MENTERIKESEHATAN

REPUBLIK INDONEStA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA NOMOR 1239/Menke$/SK/XI/2001 TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbong

: bohwa dolam rangko pelok:sonoan otonornl daerah perlu diadakan penyempurnaan Keputusan Menten Kesehatan Nomor 647IMenkes/SK/IV /20CiJ tentang Reglstras.1 dan Proktlk Perawat; : 1. Undang - Undang Nomer 23 Tahun 1992 tentang Kesehotan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomer 100,Tambahan Lembaran Negara Nomar
3495 );

Menglngat

2. Undang - undang Nemor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintoh Daeroh (Lemboran Negara Tahun 1999 Nomar 60 Tambahan Lembaran Negara Nomar
3839);

3. Peraturan Pemerintah Namar 32 Tahun 1996 tentang Tenage Kesehatan (ternborcn Negara Tahun 1996 Nomar 49 , Tambahan Lembaran Negora Nomar 3637): 4. Peraturan Pemerintah Namar 25 Tahun 2000 Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Sebagol Daerah Otonom (lembaran Tahun 2()(x) Nomor 54 Tambahan Lemboran Nomar 3952): tentang Propinsi Negaro Negara _

5. Peraturan Pemerintah Nomer 20 Tahun 2001 tentang Pemblnaon dan Pengawasan Atas Penyelenggaraon Pemerinlohan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 41 Tambahan Lemberan Negara Nomor 4090); 6. Peraturan Pemerintah Nomar 39 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Dekonsentrasi (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 62, Tombohon Lembaron Negara omor 4095).

MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA

MEMUTUSKAN: Menetopkan KEPUTUSAN MENTERl KESEHATANREPUBLlK INDONESIA TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT. BASI

KETENTUAN UMUM Pasoll
Dalam Keputusan Menterllnl yang dlmoksud dengcn: 1. Perowat odalah seseorong yang telch lulus pendldlkan perowaf balk dl dalom maupun dl luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan peNndang-undangan yang berlaku. . 2. Surat llin Perawat selanjutnya disebut SIP adalah buktl teriulls pernberlon kewenangan untuk menjotankon pekencon keperawatan olseloruh wiloyah Indonesia. 3. Surat Izln Ke~a selanjutnya disebut SIK odalah buktl tertulls yang diberikan kepada perawat untuk rnelckukon proktlk keperawo1an di sarona pelayo nan kesehatan. 4. Surat Izln Praktlk Perawot selanjutnya dlsebut SIP? adalah buktl tertulls yang dlbenkon kepada perawat untuk menJalankan proktlk perawat perorangan/beri<elompok. 5. Standar Profesiadalah pedoman yang horus dlpergunakan sebagai petunjuk dalam menJatankan profesl secoro balk. BAB II

PELAPORAN

DAN REGISTRASI

Posol2
(1) Plmpinan penyetenggara pendidikan perawat wajib menyampaikan laporan secora 1ertulis kepada Kepclo Dines Kesehatan Propinsl mengenai peserta dldlk yang baru lulus, selombat-lombotnya 1 (satuJ bulan setelah dlnyatokon lulus pendidikaan keperowaton.
(2) Bentuk dan isi loporon

dimaksud pado ayot tercantum dalom formullr I tertamplr.

(1) sebagalmana

Pasol3
(1) Perawat yang baru lulus mengaju'kon permohonan dan menglrimkan kelengkapan registrasl kepada Kepala Dinas Kesehatan Proplnsi dimana sekolah baroda guna memperoleh SIP selambat-Iombotnyo 1(satu) bulan setelah menerima [ozch oendldlkan keoerawatan.

menerbitkan SIP.q Kepolo Biro Kepegawalan Departemen Kesehaton manganol SIP yang 1elah diterbltkon untuk kemudlon secora berkela akan dlterbltkan dalom buku registrosl Naslono1. PasalS (1) Kepola Dlnas Kesehatan Proplnsi horus membuat regisfrasi mengenol SIPyang feJah dlterbltkan. pembukucn (2) Kepala Dlnas Kesehatan Proplnsl menyampaikan loporon secoro berkolo kepada Menteri Kesehaton melolul Sekreforfot Jenderal c. foto kopllJ07. Pasal6 (1) Percwot luluson luar negerl wajib rnelokukon melengkapi persyoraton mendapatkan SIP. b. (3) Bentuk permohonan SIP sebagolmana tercantum dolam formul!r " tertornpr.0h pendidlkan perowat. odaptasl untuk (2) Adaptosl sebagalmono dimaksud pede oyat (1) dilakukon pade sarona pendldlkan mUll< pemerintoh. (2) SIPsebogo!mono dlmaksud pede ayat (1) diterbitkan oleh Kepala DInes Kesehotan Proplnsl atos nama Menterl Kesehotan. dimoksud pado ayat (l) cyot (ll Pasal4 (1J Kepala Dinos Kesehatan Proplnsl atas noma Menterl Kesehatan.:'J Bentuk dan lsi SIP sebagalmona tercontum dalam formullr HI tertompr. permohonan (Ll) Permohonan sebagatmana dlmaksud podo ayet (3) dengan me!ampirkan: o. . (.UENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA (2) Kelengkopan reglstrasl sebagalmana dlmaksud pado mel/putl: Q. c. melokukan registrasi berdosarkon permohonan sebogaimona dimaksud dalam Pasal3 untuk. foto kopl Ijazah yang telah dilegollslr oleh Dlrekfur Jenderoi Pendidiken TInggi. transkrip nllai upon yang bersongkuton. (3) Unfuk melckukcn odaptasi perowat mengajukan kepada Kepolo Dinas Kesehoton Propinsi. dolam waktu selombat-lamba1nya 1(satu) bulan seJal< perrnohonon diterlma dan berloku secoro nosloncl. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyak 2(dua)lembar. surat keterongan sehot don dokter. b.

(2) Permohonan sebagaimana dlmaksud podo ayat (1) diaJukan dengan melamplrkan : Q. surat keterangan sehet dan dokter. b. suratketerangan dan pimplnan sarona pelayanan kesehatan yang menyotakon tanggal mulal bekerja. prcktlk perorangon don/otau berkelompok. e. c. horus Posaf9 (l) SIK sebagoimona dimoksud dalam Posol 8 ayat (2) diperoleh dengan mengojukan permohonan kepada Kepalo Dlnas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. pada sarona peJayanan kesehatan. foto kopl SIPyang masih beriaku. BAB III PERlllNAN PasoJ 8 (l) Perowat dopot melaksonakan proktik keperawatan (2) Perawat yang rnetcksonokon praktlk keperawaton pelayanan kesehatan horus memllik! SIK. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyok 2(dua) lernbor: d. surat keterangan sehat dari dolder. c.UENTERIKESEHATAN REPUeUK INDONESIA (5) Kepala DInes Kesehoton Proplnsl berdasarkan permohonan sebagalmona dlmaksud peda ayot (3) menerbltkan rekomendasl untuk melaksanakan oooptcsl. b. serto (2) Pembaharuan SIP sebageimona dimaksud pede ayot (1) dllakukan padc Dinas Kesehatan Propinsl dlmono perawot melaksanakon asuhan keperowotan dengan melampirkon: a. pas foto ukuran 4 X 6 cmsebonyak 2(dua) lembor. SIP yang teloh habis mesa berlakunya. [6J Perawat yang telch melaksanakan adaptasi berloku ketentuan sebagaimona dlmoksud dolom Pasal 2. rekomendasi dan Organisasi Profesl sebagaimona dimaksud pede oyat (l ) (3) Bentuk permohonan tercantum nado formullr IV terlamnlr_ . pede sarona (3) Perowat yang rnelokukon prcktlk perorangan/berkelompok memllikl SIPP. Pasal 3 dan Posol 4. Pasol7 (1) SIP berioku selama 5 (lima) tonun dan dopat dlperbaharul merupakan dasar untuk memperoJeh SIKdan/otau SIPP.

pas foto 4 x 6 em sebonyol< 2(dua) lembar. . d. Pasal12 (1) SIPP sebagalmana dlmaksud dalam Pasol 8 ayat (3) diperoleh dengan mengolukan permohonan kepoda Kepala Dlnas Kesehatan Kobupaten/Kota setempat. Pasal13 (1) Rekomendasl untuk mendopafkan SIK don/atau SIPP dllakukon melalul penilaion kemarnpuankeilmuan dan keterampilan dalam bidang keperowatan.MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA PasallO SIKhanya berlaku poda 1 (sotu) sarona pelayanan kesehcton. (5) ?erawat yang berkeJompok. c. surat keterangan pengolamen kerja mlnimal 3(tiga) tahun darl pimplnan sarona tempaf kerje. f. b. surot keterangan sehat dart dokter: e. (4) Bentuk perrnohonan sebagalmane dlmaksud pede sepertl tercantum pade formulir V terlamplr. (2) SIP? honyo diberikan kepada perawat yang memllikl pendidikon ohl! madyo keperewatanatau rnernlllkl pendldikan keperawoton denga. foto kopl IJazah ahl! madya keperawatan. (3) Permohonan sebagalmana dimaksud pada ayot (l) dlaJukan dengon rnelornplrkoo : a. rekomendcsi dari organisasi prafesl. foto kopi SIPyang masih berloku. Pasalll Permohondh SIK sebagdimana dirnaksud dalam Poscl 91 selambatlombatnya dlajukan dalam waldu 1(satu) bulan sereloh diterima bekerja.n kompetenslleblh tinggl. telch memillkl SIPP dapat ayat (1) melakukan praktik 16) Toto cora perizlnan praktik berkelompok sebagaimono dlmaksud pede ayat (5) sesuol I<etentuan peraturon perundonganundangan yang berlaku. khusus bagi chli madya keperawcfan. kepatuhan terhadap kode etlk prafesl serta ](R~onnnLJnon mokrkukori nroldik keoerawatan. atou [ozoh pendldlkan dengan kompetensl leblh tlnggl yang dlokul pemerlntah.

