ASUHAN KEPERAWATAN Pada AN.

A. Pengkajian 1. Biodata Klien bernama An. A umur 10 tahun, laki-laki, beragama Islam, suku Bugis,

pendidikan masih duduk kelas 3 SD, alamat Jalan ulin gang Rumbia Rt.07. Masuk Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahranie pada tanggal 22 Juli 2011 jam 12.00 wita dengan diagnosa medis Syndrom Nefrotik. pengkajian dilakukan tanggal 23 Juli 2011. 2. Riwayat Kesehatan Klien a. Keluhan utama Oedema pada wajah b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengalami bengkak pada bagian wajah mulai tanggal 17 juli 2011. Lalu dua hari kemudian oleh orang tua klien kemudian diperiksakan ke Puskesmas dan disarankan untuk dirujuk ke Rumah Sakit.Lalu pada hari jumat tanggal 22 juli 2011 klien masuk rumah sakit melalui Poli anak dengan diagnose Syndrom Nefrotik dengan BB 27 Kg ditandai dengan bengkak pada wajah dan perut. Saat dilakukan pengkajian keadaan umum sedang , klien mengeluh bengkak pada bagian wajah terutama pada pipi dan palpebra. Oedema derajat 1, pada perut tidak ditemukan lagi edema. Mual& muntah tidak ada.Dari pengukuran BB klien 24 kg , TB 118 cm , Lingkar perut 56 cm .Pasien terpasang venflon dan pemeriksaan TTV : TD : 140/110 mmhg, P: 88x/I , RR : 24x/I , T : 36,5 c. Riwayat Imunisasi lengkap.

c. Riwayat Kesehatan Riwayat persalinan klien lahir kembar dirumah sakit dengan SC dengan BB lahir 2500 gr dan saudaranya 3200 gr. Riwayat imunisasi lengkap. Klien tidak mempunyai alergi . d. Anthoprometri BB : 24 Kg TB : 118 cm LK : 50 cm e. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan atau penyakit menular. 3. Pola Aktivitas Sehari-hari a. Pola istirahat dan tidur Klien tidur di rumah pada malam hari pukul 21.00. Klien juga terbiasa tidur siang pukul 13.00-14.00. Ketika dirumah sakit tidak ada perubahan pada pola tidur klien. Hal-hal yang mempermudah bangun jika suara ribut dan suasana panas. b. Pola eliminasi Klien buang air besar 1 -2 kali sehari. Sebelumnya kencing klien sedikit dan saat ini Klien buang air kecil 7-9 kali sehari 600 cc/20 jam. c. Pola makan dan minum Pola makan kilen 3 x sehari yaitu pagi, siang,dan malam hari, .Diet yang diberikan hanya porsinya dihabiskan. d. Personal hygiene Klien mandi 2 x sehari yaitu pagi dan sore hari secara mandiri. LD LiLa LP : 54 cm : 18 cm : 56 cm

e. Pola kegiatan/ aktivitas lain Aktivitas Klien di rumah sakit seperti menggambar ,membaca buku dan bermain. 4. Pemeriksaan Fisik a. Kesan umum/ keadaan umum Keadaan umum sedang , kesadaran klien compos mentis. b. Tanda-tanda vital Tanda vital diperiksa saat pengkajian ditemukan adalah TD : 140/110 mmhg, P: 88x/I , RR : 24x/I , T : 36,5 c. c. Kepala Bentuk kepala lonjong, warna rambut hitam, dan penyebaran merata , wajah simetris dan struktur lengkap, terdapat edema derajat 1 pada wajah. Kanjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik, pupil berkonstriksi saat diberi rangsang cahaya pada mata. Klien tidak menggunakan kaca mata dan tidak ditemukan peningkatan tekanan bola mata. Hidung tidak terlihat pembengkakan pada septum nasi, lubang hidung tidak ada sekret dan tidak ada sumbatan jalan nafas. Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, terdapat sedikit serumen dan klien dapat mendengar detak arloji yang berdekatan ditelinganya pada jarak 4 cm. Mulut simetris ,Bibir agak kering, tidak terdapat sianosis, tidak ada perdarahan pada gusi, lidah agak kotor dan tidak terlihat adanya tanda peradangan pada oroforing. d. Leher Bentuk trakea simetris, keadaan trakea tegak lurus, suara klien jelas terdengar dan denyut karotis teraba.

e. Pemeriksaan integumen Kulit klien berwarna sawo matang, tidak ikterik, hangat. Pada wajah ditemukan edema terutama pada bagian pipi dan palpebra denganedema derajat 1.Edema pada perut sudah tidak ditemukan. f. Pemeriksaan thorax dan dada Bentuk dada datar, pernafasan teratur 24 x/ menit, getaran suara (vokal fremitus) kanan dan kiri sama dan tidak terdapat tanda kesulitan bernafas. Bunyi jantung tambahan tidak ada, frekuensi denyut jantung 88 x/ menit. g. Pemeriksaan abdomen Insfeksi: bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan yang abnormal tidak tampak adanya bayangan pembuluh darah dan tidak terdapat oedema. Auskultasi: bising usus 12 x/ menit, suara abdomen tympani. Palpasi: terdapat nyeri tekan, tidak teraba pembesaran pada hepar, lien tidak teraba. Perkusi: suara abdomen tympani. h. Pemeriksaan muskuloskeletal Kekuatan otot extrimitas atas dan extrimitas bawah 5 dan otot simetris . i. Reflek : 1) Reflek fisiologis 2) Reflek patologis : : Reflek bisep dan reflek trisep positif Reflek babinski dan brudunski negative

