MENTERIKESEHATAN

REPUBLIK INDONEStA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA NOMOR 1239/Menke$/SK/XI/2001 TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbong

: bohwa dolam rangko pelok:sonoan otonornl daerah perlu diadakan penyempurnaan Keputusan Menten Kesehatan Nomor 647IMenkes/SK/IV /20CiJ tentang Reglstras.1 dan Proktlk Perawat; : 1. Undang - Undang Nomer 23 Tahun 1992 tentang Kesehotan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomer 100,Tambahan Lembaran Negara Nomar
3495 );

Menglngat

2. Undang - undang Nemor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintoh Daeroh (Lemboran Negara Tahun 1999 Nomar 60 Tambahan Lembaran Negara Nomar
3839);

3. Peraturan Pemerintah Namar 32 Tahun 1996 tentang Tenage Kesehatan (ternborcn Negara Tahun 1996 Nomar 49 , Tambahan Lembaran Negora Nomar 3637): 4. Peraturan Pemerintah Namar 25 Tahun 2000 Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Sebagol Daerah Otonom (lembaran Tahun 2()(x) Nomor 54 Tambahan Lemboran Nomar 3952): tentang Propinsi Negaro Negara _

5. Peraturan Pemerintah Nomer 20 Tahun 2001 tentang Pemblnaon dan Pengawasan Atas Penyelenggaraon Pemerinlohan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 41 Tambahan Lemberan Negara Nomor 4090); 6. Peraturan Pemerintah Nomar 39 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Dekonsentrasi (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 62, Tombohon Lembaron Negara omor 4095).

MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA

MEMUTUSKAN: Menetopkan KEPUTUSAN MENTERl KESEHATANREPUBLlK INDONESIA TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT. BASI

KETENTUAN UMUM Pasoll
Dalam Keputusan Menterllnl yang dlmoksud dengcn: 1. Perowat odalah seseorong yang telch lulus pendldlkan perowaf balk dl dalom maupun dl luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan peNndang-undangan yang berlaku. . 2. Surat llin Perawat selanjutnya disebut SIP adalah buktl teriulls pernberlon kewenangan untuk menjotankon pekencon keperawatan olseloruh wiloyah Indonesia. 3. Surat Izln Ke~a selanjutnya disebut SIK odalah buktl tertulls yang diberikan kepada perawat untuk rnelckukon proktlk keperawo1an di sarona pelayo nan kesehatan. 4. Surat Izln Praktlk Perawot selanjutnya dlsebut SIP? adalah buktl tertulls yang dlbenkon kepada perawat untuk menJalankan proktlk perawat perorangan/beri<elompok. 5. Standar Profesiadalah pedoman yang horus dlpergunakan sebagai petunjuk dalam menJatankan profesl secoro balk. BAB II

PELAPORAN

DAN REGISTRASI

Posol2
(1) Plmpinan penyetenggara pendidikan perawat wajib menyampaikan laporan secora 1ertulis kepada Kepclo Dines Kesehatan Propinsl mengenai peserta dldlk yang baru lulus, selombat-lombotnya 1 (satuJ bulan setelah dlnyatokon lulus pendidikaan keperowaton.
(2) Bentuk dan isi loporon

dimaksud pado ayot tercantum dalom formullr I tertamplr.

(1) sebagalmana

Pasol3
(1) Perawat yang baru lulus mengaju'kon permohonan dan menglrimkan kelengkapan registrasl kepada Kepala Dinas Kesehatan Proplnsi dimana sekolah baroda guna memperoleh SIP selambat-Iombotnyo 1(satu) bulan setelah menerima [ozch oendldlkan keoerawatan.

permohonan (Ll) Permohonan sebagatmana dlmaksud podo ayet (3) dengan me!ampirkan: o. (3) Bentuk permohonan SIP sebagolmana tercantum dolam formul!r " tertornpr. c. melokukan registrasi berdosarkon permohonan sebogaimona dimaksud dalam Pasal3 untuk. transkrip nllai upon yang bersongkuton.:'J Bentuk dan lsi SIP sebagalmona tercontum dalam formullr HI tertompr.UENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA (2) Kelengkopan reglstrasl sebagalmana dlmaksud pado mel/putl: Q. Pasal6 (1) Percwot luluson luar negerl wajib rnelokukon melengkapi persyoraton mendapatkan SIP.q Kepolo Biro Kepegawalan Departemen Kesehaton manganol SIP yang 1elah diterbltkon untuk kemudlon secora berkela akan dlterbltkan dalom buku registrosl Naslono1. odaptasl untuk (2) Adaptosl sebagalmono dimaksud pede oyat (1) dilakukon pade sarona pendldlkan mUll< pemerintoh. menerbitkan SIP. (3) Unfuk melckukcn odaptasi perowat mengajukan kepada Kepolo Dinas Kesehoton Propinsi. dimoksud pado ayat (l) cyot (ll Pasal4 (1J Kepala Dinos Kesehatan Proplnsl atas noma Menterl Kesehatan. foto kopllJ07. . PasalS (1) Kepola Dlnas Kesehatan Proplnsi horus membuat regisfrasi mengenol SIPyang feJah dlterbltkan. dolam waktu selombat-lamba1nya 1(satu) bulan seJal< perrnohonon diterlma dan berloku secoro nosloncl. b. (2) SIPsebogo!mono dlmaksud pede ayat (1) diterbitkan oleh Kepala DInes Kesehotan Proplnsl atos nama Menterl Kesehotan.0h pendidlkan perowat. pembukucn (2) Kepala Dlnas Kesehatan Proplnsl menyampaikan loporon secoro berkolo kepada Menteri Kesehaton melolul Sekreforfot Jenderal c. (. b. surat keterongan sehot don dokter. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyak 2(dua)lembar. foto kopl Ijazah yang telah dilegollslr oleh Dlrekfur Jenderoi Pendidiken TInggi.

pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyok 2(dua) lernbor: d. b. prcktlk perorangon don/otau berkelompok. Pasol7 (1) SIP berioku selama 5 (lima) tonun dan dopat dlperbaharul merupakan dasar untuk memperoJeh SIKdan/otau SIPP. pada sarona peJayanan kesehatan. foto kopl SIPyang masih beriaku. Pasal 3 dan Posol 4. serto (2) Pembaharuan SIP sebageimona dimaksud pede ayot (1) dllakukan padc Dinas Kesehatan Propinsl dlmono perawot melaksanakon asuhan keperowotan dengan melampirkon: a. c. [6J Perawat yang telch melaksanakan adaptasi berloku ketentuan sebagaimona dlmoksud dolom Pasal 2. pas foto ukuran 4 X 6 cmsebonyak 2(dua) lembor. e. c. SIP yang teloh habis mesa berlakunya. surat keterangan sehet dan dokter.UENTERIKESEHATAN REPUeUK INDONESIA (5) Kepala DInes Kesehoton Proplnsl berdasarkan permohonan sebagalmona dlmaksud peda ayot (3) menerbltkan rekomendasl untuk melaksanakan oooptcsl. horus Posaf9 (l) SIK sebagoimona dimoksud dalam Posol 8 ayat (2) diperoleh dengan mengojukan permohonan kepada Kepalo Dlnas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. BAB III PERlllNAN PasoJ 8 (l) Perowat dopot melaksonakan proktik keperawatan (2) Perawat yang rnetcksonokon praktlk keperawaton pelayanan kesehatan horus memllik! SIK. pede sarona (3) Perowat yang rnelokukon prcktlk perorangan/berkelompok memllikl SIPP. (2) Permohonan sebagaimana dlmaksud podo ayat (1) diaJukan dengan melamplrkan : Q. rekomendasi dan Organisasi Profesl sebagaimona dimaksud pede oyat (l ) (3) Bentuk permohonan tercantum nado formullr IV terlamnlr_ . suratketerangan dan pimplnan sarona pelayanan kesehatan yang menyotakon tanggal mulal bekerja. surat keterangan sehat dari dolder. b.

telch memillkl SIPP dapat ayat (1) melakukan praktik 16) Toto cora perizlnan praktik berkelompok sebagaimono dlmaksud pede ayat (5) sesuol I<etentuan peraturon perundonganundangan yang berlaku. pas foto 4 x 6 em sebonyol< 2(dua) lembar. c. rekomendcsi dari organisasi prafesl. (4) Bentuk perrnohonan sebagalmane dlmaksud pede sepertl tercantum pade formulir V terlamplr. b. (2) SIP? honyo diberikan kepada perawat yang memllikl pendidikon ohl! madyo keperewatanatau rnernlllkl pendldikan keperawoton denga. Pasalll Permohondh SIK sebagdimana dirnaksud dalam Poscl 91 selambatlombatnya dlajukan dalam waldu 1(satu) bulan sereloh diterima bekerja.n kompetenslleblh tinggl. Pasal12 (1) SIPP sebagalmana dlmaksud dalam Pasol 8 ayat (3) diperoleh dengan mengolukan permohonan kepoda Kepala Dlnas Kesehatan Kobupaten/Kota setempat.MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA PasallO SIKhanya berlaku poda 1 (sotu) sarona pelayanan kesehcton. atou [ozoh pendldlkan dengan kompetensl leblh tlnggl yang dlokul pemerlntah. surot keterangan sehat dart dokter: e. khusus bagi chli madya keperawcfan. Pasal13 (1) Rekomendasl untuk mendopafkan SIK don/atau SIPP dllakukon melalul penilaion kemarnpuankeilmuan dan keterampilan dalam bidang keperowatan. (5) ?erawat yang berkeJompok. f. kepatuhan terhadap kode etlk prafesl serta ](R~onnnLJnon mokrkukori nroldik keoerawatan. . (3) Permohonan sebagalmana dimaksud pada ayot (l) dlaJukan dengon rnelornplrkoo : a. surat keterangan pengolamen kerja mlnimal 3(tiga) tahun darl pimplnan sarona tempaf kerje. foto kopl IJazah ahl! madya keperawatan. foto kopi SIPyang masih berloku. d.

pelcvonon tlndakan medlk hanya dopat dllakukon berdasarkan oermlntaan tertulls dart dokter. e.rwenang untuk: a. 8ABIV PRAKTIK PERAWAT Pasal15 Perawat dalam melaksanakan praktlk keperowoton be. (2) P·embchoruan SIKsebagalmane kepoda dengan melamp!r1can: a. perencanean. dlmcksud peda ayot (1) dlajuK. toto kopl SfPP yang lama: c. b. penetopan diagnosa keperowofon. dolorn rnelokscnckcn osuhon kepercwcton sebagalmano dlmoksud hUfUf a don b horus sesual dengan standar esuhan keperawatan yang dltetopkan oleh organlsesl protest d. pasfoto 4 x 6 em sebayak 2(dua) lembar. pas foto ukuron 4 x 6 em sebonyak 2(duaJ lembor. Pasal14 (1) SIK don SIPPberloku sepanjang SIP belum habis masa berlakunya dan selanjutnya dapot dJperbahorul kemboll. (1) dlalvkan kepada Kepola Dlnas Keseha1an Kdbupaten/Kota setempat dengan rnelomplrkon : a. rekomendesl dort organlsesi profesl. d. pendidlkan dan konseling kesehatan.UENTEAIKESEHATAN AEPUBUK INDONESIA (2) Setlap perawa1 yang meloksanakan praktlk keperawatan berkewaJlban menlngkatkan kemampuan kellmuan don/otou keterampllan bldang keperawa1an melalul pendldlkan dan/otav pelatlhan. c. (3) Pembaharuan SIPP sebagalmana dlrnoksud pado oyot . d. foto kopt SIPyang masih berlaku. tindakon keperawatan sebogaimana dimaksud pede butlr a meliputl : Intervensl keperowoton. observasl keperawatan. melaksanakan asuhan keperewatan yeng mellputl pengkajlan. surat keterongan sehot dort dokter. surat keterangan dart plmplnan sarona peloyanon 'kesehatan yang menyatakan maslh beke~a sebagol perawot: f.on Kepalo Dines Kesehaton Kobupaten/Kota setampat foto kopl SIPyang maslh berlcku: foto kopl SIKyang lorna. b. e. c. . surat keterangan sehat dan dokter. b. melaksenakan tlndakan keperawatan dan evolucsl keperawafan. rekomendasl dan orgo nlsosl profesl.

memlnta persetujuan tindakon yang akan dilakukan.0 !1) Dalom keadaon darurat yang mengancam jiwa' seseorang/poslen. rnelokukcn eoteton perawotan dengan balk. merujUk kasus yang tldak dapat di1angonl. Pasal19 Perawat dalom menJalankan praktik keperawo an horus senantlasa menlngkatkan mutu pelovoncn profesinya. Pesal17 Perawat dolorn melakukan praldik keperawatan horus sesual dengan kewenangon yang dlberikan. perawat berwenong untuk melokukon peloyonan kesehotan dJluar kewenangan sebogalmona dlmaksud dalam PasoI 15. b. e. menylmpan rchasla sesual dengan peraturan perundcnqundongan yang berlaku: d. balk dlselenggorakan oleh pemerintah moupun organlsas! prafes!. dengan menglkutl perkembangan ilmu pengetahuan don teknologi melalui pendidikan dan pelatlhan sesual dengan bidong tugasnya. darurat sebagaimana ayot (1) dltujukan untuk penyelamaton Jlwa. berdasarkan pendldlkan dan pengalornon serto daJam memberikan pelayanan berkewaJlbon rnemotuhl stander protest Posel18 Perawat dalam menjalankan pro k.UENTERIKESEHATAN REPUSUK INDONESIA Pasal16 Dalom melaksonakan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam PasoI 15 perawaf berkewaJlban untuk : o. menghormatl hale paslen. memberikan Informasi. Pasal2. c. perorcnccn horus .11k horus membantu program pemerlntch dolom menlngkatlcan derojot kesehatan masyarakat. dlmaksud pada (2) Pelayanan dalam keodaan Pasal2l (1) Perawat yang menjalankan praktik meneantumkan SIP?dlruang praktiknya. . r.

KTIK Posol24 (l} Pejabat yang bervvenang mengeluarkan dan mencabut SIP?adalah Kepalo Dinas Kesehaton Kabupaten/Kota. dlmaksud pede eyot osuhan keperawotan 8AB V PEJABAT 'YANG BERWENANG MENGELUARKAN CAN MENCABUT IZIN KERJA ATAU (ZIN PR. asuhan (2) Perawat dalom rnelokukon osuhan keperowotan dalom bentuk kunjungan rumah horus membawo periengkapan perawatan sesuol kebutuhon. Kepala Dinas Koto horus menerbltkan SIKatau SIPP. SIK otau SIPP disetujul.IK INDONESIA (2) Perawat yang rnenlolonkon prakfik dlperbolehkan memasang papan praktJI<.sebagelmena (1 J. memll!kl tempat prcktlk yang memenuhl syaret keseheton. Pasal23 (1) Perawat dalam menjolankan praktlk perorangan sekurongkurangnyo memenuhl persyaroton : a. sesuai dengan stander perlengkopon yang dltetapkan oleh organisasi pretest. SIK of au (2) Dalam hal tldak ada pejabat sebagalmana dlmaksud pede oyat (1) Kepalo Dlnas Kesehatan Proplnsi depot menunjuk pejobat laIn. c. b.UENTERII(ESEMATAN REPUBL... memlllki per1engkapan admlnlstrasl yang mellputl buku catatan kunjungan. formulir catotan tlndakan osuhon keperawatan sarto formuUr rulukcn: (2) Persyarotan periengkapan . Posal25 P) Permohonan SIK otau SIPP yang dlsetuJul otau dltolok horus disampaikan oleh Kepola Dines Kesehatan Kobupaten/Kota kepada pemohon dalam waktu selambat-tombatnya 1(satu) bulan sejok tanggol permohonan dilerima. memlllki perlengkapan untuk tlndokon osuhan keperowatan moupun kunJungan rumah. perurangon tldak ·Pasal22 (1) Perawat yang memllikl SIPP depot melakukan keperawatan da!om bentuk kunJungon rumah. (2) Apobllo permohonan Kesehotan Kobupafen/ .

(5) Bentuk surat penolakan SIK atou SIPP sebagolmona dl mal<sud pedo ayot (3) tercontum dolam formulir VIII dan IX terlompir. Pasal29 (1) Kepalo Dinos Kesehatan Kabupoten/Kota dan/atau organlsasl yang terkait melakukan pembinoan dan pengawason terhadap perowot yang menjalankan praktlk keperawatan dl wlloyohnyo. kewajiban memblmbing don untuk dopat mencapai ongko Pasal28 Pimpinon sarona peiayanan kesehaton wapb melaporkan perowat yang melakukan praktlk dan yang berhentl rnetokukon praktlk pede sarona peloyanon kesehatonnya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kobupoten/Koto dengon tembusan kepoda organisasl profesl. BAB VI f!EMBINAAN' DAN PENGAWASAN Pasal27 (1) Perowat wajlb menqurnpulkon sejumlah besomyo ditetapkon oleh organlsesl profesl. (41 Bentuk dan isl SIK atau SIPP yang disetujui sebagaimana dimaksud pedo ayat (2) tercontum dalom formulir VI dan VII teriamplr. . ongko kredlt yang (2) Angka kredlt sebocolrnono dlmoksud pado ayot (l) dlkumpulkan dar! keglatan pendldlkan dan kegiatan IImIah lain. Pasal26 Kepolo Dlnos Kesehafon Kabupoten/Kota menyampalkan loporcn secora berkolo kepodo Kepola Dlnos Kesehoton Propinsi setempat tentong peloksonoon pernbericn otou penolakan SIK otou SIPP dlwilayahnya dengon tembuson kepada organisesl Profesi setempot.MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA (3) Apablla permohonan SIK otau SIPP dltolok. (3) Jenis dan besamya angka kredn dari maslng-maslng unsur sebagaimona dirnoksud pada ayat (2) dltetapkan oleh organisasi profesl. protesi mempunyal (4) Organisesi mendorong para anggotonya kredit yang dltentukon. Kepola Dlnas Kesehatan Kabupaten/ Kota horus member! olasan penolokon tersebut.

. dikecualikan dari lorangen sebegalmana olrncksud pada ayot (1) butlr a. Pasal30 Perawat selama menjalonkan proktik perawot waJlb mentaatl semua peraturen perundong-undangan. menJolankan proktik seloln ketentuan yang fercontum dalam IzIn tersebut. (2) Bog! perawot yang memberlkan pertoJongan dalcm keadaan darurat otau menjalankan tugas dl daerah terpencll yang tldak ada tenaga kesehatan lain. rnelokukon perbuaton yang bertentangan dengan standar profesi. (2) Peringatan Usan otau tertulls sebagalmona dimaksud pade oyat (1) dlberikon paling bonyak 3 (ttga) ko] dan apabllo perlngaton fersebuf fidak diindahkon. Kepala Dines Kesehatan Kobupaten/Kota terleblh dahulu mendengar pertimbangan dan MajeJis Disiplin Tenaga Kesehatan (MDTK) of au MaJelis Pembina an dan Pengawasan Etlko Pelayanan Medis (MP2EPM) sesuai peraturen perundang-undangan yang berlaku. Pasel32 (1) Kepala Dines Kesehatan Kabupoten/Kota dan/otau orgonlsasi profesi dopat memberi peringatan IIsan otau tertulis kepado perawot yang melakukan pelonggaran terhadap ketentuan keputusan Inl. Pasel34 (1) Keputuson pencabutan SIK atau SiP? dlsompaikan kepado Perawat yang bersangkuton dalam waktu selombat-Iambatnya 14 (empot belos) horl terhitung sejok keputusan ditetapk:an.UENTER'KESEHATAN REPUBUK INDONESIA (2) Keglatan pemblnaan dan pengowasan sebagaimana dimakSud pede ayat (1) dapat dllakukan rnelolul pemantauan yang hosilnya dlbohos dalam pertemuon perlodlk sekurang-kurangnya 1 (satu) kan dalam 1 (sotu) tahun. Kepala Dinas Kesehcton Kabupaten/Kota dapot mencabut SIKctou SIPPtersebut. b. Pasal31 (1) Perowat yang felch mendopatkon SIKotau SIPPdllarang : o. 'Pasel33 Sebelum Kepufusan pencabutan SIK ctcu SIPP ditetapkan.

Pasel35 (3) ditempuh Kepola Dinas Kesehaton Kobupaten/Kota melaporkon setlop pencabutan SIK atau SIPP I<epodo Kepala Dlnas Kesehatan Propinsi seternpot dengon tembusan kepcdo organisasi profesl sefempat. Pasel 36 (1) Dalam keadaon lucr blasa untuk kepentlngon Naslonal Menter! Kesehatan dan/atou atas rekomendasl organisosJ prafesi depot mencabut untulc sementaro SIK otau SIPP perawat yang melanggcr Icetentuan peraturon perundang-undangan yang berioku.REPUBUK UENTERIKESEHATAN INDONESIA (2) Dalam Keputusonsebegalmana dlmoksud d!sebutkan lama pencabutan SIKatau SIP? pede ayat (l) (3) Terhodap keputusan pencabutan SIK atau SIPP sebagaimana dimaksud pada ayot (1) dopat dJaJukon keberatan kepada Kepala Dlnas Kesehotan Proplnsi dalam woktu 14 (empat belos) han setelah keputusen diterimo. BAS VII - SANKSI Pasel 37 (1J Perawat yang melonggar ketentuan sebagalmana dlmaksud dalam Paso! 15 don/ctou Pasal 31 ayot (l)dlkenakan sanksi administratif sebagoJ benkut : o. pencabutan lzin seloma-Iamanya 3 (tiga) bulan. (2) Pencobutan IzJnsementaro sebagoimano dlmoksud pada ayat (1) selonlotnvo diproses sesuai dengan ketentuan keputusan Inl. (4) Kepalo Dines Kesehatan Proplnsl memutuskan di tlngkat pertama dan terokhlr semua keberatan mengenai pencobutan SIK atau SIP? (~l Sebelum prosedur keberotan sebagaimana dimaksud podo oyot Pengodllan Toto Usaha Negaro tldok berwenang mengadlll sengketa 1ersebut sesuol deng. . untuk pelanggaran ringan. apablta dalam woktu 14 (empa.on maksvd Pasal 48 Undang·Undang Nemer 5 Tohun 1986 tentang Pengadllan Toto Usaho Negara. make keputuson pencobuton SIK atu SIPP rersebut dinyatokan mernpunvol kekuatan hukum tetop.t belos) hari tidal< diajukan keberotan.

tldak rnelcksonokon kewojlbon sebagalmono dlmaksud dalam Posol 17. d)pidana sesual ketentuan Posal 35 Peraturen Pemerintah Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. meJakukan praktlk keperawatan tonpa mendapat pengakuan/adaptasl sebagalmana dlrnoksuo dclorn Pasol 6. Nomor 32 Pasal39 Plmplnor. SIK don SIPP sebagolmana dlmaksud pede oyat (1) ber1aku 5llima} tahun sejok ditetapkon Keputusan lnl. PasalJ8 Terhodap perawat yang sengaja : o. melakukan praktlk keperawotan dimaksud dalam Pasol 8.MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA b. dan/otau d. untuk pelanggaran sedong. pencabuton beret. dlonggap telah memillkl SIP. SIKdan SIPPberdasarkon ketentuan Ini. tanpa izln sebogalmana c. sarana pelayanan kesehatan yang tldak melaporkan perawat yang berpraktlk sebagaimcna dimaksud dalam Paso! 28 dan/atau mempekerjokon perawat fanpa Izln dlkenakan sanksl administratif sesual dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. (2) SIP. pencabutan Izln selama-Iomanya lzin selama-Iomanya 1 6 [enorn] bulan. rnelckokcn praktik keperawaton yang tldok sesuol dengon ketentuon sebagalmana dlrnoksuc dolom Pasal16. . don/otou b. (2) Penetapon pelonggeran sebagolmone dlmaksud pode oyot (1) dldasari<:on otos motif pelanggaran serto sltuosl setempat. SIK dan SIP? berdoscrkon Keputuson Menterl Kesehatan Nomor 647!Menkes/SK/IV!2()(JJ tentang Reglstrosl dan Proktrk Perowot. c. untuk pelonggoran (satu) tahun. BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal40 (1) Perawat yang felch memillki SIP.

BAS IX KETENTUAN PENU1UP Pasal 42 Dengan berickunyo Keputusan Inl. foto koplljazoh keperawatan. c. (4) Permohanan diperoleh secora kolektlf dengan mengaJukan kepada Kepale Dines Kesehoton Propinsl setempat. (6) Perawat yang soot Inl tldok berprcktlk dopot memperoleh SIP dengan mengaJukon permohonan kepada KepoJo Dines Kesehatan Prop!nsl dengan melamplrkan : o. 647/Menkes/SK/IV /2OC1J tentang Reglstrosl dan Praktlk Perowot dlnyotakon tidok bertcku lagl. b. surat keterangan dan plmplnan sarona kesehotan yang menyotakan maslh bekerjo sebago! perawat pada Instltusl bersangkutan. dlperaleh secoro kalektlf dengan mengojukan kepada Kepolo Dlnos Kesehatan Kobupaten/Kofo dlmaksud pede mendapatkan SIP sebagolmana oyat (2) dlperoleh dengon melomplrkan : o. surat keterangan sehet dan dokter: c. 13 . e. b. pas fota 4 x 6 cm sebcnvck 2(dua) Jembor. foto koplljozoh pendidlkan keperawotan. b. (2) SIP depot permohonan (3) SIK dopot permohonon setempat. surat keterongan sehat dan dokter. maka Keputusan Menten Kesehotan No. c. foto kopl Ijozoh pendldlkan keperawafon. surat keterangan sehat dori dokfer. (5) Perrnahonan mendapotkon SIK sebogolmono dimaksud pade oyat (3) dllengkapl dengan: o.UENTERIKESEHATAN REPUeUK INDONESIA Pasol41 (1) Perawat yang soot Inl teloh rnelokukon praktlk perewat pede sarona pelayanan kesehcton yang belum memlilid SIP. pas foto 4 x 6 cm sebanyok 2{dua) lembor. waJlb memlllki SIP. SIK dan SIPP. pas foto 4 x 6 em sebanyak 2(dua) lembor. d. SIK don SIP? berdasarkan Keputusar'l Menteri Kesehatan Nomor 647/Menkes/SK/IV/2fXXJ. foto kopl SIP.

Agar setlap orang mengetahulnya. Dltetopkan di Jakarta pede tanggal 22 November 2001 . memertntahkon pengundangan kepufusan Inl dengon penempotonnya dalam Berita Negara Republlk Indonesia.MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA Posol 43 Keputusan inl mulal berlaku sejok tqnggal dltetapkan.

Laporan Lulusan Pendldlkan Perawat Kepada Yth. ( ) (Nama) Tembusan: 1. " Plrnpinon ..••• .Formullr I Nomor Lamplran Perlhql .. . Kepolo Biro Kepegowalan Setjen Depkes RI . tt 200 . .. Kopusdiknokes Depkes RI 2. Kepa!a Dinas Kesehatan Proplnsl. •. Nama Luluson !uluson pendldlkon Tempet dan Tal.. iii.•. Bersamo Inl komi laporkan berikut: No.••.... Lahlr Lulus perawot Alamat sebago! Keterangon LIP ! . dl r ~ to ~ •• " II' ~ .

.. Noma Lengkop :" Alamat Tempot. IL.Fonnullr 11 Perihal: Permohonon Surat lzln Perowat (SIP) Kepoda Yth. tonggallahlr Jenis kelamln : Tahun l.. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyak 2(dua) !embor. '. . surat keterangan sehat dart dolder. . •• " . '... Sebagol bahan pertlmbangan terlornpr : a.uluscn : Dengan Inl mengaJukan permohonan untuk mendapatkon Perawat. Yang bertonda tangan dlbawah In!. foto kopl ljosoh pendldlkan kepercwoton: b.p .. Dengon hormat.. . yang memohon. t •••• ". Surot IzIn Demiklan atas perhatlan Bapak/lbu komi ucopkan terlma kosih . . Kepola Dlnas Kesehaton Proplnsl. •••••• ~~ .. .. c.

.. SIPberlaku sampal dengan tongga! ...FormuUr III KOP DINAS KESEHATAN EROPINS1 SURAl IZIN PERAWAT (SIP) No..... Pas Foto 200..... Mentert Kesehatan RI Kepa!a DInes Kesehatan Propinsl... ( o ••••••• ) .. Lohlr Luluson Kesehatan RepublJl< Indonesia tentang Reglstrasl Don Praktlk Dlnyofakan telah ierdaftar sebago! Perawat peda Dinas Kesehaten Propinsl. bahwa kepada: Nama Tempat/Tgl...... Berdasarkan Keputusan Menteri Nomor 1239/Menkes/SK/X1/2001 Perawat..... dengan Nomor Registrasl dan diberl kewenangan untuk melokukan proktlk keperawotan dl seluruh Indonesia sesuol dengon ketentuan peraturan perundang-undangan yang bertoku.. .. An...

........... II II 111 .' "' ' •• " ••••••••••••• t ••••• II.) Coret yang tidal< periu ( ..FormuIIrIV Perihcl : Permohonan Surat [lin Kerja (SIK)Perawat Kepada Yth. " ••.. ... t• ..~ " l1li ••••••• .•.. 111 ••• It" III..... d........•. Lahlr Jenls Kelamlh · Luluson · Tahun Lu!usan · NomorSIP · · Tempat Beke~a Alornct Rumah · · .. ....... •••••••• • '1 ••••••• 4" · • .. Yang Memohon .. surat keterangan sehot dart dekter.. Yang bertanda tangan dibawah inl : Nama Lengkap Tempat(Tgl.. Dengan Inl mengajukan permohonan untuk rnendapatkan Surot IzJn Kerjo (SIK) poda ". ~ . .... .I Nemer 1239/Menkes/SK/Xl/2001 tentcnc Reglstrasl Don Prok11k Perawct.. •• .•.••. ...' . 'II " • II . II .' ... . 111 110 111 ••. I 111 'I' •••• 01 .ljll •• ~ III. I . 111 • 111 ' .. 111 . pas toto 4 x 6 em sebonyck 2 (dua) [em bar... 'Ii" 111'.•.. '·· ....11.' . Demlklan atas perhotlannnya komi ucapkon ferimo kaslh.. ".." .. I .. I' • 't ••• It ........ " III! . "" ' Ii . ) . sesual Keputusan Menterl Keseha1an R. foto kopl SIPyang maslh bertoku: b......... " • I' " " ••• I tIt . .•...'111 11 •••• . Sebagal bahon pertlmbangan bersama Inl kamllamplrkan : a. Dengon Hormat.. rekomendasl dar! organisasl protesl. c. iii"" •••• iii' •• II til . surat keterangan dari plmplnan sarona pelayanan kesehatan: e.... di • ....... Kepalo Dlnas Kesehoton Kobopoten/xotc"] 00 II I II I .._ ~ 111 III ... II .. I' .. iii".. j .. ••••• to.

·t't •• . Ii' " I it III I · " "f .''' tI-li .. I ... II . I ~ .I .. ... '* 'I it' .. . Oengan Hormat. Dengan Inl mengaJukan permohonan untuk mendopotkan Surat lzIn Proktik Perowat (SIPP) pade sesuol Keputuson Menteri Kesehafon R..~ •• I' •. * Lulusan Tahun Lulusan NomorSIP · Tempat Bekerja Alamat Rumoh · · _' til ~ •• ' iii • to . •••• . 6" •• IjI t ..... I!!I " II . t t . • t .. ••• I ... Yang Memohon ( ) . ••••••••••••• i •••• iil •••••••••••••••••••••••• . fota kopl SIP yang moslh berloku: d."' . Perihcl : Permohonan Surol lzin Praktik Perowat (SIP?) Kepoda Yth. II "t t " II II . II' II ~ ••• ' '" '" '" ". it .. Kepola Olncs Kesehatan Kcbupcten/Koto"] ..... .. sorot keterangon pengaloman kerio minimal 3{tiga) tahun dorf plmpino!n sarona tempat ke~a... foto kopl llozch ohll madyo keperowatan. II .. + . ~~~ 44 '. rekomendosl dan orgonlsosl profesl..... . t............ .. . " I 1''' ..••... iii. it • Iii ... ~ ••• ...FormuHrV . i iii. II" tI " " . 11" .. t • t . ....I Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentong Regisirosl don Praktik Perawot.. II....' t •• ' . ~. ... " III . khusvs bag1 ohl! modya keperawaton.. atou IJCJzohendldlkan p dengon kompetenslleblh 11ngglyang dlakul pernertntoh: b..'1. '.' •. it' 9: .... t II .. .... l1li I" •. ..... Sebagol bohon pertlmbangan bersorno Inl komllamplrkan : a..' Nama Lengkap TempatfTgl.. Yang bertanda tangon dlbawoh Inl .... .. II!" 110 '. Oemlklon atos perhotlannnya komi ucapkan terima kaslh.. II iI iii ...II 'I". ' ..... . I ... II . Ii .... c.•• ......" t .. . surat keterongon sehet dort dokler: e.. ' . .... . ".. 1- iii 1(11"" . pas toto 4 X 6 sebanyok 2 (duo) lernbor: t. Lahlr J en!s Kelamln ·'...... .. i " " III " " " I " 't •• " .. dl .. •• '. " " •• to"I' 'I' ........

