PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN

JL GARUDA MERAH NO. 07 TELP (0733) 322173 KEL PASAR PEMIRI KEC LUBUKLINGGAU
BARAT II

LUBUKLINGGAU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI IZIN KOMERSIL

Nomor :

Pada

hari

ini

..............

/BA-IZIN KOMERSIL/KPP/

tanggal

/2011

.......................................

bulan

.............................

tahun ................. yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksa Perizinan, telah melakukan
pemeriksaan lokasi terhadap permohonan surat izin komersil dari :
1. N a m a

..

...............................
2.

: .....................................................................................................................
..
.....................................................................................................................
..
3.

Izin

Komersil

Dibidang

: .....................................................................................................................
..
4.

Nama

Perusahaan

: .......................................................................................................................
5.

Alamat

Perusahaan

: .......................................................................................................................
.....................................................................................................................
..
Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh Surat Izin Komersil, dengan hasil
sebagai berikut:
I.

Lokasi peleksanaan benar ada sesuai dengan permohonan meliputi :

Nama

lokasi

:...................................................................................................

Luas lokasi yang dipakai

Pengisi

: ....... X ......... M2
Acara

: ..................................................................................................

Nama

Kegiatan

: ..................................................................................................

Lama Kegiatan pelaksanaan :

dari

......................

s/d

.......................

selama ...........................

Mulai acara

: dari ............. WIB s/d .............. WIB

Kapasitas Pengunjung

: ......................... orang

II. Sarana prasarana yang digunakan

Luas tempat parkir

: .. X M2

Kapasitas parkir yang diguna

: mobil .............. unit, motor ............. unit

Fasilitas lain yang dipakai

: ..................................................................................................
III. Ketentuan lainnya
: ..................................................................................................
iIV. Kesimpulan dari Tim Pemeriksa : layak diberikan izin / tidak layak diberikan izin

(coret salah satu)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tim Pemeriksa :
Nama
......................................................
2. .........................................

Tanda Tangan
...............................
2. ...............................

.............

...............................

3. .........................................
.............

4. ...............................
...............................

4. .........................................
.............

6. ................................
................................

5. .........................................
.............

8. ................................
................................

6. .........................................

10. ................................

.............
7. .........................................
.............
8. .........................................
..............
9. .........................................
.............
10. .........................................
.............
Pimipinan/Penanggung Jawab
Yang diperiksa

(...........................................)

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN

JL GARUDA MERAH NO. 07 TELP (0733) 322173 KEL PASAR PEMIRI KOTA
LUBUKLINGGAU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI IZIN NON KOMERSIL

Nomor :

Pada

hari

ini

..............

/BA-IZIN KOMERSIL/KPP/

tanggal

/2010

.......................................

bulan

.............................

tahun ................. yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksa Perizinan, telah melakukan
pemeriksaan lokasi terhadap permohonan surat izin dari :
1. N a m a

..

...............................
2.

Alamat

Pemohon

: .....................................................................................................................
..
.....................................................................................................................
..
3.

Izin

Komersil

Dibidang

: .....................................................................................................................
..
4.

Nama

Perusahaan

: .......................................................................................................................
5.

Alamat

Perusahaan

: .......................................................................................................................
.....................................................................................................................
..
Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh Surat Izin Non Komersil, dengan hasil
sbb:
I.

Lokasi peleksanaan benar ada sesuai dengan permohonan meliputi :

Nama

lokasi

:...................................................................................................

Luas lokasi yang dipakai

: ....... X ......... M2

Pengisi

Acara

: ..................................................................................................

Nama

Kegiatan

: ..................................................................................................

Lama Kegiatan pelaksanaan :

dari

......................

s/d

.......................

selama ...........................

Mulai acara

: dari ............. WIB s/d .............. WIB

Kapasitas Pengunjung

: ......................... orang

II. Sarana prasarana yang digunakan

Luas tempat parkir

: .. X M2

Kapasitas parkir yang diguna

: mobil .............. unit, motor ............. unit

Pasilitas lain yang dipakai

: ..................................................................................................
III. Ketentuan lainnya
: ..................................................................................................
iIV. Kesimpulan dari Tim Pemriksa

: layak diberikan izin / tidak layak diberikan izin

(coret salah satu)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tim Pemeriksa :
Nama
......................................................

Tanda Tangan
...............................

2. .........................................
.............

2. ...............................
...............................

3. .........................................
.............

4. ...............................
...............................

4. .........................................
.............

6. ................................
................................

5. .........................................
.............

8. ................................
................................

6. .........................................

10. ................................

.............
7. .........................................
.............
8. .........................................
..............
9. .........................................
.............
10. .........................................
.............
Pimipinan/Penanggung Jawab
Yang diperiksa

(...........................................)

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN

JL GARUDA MERAH NO. 07 TELP (0733) 322173 KEL PASAR PEMIRI KEC LUBUKLINGGAU
BARAT II

LUBUKLINGGAU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI IZIN PEMASANGAN REKLAME

Nomor : 500/

/BA-REKLAME/KPP/

/2011

Pada hari ini .............. tanggal ....................................... bulan .............................

tahun ................. yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksa Perizinan, telah melakukan
pemeriksaan lokasi terhadap permohonan Surat Izin dari :
1. N a m a
:
..
...............................
2.
A
l
a
m
a
t
: .....................................................................................................................
..
.....................................................................................................................
..
3.
Izin
Yang
Dimohon
: .....................................................................................................................
..
4.
Nama
Perusahaan
: .......................................................................................................................
5.
Alamat
Perusahaan
: .......................................................................................................................
.....................................................................................................................
..
Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh Surat Izin Pemasangan Reklame
Dengan hasil sebagai berikut:
I. Benar akan Memasang Reklame dengan permohonan meliputi :

II

Bentuk Reklame

:.............................................................................................

Materi / Isi Reklame

: ............................................................................................

Ukuran

: ............................................................................................

Jumlah Reklame

: ............................................................................................

Tampak Muka

: ............................................................................................
.........................................................................................
: ............................................................................................
a................................................

Tempat Pemasangan

b...............................................
c................................................
d...............................................
e................................................
f................................................
III Kesimpulan Tim Pemeriksa
: Layak diberikan izin tidak layak diberikan izin (coret salah
satu).
IV Ketentuan lainnya
: ....................................................................................................
.................................................................................................
...
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tim Pemeriksa :
Nama
Tanda Tangan
......................................................
...............................
2. .........................................
2. ...............................
.............
...............................
3. .........................................
4. ...............................
.............
...............................
4. .........................................
6. ................................
.............
................................
5. .........................................
8. ................................
.............
................................
6. .........................................
10. ................................
.............
7. .........................................
.............
8. .........................................
..............
9. .........................................
.............
10. .........................................
.............
Pimipinan/Penanggung Jawab
Yang diperiksa

(...........................................)