MENTERIKESEHATAN

REPUBLIK INDONEStA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA NOMOR 1239/Menke$/SK/XI/2001 TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbong

: bohwa dolam rangko pelok:sonoan otonornl daerah perlu diadakan penyempurnaan Keputusan Menten Kesehatan Nomor 647IMenkes/SK/IV /20CiJ tentang Reglstras.1 dan Proktlk Perawat; : 1. Undang - Undang Nomer 23 Tahun 1992 tentang Kesehotan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomer 100,Tambahan Lembaran Negara Nomar
3495 );

Menglngat

2. Undang - undang Nemor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintoh Daeroh (Lemboran Negara Tahun 1999 Nomar 60 Tambahan Lembaran Negara Nomar
3839);

3. Peraturan Pemerintah Namar 32 Tahun 1996 tentang Tenage Kesehatan (ternborcn Negara Tahun 1996 Nomar 49 , Tambahan Lembaran Negora Nomar 3637): 4. Peraturan Pemerintah Namar 25 Tahun 2000 Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Sebagol Daerah Otonom (lembaran Tahun 2()(x) Nomor 54 Tambahan Lemboran Nomar 3952): tentang Propinsi Negaro Negara _

5. Peraturan Pemerintah Nomer 20 Tahun 2001 tentang Pemblnaon dan Pengawasan Atas Penyelenggaraon Pemerinlohan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 41 Tambahan Lemberan Negara Nomor 4090); 6. Peraturan Pemerintah Nomar 39 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Dekonsentrasi (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 62, Tombohon Lembaron Negara omor 4095).

MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA

MEMUTUSKAN: Menetopkan KEPUTUSAN MENTERl KESEHATANREPUBLlK INDONESIA TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT. BASI

KETENTUAN UMUM Pasoll
Dalam Keputusan Menterllnl yang dlmoksud dengcn: 1. Perowat odalah seseorong yang telch lulus pendldlkan perowaf balk dl dalom maupun dl luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan peNndang-undangan yang berlaku. . 2. Surat llin Perawat selanjutnya disebut SIP adalah buktl teriulls pernberlon kewenangan untuk menjotankon pekencon keperawatan olseloruh wiloyah Indonesia. 3. Surat Izln Ke~a selanjutnya disebut SIK odalah buktl tertulls yang diberikan kepada perawat untuk rnelckukon proktlk keperawo1an di sarona pelayo nan kesehatan. 4. Surat Izln Praktlk Perawot selanjutnya dlsebut SIP? adalah buktl tertulls yang dlbenkon kepada perawat untuk menJalankan proktlk perawat perorangan/beri<elompok. 5. Standar Profesiadalah pedoman yang horus dlpergunakan sebagai petunjuk dalam menJatankan profesl secoro balk. BAB II

PELAPORAN

DAN REGISTRASI

Posol2
(1) Plmpinan penyetenggara pendidikan perawat wajib menyampaikan laporan secora 1ertulis kepada Kepclo Dines Kesehatan Propinsl mengenai peserta dldlk yang baru lulus, selombat-lombotnya 1 (satuJ bulan setelah dlnyatokon lulus pendidikaan keperowaton.
(2) Bentuk dan isi loporon

dimaksud pado ayot tercantum dalom formullr I tertamplr.

(1) sebagalmana

Pasol3
(1) Perawat yang baru lulus mengaju'kon permohonan dan menglrimkan kelengkapan registrasl kepada Kepala Dinas Kesehatan Proplnsi dimana sekolah baroda guna memperoleh SIP selambat-Iombotnyo 1(satu) bulan setelah menerima [ozch oendldlkan keoerawatan.

(3) Bentuk permohonan SIP sebagolmana tercantum dolam formul!r " tertornpr. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyak 2(dua)lembar. . PasalS (1) Kepola Dlnas Kesehatan Proplnsi horus membuat regisfrasi mengenol SIPyang feJah dlterbltkan. permohonan (Ll) Permohonan sebagatmana dlmaksud podo ayet (3) dengan me!ampirkan: o. b. (3) Unfuk melckukcn odaptasi perowat mengajukan kepada Kepolo Dinas Kesehoton Propinsi. (2) SIPsebogo!mono dlmaksud pede ayat (1) diterbitkan oleh Kepala DInes Kesehotan Proplnsl atos nama Menterl Kesehotan. b. transkrip nllai upon yang bersongkuton. melokukan registrasi berdosarkon permohonan sebogaimona dimaksud dalam Pasal3 untuk. surat keterongan sehot don dokter. dolam waktu selombat-lamba1nya 1(satu) bulan seJal< perrnohonon diterlma dan berloku secoro nosloncl. dimoksud pado ayat (l) cyot (ll Pasal4 (1J Kepala Dinos Kesehatan Proplnsl atas noma Menterl Kesehatan. odaptasl untuk (2) Adaptosl sebagalmono dimaksud pede oyat (1) dilakukon pade sarona pendldlkan mUll< pemerintoh. Pasal6 (1) Percwot luluson luar negerl wajib rnelokukon melengkapi persyoraton mendapatkan SIP. pembukucn (2) Kepala Dlnas Kesehatan Proplnsl menyampaikan loporon secoro berkolo kepada Menteri Kesehaton melolul Sekreforfot Jenderal c. c.0h pendidlkan perowat. (. menerbitkan SIP. foto kopl Ijazah yang telah dilegollslr oleh Dlrekfur Jenderoi Pendidiken TInggi.:'J Bentuk dan lsi SIP sebagalmona tercontum dalam formullr HI tertompr. foto kopllJ07.q Kepolo Biro Kepegawalan Departemen Kesehaton manganol SIP yang 1elah diterbltkon untuk kemudlon secora berkela akan dlterbltkan dalom buku registrosl Naslono1.UENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA (2) Kelengkopan reglstrasl sebagalmana dlmaksud pado mel/putl: Q.

suratketerangan dan pimplnan sarona pelayanan kesehatan yang menyotakon tanggal mulal bekerja. pada sarona peJayanan kesehatan. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyok 2(dua) lernbor: d. pede sarona (3) Perowat yang rnelokukon prcktlk perorangan/berkelompok memllikl SIPP. [6J Perawat yang telch melaksanakan adaptasi berloku ketentuan sebagaimona dlmoksud dolom Pasal 2. rekomendasi dan Organisasi Profesl sebagaimona dimaksud pede oyat (l ) (3) Bentuk permohonan tercantum nado formullr IV terlamnlr_ . Pasol7 (1) SIP berioku selama 5 (lima) tonun dan dopat dlperbaharul merupakan dasar untuk memperoJeh SIKdan/otau SIPP. prcktlk perorangon don/otau berkelompok. e. surat keterangan sehat dari dolder. BAB III PERlllNAN PasoJ 8 (l) Perowat dopot melaksonakan proktik keperawatan (2) Perawat yang rnetcksonokon praktlk keperawaton pelayanan kesehatan horus memllik! SIK. b. c. surat keterangan sehet dan dokter. pas foto ukuran 4 X 6 cmsebonyak 2(dua) lembor. c. (2) Permohonan sebagaimana dlmaksud podo ayat (1) diaJukan dengan melamplrkan : Q. foto kopl SIPyang masih beriaku. SIP yang teloh habis mesa berlakunya. horus Posaf9 (l) SIK sebagoimona dimoksud dalam Posol 8 ayat (2) diperoleh dengan mengojukan permohonan kepada Kepalo Dlnas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. Pasal 3 dan Posol 4. b. serto (2) Pembaharuan SIP sebageimona dimaksud pede ayot (1) dllakukan padc Dinas Kesehatan Propinsl dlmono perawot melaksanakon asuhan keperowotan dengan melampirkon: a.UENTERIKESEHATAN REPUeUK INDONESIA (5) Kepala DInes Kesehoton Proplnsl berdasarkan permohonan sebagalmona dlmaksud peda ayot (3) menerbltkan rekomendasl untuk melaksanakan oooptcsl.

foto kopi SIPyang masih berloku. atou [ozoh pendldlkan dengan kompetensl leblh tlnggl yang dlokul pemerlntah. (4) Bentuk perrnohonan sebagalmane dlmaksud pede sepertl tercantum pade formulir V terlamplr. kepatuhan terhadap kode etlk prafesl serta ](R~onnnLJnon mokrkukori nroldik keoerawatan. Pasalll Permohondh SIK sebagdimana dirnaksud dalam Poscl 91 selambatlombatnya dlajukan dalam waldu 1(satu) bulan sereloh diterima bekerja. khusus bagi chli madya keperawcfan. rekomendcsi dari organisasi prafesl.n kompetenslleblh tinggl. pas foto 4 x 6 em sebonyol< 2(dua) lembar. f. b. surat keterangan pengolamen kerja mlnimal 3(tiga) tahun darl pimplnan sarona tempaf kerje. c.MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA PasallO SIKhanya berlaku poda 1 (sotu) sarona pelayanan kesehcton. d. (2) SIP? honyo diberikan kepada perawat yang memllikl pendidikon ohl! madyo keperewatanatau rnernlllkl pendldikan keperawoton denga. (3) Permohonan sebagalmana dimaksud pada ayot (l) dlaJukan dengon rnelornplrkoo : a. Pasal12 (1) SIPP sebagalmana dlmaksud dalam Pasol 8 ayat (3) diperoleh dengan mengolukan permohonan kepoda Kepala Dlnas Kesehatan Kobupaten/Kota setempat. . Pasal13 (1) Rekomendasl untuk mendopafkan SIK don/atau SIPP dllakukon melalul penilaion kemarnpuankeilmuan dan keterampilan dalam bidang keperowatan. surot keterangan sehat dart dokter: e. (5) ?erawat yang berkeJompok. telch memillkl SIPP dapat ayat (1) melakukan praktik 16) Toto cora perizlnan praktik berkelompok sebagaimono dlmaksud pede ayat (5) sesuol I<etentuan peraturon perundonganundangan yang berlaku. foto kopl IJazah ahl! madya keperawatan.

on Kepalo Dines Kesehaton Kobupaten/Kota setampat foto kopl SIPyang maslh berlcku: foto kopl SIKyang lorna. e. pasfoto 4 x 6 em sebayak 2(dua) lembar. foto kopt SIPyang masih berlaku. c. c. surat keterangan sehat dan dokter. perencanean. melaksenakan tlndakan keperawatan dan evolucsl keperawafan. surat keterongan sehot dort dokter. tindakon keperawatan sebogaimana dimaksud pede butlr a meliputl : Intervensl keperowoton. (3) Pembaharuan SIPP sebagalmana dlrnoksud pado oyot .rwenang untuk: a. dlmcksud peda ayot (1) dlajuK. surat keterangan dart plmplnan sarona peloyanon 'kesehatan yang menyatakan maslh beke~a sebagol perawot: f. (1) dlalvkan kepada Kepola Dlnas Keseha1an Kdbupaten/Kota setempat dengan rnelomplrkon : a. pelcvonon tlndakan medlk hanya dopat dllakukon berdasarkan oermlntaan tertulls dart dokter. rekomendasl dan orgo nlsosl profesl. b. (2) P·embchoruan SIKsebagalmane kepoda dengan melamp!r1can: a.UENTEAIKESEHATAN AEPUBUK INDONESIA (2) Setlap perawa1 yang meloksanakan praktlk keperawatan berkewaJlban menlngkatkan kemampuan kellmuan don/otou keterampllan bldang keperawa1an melalul pendldlkan dan/otav pelatlhan. b. Pasal14 (1) SIK don SIPPberloku sepanjang SIP belum habis masa berlakunya dan selanjutnya dapot dJperbahorul kemboll. observasl keperawatan. e. dolorn rnelokscnckcn osuhon kepercwcton sebagalmano dlmoksud hUfUf a don b horus sesual dengan standar esuhan keperawatan yang dltetopkan oleh organlsesl protest d. pendidlkan dan konseling kesehatan. d. 8ABIV PRAKTIK PERAWAT Pasal15 Perawat dalam melaksanakan praktlk keperowoton be. toto kopl SfPP yang lama: c. . d. penetopan diagnosa keperowofon. melaksanakan asuhan keperewatan yeng mellputl pengkajlan. rekomendesl dort organlsesi profesl. b. pas foto ukuron 4 x 6 em sebonyak 2(duaJ lembor.

dlmaksud pada (2) Pelayanan dalam keodaan Pasal2l (1) Perawat yang menjalankan praktik meneantumkan SIP?dlruang praktiknya. r. balk dlselenggorakan oleh pemerintah moupun organlsas! prafes!. menghormatl hale paslen. perawat berwenong untuk melokukon peloyonan kesehotan dJluar kewenangan sebogalmona dlmaksud dalam PasoI 15.0 !1) Dalom keadaon darurat yang mengancam jiwa' seseorang/poslen. b. Pesal17 Perawat dolorn melakukan praldik keperawatan horus sesual dengan kewenangon yang dlberikan. menylmpan rchasla sesual dengan peraturan perundcnqundongan yang berlaku: d.11k horus membantu program pemerlntch dolom menlngkatlcan derojot kesehatan masyarakat. dengan menglkutl perkembangan ilmu pengetahuan don teknologi melalui pendidikan dan pelatlhan sesual dengan bidong tugasnya. memberikan Informasi. rnelokukcn eoteton perawotan dengan balk.UENTERIKESEHATAN REPUSUK INDONESIA Pasal16 Dalom melaksonakan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam PasoI 15 perawaf berkewaJlban untuk : o. Pasal2. Pasal19 Perawat dalom menJalankan praktik keperawo an horus senantlasa menlngkatkan mutu pelovoncn profesinya. e. perorcnccn horus . darurat sebagaimana ayot (1) dltujukan untuk penyelamaton Jlwa. merujUk kasus yang tldak dapat di1angonl. berdasarkan pendldlkan dan pengalornon serto daJam memberikan pelayanan berkewaJlbon rnemotuhl stander protest Posel18 Perawat dalam menjalankan pro k. memlnta persetujuan tindakon yang akan dilakukan. . c.

