Dificuldades de aprendizagem

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Dificuldade de aprendizagem
Aviso mdico
Classificao e recursos externos CID-10 F80-F81 CID-9 315.0-315.2

Dificuldade de aprendizagem, por vezes referida como desordem de aprendizagem ou transtorno de aprendizagem, um tipo de desordem pela qual um indivduo apresenta dificuldades em aprender efetivamente. A desordem afeta a capacidade do crebro em receber e processar informao e pode tornar problemtico para um indivduo o aprendizado to rpido quanto o de outro, que no afetado por ela.

ndice
[esconder]

1 Caractersticas gerais 2 Definies oficiais 3 Distino de outras condies 4 Tipos de dificuldades de aprendizagem

4.1 reas de percepo envolvidas 4.2 Terminologia e classificao

5 Possveis causas 6 Tratamento 7 Notas 8 Ver tambm 9 Ligaes externas

[editar] Caractersticas gerais

A expresso usada para referir condies scio-biolgicas que afetam as capacidades de aprendizado de indivduos, em termos de aquisio, construo e desenvolvimento das funes cognitivas, e abrange transtornos to diferentes como incapacidade de percepo, dano cerebral, disfuno cerebral mnima, autismo, dislexia e afasia desenvolvimental. No campo da Educao, as mais comuns so a Dislexia, a Disortografia e a Discalculia. Um indivduo com dificuldades de aprendizagem no apresenta necessariamente baixo ou alto QI: significa apenas que ele est trabalhando abaixo da sua capacidade devido a um fator com dificuldade, em reas como por exemplo o processamento visual ou

auditivo. As dificuldades de aprendizagem normalmente so identificadas na fase de escolarizao, por profissionais como psiclogos, atravs de avaliaes especficas de inteligncia, contedos e processos de aprendizagem. Embora a dificuldade de aprendizagem no seja indicativa do nvel de inteligncia, os seus portadores tm dificuldades em desempenhar funes ou habilidades especficas, ou em completar tarefas, caso entregues a si prprios ou se encarados de forma convencional. Estes indivduos no podem ser curados ou melhorados, uma vez que o problema crnico, ou seja, para toda a vida. Entretanto, com o apoio e intervenes adequados[1], esses mesmos indivduos podem ter sucesso escolar e continuar a progredir em carreiras bem sucedidas, e mesmo de destaque, ao longo de suas vidas.

[editar] Definies oficiais

O termo "dificuldade de aprendizagem" (no original em lngua inglesa, "learning disability") aparentemente foi usado pela primeira vez e definida por Kirk (1962, citado em Streissguth, Bookstein, Sampson, & Barr, 1993, p. 144). O autor referia-se a uma aparente discrepncia entre a capacidade da criana em aprender e o seu nvel de realizao. Nos Estados Unidos da Amrica uma anlise das classificaes de Dificuldades de Aprendizagem em 49 dos 50 estados revelou que 28 dos estados incluiram critrios de discrepncia de QI/realizao em suas diretrizes para Dificuldades de Aprendizagem (Ibid., citando Frankenberger & Harper, 1987). No entanto, o Joint National Committee for Learning Disabilities (NJCLD) (1981; 1985) preferiu uma definio ligeiramente diferente: "Dificuldades de Aprendizagem um termo genrico que se refere a um grupo heterogneo de desordens manifestadas por dificuldades significativas na aquisio e uso da audio, fala, leitura, escrita, raciocnio ou habilidades matemticas. Esses transtornos so intrnsecos ao indivduo e presume-se que devido disfuno do Sistema Nervoso Central. Apesar de que uma dificuldade de aprendizagem pode ocorrer concomitantemente com outras condies incapacitantes (por exemplo, deficincia sensorial, retardo mental, distrbio social e emocional) ou influncias ambientais (por exemplo, diferenas culturais, instruo insuficiente/inadequada, fatores psicognicos), no o resultado direto dessas condies ou influncias. Ainda nos Estados Unidos, o "Individuals with Disabilities Education Act" (Lei de Educao das Pessoas Portadoras de Deficincia) define uma dificuldade de aprendizagem da seguinte forma: "(...) [um] transtorno em um ou mais dos processos psicolgicos bsicos envolvidos na compreenso ou na utilizao de linguagem falada ou escrita, que pode manifestar-se em uma habilidade imperfeita para ouvir, pensar, falar, ler, escrever, soletrar, ou fazer clculos matemticos (...). Dificuldades de Aprendizagem incluem condies como deficincias perceptivas, leso cerebral, disfuno cerebral mnima, dislexia e afasia de desenvolvimento."

[editar] Distino de outras condies

Indivduos com um QI abaixo de 70 so geralmente caracterizados como portadores de retardo mental, deficincia mental ou dificuldades cognitivas e no so compreendidos na maioria das definies sobre dificuldades de aprendizagem, uma vez que neles essas dificuldades esto ligadas diretamente ao seu baixo QI. Em contraste, indivduos que apresentam dificuldades de apendizagem tm potencial de aprendizagem tanto quanto outros indviduos de inteligncia mediana, mas muitas vezes so impedidos de alcanar esse potencial.

Na Gr-Bretanha a expresso "dificuldades de aprendizagem" frequentemente e de maneira confusa usada como sinnimo de "retardo mental" devido ao estigma social ligado ao ltimo termo. Entretanto, isto no reconhecido internacionalmente, e o termo correto para individuos com QI abaixo de 70 continua a ser retardamento mental. O transtorno do dficit de ateno com hiperatividade (TDAH) frequentemente estudado em conexo com as dificuldades de aprendizagem, mas atualmente no est compreendido nas definies padro de dificuldades de aprendizagem. verdade que indivduos com TDAH debatem-se com a aprendizagem, mas com frequncia podem aprender adequadamente, uma vez que estejam adequadamente tratados/medicados. Uma pessoa pode ter TDAH mas no possuir dificuldades de aprendizagem, ou ter dificuldades de aprendizagem mas no apresentar TDAH. Tambm comum a confuso entre dificuldades de aprendizagem e as chamadas Necessidades Educativas Especiais assim como com as chamadas Inadaptaes por Dficit Socioambiental. De modo geral, a criana com dificuldades de aprendizagem:

Apresenta uma linha desigual em seu desenvolvimento; As suas dificuldades de aprendizagem no so causadas por pobreza ambiental; As suas dificuldades de aprendizagem no so causadas por atraso mental ou transtornos emocionais.

Dessa forma, s procedente referir dificuldades de aprendizagem em relao a crianas que:

Apresentam um quociente intelectual normal, muito prximo da normalidade ou mesmo superior; Possuem ambiente sciofamiliar normal; No apresentam deficincias sensoriais e nem afeces neurolgicas significativas; O seu rendimento escolar manifesto e reiteradamente insatisfatrio.

[editar] Tipos de dificuldades de aprendizagem

[editar] reas de percepo envolvidas
Dificuldades de aprendizagem envolvem muitas reas de percepo, entre as quais:

Discriminao visual ou auditiva Percepo das diferenas em ambos as vistas ou ouvidos Impedimento visual ou auditivo preenchimento da falta de peas de imagens ou sons Discriminao figura-fundo visual ou auditiva focalizao de um objeto, ignorando os seus antecedentes Memria visual ou auditiva, nem a curto nem a longo prazo Sequenciamento visual ou auditivo Colocao do que visto ou ouvido na ordem certa Associao e compreenso auditiva Relacionamento do que ouvido a outras coisas, incluindo definies de palavras e significados de sentenas

Percepo espacial

 Lateralidade (acima e abaixo, entre, dentro e fora) e posicionamento no espao Percepo Temporal Intervalos de tempo de processamento da ordem de milisegundos, fundamental para o desenvolvimento da fala de transformao

Incapacidade de Aprendizado No-Verbal ("Nonverbal Learning Disability") Processamento de sinais no-verbais em interaes sociais

[editar] Terminologia e classificao

So empregados vrios termos para descrever dificuldades de aprendizagem em particular. Um indivduo pode apresentar uma ou mais de uma. Algumas delas so (os cdigos apresentados so CID-10 e DSM-IV, respectivamente):

(F80.0-F80.2/315.31) Disfasia/Afasia - Distrbios de fala e linguagem dificuldade em produzir sons da fala (distrbio da articulao) dificuldade em colocar as suas ideias em forma oral (desordem expressiva) dificuldade em perceber ou entender o que as outras pessoas dizem (transtorno receptivo)

(F81.0/315.02) Dislexia - termo geral para uma deficincia na rea da leitura.

dificuldade em mapeamento fontico, onde doentes tm dificuldade em correspondncia com vrias representaes ortogrficas para sons especficos dificuldade com orientao espacial, que estereotipado na confuso das letras b e d, assim como outros pares. Na sua forma mais grave, b, d, p e q, todos distinguidos principalmente pela orientao mo, aparncia idntica do dislxico dificuldade com a ordenao seqencial, de tal forma que uma pessoa pode ver uma combinao de letras, mas no perceb-las na ordem correta

(F81.1/315.2) Disgrafia - o termo geral para uma deficincia na rea da escrita fsica. geralmente associada dificuldade de integrao visual-motora e habilidades motoras finas. (F81.2-3/315.1) Discalculia - o termo geral para uma deficincia na rea da matemtica.

Uma forma aceita de se referir a estes indivduos como "especiais" devido s suas circunstncias especiais. Hoje em dia considerado como insensvel e rude ridicularizar ou fazer troa de algum portador de uma deficincia.

[editar] Possveis causas

Vrias teorias tem sido formuladas para explicar a causa ou as causas das dificuldades de aprendizagem. Elas so concebidas de modo a envolver o crebro de alguma forma. As causas mais comuns apontadas so: Defeitos ou erros na estrutura do crebro Abuso de drogas

M nutrio Herana gentica dos pais Falta de envolvimento dos pais durante as fases de desenvolvimento precoce do beb Falta de comunicao entre as vrias partes do crebro Quantidades incorretas de vrios neurotransmissores, ou problemas no uso dos mesmos por parte do crebro

Problemas comuns com os neurotransmissores incluem nveis insuficientes de dopamina, regulagem inadequada de serotonina e recaptao excessiva da dopamina, onde neurnios emissores de dopamina reabsorvem-na em quantidade demasiada aps liber-la para se comunicar com outros neurnios (tambm implicado nos quadros de depresso clnica).

[editar] Tratamento
Dificuldades de aprendizagem podem ser tratadas com uma variedade de mtodos, mas geralmente so consideradas como desordens vitalcias. Alguns (ajustes, equipamentos e auxiliares) so projetados para acomodar ou ajudar a compensar a deficincia, enquanto outros (Educao Especial) destinam-se a fazer melhorias nas reas fracas. Os tratamentos incluem: Ajustes na Sala de Aula: atribuies de lugares especiais tarefas escolares alternativas ou modificadas procedimentos de avaliao/testes modificados Equipamento Especial: fonadores eletrnicos e dicionrios processadores de texto calculadoras falantes livros em fita Assistentes de sala de aula: Tomadores de nota Leitores Correctores Educao Especial: Horrios prescritos em uma classe especial Colocao em uma classe especial Matrcula em uma escola especial para a aprendizagem dos alunos com deficincia

DISTRBIOS / TRANSTORNOS / DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM

1. DISLEXIA 2. DISARTRIA 3. DISCALCULIA 4. AFASIA 5. DISLALIA 6. ECOLALIA 7. AGRAFIA 8. AGITAO PSICOMOTORA 9. ANSIEDADE 10. HIPERATIVIDADE - TDAH

1 DISLEXIA . Definida como um distrbio ou transtorno de aprendizagem na rea da leitura, escrita e soletrao, a dislexia o distrbio de maior incidncia nas salas de aula. Pesquisas realizadas em vrios pases mostram que entre 05% e 17% da populao mundial dislxica. Ao contrrio do que muitos pensam, a dislexia no o resultado de m alfabetizao, desateno, desmotivao, condio scio-econmica ou baixa inteligncia. Ela uma condio hereditria com alteraes genticas, apresentando ainda alteraes no padro neurolgico. Por esses mltiplos fatores que a dislexia deve ser diagnosticada por uma equipe multidisciplinar. Esse tipo de avaliao d condies de um acompanhamento mais efetivo das dificuldades aps o diagnstico, direcionando-o s particularidades de cada indivduo, levando a resultados mais concretos. Sinais de Alerta Como a dislexia gentica e hereditria, se a criana possuir pais ou outros parentes dislxicos quanto mais cedo for realizado o diagnstico melhor para os pais, escola e prpria criana. A criana poder passar pelo processo de avaliao realizada por uma equipe multidisciplinar especializada (vide adiante), mas se no houver passado pelo processo de alfabetizao o diagnstico ser apenas de uma "criana de risco". Haver sempre: dificuldades com a linguagem e escrita ; dificuldades em escrever; dificuldades com a ortografia; lentido na aprendizagem da leitura; Haver muitas vezes : disgrafia (letra feia); discalculia, dificuldade com a matemtica, sobretudo na assimilao de smbolos e de decorar tabuada;

dificuldades com a memria de curto prazo e com a organizao; dificuldades em seguir indicaes de caminhos e em executar seqncias de tarefas complexas; dificuldades para compreender textos escritos; dificuldades em aprender uma segunda lngua. Haver s vezes: dificuldades com a linguagem falada; dificuldade com a percepo espacial; confuso entre direita e esquerda. Pr -Escola Fique alerta se a criana apresentar alguns desses sintomas: Disperso; Fraco desenvolvimento da ateno; Atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem; Dificuldade em aprender rimas e canes; Fraco desenvolvimento da coordenao motora; Dificuldade com quebra cabea; Falta de interesse por livros impressos; O fato de apresentar alguns desses sintomas no indica necessariamente que ela seja dislxica; h outros fatores a serem observados. Porm, com certeza, estaremos diante de um quadro que pede uma maior ateno e/ou estimulao. Idade Escolar Nesta fase, se a criana continua apresentando alguns ou vrios dos sintomas a seguir, necessrio um diagnstico e acompanhamento adequado, para que possa prosseguir seus estudos junto com os demais colegas e tenha menos prejuzo emocional: Dificuldade na aquisio e automao da leitura e escrita; Pobre conhecimento de rima (sons iguais no final das palavras) e aliterao (sons iguais no incio das palavras); Desateno e disperso; Dificuldade em copiar de livros e da lousa; Dificuldade na coordenao motora fina (desenhos, pintura) e/ou grossa (ginstica,dana,etc.); Desorganizao geral, podemos citar os constantes atrasos na entrega de trabalhos escolares e perda de materiais escolares;

Confuso entre esquerda e direita; Dificuldade em manusear mapas, dicionrios, listas telefnicas, etc... Vocabulrio pobre, com sentenas curtas e imaturas ou sentenas longas e vagas; Dificuldade na memria de curto prazo, como instrues, recados, etc... Dificuldades em decorar seqncias, como meses do ano, alfabeto, tabuada, etc.. Dificuldade na matemtica e desenho geomtrico; Dificuldade em nomear objetos e pessoas (disnomias) Troca de letras na escrita; Dificuldade na aprendizagem de uma segunda lngua; Problemas de conduta como: depresso, timidez excessiva ou o palhao da turma; Bom desempenho em provas orais. Se nessa fase a criana no for acompanhada adequadamente, os sintomas persistiro e iro permear a fase adulta, com possveis prejuzos emocionais e conseqentemente sociais e profissionais. Adultos Se no teve um acompanhamento adequado na fase escolar ou pr-escolar, o adulto dislxico ainda apresentar dificuldades; Continuada dificuldade na leitura e escrita; Memria imediata prejudicada; Dificuldade na aprendizagem de uma segunda lngua; Dificuldade em nomear objetos e pessoas (disnomia); Dificuldade com direita e esquerda; Dificuldade em organizao; Aspectos afetivos emocionais prejudicados, trazendo como conseqncia: depresso, ansiedade, baixa auto estima e algumas vezes o ingresso para as drogas e o lcool. Fonte: http://www.dislexia.org.br/ De volta para o topo

2 DISARTRIA .
Tem como caracterstica principal a fala lenta e arrastada devido a alteraes dos mecanismos nervosos que coordenam os rgos responsveis pela fonao. A disartria de origem muscular resultante de paresia, paralisia ou

ataxia dos msculos que intervm nesta articulao. A disartria pode ter origem em leses no sistema nervoso o que altera o controle dos nervos provocando uma m articulao. Podemos encontrar a disatria em pessoas que sofrem de paralisia perifrica do nervo hipoglosso (duodssimo par dos nervos cranianos. Inerva os msculos da lngua) pneumogstrico (nervo vago ou dcimo par craniano que inerva a laringe, pulmes, esfago, estmago e a maioria das vsceras abdominais) e facial. Em pessoas que apresentam esclerose, intoxicao alcolica, com tumores (malignos ou benignos) no crebro, cerebelo ou tronco enceflico, traumatismos crnio-enceflicos. No caso de leses cerebrais, os exames clnicos mostram que as alteraes no se manifestam isoladamente estando associada geralmente a outros distrbios tais como gnsio-aprxicos ou transtornos disfsicos. Fonte: http://www.psicopedagogiabrasil.com.br

De volta para o topo 3 DISCALCULIA . A discalculia uma dificuldade de aprendizagem especfica, que afecta os processos relacionados com as habilidades matemticas. Uma vez que a aprendizagem escolar est fortemente baseada no raciocnio lgico-matemtico, a discalculia revela-se como um forte obstculo para o sucesso escolar. Estas dificuldades no so consequncia de dfices cognitivos, visuais ou auditivos, nem o resultado de baixa estimulao escolar. Existem diferentes tipos de discalculia pelo que se torna fundamental analisar o perfil neuropsicolgico e cognitivo, no sentido de se identificarem as principais dificuldades na noo de nmero, na realizao de operaes e na resoluo de problemas. Sinais de alerta Mesmo havendo diferentes tipologias, na generalidade conseguimos identificar alguns sinais que parecem ser mais frequentes, comprometendo as seguintes reas: - memria a curto prazo; - tarefas no-verbais; - tarefas de orientao espacio-temporal; - formao e identificao de nmeros; - clculo mental; - manuseamento do dinheiro; - utilizao de smbolos; De volta para o topo

4 AFASIA .

Afasia a perda da linguagem causada por leso no sistema nervoso central que, na maior parte das vezes, ocorre do lado esquerdo do crebro. Os quadros de afasia so muito variados. Vo desde a dificuldade de articular bem as palavras at a perda total da linguagem oral e da capacidade de traduzir conceitos em palavras e de simbolizao. A afasia no se manifesta apenas na linguagem oral. Pode manifestar-se tambm na escrita, porque os pacientes perderam a capacidade de simbolizar, de traduzir o comando cerebral para a linguagem escrita. Em alguns casos, so capazes de escrever sob ditado ou de copiar, mas incapazes de ler o que escreveram. Em outros, trocam ou omitem letras, s vezes, as vogais; s vezes, as consoantes. Tipos Dentre os principais tipos de afasia podemos citar a afasia de Wernecke e de Broca e a afasia global. 1) Afasia de Wernecke: caracteriza-se pela fala fluente, ou logorria, que no faz sentido para quem ouve, embora a pessoa acredite estar falando corretamente e mantenha a entonao adequada. como se uma linha telefnica com defeito distorcesse ou truncasse as palavras interferindo na comunicao. Em geral, paciente com fala logorrica tem dificuldade de compreenso e de expresso, mas consegue articular as palavras e irrita-se quando no se faz entender. muito comum, tambm, o afsico de Wernecke articular palavras que existem, mas que juntas no estabelecem nenhum significado lgico. Quando h falha da compreenso, o prognstico da afasia sempre pior. 2) Afasia de Broca: a pessoa preserva a compreenso, mas tem dificuldade para falar porque lhe faltam as palavras. Algumas elegem jarges, uma palavra ou um nome qualquer para diferentes situaes e acreditam estar comunicando o que querem dizer. 3) Afasia global: perda total da capacidade de falar, compreender, ler e escrever. Causas Acidentes vasculares cerebrais, traumatismos cranianos e enceflicos, tumores cerebrais, infeces e processos degenerativos. Diagnstico O diagnstico da afasia pressupe avaliar a capacidade de compreenso e de expresso do paciente. sempre importante comear pela avaliao sensorial, uma vez que a deficincia auditiva pode interferir no processo de comunicao. Nos casos de hemiplegia provocada por acidentes vasculares cerebrais, preciso ter certeza de que apenas um lado est comprometido, antes de pedir que a pessoa movimente o outro brao para mostrar que entende o que lhe pedido. Tratamento O tratamento da afasia feito pela estimulao da linguagem e planejado especificamente para cada caso. Conhecendo as condies exatas em que se encontra o paciente, o terapeuta ir construir pontes entre as habilidades que permaneceram e as que foram perdidas, valendo-se da plasticidade do sistema nervoso central. A plasticidade neuronal permite estabelecer novas ligaes entre os neurnios. No tratamento da afasia, a estimulao controlada, auditiva e visual, tem por

objetivo ajudar a pessoa a construir cadeias para ultrapassar os dficits provocados pela leso, de modo a tornar as palavras novamente disponveis. Recomendaes sempre possvel melhorar a afasia, embora o nvel dos resultados possa depender de alguns fatores como extenso da leso, motivao e idade do doente e de suas condies gerais de sade. O portador de afasia deve ser estimulado para fazer um tratamento que o ajude a reabilitar as capacidades comprometidas, sejam elas de fala, escrita ou compreenso. Fonte: http://drauziovarella.ig.com.br/arquivo/arquivo.asp?doe_id=132 Tabela Afasia:
TIPO DE AFASIA EMISSO COMPREENSO REPETIO LOCALIZAO

BROCA

BOA para ordens Reduzida, Oprculo frontal, simples podendo haver Laboriosa com nsula e estereotipias e REGULAR para desintegrao quadriltero de desintegrao fontica ordens Pierre Marie fontica complexas

WERNICKE

Fluida, podendo haver fala MUITO logorrica e PREJUDICADA jarges Fluida, com excessiva autocorreo, sem perceber que atingiu o alvo Reduzida

Parafasias

rea de Wernicke

CONDUO

PRESERVADA

Parafasias

Giro supramarginal e feixe arqueado Anterior e superior rea de Broca Parte posterior da zona limtrofe

TRANSCORTICAL MOTORA TRANSCORTICAL SENSORIAL

Preservada

Preservada Preservada; pode haver ecolalia

Fluida

Alterada

GLOBAL

Vastas leses pr e retrosilvianas ou PREJUDICADA PREJUDICADA PREJUDICADA leses no contguas das reas de Broca e Wernicke BOA BOA BOA Lobo temporal

ANMICA

Tabela resumida sobre os sintomas dos diferentes tipos de afasia. O assunto no se esgota aqui, h vasta literatura sobre o assunto. Um livro excelente que aborda o tema : "Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication

disorders - Roberta Chapey - 2001"

Fonte: http://www.fononeuro.net/afasias2.htm De volta para o topo

5 DISLALIA . Consiste na m pronncia das palavras, seja omitindo ou acrescentando fonemas, trocando um fonema por outro ou ainda distorcendo-os. A falha na emisso das palavras pode ainda ocorrer a nvel de fonemas ou de slabas. Assim sendo, os sintomas da Dislalia consistem em omisso, substituio ou deformao os fonemas. De modo geral, a palavra do disllico fluida, embora possa ser at ininteligvel, podendo o desenvolvimento da linguagem ser normal ou levemente retardado. No se observam transtornos no movimento dos msculos que intervm na articulao e emisso da palavra. Em muitos casos, a pronncia das vogais e dos ditongos costuma ser correta, bem como a habilidade para imitar sons. No h disfonia nem ronqueira. Diante do paciente disllico costuma-se fazer uma pesquisa das condies fsicas dos rgos necessrios emisso das palavras, verifica-se a mobilidade destes rgos, ou seja, do palato, lbios e lngua, assim como a audio, tanto sua quantidade como sua qualidade (percepo) auditiva. As Dislalia constituem um grupo numeroso de perturbaes orgnicas ou funcionais da palavra. No primeiro caso, resultam da malformaes ou de alteraes de inervao da lngua, da abbada palatina e de qualquer outro rgo da fonao. Encontram-se em casos de malformaes congnitas, tais como o lbio leporino ou como conseqncia de traumatismos dos rgos fonadores. Por outro lado, certas Dislalias so devidas a enfermidades do sistema nervoso central. Quando no se encontra nenhuma alterao orgnica a que possa ser atribudo a Dislalia, esta chamada de Dislalia Funcional. Nesses casos, pensa-se em hereditariedade, imitao ou alteraes emocionais e, entre essas, nas crianas comum a Dislalia tpica dos hipercinticos ou hiperativos. Tambm nos deficientes mentais se observa uma Dislalia, s vezes grave ao ponto da linguagem ser acessvel apenas ao grupo familiar. At os quatro anos, os erros na linguagem so normais, mas depois dessa fase a criana pode ter problemas se continuar falando errado. A Dislalia, troca de fonemas (sons das letras), pode afetar tambm a escrita. Na prtica o personagem Cebolinha, de Maurcio, um exemplo de criana com Dislalia. Ele troca o som da letra R pelo da letra L. Alguns fonoaudilogos consideram que a Dislalia no seja um problema de ordem neurolgica, mas de ordem funcional. Segundo eles, o som alterado pode se manifestar de diversas formas, havendo distores, sons muito prximos mas diferentes do real, omisso, ato em que se deixa de pronunciar algum fonema da palavra, transposies na ordem de apresentao dos fonemas (dizer mnica em vez de mquina, por exemplo) e, por fim, acrscimos de sons. Estas alteraes mais comuns caracterizam uma Dislalia. Entretanto, do ponto de vista

fisiopatolgico, a Dislalia numa criana hipercintica, por exemplo, ter que ser considerada de natureza orgnica, j que tratando a hipercinesia desaparece a Disartria. Crianas com perdas auditivas leves e moderadas tambm costumam ter Dislalia, fazendo trocas de alguns fonema, como por exemplo, "t" por "d", "f" por "v", "p" por "b", "q" por "g". Muitas destas crianas, principalmente se esto em fase de alfabetizao, apresentam tambm trocas na escrita. Este tipo de aluno costuma ser desatento na escola, porque tem dificuldade de ouvir a professora. A me costuma queixar de que a criana com perda auditiva no atende quando chamado e/ou ouve o aparelho de som ou a televiso alto demais. Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=204 De volta para o topo

6 ECOLALIA . Ecolalia a repetio, como um eco, das ltimas palavras que chegam ao ouvido do paciente. Em condies patolgicas, observa-se nos catatnicos. O fenmeno tem muita semelhana com a perseverao do pensamento, observada nos epilpticos. Os enfermos repetem como um eco no s as palavras que lhes so dirigidas, como partes de uma frase que escutam ao acaso. No se pode fazer distino clara entre a ecolalia manifestada por um esquizofrnico crnico e um enfermo portador de um transtorno cerebral orgnico, pois ambos os pacientes podem ter em comum uma notvel alterao dos processos intelectuais e da intencionalidade. Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=204 De volta para o topo

7 AGRAFIA . Agrafia uma incapacidade para traduzir as idias por escrito, apesar de no haver nenhum comprometimento psicomotor, da fala ou da compreenso. A linguagem escrita, como uma das formas de expresso do pensamento, pode apresentar alteraes significativas. Assim, a agrafia seria como uma manifestao na escrita das alteraes afsicas que ocorrem na linguagem oral e de modo geral, est associada com leses na parte posterior do giro frontal mdio no hemisfrio cerebral dominante. Ainda que exista uma dissociao entre a possibilidade de denominar por escrito e verbalmente, a ausncia da palavra pode existir tanto na linguagem escrita como na linguagem oral. A reduo da linguagem e o agramatismo apresentam o seu equivalente escrito; o mesmo para o jargo e para as parafasias, cuja escrita constitui, s vezes, um modo

de facilitao privilegiada, da mesma forma que ela fornece numerosos exemplos de dissintaxia. Mesmo que seja corrigida as manifestaes grficas da Afasia, persistir para sempre uma disortografia rebelde. Portanto, nos escritos dos pacientes afsicos possvel encontrar quase todas as alteraes estudadas na linguagem oral. Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=ES/Dicionario&letra=A De volta para o topo

8 AGITAO PSICOMOTORA. . Atividade motora excessiva associada tenso emocional, geralmente improdutiva e repetitiva. Em alguns casos, so acompanhadas de gritos e lamentos. Normalmente h incapacidade para permanecer sentado, compulso em mexer muito as mos, etc. Os estados de agitao psicomotora so comuns em crianas e adolescentes portadores de distrbio neurolgico ou submetidas a situao de estresse onde se sentem pressionados e solicitados alm da sua capacidade de resposta. A agitao psicomotora um forte indcio de alterao emocional, e se constitui, quase sempre, em comportamentos diferentes padronizao da comunidade. Nos quadros de Mania Tpica, uma das fases do Transtorno Afetivo Bipolar e que se caracterizam por humor eufrico ou irritvel, verborragia, fuga de idias, comportamento social desinibido, dificuldades de concentrao, desateno, aumento da atividade, necessidade diminuda de sono, a agitao psicomotora costuma estar sempre presente em graus variados. De volta para o topo

9 ANSIEDADE . Ansiedade um estado bio-psicolgico onde o ser (humano ou animais, exceto dos rpteis para baixo) se encontra mobilizado para uma adaptao necessria. Com certeza, at por uma questo biolgica, podemos dizer que a Ansiedade sempre esteve presente na jornada humana desde a caverna at a nave espacial. A novidade que s agora estamos dando ateno quantidade, tipos e efeitos dessa Ansiedade sobre o organismo e sobre o psiquismo humanos, de acordo com as concepes da prtica clnica, da medicina psicossomtica e da psiquiatria. Nosso potencial ansioso sempre se manteve fisiologicamente presente e sempre carregando consigo o sentimento do medo, sua sombra inseparvel. muito difcil dizer se era diferente o estresse (esta revoluo orgnica e psquica) que acometia o homem das cavernas diante de um urso invasor de sua morada daquilo que sente hoje um cidado comum diante do assaltante que invade seu lar. Provavelmente no. Faz parte da natureza humana certos sentimentos determinados pelo perigo,

pela ameaa, pelo desconhecido e pela perspectiva de sofrimento. A Ansiedade passou a ser objeto de distrbios quando o ser humano colocou-a no a servio de sua sobrevivncia, como fazia antes, mas a servio de sua existncia, com o amplo leque de circunstncias quantitativas e qualitativas desta existncia . Assim, o estresse passou a ser o representante emocional da Ansiedade, sua correspondncia psquica e egoicamente determinada. O fato de um evento ser percebido como estressante no depende apenas da natureza do mesmo, como acontece no mundo animal, mas do significado atribudo este evento pela pessoa, de seus recursos, de suas defesas e de seus mecanismos de enfrentamento. Isso tudo diz respeito mais personalidade que aos eventos do destino em si. Embora a Ansiedade favorea a performance e a adaptao, ela o faz somente at certo ponto, at que nosso organismo atinja um mximo de eficincia. partir de um ponto excedente a Ansiedade, ao invs de contribuir para a adaptao, concorrer exatamente para o contrrio, ou seja, para a falncia da capacidade adaptativa. Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=ES/Dicionario&letra=A De volta para o topo

10 HIPERATIVIDADE - TDAH . O Transtorno do Dficit de Ateno com Hiperatividade (TDAH) um transtorno neurobiolgico, de causas genticas, que aparece na infncia e freqentemente acompanha o indivduo por toda a sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de desateno, inquietude e impulsividade. Ele chamado s vezes de DDA (Distrbio do Dficit de Ateno). Em ingls, tambm chamado de ADD, ADHD ou de AD/HD. Ele o transtorno mais comum em crianas e adolescentes encaminhados para servios especializados. Ele ocorre em 3 a 5% das crianas, em vrias regies diferentes do mundo em que j foi pesquisado. Em mais da metade dos casos o transtorno acompanha o indivduo na vida adulta, embora os sintomas de inquietude sejam mais brandos. Sintomas O TDAH se caracteriza por uma combinao de dois tipos de sintomas: 1) Desateno 2) Hiperatividade-impulsividade O TDAH na infncia em geral se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com demais crianas, pais e professores. As crianas so tidas como "avoadas", "vivendo no mundo da lua" e geralmente "estabanadas" e com "bicho carpinteiro" ou ligados por um motor (isto , no param quietas por muito tempo). Os meninos tendem a ter mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que as meninas, mas todos so desatentos. Crianas e adolescentes com TDAH podem apresentar mais problemas de comportamento, como por exemplo, dificuldades com regras e limites. Em adultos, ocorrem problemas de desateno para coisas do cotidiano e do trabalho, bem como com a memria (so muito esquecidos). So inquietos

(parece que s relaxam dormindo), vivem mudando de uma coisa para outra e tambm so impulsivos ("colocam os carros na frente dos bois"). Eles tm dificuldade em avaliar seu prprio comportamento e quanto isto afeta os demais sua volta. So freqentemente considerados egostas. Eles tm uma grande freqncia de outros problemas associados, tais como o uso de drogas e lcool, ansiedade e depresso. Causas J existem inmeros estudos em todo o mundo - inclusive no Brasil demonstrando que a prevalncia do TDAH semelhante em diferentes regies, o que indica que o transtorno no secundrio a fatores culturais (as prticas de determinada sociedade, etc.), o modo como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicolgicos. Estudos cientficos mostram que portadores de TDAH tm alteraes na regio frontal e as suas conexes com o resto do crebro. A regio frontal orbital uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparao com outras espcies animais e responsvel pela inibio do comportamento (isto , controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar ateno, memria, autocontrole, organizao e planejamento. O que parece estar alterado nesta regio cerebral o funcionamento de um sistema de substncias qumicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informao entre as clulas nervosas (neurnios). Existem causas que foram investigadas para estas alteraes nos neurotransmissores da regio frontal e suas conexes. A) Hereditariedade: Os genes parecem ser responsveis no pelo transtorno em si, mas por uma predisposio ao TDAH. A participao de genes foi suspeitada, inicialmente, a partir de observaes de que nas famlias de portadores de TDAH a presena de parentes tambm afetados com TDAH era mais freqente do que nas famlias que no tinham crianas com TDAH. A prevalncia da doena entre os parentes das crianas afetadas cerca de 2 a 10 vezes mais do que na populao em geral (isto chamado de recorrncia familial). Porm, como em qualquer transtorno do comportamento, a maior ocorrncia dentro da famlia pode ser devido a influncias ambientais, como se a criana aprendesse a se comportar de um modo "desatento" ou "hiperativo" simplesmente por ver seus pais se comportando desta maneira, o que excluiria o papel de genes. Foi preciso, ento, comprovar que a recorrncia familial era de fato devida a uma predisposio gentica, e no somente ao ambiente. Outros tipos de estudos genticos foram fundamentais para se ter certeza da participao de genes: os estudos com gmeos e com adotados. Nos estudos com adotados comparam-se pais biolgicos e pais adotivos de crianas afetadas, verificando se h diferena na presena do TDAH entre os dois grupos de pais. Eles mostraram que os pais biolgicos tm 3 vezes mais TDAH que os pais adotivos. Os estudos com gmeos comparam gmeos univitelinos e gmeos fraternos (bivitelinos), quanto a diferentes aspectos do TDAH (presena ou no, tipo, gravidade etc...). Sabendo-se que os gmeos univitelinos tm 100% de semelhana gentica, ao contrrio dos fraternos (50% de semelhana gentica), se

os univitelinos se parecem mais nos sintomas de TDAH do que os fraternos, a nica explicao a participao de componentes genticos (os pais so iguais, o ambiente o mesmo, a dieta, etc.). Quanto mais parecidos, ou seja, quanto mais concordam em relao quelas caractersticas, maior a influncia gentica para a doena. Realmente, os estudos de gmeos com TDAH mostraram que os univitelinos so muito mais parecidos (tambm se diz "concordantes") do que os fraternos, chegando a ter 70% de concordncia, o que evidencia uma importante participao de genes na origem do TDAH. A partir dos dados destes estudos, o prximo passo na pesquisa gentica do TDAH foi comear a procurar que genes poderiam ser estes. importante salientar que no TDAH, como na maioria dos transtornos do comportamento, em geral multifatoriais, nunca devemos falar em determinao gentica, mas sim em predisposio ou influncia gentica. O que acontece nestes transtornos que a predisposio gentica envolve vrios genes, e no um nico gene (como a regra para vrias de nossas caractersticas fsicas, tambm). Provavelmente no existe, ou no se acredita que exista, um nico "gene do TDAH". Alm disto, genes podem ter diferentes nveis de atividade, alguns podem estar agindo em alguns pacientes de um modo diferente que em outros; eles interagem entre si, somando-se ainda as influncias ambientais. Tambm existe maior incidncia de depresso, transtorno bipolar (antigamente denominado Psicose ManacoDepressiva) e abuso de lcool e drogas nos familiares de portadores de TDAH. B) Substncias ingeridas na gravidez: Tem-se observado que a nicotina e o lcool quando ingeridos durante a gravidez podem causar alteraes em algumas partes do crebro do beb, incluindo-se a a regio frontal orbital. Pesquisas indicam que mes alcoolistas tm mais chance de terem filhos com problemas de hiperatividade e desateno. importante lembrar que muitos destes estudos somente nos mostram uma associao entre estes fatores, mas no mostram uma relao de causa e efeito. C) Sofrimento fetal: Alguns estudos mostram que mulheres que tiveram problemas no parto que acabaram causando sofrimento fetal tinham mais chance de terem filhos com TDAH. A relao de causa no clara. Talvez mes com TDAH sejam mais descuidadas e assim possam estar mais predispostas a problemas na gravidez e no parto. Ou seja, a carga gentica que ela prpria tem (e que passa ao filho) que estaria influenciando a maior presena de problemas no parto. D) Exposio a chumbo: Crianas pequenas que sofreram intoxicao por chumbo podem apresentar sintomas semelhantes aos do TDAH. Entretanto, no h nenhuma necessidade de se realizar qualquer exame de sangue para medir o chumbo numa criana com TDAH, j que isto raro e pode ser facilmente identificado pela histria clnica. E) Problemas Familiares:

Algumas teorias sugeriam que problemas familiares (alto grau de discrdia conjugal, baixa instruo da me, famlias com apenas um dos pais, funcionamento familiar catico e famlias com nvel socioeconmico mais baixo) poderiam ser a causa do TDAH nas crianas. Estudos recentes tm refutado esta idia. As dificuldades familiares podem ser mais conseqncia do que causa do TDAH (na criana e mesmo nos pais). Problemas familiares podem agravar um quadro de TDAH, mas no caus-lo. F) Outras Causas Outros fatores j foram aventados e posteriormente abandonados como causa de TDAH: 1. corante amarelo 2. aspartame 3. luz artificial 4. deficincia hormonal (principalmente da tireide) 5. deficincias vitamnicas na dieta.
Todas estas possveis causas foram investigadas cientificamente e foram desacreditadas. Fonte: http://www.tdah.org.br

DISTRBIOS DE APRENDIZAGEM E DISFUNES PSICOMOTORAS As crianas que apresentam distrbios de aprendizagem so fontes de estudos no mbito dos sinais neurolgicos difusos (soft sinals) , comumente ligados motricidade e psicomotricidade. Os principais estudos e trabalhos nesta rea competem a Kephart, Penton, Getman e Frostig nos Estados Unidos; Ajuriaguerra e Luria, na Europa. Mesmo reconhecendo que muitas crianas com distrbio de aprendizagem possuem um bom controle postural e uma perfeita coordenao de movimentos, a maioria delas demonstra um perfil psicomotor disprxico . seus movimentos so dismtricos ( exagerados) , sem melodia quinestsica ( rgidos) e no seguem uma seqncia espao temporal organizada ( descontrolados). A eficincia, a economia, a adequao, a perfeio, a plasticidade, a ritmicidade, a harmonia nos movimentos, etc. surgem normalmente afetadas ou imaturas na criana com distrbio de aprendizagem ( Fonseca, 1995:285). 35 compreensvel que os problemas psicomotores mais que os problemas motores, sejam evidenciados pelas crianas com distrbios de aprendizagem, porque a motricidade e, posteriormente, a psicomotricidade representam a maturao do sistema nervoso central. Alm de denotarmos que os problemas psicomotores esto intimamente ligados aos problemas cognitivos e afetivos. Na prtica clnica, observou-se que a criana com distrbios de aprendizagem apresenta uma tenso muscular permanente (Organizao Tnica). Ora surge com pr-disposio espstica (hipertnica) normalmente ligada

hiperatividade, ou seja, excesso de atividade, o oposto da caracterizao anterior. A flexibilidade articular ( organizao tnica de fundo) freqentemente exagerada ou restrita ao nvel dos membros inferiores e superiores. A extensibilidade do ombro pode surgir hipo-extensvel ( reduzida) e, hiperextensvel ( exagerada) a do pulso , justificando a presena de sinergias onerosas,provavelmente reveladoras de alteraes na lei prximo-distal do desenvolvimento neurolgico, por vezes confirmadas por um desenvolvimento lento e limitado de preenso ( idem;285) A extensibilidade do tronco em sua relao com os membros inferiores pode igualmente evidenciar um grau dessa extensibilidade exguo, comprometendo o controle postural e o desenvolvimento das aquisies de locomoo.. A partir da , as sinergias onerosas podem refletir alteraes de outra importante lei do desenvolvimento neurolgico a lei cefalocaudal -. No so s esses aspectos; tambm detecta-se com facilidade nas crianas com distrbios de aprendizagem, dificuldades de relaxamento voluntrio ( paratonias),dificuldades para realizar, subseqentemente, movimentos alternados e opostos: acenar com a mo 36 direita e bater com a esquerda( disdeadococinesias) e movimentos imitativos e desnecessrios da face, da lngua, da boca ou dos membros contralaterais. A ao de equilbrio parece igualmente mal controlada pela criana com distrbios de aprendizagem. As suas experincias de imobilidade ( de olhos fechados) normalmente so caracterizadas por perturbaes posturais e vestibulares, denotando excessivas oscilaes laterais e ntero-posteriores , alm de revelarem franzimentos faciais, temores e agitaes, verbalizaes incoerentes, risos, respiraes profundas, etc. As provas de equilbrio esttico, dinmico e de locomoo so frteis em reequilbraes repentinas e abruptas, quedas unilaterais, descontrole postural por desencadeamento de reflexos posturais insuficientemente inibidos, arritmias, desmetrias ,etc. As provas de equilibrao proporcionam vrios dados de reflexo, pois o seu controle devido ao cerebelo e formao reticulada, estruturas responsveis pelo controle de ateno, normalmente mal controlada. Algumas anomalias na organizao motora de base (postura, tonicidade, locomoo e equilibrao) e conseqentemente na organizao psicomotora (direcionalidade, lateralizao, estruturao psicomotora direcional, imagem do corpo e praxias) so freqentemente acusadas na criana com distrbios de aprendizagem. Como j sabido, o incio do desenvolvimento humano reflete uma antecipao da motricidade face psicomotricidade. Aps , a atividade mental absorve a atividade motora, isto , transforma-se em psicomotricidade, razo pela qual a psicomotricidade traduz a organizao neuropsicolgica que serve de base a todas as aprendizagens humanas. Em relao organizao psicomotora, que resulta da integrao sistmica dos dados posturais, vestibulares, motores e lateisquinestsicos (proprioceptivos) e dos dados espaciais e temporais (extraceptivos), no 37

simplesmente um componente efetor, como defendia-se antigamente . A integrao dos dados exteroceptivos do movimento torna-o um projeto psquico intrnseco. O movimento, quando no mbito da esfera psicomotora e no do motor, compreender a ntegra e a relao inteligvel de mltiplos dados externos e internos que vo estar na sua elaborao, regulao , planificao, controle e execuo. Neste momento de processamento de dados que fundamentalmente se revelam mais os problemas psicomotores das crianas com distrbios de aprendizagem. A presena de problemas de lateralizao e direcionalidade so freqentes na criana com distrbios de aprendizagem. Alm de confuses e hesitao visveis, na falta de organizao da sua atividade motora, as crianas com distrbios de aprendizagem no conseguem integrar perceptiva; consciente e cognitivamente o seu corpo, no o reconhecendo em termos de orientao primria, como por exemplo mostre sua mo direita; secundria,com a mo esquerda aponte seu olho direito e terciria, aponte a perna esquerda da boneca, com sua mo direita. Na falta desse elemento fundamental de relao e orientao com o mundo exterior, a criana com distrbios de aprendizagem ter, obrigatoriamente, dificuldades na rea da direcionalidade, ficando impedida da conscientizao interior e projetar ou transferir exteriormente as bsicas noes de direita / esquerda, cima / baixo , frente / trs, dentro / fora , etc., que so fundamentais s aprendizagens simblicas. Diferentemente das funes motoras, estas duas funes psicomotoras essenciais, no so inatas, pois so o resultado da educao e da experincia, permitindo criana uma organizao progressiva a estruturao do envolvimento. A hierarquizao dos sistemas de processamento de informao so dependentes do domnio desses dois componentes neurolgicos. Na falta dessas 38 coordenadas, a criana com distrbios de aprendizagem no possui poder total para discriminar com facilidade o b do d, o p do q, o u do n o g do q, etc... e muito dificilmente qualquer de suas combinaes e sequencializaes que sistematizam a linguagem escrita e falada. A noo do corpo, com forte associao com a auto-imagem e auto-confiana, tambm identificada em crianas com distrbios de aprendizagem. No conseguem diferenciar funcional e semanticamente as diversas partes do corpo e, como conseqncia , a sua adaptao motora ao espao exterior ser prejudicada.O desenho do corpo surge bastante deformado, e alterado nas propores, e qualquer quebra-cabeas sobre o corpo humano so realizados com freqentes fracassos. Na imitao dos gestos, manifestam, com freqncia

problemas de ecopraxias globais e finas, que claramente indicam perturbaes gestlticas e sociais dada a importncia da imagem do corpo na gnese de identificao. Como uma das reas psicomotoras mais fracas nas crianas com distrbios de aprendizagem, a estruturao espao-temporal coloca em relevo os seus problemas de memria visual e auditiva e de realizao seqencilizadora de gestos intencionais e controlados. Apresentam tambm ,dificuldades de verbalizar ou em simbolizar a experincia motora, da decorrendo as dificuldades em tarefas de representao topogrfica, ou no relacionamento entre o espao representado e o espao agido. Tanto as globais como as finas , as apraxias surgem nas crianas com distrbios de aprendizagem com lentido ou com impulsividade. A coordenao ocolomanual e oculopedal apresentam dismetrias e percentagens de rentabilidade muito baixas ( ibidem:287). Problemas de organizao tnica 39 prejudicam a dissociao dos movimentos, revelando-se sinergias onerosas que tendem a alterar a realizao, a velocidade e a preciso dos movimentos globais e finos. A recepo e a propulso de objetos destacam problemas de agilidade, de generalizao e de disponibilidade. No campo da dissociao digital e da destralidade, nota-se que as crianas com distrbios de aprendizagem demonstram dificuldades em separar as funes de iniciativa e de suporte, alm de planificao de tarefas e subtarefas motoras e psicomotoras.

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1. Psiclogas ps-graduadas em Neuropsicologia das Epilepsias e Neuropsicologia Infantil, Programa de Neurologia Infantil e Unidade de Neuropsicologia, Servio de Neurologia, Hospital So Lucas, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). 2. Professora adjunta, Departamento de Medicina Interna e Pediatria, Disciplina de neurologia, Faculdade de Medicina, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (FAMED-PUCRS). 3. Professor titular, Departamento de Medicina Interna, Disciplina de Neurologia, FAMED-PUCRS. Abstract Objective: To describe the methods used for neuropsychological

assessment in children, emphasizing aspects of interest to pediatricians, psychologists and neurologists. Sources of data: Review of the published literature concerning neuropsychological assessment, including textbooks and reference manuals. The experience of the Neuropsychology Unit at Hospital So Lucas, Brazil, is described. Summary of the findings: Neuropsychological assessment should not be limited to the application of psychometric and neuropsychological tests; it should also correlate test findings with the neurological/ behavioral disorder and establish which part of the brain is likely to be involved. In addition, the careful interpretation of result must be associated with an evaluation of the individual.s current status and of the context in which s/he lives. Conclusion: The final result of neuropsychological assessment should be a neuropsychological profile of the patient, which, in combination with the evaluation of neurological/clinical, psychological and social aspects will contribute to diagnosis and provide elements to guide the patient in terms of maximizing his/her potential. J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S111-S116: Neuropsychology, neuropsychological assessment in children, cognitive functions. Resumo Objetivo: O objetivo deste trabalho descrever a metodologia empregada na avaliao neuropsicolgica de crianas e suas contribuies, priorizando aqueles aspectos de interesse dos profissionais da rea da sade, em especial pediatras, psiclogos, psiquiatras, neurologistas. Fonte dos dados: Reviso da literatura sobre o tema proposto nos ltimos anos e includas referncias de livros texto e manuais dos testes imprescindveis para a compreenso do exame neuropsicolgico e aporte da experincia da Unidade de Neuropsicologia do HSL PUCRS. Sntese dos dados: A avaliao neuropsicolgica no se limita a aplicao de testes psicomtricos e neuropsicolgicos organizados em baterias, mas objetiva, tambm, avaliar a relao destes achados com a patologia neurolgica e/ou comportamental e em estabelecer a possvel rea cerebral envolvida. Adicionalmente, a interpretao cuidadosa destes resultados deve ser associada anlise da situao atual do sujeito e do contexto onde vive. Concluso: O resultado final deve fornecer um perfil neuropsicol gico do paciente que, combinado avaliao dos aspectos neurolgicos/ clnicos, psicolgicos e sociais, permitir auxiliar no seu diagnstico e/ou orientar sobre o melhor aproveitamento de suas potencialidades.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S111-S116: Neuropsicologia, avaliao neuropsicolgica infantil, testes, funes corticais superiores. Avaliao neuropsicolgica da criana Neuropsychological assessment in children Danielle I. Costa1, Luciana S. Azambuja1, Mirna W. Portuguez2, Jaderson C. Costa3 0021-7557/04/80-02-Supl/S111 Jornal de Pediatria Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria Introduo A neuropsicologia a cincia que estuda a relao entre o crebro e o comportamento humano. Como rea especfica de estudo, tem um desenvolvimento relativamente recente, embora sua fundamentao cientfica seja resultante de vrias dcadas de conhecimento e investigao. Segundo Cunha1, inicialmente, a avaliao neuropsicol gica pretendia chegar identificao e localizao de leses cerebrais focais. Atualmente, baseia-se na localizao dinmica de funes, tendo por objetivo a investigao das funes corticais superiores, como, por exemplo, a ateno, a memria, a linguagem, entre outras. A neuropsicologia entende a participao do crebro como um todo no qual as reas so interdependentes e inter-relacionadas, funcionando comparativamente a uma orquestra, que depende da integrao de seus componentes para realizar um concerto2. Isso se denomina sistema funcional. O principal enfoque da neuropsicologia o desenvolvimento de uma cincia do comportamento humano baseada no funcionamento do crebro. Dessa maneira, sabe-se que, a partir do conhecimento do desenvolvimento e funcionamento normal do crebro, pode-se compreender alteraes cerebrais, como no caso de disfunes cognitivas e do comportamento resultante de leses, doenas ou desenvolvimento anormal do crebro. ARTIGO DE REVISO S112 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(supl), 2004 Avaliao neuropsicolgica da criana . Costa DI et alii A neuropsicologia infantil, que tem por objetivo identificar precocemente alteraes no desenvolvimento cognitivo e comportamental, tornou-se um dos componentes essenciais das consultas peridicas de sade infantil, sendo necessria a utilizao de instrumentos adequados a esta finalidade (testes neuropsicolgicos e escalas para a avalia o do desenvolvimento). Os resultados dessas escalas e testes refletem os principais ganhos ao longo do desenvolvimento e tm o objetivo de determinar o nvel evolutivo especfico da criana. A importncia desses instrumentos reside principalmente na preveno e deteco precoce de distrbios do

desenvolvimento/aprendizado, indicando de forma minuciosa o ritmo e a qualidade do processo e possibilitando um .mapeamento. qualitativo e quantitativo das reas cerebrais e suas interligaes (sistema funcional), visando intervenes teraputicas precoces e precisas. Avaliao neuropsicolgica na criana - indicaes e contribuies A avaliao neuropsicolgica recomendada em qualquer caso onde exista suspeita de uma dificuldade cognitiva ou comportamental de origem neurolgica. Ela pode auxiliar no diagnstico e tratamento de diversas enfermidades neurolgicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos psiquitricos, alteraes de conduta, entre outros. A contribuio deste exame na criana extensiva ao processo de ensino-aprendizagem, pois nos permite estabelecer algumas relaes entre as funes corticais superiores, como a linguagem, a ateno e a memria, e a aprendizagem simblica (conceitos, escrita, leitura, etc.). O modelo neuropsicolgico das dificuldades da aprendizagem busca reunir uma amostra de funes mentais superiores envolvidas na aprendizagem simblica, as quais esto, obviamente, correlacionadas com a organizao funcional do crebro. Sem essa condio, a aprendizagem no se processa normalmente, e, neste caso, podemos nos deparar com uma disfuno ou leso cerebral. Ao fornecer subsdios para investigar a compreenso do funcionamento intelectual da criana, a neuropsicologia pode instrumentar diferentes profissionais, tais como mdicos, psiclogos, fonoaudilogos e psicopedagogos, promovendo uma interveno teraputica mais eficiente. O conjunto dos instrumentos utilizados nos possibilita uma avaliao global das capacidades da criana, bem como das dificuldades encontradas por ela em seu desempenho dia a dia. No se trata de .rotular. ou .enquadrar. a criana como integrante de grupos problemticos, e sim de evitar que tais dificuldades possam impedir o desenvolvimento saudvel da criana. Ainda quanto avaliao em crianas, torna-se importante salientar algumas questes, entre elas o fato de o desenvolvimento cerebral ter caractersticas prprias a cada faixa etria. Portanto, dentro desse padro de funcionamento cerebral, importante a elaborao de provas de acordo com o processo maturacional do crebro. Por exemplo, .quando se fala de imaturidade na infncia, esta no deve ser entendida unicamente como deficincia.3, devido s peculiaridades do desenvolvimento cerebral na infncia. Diferentemente do adulto, o crebro da criana est ainda em desenvolvimento, tendo caractersticas prprias que garantem uma diferenciao e especificidade de funes.

Segundo Antunha3, as baterias de testes neuropsicol gicos adaptados para crianas so em nmero bastante reduzido. Devem contemplar: . a organizao e o desenvolvimento do sistema nervoso da criana; . a variabilidade dos parmetros de desenvolvimento entre crianas da mesma idade; . a estreita ligao entre o desenvolvimento fsico, neurol gico e a emergncia progressiva de funes corticais superiores. Testes utilizados Esto relacionados a seguir alguns testes utilizados na avaliao neuropsicolgica, descrevendo-se, de maneira sucinta, as potencialidades de cada teste ou bateria como instrumento de ajuda na investigao neuropsicolgica. Inteligncia Os testes de inteligncia para crianas medem primariamente habilidades essenciais ao desempenho acadmico. Entre eles, o de Stanford-Binet4 foi o primeiro nos Estados Unidos. Adaptado das escalas originais de BinetSimon, baseia-se maciamente no desempenho verbal e cobre desde os 2 anos at a idade adulta (23 anos), fornecendo uma idade mental e um quociente de intelig ncia (QI). O padro-ouro internacional para a quantificao das capacidades intelectuais so as escalas Wechsler de intelig ncia, subdivididas pela faixa de idade. Essas escalas consistem em uma srie de perguntas e respostas padronizadas que medem o potencial do indivduo em reas intelectuais diferentes, como o nvel de informao sobre assuntos gerais, a interao com o meio ambiente e a capacidade de solucionar problemas cotidianos. O teste WPPSI5 (do ingls Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence - Escala de Inteligncia Wechsler para Pr-Escolares e Primrio) uma verso para crianas menores das escalas Wechsler, permitindo avaliar a inteligncia de crianas entre 4 e 6,5 anos. constituda por seis subtestes verbais e cinco de natureza manipulativa. Normalmente, a aplicao de cinco subtestes de cada uma das subescalas (verbal e de execuo) suficiente para uma anlise fidedigna. A escala tambm permite recolher algumas informaes sobre a organizao do comportamento da criana. O WISC-III6 (Wechsler Intelligence Scale for ChildrenIII - Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas-III) a escala mais usada para avaliar a inteligncia de crianas cobrindo as idades de 6 anos a 16 anos, 11 meses e 30 dias. Fornece escores nas escalas verbal e de execuo, bem Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S113 como um QI de escala total. Inclui muitos tipos de tarefas,

oportunizando a observao das dificuldades da criana e de suas habilidades. importante salientar que crianas com dificuldades motoras em geral so penalizadas neste teste, que no deve ser usado quando tal deficincia estiver presente. O subteste Cubos do WISC-III (Figura 1) visa averiguar a capacidade de anlise, sntese e planejamento de coordenadas vsuo-espaciais e a praxia construtiva. Pede-se ao sujeito que reproduza, com cubos de faces coloridas, desenhos que lhe so mostrados. Para cada modelo estipulado um prazo limite para execuo. Embora o QI no seja uma medida para localizar disfunes cerebrais, o resultado de QI contribui para dar maiores informaes sobre o nvel geral de funcionamento do paciente e, assim, servir de referncia para outras funes mais especficas, como memria, linguagem, etc. Tanto o StanfordBinet como o WISC-III e o WIPPSI so administrados individualmente a cada sujeito. como fundamentais: a inteligncia cristalizada (que prioriza o conhecimento) e a inteligncia fluida (que prioriza o raciocnio). A primeira se refere profundidade das informa es adquiridas via escolarizao e geralmente usada na resoluo de problemas semelhantes ao que se aprendeu no passado (como nos testes tradicionais de inteligncia). A segunda se refere capacidade de processamento cognitivo, ou seja, a capacidade geral de processar informaes ou as operaes mentais realizadas quando se resolvem problemas relativamente novos. Com o propsito de avaliar a inteligncia de uma forma global, foi padronizada para a populao brasileira a bateria de provas de raciocnio (BPR-5)11, a qual oferece estimativas do funcionamento cognitivo geral e das habilidades do indivduo em cinco reas especficas: raciocnio abstrato, verbal, espacial, numrico e mecnico. Este instrumento auxilia os examinadores a tomarem decises sustentadas na avaliao das aptides e raciocnio geral, tais como, por exemplo, na avaliao das dificuldades de aprendizagem. organizado em duas formas: A) para estudantes da 6 8 srie do ensino fundamental; B) para alunos da 1 3 srie do ensino mdio. Memria Para esta funo, so utilizados instrumentos que avaliam a capacidade de aprendizado de funes de memria, como, por exemplo, o Teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test - RAVLT) e o Teste de Aprendizado Visual de Desenhos de Rey (Rey Visual Design Learning Test - RVDLT)12. Os testes que envolvem aprendizado, isto , a repetida exposio ao material a ser recordado, so mais sensveis para detectar prejuzos de memria do que testes apresentados somente uma vez. No teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey

(Figura 3), l-se a lista de palavras para o examinando, pausadamente, cinco vezes consecutivas. Aps cada uma das vezes em que so apresentadas as 15 palavras, o Figura 1 - Exemplo do subteste .Cubos. WISC-III 1 5 2 6 3 7 4 8 Figura 2 - Matrizes Progressivas de Raven Quando o paciente no apresenta condies de expressarse verbalmente, usam-se os testes Matrizes Progressivas de Raven7 e Escala de Maturidade Mental Colmbia8, que avaliam a inteligncia geral e estimam a capacidade de raciocnio geral de crianas de uma forma no-verbal. O objetivo do teste Matrizes Progressivas de Raven (Figura 2) descobrir as relaes que existem entre as figuras e imaginar qual das oito figuras apresentadas completaria o sistema. Tradicionalmente, a inteligncia est relacionada com as habilidades acadmicas, porm existem outros tipos de inteligncia (como, por exemplo, a caracterizada pela capacidade de relacionar idias complexas, formar conceitos abstratos, derivar implicaes lgicas atravs de regras gerais) que, muitas vezes, no possvel mensurar atravs dos testes convencionais. A este respeito, Primi9,10 salienta que, nas abordagens da inteligncia, duas so tratadas Avaliao neuropsicolgica da criana . Costa DI et alii S114 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(supl), 2004 sujeito deve fazer a evocao do material, sem precisar seguir a mesma ordem de apresentao. O WRAML (do ingls Wide Range Assessment of Memory and Learning . Short Form)13 um instrumento psicomtrico destinado a avaliar a capacidade de aprender e memorizar ativamente vrios tipos de informao em pacientes na faixa etria de 5 a 17 anos (memria visual, aprendizado verbal, memria para histrias). Linguagem Um dos testes mais utilizados para a avaliao da linguagem o Boston Naming Test14, que utiliza figuras de objetos para avaliar a capacidade de reconhecimento e nomeao. empregado em crianas com dificuldades de compreenso ou produo de palavras ou material verbal escrito. Pode ser usado a partir dos 6 anos de idade. Tambm so utilizados o Teste de Fluncia verbal (FAS, do ingls Verbal Fluency), testes de compreenso,

como o Teste de Token15, compreenso de textos, escrita e leitura. A avaliao inclui, ainda, os seguintes tpicos: rgos fonoarticulatrios, hbitos orais e desenvolvimento da linguagem. Algumas particularidades precisam ser respeitadas e levadas em conta quando se avalia uma criana com leso cerebral. Cabe ao profissional ter clareza dos propsitos, conhecimentos, habilidade e adequao das tcnicas e instrumentos de investigao a serem utilizados, como tambm ter conhecimento das possveis alteraes e limitaes decorrentes da leso cerebral, para que no sejam cometidos equvocos ao concluir-se a avaliao neuropsicolgica. Em muitas das crianas com leso cerebral, encontramse alterados os canais formais de expresso e comunicao com o meio. Sendo assim, o profissional por vezes precisa criar estratgias a fim de que a criana possa se comunicar e, ento, interagir e melhor entender o que se passa com ela. Devemos auxiliar a criana a nos mostrar seu potencial e a comunicar-se utilizando recursos que lhe possibilitem compreender o que est sendo solicitado, a representar o que compreende e/ou quer realizar (atravs de gestos, mmicas, fala, expresso grfica ou ao). Lobos frontais Nos ltimos anos, cresceu muito o interesse pelas funes do lobo frontal. nessa parte do crebro que se encontram as maiores diferenas entre os seres humanos e seus antepassados na evoluo. Os lobos frontais constituem uma das maiores regies do encfalo, com funes ainda pouco conhecidas, embora nos ltimos anos tenham se acumulado importantes conhecimentos sobre suas atividades. Agora se sabe que no lobo frontal que se situam as habilidades humanas mais complexas, como o planejamento de aes seqenciais, a padronizao de comportamentos sociais e motores, parte do comportamento automtico emocional e da memria. Figura 3 - Teste de Aprendizado Verbal de Rey (RAVLT) Avaliao neuropsicolgica da criana . Costa DI et alii REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST (RAVLT) I fase Paciente: PONTOS Idade: LISTA A 1 2 3 4 5 LISTA B 1 LISTA A 6 7 TAMBOR CORTINA SINO CAF ESCOLA PAI

LUA JARDIM CHAPU FAZENDEIRO NARIZ PERU COR CASA RIO TAMBOR CORTINA SINO CAF ESCOLA PAI LUA JARDIM CHAPU FAZENDEIRO NARIZ PERU COR CASA RIO ESCRIVANINHA GUARDA PSSARO SAPATO FOGO MONTANHA VIDRO TOALHA NUVEM BARCO OVELHA ARMA LPIS IGREJA PEIXE Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S115 Para a adequada avaliao das funes .frontais. (funes executivas), necessrio ter conhecimento das etapas evolutivas desta estrutura, isto , do seu processo de maturao, o que particularmente importante quando avaliamos uma criana. A avaliao do lobo frontal , em geral, mais difcil de ser realizada, pois envolve funes mais complexas e pouco conhecidas. Entre as diversas funes dos lobos frontais esto a plasticidade do pensamento, a capacidade de julgamento, a habilidade de produzir idias diferentes, a organizao da informao, a capacidade

de dar respostas adequadas aos estmulos, de estabelecer e trocar estratgias e de planejar uma ao. Essas habilidades podem ser avaliadas atravs do teste de fluncia verbal, fluncia para desenhos, Wisconsin Card Sort Test (WCST)16, Trail Making Test17 e Stroop Test18, que avaliam a capacidade de manter a ateno concentrada e de no sofrer interferncias de respostas no-exigidas no momento. No teste Trail, a tarefa do sujeito na parte A (Figura 4) ligar, com o lpis, crculos consecutivamente numerados, distribudos aleatoriamente em uma folha de papel; na parte B (Figura 5), existem, alm dos nmeros, tambm letras impressas na folha de resposta, e a seqncia a ser ligada deve intercalar as duas sries, nmeros e letras (1-A, 2-B, 3-C). A tarefa deve ser realizada o mais rapidamente possvel. Figura 4 - Trail Parte A Figura 5 - Trail Parte B 4 6 9 7 1 2 8 5 3 12 10 11 B C D 5 4 A 1 3 2 6E O WCST avalia a funo executiva do lobo frontal. Mede a modulao de respostas impulsivas, a direo do comportamento, as habilidades em desenvolver e manter uma estratgia na soluo de um problema, apesar das mudanas de contingncia, a flexibilidade, o planejamento, a organizao, a ineficincia de conceitualizao inicial e a dificuldade em encontrar solues para problemas cotidianos, bem como o nvel de perseverao, que vem a ser o problema que muitas pessoas tm de ficar remoendo um mesmo assunto ou repetindo um mesmo comportamento motor. Pode ser aplicado a partir dos 6 anos de idade.

Diversos subtestes da Escala de Inteligncia Wechsler (WISC III e WPPSI) tambm auxiliam na investigao de disfunes frontais, tais como analogias, compreenso, cdigos, etc. Lobos parieto-occipitais As funes relacionadas s habilidades vsuo-espaciais, organizao vsuo-espacial (percepo) e planejamento so avaliados pelo teste de cpia da Figura Complexa de Rey-Osterrieth19, enquanto que habilidades percepto-vsuo-espaciais so avaliadas pelo teste de Hooper Visual Organization20. As figuras de Rey (Figura 6) objetivam avaliar a atividade perceptiva e a memria, verificando o modo como o sujeito apreende os dados perceptivos que lhe so apresentados e o que foi conservado espontaneamente pela memria. A testagem composta de duas etapas: a primeira a cpia da figura, e a segunda a recordao da mesma aps 30 minutos. A avaliao tambm pode ser realizada atravs do subteste Cubos das escalas Wechsler. Figura 6 - Figura de Rey Escala do Desenvolvimento Infantil de Bayley (Bayley Scale of Infant Development . Bayley II-Bsid-II) O Bayley II21 um teste destinado avaliao do desenvolvimento de crianas nas idades de 1 a 42 meses. O teste dividido em trs escalas: motora, mental e de comportamento, com quociente de desempenho para cada rea. As trs escalas so consideradas complementares, tendo cada uma sua importncia na avaliao da criana. Avaliao neuropsicolgica da criana . Costa DI et alii S116 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(supl), 2004 A escala mental avalia aspectos relacionados com o desenvolvimento cognitivo e com a capacidade de comunica o (capacidade de discriminar formas, ateno, habilidade motora fina, compreenso de instrues, nomeao, resoluo de problemas e habilidades sociais). A escala motora avalia o grau de coordenao corporal (aspectos como sentar, levantar, caminhar, subir e descer escadas) e motricidade fina das mos e dedos. A escala comportamental permite avaliar aspectos qualitativos do comportamento da criana durante o teste, tais como ateno, compreenso de orientaes, engajamento frente s tarefas, regulao emocional, entre outros. O material do teste atraente e de fcil utilizao. Tambm existe o Bayley Infant Neurodevelopment Screener . BINS, que uma verso simplificada, usada para triagem de desenvolvimento em crianas de 3 a 24 meses, assim como o Denver II22. Anlise dos resultados Mencionamos alguns dos testes que so utilizados na avaliao de crianas. Sugere-se a utilizao de mais de um

teste ao avaliar cada funo, para uma maior fidedignidade das concluses neuropsicolgicas. Salienta-se, ainda, a importncia de analisar a performance completa do paciente em todo o processo e sua combinao com outros exames. A contribuio dos achados do exame neurolgico, de neuroimagem, neurofisiolgico e neuropsicolgico trabalho para uma equipe multidisciplinar. Em concluso, o neuropsiclogo escolhe seus instrumentos baseado na sua experincia e treinamento especfico, mas deve ter conscincia de que os testes no so absolutos. A interpretao dos resultados exige conhecimento de aspectos cognitivos e afetivos, assim como de fatores que possam interferir em uma tarefa. O psiclogo interessado nessa rea deve estar ciente da complexidade de cada funo e das formas de avali-la atravs de testes. Estando inteirado dessas questes, deve aprofundar seus estudos sobre o funcionamento cerebral e as diversas patologias do sistema nervoso central. Diante do resultado quantitativo obtido atravs dos testes, faz-se necessria uma avaliao qualitativa detalhada e estudos das funes intelectuais implicadas em cada um dos itens de cada prova, permitindo que se faa a relao entre funo/ disfuno e rea cerebral. S aps essa anlise criteriosa ser possvel contribuir com recomendaes e condutas ao programa de reabilitao dessa criana e corroborar a investigao clnica. Referncias 1. Cunha JA, org. Psicodiagnstico. 4 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993. 2. Luria AR. Fundamentos de neuropsicologia. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo; 1981. 3. Antunha EL. Investigao neuropsicolgica na infncia. Boletim de Psicologia da Sociedade de Psicologia de So Paulo. 1987;37(87):80-102. 4. Thorndike RL, Hagen EP, Sattler JM. The Stanford-Binet Intelligence Scale. 4th ed. Technical Manual. Chicago: Riverside Wechsler; 1986. 5. Wechsler D. Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 1989. 6. Wechsler D. WISC-III: Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas - adaptao brasileira da 3 edio. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2002. 7. Raven JC. Matrizes Progressivas. Escala Geral. Rio de Janeiro: CEPA; 2000. 8. Rodrigues A, Rocha. JMP. Escala Colmbia de Maturidade Intelectual. Rio de Janeiro: CEPA; 1994. 9. Primi RO, Santos AAA, Vendramini CM, et al. Cognitive abilities and competencies: distinct terms for the same constructs. Psic Teor Pesq. 2001;17(2):151-9.

10. Primi R, Almeida LS. Validity of a battery of reasoning tests (BPR-5). Psic Teor Pesq. 2000;16(2):165-73. 11. Primi R, Almeida LS. Estudo de validao da bateria de provas de raciocnio (BPR-5). Psic Teor Pesq. 2000;16(2):165-73. 12. Wiens A, McMinn MR, Crossen JR. Rey Auditory Verbal Learning Test: development of norms for healthy young adults. Clin Neuropsychol. 1982:67-87. 13. Adams W, Sheslom D. WRAML Manual. Wilmington, DE: Jastak Associates; 1990. 14. Kaplan E, Goodglass H, Weintraub S, editors. Boston Naming Test. Philadelphia: Lee & Febiger; 1983. 15. De Renzi E, Vignolo LA. The Token Test: a sensitive test to detect disturbances in aphasic. Brain. 1962;85:665-78. 16. Heaton RK, Chelune GJ, Talley JL, Kay GG, Curtiss G. Wisconsin Card Sorting test manual: revised and expanded. Odessa: Psychological Assessment Resources; 1993. 17. D.Elia LF, Satz P, Uchiyama CL, White T. Color trail test: professional manual. Odessa: Psychological Assessment Resources; 1996. 18. Trenerry MR, Crosson B, DeBoe J, Leber WR. Stroop Neuropsychological Screening Test Psychological Assessment. Odessa: Psychological Assessment Resources; 1989. 19. Oliveira M, org. Figuras Complexas de Rey - Teste de Cpia e Reproduo de Memria de Figuras Geomtricas Complexas Adaptao Brasileira. So Paulo: Casa do Psiclogo; 1999. 20. Hooper HE. The Hooper Visual Organization test. Beverly Hills, CA: Western Psychological Services; 1958. 21. Bayley N. Bayley Scales of Infant Development. 2nd ed. San Antonio: Psychological Corporation; 1993. 22. Frankenurg WK, et al. Denver II. Denver (CO): Denver Developmental Materials, Inc.; 1996. Correspondncia: Mirna Wetters Portuguez Servio de Neurologia, Unidade de Neuropsicologia Hospital So Lucas - PUCRS Av. Ipiranga, 6690 CEP 90610-000 - Porto Alegre, RS Fone/Fax: (51) 3339.4936 E-mail: mirna@pucrs.br Avaliao neuropsicolgica da criana . Costa DI et alii

Pensamento Plural: Revista Cientfica do , So Joo da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 3 2

Resumo

Palavras-chave Dificuldade de aprendizagem: contribuies da avaliao neuropsicolgica

Silvana Aparecida de Lucca, Mrcia Sandeville Mancine e Betnia Alves Veiga DellAgli
O presente trabalho1 abordou a prtica da avaliao neuropsicolgica em criana com queixa de dificuldade de aprendizagem (DA). A neuropsicologia estuda as relaes e inter-relaes das funes cerebrais e do comportamento, e a avaliao da criana com DA fundamental para documentar o grau desta evoluo, obter dados que possibilitem desenvolver tcnicas de interveno, alm de promover e aprofundar o conhecimento do funcionamento cerebral, permitindo avaliar como se desenvolvem os processos psicolgicos, lingsticos e perceptuais, e a interdependncia dos mesmos. Este trabalho pretendeu contribuir para a compreenso das DA e do sentimento de fracasso e suas conseqncias, nas reas acadmicas e socioemocionais da criana. Participou deste trabalho, uma criana, do sexo masculino com queixa de dificuldade de aprendizagem, aluno da 4 srie do ensino fundamental, de uma escola da rede municipal de ensino de So Joo da Boa Vista, estado de So Paulo. Em vista dos resultados obtidos, pode-se perceber o valor da avaliao neuropsicolgica para um diagnstico mais especfico das funes psicolgicas superiores, podendo-se dar maior nfase em medidas para o aprimoramento das habilidades consideradas deficitrias. A prtica da avaliao neuropsicolgica tambm revelou a multicausalidade do fracasso escolar, em concordncia com autores da rea. Dificuldades de Aprendizagem, Fracasso Escolar, Avaliao Neuropsicolgica.

Autores
Silvana Aparecida De Lucca Psicloga, graduada pelo UNIFAE, Estagiria nos Ambulatrios de Neurologia Infantil e de Distrbio de Comportamento e Aprendizagem do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto. E-mail: silvana.lucca@gmail.com Mrcia Sandeville Mancine Psicloga, graduada pelo UNIFAE

E-mail: msandeville@hotmail.com Betnia Alves Veiga DellAgli Psicloga, Doutora em Educao pela Faculdade de Educao da Unicamp, docente do curso de Psicologia do UNIFAE nas disciplinas Psicometria e Avaliao da Inteligncia, Neuropsicologia e Psicologia Escolar. E-mail: betnia@fae.br Recebido em 30/abril/2008 Aprovado em 03/junho/2008
33 Dificuldade de aprendizagem: contribuies da avaliao neuropsicolgica Pensamento Plural: Revista Cientfica do , So Joo da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 3 3

