Lampiran I

: Pengumunan Seleksi Penerimaan Calon

Praja IPDN Tahun 2011
Nomor
: 892.1 / 1003
Tanggal
: 30 04 2011

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011

No.Tes : ........................

I. ASAL DAERAH
a. Provinsi
b. Kabupaten / Kota
II. IDENTITAS PESERTA
a. Nama Lengkap
b. Tempat / Tgl.Lahir
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Tinggi Badan
f. Alamat Domosili

:
:

...................................................................................
...................................................................................

:
:
:
:
:
:

...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

III. PENDIDIKAN
a. Jenis Sekolah
b. Nama Sekolah
- Tahun Lulus
- Ranking
- Nilai rata-rata STTB/IJASAH
c. Jurusan

: ( SMA / MA *)
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................

IV. ORANR TUA

a. Nama Ayah
Pekerjaan

:
:

...................................................................................
...................................................................................

b. Nama Ibu
Pekerjaan

:
:

...................................................................................
...................................................................................

c. Alamat Orang tua

...................................................................................
...................................................................................
Banjarnegara,

2011

Calon Praja IPDN

( ............................................. )
Lampiran I

: Pengumunan Seleksi Penerimaan Calon

Praja IPDN Tahun 2011
Nomor
: 892.1 / 1003
Tanggal
: 30 04 2011

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011

No.Tes : ........................

I. ASAL DAERAH
a. Provinsi
b. Kabupaten / Kota
II. IDENTITAS PESERTA
a. Nama Lengkap
b. Tempat / Tgl.Lahir
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Tinggi Badan
f. Alamat Domosili

: JAWA TENGAH
: BANJARNEGARA

:
:
:
:
:
:

YUSUF ADI LEGOWO

BANJARNEGARA, 16 FEBRUARI 1993
LAKI LAKI
ISLAM

III. PENDIDIKAN
a. Jenis Sekolah
b. Nama Sekolah
- Tahun Lulus
- Ranking
- Nilai rata-rata STTB/IJASAH
c. Jurusan

:
:
:
:
:
:

( SMA / MA *)
SMA NEGERI 1 PURWAREJA KLAMPOK
2011

IV. ORANR TUA

a. Nama Ayah
Pekerjaan

: NAKUM
: PNS

DESA PANERUSAN WETAN RT.04 RW. 03

KEC. SUSUKAN KAB. BANJARNEGARA

IPA

b. Nama Ibu
Pekerjaan

: SARIJEM
: PERANGKAT DESA

c. Alamat Orang tua

: DESA PANERUSAN WETAN RT.04 RW. 03

KEC. SUSUKAN KAB. BANJARNEGARA
Banjarnegara, 10 Mei 2011
Calon Praja IPDN

( YUSUF ADI LEGOWO )

Lampiran II

: Pengumunan Seleksi Penerimaan Calon

Praja IPDN Tahun 2011
Nomor
: 892.1 / 1003
Tanggal
: 30 04 2011

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

Tempat / Tgl.Lahir

No. KTP

Jenis Kelamin

Agama

Alamat

Nomor Telepon / HP

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia :

1. Mengikuti Proses Pendidikan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri
( IPDN ) Pusat atau Daerah.
2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan
Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun
diberhentikan tidak hormat dan / atau melanggar peraturan pendidikan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Orang tua / wali

Banjarnegara,
Mei 2011
Yang Membuat Pernyataan

( .................................... )

( ............................................ )

Lampiran II

: Pengumunan Seleksi Penerimaan Calon

Praja IPDN Tahun 2011
Nomor
: 892.1 / 1003
Tanggal
: 30 04 2011

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: YUSUF ADI LEGOWO

Tempat / Tgl.Lahir

: BANJARNEGARA, 16 FEBRUARI 1993

No. KTP

: 3304011602930003

Jenis Kelamin

: LAKI LAKI

Agama

: ISLAM

Alamat

: DESA PANERUSAN WETAN RT. 04 RW. 03

KEC. SUSUKAN KAB. BANJARNEGARA

Nomor Telepon / HP

: 0857 4290 5068

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia :

3. Mengikuti Proses Pendidikan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri
( IPDN ) Pusat atau Daerah.
4. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan
Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun
diberhentikan tidak hormat dan / atau melanggar peraturan pendidikan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Orang tua / wali

Banjarnegara,
Mei 2011
Yang Membuat Pernyataan

(NAKUM)

( YUSUF ADI LEGOWO )

Lampiran III

: Pengumunan Seleksi Penerimaan Calon

Praja IPDN Tahun 2011
Nomor
: 892.1 / 1003
Tanggal
: 30 04 2011

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: YUSUF ADI LEGOWO

Tempat / Tgl.Lahir

: BANJARNEGARA, 16 FEBRUARI 1993

Agama

: ISLAM

Alamat

: DESA PANERUSAN WETAN RT. 04 RW. 03

KEC. SUSUKAN KAB. BANJARNEGARA , JAWA TENGAH

Dengan ini menyatakan dengan sesungghnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam
proses pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain :
1. Melakukan tindakan Kriminal ;
2. Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba ;
3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan ; dan
4. Melakukan Tindakan Asusila.
Berdampak hukum atau tidak, akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDNtanpa menuntut
dimuka pengadilanmelalui PTUN.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya
paksaan dari siapapun.
Banjarnegara, 10 Mei 2011
Yang Membuat Pernyataan

( YUSUF ADI LEGOWO )

Mengetahui
Ketua RT. 04 RW. O3

Orang Tua / Wali

( ACHMAD MUNJARI )

(NAKUM)

Lampiran IV

: Pengumunan Seleksi Penerimaan Calon

Praja IPDN Tahun 2011
Nomor
: 892.1 / 1003
Tanggal
: 30 04 2011

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Tempat / Tgl.Lahir

No. KTP

Jenis Kelamin

Agama

Alamat

Nomor Telepon / HP

Menyatakan bahwa

1.

Sampai saat ini saya belum pernah menikah / kawin dan / atau hamil / melahirkan.

2.

Saya sanggup tidak menikah / kawin selama mengikuti pendidikan tinggi

Kepamong Prajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri ( IPDN ).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarnegara,
Mei 2011
Yang Membuat Pernyataan

Mengetahui
Orang tua / wali

( .................................... )

( ............................................ )

Lampiran II

: Pengumunan Seleksi Penerimaan Calon

Praja IPDN Tahun 2011
Nomor
: 892.1 / 1003
Tanggal
: 30 04 2011

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: YUSUF ADI LEGOWO

Tempat / Tgl.Lahir

: BANJARNEGARA, 16 FEBRUARI 1993

No. KTP

: 3304011602930003

Jenis Kelamin

: LAKI LAKI

Agama

: ISLAM

Alamat

: DESA PANERUSAN WETAN RT. 04 RW. 03

KEC. SUSUKAN KAB. BANJARNEGARA

Nomor Telepon / HP

: 0857 4290 5068

Menyatakan bahwa

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah / kawin dan / atau hamil / melahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah / kawin selama mengikuti pendidikan tinggi
Kepamong Prajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri ( IPDN ).
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Orang tua / wali

(NAKUM)

Banjarnegara, 10 Mei 2011

Yang Membuat Pernyataan

( YUSUF ADI LEGOWO )

Mengetahui
Kepala Desa Panerusan Wetan

(SURANTO)

ASAL PENDAFTARAN KABUPATEN / KOTA : BANJARNEGARA

FORMULIR DATA DAN FOTO

DATA PESERTA SELEKSI PENERIMAAN CALON PRAJA IPDN
TAHUN AJARAN 2011 / 2012

Nama
Tempat / Tgl.Lahir
Nomor Telp / HP

: YUSUF ADI LEGOWO

: BANJARNEGARA, 16 FEBRUARI 1993
: 0857 4290 5068

Alamat Rumah

: DESA PANERUSAN WETAN RT. 04 RW. 03

KEC. SUSUKAN KAB. BANJARNEGARA

Nomor Telp Rumah

Nama Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua

:: NAKUM
: PNS

Foto Berwarna

Foto Berwarna

Foto Berwarna

Ukuran

Ukuran

Ukuran

3 x 4 cm

3 x 4 cm

3 x 4 cm

Foto Berwarna

Foto Berwarna

Foto Berwarna

Ukuran

Ukuran

Ukuran

3 x 4 cm

3 x 4 cm

3 x 4 cm