117

k. Surat Keputusan Penetapan Penyedia Barang/ Jasa (SKPPBJ)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................ Nomor : ............................. TENTANG SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA (SKPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : .. : .. : ...... : ...... : ...... : ...... : ......

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN........................... Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran .................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal ........ b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan. Mengingat : 1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007; 2. Peraturan Daerah nomor ...... tahun ......... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ..................; 3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun .. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ................... 4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa

118

Memperhatikan : 1. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor ............. tanggal ...... 2. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ................ tanggal .................... 1. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor .............. tanggal .................... 2. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi, nomor ............. tanggal 3. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis, nomor .... tanggal ............. 4. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga, nomor....... tanggal................. 5. Berita Acara (berita acara nomor.. tanggal. 6. Surat............................... MEMUTUSKAN Menetapkan : Ketetapan tentang Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : ....................................... Nama Paket Pekerjaan Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kesatu : ....................................... : ....................................... : ....................................... : ....................................... : ....................................... yang lain) ...........

: Menetapkan Pemenang Pelelangan dan Pemenang Cadangan 1. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan : ........................................ Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp. ..................... ( ........................... ) : ........................................ : ........................................

2. Pemenang Cadangan I Nama Perusahaan : ........................................ Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp. ...................... ( .......................... ) : ........................................ : ........................................

119

3. Pemenang Cadangan II Nama Perusahaan : ........................................ Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan Kedua : Rp. ...................... ( ....................... ) : ........................................ : ........................................

: Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut diktum Kesatu nomor 1 diatas mengundurkan diri, maka Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan, dan apabila Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 juga mengundurkan diri, maka Pemenang Cadangan II tersebut diktum Pertama nomor 3 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan; : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut, diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku; : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan. Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA :

Ketiga

Keempat

Pejabat Pembuat Komitmen,

(Nama Lengkap) Pangkat

NIP

Tembusan kepada : 1. Sdr. PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2. Arsip

120

l. Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ) PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................ Nomor : ............................. TENTANG SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : .. : .. : ...... : ...... : ...... : ...... : ......

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN........................... Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran .................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal ........ b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan. Mengingat : 1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007; 2. Peraturan Daerah nomor ...... tahun ......... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ..................; 3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun .. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ................... 4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Memperhatikan : 1. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor ............. tanggal ...... 2. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ................ tanggal ....................

121

3. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor .............. tanggal .................... 4. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi, nomor ............. tanggal 5. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis, nomor .... tanggal ............. 6. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga, nomor....... tanggal................. 7. Berita Acara (berita acara nomor.. tanggal. 8. Surat............................... MEMUTUSKAN Menetapkan : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : ....................................... Nama Paket Pekerjaan : ....................................... Lokasi : ....................................... Sumber Dana : ....................................... Tahun Anggaran : ....................................... Kode Kegiatan : ....................................... : Menunjuk Pemenang Pelelangan : Nama Perusahaan : ........................................ Alamat : ........................................ NPWP : ........................................ Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp. ..................... ( ........................... ) : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut dalam diktum Kesatu mengundurkan diri, maka dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan; : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut, diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku; : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan. Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : yang lain) ...........

Kesatu

Kedua

Ketiga

Keempat

Pejabat Pembuat Komitmen,

(Nama Lengkap) Pangkat

NIP

Tembusan kepada : 1. Sdr. PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2. Arsip