117

k. Surat Keputusan Penetapan Penyedia Barang/ Jasa (SKPPBJ)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................ Nomor : ............................. TENTANG SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA (SKPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : ………………….. : ………………….. : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………......

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN........................... Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran .................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal …........ b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan. Mengingat : 1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007; 2. Peraturan Daerah nomor .………..... tahun .........… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ..................; 3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun ……….. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ................... 4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa

......... tanggal …………… 3........................................ 2.................... : ................... Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan : . : ........ 5......... tanggal ……….. 1.............. tanggal ………....... tanggal ………..... Nama Paket Pekerjaan Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kesatu : ..... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi. 2........................... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis............ ) : ................................………...........……........... 2.................. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor ... Berita Acara (berita acara nomor............ ........118 Memperhatikan : 1....... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ...................................... yang lain) ……........................................... ..................…… : Menetapkan Pemenang Pelelangan dan Pemenang Cadangan 1..................... Pemenang Cadangan I Nama Perusahaan : ...........……… tanggal………...... ) : ................ ( .............. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor …................... nomor............ tanggal ………............................................. tanggal………...... nomor . Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp..................................... ............................ ( .... 6... Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp.... MEMUTUSKAN Menetapkan : Ketetapan tentang Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : ......................................... Surat………….......... nomor ............................... : .................................... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga.............. 4............... : ........ : .. : ..........

............. : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut diktum Kesatu nomor 1 diatas mengundurkan diri.. dan apabila Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 juga mengundurkan diri. ) : .......... dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan.........….. Sdr...... PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2....... ...... maka Pemenang Cadangan II tersebut diktum Pertama nomor 3 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan. diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku.......................... : ................... : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut.... Arsip . : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.... ( ... Pemenang Cadangan II Nama Perusahaan : ...................................... Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan Kedua : Rp........... (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1. Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen..........119 3.. maka Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan....

...... Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ) PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ......... Kegiatan Pelayanan .... Peraturan Daerah nomor .. : ………………... Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran . Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor .... tanggal ………... tahun . 4.... 2... b. 2......... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN........................ Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Memperhatikan : 1........... serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan...... : ………………….............. Mengingat : 1.......... : ………………........... 3.... Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor . Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan...... Nomor : . perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal …... Menimbang : a.. tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007.........120 l... harga dalam penawaran telah dianggap wajar.. tahun anggaran ................ TENTANG SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : …………………............ dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan. : ………………...………................................. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya.... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ..... Tahun ………... tanggal ………................................. .............. : ………………................... : ……………….... Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003.......… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran .

( .......... maka dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan...... 7............ diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku........……... dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan.. tanggal ………..................... : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan............................ tanggal ………..................... 4.................... Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : yang lain) ……...... tanggal …………… 5...... ) : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut dalam diktum Kesatu mengundurkan diri..... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis.... Sdr...... nomor ........................ Nama Paket Pekerjaan : ........................ Berita Acara (berita acara nomor.......................... 6............................................................ Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga......... Tahun Anggaran : ...... Lokasi : . Surat………….. MEMUTUSKAN Menetapkan : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : ... tanggal……….............. Kode Kegiatan : ......................... 8........ NPWP : ..... Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp............……… tanggal………............ Alamat : ..... Sumber Dana : ...………...... Arsip . (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1................... : Menunjuk Pemenang Pelelangan : Nama Perusahaan : . nomor ......121 3. ... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor …................ PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2...............................…… Kesatu Kedua Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen..... nomor................... : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut........................................... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful