CONTOH MODEL BB-4 SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/ DPRD KABUPATEN/DPRD

KOTA*) NOMOR : ............................................................

Kepala Desa/ Kepala Kelurahan*) Kabupaten/Kota*) : Bandung, Provinsi : Jawa Barat 1. 2. 3. 4. 5. 6. Menerangkan Bahwa : Nama lengkap : Tempat dan tanggal : lahir/umur Jenis Kelamin : Agama : Pekerjaan : Alamat tempat tinggal :

:

Sarijadi,

Kecamatan

:

Sukasari

Indra Jaya Rajagukguk, SH Pamingke 22 Februari 1979 / 29 tahun; Laki-laki/Perempuan*) Kristen Pengacara Sarijadi Flat Q / I No. 4 RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi, Kota Bandung

adalah benar bertempat tinggal di Desa/Kelurahan*) : Sarijadi, Kecamatan : Sukasari, Kabupaten/Kota*) : Bandung, Provinsi : Jawa Barat, dengan Nomor KTP : P. 3273. 115. 9625 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf c dan ayat (2) huruf a Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

Bandung, .........Agustus 2008 Kepala Desa/Kepala Kelurahan*) Sarijadi CAP ( H. MULYANA) NIP. 010 127 940

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful