Anda di halaman 1dari 45

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Diabetes mellitus (DM) berasal dari kata Yunani diabanein, yang berarti tembus atau pancuran air, dan dari kata Latin mellitus yang berarti rasa manis.Di Indonesia (dan negara berbahasa Melayu) lebih dikenal sebagai kencing manis.1 Diabetes Mellitus adalah penyakit yang ditandai dengan peningkatan kadar gula darah (hiperglisemia) yang terus-menerus dan bervariasi, terutama setelah makan. Sumber lain menyebutkan bahwa yang dimaksud dengan diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron.1 Semua jenis diabetes mellitus memiliki gejala yang mirip dan komplikasi pada tingkat lanjut. Hiperglikemia sendiri dapat menyebabkan dehidrasi dan ketoasidosis. Komplikasi jangka lama termasuk penyakit kardiovaskular (risiko ganda), kegagalan kronis ginjal (penyebab utama dialisis), kerusakan retina yang dapat menyebabkan kebutaan, serta kerusakan saraf yang dapat menyebabkan impotensi dan gangren dengan risiko amputasi. Komplikasi yang lebih serius lebih umum bila kontrol kadar gula darah buruk.1 1.2. Tujuan Laporan kasus ini dilaksanakan untuk menerangkan tentang penyakit Diabetes Melitus bagi melengkapkan tugas kepaniteraan klinik senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara.

1.3. Manfaat Melalui makalah ini, maka gejala-gejala dan keluhan pasien Diabetes Melitus dapat dikenali dengan lebih awal sehingga penanganan yang tepat dapat diberikan secara awal dan terfokus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. DEFINISI Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.2 2.2. EPIDEMIOLOGI Berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Indonesia kini menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita diabetes melitus di dunia. Pada 2006, jumlah penyandang diabetes (diabetasi) di Indonesia mencapai 14 juta orang. Dari jumlah itu, baru 50% penderita yang sadar mengidap, dan sekitar 30% di antaranya melakukan pengobatan secara teratur. Menurut beberapa penelitian epidemiologi, prevalensi diabetes di Indonesia berkisar 1,5 sampai 2,3, kecuali di Manado yang cenderung lebih tinggi, yaitu 6,1 %.3 Penyakit diabetes di Indonesia adalah DM tipe 2, merupakan jenis penyakit diabetes yang mencakup lebih dari 90% seluruh populasi diabetes. Data WHO mengungkapkan, beban global diabetes melitus pada tahun 2000 adalah 135 juta, di mana beban ini diperkirakan akan meningkat terus menjadi 366 juta orang setelah 25 tahun (tahun 2025). Pada 2025, Asia diperkirakan mempunyai populasi diabetes terbesar di dunia, yaitu 82 juta orang dan jumlah ini akan meningkat menjadi 366 juta orang setelah 25 tahun.3 Hasil penelitian epidemiologi di Jakarta beberapa waktu lalu

membuktikan adanya peningkatan prevalensi diabetes melitus dari 1,7 % pada 1982 menjadi 5,7% tahun 1993, yang disusul pada 2001 di Depok (sub-urban Jakarta) menjadi 14,7%. Peningkatan prevalensi diabetes melitus juga terjadi di Makassar yang meningkat dari 1,5 % pada 1981 menjadi 2,9 % tahun 1998 dan

12,5 pada 2005. Pada 2005, daerah semi-urban seperti Sumatera Barat melaporkan prevalensi diabetes mellitus sebesar 5,1% dan Pekajangan (Jawa Tengah) 9,2%. Bali telah meneliti prevalensi beberapa daerah rural dengan hasil antara 3,9-7,2% pada 2004 dan Singaparna tahun 1995 tercatat 1,1%.3 WHO memperkirakan, prevalensi global diabetes melitus tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang pada 2000 menjadi 366 juta tahun 2030. Indonesia berada di urutan ke-4 terbanyak kasus diabetes di dunia. Beberapa waktu lalu, International Diabetes Federation (IDF) menyatakan, tahun 2003 terdapat 194 juta orang terkena diabetes. Pada 2030 akan terdapat lebih dari 82 juta orang berumur di atas 64 tahun dengan diabetes di negara sedang berkembang, di negara maju hanya 48 juta orang, dan secara global diperkirakan 333 juta orang menderita diabetes.3 Seiring dengan pola pertambahan penduduk, pada 2005 di Indonesia ada 171 juta penduduk berusia di atas 15 tahun dan dengan asumsi prevalensi diabetes melitus maka terdapat kira- kira 24 juta penyandang diabetes. Tendensi kenaikan kekerapan diabetes secara global, terutama dipicu oleh peningkatan kesejahteraan suatu populasi, sehingga sangat dimungkinkan dalam kurun waktu satu-dua dekade silam, kekerapan diabetes melitus di Indonesia telah meningkat signifikan.3 2.3. ETIOLOGI Diabetes melitus sangat erat kaitannya dengan mekanisme pengaturan gula normal. Pada kondisi normal, kadar gula tubuh akan selalu terkendali, berkisar 70-110 mg/dL, oleh pengaruh kerja hormon insulin yang diproduksi oleh kalenjar pankreas. Setiap sehabis makan, terjadi penyerapan makanan seperti tepung-tepungan (karbohidrat) di usus dan akan kadar gula darah meningkat. Peningkatan kadar gula darah ini akan memicu produksi hormon insulin oleh kalenjar pankreas.4

Berkat pengaruh hormon insulin ini, gula dalam darah sebagian besar akan masuk ke dalam berbagai macam sel tubuh (terbanyak sel otot) dan akan digunakan sebagai bahan energi dalam sel tersebut. Sel otot kemudian menggunakan gula untuk beberapa keperluan yakni sebagai energi, sebagian disimpan sebagai glikogen dan jika masih ada sisa, sisa sebagian tersebut diubah menjadi lemak dan protein.4 Penyebab diabetes mellitus sebenarnya bisa dengan berbagai macam cara misalnya:4 1. Genetik atau faktor keturunan Diabetes mellitus cenderung diturunkan atau diawariskan, bukan ditularkan. Anggota keluarga penderita DM (diabetisi) memiliki kemungkinan lebih besar terserang penyakit ini dibandingkan dengan anggota keluarga yang tidak menderita DM. Para ahli kesehatan juga menyebutkan DM merupakan penyakit yang terpaut kromosom seks atau kelamin. Biasanya kaum laki-laki menjadi penderita sesungguhnya, sedangkan kaum perempuan sebagai pihak yang membawa gen untuk diwariskan kepada anak-anaknya. 2. Virus dan bakteri Virus penyebab DM adalah rubela, mumps, dan human coxsackievirus B4. Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel beta, virus ini mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Bisa juga, virus ini menyerang melalui reaksi otoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun dalam sel beta. Diabetes mellitus akibat bakteri masih belum bisa dideteksi. Namun, para ahli kesehatan menduga bakteri cukup berperan menyebabkan DM. 3. Bahan toksik atau beracun. Bahan beracun yang mampu merusak sel beta secara langsung adalah alloxan, pyrinuron (rodentisida), dan streptozoctin (produk dari sejenis jamur). Bahan lain adalah sianida yg berasal dari singkong.

4. Nutrisi. Nutrisi yang berlebihan (overnutrition) merupakan faktor resiko pertama yang diketahui menyebabkan DM. Semakin berat badan berlebih atau obesitas akibat nutrisi yang berlebihan, semakin besar kemungkinan seseorang terjangkit DM. 2.4. FAKTOR RESIKO Para peneliti tidak sepenuhnya memahami mengapa sebagian orang mengembangkan diabetes tipe 2 dan yang lainnya tidak. It's clear that certain factors increase the risk, however, including: Sudah jelas bahwa faktor-faktor tertentu meningkatkan risiko, bagaimanapun, termasuk:5

Kelebihan berat badan. Menjadi adalah faktor risiko utama untuk diabetes tipe 2. Jaringan lemak belebih yang Anda miliki, sel-sel anda menjadi lebih tahan terhadap insulin.

Tidak aktif. Semakin sedikit aktif Anda, semakin besar risiko diabetes tipe 2. Aktivitas fisik membantu Anda mengendalikan berat badan Anda, menggunakan glukosa sebagai energi dan membuat sel-sel Anda lebih sensitif terhadap insulin.

Riwayat keluarga. Risiko diabetes tipe 2 meningkat jika orang tua atau saudara memiliki diabetes tipe 2. Ras -. Walaupun tidak jelas mengapa, orang-orang tertentu, termasuk ras kulit hitam, Hispanik, Indian Amerika dan Asia-Amerika - lebih mungkin untuk mengembangkan diabetes tipe 2.

Umur,. Risiko diabetes tipe 2 meningkat seiring bertambahnya usia terutama setelah usia 45. Itu mungkin karena orang cenderung kurang berolahraga, penambahan berat badan dan kehilangan massa otot dengan bertambahnya usia mereka. Tetapi diabetes tipe 2 juga meningkat secara dramatis di kalangan anak-anak, remaja dan dewasa muda.

Pradiabetes. Pradiabetes adalah suatu kondisi dimana kadar gula darah Anda lebih tinggi dari normal, tetapi tidak cukup tinggi harus diklasifikasikan sebagai diabetes tipe 2. Bila tidak diobati, pradiabetes sering berkembang menjadi diabetes tipe 2.

Diabetes kehamilan. Jika Anda terkena gestational diabetes saat hamil, resiko terkena diabetes tipe 2 kemudian meningkat. Jika Anda melahirkan seorang bayi dengan berat lebih dari 9 pon (4.1 kilogram), Anda juga berisiko diabetes tipe 2.

2.5. KLASSIFIKASI 1. Diabetes mellitus type insulin, Insulin Dependen diabetes mellitus (IDDM) yang dahulu dikenal dengan nama Juvenil Onset diabetes (JOD) 2,6 - Kerusakan fungsi sel beta di pancreas - Autoimun, idiopatik - usia < 20 tahun 2. Diabetes mellitus type II, Non Insulin Dependen diabetes mellitus (NIDDM), yang dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset diabetes (MOD) - Menurunnya produksi insulin atau berkurangnya daya kerja insulin atau keduanya - Akibat obesitas dan overweight
- Usia > 40 tahun 2,6

3. DM tipe lain: 2
- Kelainan genetik pada fungsi sel

- Kelainan genetik pada kerja insulin - Penyakit eksokrin pankreas - Endokrinopathy - Pengaruh bahan kimia dan obat obatan - Infeksi

- Reaksi imun pada diabetes yang tidak umum - Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan diabetes. 4. DM pada masa kehamilan (Gestasional Diabetes) 2 - Biasanya kembali normal setelah melahirkan - Wanita hamil mengalami banyak perubahan hormonal dan dapat meningkatkan insulin resisten. Jika respon sel pankreas tidak cukup maka akan menyebabkan hiperglikemia pada ibu dan anak. Pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu: 1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil 2. Ibu mengalami/menderita DM saat hamil Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke : Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan. Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil. Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer. Risiko Tinggi DM Gestasional: 2 1. Umur lebih dari 30 tahun 2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2 3. Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah) 4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya 5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram 6. Adanya glukosuria 7. Riwayat bayi cacat bawaan 8. Riwayat bayi lahir mati

9. Riwayat keguguran 10. Riwayat infertilitas 11. Hipertensi 2.6. PATOGENESIS Diabetes Tipe I Terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar akibatnya glukosa tersebut diekskresikan dalam urin (glukosuria). Ekskresi ini akan disertai oleh pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan, keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Pasien mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsi).8

Diabetes melitus tipe 2 Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.8 Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah. Resistensi insulin berarti ketidaksanggupan insulin memberi efek biologik yang normal pada kadar gula darah tertentu. Dikatakan resisten insulin bila dibutuhkan kadar insulin yang lebih banyak untuk mencapai kadar glukosa darah yang normal. Sekresi insulin oleh sel beta tergantung oleh 3 faktor utama yaitu, kadar glukosa darah, ATP-sensitive K channels dan Voltage-sensitive Calcium Channels sel beta pankreas. Mekanisme kerja ketiga faktor ini sebagai berikut : Pada keadaan puasa saat kadar glukosa darah turun, ATP sensitive K channels di membran sel beta akan terbuka sehingga ion kalium akan meninggalkan sel beta (K-efflux),dengan demikian mempertahankan potensial membran dalam keadaan hiperpolar sehingga Ca-channels tertutup, akibatnya kalsium tidak dapat masuk ke dalam sel beta sehingga perangsangan sel beta untuk mensekresi insulin menurun. Sebaliknya pada keadaan setelah makan, kadar glukosa darah yang meningkat akan ditangkap oleh sel beta melalui glucose transporter 2 (GLUT2) dan dibawa ke dalam sel. Di dalam sel, glukosa akan mengalami fosforilase menjadi glukosa6 fosfat (G6P) dengan bantuan enzim penting, yaitu glukokinase. Glukosa 6 fosfat kemudian akan mengalami glikolisis dan akhirnya akan menjadi asam piruvat. Dalam proses glikolisis ini akan dihasilkan 6-8 ATP. Penambahan ATP akan meningkatkan rasio ATP/ADP dan ini akan menutup terowongan kalium.

