117

k. Surat Keputusan Penetapan Penyedia Barang/ Jasa (SKPPBJ)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................ Nomor : ............................. TENTANG SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA (SKPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : ………………….. : ………………….. : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………......

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN........................... Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran .................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal …........ b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan. Mengingat : 1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007; 2. Peraturan Daerah nomor .………..... tahun .........… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ..................; 3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun ……….. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ................... 4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa

..... : ............ tanggal ………..... Nama Paket Pekerjaan Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kesatu : .... nomor............................... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga......... : ....................... nomor ......................... tanggal ……….................................... 4..... ) : ... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor …. ( .............. tanggal …………… 3. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan : .... ......................................................................... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor .......................................... ) : ........... tanggal ……….... 2.............. 6...................... Surat…………..................……….... 1................. Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp................... Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor ........................................... tanggal ……….......... 5................... tanggal………. : .......... : ... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis................... : ................................................. Pemenang Cadangan I Nama Perusahaan : ....118 Memperhatikan : 1.......... ... ........................................ 2......……... ( ...................... nomor ........ Berita Acara (berita acara nomor..............................…… : Menetapkan Pemenang Pelelangan dan Pemenang Cadangan 1..……… tanggal……….............. : ..... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi............. 2... yang lain) …….......................... MEMUTUSKAN Menetapkan : Ketetapan tentang Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : ........................ Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp.....

.............. (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1.............. Sdr. dan apabila Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 juga mengundurkan diri.........….. Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan Kedua : Rp.. : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut diktum Kesatu nomor 1 diatas mengundurkan diri............................ PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2......... diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku.......... dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan. : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut.. ) : ........................ Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen...... ( ..... : .. maka Pemenang Cadangan II tersebut diktum Pertama nomor 3 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan.......... : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan................... Pemenang Cadangan II Nama Perusahaan : ....119 3. maka Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan....... .... Arsip ......

...... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ....... Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ) PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ..... tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya.... perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal …......... 2......… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ...... : …………………..... Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ........ : ……………….............. TENTANG SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : …………………. : ………………..................... Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor ........ Nomor : ............. Peraturan Daerah nomor .... Menimbang : a..... tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007....... dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan...... Kegiatan Pelayanan ............. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Memperhatikan : 1.. b............ tahun .......... Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan.. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN.................. 3.. : ……………….. Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran ... harga dalam penawaran telah dianggap wajar.. Tahun ………... ............ Mengingat : 1. 4........... Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003.................... tahun anggaran ............... 2...120 l.... serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan............ : ………………..........………......... tanggal ………..... : ………………..... tanggal ……….

........... tanggal …………… 5...... : Menunjuk Pemenang Pelelangan : Nama Perusahaan : ....... Arsip ... Sumber Dana : ...........121 3............ PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2....... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis..............…… Kesatu Kedua Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen....................................................... Tahun Anggaran : .............................. ) : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut dalam diktum Kesatu mengundurkan diri........ Berita Acara (berita acara nomor.... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor …...... Surat………….. ( . Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga........ NPWP : ................... : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut.... Alamat : .. Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp....................………......... ............ Lokasi : ............... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi.............. nomor ............ diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku..... Nama Paket Pekerjaan : ...... tanggal………. Kode Kegiatan : ......................... 8.... 4.. MEMUTUSKAN Menetapkan : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : . : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan......... maka dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan...................... tanggal ……….................... 7....... Sdr........................ nomor........................ 6......... tanggal ………......... nomor ....................…….......................................……… tanggal………......................... (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1... Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : yang lain) ……..... dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful