117

k. Surat Keputusan Penetapan Penyedia Barang/ Jasa (SKPPBJ)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................ Nomor : ............................. TENTANG SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA (SKPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : ………………….. : ………………….. : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………......

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN........................... Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran .................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal …........ b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan. Mengingat : 1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007; 2. Peraturan Daerah nomor .………..... tahun .........… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ..................; 3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun ……….. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ................... 4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa

........ Surat………….... 2.............................................................................. Pemenang Cadangan I Nama Perusahaan : ... ( ............... 2.......................................... nomor.... Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor .. yang lain) ……................................................................................................ tanggal ……….. ( ............................................ Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga....... : ........ Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis....................... Nama Paket Pekerjaan Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kesatu : .... : ................................................. : .... tanggal ………..... : ....... nomor ............................ tanggal ………........ 6..………............................... MEMUTUSKAN Menetapkan : Ketetapan tentang Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : .. .............. 5.............. .... : ...... tanggal ………............. 2......... Berita Acara (berita acara nomor.............. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan : ...... 4......................……... ...……… tanggal………........... : .....…… : Menetapkan Pemenang Pelelangan dan Pemenang Cadangan 1........ ) : .................... tanggal …………… 3...... tanggal………............................. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor ….... Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp.............. Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp............ nomor ........... ) : .........118 Memperhatikan : 1................. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi........ 1.................................

......... : ........ Sdr. maka Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan.......... dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan....................... Pemenang Cadangan II Nama Perusahaan : ............ diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku. Arsip .............. PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2. ) : ..... Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen..... : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan..…..... dan apabila Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 juga mengundurkan diri... ( ..119 3.............. maka Pemenang Cadangan II tersebut diktum Pertama nomor 3 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan..................... .. Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan Kedua : Rp........ (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1......... : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut...................... : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut diktum Kesatu nomor 1 diatas mengundurkan diri...

............... Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor .............. tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007.. Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ) PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN .. tahun anggaran ................ Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran ... harga dalam penawaran telah dianggap wajar.....… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ................. tanggal ………............................ : ………………..... serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan...... : ………………….................. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Memperhatikan : 1.............. Kegiatan Pelayanan .. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan.. tahun ......... Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor .. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN...... Tahun ……….... 2.. 3. TENTANG SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : …………………....... : ………………... dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan....... Mengingat : 1..................... Nomor : . Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003.........120 l. : ……………….... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ........ Menimbang : a............... 4......... b... 2................. .......………. : ………………............... Peraturan Daerah nomor ... : ………………. perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal …... tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya. tanggal ………...

..... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor …............. Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp........ 4... NPWP : ................ Kode Kegiatan : ........ Tahun Anggaran : . nomor................................. nomor .. tanggal ………....... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis........... PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2......................................... 6............ tanggal……….......... ( ... tanggal ………............. maka dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan...…… Kesatu Kedua Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen......................... Arsip ....... 7.... dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan...... Sumber Dana : ................................. ...... : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan....……….................... Surat…………. ) : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut dalam diktum Kesatu mengundurkan diri........ nomor ........................... Nama Paket Pekerjaan : ....... MEMUTUSKAN Menetapkan : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : .............……… tanggal………. tanggal …………… 5....... (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1............ : Menunjuk Pemenang Pelelangan : Nama Perusahaan : .........……..... Alamat : ... 8..................... : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut..... diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku......... Lokasi : .................................................................. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi.... Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : yang lain) ……........121 3. Sdr.................................................. Berita Acara (berita acara nomor..