : : : : M. Taspen 23. NUPTK 3.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.KEMENTERIAN AGAMA R. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) . Agama 9. No. IMAM SYAFI'I Gelar Depan B 1 3 2 5 3 2 3 2 7 1 7 6 3 0 6 5 6 1 3 0 5 5 2 8 0 0 0 0 0 0 0 2 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIP/No Karyawan* 4. Akses 22. Golongan Darah 18. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Email 20. Jenis Kelamin 8. Karpeg 21.

8. SK 6. TMT 2.II. bulan. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. bulan. Status 11. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri Page 167 . No. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. Tgl. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. No. Nama Sekolah/Universitas 12. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 012/B/YASPIA/SK. Ref.KET/VII/2006 01 JULI 22006 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tahun Lulus 3. Ijazah* 2. SK 5. Fakultas 7. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl.. 07 = ………………. Kategori 10. Tingkat Pendidikan 6. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.

Jika sudah ikut sertifikasi. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. 4. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jumlah Jam Mengajar 4. Mulai* Tgl. 3. lengkapi data di bawah ini ! a. Ket. 5.13. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Lama Pendidikan Pesantren 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* 4. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PENATARAN No. 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tahun Statistik : : : : 53 07 0 2 4 0 0 0 5 7 Page 168 .

CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 169 . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. IMAM SYAFI'I . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. IMAM SYAFI'I NIP. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. M. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. M. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Bojonegoro . ( ___________________________ ) NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 170 .

Page 171 .

Page 172 .

Page 173 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 174 . maka saya siap ibatnya.

Page 175 .

021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) W A T I N I - - - - Page 176 . No.Pd E G O R O . Alamat Rumah (Domisili) 11. KARIS/KARSU 24. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. 2 3 / 0 8 / 1 9 7 8 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Alamat Email 20. NPWP 25. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. Status Kawin : : : : : : : : : MASHARIRAYA Gelar Depan B 1 3 5 5 1 2 5 2 5 1 7 6 5 2 7 3 6 0 5 8 8 7 2 8 0 0 0 0 0 0 0 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Kelamin 8. Kelurahan 16. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-35786697 −−−→ kode area. No. Karpeg 21.KEMENTERIAN AGAMA R. NUPTK 3. Provinsi 13. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Kecamatan 15. Telepon / Hand Phone 19. Akses 22. Agama 9. Golongan Darah 18.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Taspen 23. Gelar Akademik 6. Rt / Rw 12. NIK / Nomor KTP 2. Kabupaten 14.

tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Fakultas 7. Ref. Status Kepegawaian : : 1 10 7 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal. Tahun Lulus 3... SK 5. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. bulan. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO Page 177 . tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. SK 6. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. bulan.. 05 9 0 / 1 0 0 3 / 2 0 1 0 (tanggal.II. TMT 2. Ijazah* 2. Tgl. 8. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0184/B/YASPIA/SK. 07 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. Status 11. Ijazah : : : : 0 2 04 830/ING/10 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.KET/VII/2006 01 JULI 2006 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Kategori 10.Pd 5. Nama Sekolah/Universitas 12. No. No.

Selesai : : : 6 TAHUN 2000 2006 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. H. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c.Pd : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Ket. lengkapi data di bawah ini ! a. 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 5. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah ikut sertifikasi. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tahun Statistik : : : : 22 2 0 2 0 4 0 0 06 5 Page 178 . Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. BUDI IRAWANTO. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl.13. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENATARAN No. Mata Pelajaran Utama 3. M. 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Takhasus / Konsentrasi : : DrS. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* 4.

Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. MASHARIRAYA. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir.Pd NIP. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 06 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. S. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 179 . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. MASHARIRAYA .VIII.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 180 .

Page 181 .

Page 182 .

Page 183 .

maka saya siap ibatnya. Page 184 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 185 .

Rt / Rw 12. NPWP 25. Karpeg 21. No. Gelar Akademik 6. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) P A T R I - - - - Page 186 . Alamat Rumah (Domisili) 11. Akses 22. Telepon / Hand Phone 19. Taspen 23. Kelurahan 16.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. No. NIP/No Karyawan* 4. SRAWUN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO NGASEM WADANG 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 4 17. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kecamatan 15. NIK / Nomor KTP 2. Alamat Email 20. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.KEMENTERIAN AGAMA R. Provinsi 13. No. Kabupaten 14. Golongan Darah 18. 2 0 / 0 5 / 2 0 0 3 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10.Pd E G O R O . Agama 9. KARIS/KARSU 24. Status Kawin : : : : : : : : : SUHERI Gelar Depan B 1 3 2 5 8 2 5 2 2 0 7 4 6 2 3 0 6 0 6 5 5 8 2 5 0 0 0 0 0 0 1 5 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NUPTK 3. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-3103111 −−−→ kode area.

PAMGLIMA POLIM -BOJONEGORO Page 187 . RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl.II. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. Jurusan : : : S1 7 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Fakultas 7. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. No. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0239/B/YASPIA/SK. Nama Sekolah/Universitas 12. Tingkat Pendidikan 6.. SK 5. Ijazah : : : : 0 2 04 740/ING/09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tahun Lulus 3. Tgl. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Kategori 10. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. No. 8. SK 6. bulan. 05 2 0 / 0 0 9 3 / 2 0 0 9 (tanggal. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah* 2. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. TMT 2. Status 11. 07 = ………………. bulan..

apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.Pd 2. 2. Tahun Statistik : : : : 28 0 0 2 8 4 0 0 05 5 Page 188 .M. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mulai* 4. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Ket. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.52 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.. lengkapi data di bawah ini ! a. BUDI IRAWANTIO. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Lama Pendidikan Pesantren 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENATARAN No. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jumlah Jam Mengajar 4. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. 4. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3.13. Tgl. 5.

CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 189 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Bojonegoro . bukan ceklist) : RA MI 1 MTs 1 MA 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3.VIII. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 0 0 1 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. ( ___________________________ ) NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : 04 06 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. SUHERI.Pd NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. SUHERI . S.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 190 .

Page 191 .

Page 192 .

Page 193 .

Page 194 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 195 .

I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. Kelurahan 16. / / O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak - 10. Status Kawin : : : : : : : : : NOVIE FAJARWATI Gelar Depan B 1 3 1 4 5 4 2 4 2 7 1 5 5 9 5 6 21 6 1 0 8 3 1 0 0 0 0 0 0 1 4 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kecamatan 15. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U S R I A N A - - - Page 196 . Akses 22. KARIS/KARSU 24. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0353-7783728 −−−→ kode area. Jenis Kelamin 8. Alamat Email 20. Gelar Akademik 6. Alamat Rumah (Domisili) 11. Karpeg 21. NPWP 25. Provinsi 13. NIK / Nomor KTP 2. Agama 9. Telepon / Hand Phone 19. Kabupaten 14. 88 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO KLANGON 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 1 3 17.Dr. NUPTK 3. Golongan Darah 18. No. NIP/No Karyawan* 4. SETYOBUDI IRIGASI No. Taspen 23. Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.KEMENTERIAN AGAMA R. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. No. No. Rt / Rw 12.Pd E G O R O .

Ijazah : : : : 0 2 04 4396/ING/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Status 11. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Ref. Kategori 10.Pd 5. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. TMT 2. No. Tgl. bulan. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : 630/B/YASPIA/SK. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.KET/VII/2007 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. Nama Sekolah/Universitas 12. 05 2 0 0 0 3 9 / 2 0 0 3 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 07 = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. No. Fakultas 7.. SK 6. Tingkat Pendidikan 6. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. bulan.II. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 197 .. SK 5. 8.

Mulai* 4. Tgl.Ir. Jumlah Jam Mengajar 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Takhasus / Konsentrasi : Dr. RIWAYAT PESANTREN 1. 5. Tahun Statistik : : : : 22 0 0 2 8 4 0 0 0 5 7 Page 198 . lengkapi data di bawah ini ! a. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 2. Mulai* Tgl.13. M. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah ikut sertifikasi. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP.TARSICLUS SUTIKTO. Lama Pendidikan Pesantren 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.Sc : ### : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Ket. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.

Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.Pd NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 199 . . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : 0 2 8 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tugas Tambahan 2.VIII. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 6 JPL per minggu 8 JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. NOVIE FAJARWATI. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Bojonegoro . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. S. NOVIE FAJARWATI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 200 .

Page 201 .

Page 202 .

Page 203 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 204 .

Page 205 .

Jenis Kelamin 8. Alamat Email 20. Akses 22. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : NURUL AINI Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 5 2 0 1 7 6 4 6 8 7 6 0 5 8 2 8 2 4 0 0 0 0 0 0 2 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kecamatan 15. Karpeg 21. No. 2 7 / 0 8 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. NIK / Nomor KTP 2. Tempat & Tanggal Lahir 7. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Golongan Darah 18. No. Telepon / Hand Phone 19. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.Pd E G O R O . Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA WOTANNGARE 14/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU WOTANNGARE 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Kelurahan 16. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Gelar Akademik 6. No. Provinsi 13.KEMENTERIAN AGAMA R. KARIS/KARSU 24. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Taspen 23. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-36292802 −−−→ kode area. NPWP 25. Rt / Rw 12. Kabupaten 14. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T I N I - - - - Page 206 .

SK 6. Ijazah* 2. 05 6 0 / 0 0 7 1 / 2 0 0 7 (tanggal. No. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNEJ JEMBER-JAWA TIMUR Page 207 . tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ref.KET/VII/2007 01/06/2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. No. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 6 / 2 0 0 7 (tanggal. bulan. Tahun Lulus 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : 145/B/YASPIA/SK. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Nama Sekolah/Universitas 12. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.Pd 5..II. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tgl. 07 = ………………. Kategori 10. 8.. TMT 2. Status 11. Jurusan : : : S1 07 32 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 5. bulan. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Fakultas 7. Ijazah : : : : 1 2 04 6351/IP/51/2007 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tingkat Pendidikan 6. Tgl.

Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PESANTREN 1. Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.38 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* Tgl. Tgl. 2.13. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. M. Lama Pendidikan Pesantren 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.Ir.Sc 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jumlah Jam Mengajar 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 5. 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.TARSICLUS SUTIKTO. Tahun Statistik : : : : 21 0 0 2 8 3 0 0 0 5 7 Page 208 . Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PENATARAN No. Ket.

Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.Pd NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. NURUL AINI. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. S. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 209 . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. . Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 9 6 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. NURUL AINI. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 210 .

Page 211 .

Page 212 .

Page 213 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 214 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 215 .

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : ENDAH SULISETIYANI Gelar Depan MADIUN
2

35 1 4

2 5

2 0

1 7

6 5

5 9

8 6

0 6

1 0

8 3

1 0

0 0

0 0

0 2

5 2

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang S.Pd , 2 = Perempuan 1 8 / 0 1 / 1 9 8 1

1 = Laki-laki S L A M

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

2

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. KALITIDU 9/2 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0813-32179465

0353-511427

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

S U P R I Y

A T I

-

-

-

Page 216

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 1 10 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

625/B/YASPIA/SK.KET/VII/2004 01 JULI 2004
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 5670/IP/SI/2004 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 7 25 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

8 0

/ 0

0 4

6

/

2

0

0

4

(tanggal, bulan, tahun)

−−−→ = Akta I 01

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

UNEJ JEMBER-JAWA TIMUR

Page 217

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

Dr.Ir.TARSICLUS SUTIKTO, M.Sc 3,30

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 6 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 2 2 4 0 1 0 1 9 4 5 8

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

16. IPA 2 4 05 2 0 0 04 5

Page 218

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 04
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### ### Saya, ENDAH SULISETIYANI, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

ENDAH SULISETIYANI, S.Pd NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 219

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 220

Page 221

Page 222

Page 223 .

maka saya siap ibatnya. Page 224 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 225 .

IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Tempat & Tanggal Lahir 7. Kabupaten 14.KEMENTERIAN AGAMA R. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Rt / Rw 12. Telepon / Hand Phone 19. Kecamatan 15. No. NUPTK 3. Alamat Rumah (Domisili) 11. Golongan Darah 18. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Akses 22. No. Karpeg 21. Kelurahan 16.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NPWP 25. Taspen 23. Jenis Kelamin 8. Agama 9. No. Gelar Akademik 6. KARIS/KARSU 24.Pd E G O R O . Alamat Email 20. NIP/No Karyawan* 4. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Y A T M I - - - - Page 226 . 1 2 / 0 3 / 1 9 8 0 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Provinsi 13. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH SUPANDRI Gelar Depan B 1 3 2 5 5 2 4 2 4 1 7 6 5 1 8 2 6 0 5 3 9 8 2 0 0 0 0 0 6 0 1 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.

Jurusan : : : S1 7 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl. Tingkat Pendidikan 6. Status 11. SK 5.. Tahun Lulus 3. Kategori 10. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0305/B/YASPIA/SK. Ijazah* 2. Ijazah : : : : 1 2 04 d Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. TMT 2. No. bulan..KET/2008 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. No.Pd 5. Ref. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO Page 227 . tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 8. Nama Sekolah/Universitas 12. Fakultas 7. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. bulan.II.. 05 7 0 / 1 0 0 9 / 2 0 1 0 (tanggal. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal. 07 = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. SK 6.

Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 5. Ket. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.13. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 3. Mata Pelajaran Utama 3.Pd 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Tahun Statistik : : : : 16. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tgl. 2.49 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. M. IPA 0 03 2 0 8 0 0 5 7 Page 228 . Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* 4.H. RIWAYAT PENATARAN No. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah ikut sertifikasi. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. lengkapi data di bawah ini ! a. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. BUDI IRAWANTO.

( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 229 . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.Pd NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. S. Bojonegoro . Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. TEGUH SUPANDRI. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. TEGUH SUPANDRI .VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : 04 0 2 3 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 230 .

Page 231 .

Page 232 .

Page 233 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 234 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 235 .

NGUJO 022/004 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Rt / Rw 12. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L I L I K C H A S A N A H - Page 236 . NIP/No Karyawan* 4. Jenis Kelamin 8. No. Kelurahan 16. 2 1 / 1 0 / 1 9 7 7 E S 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Akses 22. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Rumah (Domisili) 11.Pd I K 2 = Perempuan . Taspen 23. Kecamatan 15. Gelar Akademik 6. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Karpeg 21. Telepon / Hand Phone 19. Tempat & Tanggal Lahir 7. KARIS/KARSU 24. No. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. Kabupaten 14.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Golongan Darah 18. NPWP 25. Agama 9. No. Alamat Email 20. Status Kawin : : : : : : : : : DWI ISSADARI HASTUTI Gelar Depan G R 2 3 1 5 3 2 5 2 3 1 7 6 5 6 5 1 6 1 5 0 7 7 3 7 0 0 0 0 0 0 1 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Provinsi 13.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-31788689 −−−→ kode area.

tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 8.. bulan. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tingkat Pendidikan 6. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Kategori 10. Kepemilikan Akta Mengajar 4.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. NEGERI SURANAYA SURABAYA-JAWA TIMUR Page 237 . Nama Sekolah/Universitas 12. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.00444. Jurusan : : : S1 9 56 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Status 11. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. TMT 2.. Ijazah* 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal.. No. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tahun Lulus 3.Pd 5. bulan.II. Fakultas 7. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. SK 5. No. 05 5 0 / 0 0 4 3 / 2 0 0 4 (tanggal. SK 6. Ref. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 07 = ………………. Ijazah : : : : 0 2 04 13.

Tahun Statistik : : : : 20. 2.Dr. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jumlah Jam Mengajar 4. 5. RIWAYAT PENATARAN No. Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. lengkapi data di bawah ini ! a. 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PESANTREN 1. Ket. Lama Pendidikan Pesantren 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl. KOMPUTER 2 4 06 2 0 0 04 5 Page 238 . Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Jika sudah ikut sertifikasi. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nomor Registrasi Guru : : : 2 2 0 2 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 2 / 2 0 0 8 VII. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Mulai* Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.13. 4.93 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Mulai* 4.H. HARIS SUPRATNO 2.

Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. ( ___________________________ ) NIP. DWI ISSADARI HASTUTI . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. DWI ISSADARI HASTUTI. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.VIII. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.Pd NIP. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 239 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2. S. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 240 .

Page 241 .

Page 242 .

Page 243 .

Page 244 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 245 .

Provinsi 13. Agama 9. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-35250004 −−−→ kode area. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kecamatan 15.Pd I E G O R O . No. NIP/No Karyawan* 4. KARIS/KARSU 24. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) H J . Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Status Kawin : : : : : : : : : ISTIGHOSAH Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 3 2 4 1 7 6 5 4 7 2 6 1 5 2 9 7 3 9 0 0 0 0 0 0 6 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Gelar Akademik 6. Jenis Kelamin 8. Golongan Darah 18. Akses 22.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. U M I Y A T I - - - Page 246 . Telepon / Hand Phone 19. Kabupaten 14. Rt / Rw 12. NPWP 25. Karpeg 21. Kelurahan 16. No. Tempat & Tanggal Lahir 7.KEMENTERIAN AGAMA R. 0 2 / 1 2 / 1 9 7 9 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Taspen 23. No. NUPTK 3. Alamat Email 20. NIK / Nomor KTP 2. PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Alamat Rumah (Domisili) 11.

Nama Sekolah/Universitas 12. Tgl. SK 5.. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. SK 6.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. GAJAYANA NO. 8. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.II. Tgl. Ref. Fakultas 7. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri STAIN MALANG JL. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0490/B/YASPIA/SK.S1/13/2002 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Kategori 10. Ijazah* 2. bulan. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 07 = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. TMT 2. Status 11. Tahun Lulus 3..Pd I 5. bulan. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 1709/ST. Jurusan : : : S1 54 54 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. No. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. No. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal.50 MALANG Page 247 . 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ijazah : : : : 2 2 04 1 0 / 0 1 2 −−−→ = Akta I 01 0 / 2 0 0 2 (tanggal.

4. Takhasus / Konsentrasi : : PROF. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Pendidikan Pesantren 3.13. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mata Pelajaran Utama 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 5. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik : : : : 5. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tgl. 3. H. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Mulai* 4. Selesai : : : 3 TAHUN 25 JUNI 1995 23 MEI 1998 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PESANTREN 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. DR. Ket. Mulai* Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.27 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. IMAM SUPRAYONO 3. Jumlah Jam Mengajar 4. 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. FIQIH 06 06 2 0 0 04 5 Page 248 .

bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. S. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 249 . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.Pd I NIP. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ISTIGHOSAH. . ISTIGHOSAH. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.VIII. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 250 .

Page 251 .

Page 252 .

Page 253 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 254 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 255 .

NPWP 25. Karpeg 21. Akses 22.KEMENTERIAN AGAMA R. Rt / Rw 12. 2 8 / 0 9 / 1 9 8 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. No. Agama 9. Kecamatan 15.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L I S T I A T I K - - - Page 256 . Gelar Akademik 6. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Telepon / Hand Phone 19. No. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Alamat Email 20. Golongan Darah 18. NGUJO 12/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Kabupaten 14. No. Taspen 23. NIP/No Karyawan* 4. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. Kelurahan 16. Status Kawin : : : : : : : : : EKO SUSILOWANTO Gelar Depan B 1 3 3 5 1 2 6 2 0 1 7 6 6 2 3 8 6 0 6 9 6 8 2 5 0 0 0 0 0 0 1 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Tempat & Tanggal Lahir 7. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Provinsi 13. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-48189468 −−−→ kode area.Pd E G O R O . Jenis Kelamin 8. KARIS/KARSU 24.

Fakultas 7. Ijazah* 2. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 10855/H324/S1/2008 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.. No.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tahun Lulus 3. Tingkat Pendidikan 6. Ref. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0336/B/YASPIA/SK.Pd 5. Jurusan : : : S1 06 07 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 07 = ………………. Tgl. Tgl. 8. Ijazah : : : : 1 2 04 5 0 / 0 0 8 −−−→ = Akta I 01 2 / 2 0 0 8 (tanggal. SK 5. SK 6. Kategori 10. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Status 11. No. TMT 2. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 257 . bulan. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. Kepemilikan Akta Mengajar 4.II. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Nama Sekolah/Universitas 12.

Sc 3. M. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. lengkapi data di bawah ini ! a. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.13. Tahun Statistik : : : : 21. Tgl. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Mata Pelajaran Utama 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 4.17 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Ket. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.TARSICLUS SUTIKTO. Mulai* 4. IPS 1 2 02 2 0 0 08 5 Page 258 . Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4.Ir. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 2. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 5. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PENATARAN No. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.

RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. S. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah Jam Pelajaran 3. EKO SUSILOWANTO . Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 259 . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. EKO SUSILOWANTO. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. ( ___________________________ ) NIP.Pd NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir.VIII.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 260 .

Page 261 .

Page 262 .

Page 263 .

Page 264 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 265 .

Telepon / Hand Phone 19. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Rumah (Domisili) 11. NPWP 25. NUPTK 3. No. Agama 9. NIP/No Karyawan* 4. No. KARIS/KARSU 24. Rt / Rw 12. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T I M U N I F A H - - Page 266 .Pd E G O R O . Akses 22. Provinsi 13. Gelar Akademik 6.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Golongan Darah 18. Status Kawin : : : : : : : : : VITA FATIMAH Gelar Depan B 2 35 3 6 2 4 2 6 1 7 6 6 5 2 4 6 0 6 3 3 8 3 4 0 0 0 0 0 0 1 3 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Karpeg 21. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S I 1=A 0353-7724504 2=B 3 = AB / 4=O 0856-49729971 −−−→ kode area. Alamat Email 20. Jenis Kelamin 8. Tempat & Tanggal Lahir 7.KEMENTERIAN AGAMA R. Kelurahan 16. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA CENGUNGKLUNG 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU CENGUNGKLUNG 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. No. 1 4 / 0 3 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Taspen 23.

KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.II.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. TMT 2.. No. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 09058/J36/3/51/2006 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. SK 6. 8. Tgl. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ref. Nama Sekolah/Universitas 12. bulan. 07 = ………………. bulan. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. Kategori 10. Status 11. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tgl. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. SK 5. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ijazah* 2. Tingkat Pendidikan 6. Ijazah : : : : 1 2 04 2 0 / 0 0 6 −−−→ = Akta I 01 9 / 2 0 0 6 (tanggal.. Fakultas 7. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. NEGERI MALANG JL..Pd 5. No. SURABAYA 6 MALANG Page 267 . Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tahun Lulus 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0278/B/YASPIA/SK. Jurusan : : : S1 8 24 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….

Tgl. 2. Dr. RIWAYAT PENATARAN No. Ket.45 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. H. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mata Pelajaran Utama 3. Mulai* 4. RIWAYAT PESANTREN 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Jumlah Jam Mengajar 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.13. Jika sudah ikut sertifikasi. IMAM SYAFI'I 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tahun Statistik : : : : 16 1 0 2 2 4 0 0 05 5 Page 268 . Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 4.

Kode Mata Pelajaran ke-3 3.VIII. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.Pd NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. S. Tahun Statistik : : : 3 0 2 8 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. ( ___________________________ ) NIP. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 269 . Tugas Tambahan 2. VITA FATIMAH. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. VITA FATIMAH. Tugas Tambahan 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 270 .

Page 271 .

Page 272 .

Page 273 .

Page 274 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 275 .

Agama 9. No. NIK / Nomor KTP 2. Telepon / Hand Phone 19. Golongan Darah 18. Kecamatan 15. PUNGPUNGAN 24/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. Karpeg 21. Kelurahan 16. Taspen 23.KEMENTERIAN AGAMA R. Status Kawin : : : : : : : : : JOKO SUWITO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 2 5 0 8 8 4 0 0 0 2 (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Email 20.Pd E G O R O . NUPTK 3. No. No. Kabupaten 14. Gelar Akademik 6.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NPWP 25. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Akses 22. Alamat Rumah (Domisili) 11. NIP/No Karyawan* 4. Provinsi 13. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Kelamin 8. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S R I K I S W A T I - - - Page 276 . Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-55236003 −−−→ kode area. Rt / Rw 12. 2 5 / 0 8 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. KARIS/KARSU 24.

. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 277 . Nama Sekolah/Universitas 12. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.. bulan. Tahun Lulus 3. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Status 11. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 05 5 0 / 0 0 8 9 / 2 0 0 8 (tanggal. SK 6. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ref. TMT 2. Kategori 10.II. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. SK 5. Tgl. No.. Fakultas 7. No. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….Pd 5. 8. Gol/Ruang/Pangkat : : : 101/B/Y/B/YASPIA/SK. bulan. Ijazah* 2.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 07 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tgl. Ijazah : : : : 1 2 04 7157/Mat/08 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.

apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Tahun Statistik : : : : 15 0 02 2 0 8 0 08 5 Page 278 . Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Jika sudah ikut sertifikasi. Mulai* 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. M. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. lengkapi data di bawah ini ! a. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. RIWAYAT PENATARAN No. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mata Pelajaran Utama 3. 4.26 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.13. BUDI IRAWANTO. 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 5. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.Pd 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. H. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Tgl. Tgl. 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Ket.

Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. JOKO SUWITO. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 10 1 0 20 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3.Pd NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 279 . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Bojonegoro . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. S. Jumlah Jam Pelajaran 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. JOKO SUWITO . Kode Mata Pelajaran ke-1 b.VIII. Tugas Tambahan 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 280 .

Page 281 .

Page 282 .

Page 283 .

Page 284 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 285 .

IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Telepon / Hand Phone 19. Agama 9. Rt / Rw 12. Karpeg 21. GUYANGAN 03/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO TRUCUK GUYANGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 5 17.I N G 2 = Perempuan . No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I T I J A H R O H - - Page 286 . No. Golongan Darah 18. NIK / Nomor KTP 2. No. Provinsi 13. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0821-43251967 −−−→ kode area. NPWP 25. 0 2 / 0 9 / 1 9 8 3 A T A 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Kelurahan 16. Alamat Email 20. Akses 22. NUPTK 3.KEMENTERIAN AGAMA R. Gelar Akademik 6. Kecamatan 15. Taspen 23. Jenis Kelamin 8. No. Alamat Rumah (Domisili) 11.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kabupaten 14. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS.H. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Status Kawin : : : : : : : : : NUR AFIFUDDIN Gelar Depan B 1 3 5 2 2 2 3 0 2 9 8 3 0 0 0 0 4 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NIP/No Karyawan* 4. KARIS/KARSU 24. Tempat & Tanggal Lahir 7.

No. 8. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Nama Sekolah/Universitas 12.II.I 5. TMT 2. Gol/Ruang/Pangkat : : : 46/B/YASPIA/SK. SK 6. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. Tahun Lulus 3. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 0019/BAN-PT/AK-X/S1/VIII/2007 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl.H. Fakultas 7. Tingkat Pendidikan 6. Kategori 10. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Jurusan : : : S1 4 19 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ref. bulan. bulan. Ijazah* 2. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. SAINS AL-QUR'AN WONOSOBO-JAWA TENGAH Page 287 . Status 11. No. Tgl..KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. Ijazah : : : : 0 2 04 4 0 / 0 1 8 −−−→ = Akta I 01 1 / 2 0 0 8 (tanggal. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. 07 = ………………. SK 5. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.

Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Takhasus / Konsentrasi : : ZAMAKHSYAI DHOFIER. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jumlah Jam Mengajar 4. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.57 : 09 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah ikut sertifikasi. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Selesai : : : 8 TAHUN 1995 2004 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PESANTREN 1. Tahun Statistik : : : : 03. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 2. 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. MA 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Ket. RIWAYAT PENATARAN No. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tgl. 5. AL QUR'AN HADITS 1 01 2 0 8 0 09 5 Page 288 .13. Mulai* Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c.

( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 09 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. NUR AFIFUDDIN. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.Pd NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. S. Bojonegoro . NUR AFIFUDDIN . CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 289 . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 290 .

Page 291 .

Page 292 .

Page 293 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 294 .

Page 295 .

Kecamatan 15.Pd E G O R O . Provinsi 13. NIK / Nomor KTP 2. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Taspen 23. NIP/No Karyawan* 4. Jenis Kelamin 8. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. CENDONO 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO PADANGAN CENDONO 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 6 2 17. Akses 22. No. No. NUPTK 3. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-32865800 0353-551507 −−−→ kode area. Alamat Rumah (Domisili) 11. NPWP 25. 0 8 / 0 5 / 1 9 8 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Rt / Rw 12. Gelar Akademik 6.KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Golongan Darah 18. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) D A T I K - - - - Page 296 . Kabupaten 14. Status Kawin : : : : : : : : : KHITHOK AHMAD PURWANTO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 9 0 8 0 5 8 6 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. KARIS/KARSU 24. Karpeg 21. Agama 9. Kelurahan 16. Tempat & Tanggal Lahir 7.

II. No.. Fakultas 7. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tahun Lulus 3. Status 11. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.Pd 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Ijazah : : : : 1 2 04 3 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 2 / 2 0 0 9 (tanggal. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 07 = ………………. SK 5. 8. Kategori 10.. Tgl. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : 60/B/YASPIA/SK. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. No. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. Ref. TMT 2. Ijazah* 2. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 297 . SK 6.. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 12065/H32/1/S1/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. bulan. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Nama Sekolah/Universitas 12. Jurusan : : : S1 07 38 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. bulan. Tingkat Pendidikan 6.

RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. lengkapi data di bawah ini ! a. 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tgl. Tgl.16 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Mata Pelajaran Utama 3.H. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.Dr. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Mulai* Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Ket. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tahun Statistik : : : : 07. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.SUPARNO 3. Mulai* 4. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.13. PKn 2 4 01 2 0 0 09 5 Page 298 . Jika sudah ikut sertifikasi. 5.

Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. ( ___________________________ ) NIP.Pd NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. KHITHOK AHMAD PURWANTO. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. . KHITHOK AHMAD PURWANTO. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. S. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 01 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 299 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 300 .

Page 301 .

Page 302 .

Page 303 .

Page 304 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 305 .

Provinsi 13. Kelurahan 16. Gelar Akademik 6. Akses 22. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Taspen 23. KARIS/KARSU 24.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Jenis Kelamin 8. No.KEMENTERIAN AGAMA R. No. MASJID NO. Kecamatan 15. Telepon / Hand Phone 19. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.COM −−−→ kode area.236 DESA PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Email 20. Kabupaten 14. NPWP 25. Karpeg 21.Pd E G O R O 2 6 / 0 6 / 1 9 8 7 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M A F T U H A H - - - Page 306 . Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0857-32458300 0353-511909 ME_1232002@YAHOO. Rt / Rw 12. Agama 9. No. NIP/No Karyawan* 4. NUPTK 3. Golongan Darah 18. NIK / Nomor KTP 2. Status Kawin : : : : : : : : : HASANATUL HAMIDAH Gelar Depan B 2 3 5 2 2 1 66 6 0 6 8 7 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.

TMT 2. No. 8. Ijazah : : : : 1 2 04 1 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 9 / 2 0 0 9 (tanggal. Tgl. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0626/B/YASPIA/SK. SK 6. Tgl. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Negeri Swasta UNIV. bulan. Ref. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Institut Sekolah Tinggi Akademi 9.. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.II. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 13305/H32/2/512/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 07 = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. Tingkat Pendidikan 6. No. NEGERI MALNG MALANG-JAWA TIMUR Page 307 .Pd 5. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Jurusan : : : S1 07 32 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tahun Lulus 3. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Fakultas 7. SK 5.. Ijazah* 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Kategori 10.

Lama Pendidikan Pesantren 3. Dr. Jumlah Jam Mengajar 4. 3. Mulai* Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Mulai* 4. Selesai : : : 6 TAHUN 1999 2005 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tgl. Tahun Statistik : : : : 8. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.13. RIWAYAT PESANTREN 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Ket. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah ikut sertifikasi. lengkapi data di bawah ini ! a. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 2. Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. H. HARIS SUPRATNO : 07 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENATARAN No. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 5. BAHASA INDONESIA 2 0 2 4 0 0 0 1 5 0 Page 308 . 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII.

Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.VIII. Tahun Statistik : : : 02 03.Pd NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. ( ___________________________ ) NIP. S. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Bojonegoro . CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 309 . HASANATUL HAMIDAH. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. WALI KELAS −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 1 2 2 0 1 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. HASANATUL HAMIDAH . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 310 .

Page 311 .

Page 312 .

Page 313 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 314 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 315 .

Agama 9. No. Jenis Kelamin 8. Taspen 23. Status Kawin : : : : : : : : : YAYUK UNSURNI Gelar Depan B 2 3 52 2 1 6 4 2 0 2 8 5 0 0 0 4 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Provinsi 13. NIK / Nomor KTP 2. NPWP 25. Alamat Email 20. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) O T I M A H - - - Page 316 . Rt / Rw 12. Kecamatan 15. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : K H 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-45312684 −−−→ kode area. No. NIP/No Karyawan* 4. Kelurahan 16.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Akses 22. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Tempat & Tanggal Lahir 7.Pd I E G O R O 0 2 / 0 2 / 1 9 8 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. NUPTK 3. Golongan Darah 18. Gelar Akademik 6.KEMENTERIAN AGAMA R. Telepon / Hand Phone 19. Karpeg 21. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. KARIS/KARSU 24. Kabupaten 14. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.

KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah* 2.. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. No.Pd I 5. Ref. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ijazah : : : : 2 2 04 5 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 4 / 2 0 0 9 (tanggal. Nama Sekolah/Universitas 12. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 8.. Kategori 10. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0333/B/YASPIA/SK. SK 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA-JAWA TIMUR Page 317 . RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. Fakultas 7. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV NO. Status 11. FAK/5923/D/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. No. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tahun Lulus 3. Jurusan : : : S1 2 2 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. bulan. Tgl. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. 07 = ………………. Tgl. SK 6. Tingkat Pendidikan 6. TMT 2. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.II. bulan. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.

RIWAYAT PESANTREN 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai : : : 04 TAHUN 2000 2004 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Takhasus / Konsentrasi : : Prof.13. Dr. Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 3. lengkapi data di bawah ini ! a. NOR SYAM. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* 4.49 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. M. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENATARAN No. Mulai* Tgl.S i 3. Tahun Statistik : : : : 6. H. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. SKI 0 0 2 8 2 0 0 0 5 8 Page 318 . Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Ket. 4. 5. Jumlah Jam Mengajar 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. YAYUK UNSURNI . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3.Pd I NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. S. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir.VIII. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. YAYUK UNSURNI. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Bojonegoro . ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 319 . Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 320 .

Page 321 .

Page 322 .

Page 323 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 324 .

Page 325 .

Tempat & Tanggal Lahir 7. No. No. Jenis Kelamin 8. Telepon / Hand Phone 19. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0819-46731167 −−−→ kode area. Golongan Darah 18. NUPTK 3. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U N J I A T I - - - Page 326 . Akses 22. Status Kawin : : : : : : : : : MASULATIN Gelar Depan L 2 0 5 2 4 0 9 6 2 0 7 8 5 0 0 0 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. IMAM BONJOL 04/01 JAWA TIMUR LAMONGAN SEKARAN LATEK 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 2 6 1 17. NPWP 25. Agama 9. KARIS/KARSU 24. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Taspen 23. Kabupaten 14. Karpeg 21. Gelar Akademik 6. NIP/No Karyawan* 4. Rt / Rw 12.KEMENTERIAN AGAMA R. Provinsi 13.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. Alamat Email 20. Kelurahan 16. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Alamat Rumah (Domisili) 11.Pd G A N 2 = Perempuan 2 2 / 0 7 / 1 9 8 5 A M O N 1 = Laki-laki S L A M I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Kecamatan 15.

Pd 5. Kategori 10. Ijazah* 2.II. TMT 2.09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tgl. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. 07 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.. Ijazah : : : : 0 2 04 13. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 327 . RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 5. SK 6.00855.KET/VII/2010 01 JULI 2010 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Nama Sekolah/Universitas 12. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. No. 8. Tgl. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : 93/B/YASPIA/SK. bulan. Status 11.. bulan. Tahun Lulus 3.. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. No. 05 2 0 / 0 0 9 9 / 2 0 0 9 (tanggal.

Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tahun Statistik : : : : 8. 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. HARIS SUPRATNO 3. BAHASA INDONESIA 2 0 2 8 0 0 0 1 5 0 Page 328 . Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.13. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 5. Jumlah Jam Mengajar 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PESANTREN 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tgl.22 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Mulai* 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Dr. Mata Pelajaran Utama 3. lengkapi data di bawah ini ! a. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENATARAN No. Ket. H. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Jika sudah ikut sertifikasi. 4. Selesai : : : 4 TAHUN 22 JUNI 1998 22 JULI 2002 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Mulai* Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.

11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.Pd NIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 329 . Bojonegoro . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. MASULATIN. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. MASULATIN . Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.VIII. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. ( ___________________________ ) NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. S. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 330 .

Page 331 .

Page 332 .

Page 333 .

maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 334 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 335 .

Kecamatan 15. Golongan Darah 18. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH EKO CAHYONO Gelar Depan B 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. No. Gelar Akademik 6.Pd E G O R O 3 0 / 0 7 / 1 9 8 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. NPWP 25. Rt / Rw 12. KARIS/KARSU 24. Kabupaten 14. Taspen 23. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Jenis Kelamin 8. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L A H - - - - Page 336 . Alamat Rumah (Domisili) 11. Kelurahan 16. NIK / Nomor KTP 2. Akses 22.KEMENTERIAN AGAMA R. Tempat & Tanggal Lahir 7. NUPTK 3. Agama 9. Provinsi 13. Alamat Email 20. No. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JAWA TIMUR BOJONEGORO T R U C U K Kode Pos : PAGER WESI 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi 17. NIP/No Karyawan* 4. Telepon / Hand Phone 19.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : T I 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. No. Karpeg 21.

. Ijazah* 2. SK 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4.II. Tgl. Nama Sekolah/Universitas 12. Tahun Lulus 3. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ref. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. SK 5. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal. Tingkat Pendidikan 6. No. bulan.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S..Pd 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0626/B/YASPIA/SK. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 05 07 = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri Page 337 . Kategori 10. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.00146. TMT 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ijazah : : : : 0 2 04 13. Fakultas 7.KET/VII/2010 01 JULI 2010 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV −−−→ = ………………. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 4 0 / 0 0 4 −−−→ = Akta I 01 3 / 2 0 0 4 (tanggal. Status 11. No. 8. Jurusan : : : S1 BAHASA DAN SENI SENI 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. bulan.

5. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3. Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mulai* 4. 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 2. RIWAYAT PENATARAN No. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tahun Statistik : : : : SENI BUDAYA 1 0 2 6 0 0 0 1 5 0 Page 338 . Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mata Pelajaran Utama 3. Ket. lengkapi data di bawah ini ! a. Mulai* Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c.13.

RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. TEGUH EKO CAHYONO . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.PD NIP. Bojonegoro . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tahun Statistik : : : 10 0 2 2 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. S. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir.VIII. TEGUH EKO CAHYONO. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 339 . ( ___________________________ ) NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 340 .

Page 341 .

Page 342 .

Page 343 .

maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 344 .

Page 345 .

Agama 9. No. Kecamatan 15.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Status Kawin : : : : : : : : : SUTRISNO Gelar Depan B 1 3 8 5 2 2 4 2 8 1 7 6 4 1 4 6 6 0 4 9 7 6 2 6 0 0 0 0 0 0 4 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 1 6 / 0 9 / 1 9 6 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Alamat Email 20. Rt / Rw 12. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T A S I R A H - - - Page 346 . No. Akses 22. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Provinsi 13. NUPTK 3. Golongan Darah 18. Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-30971062 −−−→ kode area. NPWP 25. Gelar Akademik 6. NIP/No Karyawan* 4. NIK / Nomor KTP 2. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Alamat Rumah (Domisili) 11. Jenis Kelamin 8. Telepon / Hand Phone 19.KEMENTERIAN AGAMA R. Kelurahan 16. Kabupaten 14. Karpeg 21. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. KARIS/KARSU 24. Taspen 23.

Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. No. SK 6. SK 5. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Gol/Ruang/Pangkat : : : 121/B/YASPIA/SK. Ijazah* 2.II. Tgl. Fakultas 7. Tingkat Pendidikan 6. Ref. Tahun Lulus 3. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMA 1 BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 347 .. bulan. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl. TMT 2. 05 0 1 6 9 / 8 0 6 2 / 1 9 8 6 (tanggal. No.. 07 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. 8. bulan. Status 11. Kategori 10. Ijazah : : : : 59/504/M86/SK Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. Kepemilikan Akta Mengajar 4. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.

RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.13. lengkapi data di bawah ini ! a.38 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jika sudah ikut sertifikasi. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tahun Statistik : : : : Page 348 . RIWAYAT PESANTREN 1. 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mulai* 4. Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. CHUMAIDI 3. 5. RIWAYAT PENATARAN No. 2. Ket. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl. Mulai* Tgl. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Pendidikan Pesantren 3.

Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. SUTIRSNO . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Bojonegoro . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.VIII. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 349 . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. SUTRISNO NIP. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 4 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 350 .

Page 351 .

Page 352 .

Page 353 .

Page 354 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 355 .

NUPTK 3. Alamat Rumah (Domisili) 11. NIP/No Karyawan* 4.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Kabupaten 14. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA MAYANGREJO 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MAYANGREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Provinsi 13. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Telepon / Hand Phone 19. Karpeg 21. Kecamatan 15. No. Taspen 23. Rt / Rw 12. Kelurahan 16. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : F A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0823-1486367 −−−→ kode area. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T O Y A T - - - Page 356 . Golongan Darah 18. No. Alamat Email 20. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Kelamin 8. No. KARIS/KARSU 24. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : YAUMIL JUM'ATUN Gelar Depan B 2 3 1 5 4 2 6 2 3 1 7 6 6 7 4 1 6 0 6 1 5 8 3 6 0 0 0 0 0 0 5 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 3 1 / 0 1 / 1 9 8 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. NPWP 25.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Akses 22.

bulan. Ijazah : : : : 1 2 04 4 0 / 0 0 4 −−−→ = Akta I 01 6 / 2 0 0 4 (tanggal. Kategori 10. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal.. Status 11. Gol/Ruang/Pangkat : : : 120/B/YASPIA/SK. SK 5.II. Tingkat Pendidikan 6. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV DN-05 MK 0346008 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Fakultas 7. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Jurusan : : : SMK 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. SK 6. Tgl. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. 8. Tahun Lulus 3. Ref. 07 = ………………. Ijazah* 2. No.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMKN 1 BOJONEGORO BOJONEGORO Page 357 . RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. bulan. No. TMT 2. Nama Sekolah/Universitas 12. Tgl.. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9..

5. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mata Pelajaran Utama 3. SE : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 4. RIWAYAT PENATARAN No. Jumlah Jam Mengajar 4. Mulai* Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. Ket. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : SUTRISNO. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl.13. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. Tahun Statistik : : : : Page 358 . Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. lengkapi data di bawah ini ! a. 2. Mulai* 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.

RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 4 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 359 . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro . Jumlah Jam Pelajaran 3. YAUMIL JUM'ATUN . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.VIII. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. YAUMIL JUM'ATUN NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. ( ___________________________ ) NIP. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 360 .

Page 361 .

Page 362 .

Page 363 .

maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 364 .

Page 365 .

NUPTK 3. Agama 9. Rt / Rw 12. Kecamatan 15. NPWP 25. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M S R I Y A T I - - - Page 366 . Kabupaten 14. Provinsi 13. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : K A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0812-3014053 −−−→ kode area. Gelar Akademik 6.KEMENTERIAN AGAMA R. No. NIP/No Karyawan* 4. Status Kawin : : : : : : : : : SRI WAHYUNI Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 4 2 5 1 7 6 6 5 5 3 6 1 6 2 3 8 0 7 0 0 0 0 0 0 2 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 1 3 / 1 2 / 1 9 8 7 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIK / Nomor KTP 2. KARIS/KARSU 24. Akses 22. Karpeg 21. Telepon / Hand Phone 19. Kelurahan 16. Taspen 23. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Alamat Email 20. No. Golongan Darah 18. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Jenis Kelamin 8.

Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri MAN 1 BOJONEGORO Dr. Ref. Tgl... Kategori 10.. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. 07 = ………………. No. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 05 3 2 0 0 / 0 0 5 6 / 2 0 0 5 (tanggal. bulan. No. Fakultas 7. Ijazah : : : : MA 0005752 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….II. SK 6. Ijazah* 2. Status 11. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tingkat Pendidikan 6. SK 5. bulan. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. MONGINSIDI 156 -BOJONEGORO Page 367 . Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Tgl. Tahun Lulus 3. TMT 2. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Nama Sekolah/Universitas 12. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 8. Gol/Ruang/Pangkat : : : 99/B/YASPIA/SK. Kepemilikan Akta Mengajar 4.

Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENATARAN No. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PESANTREN 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mulai* 4.13.H. Jika sudah ikut sertifikasi. 5. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jumlah Jam Mengajar 4. Mulai* Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. M. 4. Tahun Statistik : : : : Page 368 . Lama Pendidikan Pesantren 3. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 2. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.Pd 24.M. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. HASAN. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. lengkapi data di bawah ini ! a.66 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. SRI WAHYUNI . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 369 . SRI WAHYUNI NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.VIII.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 370 .

Page 371 .

Page 372 .

Page 373 .

Page 374 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 375 .

Gelar Akademik 6. NUPTK 3. Agama 9. Kelurahan 16. No. NPWP 25. Jenis Kelamin 8. KARIS/KARSU 24. Kecamatan 15.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Golongan Darah 18. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area.KEMENTERIAN AGAMA R. Alamat Email 20. Akses 22. Status Kawin : : : : : : : : : PUJIANTO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 3 0 0 6 7 1 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 3 0 / 0 6 / 1 9 7 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. Kabupaten 14. Taspen 23. Telepon / Hand Phone 19. NIP/No Karyawan* 4. Karpeg 21. Alamat Rumah (Domisili) 11. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NIK / Nomor KTP 2. No. No. Provinsi 13. Rt / Rw 12. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M I N I - - - - Page 376 . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Tempat & Tanggal Lahir 7.

Fakultas 7. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMA N 1 KALITIDU KALITIDU-BOJONEGORO Page 377 . tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 04 OC oh 0637949 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. TMT 2.. Kategori 10. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 07 = ………………. Status 11. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ref. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 8. No.. SK 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 053/B/YASPIA/SK. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal.. bulan. bulan.KET/VII/2007 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Ijazah* 2. SK 6.II. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ijazah : : : : 2 1 1 9 / 9 0 0 −−−→ = Akta I 01 2 / 1 9 9 0 (tanggal. Tgl. Tgl. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. Tingkat Pendidikan 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. No.

1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* Tgl. 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Mulai* 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. SRIE SOEBEKTI : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 5. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Ket. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PENATARAN No. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Takhasus / Konsentrasi : : Dra. Tahun Statistik : : : : Page 378 . Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PESANTREN 1. 4.13. Jika sudah ikut sertifikasi. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jumlah Jam Mengajar 4.

Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 379 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. ( ___________________________ ) NIP. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. PUJIANTO . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. PUJIANTO NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 380

Page 381

Page 382

Page 383

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 384

Page 385

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MOCH NUR SOLIKIN Gelar Depan B
1

3 5

5 7

2 4

2 9

1 7

6 6

1 5

7 6

0 6

4 7

8 2

7 0

0 0

0 0

0 1

2 2

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang E G O R O 1 7 / 0 4 / 1 9 8 7

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 1

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : : R A

1=A

2=B

3 = AB /

4=O

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

M E L A

H

-

-

-

Page 386

Ref. 05 1 2 9 0 / 0 0 6 6 / 2 0 0 6 (tanggal. Tahun Lulus 3. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. bulan. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.II. 07 = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMKN 3 BOJONEGORO JL. Status 11. Gol/Ruang/Pangkat : : : 054B/YASPIA/SK. Tgl. Tgl. TMT 2. No. PANGLIMA POLIM-BOJONEGORO Page 387 . Kepemilikan Akta Mengajar 4. bulan. No.. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Kategori 10.. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Ijazah* 2. 8. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.KET/VII/2007 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tingkat Pendidikan 6. Ijazah : : : : 034831 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Nama Sekolah/Universitas 12.. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Fakultas 7. SK 6. SK 5.

Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII.13. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tahun Statistik : : : : Page 388 . ABDUL GHANI : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Lama Pendidikan Pesantren 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENATARAN No. Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Ket. Jika sudah ikut sertifikasi. lengkapi data di bawah ini ! a. Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 5. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 4. 3. Mulai* Tgl. 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. H. Tanggal Lulus Sertifikasi c. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.

Jumlah Jam Pelajaran 3. MOCH NUR SOLIKIN . Tugas Tambahan 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 389 . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. MOCH NUR SOLIKIN NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. ( ___________________________ ) NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 390 .

Page 391 .

Page 392 .

Page 393 .

Page 394 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 395 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful