LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG WANITA 47 TAHUN DENGAN DYSPEPSIA ULCER LIKE, CARDIOMEGALI DAN HIPERTENSI STAGE II

Oleh : Rinny Oktafiani Arief G0007142

Pembimbing:

dr. Yunia

dr. Supriyanto K, Sp.P.D.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

DAFTAR MASALAH No 1 2 3 Masalah aktif Dyspepsia ulcer like Cardiomegali Hipertensi stage II Masalah inaktif Tanggal 16 Juli 2011 16 Juli 2011 16 Juli 2011 Tanggal

LAPORAN KASUS 2

ANAMNESIS Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal periksa di poli RS Keluhan Utama: Sakit perut : 26 Juli 2011 : Ny. N : 47 tahun : wanita : Gilingan RT03/7 Surakarta : Jawa : Islam : Menikah : ibu rumah tangga : 01063215

Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri perut terutama dirasakan di ulu hati. Nyeri perut seperti ditusuk-tusuk. Nyeri perut bertambah setelah makan pedas, asam, dan telat makan, Nyeri berkurang jika makan sedikit tapi sering. Perut sebah (-),perut kembung(-). Muntah (-) Pasien juga merasa nafsu makan berkurang (+), dan mual. Mual dirasakan terutama ketika diberi makanan. Mual bertambah setelah makan makanan pedas dan asam. Mual berkurang dengan minum obat maag. Tidak ada rasa seperti terbakar di dada, tidak ada batuk, sesak (-), tidak ada riwayat sakit kuning (-), nyeri tetap ada dan tidak dipengaruhi dengan BAB, sering sakit perut setelah minum susu (-), nyeri dirasakan tidak menjalar sampai ke punggung, riwayat minum alcohol (-), penurunan berat bedan (-), tidak ada benjolan di perut, tidak ada kesulitan menelan, tidak ada muntah yang berkepanjangan, BAK 7-8x/hari @1 gelas belimbing, warna kuning jernih, lendir (-), darah (-), batu (-), berpasir (-). BAB 1x/hari @1/2-1 gelas belimbing, konsistensi lunak, warna kuning normal, diare (-) lendir (-), darah (-). 3 hari SMRS pasien juga mengeluh tengkuk sering terasa cengeng, terutama pada pagi hari bangun tidur, dan berkurang setelah agak siang. Pasien sering mengeluhkan pusing, pusing dirasakan hilang timbul. Pasien mengeluh sering kesemutan di kedua tangan. BAK 7-8x/hari @1 gelas belimbing, warna kuning jernih, lendir (-), darah (-), batu (-), berpasir (-). BAB 1x/hari @1/2-1 gelas belimbing, konsistensi lunak, warna kuning normal, diare (-) lendir (-), darah (-). Semenjak 6 bulan sebelumnya pasien sudah mengalami keluhan serupa yaitu sakit di ulu hati dan sering kambuh, berkurang setelah minum obat maag. Keluhan pusing dan tengkuk cengeng juga sering mengganggu. BAK 7-8x/hari @1 gelas belimbing, warna kuning jernih, lendir (-), darah (-), batu (-), berpasir (-). BAB 1x/hari @1/2-1 gelas belimbing, konsistensi lunak, warna kuning normal, diare (-) lendir (-), darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

1.

Riwayat sakit serupa Riwayat darah tinggi

: (+) sejak 6 bulan : tidak diketahui Riwayat sakit kencing manis Riwayat jantung : tidak

yang lalu
2. 3.

: tidak diketahui
4.

diketahui
5.

Riwayat alergi obat/makanan Riwayat asma : Riwayat maag : (+) : tidak diketahui : : : tidak tidak tidak tidak

: tidak diketahui 6. diketahui 7. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit serupa 2.

Riwayat hipertensi Riwayat sakit jantung Riwayat kencing manis

diketahui
3.

diketahui
4.

diketahui Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat minum obat-obatan bebas 2. Riwayat OR teratur 3. Riwayat minum jamu 4. Riwayat minum alkohol 5. Riwayat merokok

: tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui

Riwayat Gizi Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi dan sayur, lauk pauk selang-seling kadang tempe, tahu, ikan, telur atau ayam.

Penderita kadang makan buah-buahan dan tidak minum susu, kebiasaan mengkonsumsi makanan instan (-), diasinkan (-). Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, yang tinggal bersama seorang istri. Mempunyai 5 anak dan 10 cucu. Pasien dibiayai dengan jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : sakit perut : nggliyer (-), pusing (+), kaku tengkuk (+). : pandangan kabur (-), berkunang-kunang (+), penglihatan ganda (-), ikterik (-), : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-) Tenggorokan Sistem Respirasi Sistem Cardiovaskuler Sistem Gastrointestinal : sakit menelan (-),gatal tenggorokan (-). : sesak napas (-), batuk (-), nyeri dada (-), batuk darah (-), mengi (-). : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-). : nafsu makan berkurang (+), mual (+), kembung (-), nyeri ulu hati (+), perut mbeseseg (-), perut sebah (-),cepat kenyang(-), mudah haus (-), muntah (-),muntah darah (-). Sistem Muskuloskeletal Sistem Genitourinaria : badan lemas (-), nyeri otot (-), nyeri sendi(-), kaku sendi (-), kejang (-) : BAK sedikit-sedikit 3-4 x/hari @ gelas belimbing warna kuning jernih, anyang-

anyangen (-), nyeri saat BAK (-), berbuih (-), batu (-), pasir (-). Warna kuning pekat (-) Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari Bawah terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah(-/-) : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari Sistem Neuropsikiatri : terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah(-/-) kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (+), gelisah (-), mengigau (-) PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Juli 2011 A. B. Keadaan Umum Tanda vital KU baik composmentis Tensi : 160/90mmHg

Nadi : 84x/menit, kuat, isi dan tegangan cukup, kanan dan kiri simetris. Respirasi rate : 20 x/menit, spontan, thoracoabdominal. Status gizi Suhu : 36,70C per axiller. BB 50 kg. TB 155 cm. BMI 22,0 kg/m2 C. D. E. Kulit Kepala Mata Kesan : status gizi cukup, normoweight ikterik (-), turgor (-) normal, kulit kering (-), petechiae (-), spidernevi (-). Bentuk mesocephal, rambut warna hitam tidak mudah dicabut, uban (+), luka (-). Konjunctiva pucat (-/-), mata kabur (-/-), sklera ikterik (-/-),pupil isokor dengan diameter (3 mm / 3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), F. Telinga strabismus (-/-). Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), G. H. Hidung Mulut gangguan pendengaran (-/-). Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi penghidu baik. Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut I. Leher bibir (-), gigi goyah (+), gigi caries (+). Leher kaku (-), JVP (R+2cm), trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran J. Thorax limfonodi cervical (-). Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-). Jantung : Inspeksi Palpasi Iktus kordis tidak tampak. Iktus kordis di SIC VI, 1cm lateral medial linea medioclavicularis sinistra, tidak kuat Perkusi angkat Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra. Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternal dextra. Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal sinistra. Batas jantung kiri bawah : spatium intercostale VI, 1cm lateral sinistra. Kesan : batas jantung melebar ke kaudo Auskultasi lateral HR : 84 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (+), gallop (-). Pulmo : linea medioklavikularis

Depan Inspeksi Statis Dinamis Palpasi Statis Dinamis Perkusi Kanan Normochest, simetris, sela iga tidak melebar. Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-). Simetris. Pergerakan dada ka = ki, fremitus raba kanan = kiri. Sonor, batas relatif paru-hepar di SIC IV linea medioclavicularis dextra, batas absolut paruKiri Auskultasi Kanan hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra. Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI linea medioclavicularis sinistra. Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-) basal paru, Kiri ronchi basah halus (-), krepitasi (-). Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-) basal paru, ronchi basah halus (-), krepitasi (-). Belakang Inspeksi Statis Dinamis Palpasi Statis Dinamis Perkusi Auskultasi Ka / Ki Kanan Kiri N. Ekstremitas Normochest, simetris, sela iga tidak melebar. Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostal (-). Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-). Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri. Sonor / sonor. Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-), ronchi basah kasar(-), ronchi basah halus(-), krepitasi (-). Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-), ronchi basah kasar(-), ronchi basah halus(-), krepitasi(-).

