CONTOH MODEL BB-3

SURAT KETERANGAN NOMOR : ............................................................ Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort Bandung Timur menerangkan bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Kebangsaan Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal : : : : : : : Indra Jaya Rajagukguk, SH Pamingke 22 Februari 1979 / 29 tahun; Indonesia Asli Laki-laki/Perempuan*) Kristen Pengacara Sarijadi Flat Q / I No. 4 RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi, Kota Bandung

Berdasarkan penelitian, nama bakal calon yang bersangkutan pernah/tidak pernah*) dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang dancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf g dan ayat (2) huruf c Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

Bandung, .........Agustus 2008 Kepala Kepolisian Republik Indonesia Resort Bandung Timur CAP (............................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful