Anda di halaman 1dari 31

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

BAB I PENDAHULUAN
I.A LATAR BELAKANG Luka bakar merupakan salah satu kondisi yang paling hebat ditemui dalam dunia kedokteran. Cedera ini mengenai semua aspek pasien, mulai dari fisik hingga ke psikologis. Luka bakar dapat mengenai semua usia, dari bayi sampai orang tua, dan merupakan salah satu masalah di negara maju dan berkembang. Kita semua telah

mengalami rasa sakit parah yang bahkan dapat diakibatkan dari luka bakar yang kecil. Namun rasa sakit dan penderitaan yang disebabkan oleh luka bakar besar tidak terbatas pada kejadian saat itu juga. Bekas luka yang terlihat secara fisik maupun yang tidak terlihat (psikologis) dapat bertahan lama dan seringkali mengakibatkan kecacatan yang kronis. Luka bakar merupakan tantangan untuk staf medis dan paramedis. Manajemen yang benar memerlukan pendekatan multidisiplin yang terampil untuk semua masalah yang dihadapi oleh pasien luka bakar.1 Kebanyakan luka bakar disebabkan oleh api. Luka bakar akibat air panas merupakan penyebab luka bakar paling sering kedua. Luka bakar yang paling jarang disebabkan oleh listrik dan cairan kimia. Selain itu, statistik menunjukkan bahwa 60% luka bakar terjadi karena kecelakaan rumah tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya karena sebab-sebab lain, misalnya bus terbakar, ledakan bom, dan gunung meletus.2 Luka bakar merupakan masalah umum di negara maju dan berkembang. Di Inggris sekitar 250.000 orang mengalami luka bakar tiap tahun. Dari jumlah tersebut, 175.000 datang ke unit gawat darurat, dan 13.000 di antaranya dirawat di rumah sakit. Seribu pasien memiliki luka bakar yang cukup parah sehingga membutuhkan resusitasi cairan; setengah dari jumlah ini adalah anak-anak berusia di bawah 12 tahun. Dalam satu tahun rata-rata 300 kematian akibat luka bakar terjadi. Luka bakar juga merupakan masalah utama di negara berkembang. Lebih dari dua juta luka bakar diperkirakan terjadi setiap tahun di India (dengan populasi 500 juta). Kematian di negara berkembang jauh lebih tinggi daripada di negara maju. Misalnya, di Nepal, kematian akibat luka baka r sekitar 1700 jiwa dalam setahun dari populasi sekitar 20 juta. Hal ini menunjukkan tingkat kematian akibat luka bakar lebih tinggi 17 kali dibandingkan dengan Inggris.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

Di Indonesia sampai saat ini belum ada laporan tertulis mengenai jumlah penderita luka bakar dan jumlah angka kematian yang diakibatkannya. Di unit luka bakar RSCM Jakarta, pada tahun 1998 dilaporkan sebanyak 107 kasus luka bakar yang dirawat dengan angka kematian 37,38%. Dari unit luka bakar RSU Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data bahwa kematian umumnya terjadi pada luka bakar dengan luas lebih dari 50% atau pada luka bakar yang disertai cedera pada saluran napas dan 50% terjadi pada 7 hari pertama perawatan. 2 I.B ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT3 Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan dalam homeostasis. Kulit merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ektoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat. I.B.1 Epidermis Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan Merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Fungsi epidermis ialah proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans). Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam):
y

Stratum Korneum: terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.

Stratum Lusidum: berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.

Stratum Granulosum: ditandai oleh 3-5 lapis sel poligonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin, mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

Stratum Spinosum: terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.

Stratum Basale (Stratum Germinativum): terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan.

I.B.2 Dermis Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan

menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan:
y y

Lapisan papiler; tipis : mengandung jaringan ikat jarang. Lapisan retikuler; tebal : terdiri dari jaringan ikat padat. Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesis kolagen berkurang dengan

bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Fungsi dermis ialah sebagai struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi. I.B.3 Subkutis Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Pada lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbedabeda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Fungsi subkutis atau hipodermis ialah melekatkan ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber. Ketika kulit terbakar, lapisan korneum yang rusak memungkinkan invasi mikroorganisme, dan sel-sel Langerhans, yang memediasi respon imun lokal, juga rusak. Pada pasien luka bakar yang parah, respons sistemik kekebalan tubuh mereka berkurang, membuat mereka rentan terhadap infeksi serius.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

I.C LUKA BAKAR Luka bakar merupakan jenis luka, kerusakan jaringan atau kehilangan jaringan yang diakibatkan oleh sumber panas, sumber listrik, bahan kimiawi, cahaya, dan radiasi. Jenis luka dapat beraneka ragam dan memiliki penanganan yang berbeda tergantung jenis jaringan yang terkena luka bakar, tingkat keparahan, dan komplikasi yang terjadi akibat luka tersebut. Luka bakar dapat merusak jaringan otot, tulang pembuluh darah dan jaringan epidermal yang mengakibatkan kerusakan yang berada di tempat yang lebih dalam dari akhir sistem persarafan. Seorang korban luka bakar dapat mengalami berbagai macam komplikasi yang fatal seperti syok, infeksi, ketidak seimbangan elektrolit (inbalance elektrolit) dan masalah distress pernapasan. Selain komplikasi yang berbentuk fisik, luka bakar dapat juga menyebabkan distress emosional (trauma) dan psikologis yang berat dikarenakan cacat akibat luka bakar dan bekas luka (scar).4 I.C.1 Respon Tubuh Terhadap Luka Bakar 1 Luka bakar dapat mencetuskan respon tubuh lokal dan sistemik.
y

Respon Lokal Tiga zona luka bakar dijelaskan oleh Jackson pada tahun 1947.
o Zona koagulasi- terjadi pada titik maksimum dari kerusakan. Di zona

ini terjadi kehilangan jaringan yang ireversibel karena koagulasi protein konstituen.
o Zona stasis- zona sekitar stasis ditandai dengan penurunan perfusi

jaringan. Jaringan dalam zona ini berpotensi untuk diselamatkan. Tujuan utama dari resusitasi luka bakar adalah untuk meningkatkan perfusi jaringan di sini dan mencegah kerusakan menjadi ireversibel. Keadaan yang mempersulit seperti hipotensi berkepanjangan, infeksi, atau edema dapat mengkonversi zona ini menjadi area kehilangan jaringan yang lengkap.
o Zona hiperemia- dalam zona terluar ini perfusi jaringan meningkat.

Jaringan di sini akan selalu sembuh kecuali jika sepsis berat atau hipoperfusi berkepanjangan. Ketiga zona luka bakar ini merupakan tiga dimensi, dan kehilangan jaringan di zona stasis akan

menyebabkan luka bertambah dalam serta bertambah lebar.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

Gambar 1. Zona Luka Bakar

Respon Sistemik Pelepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya di tempat cedera memiliki efek sistemik ketika luka bakar membakar mencapai 30% dari luas permukaan tubuh total.
o Perubahan

Kardiovaskularhilangnya

permeabilitas dan

kapiler

meningkat, ke

menyebabkan

protein

cairan

intravaskular

kompartemen interstisial. Vasokonstriksi

perifer dan splanknikus

terjadi. Kontraktilitas miokard menurun, mungkin karena pelepasan Tumor Necrosis Factor (TNF). Perubahan ini, ditambah dengan kehilangan cairan dari luka bakar, menghasilkan hipotensi sistemik dan hipoperfusi organ.
o Perubahan

Pernapasan-

mediator

inflamasi

menyebabkan

bronkokonstriksi, dan pada orang dewasa dengan luka bakar yang parah dapat terjadi sindrom gagal napas.
o Perubahan Metabolik- tingkat metabolisme basal akan meningkat

hingga tiga kali. Hal ini, jika ditambah dengan hipoperfusi splanknikus, membutuhkan makanan enteral dini dan agresif untuk mengurangi katabolisme dan menjaga integritas usus.
o Perubahan Imunologi- regulasi perubahan non-spesifik dari respon

imun terjadi, mempengaruhi baik jalur seluler maupun humoral.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

I.C.2 Klasifikasi Luka Bakar5 Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, luas permukaan luka dan keseriusan luka, yakni :
y

Berdasarkan Penyebab
o Luka bakar karena api o Luka bakar karena air panas o Luka bakar karena bahan kimia o Luka bakar karena listrik o Luka bakar karena radiasi o Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

Berdasarkan Kedalaman Luka Bakar


o Luka Bakar Derajat I (Superficial)

 Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis.  Kulit kering, hiperemi berupa eritema.  Tidak dijumpai bulae.  Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.  Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari.
o Luka Bakar Derajat II (Partial Thickness Burn)

 Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.  Dijumpai bulae.  Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.  Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal. Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu:  Derajat II dangkal (superficial dermal)  Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.  Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.  Derajat II dalam (deep dermal)
o Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

o Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.


o Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang

tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.


o Luka Bakar Derajat III (Full Thickness Burn)


Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.

Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.

 

Tidak dijumpai bulae. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering, letaknya lebih rendah dibandingkan dengan kulit sekitar.

Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.

Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujungujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.

Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

Gambar 2. Derajat Kedalaman Luka Bakar

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

Berdasarkan Luas Permukaan Luka Bakar Luka bakar juga dapat dinilai berdasarkan luas total permukaan tubuh. Perkiraan cepat ini dapat dilakukan dengan menggunakan "rule of nines" pada orang dewasa. Pada bayi dan anak-anak, digunakan presentase yang berbeda oleh karena rasio luas permukaan area kepala dan leher biasanya lebih besar dibandingkan dengan luas permukaan ekstrimitas pada anak-anak daripada orang dewasa.
o Presentase luka bakar pada orang dewasa: Rule of Nines

Sebuah metode taksiran luas permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa, membagi tubuh menjadi bagian-bagian dari 9 persen atau kelipatan 9 persen.

Gambar 3. Presentase Luka Bakar pada Dewasa: Rule of Nines

o Presentase luka bakar pada bayi dan anak: Lund-Browder

Merupakan metode paling akurat untuk menentukan luas luka bakar, dan harus digunakan untuk mengevaluasi semua pasien pediatrik yang mengalami luka bakar.

Gambar 4. Presentase Luka Bakar pada Bayi: Lund-Browder


Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

o Rule of Palms

Permukaan telapak tangan pasien mewakili sekitar 1 persen dari total permukaan tubuh dan berguna untuk memperkirakan area dari luka bakar kecil.

Gambar 5. Rule of Palms

o Parkland Formula

Formula ini memberikan perhitungan yang dibutuhkan untuk mengetahui jumlah cairan yang harus diberikan pada pasien luka bakar. V (volume cairan) = total luas permukaan tubuh yang terbakar (%) x berat badan (kg) x 4
y

Berdasarkan Tingkat Keseriusan Luka Bakar American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
o Luka Bakar Mayor

 Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.  Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.  Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.  Terdapat trauma inhalasi dan multiple injury tanpa

memperhitungkan derajat dan luasnya luka.  Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
o Luka Bakar Moderat

 Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.  Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

 Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
o Luka Bakar Minor

 Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.  Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.  Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.  Luka tidak sirkumfer.  Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur. I.C.3 Penilaian Kedalaman Luka Bakar 1 Kedalaman luka bakar berhubungan dengan jumlah energi yang menyebabkan cedera serta ketebalan relatif dari kulit (dermis lebih tipis pada orang yang sangat muda dan sangat tua).
y

Perkiraan Kedalaman Luka Bakar Menilai kedalaman luka bakar dapat menjadi sulit. Anamnesa pasien akan memberikan petunjuk untuk kedalaman yang diharapkan: luka bakar cepat (flash) mungkin superficial, sedangkan luka bakar dari api yang tidak cepat dipadamkan mungkin akan dalam (deep). Pada pemeriksaan langsung, ada empat unsur yang harus dinilai-perdarahan pada tusukan jarum, sensasi, penampilan, dan pucatnya kulit saat diberi tekanan.
o Perdarahan- test perdarahan dapat dilakukan dengan jarum 21 Gauge.

Cepatnya perdarahan pada tusukan dangkal menunjukkan luka bakar superficial atau superficial dermal. Tertundanya (delayed) perdarahan pada tusukan yang lebih dalam menandakan luka bakar yang dalam (deep dermal), sementara tidak adanya pendarahan menunjukkan full thickness burn.
o Sensasi- test sensasi dilakukan juga dengan ujung jarum. Nyeri setara

dengan luka bakar superficial atau superficial dermal, sensasi tidak nyeri setara dengan luka bakar deep dermal, sementara mati rasa setara dengan full thickness burn. Namun, tes ini sering tidak akurat di mana edema dapat menumpulkan sensasi.
o Penampilan dan pucatnya kulit saat diberi tekanan- menilai dalamnya

luka bakar melalui penampilan seringkali sulit dikarenakan luka bakar


Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

10

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

dapat tertutup oleh jelaga atau kotoran. Lepuh harus dihilangkan atapnya untuk menilai dasar. Capillary refill harus dinilai dengan menekan luka memakai cotton bud steril (seperti swab bakteriologi).  Luka yang merah dan basah yang kemudian memucat lalu dengan cepat memerah merupakan luka bakar superficial.  Luka yang pucat dan kering namun mendapatkan kembali warnanya perlahan-lahan setelah ditekan merupakan luka bakar superficial dermal.  Luka bakar deep dermal memiliki bintik-bintik warna merah ceri (mottled cherry red colour) yang tidak pucat saat ditekan (pewarnaan kapiler tetap). Darah tetap berada di sana karena rusaknya kapiler pembuluh darah di pleksus dermal dalam.  Luka yang kering, keras, kasar atau seperti lilin, yang tidak pucat saat ditekan merupakan full thickness burn. Pada luka bakar yang luas, penampilan full thickness burn seringkali dikelirukan dengan kulit yang tidak terbakar. Kebanyakan luka bakar merupakan campuran dari kedalaman yang berbeda. Penilaian kedalaman penting untuk perencanaan pengobatan, karena luka bakar yang dangkal cenderung untuk sembuh lebih spontan sedangkan luka bakar dalam membutuhkan intervensi bedah; namun kedalaman luka bakar ini tidak diperlukan untuk menghitung formula resusitasi cairan. Oleh karena itu, dalam situasi akut, penilaian terhadap dalamnya luka bakar tidak begitu sesuai. Luka bakar adalah luka yang dinamis, dan kedalamannya akan berubah tergantung pada efektivitas resusitasi. Perkiraan awal perlu ditinjau kemudian.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

11

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


LUKA BAKAR DERAJAT TIGA (FULL THICKNESS BURN) Setiap tahun, lebih dari dua setengah juta orang menderita luka bakar. Lebih dari 35 persen luka bakar terjadi pada anak-anak. Luka bakar derajat tiga terjadi ketika cedera mengenai epidermis, dermis dan membakar jaringan struktural yang mendasarinya, seperti otot, jaringan tulang, saraf dan pembuluh darah. Luka bakar derajat tiga disebut juga sebagai luka bakar ketebalan penuh (full thickness burn), yang menggambarkan kedalaman cedera. Luka bakar derajat tiga bersifat kering dan kasar dalam penampilannya. Kulit mungkin terlihat seperti mutiara putih dan berlilin, atau mungkin terlihat seperti mahoni, coklat atau hitam. Kulit mungkin terlihat hangus dan pembuluh darah di bawah kulit juga dapat terlihat hangus.6 Luka bakar derajat tiga atau luka bakar ketebalan penuh (full thickness burn) beresiko tinggi untuk terjadinya infeksi karena adanya jaringan mati serta kurangnya aliran darah. Eksisi bedah dan cangkok kulit (skin graft) dibutuhkan. Penggunaan awal pembalut perak (silver dressing) atau krim juga diperlukan. Jangan mengoleskan agen apapun jika pasien harus segera dipindahkan ke pusat luka bakar (burn center).6

II.A

Definisi Pada luka bakar ketebalan penuh atau luka bakar derajat ketiga terjadi penghancuran seluruh epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sel epidermis sisa untuk berproduksi kembali. Luka ini tidak akan ter-reepitelisasi dan area di mana luka tersebut tidak tertutup oleh kontraksi luka maka akan membutuhkan skin grafting.7 Luka bakar ketebalan penuh terjadi ketika semua lapisan kulit telah terbakar. Hal ini juga dapat mencakup kerusakan pada tulang dan otot. Luka bakar ketebalan penuh adalah tipe yang paling serius dari luka bakar dan biasanya terbentuk jaringan parut/skar. Luka bakar ini sering menyebabkan cedera serius di dalam tubuh.8

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

12

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

Gambar 6. Luka Bakar Ketebalan Penuh (Full Thickness Burn)

II.B

Etiologi 6 Luka bakar derajat tiga dapat disebabkan oleh beberapa jenis luka bakar, yaitu:
y y

Luka Bakar Termal, atau luka bakar yang disebabkan oleh panas atau api. Luka Bakar Kontak, luka bakar yang disebabkan oleh permukaan yang panas seperti setrika, bola lampu atau knalpot.

y y

Luka Bakar Listrik, luka bakar yang disebabkan oleh arus listrik. Luka Bakar Kimia, luka bakar disebabkan oleh kontak dengan beberapa jenis zat berbahaya atau kaustik.

II.C

Patogenesis4 Luka bakar ketebalan penuh, yang sebelumnya dikenal sebagai luka bakar derajat tiga, merusak epidermis dan dermis dan dapat menembus lapisan subkutan. Kontak dengan benda yang sangat panas, paparan api, kontak listrik dan bahan kimia kaustik cenderung mengakibatkan luka bakar ketebalan penuh. Derajat keparahannya tergantung pada temperatur atau jenis bahan kimia serta lama kontak pajanan. Kerusakan pembuluh darah yang terjadi dikenal juga sebagai kauterisasi panas pembuluh darah. Proses penyembuhan luka bakar ketebalan penuh dapat disertai dengan kehilangan ekstensif dari elastin, penggantian sel-sel kulit dengan kolagen dan invasi oleh mikroorganisme. Regenerasi sel epitel terganggu karena adanya matriks ekstraseluler. Jaringan parut yang terbentuk seringkali luas. Hilangnya elastisitas disebabkan oleh kontraktur, yaitu area jaringan yang tebal, memendek, dan kaku. Penampilan7 Penampilan awal dari jaringan avaskuler yang terbakar pada luka bakar ketebalan penuh (full thickness burn) ialah warna putih lilin. Jika luka bakar

II.D

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

13

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

menghasilkan arang atau meluas ke jaringan lemak seiring dengan kontak berkepanjangan pada sumber api, penampakan cokelat kasar atau hitam dapat terlihat bersama dengan koagulasi pembuluh darah vena permukaan. Kontak langsung dengan api merupakan penyebab utama luka bakar derajat ketiga. Namun, kontak dengan cairan panas seperti minyak panas, tar atau bahan kim kaustik juga akan ia menghasilkan luka bakar ketebalan penuh. Luka bakar ini tidak menimbulkan rasa sakit dan memiliki tekstur kasar bila disentuh. Kesulitan utamanya adalah membedakan luka bakar deep dermal dari luka bakar full thickness yang sama-sama meluas ke dermis.

