Anda di halaman 1dari 22

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi[8,9] Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal untuk menghindari uremia yang mengancam kehidupan. Uremia adalah suatu sindroma klinik dan laboratorik yang mencerminkan disfungsi dari semua sistem organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada gagal ginjal akut yang tidak diobati atau terlambat dioabati atau penyakit ginjal kronik. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik[9]
1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan

struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi: Kelainan patologis Terdapat tanda kelainan ginjal, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests). 2. Laju fitrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal. Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan, dan LFG sama atau lebih dari 60 ml/menit/1,73m2, tidak termasuk kriteria penyakit ginjal kronik.

Klasifikasi Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat(stage) penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi.

Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockroft-Gault sebagai berikut: [4, 8,9]

LFG (ml/menit/1,73m2)

(140-umur) x berat badan

*)

72 x kreatinin plasma (mg/dl) *) pada perempuan dikalikan 0,85 Klasfikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit[1, 4, 8, 9] Derajat 1 2 3 4 5 Penjelasan Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau Kerusakan ginjal dengan LFG Kerusakan ginjal dengan LFG Kerusakan ginjal dengan LFG Gagal ginjal ringan sedang berat LFG (ml/menit/1,73m2) 90 60-89 30-59 15-29 < 15 atau dialisis

Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Atas Dasar Diagnosis Etiologi[9] Penyakit Penyakit ginjal diabetes Penyakit ginjal non diabetes Tipe mayor (contoh) Diabeter tipe 1 dan 2 Penyakit glomerulus (penyakit otoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia) Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati) Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat)

Penyakit kistik (ginjal polikistik) Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik Keracunan obat (siklosporin/takrolimus) Penyakit recurrent (glomerular) Transplant glomerulopathy

Epidemiologi Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatakan insidens penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat 8% setiap tahunnya.
[9]

Sedangkan, menurut CDC (Centers for Disease Control and Prevention),

diperkirakan 26 juta orang di Amerika Serikat menderita gagl ginjal kronik. [2] Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Di negara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus perjuta penduduk per tahun. [9]

Etiologi[9] Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi antara satu negara dengan negara lain. Penyebab Utama Penyakit Ginjal kronik di Amerika Serikat (1995-1999) Penyebab Diabetes mellitus Tipe 1 (7%) Tipe 2 (37%) 27% 10% 4% Insiden 44%

Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar Glomerulonefritis Nefritis interstitialis

Kista dan penyakit bawaan lain Penyakit sistemik (misal, lupus dan vaskulitis) Neoplasma Tidak diketahui Penyakit lain

3% 2% 2% 4% 4%

Penyebab Gagal Ginjal yang menjalani hemodialisa di Indonesia[9] Penyebab Glomerulonefritis Diabetes Melitus Obstruksi dan infeksi Hipertensi Sebab lain Insiden 46,39% 18,65% 12,85% 8,46% 13,65%

Faktor Risiko[3, 7] Faktor risiko yang meningkatkan risiko untuk terjadinya penyakit ginjal kronik adalah: Riwayat penyakit keluarga dengan penyakit ginjal yang menurun (heritable renal disease), Hipertensi Diabetes Penyakit autoimun Adanya riwayat gagal ginjal akut Bukti baru adanya gagal ginjal dengan LFG normal atau meningkat Penyakit jantung Merokok Obesitas

Kolesterol tinggi Ras afrika-amerika, amerika india atau asia-amerika Umur 65 tahun atau lebih

Patofisiologi[9] Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth factor (TGF-). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakiit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadi sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun tubulointerstitial. Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kelhilangan daya cadang ginjal (renal reserve), ada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG dibawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata

seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal. Patofisiologi dan Biokimia Uremia[8] Azotemia berbicara tentang retensi dari sisa produk nitrogenous setelah adanya renal insufisiensi. Uremia berbicara tentang stadium yang lebih tinggi dari renal insufisiensi yang progresif ketika kekacauan kompleks, sistem multiorgan menjadi nyata secara klinis. Walaupun bukan penyebab utama toksisitas uremik, urea dapat berperan untuk beberapa abnormalitas klinis, diantaranya, anoreksia, malaise, muntah, dan nyeri kepala. Kategori tambahan untuk produk ekskretori nitrogenous termasuk guanido compound, urates dan hippurates, produk akhir dari metabolisme asam nucleic, polyamines, myoinositol, phenols, benzoates, dan indoles. Nitrogenous compound dengan massa molekuler dari 500 sampai 12,000 Da (sehingga disebut molekul tengah) juga berperan dalam penyakit ginjal kronik dan dipercaya berperan untuk morbiditas dan mortalitas pada pasien uremik. Walaupun begitu, uremia terlibat lebih daripada kegagalan ekskretori renal sendiri. Fungsi normal yang diperankan oleh ginjal seperti fungsi metabolik dan endokrin, sehingga menyebabkan anemia; malnutrisi; terganggunya metabolisme karbohidrat, lemak dan protein; penurunan pemanfaatan energi; dan penyakit tulang metabolik. Lebih jauh lagi, plasma level dari banyak hormon polipeptide, termasuk hormon paratiroid (PTH), insulin, glukagon, hormon lutenizing, dan prolaktin, meningkat dengan kegagalan ginjal, bukan hanya karena terganggunya katabolisme renal tetapi juga menambah sekresi endokrin, muncul sebagai konsekuensi sekunder dari ekskretori primer atau disfungsi sintetik renal. Selain itu, produksi eritropoetin (EPO) dari renal dan 1,25-dihydroxycholecalciferol juga terganggu. Dengan demikian, patofisiologi dari sindroma uremik dapat dibagi menjadi dua set abnormalitas: (1) konsekuensi dari akumulasi produk metabolisme protein; dan (2) konsekuensi dari hilangnya fungsi renal yang lain, seperti homeostasis cairan dan elektrolit dan abnormalitas hormonal.

Pendekatan Diagnostik Gambaran Klinis[1, 4, 8,9] Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi: a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemia, Lupus Eritomatosus Sistemik (LES), dan lain sebagainya, b. Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma c. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida) Gambaran laboratoris[9] Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi: a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockroft-gault. Kadar kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal. c. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hipofosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik. d. Kelainan urinalisis meliputi, proteinuria, hematuri, leukosuria, cast, isostenuria. Gambaran radiologis[9] Pemeriksaan radiologis penyakit ginjal kronik meliputi: a. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak

b. Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus, disamping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan c. Pielografi antegrad atau retrograd dilakukan dengan indikasi d. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis, atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi e. Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi. Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal[9] Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara noninvasif tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan. Biopsi ginjal indikasi-kontra dilakukan pada keadaan dimana ukuran ginjal yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal nafas, dan obesitas. Penatalaksanaan Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi: [9] Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition) Memperlambat perburukan (progression) fungsi ginjal

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular


Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Rencana tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajatnya[9] Derajat 1 LFG (ml/menit/1,73m2) 90 Rencana tatalaksana Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil 2 60-89 risiko kardiovaskular Menghambat perburukan(progression) fungsi ginjal

3 4 5

30-59 15-30 < 15

Evauasi dan terapi komplikasi Persiapan untuk terapi pengganti ginjal Tetapi pengganti ginjal

Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya[9] Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang masih normal secara ultrasonografi, biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid[9] Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG pada pasien penyakit ginjal kronik. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid (superimposed factors) yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid ini antara lain, gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya. Menghambat perburukan fungsi ginjal[9] Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi glomerulus. Skematik tentang patogenesis perburukan fungsi ginjal dapat dilihat pada gambar 1. Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulus ini adalah: Pembatasan asupan protein[9] Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG 60 ml/menit, sedangkan di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan 0,60,8/kgBB/hari, yang 0,35-0,50 gr diantaranya merupakan protein nilai biologi tinggi. Jumlah kalori yang diberikan sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari. Dibutuhkan pemantauan yang tgeratur terhadap status nutrisi pasien. Bila terjadi malnutrisi, jumlah asupan kalori dan protein dapat ditingkatkan. Berbeda dengan lemak dan karbohidrat, kelebihan protein tidak disimpandalam tubuh tapi dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain, yang terutama diekskresikan melalui ginjal. Selain itu, makanan tinggi protein yang mengandung nilai hidrogen, fosfat,