5. Pemeriksaan Penunjang
- Dari hasil laboratorium tanggal 22 Juli 2011 didapatkan hasil:

WBC : 9,4 per-mm3

HGB : 11,09 gr % Urin Lengkap : Proteinuria +1 6. Penatalaksanaan dan Terapi Sabtu, 22 Juli 2011 a. Injeksi intra vena - Cefotaxime - Lasix : 3 x 750 mg/ hari/ IV : 3 x 1/2 ampul/ hari/ IV

Diagnosa dan Perencanaan keperawatan

Nama Dx Medis No 1

: An.A : SN Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan ekstravaskuler pada wajah B/D proteinuria Ditandai dengan : DS :
- bengkak di muka

Jenis/ Umur : laki laki/ 10 tahun Ruang/Kamar : Melati/ Endo Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan Rasional 1.1 Mengetahui balance cairan 1.2 Indikator Perubahan adanya kelebihan cairan 1.3 Mengetahui tingkat edema

T : Kelebihan volume 1.1 Monitor intake dan cairan dapat teratasi output klien setiap dengan KH : hari - Tidak terdapat 1.2 Timbang BB setiap edema hari - Hasil pemeriksaan 1.3 Kaji derajat edema lab proteinuria dan lingkar perut negative setiap hari

DO :
- Oedema pada wajah derajat 1 - BB :24 kg - Hasil Lab : proteinuria +1

Resiko infeksi B/D imunosuppresive dan hilangnya gama globulin Ditandai dengan : DS: DO: - Oedema palpebra derajat 1 - Proteinuria +1 - WBC : 9,4 per-mm3 - T : 36,5 c

T: Klien tidak menunjukan tanda infeksi dengan KH : - Tidak ditemukan tanda infeksi dengan Suhu tubuh normal (36 c-37 c) - WBC dalam batas normal ( 500010000)

1.4 Batasi asupan sodium 1.4 Sodium memperberat derajat edema 1.5 Monitor vital sign 1.5 Mengetahui perubahan vital 1.6 Kolaborasi dalam pada klien pemberian terapi 1.6 Efek medic dalam diuretic mengatasi kelebihan vol.cairan 2.1 Kaji adanya tanda2.1 Menentukan tanda infeksi intervensi keperawatan yang tepat 2.2 Batasi jumlah 2.2 Mengurangi resiko pengunjung tertular penyakit 2.3 Pertahankan cuci 2.3 Mencegah tangan setiap kontak terjadinya infeksi dengan klien silang 2.4 Monitor vital sign 2.4 Memantau tiap 8 jam adanya tanda infeksi 2.5 Pantau hasil 2.5 Tingginya WBC pemeriksaan menunjukan laboratorium : WBC adanya infeksi 2.6 Kolaborasi dalam 2.6 Sebagai pemberian terapi pertahanan dari anti biotik factor penyebab infeksi

Implementasi Keperawatan

Nama

: An.A

Jenis/ Umur

: laki laki/ 10 tahun

Dx. Medis : SN
Hari Tanggal Sabtu 23-07-11 Jam 08.00

Ruang/ Kamar : Melati/ Endo

Tindakan Keperawatan Membina hubungan saling percaya dengan klien, memperkenalkan nama dan tujuan Morning Care - Merapikan lingkungan sekitar klien dan mengganti selimut kotor -Pengkajian lengkap Evaluasi tindakan Klien kooperatif, pembicaraan terfokus dan klien memperkenalkan dirinya Lingkungan sekitar klien tampak rapi dan bersih paraf

08.15

08.30

Klien kooperatif

09.10

1.3 Mengukur lingkar perut dan menimbang BB 1.2 Mengajurkan kepada keluarga untuk membatasi asupan sodium 1.1 memonitor intake dan output

LP : 56 cm BB : 24 kg Keluarga mengikuti anjuran

09.15

09.20

Input : 655 cc / 20 jam Output : 600 cc /20 jam Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi

10.00

2.1 mengkaji tanda-tanda infeksi

11.00

1.5 2.6 Memberikan injeksi intravena : - Cefotaxime 750 mg - Lasix ampul 1.4 Memonitor vital sign klien

Tidak ada reaksi alergi

12.00

TD : 130/100 mmhg P : 92 x/i RR : 24 x/i T : 36,5 c

13.00

Terminasi akhir pada klien bahwa perawatan dari perawat dihentikan dan dilanjutkan oleh perawat selanjutnya

Evaluasi

Nama

: An.A

Jenis/ Umur

: laki laki/ 10 tahun

Dx. Medis : SN
Hari Tanggal/jam Sabtu 23 Juli 2011 DX.I DX

Ruang/ Kamar : Melati/ Endo

Subyektif/ Obyektif/ Analisa/ Perencanaan Paraf

S : bengkaknya sudah berkurang O: Oedema pada wajah derajat 1 Lab UL proteinuria +1 BB awal : 27 kg dan BB sekarang : 24 kg

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi (1.1, 1.2,1.4,1.5)

DX.II

S:O: Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi Protenuria +1 WBC : 9,4 per mm3 Vital sign : TD : 130/100 mmhg P : 92 x/I A : Masalah resiko tidak terjadi P : Lanjutkan intervensi (2.1 , 2.2, 2.4, 2.5, 2.6) RR : 24 x/i T : 36,5 c