P. 1
ASKEP CIDERA KEPALA

ASKEP CIDERA KEPALA

|Views: 2,387|Likes:
Dipublikasikan oleh Arief Rachman Hakim

More info:

Published by: Arief Rachman Hakim on Aug 08, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/22/2013

pdf

text

original

5.

Kurangi stimulus

yang

tidak
menyenangkan dari
luas dan berikan
tindakan

yang
menyenangkan seperti
masase.

-Informasi akan
memberikan data
dasar untuk membantu
dalam menentukan
pilihan/keeferktifan
intervensi.
-Perubahan TTV
merupakan indikator
nyeri.
-Meningkatkan dan
melancarkan aliran
balik darah vena dari
kepala sehingga dapat
mengurangi edema
dan TIK.
-Latihan napas dapat
membantu pemasukan
O2 kebih banyak ,
terutama

untuk

oksigenasi otot.
-Respon yang tidak
menyenangkan
menambah
ketegagngan saraf dan
mamase

akan

mengalihkan
rengsang terhadap
nyeri.

f..

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3X24 jam,
diharapkan

klien
mampu melakukan
aktifitas fisik dan ADL
dengan kriteria hasil:
a.

Klie
n mampu pulih
kembali pasca akut
dalam
mempertahankan
fungsi gerak.

b.

Tida
k terjadi komplikasi ,

1.Periksa

kembali

kemampuan

dan

keadaan

secara
fungsional pada
kerusakan yang terjadi

2.Kaji

tingkat
kemampuan mobilitas
dengan skala 0-4
0: Klien tidak
bergantung orang lain.
1: Klien butuh sedikit
bantuan.
2: Klien butuh bantuan

-

Mengiden
tifikasi kemungkinan
kerusakan yang terjadi
secara fungsional dan
mempengaruhi pilihan
intervensi yang akan
dilakukan
-Seseorang dalam
setiap

kategori
mempunyai resiko
kecelakaan, namun
dengan kategori nilai
2-4 menpunyai resiko
yang terbesar untuk
terjadinya bahaya.

seperti dekubitus,
bronkopnemonia
tromboplebitis dan
kontraktur sendi.

c.

Ma

mpu
mempertahankan
keseimbangan fungsi
tubuh.

sederhana.
3: Klien butuh bantuan
atau peralatan yang
banyak.
4: Klien butuh sangat
bergantung pada
orang lain.

3.Atur posisi klien dan
ubah posisi secara
teratur tiap dua jam
sekali bila tidak ada
kejang atau setelah
empat jam pertama.
4.Bantu klien melakukan
gerakan sendi secara
teratur.

5.Pertahankan linen tetap
bersih dan bebas
kerutan

6.Bantu untuk melalukan
latihan rentang gerak
aktif/pasif

7.Anjurkan klien untuk
tetap ikut serta dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL

sesuai

kemampuan

-Dapat meningkatkan
sirkulasi seluruh tubuh
dan mencegah adanya
tekanan pada organ
yang menonjol.

-Mempertahankan
fungsi sendi dan
mencegah resiko
tromboplebitis.
-Meningkatkan
sirkulasi

dan

meningkatkan
elastisitas kulit dan
menurunkan resiko
terjadinya ekskariasi
kilit
-Mempertahankan
mobilisasi dan fungsi
sendi/posisi normal
ekstremitas dan
menurunkan
terjadinya vena statis
-Meningkatkan
kesembuhan dan
membentuk kekuatan
otot

g

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3X24 jam,
diharapkan klien tidak
mengalami cedera
dengan kriteria hasil:
a.

Pern
yataan pemahaman
faktor yang trlibat
dalam kemungkinan

1.Observasi tanda-tanda
kejang, waktu

-

Mengetah
ui saat terjadinya
kejang untuk antisipasi

2.Pertahankan
penghalang tempat
tidur terpasang

-

Menurunk
an terjadinya trauma

3.Jauhkan benda-benda
yang dapat melukai
klien

-

Menurunk
an terjadinya trauma

4.Pertahankan agar lidah -

Menurunk

cedera.

b.

Men
unjukkan perilaku ,
gaya hidup untuk
menurunkan faktor
resiko

dan
melindungi dari
cedera

c.

Men
gubah lingkungan
sesuai indikasi untuk
meningkatkatkan
keamanan

tidak tergigit

an terjadinya trauma

5.Berikan obat sesuai
dengan indikasi, misal
antikonvulsan

-

Mengend

alikan kejang

h

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3X24 jam,
diharapkan klien tidak
mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
a.

Tida
k ada tanda-tanda
infeksi, rubor, kalor,
dolor.

b.

Suh

u tubuh 36,5-37,5 o

C

c.

Men
capai penyembuhan
tepat waktu

d.

Ber
partisipasi dalam
intervensi dalam
pencegahan infeksi

1.

Pertahankan
teknik aseptik dan
teknik cuci tangan
yang tepat bagi pasien,
pengunjung maupun
staf.

-

Menurunk
an resiko terjadinya
infeksi

dan

kontaminasi silang

2.

Pantau suhu

secara teratur

-

Peningkat
an suhu merupakan
salah satu indikator
terjadinya infeksi

3.

Ubah posisi klien

dengan

sering.
Pertahankan linen tetap
kering dan bebas dari
kerutan.

-

Mencegah

kerusakan kulit

4.

Batasi/hindari
prosedur invansif

-

Menurunk
an resiko kontaminasi

5.

Beri antibiotik

sesuai indikasi

-

Mengiden

tifikasi infeksi

i..Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3X24 jam,
diharapkan klien tidak
mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
a.Mengidentifikasi
faktor

resiko

individual.
b.Mengungkapkan
pemahaman tentang
kebutuhan tindakan
c.Berpartisipasi pada
tingkat kemampuan
untuk mencegah
kerusakan kulit.

1.Inspeksi seluruh area
kulit. Catat adanya
kemerahan

-

Kulit
biasanya cenderung
rusak

karena
perubahan sirkulasi
perifer, tekanan

2.Lakukan perubahan
posisi

sesering

mungkin

-

Meningka
tkan sirkulasi pada
kulit dan mengurangi
tekanan pada daerah
tulang yang menonjol

3.Pertahankan linen tetap
kering, bersih dan
bebas kerutan

-

menguran
gi/mencegah adanya
iritasi kulit

4.Tinggikan ekstremitas
bawah secara periodik

-

Meningka
tkan arus balik vena,
mencegah/mengurangi

pembentukan edema

5.Masase penonjolan
tulang dengan lembut
menggunakan
krim/lotion

-

Meningka
tkan sirkulasi ke
jaringan,
meningkatkan tonus
vaskuler

dan
mengurangi edema
jaringan

j.Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3X24 jam,
diharapkan klien tidak
mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
a.

TTV
dalam batas normal
TD 120/80 mmHg,
nadi 60-100x/menit,
suhu 36,5-37,5 o

C,

RR 16-24x/menit

b.

Nadi
perifer teraba kuat

c.

Haluara

n urin adekuat

1.

Ukur haluaran
dan BJ urin. Catat
ketidakseimbangan
input dan output.

-

Penuruna
n haluaran urin dan BJ
akan menyebabkan
hipovolemia.

2.

Dorong masukan
cairan peroral sesuai
toleransi

-

Memperb
aiki kebutuhan cairan

3.

Pantau tekanan
darah dan denyut
jantung

-

Penguran
gan dalam sirkulasi
volume cairan dapat
mengurangi tekanan
darah, mekanisme
kompensasi awal
takikardi untuk
meningkatkan curah
jantung dan tekanan
darah sistemik

4.

Palpasi denyut

perifer

-

Denyut
yang lemah, mudah
hilang

dapat

menyebabkan
hipovolemi

5.

Kaji membran
mukosa, turgor kulit,
dan rasa haus

-

Merupaka
n indikator dari
kekurangan volume
cairan dan sebagai
pedoman

untuk

penatalaksaan
rehidrasi

6.

Berikan

tambahan

cairan
parenteral sesuai
indikasi

-

Memperb
aiki kebutuhan cairan

PATHWAY

Jaringan otak rusak
(kontusio, laserasi)

Terputusnya
kontinuitas jaringan
tulang

Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
vaskuler

Perubahan
outoregulasi

-Perdarahan
-HematomaGangguan suplai

darah

Iskemia

Perubahan
perfusi
jaringan
serebral

Peningkatan TIK

Kejang

Hipoksia

Akumulasi
cairan

Resti
infeksi

Kecelakaan, jatuh

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial

Tulang kranial

Intrakranial

Penurunan
kesadaran

Resti
injuri

Peregangan
duramen dan
pembuluh darah

Kompresi
batang otak

Bedrest
total

Nyeri

Bersihan
jalan napas
tidak
efektif

PAPILEDEM
A

ASIDOSIS

Respiratori

TERJADI
VASODILATASI

MELAMAHNYA
RANGSANG
PERNAPASAN

GANGGUAN
PERSEPSI
SENSORI :
PENGLIHATAN

MENEKAN N.II

CHYNES
STOKES/ATAX
IA
BREATHING

PCo2 Dalam Darah
Meningkat

REFLEK
MUNTAH

STIMULASI
RESEPTOR
LAMBUNG

KOMPRESI
BATANG OTAK

HIPOTALAMU
S

TEMPERATUR
TIDAK
TERKONTROL

HIPERTER
MI
a

MENEKAN
PUSAT SARAF DI
MEDULA
OBLONGATA

AKTIVASI
CEMORESEPTO
R TRINGER
ZONE
(CTZ)

RESTI
KEKURANGA
N VOLUME

POLA
NAPAS
TIDAK
EFEKTIF

Resti gangguan
integritas kulit

Gangguan
mobilisasi
fisik

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd
ed. Philadelpia : F.A. Davis Company.

Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing
Process Approach
. St. Louis : Cv. Mosby Company.

Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.
Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas
. Jakarta.

Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University
Press

Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%20saanin@padang.wasantara.net.id

Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta:
EGC.

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II.
Jakarta: EGC.

Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta:
CV Sagung Seto

Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.
Jakarta: EGC

Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya.

Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala
Surabaya : Airlangga Univ. Press.

Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.

Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
Di RUANG BEDAH SARAF RSUP Dr. KARYADI SEMARANG

I.

PENGKAJIAN

A.IDENTITAS
1.

Identitas Klien

Nama

:An H

Umur

:7 tahun

Jenis Kelamin

:Perempuan
Tempat tanggal lahir:Semarang, 16 Desember 1999
Golongan Darah

:O
Pendidikan terakhir:TK
Agama

:Islam

Suku

:Jawa
Status perkawinan:Belum menikah
Pekerjaan

:Pelajar

TB/BB

:100 cm/36 Kg

Alamat

:Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran
Semarang barat
Tanggal masuk RS: 2 Desember 2007
Tanggal pengkajian: 3 Desember 2007 jam 08.00

2.

Identitas Penanggung jawab

Nama

: Ny. E

Umur

: 32 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Hubungan dengan klien: Ibu
Pendidikan Terakhir

: Sarjana

Pekerjaan

: Guru

Alamat

: Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran
Semarang barat Telepon

: 08152238509

B.RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

- - - - - : Tinggal serumah

C.RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal

: Permanen

Jumlah kamar

: Lima

Kondisi tempat tinggal

: Nyaman, bersih
Jumlah orang yang tinggal di rumah: Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4
orang

D.STATUS KESEHATAN
1.

Status Kesehatan saat ini

a.Alasan masuk RS
Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi
miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan
dan kemudian dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan
akhirnya di rujuk ke RSUP Dr. Karyadi. Pada saat pengkajian,
kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan
kirinya.
b.Faktor pencetus

: Jatuh

c.Keluhan Utama

: Pusing

d.Faktor yang memperberat

: Terbentur aspal

e.Diagnosa medis

: Cereda kepala grade 1 tanggal 2 Desember

2007

2.

Status kesehatan masa lalu

a.Penyakit yang pernah dialami: Flu, batuk, demam
b.Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
c.Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah
menjalani operasi
d.Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.
e.Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan
penyakit keturunan lainnya.
f.Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT
3.

Status kesehatan keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi,
hepatitis.

E.TINJAUAN SISTEM

Keadaan Umum

: Lemah

Tingkat Kesadaran

: Composmetis

Skala Koma Glasgo: E4V5M6

TTV

: TD 110/70 mmHg

RR 24 x/mnt

Nadi 104 x/mnt

Suhu 39, 2 0C

1.Sistem Pernapasan

Gejala (Subyektif)

a.Tidak Dispnea
b.Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan,
seperti bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia
c.Tidak menggunakan alat bantu pernapasan

Tanda (obyektif)

a.Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal
b.Tidak menggunakan otot bantu napas
c.Traktil fremitus teraba sama kanan kiri
d.Bunyi napas vesikuler
e.Tidak sianosis
f.Klien tampak gelisah dan bicara kacau

2.Sistem Kardiovaskuler

Gejala (Subyektif)

a.Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung
b.Tidak ada riwayat

edema kaki, batuk darah maupun

penyembuhan lambat
c.Tidak ada nyeri dada

Tanda (obyektif)

a.TD

: TD 110/70 mmHg

b.Nadi/pulsasi
1)

Karotis

: teraba

2)

Temporalis: teraba

3)

Juguralis

: teraba

4)

Radialis

: teraba

5)

Femoralis

: teraba

6)

Popliteal

: teraba

7)

Posyibial

: teraba

8)

Dorsal pedis: teraba

c.Bunyi jantung

: S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit,
ireguler, dangkal

d.Ekstremitas

: Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik,
tidak ada varises maupun phlebitis

e.Warna

: Membrane mukosa lembab, konjungtiva
tidak anemis, bibir lembab, sklera putih

3.Sistem Integumen

Gejala (Subyektif)

a.Tidak ada riwayat gangguan kulit
b.Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal.

4.Sistem Perkemihan

Gejala (Subyektif)

a.Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
b.Tidak ada riwayat penggunaan deuretik
c.Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK
d.Tidak ada kesulitan BAK

Tanda (obyektif)

a.Pola BAK

: 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi

b.Tidak ada distensi kandung kemih
c.Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau
khas

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->