10

Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Flat nail Spoon nail Clubing finger Kaku Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis

Extremitas superior Dextra Sinistra + + 5 Normal +2 5 Normal +2 -

Extremitas inferior Dextra Sinistra + + 5 Normal +2 5 Normal +2 -

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil pemeriksaan radiologi foto thoraks 16 Juli 2011 Cor : CTR > 50% tampak aorta knot prominen Pulmo : tak tampak infiltrat corakan bronkovaskuler normal Sudut : costo phrenicus kanan kiri tajam Kesan : cardiomegali Hipertensi heart disease

11

RESUME 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri perut terutama dirasakan di ulu hati. Nyeri perut seperti ditusuk-tusuk. Nyeri perut bertambah setelah makan pedas, asam, dan telat makan, Nyeri berkurang jika makan sedikit tapi sering. Perut sebah (-),perut kembung(-). Muntah (-) Pasien juga merasa nafsu makan berkurang (+), dan mual. Mual dirasakan terutama ketika diberi makanan. Mual bertambah setelah makan makanan pedas dan asam. Mual berkurang dengan minum obat maag. Tidak ada rasa seperti terbakar di dada, tidak ada batuk, sesak (-), tidak ada riwayat sakit kuning (-), nyeri tetap ada dan tidak dipengaruhi dengan BAB, sering sakit perut setelah minum susu (-), nyeri dirasakan tidak menjalar sampai ke punggung, riwayat minum alcohol (-), penurunan berat bedan (-), tidak ada benjolan di perut, tidak ada kesulitan menelan, tidak ada muntah yang berkepanjangan3 hari SMRS pasien juga mengeluh tengkuk sering terasa cengeng, terutama pada pagi hari bangun tidur, dan berkurang setelah agak siang. Pasien sering mengeluhkan pusing, pusing dirasakan hilang timbul. Pasien mengeluh sering kesemutan di kedua tangan. Semenjak 6 bulan sebelumnya pasien sudah mengalami keluhan serupa yaitu sakit di ulu hati dan sering kambuh, berkurang setelah minum obat maag. Keluhan pusing dan tengkuk cengeng juga sering mengganggu. BAK 7-8x/hari @1 gelas belimbing, warna kuning jernih, lendir (-), darah (-), batu (-), berpasir (-). BAB 1x/hari @1/2-1 gelas belimbing, konsistensi lunak, warna kuning normal, diare (-) lendir (-), darah (-). Dari pemeriksaan foto thoraks kesan Cardiomegali karena hipertensi heart disease DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. 2. 3. 4. Sakit perut Nyeri ulu hati Mual Nafsu makan berkurang

12

5. 6. 7.
8.

pusing kaku tengkuk kaku tengkuk Hipertensi stage II Nyeri ulu hati Batas jantung melebar ke kaudolateral Cardiomegali

Pemeriksaan Fisik 9. 10. 11.

Pemeriksaan Penunjang foto thoraks

ANALISIS DAN SINTESIS

2. Abnormalitas 1,2, 3, 4, 9 Dyspepsia ulcer like 3. Abnormalitas 5, 6, 7, 8 Hipertensi stage II 4. Abnormalitas 10, 11 Cardiomegali

PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem I. Dyspepsia ulcer like Assesment : penegakan diagnosis dd infeksi Helicobacter Pylori GERD iritable bowl syndrom pemakaian obat NSAID intoleransi laktosa stres psikologis Ip Dx Ip Tx : endoskopi :

Ranitidin 150mg 2x1

13

 Antasid doen 3x1 a.c.

Sucralfat 1 g p.c

Ip Mx Ip Ex

: keluhan pasien : Penjelasan penyakitnya Menjelaskan kepada pasien agar menghindari makanan yang pedas dan asam terhadap pasien dan keluarga akan

Problem II. Caridiomegali Assesment : diagnosa fungsional : compensated cordis Anatomi Etiologi Ip Dx Ip Tx : echocardiography : Ip Mx Ip Ex ISDN 20 mg 3 x 1 Aspilet 1 x 80 mg : LVH : hipertensi heart disease

: KUVS : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya

Problem III. Hipertensi stage II Assesment : komplikasi : jantung: hipertrofi ventrikel kiri retinopati hipertensi Penyakit arteri perifer Penyakit ginjal kronis Ip Dx Ip Tx : funduskopi : diet rendah garam Clonidin 2 x 0,15mg Diltiazem 3 x 60mg Ip Mx : tekanan darah

Ip Ex : penjelasan kepada pasien tentang komplikasi dan penyakitnya

14