Anda di halaman 1dari 29

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

SESI 7 10: PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

SESI 7 10: pemeriksaan status mental


Must-to-know keypoints: 1. Observasi Penampilan Kesadaran Perilaku psikomotor 2. Pembicaraan Atensi dan Konsentrasi Pembicaraan dan Proses Pikir Orientasi Memori Afek 3. Eksplorasi Suasana Perasaan (Mood) Tingkat energi Persepsi Isi pikir Gejala Somatik yang Tidak Dapat Dijelaskan Secara Medis Konversi Disosiasi Serangan-serangan paroksismal (spells) Fungsi eksekutif Tilikan (Insight) Daya Nilai (Judgment) Metode Pembelajaran: Tugas Baca Diskusi interaktif Demonstrasi / Role-play

Persiapan Sesi dalam kelas: Pasien/pemeran pasien Alat Bantu Latih (bila memungkinkan dan tersedia fasilitasnya): o Video contoh wawancara

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Alat bantu latih di luar kelas: Daftar tilik pemeriksaan status mental (terlampir)

Daftar tilik: Pemeriksaan Status Mental


Daftar tilik ini dibuat untuk membantu pemeriksa menilai seluruh status mental pasien secara lengkap. Jika terdapat hal yang belum terisi dapat diberi tanda. Pilih angka yang paling sesuai 1. Pasien yang kooperatif dalam dapat saya periksa melalui metode: (dapat dipilih sampai 4 poin) 1 = observasi 2 = percakapan (conversation) 3 = eksplorasi (exploration) 4 = testing OBSERVASI Penampilan 2. Karakteristik dari penampilan pasien berikut ini merupakan bagian dari diagnosis: (dapat dipilih sampai dengan 3 poin) 1. tidak ada 2. ras 3. perbedaan dari usia penampilan dibandingkan dengan usia sebenarnya 4. nutrisi 5. bentuk tubuh 6. higiene 7. cara berpakaian 8. kontak mata Kesadaran 3. Tingkat kesadaran pasien : 1. waspada/compos mentis 2. apatis 3. somnolen 4. stupor 5. koma ______ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Perilaku psikomotor 4. Fungsi berikut mendukung diagnosis (dapat dipilih sampai 3 poin): 1. tidak ada 2. postur 3. gerakan ekspresif 4. gerakan reaktif 5. perawatan diri 6. symbolic gesture 7. gerakan bertujuan 5. Gerakan abnormal berikut dapat diobservasi: 1. tidak ada 2. tremor 3. gerakan athetotic 4. gerakan choreatic 5. stupor katatonik 6. tics _____ ______ ______ _____ _____ ______

PERCAKAPAN (CONVERSATION)
Atensi dan konsentrasi 6. Selama wawancara pasien tampak : 1. perhatian 2. perhatian mudah teralih (distractable) 3. apatis Pembicaraan 7. Pasien memiliki masalah bicara sebagai berikut : (dapat dipilih sampai lebih dari 3 poin) 1. tidak ada 2. artikulasi terganggu 3. dysprosody 4. nonfluency 5. pressure of speech 6. circumscriptions 7. paraphasic language 8. neologistic language ______

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

9. tata bahasa yang salah Proses pikir

_____ _____ _____

8. Pasien memiliki gangguan berpikir berikut ini (dapat dipilih sampai lebih dari 3 poin): 1. tidak ada 2. penggunaan kata-kata yang konkret 3. penggunaan kata-kata yang overinclusive 4. sirkumstansial 5. tangensial 6. perseverasi 7. palilalia 8. clang association 9. blocking dan derailment 10. flight of ideas 11. non sequitur 12. fragmentasi 13. rambling 14. driveling 15. word salad Orientasi 9. Pasien memperlihatkan adanya disorientasi berikut (dapat dipilih seluruhnya, jika ada) 1. tidak ada 2. terhadap orang 3. terhadap hari dan minggu 4. terhadap hari dan bulan 5. terhadap waktu dalam hari tersebut 6. terhadap bulan 7. terhadap tahun 8. terhadap musim 9. terhadap tempat Memori selama percakapan (conversation) : 10. Pasien menunjukkan bukti berikut dalam memori jenis immediate recall. Jangka pendek, jangka panjang, dan remote memory: 1. mengulang nama anda (atau benda yang disebutkan) 2. immediate recall mengeja nama anda (atau 4 huruf) _____ _____ _____ ______ _______ _______

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

3. mengulang nama anda (atau 4 huruf) selama perjalanan wawancara 4. mengingat kejadian dalam 24 jam 5. mendiskusikan kejadian-kejadian yang sudah berlangsung lama _____ _____ _____ Afek 11. Afek yang mendominasi pasien saat wawancara : 1. sedih 2. elasi 3. disgust 4. cemas 5. marah 6. bingung 7. merasa bersalah 8. curiga 9. senang nomor 11) _____ _____ _____ ______ _____ _____ 12. Afek mana dari 9 yang tertulis diatas yang tidak ditemukan pada pasien : (gunakan pilihan di

13. Afek pasien terutama tampak pada: 1. gestur 2. ekspresi wajah 3. postur 4. grooming 5. gerakan reaktif 6. gerakan bertujuan 7. nada bicara 8. irama bicara 9. pemilihan kata 14. Pasien mengatur afeknya, terutama melalui : 1. supresi 2. kontrol yang sesuai 3. acting out 4. palsu (faking) 5. tidak salah satu diatas 1. tinggi 2. sedang ______ 15. Bagaimana intensitas afek pasien menurut pemeriksa ______ _____ _____

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

3. rendah 16. Rentang afek pasien menunjukkan 1. sempit 2. sedang 3. luas EKSPLORASI Mood

______

______

17. Sebutan yang digunakan pasien untuk mendeskripsikan kualitas moodnya

18. Seberapa stabil mood pasien dalam 24 jam terakhir? Jika terdapat perubahan mood, sebutkan jenisnya dan bagaimana mood pasien yang tampak?

19. Seberapa reaktif pasien terhadap berita baik? Deskripsikan sedikitnya satu kejadian baik dan reaksi pasien terhadap hal tersebut.

20. Berikan contoh yang mendemonstrasikan intensitas mood pasien

21. Deskripsikan jika mood pasien yang predominan berubah dalam 4 minggu terakhir dan berapa lama mood tersebut bertahan?

Energi 22. Deskripsikan seberapa energik pasien.

23. Apakah rencana pasien terorganisir 24. Apakah pasien mudah memulai sesuatu 25. Apakah pasien banyak menunda

ya ya ya

tidak tidak tidak tidak tidak

26. Apakah pasien memiliki sikap persisten dalam mencapai tujuan ya 27. Apakah pasien dapat menyelesaikan tugas-tugas ya

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Persepsi 28. Jika pasien memiliki halusinasi, deskripsikan isinya

29. Bagaimana tilikan pasien terhadap halusinasinya

Isi pikir 30. Jika pasien mempunyai waham, deskripsikan isinya

31. Bagaimana tilikan pasien terhadap waham tersebut

32. Klasifikasikan waham pasien menurut isinya, yang predominan : 1. manik 2. depresif 3. skizofrenik 4. non spesifik 33. Deskripsikan overvalued ideas yang dimiliki pasien, jika ada _________

34. Deskripsikan jenis phobia yang dimiliki pasien

35. Jika pasien memiliki ide-ide obsesif, tuliskan

36. Jika pasien memiliki kompulsi, tuliskan

Keluhan somatik yang tidak dapat dijelaskan secara medis 37. Dari ketujuh keluhan somatik yang merupakan uji skrining cepat adanya gangguan somatisasi, terdapat pada pasien 1. sesak napas 2. dismenore 3. rasa panas di organ seksual

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

4. rasa tercekik 5. amnesia 6. muntah 7. nyeri di ekstremitas _____ ______ _____ _____ _____

38. Pada jawaban pertanyaan 37, lingkarilah gejala-gejala yang memiliki onset sebelum usia 30 tahun dan tidak memiliki penjelasan medis. Gejala konversi 39. Tuliskan jika ada

Kepribadian disosiatif 40. Deskripsikan jika pasien pernah memiliki periode amnestik, yang dianggap pasien sebagai kepribadian yang lain

Serangan paroksismal (berulang) 41. Tuliskan serangan pasroksismal yang dimiliki pasien, jika ada 1. pingsan (fainting) 2. narcoleptic attacks 3. grand mal seizures 4. psedoseizures 5. complex partial seizures 6. panic attacks 7. alcoholic blackouts 8. psychogenic amnesia 9. fugue state 10. hypoglycemic attacks 11. transient global amnesia 12. transient ischemic attacks 13. tic Tourettes Tilikan 42. Klasifikasikan pemahaman pasien terhadap penyakitnya 1. Pasien menyadari gejala-gejala yang dimiliki pasien merupakan bagian dari gangguan

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

2. Pasien menyadari adanya gejala-gejala namun memberikan penjelasan yang rasional 3. Pasien menyangkal gejala-gejala yang dimiliki pasien adalah bagian dari gangguannya Derajat tilikan yang dimiliki pasien : 1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan 2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan, dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkalnya 3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab eksternal atau faktor organik sebagai penyebabnya 4. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien.

5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari
penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)

6. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan derajat
5, namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien. Daya nilai 43. Deskripsikan rencana pasien ke depannya. Apakah hal tersebut realistik?

MATERI ACUAN

MENILAI STATUS MENTAL


Penilaian status mental dapat dilakukan melalui tiga cara yaitu observasi, percakapan dengan pasien, dan eksplorasi saat melakukan wawancara dengan pasien. Dalam observasi, pemeriksa dapat mengamati berbagai perilaku pasien kemudian mencoba mengartikan perilaku tersebut. Dalam observasi, pemeriksa tidak membutuhkan kerja sama dengan pasien, sementara dalam percakapan dan eksplorasi sangat tergantung pada tingkat kooperatif pasien. Oleh karenanya pemeriksa perlu membina rapport dengan pasien sehingga informasi lebih dapat tergali saat wawancara.

10

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Dalam observasi pemeriksa dapat menilai perilaku, penampilan, kesadaran, aktivitas psikomotor dan afek, yang mulai dapat terlihat sejak menit-menit pertama wawancara. Untuk pasienpasien yang menolak berbicara, observasi mungkin merupakan satu-satunya cara untuk menilai kondisi pasien. Setiap kelainan yang dapat diamati disebut sebagai tanda. Percakapan merupakan komunikasi ringan yang tidak terstruktur dengan pasiennya. Selama percakapan, pemeriksa dapat menilai kondisi pasien sementara pasien belum menyadari bahwa pemeriksaan sudah dimulai. Pemeriksa dapat menilai orientasi, pembicaraan, pikiran, perhatian, konsentrasi dan pemahaman, memori jangka panjang, sedang, pendek dan segera. Pasien yang secara verbal keras, bermusuhan atau curiga akan menolak ekplorasi, namun tidak menolak percakapan biasa. Eksplorasi merupakan metode yang digunakan untuk memahami pengalaman internal pasien yang tidak terlihat, seperti mood, motivasi, persepsi, isi pikir, tilikan dan daya nilai (judgment). Untuk dapat mengeksplorasi pasien, pasien harus memiliki motivasi untuk berbicara. Melalui eksplorasi ini, pemeriksa dapat menilai gejala-gejala pada pasien. Pemeriksa perlu mengetahui kapan ia harus kembali ke percakapan biasa setelah eksplorasi jika pasien menjadi lebih hostile.

1. Observasi
Observasi dimulai sejak sebelum pemeriksa berbicara dengan pasiennya. Yang diamati pada pasien antara lain penampilan, tingkat kesadaran, perilaku psikomotor dan afek. Untuk menilai afek selain dari observasi ekspresi wajah, perlu juga menanyakan isi pikir pasien, yang akan dibahas pada percakapan dengan pasien.

Penampilan
Saat bertemu pasien, pemeriksa dapat mengamati jenis kelamin, usia, ras, status nutrisi, bentuk tubuh, higiene, cara berpakaian dan kontak mata. - Jenis kelamin dan usia Sering kali jenis kelamin dan usia berhubungan dengan diagnosis. Seperti misalnya pada wanita lebih sering dijumpai anorexia dan bulimia nervosa, somatisasi dan gangguan mood. Sementara pada pria lebih sering dijumpai kepribadian antisosial, atau penggunaan alkohol. Pada pasien usia muda gangguan anorexia nervosa, somatisasi, kepribadian antisosial dan skizofrenia lebih sering dijumpai, sementara pada pasien usia lanjut sering dijumpai demensia. Pasien yang tampak lebih tua dari usianya mungkin mempunyai riwayat penggunaan zat, gangguan fungsi kognitif, depresi atau penyakit fisik. - Latar belakang etnis dan ras Pemahaman tentang latar belakang etnis dan ras tidak hanya diperlukan untuk menggambarkan kondisi demografi. Hal ini dapat menjadi salah satu sumber stres atau reaksi penyesuaian. Beberapa kultur mempunyai penilaian yang berbeda terhadap perilaku tertentu.

11

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Perbedaan etnis antara pasien dengan pemeriksanya dapat mempengaruhi interaksi, dapat pula menimbulkan rasa curiga atau tidak percaya. Apa yang dapat dilakukan untuk mengurangi asumsi tentang suatu perilaku? Kumpulkan informasi tentang makna perilaku dalam kulur dan etnik yang berbeda tersebut. Minta bantuan pasien untuk membantu pemeriksa dalam memahami pandangan pasien, keluarga, atau negara pasien tentang perilaku tersebut. - Status nutrisi Keadaan nutrisi yang buruk dapat merupakan akibat dari gangguan psikiatri seperti anorexia nervosa pada wanita usia muda, penggunaan alkohol atau zat psikoaktif, skizofrenia, depresi, atau penyakit medis seperti kanker, diabetes atau endokrinopati. Sebaliknya kondisi obesitas mungkin berhubungan dengan ganguan makan, gangguan somatisasi, gangguan mood dengan hiperfagia atau penggunaan obat psikotropika seperti trisiklik, lithium, atau antipsikotik yang bersifat sedatif (thorazine, thioridazine, termasuk clozapine). - Higiene dan cara berpakaian Perawatan diri yang kurang dapat berhubungan dengan adanya gangguan psikiatri tertentu seperti demensia, penggunaan alkohol atau zat psikoaktif, depresi atau skizofrenia. Sebaliknya pasien yang tampak rapi secara berlebihan dapat juga menunjukkan kemungkinan suatu gangguan obsesif kompulsif. Cara berpakaian dapat menunjukkan status sosial, atau kondisi mood pasien saat itu seperti depresi dan mania. Pasien yang berpakaian meriah dengan dandanan berlebihan, sering menunjukkan adanya gejala manik atau histerikal atau suatu gangguan kognitif. Pasien yang berpakaian aneh dan tidak sesuai, sering menunjukkan adanya perilaku psikotik. Tanda-tanda ini perlu disadari pemeriksa, namun jangan sampai menjadi prasangka terhadap pasien. Pemeriksa perlu mengkonfirmasikan cara berpakaian pasien tersebut, sebelum memutuskan bahwa hal itu memang bagian dari tanda yang berhubungan dengan suatu gangguan jiwa. - Kontak mata Dalam wawancara, sebagian besar pasien dapat menunjukkan kontak mata yang baik dengan pemeriksa. Kontak mata yang sulit karena pandangan pasien sering berpindah-pindah dapat merupakan bagian dari gejala distractibility, halusinasi visual, mania, atau gangguan kognitif. Sementara pasien yang menghindari kontak mata dapat merupakan suatu ekspresi bermusuhan, malu atau cemas. Terus menjaga kontak mata dengan pasien dapat mengurangi kecurigaan yang ada pada pasien. Jika memungkinkan, tanyakan pada pasien tentang hal ini, dan jawaban pasien dapat membantu pemeriksa untuk menentukan patologi pasien.

Kesadaran
Tingkat kesadaran dapat berubah pada penggunaan zat psikoaktif atau karena serangan paroksismal dari penyakit-penyakit tertentu, seperti petit mal, grand mal, kejang parsial kompleks,

12

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

pingsan, serangan narkoleptik, atau pseudoseizure. Dalam wawancara, pemeriksa perlu menanyakan riwayat penurunan kesadaran seperti ini sebelumnya. Apatis (lethargy) juga dapat menggambarkan adanya suatu gangguan mental akibat kondisi medis umum atau terkait dengan delirium, demensia, kondisi amnesia, atau gangguan kognitif yang lain. Sebaiknya tidak selalu mengaitkan apatis/lethargy sebagai akibat dari depresi, intoksikasi alkohol atau zat psikoaktif lain sebelum eksplorasi dan pemeriksaan lebih lanjut untuk membuktikan etiologinya. Stupor psikogenik juga dapat menyertai panik, somatisasi dan gangguan mood. Selain itu juga dapat ditemukan pada pasien skizofrenia katatonik, kondisi delirium, demensia, amnesia dan gangguan kognitif yang lain.

Perilaku psikomotor
Perilaku psikomotor pasien dapat memberi gambaran diagnostik tentang kesadaran pasien, afek pasien, tingkat energinya, agitasi, gangguan pergerakan yang merupakan gangguan psikiatri atau neurologi. Pemeriksa perlu menilai : - Postur Yang mempertahankan postur tubuh adalah tonus otot seseorang. Tonus otot berkaitan dengan tingkat energi orang tersebut dan tegangannya. Pasien yang mengalami agitasi dan tegang akan tampak dengan tonus otot yang tinggi, sementara pasien yang mengantuk dan tenang akan memperlihatkan tonus otot yang rendah. Postur tubuh tegak menggambarkan tingkat energi yang tinggi, sementara pasien dengan postur yang membungkuk mungkin terkait dengan energi yang kurang. Perlu juga diperhatikan adanya mannerisme, catalepsy, posturing, waxy flexibility yang merupakan tanda-tanda pada pasien skizofrenia katatonik, gangguan mood yang tidak spesifik atau adanya lesi midbrain. - Gerakan psikomotor Gerakan psikomotor dan bicara merupakan ekspresi dari pikiran dan tindakan. Gerakan psikomotor dapat dibedakan atas gerakan yang bertujuan, bahasa tubuh ekspresif dan ilustratif (expressive and illustrative gestures), serta bahasa tubuh simbolik (symbolic gesture). Sebagai pemeriksa, dokter perlu menilai apakah gerakan yang dilakukan pasien telah mencapai tujuan. Contohnya pada pasien manik, gerakan yang dilakukan seringkali tidak selesai atau tidak mencapai tujuan. Gerakan bertujuan akan berkurang pada pasien depresi, parkinson atau parkinsonisme akibat obat neuroleptik. Pada pasien dengan gangguan pemusatan perhatian/hiperaktif, akan kesulitan bertahan melakukan satu aktivitas misalnya wawancara dengan pemeriksa. Gerakan tubuh ekspresif dan ilustratif digunakan oleh pasien untuk menekankan apa yang ingin disampaikan oleh pasien secara verbal. Gerakan ilustratif dapat menggambarkan ucapan verbal pasien, misalnya saat pasien ingin menunjukkan tinggi, lebar atau bentuk suatu benda. Sementara gerakan ekspresif digunakan menyertai ucapan verbal pasien untuk menambah pengekspresian peraasaan atau sikap pasien.

13

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Bahasa tubuh simbolik umumnya tergantung budaya pasien dan menggantikan apa yang ingin dikatakan secara verbal. - Gerakan tubuh yang menggambarkan afek pasien Gerakan ini dapat diobservasi dan tampak lebih jelas saat pembicaraan dengan pasien. Gerakan ini akan dibahas pada komponen pemeriksaan afek. - Gerakan abnormal kompleks Yang termasuk gerakan abnormal kompleks adalah stupor, excitement dan tindakan impulsif. Gerakan excitement akan tampak pada pasien depresi agitasi, mania, skizofrenia tipe katatonik dan paranoid. Pada excitement katatonik, ekspresi emosi akan menurun, sementara gerakan lain akan berlebih-lebihan dan kaku. Perilaku kekerasan disertai tindakan destruktif sering merupakan karakteristik dari postepileptic confusion atau intoksikasi alkohol yang patologis.Tindakan impulsif menggambarkan adanya defisit pada tilikan dan daya nilai pasien. Selain itu perlu pula dinilai adanya gerakan abnormal dengan dasar neuropatologi, seperti tremor, akathisia, tardivie dyskinesia, choreatic, gerakan athetotic dan tic. Tremor yang terkait dengan pasien histerikal, biasanya hanya pada satu ekstremitas, bersifat irregular dan berubah-ubah sejalan dengan waktu. Tremor juga dapat ditimbulkan oleh rasa takut atau cemas, dan hal ini dapat dikurangi dengan mengalihkan perhatian pasien. Obat-obat neuroleptik juga dapat mengakibatkan tremor, akathisia dan tardive dyskinesia. Gerakan athetotic dam choreatic biasanya mengindikasikan adanya gangguan neurologis.

2. Percakapan (Conversation)
Dalam komunikasi yang berbentuk percakapan biasa, perasaan pasien bahwa dirinya sedang diperiksa akan lebih berkurang. Meskipun dalam percakapan ini pemeriksa sering kali belum dapat menentukan masalah utama dari diri pasien, namun dapat mengevaluasi banyak hal, seperti atensi dan konsentrasi, pembicaraan, pikiran pasien dan afeknya. Hal-hal yang didapatkan pada percakapan ini dapat membantu mengarahkan pemeriksa ke masalah pasien dan dapat mengevaluasi lebih lanjut pada hal tersebut.