penetopan diagnosa keperowofon. surat keterangan sehat dan dokter.on Kepalo Dines Kesehaton Kobupaten/Kota setampat foto kopl SIPyang maslh berlcku: foto kopl SIKyang lorna. surat keterangan dart plmplnan sarona peloyanon 'kesehatan yang menyatakan maslh beke~a sebagol perawot: f. c. pelcvonon tlndakan medlk hanya dopat dllakukon berdasarkan oermlntaan tertulls dart dokter. d. dolorn rnelokscnckcn osuhon kepercwcton sebagalmano dlmoksud hUfUf a don b horus sesual dengan standar esuhan keperawatan yang dltetopkan oleh organlsesl protest d. (1) dlalvkan kepada Kepola Dlnas Keseha1an Kdbupaten/Kota setempat dengan rnelomplrkon : a. foto kopt SIPyang masih berlaku. c.UENTEAIKESEHATAN AEPUBUK INDONESIA (2) Setlap perawa1 yang meloksanakan praktlk keperawatan berkewaJlban menlngkatkan kemampuan kellmuan don/otou keterampllan bldang keperawa1an melalul pendldlkan dan/otav pelatlhan. tindakon keperawatan sebogaimana dimaksud pede butlr a meliputl : Intervensl keperowoton. d. e. rekomendesl dort organlsesi profesl. b. (3) Pembaharuan SIPP sebagalmana dlrnoksud pado oyot . pendidlkan dan konseling kesehatan. pasfoto 4 x 6 em sebayak 2(dua) lembar. dlmcksud peda ayot (1) dlajuK. perencanean. rekomendasl dan orgo nlsosl profesl. Pasal14 (1) SIK don SIPPberloku sepanjang SIP belum habis masa berlakunya dan selanjutnya dapot dJperbahorul kemboll. melaksanakan asuhan keperewatan yeng mellputl pengkajlan. (2) P·embchoruan SIKsebagalmane kepoda dengan melamp!r1can: a. surat keterongan sehot dort dokter. 8ABIV PRAKTIK PERAWAT Pasal15 Perawat dalam melaksanakan praktlk keperowoton be. e. .rwenang untuk: a. melaksenakan tlndakan keperawatan dan evolucsl keperawafan. observasl keperawatan. toto kopl SfPP yang lama: c. b. b. pas foto ukuron 4 x 6 em sebonyak 2(duaJ lembor.

perawat berwenong untuk melokukon peloyonan kesehotan dJluar kewenangan sebogalmona dlmaksud dalam PasoI 15. dengan menglkutl perkembangan ilmu pengetahuan don teknologi melalui pendidikan dan pelatlhan sesual dengan bidong tugasnya. e. memberikan Informasi. perorcnccn horus . berdasarkan pendldlkan dan pengalornon serto daJam memberikan pelayanan berkewaJlbon rnemotuhl stander protest Posel18 Perawat dalam menjalankan pro k. . balk dlselenggorakan oleh pemerintah moupun organlsas! prafes!. Pasal2.0 !1) Dalom keadaon darurat yang mengancam jiwa' seseorang/poslen. dlmaksud pada (2) Pelayanan dalam keodaan Pasal2l (1) Perawat yang menjalankan praktik meneantumkan SIP?dlruang praktiknya. Pesal17 Perawat dolorn melakukan praldik keperawatan horus sesual dengan kewenangon yang dlberikan. memlnta persetujuan tindakon yang akan dilakukan. rnelokukcn eoteton perawotan dengan balk.UENTERIKESEHATAN REPUSUK INDONESIA Pasal16 Dalom melaksonakan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam PasoI 15 perawaf berkewaJlban untuk : o. Pasal19 Perawat dalom menJalankan praktik keperawo an horus senantlasa menlngkatkan mutu pelovoncn profesinya. merujUk kasus yang tldak dapat di1angonl. c.11k horus membantu program pemerlntch dolom menlngkatlcan derojot kesehatan masyarakat. b. darurat sebagaimana ayot (1) dltujukan untuk penyelamaton Jlwa. menghormatl hale paslen. menylmpan rchasla sesual dengan peraturan perundcnqundongan yang berlaku: d. r.

SIK otau SIPP disetujul. sesuai dengan stander perlengkopon yang dltetapkan oleh organisasi pretest. b.. memll!kl tempat prcktlk yang memenuhl syaret keseheton. memlllki perlengkapan untuk tlndokon osuhan keperowatan moupun kunJungan rumah. c. memlllki per1engkapan admlnlstrasl yang mellputl buku catatan kunjungan.. perurangon tldak ·Pasal22 (1) Perawat yang memllikl SIPP depot melakukan keperawatan da!om bentuk kunJungon rumah.sebagelmena (1 J. Kepala Dinas Koto horus menerbltkan SIKatau SIPP. formulir catotan tlndakan osuhon keperawatan sarto formuUr rulukcn: (2) Persyarotan periengkapan . asuhan (2) Perawat dalom rnelokukon osuhan keperowotan dalom bentuk kunjungan rumah horus membawo periengkapan perawatan sesuol kebutuhon.UENTERII(ESEMATAN REPUBL. Posal25 P) Permohonan SIK otau SIPP yang dlsetuJul otau dltolok horus disampaikan oleh Kepola Dines Kesehatan Kobupaten/Kota kepada pemohon dalam waktu selambat-tombatnya 1(satu) bulan sejok tanggol permohonan dilerima. Pasal23 (1) Perawat dalam menjolankan praktlk perorangan sekurongkurangnyo memenuhl persyaroton : a. (2) Apobllo permohonan Kesehotan Kobupafen/ .KTIK Posol24 (l} Pejabat yang bervvenang mengeluarkan dan mencabut SIP?adalah Kepalo Dinas Kesehaton Kabupaten/Kota. SIK of au (2) Dalam hal tldak ada pejabat sebagalmana dlmaksud pede oyat (1) Kepalo Dlnas Kesehatan Proplnsi depot menunjuk pejobat laIn. dlmaksud pede eyot osuhan keperawotan 8AB V PEJABAT 'YANG BERWENANG MENGELUARKAN CAN MENCABUT IZIN KERJA ATAU (ZIN PR.IK INDONESIA (2) Perawat yang rnenlolonkon prakfik dlperbolehkan memasang papan praktJI<.

(5) Bentuk surat penolakan SIK atou SIPP sebagolmona dl mal<sud pedo ayot (3) tercontum dolam formulir VIII dan IX terlompir. Kepola Dlnas Kesehatan Kabupaten/ Kota horus member! olasan penolokon tersebut. Pasal26 Kepolo Dlnos Kesehafon Kabupoten/Kota menyampalkan loporcn secora berkolo kepodo Kepola Dlnos Kesehoton Propinsi setempat tentong peloksonoon pernbericn otou penolakan SIK otou SIPP dlwilayahnya dengon tembuson kepada organisesl Profesi setempot.MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA (3) Apablla permohonan SIK otau SIPP dltolok. kewajiban memblmbing don untuk dopat mencapai ongko Pasal28 Pimpinon sarona peiayanan kesehaton wapb melaporkan perowat yang melakukan praktlk dan yang berhentl rnetokukon praktlk pede sarona peloyanon kesehatonnya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kobupoten/Koto dengon tembusan kepoda organisasl profesl. (3) Jenis dan besamya angka kredn dari maslng-maslng unsur sebagaimona dirnoksud pada ayat (2) dltetapkan oleh organisasi profesl. (41 Bentuk dan isl SIK atau SIPP yang disetujui sebagaimana dimaksud pedo ayat (2) tercontum dalom formulir VI dan VII teriamplr. Pasal29 (1) Kepalo Dinos Kesehatan Kabupoten/Kota dan/atau organlsasl yang terkait melakukan pembinoan dan pengawason terhadap perowot yang menjalankan praktlk keperawatan dl wlloyohnyo. . BAB VI f!EMBINAAN' DAN PENGAWASAN Pasal27 (1) Perowat wajlb menqurnpulkon sejumlah besomyo ditetapkon oleh organlsesl profesl. protesi mempunyal (4) Organisesi mendorong para anggotonya kredit yang dltentukon. ongko kredlt yang (2) Angka kredlt sebocolrnono dlmoksud pado ayot (l) dlkumpulkan dar! keglatan pendldlkan dan kegiatan IImIah lain.

UENTER'KESEHATAN REPUBUK INDONESIA (2) Keglatan pemblnaan dan pengowasan sebagaimana dimakSud pede ayat (1) dapat dllakukan rnelolul pemantauan yang hosilnya dlbohos dalam pertemuon perlodlk sekurang-kurangnya 1 (satu) kan dalam 1 (sotu) tahun. menJolankan proktik seloln ketentuan yang fercontum dalam IzIn tersebut. 'Pasel33 Sebelum Kepufusan pencabutan SIK ctcu SIPP ditetapkan. dikecualikan dari lorangen sebegalmana olrncksud pada ayot (1) butlr a. (2) Peringatan Usan otau tertulls sebagalmona dimaksud pade oyat (1) dlberikon paling bonyak 3 (ttga) ko] dan apabllo perlngaton fersebuf fidak diindahkon. Pasal30 Perawat selama menjalonkan proktik perawot waJlb mentaatl semua peraturen perundong-undangan. Pasal31 (1) Perowat yang felch mendopatkon SIKotau SIPPdllarang : o. b. Kepala Dinas Kesehcton Kabupaten/Kota dapot mencabut SIKctou SIPPtersebut. Kepala Dines Kesehatan Kobupaten/Kota terleblh dahulu mendengar pertimbangan dan MajeJis Disiplin Tenaga Kesehatan (MDTK) of au MaJelis Pembina an dan Pengawasan Etlko Pelayanan Medis (MP2EPM) sesuai peraturen perundang-undangan yang berlaku. . Pasel34 (1) Keputuson pencabutan SIK atau SiP? dlsompaikan kepado Perawat yang bersangkuton dalam waktu selombat-Iambatnya 14 (empot belos) horl terhitung sejok keputusan ditetapk:an. Pasel32 (1) Kepala Dines Kesehatan Kabupoten/Kota dan/otau orgonlsasi profesi dopat memberi peringatan IIsan otau tertulis kepado perawot yang melakukan pelonggaran terhadap ketentuan keputusan Inl. rnelokukon perbuaton yang bertentangan dengan standar profesi. (2) Bog! perawot yang memberlkan pertoJongan dalcm keadaan darurat otau menjalankan tugas dl daerah terpencll yang tldak ada tenaga kesehatan lain.

apablta dalam woktu 14 (empa. . pencabutan lzin seloma-Iamanya 3 (tiga) bulan. (4) Kepalo Dines Kesehatan Proplnsl memutuskan di tlngkat pertama dan terokhlr semua keberatan mengenai pencobutan SIK atau SIP? (~l Sebelum prosedur keberotan sebagaimana dimaksud podo oyot Pengodllan Toto Usaha Negaro tldok berwenang mengadlll sengketa 1ersebut sesuol deng. BAS VII - SANKSI Pasel 37 (1J Perawat yang melonggar ketentuan sebagalmana dlmaksud dalam Paso! 15 don/ctou Pasal 31 ayot (l)dlkenakan sanksi administratif sebagoJ benkut : o.on maksvd Pasal 48 Undang·Undang Nemer 5 Tohun 1986 tentang Pengadllan Toto Usaho Negara. Pasel 36 (1) Dalam keadaon lucr blasa untuk kepentlngon Naslonal Menter! Kesehatan dan/atou atas rekomendasl organisosJ prafesi depot mencabut untulc sementaro SIK otau SIPP perawat yang melanggcr Icetentuan peraturon perundang-undangan yang berioku.t belos) hari tidal< diajukan keberotan.REPUBUK UENTERIKESEHATAN INDONESIA (2) Dalam Keputusonsebegalmana dlmoksud d!sebutkan lama pencabutan SIKatau SIP? pede ayat (l) (3) Terhodap keputusan pencabutan SIK atau SIPP sebagaimana dimaksud pada ayot (1) dopat dJaJukon keberatan kepada Kepala Dlnas Kesehotan Proplnsi dalam woktu 14 (empat belos) han setelah keputusen diterimo. Pasel35 (3) ditempuh Kepola Dinas Kesehaton Kobupaten/Kota melaporkon setlop pencabutan SIK atau SIPP I<epodo Kepala Dlnas Kesehatan Propinsi seternpot dengon tembusan kepcdo organisasi profesl sefempat. untuk pelanggaran ringan. make keputuson pencobuton SIK atu SIPP rersebut dinyatokan mernpunvol kekuatan hukum tetop. (2) Pencobutan IzJnsementaro sebagoimano dlmoksud pada ayat (1) selonlotnvo diproses sesuai dengan ketentuan keputusan Inl.

Nomor 32 Pasal39 Plmplnor. (2) Penetapon pelonggeran sebagolmone dlmaksud pode oyot (1) dldasari<:on otos motif pelanggaran serto sltuosl setempat. rnelckokcn praktik keperawaton yang tldok sesuol dengon ketentuon sebagalmana dlrnoksuc dolom Pasal16. untuk pelonggoran (satu) tahun. don/otou b. SIK dan SIP? berdoscrkon Keputuson Menterl Kesehatan Nomor 647!Menkes/SK/IV!2()(JJ tentang Reglstrosl dan Proktrk Perowot. (2) SIP. tanpa izln sebogalmana c. BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal40 (1) Perawat yang felch memillki SIP. untuk pelanggaran sedong.MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA b. SIKdan SIPPberdasarkon ketentuan Ini. SIK don SIPP sebagolmana dlmaksud pede oyat (1) ber1aku 5llima} tahun sejok ditetapkon Keputusan lnl. pencabuton beret. meJakukan praktlk keperawatan tonpa mendapat pengakuan/adaptasl sebagalmana dlrnoksuo dclorn Pasol 6. pencabutan Izln selama-Iomanya lzin selama-Iomanya 1 6 [enorn] bulan. dan/otau d. d)pidana sesual ketentuan Posal 35 Peraturen Pemerintah Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. . melakukan praktlk keperawotan dimaksud dalam Pasol 8. PasalJ8 Terhodap perawat yang sengaja : o. c. tldak rnelcksonokon kewojlbon sebagalmono dlmaksud dalam Posol 17. sarana pelayanan kesehatan yang tldak melaporkan perawat yang berpraktlk sebagaimcna dimaksud dalam Paso! 28 dan/atau mempekerjokon perawat fanpa Izln dlkenakan sanksl administratif sesual dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. dlonggap telah memillkl SIP.

foto kopl Ijozoh pendldlkan keperawafon. (6) Perawat yang soot Inl tldok berprcktlk dopot memperoleh SIP dengan mengaJukon permohonan kepada KepoJo Dines Kesehatan Prop!nsl dengan melamplrkan : o. (2) SIP depot permohonan (3) SIK dopot permohonon setempat. d. foto koplljozoh pendidlkan keperawotan. b. (4) Permohanan diperoleh secora kolektlf dengan mengaJukan kepada Kepale Dines Kesehoton Propinsl setempat. surat keterangan dan plmplnan sarona kesehotan yang menyotakan maslh bekerjo sebago! perawat pada Instltusl bersangkutan. pas foto 4 x 6 em sebanyak 2(dua) lembor. SIK dan SIPP. foto kopl SIP. e. pas fota 4 x 6 cm sebcnvck 2(dua) Jembor. surat keterangan sehat dori dokfer. 647/Menkes/SK/IV /2OC1J tentang Reglstrosl dan Praktlk Perowot dlnyotakon tidok bertcku lagl.UENTERIKESEHATAN REPUeUK INDONESIA Pasol41 (1) Perawat yang soot Inl teloh rnelokukon praktlk perewat pede sarona pelayanan kesehcton yang belum memlilid SIP. dlperaleh secoro kalektlf dengan mengojukan kepada Kepolo Dlnos Kesehatan Kobupaten/Kofo dlmaksud pede mendapatkan SIP sebagolmana oyat (2) dlperoleh dengon melomplrkan : o. SIK don SIP? berdasarkan Keputusar'l Menteri Kesehatan Nomor 647/Menkes/SK/IV/2fXXJ. c. 13 . b. surat keterongan sehat dan dokter. pas foto 4 x 6 cm sebanyok 2{dua) lembor. BAS IX KETENTUAN PENU1UP Pasal 42 Dengan berickunyo Keputusan Inl. foto koplljazoh keperawatan. c. waJlb memlllki SIP. maka Keputusan Menten Kesehotan No. surat keterangan sehet dan dokter: c. b. (5) Perrnahonan mendapotkon SIK sebogolmono dimaksud pade oyat (3) dllengkapl dengan: o.

Dltetopkan di Jakarta pede tanggal 22 November 2001 . Agar setlap orang mengetahulnya. memertntahkon pengundangan kepufusan Inl dengon penempotonnya dalam Berita Negara Republlk Indonesia.MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA Posol 43 Keputusan inl mulal berlaku sejok tqnggal dltetapkan.

tt 200 .••. ... " Plrnpinon .. •.•. Bersamo Inl komi laporkan berikut: No. Lahlr Lulus perawot Alamat sebago! Keterangon LIP ! . Kepolo Biro Kepegowalan Setjen Depkes RI . iii. Kopusdiknokes Depkes RI 2. Nama Luluson !uluson pendldlkon Tempet dan Tal.... dl r ~ to ~ •• " II' ~ .Formullr I Nomor Lamplran Perlhql . . Kepa!a Dinas Kesehatan Proplnsl. ( ) (Nama) Tembusan: 1.. Laporan Lulusan Pendldlkan Perawat Kepada Yth.••• .

uluscn : Dengan Inl mengaJukan permohonan untuk mendapatkon Perawat.p . Sebagol bahan pertlmbangan terlornpr : a. . .. •• " .Fonnullr 11 Perihal: Permohonon Surat lzln Perowat (SIP) Kepoda Yth. . Kepola Dlnas Kesehaton Proplnsl.. surat keterangan sehat dart dolder. . Yang bertonda tangan dlbawah In!. Surot IzIn Demiklan atas perhatlan Bapak/lbu komi ucopkan terlma kosih . tonggallahlr Jenis kelamln : Tahun l.. . t •••• ". foto kopl ljosoh pendldlkan kepercwoton: b. c. '. Noma Lengkop :" Alamat Tempot.. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyak 2(dua) !embor.. Dengon hormat. '. yang memohon. . IL. •••••• ~~ ....

