117

k. Surat Keputusan Penetapan Penyedia Barang/ Jasa (SKPPBJ)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................ Nomor : ............................. TENTANG SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA (SKPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : ………………….. : ………………….. : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………......

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN........................... Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran .................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal …........ b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan. Mengingat : 1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007; 2. Peraturan Daerah nomor .………..... tahun .........… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ..................; 3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun ……….. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ................... 4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa

..... ( ..... 1............................. ) : . 2................... 5........ ... Nama Paket Pekerjaan Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kesatu : ............…… : Menetapkan Pemenang Pelelangan dan Pemenang Cadangan 1........... tanggal………...... Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan : ................ 2................. Pemenang Cadangan I Nama Perusahaan : ..... tanggal ………................ : ........................ ............……... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis.. 2......................... : ...... ) : ........... Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor ......................................... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga...………........... tanggal …………… 3............................................... 6. ( ...................... : ............. Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp........................ nomor ........ : .118 Memperhatikan : 1................ MEMUTUSKAN Menetapkan : Ketetapan tentang Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : . tanggal ………............................................ nomor...... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor …..................................................... yang lain) …….................................. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi......... : .......... Berita Acara (berita acara nomor..... Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ............................. ................ nomor .......................................... tanggal ………........... : .......................................... tanggal ……….. Surat…………........... Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp.............. 4................……… tanggal………......

.... : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut.. diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku..... Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan Kedua : Rp... maka Pemenang Cadangan II tersebut diktum Pertama nomor 3 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan..... : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan........ PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2............... : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut diktum Kesatu nomor 1 diatas mengundurkan diri............... (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1... dan apabila Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 juga mengundurkan diri....... Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen... ) : . ............ maka Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan.............................................. Sdr... Pemenang Cadangan II Nama Perusahaan : ....…... dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan............. Arsip .............. ( .......119 3.. : .....

. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor ................. 4..... tahun .... TENTANG SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : ………………….. 2.. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor . : ………………....... Tahun ……….............. tahun anggaran .. Nomor : . : ………………......... Menimbang : a....... Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003..... Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ..... tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya.................. serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan............... : …………………... Peraturan Daerah nomor . .. dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan...... Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan....... 2.. : ………………........ Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran ................... tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007....... Mengingat : 1. Kegiatan Pelayanan ............. harga dalam penawaran telah dianggap wajar....………......... b........ : ……………….... Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ) PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ............................... : ………………..... tanggal ……….............. tanggal ………........… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ......... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN.... perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal ….............. 3......... Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Memperhatikan : 1.....120 l....

...... : Menunjuk Pemenang Pelelangan : Nama Perusahaan : .......... nomor ....……….............. ..... : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.. nomor .................. Surat…………....... 6.................. diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku.................…… Kesatu Kedua Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen......................... tanggal……….. Lokasi : ........... Arsip ....... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga........................................ Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi.. dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan............. nomor...... (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1............ tanggal ………..................... ( .……… tanggal……….......... NPWP : ........ Sdr.. Berita Acara (berita acara nomor.............. Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : yang lain) ……............. PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2.. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor ….. Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp............... MEMUTUSKAN Menetapkan : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : ......... 8......... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis.. Kode Kegiatan : ............... tanggal …………… 5. Tahun Anggaran : ...... 7......................... maka dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan................ tanggal ……….............................. : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut........ Nama Paket Pekerjaan : .... Sumber Dana : ................................121 3........................................... Alamat : .. ) : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut dalam diktum Kesatu mengundurkan diri. 4....……..........................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful