Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Simpangan Depok Universitas Kristen Krida Wacana

Referat : Perdarahan Saluran Cerna Bawah dan Atas Nama : Maria Erlin NIM : 11-2010-090 Pembimbing : dr Agoes K., Sp PD

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Perdarahan saluran cerna proksimal dari lig. Treitz. Etiologi : 1. Pecahnya varises esofagus 2. Gastritis erosif 3. Tukak peptik 4. Sindroma Mallory Weiss 5. Keganasan Pengelolaan Pemeriksaan awal Tekanan darah dan nadi Perubahan ortostatik Vasokonstriksi perifer Kelayakan napas Tingkat kesadaran Produksi urin

Waspadai tanda hemodinamik tidak stabil Hipotensi ( 90/60 mmHg atau MAP 70 mmHg) + frek. Nadi 100 x/menit T.Diastolik ortostatik turun 10 mmHg atau sistolik turun 20 mmHg Frek. Nadi ortostatik meningkat 15 x/menit Akral dingin Kesadaran menurun Anuria atau oliguria (prod.urin 30 ml/jam)

 Hematemesis Hematokezia Darah segar pada NGT Hipotensi persisten Dalam 24 jam habiskan 800-1000 mL Lakukan stabilisasi hemodinamik Infus cairan kristaloid tetesan cepat dgn 2 jarum berdiameter besar Pasang Monitor CVP Infus koloid, bila perlu
Pemeriksaan H2TL, Transfusi darah,bila perlu

Transfusi darah diberikan bila : Diberikan bila : Perdarahan dlm kondisi hemodinamik tak stabil Perdarahan baru/msh berlangsung berjumlah 1L/lebih Perdarahan baru/masih berlangsung dgn Hb 10 g%/Ht 30 % Tanda oksigenasi menurun Resusitasi Anamnesis, pemeriksaan fisik & penunjang

Yang perlu ditanyakan dalam anamnesis meliputi Sejak kapan dan berapa banyak? Riwayat perdarahan sebelumnya? Riwayat perdarahan dlm keluarga? Perdarahan di bagian tubuh lain? Penggunaan obat-obatan?

 Kebiasaan minum alkohol? Penyakit hati kronik, DM, alergi obat, HT, GGK, Demam tifoid, DHF? Riwayat transfusi sebelumnya? Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda penyakit hati kronik , suhu badan dan perdarahan di tempat lain serta tanda perdarahan di kulit dan mukosa. Sedangkan pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan adalah EKG, pemeriksaan kadar BUN dan kreatinin serum serta pemeriksaan elektrolit (Na, K, Cl). Tentukan asal perdarahan

Sebelum memberikan terapi harus diketahui dulu asal dari perdarahan apakah dari saluran cerna atas atau bawah. Sehingga dapat diberikan terapi yang tepat sasaran. Manifestasi Klinik Aspirasi Nasogastrik Rasio BUN/Kreatinin Auskultasi Usus SCBA Hematemesis melena Berdarah Meningkat lebih dari 35 Meningkat SCBB Hematokezia Jernih Kurang dari 35 Normal

Tegakkan diagnosis pasti penyebabnya

Menegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan cara : Endoskopi GI (+ terapeutik, menentukan asal, penyebab dan aktivitas perdarahan) Radiografi Barium Radionuklid Angiografi Klasifikasi tukak peptik menurut Forrest Forrest I A Forrest 1 B Forrest II Forrest III Aktivitas Perdarahan Perdarahan aktif Perdarahan aktif Perdarahan berhenti dan masih terdapat sisa perdarahan Perdarahan berhenti dan tidak terdapat sisa perdarahan KriterIa Endoskopi Perdarahan arteri menyembur Perdarahan merembes Gumpalan darah pada dasar tukak atau terlihat pembuluh darah Lesi tanpa tanda sisa perdarahan

Terapi Alur penatalaksanaan perdarahan saluran cerna bagian atas

Non Endoskopi 1. Kumbah lambung lewat pipa nasogastrik dgn air suhu kamar 2. Pemberian vit. K 3 x 1 ampul 3. Vasopressin (pitresin & pituritary gland - Encerkan vasopressin 50 unit dlm 100 ml dekstrose 5 % diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dapat diulang 3-6 jam - Dilanjutkan per infus 0,1-0,5 U/menit - Vasopressin diberikan bersama nitrogliserin 40 mcg/menit titrasi sampai maks. 400 mcg/menit pertahankan tek. Sistolik 90 mmHg

- Somatostatin : bolus 250 mcg/iv dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam/ sampai perdarahan berhenti - Octreotide : bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam/sampai perdarahan berhenti - Omeprazol 80 mg/iv dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam - Antasida, Sukralfat, Antagonis reseptor H2 - Balon tamponade utk varises esofagus (Sengstaken Blakemore tube)

4.

Endoskopi

Untuk tukak dgn perdarahan masih aktif/tukak dgn pembuluh darah yang tampak Metode yg digunakan yaitu : a. Contact thermal (mono/bipolar elektrokoagulasi, heater probe) b. Non contact thermal (laser) c. Non thermal (penyuntikan adrenalin 1: 1000 0,5-1 ml tiap suntik dgn batas maks 10 ml/cyanoacrylate) d. Ligasi varises utk varises esofagus dari distal dan mendekati cardia dlm gerakan spiral setiap 1-2 cm e. Skleroterapi Endoskopi dgn sklerosan polidokanol 3%, NaCl 0,9% dan alkohol absolut sama banyak dan disuntikan dimulai dari bagian paling distal ke proksimal bergerak spiral sampai sejauh 5 cm 5. Terapi Radiologi (Angiografi dan Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

6. Pembedahan

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis yang terletak distal dari Ligamentum Treitz yang menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia simptomatis. Karakteristik Klinik : Hematokezia Melena Darah samar

Lambat, intermiten dan tidak perlu rawat RS Etiologi perdarahan saluran cerna bawah Penyakit divertikular Angiodisplasia Penyakit neoplastik Kolitis : infeksi, iskemik, radiasi, penyakit radang usus (UC > CD) Hemoroid Pada anamnesis tanyakan apakah terdapat riwayat hemoroid, IBD atau diare, nyeri abdomen serta temukan tanda keganasan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah

Endoskopi Skintigrafi atau angiografi Barium enema Penatalaksanaan Resusitasi (stabilkan hemodinamik) Medikamentosa (sesuai penyebab) Terapi Endoskopi Angiografi Terapeutik Terapi Bedah

Perdarahan Samar Saluran Cerna

Perdarahan yg tidak tampak secara nyata pada inspeksi feses. Etiologi : inflamasi, kelainan vaskular, tumor dan neoplasma, obat2an. Anamnesis : asimtomatik, gejala anemia (rasa lelah, palpitasi, pusing saat perubahan posisi, sesak napas saat aktivitas),gejala penyakit lambung (dispepsia, heartburn, regurgitasi), gejala keganasan.

 Pemeriksaan Fisik : tanda hipertensi portal, tanda anemia def. besi (pucat, takikardi, hipotensi postural),keganasan, nyeri tekan epigastrium. Pemeriksaan penunjang : tes guaiac/hemoocclut cards (mudah, praktis, dapat deteksi perdarahan samar melebihi 10 ml/hari), pemeriksaan def. besi. Endoskopi dan radiografi. Penatalaksanaan : Sesuai penyebab dan pemberian ferrosulfat 325 mg 3 kali/hari