Mentert Kesehatan RI Kepa!a DInes Kesehatan Propinsl.. dengan Nomor Registrasl dan diberl kewenangan untuk melokukan proktlk keperawotan dl seluruh Indonesia sesuol dengon ketentuan peraturan perundang-undangan yang bertoku.. bahwa kepada: Nama Tempat/Tgl... Berdasarkan Keputusan Menteri Nomor 1239/Menkes/SK/X1/2001 Perawat.....FormuUr III KOP DINAS KESEHATAN EROPINS1 SURAl IZIN PERAWAT (SIP) No.. Pas Foto 200. ............ . ( o ••••••• ) .... SIPberlaku sampal dengan tongga! ... Lohlr Luluson Kesehatan RepublJl< Indonesia tentang Reglstrasl Don Praktlk Dlnyofakan telah ierdaftar sebago! Perawat peda Dinas Kesehaten Propinsl... An.

.. j . iii"" •••• iii' •• II til .... pas toto 4 x 6 em sebonyck 2 (dua) [em bar...) Coret yang tidal< periu ( .. .•.. ..~ " l1li ••••••• ......'111 11 •••• .. iii"......' "' ' •• " ••••••••••••• t ••••• II........ c. 111 .. d.. 111 • 111 ' ..... . . .... Kepalo Dlnas Kesehoton Kobopoten/xotc"] 00 II I II I . ..I Nemer 1239/Menkes/SK/Xl/2001 tentcnc Reglstrasl Don Prok11k Perawct.......... foto kopl SIPyang maslh bertoku: b... II II 111 .FormuIIrIV Perihcl : Permohonan Surat [lin Kerja (SIK)Perawat Kepada Yth.•... surat keterangan sehot dart dekter.' . II . ) .' .. I . t• . . ".. Demlklan atas perhotlannnya komi ucapkon ferimo kaslh. . " • I' " " ••• I tIt . Dengan Inl mengajukan permohonan untuk rnendapatkan Surot IzJn Kerjo (SIK) poda ".•..•.. Lahlr Jenls Kelamlh · Luluson · Tahun Lu!usan · NomorSIP · · Tempat Beke~a Alornct Rumah · · .... Sebagal bahon pertlmbangan bersama Inl kamllamplrkan : a.. I' • 't ••• It .. I 111 'I' •••• 01 .. sesual Keputusan Menterl Keseha1an R. ~ ...... •• .._ ~ 111 III . 'II " • II . Yang Memohon ...••.. Dengon Hormat. 111 ••• It" III.•. ••••• to.. " ••.' .... di • .. I' ." ..ljll •• ~ III. "" ' Ii ..... 111 110 111 ••. II ... I .. surat keterangan dari plmplnan sarona pelayanan kesehatan: e.. '·· ..11... " III! . rekomendasl dar! organisasl protesl... Yang bertanda tangan dibawah inl : Nama Lengkap Tempat(Tgl. 'Ii" 111'.. •••••••• • '1 ••••••• 4" · • ..

. Ii .. * Lulusan Tahun Lulusan NomorSIP · Tempat Bekerja Alamat Rumoh · · _' til ~ •• ' iii • to . . ..' Nama Lengkap TempatfTgl. II" tI " " . •• '.. fota kopl SIP yang moslh berloku: d.. it • Iii ..'1.. khusvs bag1 ohl! modya keperawaton. 11" . i " " III " " " I " 't •• " ...... foto kopl llozch ohll madyo keperowatan. II.. t II .... ••• I .. II ...... • t ..' •..... II!" 110 '. . ~~~ 44 '.... II' II ~ ••• ' '" '" '" "......' t •• ' . t t ... " " •• to"I' 'I' . .. " III ..." t . I . Oemlklon atos perhotlannnya komi ucapkan terima kaslh. 1- iii 1(11"" ... Yang Memohon ( ) ..''' tI-li .. .... •••• . " I 1''' . Sebagol bohon pertlmbangan bersorno Inl komllamplrkan : a... I ... surat keterongon sehet dort dokler: e.....FormuHrV . + . Oengan Hormat. ~. . 6" •• IjI t ...... Dengan Inl mengaJukan permohonan untuk mendopotkan Surat lzIn Proktik Perowat (SIPP) pade sesuol Keputuson Menteri Kesehafon R. . '* 'I it' .~ •• I' •..."' . it . .... Yang bertanda tangon dlbawoh Inl ... iii. .... ~ ••• ... l1li I" •. I ~ . ... ' . it' 9: . c.. pas toto 4 X 6 sebanyok 2 (duo) lernbor: t...... . t. ... ••••••••••••• i •••• iil •••••••••••••••••••••••• ..••... ' . Ii' " I it III I · " "f .I . ·t't •• . sorot keterangon pengaloman kerio minimal 3{tiga) tahun dorf plmpino!n sarona tempat ke~a... dl . rekomendosl dan orgonlsosl profesl.. II . .•• .II 'I". t • t ....... Perihcl : Permohonan Surol lzin Praktik Perowat (SIP?) Kepoda Yth.. Kepola Olncs Kesehatan Kcbupcten/Koto"] . atou IJCJzohendldlkan p dengon kompetenslleblh 11ngglyang dlakul pernertntoh: b... II "t t " II II ... Lahlr J en!s Kelamln ·'. .I Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentong Regisirosl don Praktik Perawot.... II . '.. .. "...... .. II iI iii . I!!I " II . i iii.....

