SECCIN 12

NEUROLOGA
A. Urbano-Mrquez, R. Estruch Riba, A. Alfaro Giner, J. Berciano Blanco, F. Bermejo Pareja, F. Cardellach Lpez, J. Casademont Pou, P. Fernndez Viladrich, J.M.a Gatell Artigas, J.M. Grau Junyent, F. Graus Ribas, F. Gudiol Munt, J.M. Mir Meda, A. Rosich Pla, G. Ruf Rigau, J. Santamara Cano, E. Tolosa Sarr, J. Valls Sol y J.J. Zarranz Imirizaldu

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Generalidades
A. Urbano-Mrquez y R. Estruch Riba

Estudio clnico del paciente con sintomatologa neurolgica

En neurologa, los pasos del diagnstico presentan variaciones respecto a las otras reas mdicas, debidas fundamentalmente a que en ella existe una perfecta correlacin entre los sntomas y signos del paciente y las estructuras anatmicas daadas, y a que el establecimiento del diagnstico topogrfico de la lesin constituye un gran avance en el reconocimiento de la etiologa de la enfermedad. Por todo ello, creemos de gran inters describir lo ms detalladamente posible algunos aspectos de la anamnesis y exploracin fsica en neurologa.

titud los cuadros neurolgicos previos de paresias, trastornos sensitivos o diplopas, para poder descartar o sugerir una enfermedad a brotes como la esclerosis mltiple. Tambin se preguntar acerca de enfermedades generales con posible repercusin sobre el sistema nervioso, como cardiopatas embolgenas, arteriosclerosis, hipertensin arterial, diabetes mellitus o discrasias sanguneas. Finalmente, debe preguntarse por el parto y el perodo neonatal, en busca de un posible sufrimiento fetal, convulsiones febriles y enfermedades propias de la infancia (sarampin, varicela, parotiditis), de gran utilidad diagnstica en pacientes con epilepsia o encefalitis.

Principales motivos de consulta en neurologa

Cefalalgia
La cefalalgia constituye el motivo ms frecuente de consulta mdica, pero slo el 1% de los enfermos que consultan presenta una cefalea grave que obliga a realizar exploraciones complementarias. Por lo general, slo con una anamnesis adecuada el clnico podr realizar una orientacin diagnstica inicial que le permita conocer la gravedad o trivialidad de la cefalea y, en caso de ser necesario, orientar las exploraciones que llevarn al diagnstico definitivo. Debe interrogarse minuciosamente la forma de inicio, localizacin, irradiacin, carcter y duracin del dolor, as como las maniobras que lo agravan o alivian. El dato ms valorable es la cronopatologa de la cefalalgia. Las cefaleas agudas en personas sin historia previa de dolor de cabeza son graves y obligan a descartar hemorragia, tumor o meningitis. La cronicidad o recurrencia de una cefalalgia suele orientar hacia una etiologa vascular o psicgena. Los datos como intensidad del dolor y su relacin con los movimientos de la cabeza tienen poco valor discriminativo, mientras que la alteracin del sueo, el carcter paroxstico o el aumento del dolor con la tos o la maniobra de Valsalva sugieren un cuadro de hipertensin endocraneal. En los casos de cefalea de origen intracraneal es importante valorar la edad, el sexo y la sintomatologa acompaante como forma de aura, lagrimeo, fiebre o focalidad neurolgica (migraa comn, clsica o acuminada, meningitis, encefalitis, tumores, abscesos o hematomas). En las cefaleas extracraneales hay que valorar la existencia de trastornos de la visin o molestias oculares, enfermedad tica o dolores y crujidos de las vrtebras cervicales (cefalalgias de origen ocular, otorrinolaringolgico o cervical). Tambin debe preguntarse acerca de la ingesta de frmacos vasoactivos, exposiciones a gas ciudad o monxido de carbono, procesos infecciosos, hipertensin arterial o trastornos pulmonares capaces de explicar un cuadro de cefalea. Finalmente, debe realizarse una valoracin psquica del paciente en busca de datos de depresin para detectar una cefalea psicgena.

Anamnesis
La historia clnica de los pacientes neurolgicos no es una tarea fcil y, con frecuencia, la realizacin de una anamnesis neurolgica correcta presenta muchas ms dificultades que la prctica de una adecuada exploracin fsica. En ocasiones no es posible llevar a cabo la historia clnica con el propio paciente, bien por su estado mental (demenciacin, trastorno de conciencia), bien por la naturaleza de la enfermedad que padece (epilepsia, sncope). En estos casos, la anamnesis debe realizarse con la colaboracin de los familiares, amigos o personas con las que conviva el enfermo, con las limitaciones y posibilidades de error que entraa. Otras veces los pacientes refieren sintomatologa vaga y de difcil catalogacin (mareos, dolores mal precisados), que oscurecen la verdadera naturaleza del problema que aqueja. El clnico deber recoger el relato espontneo del enfermo y, despus, sin sugestionarlo, dirigir un interrogatorio adecuado que le permita precisar el sntoma gua que indique el camino a seguir para llegar al diagnstico. Una vez recogida la historia clnica, es muy importante realizar una historia familiar detallada. Siempre hay que preguntar por la existencia de familiares con migraa, epilepsia, neuropata perifrica, miopata, demencia, ataxia o trastornos cerebelosos y, en caso de sospecha de enfermedad hereditaria, realizar un rbol genealgico completo. Seguidamente hay que indagar los antecedentes personales, fisiolgicos y patolgicos del paciente. Se interrogar sobre su hbito tabquico, relacionado con las enfermedades cerebrovasculares, la ingesta de alcohol (polineuropata, encefalopata de Wernicke, miopata) y el consumo de medicamentos (fenotiazinas, butirofenonas, anovulatorios, isoniazida, vincristina) por su relacin con gran nmero de procesos neurolgicos (parkinsonismos, discinesia tarda, trombosis, polineuritis). Debe recogerse, tambin, la historia laboral, en la que se indagar sobre posibles contactos con txicos industriales, como monxido de carbono, plomo y mercurio. Al valorar el ambiente social, debe preguntarse por la alimentacin del paciente para descartar cuadros de desnutricin o dficit vitamnicos, y al consultar sobre el hbito sexual, se indagarn los posibles contactos con personas con riesgo de padecer les (prostitutas) o SIDA (homosexuales, toxicmanos, hemoflicos e individuos con gran promiscuidad). Al preguntar sobre los antecedentes patolgicos de los enfermos neurolgicos es muy importante delimitar con exac-

Prdida aguda de conciencia

Otro motivo comn de consulta en neurologa es la prdida transitoria de la conciencia, de inicio y recuperacin rpidos. En la tabla 12.1 se refieren las etiologas ms comunes. Las causas ms frecuentes son los traumatismos craneoenceflicos, por lo que siempre deben investigarse en primer lugar. Las otras causas principales son las afecciones cardio1335

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TABLA 12.1. Causas ms frecuentes de prdida aguda de conciencia

Traumatismos craneoenceflicos Cardiopatas Bloqueos cardacos (sndrome de Stokes-Adams, sndrome del seno carotdeo) Arritmias cardacas (taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, etc.) Cardiopatas con reduccin del volumen sistlico (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, mixoma auricular, infarto agudo de miocardio, etc.) Causas circulatorias perifricas Crisis vasovagales Ataques de tos o broncospasmo prolongado Sncope posmiccional Hipersensibilidad del seno carotdeo Ortostatismo y disautonomas Causas generales y metablicas Accidentes vasculares cerebrales transitorios Hipoglucemia Epilepsia Hemorragias masivas Hiperventilacin respiratoria forzada Enfermedad de Addison Feocromocitoma Sndrome carcinoide Causas psquicas Histeria

TABLA 12.2. Etiologa ms comn de los trastornos convulsivos

Epilepsia idioptica Alcoholismo Enfermedad cerebrovascular Procesos expansivos intracraneales Convulsiones febriles Traumatismos Infecciones Meningitis Encefalitis Abscesos Trastornos metablicos Hipoglucemia Cuadros hiperosmolares Hipercalcemia o hipocalcemia Coma heptico Insuficiencia renal Porfiria Enfermedades degenerativas cerebrales Encefalopata hipertensiva Intoxicaciones medicamentosas Atropina Isoniazida Anfetamina Sndromes de abstinencia Alcohol Barbitricos Diazepxidos

vasculares, la epilepsia, la hipoglucemia y los trastornos psiquitricos. La etiologa cardiovascular (sncope) es apoyada por una instauracin brusca del cuadro con cada al suelo o la existencia de palidez u otra sintomatologa vegetativa, antecedentes de cardiopatas previas y manifestaciones de insuficiencia cardaca o embolia pulmonar. Las crisis epilpticas suelen presentarse como prdidas bruscas del conocimiento, precedidas de aura, acompaadas de convulsiones tonicoclnicas, liberacin de esfnteres y mordedura de lengua. Para lograr esta diferenciacin debe preguntarse sobre la existencia de aura (sintomatologa visual, auditiva o psquica) y sobre la fase poscrtica (rapidez de recuperacin de la conciencia, estado de obnubilacin poscrtico, etc.). En caso de duda, la medida de la presin arterial durante la crisis, as como la prctica de un ECG y/o un EEG durante aqulla, pueden proporcionarnos el diagnstico. Tambin hay que indagar acerca de la relacin entre las crisis y la bipedestacin, especialmente en pacientes con estancias prolongadas en cama, varicosidades o polineuropatas, y sobre la administracin de tratamientos con frmacos antihipertensivos, fenotiazinas, antidepresivos o litio. Otra causa frecuente de prdida aguda de conciencia en personas ancianas son las isquemias agudas del territorio vertebrobasilar, por lo que debe descartarse la existencia de sntomas de vasculopata perifrica y de espondiloartrosis cervical. Otra posible causa de prdida aguda de conciencia es la hipoglucemia, que debe sospecharse en los casos en que sta se acompae de sudacin fra y/o en pacientes alcohlicos o diabticos tratados con hipoglucemiantes orales o insulina. Una ltima causa de prdida aguda de conciencia es la histeria. En general, estos pacientes suelen presentar las prdidas de conocimiento en situaciones de gran componente emocional, siempre ante otras personas y nunca se lastiman al caer.

y duracin y horario de las crisis. Tambin debe preguntarse por los fenmenos poscrticos, forma de recuperacin del ataque y la existencia o no de causas desencadenantes, como estrs, luces intermitentes, ruidos, alteraciones del sueo, ingesta de alcohol e influencia de los perodos menstruales. Hay que interrogar, asimismo, sobre la existencia o no de otros tipos de crisis, tratamientos que hubiera recibido el paciente y mximo intervalo entre las crisis con tratamiento o sin ste. El siguiente punto que ha de plantearse es si se trata de una crisis convulsiva secundaria o sintomtica y, por lo tanto, tributaria de tratamiento etiolgico, o si el paciente padece una epilepsia idioptica. En este planteamiento resulta de gran ayuda la valoracin de la edad del paciente, los antecedentes familiares y patolgicos, as como las enfermedades asociadas que el paciente pueda presentar. Las causas ms frecuentes de epilepsia secundaria se hallan referidas en la tabla 12.2.

Prdida de fuerza muscular

En primer lugar deben obtenerse datos sobre la distribucin e intensidad de la prdida de fuerza muscular, de modo que puedan precisarse el nivel y el grado de la lesin. Es importante delimitar si la prdida de fuerza afecta una extremidad (monopleja o monoparesia), un hemicuerpo (hemipleja o hemiparesia), las extremidades inferiores (parapleja o paraparesia) o si se trata de una prdida de fuerza global de las cuatro extremidades (cuadripleja o cuadriparesia). Tambin es preciso averiguar si la afeccin es predominantemente proximal (cinturas escapular y pelviana) o distal (antebrazos, manos, piernas y pies). Asimismo, se preguntar por la posible afeccin de los pares craneales. Se interrogar por la existencia de ptosis palpebral, diplopa, dificultad para la masticacin, desviacin de la comisura bucal, disartria y disfagia. Finalmente, se debe valorar la afeccin de los msculos respiratorios y la existencia de disnea o dificultad para la expectoracin. Debe preguntarse, tambin, la forma de inicio del cuadro, si se relaciona con ejercicios previos (miastenia grave), la presencia de manifestaciones neurolgicas asociadas (prdida muscular, flaccidez o rigidez, fasciculaciones y trastornos sensitivos), as como la existencia de traumatismos, enfermedad cardiovascular, neoplasias o ingesta de txicos o medicamentos.

Trastornos convulsivos
Una historia de trastornos convulsivos repetidos es la forma ms comn de presentacin de la epilepsia. Debe interrogarse sobre forma de comienzo, aparicin de fenmenos motores, sensitivos, sensoriales, verbales y vegetativos, prdida de conciencia, cada al suelo, existencia de automatismos 1336

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Dolor y parestesias
Los pacientes con trastornos sensitivos acuden al mdico por dolor, parestesias, disestesias o heridas y quemaduras frecuentes. Las parestesias son sensaciones subjetivas anormales que el paciente nota sin que haya habido un estmulo previo. Las disestesias son alteraciones de la sensibilidad que el paciente percibe cuando se estimula un rea cutnea determinada. Las analgesias y anestesias son difcilmente detectables por los pacientes, salvo cuando afectan las manos, que motivan frecuentes heridas y quemaduras en dichas zonas. Ante un paciente con trastornos sensitivos, el problema del clnico es poder asegurar la organicidad de la lesin, ya que en la actualidad no se dispone de ninguna prueba objetiva de valoracin de la sensibilidad. Una vez convencidos de la organicidad del cuadro, debe valorarse la gravedad de los sntomas del paciente. En general, las parestesias que no persisten no se deben a una lesin neurolgica y suelen ser secundarias a presiones traumticas del nervio al adoptar determinadas posturas. Cuando las parestesias persisten, aunque no se halle lesin, el paciente debe ser explorado en profundidad. Ante un individuo que padece un trastorno sensitivo es necesario determinar la forma de inicio del cuadro, su localizacin y persistencia, la irradiacin, el carcter y la intensidad de la molestia. Debe valorarse, asimismo, si las molestias aparecen en determinadas posiciones, al realizar determinados movimientos, al cargar pesos, o si empeoran con la tos y la maniobra de Valsalva, como ocurre clsicamente en las radiculalgias causadas por afectacin sea (aplastamientos vertebrales, hernia discal, etc.). En funcin de la localizacin del trastorno debe precisarse el rea cutnea afecta, para poder delimitar si la lesin corresponde al rea inervada por un nervio perifrico, una raz raqudea o un plexo. Asimismo, debe averiguarse si el trastorno afecta las cuatro extremidades (polineuropata), un hemicuerpo (lesin cortical o subcortical) o determinados dermatomas de trax o abdomen (lesin medular). Tambin hay que considerar la posibilidad de que se trate de episodios convulsivos de naturaleza sensitiva. Debe preguntarse por otra sintomatologa acompaante, como trastornos de la marcha, dficit motores, alteraciones de la coordinacin y trastornos disautnomos (lceras cutneas, dishidrosis, hipotensin, etc.). Estos trastornos aparecen cuando, adems del dficit sensitivo, hay lesin de las fibras motoras y vegetativas, como ocurre con frecuencia en los diferentes tipos de polineuropatas, dado que en los nervios perifricos las fibras sensitivas, motoras y autnomas discurren muy prximas entre s. Debe preguntarse siempre por la existencia de manifestaciones clnicas de diabetes mellitus, ingesta de alcohol u otros txicos, tratamientos recibidos, dficit de nutricin, traumatismos o manifestaciones de insuficiencia renal, neoplasia o vasculitis sistmica que justifiquen un cuadro de polineuropata.

TABLA 12.3. Caractersticas de los vrtigos centrales y perifricos

Vrtigos Perifricos Historia clnica Vrtigo Centrales

Intenso y paroxstico Menos acusado, continuo, atpico Sintomatologa vegetativa +++ + Hipoacusia y otros +++ sntomas cocleares Alteraciones de pares ++ craneales (diplopa, disartria) Horizontal, Vertical, mltiple oblicuo-rotatorio Prueba de Romberg + + Alteracin de la marcha + + Pruebas de coordinacin + Prueba de Brny Los brazos se Los brazos desplazan en el se desplazan plano horizontal hacia el lado hacia el lado del del componente componente lento rpido del del nistagmo nistagmo. A veces se elevan Audiograma + Electronistagmografa Prueba calrica Nistagmo posicional Nistagmo optocintico y reflejo de seguimiento + + (latencia corta, no fatigable) Normal + (latencia de 15-30 seg fatigable) Patolgico Exploracin fsica Nistagmo

etc.), as como la existencia de una historia de traumatismos, situaciones de hiperventilacin, posiciones determinadas de la cabeza, infecciones vricas, les, cardiopatas, manifestaciones clnicas de isquemia vertebrobasilar y tratamientos previos con salicilatos, aminoglucsidos y anticonvulsionantes.

Trastornos visuales
Los trastornos visuales de etiologa neurolgica ms frecuentes son las alteraciones de los campos visuales y las parlisis oculares y de la mirada conjugada. Los pacientes que padecen estos trastornos suelen presentar prdida de la agudeza visual, diplopa, estrabismo, incapacidad para leer o reconocer objetos y personas o cada de un prpado. Los pacientes con alteraciones del campo visual acuden al facultativo por la presencia de escotomas, es decir, manchas oscuras en su campo visual que les dificulta la visin o por imposibilidad de ver objetos situados en determinadas localizaciones. En otras ocasiones, el paciente refiere slo dificultad para leer, al no poder distinguir la palabra siguiente o el inicio de la nueva lnea. En estos casos se debe preguntar si la afeccin ocular es unilateral o bilateral y se intentar delimitar el grado de agudeza visual, indagando sobre su capacidad para leer (visin cercana) o para identificar objetos distantes (visin lejana). A continuacin, debe precisarse el tipo de alteracin del campo visual. Aunque siempre debe realizarse una campimetra manual o automtica para delimitar el patrn de alteracin, una anamnesis detallada puede proporcionar suficiente informacin para llevar a cabo una orientacin inicial del nivel de la lesin. As, se debe preguntar al paciente si presenta dificultades para identificar objetos situados en el centro del campo visual (escotoma central o centrocecal), en la mitad superior del campo (escotoma altitudinal), a ambos lados (hemianopsia bitempo1337

Vrtigos
El paciente con vrtigo refiere la sensacin, generalmente rotatoria, de desplazamiento del cuerpo (vrtigo subjetivo) o de los objetos fijos de su alrededor (vrtigo objetivo). En un primer momento, debe intentar catalogarse el vrtigo como central o perifrico. En la tabla 12.3 se detallan las caractersticas de los vrtigos centrales y perifricos. Se debe interrogar acerca de la forma de inicio del cuadro, el tipo de vrtigo, la existencia de sntomas asociados (nuseas, vmitos, sudacin, hipotensin) y los factores que lo alivian o empeoran, sobre todo la posicin de la cabeza y la situacin con ojos abiertos o cerrados. Asimismo, debe realizarse una historia otorrinolaringolgica completa (infecciones ticas, otorrea, intervenciones quirrgicas, etc.) y averiguar si existe otra sintomatologa, como acufenos, hipoacusia o nistagmo. En un intento de precisar la posible etiologa del vrtigo, hay que preguntar por la existencia de manifestaciones neurolgicas acompaantes (paresia facial, anestesia de hemicara,

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ral) o en el lado derecho o izquierdo (hemianopsia homnima). Los enfermos con parlisis oculares manifiestan diplopa o estrabismos y hay que precisar si la diplopa es horizontal o vertical, delimitar la direccin en que sta es mxima y precisar si es mayor al mirar en la proximidad (parlisis del aductor) o a la lejana (parlisis del abductor). Tambin se comprobar hacia dnde ladea la cabeza para evitar la diplopa y si existe ptosis palpebral. Los pacientes con parlisis de la mirada conjugada refieren imposibilidad de mirar en determinadas direcciones. Los pacientes con lesiones frontales son incapaces de mirar en cualquier direccin. En caso de parlisis supranuclear, el enfermo no puede mirar hacia arriba, al igual que en el sndrome Parinaud (parlisis de la verticalidad). Finalmente, cuando la afeccin se localiza en la mirada lateral, debe sospecharse una oftalmopleja internuclear.

de delirio es el abandono de la ingesta alcohlica en los pacientes enlicos, con aparicin, a los 2 o 3 das, de delirium tremens.

Trastornos del movimiento

Ante cualquier paciente que acude por movimientos anmalos, debe precisarse si se trata de una convulsin o de una discinesia. Las convulsiones se distinguen por su carcter paroxstico e inducen a pensar que el paciente se encuentra afecto de una epilepsia. Las discinesias son movimientos anmalos, involuntarios, que aparecen generalmente en reposo, aumentan con el movimiento y desaparecen con el sueo. Slo existe un grupo especial de discinesias que presenta un carcter paroxstico y que incluye la distona paroxstica y la coreoatetosis cinesignica paroxstica. En el caso de que un paciente presente discinesia, debe precisarse si se trata de temblor, corea, atetosis, mioclonas, balismos, distonas, tics u otros movimientos anlogos. Temblor. Se caracteriza por la presencia de movimientos rtmicos y oscilantes. En estos casos hay que precisar, con ayuda del interrogatorio, el tipo de temblor (fino o grosero), su localizacin, las circunstancias en que aparece (reposo, postura o movimiento), las situaciones en las que disminuye (ingesta de alcohol, tratamiento, etc.) as como los antecedentes familiares y los sntomas neurolgicos asociados (acinesia, rigidez, ataxia, etc.). Corea. Los enfermos presentan movimientos breves, irregulares y rpidos, que afectan grandes grupos musculares. En estos pacientes hay que precisar los antecedentes familiares y la sintomatologa asociada (hepatopata, embarazo, fiebre reumtica, enfermedad cardiovascular, etc.). Atetosis. La atetosis se caracteriza por movimientos continuos y lentos sobre todo de los dedos de las manos y la lengua. El conocimiento de los antecedentes familiares del paciente, la existencia de trastornos neonatales (hipoxia e ictericia) y las manifestaciones neurolgicas asociadas (corea, distonas, hemipleja, insuficiencia heptica, etc.) pueden ser de gran ayuda en la orientacin inicial del cuadro. Mioclonas. Son contracciones musculares bruscas e irregulares que suelen desencadenarse por un estmulo sensorial. En los pacientes con mioclonas hay que preguntar por los estmulos que desencadenan el cuadro (luces, movimientos, etc.) y precisar las manifestaciones clnicas asociadas (epilepsia, demencia, retraso mental, trastornos cerebelosos, nefropata, cardiopata o neumopata grave). Balismos. Se trata de movimientos involuntarios de una extremidad, generalmente de carcter violento. Distonas. Las distonas se presentan como contracciones bruscas de los msculos agonistas y antagonistas y determinan una actitud persistente de un movimiento. Los espasmos de torsin son un tipo de distona que aparecen de forma brusca y que se diferencian de la corea por ser continuos y de naturaleza diferente. Tics. Los tics son movimientos involuntarios, espontneos, limitados a una parte del cuerpo, que se presentan de forma brusca con intervalos irregulares y que recuerdan gestos habituales del organismo. Los tics pueden controlarse voluntariamente por un corto espacio de tiempo, pero despus de este esfuerzo reaparecen de manera intensa y frecuente. Cuando estos movimientos se limitan a la cabeza y el cuello y aparecen en un paciente que toma o ha tomado en los ltimos 3 meses frmacos antipsicticos, se denomina discinesia tarda.

Alteracin de la conciencia
Ante un paciente con un trastorno de conciencia siempre hay que establecer la forma de inicio del cuadro y si la instauracin fue brusca o lenta y progresiva. Se debe preguntar tambin sobre la posibilidad de traumatismos craneoenceflicos e historia neurolgica previa de cefalea, epilepsia o focalidad neurolgica. Hay que precisar la ingesta de alcohol u otros txicos, as como la posible ingesta de frmacos de forma accidental o con fines suicidas. Tambin es importante consultar sobre las enfermedades previas del paciente y descartar antecedentes de diabetes mellitus, hipertensin arterial, vasculopatas y cardiopatas, procesos febriles y ditesis hemorrgica. Finalmente, se debe preguntar por los antecedentes psiquitricos que puedan sugerir un coma histrico o la ingesta de algn txico o frmaco con fines suicidas. Las causas ms frecuentes de coma son la intoxicacin etlica aguda, los traumatismos craneales, los accidentes vasculares cerebrales, las intoxicaciones agudas por frmacos, las hipoglucemias y las meningitis bacterianas.

Deterioro de las facultades intelectuales

Otro motivo comn de consulta en neurologa, sobre todo en personas de edad avanzada, es la prdida de facultades intelectuales. En general, los pacientes o sus familiares consultan por trastornos de la memoria o por desorientacin temporospacial. El paciente olvida encargos o hechos recientes importantes o se pierde al realizar un recorrido habitual e, incluso, en su propio domicilio. No obstante, estos casos suelen ser avanzados. En las primeras fases de la enfermedad se comprueba una prdida de la eficacia laboral, el paciente presenta mayor dificultad para resolver problemas complicados y aumenta el nmero de sus errores. Asimismo, se comprueba una mayor repetitividad de las preguntas y una mayor dependencia de calendarios y libros de notas. En fases posteriores aparecen alteraciones conductuales, que son detectadas por la familia; as, el paciente olvida que acaba de comer, no realiza encargos, etc. En las fases finales, el enfermo es incapaz de valerse por s mismo, olvida su biografa y presenta cuadros evidentes de afasia, apraxia y agnosia. Para poder objetivar el deterioro de las funciones intelectuales es til realizar un examen de la funcin mental. Siempre es importante precisar el tiempo de evolucin del proceso, para lo cual se deben buscar los primeros sntomas de deterioro del paciente. Cuando la afeccin de las funciones superiores persiste ms de 3 meses, es posible hablar de un paciente con demencia. Los delirios son estados confusionales, de inicio agudo y generalmente transitorios, que se caracterizan por una importante desorientacin con agitacin, excitacin, ilusiones y alucinaciones. En la mayora de los casos, se trata de cuadros reversibles, de 2 o 3 das de duracin. Por lo general estn relacionados con procesos infecciosos, fiebre, intoxicaciones o alteraciones metablicas. La causa ms frecuente 1338

Otros trastornos neurolgicos

Otros posibles motivos de consulta son los trastornos del lenguaje y las alteraciones de la marcha. Los pacientes con trastornos del lenguaje pueden acudir por mutismo, afona, disartria y afasia. Los pacientes con alteraciones de la marcha suelen presentar otra sintomatologa neurolgica asociada que puede orientar hacia su diagnstico. No obstante, en

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TABLA 12.4. Clasificacin etiolgica de los trastornos de la marcha

Marcha hemipljica Accidentes vasculares cerebrales Tumor cerebral Absceso cerebral Esclerosis mltiple Marcha parapartica Traumatismos medulares Parapleja espstica familiar Mielosis funicular Latirismo Tumores medulares Infartos y hemorragias medulares Esclerosis mltiple Marcha hipocintica Enfermedad de Parkinson Parlisis supranuclear progresiva Atrofia olivopontocerebelosa Marcha cerebelosa Infarto o hemorragia cerebelosos Tumor cerebeloso Degeneracin cerebelosa alcohlica Atrofia cerebelosa paraneoplsica Atrofia cerebelosa tarda de Marie-Foix-Alajouanine Marcha por ataxia sensorial Tabes dorsal Mielosis funicular Diabetes mellitus Alcoholismo Enfermedad de Friedreich Marcha vestibular Enfermedad cerebrovascular Neuritis vestibular Sndrome de Mnire Neurinoma del acstico Tumor del tronco cerebral Esclerosis mltiple Marcha de las coreas Marcha de la distona muscular deformante Marcha de las miopatas Distrofias musculares Miopatas toxicometablicas Miopatas inflamatorias

las meningitis, pero tambin pueden verse en caso de hipertensin endocraneal y artrosis cervical. Signo de Kernig. Se coloca al paciente con la cadera y la rodilla flexionadas 90. A continuacin se intenta extender la rodilla completamente. En caso de meningitis o de una radiculopata, el paciente refiere dolor en la parte posterior del muslo y no es posible realizar la maniobra. Signo de Brudzinski. Con el paciente en decbito supino se procede a flexionar el cuello. En caso de irritacin menngea, el paciente flexionar de forma inconsciente ambas rodillas.

Exploracin de los pares craneales

A continuacin debe procederse a examinar los 12 pares craneales.

I par craneal
El nervio olfatorio debe explorarse utilizando menta, caf, limn y/o asa ftida.

II par craneal
El nervio ptico se explora mediante los exmenes de agudeza visual, perimetra manual y fondo de ojo. La valoracin de la agudeza visual se realiza mediante las pruebas especficas para visin cercana y lejana, pero el clnico puede obtener una valoracin global de la agudeza visual del paciente solicitando de ste que cuente los dedos de la mano a la distancia de 1 m, o que lea el peridico a la distancia habitual. La perimetra manual permite valorar el campo visual. El explorador coloca su cara frente a la del paciente y mueve un lpiz desde el exterior hacia el interior del campo visual. Deben explorarse separadamente los cuatro cuadrantes de ambos ojos y anotar cundo el paciente y el explorador observan el lpiz. El propio campo visual del explorador sirve como patrn de normalidad. El examen del fondo de ojo debe realizarse con un oftalmoscopio apropiado sin dilatar farmacolgicamente las pupilas del paciente. Durante esta exploracin se valoran el color y la forma del disco ptico, la claridad de sus bordes y la profundidad de la fosita fisiolgica. Por ltimo, se solicita al paciente que mire la luz del oftalmoscopio y se examina la mcula en busca de cambios degenerativos, pigmentacin, alteraciones de la vascularizacin y hemorragias. Esta tcnica de examen del fondo de ojo debera practicarse de forma sistemtica a todos los pacientes, neurolgicos o no.

III, IV y VI pares craneales

ocasiones, el trastorno de la marcha es tan caracterstico que el diagnstico es obvio, como, por ejemplo, en la enfermedad de Parkinson. Las enfermedades que cursan con trastorno de la marcha se detallan en la tabla 12.4. Los pares craneales III (ocular comn), IV (pattico) y VI (ocular externo) son los responsables de la motilidad ocular extrnseca e intrnseca y suelen explorarse juntos. Motilidad ocular extrnseca. Los seis msculos que controlan los movimientos del globo ocular se distribuyen en tres pares, y los dos msculos de cada par actan de forma antagonista (fig. 12.1). As, los rectos externo e interno abducen y aducen el ojo, respectivamente. La funcin de los msculos rectos y oblicuos vara segn la posicin del globo ocular. As, los oblicuos mayor y menor actan como depresores o elevadores del globo ocular cuando ste est en aduccin, y los rectos inferior y superior realizan estas funciones cuando el ojo est en abduccin. Para explorar la motilidad extrnseca se solicita al paciente que mire una luz o un objeto que se desplace en las cuatro direcciones cardinales, segn se detalla en la figura 12.1. Cuando para realizar esta maniobra se utiliza una linterna que enfoca ambos ojos, es posible observar el reflejo en ambas crneas; si existe una alteracin en los movimientos oculares se puede observar una asimetra en este reflejo. En caso de diplopa se comprobar si sta es monocular o biocular, tapando alternativamente ambos ojos, y la posicin en la cual la diplopa es mxima, ya que este dato puede indicar el msculo afecto. Durante estas maniobras es posible valo1339

Exploracin neurolgica
La exploracin neurolgica debe considerarse la ltima parte de la exploracin fsica general del paciente, ya que muchas alteraciones neurolgicas son manifestaciones o complicaciones de una enfermedad sistmica.

Signos menngeos
Se aconseja practicar tres pruebas para descartar un cuadro con irritacin menngea: Examen de la rigidez de la nuca. Se colocan ambas manos debajo del occipucio y se procede a flexionar el cuello hasta que la barbilla choque con el esternn. En caso de existir irritacin de las meninges, adems de la dificultad para realizar la maniobra, el paciente refiere dolor y espasmos de los msculos del cuello. Estos signos se observan clsicamente en

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Recto superior

Oblicuo menor

Oblicuo menor

Recto superior

Abductores

Recto externo

Recto interno

Recto interno

Recto externo

Recto inferior

Oblicuo mayor

Oblicuo mayor

Recto inferior

Fig. 12.1. Accin de los distintos msculos oculares.

rar si existe nistagmo y si ste es unilateral, horizontal, vertical o rotatorio. Finalmente, se deben valorar el tamao de la hendidura palpebral y la existencia o no de proptosis. El examen de una ptosis palpebral se realiza mejor con el paciente sentado. Las ptosis palpebrales pueden deberse a lesiones de las vas simpticas (sndrome de Horner), parlisis del III par o afecciones primarias musculares, como miastenia grave. Motilidad ocular intrnseca. La motilidad intrnseca se explora valorando el tamao pupilar y los reflejos fotomotor, consensual, de conjugacin y de convergencia. 1. Tamao pupilar. Hay que anotar el tamao en milmetros de ambas pupilas y valorar los grados de desigualdad o irregularidad. Una ligera asimetra no tiene mayor importancia, pero una anisocoria evidente puede ser el primer signo de compresin del III par. 2. Reflejos fotomotor y consensual. Para explorar la reaccin de las pupilas a la luz se solicita al paciente que mire una fuente de luz (lmpara o linterna) y se comprueba la contraccin de la pupila del ojo iluminado (reflejo fotomotor) y del ojo contralateral (reflejo consensual). 3. Conjugacin de la mirada. El paciente debe seguir con la mirada una luz que se dirija hacia arriba, hacia abajo, a la derecha y a la izquierda. Debe valorarse la sincrona de ambos ojos durante la exploracin. La falta de conjugacin lateral de la mirada indica lesin de la cintilla ptica, y la imposibilidad de dirigir los ojos hacia arriba (parlisis de la verticalidad), lesiones de la protuberancia o de la comisura blanca posterior. 4. Reflejo de acomodacin y convergencia. Se examina observando la pupila cuando la vista cambia de un objeto distante (dedo del examinador situado a cierta distancia) a otro cercano (dedo del examinador a unos centmetros).

VII par craneal

El facial o VII par debe explorarse valorando posibles asimetras de la cara cuando el paciente habla o sonre; asimismo, se le indica que frunza la frente, cierre los ojos o muestre los dientes. Para completar el estudio del VII par debera explorarse tambin el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, as como comprobar la produccin de lgrimas y saliva. Hay que recordar que debido a la inervacin cruzada de la porcin superior de la cara (control bilateral), en las lesiones centrales del nervio facial el paciente conserva el facial superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla). En las lesiones perifricas del nervio facial se afectan por igual las porciones superior e inferior. Otros signos de exploracin del facial son los siguientes: Signo de Chvostek. Al percutir sobre el nervio facial en la glndula partida se produce una contraccin de los msculos de la cara. Se observa en casos de hipocalcemia o hipomagnesemia. Reflejo de parpadeo a la amenaza. La aproximacin brusca de una mano a los ojos del paciente produce el cierre inmediato de ambos prpados. Fenmeno de Bell. Al cerrar los ojos, los globos oculares se dirigen hacia arriba. En caso de parlisis facial, el prpado no se cierra y puede observarse este fenmeno.

VIII par craneal

El VIII par tiene dos porciones, acstica y vestibular, que deben explorarse por separado. Componente acstico. Para valorar el componente acstico se exploran la agudeza auditiva y la conduccin area y sea del sonido. La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye el tictac de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examinador. Las conducciones area y sea del sonido se estudian con ayuda de un diapasn de 256 Hz, mediante las pruebas de Rinne y de Weber. En la maniobra de Rinne, la vibracin del diapasn colocado frente al pabelln auricular (conduccin area) debe ser ms fuerte y duradera que la vibracin del diapasn colocado sobre la apfisis mastoides (conduccin sea). En la maniobra de Weber, se coloca el diapasn en el vrtice o en el centro de la frente del paciente y se comprueba la resonancia de la vibracin en ambos odos. En condiciones normales, la resonancia debe ser la misma en ambos odos. En las sorderas de transmisin, la prueba de Rinne es negativa, y en la prueba de Weber, la vibracin resonar ms en el lado afecto. En las sorderas de percepcin, el paciente presenta alteracin de la conduccin area y sea del sonido, pero la relacin entre ambas parece normal (prueba de Rinne positiva patolgica), es decir, el paciente oye menos, pero percibe mejor la vibracin area del diapasn (conduccin area) que la vibracin de ste colocado sobre la apfi-

V par craneal
El V par o trigmino tiene una funcin sensitiva y otra motora, que deben explorarse separadamente. Parte sensitiva. La exploracin sensitiva del trigmino debe realizarse valorando la sensibilidad de sus tres ramas faciales de abajo arriba y comparativamente de ambos lados. No debe olvidarse el reflejo corneal, que se explora tocando suavemente la crnea (no la conjuntiva) del paciente con un bastoncillo de algodn. La hipostesia corneal es sugestiva de lesin orgnica pontocerebelosa o del tronco cerebral. Parte motora. Para explorar la porcin motora del V par, el paciente debe apretar un objeto entre los dientes (maseteros) o abrir la boca contra resistencia (pterigoideos). Seguidamente debe practicarse la exploracin del reflejo masetero. sta se realiza solicitando al enfermo que mantenga la boca entreabierta mientras el explorador percute sobre el pulgar apoyado en el mentn del paciente. Una exaltacin de este reflejo indicara lesin bilateral de la motoneurona superior por encima del ncleo del V par. 1340

Abductores

Aductores

GENERALIDADES

sis mastoides (conduccin sea). En la prueba de Weber, tiene la impresin de que resuena el lado sano. Componente vestibular. La exploracin del componente vestibular del VIII par es difcil y se realiza valorando la existencia de nistagmo y mediante la prueba de Brny. El nistagmo es una oscilacin involuntaria, rtmica y conjugada de los globos oculares, en la que los ojos del paciente se desplazan espontneamente en una direccin para despus volver a su posicin inicial y, a continuacin, repetir el ciclo. Por lo general, el nistagmo tiene una fase rpida y otra lenta (nistagmo en resorte), pero en ocasiones los ojos se mueven a igual velocidad en ambas direcciones (nistagmo pendular). El nistagmo se define por el sentido en que late (sacudida rpida), por su direccin (horizontal, rotatorio o multidireccional), por su frecuencia y por su amplitud, y segn aparezca con la mirada en desviacin lateral (nistagmo menor), en posicin central (nistagmo medio) o en todas las direcciones de la mirada (nistagmo mayor). La prueba de Brny consiste en colocar al paciente sentado con los ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ngulo recto frente a las manos del explorador y valorar las desviaciones de los brazos a derecha e izquierda. Cuando los brazos del paciente se desplazan hacia un lado y el componente rpido del nistagmo a la mirada lateral hacia el otro, existe un sndrome armnico. Este sndrome suele deberse a una lesin vestibular, por lo general tica. Cuando los brazos se desplazan hacia el mismo lado del componente rpido del nistagmo, el sndrome vestibular es disarmnico, y la causa, central.

Valoracin de la fuerza muscular

Se valora en primer lugar la fuerza muscular de las cuatro extremidades. En caso de hallar una prdida de fuerza global de una extremidad, hay que dilucidar si sta es proximal o distal, ya que este dato puede orientar hacia una etiologa mioptica o neuroptica. Si se sospecha una debilidad muscular de etiologa neurgena, hay que diferenciar si se debe a una lesin de la primera motoneurona (prdida de fuerza al efectuar movimientos) o de la segunda motoneurona (paresia de uno o ms msculos). Extremidad superior. Como estudio global del sistema motor de la extremidad superior, deben valorarse: abduccin y flexin del brazo (deltoides), flexin y extensin del codo (bceps y trceps), flexin y extensin del carpo (palmares y radiales) y presin de los dedos (flexores de los dedos). Una maniobra que puede resultar til es la de Barr, en la que se solicita al paciente que, con los ojos cerrados, mantenga los brazos extendidos hacia delante, mientras se comprueba si existe o no claudicacin (cada) de una de las dos extremidades. No obstante, esta maniobra slo es capaz de detectar prdidas de fuerza importantes, por lo que en caso de sospecha de lesin piramidal y maniobra de Barr normal, hay que valorar la fuerza del movimiento de los msculos extensores de la extremidad, principalmente la extensin del codo y la dorsiflexin del carpo y de los dedos. En caso de hallar paresias de uno o ms msculos, hay que descartar una lesin radicular o de los nervios perifricos, para lo cual se debe llevar a cabo una exploracin de la fuerza de cada msculo de la extremidad, que permite conocer con cierta precisin la topografa de la lesin. Extremidad inferior. Como estudio global de esta extremidad, es aconsejable explorar la flexin del muslo (psoasilaco), la extensin y flexin de la rodilla (cudriceps e isquiotibiales, bceps, semitendinoso y semimembranoso) y los movimientos del pie: flexin dorsal (msculo tibial anterior y extensores de los dedos), flexin plantar (msculos gemelos y sleo), abduccin (tibial posterior) y aduccin (peroneos). Las maniobras de Mingazzini y Barr pueden ser tiles como valoracin global de la extremidad, aunque con las mismas limitaciones que sus homlogas en la extremidad superior. En la primera, con el paciente en decbito supino, se le solicita que mantenga las piernas elevadas, permaneciendo con las caderas flexionadas y las rodillas en ngulo recto. En la maniobra de Barr de la extremidad inferior, con el paciente en decbito prono se le solicita que mantenga las rodillas flexionadas hasta 80. Se valora el descenso o cada de la pierna del lado afecto. En caso de sospechar una lesin piramidal, deben valorarse la fuerza del movimiento de los msculos flexores de la extremidad (flexin de cadera, rodilla y dedo gordo). Si se halla o se sospecha la lesin de uno o ms msculos, debe tambin realizarse una exploracin minuciosa de todos los msculos de la extremidad.

IX y X pares craneales
Estos pares suelen explorarse al mismo tiempo. Deben explorarse con la boca abierta para poder observar la faringe y comprobar si los pilares se contraen simultneamente al tocar la faringe con un depresor y si esta maniobra produce nuseas (reflejo nauseoso). A continuacin, se solicita al paciente que diga e y se observa si la elevacin de la vula es simtrica. Ello indica indemnidad de los pares IX y X. En caso de lesin, la vula se desva hacia el lado sano. Tambin deben valorarse la fonacin y la existencia de disartria, tos o salivacin.

XI par craneal
Para explorar el nervio espinal o accesorio pueden realizarse dos maniobras. 1. El paciente gira la cabeza contra la mano del observador, mientras ste, con la otra mano, palpa el msculo esternocleidomastoideo. 2. El paciente eleva o encoge los hombros contra una resistencia (trapecios).

XII par craneal

Para explorar el hipogloso se solicita al paciente que protruya la lengua y que la movilice en todas las direcciones. Deben valorarse atrofias, fasciculaciones y prdidas de fuerza, que originan una desviacin de la lengua hacia el lado de la lesin.

Exploracin de los reflejos

Bsicamente, los reflejos se dividen en dos grandes grupos: 1. Los reflejos musculares o profundos, monosegmentarios, que constituyen el denominado reflejo miottico o de extensin. 2. Los reflejos superficiales o cutneos, que son reflejos de vas largas y representan reacciones de defensa o de retirada.

Exploracin de la motilidad voluntaria

A continuacin expondremos los apartados de inspeccin y examen de la fuerza muscular. La exploracin del tono, la coordinacin y la marcha se exponen ms adelante en este captulo.

Reflejos musculares Inspeccin

Deben valorarse cuidadosamente las cinturas escapular y pelviana y las extremidades superiores e inferiores para detectar atrofias, hipertrofias, contracturas y deformidades. En caso de observarse cierto grado de atrofia, hay que diferenciar si se trata de una atrofia localizada o si forma parte de un proceso sistmico capaz de cursar con atrofia generalizada (desnutricin, caquexia, etc.). Para la obtencin de estos reflejos hay que colocar al paciente en una posicin idnea para su exploracin y percutir con el martillo de reflejos sobre diferentes tendones, lo que originar una contraccin del msculo efector. En la exploracin neurolgica deben valorarse siempre los principales reflejos musculares: Reflejo bicipital. Se coloca al paciente con el antebrazo semiflexionado y supinado y se le sujeta el codo con la mano. 1341

NEUROLOGA

Debe percutirse sobre el pulgar del explorador que se halla colocado sobre el tendn del bceps (nivel CV). Reflejo tricipital. Se coloca al paciente con el antebrazo semiflexionado y se percute el tendn del trceps por encima del olcranon, con lo que se obtiene una extensin del antebrazo (nivel CVII). Reflejo estilorradial. Colocando al paciente con el antebrazo semiflexionado, se percute sobre la apfisis estiloides del radio, con lo que se obtiene una contraccin del msculo supinador largo con la consiguiente flexin del codo (nivel CVI). Reflejo rotuliano. Con el paciente sentado en decbito dorsal y la pierna relajada, se percute sobre el tendn rotuliano. Debe comprobarse una contraccin del cudriceps con extensin de la pierna (nivel LIII-LIV). Reflejo aquleo. Con el paciente en decbito supino, sentado o arrodillado en el extremo de la cama o mesa de exploracin se percute el tendn de Aquiles, con lo que se obtienen una contraccin del trceps crural y una flexin plantar del pie (nivel SI). Si durante la maniobra el explorador realiza una flexin dorsal del pie del paciente, sta se facilita.

Reflejos superficiales
Entre los diferentes reflejos superficiales, creemos que son de exploracin obligatoria los siguientes: Reflejo corneal. Se roza la crnea lateral con un algodn y se comprueba la oclusin de los prpados. Reflejos cutaneoabdominales. Con el paciente en decbito supino, se pasa la punta de un alfiler por la parte lateral de la pared abdominal. En circunstancias normales se observa la contraccin de la pared abdominal, con desplazamiento del ombligo hacia el lado examinado. Reflejo anal. Con ayuda de una mecha de algodn, se excitan los mrgenes del ano y se comprueba una contraccin del esfnter (nivel SV). Reflejo cutaneoplantar. Es, sin duda alguna, el reflejo superficial ms importante de la exploracin neurolgica. Su exploracin se realiza pasando lentamente la punta de un alfiler u otro objeto puntiagudo por la parte externa de la planta del pie, de atrs hacia delante. En circunstancias normales se observa una flexin de todos los dedos del pie (nivel SI-SII). La inversin del reflejo determina la aparicin del signo de Babinski, es decir, la extensin del dedo gordo y, eventualmente, la abduccin de los dems dedos. Este signo puede considerarse patognomnico de afeccin del haz piramidal. En ocasiones este signo es de difcil interpretacin, ya que un reflejo de retirada puede simularlo. En caso de duda, y siempre para complementacin, pueden realizarse otras maniobras que pretenden buscar el mismo signo, como el pinzamiento hasta originar dolor del tendn de Aquiles (maniobra de Schaeffer), la friccin lenta y fuerte de la cara interna de la tibia (maniobra de Oppenheim) y presin sobre los msculos de la pantorrilla (maniobra de Gordon).

Fig. 12.2. Tipos de hipertona. A. Tono normal. B. Espasticidad. C. Plasticidad. D. Rigidez en rueda dentada.

llo). Se considera expresin de una lesin de las vas piramidales (fig. 12.2 B). La rigidez consiste en el aumento de la resistencia a los movimientos pasivos por contraccin de msculos flexores y extensores. Cuando esta resistencia est presente durante todo el recorrido del movimiento, se denomina plasticidad (fig. 12.2 C). Cuando se detectan pausas en la resistencia, se designa fenmeno de la rueda dentada (fig. 12.2 D). Estos fenmenos son propios de alteraciones del sistema extrapiramidal.

Disminucin del tono muscular: hipotona

En estos casos, el msculo ofrece una resistencia a la movilizacin inferior a la normal. Las causas ms frecuentes de hipotona son las alteraciones cerebelosas, que pueden ponerse de manifiesto durante la maniobra de Stewart-Holmes. Para realizar esta maniobra se pide al paciente que flexione el codo, mientras el explorador impide este movimiento con su mano. Tras unos segundos en esta situacin, el explorador suelta bruscamente. En condiciones normales, el paciente puede controlar el movimiento del antebrazo. Sin embargo, en caso de lesin cerebelosa, la mano del paciente se proyecta hacia atrs por falta de freno de los msculos antagonistas (signo del rebote).

Exploracin de la coordinacin Exploracin del tono muscular

El tono muscular es el estado fisiolgico bsico de contraccin de los msculos (fig. 12.2 A). Para su valoracin es necesario que el paciente se halle relajado y que el explorador posea una adecuada tcnica y experiencia. ste debe realizar movimientos pasivos, no rtmicos, de las distintas articulaciones del paciente y valorar si existe o no resistencia al movimiento y sus caractersticas. La coordinacin es una actividad refleja de integracin mediante la cual los movimientos voluntarios pueden realizarse de forma unida, precisa y armnica. Esta funcin de coordinacin se realiza bsicamente en el cerebelo con la ayuda de las vas de sensibilidad profunda (propioceptivas y cinestsicas) y de los centros vestibulares y pticos. La falta de esta funcin de coordinacin es lo que se denomina ataxia. La exploracin de la coordinacin se realiza bsicamente mediante las siguientes pruebas:

Aumentos del tono muscular: hipertona

Cuando el tono muscular est aumentado, se habla de hipertona, cuadro en el que se distinguen la espasticidad y la rigidez. Existe espasticidad en un msculo cuando, al iniciar el movimiento, el explorador nota la aparicin de una resistencia que decrece rpidamente (fenmeno de navaja de bolsi1342

Examen de la coordinacin esttica: prueba de Romberg

Se solicita al paciente que se mantenga en posicin de firmes con los talones juntos y los ojos primero abiertos y despus cerrados durante 30 seg. Un individuo normal apenas se mover. La prueba de Romberg es positiva cuando el enfermo puede permanecer de pie con los ojos abiertos pero se

GENERALIDADES

cae cuando los cierra. Ello indica una lesin de la sensibilidad propioceptiva y/o una alteracin vestibular. En caso de afeccin exclusivamente cerebelosa, el paciente tendr problemas para mantenerse en esta posicin tanto con los ojos abiertos como cerrados.

carpofalngicas y metatarsofalngicas; el paciente debe sealar la posicin en que queda sta. Prueba de Romberg con los ojos cerrados. Descrita con anterioridad, se halla alterada en los pacientes con trastornos de la sensibilidad profunda o propioceptiva.

Examen de la coordinacin dinmica

ste se realiza mediante las siguientes pruebas: Prueba dedo-nariz. Se coloca al paciente en decbito supino o sentado y se le solicita que, tras extender el brazo, toque su nariz con la punta del dedo ndice, con ms o menos rapidez. La maniobra se realiza con ambas extremidades y con los ojos cerrados y abiertos. Prueba taln-rodilla. Con el paciente en decbito supino, se le solicita que, tras colocar el taln sobre la rodilla de la otra extremidad, lo haga resbalar hacia abajo, sobre la cresta tibial. Esta maniobra se realiza con los ojos abiertos y cerrados y con ambas extremidades. En ambas pruebas deben valorarse el temblor durante el movimiento, la dismetra y la discronometra. Movimientos rpidos alternantes. Se solicita al paciente que haga girar rpida y simultneamente ambas manos en un sentido y otro (prueba de las marionetas). El paciente cerebeloso no puede realizar estos movimientos en el lado afecto (adiadococinesia). Examen de la sinergia del movimiento. Con el paciente en bipedestacin, se le solicita que se incline lo mximo posible hacia atrs. El individuo normal levanta la punta de los pies o los talones para mantener el equilibrio. El paciente con asinergia no realiza este movimiento y se cae. En otra prueba, con el paciente en decbito supino y los brazos extendidos hacia delante, se le indica que realice un esfuerzo para sentarse en la cama. El individuo normal levanta los talones de la cama; el asinrgico no lo hace.

Exploracin de la estereognosia
La estereognosia es la facultad de reconocer la forma, el tamao, el peso y la textura de un objeto por palpacin, sin verlo. Para su exploracin se solicita al paciente que identifique monedas u otros objetos sin verlos ni orlos. Para poder hablar de estereoagnosia, es decir, la prdida de dicha facultad, debe permanecer indemne el resto de sensibilidades, ya que la estereoagnosia es, por definicin, de origen cortical. Tanto la profundidad superficial como la profunda se alteran en caso de lesiones del nervio perifrico (polineuropata, mononeuritis, etc.), races raqudeas, cordones medulares, tronco cerebral, tlamo, radiaciones talamocorticales y corteza cerebral. Dependiendo de las reas lesionadas y del tipo de sensibilidad alterada, es posible localizar el lugar de la lesin.

Exploracin de la marcha
El clnico solicitar al paciente que se levante de una silla, camine lentamente en lnea recta y vuelva al punto de partida. Mientras lo hace, se debe examinar la simetra del movimiento de las extremidades, posibles desviaciones del recorrido y los movimientos asociados, como el balanceo de los brazos. A continuacin le indicar que repita el recorrido varias veces con los ojos cerrados, para valorar una posible marcha en estrella. Posteriormente solicitar al paciente que camine de puntillas, despus apoyndose en los talones y, por ltimo, en tndem, es decir, colocando un pie delante del otro, siguiendo una lnea recta. Tras examinar al paciente, se intentar etiquetar las alteraciones de la marcha segn las siguientes posibilidades (tabla 12.4): Marcha hemipljica. Los pacientes hemipljicos marchan con el brazo afecto flexionado y la pierna extendida. La hipertona en extensin de la extremidad inferior les impide doblar la rodilla, por lo que la pierna tiene que realizar un movimiento en semicircunferencia hacia fuera como un segador con su guadaa. Marcha parapartica. Los pacientes afectos de una paraparesia caminan con notable dificultad, a pequeos pasos, arrastrando los pies y con oscilaciones del tronco (marcha espstica). En caso de mayor afeccin, los pacientes mantienen las caderas en aduccin y algo flexionadas, las rodillas flexionadas y los pies tienden al equinismo. Por ello, al andar, las rodillas chocan entre s y pueden llegar a cruzarse (marcha en tijera). Marcha parkinsoniana. Los pacientes afectos de enfermedad de Parkinson mantienen una actitud general de flexin, con la cabeza, los brazos y las piernas algo flexionados; permanecen en pie inmviles, sin movimientos de las piernas y sin parpadear. Presentan dificultad para iniciar la marcha (tartamudeo de la marcha), caminan lentamente, a pequeos pasos y con el cuerpo proyectado hacia delante, aceleran progresivamente y tienen dificultades para detenerse (marcha festineante). Durante la marcha hay prdida de los movimientos asociados; los brazos se mantienen inmviles y sin balancearse. Marcha cerebelosa. El paciente con trastornos cerebelosos se mantiene en bipedestacin con los pies ms separados de lo normal, ampliando la base de sustentacin, y presenta pequeas oscilaciones del tronco (titubeo), tanto con los ojos abiertos como cerrados. Anda cuidadosamente, con pasos de diferente longitud y no sigue una lnea recta. Al andar sigue una lnea en zigzag con los pies separados (marcha de ebrio) y, en caso de lesin de un hemisferio cerebeloso, con una lateropulsin hacia el lado afecto. 1343

Exploracin de la sensibilidad
La exploracin de la sensibilidad es difcil y requiere gran experiencia y cuidado para valorar adecuadamente las posibles alteraciones, pues fcilmente se producen errores de interpretacin que pueden conducir a falsos diagnsticos. Es muy til valorar las diferencias entre ambos hemicuerpos y entre las extremidades superiores e inferiores. Deben valorarse tanto los dficit (hipostesias) como las exaltaciones de la sensibilidad (hiperestesias) e intentar dibujar un mapa de tales alteraciones.

Sensibilidad superficial
Comprende la sensibilidad tctil, dolorosa y trmica. Sensibilidad tctil. Debe explorarse con ayuda de un algodn o trozo de papel, que se desliza por la superficie cutnea. El paciente debe indicar si nota o no el roce. Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel del paciente con la punta de un alfiler hasta que aqul refiere aparicin de dolor. Se debe interrogar sobre las reas de mayor o menor intensidad de dolor y las zonas en las que cambia su intensidad. Sensibilidad trmica. Se explora con ayuda de dos tubos de ensayo, uno con agua fra (0 C) y otro con agua caliente (50 C), que se colocan alternativamente sobre la superficie cutnea. Se debe preguntar al paciente si nota la diferencia entre un tubo y otro, anotando los errores y aciertos.

Sensibilidad profunda
Para su valoracin es suficiente con explorar las sensibilidades vibratorias y posicionales o artrocinticas. Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapasn de 128 Hz que, despus de hacerlo vibrar, se coloca sobre los salientes seos (malolos, crestas tibiales, etc.). En circunstancias normales, el paciente debe percibir un extrao cosquilleo. Sensibilidad posicional o artrocintica. Se explora moviendo pasivamente una articulacin, frecuentemente las meta-

NEUROLOGA

Marcha con ataxia sensorial. En caso de lesin de la conduccin de la sensibilidad propioceptiva por lesin de nervio perifrico, raz dorsal, cordn posterior o medial, el paciente no es consciente de la posicin de sus extremidades y presenta dificultad para mantenerse en pie y al andar. Permanece en pie con los pies separados. Si se le solicita que junte los pies y cierre los ojos, el paciente se balancea y se cae (signo de Romberg). Al andar lo hace lanzando los pies, por lo que la marcha es taloneante (marcha de tabtico) y empeora al cerrar los ojos. Marcha vestibular. El paciente con una lesin vestibular se inclina hacia un lado (lateropulsin) cuando anda y golpea con el hombro el borde de las puertas al traspasarlas. Si se le indica que camine en una direccin y vuelva sobre sus pasos hacia atrs con los ojos cerrados, se desva en una direccin determinada (marcha en estrella). Marcha de la corea. Los pacientes con corea presentan movimientos rpidos y continuos de la cara, el tronco y las piernas, por lo que, al andar, parece que bailen. Marcha de la distona muscular deformante. Uno de los primeros sntomas que presentan estos pacientes es una alteracin de la marcha por inversin de un pie. Los pacientes andan sobre la parte lateral del pie y, si la enfermedad progresa, se aaden otras alteraciones, como elevacin de un hombro o cadera, espasmos del tronco, tortcolis, escoliosis o lordosis, hasta que finalmente la marcha es imposible. Marcha de la distrofia muscular. En caso de distrofia muscular, la debilidad muscular del tronco y de la cintura pelviana origina una marcha caracterstica. Cuando se solicita al paciente que se levante de la silla o del suelo, trepa sobre sus extremidades y se apoya con las manos en sus rodillas para poder levantarse (signo de Gowers). Estos pacientes andan con los pies separados y balancean el tronco para suplir la debilidad de los msculos glteos (marcha del pato). Presentan tambin hiperlordosis lumbar y protrusin del abdomen por debilidad de los msculos paravertebrales y abdominales. Marcha polineurtica. La afeccin de los nervios perifricos ocasiona una prdida de fuerza distal de las extremidades y el pie cae (pie equino). Al no poder flexionar dorsalmente el pie, se ven obligados a levantar mucho la extremidad para no rozar la punta del pie (marcha en estepaje). Marcha histrica. En estos casos, las alteraciones de la marcha suelen deberse a parlisis histrica de una o ambas piernas. La marcha suele ser complicada y no corresponde a ningn trastorno especfico, por lo que puede reconocerse fcilmente. Los pacientes histricos suelen caerse en presencia de un observador, que pueda cogerlos, o cuando hay objetos suaves que amortigen la cada.

varse a cabo la historia clnica del paciente o si es necesario recurrir a sus familiares y amigos. En caso de que se sospeche una alteracin del nivel de conciencia, ser necesario realizar una serie de maniobras exploratorias que permitan conocer en primer lugar el grado o nivel de la alteracin y, a continuacin, intentar realizar un diagnstico etiolgico (vase Coma y otros trastornos de la conciencia).

Reacciones emocionales
Hay que valorar el estado de nimo y el tono afectivo del paciente para detectar posibles trastornos psiquitricos, dado que numerosas enfermedades cerebrales orgnicas (esclerosis mltiple, tumores frontales, etc.) cursan con cambios de personalidad y alteraciones de las respuestas afectivas del paciente. No existen tcnicas especficas que permitan obtener este tipo de informacin, y su consecucin depender de la habilidad del explorador en la valoracin de las respuestas emocionales del paciente a lo largo de la historia y de la exploracin fsica.

Examen de la funcin mental

Una valoracin global de la funcin intelectual puede realizarse durante la recogida de datos y la exploracin fsica, en funcin del nivel previo de inteligencia del paciente (logros escolares, trabajo, lecturas, etc.). La valoracin de las funciones especficas debe hacerse con ayuda de una serie de pruebas mentales de fcil realizacin y que se detalla a continuacin. Examen de la memoria. 1. Memoria inmediata. Puede valorarse solicitando al paciente que retenga un nmero de determinadas cifras. Se empieza por nmeros de tres cifras y se va aumentando hasta llegar al lmite del paciente. Tambin es posible citarle tres nmeros y tres ciudades y, a los 3 min, pedirle que los repita. 2. Memoria reciente. Se pregunta al paciente sobre las comidas o actividades del da anterior y se solicita que especifique datos concretos sobre ellas. 3. Recuerdos. Se le pregunta al paciente por hechos especficos verificables por otras personas. Informacin general. Se formulan preguntas de informacin general (poltica, geografa, historia, etc.). Es tpico preguntar por el presidente y los ministros del pas. Clculo. Se solicita al paciente que realice operaciones aritmticas sencillas (suma, resta o multiplicacin). Se le suele pedir que reste de 7 en 7 a partir de 100. Similitudes. Se explora la capacidad de establecer similitudes y diferencias sutiles para valorar la capacidad de abstraer las caractersticas importantes de objetos y seres. Por ejemplo, se pregunta la similitud entre libro, maestro y peridico. Abstracciones. Se deben valorar las tareas intelectuales abstractas de acuerdo con el nivel intelectual o educacional del paciente (El buey solo, bien se lame, Quien tiene la casa de vidrio, no tire piedras al vecino).

Bibliografa especial
LANDAU WM. Strategy, tactics and accuracy in neurological evaluation. Ann Neurol 1990; 27: 86-87. Miembros de los Departamentos de Neurologa, Fisiologa y Biofsica, Clnica Mayo y Fundacin Mayo para la Educacin Mdica e Investigacin. Examen Clnico Neurolgico, 3.a ed. Mxico, La Prensa Mdica Mexicana, 1984. SWANSON PD. Signs and symptoms in neurology. Filadelfia, JB Lippincott, 1984.

Contenido del pensamiento

Hay que valorar las experiencias previas del paciente y las interpretaciones que ste les ha dado. Es difcil establecer parmetros objetivos de valoracin, pero hay que considerar los rodeos en las respuestas, los silencios, la persistencia o repeticin de algunos temas, etc. De este modo, se debe valorar de un modo global el estado de nimo, las preocupaciones y las quejas somticas, las ideas fijas o delirantes, las alucinaciones y las ilusiones del paciente.

Exploracin de la funcin mental

Durante la obtencin de la historia clnica y al practicar la exploracin fsica neurolgica, el clnico tiene oportunidad de iniciar una valoracin somera de la funcin mental del paciente y saber si existe un defecto orgnico o psquico que requiera el empleo de pruebas ms especficas. A continuacin se resumen las pruebas bsicas del examen de la funcin mental del paciente.

Ejecucin de actos complejos

En este apartado debe examinarse la capacidad de concebir, formular y ejecutar algunos actos volitivos complejos, intencionales y adiestrados para poder detectar la presencia de apraxias. Clsicamente, las apraxias se clasifican en motoras, ideatorias e ideomotoras. La apraxia motora implica una dificultad para la realizacin de actos complejos y suele acompaarse de prdida de fuerza. En la apraxia ideatoria, el paciente carece de plan bsico para realizar actos comple-

Nivel de conciencia
En la primera aproximacin al paciente es fcil percatarse del nivel de conciencia y valorar hasta qu punto puede lle1344

GENERALIDADES

jos, aunque es capaz de ejecutar fcilmente movimientos sencillos. La apraxia ideomotora es una apraxia mixta, motora e ideatoria, por lo que estn alterados ambos componentes. Para la deteccin de posibles apraxias puede observarse la ejecucin de los movimientos del paciente a lo largo de la exploracin fsica neurolgica cuando se le solicitan distintas acciones como: saque la lengua, ensee los dientes, etc. No obstante, existen pruebas ms especficas que pueden ampliarse o modificarse segn los casos. En un primer instante se solicita al paciente, mediante gestos y palabras, que se toque la nariz, beba agua de un vaso o encienda una cerilla. Seguidamente, se van complicando las rdenes: cierre los ojos, seale su nariz y su barba, ponga el lpiz en el vaso y deme la caja de cerillas, etc. Durante estas pruebas hay que valorar si el paciente es incapaz de realizar determinados actos (apraxia motora) o, por el contrario, aparece confuso y es incapaz de cumplir ciertas rdenes (apraxia ideatoria). Para detectar apraxias ms especficas, como las de construccin, se puede solicitar al paciente que copie algunas figuras geomtricas o dibuje la esfera de un reloj. La apraxia del vestir se explora solicitando al paciente que se ponga una camisa o bata.

Percepciones sensoriales complejas

Las percepciones sensoriales permiten reconocer e interpretar aquello que es percibido por los sentidos. La incapacidad para reconocer objetos familiares percibidos por los sentidos se denomina agnosia. Pueden desarrollarse agnosias con respecto a cualquiera de los sentidos. As, pueden existir agnosias visuales, auditivas, estereognosias (incapacidad para reconocer los objetos por el tacto), etc. En la anosognosia hay una falta de reconocimiento, o una negacin de una enfermedad. Tambin existen otros tipos de agnosias, como las corporales, en las cuales no se reconoce una parte del cuerpo (manos, pies, ojos, etc.) o todo el cuerpo (autotopagnosia). Para la exploracin de las agnosias se pueden realizar las siguientes pruebas: Relacin numrica. Se solicita al paciente que realice una serie de operaciones aritmticas sencillas como 2 + 7, 14 13, 12 15, etc. Examen del esquema corporal. Primero se solicita al paciente que seale algunas partes de su cuerpo (Enseme sus manos, etc.). Despus, el examinador seala otras partes de su cuerpo y el paciente debe identificarlas. Finalmente, se indican actos ms complejos como: Tquese la oreja izquierda con el pulgar derecho, etc. Estudio de la revisualizacin. Se solicita al paciente que dibuje una casa, escriba una palabra determinada con los ojos cerrados y que describa un objeto conocido, por ejemplo, un coche.

Examen del lenguaje y del habla motora

El lenguaje est integrado por la formacin, comprensin, lectura y escritura de la palabra, por lo que para evaluar sus posibles alteraciones es imprescindible valorar los siguientes puntos: a) habla espontnea; b) nominacin; c) comprensin del lenguaje hablado; d) repeticin del lenguaje hablado; e) lectura, y f) escritura. Habla espontnea. Al valorar el habla espontnea es posible descubrir si el paciente presenta una alteracin de la capacidad del habla en forma de mutismo, afona, disartria o afasia. El mutismo y la afona se identifican fcilmente. En el mutismo existe ausencia total de expresin oral, acompaada a menudo de incapacidad para escribir. En la afona, el paciente es capaz de susurrar palabras y su articulacin es correcta. En la disartria existe una lesin de los procesos neuromusculares requeridos para el acto de hablar y el paciente presenta un habla vacilante, lenta y suave o bien explosiva y bradicintica. Sus caractersticas estn determinadas por la

localizacin de la lesin (sistema piramidal o extrapiramidal, cerebelo, motoneurona inferior, unin neuromuscular y msculos utilizados en la articulacin de la palabra). Para completar el estudio puede indicarse al paciente que lea un prrafo de prosa simple que contenga todas las consonantes y vocales del castellano. Asimismo, deben examinarse la fonacin, solicitando al paciente que pronuncie la palabra ah tan larga, clara y ntida como le sea posible, y la diadococinesia oral, haciendo repetir al paciente diferentes slabas, como tu-tu-tu..., pu-pu-pu.... En las afasias, el trastorno neurolgico se localiza en el hemisferio cerebral dominante. En caso de que el paciente presente una alteracin del lenguaje espontneo hay que valorar si ste tiene una afasia fluente o no. En la afasia fluente, las palabras estn bien articuladas y fluyen con facilidad, pero el lenguaje es incoherente en forma de jerigonza (coleccin de palabras sin relacin ni significado) o plagado de trminos incorrectos denominados parafasias (sustitucin de palabras por otras, parafasia verbal, o letras por otras, parafasia literal). Esta afasia se denomina tambin sensorial, posterior, receptora o de Wernicke. La afasia no fluente se caracteriza por un lenguaje pobre y telegrfico, con escasas palabras mal articuladas y pronunciadas con un considerable esfuerzo (afasia motora, anterior, de expresin o de Broca). De cualquier forma, hay que puntualizar que existen afasias globales en las que convergen las dos alteraciones. Nominacin. Para su valoracin se muestran al paciente diferentes objetos y se le pide que los nombre. En ocasiones, el paciente identifica el objeto, por ejemplo un peine, pero al nombrarlo dice sirve para el pelo. Es una afasia nominal y puede darse, en mayor o menor grado, tanto en la afasia motora como en la sensorial. Comprensin del lenguaje hablado. Para su evaluacin deben plantearse preguntas sencillas como: Qu da es Navidad?, Por qu letra empieza el alfabeto?, Qu se pone la gente en la cabeza?. Repeticin del lenguaje hablado. Se explora solicitando al paciente que repita frases difciles desde el punto de vista fontico o sintctico (p. ej.: La peticin de la instancia ha sido transmitida al inspector). La repeticin y la comprensin del lenguaje se hallan relativamente intactas en las afasias motoras, y alteradas en las de Wernicke. Lectura. Para explorar la lectura se muestra al paciente una tarjeta rotulada y se le pide que seale una a una diferentes letras. A continuacin se presenta una lista de palabras aisladas, despus frases y, finalmente, se le entrega un prrafo impreso y se le pide que lo lea en silencio, lo memorice tanto como le sea posible y lo repita. Las alteraciones graves de la lectura, con imposibilidad para el reconocimiento de letras o palabras, se denomina alexia o agnosia visual verbal. Escritura. Para explorar la escritura se solicita al paciente que copie, escriba al dictado y, finalmente, exprese mediante la escritura una palabra deseada o una frase simple. La paragrafia es la equivocacin de una palabra en su totalidad o en parte. La agrafia es la incapacidad para copiar o escribir al dictado y tiene el mismo valor que la afasia motora.

Exploracin del sistema nervioso autnomo

A continuacin se detallan las diferentes pruebas que pueden realizarse en el estudio de una disautonoma.

Pruebas cardiovasculares
Las pruebas cardiovasculares constituyen uno de los procedimientos ms simples y eficaces para establecer el diagnstico de neuropata autnoma. Modificaciones de la presin arterial inducidas por el ortostatismo activo. En condiciones normales, cuando un individuo alcanza la posicin vertical se observa una reduccin de 10 mmHg en la presin sistlica y un aumento de la presin diastlica de 10 mmHg. El pulso aumenta en 5-10 lat/min. 1345

NEUROLOGA

Los pacientes con hipotensin ortosttica presentan una cada de 20 mmHg o ms de la presin sistlica y no se observa aumento de la presin diastlica, que incluso puede disminuir. Variaciones del intervalo R-R durante la respiracin profunda. Con el paciente en decbito, se realiza un registro electrocardiogrfico mientras efecta de forma sucesiva y durante un minuto inspiraciones y espiraciones voluntarias mximas, a un ritmo de 6 respiraciones/min. La suma de los intervalos R-R mximos de cada perodo inspiratorio, dividido por la suma de los intervalos R-R mnimos de cada perodo respiratorio se denomina ndice R (valores normales: 1,171,20). Los pacientes con disautonomas presentan valores inferiores a 1,16. Maniobra de Valsalva. Con el paciente en posicin de antiTrendelenburg y, tras una inspiracin normal, se le solicita que sople durante 15 seg manteniendo una presin comprobada manomtricamente de 40 mmHg. Durante la maniobra y en los 30 seg posteriores debe efectuarse un registro continuo de ECG. El ndice de Valsalva (ndice V) se calcula dividiendo el espacio R-R mximo post-Valsalva por el R-R mnimo durante la maniobra. Los valores normales del ndice V varan entre 1,26 y 1,34 en los varones y 1,12 y 1,19 en las mujeres. Los valores inferiores a 1,26 y 1,12 se consideran patolgicos. Variaciones del intervalo R-R inducidas por el ortostatismo activo. Con el paciente en decbito, se practica un registro de ECG durante 30 seg y luego se le solicita que se incorpore. Mientras efecta la maniobra de incorporacin y durante 60 seg ms se contina realizando el registro electrocardiogrfico. La relacin 30:15 se calcula dividiendo el mximo intervalo R-R alrededor del latido 30 y el mnimo intervalo del latido 15. Un ndice inferior a 0,90 indica la existencia de una taquicardizacin ortosttica normal. Otras pruebas de estudio de las reacciones vasomotoras. Una de las ms conocidas es la prueba de inmersin de las manos en agua fra. La introduccin de las manos del paciente en un recipiente de agua a temperatura de 0 C (agua con hielo) durante 60 seg provoca una vasoconstriccin, con aumento de la presin arterial sistlica de 15-20 mmHg y de la diastlica de 10-15 mmHg. Se puede tambin determinar la temperatura cutnea como ndice de la funcin vasomotora. Cuando una zona de la piel se expone a diferentes estmulos, en caso de dilatacin de los vasos cutneos hay un aumento de la temperatura y en caso de vasoconstriccin, un descenso. Es una prueba til para determinar reas cutneas afectas por una neuropata autnoma, ya que los pacientes afectos de disautonoma presentan resultados que se apartan de la reaccin orgnica normal.

Otras pruebas
Existen pruebas especficas para comprobar alteraciones en la motilidad gastrointestinal, la vejiga urinaria y la funcin sexual. La funcin esofgica se explora mediante esofagometra y estudio de las ondas esofgicas espontneas, tras la ingesta y la administracin de frmacos colinrgicos. El tracto gastrointestinal se estudia mediante la prctica de trnsito gastrointestinal y un enema opaco. Deben observarse los tiempos de trnsito y la cantidad de ondas peristlticas. Con un cistometrograma puede medirse la presin dentro de la vejiga urinaria antes y despus de la administracin de lquido. La ereccin del pene puede estudiarse por la medida de los cambios de dimetro durante el sueo.

Exploraciones complementarias en neurologa

En numerosos casos, para poder confirmar la topografa de la lesin neurolgica y/o intentar establecer su diagnstico etiolgico es necesaria la prctica de algunas exploraciones complementarias.

Examen del lquido cefalorraqudeo

Para poder extraer cierta cantidad de LCR para su anlisis hay que practicar una puncin hasta llegar al espacio subaracnoideo. Las vas de extraccin del LCR son fundamentalmente dos: las punciones lumbar y cisternal. A continuacin se detallan los principales exmenes del LCR:

Medida de la presin
Para determinar la presin del LCR se utiliza un manmetro especial adosado a la aguja de puncin y se comprueba la altura de la columna de LCR. La presin normal en la regin lumbar y en decbito lateral es de 10-20 cmH2O. Una presin superior a 20 cmH2O define un sndrome hipertensivo, una inferior a 7 cmH2O, un sndrome hipotensivo.

Determinacin de la permeabilidad del espacio subaracnoideo

La permeabilidad de dicho espacio se comprueba mediante dos maniobras, la de Queckenstedt y la de compresin abdominal. En la primera, la compresin de una o las dos yugulares provoca un aumento brusco de la presin intracraneal e intraspinal, con lo que se produce un incremento de la altura de la columna de lquido. Al dejar de comprimir, disminuye la altura de la columna. En caso de permeabilidad del espacio subaracnoideo, tanto el ascenso como el descenso se producen con rapidez. En caso de bloqueo parcial, tales variaciones son ms lentas y faltan del todo si hay bloqueo total. En la maniobra de compresin abdominal, son comprimidas las venas abdominales en las que desembocan las intrarraqudeas y se consigue el mismo efecto que con la anterior.

Pruebas de estudio de la sudacin

Estas pruebas estudian la funcin de las glndulas sudorparas que depende de la integridad del sistema simptico. Una alteracin de la sudacin de un paciente evidencia una lesin de la va simptica desde el hipotlamo hasta la piel. La presencia o no de sudacin en un individuo puede ponerse de manifiesto con la aplicacin sobre la piel de sustancias colorantes (almidn y yodo) que cambian de tonalidad con la humedad. La produccin de sudor puede cuantificarse mediante el peso del sudor absorbido en un papel de filtro de peso conocido. Tambin puede objetivarse la presencia de sudacin mediante la medida de la resistencia galvnica de la piel con un galvanmetro cutneo.

Examen fisicoqumico y citolgico

Deben valorarse especialmente las siguientes caractersticas: Caractersticas fsicas. Bsicamente debe valorarse el aspecto del LCR, que normalmente es de agua de roca, pero en situaciones patolgicas puede adquirir otras tonalidades. Claro. Propio de las meningitis de lquido claro (meningitis tuberculosa, etc.) y otros procesos patolgicos del SNC como enfermedades desmielinizantes, tumores, poliomielitis, etc. Xantocrmico. Esta tonalidad del LCR se debe a una alteracin de la hemoglobina e indica la existencia de una hemorragia previa. Tambin puede observarse en casos de ictericia o de bloqueo medular. Turbio. Indica generalmente una meningitis purulenta. Hemorrgico. El hallazgo de un LCR hemorrgico traduce una hemorragia del SNC (hemorragia subaracnoidea o hematoma cerebral abierto al espacio subaracnoideo), una vez

Estudio de la funcin lagrimal

El lagrimeo puede cuantificarse mediante la prueba de Schirmer, consistente en la colocacin de un papel de filtro de 25 5 mm en el fondo del saco conjuntival inferior. En condiciones normales, a los 5 min tienen que observarse unos 15 mm de papel humedecido. Los valores inferiores a 10 mm indican alteracin de la secrecin lagrimal. No debe olvidarse que existen otros cuadros de xerostoma en los que tambin esta prueba es patolgica. 1346

GENERALIDADES

descartado que la sangre sea debida al traumatismo de la puncin (aclaramiento del LCR a medida que fluye por la aguja y coagulacin espontnea del lquido en el tubo). Caractersticas qumicas. Glucorraquia. Los valores de glucosa normales en el LCR oscilan entre 50 y 80 mg/100 mL, aproximadamente la mitad de las cifras de glucemia. En caso de hipoglucemia o meningitis purulenta o fmica suele observarse hipoglucorraquia y en los casos de diabetes o meningitis vricas, hiperglucorraquias. Proteinorraquia. Los valores de protenas normales en el LCR varan entre 15 y 30 mg/100 mL, de las cuales el 70% es albmina y el resto corresponde a globulinas. Un aumento ligero de las protenas es inespecfico, ya que la mayora de procesos que afectan al SNC pueden elevar las protenas. Pueden observarse hiperproteinorraquias notables (200 mg/100 mL) en meningitis supuradas, tuberculosas o luticas, hemorragias cerebrales, bloqueos espinales y sndrome de Guillain-Barr. Examen citolgico. Pleocitosis. El nmero normal es de 0 a 8 clulas/L, casi todas ellas linfocitos. En la meningitis tuberculosa, la encefalitis, la neuroles y los tumores cerebrales o medulares puede observarse una ligera pleocitosis (10-30 elementos/L). En enfermedades con una agresin menngea ms grave, como en las meningitis purulentas y linfocitarias benignas, se aprecia una pleocitosis ms acentuada (100-500 elementos/L o superior). En caso de hallarse ms de 50.000 elementos/L debe sospecharse la existencia de un absceso paramenngeo abierto al espacio subaracnoideo. Tipo celular. Adems del nmero de clulas, es importante valorar el tipo celular. La presencia de neutrfilos debe sugerir una meningitis purulenta; los linfocitos orientan hacia una meningitis tuberculosa, lutica, linfocitaria benigna, leptospirtica o neoplsica; los eosinfilos, a una parasitosis (cisticercosis cerebral) o una enfermedad de Hodgkin, y la presencia de blastos o clulas atpicas, a una etiologa neoplsica del proceso. Otros exmenes. En funcin de las manifestaciones clnicas del paciente y de la sospecha diagnstica, pueden realizarse otros exmenes del LCR que en mltiples ocasiones permiten establecer el diagnstico etiolgico del proceso. En los casos de sospecha de una meningitis infecciosa, el diagnstico se lleva a cabo por el resultado de los exmenes bacteriolgicos y serolgicos. La tincin de Gram est particularmente indicada para el estudio de un sndrome menngeo con LCR purulento y puede orientar el diagnstico en ms del 80% de las meningitis supuradas. La tincin de Ziehl-Neelsen, aunque raras veces resulta positiva en la meningitis tuberculosa, debe practicarse en todos los casos de meningitis de lquido claro. La tincin de tinta china debe practicarse en los casos de meningitis fngica. Resulta positiva entre el 30 y el 50% de los casos de meningitis criptoccica. Los cultivos en medios ordinarios y especiales (Sabouraud, Lwenstein) son de gran utilidad en la confirmacin diagnstica de las meningitis infecciosas. Finalmente, el examen en campo oscuro para observacin de espiroquetas puede resultar de utilidad en el diagnstico de la neuroles, al igual que las pruebas de VDRL y FTA del LCR, cuyas positividades definen una neuroles en actividad. En la actualidad existen pruebas serolgicas de diagnstico rpido que en ocasiones permiten efectuar el diagnstico etiolgico del proceso. As, resultan tiles las pruebas de contrainmunoelectroforesis para estudio de la meningitis neumoccica y por Haemophilus influenzae, la aglutinacin para el Cryptococcus neoformans y la aglutinacin con partculas de ltex para la meningitis tuberculosa. La determinacin de los cloruros en el LCR resulta de poca utilidad prctica en la clnica diaria, aunque clsicamente se seala que en la meningitis tuberculosa es donde ms desciende la cifra de cloruros del LCR (<100 mEq/L). Algunos autores han sealado que los valores altos de la enzima ade-

nosindesaminasa (ADA) sugeriran una meningitis tuberculosa. El examen del citocentrifugado del LCR resulta de gran utilidad en el diagnstico de las leptomeningitis carcinomatosa y linfomatosa, y se exige un mnimo de cinco estudios negativos para descartar estas afecciones. La prctica de una puncin lumbar ser obligada siempre que se sospechen procesos infecciosos, neoplasias de las meninges, cuadros de polineuropatas agudas, sndromes de compresin medular o encefalomielitis. Aunque no existe contraindicacin absoluta para practicar esta tcnica, se describen algunas situaciones que obligan a adoptar ciertas precauciones como son los casos de hipertensin intracraneal y trastornos de la coagulacin.

Estudio radiogrfico del crneo y de la columna vertebral

Estudio radiogrfico del crneo
El estudio radiogrfico del crneo puede comprender un estudio global (radiografa simple posteroanterior, inclinada y laterolateral, derecha-izquierda e izquierda-derecha) y proyecciones especiales (tomografas frontales y horizontales del crneo, proyeccin tempororbitaria, transorbitaria simtrica, etc.). La radiografa simple de crneo puede ser de gran rentabilidad dada la facilidad con que puede realizarse. Durante este examen debe valorarse: a) fracturas y fisuras seas, particularmente despus de traumatismos craneoenceflicos; b) existencia y situacin de las calcificaciones intracraneales, tanto fisiolgicas (glndula pineal, hoz del cerebro, plexos coroideos y tienda del cerebelo), como patolgicas (hematomas intracerebrales, abscesos cerebrales, tuberculosis, hidatidosis, cisticercosis o facomatosis); c) alteraciones de la silla turca, como descalcificacin del suelo y dorsosellar en casos de hipertensin intracraneal o aumento de tamao en caso de tumores de la regin sellar; d) alteraciones seas sospechosas de existencia de un proceso expansivo, como las compresiones localizadas o erosiones ocasionadas por la invasin de un tumor situado en la superficie del cerebro (meningiomas) o alteraciones del conducto auditivo interno (neurinoma del acstico); e) impresiones digitiformes, pequeos relieves seos de la tabla interna producidas normalmente por las circunvoluciones en la escama del temporal y en el techo de la rbita, cuya exageracin sugiere hipertensin intracraneal; f) surcos vasculares, que aparecen de forma variable y suelen deberse a la arteria menngea media o sus ramas, cuyas alteraciones sugieren una hipertensin intracraneal y, ms raramente, una hipertrofia de las vellosidades de Pacchioni, y g) malformaciones de la charnela cervicoccipital (impresin basilar, malformacin del occipital, odontoides, atlas, etc.). El estudio radiogrfico craneal est particularmente indicado en los traumatismos craneoenceflicos, en los tumores de la silla turca y del conducto auditivo externo (neurinoma del acstico) y en algunos tumores cerebrales (meningiomas y astrocitomas).

Estudio radiogrfico de la columna vertebral

El inters del estudio radiolgico de la columna vertebral en neurologa se funda principalmente en las relaciones topogrficas existentes entre el conducto raqudeo, la mdula espinal y la salida de las races a travs de los agujeros de conjuncin intervertebrales. El estudio radiolgico de la columna vertebral debe incluir: a) estudio morfolgico, que comprende una radiografa anteroposterior de conjunto y localizada, una radiografa de perfil para examen de cuerpos y discos vertebrales y dos oblicuas (derecha e izquierda) para estudio de los canales de conjuncin y articulaciones interapofisarias; b) exploracin funcional, en la que deben realizarse placas de columna vertebral en diferentes posiciones para valorar la posible repercusin funcional de microtraumatismos o compresiones intermitentes sobre el contenido radiculomedular, y c) medidas de los dimetros del canal raqudeo para la obje1347

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tivacin de un ensanchamiento que permita sospechar la existencia de un tumor raqudeo o de una disminucin que permita el diagnstico de una estenosis del canal raqudeo, congnita o adquirida. El estudio radiogrfico del raquis est particularmente indicado en caso de traumatismos para valorar fracturas y luxaciones, sndromes medulares (transversos, hemimedulares o centromedulares), radiculopata, malformaciones segmentarias cervicales (cuello corto, implantacin baja del cuello, etc.) o crurales (sospecha de espina bfida) y siempre que se sospeche afectacin vertebral (osteomielitis, metstasis, etc.) con lesiones medulares secundarias.

Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (TC) es el mtodo neurorradiolgico complementario de mayor utilizacin y ha llegado a ser el primer examen diagnstico que se realiza despus de la historia y la exploracin fsica en la mayora de los pacientes con sntomas o signos neurolgicos. Dada la facilidad de realizacin, la precisin diagnstica y la ausencia de riesgo ha desplazado totalmente a la neumoencefalografa, la ventriculografa y la gammagrafa cerebral y ha reducido enormemente el nmero de arteriografas que se realizan. Adems, la utilizacin de la TC con la inyeccin de metrizamida al espacio subaracnoideo ha reducido la prctica de las cisternografas isotpicas en el estudio de las alteraciones del flujo del LCR. Generalmente, la TC se lleva a cabo con contraste intravenoso y sin ste, ya que la sustancia de contraste aumenta los coeficientes de atenuacin de las zonas patolgicas y permite su identificacin con mayor precisin. En la actualidad, la prctica de una TC craneal est indicada en el estudio de la mayora de las entidades neurolgicas, pero no parece tan eficaz en el diagnstico de aneurismas y alteraciones dinmicas del LCR. Concretamente, la TC craneal est indicada sobre todo en las siguientes situaciones: Traumatismos craneales. En estos casos, la TC puede resultar til para detectar hematomas (intradurales, epidurales o subdurales), hemorragias subaracnoideas, zonas de contusin cerebral, hidrocefalia, presencia de aire intracraneal (neumoencfalo) o cuerpos extraos, y tambin fracturas o fisuras seas. Accidentes vasculares cerebrales (AVC) establecidos. La TC craneal en estos casos debe practicarse de forma obligatoria siempre que el paciente vaya a ser tratado con anticoagulantes (heparina o dicumarnicos) para descartar con absoluta seguridad una hemorragia cerebral. Por otra parte, opcionalmente, puede practicarse ante cualquier AVC agudo, ya que esta tcnica permite diferenciar con gran precisin los infartos de las hemorragias cerebrales, y tambin resulta muy til en el diagnstico de las hemorragias subaracnoideas. Tumores cerebrales. La TC es una tcnica de gran precisin para detectar los tumores enceflicos, definir su localizacin y extensin y orientar si stos son primarios o metastsicos. La presencia de imgenes nicas sugiere tumores primarios y las imgenes mltiples suelen corresponder a metstasis. Debe valorarse la densidad de la masa tumoral, que normalmente es hiperdensa, aunque en ocasiones puede ser hipodensa. Esta densidad aumenta de manera anormal con la administracin de contraste, sobre todo en los tumores metastsicos. Otros hallazgos que deben valorarse son la presencia o no de calcificaciones (gliomas), edema perilesional, ms frecuente en glioblastomas o tumores metastsicos, efecto de masa y compresin de estructuras vecinas (glioblastomas), y lesiones seas acompaantes (meningiomas). Exploracin posquirrgica. En los pacientes postoperados, la TC permite detectar precozmente las complicaciones de la ciruga (hemorragia, edema, hidrocefalia, etc.) y sirve como referencia para comparar con controles posteriores. Hidrocefalia. La TC permite efectuar el diagnstico de hidrocefalia al mostrar la dilatacin ventricular y la obliteracin de los surcos cerebrales. Asimismo, aporta datos sobre 1348

su etiologa. As, en las hidrocefalias obstructivas, la TC puede detectar el nivel de la obstruccin y su causa (quistes, tumores, etc.). Por otra parte, la TC unida a la administracin intratecal de metrizamida permite un estudio del flujo del LCR, fundamental en el diagnstico de las hidrocefalias normotensivas. Enfermedades demenciantes. En los casos de demencia, la TC puede detectar atrofia cerebral y contribuir a descartar algunas causas de demencia reversibles (tumores, hematomas, abscesos, hidrocefalia normotensiva). Asimismo, la TC puede ser de gran ayuda para efectuar el diagnstico de enfermedades como la demencia multiinfrtica o la corea de Huntington. Enfermedades inflamatorias intracraneales. Aunque no patognomnicas, las imgenes que la TC ofrece en estas situaciones pueden ser de gran ayuda diagnstica. Las enfermedades desmielinizantes dan imgenes difusas e hipodensas. Los abscesos cerebrales ocasionan imgenes parenquimatosas con efecto de masa y un anillo circundante que capta gran cantidad de contraste en el espacio subaracnoideo. Los empiemas subdurales se presentan como colecciones extracerebrales, con efecto de masa y anillo grueso alrededor, con captacin de gran cantidad de contraste. La encefalitis herptica determina reas de baja densidad con edema perilesional junto a pequeas zonas aisladas de hemorragia localizadas en la parte inferior de los lbulos frontal y temporal.

Tomografa computarizada espinal

En los ltimos aos, el progreso en la tcnica de la TC ha permitido la obtencin de imgenes de mayor resolucin, por lo que se ha podido aplicar esta tcnica en el estudio de las enfermedades de la mdula espinal. En la actualidad se realizan tres tipos de exploraciones: TC medular simple. Se procesa igual que la TC craneal. Esta exploracin permite valorar vrtebras, conducto y contenido. TC tras perfusin intravenosa de contraste. Explora la presencia de lesiones vertebrales o intrarraqudeas hipervascularizadas (tumor hipervascularizado y malformacin vascular). Mielografa computarizada con metrizamida. Se inyecta metrizamida en el espacio subaracnoideo por va lumbar o cisternal y se realiza un estudio tomogrfico de la migracin de metrizamida. Esta exploracin permite el estudio de los bloqueos espinales y de las enfermedades medulares y radiculares (vase Mielografa). La TC medular es una exploracin obligada en el estudio de tumores espinales, hematomielias, siringomielias y abscesos epidurales y subdurales, y su aplicacin es optativa en el estudio de hernias discales, valoraciones del tamao del canal vertebral (sndrome del canal estrecho, compresiones medulares, sndromes de la cola de caballo) y en la diferenciacin entre lesiones intraespinales y extraespinales.

Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es una exploracin que se basa en la capacidad de algunos ncleos atmicos para absorber energa de radiofrecuencia cuando son sometidos al efecto de un campo magntico. Permite la obtencin de imgenes tomogrficas y un anlisis espectromtrico in vivo. Las tcnicas tomogrficas de la RM han superado la fase experimental y han demostrado su utilidad clnica al poder realizar cortes tomogrficos de 1-3 mm de grosor en las tres dimensiones del espacio, al contrario de la TC, cuyos cortes son de 10 mm y slo en dos dimensiones. Esto ha permitido una mejor calidad de imagen y un estudio de alta resolucin de los distintos rganos de la economa. Otras ventajas de la RM sobre la TC es que no utiliza radiaciones ionizantes y que los vasos sanguneos pueden visualizarse directamente sin necesidad de contraste. Posee los inconvenientes del largo tiempo requerido para la obtencin de las imgenes y el alto coste de la exploracin. Adems, existe el problema de tener

GENERALIDADES

que excluir a los pacientes portadores de marcapasos, clips de aneurismas y otros objetos extraos intracorpreos. La RM es ms sensible que la TC en la demostracin de los accidentes vasculares agudos, particularmente los infartos isqumicos del tronco cerebral o el cerebelo. Durante las primeras 24 h es capaz de identificar el 82% de las lesiones isqumicas, en comparacin con el 58% de la TC, aunque para ser fiable es necesario que hayan transcurrido ms de 8 h desde el accidente. La administracin de gadolinio permite destacar las caractersticas de los infartos cerebrales. Transcurridas 48 h, la RM y la TC son igualmente eficaces en la deteccin de infartos de los hemisferios cerebrales, pero la RM sigue siendo una tcnica ms sensible para detectar las lesiones del tronco y del cerebelo. Para la deteccin de hemorragias, la tcnica de eleccin debe ser la TC. En las neoplasias, la RM con gadolinio es la tcnica de eleccin en el diagnstico de los tumores intracraneales: primarios, metastsicos, intracerebrales y extracerebrales. La RM es ms sensible que la TC con doble dosis de contraste en el diagnstico de las metstasis y los tumores de la fosa posterior. Asimismo, la RM es ms adecuada para detectar los tumores extracerebrales, como meningiomas, neurinoma del acstico y otros tumores del ngulo pontocerebeloso, adenomas pituitarios y otros tumores sellares. En la esclerosis mltiple, la RM constituye en la actualidad uno de los principales elementos para su diagnstico. Las lesiones de la mielina aparecen brillantes e hiperdensas tanto en la sustancia blanca cerebral como en la mdula espinal. Adems, las lesiones activas o placas agudas captan gadolinio. En las infecciones, la RM es la tcnica de eleccin en el diagnstico precoz de las encefalitis por herpes simple. En el SIDA, la RM resulta de gran utilidad en el diagnstico de toxoplasmosis, linfoma, leucoencefalopata multifocal progresiva y otras encefalitis vricas. En la epilepsia, la RM permite excluir los casos secundarios a alteraciones estructurales y es muy til en el estudio de los pacientes con epilepsia parcial idioptica al permitir localizar con precisin el foco epilptico. Respecto a la columna vertebral y la mdula espinal, la RM ha permitido prcticamente la desaparicin de la mielografa. En la actualidad es la tcnica diagnstica de eleccin en los casos de siringomielia, procesos inflamatorios o desmielinizantes, tumores, infartos, abscesos epidurales, malformaciones espinales y estenosis del canal vertebral. Por otra parte, la RM tiene la misma sensibilidad que la TC y la mielografa en el estudio de hernias discales lumbares o cervicales.

por un radioistopo introducido en el organismo por inyeccin o inhalacin. Principalmente se utiliza para la obtencin de imgenes representativas de la perfusin cerebral. Los trazadores ms utilizados son el 99Tc-hexametil-propilenaminoxima y el 123I-anfetamina. Estos trazadores son altamente lipoflicos y atraviesan fcilmente la barrera hematoenceflica. Se trata de una tcnica ms sencilla y econmica que la PET, pero tiene el problema de que las estimaciones del metabolismo cerebral a partir del flujo sanguneo pueden resultar engaosas cuando no hay acoplamiento entre flujo y metabolismo, como ocurre en los AVC. La SPECT resulta til en el estudio de enfermedades que cursan con anomalas del flujo sanguneo cerebral, aparte de los AVC, aunque siempre se aconseja la prctica junto con otras tcnicas de neuroimagen como la TC y la RM. Dado el acoplamiento entre metabolismo y flujo sanguneo, la SPECT permite obtener informacin indirecta acerca del metabolismo cerebral en procesos como: demencia, epilepsia, esquizofrenia, traumatismos craneales, enfermedad de Huntington, parkinsonismos y otros. Asimismo, esta tcnica permite estudiar la distribucin, densidad y ocupacin de receptores del SNC, principalmente los dopaminrgicos D2, de gran utilidad para diferenciar los enfermos parkinsonianos que respondern a la L-DOPA y para predecir la respuesta teraputica a los neurolpticos de los pacientes esquizofrnicos. Con 201 Tl como trazador, es posible diferenciar entre radionecrosis y recidiva tumoral en pacientes intervenidos de neoplasias cerebrales.

Arteriografa cerebral
La arteriografa cerebral es una exploracin neurorradiolgica que permite la exploracin del rbol vascular cerebral mediante la inyeccin de contraste en el sistema sanguneo. Pueden explorarse dos territorios, el carotdeo y el vertebral. Aunque la aparicin de la TC craneal ha reducido el nmero de indicaciones de la arteriografa cerebral, todava es obligada su prctica en: a) aneurismas y malformaciones arteriovenosas (fstulas arteriovenosas congnitas, angiorreticulomas, hemangioblastomas, angiomas cavernosos, etc.); b) tumores cerebrales en los que pueda estar indicada una intervencin quirrgica, y c) accidentes isqumicos cerebrales (transitorios, acuminados o repetidos) cuya causa pueda tratarse mediante ciruga (estenosis carotdeas bajas, placas de ateroma ulceradas, etc.). Tambin puede ser til, aunque su indicacin es optativa, en el estudio diagnstico de lesiones traumticas intracraneales (contusiones, hematomas, etc.) y lesiones arteriales oclusivas (accidentes isqumicos establecidos).

Tomografa por emisin de positrones

La tomografa por emisin de positrones (PET) es un mtodo experimental de exploracin neurorradiolgica, que muy probablemente tendr aplicacin en la prctica clnica. Esta tcnica se basa en la medicin local de las concentraciones de emisin de positrones del cerebro despus de la administracin de un radioistopo emisor de positrones como el oxgeno o la F18-2-desoxiglucosa. La determinacin de la cantidad de positrones emitidos permite reconstruir imgenes tridimensionales sobre la distribucin del istopo en el cerebro, con una resolucin de casi 1 cm. La utilizacin de O2, CO2 o F18-2-desoxiglucosa convenientemente tratados permite, asimismo, medir la captacin de oxgeno cerebral, el flujo sanguneo y la utilizacin de glucosa. Hasta la actualidad, la PET ha demostrado ser til en el estudio de los pacientes con enfermedad cerebrovascular, epilepsia y corea de Huntington. En los pacientes con AVC, la PET puede distinguir las zonas enceflicas viables de las no viables e identifica las zonas isqumicas recientes con mayor precisin y rapidez que la TC y la RM.

Arteriografa medular
Esta tcnica permite el estudio de la estructura vascular medular y puede utilizarse de forma optativa en el estudio de los procesos vasculares medulares, sobre todo los cuadros de claudicacin medular, las malformaciones vasculares (angiomas cirsoides, aneurismas, etc.) y los tumores medulares que puedan tratarse mediante ciruga.

Angiografa digital intravenosa de sustraccin

Esta tcnica permite la visualizacin de los vasos sanguneos, arterias y venas, con una nitidez de imagen semejante a la arteriografa. La base terica de la angiografa digital intravenosa de sustraccin (DIVAS) consiste en la anulacin de las imgenes idnticas y de signo contrario (positivo-negativo radiogrfico) cuando se superponen. De este modo se logra la desaparicin de las estructuras seas y la obtencin de la imagen vascular ms ntida y clara. Es condicin indispensable que el paciente permanezca inmvil durante la exploracin. En la actualidad se pueden realizar dos tipos de DIVAS, la venosa y la arterial. La DIVAS venosa permite visualizar los 1349

Tomografa computarizada de emisin de fotn nico

Esta tcnica, tambin denominada SPECT, permite reconstruir las imgenes del cerebro a partir de los fotones emitidos

NEUROLOGA

vasos despus de la inyeccin del contraste positivo en una vena perifrica. Se utiliza para el estudio de la aorta y los vasos suprarticos, pero no para los vasos craneales, ya que una cierta falta de nitidez de las imgenes impide la valoracin de los vasos de pequeo tamao. Estas limitaciones se han subsanado con la aplicacin de la DIVAS arterial, que permite una gran nitidez de imagen, pero, al igual que la arteriografa convencional, exige la puncin de la arteria o el cateterismo de los troncos suprarticos. No obstante, esta tcnica presenta ciertas ventajas sobre la arteriografa convencional, ya que se realiza en menos tiempo, necesita menos proyecciones y utiliza menor cantidad de contraste. En el momento actual, las indicaciones de la DIVAS arterial son las mismas que las de la arteriografa convencional.

Pruebas neurovasculares no invasivas

Durante los ltimos aos se han desarrollado numerosos mtodos no invasivos de estudio de la afeccin carotdea. Bsicamente, estas pruebas pueden dividirse en directas e indirectas. Las pruebas directas estudian los cambios anatmicos y fisiolgicos hasta la bifurcacin artica e incluyen la fonoangiografa carotdea, la ecografa modo B, la ecografa con Doppler (eco-Doppler) y la DIVAS. Las pruebas indirectas pueden dar informacin sobre las alteraciones hemodinmicas del tramo arterial carotdeo y la arterias ceflicas e incluyen la oftalmodinamometra, la oculopletismografa y la ecografa direccional con Doppler de los vasos periorbitarios. Las pruebas no invasivas de estudio de las lesiones carotdeas resultan poco tiles, ya que no detectan las placas ulceradas no estenticas y no pueden distinguir las estenosis carotdeas graves de las completas, dato este ltimo de gran importancia porque en los vasos ocluidos no est indicada la endarterectoma teraputica. De todas ellas, la ms til es la ecografa con Doppler (Doppler transcraneal), que permite medir el flujo sanguneo de las grandes arterias intracraneales. Esta tcnica ha demostrado su eficacia clnica en la deteccin de estenosis graves (superior al 65%) en las arterias intracraneales mayores, en la valoracin de los patrones y de la extensin de la circulacin colateral en pacientes con estenosis u oclusiones de estas arterias, en la deteccin de malformaciones arteriovenosas y en la evaluacin de la vasoconstriccin de las arterias cerebrales de cualquier etiologa, principalmente despus de una hemorragia subaracnoidea. Las principales indicaciones de las pruebas no invasivas son el diagnstico de pacientes en los que est contraindicada la arteriografa o la ciruga y en el estudio de los soplos carotdeos asintomticos, en los que la prctica de la arteriografa debera realizarse en funcin de los resultados de las pruebas no invasivas.

o cido dietilenotriaminopentactico (DTAP) marcado con indio-111] en el espacio subaracnoideo y posterior comprobacin de su difusin a cisternas basales y espacio subaracnoideo cerebral, mediante la obtencin de imgenes seriadas. Durante este estudio deben valorarse los retrasos de la migracin y absorcin del trazador y la captacin o no de actividad ventricular. Su realizacin es obligada en la hidrocefalia normotensiva, ya que ofrece un patrn caracterstico, con una reduccin del aclaramiento del trazador y una actividad ventricular persistente. Con todo, la TC con la inyeccin intratecal de metrizamida y la prueba de perfusin salina han reducido la prctica de esta exploracin en el estudio de dicha enfermedad. Tambin es de gran utilidad, aunque su indicacin es optativa, en el estudio de las hidrocefalias, obstructivas o no, los bloqueos espinales y el estudio de la funcionalidad de los shunts ventriculares.

Mielografa
Es un mtodo neurorradiolgico que permite la visualizacin de las estructuras del canal raqudeo mediante la introduccin de un medio de contraste en el espacio subaracnoideo, balanceo del paciente y obtencin de diferentes placas radiogrficas. Puede utilizarse gas o contrastes positivos, reabsorbibles (metrizamida) o no (lipiodol). Aunque la prctica de mielografas con metrizamida ha eliminado los cuadros de aracnoiditis secundarias a contrastes no hidrosolubles, la introduccin de la RM ha determinado prcticamente su desaparicin como tcnica diagnstica. En ausencia de RM, la mielografa es til en el estudio de los procesos compresivos de la mdula o las races, en el estrechamiento del canal vertebral y en los sndromes malformativos de la mdula.

Electroencefalograma
Las alteraciones del EEG son relativamente inespecficas, por lo que esta exploracin ha sido desplazada por otras tcnicas de neuroimagen (TC, RM, etc.) en el estudio de la mayora de las afecciones del SNC, excepto en el caso de las epilepsias, en las que el EEG constituye la exploracin bsica. La principal indicacin del EEG es, pues, el estudio de los pacientes con epilepsia o con sospecha de sta. Casi todos los pacientes afectos de epilepsia presentan descargas de puntas, ondas o puntas-ondas de mayor o menor duracin que destacan sobre el resto del trazado y pueden ser localizadas o generalizadas segn el punto de partida de la descarga. Cuando el EEG se practica fuera de la crisis y para aumentar la sensibilidad del estudio pueden realizarse maniobras especiales, como hiperventilacin durante 3 min, estimulacin luminosa intermitente o la prctica del trazado durante el sueo y al despertar. A pesar de esto debe reconocerse que el 10-15% de los pacientes epilpticos tienen un trazado electroencefalogrfico normal durante las intercrisis. Es obligado, asimismo, el estudio del EEG en el diagnstico y seguimiento de los pacientes en coma. La observacin de un enlentecimiento del trazado puede sugerir sufrimiento neuronal y demuestra la organicidad del coma. Adems, la aparicin de determinadas ondas electroencefalogrficas puede orientar sobre la etiologa del proceso, como es el caso de la encefalopata heptica, la intoxicacin barbitrica, la panencefalitis esclerosante subaguda y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Tambin resulta muy til el EEG en el diagnstico de muerte cerebral. La presencia de un trazado plano indica que la actividad elctrica cerebral es inferior a 2 mV o est ausente. Aunque estos signos pueden hallarse excepcionalmente en casos de intoxicacin barbitrica, isquemia o hipotermia reversibles, la persistencia de un trazado plano durante ms de 6 h indica lesin cerebral irreversible y puede considerarse al paciente en muerte cerebral. El EEG tambin es de utilidad en el estudio de algunas enfermedades cerebrales, aunque su indicacin debe considerarse como optativa. En ms del 90% de los casos de tumor,

Gammagrafa cerebral
La gammagrafa cerebral es una prueba isotpica que se basa en la capacidad de algunos radioistopos para acumularse o localizarse en las zonas cerebrales con alteraciones estructurales. Ello se debe a que estas lesiones cerebrales rompen la barrera hematoenceflica y permiten la entrada del radioistopo. No existe indicacin obligatoria alguna de la gammagrafa cerebral y slo tendra una indicacin optativa en el estudio de los tumores cerebrales y, en particular, de los meningiomas, tumores que presentan unas caractersticas gammagrficas especiales, y en las neoplasias del vrtice cerebral, que en ocasiones no se detectan con la TC. En ausencia de TC o RM, la gammagrafa cerebral puede ser una prueba til en el estudio de los tumores cerebrales, AVC y masas inflamatorias.

Cisternografa isotpica
Esta prueba permite el estudio del flujo y la distribucin anatmica del LCR. La tcnica consiste en la inyeccin de un trazador [albmina marcada con yodo radiactivo (RISA) 1350

GENERALIDADES

TABLA 12.5. Principales caractersticas electrofisiolgicas de los patrones mioptico y neuroptico

Caractersticas electrofisiolgicas Reposo Actividad aislada de unidades motoras (PUM) Patrn de mximo esfuerzo Neurografa Neurografa motora
PUM: potenciales de unidad motora.

Neuropata Fibrilacin, ondas lentas o fasciculacin Aumentada Aumentada Aumentada Disminuida Normal o aumentada Normal o disminuida Normal o disminuida

Miopata Silencio elctrico o algn elemento de fibrilacin Acortada Disminuida Aumentada Aumentada Disminuida Normal Normal o disminuida

Duracin Amplitud Polifasia Interferencia Amplitud media Velocidad de conduccin Amplitud del potencial evocado

absceso o hematoma cerebral se observan ondas delta de forma focal o localizada. Tambin puede ser til como prueba adicional en el estudio de los pacientes con enfermedad cerebrovascular, traumatismos craneoenceflicos, demenciacin, hipoglucemia e hipotiroidismo.

Potenciales evocados
Los potenciales evocados de tipo visual se estudian mediante la estimulacin elctrica de ambas retinas y recogiendo los potenciales positivos en la zona occipital. En circunstancias normales se observa una onda trifsica con un pico positivo a los 95-115 mseg de latencia (p100). Se exploran ambos ojos independientemente y se mide el tiempo de latencia, la duracin y la amplitud de la respuesta. Es una tcnica muy sensible para detectar alteraciones desmielinizantes del nervio ptico, como ocurre en la esclerosis mltiple, compresiones del nervio y neuropatas txicas o metablicas. Para realizar el estudio de los potenciales evocados de tipo auditivo se produce un estmulo en forma de clic y se recogen los potenciales positivos en el vrtice cerebral. Estos potenciales se registran como 7 ondas dentro de los primeros 10 mseg despus de aplicar el estmulo. El primer potencial est generado por el nervio auditivo, y las siguientes ondas identifican diferentes pasos del estmulo auditivo desde el nervio a los ncleos auditivos. Se altera en caso de lesiones desmielinizantes, destructivas o compresivas de las vas auditivas del tronco cerebral, por lo que es til en el estudio de esclerosis mltiple, lesiones vasculares, mielinlisis centropontina y neurinoma del acstico, trastornos en los que estn siempre alterados. Tambin son tiles para objetivar las prdidas auditivas. Para el estudio de los potenciales evocados de tipo somatosensitivo se estimulan elctricamente los nervios mediano o citico poplteo externo y se recoge el potencial evocado en columna vertebral o cuero cabelludo. Es una tcnica que permite medir la velocidad de conduccin de los estmulos a travs de los cordones posteriores medulares, por lo que es til en el estudio de las lesiones desmielinizantes, nutricionales, compresivas o destructivas que alteren las vas sensitivas de mdula espinal, tronco cerebral, tlamo y corteza. Una de sus principales indicaciones es que permite el estudio objetivo de la sensibilidad de los pacientes y tambin resulta til para estudiar a los enfermos comatosos y valorar las lesiones neuronales durante las intervenciones de neurociruga.

Estudio electrofisiolgico neuromuscular

Este estudio incluye el electromiograma, la neurografa (velocidad de conduccin sensitiva y motora), la reflexologa (reflejo H y onda F) y las pruebas especiales como la estimulacin repetitiva a baja y alta frecuencia y el electromiograma de deteccin bajo compresin isqumica. Mediante el electromiograma (EMG) es posible definir dos patrones, mioptico y neuroptico, cuyas principales caractersticas se detallan en la tabla 12.5. En caso de desnervacin, cuando el msculo se halla en reposo se pueden obser-

var potenciales espontneos anormales, como las fibrilaciones y las fasciculaciones. Las fibrilaciones representan contracciones de fibras musculares aisladas que provienen de la contraccin de las fibras musculares desnervadas y que se excitan al contacto con sustancias colinrgicas circulantes a las que se han hecho extremadamente sensibles. Las fasciculaciones representan contracciones espontneas de los msculos correspondientes a una unidad motora, grupo de fibras musculares inervadas por una misma fibra nerviosa. Estas contracciones pueden llegar a verse como serpenteos bajo la piel. En el EMG, las fasciculaciones aparecen como ondas de amplitud y duracin superiores a las de las fibrilaciones. Generalmente se deben a irritacin o desnervacin de las unidades motoras por lesin de la motoneurona del asta anterior medular, como se observa en la esclerosis lateral amiotrfica y la atrofia muscular espinal progresiva. En las enfermedades musculares como las distrofias, la destruccin de algunas fibras reduce el nmero de fibras de la unidad motora, por lo que los potenciales de unidad motora (PUM) presentan una duracin acortada y una amplitud disminuida junto a gran polifasia (PUM con ms de cuatro fases). En los casos de desnervacin y posterior reinervacin, el nmero de fibras musculares inervadas por una misma fibra nerviosa est muy aumentado, por lo que en el EMG se aprecian PUM de mayor duracin y amplitud, y tambin gran polifasia. La prctica del EMG es obligada en el estudio de pacientes afectos de una posible miopata y para la valoracin de los temblores, ya que puede precisar su frecuencia y caractersticas. El estudio neurogrfico resulta de gran utilidad para analizar las alteraciones del nervio perifrico y poder discernir si la lesin es principalmente axonal o mielnica. Los nervios que se han de estudiar dependen de la sintomatologa clnica, pero las reas ms comnmente estudiadas son el VII par, las fibras del plexo braquial, y los nervios mediano, cubital, radial, citico, poplteo externo o peroneo, citico poplteo interno, tibial posterior y sural. Mediante el anlisis de los potenciales evocados y la velocidad de conduccin nerviosa puede precisarse si la lesin del nervio perifrico es axonal (potenciales evocados de baja amplitud y velocidad de conduccin disminuida de forma proporcional a la reduccin de dicha amplitud) o mielnica (potenciales evocados de amplitud normal y velocidad de conduccin muy disminuida). Su prctica es obligada en el estudio de la topografa de las lesiones del nervio perifrico, ya que permite precisar si la lesin es medular, radicular, troncular, plexular o del trayecto del nervio perifrico. Asimismo, es obligada su utilizacin en el estudio de las polirradiculoneuritis para delimitar si la lesin es mielnica, axonal o neuronal. Tambin resulta til para localizar reas concretas de lesin de los nervios perifricos como ocurre en las neuropatas por atrapamiento, por ejemplo, el sndrome del tnel carpiano. Otras pruebas electrofisiolgicas neuromusculares de utilidad en la prctica clnica son el estudio del reflejo H y onda F, la prueba de estmulo-deteccin de baja y alta frecuencia y la realizacin del EMG bajo compresin isqumica. 1351

NEUROLOGA

Biopsia muscular
La obtencin de tejido muscular puede realizarse mediante biopsias quirrgicas a cielo abierto o con ayuda de agujas de puncin especiales como la aguja de Bergstrm. El msculo que se ha de biopsiar debe escogerse en funcin de los hallazgos clnicos y electromiogrficos; en general se efecta la biopsia de los msculos de las cinturas escapular (deltoides o bceps braquial) o pelviana (vasto lateral o recto anterior del cudriceps) para estudio de miopatas, y del tibial anterior o del gastrocnemio en las neuropatas, ya que en el mismo acto operatorio puede obtenerse tambin una muestra histolgica del nervio sural. La principal indicacin de la biopsia muscular es el estudio de cualquier tipo de miopata sospechada por la clnica o la exploracin electrofisiolgica muscular. Puede realizarse, asimismo, en circunstancias especiales, como en el caso de pacientes con enfermedades por depsito (glucogenosis), vasculitis (panarteritis nudosa) o granulomatosis (sarcoidosis).

KENT DL, LARSON EB. Magnetic resonance imaging of the brain and the spine. Is clinical efficacy established after the first decade? Ann Intern Med 1988; 108: 402-424.

Cefalalgias
El trmino cefalalgia incluye cualquier molestia dolorosa localizada en la cabeza, pero en la prctica clnica se habla de cefalalgias para referirse a las molestias dolorosas en la bveda craneal. Algunos autores diferencian cefalalgia (dolor de cabeza) y cefalea (sensacin de pesadez, tensin o pinchazos en el crneo). La cefalea es una cefalalgia leve, pero de mayor duracin. La cefalalgia es una afeccin muy comn y constituye el motivo de consulta ms frecuente en neurologa. Ms del 50% de la poblacin general admite haber presentado una cefalalgia importante en algn momento de su vida, y de stos, el 10-20% consult a un mdico por este motivo. La clasificacin ms prctica desde un punto de vista clnico distingue las cefalalgias en cuatro grupos (tabla 12.6): a) cefalalgias intraenceflicas; b) cefalalgias extraenceflicas; c) cefalalgias asociadas a enfermedades generales, y d) cefaleas psicgenas o tensionales. Dentro de las cefalalgias intraenceflicas se diferencian las cefalalgias vasculares de las que no lo son. Las cefalalgias vasculares, hemicraneales o migraosas incluyen la migraa vulgar o comn, la migraa oftlmica, la migraa acompaada y la cefalalgia acuminada de Horton. Entre las cefalalgias intraenceflicas hay que considerar las secundarias a tumores, hemorragias o trombosis cerebrales o meningitis. Las cefalalgias craneales extraenceflicas incluyen los cuadros secundarios a: a) afecciones oculares (iritis, coroiditis, panoftalmitis, glaucoma, estrabismo, astigmatismo); b) afecciones otorrinolaringolgicas (otitis, mastoiditis, sinusitis, rinitis); c) afecciones de las estructuras craneocervicales (contusiones, enfermedad de Paget, cervicoartrosis, odontalgias), y d) neuralgias craneales (trigmino, glosofarngeo, pterigopalatina). Adems, existe un gran n-

Biopsia de nervio perifrico

Dado que el tejido nervioso no se regenera, la obtencin de una muestra de un nervio de un paciente implica la aparicin de un dficit nervioso determinado. Para minimizar este problema, la biopsia suele llevarse a cabo en los nervios sural o radial superficial, que son nervios sensitivos de un tamao suficiente para permitir su estudio. Slo sera obligada la prctica de una biopsia de nervio perifrico cuando se sospecha neuritis o polineuritis de etiologa tratable como es el caso de las vasculitis, sarcoidosis o lepra. De forma optativa, la biopsia de nervio perifrico puede ser de utilidad diagnstica o pronstica en los siguientes casos: a) para diferenciar entre neuropata axonal y desmielinizante; b) para demostracin de infiltracin nerviosa por mieloma, carcinoma o amiloidosis, y c) para el estudio de neuropatas hipertrficas congnitas, leucodistrofias y enfermedades por depsito de lpidos.

Biopsia cerebral
Dada la agresividad de la tcnica de obtencin de las muestras de tejido cerebral, slo debe practicarse en los casos de sospecha de enfermedad potencialmente curable, transmisible o cuando sea necesario conocer con absoluta seguridad el diagnstico por necesidades pronsticas y previa autorizacin del propio paciente. Por todo ello, la prctica de una biopsia cerebral slo es aconsejable en los casos de estudio de una masa cerebral (tumor, absceso, etc.), sospecha de afectacin del SNC por enfermedad de Whipple y en las encefalitis infecciosas que no pueden ser diagnosticadas por otros mtodos, como la encefalitis herptica, la leucoencefalitis multifocal progresiva, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y las encefalitis en pacientes inmunodeprimidos (encefalitis por toxoplasma, hongos, etc.).

TABLA 12.6. Clasificacin de las cefalalgias

Cefalalgias de origen intraenceflico Vasculares Migraa clsica Migraa comn Migraa acompaada Cefalea acuminada de Horton No vasculares Meningitis-encefalitis Tumores primarios o metastsicos Abscesos primarios Hemorragias o trombosis Pospuncin lumbar Seudotumor cerebral Postraumtica Cefalalgias de origen craneal extraenceflico Afecciones oculares (iritis, glaucoma, astigmatismo, etc.) Afecciones otorrinolaringolgicas (otitis, sinusitis, mastoiditis, etc.) Cefalalgias de origen seo craneocervical (enfermedad de Paget, cervicoartrosis, etc.) Neuralgias (trigmino, glosofarngeo, etc.) Arteritis Cefalalgias asociadas a enfermedades generales Procesos infecciosos Hipertensin arterial Insuficiencia respiratoria crnica Tratamientos con vasodilatadores Intoxicaciones por monxido de carbono o gas ciudad Cefaleas psicgenas o tensionales

Bibliografa especial
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GENERALIDADES

mero de enfermedades generales en cuyo curso se presentan cefalalgias. Entre ellas hay que considerar las enfermedades infecciosas y, especialmente, las de etiologa vrica, la hipertensin, la insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica, la policitemia vera, las intoxicaciones crnicas por monxido de carbono, la sobreingesta aguda de alcohol (resaca), la ingesta de vasodilatadores (nitritos), etc. Fisiopatologa. La cefalalgia aparece como resultado de la inflamacin o distorsin (traccin o compresin) de las estructuras enceflicas sensibles al dolor. Las ms importantes y de mayor significado en la etiologa de las cefalalgias son: a) piel, tejido subcutneo, msculos, arterias y periostio del crneo; b) ojos, odos, senos y cavidad nasal; c) senos venosos intracraneales y sus venas tributarias; d) algunas partes de la duramadre de la base del crneo y las arterias de la duramadre y la piamadre, y e) trigmino, glosofarngeo, vago y los tres primeros nervios craneales. La estructura sea, las partes de la duramadre de la convexidad del crneo, el parnquima cerebral y los plexos coroideos son insensibles al dolor. De todo ello se deduce que los mecanismos que producen dolor en las cefalalgias son: a) traccin o dilatacin de las arterias intracraneales o extracraneales; b) traccin o desplazamiento de las venas intracraneales; c) compresin, traccin o inflamacin de los nervios craneales o espinales; d) espasmo de los msculos cervicales, y e) irritacin menngea y aumento de la presin intracraneal. En las cefalalgias migraosas, el dolor aparece por dilatacin de la arteria temporal o sus ramas con edema periarteriolar y estimulacin de las estructuras sensibles que rodean estas arterias. En la arteritis de Horton, las trombosis arteriales y la hipertensin arterial, las cefalalgias tienen mecanismos similares. Tambin los dolores provocados por alcohol, nitritos e insuficiencia respiratoria hipercpnica se deben a la vasodilatacin cerebral que se produce. Las masas intracraneales suelen provocar cefalea por traccin, deformacin o desplazamiento de los vasos sanguneos intracraneales y, en las fases finales, por hipertensin intracraneal. La cefalalgia secundaria a las meningitis se atribuye a aumento de la presin intracraneal, dilatacin e inflamacin de los vasos menngeos e irritacin de las terminaciones nerviosas de las meninges y races raqudeas. La cefalea pospuncin lumbar se debe a hipopresin del LCR. Las cefaleas de origen ocular se localizan en la rbita, la frente o la sien y suelen aparecer despus de un trabajo visual prolongado. En la hipermetropa y el astigmatismo, la cefalea se produce por contraccin sostenida de la musculatura extraocular. En las uvetis y el glaucoma se invoca el aumento de la presin intraocular como causa de la cefalalgia. En las cefalalgias por infecciones o bloqueo de los senos paranasales, el dolor aparece por aumento de presin en los senos e irritacin de sus paredes. Las cefalalgias que acompaan a las alteraciones osteoarticulares vertebrales se deben a enfermedades propias de ligamentos, msculos o espacios apofisarios. Diagnstico. Probablemente en ninguna situacin clnica sea tan importante realizar una anamnesis minuciosa y una exploracin fsica detallada para poder orientar el diagnstico de una cefalalgia o, al menos, dilucidar si se trata de una afeccin trivial o, por el contrario, el enfermo padece una enfermedad grave que precise ingreso en un centro hospitalario. Al realizar la historia clnica deben valorarse: la forma de inicio, la edad, los antecedentes familiares y personales, las caractersticas del dolor y la sintomatologa y enfermedades acompaantes. En un primer momento hay que precisar si el paciente presenta una cefalea aguda o si se trata de un enfermo con antecedentes de cefaleas crnicas o recurrentes. Las cefaleas agudas e intensas en pacientes sin historia previa revisten especial importancia, ya que obligan a descartar enfermedades graves como una hemorragia subaracnoidea o un proceso expansivo intracraneal. Las cefaleas crnicas o recurrentes suelen ser de origen vascular (migraas) o psicgenas. Respecto a la edad de inicio de las cefalalgias, los pa-

cientes jvenes (10-30 aos) suelen presentar cefaleas de origen vascular, mientras que las que ocurren en individuos mayores de 60 aos obligan a descartar otros procesos, como una arteritis de la temporal, una proliferacin cerebral o, incluso, una cefalalgia vascular. Clsicamente, se seala que las mujeres tienen mayor predisposicin a presentar migraas comunes, mientras que los varones padecen con mayor frecuencia cefaleas acuminadas de Horton. La existencia de antecedentes familiares de cefalea recurrente orientar hacia una migraa clsica o comn, ya que stos se hallan en el 70% de los pacientes que padecen esta enfermedad. Asimismo, en cuanto a los antecedentes patolgicos, debe valorarse la existencia de traumatismos previos (cefalea postraumtica), ingesta de anovulatorios (trombosis cerebrales), medicamentos vasodilatadores, lesiones oculares u otorrinolaringolgicas o prctica de una puncin lumbar (cefalea pospuncin lumbar). A continuacin deben valorarse las caractersticas del dolor. En general, el tipo de dolor es de poca ayuda en el diagnstico diferencial de las cefalalgias, aunque un dolor pulstil har pensar en una cefalea vascular. Los datos de localizacin e irradiacin del dolor, aunque no poseen valor diagnstico, pueden ser de gran utilidad clnica. Las cefaleas hemicraneales sugieren una migraa clsica, aunque, en ocasiones, una tumoracin cerebral puede presentarse as. Las cefaleas referidas a la rbita ocular pueden deberse a migraa comn, cefalea acuminada de Horton, neuralgia del trigmino, sinusitis o glaucoma; las frontales se asocian a cefaleas psicgenas, arteritis de la temporal o tumores supratentoriales; las temporales se relacionan con problemas ticos y las occipitales aparecen en las hemorragias subaracnoideas, meningitis, artropata cervical y tumores de la fosa posterior. Respecto a la duracin del dolor y la evolucin del cuadro, en las cefaleas por lesiones expansivas intracraneales el dolor, paroxstico en su inicio, va aumentando de frecuencia e intensidad hasta hacerse constante. Las cefaleas vasculares suelen presentarse en brotes, con perodos de intercrisis en los que el paciente se halla asintomtico. En los casos de masas expansivas intracraneales, la cefalalgia suele aumentar con la tos, la maniobra de Valsalva y los cambios de posicin de la cabeza. Asimismo, este dolor suele despertar al paciente por la noche; este dato, aunque tpico, no es especfico, ya que tambin puede observarse en otras cefalalgias, como la hipertensiva o la cefalea acuminada de Horton. La cefalea tensional aumenta a lo largo del da y llega a su mxima expresin por la noche. La migraa clsica y la comn suelen desaparecer cuando el paciente consigue dormir. La sintomatologa que acompaa al dolor puede ayudar en el diagnstico de la enfermedad. As, la presencia de un aura visual en forma de escotoma centelleante, minutos antes del inicio del cuadro, define a la migraa clsica. El lagrimeo y la rubicundez facial ipsolateral son diagnsticos de cefalea acuminada de Horton. Los datos de depresin (insomnio, anorexia, tristeza, etc.) revisten gran importancia para efectuar el diagnstico de cefalea psicgena. La presencia de fiebre obliga a descartar un cuadro de meningitis, encefalitis o arteritis de la temporal y la existencia de focalidad neurolgica, una lesin expansiva intracraneal, migraa acompaada o meningoencefalitis. La prdida de agudeza visual har sospechar una arteritis de la temporal. Asimismo, existe una amplsima lista de afecciones extraenceflicas que cursan con cefalalgia ms o menos acusada. Por su frecuencia destacan: procesos infecciosos, generalmente de etiologa vrica, hipertensin arterial, insuficiencia respiratoria crnica, sobre todo hipercpnica, e intoxicaciones por monxido de carbono o gas ciudad. Al realizar la exploracin fsica de estos pacientes hay que valorar especialmente la presin arterial, los signos menngeos y la presencia de focalidad neurolgica. La hipertensin arterial suele asociarse a cefaleas de difcil caracterizacin; sin embargo, es importante recordar que los cuadros neurolgicos que aumentan la presin intracraneal pueden ocasio1353

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nar hipertensiones reactivas, por lo que antes de atribuir la cefalea a la hipertensin arterial, debe valorarse clnicamente al paciente. La presencia de signos menngeos obliga a descartar una meningitis o una hemorragia subaracnoidea, aunque en muchas ocasiones este hallazgo se deba a una artropata cervical subyacente. Como ya se ha sealado, la presencia de focalidad neurolgica debe sugerir una lesin expansiva intracraneal, una meningoencefalitis o una migraa acompaada. Otras maniobras importantes son la auscultacin y la palpacin del crneo. La auscultacin de un soplo en el crneo debe sugerir una malformacin arteriovenosa. En la arteritis de Horton es caracterstica la palpacin de unas arterias temporales engrosadas y sin pulso. En la sinusitis, es tpica la palpacin dolorosa de las reas cutneas adyacentes al seno inflamado. A continuacin, debe practicarse a todos los pacientes un examen del fondo del ojo. Este examen, a menudo olvidado al realizar una exploracin neurolgica, es de gran importancia en el estudio de los pacientes con cefalalgias y su omisin puede llevar a cometer gravsimos errores. Debe buscarse con intencin la existencia de papiledema, que sugiere hipertensin intracraneal (lesin expansiva intracraneal, seudotumor cerebral) o la presencia de hemorragias retinianas (hipertensin arterial, hemorragia subaracnoidea). En general, con una anamnesis y una exploracin fsica adecuadas, el clnico puede formarse una idea sobre la etiologa de las cefaleas y rara vez es necesario practicar otras exploraciones. No obstante, en ocasiones hay que confirmar las hiptesis diagnsticas con ayuda de exploraciones, como TC, puncin lumbar u otras. La TC craneal debe practicarse sin dilacin ante la sospecha de cualquier tipo de lesin expansiva intracraneal (tumor, absceso o hematoma) o en los casos de cefaleas agudas cuyo diagnstico no sea evidente, en las postraumticas y en aquellas con focalidad neurolgica. La puncin lumbar se practicar siempre despus del examen del fondo de ojo, en los casos de cefaleas agudas con fiebre para descartar una meningitis y cuando existe sospecha de una hemorragia subaracnoidea. En los casos de cefalalgia de etiologa craneal extraenceflica deben practicarse: a) una exploracin oftalmolgica para descartar trastornos de refraccin o glaucoma; b) una exploracin otorrinolaringolgica para descartar sinusitis (maxilar, frontal o etnoidal) u otitis; c) una radiografa de columna cervical para descartar una espondilosis cervical, y d) una radiografa de crneo para descartar afecciones seas localizadas en los huesos del crneo como la enfermedad de Paget.

vulatorios, los golpes craneales repetidos (migraa del futbolista) o los cambios baromtricos bruscos. Entre las crisis, el paciente migraoso permanece totalmente asintomtico. Durante aos, cuando la medicina psicosomtica se hallaba en boga, se crea que estos pacientes tenan una personalidad especial. Son personas ambiciosas, meticulosas, perfeccionistas y con ideas rgidas. Cuadro clnico. El 30-60% de los pacientes presentan manifestaciones prodrmicas que anuncian las crisis. Algunos enfermos se notan irritables y sin apetito; otros, depresivos y fatigados. Entonces, bruscamente, el paciente nota flashes luminosos (fotopsias) o escotomas centelleantes, es decir, figuras luminosas de bordes dentados que recorren el campo visual (teicopsias). Estos cuadros suelen ser bilaterales y homnimos sealando el origen cortical de estas alteraciones. Otras posibles manifestaciones neurolgicas menos comunes son parestesias en labios, cara o manos, paresias motoras, afasias, acufenos o trastornos de la marcha. Este cuadro prodrmico suele durar de 5 a 15 min y cede a medida que va instaurndose la cefalalgia. Sin embargo, otras veces coincide con la cefalea y, ms raras veces, con su final. Aunque de sintomatologa variable, este cuadro tiende a mantenerse constante en las diferentes crisis de un mismo enfermo. La cefalalgia se inicia de modo solapado y va aumentando de intensidad lentamente. Suele llegar al acm a los 60 min del inicio y obliga al paciente a acostarse y protegerse de la luz y el ruido, que le resultan terriblemente molestos. Si consigue dormirse, habitualmente cede la crisis, que suele durar entre una hora y varios das. Tambin suele acompaarse de inapetencia, nuseas y vmitos. El dolor tiende a localizarse en un lado (hemicraneal), pero tambin puede ser frontal, temporal o generalizado. Es caracterstico su carcter pulstil, sincrnico con el ritmo cardaco. Formas clnicas. Existen varias formas clnicas de migraa: Migraa clsica o tpica. Se presenta con la caracterstica trada de alteraciones neurolgicas (aura), cefalalgia y fenmenos vasomotores (nuseas, vmitos, fotofobia, etc.). Su cuadro clnico es el descrito anteriormente. Migraa atpica o comn. No existen los fenmenos prodrmicos (escotoma centelleante, aura visual) antes de iniciarse el cuadro de cefalalgia. Esta forma se ve con una frecuencia 2 veces superior a la migraa tpica. Migraa oftalmopljica. En esta forma, durante la fase prodrmica se producen parlisis transitorias de los msculos oculomotores. La ms frecuente es la paresia del III par con ptosis palpebral. Tambin puede haber paresia del VI par. En algunos casos, la paresia puede persistir das o semanas, una vez que se ha resuelto la clnica de dolor craneal. Ante estas formas hay que ser cauto en el diagnstico, ya que en ocasiones este cuadro clnico se debe a un aneurisma de la cartida interna o a una fstula arteriovenosa del seno cavernoso. Migraa acompaada. Este tipo de migraa cursa con sntomas de irritacin o dficit cortical durante la fase prodrmica. As, pueden verse cuadros de hemiparesias, afasias o hemiplejas que preceden, acompaan e, incluso, persisten despus del cuadro de cefalalgia. Algunos autores creen que este cuadro sera responsable de un elevado porcentaje de hemiplejas repetidas en mujeres jvenes. Migraa complicada. En casos raros, las migraas pueden dejar como secuela un dficit neurolgico permanente, como un defecto residual en el campo visual o una hemipleja. De hecho, se trata de accidentes vasculares que complican una migraa y se ha atribuido a alteraciones de la agregacin plaquetaria, edema de la pared arterial o estados de hipercoagulabilidad sangunea que causaran una oclusin arterial. De este modo se explican las imgenes de infartos cerebrales observadas en la TC o la RM craneales practicadas a pacientes migraosas jvenes. Patogenia. Las manifestaciones clnicas de los cuadros de migraa se explican por dos fenmenos. El primero es un vasospasmo paroxstico de los vasos intracraneales (arteria

Cefaleas vasculares o migraosas

Migraa hemicraneal o jaqueca
La migraa es una enfermedad familiar caracterizada por presentar episodios paroxsticos de cefalalgia pulstil, generalmente localizada en un hemicrneo y acompaada de hiperestesia sensorial generalizada, nuseas y vmitos. Se trata de una cefalalgia muy frecuente que afecta al 3-5% de la poblacin general, prevalencia que aumenta al 15% si se consideran slo las mujeres en edad reproductiva. Es 2 veces ms frecuente en mujeres que en varones y en el 60-80% de los casos se puede recoger una historia familiar de este trastorno. La migraa se presenta de forma paroxstica con una frecuencia variable. El cuadro suele iniciarse en la infancia o la juventud y su frecuencia tiende a disminuir al aumentar la edad del paciente. Las mujeres suelen presentarlo en el perodo premenstrual y se ha relacionado ms con la cada del pico de estrgenos que con el aumento de niveles de progesterona. De hecho, los ataques suelen cesar durante el embarazo. Algunos pacientes relacionan sus crisis con la ingesta de ciertos alimentos, como chocolate, grasas, naranjas, tomates o cebollas. Otros desencadenantes del cuadro son el abuso de alcohol, la fatiga, los viajes, las noches de insomnio o de estudio o el estrs, los excesos sexuales, la ingesta de ano1354

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cartida interna y sus ramas) que sera responsable de los cuadros prodrmicos (alteraciones visuales, hemiplejas, paresias de los pares craneales). El segundo fenmeno, que se produce a continuacin, es una vasodilatacin dolorosa en el territorio de la arteria cartida externa. Parece que la base vascular de la migraa est bien demostrada, pero queda por explicar el porqu del paroxismo del cuadro. Algunos autores creen que la vasoconstriccin de ciertos vasos, con la subsiguiente vasodilatacin reactiva, se debe a la liberacin de sustancias como noradrenalina, adrenalina y serotonina, de gran poder vasoconstrictor. De hecho, los antagonistas de la serotonina (metisergida, ciproheptadina) previenen los ataques, y la reserpina, que reduce el nivel de serotonina en las plaquetas y el cerebro, provoca ataques de migraa en pacientes susceptibles. Se postula que la serotonina liberada de las plaquetas y del tejido cerebral es absorbida por la pared de las arterias y, en asociacin con bradicininas e histaminas, aumenta la sensibilidad de la pared del vaso. No obstante, esta teora no explica totalmente la naturaleza paroxstica del cuadro ni su unilateralidad. El estudio de pacientes con crisis de migraa realizado con SPECT ha permitido demostrar en la migraa clsica una onda de oligohemia o hipoperfusin, que se inicia en el rea occipital y se propaga como una mancha de aceite sin relacin con ningn orden de territorios arteriales. Pasada la onda de oligohemia, se inicia una fase de hiperperfusin, que se prolonga ms all de la fase de dolor. Una teora, denominada central, considera que estos cambios del flujo sanguneo cerebral se deben a un proceso de depresin metablica ligado a cambios en los principales iones cerebrales (potasio, sodio, cloro y calcio). La puesta en marcha de este proceso se ha relacionado, a su vez, con una disfuncin de las neuronas serotoninrgicas del tronco cerebral. En este mismo sentido, se ha comprobado que la estimulacin de las regiones de la sustancia gris periacueductal produce sntomas clnicos muy similares a la migraa, con fotosensibilidad y dolor hemicraneal pulstil. De este modo, sera una desestabilizacin del sistema serotoninrgico, centrado en el ncleo dorsal del rafe, la que pondra en marcha un proceso de depresin metablica y oligohemia cerebral, con predominio en el territorio occipital, que posteriormente se extendera a otras reas cerebrales. As, se empieza a entender la migraa como una activacin de los ncleos serotoninrgicos del tronco, cuya estabilizacin mejora los sntomas. Los bloqueadores beta actuaran como depresores sobre los receptores especficos y sobre la activacin noradrenrgica, de forma similar al sueo fisiolgico, de efecto teraputico bien conocido. Los antagonistas del calcio actuaran inhibiendo los desplazamientos inicos de la depresin progresiva. Por ltimo, los frmacos antiserotonnicos y ergticos ejerceran su efecto sobre receptores perifricos y centrales. Tratamiento. Cabe distinguir dos tipos de tratamiento: el profilctico y la teraputica de las crisis. En los pacientes con crisis repetidas de migraa debe iniciarse un tratamiento profilctico. Se ha de aconsejar una vida ordenada y metdica, evitando trasnochar, las sobrecargas psquicas, el alcohol y los factores desencadenantes, si existen. Tampoco se aconseja la ingesta de anovulatorios o reserpina, ya que pueden inducir ataques de migraa. En migraas frecuentes (ms de un episodio por semana), para prevenir las crisis deben indicarse tratamientos con: a) propranolol a dosis ascendentes hasta 240 mg/da; b) metisergida, a dosis de 2-6 mg/da durante semanas o meses; la aparicin de fibrosis retroperitoneal secundaria a este frmaco puede evitarse interrumpiendo la medicacin 3 o 4 semanas cada 5 meses; c) clonidina, 0,05 mg, 3 veces al da, y d) ACTH (40 U/da) o prednisona (45 mg/da, durante 3 o 4 semanas). Tambin han resultado eficaces en la disminucin de la frecuencia y la gravedad de las crisis los antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino y nerdipino). El tratamiento de las crisis debe iniciarse lo antes posible para poder dominar el cuadro. Durante la fase de vasocons-

triccin (prdromos) pueden ser tiles los frmacos vasodilatadores (nitritos, antagonistas del calcio). Los casos instaurados y con cefalea leve pueden resolverse con una dosis de cido acetilsaliclico, paracetamol o codena. Los casos ms graves requieren la administracin de tartrato de ergotamina, que puede administrarse por va sublingual, oral o rectal, a dosis de 2 mg, que puede repetirse cada 30 min hasta que se haya resuelto el cuadro o hasta un mximo de 8 mg. Tambin puede administrarse por va subcutnea o intramuscular a dosis de 0,25-0,5 mg. En general, este frmaco suele utilizarse en combinacin con cafena por va oral o rectal. Cuando la ergotamina se administra de forma precoz, es efectiva en ms del 75% de los casos. Debera evitarse en pacientes gestantes o con enfermedades vasculares por el peligro de provocar un espasmo arterial prolongado. Nunca deben sobrepasarse las dosis de 6 mg/da o 12 mg/semana de ergotamina. Tambin resultan tiles la codena y la meperidina. Recientemente se ha comunicado la eficacia del nuevo agonista de la 5-hidroxitriptamina, el sumatriptn, para detener las crisis de migraa; se administra a dosis de 6 mg por va subcutnea, que puede repetirse a la hora, 100 mg por va oral o 20 mg por va intranasal, repetibles a los 15 min, pero tiene los inconvenientes de su elevado coste y que est contraindicado en hipertensos y cardipatas. En los casos de estado migraoso, es decir, de crisis de migraa que se mantienen ininterrumpidamente durante ms de 3 das, se aconsejan: a) hidratacin parenteral y antiemticos (metoclopramida); b) analgsicos y sedantes por va parenteral; c) oxigenoterapia a altas dosis; d) dihidroergotamina a dosis de 1 mg por va intravenosa, que puede repetirse cada 8 h; e) glucocorticoides a dosis altas, y f) si no hay mejora, clorpromazina, a dosis de 25 mg por va intramuscular o 7-30 mg por va intravenosa lenta.