1. Introduo

A realidade escolar tem revelado um nmero crescente de crianas com dificuldades de aprendizagem. Isto est longe de ser um fato isolado, visto que esse tema tem sido alvo de inmeras preocupaes e discusses tanto no Brasil como no restante do mundo. A partir desse quadro alarmante, pesquisas tm surgido, no mbito nacional e internacional, na tentativa de compreender esse problema que se caracteriza por ser de difcil soluo. Nessas incessantes tentativas, observamos que existe uma busca em vo de encontrar culpados para o fracasso escolar, mas desde j verificamos que os pesquisadores apontam que se trata de uma problemtica multifatorial que ultrapassa uma relao direta de causa e efeito. No se pode atribuir ao fracasso escolar, tal como muitos fazem, somente escola, famlia ou ao aluno, com suas caractersticas e possveis patologias. A dificuldade de aprendizagem um tema que deve ser estudado levando-se em conta todas as esferas de que o indivduo participa, e podemos citar a escola, a famlia, a sociedade entre outros (CORRA, 2001). Estudos relativos ao fracasso escolar tm possibilitado um novo olhar sobre o tema, cabendo escola rever sua funo, ficando com a tarefa de proporcionar ao indivduo o que indispensvel sua formao enquanto ser humano, capaz de agir no mundo, cidado com seus direitos e deveres e como profissional, capaz de desempenhar suas funes de forma competente. Tem surgido destes estudos uma nova viso que busca um modelo de escola mais inclusiva e democrtica, h uma mudana no foco da questo. Este se volta agora para a compreenso da no aprendizagem, no buscando somente justificar o fracasso (2001). O presente trabalho busca a compreenso desta problemtica dando nfase criana que j apresenta um nvel de fracasso na escola, contudo, leva em considerao este novo olhar, procurando no enxergar esse indivduo como um depositrio do fracasso. Pretende verificar as variveis intervenientes desse processo, no no intuito de atribuio de causas, mas na proposta de sugestes para uma interveno adequada e eficaz para a superao da dificuldade, utilizandose da prtica da avaliao neuropsicolgica. Por meio desta avaliao, muito mais do que avaliar apenas os resultados psicomtricos, visa-se a descobrir potencialidades e dificuldades da criana, para poder propor intervenes que possam benefici-la no seu desenvolvimento, na aquisio do conhecimento e para melhorar o seu autoconceito. Pretende-se neste processo reunir uma amostra de funes mentais superiores envolvidas na aprendizagem simblica, as quais esto, obviamente, correlacionadas com a organizao funcional do crebro, e, nesse caso, podemos nos deparar com uma disfuno ou leso cerebral. Identificar esta situao poder ajudar consubstancialmente

no planejamento para que se promova a reabilitao e a aprendizagem se processe. necessrio, contudo, fazer uma distino entre os termos fracasso escolar e dificuldade de aprendizagem, pois estes no so considerados sinnimos, apesar de existir uma alta correlao de crianas com dificuldades de aprendizagem e fracasso na escola. Mas h crianas que apresentam dificuldade de aprendizagem que no tm fracasso escolar. Segundo Correia (1991), o conceito de dificuldades de aprendizagem (DA) surgiu da necessidade de se compreender a razo pela qual um conjunto de alunos, aparentemente normais, estava constantemente experimentando insucesso escolar, especialmente em reas acadmicas tal como a leitura, a escrita ou o clculo. Prosseguindo o estudo sobre o tema, Fonseca (1995) define Distrbios de Aprendizagem como desordens intrnsecas aos indivduos; presume-se que so causadas por uma disfuno do Sistema Nervoso Central (SNC) e que podem se manifestar ao longo da vida. Problemas de auto-regulao, na percepo e interao social podem surgir conjuntamente com os distrbios de aprendizagem. So definidos como desordens, em um ou mais processos da linguagem falada, da letra, da ortografia, da caligrafia, resultantes de dficits ou desvios dos processos da aprendizagem, e que no so devidas ou provocadas por deficincia mental, por privao sensorial ou cultural, ou mesmo, por falta de habilidades pedaggicas. Na mesma direo que Fonseca (1995), Lefvre citada por Capellini (2006) expe que o Distrbio de Aprendizagem se caracteriza por vrias combinaes de dficits na percepo, conceituao, linguagem, memria, ateno e funo motora. Para esta autora, Distrbio de Aprendizagem uma desordem no desenvolvimento normal, caracterizado por algum dficit psicomotor que, conseqentemente, afeta os processos receptivos, integrativos e expressivos na realizao simblica do crebro. Pode-se considerar que as crianas com Distrbio de Aprendizagem apresentam as seguintes caractersticas: discrepncia significativa entre o seu potencial intelectual estimado e o nvel atual de realizao; desordens bsicas nos processos de aprendizagem; apresentam ou no uma disfuno do SNC; no apresentam sinais de deficincia mental, privao cultural, perturbaes emocionais ou privao sensorial; revelam dificuldades perceptivas, discrepncia em vrios aspectos do comportamento e problemas no processamento da informao, quer seja no nvel receptivo, integrativo ou expressivo (FONSECA, 1995; GARCIA, 1998). De acordo com Fonseca (1995), a maioria das crianas com distrbio apresentam um perfil psicomotor disprxico com movimentos exagerados, rgidos e descontrolados. A harmonia nos movimentos parece afetada nas crianas com Distrbio de Aprendizagem. A criana com DA apresenta uma tenso muscular diferenciada, ora hipertnica, ligada hiperatividade e ora hipotnica, ligada insuficincia de atividade. Paratonias, dificuldade de relaxamento, tambm so encontradas nas crianas com Distrbio de Aprendizagem. Apresenta, ainda, problemas com o equilbrio e locomoo. Tem dificuldade em selecionar estmulos relevantes e focar a ateno nestes. So dispersas e geralmente so atradas por outros sinais irrelevantes. A ateno concentrada tambm pode estar prejudicada, no mantendo as funes de alerta e vigilncia. Essa desateno pode ser motivada por inateno ou superateno, nos dois casos comprometendo a seleo da informao necessria aprendizagem (FONSECA, 1995). Os problemas perceptivos geralmente apresentados pela

criana demonstram certas dificuldades na identificao, discriminao e interpretao de estmulos. Os processos primrios de percepo sensorial parecem apresentar anomalias que podem repercutir em dificuldades quanto leitura, escrita e clculo. Segundo o autor supracitado, pode fazer parte do quadro da criana com DA instabilidade emocional, dependncia, baixa tolerncia frustrao. A conduta social fica comprometida geralmente por conta das dificuldades de ajustamento realidade e problemas de comunicao. Podem mostrarse inseguras e instveis afetivamente e tendem a manifestar ansiedade, reaes agressivas, tenso, regresses, oposies, ruminaes emocionais, narcisismos e negatividade. H uma subvalorizao de si mesmas e um autoconceito negativo. Geralmente experimentam sentimentos de excluPensamento
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so, de rejeio, de perseguio, abandono, de hostilidade e insucesso. Com relao parte cognitiva, pode-se dizer que nas crianas com DA esta capacidade se encontra fragilmente estruturada e consolidada. A questo da capacidade de lidar com smbolos abstratos est intimamente ligada s habilidades cognitivas, lingsticas e lexicais. Essa criana apresenta geralmente maiores dificuldades nos contedos verbais. Possui um nvel intelectual normal, situando no intervalo de QI de 80 a 90, medido pela WISC-III, contudo seu perfil cognitivo intra-individual discrepante e heterogneo, ou seja, entre as habilidades verbais e no verbais, existe uma discrepncia; h um nvel intelectual normal e um dficit cognitivo global (FONSECA, 1995; GARCA, 1998). Os problemas de memria tambm tendem a se revelar. Geralmente so da ordem de memorizao, conservao, consolidao, reteno, rememorizao e rechamada da informao anteriormente recebida. As funes de ateno e compreenso esto contidas no processo de memorizao. Apresentam dificuldades em reproduzir seqncias de objetos, de imagens, de desenhos, de formas geomtricas, de letras, de nmeros, de ritmos, gestos dos braos das mos ou dos dedos, oriundos de estmulos auditivos, visuais ou ttilcinestsicos (FONSECA, 1995). O referido autor relata que os sinais psicolingsticos mais caractersticos do distrbio so problemas na compreenso do significado de palavras, de frases, histrias, conversas telefnicas, dilogos etc. Problemas em seguir e executar instrues simples e complexas. Problemas de memria auditiva e seqncia temporal, simblica ou no simblica. Apresentam tambm um vocabulrio restrito e limitado, frases incompletas e mal estruturadas. A formao de idias fica tambm comprometida, assim como a articulao e repetio de frases. Os problemas comportamentais e de aprendizagem podem se dizer que so uma decorrncia destes dficites, previamente descritos. A partir dessas caractersticas apresentadas, podemos compreender a definio de Distrbio de Aprendizagem, ou seja, que ele se caracteriza por um grupo heterogneo de desordens. As crianas que apresentam DA podem ou no apresentar determinadas caractersticas, sem com isso deixar de pertencer a esse grupo. No que se refere ao diagnstico e interveno, podemos dizer que, dada essa heterogeneidade, justifica a dificuldade de concluses precisas a respeito. Isso nos mostra que de fato devemos ter um olhar individual para cada criana com seus dficits e suas conquistas, alm de observar os recursos internos tanto afetivos como cognitivos e sociais, que possam ser utilizados

para planejar intervenes que modifiquem qualitativamente seu aprendizado. Assim sendo, apresentamos as contribuies da neuropsicologia neste processo. O modelo neuropsicolgico das dificuldades da aprendizagem busca reunir uma amostra de funes mentais superiores envolvidas na aprendizagem simblica, as quais esto, obviamente, correlacionadas com a organizao funcional do crebro. Sem essa condio, a aprendizagem no se processa normalmente, e, nesse caso, podemos nos deparar com uma disfuno ou leso cerebral. Segundo Luria (1981) citado por Fonseca (1995), as disfunes cerebrais, bem como as leses, interferem no processamento da informao referente aprendizagem. Estas disfunes podem ser: 1) de recepo (que causam problemas perceptuais), 2) de integrao (que geram dificuldades na reteno - memria e elaborao) e 3) de expresso (que acarretam distrbios na ordenao, seqencializao, planificao e execuo). Ao fornecer subsdios para investigar a compreenso do funcionamento intelectual da criana, a neuropsicologia pode contribuir com os dados obtidos para enriquecer a atuao de diferentes profissionais, tais como mdicos, psiclogos, fonoaudilogos e psicopedagogos, promovendo uma interveno teraputica mais eficiente. O diagnstico de uma criana com DA, segundo Kiguel (1976), deve ser feito por uma equipe interdisciplinar envolvendo o mdico da criana, o pedagogo, o psiclogo, o psicopedagogo, o terapeuta e tambm o professor e a famlia. Somente por meio de uma anamnese realizada com a famlia da criana, caracterizando a queixa apresentada pelo professor, fazendo um exame clnico que procure investigar possveis disfunes neurolgicas no sistema nervoso central, uma avaliao psicopedaggica que identifique o nvel e as condies de aprendizagem dessa criana e de um exame psicolgico objetivando analisar caractersticas pessoais, patologias, que ser possvel ter a certeza e diagnosticar uma criana ou adolescente que demonstra um DA. Dentro dessa perspectiva, segundo Antunha (1987), o psiclogo pode executar a avaliao neuropsicolgica, com vista a identificar as reas deficitrias e com que se possa, posteriormente, intervir. Ainda quanto avaliao, torna-se importante salientar algumas questes, entre elas o fato de o desenvolvimento cerebral ter caractersticas prprias a cada faixa etria. Portanto, dentro desse padro de funcionamento cerebral, importante a elaborao de provas de acordo com o processo de maturao do crebro. Por exemplo, quando se fala de imaturidade na infncia, esta no deve ser entendida unicamente como deficincia devido s peculiaridades do desenvolvimento cerebral na infncia. Diferentemente do adulto, o crebro da criana ainda est em desenvolvimento, tendo caractersticas prprias que garantem uma diferenciao e especificidade de funes. As baterias de testes neuropsicolgicos adaptados para crianas devem contemplar: a organizao e o desenvolvimento do sistema nervoso da criana; a variabilidade dos parmetros de desenvolvimento entre crianas da mesma idade; a estreita ligao entre o desenvolvimento fsico, neurolgico e a emergncia progressiva de funes corticais superiores. Aps breve exposio de referencial terico que embasou este trabalho, nosso objetivo foi realizar a avaliao neuropsicolgica de uma criana com queixa de dificuldade de aprendizagem, mais especificamente, procurando identificar pontos fortes e fracos nos aspectos cognitivos da criana, propondo interveno adequada a partir dos resultados encontrados e, a partir destes e do estudo dos mesmos, orientar

a famlia e a professora quanto aos dados da avaliao.

2. Materiais e Mtodos

2.1 Participante Participou do estudo uma criana do sexo masculino com 12 anos de idade, com queixa de dificuldade de aprendizagem cursando a 4 srie do Ensino Fundamental, de uma escola municipal situada no municpio de So Joo da Boa Vista, estado de So Paulo. 2.2 Instrumentos Alguns instrumentos e tcnicas foram utilizados na avaliao neuropsicolgica: anamnese com a me da criana; a Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas (WISC-III) (FIGUEIREDO, 2001), para investigao do nvel mental do indivduo, as Provas para o Diagnstico Operatrio (MANTOVANI DE ASSIS (org.), 1981), para avaliar o nvel de desenvolvimento cognitivo; a Escala de Maturidade Mental
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Colmbia (BURGEMEISTER, 1993) que avalia a inteligncia geral de forma no-verbal e isenta da influncia da escolaridade; o Teste Gestltico Viso-Motor de Bender Sistema de Pontuao Gradual. (SISTO, 2006), instrumento de avaliao qualitativa da maturidade viso-motora ou perceptual; a Prova de Conscincia Fonolgica (PCF) (CAPOVILLA; CAPOVILLA, 1998) para avaliar a habilidade de manipular os sons da fala; Prova de Escrita sob Ditado (CAPOVILLA; CAPOVILLA, 1997); o ADAPE Avaliao de Dificuldades na Aprendizagem da Escrita (SISTO, 2001); o Teste de Desempenho Escolar (TDE) (STEIN, 1994), instrumento psicomtrico que busca oferecer de forma objetiva uma avaliao das capacidades fundamentais para o desempenho escolar, mais especificamente da escrita, aritmtica e leitura; Produo de texto com tema livre; Exame Neuropsicolgico (LEFVRE, 1989) que avalia as funes: dominncia lateral, funo motora, funo sensitiva, funo visual, praxia oral, praxia construtiva, organizao acstico-motora, fala receptiva, fala expressiva e memria, cuja classificao das provas avalia o nvel de dificuldade, sendo os resultados divididos em normal, dificuldade leve e dificuldade grave; Questionrio Escolar (LEFVRE, 2004) com questes sobre o desempenho e comportamento da criana no ambiente escolar; HTP Casa-rvore-Pessoa tcnica projetiva de desenho (BUCK, 2003) para avaliao de aspectos da personalidade; anlise dos pronturios da criana dos anos anteriores; entrevista de devolutiva com o avaliado e pais ou responsveis legais com orientaes sobre o resultado e tratamento. 2.3 Procedimento A coordenadora da escola indicou uma criana com queixa de dificuldade de aprendizagem para avaliao. Antes do atendimento criana, foi solicitado escola que convocasse o pai ou responsvel legal para a realizao da anamnese que se constituiu o primeiro atendimento, juntamente com a entrega e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Somou-se a isto a entrega do questionrio escolar ao professor do aluno atendido. As aplicaes dos testes aconteceram em sesses individuais, com 50 minutos de durao cada sesso, uma vez por semana. Nesse momento, iniciou-se a investigao neuropsicolgica que incluiu a verificao de vrias reas do funcionamento cerebral, dentre elas, a inteligncia global, a memria verbal e visual, ateno, linguagem expressiva e receptiva, habilidades viso-perceptivas e construtivas, coordenao motora e capacidade de aprendizado (LEFVRE, 1989). O perodo subscrito durou cerca de 2 meses para a concluso

da avaliao. Os exames foram realizados em salas indicadas pela diretora da escola, cedidas para o desenvolvimento do estudo. Ao final da avaliao foram feitas as entrevistas devolutivas com a criana, com o responsvel pela escola e com o representante legal do aluno, quando foram explanados os dados obtidos pela avaliao, entregue o laudo e propostas as intervenes e encaminhamentos necessrios para um bom prognstico do caso.

3. Resultados e Discusso

Para melhor compreenso dos resultados da avaliao neuropsicolgica, optamos por apresentar, inicialmente, os dados obtidos organizados em quadros para possibilitar uma melhor visualizao e, a seguir, o estudo deste caso. O Quadro 1 apresenta os resultados da avaliao dos aspectos intelectuais, viso-motor e das habilidades escolares. Tal como podemos analisar, a criana apresenta um nvel intelectual normal com dificuldades nas provas de leitura, escrita e clculo. No Quadro 2 esto organizados os resultados obtidos na prova de conscincia fonolgica. Os resultados revelaram dificuldade na maioria das habilidades fonolgicas avaliadas. O Quadro 3 sintetiza os resultados do Exame Neuropsicolgico. Das funes neuropsicolgicas avaliadas observou-se dificuldade em linguagem oral, memria visual e auditiva, ritmo e funo sensitiva e desempenho satisfatrio nas funes visuais e nas praxias. Passaremos agora a analisar pormenorizadamente este caso que acreditamos ser ilustrativo de Distrbio de Aprendizagem. O nome que utilizaremos para denominar a criana fictcio cumprindo as exigncias ticas do sigilo que garante criana e aos seus familiares o anonimato. Vale dizer que, embora concordemos com a posio de Kiguel (1976) que considera que o diagnstico da criana com dificuldade de aprendizagem deva ser feito por uma equipe multidisciplinar, em nosso estudo no foi realizado esse tipo de avaliao por falta de profissionais no momento da coleta dos dados, ficando, portanto, incompleta neste aspecto. Todavia, no que se refere avaliao neuropsicolgica que fizemos, procuramos incluir na bateria de testes, instrumentos que pudessem nos fornecer dados relativos a reas afins e, assim, explorarmos os resultados obtidos traduzindo da melhor forma a realidade do avaliado. Feito este aparte, seguimos apresentando os dados obtidos. Pedro, 12 anos de idade, cursando a 4 srie do ensino fundamental, foi encaminhado pela coordenadora da escola para avaliao neuropsicolgica por apresentar queixa de dificuldade de aprendizagem caracterizada por dificuldade de compreenso, no conseguindo entender o que solicitado nas tarefas dadas pela professora. No consegue realizar exerccios sem auxlio. Na leitura apresenta troca de letras/ fonemas como m por n e no reconhece dgrafos como ch, nh, lh, qu, rr, pr. Como queixa principal foi relatado, pela professora do avaliado, um baixo desempenho escolar em geral, no acompanhando o rendimento da classe. Foi relatado, ainda, pela professora do avaliado, que este interessado e tem comportamento adequado. Na anamnese, a me confirmou a queixa de dificuldades de aprendizagem apresentadas por Pedro, ressaltando que as mesmas sempre existiram e que ele no consegue elaborar textos, no l, s conseguindo escrever quando ditam as letras para ele. No acompanha o ritmo da classe. Segundo a me, ele tem conscincia de suas dificuldades e este fato tem provocado nele sentimentos depressivos, vergonha e

baixa auto-estima. Relata que Pedro diz: no aprendo mesmo, acho que vou parar de estudar. Pedro o segundo filho de uma prole de trs. Nasceu de parto cesariana, pesando 3.200g e medindo 49cm. O desenvolvimento neuropsicomotor se deu satisfatoriamente: sentou-se sem apoio no 7 ms, engatinhou no 8 ms e andou sozinho com 1 ano e 2 meses. O aparecimento da fala se deu com 1 ano e 4 meses, todavia Pedro suprimia letras com 2 anos e meio o que ainda era esperado. O incio da escolarizao se deu sem problemas de adaptao ao ambiente escolar, contudo desde a 1 srie Pedro j apresentava dificuldades acadmicas, tendo sido reclassificado na 1 e 3 sries. (O processo de reclassificao consiste, segundo a escola, em um retorno do aluno a contedos anteriores. Neste processo, a criana est matriculada legalmente na srie correta sua idade, mas freqenta as aulas de uma srie anterior. Isso feito em virtude de, na rede pblica, no ser permitida legalmente a
Pensamento Plural: Revista Cientfica do , So Joo da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 LUCCA, S. A. de (et al.) 36 Quadro 3: Resultados do Exame Neuropsicolgico Quadro 2: Resultados da prova de conscincia fonolgica Quadro 1: Resultados da avaliao do nvel e desenvolvimento intelectual, da viso-motricidade e das habilidades escolares 37 Dificuldade de aprendizagem: contribuies da avaliao neuropsicolgica Pensamento Plural: Revista Cientfica do , So Joo da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 3 7

reprovao). Um dado talvez relevante que a irm mais velha de Pedro apresenta deficincia fsica e mental. O pai da criana cursou somente a 1 srie do ensino fundamental e a me freqentou at a 4 srie daquele ciclo. Os pais de Pedro se separaram quando ele tinha sete anos de idade, devido a problemas com alcoolismo. Segundo a me, tal separao pode ter afetado os estudos de Pedro, pois ocorreu quando o menino estava cursando a 1 srie. Pedro reside com a me, as irms e o padrasto. No seu pronturio escolar consta que o aluno sempre apresentou dificuldades escolares, desde a 1 srie, no entanto no foram encontrados dados sobre esta dificuldade. Foi feita, pela professora de Pedro na 1 srie, uma avaliao diagnstica das suas dificuldades e nesta avaliao constava que Pedro no tinha conhecimento de noes de dia, ms e ano, no sabia escrever o nome e no conhecia a famlia silbica. Na 2 srie, Pedro obteve conceito I (insatisfatrio) em todas as disciplinas, com exceo de Educao Fsica e Educao Artstica, nas quais alcanava bom desempenho. As causas relatadas nesta poca pela professora foram: falta de ateno e concentrao, falta de ritmo, no fazia tarefas, absentesmo. Foi encaminhado para freqentar interveno psicopedaggica e reforo escolar, contudo, no freqentou nenhum dos atendimentos. Nesta ocasio a professora coloca em relatrio de avaliao que Pedro s reconhece as vogais, s algumas consoantes, mas faz troca entre elas, no retm aprendizagem. A escola props o encaminhamento do aluno para a APAE (escola voltada ao atendimento de crianas com necessidades educativas especiais), contudo este recusou em ir estudar nesta instituio, pois se envergonhava, pois a irm j estudava l. Ao final do ano, foi reclassificado para a 1 srie, com autorizao da me. Num relatrio de avaliao de 2003, elaborado por psicopedagoga da rede, foi relatado que Pedro obtivera uma pequena evoluo na alfabetizao, esquema corporal e partetodo, sendo capaz de distinguir as letras do alfabeto, embora confundisse algumas; conseguia distinguir sons e soletrar palavras simples. Passou a escrever espontaneamente,

