PENGGUNAAN KOMBINASI ANALGETIK PARASETAMOLTRAMADOL DALAM MANAJEMEN NYERI PADA PERAWATAN PALIATIF: Sebuah Laporan Kasus

Riris Sifa Fauziah Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

ABSTRAK
Penanganan yang kurang memadai terhadap nyeri yang diderita karena suatu penyakit di stadium lanjut tentu dapat menyebabkan berbagai masalah baru bagi pasien. Penyakit yang diderita nya akan tambah terasa berat oleh karena stress akibat dari rasa nyeri yang mungkin tak terhankan. Hal tersebut tentu akan memperburuk kualitas hidup pasien tersebut. Oleh karena nya, manajemen nyeri yang baik atas suatu penyakit mutlak diperlukan. Banyak jenis analgesik yang ditawarkan untuk menghilangkan nyeri. Mulai dari analgesik opioid hingga analgesik non-opioid. Beberapa fakta menunjukkan bahwasannya kadang kala seorang dokter takut memberikan analgesik opioid monoterapi pada pasiennya karena khawatir akan efek adiksi nya. Selain itu pada beberapa kasus, pemberian analgesik AINS monoterapi juga dapat menimbulkan sederet efek samping yang ada. Atau bahkan pasien mungkin merupakan kontraindikasi terhadap pemakain obat golongan AINS ataupun parasetamol. Sebetulnya hal ini dapat dicegah dengan pemberian kombinasi analgesik jenis opioid dan nonopioid. Dengan pemberian terapi kombinasi tersebut, diharapkan dapat mempercepat mula kerja, memperpanjang masa kerja yang mana hal ini dapat

Umum,

menurunkan dosis atau jumlah obat yang dikonsumsi, dan yang lebih penting efek samping dari masing-masing obat dapat diminimalisir. Dalam melakukan kombinasi pemberian analgetik untuk terapi nyeri seseorang, klinisi perlu mengetahui jenis nyeri serta mekanisme yang mendasari nyeri pada seorang pasien. Parasetamol dan tramadol adalah kombinasi yang rasional karena profil farmakodinamik (mekanisme kerja) dan farmakokinetik (mula kerja dan lama kerja) kedua obat ini berbeda dan saling menguntungkan. Kombinasi dosis tetap Tramadol-Parasetamol 37,5 mg - 325 mg adalah salah satu contoh sediaan kombinasi obat yang terbukti efektif pada terapi nyeri akut maupun kronik. Kata Kunci : Paracetamol, tramadol, combination analgesic, palliative care Pendahuluan Penanganan nyeri yang tidak tepat dapat membuat penyakit yang diderita pasien tersebut semakin parah dan sulit diobati. Untuk mengatasi hal ini, selain diagnosis serta penanganan panyakit yang mendasari secara tepat, pemberian analgesik untuk mengatasi nyeri sangat diperlukan. Penatalaksanaan nyeri dapat dilakukan dengan cara mengurangi berbagai faktor penyebab nyeri, baik secara perifer maupun secara sentral. Menurut Hargreaves (2006) ada tiga golongan obat yang digunakan untuk menghambat kerja serabut aferen
1

PENGGUNAAN KOMBINASI ANALGETIK PARASETAMOL-TRAMADOL DALAM MANAJEMEN NYERI PADA PERAWATAN PALIATIF: Sebuah Laporan Kasus

nosiseptif, yaitu analgesik non-opioid (AINS dan parasetamol), analgesik opioid (kodein dan tramadol), dan anastesi lokal (lidokain). Kebanyakan analgesik mempunyai rentang dosis terbatas untuk menghindari efek samping yang tidak diinginkan, seperti kerusakan hati akibat parasetamol, iritasi gastrointestinal serta infark miokardial akibat Anti Inflamasi Non Steroid (AINS), juga efek samping berupa konstipasi akibat opioid (Burke dkk, 2006; Schug, 2006). Di sisi lain, nyeri dapat dirasakan karena berbagai hal sehingga sangat sulit menghilangkan nyeri secara optimal melalui pemberian analgesik secara monoterapi. Berbagai penelitian membuktikan bahwa kombinasi analgesik dapat mencapai hasil yang lebih baik karena dapat mempercepat mula kerja, mengurangi adiksi, serta mendapatkan efek sinergisme (Schnitzer, 2003). Parasetamol dan tramadol adalah salah satu kombinasi analgesik yang banyak dipakai untuk menangani nyeri pada berbagai keadaan, seperti nyeri pasca operasi, osteoartritis, low back pain, fibromialgia, dll. Oleh karena itu, pada laporan kasus ini akan diuraikan tentang mekanisme kerja, efek terapeutik, keuntungan, serta efek samping kombinasi parasetamol dan tramadol dalam mengatasi nyeri secara optimal. Presentasi Kasus Ibu SS berusia 52 tahun yang tinggal di daerah Cipondoh Tangerang, Banten adalah seorang wanita yang menderita penyakit Limfoma Non

Hodgkin sejak tahun 2007 silam. Beliau adalah pasien di Rumah Sakit Kanker Dharmais yang merupakan pasien rujukan dari Rumah Sakit Umum Daerah Tangerang. Beliau pernah melakukan biopsy, dari hasil pemeriksaan tersebut, ibu SS dinyatakan menderita penyakit Limfoma Non Hodgkin tipe Diffuse Large Limfoma yang diduga berasal dari tonsil kanan. Pada pemeriksaan histopatologi juga ditemukan adanya proses spesifikasi yang lama. Dan dari hasil pemeriksaan biopsy tersebut, dokter menyimpulkan telah terjadi metastasis ke tulang belakang. Sebelumnya ibu SS telah menjalankan terapi radiasi sebanyak dua puluh satu kali dan kemoterapi sebanyak delapan kali. Selama perjalanan penyakitnya, ibu SS mempunyai beberapa gangguan, seperti gangguan kulit yang berupa dekubitus, sesak nafas, batuk, gangguan mobilisasi, gangguan makan, tidak nafsu makan, inkontinensia urin, inkontinensia alvii, dan paraplegia. Selain keluhan tersebut, ibu SS juga beberapa kali merasakan nyeri di tulang. Untuk mengurangi nyeri yang ibu SS rasakan, dokter telah memberikan terapi kombinasi analgesik ParasetamolTramadol (Ultracet) dan terapi ajuvan. Kini ibu SS tengah menjalankan homecare (perawatan di rumah nya). Pada pemeriksaan fisikdan tanda vital yang dilakukan pada tanggal 03 Desember 2010, didapatkan hasil Tekanan darah 140/90, Frekuensi nafas 100 kali/menit, lingkar dada 72 cm, lingkar panggul 73 cm, dan komposmentis. Pada kunjungan ke rumah pasien tanggal 03 Desember 2010, tim dokter paliatif telah melakukan pemasangan kateter terhadap ibu SS, agar urin tidak tertampung lama dipopoknya

2
PENGGUNAAN KOMBINASI ANALGETIK PARASETAMOL-TRAMADOL DALAM MANAJEMEN NYERI PADA PERAWATAN PALIATIF: Sebuah Laporan Kasus

sehingga dapat menyebabkan lamanya proses penyembuhan luka. Diskusi Kasus di atas dapat memberikan sebuah pelajaran, bahwasannya pada perawatan paliatif terhadap penyakit yang dalam stadium lanjut bukan berarti semua obat sudah dilepaskan. Karena salah satu prinsip dalam perawatan paliatif adalah menghilangkan nyeri dan keluhan lain yang mengganggu sehingga pasien dapat terhindar dari stress yang mungkin dapat timbul dari rasa nyeri penyakit yang dideritanya. Untuk itu, manajemen nyeri pada perawatan paliatif adalah suatu hal yang harus diperhatikan. Beberapa dokter pada saat ini masih jarang menggunakan analgesik dari golongan opioid karena takut akan bahaya adiksi nya. Dalam hal ini, penanganan nyeri justru tidak optimal. Banyak pasien yang masih merasakan sakit atau nyeri walaupun pasien tersebut sudah pernah diberikan obat analgesik golongan AINS maupun Parasetamol. Tentunya dalam hal ini pemberian analgesik opioid dengan dosis yang tepat akan membantu menghilangkan nyeri (Becker dan Phero, 2005). Hal ini juga berlaku bagi pasien yang tidak toleran terhadap pemakaian parasetamol maupun analgesik AINS yang dikarenakan efek samping dari berbagai obat tersebut. Di dunia kedokteran, tidak jarang penggunaan analgesik opioid hampir selalu dikombinasikan dengan parasetamol, aspirin, atau ibuprofen. Tujuan mengkombinasikan analgesik dengan mekanisme kerja yang berbeda adalah untuk menurunkan dosis tiap komponen

obat dan meningkatkan efek analgetik tanpa meningkatkan efek samping. Opioid dosis rendah yang kurang efektif pada pemberian secara monoterapi bila digabung dengan analgesik non-opioid akan menghasilkan suatu manfaat obat yang efektif dan aman. Telah terbukti bahwa kombinasi analgesik dengan mula kerja dan durasi kerja cepat untuk nyeri sedang (parasetamol) dan analgesik dengan mula kerja dan durasi kerja lama untuk nyeri berat (tramadol) tidak mempunyai efek adiktif yang berbahaya serta tidak meningkatkan efek samping (Mechlisch, 2002) Parasetamol dan tramadol adalah kombinasi yang rasional karena profil farmakodinamik (mekanisme kerja) dan farmakokinetik (mula kerja dan lama kerja) kedua obat ini berbeda dan saling menguntungkan (Schug, 2006). Parasetamol menghambat nyeri secara sentral dengan menghambat NMDA atau substansi P yang ada di tanduk dorsal medula sehingga sinyal nyeri tidak dapat diteruskan ke talamus dan korteks serebral. Tramadol bekerja dengan menduduki reseptor di otak dan menghambat pengambilan norepinefrin dan serotonin sehingga nyeri dapat dihambat lebih kuat. Parasetamol bekerja cepat dengan mula kerja sekitar 20 menit dan efek analgetiknya tercapai dengan cepat tapi turun dengan cepat pula (Medve dkk, 2001). Sebaliknya, tramadol mempunyai mula kerja lebih lama dibanding parasetamol, yaitu 50 menit, tapi efek analgesiknya bertahan lama dan turun secara perlahan. Jadi gabungan kedua obat
3

PENGGUNAAN KOMBINASI ANALGETIK PARASETAMOL-TRAMADOL DALAM MANAJEMEN NYERI PADA PERAWATAN PALIATIF: Sebuah Laporan Kasus

ini mempunyai mula kerja cepat (17 menit) dan lama kerja panjang (5,03 jam). Kombinasi parasetamol dan tramadol tidak menimbulkan bahaya pada organ tubuh seperti pada organ pencernaan, ginjal, dan jantung sehingga dapat digunakan sebagai alternatif pangganti obat analgesik yang bekerja pada siklooksigenasi-2 selektif (COX-2) atau AINS non-selektif. Gabungan obat ini juga dapat mengurangi dosis parasetamol sehingga bahaya terhadap hepar dapat dikurangi (Schug, 2006). Obat ini juga tidak berpengaruh pada platelet, tidak menekan imunitas tubuh, aman digunakan untuk lansia, dan aman untuk pemakaian jangka panjang (Schnitzer, 2003; Morera, 2004). Meskipun harga gabungan dua obat lebih mahal dibandingkan dengan obat monoterapi, tapi gabungan obat ini akan mengurangi jumlah obat yang harus diminum sehingga menimbulkan kenyamanan untuk orang tua yang minum berbagai jenis obat tiap harinya (Morera, 2004). Simpulan Kombinasi Parasetamol dan Tramadol yang bekerja secara sinergis terbukti memiliki mula kerja yang cepat, masa kerja yang panjang, serta efek samping yang minimal. Kombinasi ini disarankan sebagai analgesik alternatif bagi pasien dengan kontraindikasi AINS dalam mengatasi nyeri sedang hingga berat. Acknowledgement Ucapan terima kasih saya sampaikan untuk Kepala bidang Perawatan Paliatif Rumah Sakit Kanker Dharmais,

Dr. Maria A. Witjaksono Pall.Med., yang telah memberikan banyak bantuan dan informasi terkait dengan pembuatan laporan kasus ini. Serta ucapan terima kasih yang sebesar-besar nya untuk pembimbing kelompok manajemen nyeri pada perawatan paliatif, dr. Rizqan, Sp.An., atas bimbingannya selama ini. Juga untuk para sejawat di Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi tahun angkatan 2007 atas berbagai kontribusinya. Daftar Pustaka 1. McClellan, K. Dan Scott, L.I. 2003. Tramadol/Paracetamol. 2003. Drugs 63(11):1079-86. 2. Morera, T. 2004. ParacetamolTramadol combination. Methods Find Exp Pharmacol 26 (Supp.A): 37. 3. Schnitzer, T. 2003. The Analgesic Combination Tramadol/Acetaminophen. Eur J Anasthesiol Suppl 28:13-17. 4. Becker, D.E. dan Phero, J.C. 2005. Drug Therapy in Dental Practice: Nonopioid and Opioid Analgesic. Anesth Prog 52: 140-9. 5. Schug, S.A. 2006. Combination Analgesia in 2005 A Rational Approach: Focus on ParasetamolTramadol. Clin Rheutamol 25 Suppl 1:S16-21. 6. Gutstein, H.B. dan Akil, H. 2006. Opioid Analgesics. Dalam Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics, Brunton, L.L. (Ed). Ed. Ke-11. McGraw-Hill, New York. Hlm. 547-66.

4
PENGGUNAAN KOMBINASI ANALGETIK PARASETAMOL-TRAMADOL DALAM MANAJEMEN NYERI PADA PERAWATAN PALIATIF: Sebuah Laporan Kasus

7. Meliala, L. 2004. Terapi Rasional Nyeri. Medika Gama Press, Yogyakarta. 8. Painedu.org. 2008. Physiology of Pain. http://www.painedu.org. 9. www.drugs.com/tramadol.html (diakses tanggal 04 Desember 2010) 10. www.mayoclinic.com/health/druginformation 11. Neal,J.Michael, 2002, Medical Pharmacology at a glance-4th Ed., Blackwell science Ltd,London 12. Craig, R.Craig and Robert E.Stitzel,2007,Modern Pharmacology With Clinical Application-6th Ed,, Lippncott Williams & Wilkin, Virginia. 13. Keller, D.L., 2006. Drug Watch 2006: Pain Reliever. http://www.RNweb.com. 14. Rowbotham, M.C., Twilling, L., Davies, P.S., Reisner, L., Taylor, K., Mohr,D. 2003. Oral Opioid Therapy for Chronic Peripheral and Central Neurophatic Pain. N Engl J Med; 348:1223-1232.

5
PENGGUNAAN KOMBINASI ANALGETIK PARASETAMOL-TRAMADOL DALAM MANAJEMEN NYERI PADA PERAWATAN PALIATIF: Sebuah Laporan Kasus