Cefalea acumulada (cluster headache)

Este tipo de cefalea vascular tambin se conoce por cefalea histamnica de Horton, eritroprosopalgia de Bing, migraa roja o acumulada (de cluster = racimo, cmulo). Se trata de un cuadro de cefalalgia recurrente, de predominio nocturno, que tiende a presentarse varios das seguidos durante un perodo de 2 a 8 semanas (cluster), despus del cual el paciente permanece asintomtico durante varios meses o aos. El cuadro se caracteriza por ataques de cefalalgia hemicraneal, con predominio en las zonas frontotemporal y retrocular, acompaada de rinorrea unilateral, lagrimeo, enrojecimiento y sudacin de la hemicara. En ocasiones se observan tambin nuseas, vmitos, miosis y ptosis. El episodio suele durar entre 10 min y 2 h y nunca sobrepasa las 5-6 h. Tiende a presentarse de noche o cuando el enfermo se halla en decbito. El carcter del dolor es continuo e intenso, raras veces pulstil. Suele predominar en los varones, con una proporcin de 6/1 sobre las mujeres; aparece en la edad adulta y no se recogen antecedentes familiares de la enfermedad. Algunos pacientes tienden a presentar estos cuadros en primavera y otoo (ritmo estacional). En ocasiones, la ingesta de alcohol durante un perodo asintomtico puede desencadenar el cuadro. El mismo efecto se produce tras la inyeccin intravenosa de 0,1 mg de histamina, y por ello se ha considerado clsicamente que la enfermedad aparece por la liberacin espontnea de dicha sustancia. El tratamiento es semejante al de la migraa, recordando que este cuadro suele remitir espontneamente al cabo de algn tiempo.

Cefaleas no migraosas
Cefalea tensional
Las cefaleas por tensiones psicgenas, tambin denominadas musculares o vasomotoras, son la causa ms frecuente 1355

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de cefalalgia. Se atribuyen a una contraccin sostenida de los msculos de la cabeza y del cuello, que provoca una isquemia en el interior del msculo contrado. Aunque el cuadro puede aparecer a cualquier edad, es raro que se inicie despus de los 40 aos. Los pacientes definen su dolor de cabeza con multitud de adjetivos, aunque predomina la sensacin de tensin o de contraccin en banda. Se trata, en general, de una cefalea continua bilateral, raras veces paroxstica, localizada sobre todo en la zona occipital o la nuca. El dolor aparece hacia el atardecer y aumenta de manera progresiva. El paciente suele acostarse con el dolor y se despierta sin l. El cuadro puede recidivar al da siguiente. Es raro que se acompae de nuseas y vmitos. En la exploracin, la palpacin de los msculos del cuello puede ser ligeramente dolorosa. En ocasiones, el cuadro se asocia a otras causas de cefalalgias, sobre todo a espondiloartrosis cervical. La mayora de estos cuadros son psicgenos y se atribuyen a estrs o ansiedad. De hecho, suelen presentarse en pacientes con estrs o angustia familiar o laboral. En los enfermos que no refieren estos desencadenantes hay que descartar un cuadro de depresin subyacente, especialmente en los casos de cefaleas tensionales rebeldes al tratamiento. En general, el cuadro cede con la ingesta de un analgsico y un tranquilizante o sedante.

Cefalea hipertensiva
Aproximadamente, del 50% de los pacientes hipertensos que refieren cefalalgias, muchos de ellos presentan en realidad cuadros de migraa o cefalea tensional. No obstante, un porcentaje no despreciable refiere historia de cefalea durante cierto tiempo antes del diagnstico de hipertensin. Este cuadro se relaciona directamente con un cuadro de hipertensin de cierto grado de evolucin, objetivable al demostrar una retinopata hipertensiva de grado II o III. Estos pacientes presentan el antecedente de dolor localizado en occipucio, constante o ligeramente pulstil, que los despierta por la maana. Este cuadro cede al cabo de una hora de haberse levantado, pero puede reaparecer si el enfermo vuelve a acostarse. En casos de encefalopata hipertensiva, los pacientes refieren cefalalgia aguda como manifestacin principal, nica o acompaada de otra sintomatologa neurolgica (obnubilacin, focalidad, etc.). En los casos con hipertensiones arteriales paroxsticas, en general secundarias a feocromocitoma, los enfermos presentan cefaleas graves junto a un cuadro de ansiedad, palpitaciones o nerviosismo.

Cefalalgias por lesiones ocupantes del espacio cerebral

La cefalalgia es la manifestacin clnica inicial del 30-40% de los casos de tumores cerebrales, y ms del 90% de stos cursan con cefalea a lo largo de su evolucin. El diagnstico puede ser, en ocasiones, difcil, ya que no existe un patrn tpico de dolor. La mayora de los pacientes refieren cefalalgia ligera o moderada, sorda o punzante, que empeora con frecuencia por las maanas al levantarse. En la mayora de los casos, la cefalea es intermitente y va aumentando progresivamente en intensidad y frecuencia hasta llegar a ser continua. Los pacientes la localizan sobre todo en las regiones frontal u occipital y en ocasiones pueden referir dolor unilateral en el lado del tumor. Para poder identificar las cefalalgias tumorales resulta til valorar la edad de inicio, las variaciones del dolor con el sueo, los cambios posturales y las maniobras que aumentan la presin intracraneal, junto al anlisis de la sintomatologa neurolgica acompaante. El inicio de un cuadro de cefalalgia en la edad adulta sugiere esta posibilidad. Deben valorarse tanto los pacientes que refieren un cambio de intensidad o duracin de una cefalalgia previa como los que presentan sta por primera vez. Es caracterstico que las cefalalgias por tumores cerebrales despierten a los pacientes por la noche y varen de intensidad con los cambios posturales. En este sentido, es tpica la 1356

cefalalgia que aparece con los cambios de posicin de la cabeza en los casos de tumores intraventriculares, especialmente los quistes coroideos del III ventrculo, que bloquean el acueducto de Silvio y causan una hidrocefalia obstructiva. Tambin es caracterstico que el dolor aumente con las maniobras que elevan la presin intracraneal como la de Valsalva, la tos y la defecacin. La valoracin de la sintomatologa neurolgica asociada resulta de gran ayuda para orientar a los pacientes con un tumor cerebral. Los signos y sntomas neurolgicos de estos pacientes dependen del tipo y de la localizacin de la neoplasia. Los tumores ms comunes son los gliomas, pero stos suelen ocasionar ms trastornos convulsivos que cefalalgias. Los gliomas multiformes crecen rpidamente y producen cefalalgias acompaadas de trastornos de la personalidad o alteraciones motoras, sensitivas, visuales o del habla, que empeoran de manera progresiva; los casos ms avanzados, adems, originan un cuadro de hipertensin intracraneal con hipertensin arterial, bradicardia, papiledema y parlisis del VI par. En los abscesos cerebrales, la sintomatologa observada es semejante a la descrita en los tumores enceflicos. En estos casos, la presencia de fiebre o los antecedentes de infecciones ticas o paranasales previas pueden sugerir el cuadro. Los hematomas subdurales crnicos suelen originar cuadros de cefalalgias acompaados de trastornos de la conciencia. Deben sospecharse en pacientes alcohlicos, en tratamiento con anticoagulantes, con atrofia cerebral o con traumatismos previos. Los aneurismas de las arterias cerebrales y las malformaciones arteriovenosas pueden ocasionar dos tipos de cefalalgias. En caso de rotura de un aneurisma craneal y hemorragia subaracnoidea se produce un cuadro de cefalea brusca, generalmente de predominio occipital, acompaado de trastorno de la conciencia y signos de irritacin menngea. En los casos asociados a hemorragias intracerebrales secundarias, pueden aparecer, adems, signos de focalidad neurolgica. Con frecuencia, esta rotura del aneurisma ocurre en situaciones de estrs o de sobresfuerzo fsico. Por otro lado, los aneurismas, al igual que las malformaciones arteriovenosas, pueden provocar cuadros de cefalalgias crnicas, pulstiles y unilaterales, en el mismo lado en que se localiza la afeccin vascular. Otras causas menos frecuentes de cefalalgias son las arteritis de los vasos cerebrales. En la arteritis temporal, la cefalalgia se localiza en las zonas temporal o frontotemporal y suele ser unilateral. El sndrome del seudotumor cerebral suele presentarse con cefalalgia, prdida de la agudeza visual y papiledema. Las cefalalgias son con frecuencia bifrontales y presentan las caractersticas de los cuadros de hipertensin intracraneal. Este cuadro ocurre por lo general en mujeres jvenes y obesas con trastornos menstruales. Tambin se observa en casos de abandono del tratamiento con glucocorticoides, en la hipervitaminosis A o en el tratamiento con tetraciclinas.

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GENERALIDADES

Sndrome de prdida de fuerza muscular

El sndrome clnico de prdida o disminucin de la capacidad de contraccin muscular puede estar causado por la lesin de las siguientes estructuras anatmicas: corteza motora, haces corticospinales descendentes, ncleos motores del tronco enceflico y mdula espinal, nervios craneales y espinales, unin neuromuscular y msculo esqueltico. El clnico, basndose en los datos obtenidos de la anamnesis y la exploracin fsica, debe discernir en cul de dichas estructuras se localiza la lesin responsable de la prdida de fuerza muscular, la presencia o la ausencia de atrofia, fasciculaciones o convulsiones, la alteracin de los reflejos osteotendinosos, la presencia de reflejos patolgicos y la asociacin de alteraciones sensitivas (tabla 12.7). Lesiones de la primera motoneurona. Las lesiones de la corteza motora o del haz corticospinal ocasionan un cuadro de prdida de fuerza muscular por lesin de la primera motoneurona, que se acompaa de poca o nula atrofia muscular, espasticidad muscular, reflejos osteotendinosos exaltados de las extremidades afectas, reflejos superficiales (abdominal, cremastrico) abolidos en el lado de la lesin y signo de Babinski en la pierna afecta (tabla 12.7). La distribucin de la prdida de fuerza vara segn la altura de la lesin. Las lesiones corticales motoras originan un cuadro de debilidad muscular localizada en la parte de la cara o de la extremidad opuesta al lado de la lesin, dando lugar a monoparesia o monopleja, dependiendo de si se afecta la zona cortical responsable de la motilidad de la cara, el brazo o la pierna. Pueden acompaarse de trastornos sensitivos en la misma zona y/o convulsiones focales o generalizadas. Las lesiones del haz corticospinal localizadas a un nivel superior a la decusacin piramidal provocan un cuadro de hemiparesia o hemipleja contralateral. Si la lesin se localiza en la cpsula interna o en la base de la protuberancia, la sintomatologa es puramente motora. Cuando se afecta el mesencfalo, la hemipleja contralateral puede acompaarse de una lesin del III par ipsolateral a la lesin (sndrome de Weber). Las lesiones amplias del mesencfalo causan cuadros de tetrapleja. La lesin de la protuberancia produce una hemipleja contralateral, con parlisis facial o del abductor lateral del ojo por lesin de los ncleos de los pares VII o VI, respectivamente. Cuando las lesiones se sitan en el bulbo pueden ocasionar cuadros de hemipleja contralateral acompaados de parlisis ipsolateral de la lengua (lesin del XII par) y prdida de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva (lesin del lemnisco medial). Cuando la lesin se localiza en la mdula se observa parlisis ipsolateral de los msculos inervados por fibras provenientes de los segmentos medulares inferiores de la lesin; asimismo, dado que en la mdula las estructuras estn muy prximas, suele acompaarse de alteraciones sensitivas por debajo de la lesin. Si sta es cervical, la parlisis motora afecta las cuatro extremidades (cuadripleja o tetrapleja), y si sta es torcica, las dos piernas (parapleja).

Estas parlisis musculares por lesin de la primera motoneurona afectan principalmente grupos musculares y no msculos aislados y nunca se afectan todos los msculos de un lado corporal, ya que hay zonas como la cara, las mandbulas, la faringe, la laringe, el cuello, el trax y el abdomen que tienen inervacin bilateral. Las parlisis de la primera motoneurona nunca permanecen completas durante mucho tiempo, ya que siempre se recupera cierto movimiento residual, al contrario de lo que ocurre en las lesiones de la segunda motoneurona. En la primera fase, inmediatamente despus de la instauracin de la lesin, se observan flaccidez, hipotona e hiporreflexia en las extremidades afectas, sobre todo en las lesiones de localizacin medular (shock medular). Sin embargo, a los pocos das o semanas se establece un cuadro de espasticidad muscular, hiperreflexia y aumento del rea reflexgena. La espasticidad afecta sobre todo los msculos antigravitatorios, flexores de los brazos y extensores de las piernas; al intentar vencerla se produce el fenmeno de la navaja (resistencia al iniciar el movimiento), aunque tambin puede aparecer rigidez plstica (la resistencia se mantiene a lo largo de todo el movimiento). El estado de hiperreflexia se manifiesta por una exaltacin de los reflejos osteotendinosos con aumento de su rea reflexgena. Tambin se observa la abolicin de los reflejos cutaneomusculares, como los cutaneoabdominales y el cremastrico, junto a la aparicin de reflejos espinales nociceptivos, de los cuales el ms conocido es el signo de Babinski. Otra manifestacin de este estado de espasticidad es el clono, contraccin muscular involuntaria y rtmica que se produce con una frecuencia de 5-7 Hz, en respuesta a un estiramiento brusco de dicho msculo. La relajacin muscular del paciente facilita la aparicin del clono. Por lo general este reflejo se explora en las zonas aqulea y rotuliana de la extremidad inferior. Otro fenmeno que puede observarse en la parlisis de la primera motoneurona es la aparicin de sincinesias, es decir, la activacin de los msculos paralizados como parte de ciertos movimientos automticos. Por ejemplo, durante la masticacin, un paciente puede presentar movimientos bruscos del brazo paralizado. Todos estos fenmenos que aparecen en este tipo de parlisis se deben a una interrupcin de las vas inhibitorias descendentes de la corteza cerebral, junto a un mantenimiento de la actividad de las influencias facilitadoras de estos fenmenos. Lesiones de la motoneurona del asta anterior. Cuando se destruyen las motoneuronas del asta anterior de la mdula (segunda motoneurona) o las fibras motoras que de ellas surgen, desaparece todo movimiento voluntario, postural o reflejo. El msculo pierde contextura (parlisis flccida), el tono disminuye o desaparece (hipotona o atona), la masa muscular se reduce en un 20-30% de su volumen inicial en los siguientes 3 meses (atrofia) y puede observarse clnicamente la contraccin de grupos de fibras musculares (fasciculaciones). Hay tambin abolicin de reflejos osteotendinosos con conservacin de los reflejos cutaneomucosos (reflejo plantar en flexin). Los signos y sntomas de la lesin de la segunda motoneurona varan segn su localizacin. La lesin de los ncleos o de los pares craneales ocasiona paresia de los pares involucrados, con sintomatologa motora o sensitiva segn su naturaleza. En la mdula espinal pueden pro-

TABLA 12.7. Localizacin anatmica de la lesin responsable de un cuadro de prdida de fuerza muscular segn las manifestaciones clnicas
Motoneurona lesionada Corteza motora Cpsula interna Tronco cerebral Mdula espinal Motoneuronas espinales Races espinales Nervios perifricos Msculo 1.a 1.a 1.a 1.a 2.a 2.a 2.a Atrofia Fasciculaciones + + + + + + Alteraciones sensitivas Pueden estar presentes Pueden estar presentes Generalmente presentes Generalmente presentes Convulsiones + Tono N Reflejos Signo de osteotendinosos Babinski N + + + +

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ducirse dos tipos de lesin. Cuando sta afecta slo las motoneuronas espinales, aparecen cuadros de alteraciones puramente motoras (esclerosis lateral amiotrfica o poliomielitis). Cuando la lesin afecta las motoneuronas y estructuras adyacentes (tumores, hemorragias, etc.), se producen cuadros con sintomatologa motora y sensitiva. Los nervios perifricos contienen fibras motoras, sensitivas y autnomas, de ah que su afectacin ocasione sintomatologa motora, sensitiva y disautnoma. No obstante, existen cuadros en los que predominan los sntomas motores (sndrome de Guillain-Barr) y, en otros, los sensitivos (polineuritis diabtica). En algunas enfermedades con prdida de fuerza muscular, como la miastenia grave, la alteracin se localiza en la unin neuromuscular, generalmente por un bloqueo de los receptores de la acetilcolina en la placa motora. En estos casos, la sintomatologa es puramente motora con prdida de fuerza fluctuante, relacionada con el ejercicio y no asociada a alteraciones sensitivas (vase ms adelante). Finalmente, hay que considerar los sndromes de prdida de fuerza muscular por lesin primaria del msculo esqueltico, es decir, las miopatas. En general, se trata de cuadros clnicos, hereditarios (distrofias musculares) o no, que cursan con debilidad muscular progresiva, simtrica y de predominio en las cinturas escapular o pelviana. Diagnstico. Ante un cuadro de prdida de fuerza muscular, el clnico debe plantearse en primer lugar si existe o no una base orgnica de dicha prdida. Esta valoracin es en ocasiones difcil y no pueden darse reglas generales al respecto. Con todo, resulta de gran ayuda valorar la topografa de la prdida de fuerza, los momentos en que aparece o desaparece el dficit y si ste tiene correspondencia con las lesiones de determinadas estructuras anatmicas neurolgicas. As, por ejemplo, las prdidas de fuerza generalizadas suelen estar causadas por enfermedades sistmicas o ser de origen psquico (neurosis, depresiones). El siguiente paso es esclarecer si la prdida de fuerza se debe a una afeccin de la propia fibra muscular (miopata) o a una lesin de la primera o la segunda neurona de las vas nerviosas motoras que inervan estos msculos (neuropata). Las miopatas cursan con cuadros de prdida de fuerza muscular, por lo general simtricos, que afectan las cinturas escapular y/o pelviana y pueden acompaarse de dolor espontneo o fusin de las masas musculares; la exploracin del sistema nervioso es normal. Las neuropatas por lesin de la primera motoneurona cursan con cuadros de paresia o parlisis de las cuatro extremidades, de un hemicuerpo o de dos extremidades simtricas, en funcin del nivel de la lesin. La prdida de fuerza se centra en los msculos distales de la extremidad y se acompaa de hipertona, hiperreflexia y signo de Babinski. Las lesiones de la segunda motoneurona del asta anterior se acompaan de atrofia muscular, hipotona, hiporreflexia y fasciculaciones. La lesin de las races y de los nervios perifricos cursa con un cuadro semejante al descrito, pero la musculatura afecta es ms distal y suelen existir trastornos de la sensibilidad. Sin embargo, a efectos prcticos, es til clasificar las prdidas de la fuerza muscular en: a) monopleja o monoparesia, caracterizada por la prdida de fuerza, total o parcial, limitada a una extremidad; b) hemipleja o hemiparesia, prdida de fuerza total o parcial que afecta un hemicuerpo, es decir, la hemicara, el brazo y la pierna; c) parapleja o paraparesia, prdida de fuerza, total o parcial, limitada a las extremidades inferiores, y d) cuadripleja o cuadriparesia, prdida de fuerza que afecta las cuatro extremidades.

TABLA 12.8. Causas de monoparesia o monopleja

Monopleja sin atrofia muscular Lesin de la corteza cerebral (trombosis, embolia, hemorragia, tumor, absceso) Esclerosis mltiple Lesin medular ocupante de espacio (tumor, hematoma) Monopleja con atrofia muscular Traumatismo obsttrico del plexo braquial Poliomielitis Siringomielia Esclerosis lateral amiotrfica Tumor medular Mielitis Esclerosis mltiple Sndrome de Pancoast Radioterapia Lesiones plexulares por diabetes mellitus

Monopleja
Al valorar un cuadro de monopleja hay que tener en cuenta la edad de aparicin, la existencia de antecedentes neurolgicos previos, la forma de inicio y las manifestaciones clnicas asociadas. 1358

En nios de edad inferior a 5 aos, una monopleja suele ser secundaria a un traumatismo obsttrico, sobre todo si la lesin es de la extremidad superior. Tambin es posible que sea secundaria a una poliomielitis, aunque esta causa es cada vez ms rara en la actualidad, tras las eficientes campaas de vacunacin. Las causas de monopleja en personas adultas son mltiples, destacando por su frecuencia los AVC, la esclerosis mltiple, los tumores enceflicos o medulares, la mielitis y las lesiones del nervio perifrico. En cuanto a la forma de inicio, la aparicin de una monopleja aguda suele relacionarse con AVC, esclerosis mltiple, traumatismos con compresin o seccin de una raz o nervio perifrico. Una monoparesia de instauracin subaguda o crnica suele observarse en pacientes con esclerosis lateral amiotrfica, siringomielia, lesiones ocupantes de espacio cerebral o medular y lesiones txicas o inflamatorias del nervio perifrico. Al valorar la topografa de las monoplejas que afectan la extremidad superior, si la parlisis es proximal hay que sospechar una lesin del plexo braquial superior (CV-CVI) o lesiones medulares a este nivel. Si la prdida de fuerza es distal, el abanico de posibilidades es ms amplio y puede tratarse de lesiones corticales perifricas, medulares a nivel CVIII-DI, radiculares, plexulares bajas (CVIII-DI) o lesiones de los nervios perifricos. En la tabla 12.8 se detallan las principales causas de monopleja en funcin del nivel de la lesin. En el caso de parlisis de la extremidad inferior, hay que precisar la altura de la lesin mediante la integracin de todos los datos obtenidos en la anamnesis y la exploracin fsica (dolores radiculares, alteraciones de la silla de montar, lesin de los esfnteres, msculos afectos, reflejos osteotendinosos y reflejo anal). En cuanto a los antecedentes previos, debe tenerse presente la existencia de AVC transitorios, traumatismos (luxaciones o fracturas vertebrales, seccin de un nervio perifrico, tracciones del plexo braquial), o de situaciones que favorezcan la compresin de los nervios perifricos (parlisis radial del sbado por la noche), as como la coexistencia de txicos (saturnismo), neoplasias (pulmonares en el sndrome de Pancoast), enfermedades febriles (polirradiculoneuritis y poliomielitis) o sntomas oculares (esclerosis mltiple). Entre las manifestaciones clnicas acompaantes, merecen especial consideracin el estado de la masa muscular y la existencia o no de trastornos sensitivos. Las monoparesias sin atrofia muscular o con atrofia mnima por desuso suelen deberse a una lesin cortical de la cpsula interna, del tronco cerebral o de los cordones medulares (lesin de la primera motoneurona). Por el contrario, las que se acompaan de atrofia muscular intensa suelen ser secundarias a una lesin de la segunda motoneurona (mdula espinal, races o nervios perifricos). Las manifestaciones sensitivas suelen acompaar a las lesiones de la segunda neurona y pueden ser tiles para localizar el nivel de la lesin (medular, raz nerviosa o nervio peri-

GENERALIDADES

frico). En caso de monopleja y dolor, debe pensarse en una afeccin radicular (traumatismo o compresin de las races) o del nervio perifrico. En caso de analgesia, la causa ms probable es un tumor medular (ependimoma), siringomielia o hematomielia. Otros sntomas extraneurolgicos que se han de valorar son la existencia de dolor abdominal, las lesiones cutneas o en mucosas (saturnismo, porfiria), los trastornos de la visin, las lceras cutneas (diabetes mellitus), la hemoptisis y la presencia de adenopatas (tumor pulmonar). Siempre que sea posible se practicar un estudio electrofisiolgico neuromuscular. La velocidad de conduccin nerviosa y el EMG permiten diferenciar si la lesin es de la primera o de la segunda motoneurona y, en este ltimo caso, precisar la altura de la lesin (medular, radicular, del plexo o nervio perifrico). Un estudio radiogrfico y tomogrfico de la columna vertebral, al nivel correspondiente a la lesin, permite objetivar la existencia de alteraciones que justifiquen las lesiones medulares, radiculares o del plexo. Dependiendo de la afeccin objetivada, puede ser necesaria la prctica de una mielografa o de una RM medular. Siempre que exista una lesin baja del plexo braquial hay que realizar radiografas de trax en proyecciones anteroposterior, lateral e hiperlordtica, as como una TC pulmonar para descartar un tumor del surco superior. Por ltimo, ante la sospecha, por la historia clnica o la exploracin, de que la monopleja pueda ser secundaria a una lesin ocupante de espacio, enceflica o medular, debe practicarse una TC o una RM de la zona donde se sospeche se halla localizada la lesin.

TABLA 12.9. Causas de hemipleja o hemiparesia

Enfermedad cerebrovascular Trombosis Hemorragia Cardiopata embolgena Infarto agudo de miocardio Estenosis mitral Fibrilacin auricular Prolapso de la vlvula mitral Endocarditis infecciosa Traumatismos craneoenceflicos Tumores cerebrales, primarios o metastsicos Vasculitis Arteritis de Horton Enfermedad de Takayasu Panarteritis nudosa Lupus eritematoso sistmico Granulomatosis de Wegener y otras Absceso cerebral Hemorragia subaracnoidea Hematoma epidural o subdural Esclerosis mltiple Meningitis tuberculosa Neuroles Migraa acompaada Encefalitis herptica Hipertensin arterial Discrasias sanguneas Anovulatorios

Hemipleja
Todo paciente con hemiparesia o hemipleja tiene siempre una lesin de la primera motoneurona, generalmente de localizacin cortical o subcortical y, raras veces, en el tronco cerebral o la mdula cervical. En la anamnesis y la exploracin fsica de estos pacientes reviste especial inters valorar la edad, la forma de inicio del cuadro, los antecedentes patolgicos y las enfermedades asociadas (tabla 12.9). Las hemiparesias en personas mayores de 60 aos suelen deberse a afectacin cerebrovascular por ateromatosis. Si el paciente tiene una edad inferior a 45 aos, deben descartarse otras enfermedades, como les, panarteritis nudosa, tuberculosis, esclerosis mltiple, tumores y cardiopatas embolizantes. Las hemiparesias o hemiplejas agudas aparecen clsicamente en los AVC, aunque de forma excepcional pueden observarse en casos de tumores cerebrales o traumatismos craneoenceflicos. Las formas subagudas o crnicas suelen observarse en las lesiones expansivas intracraneales (tumor, absceso, hematoma) o en cuadros cerebrovasculares progresivos, por lo general con empeoramiento en brotes. La esclerosis mltiple y la encefalitis herptica pueden causar cuadros de hemiparesia y hemipleja, tanto agudos como subagudos. La existencia de procesos patolgicos, tanto si stos estn inactivos (antecedentes) como si se hallan en actividad (enfermedades acompaantes), puede ser de gran ayuda en la orientacin del enfermo. De esta forma: 1. Una cardiopata embolgena es capaz de emitir mbolos responsables del cuadro neurolgico; en este sentido se preguntar al paciente y se explorar en busca de datos clnicos de infarto agudo de miocardio, prolapso de la vlvula mitral, estenosis mitral, fibrilacin auricular, mixoma auricular, endocarditis infecciosa y endocarditis no bacteriana. 2. La existencia de datos clnicos de arteriosclerosis, como trastornos circulatorios en otros territorios (extremidades) o de factores de riesgo de aqulla (tabaquismo, hipertensin arterial, diabetes mellitus y obesidad), apoyarn la etiologa cerebrovascular del proceso. 3. Los traumatismos craneales previos pueden originar cuadros de hematomas o contusiones cerebrales con hemipleja. 4. La presencia de enfermedades neoplsicas puede sugerir la existencia de metstasis cerebrales (pulmn, mama,

melanoma, linfoma) o endocarditis trombtica no bacteriana con posterior embolizacin cerebral (pncreas, pulmn, prstata). 5. Aunque excepcionalmente, las arteritis con afectacin de arterias de mediano y gran calibre (arteritis de Horton, Takayasu, panarteritis nudosa, lupus eritematoso sistmico, granulomatosis de Wegener, etc.) cursan con cuadros de hemipleja. 6. Algunas infecciones, como la tuberculosis y la les, son capaces de causar cuadros de meningoencefalitis con lesin vascular. En los pacientes con infeccin por HIV hay que descartar siempre una toxoplasmosis o un linfoma cerebral (vase el captulo de Complicaciones neurolgicas del SIDA). 7. Finalmente, siempre que no se haya aclarado la etiologa del proceso, hay que preguntar por la presencia de otras entidades, como enfermedades desmielinizantes crnicas (esclerosis mltiple), migraa acompaada, bronquiectasias (absceso cerebral), hipertensin arterial, discrasias sanguneas (hematomas) e ingesta de anovulatorios (trombosis cerebrales). Ciertos sntomas, cuando aparecen acompaando al cuadro de hemiparesia o hemipleja, son muy tiles para establecer la localizacin de la lesin. As: a) la presencia de convulsiones, afasia de comprensin o de expresin sin disartria o estereoagnosia sugiere la presencia de una lesin cortical o subcortical; b) la parlisis del nervio facial de tipo central e ipsolateral a la hemiparesia tambin orienta hacia una lesin cortical o subcortical (cpsula interna); c) la paresia de un par craneal del lado contrario a las extremidades afectas define una hemipleja alterna, y la lesin se localiza en el tronco cerebral; en funcin de los pares craneales afectos se definen diferentes sndromes neurolgicos (Weber, Millard-Gubler, Avellis, Jackson) cuya identificacin permite precisar con exactitud el lugar de la lesin; d) un trastorno sensitivo que abarque al hemicuerpo afecto sugiere una lesin cortical amplia o de la cpsula interna, y e) una hemipleja con prdida de sensibilidad tctil y vibratoria del lado afecto y de la sensibilidad trmica y dolorosa contralateral orienta hacia un sndrome de hemiseccin medular (sndrome de BrownSquard) que debe atribuirse a una lesin de la mdula cervical por traumatismo, isquemia o hemorragia. Por su frecuencia es importante descartar en estos pacientes la existencia de trastornos cardiocirculatorios. As, se debe preguntar acerca de dolor torcico, disnea, palpitacio1359

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nes o sncopes que orienten hacia una cardiopata, o sobre la existencia de claudicacin intermitente, dolor en reposo de las extremidades, episodios de drop attacks o cuadros de isquemia cerebral transitoria, que orienten hacia una etiologa vascular del proceso. Asimismo, debe dedicarse especial atencin a la exploracin del sistema cardiocirculatorio y, en particular, de las arterias cartidas, para detectar soplos y asimetras del latido que sugieran estenosis u obliteraciones completas de estas arterias, y del corazn para descartar valvulopatas, endocarditis, trastornos del ritmo e insuficiencia cardaca. La exploracin complementaria ms sensible en el estudio de una hemiparesia es la TC craneal o medular en funcin de la altura sospechada de la lesin. Debera practicarse en todos los cuadros de hemipleja en pacientes menores de 80 aos y en aquellos de edad superior a la indicada que presentan un accidente vascular progresivo y, por lo tanto, tributario de tratamiento anticoagulante. Cuando la TC es negativa o no diagnstica, se aconseja realizar una RM, que es una exploracin ms sensible en el diagnstico de determinadas enfermedades neurolgicas (vase ms adelante). Tambin cabe efectuar una puncin lumbar. Un LCR de aspecto hemorrgico sugiere la existencia de una hemorragia cerebral o subaracnoidea. La hiperproteinorraquia no resulta de gran valor diagnstico, dado que numerosas causas de hemipleja cursan con ella. De todos modos, una hiperproteinorraquia asegura la organicidad del cuadro y sugiere la prctica de otras exploraciones complementarias en los casos sin diagnstico. De mayor utilidad puede resultar la prctica de una inmunoelectroforesis de las protenas del LCR para llegar al diagnstico de esclerosis mltiple. La existencia de hemates en un LCR sin aspecto hemorrgico puede sugerir una trombosis o embolia cerebral y, ms raramente, una encefalitis herptica.

Parapleja
La presencia de parapleja o paraparesia indica la prdida de fuerza de ambas extremidades inferiores. Los cuadros capaces de causar paraparesia pueden localizarse a nivel medular, radicular, plexular, del nervio perifrico y, ms raramente, cortical. En la tabla 12.10 se especifican las enfermedades capaces de originar paraparesia en funcin de la topografa de la lesin. Las paraparesias ms frecuentes son las de origen medular. Al ser la mdula espinal un rgano de reflejos y de conduccin, las lesiones medulares originan sntomas segmentarios, que dependen del nivel en el que se localizan, y sntomas cordonales, resultantes de la afeccin de los cordones medulares. Los sntomas segmentarios ms caractersticos son la presencia de un nivel sensitivo, que indica la altura de la lesin medular, y dolores radiculares. Los sndromes

TABLA 12.10. Causas de parapleja en funcin de la topografa de la lesin

Lesin medular Sndrome de compresin medular Traumatismos medulares Infarto o hemorragia medular Mielitis Ataxia de Friedreich y otras degeneraciones espinales hereditarias Esclerosis mltiple Degeneracin combinada subaguda Mielopata espondiloptica Tumores medulares Siringomielia Mielopata vacuolar Lesin cortical (rara) Meningioma de la lnea media Embolismos cerebrales mltiples

cordonales cursan con trastornos motores, ms o menos simtricos (paraparesias, cuadriparesias), por lesin de los haces piramidales, y/o trastornos sensitivos por afectacin de los haces de Goll y Burdach. Ante todo caso de paraparesia o parapleja hay que delimitar con la mayor precisin posible si se trata de un cuadro de inicio agudo, subagudo o crnico. Cuando el inicio es agudo hay que sospechar en primer lugar un cuadro de shock medular, compresin por traumatismos, aplastamientos vertebrales, hemorragia o infarto medulares, un absceso epidural o una mielitis transversa aguda. Los cuadros subagudos o crnicos suelen ser, por lo general, secundarios a espondilosis cervical, tumores medulares, enfermedades heredodegenerativas, esclerosis mltiple, aracnoiditis, siringomielia y, por ltimo, degeneracin combinada subaguda. Con frecuencia los pacientes con paraparesias tienen antecedentes familiares de la enfermedad (ataxia de Friedreich, heredoataxia espinocerebelosa de Pierre-Marie, enfermedad de Strmpell-Lorrain, amiotrofia espinal de KugelbergWelander, etc.); de ah la importancia de realizar una historia familiar completa de los pacientes afectos de estos sndromes. Asimismo, ante un paciente con parapleja o paraparesia se debe valorar la existencia de: a) traumatismos espinales recientes (fracturas, luxaciones, tumores y hernias discales vertebrales); b) antecedentes neurolgicos previos, ya que una historia de cuadros neurolgicos que evolucionan en brotes, una neuritis retrobulbar o un nistagmo orientarn hacia una esclerosis mltiple; c) antecedentes prximos de vacunaciones o infecciones vricas, como sarampin, varicela, parotiditis o mononucleosis infecciosa, que orientarn hacia una mielitis transversa; d) otros antecedentes patolgicos, como infecciones del tipo de la tuberculosis o la les, que pueden ser responsables de lesiones neurolgicas. La aparicin de un sndrome medular en un paciente con una neoplasia debe hacer pensar en cuadros de leptomeningitis linfomatosa o carcinomatosa, metstasis vertebrales con posterior lesin compresiva medular o la existencia de un cuadro paraneoplsico (mielitis necrtica subaguda). El antecedente de desnutricin orienta hacia el latirismo, y la existencia de anemia megaloblstica o aquilia gstrica, a mielosis funicular. En los pacientes con infeccin por HIV o con factores de riesgo de padecerla debe sospecharse una mielopata vacuolar. Seguidamente deben valorarse las manifestaciones clnicas del paciente. Si la prdida de fuerza se acompaa de hipertona y espasticidad, existe una lesin de la primera neurona en el haz piramidal cruzado. Si la alteracin motora se acompaa de hipotona, flaccidez, amiotrofia y fasciculaciones, se halla lesionada el asta anterior medular. Otros pacientes pueden presentar dolores radiculares, es decir dolores en trax o abdomen, que se irradian en cinturn o hemicinturn y que se exacerban con la tos y la maniobra de Valsalva. La causa ms frecuente de este tipo de dolor es la compresin de las races espinales (sndrome de compresin medular). En ocasiones, los pacientes pueden referir tambin prdidas de la sensibilidad al dolor o al calor en determinadas zonas cutneas, y cuando se afectan las manos presentan gran nmero de heridas y quemaduras. Este cuadro se asocia a lesiones ependimarias o periependimarias, generalmente por siringomielia, tumores intramedulares y hematomielias. En otras ocasiones, los pacientes refieren tambin dificultad en la coordinacin de los movimientos, problemas en el mantenimiento del equilibrio y alteracin de la marcha, trastornos que empeoran enormemente cuando el paciente se halla a oscuras o cierra los ojos. En estos casos existe un trastorno de la sensibilidad protoptica, debido a la afectacin de los cordones posteriores medulares, como en la tabes dorsal, o bien de los haces espinocerebelosos directo y cruzado, como en las heredoataxias de Friedreich y espinocerebelosa de Pierre-Marie. Al realizar la exploracin neurolgica se debe buscar de forma concienzuda la existencia de un nivel sensitivo, que

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indique la metmera lesionada. En segundo lugar, hay que intentar delimitar los cordones medulares lesionados. La existencia de un nivel sensitivo completo, es decir, con afectacin de todos los tipos de sensibilidad, orienta el cuadro hacia una compresin medular por lesiones extradurales o intradurales extramedulares. Excepcionalmente puede encontrarse esta alteracin en lesiones intramedulares, como mielitis transversa, hematomielias o heridas por bala. Un nivel sensitivo incompleto suele observarse en casos de disociacin termoalgsica de la sensibilidad y sugiere la existencia de un tumor medular primitivo (ependimomas), siringomielia o hematomielia con hematoma intramedular. Los niveles motores son secundarios a lesiones del asta motora de un determinado segmento medular. Adems de la poliomielitis, puede observarse en las amiotrofias espinales, la esclerosis lateral amiotrfica y la isquemia medular por obliteracin parcial de la arteria espinal anterior. Estos cuadros cursan con paraparesia o no, segn el nivel de la lesin. En caso de alteracin motora, hay que precisar si la prdida de fuerza es homolateral o bilateral, simtrica o no y si se acompaa de alteraciones sensitivas o de la coordinacin. Las lesiones motoras simtricas puras se observan en el latirismo, parapleja espstica familiar de Strmpell-Lorrain, amiotrofias espinales, esclerosis lateral amiotrfica, mielopata vacuolar asociada a la infeccin por HIV e isquemia por obliteracin de la arteria espinal anterior. Cuando adems de la prdida de fuerza muscular se hallan otros sntomas neurolgicos asociados, debe pensarse en espondiloartrosis cervical, mielosis funicular, esclerosis en placas, tumores medulares, etc. En los casos de paraparesia y trastornos en silla de montar en un paciente con infeccin por HIV deber descartarse una infeccin por citomegalovirus. En muchas ocasiones, la exploracin fsica general del paciente puede aportar datos de inters en el diagnstico del sndrome medular. As, el hallazgo de una neoplasia (tumor epitelial o linfoma) orienta hacia la invasin vertebral o de las leptomeninges por el tumor o un proceso paraneoplsico. Asimismo, la presencia de un pie cavo bilateral sugiere el diagnstico de ataxia de Friedreich, heredoataxia espinocerebelosa de Pierre-Marie o parapleja espstica familiar de Strmpell-Lorrain. Las deformidades en los pies y los trastornos trficos en las extremidades inferiores orientan hacia una disrafia espinal. Exploraciones complementarias. A todo paciente con un sndrome medular hay que practicarle una puncin lumbar con estudio del LCR (estudio de la presin, caractersticas fsicas y bioqumicas y maniobras de estudio de la permeabilidad del espacio subaracnoideo). En primer lugar hay que explorar la existencia de bloqueo medular. La maniobra principal para este diagnstico es la de Queckenstedt. El lquido es xantocrmico y contiene gran cantidad de protenas, con un recuento celular normal (disociacin albuminocitolgica). En casos extremos puede observarse el fenmeno de Froin (coagulacin espontnea del LCR). El estudio analtico del LCR debe realizarse ante cualquier caso de sndrome medular, aunque en numerosas ocasiones no tiene gran rentabilidad diagnstica. La glucorraquia es baja en las infecciones bacterianas, les y tuberculosis. Las protenas aparecen elevadas en gran nmero de procesos, con bloqueo medular o sin l, por lo que son poco tiles en el diagnstico diferencial de estos sndromes. Las gammaglobulinas pueden hallarse elevadas en la esclerosis mltiple, la neuroles y la tuberculosis. En los casos de invasiones neoplsicas de las meninges medulares, el estudio del nmero y tipo de clulas, tras centrifugacin del LCR, puede confirmar el diagnstico. Dada la elevada prevalencia de sndromes medulares secundarios a lesiones seas, es importante realizar un estudio morfolgico y funcional de la columna vertebral en los pacientes con afectacin medular. Es obligada su prctica en los sndromes medulares segmentarios y cordonales asociados y, sobre todo, en el sndrome de compresin medular y de interrupcin medular aguda completa. En estos casos hay

que descartar fracturas y luxaciones vertebrales, hernias discales, metstasis e infecciones vertebrales. Tambin es obligada la prctica de un estudio radiogrfico de la columna lumbar en los sndromes de la cola de caballo y del epicono medular para valorar el tamao del canal vertebral a este nivel. Asimismo, hay que practicar un estudio de la columna cervical y de la charnela occipitoatloidea si se sospechan malformaciones, como la de Arnold-Chiari, sndrome del cuello corto, platibasia, etc. La prctica de una mielografa con contraste hidrosoluble (metrizamida) debera ser obligada en caso de sndrome de compresin medular, ya que, por un lado, indica la altura exacta del bloqueo medular y, por otro, puede orientar sobre la etiologa del proceso, aunque cada vez ms esta exploracin es sustituida por la RM medular. La mielografa debera llevarse a cabo en los pacientes con mielodisplasia y disrafias espinales lumbares, puesto que permite valorar alteraciones de los sacos durales sacros (megacaudas, etc.) y lipomas asociados. Aunque no es obligada su prctica en las hernias discales, la mielografa puede aportar imgenes caractersticas. La TC medular est indicada ante la sospecha de siringomielia, hematomielia, tumores y abscesos epidurales. Puede resultar til en casos de compresin medular y hernias discales y siempre que se sospeche un sndrome del canal vertebral estrecho. La RM tambin es muy til, pues permite una mayor definicin de lesiones medulares. Otras exploraciones posibles incluyen: a) estudio analtico sanguneo, en general de poca utilidad, pero que en algunos casos puede orientar el diagnstico, como en la mielosis funicular (anemia megaloblstica), la neuroles (serologa lutica positiva) o la infeccin por HIV; b) gammagrafa sea vertebral, que puede aportar datos cuando se sospecha una enfermedad sea y el estudio radiogrfico es normal, y c) arteriografa medular, que debe practicarse ante la sospecha de angiomas o malformaciones vasculares medulares y en caso de claudicacin medular de origen vascular.

Tetraparesia o prdida de fuerza generalizada

La prdida de fuerza de las cuatro extremidades puede deberse a enfermedades sistmicas, neuromusculares o psiquitricas. Es importante determinar, en primer lugar, si la prdida de fuerza muscular es real y atribuible a una enfermedad orgnica, sistmica o neuromuscular. En este sentido deben descartarse los cuadros secundarios a neurosis o histeria, as como las falsas prdidas de fuerza caractersticas de los pacientes con hipertona muscular o cuadros polimilgicos. Seguidamente, el clnico, mediante la anamnesis, intentar delimitar la forma de inicio, la edad de aparicin, la topografa de la prdida de fuerza, sus caractersticas, los antecedentes, si los hubiera, y las manifestaciones clnicas asociadas. En ocasiones, la prdida de fuerza generalizada es secundaria a una enfermedad sistmica de etiologa neoplsica, endocrina (enfermedades de Cushing y de Addison, hipotiroidismo e hipertiroidismo), inmunolgica (lupus eritematoso sistmico, panarteritis nudosa, arteritis de la temporal) o asociada a desnutricin, cirrosis heptica e insuficiencia cardaca, respiratoria o renal crnica. Los cuadros de prdida de fuerza proximal suelen ser secundarios a una enfermedad mioptica (tabla 12.11) y, excepcionalmente, a amiotrofia diabtica o a formas especiales de atrofias espinales (Kugelberg-Welander). La prdida de fuerza que afecta la parte distal se observa sobre todo en la polineuritis crnica (diabetes, alcoholismo, porfiria o enfermedad de Charcot-Marie-Tooth), el sndrome de Guillain-Barr, la espondilosis cervical, la esclerosis lateral amiotrfica, la distrofia miotnica y la miopata de Welander. Las formas de inicio agudo se observan en el sndrome de Guillain-Barr u otras formas de polirradiculoneuritis aguda (porfiria, difteria, panarteritis nudosa), en la polimiositis aguda, en la rabdomilisis (alcohlica), en las miopatas hipo1361

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TABLA 12.11. Causas de prdida de fuerza generalizada

Neoplasias (especialmente las secretoras de ACTH) Insuficiencia respiratoria crnica Insuficiencia cardaca crnica Cirrosis heptica Insuficiencia renal crnica Malabsorcin intestinal Diabetes mellitus Enfermedades inmunolgicas (lupus, panarteritis, arteritis temporal) Endocrinopatas Hipotiroidismo e hipertiroidismo Enfermedad de Addison Enfermedad de Cushing Hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo Desnutricin Miopatas Txicas Metablicas Inflamatorias Distrofias musculares Sndromes miastnicos Neuropatas Atrofias espinales Polineuritis crnicas Sndrome de Guillain-Barr Esclerosis lateral amiotrfica

potasmicas y en las formas generalizadas de miastenia grave (poco frecuente). Las formas crnicas suelen deberse a las enfermedades ya comentadas que afectan al paciente de forma sistmica y, en ocasiones, a enfermedades musculares y neurolgicas (polineuritis crnica, espondilosis cervical, esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Kugelberg-Welander y lesiones expansivas o vasculares del tronco cerebral o la mdula cervical). La prdida de fuerza puede tener tambin un carcter episdico. De esta forma, los sndromes miastnicos cursan con prdida de fuerza despus de ejercicios intensos y se recuperan en el reposo. En estos casos, la prctica de la prueba del edrofonio es de gran ayuda diagnstica. Si la prdida de fuerza se acenta con la ingesta de hidratos de carbono o despus de un ejercicio prolongado, hay que pensar en una parlisis peridica familiar por hipopotasemia o hiperpotasemia. Cuando los cuadros de prdida de fuerza se relacionan con grandes ingestas de alcohol debe considerarse un cuadro de miopata alcohlica aguda con posibilidad de insuficiencia renal por eliminacin urinaria de mioglobina. En cuanto a la edad del paciente, merece sealarse que el inicio del cuadro en un nio menor de 10 aos debe hacer pensar en atrofia espinal congnita, distrofia muscular, miopata mitocondrial, polimiositis infantil, parlisis peridica familiar o glucogenosis. En los pacientes adultos y ancianos, el abanico de posibilidades es mucho mayor e incluye la mayora de las enfermedades referidas en este apartado. Ya se ha comentado que las enfermedades que afectan de forma sistmica al paciente cursan con debilidad muscular generalizada. En estos casos es interesante descartar las manifestaciones de una neoplasia oculta, una enfermedad autoinmune o una endocrinopata. Con el objetivo de valorar la existencia de una miopata, se debe preguntar al paciente si la prdida de fuerza se acompaa de mialgias, contracturas, mioglobinuria u oliguria. Si hay parestesias, radiculalgias o trastornos de la conciencia, debe sospecharse una etiologa neurolgica. Entre los antecedentes hay que descartar algunas sustancias txicas o medicamentosas que pueden originar cuadros de prdida de fuerza generalizada. Se debe preguntar al paciente sobre la ingesta de alcohol (miopata y polineuropata), glucocorticoides (miopata corticoide), bloqueadores beta, diurticos, carbenoxolona (miopata hipopotasmica), vincristina, isoniazida o difenilhidantonas (polineuropata). Asimismo, hay que valorar la existencia de cuadros parecidos en los familiares, ya que su presencia orienta hacia una 1362

miopata hereditaria (parlisis peridica familiar, distrofia muscular) o neuropata hereditaria (enfermedad de Kugelberg-Welander o de Charcot-Marie-Tooth). La exploracin fsica neurolgica permite descubrir si la prdida de fuerza es secundaria o no a una lesin de la primera o la segunda motoneuronas. Como ya se ha comentado, la afectacin de la primera neurona orienta hacia una tetrapleja de origen troncular (mielinlisis pontina central, siringobulbia) o medular (lesin expansiva, fractura o luxacin de las vrtebras cervicales). Los cuadros que cursan con lesin de la segunda neurona sugieren un sndrome de Guillain-Barr o una polineuritis crnica. Si el paciente presenta signos de lesin de la segunda motoneurona en extremidades superiores y de la primera motoneurona en las inferiores, hay que descartar una esclerosis lateral amiotrfica, una espondilosis cervical y compresiones medulares cervicales. Como ya se ha indicado, la exploracin fsica general deber ir encaminada a la bsqueda de una enfermedad sistmica capaz de producir el cuadro. Ante todo paciente con prdida de fuerza muscular generalizada debe practicarse un estudio analtico bsico, que incluya velocidad de sedimentacin globular, hemograma, glucemia, pruebas renales y hepticas, determinacin de las hormonas perifricas (T3, T4, TSH, ACTH y cortisol), creatincinasa y pruebas inmunolgicas (anticuerpos antitisulares). Si la exploracin fsica revela una lesin predominante de la segunda motoneurona, deben practicarse: a) estudio radiogrfico de la columna cervical; b) EMG y velocidad de conduccin nerviosa; c) puncin lumbar para detectar el bloqueo medular y, sobre todo, para valorar la cifra de protenas y la existencia de clulas atpicas en el examen del LCR, y d) una TC o RM centrada en el nivel en el que se sospeche la lesin medular. Si tras la anamnesis y la exploracin fsica se sospecha una lesin de la primera motoneurona, deben practicarse: a) estudio radiogrfico de la columna cervical; b) TC o RM craneal y/o medular, para descartar un proceso expansivo o isqumico de tronco cerebral o mdula cervical; c) puncin lumbar y estudio del LCR, con especial atencin a la cifra de proteinorraquia, y d) en casos seleccionados, mielografa con contraste hidrosoluble.

Bibliografa especial
MCHARDY K. Weakness. Br Med J 1984; 288: 1.591-1.594. ROLAND PE. Organization of motor control by the normal human brain. Hum Neurobiol 1984; 2: 205-216.

