Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR SKRINING PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PLPG

Sebelum mengisi formulir ini, mohon kiranya peserta memperhatikan hal-hal berikut ini: 1. Mohon formulir ini diisi dengan benar dan selengkap mungkin, isian formulir ini digunakan hanya untuk memantau status kesehatan bagi peserta dan tidak berpengaruh pada hasil penilaian PLPG. 2. Formulir yang sudah terisi, harap dikumpulkan pada panitia disertai / dilampiri fotokopi kartu/ bukti tanda kepesertaan jaminan/ asuransi kesehatan (Askes PNS atau jaminan kesehatan lain). 3. Pada saat mengikuti kegiatan PLPG, peserta wajib membawa kartu askes/ jaminan kesehatan lain yang asli. 4. Bagi peserta yang pernah melakukan general check up/ laboratorium, EKG, Rontgen, dll diharapkan juga melampirkan foto kopi dokumen tersebut. 5. Bagi peserta yang memiliki riwayat penyakit tertentu WAJIB membawa obat-obatan yang biasa di konsumsi

A. IDENTITAS PESERTA a. Nama b. Tempat / Tanggal Lahir (Umur) c. Alamat d. Nomor Telpon /HP (yg bisa dihubungi) e. Asal Sekolah/ Instansi : : : : :

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Adakah riwayat penyakit yang pernah diderita, isikan dengan mencentang kolom Ya dan isikan keterangan/ uraian pada kolom keterangan

No 1. 2. 3. 4. 5.

Riwayat Penyakit Penyakit Jantung Asma TBC atau Penyakit Paru Lain Stroke Penyakit Ginjal

Ya

Tidak

Keterangan

Kencing Manis / Diabetes Tekanan Darah Tinggi/ Hipertensi Asam Urat (Gout) Penyakit Gangguan Saraf Gangguan Jiwa Kolesterol (Dislipidemi) Gangguan Tyroid Vertigo Alergi Maag (Gastritis) Penyakit Lain, Sebutkan ............................. ............................ C. RIWAYAT OPERASI

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Adakah riwayat pernah dilakukan tindakan operasi medis (PERNAH/ TIDAK PERNAH*), bila pernah sebutkan: Nama Operasi Waktu Tempat Operasi Masalah Kesehatan yang tersisa pasca operasi : : : :

D. PENGUKURAN RIWAYAT KESEHATAN

Isikan data pengukuran pemeriksaan kesehatan yang pernah dilakukan (dengan data seakurat mungkin), bila tidak ada data boleh dikosongkan dan bila mungkin dilampiri foto kopi dokumen pemeriksaan

a. Tekanan Darah Sistolik :................... Diastolik : .......................... b. Gula Darah Puasa:...................2 Jam PP:............................. Sewaktu:.................... c. Kolesterol : ..................... d. Asam Urat :.......................

E. CATATAN LAIN

Silakan tambahkan keterangan lain yang berkaitan dengan status kesehatan Bapak/Ibu yang belum disebutkan di atas dalam catatatan di bawah ini

................ ................ ................ ................

Formulir skrining bagi peserta PLPG Rayon 112 Universitas Negeri Semarang http://portofolioguru.unnes.ac.id