117

k. Surat Keputusan Penetapan Penyedia Barang/ Jasa (SKPPBJ)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ........................................ Nomor : ............................. TENTANG SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA (SKPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : ………………….. : ………………….. : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………...... : ………………......

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN........................... Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran .................., Kegiatan Pelayanan .........., perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal …........ b. Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan, harga dalam penawaran telah dianggap wajar, dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan, serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan. Mengingat : 1. Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007; 2. Peraturan Daerah nomor .………..... tahun .........… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ..................; 3. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ................. Tahun ……….. tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya, tahun anggaran ................... 4. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa

......... nomor .. ) : . ( . ) : .............................118 Memperhatikan : 1...................... 4......... Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp....................... Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp................ : .. .... 2.................................. tanggal ………............ Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor …........................ nomor... Nama Paket Pekerjaan Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kesatu : .. tanggal………................................. : .............. 5................... : ................. MEMUTUSKAN Menetapkan : Ketetapan tentang Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : . Surat…………........................ Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga....... : . 2........ : ....... nomor ..................……… tanggal………........................................ ( .......................................... Pemenang Cadangan I Nama Perusahaan : ..... tanggal …………… 3.......... 6... 1....... yang lain) ……............. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor ................... Berita Acara (berita acara nomor...................……….......... ........ tanggal ……….......... 2... tanggal ………........ ..................…… : Menetapkan Pemenang Pelelangan dan Pemenang Cadangan 1.... Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan : ............................. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor ............................................. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis......……......... : ...................... tanggal ………........................................ Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi..............................................................

.. : ..... Sdr. PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2..... maka Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan.. Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen................................... Alamat NPWP Biaya Pelaksanaan Pekerjaan Kedua : Rp. : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan...... maka Pemenang Cadangan II tersebut diktum Pertama nomor 3 diatas ditunjuk selaku Pemenang Pelelangan...................................... Pemenang Cadangan II Nama Perusahaan : .... ( . diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku............ dan apabila Pemenang Cadangan I tersebut diktum Pertama nomor 2 juga mengundurkan diri...... Arsip .........119 3............ ... : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut diktum Kesatu nomor 1 diatas mengundurkan diri...... : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut....................….... (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1.. ) : . dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan.....

........................ harga dalam penawaran telah dianggap wajar... Keputusan Presiden nomor 80 tahun 2003... Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ) PEMERINTAH KOTA SURABAYA KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN . : …………………..... Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) nomor ......... Bahwa untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa lainnya APBD Kota Surabaya tahun anggaran ... Kegiatan Pelayanan ........ Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (BAPPSI) nomor .. b............... tanggal ……….... tanggal ……….......... tahun anggaran ........120 l.. : ………………... Tahun ……….............. Peraturan Daerah nomor . : ……………….........… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya tahun anggaran ... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN.. Peraturan Walikota Kota Surabaya nomor ...... ............................. Menimbang : a.... : ………………...... : ……………….............. 3. tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang telah diubah ketujuh kali dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun 2007...........………...... TENTANG SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ) Nama Kegiatan Pelayanan Nomor Kegiatan Pelayanan Nama Paket Pekerjaan Kode Rekening Lokasi Sumber Dana Tahun Anggaran : …………………....... 4... Mengingat : 1......... Nomor : ......... tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya....... perlu ditetapkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa sebagai hasil pelelangan yang telah dilaksanakan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan pada tanggal …...... serta sesuai dengan ketentuan dinilai paling menguntungkan bagi negara dan dapat dipertanggung jawabkan....... Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Memperhatikan : 1... tahun .................. : ………………. 2....... Bahwa dari 3 (tiga) calon pemenang yang diusulkan oleh Gugus Tugas Pelelelangan atas nama Unit Layanan Pengadaan............ dan dalam batas ketentuan yang telah ditetapkan........... 2......

..... : Ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut..121 3..... 8.............................................. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (BAPPSII) nomor …... tanggal ………... diatur lebih lanjut berdasarkan ketentuan yang berlaku.............. dan akan ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan...... nomor........... nomor .... Surat…………..... PA atau KPA pada Sekretariat daerah 2.... : Menunjuk Pemenang Pelelangan : Nama Perusahaan : ........... 4..... ) : Dalam hal Pemenang Pelelangan tersebut dalam diktum Kesatu mengundurkan diri........... Berita Acara (berita acara nomor..... Ditetapkan di Pada tanggal :SURABAYA : yang lain) ……. : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.... maka dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan......………............... Nama Paket Pekerjaan : ........................................……...... Tahun Anggaran : .................................... Lokasi : ................................................ .......... NPWP : .................. Arsip ..…… Kesatu Kedua Ketiga Keempat Pejabat Pembuat Komitmen... tanggal ……….................... 6........................ Kode Kegiatan : ..................... ( ... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Teknis................. Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Administrasi............. (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan kepada : 1. tanggal …………… 5. MEMUTUSKAN Menetapkan : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan: Nama Kegiatan Pelayanan : .................. Sumber Dana : .. tanggal………...................... Alamat : ..... Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Rp......................……… tanggal………............ Sdr................ 7.......... Berita Acara Hasil Pelelangan Pekerjaan (BAHP) Evaluasi Harga.... nomor ................