b. SIK otau SIPP disetujul. memll!kl tempat prcktlk yang memenuhl syaret keseheton. dlmaksud pede eyot osuhan keperawotan 8AB V PEJABAT 'YANG BERWENANG MENGELUARKAN CAN MENCABUT IZIN KERJA ATAU (ZIN PR. sesuai dengan stander perlengkopon yang dltetapkan oleh organisasi pretest.sebagelmena (1 J. memlllki perlengkapan untuk tlndokon osuhan keperowatan moupun kunJungan rumah.UENTERII(ESEMATAN REPUBL. Posal25 P) Permohonan SIK otau SIPP yang dlsetuJul otau dltolok horus disampaikan oleh Kepola Dines Kesehatan Kobupaten/Kota kepada pemohon dalam waktu selambat-tombatnya 1(satu) bulan sejok tanggol permohonan dilerima. (2) Apobllo permohonan Kesehotan Kobupafen/ .IK INDONESIA (2) Perawat yang rnenlolonkon prakfik dlperbolehkan memasang papan praktJI<.KTIK Posol24 (l} Pejabat yang bervvenang mengeluarkan dan mencabut SIP?adalah Kepalo Dinas Kesehaton Kabupaten/Kota. asuhan (2) Perawat dalom rnelokukon osuhan keperowotan dalom bentuk kunjungan rumah horus membawo periengkapan perawatan sesuol kebutuhon. formulir catotan tlndakan osuhon keperawatan sarto formuUr rulukcn: (2) Persyarotan periengkapan . memlllki per1engkapan admlnlstrasl yang mellputl buku catatan kunjungan.. c.. perurangon tldak ·Pasal22 (1) Perawat yang memllikl SIPP depot melakukan keperawatan da!om bentuk kunJungon rumah. Kepala Dinas Koto horus menerbltkan SIKatau SIPP. SIK of au (2) Dalam hal tldak ada pejabat sebagalmana dlmaksud pede oyat (1) Kepalo Dlnas Kesehatan Proplnsi depot menunjuk pejobat laIn. Pasal23 (1) Perawat dalam menjolankan praktlk perorangan sekurongkurangnyo memenuhl persyaroton : a.

(41 Bentuk dan isl SIK atau SIPP yang disetujui sebagaimana dimaksud pedo ayat (2) tercontum dalom formulir VI dan VII teriamplr. (5) Bentuk surat penolakan SIK atou SIPP sebagolmona dl mal<sud pedo ayot (3) tercontum dolam formulir VIII dan IX terlompir. BAB VI f!EMBINAAN' DAN PENGAWASAN Pasal27 (1) Perowat wajlb menqurnpulkon sejumlah besomyo ditetapkon oleh organlsesl profesl. Kepola Dlnas Kesehatan Kabupaten/ Kota horus member! olasan penolokon tersebut. Pasal26 Kepolo Dlnos Kesehafon Kabupoten/Kota menyampalkan loporcn secora berkolo kepodo Kepola Dlnos Kesehoton Propinsi setempat tentong peloksonoon pernbericn otou penolakan SIK otou SIPP dlwilayahnya dengon tembuson kepada organisesl Profesi setempot. . kewajiban memblmbing don untuk dopat mencapai ongko Pasal28 Pimpinon sarona peiayanan kesehaton wapb melaporkan perowat yang melakukan praktlk dan yang berhentl rnetokukon praktlk pede sarona peloyanon kesehatonnya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kobupoten/Koto dengon tembusan kepoda organisasl profesl.MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA (3) Apablla permohonan SIK otau SIPP dltolok. ongko kredlt yang (2) Angka kredlt sebocolrnono dlmoksud pado ayot (l) dlkumpulkan dar! keglatan pendldlkan dan kegiatan IImIah lain. protesi mempunyal (4) Organisesi mendorong para anggotonya kredit yang dltentukon. Pasal29 (1) Kepalo Dinos Kesehatan Kabupoten/Kota dan/atau organlsasl yang terkait melakukan pembinoan dan pengawason terhadap perowot yang menjalankan praktlk keperawatan dl wlloyohnyo. (3) Jenis dan besamya angka kredn dari maslng-maslng unsur sebagaimona dirnoksud pada ayat (2) dltetapkan oleh organisasi profesl.

(2) Peringatan Usan otau tertulls sebagalmona dimaksud pade oyat (1) dlberikon paling bonyak 3 (ttga) ko] dan apabllo perlngaton fersebuf fidak diindahkon. Pasal30 Perawat selama menjalonkan proktik perawot waJlb mentaatl semua peraturen perundong-undangan. menJolankan proktik seloln ketentuan yang fercontum dalam IzIn tersebut. b. 'Pasel33 Sebelum Kepufusan pencabutan SIK ctcu SIPP ditetapkan. rnelokukon perbuaton yang bertentangan dengan standar profesi. Pasel32 (1) Kepala Dines Kesehatan Kabupoten/Kota dan/otau orgonlsasi profesi dopat memberi peringatan IIsan otau tertulis kepado perawot yang melakukan pelonggaran terhadap ketentuan keputusan Inl.UENTER'KESEHATAN REPUBUK INDONESIA (2) Keglatan pemblnaan dan pengowasan sebagaimana dimakSud pede ayat (1) dapat dllakukan rnelolul pemantauan yang hosilnya dlbohos dalam pertemuon perlodlk sekurang-kurangnya 1 (satu) kan dalam 1 (sotu) tahun. (2) Bog! perawot yang memberlkan pertoJongan dalcm keadaan darurat otau menjalankan tugas dl daerah terpencll yang tldak ada tenaga kesehatan lain. . Pasal31 (1) Perowat yang felch mendopatkon SIKotau SIPPdllarang : o. Kepala Dinas Kesehcton Kabupaten/Kota dapot mencabut SIKctou SIPPtersebut. Kepala Dines Kesehatan Kobupaten/Kota terleblh dahulu mendengar pertimbangan dan MajeJis Disiplin Tenaga Kesehatan (MDTK) of au MaJelis Pembina an dan Pengawasan Etlko Pelayanan Medis (MP2EPM) sesuai peraturen perundang-undangan yang berlaku. Pasel34 (1) Keputuson pencabutan SIK atau SiP? dlsompaikan kepado Perawat yang bersangkuton dalam waktu selombat-Iambatnya 14 (empot belos) horl terhitung sejok keputusan ditetapk:an. dikecualikan dari lorangen sebegalmana olrncksud pada ayot (1) butlr a.

Pasel35 (3) ditempuh Kepola Dinas Kesehaton Kobupaten/Kota melaporkon setlop pencabutan SIK atau SIPP I<epodo Kepala Dlnas Kesehatan Propinsi seternpot dengon tembusan kepcdo organisasi profesl sefempat. untuk pelanggaran ringan.on maksvd Pasal 48 Undang·Undang Nemer 5 Tohun 1986 tentang Pengadllan Toto Usaho Negara. apablta dalam woktu 14 (empa. . Pasel 36 (1) Dalam keadaon lucr blasa untuk kepentlngon Naslonal Menter! Kesehatan dan/atou atas rekomendasl organisosJ prafesi depot mencabut untulc sementaro SIK otau SIPP perawat yang melanggcr Icetentuan peraturon perundang-undangan yang berioku.REPUBUK UENTERIKESEHATAN INDONESIA (2) Dalam Keputusonsebegalmana dlmoksud d!sebutkan lama pencabutan SIKatau SIP? pede ayat (l) (3) Terhodap keputusan pencabutan SIK atau SIPP sebagaimana dimaksud pada ayot (1) dopat dJaJukon keberatan kepada Kepala Dlnas Kesehotan Proplnsi dalam woktu 14 (empat belos) han setelah keputusen diterimo. (4) Kepalo Dines Kesehatan Proplnsl memutuskan di tlngkat pertama dan terokhlr semua keberatan mengenai pencobutan SIK atau SIP? (~l Sebelum prosedur keberotan sebagaimana dimaksud podo oyot Pengodllan Toto Usaha Negaro tldok berwenang mengadlll sengketa 1ersebut sesuol deng.t belos) hari tidal< diajukan keberotan. make keputuson pencobuton SIK atu SIPP rersebut dinyatokan mernpunvol kekuatan hukum tetop. (2) Pencobutan IzJnsementaro sebagoimano dlmoksud pada ayat (1) selonlotnvo diproses sesuai dengan ketentuan keputusan Inl. pencabutan lzin seloma-Iamanya 3 (tiga) bulan. BAS VII - SANKSI Pasel 37 (1J Perawat yang melonggar ketentuan sebagalmana dlmaksud dalam Paso! 15 don/ctou Pasal 31 ayot (l)dlkenakan sanksi administratif sebagoJ benkut : o.

tanpa izln sebogalmana c. dan/otau d. . SIKdan SIPPberdasarkon ketentuan Ini. (2) Penetapon pelonggeran sebagolmone dlmaksud pode oyot (1) dldasari<:on otos motif pelanggaran serto sltuosl setempat. dlonggap telah memillkl SIP. don/otou b. Nomor 32 Pasal39 Plmplnor. pencabuton beret. (2) SIP. PasalJ8 Terhodap perawat yang sengaja : o. pencabutan Izln selama-Iomanya lzin selama-Iomanya 1 6 [enorn] bulan. untuk pelanggaran sedong. melakukan praktlk keperawotan dimaksud dalam Pasol 8. sarana pelayanan kesehatan yang tldak melaporkan perawat yang berpraktlk sebagaimcna dimaksud dalam Paso! 28 dan/atau mempekerjokon perawat fanpa Izln dlkenakan sanksl administratif sesual dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. c. rnelckokcn praktik keperawaton yang tldok sesuol dengon ketentuon sebagalmana dlrnoksuc dolom Pasal16.MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA b. SIK don SIPP sebagolmana dlmaksud pede oyat (1) ber1aku 5llima} tahun sejok ditetapkon Keputusan lnl. untuk pelonggoran (satu) tahun. SIK dan SIP? berdoscrkon Keputuson Menterl Kesehatan Nomor 647!Menkes/SK/IV!2()(JJ tentang Reglstrosl dan Proktrk Perowot. d)pidana sesual ketentuan Posal 35 Peraturen Pemerintah Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. meJakukan praktlk keperawatan tonpa mendapat pengakuan/adaptasl sebagalmana dlrnoksuo dclorn Pasol 6. tldak rnelcksonokon kewojlbon sebagalmono dlmaksud dalam Posol 17. BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal40 (1) Perawat yang felch memillki SIP.

pas fota 4 x 6 cm sebcnvck 2(dua) Jembor.UENTERIKESEHATAN REPUeUK INDONESIA Pasol41 (1) Perawat yang soot Inl teloh rnelokukon praktlk perewat pede sarona pelayanan kesehcton yang belum memlilid SIP. b. foto koplljazoh keperawatan. (2) SIP depot permohonan (3) SIK dopot permohonon setempat. pas foto 4 x 6 em sebanyak 2(dua) lembor. e. c. surat keterangan sehat dori dokfer. surat keterangan sehet dan dokter: c. surat keterongan sehat dan dokter. 13 . foto kopl SIP. 647/Menkes/SK/IV /2OC1J tentang Reglstrosl dan Praktlk Perowot dlnyotakon tidok bertcku lagl. b. (4) Permohanan diperoleh secora kolektlf dengan mengaJukan kepada Kepale Dines Kesehoton Propinsl setempat. pas foto 4 x 6 cm sebanyok 2{dua) lembor. waJlb memlllki SIP. BAS IX KETENTUAN PENU1UP Pasal 42 Dengan berickunyo Keputusan Inl. b. foto koplljozoh pendidlkan keperawotan. (6) Perawat yang soot Inl tldok berprcktlk dopot memperoleh SIP dengan mengaJukon permohonan kepada KepoJo Dines Kesehatan Prop!nsl dengan melamplrkan : o. (5) Perrnahonan mendapotkon SIK sebogolmono dimaksud pade oyat (3) dllengkapl dengan: o. c. foto kopl Ijozoh pendldlkan keperawafon. SIK don SIP? berdasarkan Keputusar'l Menteri Kesehatan Nomor 647/Menkes/SK/IV/2fXXJ. d. surat keterangan dan plmplnan sarona kesehotan yang menyotakan maslh bekerjo sebago! perawat pada Instltusl bersangkutan. maka Keputusan Menten Kesehotan No. SIK dan SIPP. dlperaleh secoro kalektlf dengan mengojukan kepada Kepolo Dlnos Kesehatan Kobupaten/Kofo dlmaksud pede mendapatkan SIP sebagolmana oyat (2) dlperoleh dengon melomplrkan : o.

Dltetopkan di Jakarta pede tanggal 22 November 2001 . memertntahkon pengundangan kepufusan Inl dengon penempotonnya dalam Berita Negara Republlk Indonesia. Agar setlap orang mengetahulnya.MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA Posol 43 Keputusan inl mulal berlaku sejok tqnggal dltetapkan.

Kopusdiknokes Depkes RI 2. iii. " Plrnpinon . dl r ~ to ~ •• " II' ~ .. Laporan Lulusan Pendldlkan Perawat Kepada Yth. Nama Luluson !uluson pendldlkon Tempet dan Tal.... . •.••...••• . . ( ) (Nama) Tembusan: 1. Kepolo Biro Kepegowalan Setjen Depkes RI . Kepa!a Dinas Kesehatan Proplnsl. Bersamo Inl komi laporkan berikut: No.. tt 200 .Formullr I Nomor Lamplran Perlhql .•. Lahlr Lulus perawot Alamat sebago! Keterangon LIP ! .

yang memohon. IL. Kepola Dlnas Kesehaton Proplnsl. ....p . Noma Lengkop :" Alamat Tempot.. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyak 2(dua) !embor... •••••• ~~ . . . c.uluscn : Dengan Inl mengaJukan permohonan untuk mendapatkon Perawat. tonggallahlr Jenis kelamln : Tahun l. Yang bertonda tangan dlbawah In!. •• " . Surot IzIn Demiklan atas perhatlan Bapak/lbu komi ucopkan terlma kosih . foto kopl ljosoh pendldlkan kepercwoton: b. .. .. '. . Dengon hormat. '. Sebagol bahan pertlmbangan terlornpr : a. t •••• ". surat keterangan sehat dart dolder.Fonnullr 11 Perihal: Permohonon Surat lzln Perowat (SIP) Kepoda Yth.