10

Dengan demikian kalium akan tertumpuk dalam sel dan terjadilah depolarisasi membran sel, sehingga membuka terowongan kalsium dan kalsium akan masuk ke dalam sel. Dengan meningkatnya kalsium intrasel, akan terjadi translokasi granul insulin ke membran dan insulin akan dilepaskan ke dalam darah. Mengingat GLUT2 mempunyai sifat mengangkut glukosa ke dalam sel tanpa batas, agaknya enzim glukokinase bekerja sebagai "pembatas" agar proses fosforilasi berjalan seimbang sesuai kebutuhan, dengan demikian peristiwa depolarisasi dapat diatur dan pelepasan insulin dari sel beta ke dalam darah disesuaikan dengan kebutuhan. Oleh karena itu enzim glukokinase disebut sebagai glucose sensor karena bertindak sebagai sensor terhadap glukosa. Sekresi insulin pada orang non diabetes meliputi 2 fase yaitu fase dini (fase 1) atau early peak yang terjadi dalam 3-10 menit pertama setelah makan. Insulin yang disekresi pada fase ini adalah insulin yang disimpan dalam sel beta (siap pakai) dan fase lanjut (fase 2) adalah sekresi insulin dimulai 20 menit setelah stimulasi glukosa. Pada fase 1, pemberian glukosa akan meningkatkan sekresi insulin untuk mencegah kenaikan kadar glukosa darah, dan kenaikan glukosa darah selanjutnya akan merangsang fase 2 untuk meningkatkan produksi insulin. Makin tinggi kadar glukosa darah sesudah makan makin banyak pula insulin yang dibutuhkan, akan tetapi kemampuan ini hanya terbatas pada kadar glukosa darah dalam batas normal. Pada DM tipe 2, sekresi insulin di fase 1 tidak dapat menurunkan glukosa darah sehingga merangsang fase 2 untuk menghasilkan insulin lebih banyak, tetapi sudah tidak mampu meningkatkan sekresi insulin sebagaimana pada orang normal. Gangguan sekresi sel beta menyebabkan sekresi insulin pada fase 1 tertekan, kadar insulin dalam darah turun menyebabkan produksi glukosa oleh hati meningkat, sehingga kadar glukosa darah puasa meningkat. Secara berangsur-angsur kemampuan fase 2 untuk menghasilkan insulin akan menurun. Dengan demikian perjalanan DM tipe 2, dimulai dengan gangguan fase 1 yang menyebabkan hiperglikemi dan selanjutnya gangguan fase 2 di mana tidak terjadi hiperinsulinemi akan tetapi gangguan sel beta.8

11

Apabila ada gangguan pada mekanisme kerja insulin, menimbulkan hambatan dalam utilisasi glukosa serta peningkatan kadar glukosa darah. 7 2.7. GEJALA

Gejala polidipsia (banyak minum) dan poliuria (banyak kencing) bersama polifagia (banyak makan) dengan tubuh yang kurus pada usia anak-anak merupakan gejala DM tipe 1 yang memerlukan suntikan insulin. DMT1 ini jarang ditemukan karena hanya 5% dari total kasus DM.9 DM tipe 2 yang ditemukan pada usia pertengahan atau usia lanjut terjadi karena gangguan pada proses masuknya gula ke dalam sel (resistensi insulin). Pada tipe ini, penyandangnya bertubuh gemuk dan biasanya tidak memberikan keluhan serta gejala yang jelas sebelum terdapat komplikasi. Paling banter penyandang DMT2 yang jumlah sekitar 95% dari seluruh kasus DM mengeluhkan badan yang cepat lelah, sering pusing, berat badan yang bertambah terus, dan kulit yang sering terasa gatal. Lebih lanjut mungkin dia mengeluh banyak kencing terutama di malam hari, sering haus dan lapar, penglihatan kabur dan luka yang susah sembuh.9

12

2.8. DIAGNOSIS Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah, tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam menegakkan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan glukosa darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yang terpercaya.10 Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai bahan darah kapiler. Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara berkala , hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara konvensional.10 A. Pemeriksaan Penyaring Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk umumnya (mass-screening = pemeriksaan penyaring) tidak dianjurkan karena disamping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan penyaring bersama penyakit lain (general check up) , adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan.10 Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan salah satu faktor risiko untuk DM, yaitu :10 kelompok usia dewasa tua ( > 45 tahun ) kegemukan {BB (kg) > 120% BB idaman atau IMT > 27 (kg/m2)} tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)

13

riwayat keluarga DM riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram riwayat DM pada kehamilan dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu)

B.

Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis Diabetes Melitus Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas

DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada pasien pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal , belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis klinis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan menddapatkan sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) yang abnormal.10 Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1985):10 3 (tiga) hari sebelumnya makan seperti biasa kegiatan jasmani secukupnya, seperti yang biasa dilakukan puasa semalam, selama 10-12 jam kadar glukosa darah puasa diperiksa

14

diberikan glukosa 75 gram atau 1,75 gram/kgBB, dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum selama/dalam waktu 5 menit

diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; selama pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

Kriteria Diagnosis:2 1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. Atau: 2. Kadar gula darah puasa > 126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Atau: 3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO >200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air. Tabel 1. Kadar glukosa darah sewaktu* dan puasa* sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)10

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi criteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.2 - TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 199 mg/dl - GDPT : glukosa darah puasa antara 100 125 mg/dl.

15

Reduksi Urin Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian daripemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah:2

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining,

bukan untuk menegakkan diagnosis

Nilai (+) sampai (++++) Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal

glukosuria, obat-obatan, dan lainnya


Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 300 mg% Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 400 mg% Reduksi (++++) kemungkinan KGD: 400 mg% Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman.

2.9. PENATALAKSANAAN TERAPI NON FARMAKOLOGIS PADA DIABETES MELITUS TERAPI GIZI MEDIS Terapi gizi medis merupakan salah satu terapi non farmakologi yang sangat direkomendasikan bagi penyandang diabetes (diabetes). Terapi gizi ini prinsipnya adalah melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi diabetes dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual.11 Beberapa manfaat yang telah dibuktikan dari terapi gizi medis antara lain:11 1. Menurunkan berat badan

16

2. Menurunkan tekanan darah sistolok dan diastolik 3. Menurunkan kadar glukosa darah 4. Memperbaiki profil lipid 5. Meningkatkan sensitivitas reseptor insulin 6. Memperbaiki system koagulasi darah Tujuan Terapi Gizi Medis Adapun tujuandari terapi gizi medis ini adalah untuk mencapai dan mempertahankan:11 1. Kadar glukosa darah mendekati normal 2. Glukosa puasa berkisa 90-130 mg/dl Glukosa darah 2 jam setelah makan <180 mg/dl Kadar A1c <7%

Tekanan darah < 130/80/mmHg

3. Profil lipid Kolesterol LDL <100 mg/dl Kolesterol HDL >40 mg/dl Trigliserida <150 mg/dl

4. Berat badan senormal mungkin Beberapa faktor yang harus diperhatikan sebelum melakukan perubahan pola makan diabetes antara lain: tinggi badan, berat badan, status gizi, status kesehatan, aktivitas fisik, dan faktor usia. Selain itu juga terdapat beberapa

17

factor fisiologi seperti masa kehamila, masa pertumbuhan, gangguan pencernaan pada usia tua, dan lain-lain.11 JENIS MAKANAN Karbohidrat Sebagai sumber energy, karbohidrat yang diberikan pada diabetes tidak boleh lebih dari 55-65% dari total kebutuhan energy sehari, atau tidak boleh lebih dari 70% jika dikombinasi dengan pemberian asam lemak tidak jenuh rantai tunggal(MUFA = monounsaturated fatty acid) . Pada setiap gram karbohidrat terdapat kandungan energy sebesar 4 kilokalori.11 Protein Jumlah kebutuhan protein yang direkomendasikan sekitar 10-15% dari total kalori per hari. 11 Lemak Batasi konsumsi nakanan yang mengandung lemak jenuh, jumlah maksimal 10% dari total kebutuhan kalori per hari.11

18

PERHITUNGAN JUMLAH KALORI Perhitungan kalori ditentukan oleh status gizi, umur, ada tidaknya stress akut, dan kegiatan jasmani. Penentuan status gizi dapat dipakai indeks masa tubuh (IMT) atau rumus brocca.11 Penentuan Status Gizi Berdasarkan IMT IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi badan (dalam meter) kuadrat.11 Klasifikasi status gizi berdasarka IMT:11 Berat badan kurang <18,5 BB normal BB lebih Dengan resiko Obes I 18,5 - 22,9 23,0 23- 24,9 25 - 29,9

19

Obes II

30

Penentuan Status Gizi Berdasarkan Rumus Brocca Pertama-tam dilakukan perhitungan berat badan idaman berdasarkan rumus: berat badan idaman (BBI kg) = (TB cm-100)-10%11 Untuk laki-laki <160 cm, wanita < 150 cm, perhitungan BB idaman tidak dikurangi 10%.11 Penentuan status gizi dihitung dari : (BB actual : BB idaman) x 100%.11 Berat badan kurang Berat badan normal Berat badan lebih Gemuk BB <90% BBI BB 90 - 110% BBI BB 110 120% BBI BB > 120% BBI

LATIHAN JASMANI Pengelolaan diabetes mellitus (DM) yang meliputi 4 pilar, aktivitas fisik merupakan salah satu dari keempat pilar tersebut. Aktivitas minimal otot skeletal lebih dari sekedar yang diperlukan untuk ventilasi basal paru, dibutuhkan oleh semua orang termasuk diabetes sebagai kegiatan sehari-hari, seperti misalnya: bangun tidur, memasak, berpakaian, mencuci, makan, bahkan tersenyum. Semua kegiatan tadi tanpa disadari oleh diabetesi, telah sekaligus menjalankan pengelolaan terhadap DM sehari-hari.11

FISIOLOGI KEGIATAN FISIK Latihan jasmani pada diabetes akan menimbulkan perubahan metabolic, yang dipengaruhi selain oleh lama, berat latihan, dan tingkat kebugaran, juga oleh

20

kadar insulin plasma, kadar glukosa darah, kadar benda keton dan imbangan cairan tubuh.11 Pada diabetes dengan gula darah tak terkontrol, latihan jasmani akan menyebabkan terjadinya peningkatan kadar glukosa darah dan benda keton yang dapat berakibat fatal. Satu penelitian mendapati bahwa pada kadar glukosa darah sekitar 332 mg/dl, bila tetap melakukan latihan jasmani, akan berbahaya bagi yang bersangkutan. Jadi, sebaiknya, bila ingin melakukan latihan jasmani, seorang diabetes harus mempunyai kadar glukosa darah tak lebih dari 250 mg/dl.11 PRINSIP LATIHAN JASMANI BAGI DIABETESI Prinsip latihan jasmani bagi diabetes, persis sama dengan prinsip latihan jasmani secara umum, yaitu memenuhi beberapa hal, seperti : frekuensi, intensitas, durasi dan jenis.11 Frekuensi: Jumlah olah raga perminggu sebaiknya dilakukan dengan teratur 3-5 kali per minggu

Intensitas: Ringan dan sedang (60-70% maximum heart rate) Durasi: 30-60 menit Jenis: Latihan jasmani endurans (aerobic) untuk meningkatkan berenang dan

kemampuan kardiorespirasi seperti jalan, jogging, bersepeda.

MACAM MACAM OBAT ANTI HIPERGLIKEMIK ORAL


1. Golongan Insulin Sensitizing

21

Biguadid Farmakokinetik dan Farmakodinamik Saat ini golongan biguanid yang banyak dipakai adalah metformin. Metformin terdapat dalam konsentrasi yang tinggi didalam usus dan hati, tidak dimetabolisme tetapi secara cepat dikeluarkan melalui ginjal. Proses tersebut berjalan dengan cepat sehingga metformin bisanya diberikan dua sampai tiga kali sehari kecuali dalam bentuk extended release. Setelah diberikan secara oral, metformin akan mencapai kadar tertinggi dalam darah setelah 2 jam dan dieksresi lewat urin dalam keadaan utuh dengan waktu paruh 25 jam.12 Mekanisme Kerja Metformin menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat selular, distal reseptor insulin dan menurunkan produksi glikosa hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga menurunkan glukosa darah dan juga diduga menghambat absorpsi glukosa di usus sesudah asupan makan.12 Penelitian terakhir melaporkan bahwa efek metformin diatas diduga terjadi melalui peningkatan penggunaan glukosa oleh jaringan perifer yang dipengaruhi AMP acticated protein kinase (AMPK), yang merupakan regulator selular utama bagi metabolism lipid dan glukosa. Aktifasi AMPK pada hepatosit akan mengurangi aktifitas Acetil Co-A karboksilase (ACC) dengan induksi oksidasi asam lemak dan menekan ekspresi ensimlipogenik.12 Metformin juga dapat menstimulasi produksi glucagon like peptide-1 (GLP-1) dari gastrointestinal yang dapat menekan fungsi sel alfa pankreas sehingga menurunkan glukago serum dan mengurangi hiperglikemia saat puasa.12 Di samping berpengaruh pada glukosa darah, metformin juga

berpengaruh pada komponen lain resistensi insulin yaitu pada lipid, tekanan darah dan juga pada plasminogen activator inhibitor (PAI-1).12

22

Penggunaan Dalam Klinik dan Hipoglikemia Metformin tidak memiliki efek stimulasi pada sel beta pankreas sehingga tidak mengakibatkan hipoglikemia dan penambahan berat badan. Pemberian metformin dapat menurunkan berat badan. Pemberian metformin dapat menurunkan berat badan ringan hingga sedang akibat penekanan nafsu makan dan menurunkan hioerinsulinemia akibat resistensi insulin. Sehingga tidak dianggap sebagai obat hipoglikemik, tetapi obat antihiperglikemik.12 Metformin dapat digunakan dapat digunakan sebagai monoterapi dan sebagai terapi kombinasi dengan sulfonylurea (SU), repaglinid, nateglinid, penghambat alfa glikosidase dan glitazone. Pada pemakaian tunggal metformin dapat menurunkan glukosa darah sampai 20% dan konsentrasi insulin plasma pada keadaan basal juga turun. Penelitian klinik memberikan hasil monoterapi yang bermakna dalam penurunan glukosa darah puasa (60-70 mg/dL) dan HbA1c (1-2%) dibandingkan dengan placebo pada pasien yang tidakdapat terkendali hanya dengan diet. Pada pemakaian kombinasi dengan SU, hipoglikemia dapat terjadi akibat pengaruh SUnya. Pengobatan terapi kombinasi dengan obat anti diabetes yang lain dapat menurunkan HbA1c 3-4%.12 Efektivitas metformin menurunkan glukosa darah pada orang gemuk sebanding dengan kekuatan SU. Mengingat keunggulan metformin dalam mengurangi resistensi insulin, mencegah penambahan berat badan dan memperbaiki profil lipid maka metformin sebagai monoterapi pilihan utama pada awal pengelolaan diabetes pada orang gemuk dengan dislipidemia dan reisitensi insulin berat. Bila dengan monoterapi tidak berhasil maka dapat dilakukan kombinasi dengan SU atau obat anti diabetik lain.12 Kombinasi sulfonylurea dengan metformin saat ini merupakan kombinasi yang rasional karena mempunyai cara kerja sinergis sehingga kombinasi ini dapat menurunkan glukosa darah lebih banyak dari pada pengobatan tunggal masingmasing, baik pada dosis maksimal keduanya maupun pada kombinasi dosis

