Anda di halaman 1dari 16

Case Report Session

Efusi Pleura Et Causa Susp TB Paru

Oleh :

Pratama Ananda
Reni Putri Utami

06120144 06120168

Preseptor : dr. Dewi Ayu Fitrina, Sp. P dr. Deddy Herman, Sp. P

BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2010

Efusi Pleura Et Causa Susp TB Paru

I.

Definisi1 Efusi pleura adalah penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat

transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. Pada keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru nontuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah ada, infark paru, serta gagal jantung kongestif. Di Negaranegara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di Negara-negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis. Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer atau metastatik. Sementara 5% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura. (Smeltzer , Suzanne C. 2001). II. Patofisiologi2 Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial

submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah besar sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks. Proses terjadinya pneumotoraks karena pecahnya alveoli dekat pleura parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada atatu alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastis lagi seperti pada pasien emfisema paru. Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis paru, dan pneumotoraks. Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa. Sebab lain seperti parapneumonia, parasit (amuba, paragonimiosis, ekinokokkus), jamur, pneumonia atipik (virus, mikoplasma, fever, legionella), keganasan paru, proses imunologik seperti pleuritis lupus, pleuritis rematoid, sarkoidosis, radang sebab lain seperti, pakreatitis, asbestosis, pleuritis uremia, dan akibat radiasi. III. Manifestasi Klinik3 Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam, ringan ,dan berat badan yang menurun seperti pada efusi yang lain. Nyeri dada dapat menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf interkostalis dan segmen torakalis atau dapat menyebar ke lengan. Nyerinya terutama pada waktu bernafas dalam, sehingga pernafasan penderita menjadi

dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada hemitoraks yang sakit menjadi tertinggal. Sesak napas terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh. Batuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya IV. Diagnosis3 Adanya efusi pleura memberikan kelainan pada hemitoraks yang sakit dengan pergerakan pernapasan yang tertinggal, cembung, ruang antar iga yang melebar dan mendatar, getaran nafas pada perabaan menurun, trakea yang terdorong, suara ketuk yang redup dan menghilangnya suara pernapasan pada pemeriksaan auskultasi. Gambaran radiologik posterior anterior (PA) terdapat kesuraman pada hemitoraks yang terkena efusi, dari foto toraks lateral dapat diketahui efusi pleura di depan atau di belakang, sedang dengan pemeriksaan lateral dekubitus dapat dilihat gambaran permukaan datar cairan terutama untuk efusi pleura dengan cairan yang minimal. Pleuritis Tuberkulosa2 Permulaan penyakit ini terlihat sebagai efusi yang sero-santokrom dan bersifat eksudat. Penyakit ini kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosis paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya perkijuan ke arah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau kolumna vertebralis (menimbulkan Penyakit Pott). Dapat juga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Cairan efusi yang biasanya serous, kadang-kadang juga bisa hemoragik. Jumlah leukosit antara 5002.000 per cc. Mula-mula yang dominan adalah sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit. Cairan efusi sangat sedikit mengandung kuman tuberkulosis, tapi adalah karena reaksi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein. Pada dinding pleura dapat ditemukan adanya granuloma. Diagnosis utama berdasarkan adanya kuman tuberkulosis dalam cairan efusi (biakan) atau dengan biopsi jaringan pleura. Pada daerah-daerah di mana

frekuensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis tuberkulosa walaupun tidak ditemukan adanya granuloma pada biopsi jaringan pleura. V. Penatalaksanaan Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi pleura pada umumnya, yaitu dengan melakukan torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) agar keluhan sesak penderita menjadi berkurang, terutama untuk efusi pleura yang berisi penuh. Beberapa peneliti tidak melakukan torakosentesis bila jumlah efusi sedikit, asalkan terapi obat anti tuberkulosis diberikan secara adekuat.3 Torakosentesis biasanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5 liter. Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah selang melalui dinding toraks.4 Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).4 Pengobatan dengan obat-obat antituberkulosis (Rimfapisin, INH, Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembalai, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kdang dapat diberikan kortikosteroid secara sistematik (Prednison 1 mg/kgBB selama 2 minggu, kemudian dosis diturunkan).2

Illustrasi Kasus Nama Umur Alamat Pekerjaan No. MR Tgl masuk : Tn. S : 38 tahun : Pesisir Selatan : Guru : 738768 : 7 Mei 2011

Jenis Kelamin : Laki-laki

Seorang pasien laki-laki berumur 38 tahun masuk ke bangsal paru RS Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 7 Mei 2011 dengan : Keluhan utama : Batuk-batuk sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang : Batuk-batuk sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak putih encer. Batuk sudah dirasakan sejak dalam 2 tahun ini, hilang timbul, dan pasien hanya berobat ke puskesmas. Riwayat batuk darah disangkal. Sesak napas (+) sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak napas tidak menciut, tidak dipengaruhi emosi, cuaca, dan makanan. Sesak napas makin terasa jika pasien beraktifitas. Nyeri dada tidak ada. Penurunan nafsu makan sejak 4 minggu sebelum masuk rumah sakit. Penurunan berat badan dari 50 kg menjadi 45 kg dalam 1 bulan ini. Demam tidak ada. BAK dan BAB biasa.

Pasien sering merasa sesak dan sesak sewaktu tidur, lalu pasien mengganjal tubuh dengan 2 bantal atau mengiring di mana sesak dipengaruhi oleh kedudukan dan posisi

Batuk-batuk ada, batuk sesekali sejak 1 minggu yang lalu Pasien batuk dan berdahak namun dahak sukar dikeluarkan sejak 1 minggu yang lalu, riwayat batuk-batuk lama ada Dahak berwarna putih kehijauan dan agak kental, jumlah 3 sendok makan, tidak berbau busuk dan tidak bercampur darah sejak 2 minggu yang lalu Riwayat batuk darah ada, sejak 3 tahun yang lalu, frekuensi 3 kali dan darah lengket di dahak Batuk tidak disertai sesak nafas Batuk disertai nyeri dada di ulu hati, sifat nyeri menetap kadang menjalar ke punggung, nyeri hilang timbul dan terasa seperti tertusuk Demam tidak ada, demam sebelumnya ada sejak 2 bulan yang lalu namun hilang timbul dan tidak terlalu tinggi, pasien tidak menggigil Riwayat keringat malam ada, sering keringatan di wajah dan punggung Pasien sering merasa lemah, letih dan lesu sepanjang hari Nafsu makan berkurang dan berat badan menurun dari 53 kg 45 kg dalam 1 tahun terakhir Pasien juga sering merasa haus-haus, sering kelaparan dan sering terbangun malam untuk BAK , dengan frekuensi 3 kali tiap malam Rasa kesemutan di ujung jari tangan dan kaki ada, mata kabur tidak ada Pasien baru dikenal menderita diabetes mellitus sejak 1 bulan yang lalu BAB biasa warna coklat, frekuensi 2 kali sehari

Riwayat Penyakit Dahulu : o Riwayat OAT tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga :

o Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini, dan tidak ada keluarga pasien yang minum obat OAT o Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit gula,atau sakit jantung Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan : o o Pasien adalah seorang guru Pasien tidak merokok

Pemeriksaan Fisik Tanda vital : Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis kooperatif

Tekanan darah : 110 / 70 mmHg Nadi Nafas Suhu Tinggi badan Berat badan Edema Sianosis Ikterus : 90 kali per menit : 24 kali per menit : 36,8 C : 160 cm : 45 kg : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Kulit : coklat sawo matang, tidak ada kelainan Kelenjar getah bening : submandibula, infraklavikular tidak ada pembesaran kelenjar getah bening peri aurikuler, supraklavikular dan submental,

Kepala : normocephal Rambut : rambut warna hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : tidak ada kelainan Tenggorokan : tidak ada kelainan Gigi dan mulut : tidak ada kelainan Leher : JVP 5-2 cmH20

Dada : Paru o Inspeksi : Statis asimetris, dinding dada kiri lebih cembung dari dinding dada kanan Dinamis gerakan dinding dada kiri tertinggal

o Palpasi : Fremitus paru kiri berkurang / melemah dari paru kanan o Perkusi : Paru kanan : sonor di seluruh lapangan paru Paru kiri o : sonor dari apex s/d RIC VI, pekak mulai RIC VI RIC VIII Auskultasi : - Paru kanan : Bunyi nafas vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada - Paru kiri : Bunyi nafas vesikuler dari apex sampai RIC VI,ronki tidak ada, wheezing tidak ada, ke bawah bunyi napas melemah s/d menghilang o o o Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC V Perkusi : Jantung kanan : LSD , Jantung kiri : sukar dinilai, Atas : RIC II o Auskultasi : Irama regular, bising jantung tidak ada, BJ tambahan tidak ada. M1 > M2 , A2 > P2

Perut : o Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit, venektasi tidak ada, kolateral tidak ada, pulsasi tidak ada, darm contour tidak ada o Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, defans muskuler tidak ada, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak ada o Perkusi : Timpani o Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung : o Inspeksi : Statis asimetris, dinding dada kiri lebih datar dari kanan Dinamis gerakan dinding dada kiri tertinggal o Palpasi : Fremitus paru kiri berkurang / melemah dari paru kanan o Perkusi : Paru kanan : sonor di seluruh lapangan paru Paru kiri RIC VIII o Auskultasi : - Paru kanan - Paru kiri : Bunyi nafas vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada : Bunyi nafas vesikuler dari apex sampai RIC VI,ronki tidak ada, wheezing tidak ada, ke bawah bunyi napas melemah s/d menghilang o Nyeri ketok dan nyeri tekan CVA tidak ada : sonor dari apex s/d RIC VI, pekak mulai RIC VI

Alat kelamin Anus Anggota gerak

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : refleks fisiologis +/+, reflex patologis -/-, edema

ekstremitas -/-, clubbing finger -/-

Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium : Rontgen foto toraks PA : Kesan : Efusi pleura dan TB paru o Telah dilakukan proof dan punksi cairan pleura pada RIC VIII lap sinistra, keluar cairan serosa 1030cc Laboratorium : o Hb : 12,7 gr% o Ht : 38 % o Leukosit : 6.400/mm o Trombosit : 338.000/mm o Ureum : 18 mg/dl o Kreatinin : 1,1 mg/dl o Gula darah sewaktu : 125 mg/dl Diagnosis Kerja : Efusi pleura sinistra ec susp TB paru Penatalaksanaan : o Istirahat/ bed rest o O2 3L/i jika sesak napas o IVFD NaCl 0,9% : D5% = 1:1 (12 jam / kolf) o Mucillin 3x1 tab o Asam mefenamat 3x1 tab o Bio curliv 2x1 o Pronalges pre dan post pungsi o Diet MB TKTP 1900 kkal Pemeriksaan Lanjutan

o Darah dan urine rutin o Kimia klinik faal hepar, faal ginjal o BTA sputum 3 kali o Analisa cairan pleura o Sitologi cairan pleura o Punksi cairan pleura Follow up 7 / 05 / 2011 o Telah dilakukan proof dan punksi cairan pleura pada RIC VIII sinistra, tidak berhasil dikeluarkan cairan meskipun telah diulang pada 3 tempat. o Kesan: penebalan pleura o Sikap: - Foto RLD - USG guiding - CT-Scan thorax 8 / 05 / 2011 o Batuk (+), Sesak (+) bila batuk, nafsu makan tidak menurun o PF/ KU Sdg Kes TD Nadi 86x Nafas Suhu 24x 37oC cmc 110/70mmHg

o Paru kanan : Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-). Paru kiri : apex-RIC VI suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-) RIC VI-VIII suara nafas melemah s/d menghilang o Sikap : - Bed Rest - 02 3L/menit bila sesak - Mucilin kap 3x1

- Asam Mefenamat 3x1 - Biocurliv 2x1

09 / 05 / 2011 o Sesak (+), batuk (+), demam (-), o KU Sdg o PF/ Kes TD Nadi 86x Nafas 22x Suhu 37oC cmc 110/70mmHg

Paru kanan : Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-). Paru

kiri : apex-RIC VI suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-) RIC VI-VIII suara nafas melemah s/d menghilang o o Hasil BTA I : negatif Urinalisa:

- leukosit: 1-2/LPB - eritrosit: 2-3/LPB - silinder: (-) - kristal: Ca Oksalat (+) - protein: (-) - glukosa: (-) - bilirubin: (-) - urobilinogen: (+) o Terapi lanjut

16 / 11 / 2010 o Sesak berkurang, batuk berkurang, demam tidak ada o KU Sdg PF/ Kes TD Nadi 86x Nafas 21x Suhu 36,5oC cmc 120/70mmHg

Paru kanan : Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-). Paru

kiri : apex-RIC VI suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-) RIC VI-VIII suara nafas melemah s/d menghilang

Diskusi Seorang pasien wanita usia 38 tahun dirawat di bangsal paru RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan utama sesak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari anamnesis didapatkan pasien sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluhkan sesaknya tidak menciut yang tidak dipengaruhi emosi, cuaca dan makanan. Sesaknya terasa saat beraktivitas dan menghilang dengan istirahat dan selepas minum obat. Pasien pernah merasakan sesak sebelumnya lebih kurang 2 bulan yang lalu. Sesaknya terasa sewaktu tidur lalu mengganjal kepala dengan bantal, sesaknya juga berkurang apabila pasien duduk. Pasien juga ada batuk-batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuknya kadangkadang, kadang berdahak kadang tidak. Dahaknya sukar dikeluarkan, warnanya putih agak kehijauan dan kental, jumlahnya sekitar 3 sendok makan, tidak berbau dan tidak bercampur darah. Pasien pernah batuk berdahak dan terdapat bercak darah 3 tahun yang lalu, frekuensinya kurang lebih 3 kali dan batuknya tidak

disertai sesak nafas. Batuk disertai nyeri dada yang hilang timbul,nyeri dirasakan juga di ulu hati, sifat nyeri seperti tertusuk dan menetap kadang menjalar ke punggung. Demam tidak ada, riwayat demam ada sejak 2 bulan yang lalu, demam hilang timbul, tidak terlalu tinggi dan pasien tidak menggigil. Pasien mengeluhkan keringat malam terutama di wajah dan di punggung. Pasien juga merasakan lemah, letih dan lesu sepanjang hari. Nafsu makan berkurang dan pasien mengalami penurunan berat badan sekitar 8 kg sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sering merasa haus-haus, sering buang air kecil pada malam hari dengan frekuensi kurang lebih 3 kali tiap malam. Pasien juga merasakan kesemutan di ujung ekstremitas atas dan bawah. Pasien telah dikenal menderita diabetes mellitus sejak 1 bulan yang lalu. Pasien pernah dirawat di RSUP Dr. M DJamil Padang dengan diagnosis hidropneumotoraks selama 24 hari dengan BTA ++ dan telah diberikan pengobatan tuberkulosis kategori I mulai tanggal 8 Oktober 2010. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan indeks massa tubuh dibawah normal. Pada inspeksi toraks ditemukan terpasang verban elastis post removal WSD dan terlihat dada asimetris di mana dinding dada kiri lebih cembung dinding dada kanan, secara dinamis gerakan dinding dada kiri tertinggal. Pada palpasi, fremitus dinding dada kiri menurun sampai dengan melemah. Pada perkusi, paru kiri meredup sampai dengan pekak. Pada auskultasi, bunyi nafas melemah sampai dengan menghilang dan terdapat ronki basah halus tidak nyaring. Dari hasil pemeriksaan Rontgen foto toraks PA didapatkan kesan efusi pleura dan TB paru. Dari hasil laboratorium, didapatkan nilai Kalium yang sedikit rendah. Gula darah sewaktu 209 mg/dl dan gula darah puasa 146mg/dl. Dari hasil analisa cairan pleura, warnanya kuning dan keruh. Secara mikroskopis,jumlah sel 900/mm3, hitung jenis sel PMN 82% dan MN 18%, protein 4,8 gr/dl, glukosa 91 mg/dl dan tes Rivalta positif. Tatalaksana yang telah dilakukan adalah proof dan punksi cairan pleura pada RIC VIII sinistra keluar cairan 1030cc serous purulenta serta dipadang

WSD. Pasien telah diberikan mucillin bagi memudahkan pengeluaran dahak, tablet metformin 2 x 500mg, diet diabetikum 190kkal dan obat anti tuberkulosis kategori I. Pasien dilakukan spooling tiap harinya pada paru kiri dan gejala serta selang WSD difollow up setiap harinya.

Daftar Pustaka 1.Efusi Pleura. Diakses dari: http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/103/jtptunimus-gdl-kurniasafi-5149-1bab1.pdf. Diakses tanggal 17 November 2010. 2. Halim, Hadi. 2007. Penyaki-Penyakit Pleura dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Hal: 1056 dan 1058. 3. Efusi Pleura Tuberkulosis. Diakses dari: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_EfusiPleuraTuberkulosis.pdf/06_Efusi PleuraTuberkulosis.html. Diakses tanggal 17 November 2010. 4. Efusi Pleura. Diakses dari: http://www.indonesiaindonesia.com/f/9917-efusipleura/. Diakses tanggal 17 November 2010.