. Pas Foto 200.... Berdasarkan Keputusan Menteri Nomor 1239/Menkes/SK/X1/2001 Perawat... Lohlr Luluson Kesehatan RepublJl< Indonesia tentang Reglstrasl Don Praktlk Dlnyofakan telah ierdaftar sebago! Perawat peda Dinas Kesehaten Propinsl.. . SIPberlaku sampal dengan tongga! ... An..FormuUr III KOP DINAS KESEHATAN EROPINS1 SURAl IZIN PERAWAT (SIP) No....... dengan Nomor Registrasl dan diberl kewenangan untuk melokukan proktlk keperawotan dl seluruh Indonesia sesuol dengon ketentuan peraturan perundang-undangan yang bertoku. bahwa kepada: Nama Tempat/Tgl......... Mentert Kesehatan RI Kepa!a DInes Kesehatan Propinsl.... . ( o ••••••• ) .

. •••••••• • '1 ••••••• 4" · • ..••.... iii". ... . surat keterangan dari plmplnan sarona pelayanan kesehatan: e. 111 ••• It" III.......'111 11 •••• .. iii"" •••• iii' •• II til . Yang Memohon ....... II ...I Nemer 1239/Menkes/SK/Xl/2001 tentcnc Reglstrasl Don Prok11k Perawct. 'Ii" 111'. . . •• .•. . di • ..•.. I ..•. . 'II " • II .. 111 110 111 ••. I ... II II 111 . I' • 't ••• It ... foto kopl SIPyang maslh bertoku: b..11. " • I' " " ••• I tIt . Kepalo Dlnas Kesehoton Kobopoten/xotc"] 00 II I II I .•... '·· .." ... Dengan Inl mengajukan permohonan untuk rnendapatkan Surot IzJn Kerjo (SIK) poda "..' "' ' •• " ••••••••••••• t ••••• II.._ ~ 111 III . c.... Dengon Hormat.~ " l1li ••••••• . ".... ) ....... II .... ~ .....' .. . d. " ••..' . Yang bertanda tangan dibawah inl : Nama Lengkap Tempat(Tgl. .FormuIIrIV Perihcl : Permohonan Surat [lin Kerja (SIK)Perawat Kepada Yth. 111 • 111 ' .... Sebagal bahon pertlmbangan bersama Inl kamllamplrkan : a....... "" ' Ii . rekomendasl dar! organisasl protesl.. " III! ... t• .•. Demlklan atas perhotlannnya komi ucapkon ferimo kaslh.... I' . sesual Keputusan Menterl Keseha1an R.....ljll •• ~ III...' ..) Coret yang tidal< periu ( .. 111 . j .. Lahlr Jenls Kelamlh · Luluson · Tahun Lu!usan · NomorSIP · · Tempat Beke~a Alornct Rumah · · ... pas toto 4 x 6 em sebonyck 2 (dua) [em bar. I 111 'I' •••• 01 ..... surat keterangan sehot dart dekter.. ••••• to..

.. . . .. ••••••••••••• i •••• iil •••••••••••••••••••••••• . .FormuHrV . .. Dengan Inl mengaJukan permohonan untuk mendopotkan Surat lzIn Proktik Perowat (SIPP) pade sesuol Keputuson Menteri Kesehafon R..' •..... I . II . II. t..... rekomendosl dan orgonlsosl profesl. ." t .... ... 1- iii 1(11"" . " I 1''' ... II" tI " " . 6" •• IjI t . 11" . Yang Memohon ( ) ........I .. ". fota kopl SIP yang moslh berloku: d.. * Lulusan Tahun Lulusan NomorSIP · Tempat Bekerja Alamat Rumoh · · _' til ~ •• ' iii • to ..... c.. t t ..... " III . II "t t " II II . I ~ .'1.. . it . Sebagol bohon pertlmbangan bersorno Inl komllamplrkan : a.. ~.... .... ' . II' II ~ ••• ' '" '" '" ".. .. Ii' " I it III I · " "f ... pas toto 4 X 6 sebanyok 2 (duo) lernbor: t.... i iii. ... Ii . t • t . . it • Iii ... ' .. . Perihcl : Permohonan Surol lzin Praktik Perowat (SIP?) Kepoda Yth. '..... Oengan Hormat...... •••• ...II 'I". .''' tI-li . Lahlr J en!s Kelamln ·'.. iii.. •• '. Kepola Olncs Kesehatan Kcbupcten/Koto"] . + .... foto kopl llozch ohll madyo keperowatan. dl . ...I Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentong Regisirosl don Praktik Perawot. t II .... I!!I " II ..' t •• ' .. I . II iI iii .. Oemlklon atos perhotlannnya komi ucapkan terima kaslh.... ·t't •• .•• .••.......... khusvs bag1 ohl! modya keperawaton...... surat keterongon sehet dort dokler: e.~ •• I' •. sorot keterangon pengaloman kerio minimal 3{tiga) tahun dorf plmpino!n sarona tempat ke~a.. Yang bertanda tangon dlbawoh Inl .."' . II .. '* 'I it' . atou IJCJzohendldlkan p dengon kompetenslleblh 11ngglyang dlakul pernertntoh: b.' Nama Lengkap TempatfTgl. • t . it' 9: . i " " III " " " I " 't •• " . ... ••• I .... ~~~ 44 '. " " •• to"I' 'I' ... l1li I" •. ~ ••• ..... II!" 110 '.. II .

eslPPNI 3..• ' tltI •••••• till ••• Surat lzln Ke~as(SIK)ini ber!aku sampai dengan tanggal ..... Pasfoto Dikeluarkan di . KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA " .) Coret yang tldck perlu . ..Formullr IV KQP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . Pertlnggal .. Organisesl Prof. SURAIIZIN Yang bertonda tangan Kobupaten/Kota *) KERJA (SIK) PERAWAT Nemer: Inl. t t ••••• 6 ' . Pado tonggal ... Iembusan: 1.... Kepala Dines Kesehotan membenKon Izln ke~a pado : dlbawah . (Nama) Tempat/tanggal lahlr A!amot Untuk oekerjo sebagoi perawat dl . '1' ~ .. Kepala Dinas Kesehatan Proplnsi 2.

. SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) Nomor: Yang berlanda Kabupaten/Kota pade: tangan *}..Formullr VII KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . " .. Pertlnggal Caret yang tidal< per!u J *) . Kepala Dinas Kesehaton Proplnsi 2.. ( Ternbuson : 1. d!bawah In]... Kepala Dlnas Kesehaton rnernbenkon lzIn praktlk (Nama) Tempat/tanggal Alamat Alamat ternpct ~ahlr prak11kperawat (SIPP) inl berlaku sampai dengan tanggal Surat Izln Proktlk Perawot Pas fota Dlkeluarkan dl '" .. Organlsesl Profesi PPNI 3.... Poco tonggoJ .. KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN/ KOTA .

...•..••. II II II :III II II . ~. . t • .. '... ~...... KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .... II . 'II '..... 11.. Perihal Surat Izln Ke~a (SIK) Perawat..".f til' III I • II I 41" " ... ( ..... diberltahukan bahwa permohonon Soudoro tidok depot dlsetujul karena : 0 ..) Caret yang tldak pertu .... I • "4O a . .. -Iii II!"'" . 1.. III! III! 1lI' III dl ....Formullr VIII Perihal : Penolakan Permohonan Surat lzln Ke~a (SIK) Perawot Kepada Yth.. .... Sehubungan denagon sural permohonan Saudaro Nomer .. '...•. . setelah dllakukan penllalan atas permohonan iersebut.. II t t.. Kepala Dlnas Kesehatan Propinsl 2.. _I ..-" "..... Organlsasl ProfesllPPNI) 3..."~ .. Demlklan untuk dimokluml. '!I "". '..'..•. _. J Tembusan: 1.. ......•••••••.' ....•••.. II II iii " II . 3.. 2......... Pertlnggol ...••••••....•. Ii 200 .. " "........' . _-.... tanggaL.. '.4O ......•••..• NIP.. • ~ II II ~ iii • I . "" .. ~ ~ .

..... Pedhol Surat IzJn Praktlk Perawat (SIPP). ...••. Tembusan: 1. " I 11 ••• 41 ..) 1····.·········..ForrnullrlX Perihal : Penolokon Permohonan Surat lzln Praktlk Perawat lSI??) Kepada Y1h• • .. II I' ..... 1 "'!" 1 "'~ 1[I ••••••• 1 '. I •• ~ II II II • II II " III III to . dl ~ ....... II ...···... setelah dilakukan penUalan atas permohonan tersebut..·) NIP. 200 ... II . . .... -... I ... . I .. Pertlnggal *) Caret yang tldok perlu .. II II to II • II ......... Organises] Projesl (PPNI) 3..... ····. 3. . II II . dlberltahukan bahwa permohonan Saudara tidal< dapat dlsetuJuJ korenc : .." iii ... tanggal..... _ " 'I"" • 'II " ••• '.... II ........ Kepala DInes Kesehatan Proplnsl 2. .. ~ . .....4 ..... KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA. ' 10. . II II .... II Sehubungan dengan surat perrnohonan Saudara Nomor •. . .. .. .....••••••......... Demiklan untuk dlmaJduml..... 2....... "' ....·······.... " <III '......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful