P. 1
B1. Blanko Ijin Penyelenggaraan RS

B1. Blanko Ijin Penyelenggaraan RS

|Views: 59|Likes:
Dipublikasikan oleh visnoe

More info:

Published by: visnoe on Aug 14, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/14/2011

pdf

text

original

IJIN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT

PERSYARATAN :

1.

Surat Permohonan Ijin Penyelenggaraan dari Pemilik Rumah Sakit ditujukan kepada Sekretaris UPT Perizinan Kabupaten Malang, tembusan ke Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur dan Dir. Jen. Yan. Med. Dep. Kes. RI, bermaterai Rp.6.000,- (Kop Yayasan atau pemilik rumah sakit )

2.

Surat Permohonan Rekomendasi Penyelenggaraan dari Pemilik Rumah Sakit ditujukan kpd Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, tembusan ke Sekretaris UPT Perizinan Kab. Malang, Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang dan Dir. Jen. Yan. Med. Dep. Kes. RI, bermaterai Rp.6.000,- (Kop Yayasan atau pemilik rumah RS)

3. 4. 5. 6.

SK Pendirian Rumah Sakit Foto copy Akte Notaris Pendirian Yayasan atau Badan Hukum Pemohon, yang disahkan oleh Departemen Hukum dan HAM di Jakarta Foto copy Surat Ijin Gangguan ( HO ) dari Pemda Kabupaten Malang. Foto copy Sertifikat Tanah ( Pemilikan Tanah ) dan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Surat Rekomendasi UKL – UPL ( Unit Kesehatan Lingkungan / Unit Penyehatan Lingkungan) dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Malang Kerjasama Pembuangan Limbah Study Kelayakan yang meliputi : a. b. c. d. e. f. a. Analisa Kebutuhan pelayanan dan rencana pengembangan Analisa Keuangan Program Fungsi Kebutuhan Ruang Kebutuhan Peralatan Kebutuhan Tenaga dan rencana mendapatkannya Program Fungsi Gambar / Design Rumah Sakit Sesuai Rencana Kelas Rumah Sakit

7.
8. 9.

10. Master Plan meliputi :

b.

11. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat. 12. Surat Pernyataan Kesediaan bahwa Pemohon / Pemilik akan mentaati peraturan dan perundang-undangan Rp.6.000,13. SK Hak dan Kewajiban Direktur yang berlaku dalam penyelenggaraan Rumah Sakit, bermaterai

14. Perjanjian

kerjasama pelayanan Jasa Perawatan dalam bidang medis antara Direktur dengan

dokter dokter 15. Struktur Organisasi Pelayanan Kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan. 16. Surat Penunjukan Penanggungjawab

17. Surat

Pernyataan

kesediaan bekerja sbg penanggung jawab dan staf pelaksana (setiap

pekerja) 18. Surat pernyataan tidak keberatan dari Atasan Langsung bagi penanggungjawab ataupun staf pelaksana yang bekerja sebagai Pegawai Negeri. 19. Foto copy SIP ( Surat Ijin Praktik ) tenaga Dokter dan dokter penanggungjawab.

20. Foto copy SIB (Surat Ijin Bidan) dan SIPB (Surat Ijin Praktik Bidan) bagi tenaga paramedis bidan.
21. Foto copy SIP ( Surat Ijin Perawat ) dan SIK ( Surat Ijin Kerja ) bagi tenaga paramedis Perawat.

22. Pas foto Penanggung Jawab ukuran 4 x 6 cm ( 2 lembar ) berwarna.
III . Fisik 1. 2. Daftar Ketenagaan yang ada Daftar Peralatan yang tersedia Daftar tarif yang ditandatangani oleh Direksi dan Direktur Gambar Denah Bangunan beserta ukurannya sesuai dengan persyaratan kelengkapan

3.
4.

bangunan.

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat No. Sekretaris UPT Perizinan Kabupaten Malang di MALANG Dengan hormat. Peta Lokasi Rumah Sakit Kop Yayasan atau Perusahaan Pemilik Rumah Sakit Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Kepada : Yth. Telpon Jabatan : : : : Atas nama Badan Hukum : Nama : Alamat : Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Penyelenggaraan ……… dengan data sebagai berikut : Nama Sarana : Alamat Nama : Alamat Nomor SIP : : : Sebagai Direktur : Untuk bahan penelitian lebih lanjut bersama ini kami lampirkan berkas –berkas yang diperlukan.5. . permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Demikian.

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur di SURABAYA Dengan hormat. Telpon Jabatan : : : : Atas nama Badan Hukum : Nama : Alamat : Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Penyelenggaraan ……… dengan data sebagai berikut : Nama Sarana : Alamat Nama : Alamat Nomor SIP : : : Sebagai Direktur : Untuk bahan penelitian lebih lanjut bersama ini kami lampirkan berkas –berkas yang diperlukan. (…………………………………….Malang. Malang.. . Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat No. Demikian. …………………………….) Kop Yayasan atau Perusahaan Pemilik Rumah Sakit Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Kepada : Yth.. ……………………………. permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

…………………………………… Pemilik / Pemohon Materai Rp....6. : ……………………………………………………………………. Malang. ) . Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan Rumah Sakit ……………………………………………… Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.- (……………………………………….) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Jabatan Alamat : ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….(……………………………………..000.

.... Alamat Jabatan : …………………………………………………………………............ : …………………………………………………………………........ Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………........................ Sebagai penanggung jawab manajemen di Rumah Sakit …………………………………………… Surat ini berlaku sejak ditetapkan dan bila terjadi kekeliruan atau perubahan atau pengunduran diri akan dilakukan peninjauan / penunjukan kembali....... Dengan ini dimohon kesediaan Saudara : Nama Lengkap Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………….................................... : .SURAT PENUNJUKAN Nomor : Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : …………………………………………………………………… Tempat / Tanggal Lahir : ...... Ditetapkan di ………………………………… ………………………………… Ketua Tanggal : : ……………………………………………… ... : ………………………………………………………………….............................................

............(…………………………………… …….......) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Alamat : ………………………………………………. : ………………………………………………………………………… Tempat / Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………… Pendidikan : ………………………………………………………………………… Tahun Lulus : ………………………………………………………………………… Nomor SIP : ………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada : Nama Alamat : Rumah Sakit : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..... ...... Dimulai sejak Rumah Sakit ………………………………………………………… tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab pada Rumah Sakit lain...

. Fotokopi ijazah kesarjanaan Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya...- (……………………………………….Terlampir kami sampaikan : 1..6....000... Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga pelaksana pada Rumah Sakit……………………………………………....... 2...... Tempat / Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………… Tempat / Tanggal Lulus : ………………………………………………………………………… Nomor SIP / SIK / SIPB : ………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk bekerja pada : . Malang..... ) SURAT PERNYATAAN Nomor : Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Alamat : ………………………………………………………………………… Nama Lengkap : ………………………………………………...... …………………………………… Yang membuat pernyataan Materai Rp.

. ) DATA KELENGKAPAN BANGUNAN RUMAH SAKIT ……………………………. Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.- (………………………………………... : ………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk : Nama Alamat : Rumah Sakit …………………………………. : ……………………………………………………….. Adalah sebagai berikut : .000. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap Alamat : ………………………………………………………. …………………………………… Yang membuat pernyataan Materai Rp..6...Nama Alamat : Rumah Sakit ……………………………………………… : …………………………………………………………………………. Malang.

Adalah sebagai berikut : No Jenis Peralatan Jumlah Nomor Register Keterangan . Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap Alamat : ……………………………………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan peralatan yang dimiliki : Nama Alamat : Rumah Sakit …………………………………. : ……………………………………………………….………………………… ( ……………………………….NO JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN Malang. : ……………………………………………………….) Pemohon DATA KELENGKAPAN PERALATAN RUMAH SAKIT …………………………….....

) Pemohon .Malang. ………………………… ( ……………………………….

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->