MENTERIKESEHATAN

REPUBLIK INDONEStA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA NOMOR 1239/Menke$/SK/XI/2001 TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbong

: bohwa dolam rangko pelok:sonoan otonornl daerah perlu diadakan penyempurnaan Keputusan Menten Kesehatan Nomor 647IMenkes/SK/IV /20CiJ tentang Reglstras.1 dan Proktlk Perawat; : 1. Undang - Undang Nomer 23 Tahun 1992 tentang Kesehotan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomer 100,Tambahan Lembaran Negara Nomar
3495 );

Menglngat

2. Undang - undang Nemor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintoh Daeroh (Lemboran Negara Tahun 1999 Nomar 60 Tambahan Lembaran Negara Nomar
3839);

3. Peraturan Pemerintah Namar 32 Tahun 1996 tentang Tenage Kesehatan (ternborcn Negara Tahun 1996 Nomar 49 , Tambahan Lembaran Negora Nomar 3637): 4. Peraturan Pemerintah Namar 25 Tahun 2000 Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Sebagol Daerah Otonom (lembaran Tahun 2()(x) Nomor 54 Tambahan Lemboran Nomar 3952): tentang Propinsi Negaro Negara _

5. Peraturan Pemerintah Nomer 20 Tahun 2001 tentang Pemblnaon dan Pengawasan Atas Penyelenggaraon Pemerinlohan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 41 Tambahan Lemberan Negara Nomor 4090); 6. Peraturan Pemerintah Nomar 39 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Dekonsentrasi (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 62, Tombohon Lembaron Negara omor 4095).

MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA

MEMUTUSKAN: Menetopkan KEPUTUSAN MENTERl KESEHATANREPUBLlK INDONESIA TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT. BASI

KETENTUAN UMUM Pasoll
Dalam Keputusan Menterllnl yang dlmoksud dengcn: 1. Perowat odalah seseorong yang telch lulus pendldlkan perowaf balk dl dalom maupun dl luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan peNndang-undangan yang berlaku. . 2. Surat llin Perawat selanjutnya disebut SIP adalah buktl teriulls pernberlon kewenangan untuk menjotankon pekencon keperawatan olseloruh wiloyah Indonesia. 3. Surat Izln Ke~a selanjutnya disebut SIK odalah buktl tertulls yang diberikan kepada perawat untuk rnelckukon proktlk keperawo1an di sarona pelayo nan kesehatan. 4. Surat Izln Praktlk Perawot selanjutnya dlsebut SIP? adalah buktl tertulls yang dlbenkon kepada perawat untuk menJalankan proktlk perawat perorangan/beri<elompok. 5. Standar Profesiadalah pedoman yang horus dlpergunakan sebagai petunjuk dalam menJatankan profesl secoro balk. BAB II

PELAPORAN

DAN REGISTRASI

Posol2
(1) Plmpinan penyetenggara pendidikan perawat wajib menyampaikan laporan secora 1ertulis kepada Kepclo Dines Kesehatan Propinsl mengenai peserta dldlk yang baru lulus, selombat-lombotnya 1 (satuJ bulan setelah dlnyatokon lulus pendidikaan keperowaton.
(2) Bentuk dan isi loporon

dimaksud pado ayot tercantum dalom formullr I tertamplr.

(1) sebagalmana

Pasol3
(1) Perawat yang baru lulus mengaju'kon permohonan dan menglrimkan kelengkapan registrasl kepada Kepala Dinas Kesehatan Proplnsi dimana sekolah baroda guna memperoleh SIP selambat-Iombotnyo 1(satu) bulan setelah menerima [ozch oendldlkan keoerawatan.

(.0h pendidlkan perowat. b. odaptasl untuk (2) Adaptosl sebagalmono dimaksud pede oyat (1) dilakukon pade sarona pendldlkan mUll< pemerintoh. foto kopl Ijazah yang telah dilegollslr oleh Dlrekfur Jenderoi Pendidiken TInggi. Pasal6 (1) Percwot luluson luar negerl wajib rnelokukon melengkapi persyoraton mendapatkan SIP. dimoksud pado ayat (l) cyot (ll Pasal4 (1J Kepala Dinos Kesehatan Proplnsl atas noma Menterl Kesehatan.UENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA (2) Kelengkopan reglstrasl sebagalmana dlmaksud pado mel/putl: Q. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyak 2(dua)lembar.q Kepolo Biro Kepegawalan Departemen Kesehaton manganol SIP yang 1elah diterbltkon untuk kemudlon secora berkela akan dlterbltkan dalom buku registrosl Naslono1. surat keterongan sehot don dokter. . foto kopllJ07. pembukucn (2) Kepala Dlnas Kesehatan Proplnsl menyampaikan loporon secoro berkolo kepada Menteri Kesehaton melolul Sekreforfot Jenderal c. b.:'J Bentuk dan lsi SIP sebagalmona tercontum dalam formullr HI tertompr. menerbitkan SIP. c. PasalS (1) Kepola Dlnas Kesehatan Proplnsi horus membuat regisfrasi mengenol SIPyang feJah dlterbltkan. (2) SIPsebogo!mono dlmaksud pede ayat (1) diterbitkan oleh Kepala DInes Kesehotan Proplnsl atos nama Menterl Kesehotan. permohonan (Ll) Permohonan sebagatmana dlmaksud podo ayet (3) dengan me!ampirkan: o. melokukan registrasi berdosarkon permohonan sebogaimona dimaksud dalam Pasal3 untuk. (3) Bentuk permohonan SIP sebagolmana tercantum dolam formul!r " tertornpr. dolam waktu selombat-lamba1nya 1(satu) bulan seJal< perrnohonon diterlma dan berloku secoro nosloncl. (3) Unfuk melckukcn odaptasi perowat mengajukan kepada Kepolo Dinas Kesehoton Propinsi. transkrip nllai upon yang bersongkuton.

c. b. (2) Permohonan sebagaimana dlmaksud podo ayat (1) diaJukan dengan melamplrkan : Q. foto kopl SIPyang masih beriaku. surat keterangan sehet dan dokter. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyok 2(dua) lernbor: d. prcktlk perorangon don/otau berkelompok. suratketerangan dan pimplnan sarona pelayanan kesehatan yang menyotakon tanggal mulal bekerja. SIP yang teloh habis mesa berlakunya. serto (2) Pembaharuan SIP sebageimona dimaksud pede ayot (1) dllakukan padc Dinas Kesehatan Propinsl dlmono perawot melaksanakon asuhan keperowotan dengan melampirkon: a. pede sarona (3) Perowat yang rnelokukon prcktlk perorangan/berkelompok memllikl SIPP. pada sarona peJayanan kesehatan. b. BAB III PERlllNAN PasoJ 8 (l) Perowat dopot melaksonakan proktik keperawatan (2) Perawat yang rnetcksonokon praktlk keperawaton pelayanan kesehatan horus memllik! SIK. e. Pasol7 (1) SIP berioku selama 5 (lima) tonun dan dopat dlperbaharul merupakan dasar untuk memperoJeh SIKdan/otau SIPP. pas foto ukuran 4 X 6 cmsebonyak 2(dua) lembor. rekomendasi dan Organisasi Profesl sebagaimona dimaksud pede oyat (l ) (3) Bentuk permohonan tercantum nado formullr IV terlamnlr_ . horus Posaf9 (l) SIK sebagoimona dimoksud dalam Posol 8 ayat (2) diperoleh dengan mengojukan permohonan kepada Kepalo Dlnas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. Pasal 3 dan Posol 4. surat keterangan sehat dari dolder. c.UENTERIKESEHATAN REPUeUK INDONESIA (5) Kepala DInes Kesehoton Proplnsl berdasarkan permohonan sebagalmona dlmaksud peda ayot (3) menerbltkan rekomendasl untuk melaksanakan oooptcsl. [6J Perawat yang telch melaksanakan adaptasi berloku ketentuan sebagaimona dlmoksud dolom Pasal 2.

rekomendcsi dari organisasi prafesl. telch memillkl SIPP dapat ayat (1) melakukan praktik 16) Toto cora perizlnan praktik berkelompok sebagaimono dlmaksud pede ayat (5) sesuol I<etentuan peraturon perundonganundangan yang berlaku. atou [ozoh pendldlkan dengan kompetensl leblh tlnggl yang dlokul pemerlntah. (4) Bentuk perrnohonan sebagalmane dlmaksud pede sepertl tercantum pade formulir V terlamplr. surot keterangan sehat dart dokter: e. b. Pasal13 (1) Rekomendasl untuk mendopafkan SIK don/atau SIPP dllakukon melalul penilaion kemarnpuankeilmuan dan keterampilan dalam bidang keperowatan. (3) Permohonan sebagalmana dimaksud pada ayot (l) dlaJukan dengon rnelornplrkoo : a. pas foto 4 x 6 em sebonyol< 2(dua) lembar. (5) ?erawat yang berkeJompok. d. foto kopl IJazah ahl! madya keperawatan. (2) SIP? honyo diberikan kepada perawat yang memllikl pendidikon ohl! madyo keperewatanatau rnernlllkl pendldikan keperawoton denga.n kompetenslleblh tinggl. f. kepatuhan terhadap kode etlk prafesl serta ](R~onnnLJnon mokrkukori nroldik keoerawatan. khusus bagi chli madya keperawcfan. Pasal12 (1) SIPP sebagalmana dlmaksud dalam Pasol 8 ayat (3) diperoleh dengan mengolukan permohonan kepoda Kepala Dlnas Kesehatan Kobupaten/Kota setempat. surat keterangan pengolamen kerja mlnimal 3(tiga) tahun darl pimplnan sarona tempaf kerje. Pasalll Permohondh SIK sebagdimana dirnaksud dalam Poscl 91 selambatlombatnya dlajukan dalam waldu 1(satu) bulan sereloh diterima bekerja.MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA PasallO SIKhanya berlaku poda 1 (sotu) sarona pelayanan kesehcton. foto kopi SIPyang masih berloku. c. .

pelcvonon tlndakan medlk hanya dopat dllakukon berdasarkan oermlntaan tertulls dart dokter. pasfoto 4 x 6 em sebayak 2(dua) lembar. dlmcksud peda ayot (1) dlajuK. (1) dlalvkan kepada Kepola Dlnas Keseha1an Kdbupaten/Kota setempat dengan rnelomplrkon : a. rekomendesl dort organlsesi profesl. c. d. e. pas foto ukuron 4 x 6 em sebonyak 2(duaJ lembor.on Kepalo Dines Kesehaton Kobupaten/Kota setampat foto kopl SIPyang maslh berlcku: foto kopl SIKyang lorna. observasl keperawatan. b. melaksenakan tlndakan keperawatan dan evolucsl keperawafan. surat keterangan sehat dan dokter. melaksanakan asuhan keperewatan yeng mellputl pengkajlan. dolorn rnelokscnckcn osuhon kepercwcton sebagalmano dlmoksud hUfUf a don b horus sesual dengan standar esuhan keperawatan yang dltetopkan oleh organlsesl protest d. (3) Pembaharuan SIPP sebagalmana dlrnoksud pado oyot . surat keterangan dart plmplnan sarona peloyanon 'kesehatan yang menyatakan maslh beke~a sebagol perawot: f. e. . b. tindakon keperawatan sebogaimana dimaksud pede butlr a meliputl : Intervensl keperowoton. pendidlkan dan konseling kesehatan. toto kopl SfPP yang lama: c. rekomendasl dan orgo nlsosl profesl. c. foto kopt SIPyang masih berlaku. d. (2) P·embchoruan SIKsebagalmane kepoda dengan melamp!r1can: a. surat keterongan sehot dort dokter.UENTEAIKESEHATAN AEPUBUK INDONESIA (2) Setlap perawa1 yang meloksanakan praktlk keperawatan berkewaJlban menlngkatkan kemampuan kellmuan don/otou keterampllan bldang keperawa1an melalul pendldlkan dan/otav pelatlhan.rwenang untuk: a. penetopan diagnosa keperowofon. perencanean. Pasal14 (1) SIK don SIPPberloku sepanjang SIP belum habis masa berlakunya dan selanjutnya dapot dJperbahorul kemboll. b. 8ABIV PRAKTIK PERAWAT Pasal15 Perawat dalam melaksanakan praktlk keperowoton be.

menylmpan rchasla sesual dengan peraturan perundcnqundongan yang berlaku: d. balk dlselenggorakan oleh pemerintah moupun organlsas! prafes!. memberikan Informasi. dengan menglkutl perkembangan ilmu pengetahuan don teknologi melalui pendidikan dan pelatlhan sesual dengan bidong tugasnya. merujUk kasus yang tldak dapat di1angonl. r. Pasal19 Perawat dalom menJalankan praktik keperawo an horus senantlasa menlngkatkan mutu pelovoncn profesinya. perawat berwenong untuk melokukon peloyonan kesehotan dJluar kewenangan sebogalmona dlmaksud dalam PasoI 15. b. memlnta persetujuan tindakon yang akan dilakukan. perorcnccn horus . Pesal17 Perawat dolorn melakukan praldik keperawatan horus sesual dengan kewenangon yang dlberikan. darurat sebagaimana ayot (1) dltujukan untuk penyelamaton Jlwa. berdasarkan pendldlkan dan pengalornon serto daJam memberikan pelayanan berkewaJlbon rnemotuhl stander protest Posel18 Perawat dalam menjalankan pro k.0 !1) Dalom keadaon darurat yang mengancam jiwa' seseorang/poslen. dlmaksud pada (2) Pelayanan dalam keodaan Pasal2l (1) Perawat yang menjalankan praktik meneantumkan SIP?dlruang praktiknya.11k horus membantu program pemerlntch dolom menlngkatlcan derojot kesehatan masyarakat.UENTERIKESEHATAN REPUSUK INDONESIA Pasal16 Dalom melaksonakan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam PasoI 15 perawaf berkewaJlban untuk : o. . menghormatl hale paslen. c. Pasal2. rnelokukcn eoteton perawotan dengan balk. e.

memll!kl tempat prcktlk yang memenuhl syaret keseheton.UENTERII(ESEMATAN REPUBL. Pasal23 (1) Perawat dalam menjolankan praktlk perorangan sekurongkurangnyo memenuhl persyaroton : a. memlllki perlengkapan untuk tlndokon osuhan keperowatan moupun kunJungan rumah. perurangon tldak ·Pasal22 (1) Perawat yang memllikl SIPP depot melakukan keperawatan da!om bentuk kunJungon rumah. b. SIK of au (2) Dalam hal tldak ada pejabat sebagalmana dlmaksud pede oyat (1) Kepalo Dlnas Kesehatan Proplnsi depot menunjuk pejobat laIn.sebagelmena (1 J. (2) Apobllo permohonan Kesehotan Kobupafen/ . c.KTIK Posol24 (l} Pejabat yang bervvenang mengeluarkan dan mencabut SIP?adalah Kepalo Dinas Kesehaton Kabupaten/Kota. Kepala Dinas Koto horus menerbltkan SIKatau SIPP. formulir catotan tlndakan osuhon keperawatan sarto formuUr rulukcn: (2) Persyarotan periengkapan . asuhan (2) Perawat dalom rnelokukon osuhan keperowotan dalom bentuk kunjungan rumah horus membawo periengkapan perawatan sesuol kebutuhon. SIK otau SIPP disetujul. dlmaksud pede eyot osuhan keperawotan 8AB V PEJABAT 'YANG BERWENANG MENGELUARKAN CAN MENCABUT IZIN KERJA ATAU (ZIN PR... sesuai dengan stander perlengkopon yang dltetapkan oleh organisasi pretest. Posal25 P) Permohonan SIK otau SIPP yang dlsetuJul otau dltolok horus disampaikan oleh Kepola Dines Kesehatan Kobupaten/Kota kepada pemohon dalam waktu selambat-tombatnya 1(satu) bulan sejok tanggol permohonan dilerima.IK INDONESIA (2) Perawat yang rnenlolonkon prakfik dlperbolehkan memasang papan praktJI<. memlllki per1engkapan admlnlstrasl yang mellputl buku catatan kunjungan.

kewajiban memblmbing don untuk dopat mencapai ongko Pasal28 Pimpinon sarona peiayanan kesehaton wapb melaporkan perowat yang melakukan praktlk dan yang berhentl rnetokukon praktlk pede sarona peloyanon kesehatonnya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kobupoten/Koto dengon tembusan kepoda organisasl profesl. Kepola Dlnas Kesehatan Kabupaten/ Kota horus member! olasan penolokon tersebut.MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA (3) Apablla permohonan SIK otau SIPP dltolok. . Pasal29 (1) Kepalo Dinos Kesehatan Kabupoten/Kota dan/atau organlsasl yang terkait melakukan pembinoan dan pengawason terhadap perowot yang menjalankan praktlk keperawatan dl wlloyohnyo. protesi mempunyal (4) Organisesi mendorong para anggotonya kredit yang dltentukon. (3) Jenis dan besamya angka kredn dari maslng-maslng unsur sebagaimona dirnoksud pada ayat (2) dltetapkan oleh organisasi profesl. ongko kredlt yang (2) Angka kredlt sebocolrnono dlmoksud pado ayot (l) dlkumpulkan dar! keglatan pendldlkan dan kegiatan IImIah lain. (5) Bentuk surat penolakan SIK atou SIPP sebagolmona dl mal<sud pedo ayot (3) tercontum dolam formulir VIII dan IX terlompir. (41 Bentuk dan isl SIK atau SIPP yang disetujui sebagaimana dimaksud pedo ayat (2) tercontum dalom formulir VI dan VII teriamplr. BAB VI f!EMBINAAN' DAN PENGAWASAN Pasal27 (1) Perowat wajlb menqurnpulkon sejumlah besomyo ditetapkon oleh organlsesl profesl. Pasal26 Kepolo Dlnos Kesehafon Kabupoten/Kota menyampalkan loporcn secora berkolo kepodo Kepola Dlnos Kesehoton Propinsi setempat tentong peloksonoon pernbericn otou penolakan SIK otou SIPP dlwilayahnya dengon tembuson kepada organisesl Profesi setempot.

UENTER'KESEHATAN REPUBUK INDONESIA (2) Keglatan pemblnaan dan pengowasan sebagaimana dimakSud pede ayat (1) dapat dllakukan rnelolul pemantauan yang hosilnya dlbohos dalam pertemuon perlodlk sekurang-kurangnya 1 (satu) kan dalam 1 (sotu) tahun. Pasel32 (1) Kepala Dines Kesehatan Kabupoten/Kota dan/otau orgonlsasi profesi dopat memberi peringatan IIsan otau tertulis kepado perawot yang melakukan pelonggaran terhadap ketentuan keputusan Inl. dikecualikan dari lorangen sebegalmana olrncksud pada ayot (1) butlr a. 'Pasel33 Sebelum Kepufusan pencabutan SIK ctcu SIPP ditetapkan. menJolankan proktik seloln ketentuan yang fercontum dalam IzIn tersebut. Kepala Dines Kesehatan Kobupaten/Kota terleblh dahulu mendengar pertimbangan dan MajeJis Disiplin Tenaga Kesehatan (MDTK) of au MaJelis Pembina an dan Pengawasan Etlko Pelayanan Medis (MP2EPM) sesuai peraturen perundang-undangan yang berlaku. . (2) Bog! perawot yang memberlkan pertoJongan dalcm keadaan darurat otau menjalankan tugas dl daerah terpencll yang tldak ada tenaga kesehatan lain. Kepala Dinas Kesehcton Kabupaten/Kota dapot mencabut SIKctou SIPPtersebut. Pasal30 Perawat selama menjalonkan proktik perawot waJlb mentaatl semua peraturen perundong-undangan. rnelokukon perbuaton yang bertentangan dengan standar profesi. (2) Peringatan Usan otau tertulls sebagalmona dimaksud pade oyat (1) dlberikon paling bonyak 3 (ttga) ko] dan apabllo perlngaton fersebuf fidak diindahkon. b. Pasal31 (1) Perowat yang felch mendopatkon SIKotau SIPPdllarang : o. Pasel34 (1) Keputuson pencabutan SIK atau SiP? dlsompaikan kepado Perawat yang bersangkuton dalam waktu selombat-Iambatnya 14 (empot belos) horl terhitung sejok keputusan ditetapk:an.

Pasel35 (3) ditempuh Kepola Dinas Kesehaton Kobupaten/Kota melaporkon setlop pencabutan SIK atau SIPP I<epodo Kepala Dlnas Kesehatan Propinsi seternpot dengon tembusan kepcdo organisasi profesl sefempat.t belos) hari tidal< diajukan keberotan. (2) Pencobutan IzJnsementaro sebagoimano dlmoksud pada ayat (1) selonlotnvo diproses sesuai dengan ketentuan keputusan Inl. make keputuson pencobuton SIK atu SIPP rersebut dinyatokan mernpunvol kekuatan hukum tetop.REPUBUK UENTERIKESEHATAN INDONESIA (2) Dalam Keputusonsebegalmana dlmoksud d!sebutkan lama pencabutan SIKatau SIP? pede ayat (l) (3) Terhodap keputusan pencabutan SIK atau SIPP sebagaimana dimaksud pada ayot (1) dopat dJaJukon keberatan kepada Kepala Dlnas Kesehotan Proplnsi dalam woktu 14 (empat belos) han setelah keputusen diterimo. (4) Kepalo Dines Kesehatan Proplnsl memutuskan di tlngkat pertama dan terokhlr semua keberatan mengenai pencobutan SIK atau SIP? (~l Sebelum prosedur keberotan sebagaimana dimaksud podo oyot Pengodllan Toto Usaha Negaro tldok berwenang mengadlll sengketa 1ersebut sesuol deng. . apablta dalam woktu 14 (empa.on maksvd Pasal 48 Undang·Undang Nemer 5 Tohun 1986 tentang Pengadllan Toto Usaho Negara. Pasel 36 (1) Dalam keadaon lucr blasa untuk kepentlngon Naslonal Menter! Kesehatan dan/atou atas rekomendasl organisosJ prafesi depot mencabut untulc sementaro SIK otau SIPP perawat yang melanggcr Icetentuan peraturon perundang-undangan yang berioku. untuk pelanggaran ringan. BAS VII - SANKSI Pasel 37 (1J Perawat yang melonggar ketentuan sebagalmana dlmaksud dalam Paso! 15 don/ctou Pasal 31 ayot (l)dlkenakan sanksi administratif sebagoJ benkut : o. pencabutan lzin seloma-Iamanya 3 (tiga) bulan.

pencabuton beret. don/otou b. tanpa izln sebogalmana c. dlonggap telah memillkl SIP. SIK dan SIP? berdoscrkon Keputuson Menterl Kesehatan Nomor 647!Menkes/SK/IV!2()(JJ tentang Reglstrosl dan Proktrk Perowot. melakukan praktlk keperawotan dimaksud dalam Pasol 8. SIK don SIPP sebagolmana dlmaksud pede oyat (1) ber1aku 5llima} tahun sejok ditetapkon Keputusan lnl. meJakukan praktlk keperawatan tonpa mendapat pengakuan/adaptasl sebagalmana dlrnoksuo dclorn Pasol 6. BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal40 (1) Perawat yang felch memillki SIP. tldak rnelcksonokon kewojlbon sebagalmono dlmaksud dalam Posol 17.MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA b. Nomor 32 Pasal39 Plmplnor. SIKdan SIPPberdasarkon ketentuan Ini. (2) SIP. PasalJ8 Terhodap perawat yang sengaja : o. dan/otau d. (2) Penetapon pelonggeran sebagolmone dlmaksud pode oyot (1) dldasari<:on otos motif pelanggaran serto sltuosl setempat. . rnelckokcn praktik keperawaton yang tldok sesuol dengon ketentuon sebagalmana dlrnoksuc dolom Pasal16. c. pencabutan Izln selama-Iomanya lzin selama-Iomanya 1 6 [enorn] bulan. d)pidana sesual ketentuan Posal 35 Peraturen Pemerintah Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. untuk pelonggoran (satu) tahun. sarana pelayanan kesehatan yang tldak melaporkan perawat yang berpraktlk sebagaimcna dimaksud dalam Paso! 28 dan/atau mempekerjokon perawat fanpa Izln dlkenakan sanksl administratif sesual dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. untuk pelanggaran sedong.

b. b. (2) SIP depot permohonan (3) SIK dopot permohonon setempat. d. (5) Perrnahonan mendapotkon SIK sebogolmono dimaksud pade oyat (3) dllengkapl dengan: o. foto kopl SIP. foto koplljozoh pendidlkan keperawotan. waJlb memlllki SIP. 647/Menkes/SK/IV /2OC1J tentang Reglstrosl dan Praktlk Perowot dlnyotakon tidok bertcku lagl. (6) Perawat yang soot Inl tldok berprcktlk dopot memperoleh SIP dengan mengaJukon permohonan kepada KepoJo Dines Kesehatan Prop!nsl dengan melamplrkan : o. maka Keputusan Menten Kesehotan No. e. surat keterongan sehat dan dokter. b. pas foto 4 x 6 cm sebanyok 2{dua) lembor. SIK dan SIPP.UENTERIKESEHATAN REPUeUK INDONESIA Pasol41 (1) Perawat yang soot Inl teloh rnelokukon praktlk perewat pede sarona pelayanan kesehcton yang belum memlilid SIP. pas foto 4 x 6 em sebanyak 2(dua) lembor. BAS IX KETENTUAN PENU1UP Pasal 42 Dengan berickunyo Keputusan Inl. SIK don SIP? berdasarkan Keputusar'l Menteri Kesehatan Nomor 647/Menkes/SK/IV/2fXXJ. pas fota 4 x 6 cm sebcnvck 2(dua) Jembor. surat keterangan sehet dan dokter: c. foto koplljazoh keperawatan. foto kopl Ijozoh pendldlkan keperawafon. c. (4) Permohanan diperoleh secora kolektlf dengan mengaJukan kepada Kepale Dines Kesehoton Propinsl setempat. surat keterangan dan plmplnan sarona kesehotan yang menyotakan maslh bekerjo sebago! perawat pada Instltusl bersangkutan. dlperaleh secoro kalektlf dengan mengojukan kepada Kepolo Dlnos Kesehatan Kobupaten/Kofo dlmaksud pede mendapatkan SIP sebagolmana oyat (2) dlperoleh dengon melomplrkan : o. c. surat keterangan sehat dori dokfer. 13 .

Dltetopkan di Jakarta pede tanggal 22 November 2001 . memertntahkon pengundangan kepufusan Inl dengon penempotonnya dalam Berita Negara Republlk Indonesia.MENTERIKESEHATAN REPUBUK INDONESIA Posol 43 Keputusan inl mulal berlaku sejok tqnggal dltetapkan. Agar setlap orang mengetahulnya.

iii. ( ) (Nama) Tembusan: 1.. Lahlr Lulus perawot Alamat sebago! Keterangon LIP ! ..... Kepa!a Dinas Kesehatan Proplnsl..Formullr I Nomor Lamplran Perlhql . " Plrnpinon . Nama Luluson !uluson pendldlkon Tempet dan Tal. Kepolo Biro Kepegowalan Setjen Depkes RI . .••• . Bersamo Inl komi laporkan berikut: No. tt 200 . dl r ~ to ~ •• " II' ~ . Laporan Lulusan Pendldlkan Perawat Kepada Yth.•.. Kopusdiknokes Depkes RI 2.••. . •.

yang memohon.p ..Fonnullr 11 Perihal: Permohonon Surat lzln Perowat (SIP) Kepoda Yth. Sebagol bahan pertlmbangan terlornpr : a.. . surat keterangan sehat dart dolder. . . pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyak 2(dua) !embor. IL.. Noma Lengkop :" Alamat Tempot. '. .uluscn : Dengan Inl mengaJukan permohonan untuk mendapatkon Perawat. •••••• ~~ . tonggallahlr Jenis kelamln : Tahun l. . Yang bertonda tangan dlbawah In!. '. c. t •••• ".... foto kopl ljosoh pendldlkan kepercwoton: b.. Kepola Dlnas Kesehaton Proplnsl.. . •• " . Surot IzIn Demiklan atas perhatlan Bapak/lbu komi ucopkan terlma kosih . Dengon hormat.

. Pas Foto 200... Lohlr Luluson Kesehatan RepublJl< Indonesia tentang Reglstrasl Don Praktlk Dlnyofakan telah ierdaftar sebago! Perawat peda Dinas Kesehaten Propinsl... Berdasarkan Keputusan Menteri Nomor 1239/Menkes/SK/X1/2001 Perawat.... ( o ••••••• ) .... Mentert Kesehatan RI Kepa!a DInes Kesehatan Propinsl. SIPberlaku sampal dengan tongga! .. . An. ..FormuUr III KOP DINAS KESEHATAN EROPINS1 SURAl IZIN PERAWAT (SIP) No.......... bahwa kepada: Nama Tempat/Tgl.... dengan Nomor Registrasl dan diberl kewenangan untuk melokukan proktlk keperawotan dl seluruh Indonesia sesuol dengon ketentuan peraturan perundang-undangan yang bertoku...

.....I Nemer 1239/Menkes/SK/Xl/2001 tentcnc Reglstrasl Don Prok11k Perawct.~ " l1li ••••••• .._ ~ 111 III . iii"" •••• iii' •• II til .. Dengan Inl mengajukan permohonan untuk rnendapatkan Surot IzJn Kerjo (SIK) poda ". I .... II II 111 . " III! .•. Yang Memohon .......' . I' • 't ••• It . . " • I' " " ••• I tIt . I . .' ....'111 11 •••• .... •••••••• • '1 ••••••• 4" · • .. foto kopl SIPyang maslh bertoku: b. 111 • 111 ' . ...... 111 . '·· ..... Kepalo Dlnas Kesehoton Kobopoten/xotc"] 00 II I II I .' .•..11.. ~ . II .. 'Ii" 111'..' "' ' •• " ••••••••••••• t ••••• II. rekomendasl dar! organisasl protesl.. Sebagal bahon pertlmbangan bersama Inl kamllamplrkan : a.•... ... Lahlr Jenls Kelamlh · Luluson · Tahun Lu!usan · NomorSIP · · Tempat Beke~a Alornct Rumah · · .) Coret yang tidal< periu ( .. 'II " • II . surat keterangan dari plmplnan sarona pelayanan kesehatan: e.. •• .. " ••.. . 111 ••• It" III....FormuIIrIV Perihcl : Permohonan Surat [lin Kerja (SIK)Perawat Kepada Yth. pas toto 4 x 6 em sebonyck 2 (dua) [em bar.......... . Yang bertanda tangan dibawah inl : Nama Lengkap Tempat(Tgl..... .. ) .. t• ..... j . ••••• to.. 111 110 111 ••. sesual Keputusan Menterl Keseha1an R. "" ' Ii . di • ...•........ljll •• ~ III. I 111 'I' •••• 01 .•..... II ." .. d... Dengon Hormat. Demlklan atas perhotlannnya komi ucapkon ferimo kaslh. ".. surat keterangan sehot dart dekter..••.. c... I' . iii".. ..

.. foto kopl llozch ohll madyo keperowatan. . atou IJCJzohendldlkan p dengon kompetenslleblh 11ngglyang dlakul pernertntoh: b..... Perihcl : Permohonan Surol lzin Praktik Perowat (SIP?) Kepoda Yth. surat keterongon sehet dort dokler: e....I .. II ... Yang bertanda tangon dlbawoh Inl . ~ ••• . dl .. Kepola Olncs Kesehatan Kcbupcten/Koto"] .. pas toto 4 X 6 sebanyok 2 (duo) lernbor: t... t II .... Oemlklon atos perhotlannnya komi ucapkan terima kaslh. . i " " III " " " I " 't •• " .. •• '.FormuHrV . khusvs bag1 ohl! modya keperawaton......~ •• I' •.. it' 9: ....II 'I". •••• ... . Oengan Hormat.... ... II!" 110 '. .. '. Lahlr J en!s Kelamln ·'. iii... . ." t . ... II . i iii. " I 1''' . . ~~~ 44 '. " III ... sorot keterangon pengaloman kerio minimal 3{tiga) tahun dorf plmpino!n sarona tempat ke~a...' •.. II' II ~ ••• ' '" '" '" ".... I!!I " II ....' t •• ' .. ••••••••••••• i •••• iil •••••••••••••••••••••••• . '* 'I it' .. " " •• to"I' 'I' ...•• ... I . ..."' . Sebagol bohon pertlmbangan bersorno Inl komllamplrkan : a.... + . ' .. t • t . II.... Dengan Inl mengaJukan permohonan untuk mendopotkan Surat lzIn Proktik Perowat (SIPP) pade sesuol Keputuson Menteri Kesehafon R. it • Iii ... . ••• I . t t .. Ii' " I it III I · " "f .. rekomendosl dan orgonlsosl profesl..' Nama Lengkap TempatfTgl. Ii ... II iI iii . .... 11" . 1- iii 1(11"" ... * Lulusan Tahun Lulusan NomorSIP · Tempat Bekerja Alamat Rumoh · · _' til ~ •• ' iii • to .. Yang Memohon ( ) .. it . ·t't •• .. fota kopl SIP yang moslh berloku: d. .. II "t t " II II ...... . ~.... ' . II" tI " " . ". I .'1. • t .. 6" •• IjI t ... c.... I ~ ... . t.''' tI-li .I Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentong Regisirosl don Praktik Perawot....... .••.. II ..... l1li I" •.....

Pertlnggal . Kepala Dinas Kesehatan Proplnsi 2. Organisesl Prof...Formullr IV KQP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . (Nama) Tempat/tanggal lahlr A!amot Untuk oekerjo sebagoi perawat dl . Kepala Dines Kesehotan membenKon Izln ke~a pado : dlbawah . KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA " ... SURAIIZIN Yang bertonda tangan Kobupaten/Kota *) KERJA (SIK) PERAWAT Nemer: Inl. Pado tonggal .. '1' ~ . t t ••••• 6 ' ....• ' tltI •••••• till ••• Surat lzln Ke~as(SIK)ini ber!aku sampai dengan tanggal .) Coret yang tldck perlu . Iembusan: 1. ..eslPPNI 3... Pasfoto Dikeluarkan di ...

. ( Ternbuson : 1.. Poco tonggoJ .. SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) Nomor: Yang berlanda Kabupaten/Kota pade: tangan *}... KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN/ KOTA .. Kepala Dlnas Kesehaton rnernbenkon lzIn praktlk (Nama) Tempat/tanggal Alamat Alamat ternpct ~ahlr prak11kperawat (SIPP) inl berlaku sampai dengan tanggal Surat Izln Proktlk Perawot Pas fota Dlkeluarkan dl '" . " .Formullr VII KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . Pertlnggal Caret yang tidal< per!u J *) . Kepala Dinas Kesehaton Proplnsi 2. d!bawah In]...... Organlsesl Profesi PPNI 3.

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .... Kepala Dlnas Kesehatan Propinsl 2..•.". Pertlnggol .•••......... Perihal Surat Izln Ke~a (SIK) Perawat.. ~ ~ .. Organlsasl ProfesllPPNI) 3. _....••••••..... '. .) Caret yang tldak pertu .. 11..' .f til' III I • II I 41" " . '. 'II '... Demlklan untuk dimokluml. '....•••.. II II iii " II ...••. diberltahukan bahwa permohonon Soudoro tidok depot dlsetujul karena : 0 ... _-... "" . ~..... setelah dllakukan penllalan atas permohonan iersebut... tanggaL.... 3. 2. II t t. ~.... .. J Tembusan: 1..•••••••. Sehubungan denagon sural permohonan Saudaro Nomer .. III! III! 1lI' III dl ..• NIP....Formullr VIII Perihal : Penolakan Permohonan Surat lzln Ke~a (SIK) Perawot Kepada Yth. -Iii II!"'" ... II .•....."~ .. ..•... _I .. ........ ( .' . " ".. 1.. t • .. '.... I • "4O a . • ~ II II ~ iii • I .... '!I "".. Ii 200 ..•..'. II II II :III II II . ...............4O .-" "...

............·) NIP. setelah dilakukan penUalan atas permohonan tersebut. Tembusan: 1..... KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA.. dlberltahukan bahwa permohonan Saudara tidal< dapat dlsetuJuJ korenc : .. ...... -.... I .. Demiklan untuk dlmaJduml.. II . " <III '........ tanggal.. .. . . .. ····. . " I 11 ••• 41 ... ..." iii ...... .4 .. II II .... 3. dl ~ .. II II to II • II .••.. II I' ..) 1····...••••••. II . _ " 'I"" • 'II " ••• '..·······.. 1 "'!" 1 "'~ 1[I ••••••• 1 '. II Sehubungan dengan surat perrnohonan Saudara Nomor •. Kepala DInes Kesehatan Proplnsl 2......... . Organises] Projesl (PPNI) 3... ... ~ .... ..... II II ... Pedhol Surat IzJn Praktlk Perawat (SIPP). II .....·········. .. 200 ..ForrnullrlX Perihal : Penolokon Permohonan Surat lzln Praktlk Perawat lSI??) Kepada Y1h• • ..···..... 2. Pertlnggal *) Caret yang tldok perlu ... I .... "' ..... ' 10............ . I •• ~ II II II • II II " III III to ..