Anda di halaman 1dari 2

Formulir General Check Up Data Umum Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Tinggi Badan Berat Badan Golongan

darah : : : : : : :

Anamnesis - Riwayat Penyakit sekarang : - Keluhan yang ada saat ini : - Riwayat pengobatan : - Riwayat alergi : ada / tidak terhadap : - Riwayat Asma : ada / tidak sering serangan : Ya / tidak - Riwayat Operasi : ada / tidak Jenis operasi : - Pernah dirawat di rumah sakit : Ya / Tidak ; Penyakit : - Riwayat keluarga dengan kelainan jantung dsb: Pemeriksaan Umum Tanda Vital : - Tensi : mmHg - Nadi : X/mnt - Respirasi : X/mnt - Suhu : febris/afebris Pemeriksaan Khusus - Kepala : (Rambut, mata, THT, dll)

Thorax

: (paru, Jantung, dll)

Abdomen : (Hepar, Lien, dll)

Extremitas

Kesimpulan : Sehat / Tidak sehat Pemeriksaan Lanjutan : Saran : Padang, 2011 Dokter pemeriksa