sulfat, dan ion anorganik lain juga diekskresikan melalui ginjal. Oleh karena itu, pemberian diet itnggi protein pada pasien penyakit ginjal kronik akan mengakibatkan penimbunan substansi nitrogen dan ion anorganik lain, dan mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yang disebut uremia. Dengan demikinan, pembatasan asupan protein akan mengakibatkan berkurangnya sindroma uremik. Masalah penting lain adalah, asupan protein berlebih(protein overload) akan mengakibatkan perubahan hemodinamik ginjal berupa peningkatan aliran darah dan tekanan iintraglomerulus (intraglomerulus hyperfiltration), yang akan meningkatkan progresifitas perburukan fungsi ginjal. Pembatasan asupan protein juga berkaitan dengan pembatasan asupan fosfat, karena protein dan fosfat selalu berasal dari sumber yang sama. Pembatasan fosfat perlu untuk mencegah terjadinya hiperfosfatemia.

Patogenesis perburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik[9]

Nefropati

Kompetensi hiperfiltrasi dan hipertrofi

Berkurangnya jumlah nefron Hipertensi sistemik Angiotensin II Kebocoran protein lewat glomerulus

Glomerukosklerosis

Ekspresi growth mediators/ infalamasi/fibrosis

Pembatasan asupan protein dan fosfat pada penyakit ginjal kronik[9] LFG ml/ menit >60 25-60 Asupan protein g/kg/hari Tidak dianjurkan 0,6-0,8/kg/hari, termasuk 0,35 gr/kg/hari nilai biologi 5-25 tinggi 0,6-0,8/kg/hari, termasuk 0,35 gr/kg/hari protein nilai biologi tinggi atau tambahan 0,3 gr asam amino esesial < 60 (sindrom nefrotik) atau asam keton 0,8/kg/hari (+1 gr protein / g proteinuria atau 0,3 g/kg tambahan asam amino esensial atau asam keton 9g 10 g Fosfat g/kg/hari Tidak dibatasi 10 g

Terapi Farmakologis untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus. Pemakaian obat antihipertensi, disamping bermanfaat untuk memperkecil risiko kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat perburukan kerusakan nefron dengan mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Beberapa studi membuktikan bahwa, pengendalian tekanan darah mempunyai peran yang sama pentingnya dengan pembatasan asupan protein, dalam memperkecil hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Di samping itu, sasaran terapi farmakologis sangat terkait dengan derajat proteinuria berkaitan dengan proses perburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik. Beberapa obat antihipertensi, teruatama penghambat enzim konverting angiotensin (Angitensin Converting Enzyme/ACE inhibitor, melalui berbagai studi terbukti dapat memperlambat proses perburukan fungsi ginjal. Hal ini terjadi lewat mekanisme kerjanya sebagai antihipertensi dan antiproteinuria.

Pencegahan dan Terapi Terhadap Penyakit Kardiovaskular[9]

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting, karena 40-45% kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Halhal yang termasuk dalam pencegahan dan terapi penyakit kardiovakular adalah pengendalian diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian dislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian hiperfosfatemia, dan terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik secara keseluruhan.

Pencegahan dan Terapi Terhadap Komplikasi Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi yang manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi.

Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik[8, 9] Derajat 1 2 3 Penjelasan LFG (ml/menit) Kerusakan ginjal dengan 90 LFG normal Kerusakan ginjal dengan 60-89 penurunan LFG ringan Penurunan LFG sedang 30-59 Komplikasi Tekanan darah mulai meningkat - Hiperfosfatemia - Hipokalsemia - Anemia - Hiperparatiroid - Hipertensi 4 Penurunan LFG berat 15-30 - Hiperhomosistenemia - Malnutrisi Asidosis metabolik Cenderung hiperkalemia 5 Gagal ginjal < 15 Dislipidemia Gagal jantung Uremia

Anemia[9] Anemia terjadi pada 80-90% pasien penyakit ginjal kronik. Anemia pada penyakit ginjal kronik terutama disebabkan oleh defisiensi eritropoetin. Hal-hal lain yang ikut berperan dalam terjadinya anemia adalah, defisiensi besi, kehilangan darah (misal, perdarahan saluran cerna, hematuri), masa hidup eritrosit yang pendek akibat terjadinya hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan sumsum tulang oleh substansi uremik, proses inflamasi akut maupun kronik. Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hemoglobin 10g% atau hematokrit 30%, meliputi evaluasi terhadap status besi/kadar besi serum/serum iron, kapasitas ikat besi total/Total Iron Binding Capacity, feritin serum), mencari sumber perdarahan, morfologi eritrosit, kemungkinan adanya hemolisis dan lain sebagainya. Penatalaksanaan terutama ditujukan pada penyebab utamanya, disamping penyebab lain bila ditemukan. Pemberian eritropoetin (EPO) merupakan hal yang dianjurkan. Dalam pemberian EPO ini, status besi harus selalu mendapat perhatian karena EPO memerlukan besi dalam mekanisme kerjanya. Pemberian transfusi pada penyakit ginjal kronik harus dilakukan secara hati-hati, berdasarkan indikasi yang tepat dan pemantauan yang cermat. Transfusi darah yang dilakukan secara tidak cermat dapat mengakibatkan kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia dan perburukan fungsi ginjal. Sasaran hemoglobin menurut berbagai studi klinik adalah 11-12 g/dl.

Abnormalitas kardiovaskular[8]

Penyakit kardiovaskular adalah penyebab utama morbidita dan mortalitas pada pasien gagal ginjal kronik pada semua stadium. Perkiraan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular terkait dengan stadium penyakit ginjal kronik. Sekitar 30-45% pasien yang mencapai stadium akhir gagal ginjal sudah memiliki komplikasi kardiovaskular yang lanjut. Maka manajemen pasien dengan penyakit ginjal kronik harus menekankan pencegahan dari komplikasi kardiovaskular dan juga mengurangi progresi dan komplikasi dari penyakit ginjal kronik itu sendiri. Penyakit iskemik kardiovaskular[8] Penyakit ginjal kronik pada semua stadium merupakan faktor risiko mayor untuk penyakit kardiovaskular iskemik, termasuk penyakit koroner oklusif, cerebrovaskular, dan penyakit vaskular perifer. Meningkatnya prevalensi penyakit jantung koroner pada penyakit ginjal kronik berasal dari baik faktor risiko tradisional (klasik) dan yang terhubung dengan penyakit ginjal kronik (nontradisional). Faktor risiko tradisional mencakup hipertensi, hipervolemia, dislipidemia, overaktivitas simpatetik, dan hiperhomosisteinemia. Risiko yang terkait dengan penyakit ginjal kronik diantaranya anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroid, dan tingkat mikroinflamasi yang dapat ditemukan di semua stadium penyakit ginjal kronik. Status inflamasi menaikkan reaktan pada fase akut seperti IL-6 dan C-reaktif protein, yang berkontribusi untuk proses oklusif koroner dan merupakan prediktor untuk risiko penyakit kardiovaskular. Abnormalitas lain menambah iskemia miokard. Ini termasuk berkurangnya toleransi miokardial pada iskemia karena adanya hipertrofi ventrikel kiri dan penyakit mikrovaskular. Juga, cadangan koroner, diartikan sebagai menigkatnya aliran darah koroner sebagai respon pada permintaan yang bertambah berkurang. Nitric oxide adalah mediator yang penting untuk dilatasi vaskular. Adanya nitric oxide pada CKD ini berkurang karena peningkatan konsentrasi dari asimetrik dimethyl-l-arginine, bahkan pada awal CKD. Hipertrofi atau hiperplasia arteriolar koroner membatasi kapasitas vasodilator. Gagal jantung kronik[8] Abnormalitas fungsi jantung sekunder karena penyakit iskemik miokardial dan/atau hipertrofi ventrikel kiri, bersama dengan retensi garam dan air pada uremia, sering mengakibatkan gagal jantung kongestif dan/atau oedem pulmoner. Bentuk unik dari kongesti pulmoner dan edema dapat muncul bahkan pada absennya volume overload dan dikaitkan dengan normalnya dan/atau sedikit meningkatnya tekanan intrakardiak dan pulmonary capillary wedge. Keberadaan ini, dicirikan secara radiologi oleh kongesti vaskular periferal dapat

memperlihatkan gambaran distribusi butterfly wing, karena kenaikan permeabilitas dari membran kapilaer alveolar. Edema pulmoner yang bertekanan rendah ini juga abnormalitas cardiopulmoner yang terkait dengan circulatory overload biasanya berespon dengan segera dengan dialisis yang baik. Hipertensi daan hipertrofi ventrikel kiri[8] Hipertensi adalah komplikasi yang paling sering dari CKD dan ESRD. Hal ini dapat berkembang pada awal selama CKD dan berkaitan dengan outcome yang berkebalikan khusunya hilangnya fungsi ginjal yang cepat dan berkembangnya penyakit kardiovaskular. Banyak penelitian epidemiologi dan clinical trial telah memperlihatkan hubungan antara level tekanan darah dan angka progresi penyakit ginjal diabetik dan non-diabetik. Administrasi dari EPO dapat menaikkan tekanan darah dan menaikkan kebutuhan dari obat antihipertensi pada pasien CKD. Hipertrofi ventrikel kiri dan dilated cardiomiopathy adalah beberapa dari faktor risiko yang bersifat mengancam untuk morbiditas kardiovaskular dan mortalitas pada pasien dengan CKD dan ESRD dan diperkirakan terkait secara primer pada hipertensi yang berlangsung lama dan ECFV overload. Sebagai tambahan, anemia dan penempatan secara pembedahan dari anastomosis arteriovenous untuk masa depan atau akses dialisis yang terus menerus dapat menghasilkan tingginya cardiac output dan hipertensi pulmonal, yang juga menambah beban ventrikel kiri. Ketiadaan hipertensi dapat menandakan adanya penyakit ginjal yang memiliki bentuk salt-wasting(contoh: penyakit kistik medular, penyakit tubulointerstisial kronik, atau nekrosis papiler), sedang mendapatkan terapi antihipertensi, penurunan volume akibat penyebab gastrointestinal atau terapi diuretik. Karena volume overload adalah penyebab mayor dari hipertensi pada uremia, tingkat normotensif sering dapat dikembalikan dengan penggunaan restriksi garam dan obat natriuretic atau ultrafiltrasi pada setting dialisis yang tepat. Akan tetapi, karena hiperreninemia dan gangguan lain dari vasokonstriktor dan vasodilator ginjal, beberapa pasien tetap mengalami hipertensi meskipun ketatnya restriksi garam dan air dan ultrafiltrasi. Jarangnya, pasien dapat menderita hipertensi yang berat. Labetalol intravena, atau agen yang terbaru seperti fenoldopam atau urapidil, bersama dengan kontrol dari ECFV biasanya mengontrol hipertensi seperti itu. Enalaprilat atau ACE inhibitor lain juga dapat dipertimbangkan, tetapi menghadapi penyakit renovaskular bilateral obat-obat ini dapat berpotensi untuk lebih mengurangi LFG dengan mendadak.

