IJIN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT

PERSYARATAN :

1.

Surat Permohonan Ijin Penyelenggaraan dari Pemilik Rumah Sakit ditujukan kepada Sekretaris UPT Perizinan Kabupaten Malang, tembusan ke Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur dan Dir. Jen. Yan. Med. Dep. Kes. RI, bermaterai Rp.6.000,- (Kop Yayasan atau pemilik rumah sakit )

2.

Surat Permohonan Rekomendasi Penyelenggaraan dari Pemilik Rumah Sakit ditujukan kpd Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, tembusan ke Sekretaris UPT Perizinan Kab. Malang, Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang dan Dir. Jen. Yan. Med. Dep. Kes. RI, bermaterai Rp.6.000,- (Kop Yayasan atau pemilik rumah RS)

3. 4. 5. 6.

SK Pendirian Rumah Sakit Foto copy Akte Notaris Pendirian Yayasan atau Badan Hukum Pemohon, yang disahkan oleh Departemen Hukum dan HAM di Jakarta Foto copy Surat Ijin Gangguan ( HO ) dari Pemda Kabupaten Malang. Foto copy Sertifikat Tanah ( Pemilikan Tanah ) dan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Surat Rekomendasi UKL – UPL ( Unit Kesehatan Lingkungan / Unit Penyehatan Lingkungan) dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Malang Kerjasama Pembuangan Limbah Study Kelayakan yang meliputi : a. b. c. d. e. f. a. Analisa Kebutuhan pelayanan dan rencana pengembangan Analisa Keuangan Program Fungsi Kebutuhan Ruang Kebutuhan Peralatan Kebutuhan Tenaga dan rencana mendapatkannya Program Fungsi Gambar / Design Rumah Sakit Sesuai Rencana Kelas Rumah Sakit

7.
8. 9.

10. Master Plan meliputi :

b.

11. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat. 12. Surat Pernyataan Kesediaan bahwa Pemohon / Pemilik akan mentaati peraturan dan perundang-undangan Rp.6.000,13. SK Hak dan Kewajiban Direktur yang berlaku dalam penyelenggaraan Rumah Sakit, bermaterai

14. Perjanjian

kerjasama pelayanan Jasa Perawatan dalam bidang medis antara Direktur dengan

dokter dokter 15. Struktur Organisasi Pelayanan Kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan. 16. Surat Penunjukan Penanggungjawab

17. Surat

Pernyataan

kesediaan bekerja sbg penanggung jawab dan staf pelaksana (setiap

pekerja) 18. Surat pernyataan tidak keberatan dari Atasan Langsung bagi penanggungjawab ataupun staf pelaksana yang bekerja sebagai Pegawai Negeri. 19. Foto copy SIP ( Surat Ijin Praktik ) tenaga Dokter dan dokter penanggungjawab.

20. Foto copy SIB (Surat Ijin Bidan) dan SIPB (Surat Ijin Praktik Bidan) bagi tenaga paramedis bidan.
21. Foto copy SIP ( Surat Ijin Perawat ) dan SIK ( Surat Ijin Kerja ) bagi tenaga paramedis Perawat.

22. Pas foto Penanggung Jawab ukuran 4 x 6 cm ( 2 lembar ) berwarna.
III . Fisik 1. 2. Daftar Ketenagaan yang ada Daftar Peralatan yang tersedia Daftar tarif yang ditandatangani oleh Direksi dan Direktur Gambar Denah Bangunan beserta ukurannya sesuai dengan persyaratan kelengkapan

3.
4.

bangunan.

Telpon Jabatan : : : : Atas nama Badan Hukum : Nama : Alamat : Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Penyelenggaraan ……… dengan data sebagai berikut : Nama Sarana : Alamat Nama : Alamat Nomor SIP : : : Sebagai Direktur : Untuk bahan penelitian lebih lanjut bersama ini kami lampirkan berkas –berkas yang diperlukan. . Sekretaris UPT Perizinan Kabupaten Malang di MALANG Dengan hormat. Demikian. permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Peta Lokasi Rumah Sakit Kop Yayasan atau Perusahaan Pemilik Rumah Sakit Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Kepada : Yth.5. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat No.

. ……………………………..) Kop Yayasan atau Perusahaan Pemilik Rumah Sakit Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Kepada : Yth. permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.. …………………………….Malang. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat No. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur di SURABAYA Dengan hormat. (……………………………………. Malang. Telpon Jabatan : : : : Atas nama Badan Hukum : Nama : Alamat : Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Penyelenggaraan ……… dengan data sebagai berikut : Nama Sarana : Alamat Nama : Alamat Nomor SIP : : : Sebagai Direktur : Untuk bahan penelitian lebih lanjut bersama ini kami lampirkan berkas –berkas yang diperlukan. Demikian.

Malang.) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Jabatan Alamat : ……………………………………………………………………. ) .. Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan Rumah Sakit ……………………………………………… Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab. : ……………………………………………………………………. …………………………………… Pemilik / Pemohon Materai Rp...- (……………………………………….000. : …………………………………………………………………….6..(…………………………………….

. : ................... Alamat Jabatan : ………………………………………………………………….............. Ditetapkan di ………………………………… ………………………………… Ketua Tanggal : : ……………………………………………… ....................... Dengan ini dimohon kesediaan Saudara : Nama Lengkap Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………….............................. : …………………………………………………………………..........SURAT PENUNJUKAN Nomor : Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : …………………………………………………………………… Tempat / Tanggal Lahir : ..... : …………………………………………………………………..................... Sebagai penanggung jawab manajemen di Rumah Sakit …………………………………………… Surat ini berlaku sejak ditetapkan dan bila terjadi kekeliruan atau perubahan atau pengunduran diri akan dilakukan peninjauan / penunjukan kembali......... Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..............

........ : ………………………………………………………………………… Tempat / Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………… Pendidikan : ………………………………………………………………………… Tahun Lulus : ………………………………………………………………………… Nomor SIP : ………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada : Nama Alamat : Rumah Sakit : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………......... .....(…………………………………… ……......) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Alamat : ……………………………………………….... Dimulai sejak Rumah Sakit ………………………………………………………… tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab pada Rumah Sakit lain..

000....... Fotokopi ijazah kesarjanaan Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.Terlampir kami sampaikan : 1........ ) SURAT PERNYATAAN Nomor : Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Alamat : ………………………………………………………………………… Nama Lengkap : ………………………………………………. Tempat / Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………… Tempat / Tanggal Lulus : ………………………………………………………………………… Nomor SIP / SIK / SIPB : ………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk bekerja pada : . 2... …………………………………… Yang membuat pernyataan Materai Rp...6.......... Malang.- (………………………………………... Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga pelaksana pada Rumah Sakit……………………………………………..

.000. Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk : Nama Alamat : Rumah Sakit ………………………………….6. Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.. Adalah sebagai berikut : ... …………………………………… Yang membuat pernyataan Materai Rp...Nama Alamat : Rumah Sakit ……………………………………………… : …………………………………………………………………………. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….- (………………………………………. Malang. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap Alamat : ………………………………………………………. ) DATA KELENGKAPAN BANGUNAN RUMAH SAKIT …………………………….

Adalah sebagai berikut : No Jenis Peralatan Jumlah Nomor Register Keterangan ...………………………… ( ………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan peralatan yang dimiliki : Nama Alamat : Rumah Sakit ………………………………….. : ……………………………………………………….) Pemohon DATA KELENGKAPAN PERALATAN RUMAH SAKIT ……………………………... : ……………………………………………………….NO JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN Malang. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap Alamat : ……………………………………………………….

Malang. ………………………… ( ……………………………….) Pemohon .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful