Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS SISWA

NAMA TTL ALAMAT NO.HP NAMA ORANG TUA -AYAH -IBU PEKERJAAN -AYAH -IBU ALAMAT NO.HP

: PUTU DESI RUSTINA NIKANTARI : PEDAWA, 4 DESEMBER 1994 : JLN.SRIKANDI, Gg MELATI, NO 7 : 0877 6288 8224

: I NYOMAN ASTINA : KETUT RUSMINI

: PETANI : PETANI : DS. PEDAW : O878 6303 8960 :