23

rendah. Kombinasi dengan dosis maksimal dapat menurunkan darah yang lebih banyak.12 Pemakaian kombinasi dengan SU sudah dapat dianjurkan sejak awal pengelolaan diabetes, berdasarkan hasil penelitian United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) dan hanya 50% pasien DM tipe 2 yang kemudian dapat dikendalikan dengan pengobatan tunggal metformin atau SU sampai dosis maksimal.12 Kombinasi metformin dan insulin juga dapat dipertimbangkan pada pasien gemuk dengan glikemia yang sukar dikendalikan. Kombinasi insulin dengan SU lebih baik daripada kombinasi insulin dengan metformin. Peneliti lain ada yang mendapatkan kombinasi metformin dan insulin lebih baik disbanding dengan insulin saja.12 Efek Samping Dan Kontraindikasi Efek samping gastrointestinal tidak jarang (~50%) didapatkan pada pemakaian awal metformin dan ini dapat dikurangi dengan memberikan obat dimulai dengan dosis rendah dan diberikan bersamaan dengan makanan.12 Efek samping lain yang dapat terjadi adalah asidosis laktat, meski kejadiannya cukup jarang (0,03 per 1000 pasien) namun dapat berakit fatal pada 30-50% kasus. Pada gangguan fungsi ginjal yang berat, metformin dosis tinggi akan berakumulasi di mitokondria dan menghambat proses fosforilasi oksidatif sehingga mengakibatka asidosis laktat (yang dapat diperberat dengan alkohol). Untuk menghindarinya sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin > 1,3 mg/dL pada perempuan dan 1,5 mg/dL pada lakilaki). Metformin juga dikontraindikasikan pada gangguan fungsi hati, infeksi berat, penggunaan alkohol berlebihan serta penyandang gagal jantung yang memerlukan terapi. Pemberian metformin perlu pemantauan ketat pada usia lanjut (> 80 tahun) dimana masa otot bebas lemaknya sudah berkurang. Pada

24

pasien yang akan menggunakan radiokontras disarankan untuk menghentikan metformin 24 jam sebelum dan 48 jam sesudah tindakan.12 Metformin juga dapat mengganggu absorbs vitamin B12 dan dapat menurunkan konsentrasi vitamin B12 serum dengan mekanisme yang belum diketahui sepenuhnya. Pada suatu uji klinik didapatkan anemia pada 7% pengguna metformin dan kondisi ini membaik dengan cepat dengan penghentian obat. Oleh karena itu disarankan untuk melakukan monitor hematologi.12 GLITAZONE

Farmakokinetik dan Farmakodinamik Glitazone diabsorbsi dengan cepat dan mencapai konsentrasi tertinggi terjadi setelah 1-2 jam. Makanan tidak mempengaruhi farmakokinetik obat ini. Waktu paruh berkisar antara 3-4 jam bagi rosiglitazone dan 3-7 jam bagi pioglitazone.12 Mekanisme Kerja Glitazone (thiazolidinediones), merupakan agonist peroxisome

proliferator-activated receptor gamma (PPAR) yang sangat selektif dan poten. Reseptor PPAR terdapat dijaringan target kerja insulin seperti jaringan adiposa, otot skelet dan hati. Glitazon merupakan regulator homeostatis lipid, diferensiasi adiposit, dan kerja insulin. Sama seperti metformin, glitazon tidak menstimulasi produksi insulin oleh sel beta pankreas bahkan menurunkan konsentrasi insulinkan lebih besar daripada metformin. Mengingat efeknya dalam metabolism glukosa dan lipid, glitazon dan dapat meningkatkan efisiensidan respon sel beta pankreas dengan menurunkan glukotoksisitas dan lipotoksisitas.12 Glitazone dapat merangsang ekspresi beberapa protein yang dapat memperbaiki sensitivitas insulin dan memperbaiki glikemia, seperti glucose transporter-1(GLUT-1), GLUT4, p85PI-3K dan uncoupling protein-2(UCP-2).

25

Selain itu juga dapat mempengaruhi ekspresi dan pelepasan mediator resistensi insulin, seperti TNF- dan leptin.12 Glitazone dapat meningkatkan berat badan dan edema pada 3-5% pasien akibat beberapa mekanisme antara lain:12 Penumpukan lemak subkutan di perifer dengan pengurangan lemak visceral Meningkatnya volume plasma akibat aktivasi reseptor PPAR di ginjal Edema dapat disebabkan penurunan eksresi natrium di ginjal sehingga terjadi peningkatan natrium dan retensi cairan Rosiglitazon dan pioglitazone memiliki efek pada profil lipid pasien. Rosiglitazon meningkatkan kolesterol LDL dan HDL namun tidak pada trigliserida. Sedangkan pioglitazone memiliki efek netral pada kolesterol LDL, menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL. Baik rosi maupun pioglitazone dapat menurunkan small dense LDL. Glitazone dapat sedikit menurunkan tekanan darah, meningkatkan fibrinolysis dan memperbaiki fungsi endotel.12 Efek Samping dan Kontraindikasi Glitazon dapat menyebabkan penambahan berat badan yang bermakna sama atau bahkan lebih dari SU serta edema. Keluhan infeksi saluran nafas atas (16%), sakit kepala (7,1%) dan anemia delusional(penurunan hemoglobin(Hb) sekitar 1 gr/dL) juga dilaporkan. Insiden fraktur ekstremitas distal pada wanita pasca menopause dilaporkan meningkat.12 Pemakaian glitazon dihentikan apabila terdapat kenaikan enzim hati (ALT dan AST) lebih dari tiga kali batas normal. Pemakaiannya harus hati-hati pada pasien dengan riwayat penyakit hati sebelumnya, gagal jantung kelas 3 dan pada edema. Meski pada hasil meta analisis dilaporkan risiko kematian akibat

26

kardiovaskular meningkat 43%, belum ada simpulan yang jelas mengenai hal tersebut.12 2. Golongan Sekretagok Insulin Sekretagok insulin mempunyai efek hipglikemik dengan cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta pancreas. Golongan ini meliputi SU dan non SU (glinid).12 Sulfonilurea Sulfonilurea telah digunakan untuk pengobatan DM tipe 2 sejak tahun 1950-an. Obat ini digunakan sebagai terapi farmakologis pada awal pengobatan diabetes dimulai, terutama bila konsentrasi glukosa tinggi dan sudah terjadi gangguan pada sekresi insulin. Sulfonilurea sering digunakan sebagai terapi kombinasi karena kemampuannya untuk meningkatkan atau mempertahankan sekresi insulin. Mempunyai sejarah penggunaan yang panjang dengan sedikit efek samping (termasuk hipoglikemia) dan relatif murah. Berbagai macam obat golongan ini umumnya mempunyai sifat farmakologis yang serupa, demikian juga efek klinis dan mekanisme kerjanya.12 Farmakokinetik dan Farmakodinamik Efek akut obat golongan sulfonylurea berbeda dengan efek pada pemakaian jangan lama. Glibenklamid misalnya mempunyai masa paruh 4 jam pada pemakaian akut, tetapi pada pemakaian jangka lama >12 minggu, masa paruhnya memanjang sampai 12 jam (bahkan sampai >20 jam pada pemakaian kronik dengan dosis maksimal). Karena itu dianjurkan untuk memakai glibenklamid sehari sekali.12 Mekanisme Kerja Golongan obat ini bekerja dengan merangsang sel beta pankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan, sehingga hanya bermanfaat pada pasien yang

27

masih mampu mensekresikan insulin. Golongan obat ibi tidak dapat dipakai pada diabetes meliputi tipe 1.12 Efek hipoglikemia sulfonilurea adalah dengan merangsang channel K yang tergantung pada ATP dari sel beta pancreas. Bila sulfonilurea terikat pada reseptor (SUR) channel tersebut maka akan terjadinya penurunan permeabilitas K pada membrane sel beta, terjadi depolarisasi membrane membuka channel Ca tergantung voltase, dan menyebabkan peningkatan Ca intasel. Ion Ca akan terikat pada Calmodulin, dan menyebabkan eksositosis granul yang mengandung.12 Efek Samping Hipoglikemi merupakan efek samping terpenting dari SU terutama bila asupan pasien tidak adekuat. Untuk kemungkinan mengurangi hipoglikemiaapalagi pada orang tua dipilih obat yang masa kerjanya paling singkat. Obat SU dengan masa kerja panjang sebaiknya tidak dipakai pada usia lanjut. Selain pada orang tua, hipoglikemia juga lebih sering pada pasien dengan gagal ginjal, gangguan fungsi hati berat dan pasien dengan masukan makan yang kurang dan jika dipakai bersama obat sulfa. Obat yang mempunyai metabolit aktif tentu akan lebih mungkin menyebabkan hipoglikemia yang berkepanjangan jika diberikan pada pasien dengan gagal ginjal atau gagal hati.12 Selain itu terjadi kenaikan berat badan sekitar 4-6 kg, gangguan pencernaan, fotosensitifitas, gangguan enzim hati dan flusing. Pemakaiannya di kontraindikasikan pada DM tipe 1, hipersensitifterhadap sulfa, hamil dan menyusui.12 Glinid

Farmakokinetik dan Farmakodinamik Mekanisme kerja glinid juga melalui reseptor sulfonilurea (SUR) dan mempunyai struktur yang mirip dengan sulfonilurea, perbedaannya dengan SU adalah pada masa kerjanya yang lebih pendek. Mengingat lama kerjanya yang

28

pendek maka glinid digunakan sebagai prandial. Reapaglinid dan nateglinid kedua-duanya diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan cepat dikeluarkan melalui metabolismedalam hati sehingga diberikan dua sampai tiga kali sehari. Repaglinid dapat menurunkan glukosa darah puasa walaupun mempunyai masa paruh yang singkat karena lama menempel pada kompleks SUR sehingga dapat menurunkan ekuivalen HbA1c pada SU.12 Penghambat Alfa Glukosidase

Farmakokinetik dan Farmakodinamik Acarbose hamper tidak diabsorbsi dan bekerja local pada saluran pencernaan. Acarbose mengalami metabolisme didalam saluran pencernaan, metabolisme terutama flora mikrobiologis, hidrolisisintestinal dan aktifitas enzim pencernaan. Waktu paruh eliminasi plasma kira-kira 2 jam pada orang sehat dan sebagian besar dieksresi melalui feses. Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase di dalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia posprandial. Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin.12 Mekanisme Kerja Obat ini memperlambat, pemecahan dan penyerapan karbohidrat kompleks dengan menghambat enzim alpha glukosidase yang terdapat pada dinding enterosit yang terletak pada bagian proksimal usus halus. Secara klinis akan terjadi hambatan pembentukan monosakarida intraluminal, menghambat dan memperpanjang peningkatan glukosa darah postprandial. Sebagai monoterapi tidak akan merangsang sekresi insulin sehingga tidak dapat menyebabkan hipoglikemia.12 Efek Samping dan Kontraindikasi

29

Efek samping akibat maldigesti karbohidrat akan berupa gejala gastrointestinal seperti: meteorismus, flatulence, dan diare. Flatulence merupakan efek yang tersering terjadi pada hampir 50% pengguna obat ini. Penghambat alfa glukosidase dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika diberikan bersamaan pada orang normal. Acarbose dikontraindikasikan pada kondisi irritable bowel syndrome, obstruksi saluran cerna, sirosis hati, dan gangguan fungsi ginjal.12 3. Golongan Incretin

Penghambat dipeptidyl peptidase IV (penghambat DPP-IV) GLP-1 endogen memiliki waktu paruh yang sangat pendek (<1 menit )

akibat proses inaktivasi oleh enzim DPP-IV. Penghambatan enzim DPP-IV diharapkan dapat memperpanjang masa kerja GLP-1 sehingga membantu menurunkan hiperglikemia. Terdapat dua macam penghambat DPP-IV yang ada saat ini yaitu sitagliptin dan vildagliptin.12 Pada terapi tunggal, penghambat DPP-IV dapat menurunkan HbA1c sebesar 0,79-0,94% dan memiliki efek pada glukosa puasa dan post prandial.Penghambat DPP-IV dapat digunakan sebagai terapi alternative, bila terdapat intoleransi pada pemakaian metformin atau pada usia lanjut.12 DPP-IV tidak mengakibatkan hipoglikemia maupun kenaikan berat badan. Efek samping yang dapat ditemukan adalah nasofaringitis, peningkatan risiko infeksi salurankemih dan sakit kepala. Reaksi alergi yang berat jarang ditemukan.12 GLP-1 Mimetik dan Analog Mengingat waktu paruh GLP-1 yang pendek, penggunaan GLP-1 alamiah tidak banyak membantu, namun begitu terdapatGLP-1 mimetik dan analog yang memiliki ketahanan terhadap degradasi oleh enzim DPP-IV. Berbeda dengan

30

penghambat DPP-IV, GLP-1 mimetik diberikan dengan bentuk injeksi subkutan satu atau dua kali sehari, Obat ini belum beredar di Indonesia.12 INSULIN Insulin dihasilkan oleh kalenjar pankreas pada tubuh kita, hormon insulin yang diproduksi oleh tubuh kita dikenal juga sebagai sebutan insulin endogen. Namun, ketika kalenjar pankreas mengalami gangguan sekresi guna memproduksi hormon insulin, disaat inilah tubuh membutuhkan hormon insulin dari luar tubuh, dapat berupa obat buatan manusia atau dikenal juga sebagai sebutan insulin eksogen.13 Semua diabetesein diabetes tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin oleh sel beta pada kalenjar pankreas tidak ada ataupun hampir tidak ada.13 Diabetesein diabetes tipe 2 mungkin membutuhkan insulin eksogen apabila terapi jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. Selain itu, ada beberapa keadaan lain yang membutuhkan insulin eksogen :13

Keadaan stress berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke.

DM gestasional dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.

Ketoasidosis diabetik. Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik. Penyandang DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap akan memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin.

31

Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat. Kontra indikasi atau alergi terhadap obat hipoglikemi oral.

Kekurangan hormon insulin akan menyebabkan kadar glukosa darah tinggi (hiperglikemia), sedangkan kelebihan insulin dapat menyebabkan kadar glukosa terlalu rendah (hipoglikemia).13 Cara pemberian insulin Insulin kerja singkat :13

IV, IM, SC Infus ( AA / Glukosa / elektrolit ) Jangan bersama darah ( mengandung enzim merusak insulin )

Insulin kerja menengah / panjang : 13

Jangan IV karena bahaya emboli.

Pemberian insulin secara sliding scale dimaksudkan agar pemberiannya lebih efisien dan tepat karena didasarkan pada kadar gula darah pasien pada waktu itu. Gula darah diperiksa setiap 6 jam sekali.13 Dosis pemberian insulin tergantung pada kadar gula darah, yaitu :13 Gula darah < 60 mg % = < 200 mg % = 0 unit 5 8 unit

200 250 mg% = 10 12 unit 250 - 300 mg% = 15 16 unit 300 350 mg% = 20 unit

32

> 350 mg% = 20 24 unit Perhitungan Dosis Insulin

Tipe - Jenis Insulin Insulin dapat dibedakan atas dasar:13 1. Waktu kerja insulin (onset), yaitu waktu mulai timbulnya efek insulin sejak disuntikan. 2. Puncak kerja insulin, yaitu waktu tercapainya puncak kerja insulin. 3. Lama kerja insulin (durasi), yaitu waktu dari timbulnya efek insulin sampai hilangnya efek insulin. Terdapat 3 buah insulin eksogen yang diproduksi dan dikategorikan berdasarkan puncak dan jangka waktu efeknya. Berikut keterangan jenis insulin eksogen : Insulin Eksogen kerja cepat. Bentuknya berupa larutan jernih, mempunyai onset cepat dan durasi pendek. Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin / CZI). Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat yang ada antara lain : Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini

33

diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1 3 macam dan efeknya dapat bertahan samapai 8 jam.13

Insulin Eksogen kerja sedang. Bentuknya terlihat keruh karena berbentuk hablur-hablur kecil, dibuat dengan menambahkan bahan yang dapat memperlama kerja obat dengan cara memperlambat penyerapan insulin kedalam darah. Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH ),Monotard, Insulatard. Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 2.5 jam. Puncaknya tercapai dalam 4 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam.13

Insulin Eksogen kerja panjang (lebih dari 24 jam).

34

Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lam, yaitu sekitar 24 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard.13

Efek Samping Hipoglikemia merupakan komplikasi yang paling berbahaya dan dapat terjadi bila terdapat ketidaksesuaian antara diet, kegiatan jasmani dan jumlah insulin. Pada 25-75% pasien yang diberikan insulin konvensional dapat terjadi Lipoatrofi yaitu terjadi lekukan di bawah kulit tempat suntikan akibat atrofi jaringan lemak. Hal ini diduga disebabkan oleh reaksi imun dan lebih sering terjadi pada wanita muda terutama terjadi di negara yang memakai insulin tidak begitu murni. Lipohipertrofi yaitu pengumpulan jaringan lemak subkutan di tempat suntikan akibat lipogenik insulin. Lebih banyak ditemukan di negara yang memakai insulin murni. Regresi terjadi bila insulin tidak lagi disuntikkan di tempat tersebut.13

35

Reaksi alergi lokal terjadi 10x lebih sering daripada reaksi sistemik terutama pada penggunaan sediaan yang kurang murni. Reaksi lokal berupa eritem dan indurasi di tempat suntikan yang terjadi dalam beberpa menit atau jam dan berlagsung. Selama beberapa hari. Reaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu sesudah pengobatan insulin dimulai. Inflamasi lokal atau infeksi mudah terjadi bila pembersihan kulit kurang baik, penggunaan antiseptik yang menimbulkan sensitisasi atau terjadinya suntikan intrakutan, reaksi ini akan hilang secara spontan. Reaksi umum dapat berupa urtikaria, erupsi kulit, angioudem, gangguan gastrointestinal, gangguan pernapasan dan yang sangat jarang ialah hipotensi dan shock yang diakhiri kematian.13 Interaksi Beberapa hormon melawan efek hipoglikemia insulin misalnya hormon pertumbuhan, kortikosteroid, glukokortikoid, tiroid, estrogen, progestin, dan glukagon. Adrenalin menghambat sekresi insulin dan merangsang glikogenolisis. Peningkatan hormon-hormon ini perlu diperhitungkan dalam pengobatan insulin. Guanetidin menurunkan gula darah dan dosis insulin perlu disesuaikan bila obat ini ditambahkan / dihilangkan dalam pengobatan. Beberapa antibiotik (misalnya kloramfenikol, tetrasiklin), salisilat dan fenilbutason meningkatkan kadar insulin dalam plasma dan mungkin memperlihatkan efek hipoglikemik.13 Hipoglikemia cenderung terjadi pada penderita yang mendapat

penghambat adrenoseptor , obat ini juga mengaburkan takikardi akibat hipoglikemia. Potensiasi efek hipoglikemik insulin terjadi dengan penghambat MAO, steroid anabolik dan fenfluramin.13 2.10. KOMPLIKASI Komplikasi DM dapat dibagi menjadi komplikasi akut dan kronis. Komplikasi akut terdiri dari koma hipoglikemia, ketoasidosis diabetes dan HONK. Yang pertama terjadi karena kadar gula yang terlalu rendah (di bawah 50 mg/dL). Yang kedua, ketoasidosis, terjadi jika tubuh hanya mampu menggunakan

36

lemak sebagai sumber energi; keadaan ini terjadi karena tidak adanya insulin baik yang dibuat oleh sel beta pankreas tubuh sendiri maupun yang didapat lewat suntikan insulin. Penggunaan lemak sebagai sumber energi menghasilkan keton bodies yang jika kadarnya terlalu tinggi akan membuat darah menjadi asam. Akhirnya yang ketiga, HONK (hiperglikemia hiperosmoler nonketosis) terjadi jika kadar GD sangat tinggi tapi tanpa pembentukan keton bodies yang berlebihan. Ketiga komplikasi akut ini membuat seorang diabetisi harus dirawat di RS.9 Komplikasi kronis berupa gangguan pembuluh darah makro (besar) dan mikro (halus). Yang pertama disebut makroangiopati dan dapat menimbulkan stroke, penyakit jantung koroner serta kaki diabetes yang bisa berupa luka, borok atau gangren yang sulit sembuh sehingga tidak jarang kaki itu harus diamputasi. Mikroangiopati dapat menyebabkan mata diabetes (retinopati), gangguan saraf yaitu neuropati dgn rasa nyeri yang kronis, dan ginjal diabetes (nefropati). DM memang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikendalikan asalkan anda mau bersahabat dengannya. Sebagai sahabat yang baik, kita tentu akan mencoba memahami sifat dan perilaku sahabatnya.9 Penyulit akut:10 1. 2. 3. ketoasidosis diabetik hiperosmolar non ketotik Hipoglikemia

Penyulit menahun:10 1. makroangiopati: pembuluh darah jantung (penyakit jantung koroner) pembuluh darah tepi pembuluh darah otak (stroke)

37

2.

mikroangiopati: retinopati diabetik nefropati diabetik

3. 4.

neuropati rentan infeksi, misalnya tuberkulosis paru, ginggivitis, dan infeksi saluran kemih

5. 6.

Kaki diabetik Disfungsi Ereksi

38

BAB III KOLEGIUM PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN

STATUS ORANG SAKIT ANAMNESA PRIBADI Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Suku/Agama Alamat/Kebun Tanggal Masuk No. M.R. : Adi Maksum : 40 tahun : Laki-laki : Bercerai : Wiraswasta : Islam : Kandir : 26 Oktober 2010 : 09.98.59

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan Utama Telaah : kebas-kebas di tangan dan kaki : Hal ini dialami pasien 1 bulan ini, pada tangan dan kaki kanan, secara perlahan-lahan. Nyeri (-). Riwayat jatuh (-). Muka pucat (+) dialami pasien 1 bulan ini, riwayat perdarahan (-), riwayat BAB hitam (-). Demam (-), mual(-), muntah (-), batuk (-).

39

Lemas(+) dialami pasien sejak 1 minggu ini disertai keringat dingin, gelisah dan gementar, pandangan kabur (+) sejak 1 bulan ini. Riwayat penyakit gula(+) dialami os 10 tahun ini, dimana pada waktu itu nafsu makan os bertambah, os sering minum, sering terbangun malam untuk kencing dan adanya penurunan berat badan. Kadar gula os pernah mencapai 600 mg/dL. Os minum obat tidak teratur selama 10 tahun ini. Darah tinggi diketahui os 1 bulan ini, pada saat os dirawat di rumah sakit luar. Os merupakan pasien rujukan dari rumah sakit luar dengan diagnosa diabetik neuropati + hipertensi + anemia dan os pernah mendapat transfusi darah sebanyak 6 bag. BAK (+) normal, BAB (+) normal Riwayat keluarga menderita penyakit gula(-), hipertensi (-) pada orang tua. RPT RPO : Hipertensi, Penyakit gula :novoramix, coacor, HCT, lovask, alepres, folavit, hemobion

STATUS PRESENT Sensorium Tekanan darah Pols Frekuensi Nafas Temperatur Pancaran wajah Sikap paksa Refleks fisiologis Refleks patologis : Compos Mentis : 140/80mmHg Anemis : (+) Ikterus : (-)

: 90 x/menit, reguler Dypsnea : (-) : 24 x/menit, : 37,3oC : Lemah : (-) : (+) N : (-) Sianosis : (-) Edema : (+) Berat Badan : 45 Kg

Tinggi Badan : 155 cm IMT :18,75 (normoweight)

40

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA

Mata : Conjunctiva palpebra inferior pucat (+), Sklera ikterik (-) Refleks cahaya +/+, Pupil isokor, Ka = Ki, 3 mm.

Telinga, Hidung dan Mulut : Dalam batas normal

LEHER: TVJ : R-2 cm H2O, Trakea medial, Pembesaran KGB (-), Struma (-) THORAKS DEPAN

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Simetris Fusiformis : SF kiri = kanan, kesan normal : Sonor kedua lapangan paru : ICR V/VI dextra, peranjakan 1cm : ICR III Sinistra : LSD : 1 cm medial LMCS ICR V

Batas paru hati R/A Batas Jantung relatif atas Batas Jantung relatif kanan Batas Jantung relatif kiri Auskultasi

: SP : vesikuler kedua lapangan paru ST : (-) Desah (-)

THORAKS BELAKANG Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris Fusiformis : SF kiri = kanan, kesan normal : Sonor kedua lapangan paru

41

Auskultasi

: SP : vesikuler kedua lapangan paru ST : (-)

ABDOMEN

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Simetris : Soepel; Hepar/Lien/Renal : ttb/ttb/ttb : Timpani; pekak hati (+) : Peristaltik (+) Normal

PINGGANG : Tapping pain (-) kanan INGUINAL : Pembesaran KGB (-)

GENITALIA : laki-laki EKSTREMITAS Superior : Edema +/+ : Clubbing Finger +/+ Inferior : Edema +/+ : Clubbing Finger +/+ RESUME Seorang laki-laki, berusia 40 tahun, dengan keluhan utama parestesia pada ekstremitas superior dan inferior dekstra, dialami pasien sejak 1 bulan ini, nyeri (-), riwayat trauma (-). Anemis (+) dialami pasien 1 bulan ini, riwayat perdarahan (-), riwayat melena dan hematochezia (-).

42

Malaise (+) dialami pasien sejak 1 minggu ini disertai keringat dingin, gelisah dan gementar. Pandangan kabur (+)sejak 1 bulan ini. Riwayat diabetes mellitus (+) dialami os sejak 10 tahun ini dimana poliphagia(+), polidipsia(+), polyuria(+), adanya penurunan berat badan. Kadar glukosa sewaktu os pernah mencapai 600 mg/dL. Os minum obat tidak teratur selama 10 tahun ini. Hipertensi diketahui os 1 bulan ini, pada saat os dirawat di rumah sakit luar. Os merupakan pasien rujukan dari rumah sakit luar dengan diagnosa diabetik neuropati + hipertensi + anemia dan os pernah mendapat transfusi darah sebanyak 6 bag BAK (+) normal, BAB (+) normal Riwayat keluarga menderita diabetes melitus (-), hipertensi (-) pada orang tua. RPT RPO : Hipertensi, diabetes mellitus : novoramix, coacor, HCT, lovask, alepres, folavit, hemobion

Pada pemeriksaan fisik : KEPALA

Mata : Conjunctiva palpebra inferior pucat (+), Sklera ikterik (-) Refleks cahaya +/+, Pupil isokor, Ka = Ki, 3 mm.

LEHER : dbn THORAX : dbn ABDOMEN : dbn EKSTREMITAS Superior : Edema +/+ : Clubbing Finger +/+ Inferior : Edema +/+

43

: Clubbing Finger +/+ DIAGNOSA SEMENTARA Diabetic Neuropati + DM tipe 2 + Hipertensi stage 1 + anemia ec. Penyakit Kronis TERAPI Tirah baring Diet DM 1700 kkal IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Inj Ranitidin 1 amp/12 jam Novoramix 6-0-6 Coacor 1 x 5 mg Lovask 1 x 10 mg Alepres 2 x 25 mg Folavit 3 x 1 PENJAJAKAN - Darah Rutin - Urinalisa - RFT - LFT - Lipid profile - KGD ad Random

44

- KGD puasa/2 jam PP - HbA1c - Foto Thorax - EKG - Fundoskopi

45