ou seja, sem ditado na hiptese silbica. Pedro apresentava medo de no conseguir ler, lendo apenas algumas palavras. Obteve melhora no raciocnio lgico. Foi encontrado tambm um parecer fonoaudiolgico, datado de 14 de dezembro de 2004. Neste constavam dados da avaliao da linguagem cujo diagnstico foi de grande dificuldade na leitura e escrita, compatvel com o distrbio especfico de leitura (dislexia), considerado muito abaixo para sua faixa etria e nvel de escolarizao. Devido a esta avaliao, foi feito encaminhamento para treino fonolgico. Em 2006 freqentou a 4 srie do ensino fundamental, com 12 anos de idade. Por meio de relatrio de um projeto de reintegrao da criana, pela escola, esta freqenta a escola em perodo contrrio s aulas, executando atividades que visam a integrar a criana com dificuldades s tarefas escolares, como psicomotricidade e outras tarefas ocupacionais. Tomou-se conhecimento de que Pedro havia superado muitas dificuldades, contudo na escrita ainda estavam ocorrendo trocas em palavras com sons parecidos, juntando algumas palavras na produo de texto, mas este se apresentava com boa seqncia, embora escrevendo poucas linhas. Estava conseguindo fazer leitura de palavras e frases curtas. Houve melhora na interpretao de textos, conseguindo compreender as leituras realizadas oralmente. Na matemtica estava conseguindo fazer a seqncia numrica at 100 e contas de adio e subtrao com 2 algarismos. O comportamento social de Pedro bom. Ele tem muitos amigos, porm sensvel a comentrios dos outros com relao aprendizagem. Quando algum colega elogiado por estar na 6 srie (srie em que Pedro deveria estar) ou com relao a um bom desempenho nos estudos, Pedro se sente inferiorizado e fica magoado e envergonhado diante dos amigos, freqentemente dizendo: j que no aprendo mesmo, melhor parar de estudar e arrumar um trabalho. Pedro se d muito bem nos esportes, treina no perodo contrrio s aulas e bastante incentivado pela escola. A me relata que o seu relacionamento com o filho muito bom. Relata que o relacionamento de Pedro com o pai satisfatrio e que, mesmo com a separao, o pai presente. O relacionamento de Pedro com o padrasto tambm satisfatrio, segundo ela, todavia, o avaliado relatava nos atendimentos que o padrasto depreciava suas capacidades escolares. O questionrio escolar preenchido pela professora forneceu dados sobre seu comportamento e desempenho dentro do ambiente escolar no perodo da avaliao. Pedro apresenta com muita freqncia durante as atividades: dificuldade no aprendizado (no acompanha a classe); troca, inverso e omisso de letras na escrita; l sem ritmo, sem pontuao, com pressa. Apresenta freqentemente: problemas de fala (troca de fonemas); disgrafia (letra feia e trmula); troca, inverso e omisso de letras na leitura e dificuldade no aprendizado da aritmtica. Apresenta, ocasionalmente, comportamento negativista e choro. No teste de avaliao do nvel intelectual, WISC-III, Pedro demonstrou um rendimento mdio inferior, contudo vale ressaltar que nos testes da escala de execuo obteve um rendimento de nvel mdio, tendo obtido melhor desempenho nos subtestes de execuo que nos da rea verbal. Nos ndices fatoriais apresentou rendimento mdio-inferior em Compreenso Verbal e Resistncia Distrao. Nas provas operatrias piagetianas, Pedro revelou ter atingido o nvel operatrio, com noes de conservao de quantidade, lquido e massa, bem como de classificao operatria. Todavia, na idade em que Pedro se encontra atualmente, deveria estar no incio do perodo operatrio

formal. Na avaliao da funo viso-motora o desempenho foi considerado dentro dos padres de normalidade para a faixa etria. Na prova de conscincia fonolgica, o desempenho de Pedro foi de 28 pontos no escore total (70% de acerto), tendo melhores resultados em segmentao silbica e rima (100% de acerto), seguido de sntese silbica, sntese fonmica, aliterao, manipulao silbica, manipulao fonmica e transposio silbica (75% de acerto). Os piores resultados foram em segmentao fonmica (0 % de acerto) e transposio fonmica (50% de acerto). Na prova de leitura em voz alta obteve um escore bruto de 30 pontos (33% de acerto) de um total de 90 pontos, com rendimento significativamente inferior ao esperado para a faixa etria e nvel de escolarizao. Nos itens da prova escrita sob ditado obteve um escore total de 21 pontos (29% de acerto) de um total de 72 pontos, apresentando um desempenho significativamente inferior ao esperado para a faixa etria e nvel de escolarizao. Observou-se maior dificuldade na escrita de palavras de baixa freqncia e pseudopalavras irregulares (0% de acerto). Melhor aproveitamento foi observado em palavras regulares de alta freqncia e baixa freqncia (62,5% de acerto). No ditado ADAPE, obteve um resultado de 76 palavras escritas incorretamente (66% de erro) de um total de 115, tendo sido classificado na categoria 4, que significa dificuldade de aprendizagem acentuada. Na produo de texto com tema livre houve erro de acenPensamento
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tuao, no houve pontuao e tambm, troca e omisso de letras e palavras. Todavia, observou-se que o texto tem coerncia, com uma seqncia lgica, tendo comeo, meio e fim. No TDE (Teste de Desempenho Escolar), subteste de aritmtica, obteve um escore bruto de 16 pontos (includa a parte oral), tendo sido considerado inferior faixa etria, evidenciando dificuldades em decodificar smbolos, uma vez que no reconhece sinais de multiplicao, diviso, fraes, decimais e potncia. Foram aplicadas as provas do exame neuropsicolgico e o resultado indica dificuldade leve em organizao dinmica, sensao ttil, sensibilidade segmentar, gnosia digital, audio fonmica, repetio de frases, reproduo de ritmos e memria visual e auditiva (7 figuras e 7 palavras). Evidenciouse tambm uma dificuldade grave quanto repetio de palavras. As dificuldades encontradas em alguns itens da avaliao neuropsicolgica apontam para problemas na funo sensitiva, na fala receptiva e expressiva; dificuldades tambm encontradas em memria e reproduo de ritmos. Durante a execuo do exame, o comportamento do avaliado foi de cooperao e motivao; observaram-se, tambm, sentimentos de vergonha, inadequao e conceito negativo de si mesmo, que podem revelar que tem conscincia de suas dificuldades e que estas esto interferindo em sua auto-estima e segurana. Apresentados os dados coletados por meio do processo de avaliao, passaremos a discuti-los luz dos conhecimentos da neuropsicologia. Optamos por analisar alguns dados separadamente, visto que a literatura atual nos permite fazer isso. Iniciamos nossa anlise pelo desempenho mental, avaliado pela WISC-III, classificado como mdio-inferior. Esse desempenho, apesar de baixo, est dentro da amplitude mdia e a criana funciona num nvel intelectual normal. As

discrepncias observadas entre o desempenho nos testes verbais e nos testes de execuo vo ao encontro dos estudos de Fonseca (1995), que sugerem que sujeitos com Distrbio de Aprendizagem geralmente apresentam uma inteligncia dentro dos padres de normalidade, todavia apresentam um dficit cognitivo global, com desempenho quase sempre melhor na escala de execuo que na verbal. Para Simes (2006) diferenas importantes entre QIV (QI verbal) e QIE (QI execuo) na WISC-III, podem ser considerados marcadores de uma especializao hemisfrica ou indicar dficits de processamento, disfuno cerebral lateralizada e dificuldades de aprendizagem. A discrepncia entre QIV e QIE, com resultado melhor nesta ltima, pode tambm significar um quadro de dificuldades de aprendizagem e/ou a presena de um dficit da linguagem. Contudo h que se ter cautela para no basear o diagnstico de Distrbio de Aprendizagem por esta discrepncia, para no correr o risco de utilizar estes dados de forma simplista. Verificando os ndices, em Velocidade de Processamento seu desempenho foi significativamente abaixo da mdia, o que pode estar revelando deficincias envolvendo o processamento rpido da informao em um curto perodo de tempo para reconhecer um smbolo ou nmero, envolvendo a memria em curto prazo e a ateno. A anlise dos subtestes da WISC-III pode ajudar na compreenso da criana com Distrbio de Aprendizagem. O subteste Informao, que mede o nvel dos conhecimentos adquiridos por meio da escolarizao e da educao familiar, faz uso da memria episdica a longo termo. Verifica, tambm, a organizao temporal. Segundo Cunha (2003) e Simes (2006), nas crianas que manifestam problemas de linguagem (disfasias), dificuldades de aprendizagem (dficits seqenciais) ou desateno-impulsividade h, geralmente, um dficit na organizao temporal. Pedro, neste subteste, obteve o pior desempenho, correlacionando com a queixa de que o sujeito no retm o aprendizado, ou seja, este subteste relaciona-se com o que o sujeito armazena na memria de longo termo e capaz de recuperar. O subteste Semelhanas analisa a capacidade de estabelecer relaes lgicas e a formao de conceitos verbais ou de categorias. A capacidade de sintetizar, relacionar e integrar conceitos e idias tambm avaliado. Dessa maneira, o resultado obtido por Pedro (pontos ponderados 9) pode indicar uma capacidade de sntese, de estabelecer relaes de classificao entre duas coisas ou idias dentro da mdia. Aritmtica o subteste que avalia a capacidade de clculo mental, a compreenso de enunciados verbais de certa complexidade, a capacidade de raciocnio, manipulao de smbolos, concentrao, memria auditiva, experincias escolares, entre outros. Para a boa execuo neste subteste necessria uma boa capacidade da memria de trabalho para manter presentes todos os elementos do problema a resolver. O resultado ponderado do sujeito foi de 7, situando-se abaixo da mdia. Este resultado pode ser relacionado dificuldade encontrada na avaliao neuropsicolgica que avaliou a memria auditiva. O subteste Vocabulrio verifica e mede a competncia e o desenvolvimento lingsticos, a fluncia verbal, os conhecimentos lexicais, o uso e emprego da linguagem. Neste subteste esto envolvidos, tambm, os antecedentes educacionais. O desempenho baixo de Pedro pode traduzir, segundo Simes (2006), falta de familiarizao com o contexto educativo ou ausncia de experincia escolar. A capacidade do sujeito de expressar o que aprendeu com suas experincias avaliada no subteste Compreenso, bem como o conhecimento de regras de relacionamento

social. Pode-se observar se h facilidade de argumentao, quando se solicita ao sujeito para justificar as suas respostas e tambm a flexibilidade mental. Pedro apresentou um resultado satisfatrio neste subteste, sugerindo que as funes pr-frontais, como juzo e maturidade social, compreenso verbal, pensamento abstrato encontram-se preservados. O subteste Dgitos, de forma global associa-se ao processamento verbal auditivo (SIMES, 2006). A memria auditiva seqencial medida pela apresentao dos dgitos em ordem direta e bastante sensvel capacidade de escuta e s flutuaes da ateno. A memria de Dgitos na ordem Inversa se refere capacidade de memria de trabalho. Pelo resultado de Pedro ter se situado abaixo da mdia, pode-se inferir, portanto, dficit na memria auditiva imediata, concentrao e ateno. A ateno e a memria auditiva de trabalho imediato, ou a longo termo, so requeridas sempre nos subtestes Informao, Aritmtica e memria de Dgitos (pontos ponderados 4, 7, 7 respectivamente). Sendo assim, resultados fracos nestas provas tendem a ser observados em crianas desatentas e/ou impulsivas. No caso de Pedro, a desateno parece prevalecer. A escala verbal, habitualmente, um bom preditor do desempenho escolar, e Pedro obteve um desempenho classificado como mdio inferior (QIV = 81). Esta escala reflete a capacidade de lidar com smbolos abstratos, a qualidade da educao formal e a estimulao do ambiente, bem como a compreenso e fluncia verbal (CUNHA, 2003). Na escala de execuo encontra-se o subteste Completar Figuras. Este avalia a memria e acuidade visual, um bom senso prtico e distino de detalhes essenciais dos no essenciais. As respostas refletem a capacidade de acesso lexical (escolha da palavra exata) e da sua cultura geral. Este
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subteste tambm sensvel escolarizao ou a um meio scio-cultural que no estimule o sujeito, pois pode demonstrar uma pobreza do vocabulrio utilizado por ele (SIMES, 2006). O resultado de Pedro, neste subteste, ficou na mdia (pontos ponderados 11), demonstrando capacidade satisfatria para as habilidades envolvidas neste subteste. O subteste Cdigo avalia a capacidade de associao de nmeros e smbolos, memorizao dessas associaes que tornam a execuo da tarefa mais rpida; a capacidade de aprendizagem mecnica, tambm pode ser avaliada. A reproduo dos smbolos requer uma boa caligrafia, muitas vezes ausente nas crianas impulsivas ou com problemas neuromotores finos. Pedro obteve um dos piores resultados neste subteste que parece indicativo de uma dificuldade da memria cinestsica da seqncia gestual a executar (2006). O Arranjo de Figuras est associado capacidade de anlise perceptiva, bem como uma integrao do conjunto das informaes disponveis. Resultados ruins neste subteste podem ser considerados indcios de um dano nas funes frontais de auto-regulao. O desempenho de Pedro neste subteste sitou-se na mdia. Segundo Simes (2006), a capacidade de organizao e processamento viso-espacial/no-verbal, a de decompor, mentalmente, os elementos constituintes do modelo a reproduzir, so examinadas pelo subteste Cubos. Revela o nvel de inteligncia no verbal, bem como das capacidades de raciocnio viso-espacial. Em comparao com outras medidas de aptido viso-espacial, o subteste de Cubos supe o recurso a um funcionamento viso-perceptivo, capacidades construtivas, coordenao e rapidez psicomotora. Pedro obteve um resultado satisfatrio neste subteste (pontos ponderados 10),

podendo-se concluir que possui uma adequada percepo visual e uma boa coordenao viso-motora, concluso esta, que pode ser corroborada pelo adequado desempenho no Bender, que tambm avalia tais capacidades. O subteste de Armar Objetos avalia a capacidade de organizar um todo, a partir de elementos separados, supondo uma capacidade de integrao perceptiva. Trata-se de um bom meio para se observar a estratgia de resoluo dos problemas utilizados. O avaliado obteve um desempenho na mdia (pontos ponderados 9), quanto a este subteste, demonstrando uma adequada capacidade para memria de formas, orientao e estruturao espacial. O subteste Procurar Smbolos envolve a capacidade de discriminao perceptiva, dependendo de uma boa capacidade de ateno visual e de memria de trabalho. As crianas impulsivas, ou com dficit de ateno, obtm com freqncia os resultados mais baixos, da escala de execuo, no Cdigo e na Procura de Smbolos. Pedro manteve este padro, obtendo nesses dois subtestes os piores desempenhos na escala de execuo. Pode-se inferir um dficit de ateno visual e/ou da discriminao perceptiva (2006). Na escala de execuo obteve um desempenho na mdia (QIE = 99). De acordo com Cunha (2003), a escala de execuo reflete o grau e a qualidade do contato no-verbal do indivduo com o ambiente, a capacidade de integrao de estmulos perceptuais e respostas motoras pertinentes, assim como a capacidade de trabalhar situaes concretas e rapidamente avaliar informaes viso-espaciais. Os resultados obtidos por Pedro mostram uma diferena significativa entre QIV e QIE de mais de 12 pontos (18 pontos neste caso), demonstrando um desnvel que considerado por Fonseca (1995) como sendo um indicativo para Distrbio de Aprendizagem. Dentro da escala verbal, nas crianas com DA, os resultados do subteste Aritmtica se apresentam como mais baixos (pontos ponderados 6) e o de compreenso, mais elevados (pontos ponderados 9). J na escala de execuo, o subteste de Armar Objetos (pontos ponderados 13) e Completar Figuras (pontos ponderados 11) se apresentam como mais altos, e o subteste cdigo, com o resultado mais baixo (pontos ponderados 6). Estes dados obtidos pelo sujeito nos subtestes da WISC-III tambm corroboram com a literatura (FONSECA, 1995). Segundo a recategorizao da escala WISC-III proposta por Bannatyne apud Fonseca (1995) que separa os subtestes em 3 categorias: espacial, conceitual e seqencial, podemse analisar, tambm, os resultados dos subtestes obtidos pelo sujeito. Sendo assim, na categoria espacial que composta pelos subtestes Cubos, Armar Objetos e Completar Figuras, Pedro obteve os melhores desempenhos (pontos ponderados 11, 10 e 13 respectivamente). Este autor refere-se a estes achados que as crianas com DA obtm melhores resultados na categoria espacial. A categoria conceitual composta pelos subtestes Vocabulrio, Semelhanas e Compreenso. Nestes subtestes os resultados ponderados de Pedro foram 6, 9 e 9, respectivamente, indicando um resultado que dentro do perfil intra-individual situa-se numa faixa intermediria de desempenho, tambm de acordo com a literatura. Na categoria seqencial, Bannatyne sugere ocorrer os piores resultados encontrados na criana com DA. Esta categoria compreende os subtestes Cdigo, Aritmtica e Dgitos. Pedro, nestes subtestes obteve em Cdigo pontos ponderados igual a 6, em Aritmtica pontos ponderados igual 7 e em Dgitos pontos ponderados igual a 7. As habilidades de leitura dependem muito das variveis cognitivas avaliadas pelos subtestes da categoria seqencial. A ateno, concentrao, funo viso-motora, capacidade de visualizao, memria

visual de curto prazo, conceitos lgico-matemticos, fixao e compreenso de smbolos, rechamada de informao, memria auditiva de curto prazo, visualizao da linguagem (transduo auditivo-visual e vice-versa) esto diretamente relacionadas com a habilidade de leitura. A criana com DA demonstra um comprometimento mais acentuado nesta categoria (seqencial) que se reflete numa inabilidade para a aquisio da leitura. Esta categoria pode ser utilizada como um preditivo para esta aquisio. O Teste Gestltico Viso-motor de Bender tem sido apontado por pesquisas como um instrumento til para o diagnstico diferencial de crianas com problemas de aprendizagem, uma vez que o desenvolvimento percepto-motor adequado requisito para o desenvolvimento de habilidades acadmicas e reconhecido como vlido para predizer o aproveitamento nos primeiros anos escolares (SUEHIRO e SANTOS, 2006). O sujeito obteve um desempenho adequado no Bender, demonstrando que parece possuir uma maturidade viso-motora e que, talvez no seja esta funo uma fonte de defasagem significativa para os problemas escolares do avaliado. O desempenho de Pedro na prova de conscincia fonolgica mostrou um rendimento abaixo do esperado para a faixa etria e nvel de escolarizao, tendo sido evidenciadas dificuldades em segmentao e transposio fonmica, demonstrando que o avaliado consegue lidar com aspectos mais simples da conscincia fonolgica, apresentando dificuldades em outros aspectos mais complexos. Esses resultados justificam sua grande dificuldade em leitura e escrita, uma vez que a habilidade fonolgica fundamental para esta tarefa. Os estudos de Capellini (2006) mostram que crianas com dificuldades na leitura e escrita, freqentemente apresentam dficits na conscincia fonolgica, problemas para representar estmulos verbais fonologicamente e dificuldades para recordar informao fonolgica armazenada na memria de trabalho. Na prova de leitura observou-se que a criana utiliza,
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preferencialmente, a rota fonolgica para efetuar a leitura, ou seja, a rota que no lhe permite acessar o significado da palavra lida, todavia falha no processo de decodificar e codificar grafemas e fonemas, principalmente quando a leitura de pseudopalavras (palavras no-reais), apresentando desempenho insuficiente em pseudopalavras (0% de acerto) e baixo em palavras irregulares de alta freqncia e regulares de baixa freqncia (20% de acerto). As palavras regulares e regras de alta freqncia foram lidas mais corretamente (50% e 60% de acerto respectivamente). Apresentou efeitos de neologismos, com omisses, acrscimos, transposies e substituies de fonemas, que no geram palavras reais (marca lida como naca; olhava lida como ogava); regularizao onde a pronncia grafema-fonema irregular de uma palavra foi substituda por uma pronncia regular e mais freqente da correspondncia em questo (Ex.: colegas lida como colejas) e desconhecimento de regra ortogrfica e de acentuao. Portanto, Pedro parece estar no nvel de leitura alfabtica sem compreenso, de acordo com os critrios de Capovilla (2000), pois se pode perceber que ele capaz de converter uma seqncia de letras em fonemas, contudo, no percebe o significado do que l. Para que o sujeito possa atingir o nvel alfabtico com compreenso, que usa a rota lexical, necessrio que a rota fonolgica seja competente, justificando uma interveno na rea da conscincia fonolgica. Estes resultados tambm so indcios de Distrbio de Aprendizagem segundo os estudos de

Ciasca (2003) e Capellini (2006). O desempenho observado na escrita revela uma dificuldade acentuada, demonstrando que o processo de associao e converso grafema-fonema deficiente. Apresenta-se no nvel de escrita alfabtica, pois possui a capacidade de representao fonolgica das palavras (CAPOVILLA, 2000), contudo esta deficitria. O TDE um teste utilizado para avaliao do desempenho escolar que engloba habilidades fundamentais de escrita, aritmtica e leitura. Foi utilizado deste material apenas a avaliao da aritmtica, complementando a avaliao de habilidades escolares. Podem-se tambm estabelecer relaes entre o resultado do TDE, as provas piagetianas e o subteste Aritmtica da WISC-III. Neste caso, o sujeito parece apresentar uma deficincia que talvez esteja relacionada escolaridade, pois possui as noes de quantidade e conservao, porm a literatura tambm relata que indivduos com DA apresentam dificuldades em organizar, planejar e executar atividades matemticas isoladas e com leitura prvia (resoluo de problemas matemticos com enunciados). Pesquisadores da rea relatam que no Distrbio de Aprendizagem ocorrem dificuldades relacionadas abstrao e resoluo de problemas lgico-matemticos, simbolizao e conceituao numrica concreta que so evidenciados como parte do quadro clnico (CAPELLINI, 2006). As provas do exame neuropsicolgico de Pedro revelaram com maior evidncia dificuldades na funo sensitiva, que engloba a sensao ttil, sensibilidade segmentar, gnosia digital, em desacordo parcial com a literatura (CIASCA, 2003) que relata que as crianas com DA apresentam melhor desempenho nas provas referentes a funes cutneas e cinestsicas. A funo da fala receptiva tambm se apresenta com alteraes significativas, tornando-se mais um indcio de DA, assim como dficits nas funes receptivas, expressivas e de processamento de informaes auditivas e visuais. Apresentou tambm dficits nas funes acstico-motora e memria, tanto visual quanto auditiva. Os resultados que apontam para alteraes da memria coincidem com o subteste Dgitos da WISC-III, em que Pedro tambm obteve um desempenho abaixo da mdia. Feita essa discusso pormenorizada dos testes e subtestes, verificamos que os resultados encontrados esto de acordo com os dados da literatura e eles nos permitem inferir um diagnstico de Distrbio de Aprendizagem. Nem todos os dados, no entanto, so apontados pela literatura, confirmando a heterogeneidade dos sintomas. Alm do mais, quando analisamos esses dados pensando no crebro como um sistema funcional complexo, verificamos que disfunes nas mesmas reas podem acarretar diferentes sintomas e isso deve ser levado em considerao. Alm do mais, no podemos nos esquecer do papel do meio como estimulador de certas habilidades, em detrimento de outras, favorecendo determinadas construes. Podemos dizer que o caso apresentado bastante ilustrativo de Distrbio de Aprendizagem, mas diante disso vem-nos a questo principal: o que fazer? Embora saibamos que as intervenes e reabilitaes precisam ser mais bem estudadas e fundamentadas, acreditamos que a solicitao adequada do meio favorece algumas construes e atuam na plasticidade do crebro. A seguir discutiremos um pouco mais sobre o diagnstico e as possveis intervenes. Em virtude dos dados colhidos durante a avaliao, pdese supor que Pedro apresentava, neste perodo do seu desenvolvimento, um dficit acadmico generalizado, envolvendo dificuldades de aprendizagem em escrita, leitura e clculo. A estas dificuldades somam-se problemas emocionais

evidenciados no avaliado durante o processo. Os dados obtidos permitiram levantar a hiptese diagnstica de Transtorno de Aprendizagem Sem Outra Especificao (DSM-IV 315.9). Esta categoria envolve transtornos que no esto relacionados a uma rea especfica, mas as trs reas (leitura, matemtica e escrita) e que afetam significativamente o rendimento escolar do indivduo. Esse diagnstico pode ser fundamentado pelos critrios diagnsticos do DSM-IV (1995), em que o avaliado apresenta transtornos, apesar de ausncia de comprometimento intelectual, bem como de ter tido condies adequadas de escolarizao e o incio das dificuldades ter comeo na infncia. Sendo assim, e visando a obter melhores resultados acadmicos e um melhor aproveitamento das potencialidades do avaliado, uma vez que, a grande maioria das crianas com problemas de aprendizagem apresentam irregularidades no desenvolvimento neuropsicolgico e que tais casos so passveis de recuperao, desde que diagnosticados e cuidados a tempo, propuseram-se encaminhamentos para interveno psicopedaggica e fonoaudiolgica, alm de psicoterapia para avaliar e intervir nas questes afetivas e emocionais, secundrias situao de fracasso escolar. Existem estudos que propem a reabilitao cognitiva que visa, no somente, identificao de dficits neuropsicolgicos, mas aquisio de habilidades cognitivas e elaborao de estratgias teraputicas capazes de amenizar ou compensar as funes alteradas visando reinsero escolar (SANTOS, 2004). Santos (2004) cita um programa estratgico de tratamento centrado nas dificuldades de aprendizagem que trabalha com a aprendizagem fonolgica da leitura e escrita, aprendizagem no verbal, funes executivas de planejamento e organizao e habilidades sociais. Portanto, pode-se justificar os encaminhamentos sugeridos. Estas intervenes visam a repercutir, positivamente, no apenas no meio acadmico do avaliado, bem como em sua auto-estima.
41 Dificuldade de aprendizagem: contribuies da avaliao neuropsicolgica Pensamento Plural: Revista Cientfica do , So Joo da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 4 1

4. Consideraes Finais

Apesar de no ter sido este o objetivo deste estudo, pudemos verificar por meio da observao do comportamento da criana, durante a situao de testagem de habilidades escolares, o impacto do fracasso escolar sobre sua autoestima, que fica severamente comprometida, promovendo uma atitude de esquiva do ambiente escolar, por parte da criana. Os adultos que lidam com crianas com dificuldades de aprendizagem, professores ou parentes, de fato sentem-se sem recursos para lidar com esta problemtica e, assim, a orientao dada no final das avaliaes, geralmente, foi percebida como sendo de grande valia. O modelo mdico ainda prevalece na compreenso do fracasso escolar, tentando justific-lo e atribu-lo s crianas que no aprendem. Durante a execuo deste estudo percebemos que so poucos os esforos para se compreender o fracasso escolar em toda sua amplitude e complexidade, mostrando como seria enriquecido, se este tema pudesse ser abordado de forma interdisciplinar, aproveitando as contribuies da psicologia, da pedagogia, da fonoaudiologia, da neurologia e at mesmo da educao fsica, enfocando a psicomotricidade. Em vista dos resultados obtidos, pudemos perceber o valor da avaliao neuropsicolgica, que possibilita um diagnstico mais especfico das funes psicolgicas superiores, especialmente quando a interveno orientada por ela,

podendo dar maior nfase em medidas para o aprimoramento das habilidades consideradas deficitrias ou em defasagem. H que se tratar as DAs no como problemas insolveis, mas como desafios que fazem parte do prprio processo da aprendizagem. Embora as DAs no possam ser diagnosticadas precocemente, pois um dos critrios diagnsticos o fracasso na escolarizao, parece ser imperioso se trabalhar para um bom desenvolvimento neuropsicolgico na pr-escola, devido plasticidade neuronal mais acentuada nesta fase de desenvolvimento, tornando as intervenes com maiores chances de sucesso. Para tanto, muito importante a avaliao global da criana, considerando as diversas possibilidades de alteraes que resultam nas DAs, para que o tratamento seja o mais especfico e objetivo possvel. O presente estudo aponta, tambm, para a necessidade de anlise qualitativa dos resultados obtidos por meio da avaliao, para no cairmos apenas no enfoque psicomtrico da testagem. A avaliao deve contemplar a observao dos processos mentais que a criana utiliza para manipular e compreender o mundo sua volta, adquirindo o conhecimento. Concordamos com Piaget (1994), citado por Cantelli (2000), que se utilizou do mtodo clnico em suas investigaes em crianas, quando diz que as respostas dadas durante a avaliao devem ser analisadas para descobrir qual o processo mental subjacente, e no apenas considerar o acerto ou o erro. A prtica da avaliao neuropsicolgica tambm parece revelar a multicausalidade do fracasso escolar, em concordncia com autores relacionados na reviso de literatura, que no o atribuem a uma ou outra causa apenas. Portanto, no basta apontarmos culpados - fatores intrnsecos ou extrnsecos aos indivduos que apresentam dificuldades de aprendizagem, o meio, a famlia, a escola ou o aluno - cabe a todos uma parcela de co-responsabilidade no fracasso escolar e na possvel mudana deste estado de coisas, onde o mais prejudicado , sem dvida, a criana. Assim, nosso trabalho ao mesmo tempo em que nos coloca como refns diante dos dados encontrados e diante das poucas possibilidades de interveno, traz-nos, tambm, a certeza de que a pesquisa realizada nessa rea pode trazer respostas e abertura para novas conquistas, a fim de auxiliar a escola, a famlia e as crianas fazendo da Educao algo que realmente liberta e d condies para o enfrentamento das situaes impostas pela sociedade. Afinal, no esse o objetivo maior da Educao?

Notas Notes

(1) O estudo integra o Programa de Apoio Iniciao Cientifica (PAIC), patrocinado pelo UNIFAE. ( 1) The study is part of the Program in Support of Undergraduate research (PAIC), sponsored by UNIFAE

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This work1 studied the practice of the neuropsychological evaluation of children with complaint of learning disabilities (LD). The neuropsychology studies the relations and inter-relations between the cerebral functions and the behavior; the evaluation of children with LD is fundamental to register the evolution of this process, to obtain data which would make it possible to develop intervention techniques. Furthermore, it can help in fostering knowledge on cerebral functioning, allowing, thus, to evaluate how the psychological, linguistics, and perceptual processes develop, and to measure their inter-independence. This work intended to contribute to the understanding of LD and the feeling of failure and its consequences on the academic and social-emotional areas of the child. A boy, with learning disability, participated in this project, he is a student of the 5th grade of a elementary school in So Joo da Boa Vista, state of So Paulo. According with the results, so far, it is noticeable the worth of neuropsychological evaluation to a more accurate diagnosis of the superior psychological functions, enabling to emphasize measures for the improvement of the deficient skill areas. The neuropsychological evaluation practice seems to reveal, also, the multi-causality of the school failure, in accordance with authors in this field.

Abstract

Key words
Learning Disabilities, Failure Pertaining to School, Neuropsychological Evaluation.

FUNDAMENTOS DE NEUROPSICOLOGIA - O DESENVOLVIMENTO CEREBRAL DA CRIANA Marta Pinheiro1 RESUMO O artigo aprofunda aspectos do desenvolvimento normal do sistema nervoso, com vistas a contribuir na formao de educadores. So discutidas as transformaes que ocorrem no sistema nervoso, antes (macroestrutura) e depois (microestrutura) do nascimento, destacando-se que estas resultam de interaes entre as heranas biolgica e scio-histrico-cultural da criana e constituem a base de sua aprendizagem.

Palavras-chave: neurobiologia, neuropsicologia, aprendizagem, desenvolvimento humano. ___________________

Professora doutora do Setor de Educao, Universidade Federal do Paran. E-mail: dtfe@ufpr.br
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Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007 Marta Pinheiro 1 INTRODUO A neuropsicologia ou neurocincia cognitiva pode ser definida como a cincia que investiga a relao sistema nervoso, comportamento e cognio. Suas razes so milenares, mas foi apenas no sculo XIX que o paradigma materialista emergente props-se a explicar a origem da mente e sua relao com o corpo a partir do conhecimento sobre o desenvolvimento filogentico e ontogentico. (PINHEIRO, 2005/2006, p.5). Entre os profissionais interessados pela neuropsicologia, destacam-se os educadores cujo objeto de investigao o processo ensinoaprendizagem. Inicialmente, tal interesse estava relacionado compreenso do no aprender da criana; dificuldades e distrbios de aprendizagem eram entendidos como resultantes apenas de causas orgnicas e os alunos eram percebidos como doentes ou pacientes. Esta teoria biolgica (orgnica, fsica e/ou mental) foi posteriormente substituda pela ambiental (emprica), que admitia que a aprendizagem era sempre determinada pelos fatores do meio (estmulos adequados ou no, recebidos no mbito familiar, escolar ou social maior). Em ambos os casos, a crena reducionista biolgica ou cultural levava o educador a aceitar a dissociao mente-corpo, defendendo a idia de que a aprendizagem ocorria na mente da criana e que esta no tinha nada a ver com o seu corpo. Atualmente, nenhum educador srio deixa de considerar a participao tanto da herana biolgica (gentipo) quanto da herana scio-histricocultural (ambiente;

meio ambiente) na determinao de caractersticas fsicas e comportamentais, entre elas a inteligncia, de seus alunos. Neste contexto, entende-se como indispensvel ao educador o estudo das bases neurais da aprendizagem. Este artigo de reviso tem por objetivo aprofundar aspectos do desenvolvimento cerebral da criana, com vistas a fornecer subsdios para educadores. 2 DESENVOLVIMENTO HUMANO CONCEPES TERICAS Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro A idia de que a vida inicia-se a partir da fecundao envolvendo a participao de clulas germinativas, masculina (espermatozide) e feminina (ovcito II; o gameta feminino s se transforma em vulo quando fertilizado e, em decorrncia, sofre a segunda diviso da meiose), data do sculo XIX. Antes disso e por milhares de anos, a quase totalidade das pessoas acreditou que a vida iniciava-se ao nascimento e as explicaes para o fato do porque os filhos se parecem mais com os pais do que com quaisquer membros do grupo a que pertencem baseavam-se na hereditariedade (nature; natureza biolgica) ou no ambiente (nurture; criao). Tais idias distorcidas resultaram, entre outras, nas crenas da Herana do Sangue (os filhos se parecem com os pais porque recebem destes, via sangue, uma mistura de elementos) e da Herana do Smen (o smen possui a capacidade de dar vida ao novo ser; a mulher um mero receptculo onde se semeia o germe da vida), ambas inatistas2 ou inativistas, pois admitem que o indivduo "j nasce pronto", podendo-se aprimorar um pouco aquilo que ele ou inevitavelmente vir a ser, pois "o que bom j nasce feito". Estas concepes tm at hoje inmeros adeptos, em grande parte por estarem todas referidas no Velho Testamento - Lv 17:10-14; Gn 17:914; Gn 30:3541; a sua influncia pode ser percebida facilmente no cotidiano atravs do uso de expresses do tipo "est no sangue", " a voz do sangue", "Joo inteligente

porque herdou a inteligncia do pai e/ou da me", "filho de peixe peixinho ", entre outras. (PINHEIRO, 1995, p. 55). Ao lado dessas crenas, destaca-se uma concepo de desenvolvimento ambientalista (empirista) conhecida no mbito da Biologia como Herana dos Caracteres Adquiridos; esta em sntese admite que as condies a que os pais esto expostos ao longo da vida determinam as caractersticas da prole. John Locke (1632-1704), John B. Watson (1878-1958), Edward L. Thorndike (1874-1949) e Burrhus F. Skinner (1904-1990), entre outros, so referidos como behavioristas (comportamentalistas) porque admitiam que os processos de interao que se realizam entre as pessoas dependem da aprendizagem e nada tm a ver com o desenvolvimento das estruturas biolgicas. Em outras palavras, para os tericos referidos, todo conhecimento provm da experincia, e por isso o indivduo considerado um produto do meio.
Inato = congnito = estar presente ao nascimento; no se refere, portanto, a causa (o que est presente ao nascimento tanto pode ser gentico como no-gentico ou adquirido).
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Marta Pinheiro A superao da questo dualista nature-nurture, ocorrida no sculo XIX, resultou no reconhecimento da participao tanto dos fatores hereditrios (denominados genes3, em 1910) quanto dos fatores ambientais (intra e extrauterinos) na determinao das caractersticas fsicas e comportamentais (normais e anormais) do ser humano, dando incio ao paradigma interacionista. Assim, em relao a um dado carter, por exemplo, a inteligncia, admite-se que ela resulta da interao dos genes herdados com o ambiente (intra e extra-uterino) em que a criana se desenvolve, ou seja, ningum herda inteligncia, que um fentipo, mas um conjunto gnico ou um gentipo. (PINHEIRO, 1996, p.45; RIDLEY, 2001, p.93110).

Cientes de que a vida inicia-se bem antes (cerca de 9 meses) do nascimento ( termo), os pesquisadores passaram a denominar este perodo de intra-uterino, dedicando-lhe intensas investigaes cientficas, o que resultou no conhecimento de uma srie de eventos crticos que acontecem aps a fecundao. Em relao ao desenvolvimento cerebral da criana, admite-se atualmente que tais eventos se sucedem rapidamente at a constituio do indivduo adulto; resumidamente, podese descrev-los como se segue. 2 DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO O sistema nervoso surge muito cedo (3 a 4 semanas psfecundao) no embrio, como um espessamento (conjunto de clulas que se proliferam por divises mitticas4) longitudinal do ectoderma denominado placa neural; ao invaginar-se, esta placa se transforma em goteira (ou sulco) neural e, posteriormente, em tubo neural. O processo de fechamento da goteira e formao do tubo resulta na presena de duas aberturas: uma superior (anterior), denominada neurpodo rostral e uma inferior (posterior), denominada neurpodo caudal; ambas normalmente se fecham por volta do 24-28 dia de vida (quando estas aberturas
O conceito de gene sofreu vrias mudanas ao longo do tempo; atualmente serve para designar segmentos de DNA na sua maioria no-repetitivos, em relao a informao que contm, que apresentam atividade de transcrio e que codificam um polipeptdeo especfico (FARAH, 1997, p.79). 4 Denomina-se mitose a diviso celular que ocorre nas clulas somticas e que resulta em clulas -filhas com a mesma informao gentica da clula que lhes deu origem; sendo geneticamente idnticas, as clulas -filhas so, por definio, clones (leia mais sobre clonagem em BEIGUELMAN, 1998, p.39).
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Marta Pinheiro no se fecham, denominam-se as alteraes decorrentes, entre elas anencefalia e espinha bfida, de defeitos de fechamento do tubo neural). O tubo neural cresce, se contorce e se transforma em uma estrutura composta de trs dilataes, conhecidas como vesculas enceflicas primitivas; estas estruturas daro origem s estruturas anatmicas principais do indivduo adulto. A

vescula rostral chamada prosencfalo e d origem ao telencfalo (este, por sua vez, originar o crtex cerebral e os ncleos de base) e o diencfalo. A vescula do meio chamada mesencfalo; como no se modifica muito, continua sendo chamada assim. A vescula caudal chamada de rombencfalo e, ao se dividir, d origem ao metencfalo (que por sua vez originar o cerebelo e a ponte) e ao mielencfalo (que originar o bulbo). Para trs do mielencfalo, o tubo neural continua cilndrico e, gradativamente se transforma na medula primitiva e esta, na medula espinhal do indivduo adulto. (LENT, 2001, p.33-34). O interior das vesculas enceflicas primitivas preenchido por um fluido orgnico (denominado lqor ou lquido cefalorraquidiano) e d origem aos ventrculos cerebrais e aos canais de comunicao entre eles. A morfognese do sistema nervoso central (SNC), que inclui o encfalo [crebro (telencfalo + diencfalo), cerebelo e tronco enceflico] e a medula espinhal ocorre, por outro lado, concomitantemente com a que origina o sistema nervoso perifrico (SNP); neste caso, a maioria de suas estruturas (gnglios e nervos) surge a partir das cristas neurais5 que se formam nos dois lados do tubo neural, quando este se fecha. Em outras palavras, o desenvolvimento do sistema nervoso inicia-se de poucas clulas do embrio, denominadas clulas-tronco neurais, e sofre, ainda no tero, um explosivo crescimento chegando a atingir, a partir de sucessivas, rpidas e precisas divises mitticas, centenas de bilhes de clulas. As clulas-tronco neurais so clulas com grande capacidade de autorenovao, capazes de se dividir milhares de vezes, e multipotentes, pois geram as clulas-me (precursoras) que, por sua vez originam todos os tipos de neurnios e de glicitos (clulas glias ou gliais) do sistema nervoso. (KOLB; WHISHAW, 2002, p.243-244).
As cristas neurais tambm participam da formao de outros tecidos que no fazem parte do SN; o caso das
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clulas pigmentadas (melancitos) da pele, bem como da poro medular da glndula supra-renal. (LENT, 2001, p. 36).

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Marta Pinheiro Na dcada de 90, descobriu-se que as clulas-tronco neurais continuam capazes de produzir neurnios e glicitos na fase adulta e tambm no envelhecimento. No crebro adulto, neurnios recm formados foram encontrados no hipocampo e nos bulbos ofatrios. (GAGE, 2003, p.43). Embora ainda no se conhea qual a funo prtica da neurognese adulta, Lent (2001, p. 40), admite que estes achados sustentam a afirmao de que estas clulas multipotentes podem se tornar elementos teraputicos na regenerao do tecido nervoso lesado. Os glicitos formam a maior parte das clulas do SNC, sendo cerca de 10 a 15 vezes mais numerosas que os neurnios. (ANNUNCIATO; DA-SILVA, 1995, p.38). O conhecimento sobre o papel dos glicitos cresceu muito nas ltimas dcadas; inicialmente relacionados apenas prestao de servios de apoio aos neurnios (afastando patgenos, mantendo saudvel o equilbrio inico ao redor dos neurnios e os isolando de interferncia eltrica), os glicitos passaram a ser compreendidos como clulas que produzem e veiculam sinais qumicos de orientao do crescimento e da migrao dos neurnios, participando tambm, entre outros, na nutrio, sustentao, regenerao e controle do metabolismo neural. (LENT, 2001, p.14; KREBS; HTTMANN; STEINHUSER, 2005, p.63). Para efeitos didticos, os sucessivos eventos que fazem parte do desenvolvimento cerebral da criana aparecem abaixo divididos em fases ou estgios. 2.1 EVENTOS ADITIVOS/ PROGRESSIVOS Induo neural Apenas uma parte do total de clulas ectodrmicas do embrio induzida a formar o sistema nervoso (as demais formaro a pele e seus anexos). O evento principal da induo resulta da interao entre o ectoderma eo

mesoderma subjacente. O mesoderma forma-se, filo e ontogeneticamente, aps o ectoderma e a sua seqncia de formao determinante na diferenciao de parte do ectoderma em encfalo e medula espinhal. A regio do ectoderma que sofre induo transforma-se em neuroectoderma, dando incio a neurulao, isto , a ativao de genes (neurogenes) que sintetizam protenas especficas do tecido nervoso, levando a transformao gradativa dessas Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro clulas precursoras em clulas neurais. Assim, a regulao da expresso gnica central na neurognese. (SHEPHERD, 1994, p.200; LENT, 2001, p.38). Proliferao celular Esta fase marcada pelo surgimento de clulas-filhas a partir de clulasprecursoras. As precursoras gliais quase sempre recomeam novo ciclo, mantendo esta capacidade mesmo na vida adulta; a maioria das precursoras neurais, contudo, interrompe o ciclo celular para migrar, no reiniciando um novo ciclo. A proliferao celular se intensifica aps a formao do tubo neural, e este passa a ser formado de vrias camadas celulares. As vesculas primitivas surgem partir de transformaes morfogenticas do tubo neural, decorrentes em grande parte da intensa atividade proliferativa.

Migrao e agregao seletiva Os neuroblastos comeam a migrar a partir da 5 semana de vida intrauterina, com o surgimento dos glicitos radiais que fornecem sustentao para o movimento de migrao. Annunciato e da-Silva (1995, p.39) destacam, contudo, que deve haver outras formas de direcionamento do processo migratrio neural, j que muitos neuroblastos migram para regies do SNC onde no foram evidenciadas fibras radiais. At o final do quinto ms se completa a maior parte da migrao do que ser o futuro crtex cerebral, mas o processo de continua (agora mais lento) at o nascimento. (REED, 2005, p.396).

Uma vez em seus locais de destino, ocorre a fase de agregao isto , neurnios jovens afins se agrupam e iniciam a formao de camadas ou ncleos; desse modo, se constituem as entidades citoarquitetnicas caractersticas do sistema nervoso adulto s quais se atribui unidade funcional, ou seja, participao coletiva numa mesma funo. Diferenciao/maturao neural
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A fase de diferenciao neural consiste na gradativa expresso dos fentipos neurais: no plano morfolgico, o corpo celular (soma)
aumenta em volume e o citoplasma emite prolongamentos (que se diferenciam em dendritos6 e axnio7) at que a clula assuma sua forma madura caracterstica; no plano bioqumico, os neurnios diferenciados comeam a sintetizar molculas que garantiro a funo neural madura e no plano funcional, surgem e amadurecem no neurnio os diferentes sinais eltricos que sero utilizados para gerar, receber e transmitir informaes. (LENT, 2001, p.42-43). Na fase de diferenciao, portanto, o neuroblasto adquire a sua forma madura caracterstica e se transforma em neurnio propriamente dito. O fentipo neural resultante surge a partir das interaes do gentipo com o meio intra e extra-celular e por isso, embora todos os neurnios tenham os mesmos genes (sendo portanto clones), a expresso de diferentes genes concorre para o surgimento de cada tipo de neurnio. Sinaptognese A especializao morfo-qumico-funcional permite a formao de conexes entre neurnios ou entre neurnios e estruturas efetuadoras (musculatura estriada, por exemplo). Estas conexes ou contatos por contigidade (proximidade), denominam-se sinapses e permitem a passagem do impulso nervoso entre clulas.

As sinapses podem ser classificadas como eltricas, qumicas, ou gasosas (que utilizam gases, como o NO), como transmissor. (ANNUNCIATO; DASILVA, 1995, p.43). As sinapses qumicas so as mais comuns; nestas os neurnios sintetizam substncias qumicas genericamente denominadas neurotransmissores8 que afetam (inibem ou excitam) a atividade de neurnios-alvo (eventualmente de uma clula muscular).
Os dendritos so elementos receptores de impulsos nervosos; so geralmente curtos e em grande nmero (um nico neurnio pode apresentar milhares de dendritos). 7 O axnio ou fibra nervosa o elemento emissor de impulsos nervosos; sempre nico e geralmente menor do que os dendritos. O axnio pode ser emitido ainda durante a migrao, crescendo ao longo de um trajeto preciso at as clulas-alvo. 8 Neurotransmissores so substncias qumicas produzidas por neurnios, armazenadas em vesculas e liberadas no espao extracelular (fissura sinptica) com a funo de transmitir informao entre um neurnio e outra clula localizada nas proximidades.
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Marta Pinheiro O crebro infantil tem uma quantidade excessiva de sinapses; esta exuberncia sinptica continua at o incio da adolescncia, quando ento comea a ser reduzida por eventos regressivos (veja abaixo). A sinapse um mecanismo extremamente fino. Del Nero (1997, p.5355) destaca que qualquer desarranjo na quantidade de neurotransmissores, e na forma e quantidade de receptores pode levar quadros cerebrais e mentais. A expresso a aprendizagem depende de sinapses (ROSE, 1984, p.87) muito significativa para os educadores - ela busca destacar o fato de que no basta ter neurnios; por mais especializado que o neurnio seja enquanto clula (e ele , de longe, a clula com maior especializao funcional do organismo), isoladamente ele no nada. fundamental que os neurnios estabeleam conexes entre si, pois somente a partir da formao das redes neurais torna-se possvel o aprendizado (em qualquer nvel, desde o que resulta de comportamentos inatos, como sugar, chorar, bocejar, at os denominados processos mentais superiores, como o

raciocnio lgico, a abstrao, o planejamento). Da se entender facilmente porque no h diferena estatisticamente significante entre o nmero de neurnios de um indivduo dito intelectualmente superior (superdotado, com altas habilidades) e um dito de inteligncia normal ou mediana. O mesmo raciocnio se aplica s diferenas observadas entre os sexos em relao ao nmero de neurnios: embora o indivduo do sexo masculino possa apresenta um maior nmero de neurnios, esta diferena (ainda que estatisticamente significante) por si s no se traduz em maior inteligncia. 2.2 EVENTOS SUBSTRATIVOS/ REGRESSIVOS As etapas ontogenticas resumidas acima proliferao celular, migrao neural, agregao seletiva, diferenciao celular e sinaptognese resultam em um excesso de neurnios, de circuitos neurais e de sinapses, e por isso o desenvolvimento normal do sistema nervoso tambm inclui os chamados eventos substrativos ou regressivos, que consistem em retrao axonal, degenerao sinptica, e morte neural. Isto explica porque, mesmo antes de nascer o ser humano j perde neurnios; esta perda neural considerada normal porque ela geneticamente programada (inclui todas as clulas e pode acontecer a qualquer momento, sendo contida por Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro fatores denominados neurotrficos). Esta morte neural recebe o nome de apoptose e totalmente distinta da necrose; nela se admite que as perdas so benficas, necessrias ao bom funcionamento e sobrevivncia do organismo, enquanto na necrose as mortes neurais so entendidas como patolgicas por serem decorrentes de fatores externos tais como traumas, produtos txicos, bactrias ou vrus. E como a apoptose faz parte do desenvolvimento normal, qualquer distrbio de sua regulao (genes responsveis pela autodestruio da clula) pode provocar vrias

doenas; Alzheimer e Parkinson so exemplos de distrbios decorrentes de apoptose excessiva que resultam em demncia progressiva e irreversvel, dada a perda de cognio e da memria. (HORTA ; YOUNG, 1999, p. 44). 2.3. MIELINOGNESE E APRENDIZAGEM O estgio final de maturao ontogentica do sistema nervoso marcado pelo processo de mielinizao; este se inicia no tero (sexto ms de vida intra-uterina), se intensifica aps o nascimento (por volta dos dois anos), e prossegue s vezes at a terceira dcada (REED, 2005, p.395). Nem todos os neurnios, contudo, so mielinizados. A mielina uma substncia lipo-protica produzida por certos tipos de glicitos; estas clulas se enrolam em torno dos axnios, formando uma bainha isolante de mielina que, entre outros, contribui para aumentar a velocidade de propagao do impulso nervoso, atribuindo maior eficincia na transmisso da informao. Dessa forma, o processo de mielinizao tem uma relao direta com a aprendizagem. As diferentes reas do crtex no sofrem mielinizao homognea. As regies corticais com mielinizao precoce controlam movimentos relativamente simples ou anlises sensoriais, enquanto as reas com mielinizao tardia controlam as funes mentais elevadas. Assim, pode-se afirmar que a mielinizao funciona como um ndice aproximado da maturao cerebral. (KOLB; WHISHAW, 2002, p.253). Miranda e Muszkat (2004, p.217) referem que existem diferenas sexuais na cronologia da mielinizao; ela mais precoce em meninas em reas relacionadas linguagem (o que pode, em parte, explicar nestas a superioridade no desenvolvimento das habilidades lingsticas), e mais prolongada no hemisfrio direito nos meninos (o que pode, em parte, explicar a maior habilidade destes em tarefas que envolvem o processamento vsuo-espacial). Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro Segundo Reed (2005, p.398), contudo, a linguagem no parece to dependente

da mielinizao como outras funes mentais superiores. Aspectos ligados sinaptognese parecem ser mais explicativos para avaliar seu desenvolvimento. 3 PLASTICIDADE, ESPECIALIZAO CEREBRAL E COMPORTAMENTO O crebro em desenvolvimento plstico, ou seja, capaz de reorganizao de padres e sistemas de conexes sinpticas com vistas a readequao do crescimento do organismo s novas capacidades intelectuais e comportamentais da criana. As clulas em desenvolvimento tm maior capacidade de adaptao do que as maduras; por isso, com o avano da idade e diminuio da plasticidade, a aprendizagem requer o emprego de muito mais esforo para se efetivar. Logo, as pessoas no deixam de aprender quando amadurecem, mas perdem um pouco das vantagens naturais. Ao educador, cabe lembrar que a eficcia de uma aprendizagem se relaciona fortemente com a sua continuidade (repetio), aplicao e construo de processos dinmicos de pensamento (discusso, problematizao, e argumentao). (FACCHINI, 2001, p.100). A reorganizao do crebro em resposta a uma leso tem crescente interesse em investigaes cientficas. Tais estudos constataram, contudo, que a plasticidade cerebral nem sempre deve ser entendida como adaptativa, no sentido de facilitar e/ou melhorar a vida da criana. A plasticidade pode ter aspectos negativos, por exemplo, envolvendo a formao de circuitos neurais reverberantes e com isto levando a uma maior excitabilidade da regio envolvida com o processo de reorganizao cerebral, o que responderia pela ocorrncia de crises epilpticas ou de disfunes dos circuitos envolvidos com a memria ou com a ateno. (MIRANDA; MUSZKAT, 2004, p.219-220). Os neurnios organizam-se em circuitos locais e estes constituem regies corticais ou ncleos. Estes, por sua vez, interligam-se de modo a formar sistemas e

sistemas de sistemas, com nveis de complexidade progressivamente mais elevados. As principais conseqncias desse arranjo, segundo Damsio (1996, p.53) so: o que um neurnio faz depende do conjunto de outros neurnios no qual o primeiro se insere; o que os sistemas fazem depende de como os conjuntos se influenciam mutuamente, numa arquitetura de conjuntos interligados; a contribuio Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro de cada um dos conjuntos para o funcionamento do sistema a que pertence depende da sua localizao nesse sistema. Desse modo, a especializao cerebral conseqncia do lugar ocupado por conjuntos de neurnios no seio de um macrosistema. Alm das influncias genticas, o sistema nervoso tambm sofre influncia de adequados fatores ambientais para a interao das regies cerebrais e para promover as alteraes das estruturas celulares. (VASCONCELOS; CARVALHO, 2004, p.134-135). Atravs dos mecanismos envolvidos na aprendizagem, os eventos do ambiente podem moldar os comportamentos. Os crebros de uma criana e de um adulto so muito diferentes; da mesma forma, os crebros de crianas em idades diferentes no podem ser comparados. Tais diferenas cerebrais respondem por comportamentos diferentes que, de um lado caracterizam fases de desenvolvimento mental tpicas da espcie biolgica (Homo sapiens sapiens) e, de outro, conferem a cada humano a unicidade do ser. Segundo Kolb e Whishaw (2002, p.237), pode-se constatar a relao desenvolvimento cerebral e comportamental de trs formas bsicas: 1. correlacionando o surgimento de determinados comportamentos com o desenvolvimento estrutural do SN (por exemplo, o surgimento de comportamentos facilmente observveis, tal como engatinhar novas e complexas conexes cerebrais garantem o surgimento dessa funo); 2. examinando o comportamento

quanto ao surgimento de novas habilidades e fazendo dedues sobre a maturao neural subjacente (por exemplo, a observao de novas habilidades surgidas durante a adolescncia tais como a capacidade de entender nuances da interao social, permite deduzir que tais habilidades devem ser controladas por estruturas neurais de maturao tardia); 3. identificando e estudando fatores que influenciam tanto o desenvolvimento cerebral quanto o comportamental (por exemplo, uma leso cerebral neste caso, admite-se que os eventos que alteram o desenvolvimento cerebral tambm alteram o desenvolvimento comportamental). 5 CONSIDERAES FINAIS O desenvolvimento do SNC inicia-se na vida intra-uterina e sofre influncias de fatores genticos e ambientais. As pr-condies cognitivas so dadas pela herana biolgica (que define a macroestrutura) sob a forma de potencial; sobre ela agem os Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro processos de aprendizado e memria, modelando o crebro (microestrutura) da criana dotado de sinapses em excesso. Processos competitivos entre neurnios, resultantes de eventos progressivos e regressivos que se superpem e interagem, determinam a estrutura e a funo definitiva do crebro. A neuroplasticidade tem funes importantes no desenvolvimento normal do organismo. O crebro s manter permanentemente vivas as conexes sinpticas que permitirem o processamento eficiente de uma variedade de funes. O desenvolvimento comportamental restringido pela maturao das clulas cerebrais; desse modo, o estudo do desenvolvimento do sistema nervoso permite ao educador fazer previses sobre quando os comportamentos iro aparecer na criana. Assim, o conhecimento sobre o desenvolvimento normal do sistema nervoso fundamental na adoo, pelo educador, de teorias pedaggicas que levem em conta os substratos anatmicos cerebrais e os mecanismos

neurofisiolgicos do comportamento, pois s assim ele conseguir maximizar as capacidades cognitivas de seu aluno. A neuropsicologia tem importantes contribuies no conhecimento mais amplo da atividade mental infantil, permitindo ainda a deteco de problemas comportamentais e de aprendizagem que surgem durante o perodo de escolarizao da criana. REFERNCIAS ANNUNCIATO, N.F.; DA-SILVA, C.F. Desenvolvimento do sistema nervoso. Temas sobre desenvolvimento, So Paulo, v.4, n.24, p.35-46, abr. 1995. BEIGUELMAN, Bernardo. Saiba mais sobre clones. Revista Cincia Hoje, So Paulo, v.23, n.137, p.39-43, abr. 1998. DAMASIO, Antnio R. O erro de Descartes: emoo, razo e o crebro humano. So Paulo: Companhia das Letras, 1996. DEL NERO, Henrique S. O stio da mente. So Paulo: Collegium Cognitio, 1997. FACCHINI, Luciana. Brainpower: a compreenso neuropsicolgica do potencial da mente de um beb. Revista Educao, Porto Alegre, ano XXIV, n.45, p.93-106, nov. 2001. FARAH, Solange B. DNA - segredos e mistrios. So Paulo: Sarvier, 1997. Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro ABSTRACT

The article research normal aspects of child brain development with the purpose to provide fundamental concepts to educators. It is discussed the radical transformations that occurs before (macroestructure) and after (microestructure) birth, enphasizing that they result from both biological and socio-historical inheritances and create the bases of learning child.

KEY WORDS: neurobiology, neuropsychology, learning, human development. Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007

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