117

k. Surat Keputusan Penetapan Penyedia Barang/ Jasa (SKPPBJ)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................ Nomor : ............................. TENTANG SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA (SKPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : ………………….. : ………………….. : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………......

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN........................... Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran .................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal …........ b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan. Mengingat : 1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007; 2. Peraturan Daerah nomor .………..... tahun .........… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ..................; 3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun ……….. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ................... 4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa

............................ 2..................... tanggal …………… 3.... tanggal ……….............. tanggal ……….. tanggal ………............ ( ............................. : ..... ...... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi.............. ) : .... 1.............. ........................ 6...... nomor............... 2..... ) : . tanggal ………........................ Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor ....... Nama Paket Pekerjaan Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kesatu : .......... : ...............................................……… tanggal………..................................................... Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp... Berita Acara (berita acara nomor................... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga... : ............. : ............... nomor .. 4................. tanggal………......... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis....……...................... 2....... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor . 5.......………................ : ............................................................ : ........................ Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan : ............ ( .. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor …..................... ......... MEMUTUSKAN Menetapkan : Ketetapan tentang Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : .................................. nomor .................118 Memperhatikan : 1......... yang lain) …….........................…… : Menetapkan Pemenang Pelelangan dan Pemenang Cadangan 1.. Surat…………...................................................... Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp.............. Pemenang Cadangan I Nama Perusahaan : ........

.................. : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut.............................. Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen............... ) : ..... Arsip . (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1.... ( .. Pemenang Cadangan II Nama Perusahaan : ................…... Sdr..... maka Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan...... dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan....... .... dan apabila Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 juga mengundurkan diri.......119 3........... PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2.... Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan Kedua : Rp...... : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan........ : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut diktum Kesatu nomor 1 diatas mengundurkan diri.... maka Pemenang Cadangan II tersebut diktum Pertama nomor 3 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan..... diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku... : ................

... Peraturan Daerah nomor ... serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan.. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN.. : ……………….................. 2...... Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan. Mengingat : 1.. dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan................ 2... tanggal ………. : ………………............. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya. Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran ........ : ……………….............................. tahun anggaran ... : ………………...... Tahun ………..... .................................... tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007..... Kegiatan Pelayanan .... Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Memperhatikan : 1..... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor .......................... Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ) PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN .. : ………………........ Nomor : . b.... perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal ….… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran .. 4........ tanggal ………........ 3........ : …………………....……….... tahun . Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003......... Menimbang : a................. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor .........120 l...... harga dalam penawaran telah dianggap wajar..... TENTANG SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : …………………........ Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ........

tanggal………....... dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan.... 6........................................................ ( ................................... tanggal ………..... 8....... tanggal ………........ Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga.……. Sdr...…… Kesatu Kedua Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen........ 4........................................................... nomor ............. Nama Paket Pekerjaan : .. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor ….... tanggal …………… 5............. PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2.............. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis....... Lokasi : .......................... Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp.... : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut. Alamat : ................. Sumber Dana : ......... Berita Acara (berita acara nomor.... (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1........ Tahun Anggaran : .............……… tanggal………......................................................... Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : yang lain) ……................………...... ) : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut dalam diktum Kesatu mengundurkan diri......... nomor ............. Arsip .. maka dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi.............. : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.... nomor...................... 7.... MEMUTUSKAN Menetapkan : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : . ....121 3. diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku.................................... : Menunjuk Pemenang Pelelangan : Nama Perusahaan : ............... NPWP : ..... Kode Kegiatan : ...... Surat…………........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful