P. 1
Final Emesis Mts Al Yakin 2010

Final Emesis Mts Al Yakin 2010

|Views: 113|Likes:
Dipublikasikan oleh TholibKarmono

More info:

Published by: TholibKarmono on Aug 08, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/08/2011

pdf

text

original

KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : : 1 2 1 2 3 5 2 2 0 0 1 9

MTs. AL-YAKIN PUNGPUNGAN KALITIDU BOJONEGORO JAWA TIMUR

INSTRUMEN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI & SWASTA
1. DATA UMUM 1.1 Identitas
Nomor Statistik Lama 212352217023 Nomor Statistik Baru 121235220019
Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]

Status Madrasah 2 Nama MTs MTs. AL-YAKIN NPWP 00.595.168.6-601.000 Nomor Telepon 0353512286 Alamat JL. RAYA BOJONEGORO-CEPU 223 Provinsi JAWA TIMUR Kabupaten/Kota BOJONEGORO Kecamatan KALITIDU Desa/Kelurahan PUNGPUNGAN Kode Pos 62152

−−→1. Negeri

2. Swasta

3. -

−−→Keterangan Untuk Nomor Telepon :
Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol. Contoh : Untuk No. Telkom : 0218230179 Untuk No. HP : 085677789658

Alamat website (jika ada) www.mtsalyakinpungpungan.blogdetik.com e-mail (jika ada) mtsalyakin_pungpungan@yahoo.com Tahun Berdiri 1973 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 Nomor SK Izin Operasional L.m./3/150/B/1982 Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi 3 Tahun Akreditasi 2005 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 3

/

4

/

1982

format: −−→1. A

tgl 2. B

/ 3. C

bulan

/

tahun (4 digit) 5. -

4. Belum Terakreditasi

Nomor SK Lembaga C/Kw.13,4/MTs/181/2005 Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar 1 Status dalam KKM 2 Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, MTsN 2 BOJONEGORO PADANGAN cantumkan Induk KKM Komite Madrasah 1 −−→1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk 3. 3

/

2

/

2005

format: −−→1. Pagi −−→1. Induk

tgl

/

bulan 2. Siang

/

tahun (4 digit) 3. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Tidak masuk dalam KKM 4. 4. -

2. Anggota KKM

Untuk Madrasah Swasta

Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren

2

−−→1. Organisasi Keagamaan 1. NU 2. Muhamaddiyah 6. Mathlaul Anwar 10. Perti

2. Yayasan 3. Persis 7. Al-Khairat 11. GUPPI

3. Perorangan 4. Al-Washliah 8. Nahdhatul Wathon 12. Hidayatullah

1

−−→5. PUI 9. DDI 13. Mandiri

14. Lainnya (sebutkan) 2. Tidak 3. -

2

−−→1. Ya

1.2 Lokasi
Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : 1 2 1 −−→1. Pantai −−→1. Pertanian 4. Perindustrian −−→1. Pedesaan 4. Terpencil 2. Dataran rendah 2. Perikanan 5. Pertambangan 2. Perkotaan 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Kehutanan / Perkebunan 6. Lainnya 3. Transisi (desa-kota) 4. -

5. perbatasan negara lain

Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MTs terdekat Jarak ke SMP terdekat

5 3 2 5 3 2 1

Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21-40 km 2. 1 - 10 km 5. > 40 km 3. 11-20 km 6. -

Page 3

1.3 Personal Madrasah
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Madrasah Guru Mata Pelajaran Umum Guru BK Guru Pendidikan Agama Kepala TU Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instruktur Ekskul Personal Lainnya *) Total 3 24 15 7 1 1 1 Jumlah Lk. 1 3 9 1 8 1 3 Pr. Total 1 4 17 1 10 1 1 1 0 0 3 39

Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb

2. DATA SISWA 2. 1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini
Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar Pagi Lk. 236 490 12 Pr. 254 Lk. 0 0 0 Siang Pr. 0 Lk. 236 490 12 Jumlah Pr. 254

2.2 Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini
Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima 25 58 SDN Lk. 25 58 33 0 0 29 62 Pr. 33 Lk. SDS Pr. Lk. MIN Pr. Lk. 29 62 33 54 120 MIS Pr. 33 Lk. 54 120 66 Total Pr. 66

2.a Nilai Pendaftaran dan Penerimaan Saat ini
Uraian Pendaftar Diterima Nilai Tertinggi 26.35 26.35 Terendah 15.20 15.20 8.78 8.78 5.07 5.07

2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa berkebutuhan khusus*** Rombel Kelas VII Lk. 54 26 0 3 Pr. 66 39 0 Lk. 87 23 0 4 Kelas VIII Pr. 89 33 0 Lk. 95 35 0 5 Kelas IX Pr. 99 38 0 Lk. 236 84 0 Jumlah Pr. 254 110 0 Jml 490 194 0

**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita)

2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas VII Lk. 0 0 0 Pr. 0 0 0 Kelas VIII Lk. 0 0 0 Pr. 2 0 0 Lk. 0 0 0 Kelas IX Pr. 0 0 0 Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. 2 0 0 Jml 2 0 0

*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan

Page 4

2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini
No. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Total Kelas VII Lk. 15 21 18 0 0 54 120 Pr. 20 28 18 0 0 66 Lk. 0 14 37 36 0 87 176 Kelas VIII Pr. 0 21 27 41 0 89 Lk. 0 0 51 25 19 95 194 Kelas IX Pr. 0 0 43 38 18 99 Lk. 15 35 106 61 19 236 490 Jumlah Pr. 20 49 88 79 18 254 Jml 35 84 194 140 37

2.6 Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya
No. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas VII Lk. 87 87 0 0 0 4 Pr. 89 89 0 0 0 Kelas VIII Lk. 95 95 0 0 0 5 Pr. 99 99 0 0 0 Lk. 81 81 0 0 0 4 Kelas IX Pr. 88 88 0 0 0 Lk. 263 263 0 0 0 Jumlah Pr. 276 276 0 0 0 13 Jml 539 539 0 0 0

2.7 Nilai UAS BN Kelas IX (Benchmarking)
Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 25.95 35.80 32.42 6.49 8.95 8.11 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.8 Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking)
Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 62.60 69.45 63.62 6.26 6.95 6.36 Format Nilai 0,00 - 100,00

2.9 Prestasi Madrasah
Tk. Internasional Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0 Lembaga 0 0 Tk. Nasional Guru 0 0 Siswa 0 0 Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0

*) Isikan dengan Jumlah Prestasi

2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya
No. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total Lk. 35 7 20 19 81 Pr. 20 15 36 17 88 Jumlah 55 22 56 36 169

2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini
Pendidikan Terakhir Orang Tua No. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD SD/MI/sederajat SMP/MTs/sederajat SLTA/MA/sederajat Diploma/Akademi (D1, D2, D3) Sarjana atau lebih (S1, S2, S2) Total Jumlah 50 152 139 125 16 8 490 3 4 2.13.3. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. 1 2 3 4 Penghasilan (Rp) < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.001 - 2.500.000 > 2.500.000 Total Jumlah 385 75 30 0 490 5 6 7 8 9 10 2 2.13.2. Pekerjaan Orang Tua No. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Golongan I & II b. Golongan III keatas TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total 3 5 20 30 214 150 52 16 490 Jumlah

Page 5

3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber Pendanaan
APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain, Sebutkan :
Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun

0

301,400,000

*) Khusus Madrasah Negeri

3.2 Data Keuangan
1 Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah Guru memperoleh honor dari setiap kelebihan jam mengajar Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp 0

2 3 4

Rp 0

Rp 500,000 Rp 200,000

5

Rp 17,000

6

2

−−→

1. ya

2. Tidak

3. -

7

Rp 0

Kebutuhan Tambahan
4 3 2 1 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK

3.3 Bantuan Pendidikan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jenis Bantuan IMBAL MTs BENCANA ALAM APBD IMBAL MTs APBD JASMAS / APBD BLOCK GRANT

Tahun 2000 2002 2002 2003 2003 2008 2010 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Nilai Uang 30,000,000.00 65,000,000.00 80,000,000.00 40,000,000.00 120,000,000.00 40,000,000.00 65,000,000.00

Peruntukan

Page 6

4. SARANA PRASARANA 4.1 Sarana - Tanah
Luas Tanah seluruhnya 2,190.00
Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

m2

4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan
Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 2,190.00 m2 m2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.1.2 Luas Penggunaan Tanah
Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) 1,164.00 m2 1,026.00 m2 0.00 m2 0.00 m2 0.00 m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.2 Kondisi Bangunan serta Ruangan
Kondisi (Unit) Baik *) 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Usia Bangunan 9 tahun 9 tahun 9 tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun tahun 9 tahun 7 tahun 2 tahun tahun 6 tahun tahun 6 tahun 9 tahun 9 tahun

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa

*) Diisi dengan Jumlah

4.3 Sarana Mebel
No. 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) 250 500 12 25 50 2 0 Rusak Ringan *) 15 20 5 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 265 520 17 25 50 2 0

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)

Page 7

4.4 Sarana Olahraga dan Seni No. 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Kondisi Baik *) 0 0 1 0 0 1 1 0 Buruk *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 Jumlah *) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : 4300 Watt Page 8 . 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) 0 3 2 0 0 0 5 3 Rusak Ringan *) 1 0 0 0 0 0 0 1 Rusak Berat *) 0 0 0 1 0 0 0 0 Jumlah 1 3 2 1 0 0 5 4 *) Diisi dengan Jumlah 4. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) 1 0 0 1 0 1 1 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 1 0 0 1 0 1 1 1 *) Diisi dengan Jumlah 4.5 Sarana Sumber Air dan Penerangan No.Administrasi No.4 Sarana .

8 Fasilitas Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 Fasilitas Keterampilan Peralatan Perbengkelan Perlengkapan Menjahit Perlengkapan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 1 0 0 Rusak Ringan *) 0 4 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 Jumlah 0 4 1 1 0 0 *) Diisi dengan jumlah 4. Lab Fisika Lainnya c.6 Perlengkapan Laboratorium No 1 Laboratorium Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap Scaner Printer Lainnya 2 Laboratorium Bahasa : Audio Video Lainnya 3 Laboratorium IPA : a.7 Perlengkapan Penunjang No 1 2 3 Perlengkapan Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan/LAN/WAN Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 Jumlah 0 0 1 *) Diisi dengan Jumlah 4. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak.4.S Page 9 . Lab Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 4 Lab Multimedia Lainnya *) Diisi dengan Jumlah Kondisi (Unit) Baik *) 15 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 Rusak Ringan*) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 20 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JASMAS BLOCK GRANT Macam Bantuan Tahun 2008 2010 APBD KANWIL KEMENAG PROPINSI JAWA TIMUR Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan BUKU PEGANGAN SISWA / PERPUSTAKAAN REHABILITASI GEDUNG MTs.9 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan.10 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan sampai dengan saat ini No. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : 4 3 2 10 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK 4.

50 7.00 70. diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Page 10 .50 7.50 7.00 75.00 0.00 70.00 Format Nilai UAM.00 75.00 0.00 2 2 7.00 8. Mata Pelajaran Kelas VII JP Kelas VIII JP Kelas IX JP UAM1 UAN2 1 Pendidikan Agama Islam a.00 0.50 7.5.00 60.00 80.80 0.59 7.00 78.00 70. KIR Ekstrakurikuler (lainnya) 5.00 6.00 80.50 7.00 8. komputer 1.00 65. Al-Qur'an dan Hadits b.00 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Pend.00 7.00 60.00 65. Sejarah Kebudayaan Islam 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 75.00 79.50 7. Bahasa Arab e.00 7.00 0. > 45 Menit 4.50 7.77 7.00 65.00 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 70. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : 2 −−→ 1.00 65.73 8. 30-45 Menit 3.00 65.00 75. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend.00 8.00 75.00 0.1 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam FALSE UKS Jenis kegiatan FALSE KBK 7 : 0 TRUE Pramuka Bela Diri 2.00 65.00 0. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.33 0.00 65. Aqidah-Akhlak c. < 30 Menit 2. - No.00 80.00 .00 70.100.00 75.00 2 2 2 2 2 2 4 5 5 4 4 2 2 7.2 Kegiatan Belajar.00 *) Nilai diakhir tahun pelajaran Rata-rata Kumulatif 6) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Teknologi Informasi dan Komunikasi 4) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 5) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 6) Rata UAN dan UAM kumulatif.00 0.50 8. TRUE KTSP TRUE Sampai dengan jam FALSE PMR 13 : 0 Format = Jam(24) : menit (60) Contoh = 16:45 TRUE Olahraga TRUE Pencinta AlamBahasa Asing TRUE Kesenian 3. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal 5) 2 2 75. Fiqih d.00 75.00 75.00 0.00 75.00 0.00 2 2 75. UAN 0.

Fiqih d. Page 11 . Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal ***) 6. Ada 2.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : 1 −−→ 1. < 10 Siswa 2. Aqidah-Akhlak c. Tidak ada Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan 3 −−→ 1. 1000-5000 eks 3. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. < 1000 eks 2. Lapangan Banteng Barat No. (021) 34833235. > 5000 eks Buku Referensi Guru No. Bahasa Arab e. > 20 Sisiwa 3 −−→ 1. Al-Qur'an dan Hadits b. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( Petugas Sensus SUTIKNO ) ( Drs. R O S I D I Kepala Madrasah NIP: ) Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. 3-4 Jakarta Pusat Telp.20 Siswa 3./Fax. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 Data yang dicatat hanya untuk buku atau koleksi yang ada dalam kondisi baik saja *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan dalam tiap jenjang kelas **) Lainnya ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah Buku Referensi Siswa Jumlah Eksemplar Buku VII VIII IX Jumlah Eksemplar Buku VIII IX Jumlah Alat Peraga/media Visual Praktek Lainnya 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 2 3 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 4 4 2 3 1 1 1 1 1 40 40 40 176 40 176 176 352 352 176 176 0 0 0 0 176 30 20 25 200 25 200 200 400 400 200 200 0 0 0 0 200 90 90 90 169 30 169 169 300 300 169 169 0 0 0 0 169 0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pend.5. Mata Pelajaran VII 1 Pendidikan Agama Islam a. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend. 10 .

KEMENTERIAN AGAMA R. Rt / Rw 12. Provinsi 13. KARIS/KARSU 24. Taspen 23. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0812-31305647 −−−→ kode area. Golongan Darah 18. NUPTK 3. Jenis Kelamin 8. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Status Kawin : : : : : : : : : R O S I D I Gelar Belakang G O R O . Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. Alamat Email 20. Karpeg 21. NPWP 25. Agama 9. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : Ds. Alamat Rumah (Domisili) 11. Telepon / Hand Phone 19. Gelar Akademik 6. NIP/No Karyawan* 4. Tempat & Tanggal Lahir 7. NIK / Nomor KTP 2.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kelurahan 16. 0 9 / 0 4 / 1 9 6 7 3 3 7 5 4 2 1 2 7 1 4 6 5 0 6 90 4 4 6 8 2 7 0 0 0 0 0 0 0 6 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Depan Drs B 1 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. Akses 22. Kecamatan 15. Kabupaten 14. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S U K A T I N I - - - Page 12 . No.

SK 5. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : 005/PP. Tingkat Pendidikan 6. No. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV Info Gelar Belakang 5. Nama Sekolah/Universitas 12. TMT 2. SK 6. Tgl. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 07 = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : ### PTAI ### PTU ### Sekolah Tinggi Akademi 9. Tgl. Status 11.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.05/26/1990 02-02-1990 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. SAMADUN 2.11 Page 13 . Ijazah* 2. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Jurusan : : : S1 08 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. bulan. Ijazah : : : : 2 1 04 253/MAT/90 Info Gelar Depan Drs 5 9 / 9 0 0 −−−→ = Akta I 01 3 / 1 9 9 0 (tanggal. Fakultas 7. Kategori ### 10.. 8. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.II. Status Kepegawaian : : 0 10 2 / 0 2 1 9 9 0 (tanggal. HT. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ref. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : ### Universitas ### Institut : ###Negeri ### : : : : Swasta IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Drs. Tahun Lulus 3.. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. No.

2. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Nomor Registrasi Guru : : : 0 2 0 1 1 0 0 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 4 2 0 / 5 2 0 0 1 0 9 8 5 9 4 VII.IV. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* 4. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jumlah Jam Mengajar 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. lengkapi data di bawah ini ! a. 5. Tgl. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : VI. MATEMATIKA 0 1 1 8 9 9 0 9 5 0 Page 14 . Mulai* Tgl. 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 4. Ket. Jika sudah ikut sertifikasi. Tahun Statistik : : : : 15. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mata Pelajaran Utama 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PESANTREN 1. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENATARAN No. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.

( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : 01 1 2 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. ROSIDI . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 15 . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. R O S I D I NIP.VIII. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Drs. PERNYATAAN ### ### ### KEBENARAN DATA Saya. Bojonegoro . Jumlah Jam Pelajaran 3.

Page 16 .

Page 17 .

Page 18 .

Page 19 . maka saya siap di akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.n. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Gelar Akademik 6. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. Taspen 23. No. NIP/No Karyawan* 4. Kecamatan 15. Kelurahan 16. KARIS/KARSU 24. Alamat Rumah (Domisili) 11. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Karpeg 21. Rt / Rw 12. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : D A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. 1 7 / 0 7 / 1 9 6 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. NPWP 25. Kabupaten 14. No. Status Kawin : : : : : : : : : MUSTA'IN FAQIH Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 1 7 0 7 6 4 0 0 0 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . Akses 22. Provinsi 13. Agama 9. Golongan Darah 18. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Kelamin 8. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I H - - - - Page 20 . PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.KEMENTERIAN AGAMA R. No. NUPTK 3. Tempat & Tanggal Lahir 7.

07 = ………………. bulan.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Universitas Negeri Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Page 21 . Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. No. No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Kategori 10. Tgl. bulan. Fakultas 7. SK 5. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 8.. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal. SK 6. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. TMT 2.II. Tingkat Pendidikan 6. Ref. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ijazah* 2. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI PTU 9.

RIWAYAT PENATARAN No. 4. Jika sudah ikut sertifikasi. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik : : : : Page 22 . Selesai : : : 10 TAHUN 1976 1986 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mata Pelajaran Utama 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 5. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Takhasus / Konsentrasi : : : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Jumlah Jam Mengajar 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* Tgl. 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Mulai* 4. Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Ket. Tgl.

Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. MUSTA'IN FAQIH . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah Jam Pelajaran 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 23 . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.VIII. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. MUSTA'IN FAQIH NIP. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### Saya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Bojonegoro . RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 24 .

Page 25 .

Page 26 .

Page 27 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 28 . maka saya siap ibatnya.

Page 29 .

Kelurahan 16.KEMENTERIAN AGAMA R. Kecamatan 15. Kabupaten 14. Taspen 23. Rt / Rw 12. Tempat & Tanggal Lahir 7. NUPTK 3. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Alamat Rumah (Domisili) 11. NIP/No Karyawan* 4. NPWP 25. Golongan Darah 18.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Telepon / Hand Phone 19. No. Karpeg 21. NIK / Nomor KTP 2. KARIS/KARSU 24. Gelar Akademik 6. Provinsi 13. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Jenis Kelamin 8. No. Agama 9. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Alamat Email 20. No. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) W I J I - - - - Page 30 . 1 1 / 0 8 / 1 9 4 2 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 11 10. Akses 22. Status Kawin : : : : : : : : : KASLAN Gelar Depan B 1 35 1 1 2 4 2 3 1 7 6 2 1 0 1 6 0 2 8 1 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O .

Tingkat Pendidikan 6. SK 6. Jurusan : : : SLTA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ijazah* 2. 05 1 1 6 9 / 8 0 2 2 / 1 9 8 2 (tanggal. SK 5. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Status 11. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri PGA NEGERI BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 31 . No. 8.. Kategori 10. bulan. Fakultas 7. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tgl.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. 07 = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12.. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 9 / 1 9 7 3 (tanggal. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tahun Lulus 3. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tgl. bulan.II. No. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ref. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. TMT 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.

Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tgl. 5. Tahun Statistik : : : : 4 10 3 1 7 9 0 7 2 3 Page 32 . Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Jika sudah ikut sertifikasi. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. RIWAYAT PENATARAN No. 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jumlah Jam Mengajar 4. Mulai* 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Ket. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mata Pelajaran Utama 3. ABDUL FATAH : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Lama Pendidikan Pesantren 3. 2.13. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Mulai* Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tgl. 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP.

Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 33 . Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. KASLAN. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.VIII. Tahun Statistik : : : 06 0 2 4 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. KASLAN NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bojonegoro . Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 34 .

Page 35 .

Page 36 .

Page 37 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 38 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 39 .

Golongan Darah 18. NIP/No Karyawan* 4. KARIS/KARSU 24. NUPTK 3. Kabupaten 14. Provinsi 13. Kelurahan 16. Telepon / Hand Phone 19. No. NGUJO 10/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NPWP 25. Tempat & Tanggal Lahir 7. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Rt / Rw 12. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Status Kawin : : : : : : : : : SITI ROHYANI Gelar Depan B 2 3 6 5 0 2 5 2 9 1 7 6 4 6 0 7 6 0 4 7 3 6 3 2 0 0 0 0 0 0 0 2 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang G O R O . Taspen 23. No. Gelar Akademik 6. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0857-33230814 0353-511291 −−−→ kode area. 2 7 / 0 7 / 1 9 6 2 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10.KEMENTERIAN AGAMA R. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kecamatan 15. Jenis Kelamin 8.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. Karpeg 21. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NIK / Nomor KTP 2. Akses 22. Alamat Email 20. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S U P I Y A H - - - Page 40 . Agama 9.

tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : MTs. Kategori 10. SK 6. Tahun Lulus 3. 05 1 1 0 9 / 8 0 2 5 / 1 9 8 2 (tanggal. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 1 9 8 4 (tanggal. Ref. 07 = ………………. bulan. Tgl. Tingkat Pendidikan 6. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nama Sekolah/Universitas 12.12/Y/07/1984 15 JULI 1984 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. Fakultas 7. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas Negeri SMPP NEGERI PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : : : : : : Institut Swasta JL. No. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. bulan. Tgl. Ijazah* 2. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 8. SK 5. PANGLIMA SUDIRMAN-BOJONEGORO MAKTOER ISWOHARSONO Page 41 . Alamat Sekolah/Universitas 13.34/K. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. TMT 2. Status 11. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………..II. No.. Ijazah : : : : 0406010003772 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5.

lengkapi data di bawah ini ! a. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mulai* 4. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PENATARAN No. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 2. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tahun Statistik : : : : 15. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 4. 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Jika sudah ikut sertifikasi. Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. Ket. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mulai* Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. Mata Pelajaran Utama 3.IV. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. MATEMATIKA 0 2 1 8 5 9 0 8 5 4 Page 42 . Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 5.

SITI ROHYANI NIP. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 43 . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.VIII. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. SITI ROHYANI . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. ( ___________________________ ) NIP. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : 05 1 2 2 0 0 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.

Page 44 .

Page 45 .

Page 46 .

Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap di akibatnya.n. Page 47 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Agama 9. Taspen 23. Tempat & Tanggal Lahir 7. Rt / Rw 12. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. No. Kecamatan 15. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0853-30028822 −−−→ kode area. Status Kawin : : : : : : : : : ROSI'IN Gelar Depan Dra B 2 35 0 9 2 6 2 2 1 7 6 4 7 7 0 6 0 4 6 9 6 3 9 0 0 0 0 0 0 2 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang G O R O . Karpeg 21. Akses 22. Telepon / Hand Phone 19. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) K A T I N I - - - . Provinsi 13. No. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NUPTK 3. NPWP 25. Golongan Darah 18. 3 0 / 0 6 / 1 9 6 9 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS.KEMENTERIAN AGAMA R. NIP/No Karyawan* 4. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Gelar Akademik 6. Alamat Email 20. Jenis Kelamin 8.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. KARIS/KARSU 24. Kabupaten 14. No. Kelurahan 16.

MOECHSIN TARMOEDJI . 05 9 9 / 9 1 4 1 / 1 9 9 4 (tanggal. bulan. Tahun Lulus 3. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ref.. 07 = ………………. Tingkat Pendidikan 6. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO DrS. Fakultas 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV Dra 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. No. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Alamat Sekolah/Universitas 13.KET. Nama Sekolah/Universitas 12.2000 01 JULI 2000 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. SK 5.II. Ijazah* 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. No. bulan. Tgl. TMT 2. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah : : : : 0 1 04 1988/INGG/194 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. 8. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Gol/Ruang/Pangkat : : : 018/B/YASPIA/SK. SK 6. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.. Kategori 10. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl. Status 11. H.

2. Tahun Statistik : : : : 11. 5. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 4. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara Angkatan Tgl. Mulai* Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENATARAN No. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 2) 1. Ket. B. Nomor Registrasi Guru : : : 1 2 0 1 2 8 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 5 1 0 / 5 2 0 0 9 0 0 8 VII. Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. 3. lengkapi data di bawah ini ! a. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Jika sudah ikut sertifikasi. Mulai* 4. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. RIWAYAT PESANTREN 1.14. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. INGGRIS 2 1 2 4 0 0 0 0 5 0 . Takhasus / Konsentrasi : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.

RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.VIII. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. ROSI'IN . Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) Dra. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. ROSIIN . Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.

CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` . BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. NIP.NIP.

.

.

.

. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

.

IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NPWP 25. No. Gelar Akademik 6. Jenis Kelamin 8.Ag N 2 = Perempuan . Akses 22. No. No. Telepon / Hand Phone 19. Rt / Rw 12. Golongan Darah 18. NIK / Nomor KTP 2. Kelurahan 16. Tempat & Tanggal Lahir 7. Agama 9. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Z A Y A N A H - - - Page 58 . Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Taspen 23. NIP/No Karyawan* 4. NUPTK 3. No. Status Kawin : : : : : : : : : LUQMAN KHAKIM Gelar Depan T 1 3 5 5 4 2 5 2 7 1 7 6 4 1 8 5 6 1 5 2 2 7 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Alamat Email 20. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.KEMENTERIAN AGAMA R. KARIS/KARSU 24. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-57550233 −−−→ kode area. 1 5 / 1 2 / 1 9 7 0 U B A 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Provinsi 13.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kabupaten 14. Alamat Rumah (Domisili) 11. Karpeg 21. Kecamatan 15. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.

Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Tahun Lulus 3. Kategori 10. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal. SK 5. Fakultas 7. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Jurusan : : : S1 02 01 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. Gol/Ruang/Pangkat : : : 206/B/YASPIA/SK. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri STIT MAKHDUM IBRAHIM TUBAN-JAWA TIMUR Page 59 . 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. No. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tgl. SK 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 8.Ag 5.. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 4555/25.II. Tgl. Ref.KET/2000 15 JULI 2000 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Status 11. bulan. bulan.0101/5/96 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 07 = ………………. Ijazah : : : : 0 1 04 7 9 / 9 0 5 −−−→ = Akta I 01 5 / 1 9 9 5 (tanggal.. Ijazah* 2. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tingkat Pendidikan 6. TMT 2.

MATIN. Ket. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Mulai* 4. Tgl. Mulai* Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3.ABD. Jika sudah ikut sertifikasi. WORK KBK 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. lengkapi data di bawah ini ! a. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.KH. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. WORKSHOP SPIRITUAL QUANTUM TRAINING 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Selesai : : : 3 TAHUN 1988 1991 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Nomor Registrasi Guru : : : 0 0 0 4 7 5 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 8 4 9 / 2 2 2 0 0 0 1 9 9 2 9 VII. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3. SH 2.36 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tahun Statistik : : : : 04.13. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. PELATIHAN KTSP 5. AQIDAH AKHLAK 1 1 1 8 2 9 0 9 5 8 Page 60 . RIWAYAT PENATARAN No. 1) 3 5 2 3 5 5 5 5 2008 2008 2005 2007 2008 2008 2005 2007 Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Mata Pelajaran Utama 3.

Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 2 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 61 . Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. LUQMAN KHAKIM. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. LUQMAN KHAKIM. S. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.Ag NIP.VIII. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Bojonegoro . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 62 .

Page 63 .

Page 64 .

Page 65 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 66 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 67 .

IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Golongan Darah 18. PUNGPUNGAN 07/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Kelurahan 16.Si E G O R O . Taspen 23. Status Kawin : : : : : : : : : 3 2 1 5 5 9 2 8 7 2 1 6 1 7 0 6 5 5 1 4 1 9 6 9 0 5 2 5 5 0 7 2 0 6 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya) M. NIP/No Karyawan* 4.Pd M. NUPTK 3. KARIS/KARSU 24.0 0 0 contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U Page 68 . Agama 9. No.7 . Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.6 0 1 . Telepon / Hand Phone 19. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. Kabupaten 14. Jenis Kelamin 8. No. Tempat & Tanggal Lahir 7.1 A T 5 8 . No. Karpeg 21. 021-7400408) M190620 0000102648003 150337115 118190J 3 5 . NPWP 25. Akses 22.2 N J 0 I 3 Y . Provinsi 13. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-57542272 0353-511606 −−−→ kode area. 1 9 / 0 5 / 1 9 7 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Rt / Rw 12.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Gelar Akademik 6. Alamat Email 20. MUNTAHA Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S.KEMENTERIAN AGAMA R. NIK / Nomor KTP 2. Kecamatan 15.

8. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IAIN SUNAN KALIJAGA JL. SK 6. SK 5. Tgl. Instansi Yang Mengangkat : 5 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.07. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 07 = ………………. L. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV IN/I/R. ADI SUCIPTO-YOGYAKARTA Page 69 . Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah* 2. bulan. No. TMT 2.663/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 8 (tanggal. Fakultas 7. No.4/7596. Gol/Ruang/Pangkat : : : KW.Si 5.Pd M.1/5797/SK/2008 12 MEI 2008 07 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tgl. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.II.13. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Kategori 10. Jurusan : : : S1 02 02 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Status 11. Ref. Tahun Lulus 3.... bulan. Nama Sekolah/Universitas 12. Ijazah : : : : 1 1 04 3 9 / 9 1 9 −−−→ = Akta I 01 2 / 1 9 9 9 (tanggal. Tingkat Pendidikan 6.1/2/Kp.

WORK SHPOP KTSP P. Tgl.Dr. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. GURU ASWAJA JARDIKNAS INTR. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.36 : 07 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 3. Mulai* 30-07-2007 03-06-2006 26-08-2007 03-05-2009 1-06-2010 Tgl.13. Lama Pendidikan Pesantren 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.H. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. SEMINAR 2 1 3 3 3 1 5 5 4 3 Ket. Selesai 01-08-2007 04-06-2006 23-11-2007 03-05-2009 13-06-2010 Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 02-08-2007 04-06-2006 01-11-2007 03-05-2009 13-06-2010 1. Selesai : : : 3 TAHUN 1991 1994 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 5. SEMINAR INTR. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PENATARAN No. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.M. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.ATHO MUDZIRAR 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. lengkapi data di bawah ini ! a. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 2. 4. RIWAYAT PESANTREN 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tgl. BAHASA ARAB 2 0 2 4 3 0 0 0 5 7 Page 70 . Tahun Statistik : : : : 10. Mulai* 4. Mata Pelajaran Utama 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.

Si NIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.M. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 71 . Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. M. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Bojonegoro . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. MUNTAHA. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.Ag . M. 197605192005011003 BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.VIII. Tugas Tambahan 2. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. MUNTAHA . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. S. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 72 .

Page 73 .

Page 74 .

Page 75 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 76 .

Page 77 .

No. Telepon / Hand Phone 19. No. NPWP 25. Kabupaten 14. Gelar Akademik 6. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : PERUM PACUL PERMAI BLOG G NO. Karpeg 21. No. 0 5 / 0 2 / 1 9 7 2 O J O N E 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. Jenis Kelamin 8. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Status Kawin : : : : : : : : : 3 6 1 5 5 9 2 3 7 2 7 2 1 7 0 5 5 2 0 0 0 5 6 5 0 5 2 2 2 0 7 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 1 0 3 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya) TRI MARJONO SISWO HANDOKO Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.6 0 1 . KARIS/KARSU 24. Golongan Darah 18. NIK / Nomor KTP 2.3 21/03 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO PACUL 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 1 4 17. Kelurahan 16. Akses 22. Provinsi 13. No. NIP/No Karyawan* 4.0 0 0 N I Page 78 . Taspen 23. Alamat Email 20.KEMENTERIAN AGAMA R. NUPTK 3.Pd G O R O . Agama 9. Alamat Rumah (Domisili) 11. 021-7400408) contoh: 0000102655517 / (contoh: 0812-8404680) 3 S 5 R I .I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.3 . Rt / Rw 12. Kecamatan 15.2 7 2 . Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Tempat & Tanggal Lahir 7.5 0 6 .

Ijazah* 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. Jurusan : : : S1 7 49 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. SK 6. Tgl. SK 5.. Nama Sekolah/Universitas 12. Ijazah : : : : 0 1 04 1 9 / 9 0 9 −−−→ = Akta I 01 6 / 1 9 9 9 (tanggal. No. TMT 2. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas Negeri IKIP YOGYAKARTA KARANG MALANG PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.81 Page 79 . Status 11. Gol/Ruang/Pangkat : : : KW.1/9128/SK/2008 20 OKTOBER 2008 07 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.13. Tahun Lulus 3. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 1 0 / 2 0 0 8 (tanggal. Tgl. Fakultas 7. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.II. No. Alamat Sekolah/Universitas 13. Instansi Yang Mengangkat : 5 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.Pd 5. Dr. 8. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 21717/0212/F08/S1/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. 07 = ………………. bulan. Kategori 10. MS 2. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. DJOHAR.. Ref. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : : : : : : Institut Swasta PROF. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….1/2/KP07. Tingkat Pendidikan 6. bulan.

apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 2. Ket. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mata Pelajaran Utama 3. 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah ikut sertifikasi. Nomor Registrasi Guru : : : 2 1 1 9 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 2 / 2 2 0 0 1 0 0 9 2 3 6 VII.IV. Lama Pendidikan Pesantren 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Takhasus / Konsentrasi : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* 4. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PENATARAN No. Jumlah Jam Mengajar 4. MGMP OR 2 4 14-08-2007 12-06-2008 1681/800 16-07-2008 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tgl. 5. PENJAS 2 0 2 4 7 0 0 0 5 3 Page 80 . Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tahun Statistik : : : : 29. Mulai* Tgl. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1.

CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 81 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.VIII. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. 197202052005011003 BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.Pd NIP. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. TRI MARJONO SISWO HANDOKO. S. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. TRI MARJONO SISWO HANDOKO . Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.

Page 82 .

Page 83 .

Page 84 .

maka saya siap i akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 85 . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar..

Agama 9. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Kelamin 8. 2 = Perempuan 0 3 / 0 2 / 1 9 7 6 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIP/No Karyawan* 4.Pd . Alamat Rumah (Domisili) 11. Alamat Email 20. Golongan Darah 18. Tempat & Tanggal Lahir 7. NIK / Nomor KTP 2. Kabupaten 14. Rt / Rw 12. Kecamatan 15. Provinsi 13. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. No.KEMENTERIAN AGAMA R. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Karpeg 21. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Akses 22. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I T I R O M L A H - - Page 86 . NUPTK 3. Status Kawin : : : : : : : : : TAUFIQ RAHMAN Gelar Depan MALANG 1 3 5 5 5 2 3 2 5 1 7 6 5 0 4 3 6 0 5 2 5 7 2 6 0 0 0 0 0 0 0 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Gelar Akademik 6. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0353-511928 −−−→ kode area. Taspen 23. Telepon / Hand Phone 19.

8. SK 5.Pd 5. Nama Sekolah/Universitas 12. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal. bulan. Kategori 10.KET/VII/2003 01 JULI 2003 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7..1/1999 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tgl. Gol/Ruang/Pangkat : : : 090/B/YASPIA/SK. SK 6. No. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. Kepemilikan Akta Mengajar 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Tahun Lulus 3. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Fakultas 7. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. Ijazah : : : : 2 1 04 4281/IP/S. Tgl. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNEJ JEMBER JEMBER-JAWA TIMUR Page 87 . TMT 2.II. Jurusan : : : S1 07 27 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ijazah* 2. bulan. 07 = ………………. Status 11. 05 7 9 / 9 0 9 8 / 1 9 9 9 (tanggal. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. No.

Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.13. Ket. Mulai* 4. lengkapi data di bawah ini ! a. IPS 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3 Page 88 . Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 2. Mata Pelajaran Utama 3. 3.Dr. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.99 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jumlah Jam Mengajar 4. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Jika sudah ikut sertifikasi. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Mulai* Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 4. Tahun Statistik : : : : 21. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. MS 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. KABUL SANTOSO. Lama Pendidikan Pesantren 3.

Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. TAUFIQ RAHMAN . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 89 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI.VIII. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.Pd NIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Bojonegoro . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. TAUFIQ RAHMAN. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. S. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 90 .

Page 91 .

Page 92 .

Page 93 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya. Page 94 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 95 .

Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Akses 22. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Status Kawin : : : : : : : : : I 2 SITI MAISYAROH Gelar Depan B 2 3 1 5 4 2 6 2 1 1 7 6 5 6 9 9 6 1 6 1 2 8 3 1 0 0 0 0 0 0 0 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. No. Rt / Rw 12. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M U 1=A 0353-511928 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Telepon / Hand Phone 19. Kecamatan 15. Agama 9.Pd E G O R O . NIP/No Karyawan* 4. NPWP 25. Alamat Rumah (Domisili) 11. Gelar Akademik 6. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Jenis Kelamin 8. NIK / Nomor KTP 2. 2 9 / 1 1 / 1 9 8 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kabupaten 14. No. Golongan Darah 18.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kelurahan 16. Karpeg 21. Alamat Email 20. NUPTK 3. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. KARIS/KARSU 24. No. Taspen 23. Tempat & Tanggal Lahir 7. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) N T I K - - - - Page 96 . Provinsi 13.

II. 07 = ………………. Ref. 8. Tgl. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. Fakultas 7. Nama Sekolah/Universitas 12. Tgl. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. SK 6. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. SK 5.. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tahun Lulus 3. No. 05 5 0 / 0 0 4 8 / 2 0 0 4 (tanggal. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.KET/VII/2002 01 JULI 2002 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah : : : : 2 2 04 4810/MAT/04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ijazah* 2. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal. bulan. TMT 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Kategori 10. Gol/Ruang/Pangkat : : : 258/B/YASPIA/SK.PANGLIMA POLIM 46-BOJONEGORO Page 97 . Tingkat Pendidikan 6. Status 11. bulan.

Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 5 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 8 2 0 0 1 0 1 9 4 5 3 VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1.13. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. Ket. Lama Pendidikan Pesantren 3.16 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mulai* 4. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.H. 5. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mata Pelajaran Utama 3. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Tahun Statistik : : : : 15. RIWAYAT PENATARAN No. Jumlah Jam Mengajar 4.MOECHSIN TARMOEDJI 3. lengkapi data di bawah ini ! a. MATEMATIKA 2 0 2 2 8 0 0 0 4 2 Page 98 . PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 4. Tgl. 2.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.Pd NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. SITI MAISYAROH. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Bojonegoro . SITI MAISYAROH . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 99 . Tugas Tambahan 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya.VIII. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2. S. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah Jam Pelajaran 3.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 100 .

Page 101 .

Page 102 .

Page 103 .

maka saya siap ibatnya. Page 104 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 105 .

Tempat & Tanggal Lahir 7. Status Kawin : : : : : : : : : RAHMAD SUWARYONO Gelar Depan B 1 3 4 5 3 2 4 2 4 1 7 6 3 1 4 2 6 1 3 0 5 5 2 6 0 0 0 0 1 0 3 6 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. Kelurahan 16. Rt / Rw 12. Jenis Kelamin 8. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Akses 22. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Agama 9. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : W A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-35716737 −−−→ kode area.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Telepon / Hand Phone 19.Pd U L 2 = Perempuan . NIK / Nomor KTP 2. Golongan Darah 18. NPWP 25. Gelar Akademik 6. 1 2 / 1 0 / 1 9 5 6 A N T 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) J I N A H - - - . No. Kecamatan 15. Kabupaten 14. NIP/No Karyawan* 4. NUPTK 3. Alamat Email 20.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Provinsi 13. Karpeg 21. PUNGPUNGAN 01/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. KARIS/KARSU 24. Taspen 23.

bulan. Status Kepegawaian : : 0 10 7 / 0 7 / 1 9 9 9 (tanggal.. SK 6. Ref. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO Drs. Ijazah : : : : 0 2 04 4669/PP.MAT/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ijazah* 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl.H. Alamat Sekolah/Universitas 13. Fakultas 7.II. No. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4.Pd 5. Nama Sekolah/Universitas 12. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Status 11. Tahun Lulus 3. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.. bulan. Kategori 10. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 8. Jurusan : : : S1 07 38 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 05 2 0 / 0 0 3 9 / 2 0 0 3 (tanggal.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 081/B/YASPIA/SK. MOCHSIN TARMOEDJI .KET/1999 07 JULI 1999 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. SK 5. No. 07 = ………………. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. TMT 2. Tingkat Pendidikan 6.

Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Mulai* 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Takhasus / Konsentrasi : 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 3. DAERAH 0 1 1 4 1 9 0 9 4 9 . Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 2.14. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. B. Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. Mata Pelajaran Utama 3. 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* Tgl. 5.75 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PESANTREN 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Ket. Jika sudah ikut sertifikasi. lengkapi data di bawah ini ! a. Tahun Statistik : : : : 9. RIWAYAT PENATARAN No. Lama Pendidikan Pesantren 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.

Tugas Tambahan 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.RAHMAD SUWARYONO .Pd NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tugas Tambahan 2. RAHMAD SUWARYONO. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. S.

` .

.

.

.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : FAHRUR ROZI Gelar Depan B
1

3 8 4

5 4

2 5

2 7

1 5

6 9

1 6

3 6

1 1

1 2

8 0

10 0

0 0

0 0

2 3

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang S.Pd E G O R O , 1 3 / 1 1 / 1 9 8 1

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-35400795

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

S U P A T M I

-

-

-

-

Page 116

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

115/B/YASPIA/SK.KET/VII/2004 01 JULI 2004
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 13.00668.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

8 0

/ 0

0 4

9

/

2

0

0

4

(tanggal, bulan, tahun)

−−−→ = Akta I 01

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

UNIV. NEGERI SURABAYA JL. KETINTANG SURABAYA

Page 117

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

PROF. Dr. H. HARIS SUPARTONO 3,27

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 8 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 1 / 2 0 1 0

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

8. BAHASA INDONESIA 2 0 2 0 6 0 0 0 5 4

Page 118

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 1 0
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, FAHRUR ROZI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

FAHRUR ROZI, S.Pd NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 119

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 120

Page 121

Page 122 .

Page 123 .

Page 124 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 125 .

Akses 22. NIP/No Karyawan* 4. 1 7 / 1 2 / 1 9 7 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Agama 9. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Golongan Darah 18. Provinsi 13. KARIS/KARSU 24. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Taspen 23. Telepon / Hand Phone 19.0 0 0 contoh: / (contoh: 0812-8404680) M I Page 126 . Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-30703835 0353-511604 −−−→ kode area. Kelurahan 16.2 . Gelar Akademik 6. Alamat Email 20. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Karpeg 21. NPWP 25.3 U 2 6 . Kecamatan 15. NIK / Nomor KTP 2.H E G O R O . 021-7400408) 201681 00009052310316 510150035 105161 K 7 H 7 J . Jenis Kelamin 8. No.6 0 1 . No. . No. Rt / Rw 12. Status Kawin : : : : : : : : : 5 1 35 5 9 2 4 7 2 9 5 1 7 1 6 5 2 1 3 1 7 6 7 1 5 2 2 6 0 7 2 0 5 0 6 0 0 0 0 0 4 0 0 1 4 3 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) ALI IMRON Gelar Depan B 1 Gelar Belakang S.9 Y A 9 T 7 I . Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NUPTK 3. Kabupaten 14.KEMENTERIAN AGAMA R.

a/203. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.4/VI/2005 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ref. Tingkat Pendidikan 6. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. No. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tgl. Fakultas 7.. SK 5. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. MERDEKA 29A JOMBANG Page 127 . 8. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 6 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah* 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.20-a. Jurusan : : : S1 07 36 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….. Instansi Yang Mengangkat : 1 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Status 11.II. Tgl. Ijazah : : : : 0 2 04 5 0 / 0 0 5 −−−→ = Akta I 01 6 / 2 0 0 5 (tanggal. TMT 2. SK 6. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 0848/B.412/2006 01 DESEMBER 2006 06 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 07 = ………………. bulan. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.H 5. Nama Sekolah/Universitas 12. Gol/Ruang/Pangkat : : : 813. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri DARUL ULUM JL. bulan.. Kategori 10. No.3/72.

1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Ket. Mulai* 4. 4. Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. M. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PESANTREN 1. Mata Pelajaran Utama 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. MUDJIB MUSTA'IN SH. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Selesai : : : 6 TAHUN 1991 05-06-1997 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 2. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. lengkapi data di bawah ini ! a. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 3. Tahun Statistik : : : : 5. RIWAYAT PENATARAN No. Jika sudah ikut sertifikasi. Lama Pendidikan Pesantren 3. 5. Jumlah Jam Mengajar 4. FIQIH 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3 Page 128 . apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Takhasus / Konsentrasi : : HM.13. Mulai* Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.33 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.Si 3.

CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 129 . Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir.VIII. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : 04 0 2 8 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : 0 5 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 1 0 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. ( ___________________________ ) NIP.H NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. S. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Bojonegoro . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. ALI IMRON . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. ALI IMRON.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 130 .

Page 131 .

Page 132 .

Page 133 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 134 .

Page 135 .

Alamat Rumah (Domisili) 11. Taspen 23. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Kabupaten 14. Provinsi 13. Telepon / Hand Phone 19. NIK / Nomor KTP 2. Golongan Darah 18. Kecamatan 15. Karpeg 21.Pd E G O R O . Agama 9. Alamat Email 20.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Rt / Rw 12. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. KARIS/KARSU 24. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. No. NIP/No Karyawan* 4. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Tempat & Tanggal Lahir 7. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) R I A M A H - - - . NUPTK 3. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : M A 1=A 0353-511177 2=B 3 = AB / 4=O 0858-56061209 −−−→ kode area. No. Akses 22. Gelar Akademik 6. Kelurahan 16. Status Kawin : : : : : : : : : UMI NURHANK Gelar Depan B 2 3 7 5 5 2 4 2 6 5 1 5 6 3 4 0 10 0 8 0 7 1 6 3 0 0 0 6 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Jenis Kelamin 8.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. 0 1 / 0 8 / 1 9 7 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. NPWP 25.

Ijazah* 2. M. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. bulan. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 8. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Tgl.D . Nama Sekolah/Universitas 12.. Kategori 10. SK 6. SOETOMO SURABAYA Prof. Kepemilikan Akta Mengajar 4. TMT 2. DR. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 07 = ………………. Fakultas 7.Pd 5. Ref. bulan. SANTOSO S. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.II. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 04167/FE/33/0893/2002 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. No. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. No. Status 11. Jurusan : : : S1 14 28 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….. HAMOYO. Tgl. Dr.. SK 5. Ijazah : : : : 0 2 04 9 0 / 0 0 2 −−−→ = Akta I 01 3 / 2 0 0 2 (tanggal.Sc.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.h. Gol/Ruang/Pangkat : : : 635/B/YASPIA/SK. Alamat Sekolah/Universitas 13. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. P. Tingkat Pendidikan 6. Tahun Lulus 3.

RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Takhasus / Konsentrasi : 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl.14. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Jika sudah ikut sertifikasi. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tanggal Lulus Sertifikasi c.01 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Mata Pelajaran Utama 3. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 2. Tahun Statistik : : : : 21. Mulai* 4. 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* Tgl. Tgl. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. IPS TERPADU 2 0 2 4 5 0 0 0 4 4 . 4. Ket. RIWAYAT PENATARAN No. lengkapi data di bawah ini ! a. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Jumlah Jam Mengajar 4. Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : 0 1 1 2 8 4 7 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 0 2 0 0 1 0 1 9 4 3 8 VII.

Bojonegoro . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. UMI NURHANIK . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 0 0 2 3 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.Pd NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. S. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. ( ___________________________ ) NIP. Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir. UMI NURHANIK.

` .

.

.

.

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

.

NIP/No Karyawan* 4. NUPTK 3. 0 7 / 0 3 / 1 9 8 3 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) R A S I - - - - Page 146 .I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Golongan Darah 18. Agama 9. No. KARIS/KARSU 24. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. Kelurahan 16. Taspen 23. Provinsi 13. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-32586899 −−−→ kode area. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Gelar Akademik 6. Kabupaten 14. Tempat & Tanggal Lahir 7. Telepon / Hand Phone 19. Akses 22. Alamat Email 20. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Status Kawin : : : : : : : : : TOLIP Gelar Depan B 1 3 3 5 6 2 3 2 9 1 7 6 6 0 1 7 6 0 6 3 2 8 2 3 0 0 0 0 0 0 4 1 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Kecamatan 15. NIK / Nomor KTP 2. SIDOKUMPUL 29/08 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU LERAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.KEMENTERIAN AGAMA R. Jenis Kelamin 8. NPWP 25.Pd E G O R O . Rt / Rw 12. No. Karpeg 21. No. No.

Nama Sekolah/Universitas 12. Ijazah : : : : 1 2 04 6034/Mat/06 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.YPI-NU/VII/2006 10 JULI 2002 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status 11. Gol/Ruang/Pangkat : : : 138/SK.. Ijazah* 2. bulan. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tingkat Pendidikan 6. 8. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. SK 5..II. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 07 = ………………. No. 05 5 0 / 0 0 6 9 / 2 0 0 6 (tanggal. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 147 . Tgl. Tahun Lulus 3. Kategori 10. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. SK 6.. No.Pd 5. TMT 2. Fakultas 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. bulan. Tgl. Ref. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Status Kepegawaian : : 1 10 0 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal.

Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.10 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Nomor Registrasi Guru : : : 1 0 0 5 8 6 / 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 0 1 2 / 1 2 1 0 8 1 5 1 7 0 6 VII. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tgl. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 4. Jumlah Jam Mengajar 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Takhasus / Konsentrasi : : DrS. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. MOECHSIN TARMOEDJI 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 2. lengkapi data di bawah ini ! a. 3. Ket. Lama Pendidikan Pesantren 3.13. Tahun Statistik : : : : 22 2 0 2 0 7 0 0 0 5 2 Page 148 . Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. H. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mulai* 4. Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. Jika sudah ikut sertifikasi. 5. RIWAYAT PESANTREN 1. Mata Pelajaran Utama 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.

PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jumlah Jam Pelajaran 3. S. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 9 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.Pd NIP.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tugas Tambahan 2. ( ___________________________ ) NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. TOLIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. TOLIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 149 . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 150 .

EMENTERIAN AGAMA R.I AT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM MULIR GURU RA/MADRASAH NI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! 021-7400408) 0812-8404680) Page 151 .

.02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Page 152 .

3 = Inovasi Pembelajaran 3 = Masih Proses Page 153 .

02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

ka di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap kibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

TU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 154

RASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Page 155

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SUTIKNO Gelar Depan B
1

3 4

5 4

2 5

2 0

1 7

6 6

1 0

8 6

1 6

1 1

8 2

2 0

0 0

0 0

0 0

2 3

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang E G O R O , 1 8 / 1 1 / 1 9 8 2

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

1

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. MOJOSARI 18/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MOJOSARI 1 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0852-30971062

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

Y AT I

-

-

-

-

Page 156

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

0921/B/YASPIA/SK.KET/2002 01 JULI 2002
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 2 4 0 / 0 0 0
−−−→ = Akta I 01

6

/

2

0

0

0

(tanggal, bulan, tahun)

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

E.IV/M/MA/021/147/2000 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang

5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan

: : :

MA

01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

MAN 2 BOJONEGORO JL. MONGINSIDI-BOJONEGORO

Page 157

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

Drs.H. DIMAN 32,93

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
2 2

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

22. TIK 04 06 2 0 0 03 5

Page 158

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 0 2 8 0 0 7
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 0 0
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SUTIKNO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

SUTIKNO NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 159

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 160

Page 161 .

Page 162 .

Page 163 .

maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 164 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 165 .

NIK / Nomor KTP 2. No. Karpeg 21. NIP/No Karyawan* 4. Akses 22. Agama 9. Kecamatan 15. Kabupaten 14. Gelar Akademik 6. Golongan Darah 18. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : H J 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. KARIS/KARSU 24. Rt / Rw 12. IMAM SYAFI'I Gelar Depan B 1 3 2 5 3 2 3 2 7 1 7 6 3 0 6 5 6 1 3 0 5 5 2 8 0 0 0 0 0 0 0 2 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Taspen 23. Alamat Email 20. Kelurahan 16. Alamat Rumah (Domisili) 11. MARGOREJO 11/05 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGRINGRNREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. S U M I Y A T I - - - Page 166 . Status Kawin : : : : : : : : : M. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) . Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK.KEMENTERIAN AGAMA R. No. Telepon / Hand Phone 19. NPWP 25. Provinsi 13. Tempat & Tanggal Lahir 7.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. Jenis Kelamin 8. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NUPTK 3. 0 5 / 1 0 / 1 9 5 8 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10.

. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal. 8.II. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. SK 5.. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl. SK 6.. Kategori 10. Nama Sekolah/Universitas 12. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tahun Lulus 3. Status 11. bulan. bulan. Gol/Ruang/Pangkat : : : 012/B/YASPIA/SK. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Ref. 05 −−−→ = Akta I 01 / / (tanggal. Fakultas 7. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri Page 167 . No. Ijazah* 2. No. TMT 2. Tingkat Pendidikan 6. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 07 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tgl.KET/VII/2006 01 JULI 22006 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.

Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 5. Tgl. Mulai* Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Ket. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENATARAN No. 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. Jumlah Jam Mengajar 4. Tahun Statistik : : : : 53 07 0 2 4 0 0 0 5 7 Page 168 . Takhasus / Konsentrasi : : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. lengkapi data di bawah ini ! a. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2.13. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Mulai* 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 3.

RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. M. ( ___________________________ ) NIP. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 169 . IMAM SYAFI'I NIP.VIII. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. IMAM SYAFI'I . Bojonegoro . Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. M. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 170 .

Page 171 .

Page 172 .

Page 173 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 174 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 175 .

Alamat Email 20. NIP/No Karyawan* 4.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Status Kawin : : : : : : : : : MASHARIRAYA Gelar Depan B 1 3 5 5 1 2 5 2 5 1 7 6 5 2 7 3 6 0 5 8 8 7 2 8 0 0 0 0 0 0 0 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Taspen 23. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) W A T I N I - - - - Page 176 . No. Kecamatan 15. Telepon / Hand Phone 19. Jenis Kelamin 8. Provinsi 13.KEMENTERIAN AGAMA R. Gelar Akademik 6. Golongan Darah 18. KARIS/KARSU 24. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NPWP 25. No. 2 3 / 0 8 / 1 9 7 8 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10.Pd E G O R O . Kabupaten 14. Rt / Rw 12. Agama 9. Akses 22. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-35786697 −−−→ kode area. Kelurahan 16. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Tempat & Tanggal Lahir 7. No. Karpeg 21.

KET/VII/2006 01 JULI 2006 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7..II. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. No. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. SK 6. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Kategori 10. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. bulan. Ijazah : : : : 0 2 04 830/ING/10 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. 8. Tgl. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. bulan. Tgl. Ref. Status 11. 05 9 0 / 1 0 0 3 / 2 0 1 0 (tanggal. Status Kepegawaian : : 1 10 7 / 0 7 / 2 0 0 6 (tanggal. No. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0184/B/YASPIA/SK. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tingkat Pendidikan 6.. Tahun Lulus 3. Ijazah* 2. TMT 2. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO Page 177 .Pd 5. 07 = ………………. Nama Sekolah/Universitas 12. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. SK 5.

Ket. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 5. Mulai* 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Takhasus / Konsentrasi : : DrS. RIWAYAT PENATARAN No. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl.13. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. M. Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.Pd : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 2. 4. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Selesai : : : 6 TAHUN 2000 2006 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. lengkapi data di bawah ini ! a. RIWAYAT PESANTREN 1. H. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mulai* Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tahun Statistik : : : : 22 2 0 2 0 4 0 0 06 5 Page 178 . BUDI IRAWANTO. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi. Mata Pelajaran Utama 3. 3.

Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3.VIII.Pd NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Bojonegoro . MASHARIRAYA . CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 179 . S. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 06 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. MASHARIRAYA. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 180 .

Page 181 .

Page 182 .

Page 183 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 184 .

Page 185 .

Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-3103111 −−−→ kode area. NUPTK 3. Provinsi 13. Agama 9. Alamat Email 20. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) P A T R I - - - - Page 186 . Status Kawin : : : : : : : : : SUHERI Gelar Depan B 1 3 2 5 8 2 5 2 2 0 7 4 6 2 3 0 6 0 6 5 5 8 2 5 0 0 0 0 0 0 1 5 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. No. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Jenis Kelamin 8. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kelurahan 16. Taspen 23. SRAWUN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO NGASEM WADANG 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 4 17. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DK. Kabupaten 14. No. Tempat & Tanggal Lahir 7. 2 0 / 0 5 / 2 0 0 3 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. NIK / Nomor KTP 2. Akses 22. Telepon / Hand Phone 19. Kecamatan 15.KEMENTERIAN AGAMA R. No. NPWP 25. Golongan Darah 18. NIP/No Karyawan* 4. Gelar Akademik 6. No.Pd E G O R O . Karpeg 21. KARIS/KARSU 24.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Rt / Rw 12.

Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0239/B/YASPIA/SK.II. Tingkat Pendidikan 6. Tgl. SK 6. 8. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. TMT 2. Tgl. No. Kepemilikan Akta Mengajar 4. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Nama Sekolah/Universitas 12. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ref. Jurusan : : : S1 7 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. No. bulan.. SK 5. Status 11. Tahun Lulus 3. Kategori 10. Ijazah* 2. Fakultas 7. Ijazah : : : : 0 2 04 740/ING/09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. bulan. 07 = ……………….. 05 2 0 / 0 0 9 3 / 2 0 0 9 (tanggal. PAMGLIMA POLIM -BOJONEGORO Page 187 .

M. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 5. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PENATARAN No. Tgl. 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* 4. Jumlah Jam Mengajar 4. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Lama Pendidikan Pesantren 3.Pd 2. lengkapi data di bawah ini ! a. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. BUDI IRAWANTIO. Tanggal Lulus Sertifikasi c.52 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 3. 4. Ket.13. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tahun Statistik : : : : 28 0 0 2 8 4 0 0 05 5 Page 188 .

Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : 0 0 1 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. S. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. Bojonegoro . Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir.VIII. SUHERI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1.Pd NIP. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. SUHERI . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. bukan ceklist) : RA MI 1 MTs 1 MA 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 189 . ( ___________________________ ) NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : 04 06 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 190 .

Page 191 .

Page 192 .

Page 193 .

Page 194 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 195 .

No. 88 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO KLANGON 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 1 3 17. Golongan Darah 18. Tempat & Tanggal Lahir 7. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Telepon / Hand Phone 19. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U S R I A N A - - - Page 196 . Akses 22. Gelar Akademik 6.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NPWP 25. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. Karpeg 21.KEMENTERIAN AGAMA R. / / O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak - 10. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0353-7783728 −−−→ kode area. KARIS/KARSU 24. Kecamatan 15. Status Kawin : : : : : : : : : NOVIE FAJARWATI Gelar Depan B 1 3 1 4 5 4 2 4 2 7 1 5 5 9 5 6 21 6 1 0 8 3 1 0 0 0 0 0 0 1 4 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.Dr. Kabupaten 14. Jenis Kelamin 8. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. NIK / Nomor KTP 2. Agama 9. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Provinsi 13. NIP/No Karyawan* 4.Pd E G O R O . SETYOBUDI IRIGASI No. Taspen 23. NUPTK 3. Alamat Email 20. Rt / Rw 12. Kelurahan 16.

KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 07 = ………………. Kategori 10... Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tgl. No.Pd 5. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.KET/VII/2007 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah : : : : 0 2 04 4396/ING/03 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Status 11. Ref. bulan. Fakultas 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Tahun Lulus 3. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tgl. SK 5. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. 05 2 0 0 0 3 9 / 2 0 0 3 (tanggal. TMT 2. No.II. Gol/Ruang/Pangkat : : : 630/B/YASPIA/SK. bulan. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Nama Sekolah/Universitas 12. SK 6.. Ijazah* 2. Tingkat Pendidikan 6. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 197 .

5. RIWAYAT PESANTREN 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mulai* Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jumlah Jam Mengajar 4. Jika sudah ikut sertifikasi.Sc : ### : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. M. Ket.Ir. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mata Pelajaran Utama 3.13. Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.TARSICLUS SUTIKTO. Tahun Statistik : : : : 22 0 0 2 8 4 0 0 0 5 7 Page 198 . Takhasus / Konsentrasi : Dr. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. RIWAYAT PENATARAN No. Lama Pendidikan Pesantren 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Mulai* 4. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 3. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3.

Bojonegoro . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 6 JPL per minggu 8 JPL per minggu JPL per minggu X. Tugas Tambahan 2.Pd NIP.VIII. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. . bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. NOVIE FAJARWATI. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 199 . Jumlah Jam Pelajaran 3. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 0 2 8 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. NOVIE FAJARWATI. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. S. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 200 .

Page 201 .

Page 202 .

Page 203 .

Page 204 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 205 .

Provinsi 13. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA WOTANNGARE 14/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU WOTANNGARE 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. KARIS/KARSU 24. Kecamatan 15. Akses 22. Alamat Email 20. Gelar Akademik 6. No. Status Kawin : : : : : : : : : NURUL AINI Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 5 2 0 1 7 6 4 6 8 7 6 0 5 8 2 8 2 4 0 0 0 0 0 0 2 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Telepon / Hand Phone 19. Rt / Rw 12. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T I N I - - - - Page 206 . Taspen 23. NUPTK 3.KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Agama 9. Karpeg 21. Golongan Darah 18. 2 7 / 0 8 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-36292802 −−−→ kode area. No. Kabupaten 14. Jenis Kelamin 8. NPWP 25. Tempat & Tanggal Lahir 7. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Kelurahan 16.Pd E G O R O . Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NIK / Nomor KTP 2. NIP/No Karyawan* 4.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. No.Pd 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNEJ JEMBER-JAWA TIMUR Page 207 . 07 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Tahun Lulus 3. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 6 / 2 0 0 7 (tanggal. Ijazah* 2. Status 11. TMT 2. bulan. Tgl. Ref. No. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Nama Sekolah/Universitas 12. 05 6 0 / 0 0 7 1 / 2 0 0 7 (tanggal. Kategori 10. Ijazah : : : : 1 2 04 6351/IP/51/2007 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Jurusan : : : S1 07 32 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. bulan.II.KET/VII/2007 01/06/2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tgl... Tingkat Pendidikan 6. SK 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 145/B/YASPIA/SK. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. 8. SK 5. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Fakultas 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.

Mulai* Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.Ir. M. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.Sc 3. Ket. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.TARSICLUS SUTIKTO. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tahun Statistik : : : : 21 0 0 2 8 3 0 0 0 5 7 Page 208 . Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Mulai* 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.38 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. 5. lengkapi data di bawah ini ! a. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 2. 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. RIWAYAT PENATARAN No. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 4.13. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PESANTREN 1.

Tahun Statistik : : : 3 3 2 7 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar 0 Jumlah Beban Jam Mengajar : 2 0 0 9 6 8 JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. S. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. ( ___________________________ ) NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.Pd NIP. NURUL AINI. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 209 . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.VIII. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. NURUL AINI. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 210 .

Page 211 .

Page 212 .

Page 213 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 214 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap ibatnya.

Page 215 .

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : ENDAH SULISETIYANI Gelar Depan MADIUN
2

35 1 4

2 5

2 0

1 7

6 5

5 9

8 6

0 6

1 0

8 3

1 0

0 0

0 0

0 2

5 2

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang S.Pd , 2 = Perempuan 1 8 / 0 1 / 1 9 8 1

1 = Laki-laki S L A M

I 2

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

2

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DS. KALITIDU 9/2 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 2 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : :

4

1=A

2=B

3 = AB /

4=O 0813-32179465

0353-511427

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

S U P R I Y

A T I

-

-

-

Page 216

II.

RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 1 10 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian

−−−→ = CPNS 01

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian
Dengan Tidak Hormat

Dengan Hormat

10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :
2

1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat

: : :

625/B/YASPIA/SK.KET/VII/2004 01 JULI 2004
−−−→ = ≤ I/d 01

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01
−−−→ = Aktif 01

02 06 10 14

= = = =

II/a III/a IV/a IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 2 04 5670/IP/SI/2004 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 7 25 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam
−−−→ = ……………….. 05

8 0

/ 0

0 4

6

/

2

0

0

4

(tanggal, bulan, tahun)

−−−→ = Akta I 01

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………..

07 = ……………….. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi

9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas

: : : :

Institut Swasta

Negeri

UNEJ JEMBER-JAWA TIMUR

Page 217

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi

: :

Dr.Ir.TARSICLUS SUTIKTO, M.Sc 3,30

:

−−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01

03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

= = = =

Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya

02 04 06 08

= = = =

Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq

V. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara
2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.
Ket.
1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?
1 1

1 = Sudah 1 = Sudah

2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 6 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 2 2 4 0 1 0 1 9 4 5 8

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik

: : : :

16. IPA 2 4 05 2 0 0 04 5

Page 218

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 04
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :
−−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### ### Saya, ENDAH SULISETIYANI, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

ENDAH SULISETIYANI, S.Pd NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

Page 219

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 220

Page 221

Page 222

Page 223 .

maka saya siap ibatnya. Page 224 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 225 .

Tempat & Tanggal Lahir 7. Kabupaten 14. 1 2 / 0 3 / 1 9 8 0 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. Akses 22. Karpeg 21. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Gelar Akademik 6.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. KARIS/KARSU 24. Jenis Kelamin 8. NPWP 25. Golongan Darah 18. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NIP/No Karyawan* 4. No. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH SUPANDRI Gelar Depan B 1 3 2 5 5 2 4 2 4 1 7 6 5 1 8 2 6 0 5 3 9 8 2 0 0 0 0 0 6 0 1 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. No. No. Alamat Email 20. Kelurahan 16. No. Alamat Rumah (Domisili) 11. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.KEMENTERIAN AGAMA R.Pd E G O R O . Telepon / Hand Phone 19. NIK / Nomor KTP 2. Agama 9. Kecamatan 15. Taspen 23. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) Y A T M I - - - - Page 226 . NUPTK 3. PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17.

II. Status 11. Tingkat Pendidikan 6.Pd 5. Nama Sekolah/Universitas 12. bulan. 05 7 0 / 1 0 0 9 / 2 0 1 0 (tanggal... tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO Page 227 . Tahun Lulus 3. Fakultas 7. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. SK 5. No. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO JL. SK 6. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.KET/2008 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ijazah* 2. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0305/B/YASPIA/SK. Tgl. TMT 2. bulan. Ref. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. 07 = ………………. No. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal.. Jurusan : : : S1 7 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Kategori 10. Ijazah : : : : 1 2 04 d Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Kepemilikan Akta Mengajar 4.

Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. 5.H. Mulai* 4.13. Mata Pelajaran Utama 3.Pd 3. Ket. RIWAYAT PENATARAN No. 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Tahun Statistik : : : : 16. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PESANTREN 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tgl. BUDI IRAWANTO.49 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. IPA 0 03 2 0 8 0 0 5 7 Page 228 . M. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah ikut sertifikasi. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.

Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.Pd NIP. ( ___________________________ ) NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3.VIII. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. TEGUH SUPANDRI. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. S. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. TEGUH SUPANDRI . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 229 . Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : 04 0 2 3 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Bojonegoro . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 230 .

Page 231 .

Page 232 .

Page 233 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 234 . maka saya siap ibatnya.

Page 235 .

I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Status Kawin : : : : : : : : : DWI ISSADARI HASTUTI Gelar Depan G R 2 3 1 5 3 2 5 2 3 1 7 6 5 6 5 1 6 1 5 0 7 7 3 7 0 0 0 0 0 0 1 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.KEMENTERIAN AGAMA R. Tempat & Tanggal Lahir 7. Karpeg 21. No. Akses 22. Taspen 23. Telepon / Hand Phone 19. KARIS/KARSU 24. Alamat Email 20. No. NIP/No Karyawan* 4. Provinsi 13. Jenis Kelamin 8. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-31788689 −−−→ kode area.Pd I K 2 = Perempuan . 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L I L I K C H A S A N A H - Page 236 . Rt / Rw 12. Gelar Akademik 6. NUPTK 3. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Golongan Darah 18. NPWP 25. Kecamatan 15. Agama 9. Kabupaten 14. No. NGUJO 022/004 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kelurahan 16. No. 2 1 / 1 0 / 1 9 7 7 E S 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10.

Tingkat Pendidikan 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 8. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal. SK 5.. 07 = ………………. Tgl. TMT 2.00444. Gol/Ruang/Pangkat : : : −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. No. Nama Sekolah/Universitas 12. Status 11. bulan. bulan. Ijazah : : : : 0 2 04 13.Pd 5. Ijazah* 2.II. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. 05 5 0 / 0 0 4 3 / 2 0 0 4 (tanggal. Fakultas 7.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ref. Tahun Lulus 3. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. SK 6. No. Tgl. Jurusan : : : S1 9 56 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3... NEGERI SURANAYA SURABAYA-JAWA TIMUR Page 237 . Kategori 10.

93 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah ikut sertifikasi. 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. KOMPUTER 2 4 06 2 0 0 04 5 Page 238 . Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Nomor Registrasi Guru : : : 2 2 0 2 / (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 2 / 2 0 0 8 VII.Dr. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jumlah Jam Mengajar 4.13. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. HARIS SUPRATNO 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tgl. Tahun Statistik : : : : 20. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. RIWAYAT PENATARAN No. Ket. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PESANTREN 1. Mulai* Tgl. Mulai* 4. Lama Pendidikan Pesantren 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. lengkapi data di bawah ini ! a. 5. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.H. apakah sudah lulus: ? 1 1 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 4.

PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Bojonegoro . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. ( ___________________________ ) NIP. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 239 . Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.VIII. DWI ISSADARI HASTUTI . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir.Pd NIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tugas Tambahan 2. S. DWI ISSADARI HASTUTI. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 240 .

Page 241 .

Page 242 .

Page 243 .

maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 244 .

Page 245 .

Alamat Rumah (Domisili) 11. U M I Y A T I - - - Page 246 . IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. Kabupaten 14. PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Gelar Akademik 6. No. Karpeg 21. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) H J . No. Tempat & Tanggal Lahir 7.Pd I E G O R O . Golongan Darah 18. NIK / Nomor KTP 2. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0813-35250004 −−−→ kode area. KARIS/KARSU 24. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. NUPTK 3. Provinsi 13. Agama 9. Kelurahan 16. Jenis Kelamin 8. Akses 22.KEMENTERIAN AGAMA R. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Taspen 23. NPWP 25. Rt / Rw 12. 0 2 / 1 2 / 1 9 7 9 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. No. Status Kawin : : : : : : : : : ISTIGHOSAH Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 3 2 4 1 7 6 5 4 7 2 6 1 5 2 9 7 3 9 0 0 0 0 0 0 6 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. No. Kecamatan 15. NIP/No Karyawan* 4.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.

07 = ………………. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 1709/ST. No. No. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. 8. GAJAYANA NO. TMT 2. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0490/B/YASPIA/SK. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Kategori 10. Ijazah* 2. Tgl. Tgl. bulan. Tahun Lulus 3. Status 11.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3... Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.50 MALANG Page 247 . Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri STAIN MALANG JL. SK 6. Fakultas 7. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 5.Pd I 5.II. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ijazah : : : : 2 2 04 1 0 / 0 1 2 −−−→ = Akta I 01 0 / 2 0 0 2 (tanggal..S1/13/2002 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ref. bulan. Tingkat Pendidikan 6. Jurusan : : : S1 54 54 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Nama Sekolah/Universitas 12.

Selesai : : : 3 TAHUN 25 JUNI 1995 23 MEI 1998 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 4. DR. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jumlah Jam Mengajar 4. lengkapi data di bawah ini ! a. 3. Mulai* 4. Takhasus / Konsentrasi : : PROF. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. H. Mulai* Tgl. Tgl. Ket. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mata Pelajaran Utama 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PESANTREN 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tanggal Lulus Sertifikasi c. 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. FIQIH 06 06 2 0 0 04 5 Page 248 .13. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Tahun Statistik : : : : 5. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 2. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.27 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PENATARAN No. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. IMAM SUPRAYONO 3. Jika sudah ikut sertifikasi. Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3.

bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Bojonegoro . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS.Pd I NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.VIII. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 249 . S. ISTIGHOSAH. Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. ( ___________________________ ) NIP. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. . ISTIGHOSAH.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 250 .

Page 251 .

Page 252 .

Page 253 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya. Page 254 .

Page 255 .

NIP/No Karyawan* 4. KARIS/KARSU 24.KEMENTERIAN AGAMA R. NPWP 25. Tempat & Tanggal Lahir 7. Karpeg 21. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Alamat Email 20. No.Pd E G O R O . NGUJO 12/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Provinsi 13. Alamat Rumah (Domisili) 11. Kecamatan 15. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-48189468 −−−→ kode area. Rt / Rw 12. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Taspen 23. Golongan Darah 18. No. 2 8 / 0 9 / 1 9 8 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Status Kawin : : : : : : : : : EKO SUSILOWANTO Gelar Depan B 1 3 3 5 1 2 6 2 0 1 7 6 6 2 3 8 6 0 6 9 6 8 2 5 0 0 0 0 0 0 1 3 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Agama 9. Gelar Akademik 6. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L I S T I A T I K - - - Page 256 . Kabupaten 14. No. No. NUPTK 3. Kelurahan 16.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIK / Nomor KTP 2. Telepon / Hand Phone 19. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Akses 22. Jenis Kelamin 8.

Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Kategori 10.II. Ijazah : : : : 1 2 04 5 0 / 0 0 8 −−−→ = Akta I 01 2 / 2 0 0 8 (tanggal. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0336/B/YASPIA/SK.. bulan. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Jurusan : : : S1 06 07 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tgl. No. Fakultas 7. No. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. SK 6. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tingkat Pendidikan 6. Status 11.. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. 07 = ………………. TMT 2. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Ref. 8. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 10855/H324/S1/2008 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. SK 5. bulan.. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 257 . Ijazah* 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Nama Sekolah/Universitas 12.

IPS 1 2 02 2 0 0 08 5 Page 258 . Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Ket. Jumlah Jam Mengajar 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tahun Statistik : : : : 21.Sc 3. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII.17 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 5. Tanggal Lulus Sertifikasi c. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PENATARAN No. M. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.TARSICLUS SUTIKTO. Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Takhasus / Konsentrasi : : Dr. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 4. Mulai* 4. Jika sudah ikut sertifikasi. Mata Pelajaran Utama 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. lengkapi data di bawah ini ! a. 3. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.Ir. 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* Tgl.13. Lama Pendidikan Pesantren 3.

( ___________________________ ) NIP. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. EKO SUSILOWANTO. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah Jam Pelajaran 3. S. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.VIII. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.Pd NIP. Bojonegoro . Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. EKO SUSILOWANTO . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 259 .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 260 .

Page 261 .

Page 262 .

Page 263 .

maka saya siap ibatnya. Page 264 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 265 .

NIK / Nomor KTP 2. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA CENGUNGKLUNG 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU CENGUNGKLUNG 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Provinsi 13. No. Golongan Darah 18. Status Kawin : : : : : : : : : VITA FATIMAH Gelar Depan B 2 35 3 6 2 4 2 6 1 7 6 6 5 2 4 6 0 6 3 3 8 3 4 0 0 0 0 0 0 1 3 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. 1 4 / 0 3 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. Telepon / Hand Phone 19.Pd E G O R O . Akses 22. Alamat Rumah (Domisili) 11.KEMENTERIAN AGAMA R. NUPTK 3. No. Karpeg 21. KARIS/KARSU 24. Kelurahan 16. Gelar Akademik 6. Kecamatan 15. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. No. Kabupaten 14. Alamat Email 20. NIP/No Karyawan* 4. Taspen 23. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S I 1=A 0353-7724504 2=B 3 = AB / 4=O 0856-49729971 −−−→ kode area. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Agama 9. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Rt / Rw 12.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NPWP 25. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T I M U N I F A H - - Page 266 .

SK 6. Tingkat Pendidikan 6. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. SK 5. Nama Sekolah/Universitas 12. No. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….II. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 09058/J36/3/51/2006 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. Ref. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Fakultas 7. Ijazah : : : : 1 2 04 2 0 / 0 0 6 −−−→ = Akta I 01 9 / 2 0 0 6 (tanggal.. Status 11. bulan. 8. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0278/B/YASPIA/SK. Tgl. Jurusan : : : S1 8 24 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. bulan. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. SURABAYA 6 MALANG Page 267 . No. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ijazah* 2. TMT 2. Kategori 10. Tahun Lulus 3.. 07 = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Tgl. NEGERI MALANG JL.Pd 5.

Mulai* 4. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PESANTREN 1. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tahun Statistik : : : : 16 1 0 2 2 4 0 0 05 5 Page 268 . Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 2. Jumlah Jam Mengajar 4. RIWAYAT PENATARAN No. Lama Pendidikan Pesantren 3. 5. 3. lengkapi data di bawah ini ! a. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. 4. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Dr. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah ikut sertifikasi. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. H. Mulai* Tgl. Ket. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.45 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.13. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. IMAM SYAFI'I 3. Mata Pelajaran Utama 3. Tgl. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. VITA FATIMAH. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. ( ___________________________ ) NIP. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.Pd NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Bojonegoro . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. S. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 269 . VITA FATIMAH. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tahun Statistik : : : 3 0 2 8 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 270 .

Page 271 .

Page 272 .

Page 273 .

Page 274 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 275 .

Kabupaten 14. NIK / Nomor KTP 2. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS.Pd E G O R O .KEMENTERIAN AGAMA R. Alamat Email 20. Kecamatan 15. PUNGPUNGAN 24/04 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Rt / Rw 12.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Status Kawin : : : : : : : : : JOKO SUWITO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 2 5 0 8 8 4 0 0 0 2 (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Jenis Kelamin 8. Golongan Darah 18. Akses 22. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-55236003 −−−→ kode area. Provinsi 13. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NIP/No Karyawan* 4. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S R I K I S W A T I - - - Page 276 . Gelar Akademik 6. KARIS/KARSU 24. Agama 9. Karpeg 21. NUPTK 3. Taspen 23. Tempat & Tanggal Lahir 7. Kelurahan 16. No. 2 5 / 0 8 / 1 9 8 4 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. No. NPWP 25. IDENTITAS PRIBADI GURU 1.

Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Ijazah* 2.. Kategori 10. bulan.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tingkat Pendidikan 6. Ijazah : : : : 1 2 04 7157/Mat/08 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ref.. SK 6. Kepemilikan Akta Mengajar 4.Pd 5. No. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 07 = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 277 . Tgl. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….II. Fakultas 7. Nama Sekolah/Universitas 12. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Tahun Lulus 3. Status 11.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 101/B/Y/B/YASPIA/SK. TMT 2. 8. SK 5. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. bulan. 05 5 0 / 0 0 8 9 / 2 0 0 8 (tanggal. No. Tgl.

Mulai* 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tahun Statistik : : : : 15 0 02 2 0 8 0 08 5 Page 278 . RIWAYAT PESANTREN 1. Jika sudah ikut sertifikasi. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mulai* Tgl. Tgl. Ket.13. 5. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 2. lengkapi data di bawah ini ! a. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jumlah Jam Mengajar 4. BUDI IRAWANTO. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.Pd 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14.26 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. H. 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. M. Lama Pendidikan Pesantren 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. 3. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENATARAN No. Tgl.

JOKO SUWITO . PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jumlah Jam Pelajaran 3.Pd NIP. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : 07 1 2 2 0 08 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX.VIII. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. JOKO SUWITO. ( ___________________________ ) NIP. Bojonegoro . CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 279 . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Tahun Statistik : : : 10 1 0 20 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Jumlah Jam Pelajaran 3. S. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 280 .

Page 281 .

Page 282 .

Page 283 .

Page 284 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.

Page 285 .

NPWP 25. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Golongan Darah 18. 0 2 / 0 9 / 1 9 8 3 A T A 1 = Laki-laki S L A M I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. GUYANGAN 03/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO TRUCUK GUYANGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 5 17. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. No. Status Kawin : : : : : : : : : NUR AFIFUDDIN Gelar Depan B 1 3 5 2 2 2 3 0 2 9 8 3 0 0 0 0 4 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Telepon / Hand Phone 19. Kecamatan 15. Akses 22. NIK / Nomor KTP 2. Gelar Akademik 6.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. NIP/No Karyawan* 4. Alamat Email 20. No. No. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) S I T I J A H R O H - - Page 286 . Kabupaten 14. Kelurahan 16. NUPTK 3. Tempat & Tanggal Lahir 7.KEMENTERIAN AGAMA R. Jenis Kelamin 8. Alamat Rumah (Domisili) 11. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Karpeg 21. Taspen 23.H. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0821-43251967 −−−→ kode area. Agama 9. KARIS/KARSU 24. No.I N G 2 = Perempuan . Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.

Ijazah : : : : 0 2 04 4 0 / 0 1 8 −−−→ = Akta I 01 1 / 2 0 0 8 (tanggal.KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. bulan. 07 = ……………….. Kategori 10. Tgl. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 0019/BAN-PT/AK-X/S1/VIII/2007 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Fakultas 7. 8. Jurusan : : : S1 4 19 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Ijazah* 2. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.. TMT 2. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. No. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. Nama Sekolah/Universitas 12. Status 11. bulan. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tahun Lulus 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : 46/B/YASPIA/SK.I 5. Tgl. SAINS AL-QUR'AN WONOSOBO-JAWA TENGAH Page 287 . Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. SK 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tingkat Pendidikan 6. No. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.H. Ref. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.II. SK 5.

Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tahun Statistik : : : : 03. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. AL QUR'AN HADITS 1 01 2 0 8 0 09 5 Page 288 . MA 3. Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : ZAMAKHSYAI DHOFIER. Jika sudah ikut sertifikasi. 2. 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Mulai* Tgl. lengkapi data di bawah ini ! a. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. RIWAYAT PESANTREN 1. Mulai* 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Ket. Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Selesai : : : 8 TAHUN 1995 2004 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Lama Pendidikan Pesantren 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 5. 4. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jumlah Jam Mengajar 4.13. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP.57 : 09 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.

Tahun Statistik : : : 03 06 2 0 09 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. S. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. ( ___________________________ ) NIP. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jumlah Jam Pelajaran 3. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro .Pd NIP. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 289 . NUR AFIFUDDIN . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tugas Tambahan 2. NUR AFIFUDDIN. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2.VIII.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 290 .

Page 291 .

Page 292 .

Page 293 .

maka saya siap ibatnya. Page 294 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 295 .

Jenis Kelamin 8. No. Rt / Rw 12. Kelurahan 16. Telepon / Hand Phone 19. NIK / Nomor KTP 2. Akses 22. No. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 4 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-32865800 0353-551507 −−−→ kode area. KARIS/KARSU 24. Agama 9. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DS. Taspen 23.KEMENTERIAN AGAMA R. Kecamatan 15. Karpeg 21. NUPTK 3. 0 8 / 0 5 / 1 9 8 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.Pd E G O R O . CENDONO 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO PADANGAN CENDONO 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 6 2 17. No. Provinsi 13. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) D A T I K - - - - Page 296 . NIP/No Karyawan* 4. Gelar Akademik 6. Alamat Rumah (Domisili) 11. Alamat Email 20. NPWP 25. Tempat & Tanggal Lahir 7. Golongan Darah 18. Kabupaten 14. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Status Kawin : : : : : : : : : KHITHOK AHMAD PURWANTO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 9 0 8 0 5 8 6 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S.

SK 5. bulan. bulan. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Kategori 10. Fakultas 7. No.. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 297 . TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat : : : 60/B/YASPIA/SK. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tingkat Pendidikan 6. 8. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 12065/H32/1/S1/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Ijazah : : : : 1 2 04 3 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 2 / 2 0 0 9 (tanggal. 07 = ………………. Jurusan : : : S1 07 38 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.Pd 5. Tgl. Nama Sekolah/Universitas 12. Ref. No. Status 11. Tgl.. Ijazah* 2.II. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4.KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.

Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 3. Mulai* 4.SUPARNO 3. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Mulai* Tgl. 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Ket. Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. 5. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. PKn 2 4 01 2 0 0 09 5 Page 298 . Jika sudah ikut sertifikasi. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.H. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. lengkapi data di bawah ini ! a.Dr. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 4.13. Tahun Statistik : : : : 07. RIWAYAT PENATARAN No. Tgl.16 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PESANTREN 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : Prof.

Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 01 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. KHITHOK AHMAD PURWANTO.VIII. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jumlah Jam Pelajaran 3. Bojonegoro . S. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 299 . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. KHITHOK AHMAD PURWANTO. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. bukan ceklist) : RA MI MTs 1 MA 2. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.Pd NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah Jam Pelajaran 3. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. . Tugas Tambahan 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 300 .

Page 301 .

Page 302 .

Page 303 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 304 . maka saya siap ibatnya.

Page 305 .

Tempat & Tanggal Lahir 7. Gelar Akademik 6. NIK / Nomor KTP 2. Golongan Darah 18. Karpeg 21. No. Agama 9. Taspen 23. Alamat Rumah (Domisili) 11. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M A F T U H A H - - - Page 306 . Akses 22. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Rt / Rw 12. Status Kawin : : : : : : : : : HASANATUL HAMIDAH Gelar Depan B 2 3 5 2 2 1 66 6 0 6 8 7 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Kabupaten 14. Kecamatan 15. MASJID NO. Jenis Kelamin 8.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.236 DESA PUNGPUNGAN 08/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Kelurahan 16. Provinsi 13. NUPTK 3. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0857-32458300 0353-511909 ME_1232002@YAHOO. NPWP 25.KEMENTERIAN AGAMA R.COM −−−→ kode area. No.Pd E G O R O 2 6 / 0 6 / 1 9 8 7 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Alamat Email 20. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. NIP/No Karyawan* 4. Telepon / Hand Phone 19. No. KARIS/KARSU 24.

tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.Pd 5. No. Kategori 10. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. No.. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.KET/VII/2009 01 JULI 2009 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Fakultas 7. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Institut Sekolah Tinggi Akademi 9.. Tgl. Kepemilikan Akta Mengajar 4. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ……………….. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 9 (tanggal. Nama Sekolah/Universitas 12. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0626/B/YASPIA/SK. Jurusan : : : S1 07 32 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….II. NEGERI MALNG MALANG-JAWA TIMUR Page 307 . bulan. SK 5. Tingkat Pendidikan 6. Ref. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Negeri Swasta UNIV. bulan. TMT 2. 07 = ………………. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Ijazah* 2. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 13305/H32/2/512/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tgl. SK 6. Tahun Lulus 3. 8. Ijazah : : : : 1 2 04 1 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 9 / 2 0 0 9 (tanggal. Status 11.

Tahun Statistik : : : : 8. Jumlah Jam Mengajar 4. Dr. Tgl. 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. H. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PENATARAN No. Tanggal Lulus Sertifikasi c. HARIS SUPRATNO : 07 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Selesai : : : 6 TAHUN 1999 2005 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V.13. lengkapi data di bawah ini ! a. 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mata Pelajaran Utama 3. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PESANTREN 1. 5. Ket. Mulai* Tgl. Jika sudah ikut sertifikasi. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Lama Pendidikan Pesantren 3. Mulai* 4. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tgl. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. BAHASA INDONESIA 2 0 2 4 0 0 0 1 5 0 Page 308 . 4.

HASANATUL HAMIDAH. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. WALI KELAS −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 1 2 2 0 1 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : 02 03. ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. S. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.Pd NIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 309 . Bojonegoro . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3.VIII. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. HASANATUL HAMIDAH . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 310 .

Page 311 .

Page 312 .

Page 313 .

Page 314 . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 315 .

Tempat & Tanggal Lahir 7. NIK / Nomor KTP 2. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Rumah (Domisili) 11. Golongan Darah 18. NUPTK 3.KEMENTERIAN AGAMA R. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) O T I M A H - - - Page 316 . Rt / Rw 12. NPWP 25. Kabupaten 14. No.Pd I E G O R O 0 2 / 0 2 / 1 9 8 5 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. Alamat Email 20. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : K H 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0856-45312684 −−−→ kode area. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Status Kawin : : : : : : : : : YAYUK UNSURNI Gelar Depan B 2 3 52 2 1 6 4 2 0 2 8 5 0 0 0 4 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Jenis Kelamin 8. Provinsi 13.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kecamatan 15. KARIS/KARSU 24. Taspen 23. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. Akses 22. No. Kelurahan 16. Karpeg 21. NIP/No Karyawan* 4. No. Agama 9. Gelar Akademik 6.

. Tgl. FAK/5923/D/2009 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Tingkat Pendidikan 6. Jurusan : : : S1 2 2 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0333/B/YASPIA/SK. 8. Nama Sekolah/Universitas 12.. No. Tgl. No. Ref. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Tahun Lulus 3.KET/VII/2008 01 JULI 2008 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.Pd I 5. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV NO.II. Ijazah* 2. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA-JAWA TIMUR Page 317 . 07 = ………………. bulan. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ijazah : : : : 2 2 04 5 0 / 0 0 9 −−−→ = Akta I 01 4 / 2 0 0 9 (tanggal. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 8 (tanggal. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. bulan. SK 5. Status 11. Fakultas 7. Kategori 10.. SK 6.

Dr. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. RIWAYAT PENATARAN No. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Jika sudah ikut sertifikasi. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Tgl. Lama Pendidikan Pesantren 3. 2. Tgl. Mulai* Tgl. Selesai : : : 04 TAHUN 2000 2004 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 4. Mata Pelajaran Utama 3. 5. NOR SYAM. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2.S i 3. M. SKI 0 0 2 8 2 0 0 0 5 8 Page 318 . 3.13. Tahun Statistik : : : : 6. Ket. H. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Mulai* 4. Jumlah Jam Mengajar 4. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. lengkapi data di bawah ini ! a.49 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Tanggal Lulus Sertifikasi c.

Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.Pd I NIP. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. YAYUK UNSURNI. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir.VIII. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. YAYUK UNSURNI . Jumlah Jam Pelajaran 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 319 . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 8 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. S. Kode Mata Pelajaran ke-2 c.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 320 .

Page 321 .

Page 322 .

Page 323 .

sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 324 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 325 .

No. NIP/No Karyawan* 4. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JL. Taspen 23. KARIS/KARSU 24. Kelurahan 16. Telepon / Hand Phone 19. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0819-46731167 −−−→ kode area. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kecamatan 15. Status Kawin : : : : : : : : : MASULATIN Gelar Depan L 2 0 5 2 4 0 9 6 2 0 7 8 5 0 0 0 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. Provinsi 13. NPWP 25.KEMENTERIAN AGAMA R. Alamat Rumah (Domisili) 11. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M U N J I A T I - - - Page 326 . Akses 22. Jenis Kelamin 8. Tempat & Tanggal Lahir 7. Gelar Akademik 6. IMAM BONJOL 04/01 JAWA TIMUR LAMONGAN SEKARAN LATEK 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 2 6 1 17. Golongan Darah 18.Pd G A N 2 = Perempuan 2 2 / 0 7 / 1 9 8 5 A M O N 1 = Laki-laki S L A M I 1 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 10. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Rt / Rw 12. NUPTK 3. Karpeg 21. Alamat Email 20. Kabupaten 14. No. Agama 9. NIK / Nomor KTP 2.

KET/VII/2010 01 JULI 2010 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. No. Status 11. Fakultas 7. Tgl. bulan. TMT 2.II. SK 6.09 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S. Kategori 10. Tahun Lulus 3. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Jurusan : : : S1 11 41 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 07 = ………………. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1..00855. NEGERI MALANG MALANG-JAWA TIMUR Page 327 . Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal. 05 2 0 / 0 0 9 9 / 2 0 0 9 (tanggal. bulan. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri UNIV. Kepemilikan Akta Mengajar 4.. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tgl. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. SK 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 93/B/YASPIA/SK. No. Ref. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3.Pd 5. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. Ijazah : : : : 0 2 04 13. Ijazah* 2. Nama Sekolah/Universitas 12. 8. Tingkat Pendidikan 6.

13. Mata Pelajaran Utama 3. Selesai : : : 4 TAHUN 22 JUNI 1998 22 JULI 2002 = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. HARIS SUPRATNO 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Tahun Statistik : : : : 8. Jumlah Jam Mengajar 4. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 5. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Ket. H. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jika sudah ikut sertifikasi. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Takhasus / Konsentrasi : : Prof. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. RIWAYAT PESANTREN 1. lengkapi data di bawah ini ! a. 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru.22 : 05 −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 2. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Mulai* 4. Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Dr. Mulai* Tgl. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 4. BAHASA INDONESIA 2 0 2 8 0 0 0 1 5 0 Page 328 . Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII.

Tugas Tambahan 2. S.Pd NIP. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Jumlah Jam Pelajaran 3.VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. MASULATIN. Jumlah Jam Pelajaran 3. MASULATIN . ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 329 . Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. Tugas Tambahan 2. Bojonegoro .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 330 .

Page 331 .

Page 332 .

Page 333 .

maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 334 .a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

Page 335 .

NIK / Nomor KTP 2. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : JAWA TIMUR BOJONEGORO T R U C U K Kode Pos : PAGER WESI 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi 17. Rt / Rw 12. Golongan Darah 18. Alamat Rumah (Domisili) 11. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : T I 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. NIP/No Karyawan* 4. Kecamatan 15. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kabupaten 14. Taspen 23. Akses 22. Karpeg 21. NUPTK 3.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. No. Agama 9. KARIS/KARSU 24. Provinsi 13. Gelar Akademik 6. No. Alamat Email 20.Pd E G O R O 3 0 / 0 7 / 1 9 8 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) L A H - - - - Page 336 . No. No.KEMENTERIAN AGAMA R. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Telepon / Hand Phone 19. Kelurahan 16. Status Kawin : : : : : : : : : TEGUH EKO CAHYONO Gelar Depan B 1 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang S. NPWP 25.

Kategori 10. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7.. Tgl. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Status 11. No. Kepemilikan Akta Mengajar 4.00146. SK 6. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Nama Sekolah/Universitas 12. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 1 0 (tanggal.Pd 5. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri Page 337 . 8. TMT 2. Ijazah : : : : 0 2 04 13. Tgl. Ijazah* 2.KET/VII/2010 01 JULI 2010 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Tahun Lulus 3. Ref. 05 07 = ………………. bulan.II.. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV −−−→ = ………………. SK 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 0626/B/YASPIA/SK. Jurusan : : : S1 BAHASA DAN SENI SENI 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. bulan. 4 0 / 0 0 4 −−−→ = Akta I 01 3 / 2 0 0 4 (tanggal.. No.04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.

PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 5. Takhasus / Konsentrasi : : : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. 3. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Mata Pelajaran Utama 3. RIWAYAT PENATARAN No. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. lengkapi data di bawah ini ! a. Jika sudah ikut sertifikasi. 2. Mulai* 4. Ket. Mulai* Tgl. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. 4. Tgl. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Tahun Statistik : : : : SENI BUDAYA 1 0 2 6 0 0 0 1 5 0 Page 338 . RIWAYAT PESANTREN 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b.13.

Jumlah Jam Pelajaran 3. TEGUH EKO CAHYONO. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kode Mata Pelajaran ke-1 b.PD NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Tugas Tambahan 2. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : 10 0 2 2 0 1 0 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. S. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 339 . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. ( ___________________________ ) NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X.VIII. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Bojonegoro . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. TEGUH EKO CAHYONO . bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tugas Tambahan 2.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 340 .

Page 341 .

Page 342 .

Page 343 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 344 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 345 .

IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Agama 9. KARIS/KARSU 24.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Kabupaten 14. NIP/No Karyawan* 4. Tempat & Tanggal Lahir 7. Kecamatan 15. No. No. Jenis Kelamin 8. Alamat Rumah (Domisili) 11. Telepon / Hand Phone 19. Gelar Akademik 6. Taspen 23. Golongan Darah 18. Karpeg 21.KEMENTERIAN AGAMA R. Kelurahan 16. No. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NUPTK 3. NIK / Nomor KTP 2. Alamat Email 20. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Provinsi 13. Akses 22. Status Kawin : : : : : : : : : SUTRISNO Gelar Depan B 1 3 8 5 2 2 4 2 8 1 7 6 4 1 4 6 6 0 4 9 7 6 2 6 0 0 0 0 0 0 4 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 1 6 / 0 9 / 1 9 6 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 2 10. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T A S I R A H - - - Page 346 . Rt / Rw 12. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 2 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0852-30971062 −−−→ kode area. NPWP 25.

TMT 2. Fakultas 7. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal.II. 07 = ………………. Ijazah* 2. Tgl. Kategori 10.. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl. bulan.. 05 0 1 6 9 / 8 0 6 2 / 1 9 8 6 (tanggal. bulan. 8. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status 11. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMA 1 BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Page 347 . Ijazah : : : : 59/504/M86/SK Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Tingkat Pendidikan 6. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. No. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. Gol/Ruang/Pangkat : : : 121/B/YASPIA/SK. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Tahun Lulus 3. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. No. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Ref. SK 6. Nama Sekolah/Universitas 12. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1.. SK 5.

CHUMAIDI 3. Tgl.13. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Lama Pendidikan Pesantren 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. 4. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jumlah Jam Mengajar 4. Mata Pelajaran Utama 3. Mulai* 4. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. lengkapi data di bawah ini ! a. 5. Ket. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. 3. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tahun Statistik : : : : Page 348 . Jika sudah ikut sertifikasi. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 2. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. RIWAYAT PESANTREN 1.38 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Mulai* Tgl. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Tgl. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1.

Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tugas Tambahan 2. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Bojonegoro . SUTIRSNO . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 4 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. ( ___________________________ ) NIP. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 349 . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.VIII. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Jumlah Jam Pelajaran 3. SUTRISNO NIP. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 350 .

Page 351 .

Page 352 .

Page 353 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Page 354 . maka saya siap ibatnya.

Page 355 .

Kecamatan 15. Provinsi 13. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Tempat & Tanggal Lahir 7. Telepon / Hand Phone 19. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA MAYANGREJO 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU MAYANGREJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. Karpeg 21. No. Gelar Akademik 6. NUPTK 3. Status Kawin : : : : : : : : : YAUMIL JUM'ATUN Gelar Depan B 2 3 1 5 4 2 6 2 3 1 7 6 6 7 4 1 6 0 6 1 5 8 3 6 0 0 0 0 0 0 5 2 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 3 1 / 0 1 / 1 9 8 6 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. NPWP 25. No. Rt / Rw 12. No. Jenis Kelamin 8. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) T O Y A T - - - Page 356 . Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : F A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0823-1486367 −−−→ kode area.KEMENTERIAN AGAMA R. Alamat Rumah (Domisili) 11. KARIS/KARSU 24. Akses 22. NIP/No Karyawan* 4. Taspen 23. No. Golongan Darah 18. Kabupaten 14. Agama 9. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Alamat Email 20. NIK / Nomor KTP 2.

Fakultas 7. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9.. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV DN-05 MK 0346008 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Gol/Ruang/Pangkat : : : 120/B/YASPIA/SK. No. bulan. Ijazah* 2.. Kategori 10. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. bulan. TMT 2. SK 5. Ref. 07 = ………………. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. No.. Tahun Lulus 3. Tgl. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 7 / 2 0 0 4 (tanggal. Tgl. SK 6.II. Tingkat Pendidikan 6.KET/VII/2004 01 JULI 2004 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. KedudukanPegawai : −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Ijazah : : : : 1 2 04 4 0 / 0 0 4 −−−→ = Akta I 01 6 / 2 0 0 4 (tanggal. Nama Sekolah/Universitas 12. Status 11. Jurusan : : : SMK 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMKN 1 BOJONEGORO BOJONEGORO Page 357 . Kepemilikan Akta Mengajar 4. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.

Tgl. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. SE : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 5. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Mulai* Tgl. 2. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV.13. RIWAYAT PESANTREN 1. Mata Pelajaran Utama 3. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Jumlah Jam Mengajar 4. Jika sudah ikut sertifikasi. lengkapi data di bawah ini ! a. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 4. 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Takhasus / Konsentrasi : : SUTRISNO. Mulai* 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tahun Statistik : : : : Page 358 . Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tgl.

Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3.VIII. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 4 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. YAUMIL JUM'ATUN . Bojonegoro . 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. ( ___________________________ ) NIP. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah Jam Pelajaran 3. YAUMIL JUM'ATUN NIP. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 359 . RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 360 .

Page 361 .

Page 362 .

Page 363 .

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Page 364 . maka saya siap ibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 365 .

No. Alamat Rumah (Domisili) 11. Taspen 23. No. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : K A 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 0812-3014053 −−−→ kode area. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Alamat Email 20. Status Kawin : : : : : : : : : SRI WAHYUNI Gelar Depan B 2 3 4 5 5 2 4 2 5 1 7 6 6 5 5 3 6 1 6 2 3 8 0 7 0 0 0 0 0 0 2 1 3 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 1 3 / 1 2 / 1 9 8 7 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 10. NPWP 25. Provinsi 13. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M S R I Y A T I - - - Page 366 . Kelurahan 16. Rt / Rw 12.KEMENTERIAN AGAMA R. Kecamatan 15. KARIS/KARSU 24. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 04/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. NIK / Nomor KTP 2. No. Karpeg 21. No. Agama 9. Golongan Darah 18. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. Kabupaten 14. NUPTK 3. Gelar Akademik 6. Telepon / Hand Phone 19. Akses 22. NIP/No Karyawan* 4.

Tahun Lulus 3. Fakultas 7. SK 6. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. No. 05 3 2 0 0 / 0 0 5 6 / 2 0 0 5 (tanggal. Ijazah : : : : MA 0005752 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. 07 = ………………. MONGINSIDI 156 -BOJONEGORO Page 367 . Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4.. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….. bulan.II. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tingkat Pendidikan 6. Ref. Gol/Ruang/Pangkat : : : 99/B/YASPIA/SK. Status 11.. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 5 (tanggal. No. 8. SK 5. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri MAN 1 BOJONEGORO Dr. TMT 2. Ijazah* 2.KET/VII/2005 01 JULI 2005 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Kategori 10. Tgl. Tgl. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. bulan.

Mulai* 4. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Mata Pelajaran Utama 3. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Ket. lengkapi data di bawah ini ! a. HASAN.H. Tgl. 2. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. RIWAYAT PENATARAN No. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. 4. Tahun Statistik : : : : Page 368 . Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Tgl. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. 3. Tanggal Lulus Sertifikasi c.66 : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2.M. Mulai* Tgl. 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl.13.Pd 24. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Jika sudah ikut sertifikasi. RIWAYAT PESANTREN 1. Jumlah Jam Mengajar 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Lama Pendidikan Pesantren 3. M. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5.

maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. SRI WAHYUNI . Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 6 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Tugas Tambahan 2.VIII. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jumlah Jam Pelajaran 3. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 369 . Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tugas Tambahan 2. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. SRI WAHYUNI NIP. Jumlah Jam Pelajaran 3. Bojonegoro .

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 370 .

Page 371 .

Page 372 .

Page 373 .

Page 374 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 375 .

Taspen 23. KARIS/KARSU 24. Telepon / Hand Phone 19.KEMENTERIAN AGAMA R. No.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I. Akses 22. Kecamatan 15. Gelar Akademik 6. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family (dilengkapi Kode Pos : 6 2 1 5 2 17. No. Status Kawin : : : : : : : : : PUJIANTO Gelar Depan B 1 3 5 2 2 1 6 3 0 0 6 7 1 0 0 0 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya) Gelar Belakang E G O R O 3 0 / 0 6 / 1 9 7 1 O J O N 1 = Laki-laki S L A M 2 = Perempuan I 2 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 3 10. Provinsi 13. Jenis Kelamin 8. NIK / Nomor KTP 2. Tempat & Tanggal Lahir 7. Alamat Rumah (Domisili) 11. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. 021-7400408) contoh: / (contoh: 0812-8404680) M I N I - - - - Page 376 . Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : S U 1=A 2=B 3 = AB / 4=O −−−→ kode area. NUPTK 3. Alamat Email 20. Karpeg 21. Kabupaten 14. NPWP 25. No. Rt / Rw 12. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. No. Golongan Darah 18. Kelurahan 16. Agama 9.

8. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat : : : 053/B/YASPIA/SK. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. 07 = ………………. No. No. 05 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ref. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. Tgl. Kategori 10.II. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMA N 1 KALITIDU KALITIDU-BOJONEGORO Page 377 . bulan. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. SK 5. Status 11. Tahun Lulus 3. Ijazah* 2.KET/VII/2007 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7.. Tgl. Ijazah : : : : 2 1 1 9 / 9 0 0 −−−→ = Akta I 01 2 / 1 9 9 0 (tanggal. tahun) 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 04 OC oh 0637949 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. TMT 2. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ……………….. Tingkat Pendidikan 6. bulan. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. Fakultas 7.

Lama Pendidikan Pesantren 3. 3. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. RIWAYAT PENATARAN No. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Takhasus / Konsentrasi : : Dra. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI. 5. Ket. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Jumlah Jam Mengajar 4. lengkapi data di bawah ini ! a. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Tahun Statistik : : : : Page 378 . Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. RIWAYAT PESANTREN 1. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. 4. Tgl. Mulai* Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. 2. SRIE SOEBEKTI : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Jika sudah ikut sertifikasi. Mulai* 4. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Tgl.13.

Kode Mata Pelajaran ke-2 c. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. PUJIANTO NIP. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Tugas Tambahan 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ( ___________________________ ) NIP. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 379 . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT.VIII. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. PUJIANTO . Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Bojonegoro . Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

`

Page 380

Page 381

Page 382

Page 383

a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 384

Page 385

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MOCH NUR SOLIKIN Gelar Depan B
1

3 5

5 7

2 4

2 9

1 7

6 6

1 5

7 6

0 6

4 7

8 2

7 0

0 0

0 0

0 1

2 2

(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang E G O R O 1 7 / 0 4 / 1 9 8 7

O J

O N

1 = Laki-laki S L A M

2 = Perempuan

I 1

1 = Belum Kawin 3 = Duda

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal

: : : : : : :

DESA PUNGPUNGAN 09/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family
(dilengkapi

Kode Pos : 6

2

1

5

2

17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung

: : : : : : : : : R A

1=A

2=B

3 = AB /

4=O

−−−→ kode area,

021-7400408)
contoh: / (contoh:

0812-8404680)

M E L A

H

-

-

-

Page 386

Tingkat Pendidikan 6. Status 11. Tgl.KET/VII/2007 01 JULI 2007 −−−→ = ≤ I/d 01 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. Kepemilikan Akta Mengajar 4. Ijazah : : : : 034831 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. No. Tahun Lulus 3. Ref. SK 6. 8. bulan. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam −−−→ = ………………. 07 = ………………. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. Ijazah* 2. Fakultas 7. bulan.. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Alamat Sekolah/Universitas : : : : Institut Swasta Negeri SMKN 3 BOJONEGORO JL. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi 9. SK 5.. Nama Sekolah/Universitas 12. Kategori 10. PANGLIMA POLIM-BOJONEGORO Page 387 . Instansi Yang Mengangkat : 2 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah 4. TMT 2. tahun) −−−→ = Akta I 01 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ………………. Tgl. tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian −−−→ = CPNS 01 03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = Pemberhentian Dengan Tidak Hormat Dengan Hormat 10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor) 11 = Tetap 3. No. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 7 (tanggal. KedudukanPegawai : 01 −−−→ = Aktif 01 02 06 10 14 = = = = II/a III/a IV/a IV/e 03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III.II. 05 1 2 9 0 / 0 0 6 6 / 2 0 0 6 (tanggal.. Gol/Ruang/Pangkat : : : 054B/YASPIA/SK.

Mulai* 4. ABDUL GHANI : −−−→ = Tafsir/Ulumul quran 01 03 05 07 09 2. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) / VII. Jika sudah ikut sertifikasi. 5. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mata Pelajaran Utama 3. Takhasus / Konsentrasi : : Drs. RIWAYAT PESANTREN 1. 2. Jika sudah lulus program sertifikasi guru. KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta 3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas VI.13. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. RIWAYAT PENATARAN No. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. Selesai : : : = = = = Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya 02 04 06 08 = = = = Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq V. H. Mulai* Tgl. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Tgl. Jumlah Jam Mengajar 4. apakah sudah lulus: ? 2 2 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Tgl. 3. lengkapi data di bawah ini ! a. Lama Pendidikan Pesantren 3. Ket. Tahun Statistik : : : : Page 388 . Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. 4.

bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Tahun Statistik : : : 07 0 2 6 0 0 7 −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. MOCH NUR SOLIKIN NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT. Jumlah Jam Pelajaran 3. Jumlah Jam Pelajaran 3. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS. Tahun Statistik : : : −−−→01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya: ………………… XI. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya. CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! Page 389 . Kode Mata Pelajaran ke-1 b. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.VIII. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu X. ( ___________________________ ) NIP. Tugas Tambahan 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Bojonegoro . Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tugas Tambahan 2. MOCH NUR SOLIKIN . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) ` Page 390 .

Page 391 .

Page 392 .

Page 393 .

Page 394 . maka saya siap ibatnya.a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

Page 395 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->