Atensi dan konsentrasi


Ketika bertemu dengan pasien baru, pemeriksa dapat menanyakan pasien datang dengan siapa, dimana ia memarkir kendaraannya, atau kapan ia membuat janji untuk datang pada pemeriksa saat ini. Dari pertanyaan tersebut, pemeriksa dapat menentukan seberapa besar atensi, konsentrasi, orientasi dan memori. Jika pasien menjawab singkat, coba untuk mendapat informasi yang lebih banyak dan detail. Monitor apakah pasien dapat tetap mengikuti pertanyaan pemeriksa atau beralih. Apakah konsentrasi pasien hanya terbatas pada subyek yang menarik baginya? Dapatkah pasien berkonsentrasi saat ia sedang bicara atau mendengarkan pemeriksa?

14

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Beberapa gangguan psikiatri dapat terlihat selama percakapan awal ini. Sebagai contoh intoksikasi alkohol dapat menyebabkan pasien tampak mengantuk, mabuk dan tidak dapat memperhatikan pemeriksa; depresi menurunkan minat dan konsentrasi; pasien dengan lesi lobus frontal awalnya tampak sadar dan memiliki perhatian yang baik, namun tidak lama kemudian fokus perhatian akan menghilang.

Pembicaraan dan Proses Pikir


Pembicaraan merupakan bentuk yang terucap dari apa yang dipikirkan pasien. Memahami pembicaraan pasien adalah memahami apa yang sedang dipikirkan pasien. Pembicaraan dan proses pikir harus dibedakan dalam pemeriksaan pasien. Pembicaraan diatur oleh pusat bicara pada hemisfer korteks dominan. Gangguan pada pembicaraan dapat menentukan adanya gangguan pada proses pikir, namun tidak selalu demikian. Pembicaraan Pembicaraan pasien dapat menunjukkan jendela untuk masuk ke dalam pikiran pasien, perasaan yang ditunjukkan oleh afek, dan adanya gangguan artikulasi. Untuk mengevaluasi hal ini , ajak pasien untuk membicarakan topik emosi sehingga pemeriksa dapat menilai afek pasien. Untuk gangguan pembicaraan, dapat dievaluasi artikulasi, irama dan aliran (flow) pembicaran. Sementara untuk proses pikir dapat dievaluasi penggunaan kata, tata bahasa dan struktur kalimat. Untuk afek dapat dinilai adanya periode laten dalam berespon terhadap pertanyaan pemeriksa, kecepatan, nada, jumlah, volume dan naik turunnya pembicaraan pasien. Gangguan artikulasi pasien (dysarthria atau slurring of speech) sering mengindikasikan adanya gangguan neurologis atau intoksikasi zat , terutama sedatif, hipnotik, dan alkohol. Gangguan irama pembicaraan sering disebut sebagai dysprosody, sebagai contoh pembicaran scanning speech, yaitu pasien menggunakan jeda pada setiap kata yang diucapkan dalam satu kalimat, terdapat pada multipel sklerosis. Pembicaraan dengan irama stacato pada pasien epilepsi psikomotor dan irama menggumam pada pasien chorea Huntingtons. Bedakan antara kecepatan dan aliran kata. Jika aliran kata terganggu, pasien berbicara dengan terfragmentasi atau menghubungkan kata-kata yang digunakannya. Jika pasien sulit diinterupsi, mungkin menandakan suatu kesulitan pada kontrol untuk menghentikan pembicaraan. Aliran yang terus menerus (continous) atau aliran pressure speech, sering kali terkait dengan adanya tekanan pada pembicaraan sehingga sulit diinterupsi. Pasien mania, intoksikasi alkohol atau stimulan sering menunjukkan jenis pembicaraan seperti ini, yaitu continous dan pressure. Pasien dengan anxietas, waham persekutorik, atau obsesif kompulsif dapat menunjukkan adanya tekanan (pressure) saja pada pembicaraan. Kerusakan pada pusat bicara di otak berpengaruh pada kemampuan berbicara dan menyebabkan bentuk afasia yang berbeda-beda. Kecepatan dan aliran pembicaraan juga terpengaruh dalam afasia ini. Pembicaraan yang nonfluent, dengan banyak jeda dan tanpa kata depan, kata

15

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

sambung, dan pronoun diantara kata benda dan kata kerja, disebut sebagai bentuk telegram. Pasienpasien tersebut tampak berusaha untuk menemukan kata yang sesuai dan terbatas pada kata-kata yang tidak dapat diingat pasien. Pada kasus ini pasien memiliki afasia jenis ekspresif (motor), yaitu adanya kerusakan pada area Brocas pada bagian frontal hemisfer dominan. Hal ini dapat terjadi spontan setelah trauma kepala atau stroke, atau terjadi lambat pada tumor otak, dan awal penuaan (penyakit Alzheimers). Kondisi ini dapat membedakan gejala pada pasien depresi dan demensia. Kata yang dicampur tanpa pemahaman yang jelas dan terus menerus, disebut sebagai word salad. Pasien yang tidak mampu memahami apa yang disampaikan oleh pemeriksa mungkin memiliki afasia reseptif (sensorik). Pada afasia ini, area Wernickes pada lobus termporal hemisfre dominan terganggu. Pada pasien dengan paraphasia, pasien menggunakan kata yang salah, menciptakan kata baru, atau mengganti struktur fonetik kata-kata yang digunakan. Pada jenis parafasia semantik, pasien mengganti kata dengan kata, namun penggunaan dalam kalimat tidak tepat. Contohnya : Saya senang mengemudi di dalam tenda saya . Pada jenis parafasia literal atau fonemik, pasien mengganti satu kata atau suku kata saja, contohnya: Saya menulis surat dengan lena saya. Pada word approximation, pasien mengganti satu kata yang benar dengan satu kata yang salah namun memiliki sedikit hubungan dengan kata yang benar. Misalnya Saya menulis surat dengang menggunakan mainan tulis saya. Pada neologisme terdapat beberapa kata baru yang diciptakan pasien, contohnya Saya menulis surat dengan zemps saya. Pada hari minggu saya senang menonton flom. Parafasia juga muncul pada pasien skizofrenia atau jenis psikotik fungsional lain yang bukan merupakan kelainan organik. Terdapat perbedaan antara afasia reseptif dan parafasia pada pasien skizofrenia, yaitu pada afasia reseptif terdapat: Miskinnya kata benda dan kata kerja Banyaknya penggunaan kata sambung, kata depan dan kata-kata sisipan Neologisme yang acak, tidak berulang, tanpa arti tertentu Kalimat yang terbatas dan struktur gramatikanya salah

Sementara pada pasien skizofrenia biasanya penggunaan kata neologisme diulang-ulang dan terkait dengan arti tertentu, struktur gramatika kalimat yang digunakan juga masih baik. Pasien retardasi mental sering menunjukkan adanya penggunaan tata bahasa yang salah, selain itu juga tampak pada beberapa pasien skizofrenia, pasien dengan kerusakan area bicara di otak atau pasien yang berasal dari bangsa asing. Pembicaraan dan afek Afek dapat dinilai dari respon pasien, gerakan reaktif, wajah dan cara berpakaian, serta pembicaraan pasien. Respon yang lambat dalam menjawab pertanyaan dapat mengindikasikan adanya afek depresi, sementara respon yang cepat terdapat pada pasien mania. Pasien skizofrenia menunjukkan waktu respon yang bervariasi. Bedakan antara pasien dengan afek depresi dan

16

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

kecerdasan yang rendah. Pasien retardasi mental atau demensia, dapat menjawab pertanyaan sederhana dengan baik, namun menghindar saat diberikan pertanyaan yang lebih kompleks. Nada bicara juga dapat menggambarkan adanya suatu gangguan psikiatri. Pasien manik dapat memperlihatkan nada yang kasar akibat bicara yang terlalu banyak. Sementara nada bicara yang pelan, ragu-ragu dapat mengindikasikan adanya depresi atau anxietas. Naik-turunnya nada bicara menggambarkan afek pasien saat itu. Misalnya nada yang monoton dapat dijumpai pada pasien depresi atau skizofrenia, sementara pada pasien mania atau somatisasi modulasi bicaranya amat berlebih. Pasien cemas dan excited sering bicara dengan nada tinggi kemudian menurun dengna kesedihan.

Proses pikir
Proses pikir diutarakan melalui pembicaraan, namun perlu dibedakan adanya gangguan pada proses pikir dan gangguan dalam pembicaraan. Juga perlu disingkirkan adanya gangguan dalam pemahaman berbahasa, sebelum mendiagnosa adanya gangguan proses pikir. Tiga kriteria yang dapat membantu menilai pikiran pasien, yaitu konsep kata yang digunakan, kekuatan asosiasinya dan penggunaan kata yang bertujuan. Konsep kata Pasien yang memiliki gangguan dalam konsep kata, menggunakan kata dengan arti yang konkrit dan overinclusive. Contohnya : 1. Proses pikir konkrit Pemeriksa : Apa yang membawa anda datang ke sini? Pasien : Mobil. Saya datang dengan mobil Pemeriksa: Maksud saya, problem apa yang anda miliki? Pasien : Kami tidak memiliki masalah dengan mobil kami, perjalanannya baik dan saudara saya yang mengemudikan. 2. Overinclusive Pasien memasukkan masalahnya sebagai bagian dari suatu skema permasalahan besar. Contoh: Pemeriksa : Apa yang membawa anda ke sini? Pasien : Barat. Segala sesuatu yang datang dari hangat ke dingin, dari barat, akan muncul. Saya tinggal di barat dan datang dengan angin dari barat. Seluruh masalah lebih banyak berasal dari timur. Masalah saya membawa saya dari barat ke timur. Kekuatan asosiasi dan penggunaan kata bertujuan Asosiasi dalam menggunakan kata dan kalimat yang digunakan pasien dapat berbeda-beda dalam bentuk : perseverasi, verbigerasi atau palilalia, clang asociation, blocking dan derailment, flight of ideas, non sequitur, fragmentasi, rambling, driveling, dan word salad. Adanya kelonggaran asosiasi dalam kalimat yang digunakan pasien disebut sebagai asosiasi longgar (loosening association).

17

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Gangguan pada asosiasi umumnya mengakibatkan gangguan pada penggunaan kata yang bertujuan. Namun demikian pada bentuk pikir sirkumstansial dan tangensial, penggunaan kata seluruhnya atau sebagian masih mempunyai tujuan yang benar. Yang dimaksud dengan sirkumstansial adalah proses pikir yang berputar-putar dengan disertai detail-detail yang irrelevan. Asosiasi pada kalimat-kalimatnya memiliki hubungan yang kuat dan pada akhir mencapai tujuan yang ingin disampaikan. Sementara itu yang dimaksud dengan tangensial adalah proses pikir yang mungkin memiliki asosiasi yang kuat atau longgar, jawaban pasien sering tidak mencapai tujuan yang diinginkan namun masih di sekitar topik tersebut. Perseverasi : pasien mengulang kata atau frase yang sama meski subyek telah diganti, atau pasien bertahan pada satu tema tertentu. Perseverasi dapat muncul pada gangguan depresi mayor, kerusakan lobus frontal, skizofrenia tipe katatonik. Verbigerasi atau palilalia: pasien mengulang kata-kata atau frase secara automatis, terutama pada akhir kalimat.

Clang association: pasien menggunakan kata yang bunyinya sama atau mirip meski tanpa arti yang logis. Blocking dan derailment: pada blocking aliran berpikir tiba-tiba berhenti dan jika setelah jeda beberapa saat pasien memulai dengan ide pikiran yang seluruhnya baru, disebut dengan derailment.

Flight of ideas: pasien berbicara dengan ide yang melompat-lompat, akibat adanya distraksi. Ketika pasien menjawab satu pertanyaan, pasien berubah pada ide yang lain yang biasanya dicetuskan oleh salah satu kata yang diucapkan pada kalimat sebelumnya. Biasanya ditemukan pada pasien manik dan disertai dengan kecepatan bicara yang meningkat.

Non sequitur: respon pasien yang sama sekali tidak berkaitan dengan pertanyaan yang diberikan, baik secara konkret maupun abstrak. Umumnya ditemukan pada demensia atau skizofrenia. Fragmentasi : pasien berbicara dengan frase yang tidak saling berkaitan satu sama lain. Pasien memperlihatkan non sequitur yang terus menerus dalam frase yang digunakannya. Fragmentasi tidak spesifik untuk gangguan psikiatri tertentu, dapat berasal dari pasien bipolar, episode manik, skizofrenia tipe disorganized atau katatonik atau demensia.

Rambling: pasien menggunakan kelompok kalimat yang berhubungan, namun diikuti dengan kelompok kalimat lain yang tidak memiliki hubungan atau tujuan. Biasanya didapatkan pada pasien delirium atau intoksikasi zat.

Driveling: pasien yang berbicara dengan tata bahasa dan kalimat yang tampaknya berhubungan, namun apa yang dibicarakan pasien tidak dapat dimengerti. Word salad: kata-kata yang digunakan tidak memiliki hubungan arti sehingga pembicaraan tidak dimengerti.

18

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Orientasi Untuk menilai orientasi tempat, sebagai contoh pasien dapat ditanyakan bagaimana caranya mencapai tempat pemeriksa. Umumnya pasien rawat jalan yang mengalami disorientasi tempat yang berat diantar oleh keluarga atau temannya. Orientasi waktu merupakan indikator sensitif untuk menilai orientasi. Untuk menilai orientasi waktu, dapat ditanyakan kapan perjanjian untuk bertemu dengan pemeriksa dibuat oleh pasien atau jika pasien dirawat, sudah berapa lama pasien dirawat. Selain itu juga dinilai orientasi pasien terhadap orang, misal terhadap pemeriksa sebelumnya atau anggota keluarganya.

Memori
Penilaian memori pasien dapat dilakukan secara informal. Saat pemeriksa memperkenalkan diri dan pasien dapat mengulang menyebut nama pemeriksa, hal ini menandakan immediate recall pasien baik. Jika beberapa saat kemudian pasien memanggil pemeriksa dengan nama pemeriksa, atau menceritakan bagaimana pasien sampai ke tempat pemeriksa dan dimana ia memarkir kendaraannya, maka memori jangka pendek pasien dapat dinilai baik. Untuk menilai memori jangka sedang dan panjang, pasien dapat diajak untuk menceritakan kejadian yang telah beberapa lama terjadi.

Afek
Afek merupakan manifestasi respon emosi pasien yang tampak dan terdengar, terhadap kejadian eksternal dan internal yang dialami pasien, yaitu pikiran pasien, ide-ide pasien, ingatan pasien yang tercetus dan refleksi. Afek dapat dinilai dari respon autonomik, postur, gerakan wajah dan gerakan reaktif, cara berpakaian, nada bicara, vokalisasi dan pilihan kata. Afek perlu dibedakan dari mood, perbedaannya antara lain : afek bersifat singkat, dapat hanya berlangsung 1-2 detik, sementara mood bertahan lebih lama. afek berkaitan dengan stimulus dari luar atau dari dalam dan dapat berubah akibat stimulus tersebut, mood dapat berubah spontan. afek merupakan emosi yang tampak langsung dari pasien, sementara mood yang melatar belakangi emosi pasien.

afek dapat diobservasi oleh pemeriksa (sign), mood dilaporkan oleh pasien (symptom)

Pada gangguan psikiatri afek dapat berupa rasa jijik (disgust), perplexity (surprise), elasi (kegembiraan), marah, anxietas/ takut, sedih, berminat, malu (merasa bersalah) dan kecurigaan. Dimensi primer dalam menilai afek adalah kualitas, intensitas, durasi dan keserasian dengan stimuli. Dimensi sekunder adalah rentang (range) dan kontrol pasien terhadap afeknya.

19

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

EKSPLORASI
Dalam observasi dan percakapan, pemeriksa dapat melakukan pemeriksaan tanpa adanya persetujuan dari pasien, namun dalam eksplorasi, pemeriksa perlu memiliki kerja sama yang baik dengan pasien. Selama eksplorasi hal-hal berikut ini tidak boleh sampai terlewatkan: 1. Keinginan suicide atau homicide yang menggambarkan adanya suatu kondisi yang membahayakan 2. Kondisi organik pasien, atau kondisi medis umum yang berkontribusi pada timbulnya gangguan saat ini

3. Penggunaan alkohol atau zat psikoaktif lain yang menimbulkan intoksikasi, withdrawal dan
efek toksik lain pada otak dan sistem tubuh yang lain 4. Adanya gangguan dalam penilaian realita pada pasien, yang merupakan gejala psikotik seperti halusinasi dan waham Secara umum selama eksplorasi, pemeriksa dapat menilai mood, level energi pasien, persepsi, tilikan (terutama tilikan pasien tentang gejala seperti halusinasi dan waham), serta isi pikir pasien.

Mood
Mood merupakan kondisi perasaan pasien yang dipertahankan dalam waktu yang cukup lama. Pasien dapat menyebutkan bagaimana moodnya saat ditanya oleh pemeriksa. Kadang pemeriksa dapat melihat adanya perbedaaan antara afek dan mood. Hal ini bisa terkait dengan kondisi bahwa afek dapat dikontrol oleh pasien dengan menggunakan topeng sosial, namun mood tetap tergambar dari pasien. Terdapat lima dimensi mood yang dinilai dalam eksplorasi terhadap pasien, yaitu: kualitas, stabilitas, reaktivitas, intensitas dan durasinya. Kualitas mood menggambarkan tema perasaan yang dialami pasien. Kualitas mood tidak dapat diobservasi dari afek pasien, namun perlu ditanyakan pada pasien langsung, dengan pertanyaanpertanyaan seperti: Bagaimana perasaan yang mendominasi anda sehari-hari? Bagaimana perasaan anda sekarang?

Pertanyaan tersebut dapat dijawab dengan perasaan pasien yang jelas, seperti baik, energik, semangat, sedih, lelah, atau dengan jawaban yang kurang jelas, seperti saya merasa berat, saya sedang terombang-ambing, saya banyak berbaring di rumah belakangan ini, atau ya..saya rasa... Untuk mengeksplorasi jawaban pasien yang kurang jelas ini, pasien dapat diberi pertanyaan demikian:

20

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Apakah anda lebih sering merasa sedih, lesu, semangat berkurang atau merasa semangat tinggi, besar, seperti berada di puncak?. Jika pasien sulit untuk mengutarakan perasaannya, pemeriksa dapat bertanya tentang aktivitas sehari-harinya atau fungsi vegetatif pasien, seperti: Apakah anda merasa senang berbicara dengan saya? Apakah anda merasa senang melakukan aktivitas kesukaan anda? Apa rencana anda untuk hari-hari selanjutnya? Apakah anda merasa puas dengan pekerjaan dan apa yang anda lakukan setiap hari? Bagaimana tidur anda, nafsu makan anda, dorongan sexual anda, dan energi anda? Pemeriksa perlu menilai bagaimana kestabilan mood pasien dalam satu harinya. Mood yang stabil akan memperlihatkan kondisi perasaan yang tetap sepanjang hari, sementara mood yang tidak stabil akan berubah dalam satu harinya. Pada gangguan mood, dikenal variasi diurnal, sehingga dapat ditanyakan pada pasien: Coba bandingkan mood anda di pagi hari dengan mood anda di malam hari, apakah terdapat perbedaan? Kapan anda merasa lebih baik, saat sarapan pagi atau saat makan malam? Reaktivitas Mood Tidak adanya reaktivitas perasaan merupakan suatu karakteristik pasien dengan depresi endogen. Pasien merasa tidak ada satu pun hal yang dapat membuatnya merasa lebih baik. Lain halnya dengan pasien disforik yang merupakan pengguna zat, gangguan somatisasi atau gangguan kepribadian, pasien-pasien ini akan merasa lebih nyaman jika situasi sosial lebih baik. Intensitas Mood Intensitas mood bervariasi antara dangkal dan intens(dalam). Pasien panik, mania, atau excitement akibat penggunaan zat akan memperlihatkan mood yang intens. Pasien skizofrenia memperlihatkan mood yang dangkal, sementara pada pasien depresi, mood dapat bersifat intens meski dengan afek yang dangkal. Durasi Mood Lamanya mood juga dapat menggambarkan diagnosis. Disforia yang berlangsung beberapa jam sampai hari, mungkin merupakan bagian dari gangguan kepribadian seperti antisosial atau penggunaan zat. Mood depresi yang berlangsung 2 minggu atau lebih merupakan suatu episode depresi. Demikian pula halnya dengan mood yang meningkat selama lebih dari 1 minggu, menggambarkan adanya suatu episode manik.

Stabilitas Mood

Tingkat Energi
Tanyakan pada pasien tentang aktivitasnya dalam 24 jam terakhir. Pasien depresi umumnya mengatakan ia tidak dapan merencanakan, memutuskan, memulai dan melakukan kegiatankegiatannya. Pasien obsesif merasa khawatir akan keragu-raguan mereka dan perilaku checking yang

21

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

berulang-ulang. Pasien manik akan

banyak memulai melakukan kegiatan-kegiatan namun sedikit

yang dapat diselesaikan. Pasien fobia akan menunjukkan penghindaran terhadap hal-hal tertentu. Pasien dengan kepribadian antisosial tampak aktif sehari-harinya, namun lebih banyak dihabiskan pada aktivitas bersenang-senang dari pada aktivitas yang produktif. Semetara pasien skizofrenia mungkin dapat menghabiskan waktu seharian untuk menonton televisi. Persepsi Persepsi normal berasal dari rangsangan terhadap reseptor sensorik spesifik. Pada pasien dengan gangguan persepsi, terdapat persepsi panca indera tanpa adanya stimulasi yang nyata. Pasien psikotik yang mendengarkan suara halusinasi, sering kali juga menyangkal jika ditanyakan oleh pemeriksa. Hal tersebut mungkin disebabkan oleh suara yang melarang pasien membicarakan keadaan ini pada pemeriksa. Oleh karenanya, pemeriksa perlu menanyakan pada pasien meski pasien menyangkal adanya halusinasi. Tilikan pasien terhadap halusinasi dapat bervariasi, dan menentukan bagaimana tilikan pasien terhadap penyakitnya. Pasien dapat mengikuti halusinasinya, berperilaku sesuai yang dikatakan oleh suara yang didengarnya. Pasien dapat mengatakan adanya halusinasi namun tidak mengikuti apa yang diperintahkan suara halusinasinya, atau pasien mengatakan pernah mendengar halusinasi beberapa saat yang lalu namun menolak untuk membicarakannya lebih lanjut karena pasien menyadari adanya kontradiksi antara persepsi yang dialaminya dengan realita. Pasien juga dapat mengalami halusinasi di masa lalu, dan ia menganggap hal tersebut benar. Tilikan pasien yang paling tinggi terhadap penyakitnya adalah apabila ia menyadari bahwa halusinasi yang pernah dialaminya adalah bagian dari penyakitnya. Isi Pikir Gangguan psikiatri mempunyai karakteristik isi pikir yang patologis, oleh karenanya dalam pemeriksaan status mental perlu dinilai isi pikir pasien.

1. Tendensi untuk melakukan bunuh diri (suicide) atau membunuh orang lain (homicide).
Pasien sering kali menolak untuk mengatakan adanya impuls agresif untuk membunuh atau melakukan bunuh diri, oleh karenanya perlu ditanyakan langsung tentang adanya kemungkinan ini. 2. Waham Waham merupakan keyakinan yang salah, sering kali tentang suatu keadaan yang terjadi pada diri pasien, misalnya tetangga yang memata-matai pasien, dan mempunyai niat jahat terhadap diri pasien. Yang perlu ditanyakan dalam menilai waham pasien, adalah: Isi waham : Apakah anda pernah mempunyai pikiran yang aneh atau tidak biasa atau Apakah orang lain pernah berpikir bahwa anda memiliki pikiran yang tidak biasa?

22

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Kemudian dinilai apakah pasien memiliki waham dengan tema persekutorik, ketidakadilan, diskriminasi, rasa bersalah, kebesaran, percintaan, kekuatan, pengetahuan, kecemburuan, penyakit, pasivitas, nihilistik, kemiskinan, persepsi ekstrasensorik, kemampuan supranatural, menjadi korban dari suatu kejadian yang aneh atau tidak masuk akal. Penjelasan tentang waham tersebut : memberi kesempatan pasien untuk memberikan penjelasan tentang jenis waham yang dialami pasien.Sering pasien berespon bahwa hal tersebut akan mengontrol, membahayakan, menghukum atau memuja pasien. Maksud dan keinginan waham tersebut terhadap pasien: seringkali pasien menjawab bahwa pasien merasa hal tersebut akan menyerang atau membuatnya sulit. Reaksi pasien tentang waham: pasien misalnya mengatakan ia akan melawan atau menyerah. Macam-macam waham : 1. Waham dengan tema depresif Isi Rasa bersalah Penjelasan pasien Merasa diri buruk, berdosa, dipengaruhi setan Kemiskinan Tidak produktif, tidak berharga, tidak Nihilistik dan kematian bermoral Akibat dari hukuman terhadap dirinya Penyakit Kelemahan dan ketidakberdayaan jiwa dan raga 2. Waham dengan tema kebesaran Isi Kemampuan mesias Penjelasan pasien Dipilih, dilahirkan kembali, mendapat penghargaan spesial Kekayaan atas apa yang diraih Berhak atas penghargaan Harapan pasien Pemujaan, pengakuan sebagai pemimpin umat manusia Pemujaan dan pengakuan dari masyarakat Reaksi pasien Mengkotbahi, membantu, menyembuhkan Menggunakan kekayaan untuk menghilangkan kemiskinan di dunia Diasingkan dari masyarakat, tidak lagi memiliki kebaikan diri Korban yang tidak mempunyai harapan dan kekuatan Disabilitas yang permanen, kematian Mencari pertolongan, pengorbanan diri Menyakiti diri sendiri Harapan pasien Hukuman yang berat Reaksi pasien Mengininkan pengampunan, penyesalan diri, pengorbanan diri Destruksi diri, suicide

23

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Kekuatan dan kelebihan

Berhak atas penghargaan

Penghargaan

Membantu dan memimpin, menciptakan suatu yang besar Memberikan kelebihannya dalam berbagai aktivitas

Kesehatan yang tidak ada habisnya dan hidup yang kekal

Kelebihan dan pilihan khusus, terpilih

Pemujaan

3. Waham dengan tema pasivitas Isi Insertion of sensation (pasivitas somatik) Thought broadcasting Penjelasan pasien Mengalami perasaan adanya kekuatan yang mengontrol Gelombang radio, gelombang magnetik, telepati Thought withdrawal Ada suatu kekuatan yang mencuri Though insertion pikirannya Pikiran dari luar dipaksa masuk melalui gelombang mikro Insertion of Feelings atau radio Agen di luar diri pasien memproyeksikan perasaannya ke pasien Insertion of impulse Impuls dari luar diri pasien ditanamkan dalam diri pasien Saudara meninggal saya yang sudah Pasien memperlihatkan perasaan ia rasakan Menerima impuls masuknya yang menurutnya terpaksa Contoh Atasan saya memberi tatapan yang berjalan sampai ke dalam tubuh saya dan memberikan sensasi pada daerah genital saya Kepala saya seperti radio yang dapat menyiarkan isi pikir saya pada semua orang, sehingga dapat didengar Suatu malam, besar yang terjadi angin dan Tidak memiliki kontrol, tidak ada tindakan yang diambil Keluhan penerimaan dan Reaksi pasien Penerimaan pasif

memompa

menarik seluruh pikiran saya keluar dari kepala saya Tn.X di TV menggunakan kepala saya untuk berpikir Patuh secara pasif

menyalurkan

kemarahannya pada saya. Ia berteriak dan menangis, serta menggunakan tubuh saya untuk berperilaku seperti itu Ada kekuatan jahat yang

menggerakan kepala saya dan membuat saya melihat pada tubuh laki-laki

24

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Insertion of outside will

Kekuatan luar menarik dan mengontrol tindakan pasien

Komputer universitas mengirimkan impuls-impuls ke seluruh otot saya dan membuatnya bergerak, mengontrol tindakan saya Dokter menyilangkan kakinya, kemudian saya tahu ia menyuruh saya untuk pulang dan melakukan masturbasi

Kepatuhan boneka

seperti

Delusional perception

Pasien memberikan penjelasan yang bersifat delusional terhadap persepsi yang nyata

Kepatuhan pesan

terhadap

4. Waham dengan tema persecutory Isi Persecution Penjelasan pasien Cemburu Harapan pasien Memenangkan perselisihan orang dicemburui dengan yang Reaksi pasien Berhati-hati, marahmarah secara verbal atau kekerasan fisik. Terdapat pada pasien skizofrenia, gangguan Persecution Kerusakan dosa moral, Hukuman waham Penyalahan menyerahkan untuk mengharap pengampunan. Terdapat pada pasien Persecution Salah persekutor pengertian Pengakuan terhadap maksud baik pasien depresi Demonstrasi maksud baik yang dilakukan pasien. Terdapat pada pasien Persecution Menjadi lebih wild, tidak mampu menentukan alasan untuk persecution Harapan untuk menghentikan persecution mania Ketakutan, proteksi diri yang hostile, kepatuhan, penyesalan. diri, diri dihukum,

terhadap maksud baik

25

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Terdapat pada pasien gangguan kognitif

3. Overvalued ideas (ide-ide yang berlebihan)


Mirip dengan waham, ide-ide yang berlebihan ini tidak dapat dikoreksi dengan alasan yang logis, meskipun kadang kala ide-ide tersebut tidak sepenuhnya salah. Ide-ide tersebut dapat bersifat persisten dan kepentingannya dilebih-lebihkan. 4. Fobia Phobia merupakan kecemasan terhadap stimulus spesifik tertentu yang bersifat tidak beralasan dan tidak dapat dijelaskan, disertai dengan perilaku menghindar. 5. Pikiran obsesif Isi pikir berulang-ulang yang muncul dalam pikiran pasien, sering kali menghabiskan waktu pasien dan menimbulkan kecemasan jika tidak diikuti dengan perilaku kompulsif (perilaku berulang tanpa arti yang jelas, yang dilakukan pasien untuk mengikuti pikiran obsesif atau aturan yang ditanamkan dari diri pasien). Pikiran obsesif ini bersifat ego distonik.

