Anda di halaman 1dari 28

PENDAHULUAN Skenario D Amri, laki-laki usia 12 bulan dibawa keklinik karena belum bisa duduk dan merangkak.

Amri anak pertama dari ibu usia 18 tahun.Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 36 minggu.Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali.Segera telah lahir tidak langsung menangis ,skor APGAR 1 menit adalah 2,menit kelima adalah 5.Berat badan sewaktu lahir 2000 gr. Amri bisa tengkurap pada usia 10 bulan ,tapi belum bisa berbalik sendiri.Saat ini belum bisa duduk dan merangkak.Sampai saat ini belum bias makan nasi,sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Amri sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama,papa dan bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis.Tidak ada riwayat kejang. Pemeriksaan fisik : Berat badan 7,2 kg,panjang badan 72cm,lingkaran kepala 41 cm Tidak ada gambaran dismorfik,Anak sadar,kontak mata baik,mau melihat dan tersenyum kepada pemeriksa.Menoleh ketika dipanggil namanya. Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol.Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik.Refleks moro dan reflex menggenggam masih ditemukan .Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3,lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditengkuk,reflex tendon meningkat.Pada waktu diangkat keposisi vertical kedua tungkai saling menyilang.Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki Klarifikasi Istilah a. Skor APGAR : Metode untuk menilai keadaan umum bayi baru lahir terutama untuk mengetahui derajat asfiksia,dengan penilaian saat menit pertama dan kelima : Suatu kejadian paroksismal yang disebabkan oleh muatan hipersinkron abnormal dari suatu kumpulan neuron SSP (Patofisiologi price & Wilson edisi 6 vol2) : Gambaran abnormalitas pada perkembangan : Refleks primitive yang ditemukan pada bayi untuk merespon suara atau gerakan yang hilang pada usia 4 bulan Fleksi paha dan lutut bayi,jari-jari tangan menyebar kemudian mengepal kedua lengan mulanya bergerak keluar kemudian bersama-sama seperti hendak memeluk; ditimbulkan oleh rangsangan yang tiba-tiba seperti memukul meja disisi anak itu,atau oleh

b.

Kejang/seizure

Gambaran dismorfik morfologi d. Refleks moro

ekstensi leher secara tiba-tiba ketika kepalanya dibiarkan jatuh kebelakang atau anak itu diangkat pada kedua lengannya dari posisi berbaring kemudian dilepas.Tampak normal pada bayi sampai 3-4 bulan.(Kamus Dorland edisi 29) d Refleks menggenggam : salah satu refleks primitive pada bayi yang mulai sejak lahir dan menghilang pada 4 6 bulan : Reflek ini muncul pada saat kelahiran dan akan menetap hingga usia 5 sampai 6 bulan. Saat sebuah benda diletakkan di tangan bayi dan menyentuh telapak tangannya, maka jari-jari tangan akan menutup dan menggenggam benda tersebut. Genggaman yang ditimbulkan sangat kuat namun tidak dapat diperkirakan, walaupun juga dimungkinkan akan mendorong berat badan bayi, bayi mungkin juga akan menggenggam tiba-tiba dan tanpa rangsangan. Genggaman bayi dapat dikurangi kekuatannya dengan menggosok punggung atau bagian samping tangan bayi. :Kontraksi involuntar sebuah otot setelah peregangan singkat yang dihasilkan oleh pengetukan pada tendonnya (Kamus Dorland edisi 29)

e. Reflek Palmar Grasping

f. Refleks tendon

Identifikasi masalah 1. 2. Amri ,laki-laki usia 12 bulan dibawa keklinik karena belum bisa duduk dan merangkak Berdasarkan riwayat kehamilan dan kelahiran a. Anak pertama dari ibu usia 18 tahun b. Lahir spontan pada kehamilan 36 minggu c. Setelah lahir tidak langsung menangis d. APGAR score 1 2 5 5 e. BBL 2000gr Dari riwayat perkembangannya bulan tengkurap,12 bulan belum bisa berbalik sendiri,12 bulan selain blm bisa duduk dan merangkak juga belum bisa makan nasi(hanya makan bubur),sudah mengoceh tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis Dari pemeriksaan fisik didapatkan BB : 7,2 kg,PB : 72 cm,LK : 41 cm (KEP & mikrosefali) Reflek moro dan reflex menggenggam masih ada

3. 10

4.

Kekuatan lengan dan tungkai 3,lengan dan tungkai kaku,susah ditekuk,reflex tendon meningkat,kedua tungkai saling menyilang Analisis Masalah 1. Bagaiman pertumbuhan dan perkembangan normal untuk anak usia 12 bulan? 2. Mengapa belum bisa duduk dan merangkak pada usia 12 bulan? 3. Bagaimana hubungan usia ibu (18 tahun) dengan usia kehamilan ? 4. Bagaimana hubungan usia ibu dengan BB lahir bayi ? 5. Bagaimana hubungan usia ibu dengan tumbuh kembang anak? 6. Bagaimana hubungan skor APGAR dengan tumbuh kembang anak? 7. Bagaimana hubungan riwayat gizi dengan tumbuh kembang? 8. Bagaimana interpretasi riwayat tumbuh kembang? 9. Apa arti tidak ada riwayat kejang? 10. Apa penyebab masalah gangguan tumbuh kembang? 11. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik? 12. Bagaimana hubungan hasil pemeriksaan fisik dengan keadaan pada Amri? 13. Hal yang diperlukan penegakan diagnosis a. Anamnesis yg masih diperlukan? b. Pemeriksaan fisik tambahan yang diperlukan? c. Pemeriksaan penunjang? 14. Apa saja Differential Diagnosisnya? 15. Diagnosis Kerja a. Etiologi b. Epidemiologi c. Faktor risiko d. Manifestasi klinik 16. Bagaimana Patofisiologi kasus ini? 17. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? 18. Bagaimana prognosis dan komplikasinya? 19. Apa KDU ? 5.

Hipotesis Amri,laki-laki 12 bulan mengalami keterlambatan perkembangan motorik dan bicara karena mengalami CP kuadriplegi tipe spastik, KEP sedang dan mikrosefali dengan faktor resiko BBLR, asfiksia dan prematuritas.

Sintesis 1. Bagaimana tumbuh kembang anak pada usia 0-12 bulan ? Jawab : Tumbuh kembang anak usia 0-12 bulan Pertumbuhan Umur Perkiraan Perkiraan Pertumbuha Pertumbuh Pertambahan Pertambaha n Panjang an Lingkar BB Harian (g) n BB per (cm/ bulan) Kepala Bulan (cm/ bulan) 0-3 bln 30 2 lb 3,5 2,00 3-6 bln 20 1 lb 2,0 1,00 6-9 bln 15 1 lb 1,5 0,50 9-12 12 13 oz 1,2 0,50 bln 1-3 thn 8 8 oz 1,0 0,25 4-6 thn 6 6 oz 3 cm/ tahun 1 cm/ tahun Perkembangan Saat-saat Penting (Milestone) Motorik Kasar Kemantapan kepala pada saat duduk Menarik untuk duduk, kepala tidak tertinggal Menempatkan kedua tangan di garis tengah Refleks tonus leher asimetris hilang Tengkurap Duduk tanpa bantuan Merangkak Berjalan sendiri Lari Motorik Halus

Pemberian Kalori Harian yang Dianjurkan ( kcal/kg/hr) 115 110 100 100 100 90-100

Rata-rata Umur Pencapaian (bulan)

2 3 3 4 4 6 10 12 16

Menggenggam mainan Meraih benda Genggaman tanggan hilang Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lain Memegang benda dengan ibu jari dan jari lainnya Membuka lembaran buku Mencoret-coret Membangun menara dari dua kubus Komunikasi dan Bahasa Tersenyum untuk merespon wajah dan suara Mengoceh satu suku kata Mengikuti perintah yang disertai petunjuk gerakan tubuh Mengikuti perintah yang tidak disertai petunjuk gerakan tubuh Bicara kata yang sesungguhnya pertama kali Bicara 4-6 kata Bicara 10-15 kata Bicara kalimat yang terdiri dari dua kata Bicara, bahasa, dan mendengar Cooing (mendengkur) dan gurgling dalam merespon seseorang bicara Gurgling dan babling (mengoceh) serta mengikuti percakapan Monosyllable yaitu ge, de, ke, tidak termasuk no Mengikuti satu perintah dengan petunjuk Mengikuti satu perintah tanpa pentunjuk

3,5 4 4 5,5 8 12 13 15

1,5 6 7 10 12 15 18 19

1-2 3 6 7 10

Mengucapkan satu kata yang jelas Berbicara 4-6 kata Mengidentifikasi satu atau lebih bagian tubuh Mengetahui nama lengkap Sosial Melihat wajah ibu ketiksa disusui dan diajak bicara Mulai tersenyum Tersenyum pada saat kontak sosial, mendengarkan musik, dan mengucapkan aah, ngah Tertawa keras, tidak senang apabila ditinggalkan, dan senang saat melihat makanan Merespon bila disebutkan nama, bermain cilukba, dan melambaikan tangan saat dada Bermain permainan yang sederhana 2.

12 15 18 24

0,5 1 3 4 6 12

Apa arti anak usia 12 bulan belum bisa duduk dan merangkak? Jawab : Pada kasus ini ia belum bisa duduk dan merangkak, yang seharusnya bisa ia lakukan pada usia enam dan sepuluh bulan. Dengan kata lain, si anak mengalami keterlambatan perkembangan motorik kasar. Kemungkinan penyebab yang bisa menyebabkan hal ini adalah Gangguan genetic : seperti syndrome down Gangguan system saraf pusat : seperti Cerebral Palsy Gangguan otot : seperti Distrophy Muscular Progressive Lesi spinal : seperti spina bifida

3.

Hubungan Riwayat Obstetri Dan Riwayat Kelahiran Dengan Riwayat Tumbuh Kembang Dan Kondisi Amri a. Riwayat obstetri: Anak pertama ; Ibu usia 18 tahun ; Kehamilan 36 minggu (preterm) ; ANC baik Hubungan dengan keterlambatan tumbuh kembang Amri : - Usia ibu 18 tahun dapat menyingkirkan kemungkinan sindroma down sebagai penyebab keterlambatan tumbuh kembang Amri dan pada kelahiran pertama mempunyai resiko tinggi birth injury karena jalan lahir yang masih sempit.

Prematuritas faktor risiko terjadinya cerebral palsy. Pada bayi peterm mempunyai pernafasan yang abnormal yang bisa mengarah ke apneu. Apneu ini bias menyebabkan asfiksia yang bisa berujung ke palsi serebralis. Bayi preterm mempunyai kemungkinan menderita perdarahan otak lebih banyak dibandingkan bayi aterm, karena pembuluh darah masih rapuh akibat membrane basalis yang masih tipis dan enzim serta factor pembekuan darah belum sempurna ANC yang baik mengindikasikan bahwa tidak ada penyulit kehamilan yang terjadi pada ibu selama mengandung, atau kalaupun ada, penyulit tersebut dapat dikontrol dengan baik sehingga tidak menimbulkan gangguan pada janin yang dikandung. Riwayat kelahiran: Lahir spontan, namun tidak langsung menangis ; Skor APGAR menit pertama 2, menit kelima 5 ; BBL 2000gr Hubungan dengan keterlambatan tumbuh kembang Amri: Pembuluh darah mudah pecah BBL 2000gr merupakan berat badan lahir rendah, namun menurut kurva Lubchenco berat badan ini masih sesuai dengan masa kehamilan (SMK/AGA). Namun, BBL ini kurang dari 2500 gr yang merupakan f aktor risiko terjadinya Cerebral Palsys Bayi prematur, BBLR

b.

PD, enzim, faktor pembekuan darah, dll masih belum sempurna

Perdarahan

Aliran darah ke otak terganggu

Cerebral palsy

Skor APGAR pada anak ini adalah Menit pertama 2 asfiksia berat Menit kelima 5 asfiksia sedang Asfiksia adalah salah satu penyebab terjadinya cerebral palsy. Asfiksia ini terjadi akibat bayi yang lahir prematur belum memiliki paru-paru yang

sempurna. Asfiksia yang terjadi ini bisa mengakibatkan hipoksia pada otak, yang kemudian mengakibatkan terjadinya cerebral palsy.

Anak yang tidak menangis spontan berarti tidak terjadi pernapasan yang seharusnya. Oleh karena itulah terjadi hipoksia di daerha otak, yang kemudian akan mengakibatkan perkembangan otak tidak normal. Hal inilah yang menyebabkan ia mengalami gangguan perkembangan.

Gambar 1. Bagan hubungan riwayat obstetric dan riwayat kelahiran dengan kondisi Amri (gangguan tumbuh kembang)

Apa arti tidak ada riwayat kejang? Jawab : Kejang merupakan indikasi CP berat, gangguan yang melibatkan otak dan mengakibatkan kerusakan fungsi motorik dapat menyebabkan kejang dan

gangguan perkembangan intelektual, pemusatan perhatian, aktifitas dan perilaku serta penglihatan dan pendengaran. Menyingkirkan penyebab kerusakan sistem saraf pusat yang terjadi pada kasus bukan disebabkan oleh kejang melain kan faktor penyebab lain, karena salah satu etiologi dari kejang adalah trauma lahir dan asfiksia. Asfiksia menyebabkan kerusakan langsung susunan saraf pusat berupa degenerasi dan nekrosis atau tidak langsung menyebabkan kerusakan endotel vascular dendan akibat perdarahan petekia Banyak penderita CP yang tidak dijumpai adanya gangguan medis lain yang menyertai, namun demikian gangguan yang melibatkan otak dan mengakibatkan kerusakan fungsi motorik dapat menyebabkan kejang dan gangguan perkembangan intelektual, pemusatan perhatian, aktifitas dan perilaku serta penglihatan dan pendengaran.

7.

Jelaskan inteprestasi hasil riwayat tumbuh kembang anak ? Jawab : Interpretasi tengkurap pada usia 10 bulan Deskriptif : Dilihat dari milestone perkembangan dan YAUMIL-MIMI bahwa Amri mengalami keterlambatan dalam perkembangan motorik kasarnya dan bahasanya. hubungan riwayat gizi dengan Bagaimana tumbuh kembang? Jawab : Penyebab keterlambatan bahasanya, yaitu: y Menurut Blager BF: y Menurut Aram DM: 1. Lingkungan 1. Lingkungan social 2. Emosi anak 3. Masalah 2. Sistem masukan pendengaran input 4. Perkembangan 3. sistem pusat bicara terlambat dan bahasa 5. Cacat bawaan 4. Sistem produksi 6. Kerusakan Secara umum penyebab umum kesulitan makan pada anak dibedakan dalam 3 faktor, diantaranya adalah: - Hilang nafsu makan - Gangguan proses makan di mulut - Pengaruh psikologis. Pada kasus terjadi gangguan pada proses makan : - Gangguan pada proses mekanik makan (memasukkan makanan ke mulut, mengunyah dan menelan) koordinasi gerakan menggigit, mengunyah dan menelan dilakukan oleh otot di rahang atas dan bawah, bibir, lidah

8.

(mengunyah) serta palsi area supranuklear bulbar (menelan), pada kasus Amri terjadi gangguan motorik yang membatasi gerakan pada otot oral-facial (oromotor dysfunction). Penyebabnya adalah : o Gerakan motorik kasar di sekitar mulut susunan saraf pusat o Kelainan congenital o Gangguan fungsi otak Pemberian makanan sapihan, yaitu: y Bayi sudah bisa memakan bubur saring mulai dari usia 5bulan kelahiran. y Bayi sudah bisa memakan makanan lembek(bubur biasa) mulai dari usia 7 bulan kelahiran. y Bayi sudah bisa memakan makanan dewasa mulai dari usia 9bulan kelahiran. y Penyapihan selayaknya tuntas pada saat usia bayi 12bulan, sejak saat itu bayi sudah harus terbiasa , dan secara teratur, mengkonsumsi makanan orang dewasa. Normalnya anak usia umur 4-6 bulan sudah dapat makan makanan padat (semi padat seperti jus, cereal), karena: y Swallowing reflex sempurna y Oromotor telah berkembang baik y Pertumbuhan gigi dan lidah tidak menolak makanan setengah padat. y Lambung juga telah lebih baik mencerna zat tepung. Interpretasi dari bayi masih mengkonsumsi bubur saring, yaitu Normalnya bayi yang berusia 12bulan sudah terbiasa mengkonsumsi makanan dewasa, biasanya penyebabnya itu kurangnya stimulasi, perhatian, dan pengetahuan ibu tentang pemberian makanan atau ada faktor organik seperti kerusakan otak yang mengakibatkan gangguan pada N.glosofaringeus (N IX), sehingga terjadi kelumpuhan otot untuk menelan sehingga kesukaran dalam menelan.

Dampak hanya makan bubur dan susu pada usia 15 bulan: - Undernutrisi o Gangguan pertumbuhan :

Kerusakan otak di area korteks motorik (precentralis) Terjadi kerusakan pada area yang mengatur motorik lidah, wajah 10 Disfungsi oromotor

BB,PB, dan lingkar kepala bisa terjadi gagal tumbuh o Rentan infeks anoreksi memperburuk undernutrisi o Suhu tubuh menurun

10.

Apa penyebab masalah gangguan tumbuh kembang? Jawab : Penyebab gangguan motorik kasar : a. Penyebab keterlambatan motorik kasar kerusakan pada SSP , antara lain : y Celebral Palsy (gangguan sistem motorik yg disebabkan oleh kerusakan bagian otak yg mengatur otot-otot tubuh) y Perdarahan otak y Benturan (trauma) kepala yg berat y Adanya kelainan sumsum tulang belakang y Penyakit saraf tepi y Poliomielitis y Distrofia Muskulorum y Penyakit otot b. Faktor-faktor yg dapat mengahambat motorik kasar anak, yaitu : y Trauma di kepala, misalnya akibat kelahiran yg sulit y Anak yg memiliki intelegensia rendah y Kelahiran prematur y Anak kekurangan gizi sehingga otot-otot tubuhnya tidak berkembang dengan baik dan ia tidak memiliki tenaga yg cukup untuk melakukan aktivitas y Anak yg sangat behati-hati ketika belajar berjalan

11

Anak takut jatuh atau cedera, padahal ia sudah dapat berjalan sambil dipegang tangannya tetapi kalau pegangannya lepas si kecil akan mogok berjalan dan langsung duduk. Orangtua yg terlalu protekftif (melindungi) sehingga menghambat anak untuk melatih ketrampilan motorik kasarnya

11.

Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik? Jawab : Interpretasi BB/umur 69,2 % KEP sedang BB/TB 77,4% KEP sedang TB/umur normal Dibawah -2SD, mikrosefali KEP yg lama jg bermanifestasi ke LK, vol otak tidak bertambah krn CP penyebab Ggn neurologi kelemahan otot-otot untuk mengunyah tidak bisa mkn nasi dan hanya makan bubur kalori intake kurang KEP

Interprtasi pemeriksaan fisik Normal BB 7,2 kg BB menurut umur 10,4 kg BB menurut TB 9,3kg TB/panjang badan Lingkar Kepala 72 cm TB menurut umur 75,5cm 44,148,3cm

41 cm

Gambaran dismorfik Sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada pemeriksa Menoleh ketika dipanggil namanya Gerakan tidak terkontrol Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala

Tidak ada ada

Tidak ada gambaran dismorfik Ada

Normal

Interaksi sosial baik

ada

Ada

Pendengaran baik Normal Normal sejak anak usia 6bln

Tidak ada Bisa

Tidak ada Bisa

12

beberapa detik Reflex moro

ada

Reflex menggenggam

Ada

Menghilang pada usia 4 bln Menghilang pada usia 23 bulan

Ggn neurologi spt Cerebral palsy

Otak tidak berkembang, reflex primitive masih dipertahankan Otak tidak berkembang dengan baik shg reflex primitive masih dipertahankan

Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3

Lengan dan kedua tungkai kaku dan susah untuk ditekuk

kaku

Tidak kaku dan dapat ditekuk

Reflex tendon meningkat

Kedua tungkai saling menyilang

ada

Kedua tungkai lurus

Dapat melawan gaya gravitasi, dan tidak mampu mengatasi tahanan yang diberikan Tetra plegi rigid, spastic, salah satu indikasi dari ashworth scale 3 Salah satu criteria ashworth scale 3 Kelemahan otot/ ggn neurologis

Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki

Tidak Tidak ada ada kelainan kelainan

Normal

Kelemahan otot-otot penyengga tungkai kedua tungkai tidak bisa dipertahankan postur nya slg menyilang -

Untuk menilai kekuatan otot dengan cara: Score Ashworth Scale (1964) Modified Ashworth Scale Bohannon & Smith (1987)

13

0 (0)

No increase in tone

No increase in muscle tone

1 (1)

Slight increase in muscle tone, manifested by a Slight increase in tone catch and release or by minimal resistance at giving a catch when the the end of the range of motion when the limb was moved in flexion affected part(s) is moved in flexion or or extension extension. Slight increase in muscle tone, manifested by a catch, followed by minimal resistance throughout the reminder (less than half) of the ROM (range of movement). More marked increase in muscle tone through More marked increase in most of the ROM, but affected part(s) easily tone but limb easily flexed. moved. Considerable increase in tone - passive movement difficult. Limb rigid in flexion or extension. Considerable increase in muscle tone passive, movement difficult. Affected part(s) rigid in flexion or extension.

1+(2)

2 (3)

3 (4) 4 (5)

a. Berat badan 7,2 kg, Panjang badan 72 cm Tingkat Malnutrisi 0, Normal 1, Ringan 2, Sedang 3, Berat Berat Badan Menurut Usia > 90 75-90 60-74 <60 BB menurut umur
 

Tinggi Badan Menurut Usia >95 90-95 85-89 <85

Berat Badan Terhadap Tinggi Badan >90 81-90 70-80 <70

= -

= 69,2 % malnutrisi / KEP sedang PB menurut umur


 

14

x 100 % normal   

= 95,3 % -

BB terhadap PB  =


malnutrisi/ KEP sedang

= 77,4 %

Kesimpulan : Amri mengalami KEP sedang. b. Lingkar Kepala 41 cm Berdasarkan kurva lingkar kepala, lingkar kepala Amri berada di bawah -2SD, sehingga dapat disimpulkan Amri mengalami mikrosefali. c. Kekuatan Otot Skor 0 1

2 3 4

5 Hasil BB 7,2 kg PB 72 cm LK 41 cm Gambaran dismorfik (-) Sadar, kontak mata baik, tersenyum. Menoleh ketika dipanggil.

Interpretasi Tidak ada kontraksi sedikit pun, lumpuh total. Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan pada objek tersebut. Didapatkan gerakan, tetapi tidak mampu melawan gaya gravitasi. Dapat melawan gaya gravitasi. Dapat melawan gravitasi dan mampu mengatasi sedikit tahanan yang diberikan. Tidak ada kelumpuhan (normal) Interpretasi KEP Sedang Mikrosefali Bukan sindrom Down. Bukan autisme.

Bukan autisme, tidak ada gangguan pendengaran, interaksi sosial baik. Gerakan tidak terkontrol (-) Bukan CP diskinetik Saat tengkurap bisa Otot-otot leher sudah mampu menopang

15

mengangkat dan menahan kepala selama beberapa detik Refleks Moro (+) Refleks menggenggam (+) Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3 Refleks tendon Saat diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai menyilang Kelainan anatomi tungkai & kaki (-)

kepala. Gangguan perkembangan SSP (cirri CP) Gangguan perkembangan SSP (cirri CP) Quadriplegia tipe spastic Quadriplegia tipe spastic Quadriplegia tipe spastic

Normal

a. Tidak ada gambaran dimorfik menyingkirkan adanya sindrom down pada amri karna salah satu penyebab gangguan tumbuh kembang pada bayi adalah sindrom down b. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada pemeriksa menyingkirkan adanya autis, gangguan penglihatan, gangguan perkembangan sosialisasi dan kemandirian, gangguan pendengaran. c. Menoleh ketika dipanggil namanya tidak ada gangguan pendengaran dan autis d. Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol menyingkirkan adanya dyskinetic CP,athetoid CP yang merupakan tipe-tipe dari cerebral palsy menurut illingworth e. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik normalnya bayi mulai bisa mengangkat kepala dan menahannya (merupakan gerakan motorik kasar bayi pada usia 3 bulan) beberapa detik pada usia 3 bulan, dan hal ini menyingkirkan adanya muscular distrophy(lumpuh generalisata) f. Refleks moro dan menggemgam masih ditemukan menandakan bahwa refleks primitif amri belum hilang, yang normalnya refleks primitif akan hilang pada usia 6 bulan. Hal ini menanandakan bahwa amri mengalami motor delayed yang disebabkan oleh CP. Refleks Moro - Refleks ini ada pada bayi mulai sejak lahir dan menghilang pada umur 6 bulan. - Refleks akan menetap pada bayi yang mengalami serebral palsy. - Cara pemeriksaan: - Bayi dibaringkan telentang, kemudian diposisikan setengah duduk dan disanggah dengan kedua telapak tangan pemeriksa, secara tiba-tiba tapi hati-hati kepala dijatuhkan 300-450 . - Tes positif : apabila keempat ektrimitas mengalami abduksi-ekstensi dan pengembangan jari kecuali falangs distal jari telunjuk dan ibu jari dalam

16

keadaan fleksi. Gerakan itu segera diikuti adduksi-fleksi keempat ekstrimitas. Refleks menggenggam - Refleks ini ada pada bayi mulai sejak lahir dan menghilang pada umur 6 bulan. - Refleks akan menetap pada bayi yang mengalami serebral palsy. - Cara pemeriksaan: Bayi dibaringkan pada posisi supinasi, kepala menghadap kedepan dan tangan dlam keadaan setengah fleksi, dengan memakai jari telunjuk pemeriksa menyentuh bagian luar telapak tangan bayi menuju ketengah telapak tangan secara cepat dan hati-hati. - Positif apabila: seluruh jari fleksi ( memegang tangan pemeriksa) g. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3 normalnya 5; amry mengalami quadriplegi yang disebabkan oleh CP. Kekuatan otot : 0 = tidak terdeteksi adanya gerakan 1 = pergerakan lemah dan singkat atau tidak ada gerakan. 2 = pergerakan sendi mungkin bila eliminasi gravitasi 3 = bisa kontraksi otot melawan gravitasi tapi tanpa resistansi h. Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk adanya rigiditas pada rizky yang merupakan tanda dari CP tipe spastic i. Refleks tendon meningkat menandakan refleks primitifnya masih ada j. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling menyilang adanya rigiditas pada rizky yang merupakan tanda dari CP tipe spastic k. Tidak ada kelainan anatomi pada tungkai dan kaki menyingkirkan adanya gangguan otot dan tulang 12. Bagaimana hubungan hasil pemeriksaan fisik dengan keadaan pada Amri? Jawab : y pada usia kehamilan 36 minggu dan BB 2000 g (BBLR karena prematuritas). o Pada prematuritas, peluang untuk terjadinya perdarahan otak cenderung lebih banyak sehingga lebih berpeluang untuk menimbulkan CP jika memang terjadi perdarahan orak. y Asfiksia perinatal (ditunjukkan dengan lahir tidak langsung menangis, skor APGAR menit 1 =2 dan menit ke 5 = 5) o Merupakan salah satu etiologi dari CP. 13. Hal yang diperlukan penegakan diagnosis d. Anamnesis yg masih diperlukan? y Riwayat kehamilan o Infeksi o Asfiksia intrauterin

17

y b

o Preeklampsia/eklampsia o Gaya hidup (rokok, kunsumsi obat-obatan, gizi) o Radiasi Riwayat perinatal o Prematuritas o Perdarahan otak o Ikterus (hiperbilirubinemia) o Anoksia/hipoksia / Asfiksia neonatorum o Trauma lahir Riwayat postnatal o Trauma kapitis o Meningitis/ensefalitis o Racun : logam berat, CO Riwayat keluarga o Terjadi pada anak sebelumnya o Terjadi pada keluarga yang lain Bisa beraktivitas? Terbatas? Tidak bisa sama sekali? Pemeriksaan fisik tambahan Pemeriksaan taraf perkembangan sesuai umur kronologis (pra skrining dan skrining), terutama pada bayi berisiko tinggi CP dilakukan tiap bulan. Pemeriksaan penunjang o Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP ditegakkan. o Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu proses degeneratif. Pada CP likuor serebrospinalis normal. o Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita kejang atau pada golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak. o Foto kepala (X-ray) dan CTScan. o MRI untuk melihat infark yang terjadi di otak o Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan yang diperlukan. o Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain retardasi mental. o Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan arteriografi dan pneumoensefalografi

14.

Apa saja Differential Diagnosisnya? Jawab : Sindroma Down

18

Faktor eksklusi: karena tidak ada gangguan dismorfik, tidak ada retardasi mental. Spina Bifida Faktor eksklusi: - Biasanya ada penonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir - gangguan berupa kelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki -penurunan sensasi - inkontinensia uri (beser) maupun inkontinensia tinja Muscular Distrophy Faktor Eksklusi: biasanya diturunkan (bisa resesif atau dominan) gejala terjadi pada otot-otot dekat batang tubuh (proksimal) gejala-gejala kelemahan otot Biasanya tidak bisa bangkit dari duduk. Deskripsi CP Muscular (Spastic Atrophy quadriple gic) + +/+ Down Syndrome Spina Bifida

No

1 2

3 4

Kelahiran Preterm APGAR score - 1 (menit 2) - 5 (menit 5) (Apgar score rendah) Asphyxia saat + kelahiran Berat bayi kurang + dari 2000g. Bayi laki-laki +

+/-

+/-

+ +/-

19

Gangguan perkembangan motorik.

Gangguan + tidak tampak sehingga anak tersebut bisa berjalan.

Abnormalit as CNS

Masalah dalam + pemakanan(susah menelan)

Kejang

-/+

15.

Diagnosis Kerja? Jawab : Definisi Sindroma kelainan fungsi motorik akibat gangguan pertumbuhan, trauma atau infeksi saraf motorik yang terjadi pada masa pertumbuhan. CP adalah kelainan dari gerakan dan postur yang disebabkan oleh defek statis atau lesi dari otak yang immature. Lebih daripada suatu diagnosis, CP cenderung merupakan suatu sindrom neurodevelopmental yang dikarakteristik oleh persistent motor delay, abnormal neuromotor examination, and often an extensive range of nonmotor-associated deficits in cognitive, neurobehavioral, neurosensory, orthopedic, and other areas. CP adalah suatu keadaan kerusakan jaringan otak yang kekal dan tidak progresif, terjadi pada waktu masih muda (sejak dilahirkan) dan merintangi perkembangan otak normal dengan gambaran klinis dapat berubah selama hidup dan menunjukkan kelainan dalam sikap dan pergeraka, disertai kelainan neruologis berupa kelumpuhan spastis, gangguan ganglia basal dan serebelum dan kelainan mental. Epidemiologi - Sekitar 2/1000 dari kelahiran hidup (50 % aterm, 50% preterm).

20

Data dari dekade terakhir menyatakan ada peningkatan prevalensi CP pada berat bayi lahir sangat rendah (very low birth weight babies).

Etiologi Etiologi spesifik masih belum diketahui, khususnya pada bayi yang lahir aterm. Namun ada faktor-faktor resiko pada CP, yaitu ; a. Faktor prenatal :  Kernikterus, perdarahan  Kelainan kongenital Intrakranial  Infeksi intrauterin  Infeksi c. Faktor postnatal  Radiasi intrauterin  Trauma kapitis  Asfiksia intrauterin  Hipkosia / anoksia  Toksemia gravidarum b. Faktor perinatal :  Infeksi SSP  Prematuritas, trauma lahir, asfiksia Klasifikasi a. Spastic CP (65 %): Subklasifikasi berdasarkan tofografi ; Hemiplegia a. Defisit UMN pada satu sisi. b. Lengan lebih sering daripada tungkai. c. Ketidakmampuan belejar yang spesifik. d. Disfungsi oromotor. e. Defisit sensori unilateral. f. Berkurangnya lapangan pandang (homonymous hemianopsia) dan strabismus. Quadriplegia a. Semua ekstremitas terganggu, seluruh tubuh hipertoni atau hipotoni trunkus dengan hipertoni ekstremitas. b. Disfungsi oromotor. c. Meningkatnya resiko kesulitan kognitif. d. Kejang. Diplegia a. Manifestasi UMN lebih sering ditemukan di tungkai. b. Gai seperti gunting dengan fleksi panggul,fleksi lutut dengan valgus. c. Ketidakmampuan belajar dan kejang lebih jarang daripada spastic hemiphlegi.

21

Paraplegia b. Dyskinetic CP (19 %): korea, atetosis, koreoatetosis a. Hipotoni awal dnegan gangguan gerakan pada usia 1- 3 tahun. b. Lebih sering manifestasi ke lengan daripada ke tungkai. c. Refleks tendon biasanya normal atau meningkat. d. Beberapa apastisitas. e. Disfungsi oromotor. f. Kesulitan berjalan. g. Instabilitas trunkus. c. Ataxic CP (10 %) y Gangguan keseimbangan. y Tonus otot menurun (hipotoni). y Perkembangan motorik terlambat. y Gerakan yang serba canggung. d. Bentuk campuran Keadaan penyerta y Retardasi mental y Epilepsi y Gangguan bicara y Gangguan pendengaran y Gangguan visus y Strabismus

B. MIKROSEFALI Definisi Suatu keadaan lingkar kepala yang < 42 cm atau kurang dari standar deviasi 3 dibawah angka rata-rata. Atau, tidak tumbuhnya jaringan otak dengan gejala retardasi, ukuran kepala lebih kecil daripada normal akan tetapi bentuk masih normal. Secara patologis terdapat kelainan seperti hipoplasia serebri, pakigiria, mikrogiria, porensefali, atrofi serebri dan sebagainya. Etiologi Genetik Didapat: Antenatal pada morbili, penyinaran, sifilis, toksoplasmosis, kelainan sirkulasi drah janin atau tidak diketahui penyebabnya. Intranatal akibat perdarahan atau anoksia Pascanatal dini setelah ensefalitis, trauma kepala dan sebagainya. Gejala klinis Kepala lebih kecil daripada normal, sekunder akibat jaringan otak yang tidak tumbuh. Sutura kranialis menutup sebelum waktunya, kadang-kadang ubun-ubun besar dan kecil terbuka. Didapatkan retardasi mental.

22

Mungkin didapatkan juga gejala motorik berupa diplegia spastik, hemiplegia dan sebagainya. Terlambat bicara dan kadang-kadang didapatkan kejang

C. KURANG ENERGI PROTEIN (KEP) Definisi KEP adalah gangguan gizi yang disebabkan oleh kekurangan protein dan atau kalori, serta sering disertai dengan kekurangan zat gizi lain. Klasifikasi KEP ringan : 81-90% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC) KEP sedang : 70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC) KEP berat : < 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC) BBLR 2.000 gram APGAR skor 2/5 Faktor Resiko Prematuritas Faktor Resiko Asphyxia Gang suplai O2 ke otak Hipoperfusi otak anoksia Kerusakan otak (defek/lesi dari otak yang immatur) Keterlambatan perkembangan motorik Disfungsi oromotor ; Gangguan makan & gangguan bicara Motorik kasar ; Belum bisa duduk & merangkak (12bulan) Refleks primitif menetap Refleks moro & menggenggam (+) Kualitas perkembangan otak dan PD serebral belum sempurna

Mikrosefali Pertumbuhan otak tidak maksimal

Tonus otot o Spastisitas Hipertoni refleks tendon o

Belum bisa makan nasi, hanya bubur saring dan susu Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan ;

Intake <<

Malnutrisi Ringan Pertumbuhan terganggu

23

a. Agar anak dengan CP mampu berfungsi secara efektif dan normal sebisa mungkin di rumah, sekolah dan komunitas. b. Untuk memberikan dasar bagi anak agar mampu berfungsi secara mandiri saat dewasa. Penatalaksanaan sebagai berikut ; a. Sebaiknya dilakukan sedini mungkin secara multidisipliner dan mengikutsertakan orangtua/keluarga. b. Medikamentosa : ditujukan untuk mengurangi spastik, epilepsi serta mengontrol gerakan abnormal.  Skeletal muscle relaxant a. Baclofen 10-15 mg/hari PO dinaikkan 5 mg/hari. Tidak > 60 mg/hari b. Dantrolene c. Benzodiazepine  Untuk memicu relaksasi otot a. Diazepam (valium), dosis : 0,12-0,8 mg/kg PO b. Neuromuscular blocker agent  Botox (botulinum toxin type A) ; 12U/kg, max 400 U, masing masing otot kecil menerima 1-2 U.kg dan otot besar 4-6 U/kg, i.m. c. E-2 adrenergic agonist agent  Tizanidine, efek sebagai antispastisitas.  Pada kejang diberikan antikonvulsan, ex:dilantin.  Pada keadaan koreoatetosis diberikan artan. d. Usaha rehabilitasi, dilakukan fisioterapi, speech therapy sedini mungkin da kadang diperlukan tindakan terapi ortopedis.  Banyak hal yang dapat dibantu dengan tindakan ortopedi, misalnya tendon yang memendek akibat kekakuan/spastisitas otot, rasa sakit yang terlalu mengganggu dan lain-lain yang dengan fisioterapi tidak berhasil. Tujuan dari tindakan bedah adalah untuk stabilitas, melemahkan otot yang terlalu kuat atau untuk transfer dari fungsi. Pada beberapa kasus, untuk membebaskan kontraktur persendian yang semakin memburuk akibat kekakuan otot, mungkin perlu dilakukan pembedahan.  Pembedahan juga perlu dilakukan untuk memasang selang makanan dan untuk mengendalikan refluks gastroesofageal.  Fisioterapi i. Teknik tradisional : latihan luas gerak sendi, stretching, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan jalan. Contohnya adalah teknik dari Deaver. ii. Motor function training dengan menggunakan system khusus, yang umumnya dikelompokkan sebagai neuromuscular facilitation exercise. Dimana digunakan pengetahuan neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks didalam latihan, untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa bentuk stimulasi akan ditimbulkan reaksi otot yang dikehendaki, yang kemudian bila ini dilakukan berulang-ulang akan berintegrasi ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan. 24

Contohnya adalah teknik dari Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, KabatKnott-Vos. Terapi okupasi ; latihan agar anak dapat mandiri dalam melakukan aktivitas seharihari, contoh: makan dan berpakaian terutama untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi penggunaan alat-alat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas bimanual. Latihan bimanual ini dimaksudkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu sisi hemisfer otak. b. Terapi rekreasi; terapi bermain. c. Konduktif edukasi : asisten latihan fisik, pemandu bahasa verbal, jadwal kegiatan harian, latihan aktivitas fisik, latihan menggunakan alat. d. Massage therapy dan Yoga  Alat bantu; kursi roda elektronik  walker  electronic door opener  environment control system e. Pendidikan penderita yang mengalami RM dengan menyekolahkannya di SLB. f. Melakukan penerangan/bimbingan kepada orang tua serta masyarakat agar penderita dapat hidup wajar. g. Mikrosefali tidak dapat diobatik, yang dapat hanyalah simptomatiknya. Untuk kejang diberi antikonvulsan. Selanjutnya dilakukan fisioterapi, speech therapy dsb. h. Nutrisi (special nutrition services) malnutrisi ; Nutrisi diberikan peroral dalam bentuk yang tidak perlu dikunyah ( cair ataupun semi cair) untuk rentang usia 1-3 tahun kebutuhan kalori nya sebesar 100 kka/kgBB/hari dan kebutuhan protein sebesar 2 gr/hari. Makanan pelengkap : susu. a.

II. a.

Aspek non medis Pendidikan Mengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan mental, maka pada umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan khusus (SLB).

b.

Pekerjaan Tujuan yang ideal dari suatu usaha rehabilitasi adalah agar penderita dapat bekerja secara produktif, sehingga dapat berpenghasilan untuk membiayai hidupnya. Mengingat kecacatannya, sering kali tujuan tersebut sulit dicapai. Tetapi meskipun dari segi ekonomis tidak menguntungkan, pemberian kesempatan kerja tetap diperlukan, agar dapat menimbulkan harga diri bagi penderita yang bersangkutan.

c.

Problem social

25

Bila terdapat masalah social, diperlukan pekerja social untuk membantu menyelesaikannya. d. Lain-lain Hal-hal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan aktifitas-aktifitas kemasyarakatan perlu juga dilaksanakan oleh penderita ini. B. KEP Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan) C. Mikrosefali Pengobatan simptomatik, bila terdapat kejang diberi antikonvulsan. Selanjutnya dilakukan fisioterapi, speech therapy dan sebagainya. Mikrosefali tidak dapat diobati, sehingga pencegahan sangat penting. Pencegahan meliputi bimbingan dan penyuluhan genetika, pencegahan bahaya infeksi terutama selama kehamilan, obat-obatan.

a. Komplikasi Sistem pencernaan dan nutrisi Failure to thrive dikarenakan gangguan menelan dan kontrol oromotor yang kurang. Obesitas Gastroesophageal reflux Konstipasi Sistem pernapasan Risiko aspirasi pneumonia Penyakit paru kronik/bronchopulmonary dysplasia Bronkiolitis/asma Kulit Ulser dekubitus dan sores Orthopedic Kontraktur, dislokasi pinggang, dan skoliosis Neurologic Epilepsy Hilangnya pendengaran Ketajaman penglihatan menurun Gangguan lapangan pandang karena kerusakan korteks Strabismus

26

Kognitif/psikologis/perilaku Retardasi mental Ketidakmampuan belajar Attention-deficit/hyperactivity disorder Kesulitan integrasi sensorik Risiko autism Peningkatan prevalensi depresi b. Prognosis : Dubia Prognosis penderita dengan gejala motorik ringan adalah baik ; makin banyak gejala penyerta dan makin berat gejala motoriknya, makin buruk prognosisnya.

Kompetensi Dokter Umum Jawab : Kompetensi dokter umum adalah 2 yaitu mampu mendiagnosis dan melakukan rujukan ke dokter spesialis anak dengan keluhan gangguan perkembangan motorik. PATOFISIOLOGI CEBRAL PALSY
AGA + prematur paru2 belum matang Gang. Pengembangan paru Gang. Pertukaran gas & pengangkutan O2
asfiksia/tidak menangis

19.

PD, enzim, faktor pembekuan darah belum sempurna mudah terjadi perdarahan + brain injury saat perinatal Perdarahan otak di ruang subdural menekan korteks serebri

anak pertama

kesulitan saat persalinan


lahir spontan dg letak kepala

hipoksia kerusakan sel otak di gyrus precentralis gang.pd gerakan volunter (motorik) baik halus maupun kasar di area broca

di cerebelum

di traktus piramidalis hilangnya inhibisi kegiatan otot spastisitas

gang. mengatur gang. pd pengendalian tonus otot gerakan bicara & mengkoordinasikan gerak otot pd sisi tubuh yg sama gang.pd otot2 pencernaan atas (mekanik)

27

tengkurap berbalik sendiri belum bs makan nasi

KEP II mikrosefali

refle endon

refle a hile

scissoring lag

refleks moro (+)

refle bi ep

grasp refleks (+)

lengan adu i

fle i pd endi i u

jari2 fle

ung ai adu i & aling enyilang

fle i pd endi paha & lu u

a i fle i plan ar & elapa a i berpu ar e dala

blm bs duduk & merangkak

erjadi on ra ur

u ah u/ enggigi , engunyah & enelan a anan

br bs memanggil papa & mama

onu o o & refle (+)

gang.pd gerakan volunter (motorik) baik halus maupun kasar

gang. mengatur gerakan bicara

gang pd o o 2 pen ernaan a a ( e ani )

spastisitas

28