Dalam upaya penyelenggarakan pelayanan kesehatan yang baik, ada banyak syarat yang harus dipenuhi.

Salah satu diantaranya yaitu tersedianya data yang lengkap, tidak hanya tentang keadaan kesehatan pasien yang menjadi tanggung jawab dokter tetapi juga tentang keadaan lingkungan fisik serta lingkungan non fisik masing-masing. Data-data tersebut perlu dicatat dan disimpan sebaik-baiknya agar dapat digunakan kembali bila diperlukan. Berkas atau catatan yang dimaksud dalam praktek kedokteran dikenal sebagai rekam medik (medical record). Sebagai dokter keluarga yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinyu, mengutamakan pencegahan, koordinatif, serta mempertimbangkan keluarga, komunitas serta lingkungannya, menjadikan rekam medis memiliki peran yang sangat penting, karena macam dan jenis data pada dokter keluarga relatif lebih banyak dan kompleks. Pelayanan kesehatan pada penderita yang datang berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan (puskesmas, rumah sakit umum, dan lainlain) tidak lagi ditangani oleh satu orang saja. Oleh karena itu, dibutuhkan sarana komunikasi dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dari waktu ke waktu. Untuk itu diperlukan sumber informasi yang memadai, yaitu rekam medik (RM). Rekam medik (RM) merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita, maupun pemberi pelayanan kesehatan dan pihak-pihak terkait lain (klinisi, manajemen RSU, asuransi dan sebagainya), untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tata laksana/pengelolaan atau tindakan medik. Rekam Medik (RM) mencatat semua hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit penderita dan terapinya selama dalam perawatan di unit pelayanan kesehatan. Karenanya, RM dapat menjadi sumber informasi, baik bagi kepentingan penderita, maupun pihak pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk mengambil

tindakan medik atau menentukan kebijakan tata laksana / pengelolaan. Rekam medik merupakan data tertulis yang dapat menjadi alat bukti yang sah menurut hukum. Guna mengungkapkan informasi apa saja yang dapat diperoleh dari RM, maka dilakukan suatu studi eksplorasi terhadap rekam medik rawat jalan dan rawat inap di beberapa RSU pemerintah. RM dianggap bersifat informatif bila memuat informasi sebagai berikut: 1. Karakteristik/demografi penderita (identitas, usia, jenis kelamin, pekerjaan dan sebagainya. 2. Tanggal kunjungan, tanggal rawat/selesai rawat. 3. Riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya. 4. Catatan anamnesis, gejala klinik yang diobservasi, hasil 5. Pemeriksaan sebagainya) 6. Pemeriksaan fisik (tekanan darah, denyut nadi, suhu dan sebagainya). 7. Catatan diagnosis. 8. Catatan penatalaksanaan pendenita, tindakan terapi obat (nama obat, regimen dosis), tindakan terapi non-obat. 9. Nama/paraf dokter yang menangani (diagnosis, penunjang, pengobatan) dan petugas perekam data (paramedik). Rekam Medik menyimpan data klinik penderita baik yang rawat inap maupun rawat jalan, disamping itu Rekam Medik dapat pula berisikan pendapat/ pandangan, kesan, atau permintaan (requests) pada anggota tim kesehatan lainnya untuk suatu layanan/ tindakan/ rujukan bagi penderita yang bersangkutan serta tanggapan atas permintaan/ pendapat/ kesan tersebut. Dengan demikian RM juga berfungsi sebagai sarana komunikasi antar anggota tim kesehatan yang terlibat dalam pelayanan tersebut. penunjang medik (lab, EKG, radiologi dan

Sedangkan menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Dari yang semua pernyataan dan tersebut, dokumen dalam tentang Permenkes identitas No. 269/Menkes/Per/III/2008 dinyatakan bahwa Rekam Medis adalah berkas berisikan catatan pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dengan demikian, menurut batasan di atas, yang termasuk dalam RM bukan hanya kartu pasien saja, tetapi semua catatan dan semua dokumen yang ada hubungannya dengan pasien, termasuk di dalamnya kartu indeks, buku register, formulir hasil berbagai pemeriksaan medis, formulir jaminan asuransi kesehatan, salinan, sertifikat kematian, dan sebagainya. Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu: 1. Adminstrative value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan. 2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan 3. Financlal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien 4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian kesehatan. dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan

5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya. 6. Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien. Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenarnya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. Dalam hubungan tersebut secara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis. Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaankeadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya, karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya.

Oleh karena Rekam Medik berisikan keterangan tentang pasien, yang didalamnya melibatkan banyak petugas kesehatan, di samping juga sarana pelayanan tempat diselenggarakannya pelayanan kesehatan, maka masalah hal dan kewajiban di seputar RM mencakup bidang yang amat luas dan komplek sekali. Hak dan kewajiban yang dimaksud, jika disederhanakan adalah sebagai berikut : Pasien berhak penuh atas keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM dan petugas kesehatan tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali menyebarluaskan keterangan tersebut, pasien wajib memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang identitas, berbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dihadapinya. Sedangkan petugas kesehatan berhak memperoleh keterangan benar dan lengkap.Petugas kesehatan juga wajib menjaga kerahasiaan RM ini dan tidak dibenarkan memberitahukan isi RM tersebut, termasuk juga kepada badan asuransi kesehatan, apabila sebelumnya tidak mendapat persetujuan dari xpasien yang bersangkutan. Serta bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kelengkapan penulisan isi Rekam Medis tersebut. Dalam penggunaan informasi medis pasien, yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada Permenkes RI tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan medis. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan dan pengembangan ilmiah. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit dapat dibenarkan. Ditekankan pula secara tegas pada pasal 10 Permenkes No. 749a bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, masa penyimpanan ini termasuk singkat. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat, penyimpanan rekam medis adalah 7

tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-anak, penyimpanan berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21 tahun , dan kalau perlu bahkan sampai 28 tahun. Di Pensylvania masa penyimpanannya lebih lama yaitu sampai 15 tahun, bahkan di negara Israel sampai 100 tahun. Dalam rangka penghematan ruangan penyimpanan, ada beberapa negara yang membolehkan berkas, yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir pasien berobat, dialihkan menjadi berkas dalam microfilm. Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan, American Medical Record Association dan American Hospital Association membuat pengaturan lebih lanjut dalam Statement on Preservation of Patient Medical Record in Health Care Institution. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam Medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedang pada kasus yang diperkarakan di pengadilan, penyimpanan berkas Rekam Medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhimya selesai. Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat dimusnahkan, kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain. Adapun isi dari rekam medis terdiri dari 2 komponen utama, yaitu : catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya. Sedangkan dokumen merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. Menurut bentuk dari rekam medis, dapat di kelompokkan menjadi 2 jenis rekam medis, yaitu : a. Rekam medis konvensional : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaran lembaran kertas yang diiisi dengan tulisan tangan

atau ketikan komputer yang telah diprint. Bentuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan diseluruh rumah sakit, klinik, maupun praktek dokter. Keuntungan dari RM bentuk konvensional ini adalah mudah untuk didapatkan, bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak memerlukan ketrampilan khusus, mudah dibawa dan mampu di isi kapan saja dan di mana saja. Namun RM dalam bentuk ini memiliki kerugian, yaitu dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah terbakar karena terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan karena bentuknya yang bisa dikatakan besar, dan kerapian dari penulisan akan berkurang. b. Rekam medis elektronik : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa data data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer. Bentuk rekam medis ini sangat jarang ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih. RM dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, yaitu ringkas, bisa menampung dalam jumlah yang sangat banyak, tidak memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan karena disimpan dalam bentuk data komputer, bisa disimpan lama. Di samping itu, kerugian dari RM bentuk ini juga ada, yaitu mudah terserang virus yang merusak data, tidak semua orang bisa mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, dan tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik. Pada kenyataannya, RM bentuk konvensional yang banyak ditemukan dan sebagai standar bentuk RM di dalam suatu rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter.

RM yang digunakan pada pelayanan kedokteran keluarga banyak macamnya. Jika RM tersebut sekaligus dipakai sebagai alat Bantu untuk merumuskan alur pikir dan atau pedoman dalam melakukan masalah kesehatan yang sedang ditangani, maka RM ini disebut Rekam Medis yang berorientasi Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record).POMR ini pertama kalu diperkenalkan oleh Weed (1968) dan akhir-akhir ini makin banyak dipergunakan. Rekam Medik berorientasi Masalah atau Problem Oriented Medical Record adalah system pencatatan medis yang dikembangkan dengan pendekatan metode ilmiah untuk menunjang pemecahan masalah secara klinik. POMR ini biasanya digunkan di pusat-pusat pendidikan. Adapun tujuan dari POMR adalah untuk mencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang ada serta memperoleh singkat. Terdapat 4 Unsur pokok pada POMR ini, yaitu : 1. Data Dasar Keluarga (Data Base) Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya. 2. Data Masalah Kesehatan (Problem List) Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment). 3. Rencana Awal (initial Plan) Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan. keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan permasalahan kesehatan pasien dan keluarganya dalam waktu yang

4. Catatan Kemajuan (Progress Note) Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu: 1. Uraian narasi (narrative notes) 2. Lembar alur (floe sheets) 3. Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary) Catatan kemajuan berfungsi untuk menggambarkan keadaan pasien yang mutakhir, waktu demi waktu, berisi apa yang sedang terjadi, sedang dikerjakan dan apa yang direncanakan untuk dikerjakan, sebagai penilaian periodik terhadap pelayanan medik yang diberikan, gambaran proses penyakit berdasarkan data yang ada dan merupakan data penting untuk pihak ketiga. Sedangkan isinya merupakan informasi tambahan yang diperoleh selama pengelolaan masalah, meliputi data subyektif yang didapat dari anamnesis tambahan, data obyektif yang didapat dari pemeriksaan fisik tambahan ataupun pemeriksaan penunjang., analisis data subyektif dan obyektif, dan rencana baru Selain itu sangatlah penting untuk mencatatkan catatan

perkembangan yang merupakan tindak lanjut penanganan masalah dan mekanisme umpan balik terhadap daftar masalah dan rencana awal dimana hal tersebut biasa dituliskan dalam POMR sebagai SOAP, yang uraiannya adalah sebagai berikut :

S = Subjective Information (Keterangan Subyektif) :

Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit sebelumnya (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK), keadaan sosial ekonomi

O = Objective Information (Keterangan Obyektif)

Temuan pemeriksaan fisik, data-data pemeriksaan psikologik, hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain

A = Assessment (Penilaian) :

Status masalah sekarang/diagnosis kerja (working diagnosis), diagnosis, diagnosis banding (defferential diagnosis), ICD (International Classification of Diseases)

P = Plan (Rencana) : dan nonmedikamentosa, rencana

Penatalaksanaan medikamentosa

pemeriksaan penunjang, target penatalaksanaan, edukasi pasien. Selain itu bagi dokter keluarga sangatlah penting akan adanya genogram yang merupakan suatu gambar/ diagram/ susunan pohon keluarga dari pasien yang disusun oleh dokter keluarga berdasarkan informasi dari pasien dan keluarganya, yang di dalamnya tercantum keterangan kesehatan seluruh anggota keluarganya, dan sehingga yang memungkinkan terlacaknya masalah pasien keluarga

sebenarnya, terutama kesehatan yang erat hubungannya dengan penyakit herediter dan atau penyakit menular. Dan sangatlah penting unsur-unsur berikut dalam pembuatan genogram yang baik, yaitu :

Tercantum sekurang-kurangnya 3 generasi, yang lahir terlebih dahulu di sebelah kiri Tercantum nama, umur, tanda hidup/mati, penyebab kematian, keadaan kesehatan dari seluruh anggota keluarga dan anggota keluarga yang tinggal satu atap.

Tercantum kedaan hubungan antar personal anggota keluarga yang mungkin harus diperhatikan dokter Tercantum keadaan sosial anggota keluarga yang mungkin mempengaruhi dan dipengaruhi keadaan kesehatan keluarga

10

Simbol-simbol yang digunakan dibuat sederhana dan mudah dilihat Tercantum keterangan/catatan kaki dari semua simbol dan singkatan yang digunakan Tercantum tanggal pembuatan dan nama pembuatannya

11

DAFTAR PUSTAKA 1. Anonymous. Pelayanan Kedokteran Keluarga dan JPKM. [2009]. Available from: http://www.depkes.go.id/dualsystem-kelethospital.pdf. [cited Agustus 2011.] 2. Direktorat Jenderal Pelayanan Medis. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia. Depkes RI. Jakarta. 3. Emalian, R. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik Rawat Inap Kebidanan RSUD Kota Bekasi tahun 2006. Tesis Kajian Administrasi Rumah Sakit FKM UI. Depok. 4. Gondodiputro, Sharon. 2007. Rekam medis dan sistem informasi kesehatan di pelayanan kesehatan primer (puskesmas). Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 5. Hatta, G. [1993]. Peranan Rekam Medis Dalam Tanggung Gugat Praktik Profesional Tenaga Kesehatan, Dalam Laporan Hasil Rakernas I dan Kumpulan Makalah Seminar Nasional I dan Rakernas I 7-8 Agustus 1993 PORMIKI. Jakarta. Available from: http://www.freewebs.com/medicalrecord/definisirekammedis.htm. [cited Agustus 2011] 6. Menteri Kesehatan RI. [2008]. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Available from: http://dinkessulsel.go.id/new/images/pdf/pdf.pdf. [cited Agustus 2011]

12