Osteodistrofi Renal[9] Osteodistrofi renal merupakan komplikasi penyakit ginjal kronik yang sering terjadi. Patofisiologinya dapat dilihat pada gambar 2. Penatalaksanaan osteodistrofi renal dilaksanakan dengan cara mengatasi hiperfosfatemia dan pemberian hormon kalsitriol (1,25(OH)2D3). Penatalaksanaan hiperfosfatemia meliputi pembahasan asupan fosfat, pemberian pengikat fosfat dengan tujuan menghambat absorbsi fosfat di saluran cerna. Dialisis yang dilakukan pada pasien dengan gagal ginjal juga ikut berperan mengatasu hiperfosfatemia.

Patogenesis terjaidnya osteodistrofi renal[9]


Penurunan fungsi

Hiperfosfate

Penurunan 1,25(OH)2D

Intoksikasi

Akumulasi 2mikroglobuli

Penurunan Ca2+ terionisasi Peningkatan PTH

Hiperplasi kelenjar paratiroid Osteitis fibrosa cystica (High-turnover bone disease) Osteomala cia A dynamic bone disease Dialysisrelated amyloidosis

Asidosis metabolik

Kelebihan Ca dan vitamin D, peritoneal dialisis, diabetes

Asidosis metabolik[8,9] Asidosis adalah kelainan yang sering terjadi selama stadium lanjut dari penyakit ginjal kronik. Walaupun kebanyakan pasien dengan penyakit ginjal kronik urinnya dapat dijadikan asam secara normal, pasien dengan penyakit ginjal kronik memiliki kemampuan yang berkurang untuk memproduksi amonia. Hiperkalemia selanjutnya menekan ekskresi amonium pada urin. Kombinasi dari hiperkalemia dan hiperkhloremik asidosis metabolik (dikenal sebagai asidosis tubular renal tipe IV, atau hiporeninemik hipoaldosteronism) adalah hal yang paling khas dijumpai pada pasien dengan diabetes atau pada pasien dengan penyakit tubulointerstisial. Pengobatan hiperkalemia biasanya memperbaiki asidosisnya juga.

Terapi Manajemen Hipertensi[8] Ada dua goal secara keseluruhan: untuk memperlambat progresi dari CKD itu sendiri dan untuk menghambat komplikasi hipertensi ekstrarenal, seperti penyakit kardiovaskular dan stroke. Pada semua pasien dengan CKD, tekanan darah harus dikendalikan setidaknya setingkat dengan guideline dari Sixth National Joint Comission on Hypertension Detection Education and Follow-up Program (130/80 sampai 85 mmHg). Pada pasien CKD dengan diabetes atau proteinuria > 1g per 24 jam, tekanan darah harus dikurangi sampai 125/75 mmHg. Kontrol volume dengan restriksi garam dan diuretik adalah terapi yang utama. Ketika manajemen volume tidak cukup, pilihan agen antihipertensi sama dengan populasi umum, dengan penambahan pertimbangan dari keuntungan cardioprotective yang disediakan oleh penghambat ACE, atau angiotensin receptor blockade. Pilihan agen antihipertensi dapat dipilih dari semua kelas mayor, dengan pertimbangan secara hati-hati dari kondisi komorbid. Walaupun begitu, vasodilator yang bekerja langsung, seperti hydralazine atau minoksidil, dapat memperbesar kemungkinan untuk hipertrofi jantung, walaupun mmenurunkan tekanan darah.

Manajemen penyakit kardiovaskular[8]

Hipertensi, hiperhomosisteinemia, dan abnormalitas lipid dapat memicu aterosklerosis tetapi merupakan komplikasi yang dapat diobati dari CKD. Sindroma nefrotik yang sedang terjadi atau yang sebelumnya terjadi juga dikaitkan dengan hiperlipidemia dan kemampuan hiperkoagulasi, yang meningkatkan risiko dari penyakit oklusif vaskular. Karena diabetes mellitus dan hipertensi sendiri adalah dua penyebab yang paling sering dari CKD, tidak mengherankan bahwa penyakit kardiovaskular adalah penyebab tersering kematian pada pasien ESRD. Dengan demikian, perubahan gaya hidup dan terapi untuk mengurangi risiko kardiak adalah penting pada pasien di kelompok ini. Hiperhomosisteinemia dapat berespon pada terapi vitamin, yang mengandung suplementasi folat dari dosis 1 sampai 5mg/hari. Hiperlipidemia pada pasien dengan CKD dan ESDR harus diatur secara agresif menurut Nationaal Cholestrol Education Program. Apabila dengan diet tidak mencukupi, medikasi penurunan lipid yang terpilih adalah gemfibrozil dan HMG-CoA reduktase inhibitor. Walaupun begitu, kewaspadaan harus ditingkatkan apabila mengkombinasikan dua kelas dari agen ini karena peningkatan risiko dari myositis dan rhabdomyolysis pada pasien CRD dan ESRD. Perikarditis[8] Uremik perikarditis adalah indikasi absolut untuk inisiasi dialisis atau untuk anjuran dialisis yang lebih intens daripada yang sudah dijalankan. Karena kecenderungan cairan perikardial yang hemorrhagic, dialisis bebas heparin diindikasikan. Pericardiectomy juga patut dipertimbangkan apabila konservatif gagal. Penyebab nonuremik dari perikarditis dan efusi perikardial termasuk viral, malignant, dan tuberculous pericarditis dan perikarditis yang terkait dengan miokard infark; hal ini juga sering pada pasien dengan ESRD dan harus dikelola menurut ketentuan dari proses penyakit yang mendasari.

Mengatasi Hiperfosfatemia[1, 8, 9] a. Pembatasan asupan fosfat. Pemberian diet rendah fosfat sejalan dengandiet pada pasien penyakit ginjal kronik secara umum yaitu, tinggi kalori, rendah protein dan rendah garam, karena fosfat sebagian besar terkandung dalam daging dan produk hewan seperti susu dan telur. Asupan fosfat dibatasi 600-800 mg/hari. Pembatasan asupan fosfat yang terlalu ketat tidak dianjurkan untuk menghindari terjadinya malnutrisi.

b. Pemberian pengikat fosfat. Pengikat fosfat yang banyak dipakai adalah, garam kalsium, aluminium hidroksida, garam magnesium. Garam-garam ini diberikan secara oral, untuk menghambat absorbsi fosfat yang berasal dari makanan. Garam kalsium yang banyak dipakai adalah kalsium karbonat (CaCO3) dan calcium acetate.
c. Pemerian

bahan kalsium mimetik(calcium mimetic agent). Akhir-akhir ini

dikembangkan sejenis obat yang dapat menghambat reseptor Ca pada kelenjar paratiroid, dengan nama sevelamer hidrokhlorida. Obat ini disebut juga calcium mimetic agent, dan dilaporkan mempunyai efektivitas yang sangat baik serta efek samping yang minimal. Pengikat fosfat, efikasi dan efek sampingnya[9] Cara/bahan Diet rendah fosfat Al(OH)3 CaCO3 Ca Acetat Mg(OH)2/MgCO3 Efikasi Tidak selalu mudah Bagus Sedang Sangat bagus Sedang Efek Samping Malnutrisi Intoksikasi Al Hipercalcemia Mual, Muntah Intoksikasi Mg

Pemberian Kalsitriol (1,25(OH2D3) [1, 4, 8, 9] Pemberian kalsitriol untuk mengatasi osteodistrofi renal banyak dilaporkan. Tetapi pemakaiannya tidak begitu luas, karena dapat meningkatkan absorbsi fosfat dan kalsium di saluran cerna sehingga dikhawatirkan mengakibatkan penumpukan garam kalsium karbonat di jaringan, yang disebut kalsifikasi metastatik. Di samping itu juga dapat mengakibatkan penekanan yang berlebihan terhadap kelenjar paratiroid. Oleh karena itu, pemakaiannya dibatasi pada pasien dengan kadar fosfat darah normal dan kadar paratiroid (PTH) >2,5 kali normal. Pembatasan Cairan dan Elektrolit[9] Pembatasan asupan air pada pasien penyakit ginjal kronik, sangat perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya edem dan komplikasi kardiovaskular. Air yang masuk ke dalam tubuh dibuat seimbang dengan air yang keluar, baik melalui urin maupun insensible water loss. Dengan berasumsi bahwa air yang keluar melalui insensible water loss antara 500-800ml/hari(sesuai dengan luas permukaan tubuh), maka air yang masuk dianjurkan 500800ml ditambah jumlah urin.

Elektrolit yang harus diawasi asupannya adalah kalium dan natrium. Pembatasan kalium dilakukan, karena hiperkalemia dapat mengakibatkan aritmia jantung yang fatal. Oleh karena itu, pemerian obat-obat yang mengandung kalium(seperti buah dan sayuran) harus dibatasi. Kadar kalium darah dianjurkan 3,5-5,5 mEq/lt. Pembatasan natrium dimaksudkan untuk mengendalikan hipertensi dan edema. Jumlah garam natrium yang diberikan, disesuaikan dengan tingginya tekanan darah dan derajat edema yang terjadi.

Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy) [4, 8, 9] Terapi pengganti ginjal dilakukan ada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15ml/menit. Level fungsi renal biasanya mendahului onset komplikasi uremik. Terapi pengganti ginjal dapat ditunda, akan tetapi, pada pasien dengan berat badan stabil tanpa edema dan status gizi yang stabil, dan juga tidak adanya gejala dan tanda uremia. Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis, peritoneal-dialisis atau transplantasi ginjal.

Prognosis[1] Pasien dengan penyakit ginjal kronik umumnya berlanjut ke End Stage Renal Disease (ESRD). Angka progresi bergantung pada diagnosis dasarnya, pada keberhasilan implementasi untuk pencegahan sekunder, dan pada individu pasien. Pasien dengan dialisis yang kronik memiliki angka kejadian lebih tinggi untuk morbiditas dan mortalitas. Pasien dengan ESRD yang menjalani transplantasi ginjal bertahan hidup lebih lama dari yang mendapatkan dialisis kronik.

Edukasi[1] Pasien dengan penyakit ginjal kronik harus diedukasi tentang pentingnya kepatuhan pada pencegahan sekunder, progresi penyakit secara natural, obat yang diberikan(menekankan keuntungan potensialnya dan efek sampingnya), menghindari nefrotoksin, diet, modalitas

pengganti ginjal, termasuk dialisis peritoneal, hemodialisis, dan transplantasi, dan pilihan akses vaskular permanen untuk hemodialisis.

Daftar Pustaka

1. Arora

P,

Bauman

V.

Chronic

Renal

Failure.

Available

at:

http://emedicine.medscape.com/article/238798-clinical. Accessed on: April 9, 2011.


2. Centers for Disease Control and Prevention. An Estimated 26 million in the United

States

have

Chronic

Kidney

Disease.

Available

at:

http://www.cdc.gov/Features/dsChronicKidneyDisease/. Accessed on: April 9, 2011. 3. Cooper K, Craig L, Cummings EL, Magaletto P, Moody P, Petersen TA, et al. Pathophysiology mase Incredibly Easy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; P.307-10. 4. Hladik GA. Chronic Kidney Disease. In: Runge MS, Greganti MA. Netters Internal Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2009. P. 975-83.
5. Lohr

JW,

Batuman

V.

Encephalopathy

Uremic.

Available

at:

http://emedicine.medscape.com/article/239191-overview. Accesed on: April 9, 2011. 6. Longmore M, Wilkinson IB, Turmezei T, Cheung CK. Oxford handbook of Clinical Medicine. 7th ed. Oxford: Oxford University Press; 2007. P. 778-9.

7. Mayoclinic.

Chronic

Kidney

Failure.

Available

at:

http://www.mayoclinic.com/health/kidney-failure/DS00682/DSECTION=risk-factors. Accessed on: April 9, 2011. 8. Skorecki K, Green J, Brenner BM. Chronic Renal Failure. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York; McGraw Hill; 2005. P. 1653-63. 9. Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. P. 570-3.

Anda mungkin juga menyukai