Gejala Somatik yang Tidak Dapat Dijelaskan Secara Medis


Gejala-gejala somatik yang beraneka-ragam yang tidak dapat dijelaskan secara medik menunjukkan kemungkinan adanya gangguan somatisasi. Untuk menyaring gejala-gejala gangguan somatisasi secara efisien, tanyakan gejala-gejala berikut: sesak nafas, dismenore, sensasi panas di organ seksual, perasaan seperti ada sumbatan di tenggorokan, amnesia, muntah/mual, dan paralisis. Bila pasien mempunyai dua atau lebih gejala-gejala tersebut, mengganggu kehidupan sehari-hari, tak dapat dijelaskan secara medik, dan timbul sebelum usia 30 tahun, maka harus dipikirkan kemungkinan gangguan somatisasi.

Konversi
Konversi adalah gejala-gejala neurologik yang secara medis tidak dapat dijelaskan, misalnya paralisis, kebutaan, ketulian. Umumnya gejala konversi muncul setelah suatu stres atau bersamaan dengan gejala somatik multipel, dan sering memiliki secondary gain yaitu keuntungan eksternal bagi diri pasien.

Disosiasi
Gangguan identitas disosiatif merupakan keadaan yang relatif mudah dinilai apabila pasien pribadi yang satu mengenali pribadi lainnya. Dalam keadaan ini pemeriksa dapat menanyakannya langsung.

26

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Bila kepribadian yang sekarang tidak menyadari adanya pribadi lainnya maka ia akan menyangkal hal tersebut. Dalam hal itu anda dapat mencari adanya gangguan memori atau hilangnya waktu tertentu dari ingatannya. Dapat juga diminta data dari keluarga yang mengatakan bahwa pasien mengatakan memiliki nama yang lain, berpakaian berbeda, bicara dengan suara yang berbeda atau dapat juga mengatakan tidak mengetahui identitas aslinya. Anda juga dapat mewawancarai pasien berdasarkan laporan ini. Dapat juga dilakukan hipnosis untuk mendapatkan data. Penilaian terhadap gangguan disosiatif seringkali sulit apabila pasien menampilkan hostilitas serta gejala yang mirip dengan gejala psikosis. Bila hostilitas ditujukan kepada pewawancara, maka tenangkan pasien dengan neuroleptik dan lanjutkan wawancara untuk menemukan sifat disosiatif dari perilakunya, tak perlu membina rapport lagi. Anda dapat mengenali tanda-tanda disosiatif samar selama wawancara yaitu bila ada fluktuasi rapport, afek, sikap, pandangan, memori, perilaku yang memberi kesan adanya perubahan kepribadian. Hal ini dapat dipakai sebagai pintu masuk untuk menelusuri gangguan kepribadian disosiatif.

Serangan Paroksismal
Keadaan ini seringkali tak terdeteksi karena pasien tidak merasa memiliki gangguan psikiatrik tapi menderita gangguan neurologik atau medik. yang gambarannya berupa serangan yang paroksismal (berulang). Jika dalam anamnesis pasien mengatakan memiliki jenis serangan tertentu yang berulang, pemeriksa perlu mendeskripsikan apa yang dimaksud pasien dengan serangan tersebut, gejala-gejalanya, durasinya, kapan dan bagaimana munculnya apa yang memicu timbulnya gejala, bagaimana jenis-jenisnya. Berikut adalah bentuk serangan yang paling sering didapati:

Pingsan (syncope) Serangan-serangan narkoleptik Grand mal seizures Pseudoseizure Complex partial atau temporal lobe seizure Serangan-serangan panik Serangan-serangan amnestik (alcoholic blackout) Amnesia Disosiatif Fugue Disosiatif Hypoglicemic attack Transient global amnesia Transient ischemic attacks (TIA)

27

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Fungsi Eksekutif
Yang termasuk fungsi eksekutif adalah fungsi merencanakan, mengorganisasi, mengurutkan, dan berpikir abstrak. Untuk menilai fungsi eksekutif dapat dilakukan dengan pendekatan induktif dan deduktif. Pendekatan induktif berfokus pada fungsi kognitif dasar seperti atensi, konsentrasi, shifting sets dan memori. Pada tingkat yang lebih kompleks terdiri dari fungsi abstraksi, problem solving dan dimensi intelegensi. Pendekatan deduktif mempunyai target pada fungsi yang paling kompleks yang langsung berhubungan dengan kehidupan sehari-hari pasien. Carilah bukti-bukti adanya penurunan efektivitas intelektual pasien yang tampak pada kegiatan sehari-hari. Hal ini lebih penting dibandingkan dengan melakukan serangkaian tes pada pasien. Pemeriksa dapat menilai tentang perencanaan dengan menanyakan pada pasien apakah ia tetap melakukan kegiatannya sesuai dengan jadwal sehari-hari, merencanakan pengeluaran sehari-hari, atau apakah ia menggunakan waktunya dengan bijaksana. Untuk menilai fungsi mengurutkan, dapat ditanyakan apakah pasien dapat memprioritaskan kegiatankegiatan sehari-harinya di pekerjaan atau di rumah. Pemeriksa dapat menilai kemampuan berpikir abstrak dengan berdiskusi tentang prinsip-prinsip yang diambil pasien dalam menetapkan prioritas.

Tilikan (Insight)
Yang dimaksud dengan tilikan adalah pemahaman pasien tentang penyakit yang dialaminya. Derajat tilikan yang dimiliki pasien : 7. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan 8. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan, dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkalnya 9. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab eksternal atau faktor organik sebagai penyebabnya 10. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien.

11. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari
penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)

12. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan derajat
5, namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.

28

MODUL 1 Pemeriksaan Klinik Dasar Psikiatri - SESI 9

2008

Daya Nilai (Judgment)


Judgment adalah kemampuan untuk memilih tindakan yang memiliki tujuan, dan arti yang sesuai, yang dapat diterima secara sosial. Hal ini merefleksikan penilaian realita, intelegensi dan pengalaman. Daya nilai dapat menjadi indikator sensitif untuk adanya fungsi mental yang terganggu, karena daya nilai memerlukan integrasi dari pemahaman realita eksternal, pemahaman internal dan keterampilan hidup.

Reference: Othmer E, Othmer SC. The clinical interview using DSM-IV. Volume1: Fundamentals. Washington: American Psychiatric Press Inc., 1994., hal. 99 151. _________________

29