Anda di halaman 1dari 15

BAB III TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulis menyajikan kasus tentang hasil pelaksanaan asuhan keperawatan, tanggal 25 Juni 27 Juni 2011 pada klien gastroenteritis yang dirawat di ruang perawatan Wanita Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara, untuk mendapatkan data penulis menggunakan metode anamnese/wawancara langsung dengan klien dan keluarga serta dari referensi keadaan klien yang termuat dalam status klien.

A.

Pengkajian Berdasarkan dari hasil wawancara dan dokumentasi medis di peroleh

data mengenai identitas klien yaitu : Nama Tn. Z, jenis kelamin laki-laki , Umur 40 tahun, Status perkawinan Kawin, Beragama Islam, pendidikan SMP, Pekerjaan petani, Alamat Ds. Mns. Blang, kecamatan Syamtalira Bayu. Tanggal masuk RS 24 Juni 2011, No Reg 02.85.92, Ruang/Kamar pria/tiga, golongan darah O, Tanggal pengkajian 25 juni 2011, dengan diagnosa medis Gastroenteritis. Penanggung jawab Ny. N, hubungan dengan klien istri, pekerjaan IRT, alamat Ds. Mns. Blang, Kec. Syamtalira Bayu. Pada saat dilakukan pengkajian keluhan utama adalah Klien mengatakan muntah dan mencret. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan sakit dibagian abdome n, karena BAB terus menerus.

Dari riwayat kesehatan masa lalu klien tidak pernah menderita penyakit yang dirawat dirumah sakit, klien tidak pernah mengalami Alergi baik dengan obat obatan, makanan, debu, dan lainnya. Didalam keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti diabetes dan hipertensi.

Genogram Keluarga

Keterangan : : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : Laki-laki : Perempuan : klien : Tinggal Dari keadaan psikologi klien, Tn. Z mengatakan cemas terhadap penyakit yang dialaminya. Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan

ingin kembali kerumahnya. Dan klien merasa malu dengan penyakitnya. Peran diri, klien merasa tidak bisa memenuhi peran. Personal identity, klien seorang kepala keluarga. Keadaan emosi, klien mengatakan emosinya bisa dikontrol dan stabil, bisa berorientasi dan merespon dengan baik, baik itu dengan klien lain, keluarga, perawat dan dokter. Hubungan klien dengan keluarga, klien mengatakan hubungannya dengan keluarganya harmonis. Hubungan dengan orang lain, klien mengatakan hubungan baik dengan orang lain, perawat dan dokter, klien mengatakan senang dengan pekerjaan yang ditekuninya setiap hari. Klien mengatakan bisa beradaptasi dengan lingkungan barunya. Klien mengatakan dapat menerima dengan pasrah penyakit yang dideritanya sekarang. Pemeriksaan fisik yang didapatkan, keadaan umum pasien terlihat masih lemah, tanda tanta vital: suhu tubuh 380C, nadi 80 x/menit, TD 110/80 mmHg, RR 18 x/menit, TB 175 cm dan BB 60 kg. Kepala bentuknya anatomis, kulit kepala bersih dan tidak berbau. Penyebaran rambut merata, tidak berbau dan warna rambut hitam. Warna kulit kuning langsat dan struktur wajah anatomis, mata lengkap, pelpebra tidak ada peradangan dan edema, konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterus, pupil isokor, cornea dan iris refleks. Tulang hidung dan posisi septumnasi anatomis, tidak ada pendarahan pada hidung. Bentuk ketajaman pendengaran, klien dapat merespon suara depan, samping dan belakang. Keadaan bibir lembab, tidak ada pendarahan pada gusi, keadaan lidah bersih, leher, posisi trakea medial, suara sesuai dengan apa yang ingin diucapkan. Keadaan kulit bersih dan hangat, warna kuning langsat, turgor baik dan lembab dan tidak ada kelainan pada kulit. Bentuk thoraks simetris kiri dan kanan,

pernafasan normal, frekwensi 24 x/menit, irama regular dan tidak ditemukan adanya keluhan kesulitan bernafas. Pemeriksaan paru, palpasi getaran suara fremitus taktil dan getaran suara paru kiri dan kanan sama panjangnya, suara nafas vesikuler, palpasi jantung teraba, perkusi tidak ada pengkajian, bunyi jantung I suara rendah, agak memanjang, Bunyi jantung II suara keras agak pendek, tidak ada bunyi jantung tambahan. Abdomen, bentuknya simetris, tidak ada benjolan/massa, tidak ditemukan adanya bayangan pembuluh darah. Peristaltik usus. Tidak adanya nyeri tekan, benjolan dan massa tidak ada. Suara abdomen normal (timpani) dan tidak ada asites. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan muskulekeletal ekstemitas: kesemetrisan otot simetris ekstemitas atas dan bawah, tidak ada adema dan kekuatan otot belum bisa digerakan secara spontan, tidak ada kelainan pada ekst emitas dan kuku bersih, r pemeriksaan neurologi : tingkat kesadaran GCS : 15, E : 4, M : 6, V : 5. Eye : membuka mata (4), motorik : mengikuti perintah (6), verbal : Orientasi baik (5). Pola kebiasaan sehari hari sebelum dirawat dirumah sakit klien tidur jam 24.00 wib dan selama dirawat dirumah sakit klien tidur antara jam 22.00 dan sebelum dirawat dirumah sakit klien bangun jam 05.30 wib, selama dirawat klien bangun tidur antara jam 06.00 07.00 wib. Pola BAB, sebelum dirawat BAB 1x/ hari dan selama dirawat klien BAB 6 sampai 8 x/hari, karakter feses cair (ouput 1200cc) BAB terakhir jam 08.00 wib, diare dan tidak ada pendarahan. Pola BAK, sebelum dirawat 4x/hari dan selama dirawat klien BAK 4 x/hari(ouput 800cc). Tidak ada nyeri, rasa terbakar atau

kesulitan saat BAK klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal/kandung kemih, tidak ada penggunaan diuretik. Pola makan dan minum, sebelum sakit klien mengatakan makanannya 2 3/hari, selama sakit klien kurang nafsu makan, makanan yang disediakan tidak diabiskan, menyarankan pada klien agar mengkonsumsi makanan sedikit tapi sering dan sebelum sakit klien minum 4-7 gelas/hari,selama sakit klien minum 2-4 gelas/hari (input 1000cc). Terapi yang diberikan pada klien yaitu RL 20 tetes/menit, injeksi metoclopramide 1 amp/8 jam, injeksi ranitidine 1 amp/8 jam dan pemberian obat oral cotri moxazole 2x1, pemberian cairan RL 20 tetes/menit sebanyak 1500cc/hari. Hasil pemeriksaan penunjang/diagnostik a. Diagnosa medis : Gastroenteritis b. Pemeriksaan diagnostik/penunjang media laboratorium. Urine Hasil

kekeruhan warna Berat jenis PH Protein Glokosa (Reduksi) Bilirubin

Jernih Kuning tua >1. 030 5,5 30 mg idi (+) (-1 ) ( -1 )

- Urobilinogen ( -1 ) - Keton ( +2 ) - Nitrit ( - 1 ) - Blood dan Hemaglobin 10 lekofit (-1) - Eritrosit 5-10 - Lekosit 2-5 - Gpitel 5 -10

B. Analisa Data Analisa data pertama Data Subjektif: klien mengatakan mualmual. Muntah dan BAB 6 sampai 8 x/hari (ouput 2800cc). Data objektif: Klien tampak lemah, BAB 6-8 x/hari. Nyeri tekan pada abdomen, tanda tanda vital: Tekanan darah 110/80 mmHg, polse 80x/menit, Respirasi 18 x/menit dan turgor kulit kering. Masalah: Gangguan pemenuhan volume cairan (input 2500cc), di akibatkan oleh kehilangan cairan tubuh. Analisa data kedua. Data subjektif: klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan mual mual. Data objektif: porsi yang disedia kan yang dihabiskan, dan klien mengalami penurunan berat badan, sebelum sakit BB klien 60 kg, selama sakit BB klien 55 kg, keadaan umum lemah, turgor kulit kering, tekanan darah 110/80 mmHg. Masalah: pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, di akibatkan dengan pemasukan yang tidak adekuat. Analisa data yang ketiga, data subjektif: klien mengeluh nyeri. Data objektif: wajah tampak meringis. Etiologi: nyeri pada bagian abdomen. Masalah: perubahan rasa nyaman. Analisa data yang keempat, Data subjektif: Klien sering bertanya dan mengeluh mengenai penyakitnya, Data objektif: klien tampak gelisah. Masalah: Kurang pengetahuan mengenai proses penyakit, di akibatkan kurangnya informasi.

C. Diagnosa Keperawatan 1) Diagnosa pertama, gangguan pemenuhan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh berlebihan. 2) Diagnosa yang ke dua, Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemasukan yang tidak adekuat. 3) Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri. 4) Diagnosa yang ke tiga kurang pengetahuan mengenai proses penyakit berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit.

D. Perencanaan 1. Gangguan pemenuhan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh berlebihan. Tujuan: voleme cairan tubuh kembali normal. Kriteri hasil: tidak mual, tidak muntah, BAB 1x sehari, keadaan umum membaik. Intervensi 1) Kaji tanda tanda vital. Rasional: Untuk mengetahui keadaan umum klien. 2) Intervensi: Berikan klien minuman yang banyak + 2500cc/hari. Rasional: untuk mengimbangi input 2500 cc dan output 2800 cc. 3) Kolaborasi pemberian cairan perparental. Rasional: dengan pemberian cairan perparental diharapkan dapat menggantikan cairan untuk memperoleh kehilangan cairan. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemasukan yang tidak adekuat. Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria Hasil: Nafsu makan klien terpenuhi, BB bertambah, tidak terjadi penurunan BB, porsi yang di sediakan dapat di habiskan. Intervensi 1) Anjurkan klien memakan makanan tinggi kalori dan protein dengan po rsi kecil tapi sering, Rasional: dengan makanan porsi kecil tapi sering

diharapkan klien dapat menghabiskan porsi yang di sediakan. 2) Beri klien makanan bervariasi. Rasional: dengan makanan bervariasi diharapkan nafsu makan klien bertambah. 3) Kolaborasi dengan ahli gizi. Rasional: dengan kolaborasi diharapkan dapat membantu memberikan makanan yang bisa merangsang nafsu makan klien tapi tidak membahayakan penyakinya. Dan kebutuhan gizinya terpenuhi. 3. Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri pada bagia abdomen. Tujuan: rasa nyaman pasien terpenuhi. Criteria hasil: pasien mengatakan nyeri, wajah tampak ceria kembali, tangan tidak memengang perut, keadaan umum membaik intervensi: 1) memberikan kompres hangat pada abdomen. Rasional: untuk mengurangi rasa nyeri. 2) mengalihkan perhatian pasien. Rasional: dengan mengalihkan perhatian pasien diharapkan rasa nyeri bisa terlupakan. 3) kolaborasi pemberian obat-obatan anti nyeri. Rasional: diharapkan dapat mengurangi/menghentikan rasa nyeri. 4. Kurang pengetahuan mengenai proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Tujuan: klien dapat memahami tentang penyakit dan cara pencegahan penyakitnya. Kriteria hasil: pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit meningkat, klien dapat melakukan perubahan pola hidup untuk memperbaiki kesehatan. Intervensi: 1) Kaji kesiapan dan motifasi klien untuk belajar. Rasional: agar klien dapat mengerti tentang penyakitnya. 2) Kaji kemampuan untuk 25

mengidentifikasikan gejala-gejala yang harus dilaporkan kepada perawat. Rasional: Agar dapat melakukan tindakan lanjut dari penyakitnya. 3)

Identifikasi tentang pengetahuan yang berhubungan dengan penyakitnya. Rasional: Mengetahui tingkat keingintahuan tentai penyakit. 4) Identifikasi hal hal yang tidak di ketahui oleh klien. Rasional: Mengetahui gejalagejala yang tidak di ketahui klien. 5) Berikan penjelasan tentang pencegahan penyakit. Rasional : Agar klien dapat mengetahui tentang pencegahan penyakit.

E. Penatalaksanaan Keperawatan Dan Evaluasi Tanggal 25 Juni 2011 Implementasi diagnosa yang pertama, pemenuhan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh berlebihan, jam 08.30 WIB, mengkaji tanda-tanda vital TD 110/80 mmHg, Pols 82x/menit, RR 18x/menit, Temp 380c, memberikan minuman yang banyak kurang lebih 2500cc/hari. Mengkolaborasi pemberian cairan parenteral RL: 20 tetes/menit. Evaluasi. Subjektif: Klien mengatakan masih mengeluh mual, muntah dan BAB encer. Objektif : BAB encer, muntah dan keluhan lemah. Analisa: pemenuhan volume cairan belum teratasi. Perencanaan: tindakan di lanjutkan seperti memberikan cairan infus RL : 20 tetes /menit dan memberikan minuman yang banyak. Implementasi diagnosa kedua perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemasukan yang tidak adekuat. Jam 11.30 WIB, Menganjurkan makan makanan tinggi kalori dan protein dengan porsi kecil

tapi sering, Memberikan klien makan makanan bervariasi seperti roti, mengkolaborasi pemberian makanan dengan Ahli gizi. Evaluasi. Subjektif: klien mengeluh belum ada nafsu makan. Objektif: makanan yang disediakan yang dihabiskan. Analisa: nutrisi belum terpenuhi, BB: 55 kg. Perencanaan: rencana tindakan dilanjutkan. Implementasi diagnosa ketiga. Jam 09.30 wib memberikan kompres hangat pada abdomen. Jam 12.00 wib mengalihkan perhatian pasien. Jam 13.30 menjelaskan manfaat makanan bagi tubuh pasien dan kolaborasi pemberian obat-obatan anti nyeri. evaluasi subjektif: klien mengatakan masih nyeri. Objektif: wajah tampak meringis dan tangan memegang perut. Analisa: masalah belum teratasi. Perencanaan: tindakan dilanjutkan. Implementasi diagnosa keempat, kurang pengetahuan mengenai proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. 12.00 WIB, Mengkaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar, Mengkaji kemampuan untuk mengindentifikasikan gejala-gejala yang harus dilaporkan kepada perawat, Mengidenfikasi tentang pengetahuan klien tentang gejalagejala yang berhubungan dengan penyakitnya, Mengidentifikasikan hal-hal yang tidak diketahui klien, Memberi penjelasan tentang pencegahan penyakitnya.

Evaluasi. Subjektif: Klien selalu bertanya bagaimana cara pencegahan tentang penyakit. Objektif: klien tampak cemas. Analisa: cemas belum teratasi. Perencanaan: rencana tindakan, pemberian penyuluhan kesehatan tentang pencegahan penyakitnya dilanjutkan.

Tanggal 26 Juni 2011 Implementasi diagnosa pertama, gangguan pemenuhan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh berlebihan. Jam 08.30 WIB, mengkaji tanda-tanda vital, TD: 110/70mmHg, Pols: 82x/menit, RR: 20x/menit dan Temp: 370C, memberikan minuman yang banyak kurang lebih 2500cc/hari, mengkolaborasi pemberian cairan parenteral RL: 20 tetes /menit, mengobservasi keluhan klien, menganjurkan klien beristirahat untuk mengurangi energy berlebihan. Evaluasi. Subjektif: klien masih mengeluh mual muntah dan BAB encer. Objektif: BAB encer dan keluhan pertama lemah, mukosa mulut kering. Analisa: kehilangan cairan belum belum teratasi, tugor kulit kering. Perencanaan: rencana tindakan dilanjutkan pemberian cairan infuse RR : 20 tetes/menit, memberikan minuman. Implementasi diagnosa kedua, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dengan pemasukan yang tidak adekuat. Jam 11.00 WIB, menganjurkan klien makan makanan dengan porsi kecil tapi sering, memberikan klien makanan

yang bervariasi seperti roti, menganjurkan pada keluarga untuk melakukan pembersihan oral. Evaluasi. Subjektif: Klien mengatakan nafsu makan bertambah. Objektif: porsi yang disediakan 1/3 dapat dihabiskan. Analisa: kebutuhan nutrisi belum terpenuhi. Perencanaan: berikan makanan yang bervariasi seperti roti sayur-sayuran di lanjutkan. Implementasi diagnosa ketiga, jam 10.00 WIB memberikan kompres pada bagian abdomen. Jam 11.00 WIB mengalihkan perhatian klien dengan bercerita. Jam 12.30 WIB kolaborasi pemberian obat-obatan anti nyeri. Jam 13.30 WIB mengobservasi keadaan umum klien. Evaluasi Subjektif: klien mengatakan nyeri hilang. Objektif: wajah tidak lagi meringis. Analisa: masalah teratasi. Perencanaan: tindakan dihentikan. Implementasi diagnosa keempat, kurang pengetahuan mengenai proses penyakit berhubungan dengan kurangnya infomasi tentang penyakit. Jam 12.00 WIB, mengkaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar, mengkaji kemampuan untuk mengidenfikasi gejala-gejala yang harus dilaporkan pada perawat, mengidenfikasi hal-hal yang tidak diketahui oleh klien, memberikan penjelasan tentang pencegahan penyakit, memperhatikan status psikologi klien.

Evaluasi. Subjektif: klien masih bertanya tentang penyakit kelanjutan pengobatannya. Objektif: klien tampak kebinggungan dengan penyakitnya. Analisa: Masalah kurang pengetahuan belum teratasi. Perencanaan: memberikan penyuluhan tentang pencegahan dan pengobatanya di lanjutkan secara bertahap supaya klien mengerti.

Tanggal 27 Juni 2011 Implementasi diagnosa pertama. Gangguan pemenuhan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh berlebihan. Jam 08.30 WIB, menkaji tanda-tanda vital, TD: 120 /70mmHg, Pols: 82x/menit, RR: 20x/menit dan temp: 370C, mengobservasi keadaan umum klien,

mengobservasi kebutuhan infut dan ouput klien, berkolaborasi pemberian cairan perparental. Evaluasi. Subjektif: klien tidak mengeluh mual muntah dan BAB tidak encer. Objektif: BAB tidak encer dan keluhan utama membaik. Analisa: gangguan pemenuhan cairan elektrolit terpenuhi, tugor kulit tidak kering masalah teratasi. Perencanaan: Rencana tindakan di pertahankan pemberian caira infuse RR: 20 tetes/menit. Implementasi diagnosa kedua, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemasukan yang tidak adekuat. Jam 11.00 WIB, smengkaji masukan diit selama perawatan, memberikan diit tinggi kalori dan protein, menganjurkan pada keluarga untuk melakukan pembersihan oral,

menganjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering, berkolaborasi dengan ahli gizi untu memperbaiki gizi klien. Evaluasi. Subjektif: klien mengatakan nafsu makan bertambah. Objektif: makanan yang disedikan yang di habiskan. Analisa: nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi. Perencanaan: rencana pemberian makanan bervariasi seperti tinggi kalori dan protein, kebersihan oral tindakan dilanjutkan. Implementasi diagnos ketiga, kurang pengetahuan mengenai proses penyakit berhubungan dengan kurang informasi. Jam 13.35 WIB, mengkaji kesiapan dan motifasi klien untuk belajar, mengkaji status psikologi klien, memperkuat informasi yang berhubungan dengan proses penyakit. Evaluasi. Subjektif: klien tidak bertanya lagi tentang penyakit. Objektif: klien sudah mengerti tentang gejala-gejala penyakit dan pencegahan penyakit. Analisa: Pengetahuan klien tentang gejala-gejala dan pencegahan penyakit teratasi. Perencanaan: penyuluhan kesehatan tindakan di pertahankan.