P. 1
SURAT SERAH TERIMA

SURAT SERAH TERIMA

|Views: 2,431|Likes:
Dipublikasikan oleh Fadhilah Utami

More info:

Published by: Fadhilah Utami on Aug 12, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/19/2013

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Neni Mariani Alamat : Jl. Macan Kumbang I No. 30, Palembang. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan dan menginginkan adik saya: Nama : Ina Audina Umur : 15 tahun Pekerjaan : Pelajar SMA Untuk melanjutkan perawatan orthodonti di Poli Gigi dan Mulut RSMH Palembang. Demikianlah, surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasien,

Palembang, 11 Agustus 2011 Wali pasien,

Ina Audina

Neni Mariani

S. Fadhilah Utami. 1958 0530 1985 01 2001 . 11 Agustus 2011 Pihak Kedua.KG. Noviana Agus. Pihak Pertama. Prasetyanti. S.KG.KG. pihak pertama menyerahkan tanggung jawab kepada pihak kedua untuk melanjutkan perawatan Orthodonti di Poli Gigi dan Mulut RSMH Palembang. NIP. surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Macan Kumbang I No. Mengetahui. Palembang.Ort. NIM : 04104707027 Yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua. S. NIM : 04094707003 Selanjutnya disebut pihak pertama.KG. Pasien. Emilia Ch. Demikianlah. Palembang. 30. Ina Audina drg. S. atas pasien: Nama : Ina Audina Alamat : Jl. Dengan ini. Pembimbing Orthodonti. Sp. dan Nama : Noviana Agus.SURAT SERAH TERIMA PASIEN ORTHODONTI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Fadhilah Utami.

KG.KG. 49. 38. : : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000. 38. S. 26 . : : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000. S. 26 Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami. 49.Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami.

: : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000. 49. : : : : : Ina Audina Perempuan 14 tahun 23 April 2010 0000. 26 Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami.KG.KG. 26 . 38. 49. 38. S.Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami. S.

: : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000.KG. 47 . 39. 37. S.Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami. 39. S.KG. 37. 47 Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami. : : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000.

KG. 37. 47 .KG. 39. : : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000.Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami. : : : : : Rohma Perempuan 19 tahun 20 Mei 2010 000. 37. 39. S. S. 47 Operator Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Tanggal cetak Nomor RM : Fadhilah Utami.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->