. (Nama) Tempat/tanggal lahlr A!amot Untuk oekerjo sebagoi perawat dl . ..eslPPNI 3.. Pertlnggal . '1' ~ .. Kepala Dines Kesehotan membenKon Izln ke~a pado : dlbawah .. SURAIIZIN Yang bertonda tangan Kobupaten/Kota *) KERJA (SIK) PERAWAT Nemer: Inl. t t ••••• 6 ' .Formullr IV KQP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . Organisesl Prof. Iembusan: 1... Pado tonggal .) Coret yang tldck perlu ..• ' tltI •••••• till ••• Surat lzln Ke~as(SIK)ini ber!aku sampai dengan tanggal ... Kepala Dinas Kesehatan Proplnsi 2... Pasfoto Dikeluarkan di .. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA " .

. " .. Kepala Dinas Kesehaton Proplnsi 2. Organlsesl Profesi PPNI 3. Pertlnggal Caret yang tidal< per!u J *) .. SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) Nomor: Yang berlanda Kabupaten/Kota pade: tangan *}. ( Ternbuson : 1. Kepala Dlnas Kesehaton rnernbenkon lzIn praktlk (Nama) Tempat/tanggal Alamat Alamat ternpct ~ahlr prak11kperawat (SIPP) inl berlaku sampai dengan tanggal Surat Izln Proktlk Perawot Pas fota Dlkeluarkan dl '" . d!bawah In]....Formullr VII KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ... Poco tonggoJ ... KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN/ KOTA ..

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ..... 2.... Sehubungan denagon sural permohonan Saudaro Nomer .... • ~ II II ~ iii • I . ... 3. 11.Formullr VIII Perihal : Penolakan Permohonan Surat lzln Ke~a (SIK) Perawot Kepada Yth..."~ . _.. '.. II ... diberltahukan bahwa permohonon Soudoro tidok depot dlsetujul karena : 0 ... II II iii " II . '!I "".....'... .. t • . ~. III! III! 1lI' III dl ... II II II :III II II . 1... Organlsasl ProfesllPPNI) 3...f til' III I • II I 41" " .. _I .• NIP..... Pertlnggol ... Kepala Dlnas Kesehatan Propinsl 2.. '.....•.... '..•.. II t t....•. ... _-..... ( .... 'II '..... setelah dllakukan penllalan atas permohonan iersebut..-" "... "" ....... -Iii II!"'" . .. " "... ~....••••••...4O .•... Demlklan untuk dimokluml... '.. ~ ~ .' .... Ii 200 ..•••. Perihal Surat Izln Ke~a (SIK) Perawat. .. I • "4O a . tanggaL..' .) Caret yang tldak pertu .•••••••.••..".... J Tembusan: 1...•••.

.. " I 11 ••• 41 ......... II .. ....... Pedhol Surat IzJn Praktlk Perawat (SIPP)... II Sehubungan dengan surat perrnohonan Saudara Nomor •.. ..·······.. I •• ~ II II II • II II " III III to .... KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA.. . 2.......... " <III '...·········..... .. II .. ... II II to II • II .···. ...) 1····.. dlberltahukan bahwa permohonan Saudara tidal< dapat dlsetuJuJ korenc : . ····.. ... 1 "'!" 1 "'~ 1[I ••••••• 1 '. . I . tanggal....... Tembusan: 1. II II .. ... .. I ......4 ...... ' 10...·) NIP.. Pertlnggal *) Caret yang tldok perlu . Organises] Projesl (PPNI) 3... II .ForrnullrlX Perihal : Penolokon Permohonan Surat lzln Praktlk Perawat lSI??) Kepada Y1h• • . .. 3....... Demiklan untuk dlmaJduml.. -. II II ......." iii .. Kepala DInes Kesehatan Proplnsl 2. 200 . .••... II I' ..••••••... . setelah dilakukan penUalan atas permohonan tersebut.......... "' ...... ~ . dl ~ . _ " 'I"" • 'II " ••• '..