Gambar 7. Penampilan Luka Bakar Ketebalan Penuh (Full Thickness Burn)

II.E

Pertolongan Pertama Luka Bakar 8 II.E.1 Untuk luka bakar yang disebabkan oleh panas:
o

Tidak berlari jika pakaian yang dikenakan terbakar. Berlari dapat mengibaskan api dan api dapat naik ke wajah. Menutup api dengan selimut, jaket, atau karpet dan bergulung ke tanah.

o o

Tidak melepaskan pakaian yang menempel pada area yang terbakar. Menyiram luka dengan sejumlah besar air mengalir dingin atau memakai kain lembab dingin.

Tidak menggunakan es atau air es pada daerah yang terkena. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan pada kulit.

Tidak mengoleskan mentega, petroleum jelly, atau pengobatan rumah lain pada kulit yang terbakar.

Menggunakan kain kering dan bersih untuk menutupi daerah yang terkena.

Meninggikan atau mengangkat tangan dibakar atau kaki lebih tinggi dari jantung Anda ketika duduk atau berbaring.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

14

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

II.E.2 Untuk luka bakar yang disebabkan oleh bahan kimia:


o

Segera melepaskan pakaian atau perhiasan yang terkena tumpahan bahan kimia.

Menyiram cairan kimia dari kulit dengan air dingin mengalir dalam jumlah yang banyak. Menghindari percikan bahan kimia ke mata.

Menyikat bahan kimia kering dari kulit jika sejumlah besar air tidak tersedia. Air dalam jumlah kecil akan mengaktifkan beberapa bahan kimia, seperti kapur, dan menyebabkan lebih banyak kerusakan. Berhatihati untuk tidak terkena bahan kimia pada mata.

Tidak mengoleskan mentega, petroleum jelly, atau pengobatan rumah lainnya pada kulit terbakar oleh bahan kimia.

Memberikan perban bersih yang tidak lengket untuk melindungi area yang terbakar dari kotoran dan luka lainnya.

II.E.3 Untuk luka bakar yang disebabkan oleh tar:


o

Melepaskan perhiasan atau pakaian ketat dari area yang terbakar sebelum kulit mulai membengkak. Tidak melepaskan pakaian yang melekat pada luka bakar.

Mencuci tar dan daerah yang terkena dengan air mengalir dingin dalam jumlah yang banyak.

Setelah tar didinginkan, menghapus tar dengan menerapkan antibiotik, petroleum jelly, atau mayones untuk kulit. Dapat juga digunakan campuran minyak mineral dan air dingin.

II.E.4 Untuk luka bakar yang disebabkan oleh kontak listrik:


o

Menggunakan alat/bahan yang terbuat dari kayu atau karet untuk menggerakkan orang yang terkena jauh dari sumber listrik.

o o

Menutup luka bakar listrik dengan perban yang kering dan longgar. Pergi ke rumah sakit terdekat. Luka bakar listrik mungkin tidak jelas, tetapi dapat meluas ke dalam jaringan.

Mencari pertolongan medis darurat bila luka bakar mengenai wajah, tangan, kaki, inguinal, pantat, atau sendi besar.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

15

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

II.F

Prinsip-prinsip Perawatan Luka Bakar7 Ada sejumlah peraturan umum mengenai perawatan luka bakar ketebalan penuh (full thickness burn) yang harus diikuti:
y

Pertama, pemantauan kardiopulmoner harus terus dilakukan selama perawatan luka bakar. Penambahan obat untuk perawatan luka itu sendiri dapat berpotensi menyebabkan ketidakstabilan lebih lanjut.

Kedua, kateter invasif, seperti pembuluh darah dan uretra, tidak boleh basah atau terendam air pada daerah kulit yang terkena luka bakar. Kateter ini beresiko tinggi menjadi sumber infeksi sistemik.

Ketiga, pasien tidak boleh mengalami kehilangan panas yang signifikan. Penghangat di atas kepala, air hangat, dan pengelolaan berurutan dari luka-luka tersebut, merupakan metode yang lebih baik untuk menghindari kehilangan panas dibandingkan dengan kontak langsung terhadap panas.

Keempat, risiko kontaminasi silang bakteri harus dikontrol. Risiko yang berkaitan dengan transmisi dari personil diminimalkan dengan mengenakan topi, masker, sarung tangan, dan gaun. Transmisi dari luka kotor ke luka bersih dapat diminimalkan dengan mengekspos dan membersihkan daerah tersebut secara terpisah. Sebaiknya, daerah yang kurang terinfeksi dibersihkan terlebih dahulu dan ditutup sebelum mendekati daerah yang kotor.

Kelima, manajemen stres, analgesia dan sedasi yang memadai, harus dilakukan lebih awal sebelum memulai perawatan luka bakar. Lebih mudah dilakukan profilaksis pengontrolan nyeri dan kecemasan terlebih dahulu daripada mengobatinya setelah nyeri dan kecemasan itu timbul. Antipiretik yang diberikan sebelum perawatan luka bakar dapat menurunkan demam yang terlihat setelah manipulasi luka. Profilaksis saat penggantian perban dengan antipiretik seperti Ibuprofen, diindikasikan pada pasien yang menunjukkan lonjakan temperatur (temperature spike), yaitu > 103 F setelah perawatan luka.

Keenam, gerakan seharusnya tidak terganggu (kecuali: cangkok baru). Pasien perlu mempertahankan gerak sendi dan aktivitas otot untuk menghindari kekakuan dan atrofi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

16

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

II.G

Pengelolaan Luka Bakar Tim penanganan luka bakar melakukan semua pengelolaan luka bakar dengan menggunakan sarung tangan bebas-bedak karena ditemukan adanya toksisitas serbuk sarung tangan ke jaringan. Pengelolaan awal dari luka bakar meliputi pembersihan luka dengan poloxamer 188, surfaktan non-toksik yang diberikan melalui spons sel dengan ukuran pori-pori halus. Surfaktan ini cukup aman untuk dioleskankan ke mata pasien dan dapat menghilangkan kotoran serta debris tanpa merusak luka bakar. Setelah membersihkan luka, tutup luka dengan pembalut antimikroba topikal. Antibiotik topikal menurunkan pertumbuhan mikroba dan mengurangi infeksi invasif. Profilaksis antibiotik sistemik tidak dianjurkan karena tidak dapat mencegah sepsis luka. Antibiotik sistemik dapat diindikasikan ketika jelas terdapat selulitis di sekitar jaringan yang tidak terbakar.4 II.G.1 Non-Medikamentosa
y

Balutan4 Berikan balutan setiap hari pada luka terus-menerus sampai penyembuhan total terjadi atau intervensi bedah diperlukan untuk penutupan luka. Di masa lalu, ahli bedah luka bakar mengganti balutan dua kali sehari. Dalam prakteknya sekarang, penggantian balutan dilakukan sehari sekali, menghasilkan penurunan yang signifikan dalam biaya, waktu perawatan dan nyeri. Penggantian balutan dua kali sehari masih diindikasikan untuk pasien dengan luka yang sedang atau sudah terinfeksi atau dengan jumlah eksudat yang berlebihan. Selama penggantian balutan, bersihkan luka dengan spons halus ukuran pori sel yang direndam dalam poloxamer 188, gel yang larut dalam air, untuk menghapus antibiotik topikal seluruhnya. Eskar yang melekat longgar biasanya dapat dihilangkan dengan spons, tetapi forsep mungkin diperlukan untuk memfasilitasi debridemen di samping tempat tidur. Setelah membersihkan luka, luka ditutup dengan krim antibiotik. Nutrisi1 Nutrisi merupakan aspek penting dalam penyembuhan luka, terutama untuk luka bakar derajat ketiga. Sangatlah penting bahwa kita memberikan tubuh kita nutrisi yang dibutuhkan untuk memperbaiki

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

17

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

kerusakan, melawan infeksi dan menyembuhkan luka ketika berhadapan dengan luka bakar. Nutrisi adalah kunci proses penyembuhan secara keseluruhan, terutama selama tahap-tahap awal. Pentingnya Karbohidrat, Protein dan Hidrasi yang Memadai dalam Penyembuhan Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn) Setelah terjadinya luka bakar, tim medis akan mengevaluasi luas dan kedalaman cedera serta adnya infeksi luka. Kebutuhan kalori bervariasi pada tiap-tiap pasien dan harus ditentukan oleh dokter atau ahli gizi. Makanan cukup kalori, terutama karbohidrat, memungkinkan tubuh untuk menggunakan protein untuk penyembuhan. Protein dan cairan adalah nutrisi utama yang hilang saat luka. Tim medis akan menyarankan makanan tinggi protein serta hidrasi yang cukup. Lemak sebaiknya hanya 30 persen atau kurang dari total asupan. Lemak tertentu yang berlebihan dapat mencetuskan inflamasi dan menurunkan imunitas. Pentingnya Vitamin dan Mineral dalam Penyembuhan Luka Bakar Multivitamin standar merupakan titik awal yang baik untuk mencegah defisiensi pada pasien dengan luka bakar luas permukaan kecil. Orang dengan luka bakar derajat tiga yang lebih luas memiliki defisiensi vitamin dan mineral yang tinggi sehingga memerlukan suplemen yang lebih banyak. Menurut "The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition", belum ada bukti yang mendukung penggunaan rutin nutrisi spesifik untuk penyembuhan luka, namun, dalam praktek kedokteran umumnya digunakan nutrisi untuk memperbaiki defisiensi dan

mengantisipasi kekurangannya. Vitamin A membantu dalam pembentukkan kulit baru dan jumlahnya dalam darah dapat terlalu rendah jika tubuh sedang melawan infeksi atau mengkonsumsi steroid dosis tinggi untuk cedera. Vitamin C, zinc, thiamin, riboflavin, vitamin B6 dan B12, magnesium, kalsium, tembaga dan besi semua memainkan peran penting dalam pembentukan kolagen dan penyembuhan luka.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

18

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

II.G.2 Medikamentosa
y

Antibiotika Topikal 4 Sulfadiazin perak (Silvadene) tetap merupakan krim antimikroba yang paling populer. Agen ini memiliki aktivitas antibakteri spektrum luas dan memiliki komplikasi yang relatif sedikit pada luka bakar. Formulasi sulfadiazin perak saat ini berisi karier larut lipid, polipropilen glikol, yang memiliki kelemahan tertentu, termasuk pembentukan pseudoeschar. Pseudo eschar merupakan lapisan permukaan eksudat yang melekat pada luka, biasanya terdapat pada luka bakar yang menggunakan krim antibiotik topikal. Lapisan ini sulit untuk dilepaskan dan juga sulit untuk dibedakan dari proses konversi luka. Pseudo eschar terdapat pada permukaan luka.

Gambar 8. Pseudo eschar

Saat ini Sulfadiazin perak diformulasikan dengan poloxamer 188 sehingga sulfadiazin perak dapat dicuci dengan mudah dari luka karena kelarutan airnya, yang membuat penggantian balutan menjadi jauh lebih nyaman. Jika pasien alergi terhadap sulfa, agen alternatifnya termasuk Polysporin, Bacitracin, dan Bactroban. Sementara itu, agen-agen yang relatif murah ini dapat mencetuskan alergi.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

19

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

Gambar 9. Sulfadiazin Perak

Mafenide adalah agen alternatif yang dapat menembus eskar lebih efektif daripada sulfadiazin perak. Oleh karena itu, sering digunakan pada luka yang terinfeksi yang tidak merespon perak sulfadiazin. Mafenide adalah pilihan perawatan untuk luka bakar serius di telinga untuk mencegah infeksi chondritis. Mafenide digunakan dengan hati-hati karena dapat menginduksi asidosis metabolik.

Gambar 10. Krim Mafenide

Poloxamer 188 mengandung bacitracin dan polimiksin B. Agen antibakteri ini tidak mengganggu re-epitelisasi dari luka bakar. Nistatin topikal ditambahkan ke dalam gel ini pada luka dengan kolonisasi pertumbuhan jamur. Salah satu keuntungan utama dari gel ini adalah bahwa gel ini dapat dicuci dengan mudah dari permukaan luka setelah penggantian balutan. Zat pembawa dalam krim luka bakar ini dapat memiliki dampak yang cukup besar pada hasil akhir perawatan. Krim luka bakar nitrofurazon mengandung polietilen glikol yang dapat menyebabkan penyerapan polietilen glikol pada pasien dengan luka bakar yang luas. Penyerapan polietilen glikol dapat meningkatkan kesenjangan anion dan osmolalitas serum yang akan mengakibatkan kematian pasien. Hal ini menghasilkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

20

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

sindrom yang mirip dengan keracunan etilen glikol tetapi juga meliputi peningkatan kalsium serum yang disertai dengan penurunan kalsium terionisasi. Penyebab tingginya kesenjangan kalsium ini tampaknya disebabkan oleh pengikatan kalsium oleh metabolit asam dikarboksilat polietilen glikol. Akibatnya, hindari penggunaan krim luka bakar yang mengandung polietilen glikol pada pasien dengan luka bakar luas. Meskipun terdapat kemajuan besar dalam pengembangan

antimikroba topikal, invasi jamur pada luka masih merupakan penyebab utama infeksi di pusat-pusat luka bakar. Meskipun pemakaian luas dari agen antimikroba topikal, eksisi dini, dan praktik isolasi pasien dilakukan, kejadian infeksi luka jamur tetap tidak berubah. Dengan kebanyakan pasien luka bakar parah yang mengalami imunosupresi, kesulitan dalam mencegah atau memberantas infeksi jamur pada pasien ini tidak mengherankan. Infeksi jamur menyertai luka bakar yang luas dan berhubungan dengan mortalitas pada pasien luka bakar, terutama pada pasien dengan total area permukaan luka bakar antara 30% dan 60%. Asosiasi ini bebas dari ukuran luka bakar, cedera inhalasi dan usia pasien. Dengan munculnya strategi diagnostik baru, seperti serologi, teknik molekuler dan terapi antijamur baru dengan toksisitas yang rendah dari perawatan standar seperti amfoterisin B intravena; penting dilakukan prediksi akurat dari infeksi jamur pada luka bakar.
y

Pereda Nyeri9 Opioid dan benzodiazepin digunakan untuk menghilangkan rasa sakit dan kecemasan, dengan penggunaan yang hati-hati karena mereka dapat memperburuk hipotensi yang mengikuti luka bakar luas. Pemberian opioid yang terlalu cepat juga dapat mengintervensi evaluasi cedera trauma lainnya. Setelah cairan intravena diberikan dan status cairan telah stabil, dosis opioid dapat ditingkatkan. Anestesi inhalasi atau intravena mungkin diperlukan untuk nyeri berat pada penggantian balutan dini.

II.G.3 Operatif Indikasi untuk operasi ialah luka bakar ketebalan penuh (full thickness burn) yang tidak mungkin sembuh dalam 3 minggu. Jika luka bakar gagal untuk sembuh dalam waktu 3 minggu, resiko parut hipertrofik dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

21

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

pembentukan kontraktur meningkat, dan luka sembuh akan meninggalkan bekas luka estetis yang tidak menyenangkan. Di daerah dengan cross section yang padat dari jaringan pelengkap kulit (seperti wajah, kulit kepala, dan telinga), luka bakar diamati selama 3 minggu untuk secara jelas mengidentifikasi potensi penyembuhan. Ketika luka bakar ada yang melingkari ekstrimitas, eskarotomi darurat dapat menyelamatkan anggota badan yang iskemik.4

Gambar 11. Luka Bakar Ketebalan Penuh yang Telah Menyembuh

Eskarotomi4 Luka bakar ketebalan penuh (full thickness burn) yang melingkari ekstremitas dapat menghasilkan gangguan vaskular. Hilangnya sinyal USG Doppler pada arteri radial dan ulnaris serta pembuluh darah jari mengindikasikan untuk segera dilakukan eskarotomi pada ekstremitas atas. Kehilangan sinyal arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior menunjukkan kebutuhan untuk eskarotomi pada ekstremitas bawah. Biasanya, tekanan jaringan interstisial sedikit negatif dan tekanan perfusi arteri kapiler yang normal sekitar 5-7 mmHg. Setelah cedera luka bakar, peningkatan tekanan pada jaringan interstisial pertama kali akan menyumbat aliran vena, kemudian aliran arteri kapiler. Periode waktu 3-8 jam diperlukan cukup bagi edema untuk meningkatkan tekanan jaringan. Ketika tekanan kompartemen jaringan lebih besar dari 40 mmHg, eskarotomi pada luka bakar ketebalan penuh (full thickness burn) dapat mencegah cedera iskemik. Perlu diperhatikan bahwa penyebab paling umum dari absensi pulsasi di ekstremitas adalah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

22

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

hipovolemia dengan vasokonstriksi perifer, bukan peningkatan tekanan interstisial. Eskarotomi dilakukan pada aspek medial dan lateral dari ekstremitas dan memperluas panjang dari kontriksi eskar. Insisi dibuat baik menggunakan pisau bedah atau arus listrik frekuensi tinggi, dengan menghilangkan pembengkakan jaringan terlebih dahulu, dapat dipastikan kedalaman yang cukup. Setelah kompresi pembuluh darah yang berkepanjangan, eskarotomi dapat menyebabkan suatu cedera reperfusi pada ekstrimitas dengan hiperemia reaktif dan edema dari otot-otot kompartemen. Dalam kasus ini, fasciotomy diperlukan untuk

mengembalikan perfusi ke ekstremitas. Untuk luka bakar ketebalan penuh (full thickness burn) yang melingkari ekstremitas atas, pertama dilakukan dekompresi jari dengan eskarotomi digital yang dilakukan sepanjang setiap sisi jari terbakar, diiris hingga mencapai lemak. Dekompresi telapak tangan dengan sayatan sepanjang lipatan palmaris. Pada pergelangan tangan, lanjutkan incisi ke arah ulnar untuk menghindari cedera pada cabang kutaneus palmaris dari nervus medianus. Ketika keterlibatan otot intrinsik dicurigai, dekompresi interosei melalui incisi pendek longitudinal pada kulit yang dari ruang intermetacarpal ke interosei dorsal. Dekompresi kaki dilakukan dengan incisi midmedial dan midlateral. Dekompresi masing-masing kaki dengan cara yang sama dengan yang digunakan untuk jari-jari tangan.

Gambar 12. Eskarotomi dan Fasciotomi


Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

23

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

Debridemen4 Debridemen merupakan tindakan operatif yang dilakukan untuk membersihkan dan menghilangkan benda asing, kotoran atau jaringan mati pada area yang terbakar. Salah satu tantangan debridemen adalah kehilangan darah operatif. Beberapa metode dapat mengurangi kehilangan darah saat operatif. Dalam beberapa sektor, solusi cairan tumescent digunakan. Area luka bakar diinfiltrasi dengan pengenceran larutan suntik epinefrin 1:1.000.000. Debridemen ditunda selama 10 menit untuk memungkinkan terjadinya efek vasokonstriksi dari epinefrin. Gunakan torniket selama eksisi pada semua luka bakar ekstremitas. Ketika dibandingkan, efek hemostatik solusi encer fenilefrin dengan trombin, kedua obat tersebut dapat menurunkan kehilangan darah, namun, fenilefrin terbukti menjadi agen hemostatik yang lebih efektif. Pengobatan topikal dari luka bakar yang dieksisi dengan agen vasoaktif tidak dikaitkan dengan efek tekanan sistemik atau irreguleritas jantung.

Gambar 13. Debridemen Luka Bakar

Skin Graft Standar perawatan untuk luka bakar ketebalan penuh (full thickness burn) adalah eksisi luka bakar dan cangkok (graft). Kematian pasien dengan luka bakar masif dikurangi dengan eksisi tangensial awal dari keseluruhan luka, diikuti dengan penutupan kulit melalui skin graft.4 Cedera seperti luka bakar derajat tiga harus ditutup secepat mungkin untuk mencegah infeksi atau kehilangan cairan. Luka yang sembuh sendiri dapat berkontraksi, seringkali menghasilkan jaringan parut

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

24

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

yang serius, jika lukanya cukup besar, bekas luka itu benar-benar dapat mencegah gerakan anggota badan.10 Istilah graft biasanya mengacu ke salah satu baik autograft atau allograft. Autograft adalah jenis graft yang menggunakan kulit dari daerah lain tubuh pasien sendiri jika cukup tersedia kulit yang tidak rusak, dan jika pasien cukup sehat untuk menjalani operasi tambahan yang diperlukan. Allograft menggunakan kulit yang diperoleh dari manusia lain. Donor kulit dari mayat dibekukan, disimpan dan siap digunakan sebagai allograft. Kulit yang diambil dari hewan (biasanya babi) disebut xenograft, karena berasal dari spesies bukan manusia. Allograft dan xenograft hanya mampu memberikan penutupan sementara karena mereka ditolak oleh sistem kekebalan tubuh pasien dalam waktu tujuh hari. Mereka kemudian harus diganti dengan autograft. Allograft dan xenograft juga dapat menjadi media penularan penyakit.10 SPLIT-THICKNESS GRAFT. Bagian paling penting dari setiap prosedur cangkok kulit (skin graft) adalah persiapan luka yang tepat. Cangkok kulit tidak akan bertahan hidup pada jaringan dengan suplai darah yang terbatas (tulang rawan atau tendon) atau jaringan yang telah rusak oleh radiasi. Luka pasien harus bebas dari jaringan mati, benda asing atau kontaminasi bakteri. Setelah pasien dibius, dokter bedah mempersiapkan luka dengan membilasnya dengan larutan garam atau antiseptik yang diencerkan (betadine) dan menghilangkan jaringan yang mati melalui debridemen. Selain itu, ahli bedah menghentikan aliran darah ke luka dengan membuat tekanan, mengikat pembuluh darah atau pemberian obat (epinefrin) yang menyebabkan pembuluh darah berkonstriksi.10 Setelah persiapan luka, ahli bedah kemudian memanen jaringan untuk pencangkokan. Split-thickness graft melibatkan epidermis dan sedikit dermis; area donor biasanya sembuh dalam beberapa hari. Ahli bedah pertama akan menandai garis luka pada area kulit donor, memperbesar sebanyak 3-5% untuk memungkinkan penyusutan jaringan. Dokter bedah menggunakan dermatom (alat khusus untuk memotong tipis irisan jaringan) untuk melepaskan split-thickness graft dari area donor.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

25

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

Luka tidak boleh terlalu dalam jika split-thickness graft ingin berhasil, karena pembuluh darah yang akan memelihara jaringan yang dicangkokkan tersebut harus berasal dari dermis luka itu sendiri.10 Graft biasanya diambil dari suatu area yang biasanya tersembunyi oleh pakaian, seperti pantat atau paha bagian dalam, dan meluas pada area telanjang yang akan ditutupi. Tekanan lembut dari balutan berlapis kemudian diterapkan, atau jahitan kecil digunakan untuk menahan graft di tempat. Balutan steril non-adheren kemudian diterapkan ke area donor sekitar tiga sampai lima hari untuk melindunginya dari infeksi.10

Gambar 14. Split-Thickness Skin Grafting

FULL-THICKNESS GRAFTS. Graft ini mungkin diperlukan untuk luka bakar yang lebih parah. Graft ini melibatkan kedua lapisan kulit. Full-thickness graft lebih rumit daripada partial-thickness graft, tetapi memberikan kontur yang lebih baik, warna yang lebih alami, serta kurangnya kontraksi pada area yang dicangkokkan. Flap kulit dengan otot yang mendasarinya serta suplai darah ditransplantasikan ke area yang akan dicangkokkan. Prosedur ini digunakan ketika terdapat kehilangan jaringan yang sangat luas, seperti setelah patah tulang terbuka kaki bagian bawah, dengan kehilangan kulit yang signifikan dan infeksi yang
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

26

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

mendasarinya. Bagian belakang dan perut adalah area donor umum untuk full-thickness graft. Kerugian utama dari full-thickness graft ini ialah luka pada area donor lebih besar serta membutuhkan pengelolaan yang lebih hati-hati. Seringkali, split-thickness graft harus digunakan untuk menutup area donor.10 Composite skin graft kadang-kadang digunakan, terdiri dari kombinasi kulit dan lemak, kulit dan tulang rawan, atau dermis dan lemak. Composite skin graft digunakan pada pasien dengan cedera yang memerlukan rekonstruksi tiga dimensi. Misalnya, irisan telinga yang mengandung kulit dan tulang rawan dapat digunakan untuk memperbaiki hidung.10 Full-thickness graft dilepaskan dari area donor dengan skapel bukan dermatom. Setelah dokter bedah telah mengiris tepi sekitar dari pola yang digunakan untuk megukur graft, ia akan mengangkat kulit dengan hook khusus dan memangkas setiap jaringan lemak. Cangkok tersebut kemudian ditempatkan pada luka dan diamankan di tempat dengan jahitan yang diserap.10

Gambar 15. Full-Thickness Skin Grafting

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

27

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

Cultured epidermal autografts4 Cultured epidermal autografts, walaupun kontroversial,

merupakan pendekatan lain untuk melingkupi kulit dari luka bakar yg telah dieksisi. Banyak yang setuju bahwa healed grafts sangat rapuh dan rentan terhadap infeksi, agen antimikroba, pergeseran, dan penggantian balutan. Data menunjukkan bahwa mereka tidak meningkatkan

kelangsungan hidup pasien atau mengurangi biaya. Kebanyakan ahli bedah luka bakar percaya pada pelaksanaan cultured epidermal autografts untuk pengobatan luka bakar masif.
y

Imobilisasi area skin graft Kulit pada daerah cangkokkan harus diimobilisasi pasca operasi untuk mencegah pergeseran yang mengganggu cangkokkan. Splinting adalah metode yang luar biasa dari imobilisasi. Posisikan splint untuk menempatkan sendi pada peregangan maksimalnya. Rekomendasi khusus untuk posisi area cangkokkan yang meliputi: ketiak, 90 horisontal dengan palung samping tempat tidur; pergelangan tangan, sedikit diekstensi 10; sendi metatarsophalangeal jari-jari tangan , difleksikan; sendi

interphalangeal, sepenuhnya diekstensi; dan ibu jari dalam 40-50 abduksi dengan sendi interphalangeal diekstensi.4

Gambar 16. Splint Tangan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

28

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

Saat luka bakar telah sembuh, pembentukan parut hipertrofik sering terjadi. Bahan bertekanan (pressure garments) dirancang untuk mengencangkan tekanan 25 mm, yang digunakan untuk mengurangi intensitas pembentukan jaringan parut/skar. Lembaran silikon dalam kontak langsungnya dengan bekas luka dapat lebih meningkatkan penampilan mereka dan mengurangi kemerahan dan gatal-gatal.4 Salah satu jenis splint yang terbuat dari silikon ialah splint leher. Splint leher ini digunakan untuk pasien dewasa yang menderita luka bakar ketebalan penuh pada leher dan wajah yang memerlukan skin graft multipel. Adanya komplikasi pada luka bakar memerlukan perpanjangan masa perawatan di rumah sakit. Penggunaan splint leher secara dini meningkatkan manfaatnya, untuk mencegah kontraktur servikal dan meminimalkan pembentukan jaringan parut/skar.11

Gambar 17. Splint Leher

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

29

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

BAB III KESIMPULAN

Luka bakar derajat tiga disebut juga sebagai luka ketebalan penuh (full thickness burn). Ini merupakan cedera kulit yang umumnya disebabkan oleh paparan terhadap suhu yang sangat tinggi untuk waktu yang lama. Kulit yang terkena meliputi epidermis (lapisan luar), dermis (lapisan kedua), dan jaringan subkutan (lemak dan otot; lapisan ketiga). Luka bakar derajat tiga ini dapat tampak putih seperti lilin, hangus, hitam, coklat, atau kasar. Jenis luka bakar ini sering tidak menimbulkan rasa sakit karena saraf pada area luka bakar tersebut sudah rusak. Pengelolaan luka bakar derajat tiga ini meliputi terapi non-medikamentosa berupa penggantian pembalut setiap hari serta pemberian nutrisi karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan hidrasi yang cukup. Terapi medikamentosa berupa antibiotik topikal (Sulfadiazin perak) dan pereda nyeri yaitu opioid atau benzodiazepin. Terapi operatif untuk luka bakar derajat tiga dapat berupa eskarotomi untuk luka bakar yang melingkari ekstrimitas dan mengganggu vaskularisasi; debridemen untuk membersihkan dan menghilangkan benda asing, kotoran atau jaringan mati pada area yang terbakar; dan skin graft untuk menutup luka terbuka dan mencegah infeksi atau kehilangan cairan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

30

Luka Bakar Derajat Tiga (Full Thickness Burn)

Putri Lestari (406100093)

DAFTAR PUSTAKA

1. 2.

Hettiaratchy S. ABC of Burns. Chickhester: John Wiley & Sons Ltd.; 2004. Rivai AT. Luka Bakar. 2010. http://www.exomedindonesia.com/referensi-

kedokteran/artikel-ilmiah-kedokteran/bedah-plastik-surgery/2010/11/14/luka-bakar/. 3. Wasitaatmadja SM. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2006. 4. Edlich RF. Burns, Thermal Medscape. 2010.

http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview#showall. 5. 6. Kunnammo I. Evidence-based Medicine Guidelines. Swanson. Third-Degree Burn (Full Thickness Burn). Wounds. 2000.

http://www.wounds1.com/care/condition20.cfm/9. 7. Demling RH. Managing the Burn Wound. Burn Surgery. 2010.

http://www.burnsurgery.org/Modules/BurnWound%201/index.htm. 8. Reuters T. Full Thickness Burn. 2010. http://www.drugs.com/cg/full-thicknessburn.html. 9. 10. Taylor RB. Family Medicine: Principle and Practice. 6th ed. Berlin: Springer; 2003. Christenson L. Skin Grafting Encyclopedia of Surgery. 2011.

http://www.surgeryencyclopedia.com/Pa-St/Skin-Grafting.html. 11. Sher M. Modified Neck Conformer. Burn Therapies. 2011.

http://www.burntherapist.com/QuarterlySplints.htm.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras Periode 30 Mei 2011 6 Agustus 2011

31