Iembusan: 1.eslPPNI 3.) Coret yang tldck perlu .. Pasfoto Dikeluarkan di . SURAIIZIN Yang bertonda tangan Kobupaten/Kota *) KERJA (SIK) PERAWAT Nemer: Inl.. Pertlnggal .Formullr IV KQP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .• ' tltI •••••• till ••• Surat lzln Ke~as(SIK)ini ber!aku sampai dengan tanggal ... Organisesl Prof... Kepala Dines Kesehotan membenKon Izln ke~a pado : dlbawah . Pado tonggal ..... . Kepala Dinas Kesehatan Proplnsi 2... '1' ~ . (Nama) Tempat/tanggal lahlr A!amot Untuk oekerjo sebagoi perawat dl . t t ••••• 6 ' .. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA " .

KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN/ KOTA .. Kepala Dinas Kesehaton Proplnsi 2... d!bawah In].... " . SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) Nomor: Yang berlanda Kabupaten/Kota pade: tangan *}.Formullr VII KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . Poco tonggoJ . Kepala Dlnas Kesehaton rnernbenkon lzIn praktlk (Nama) Tempat/tanggal Alamat Alamat ternpct ~ahlr prak11kperawat (SIPP) inl berlaku sampai dengan tanggal Surat Izln Proktlk Perawot Pas fota Dlkeluarkan dl '" ...... Organlsesl Profesi PPNI 3. Pertlnggal Caret yang tidal< per!u J *) . ( Ternbuson : 1.

.••••••. ( . . 11.."~ . " ".......Formullr VIII Perihal : Penolakan Permohonan Surat lzln Ke~a (SIK) Perawot Kepada Yth... II t t.. • ~ II II ~ iii • I . I • "4O a .... III! III! 1lI' III dl ... '.. _-... Demlklan untuk dimokluml.. Pertlnggol .... ~... tanggaL. '. _........ '. _I . Perihal Surat Izln Ke~a (SIK) Perawat..... Kepala Dlnas Kesehatan Propinsl 2.. .• NIP. II II iii " II ..•.. ~ ~ ......•. .'.... ~. J Tembusan: 1.•..... 2. setelah dllakukan penllalan atas permohonan iersebut..•.. II II II :III II II . Sehubungan denagon sural permohonan Saudaro Nomer .. '!I "".. II ...' . t • ....... .. 1......•••..... "" .. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . Ii 200 .....) Caret yang tldak pertu .. .. '.•••••••..4O .... Organlsasl ProfesllPPNI) 3..... -Iii II!"'" ..' .. 3.. diberltahukan bahwa permohonon Soudoro tidok depot dlsetujul karena : 0 ....."...••..f til' III I • II I 41" " .•••..-" ". 'II '..

.4 ... II ... " I 11 ••• 41 .. _ " 'I"" • 'II " ••• '.... "' ..... -..·······............ tanggal. II II to II • II ....... II II .... dlberltahukan bahwa permohonan Saudara tidal< dapat dlsetuJuJ korenc : ........·) NIP... .......ForrnullrlX Perihal : Penolokon Permohonan Surat lzln Praktlk Perawat lSI??) Kepada Y1h• • .·········.. ... I ...... 1 "'!" 1 "'~ 1[I ••••••• 1 '... Tembusan: 1... Demiklan untuk dlmaJduml... . II Sehubungan dengan surat perrnohonan Saudara Nomor •. .... 200 . II II ...... setelah dilakukan penUalan atas permohonan tersebut. II . .... ... .. dl ~ ...... ' 10. II I' . .. 3...... ~ .." iii .••••••. Organises] Projesl (PPNI) 3. ... Kepala DInes Kesehatan Proplnsl 2..···. ... II ...) 1····. I •• ~ II II II • II II " III III to . . ····. I ... " <III '.. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA. 2...••... . .. Pedhol Surat IzJn Praktlk Perawat (SIPP). Pertlnggal *) Caret yang tldok perlu ........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful