Anda di halaman 1dari 8

2

sebagai bahan peeling tunggal atau dikombinasi dengan asam glikolat, Jessner’s solution untuk mengurangi efek samping.

Indikasi peeling TCA Indikasi utama peeling TCA adalah terapi photoaging kerut, actinic keratoses, lentigines serta kelainan pigmentasi lainnya (Fig. 2). Selain itu dapat juga digunakan untuk feeling superfisialis skar acne. (Figs. 3 and 4) , hiperpigmentasi paska inflamasi, melasma, mengecilkan pori-pori, vitiligo, rosasea dan kondisi kulit lainnya (2). Dibandingkan dengan krim 5-fluorouracil (5-FU) pada terapi actinic keratoses peeling TCA lebih unggul. (Fig. 5).TCA akan menyebabkan garis-garis kerut menjadi samar termasuk kerut perioral dalam, tetapi TCA tidak diindikasikan untuk kerut yang diakibatkan kelainan otot. Sehingga secara umum peeling TCA akan membuat kulit lebih halus, kekeringan berkurang. 2, 3

Mekanisme kerja dan efek histologis TCA Aplikasi TCA pada kulit menyebabkan presipitasi protein dan koagulasi nekrosis sel di epidermis. Pada konsentrasi tinggi menyebabkan nekrosis kolagen di papila dermis sampai dermis reticularis. Dalam beberapa hari jaringan nekrotik exfoliasi dan terjadi reepitalisasi kulit dari stratum germinatum follikel rambut yang tidak rusak pada saat peeling kimiawi. (Fig. 8). Remodeling kolagen dermis paska peeling medium bisa berjalan sampai beberapa bulan. Konsentrasi TCA 40-60% ( medium-dalam) dapat menyebabkan luka papila dermis sampai retikular dermis. Jenis-jenis peeling TCA Superfisial TCA Peeling TCA superfisial dilakukan dengan TCA 10-30% Peeling Medium Peeling medium biasanya dilakukan dengan konsentrasi TCA 30-50%. TCA akan menyebabkan koagulasi protein membran dan merusak sel-sel di epidermis sehingga keratinosit sehat akan mengganti sel abnormal dan menstimulasi kulit untuk memproduksi kolagen baru. Peeling Dalam Konsentrasi TCA diatas 50%. Peeling dalam akan menyebabkan koagulasi protein sampai retikular dermis yang secara klinis terlihat frosting dan menyebabkan epidermolisis lengkap.

3

Tabel 1. Indikasi dan kontraindikasi peeling TCA

   

Superfisial

 

Medium

Dalam

Indikasi

 

o

Photoaging: kulit kasarn kecoklatan, ketratosis dan lentigo

Photoaging:Gari s-garis kulit dan kerut, kelainan

 

Photoagin

g

berat,

o

Kelainan pigmen:

pigmen, skar atrofi superfisial

skar,

melasma

dan

kelainan

hiperpigmentasi paska inflamasi

 

pigmen

o

Retensi akne: komedo

Kontrai

Ab

Hamil,

menyusui,

penggunaan

Hamil,

Hamil,

ndikasi

sol

usotretinoin <6 bulan, infeksi herpes, tipe kulit IV-V, flu

menyusui,

menyusui,

ut

penggunaan

penggunaa

 

usotretinoin

<6

n

bulan,

infeksi

usotretinoi

herpes, tipe kulit IV-V, flu

n <6 bulan,

infeksi

 

herpes, tipe

kulit IV-V,

flu,

gangguan

fungsi

ginjal

 

Rel

4-6 mgg sembuh filek, paska inj botulinum 2 mgg, inj kolagen 2mgg sebelumnya, facial surgery 6 mgg , laser 8 mgg, elektrolisis dan dying 7 hari, waxing dan depilator 3 mgg

Tidak

taat,

 

atif

paparan matahari

teguler,

merokok,

oral

estrogen,

infeksi

herpes

rekuren,

 

AIDS, merokok,

riwayat

skar

hipertrofi

4

Prosedur peeling TCA Pembuatan larutan TCA Kristal TCA dicampur dengan air sesuai dengan konsentrasi yang diinginkan. Misalnya untuk membuat TCA konsentrasi 35% maka 35 gram kristal TCA dilarutkan dengan 100 cc air. Larutan ini stabil pada temperatur ruangan atau refrigerator. Sedian ini sebaiknya disimpan dalam kontainer kaca karena bersifat korosif dan harus ditutup sebab evaporasi dapat meningkatkan konsentrasi larutan.

Proteksi Mata Bahan peeling kimiawi umumnya bersifat kaustik terhadap mata, sehingga penting dilakukan proteksi mata dengan ointment, gauze, pat, tap sebelum peeling dimulai. kepala pasien dielevasi 30 0 dan aplikasi daerah sekitar mata dengan solusio yang agak kering dengan jarak 2-3 mm dari bats kelopak mata.

Precleansing Sebelum dipeeling wajah dibersihkan dari minyak dan keratin yang akan menghalangi penetrasi peeling. Agent pembersih yang sering digunakan adalah asetone, alkohol atau scrub.

Aplikasi TCA TCA diplikasikan perlahan ke kulit dengan menggunakan aplikator cotton tip

is applied evenly with cotton-tip applicators or saturated 2

in. 3 2 in. Gauze (kasa) pads with smooth strokes (Figs. 12 and 13). The pads (bantalan) should be wrung out sufficiently to prevent a splash (percikan) effect that

could be injurious to the eyes or cause treatment of unintended areas of skin. The hand that is holding the TCA gauze should be gloved and dry gauze should be held in the other hand to absorb any excess drip and to avoid inadvertent (tdk sengaja) application of the chemical. Since the patient will feel a moderate sting (menyengat) when TCA is applied, cool compresses may be applied to each area as it is treated and a small fan may be held and directed by the patient to the uncomfortable area (6). To relieve some anxiety, the patient can be reassured that once the stinging and burning begins, the sensations are already nearing their peak and a denouement (peleraian) should gradually begin. Preoperative sedation is generally not necessary, though light sedation with a benzodiazepine or narcotic can be used preemptively for an apprehensive(gelisah) patient.

atau kasa dengan lembut.

5

Anatomic subunits of the face are peeled sequentially, with feathering( bulu2) into the hairline and at the treatment margins. One pattern may begin from the forehead(dahi) to the temples and cheeks, followed by the lips, nose, and eyelids (kelopak mata) (4). Often, broad strokes of 2 in. 3 2 in. TCA-soaked gauze are used for even application to larger regions, and wide strokes with cotton-tip applicators are used for smaller areas (4).

The endpoint (titik akhir) of treatment As the skin is treated, a white color change or “frost” (tetesan embun) results from epidermal and dermal protein coagulation (Fig. 14). Some authors feel that monitoring this frost (e.g., color intensity and time to clear or fade) is a reliable indicator of peel depth. Others suggest that the depth of injury cannot be appreciated from color alone, and that this indicator is unreliable (1). Nevertheless, diffuse redness with light (mendung) cloudy-white frosting that clears in 10–15 minutes indicates superficial injury (epidermis) and is generally the desired endpoint of TCA concentrations of less than 35%. A more uniform. white frost is indicative of epidermal and papillary dermal injury and is the endpoint for 35–40% TCA peels, and also clears over 10–15 minutes. A dense, white, uniform frost is indicative of deep papillary to reticular dermal injury and is the endpoint for medium-depth peels with 50% TCA alone. This deeper frost usually clears in 40–45 minutes (9). A yellow-gray (kuning abu2) frost represents deep injury to the mid- to deep reticular dermis and forecasts(perkiraan) a prolonged healing time. It generally does not clear even after 40 minutes. After TCA is applied, a dry gauze pad should be used to blot (aib) (not wipe) the excess from the skin.

Reapplication of TCA during the same and subsequent(berikut) patient visits When using 50% TCA as a sole agent (agent tunggal) for medium depth peels, reapplication during the same patient visit is usually not recommended, since the effects are already somewhat unpredictable. Although the decision is sometimes made to reapply TCA to areas with less apparent frost, this results in increased protein coagulation and wounding, and is generally unnecessary if the area was not missed with the first application (1). Reapplication can be useful, however, in selected sun-damaged areas with impaired penetration, such as those areas with actinic keratoses (1). Reapplication on a subsequent visit should not be performed for at least 6 months, and most patients do not require re-treatment for several years.

6

For superficial peels using 10–35% TCA, an even redness or light whitish film is sought(dicari), and reapplication to uneven(merata) or unresponsive areas during the same visit is appropriate (1). One practitioner suggests that several repeat applications of 15–25% TCA may be performed at 3-minute intervals during the same visit to induce more erythema and frost, and improved clinical results (1). These superficial peels may safely be repeated at 1- to 2-week intervals, and are often applied in a series of about six treatments, beginning with low concentrations and increasing the strength of TCA as tolerated.

Perawatan post peeling Perawatan post peeling pada TCA medium meliputi penggunaan vaselin atau antibiotik 3-5 kali perhari sesudah cuci muka. Kemudian pada hari ke 4-5 dilakukan kompres basah untuk mempermudah eksfoliasi dan hindari pengelupasan krusta sebelum saatnya. Sesudah reepitalisasi tercapai pada hari 7-10 ointmen dihentikan. Selanjutnya dilakukan perawatan berupa cuci muka, moisturizer dan eksfoliasi dengan rutin menggunakan krin tretinoin atau glikolik acid dan tabir surya untuk meminimalkan resiko hiperpigmentasi paska inflamasi. Perawatan post peeling pada peeling TCA superfisial biasanya tidak diperlukan kecuali cuci muka rutin. Pasien dapat beraktivitas normal dan dapat menggunakan moisturizer dan kosmetik untuk menyamarkan eritem. Hindari penggunaan tretinoin pada hari ke 3-7 untuk menghindari iritasi. (1).

Kepuasan pasien dan konsultasi sebelum peeling Sebelum tindakan peeling dilakukan sebaiknya dilakukan penjelasan tentang tindakan dan efek samping tindakan.

Komplikasi peeling TCA Penggunaan peeling TCA superfisial biasanya efek samping minimal, tetapi

pada konsentrasi diatas 35% bisa timbul komplikasi berupa perubahan tekstur kulit ,hipopigmentasi ataupun skar hipertrofi (3). Peeling TCA Peeling 60– 75% sebaiknya dihindari kecuali untuk terapi aktinik keratosis atau lesi hipertrofik

Efek samping TCA dapat dikurangi dengan penggunaan peeling kombinasi.

Jika dengan perawatan tetap terjadi parut maka diberikan terapi injeksi intralesional triamcinolone acetonide 5–20 mg/ml setiap 3 minggu. Adanya eritem persisten dan indurasi kulit merupakan pertanda munculnya parut dan perlu diberikan terapi

lainnya

7

topikal kortikosteroid topikal. Sehingga penting dilakukan pengawasan ketat. Peeling TCA merupakan kontra indikasi relatif pada penggunaan isotretinoin dalam 12 bulan terakhir akibat resiko timbulnya parut.(6). Komplikasi tersering peeling tCA adalah kelainan pigmen berupa hiperpigmentasi , hipopigmentasi ataupun eitem menetap. Hiperpigmentasi biasanya temporer dan berespon baik dengan tretinoin, pemutih dan tabir surya. Hipopigmentasi pada peling TCA umumnya didapatkan pada peeling dalam dan tipe kulit Fitzpatrick IV, V, dan VI . Eritem menetap lebih dari 90 hari dpat diterapi dengan hydrocortisone 2.5% topikal, kortikosteroid sistemik jangka panjang, antihistamin. Milia dapat terjadi paska peeling medium bisa dienukleasi. Infeksi bakteri jarang terjadi dan hanya terjadi jika perawatan luka tidak adekuat dan jika terjadi sebaiknya dilakukan kultur. Untuk mencegah reaktivasi herpes diberikan profilaksis acyclovir 400 mg 2 kali/hari 2 hari sebelum peeling dan 5-10 hari paska peeling. (6).

Tabel 2 Efek samping dan komplikasi peeling

 

Superfisial

Medium

Dalam

Efek

Kemerahan Hiperpigmentasi transient, jerawat

Kemerahan,

Sakit

samping/kompli

herpes,

Kemerahan

kasi

hiperpigmenasi.

Herpes

 

lentigo

Hiperpigmentasi

transient

Infeksi

Hipopigmentasi

Permanen

achromia

Kombinasi peeling TCA untuk peeling Penggunaan peeling TCA konsentrasi tinggi berhubungan erat dengan resiko,sehingga sebaiknya peeling TCA dapat dikombinasi dengan bahan peeling superfisial lain yang tidak terlalu iritatif. Peeling superfial bersifat keratolitik dan merusak kohesi epidermis sehingga penetrasi TCA lebih dalam.

1. Kombinasi peeling TCA 35% dengan CO2

Brody and Hailey melaporkan penggunaan C02 padat dapat merusak permukaan epidermis sehingga peeling TCA 35% dapat mencapai dermis atas. (13) Kombinasi peeling CO2 dan TCA diawali dengan mencelupkan es kering kedalam

8

aseton dan alkohol dan diaplikasikan ke kulit untuk menyebakan trauma epidermis dan selanjutnya diikuti aplikasi 35% TCA untuk memperdalam trauma sampai dermis. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan bahwa peeling ini mencapai papila dermis. Peeling ini efektif pada moderate actinic damage, hiperpigmentasi

superfisial, kerut ringan.

Because of the ability to manually focus injury with the

CO2 pretreatment at the perimeter of depressed scars, this is one of the few peel

techniques that can also offer focal control of peel depth, thereby improving the

0.25% (12

2. Kombinasi TCA 35% dengan Jesner’s solution

Jesner’s solution dibuat Dr. Max Jessner dari 14 gram resorcinol, 14 gram asam salisil dan asam laktat 85% dan etanol sampai volume100 ml, larutan ini merupakan bahan peeling superfisial poten. Kulit sebelumnya di peeling dengan Jesner’s solution kemudian diaplikasihkan TCA 35%. Kombinasi ini efektif pada moderate actinic damage, pigmentary dyschromias, kerut ringan dan juga bagus digunakan untuk memudarkan batas jika digunakan dengan peeling dalam maupun

laser (4). Pemeriksaan histopatologi Jessner’s dan 35% TCA menyebabkan penipisan grenz zone dan pemendekan serabut elastin. (2). Studi sebelumnya melaporkan kombinasi Jessner’s solution dengan 35% TCA tampa komplikasi.

3. Kombinasi TCA 35% dengan Aasam glikolat 70%

A 70% glycolic acid superficial peel, followed by 35% TCA to extend injury into the dermis, is another combination peel that is effective for medium depth penetration. It has also been found useful for moderate actinic damage, pigmentary dyschromias, and minor wrinkles. Histologic studies show comparable improvements with the Jessner’s plus TCA peel, with a more narrow grenz zone and elastotic band (2). The technique of application is different, however, in that no cleansing or degreasing procedure is used prior to the application of the glycolic acid, and the glycolic acid is neutralized with water prior to the application of TCA

(4).

Conclusion TCA is a valuable agent for both superficial and medium-depth peels, and its effectiveness has been well demonstrated. Used properly, TCA peels continue to be

9

a safe and reliable method for rendering(menberikan) histologic and clinical

improvement to the skin. TCA is particularly safe when used as a superficial peel or

in “combination peels” of medium depth. As a sole agent in higher concentrations, its

predictability (diramalkan) is less certain and should generally be avoided by the

novice (orang baru) practitioner. Since all resurfacing techniques are quintessentially

(dasarnya) operator dependent, it is important to develop a thorough (teliti)

understanding of and comfort with the peeling agent.

Daftar Pustaka

1. Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno B. Chemical peels in aesthetic dermatology: an update 2009. JEADV 2010;24: 281-292.

2. Ghersetich A, Teofoll P, Gantcheva M, Ribuffo M, Puddu P. Chemical peeling: How, when, why?. JEADV 1999;8: 1-11.

3. Nguyen TH. Rooney JA. Trichloroacetic acid peels. Dermatologic Therapy 2000;13: 173–182.

4. Grimes PE. Agents for ethnic skin peeling. Dermatologic Therapy 2000;13:

159-164.

5. Ogden, Griffiths. A review of minimally invasive cosmetic procedures.

British Association of Dermatologists British Journal of Dermatology 2008 159: 1036–1050.

6. Monheit GD. Medium depth combination peels. Dermatologic Therapy 2000;13: 183–191.

7. Robert WE. Chemical peeling in ethic/dark skin. Dermatologic Therapy 2004;17: 196–205.

8. Landau M. Chemical peels. Clinics in Dermatology 2008; 26: 200–208.

9. Clark E, Scerri L. Superficial and medium-depth chemical peels. Clinics in Dermatology 2008; 26: 209–218.

10. Mendelsohn. Update on chemical peels.

OTOLARYNGOLOGIC CLINICS

OF NORTH AMERICA

2002;35: 55-72.

11. Bernal AP, Munoz-Perez AM, Camacho F. Management of Facial Hyperpigmentation. Am J Clin Dermatol 2000 ; 5: 261-268.

12. Al-Waiz M, Al-Sharqi AI. Medium-Depth Chemical Peels in the Treatment

of Acne Scars in Dark-Skinned Individuals. Dermatol Surg 2002; 28: 280-

285

13. Cotelessa C, Peris K, Onorati MT, Fargnoli MC. The use of chemical peeling in the treatment of different cutaneous hyperpigmentations. Dermatol surg 199;25: 450-455.

14. William EM, Lam SM. Combined Resurfacing Techniques. Int J Cosmetic Surg 2002;4: 81-90.