Anda di halaman 1dari 9

Identitas Perusahaan

(Nama Perusahaan, Alamat, No. Telp, No. Facsimile, dll) No : Lamp : 1 Berkas Perihal : Permohonan Prakualifikasi …………., 2010

Kepada Yth : Panitia Pengadaan Barang/Jasa PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Barat dan Banten Area Pelayanan dan Jaringan Depok Jl. Boulevard Raya No. 1, Kota Kembang DEPOK Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat : : : :

Dengan ini kami menyatakan : 1. Tunduk pada ketentuan-ketentuan dokumen prakualifikasi diatur dalam Keputusan Direksi Nomor : 080.K/DIR/2008 tanggal 29 Februari 2008 dan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 065.K/DIR/2009 tanggal 31 Maret 2009 tentang Perubahan atas Keputusan Direksi No. Nomor 080.K/DIR/2008, dan ketentuan-ketentuan lain yang berlaku. Bersedia memberikan keterangan dengan jujur sesuai syarat-syarat yang tercantum dalam Pengumuman Pra-Kualifikasi : No : 004.U/PPBJ-APJDPK/2010, tanggal 11 Mei 2010 3. Terlampir kami sampaikan data perusahaan saya, dan apabila dari data terlampir ada yang tidak sesuai dengan aslinya, maka kami siap menerima segala sanksi yang akan diberikan oleh PANITIA.

2.

PT./CV (Nama Perusahaan)

NAMA

Alamat. ………………………………………. ……………. No.(Nama Perusahaan. Facsimile. tahun anggaran 2010. No. Telp. …………… …… 2010 PT . dll) Identitas Perusahaan SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN SEWA KENDARAAN 7 (TUJUH) BUAH MINIBUS 1300 CC PT PLN (PERSERO) DISTRIBUSI JAWA BARAT & BANTEN APJ DEPOK TAHUN 2010 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Kantor Telepon / Fax Kantor Email : : : : : : : Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan Jasa yang dilaksanakan oleh PT PLN (Persero) Disribusi Jawa Barat & Banten APJ Depok. Materai cukup sesuai ketentuan berlaku dan cap ………… Nama Jelas………… Jabatan . Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan 7 (tujuh) buah Minibus 1300 cc sampai selesai.

No. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. No. 3. saya bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. dll) PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka pekerjaan Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan 7 (tujuh) buah Minibus 1300 cc pada PT PLN (Persero) APJ Depok. Telp. dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. tanggal bulan tahun PT/CV (Nama Perusahaan) Materai cukup sesuai ketentuan berlaku dan cap ……………. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Jasa di Lingkungan PT PLN (Persero). Alamat.Nama Jelas…………… Jabatan . Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama di antara para Calon Penyedia Jasa lain dan/atau Pengguna Jasa dan/atau Panitia Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat. dan atau peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan.Identitas Perusahaan (Nama Perusahaan. Tempat. Facsimile. 2.

NAMA PERUSAHAAN 2..No. ALAMAT PERUSAHAAN . : : : : : : : . 2. 6.No. STATUS PERUSAHAAN 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya. Telp. 4.Email Address 4. Nama 2. Data-data saya/Perusahaan saya adalah sebagai berikut : A. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Telp. . 5. menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Pendirian Perusahaan dan atau Perubahan Akta Pendirian Perusahaan Notaris ………………….No. ALAMAT KANTOR PUSAT . Jabatan 3.FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI Pekerjaan : Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan 7 (tujuh) buah Minibus 1300 cc Lokasi : PT PLN (Persero) APJ Depok : 2010 Tahun Anggaran Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 3. DATA ADMINISTRASI I. UMUM 1. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. Secara hukum saya mempunyai kapasitas. . (Disebutkan secara jelas) No …………. Bertindak untuk dan atas nama Alamat : Telp/Fac : Email : : : : 4. Fasc. tanggal …………..

No Akta b. . Nama Notaris : : : AKTA PERUBAHAN TERAKHIR a. Fasc.SP-PJT No/Tgl Masa berlaku Akreditasi oleh : : : : : : : : : : : : : : : : C. No Akta : . LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1. SIUP Nomor & TgI Masa Berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha Jenis Usaha 2. IJIN USAHA 1.No.Email Address : : : B. AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN a..SBUJK No/TgI Masa berlaku Akreditasi oleh .IUJK No/TgI Masa berlaku Akreditasi oleh . Tanggal c.SKA APEI No/TgI Masa berlaku Akreditasi oleh . Untuk Jasa Konstruksi dilengkapi .

NAMA No KTP Jabatan dalam Perusahaan E. Tanggal c. NAMA : : No KTP Jabatan dalam Perusahaan 2. Komisaris Perusahaan No 1. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham No 1. NAMA No KTP ALamat Prosenta se 2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No 1. Pajak 1 2 3 Nomor Pokok WaJib Pajak Bukti pelunasan pajak tahun terakhir Nomor & tanggal Laporan bulanan PPH/PPN Tiga bulan terakhir Nomor Tanggal : : : .b. Nama Notaris D. PENGURUS PERUSAHAAN 1.

…………… ………. : : : : : : Rp. Rp. : : : : Rp. Jumlah Total : Rp. NAMA PERUSAHAAN Jabatan Materai cukup Nama Jelas . Jumlah ( c ) Jumlah Total : Rp. Rp. PASSIVA : Rp. III. Kekayaan Bersih (a+b+c) – (d-e) : Rp.. Rp. : Rp. Jumlah : Rp. Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan) : Rp. Rp. Rp.. …………. *) Piutang Jangka Pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. : Rp. Rp. Utang Jangka Panjang Jumlah (e) : Rp. VI. Aktiva Tetap Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung/Kantor Jumlah (b) : Rp. Utang Jangka pendek Utang Dagang Utang Pajak Utang Lainnya Jumlah (d) : : : : Rp. Aktiva Lainnya : Rp.. …………. : Rp. Rp. IV. ………. V. Rp. Neraca Perusahaan Terakhir Per tanggal 31 Bulan Desember tahun 2009 AKTIVA I. Rp. Rp.4. Aktiva lancar Kas Bank Piutang *) Persediaan barang Pekerjaan dalam Proses Jumlah (a) II. Rp.

Prinsipnya hanya untuk jasa konstruksi No Jenis Peralatan Periengkapan Jumlah Kapasitas/ Output pd Saat ini Merk & Type Thn Pembuatan Kondisi Sekarang Lokasi sekarang Bukti Kepemilikan Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincina tersendiri untuk setiap jenis dan bukti2 surat kepemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan H.F.. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN No Nama Pekerjaan Bidang/ Sub bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Nama Alamat/ Telp Kontrak Nomor & Tgl Nilai (ribuan) Rp. DATA PERSONALIA . Tgl Selesai Menurut Kontrak BA STB . Direktur Utama Nama jelas G. DATA PERALATAN KERJA/PERLENGKAPAN .Tenaga ahli/teknisi yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan) No NAMA Tempat & TgI Lahir Pendidikan Terakhir Pengalaman Kerja Profesi Keahlian Sertifikat Ijazah ………….

maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan per undang-undangan yang berlaku. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa NAMA 4 5 Alamat & Tip 6 Kontrak Nomor & Tgl 7 Nilai Rp. MODAL KERJA Surat dukungan keuangan dari BANK Nomor Tanggal Nama BANK Nilai : : : : : 10 % dari HPS Demikian pemyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. ditemui bahwa data/dokumen vang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. Apabila dikemudian hari. (ribuan) 8 Proses terakhir Tgl 9 Prestasi Kerja 10 No Bidang Pekerjaan 2 Sub Bidang Pekerjan 3 Lokasi 1 J.I. ………………. 2010 Nama perusahaan Materai cukup Nama jelas Jabatan .