Coma y otros trastornos de la conciencia

Son sndromes clnicos derivados de la alteracin de la conciencia que motivan una incapacidad de respuesta a estmulos externos o a necesidades internas. Se entiende por conciencia la capacidad de conocimiento de uno mismo y del ambiente que lo rodea. El paciente consciente se halla despierto y posee la capacidad de pensar con claridad y rapidez. El grado de conciencia puede fluctuar a lo largo del da desde un estado de hipervigilancia o concentracin profunda hasta estados de relativa inatencin o somnolencia. De igual manera, el grado de afectacin de la conciencia de los enfermos neurolgicos puede ser muy variable, desde una ligera confusin hasta un coma profundo. En caso de afectacin ligera (confusin), el enfermo es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habituales, su pensamiento es en ocasiones incoherente y puede presentar alternancia de perodos de irritabilidad o excitabilidad con otros de ligera somnolencia. Cuando el grado de alteracin progresa (somnolencia), el paciente se halla semidormido, pero presenta

GENERALIDADES

un rpido despertar y movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Asimismo, es incapaz de realizar rdenes sencillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas, no se da cuenta de lo que ocurre a su alrededor y generalmente presenta incontinencia de esfnteres. El estadio siguiente es el estupor, en el cual las actividades mental y fsica se hallan reducidas al mnimo. El paciente se despierta slo con estmulos vigorosos o repetitivos y las respuestas son lentas e incoherentes. Si el cuadro progresa, se llega al coma; en este estadio el enfermo parece dormido, es incapaz de sentir o despertarse, aunque contesta con respuestas primitivas a los estmulos nociceptivos. En los estados de coma ms profundos no se obtiene ningn tipo de respuesta al dolor y los reflejos corneal, pupilar, farngeo y osteotendinosos pueden llegar a desaparecer. Por ltimo, si el trastorno progresa se llega a un estado en el que no existe signo alguno de actividad de la corteza cerebral ni del tronco enceflico. La respiracin slo puede ser mantenida por mtodos artificiales. Es el denominado coma dpass o muerte cerebral (vase ms adelante). Fisiopatologa y etiologa. La conciencia depende bsicamente de dos componentes: el estado propio de la conciencia y el de vigilia. El estado de conciencia est determinado por la integracin de todos los impulsos sensoriales que permiten la comprensin de uno mismo y del ambiente. Sus mecanismos se localizan en la corteza cerebral. El estado de vigilia representa un estado ms primitivo de respuesta y se localiza en la formacin reticular ascendente del tronco cerebral. Las prolongaciones de esta formacin se distribuyen difusamente sobre la corteza cerebral y activan el sistema de conciencia cortical. Dados estos componentes de la conciencia, el coma puede aparecer por los siguientes mecanismos: Lesin cortical difusa bilateral. Provoca un coma por afectacin del estado de conciencia con indemnidad de la formacin reticular ascendente. Esta circunstancia se da principalmente en casos de anoxia y/o isquemia difusa cerebral. Lesin del tronco cerebral. Produce una alteracin del estado de vigilia por afectacin de la formacin reticular ascendente. La lesin del tronco cerebral puede ser primaria (hemorragia o infarto) o secundaria (tumores del lbulo temporal o cerebelo que originan una hernia transtentorial o cerebelosa). Combinacin de lesin cortical bilateral y del tronco cerebral. Se observa en casos de encefalopata metablica e intoxicaciones. En las tablas 12.12 y 12.13 se refieren las distintas etiologas del coma. Como puede observarse, las diversas causas de coma pueden dividirse en dos grandes grupos: toxicometablicas y neurolgicas, cuyos mecanismos de produccin de coma difieren enormemente. En algunas enfermedades metablicas, el trastorno de la conciencia aparece por interferencia directa del mecanismo de las clulas de la corteza cerebral. Tal es el caso de los comas por hipoxemia, hipoglucemia, hiperosmolaridad o hiposmolaridad, alcalosis, hipopotasemia, hiperamoniemia y dficit vitamnicos. En otras enfermedades, el coma aparece por acumulacin de toxinas endgenas, como cuerpos cetnicos (diabetes mellitus), derivados fenlicos y aminocidos aromticos (uremia), amonio (encefalopata heptica) o desconocidos (enfermedades infecciosas). En los casos de intoxicacin por barbitricos, bromuros, fenitona, alcohol y glutetimida, los trastornos de la conciencia se deben a una alteracin fsica de las membranas neuronales. El alcohol metlico, el etilenglicol y el paraldehdo producen un cuadro de acidosis metablica. La epilepsia ocasiona coma por despolarizacin brusca de las estructuras centrales, y los traumatismos craneales con conmocin cerebral, por aumento brusco de la presin dentro de la calota craneal. Al analizar las causas neurolgicas es posible establecer tambin dos subgrupos: a) los comas por lesiones supratentoriales (hematomas intracerebrales, infartos cerebrales o ta-

TABLA 12.12. Causas neurolgicas de coma

Lesiones supratentoriales Hemorragia cerebral Infarto cerebral extenso Hematoma subdural Hematoma epidural Tumor cerebral Absceso cerebral Lesiones infratentoriales Hemorragia cerebelosa o protuberancial Tumor Infarto Absceso cerebeloso Lesiones neurolgicas difusas Meningitis Encefalitis Epilepsia (estado epilptico)

TABLA 12.13. Causas toxicometablicas de coma

Metablicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar Uremia Encefalopata heptica Hiponatremia Mixedema Hipercalcemia e hipocalcemia Hipxicas Insuficiencia cardaca congestiva Insuficiencia respiratoria crnica Anemia intensa Encefalopata hipertensiva Txicas Metales pesados Monxido de carbono Frmacos (barbitricos, opiceos) Alcohol Fsicas Hipotermia Golpe de calor Carenciales Encefalopata de Wernicke

lmicos, tumores, abscesos, traumatismos) y b) los comas por lesiones infratentoriales (infarto del tronco, hemorragia pontina, hemorragia, tumor o abscesos cerebelosos, etc.). En las lesiones supratentoriales, el coma se debe a la afectacin de reas extensas de la corteza (hemorragias masivas, AVC bilaterales, etc.) o a lesiones que causan compresin o isquemia de las estructuras del tronco cerebral mediante una herniacin del uncus o un sndrome central con desplazamiento hacia abajo y compresin bilateral. Historia clnica. A pesar de la imposibilidad de realizar la historia clnica en un paciente en coma, la anamnesis sigue siendo el elemento fundamental en el diagnstico de los comas. Hay que recoger toda la informacin posible de familiares o testigos y, a veces, del propio enfermo cuando existen intervalos lcidos. Es importante precisar la forma de inicio del cuadro, el antecedente de traumatismos craneales recientes, la sintomatologa neurolgica previa, la ingesta de alcohol o de frmacos y cualquier otra sintomatologa acompaante. La forma de inicio puede ser brusca (hemorragia, embolias cerebrales, intoxicaciones, etc.) o progresiva (tumores, trombosis cerebral, meningoencefalitis, encefalopata heptica, encefalopata urmica). La existencia de traumatis1363

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mos craneoenceflicos recientes puede sugerir un hematoma epidural o una confusin cerebral. Un traumatismo antiguo orienta hacia un hematoma subdural crnico. Si existe sintomatologa neurolgica previa es muy posible que haya un proceso neurolgico de base que justifique dicha sintomatologa y la alteracin de la conciencia. El antecedente reciente de cefalea puede orientar hacia una masa expansiva intracraneal (tumor, hematoma, absceso); el de epilepsia en un coma poscrtico, y la existencia de focalidad neurolgica motora o sensitiva lleva a pensar en una enfermedad cerebrovascular, una leucoencefalitis multifocal progresiva o procesos expansivos intracraneales. La sobreingesta de alcohol es la causa ms frecuente de coma y ste puede obedecer a distintos mecanismos, en especial hipoglucemia y dficit de tiamina. Si el paciente presenta datos de adiccin a herona u otras drogas, el coma puede deberse a sobredosis. Debe valorarse tambin la ingesta de frmacos sedantes o hipnticos, por lo que reviste gran importancia indagar sobre el hallazgo de frascos vacos junto al paciente en coma. Asimismo, es importante conocer la existencia de enfermedades asociadas. As, debe interrogarse sobre los antecedentes patolgicos del paciente y, en concreto, por la historia de diabetes insulinodependiente o no (hipoglucemia, coma hiperosmolar), hipertensin arterial (hemorragias cerebrales, encefalopata hipertensiva), vasculopatas y cardiopatas (enfermedad cerebrovascular), procesos febriles (meningoencefalitis, abscesos) y ditesis hemorrgica (hemorragia cerebral). En caso de trastornos psiquitricos se debe pensar en un coma metablico por ingesta de alguna sustancia o frmaco con fines suicidas y, en ocasiones, en un coma histrico. Exploracin fsica. En muchos casos, y especialmente en los comas de origen metablico, la exploracin fsica general proporciona datos que permiten orientar o confirmar la etiologa del cuadro. Hay que valorar especialmente: presin arterial, frecuencia cardaca, temperatura, ritmo y profundidad de la respiracin, olor del aliento e inspeccin de la piel. Un aumento en la presin arterial orienta hacia una hemorragia cerebral, una encefalopata hipertensiva o una nefropata con coma urmico. La hipotensin arterial puede aparecer en multitud de procesos, como diabetes mellitus, alcoholismo, intoxicacin barbitrica, hemorragia interna, infarto de miocardio, sepsis por gramnegativos y enfermedad de Addison. La existencia de bradicardia debe sugerir una hipertensin intracraneal o bloqueo auriculoventricular. La taquicardia, con frecuencia cardaca superior a los 140 lat/min, sugiere la existencia de un ritmo cardaco ectpico con insuficiencia vascular cerebral. Ante un paciente comatoso y febril se pensar en una infeccin (neumona, meningitis bacteriana) o en una lesin de los centros reguladores de la temperatura. Las hipotermias se observan en casos de coma etlico o barbitrico, en la hipoglucemia, en el mixedema y en la insuficiencia cardiocirculatoria. En este punto hay que recordar que, en los cuadros de hipotermia por fro, los pacientes tambin pueden presentar alteraciones de la conciencia. La respiracin de Kussmaul, aunque puede deberse a lesiones pontomesenceflicas, es clsica en la diabetes mellitus y en la acidosis urmica. La respiracin de Cheyne-Stokes se observa en casos de afectacin de ambos hemisferios o ganglios basales y en los comas metablicos o txicos. La respiracin apnusica suele ser secundaria a una lesin protuberancial baja por infarto o hemorragia. La respiracin atxica de Biot aparece en las lesiones bulbares, al igual que la respiracin voluntaria por prdida de automatismo de la respiracin (sndrome de Ondine). La respiracin superficial e irregular se produce por depresin del centro respiratorio, secundario a causas txicas exgenas. El paciente presenta hiperventilacin en la acidosis metablica, en la insuficiencia respiratoria, en la encefalopata heptica o en caso de estimulacin por frmacos analgsicos. Debe examinarse el olor de la respiracin. El examen objetivo del aliento del paciente 1364

puede, en ocasiones, dar la clave diagnstica: olor vinoso (coma etlico), a manzanas (coma diabtico), urinoso (coma urmico), foetor heptico (coma heptico). La inspeccin de la piel puede ser tambin de gran ayuda diagnstica. Hay que valorar los hallazgos de cianosis (insuficiencia cardaca o respiratoria, etc.), estigmas de hepatopata e ictericia (coma heptico), coloracin rojo-cereza (intoxicacin por CO), palidez (hemorragia interna), melanodermia (enfermedad de Addison), coloracin urinosa (insuficiencia renal) y signos de venopuncin (drogadictos). Asimismo, debe prestarse especial cuidado en la exploracin del aparato cardiocirculatorio (insuficiencia cardaca, arritmias, soplos, vasculopata perifrica) por su relacin con causas cerebrovasculares o anxicas del coma, as como la exploracin del aparato respiratorio (insuficiencia respiratoria, bronquiectasias, etc.) cuya afectacin orienta hacia una etiologa anxica del coma o hacia la existencia de abscesos cerebrales. Con la exploracin neurolgica se intenta distinguir los comas de origen neurolgico de los de origen metablico. Para ello hay que realizar un diagnstico topogrfico de las estructuras afectas. Si los hallazgos patolgicos se pueden justificar por lesiones de estructuras cerebrales anatmicamente vecinas, se pensar en un coma de origen neurolgico. Por el contrario, si las lesiones demostradas no guardan una relacin de proximidad anatmica, se debe pensar en un coma metablico, ya que en ste se deprimen las zonas cerebrales ms sensibles a la perturbacin metablica. El siguiente paso es delimitar si la causa del coma neurolgico es supratentorial, infratentorial o mixta. En este sentido pueden resultar de gran utilidad la exploracin del patrn de respiracin, el tamao y la reactividad de las pupilas, los movimientos oculares y los reflejos oculovestibulares, cuyos hallazgos permiten definir si se trata de una lesin infratentorial o supratentorial (tabla 12.12). A continuacin se exponen los datos sobresalientes de la exploracin neurolgica del enfermo comatoso: Observacin del paciente. La postura adoptada por el paciente suele ser natural en los comas superficiales; por el contrario, en los comas profundos, el paciente permanece con los ojos abiertos y la mandbula cada. La posicin de la cabeza, los ojos y las extremidades y la presencia de movimientos espontneos o convulsiones, pueden aportar tambin valiosa informacin, como se comenta en los apartados siguientes. Gradacin del nivel de conciencia. El nivel de conciencia puede variar desde un ligero estado de obnubilacin hasta el coma profundo. Para mayor comodidad de la nomenclatura se han definido los siguientes grados de coma: confusin, somnolencia, estupor y coma ligero o profundo (vase anteriormente). Signos menngeos. La flexin del cuello no debe realizarse en los pacientes traumticos en los que se sospecha fractura de la columna cervical. La existencia de rigidez de nuca o de signos de Kernig y Brudzinski orienta hacia una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnoidea. Pupilas. La exploracin de las pupilas es fundamental en la valoracin del paciente con trastornos de conciencia. Unas pupilas simtricas, reactivas y de 2-2,5 mm de dimetro excluyen casi con seguridad una lesin mesenceflica. Por otra parte, los comas metablicos no alteran los reflejos pupilares y, de los originados por frmacos, slo se alteran en los comas por glutetimida, atropina y opiceos. La reactividad pupilar depende tanto de la afectacin parasimptica (compresin del III par por herniacin del uncus o por rotura de un aneurisma de la cartida interna), que origina una midriasis, como de la afectacin simptica (lesin hipotalmica, medular lateral o del ganglio estrellado) que provoca miosis, ptosis y enoftalmos (sndrome de Claude-Bernard-Horner). Las lesiones protuberanciales ocasionan pupilas miticas que responden dbilmente a la luz. Las lesiones mesenceflicas y del III par producen pupilas dilatadas (4-5 mm) y arreactivas.

GENERALIDADES

Posicin ocular y movimientos oculares. En primer lugar hay que examinar la posicin de la cabeza y de los ojos. Los pacientes con lesiones supratentoriales miran hacia el lado contrario de sus extremidades particas, es decir, miran la lesin. Los pacientes que miran sus extremidades particas presentan lesiones localizadas en la protuberancia (infratentorial). Una desviacin de los ojos hacia abajo y dentro (sndrome de Parinaud) indica una lesin talmica o mesenceflica. El siguiente paso debe ser la exploracin de los movimientos oculares mediante los reflejos oculoceflicos (ojos de mueca) y oculovestibulares. Para explorar los reflejos oculoceflicos se mueve bruscamente la cabeza y se observan los movimientos de los ojos. En las personas sanas, los ojos no se mueven. En los pacientes en coma, los ojos se mueven conjugadamente en direccin contraria al movimiento. La conservacin de este reflejo indica integridad de las conexiones oculomotoras con los sistemas vestibular y propioceptivo y, por lo tanto, excluye lesin del tronco cerebral. De igual forma, esta maniobra puede valorar la existencia de paresias de los pares craneales oculares. Los reflejos oculovestibulares se exploran mediante la irrigacin del conducto auditivo externo con 30-100 mL de agua fra, manteniendo la cabeza levantada unos 30. Esta irrigacin con agua fra provoca un nistagmo con un componente rpido en direccin contraria al lado estimulado. Irrigando ambos odos con agua fra con la cabeza fijada a 30 se consigue un movimiento conjugado vertical de ambos ojos. Este reflejo se altera en caso de lesiones del tronco cerebral o de los pares craneales implicados y su normalidad indica indemnidad del tronco cerebral. Las intoxicaciones por barbitricos y fenitona son las nicas capaces de abolir estos movimientos oculares, pero las reacciones pupilares se mantienen intactas. Exploracin del sistema motor. En la exploracin del sistema motor es muy importante observar detenidamente al paciente para valorar los posibles movimientos espontneos y la postura que adoptan las extremidades de forma espontnea y tras la estimulacin. Los movimientos espontneos pueden ser convulsivos o mioclnicos e indican indemnidad del sistema motor. La presencia de movimientos espontneos focales debe interpretarse como signo de focalidad neurolgica, al igual que la ausencia de movimiento de una extremidad. Los movimientos generalizados son sugestivos de enfermedad metablica. Las posturas que adoptan las extremidades pueden suministrar valiosa informacin sobre la gravedad del coma y el nivel de la lesin. Se ha indicado anteriormente que una postura natural indica poca gravedad. Por el contrario, la presencia de una postura de descerebracin (mandbula contrada, cuello retrado, brazos y piernas extendidos y en rotacin interna) indica compresin del mesencfalo por los lbulos temporales (herniacin transtentorial), lesiones en la parte alta de la protuberancia o existencia de algn trastorno metablico, como hipoglucemia o hipoxia. La postura de descorticacin (brazos flexionados, en abduccin y rotacin externa, y piernas extendidas) indica lesiones altas que afectan la sustancia blanca cerebral, la cpsula interna o el tlamo. Una postura en diagonal, con flexin de un brazo y extensin del brazo y de la pierna contrarios, indica lesin supratentorial. Para valorar los posibles dficit motores de las extremidades puede comprobarse la velocidad de cada de stas, despus de haber sido levantadas unos 50 cm de la cama. Aunque de difcil valoracin, las extremidades particas caen de forma ms rpida y pesada que las extremidades indemnes. Finalmente, deben valorarse reflejos como el de prensin (grasping), el rascarse la nariz tras la estimulacin del vestbulo nasal, el coger objetos, etc., cuya existencia indicara indemnidad del sistema motor. Ante todo paciente en coma es obligada la prctica de un examen del fondo de ojo. La presencia de edema de papila obliga a descartar hipertensin intracraneal. La existencia de hemorragias retinianas debe hacer pensar en hipertensin arterial y en hemorragia subaracnoidea.

Estudios analticos. Antes de iniciar cualquier medida teraputica, a todo paciente hay que extraerle sangre para realizar un estudio analtico bsico que incluya hemograma, glucemia, funcionalismos heptico y renal, medicin de las concentraciones de sodio, potasio y calcio, osmolaridad, gasometra arterial y equilibrio cido-bsico, que permitir diagnosticar o excluir un gran nmero de causas metablicas de coma (diabetes mellitus, hipoglucemia, coma urmico, encefalopata heptica, coma por diselectrolitemia, etc.). Siempre que exista sospecha clnica de coma exgeno y en todos los casos de coma sin diagnstico evidente debe practicarse un estudio toxicolgico de sangre, orina y jugo gstrico. Es aconsejable determinar la presencia de alcoholemia, barbitricos, benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas y opiceos. Exploraciones complementarias. Con las exploraciones referidas suele diagnosticarse la mayora de los comas. No obstante, en caso de dudas sobre el diagnstico o para confirmar ste pueden resultar tiles las siguientes exploraciones complementarias. Radiografa de crneo. Su prctica es obligada en caso de traumatismo craneal con posible fractura sea y optativa cuando se sospeche neoplasia cerebral. TC o RM craneal. Su prctica es aconsejable en todos los pacientes en coma de etiologa no diagnosticada y obligatoria cuando se sospecha una causa neurolgica (AVC, tumor cerebral, absceso, hematoma epidural o subdural y hemorragia subaracnoidea). Con todo, una TC normal no excluye una lesin anatmica, ya que sta debe tener un dimetro superior a 0,5 cm para ser detectada por dicha tcnica, que puede ser negativa en infartos pequeos, encefalitis y hematoma subdural isodenso. En estos casos resulta de mayor utilidad la RM cerebral. Electroencefalograma. El EEG puede ser de gran utilidad para distinguir a los pacientes psiquitricos y es obligada su prctica debido a su elevada rentabilidad ante la sospecha diagnstica de epilepsia, coma heptico, encefalitis herptica e intoxicacin barbitrica. En los casos restantes, si bien no representa una gran ayuda diagnstica, puede dar una idea sobre la gravedad del coma. Puncin lumbar y examen del LCR. La puncin lumbar debe efectuarse siempre despus de la TC, debido al riesgo de enclavar a un paciente en coma por una lesin supratentorial. Su prctica es obligada en caso de sospecha de meningitis bacteriana, hemorragia subaracnoidea o encefalitis vrica. Es optativa en caso de sospecha de hemorragia cerebral, AVC, absceso cerebral, empiema subdural y tromboflebitis del seno cavernoso, cuando la TC o la RM no hayan proporcionado el diagnstico. Tratamiento. El coma y los trastornos de la conciencia son situaciones mdicas graves que a menudo acaban con la muerte del paciente. Por ello, todos estos cuadros deben considerarse urgencias mdicas graves y estos pacientes deben ser trasladados a centros mdicos especializados. El clnico, en un primer momento, debe realizar una serie de maniobras iniciales encaminadas a mantener las funciones vitales y evitar una mayor lesin neurolgica y, paralelamente, reunir la informacin necesaria para poder diagnosticar y tratar especficamente al paciente. Las maniobras iniciales que siempre deben realizarse son: 1. Comprobar el estado de las vas areas y valorar la necesidad de iniciar oxigenoterapia o de intubacin y ventilacin mecnica del paciente. Siempre es conveniente colocar al enfermo en posicin lateral para evitar que las secreciones y los posibles vmitos puedan penetrar en el rbol traqueobronquial. 2. Valorar el estado hemodinmico en busca de un cuadro de hipotensin o shock y si est presente, tratarlo, de forma conveniente. 3. Colocacin de una va sangunea, preferentemente central, que permita extraer sangre para la realizacin de los es1365

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tudios analticos, sobre todo de la glucemia, los txicos, el ionograma y las pruebas renales y hepticas. Tambin debe realizarse una gasometra arterial para valorar el grado de hipoxemia y los posibles trastornos cido-bsicos. Asimismo, dada la reversibilidad inmediata de los cuadros de hipoglucemia, se aconseja realizar un estudio semicuantitativo inmediato de la glucemia del paciente con ayuda de tiras de papel reactivas. En los pacientes alcohlicos, una vez descartada la hipoglucemia, se aconseja administrar vitamina B1 intravenosa ante la posibilidad de un dficit de tiamina. En caso de sospecha de sobredosis de opiceos, pueden administrarse 0,5 mg de naloxona por va intravenosa. 4. En los comas debidos a intoxicacin por frmacos hipnticos o sedantes puede procederse a la aspiracin gstrica con un doble tubo y al lavado con suero fisiolgico. No debe practicarse esta medida en caso de ingesta de productos custicos, por el peligro de perforacin, o de intoxicacin por estricnina o frmacos analpticos, por la posibilidad de convulsiones o arritmias cardacas. En los enfermos en coma nunca deben administrarse frmacos emticos. 5. En los comas de causa neurolgica debe comprobarse la existencia o no de hipertensin intracraneal (manifestaciones clnicas, colocacin de un electrodo de medida de la presin intracraneal, etc.). Si existe hipertensin deben administrarse 50 g de manitol en solucin al 20% por va intravenosa, en 10-20 min. Los glucocorticoides son tambin tiles para el control de la presin intracraneal. 6. Por ltimo, en caso de que el paciente pueda moverse, deben colocarse barandillas junto a la cama para evitar su cada. Las restantes medidas teraputicas dependen de la causa especfica del coma y se detallarn al tratar las enfermedades especficas.

a respuestas posturales primitivas o movimientos reflejos de las piernas. El EEG, que en su inicio puede ser isoelctrico, se aproxima a la normalidad e incluso muestra ritmos alfa y los patrones de sueo.

Muerte cerebral
Con los procesos de la medicina actual, cada da se observan con mayor frecuencia casos de pacientes en coma profundo por una lesin cerebral irreversible, a los que se les mantienen artificialmente sus funciones respiratorias. Este cuadro se conoce con los nombres de coma dpass, coma irreversible o muerte cerebral. Se considera que un paciente est muerto si su cerebro lo est, pero, como se ha indicado, en ocasiones, la muerte cerebral precede al cese de las funciones cardaca y respiratoria, con los consiguientes problemas mdicos, ticos y legales. El diagnstico de muerte cerebral puede establecerse ante los siguientes hallazgos: a) ausencia de las funciones cerebrales; b) ausencia de funciones del tronco, incluida la respiracin espontnea, y c) estado irreversible. El estado de ausencia de las funciones cerebrales se juzga por la falta de movimientos espontneos o de respuesta motora o verbal a estmulos visuales, auditivos o cutneos. Los reflejos espinales pueden permanecer presentes. El EEG resulta de gran ayuda; as, se considera que dos EEG con silencio elctrico cerebral practicados con 6 h de intervalo establecen el diagnstico de muerte cerebral. No obstante, en casos excepcionales de hipotermia o intoxicacin por hipnticos o sedantes se han dado casos de reversibilidad del cuadro, tras mostrar EEG planos. Se considera ausencia de las funciones del tronco si los reflejos pupilares, corneales, oculoceflicos, oculofarngeos o traqueales estn ausentes y no hay respuestas de descerebracin a estmulos dolorosos ni respiracin espontnea. Una nueva exploracin a las 6 h confirmar el carcter irreversible del cuadro. En casos de intoxicaciones por frmacos hipnticos o sedantes se requiere un perodo de observacin de 72 h para asegurar la irreversibilidad del cuadro. En casos dudosos, la demostracin del cese de la circulacin cerebral mediante la prctica de una arteriografa permite asegurar el diagnstico de muerte cerebral.

Seudocoma, mutismo acintico y estado vegetativo persistente

Los estados de coma deben diferenciarse de otros sndromes neurolgicos que pueden confundirse con l y que obedecen a la afectacin de las vas corticospinales (sndrome de desaferenciacin o seudocoma) o de las vas corticorreticulares (mutismo acintico). En el sndrome de desaferenciacin, seudocoma o locked-in syndrome, el paciente es plenamente consciente de s mismo y de lo que ocurre a su alrededor, pero no puede llegar a comunicarse por imposibilidad de realizar cualquier acto motor. Este sndrome se observa en casos de lesiones de la base protuberancial, que respetan las vas sensitivas aferentes, pero interrumpen las vas corticobulbares y corticospinales. Tambin puede aparecer en algunos casos de neuropatas motoras graves (sndrome de Guillain-Barr, etc.). Este sndrome debe diferenciarse del mutismo acintico, trmino con el que se designa un cuadro de inmovilidad silenciosa, aparentemente vigil, pero sin ningn tipo de respuesta. Se mantienen las reacciones de despertar y de orientacin e incluso cierto grado de movilidad ocular, en tanto que los signos de actividad mental se hallan totalmente ausentes. Se observa en casos de lesiones mediales de los lbulos frontales, hidrocefalia comunicante y lesiones de la formacin reticular del diencfalo posterior y zonas vecinas. En estos casos, la lesin destruye las vas de integracin corticorreticulares, pero respeta las corticospinales. Estos dos sndromes neurolgicos anteriores deben distinguirse tambin del estado vegetativo persistente. Este cuadro se observa en algunos pacientes, tras 2 o 3 semanas de estar sumidos en un coma profundo. Dichos enfermos inician una apertura de ojos espontnea o como respuesta a estmulos dolorosos y movimientos oculares de un lado a otro, como si siguieran objetos o personas, dando la sensacin de reconocimiento. Sin embargo, el paciente permanece sin habla y no muestra signos de reconocimiento de lo que ocurre a su alrededor o de sus necesidades internas. Su reactividad se limita 1366

Bibliografa especial
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Sndromes sensitivos
Los sndromes sensitivos se deben a la alteracin de la sensibilidad por lesin de las vas o los centros sensitivos. Pueden estar causados por lesiones del nervio perifrico, de las races espinales, de la mdula espinal, del tronco cerebral, del tlamo, de las radiaciones subcorticales y de la corteza. Las alteraciones sensitivas son un motivo frecuente de consulta clnica, cuyo diagnstico resulta a menudo difcil. El principal problema deriva de que las quejas de los pacientes son totalmente subjetivas y los mdicos no poseen prue-

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bas objetivas que ayuden en el estudio de las alteraciones sensitivas. De hecho, la exploracin de la sensibilidad es la parte ms difcil del examen neurolgico, ya que el mdico tiene que ser capaz de interpretar los signos y sntomas de acuerdo con los principios anatmicos y fisiolgicos de la sensibilidad. Diagnstico. En primer lugar el clnico debe plantearse la organicidad o no de las alteraciones que refiere el paciente. En ocasiones, a pesar de una anamnesis adecuada y una exploracin clnica minuciosa es difcil asegurar la ausencia de organicidad del proceso. En este sentido es importante tener en cuenta los siguientes puntos: a) los niveles sensitivos suelen presentar una banda de sensibilidad alterada entre las zonas normales y las patolgicas; en los casos no orgnicos la transicin es brusca; b) las prdidas de sensibilidad de origen histrico no siguen la distribucin metamrica correspondiente a los dermatomas; c) los trastornos sensitivos orgnicos suelen ser simtricos y afectan todos los tipos de sensibilidad y no tienen por qu acompaarse de lesiones trficas o alteraciones de los reflejos, y d) los cuadros de parestesias pasajeras con exploracin normal no deben preocupar en exceso al mdico. Por el contrario, los cuadros de parestesias recurrentes, aunque la exploracin fsica neurolgica sea normal, obligan a la realizacin de exploraciones complementarias en busca de una base orgnica de la afeccin. En la anamnesis de los pacientes se debe valorar: a) la existencia de antecedentes neurolgicos que sugieran una enfermedad en brotes, como la esclerosis mltiple; b) la ingesta de txicos o medicamentos (polineuropata enlica o medicamentosa) as como la presencia de dficit vitamnicos (degeneracin combinada subaguda de la mdula); c) traumatismos previos que justifiquen una afeccin nerviosa secundaria a lesiones seas o traumatismos directos sobre el SNC o el SNP, y d) antecedentes familiares de enfermedades como la de Von Recklinghausen. En la anamnesis de los pacientes con trastornos sensitivos orgnicos resulta til valorar la forma de inicio, el curso de la enfermedad y la topografa de las lesiones. Las formas de inicio agudo orientan hacia una compresin nerviosa, un traumatismo o una lesin vascular. Es de gran utilidad diagnstica delimitar con precisin la topografa de las alteraciones sensitivas de los pacientes. En un primer momento hay que precisar si las alteraciones sensitivas se limitan a una zona o regin corporal (cara, tronco, extremidades superiores o inferiores), a un hemicuerpo o a toda la superficie corporal. En este contexto conviene destacar algunos aspectos especiales. La afectacin facial bilateral sugiere sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico (LES), esclerosis mltiple, linfoma o lesin bulbar del tipo de siringobulbia. En caso de afectacin hemifacial, hay que sospechar una neuralgia del trigmino, sarcoidosis, LES o un aneurisma de la cartida interna. Los trastornos sensitivos en ambos brazos inducen a pensar en la siringomielia cervical, un tumor medular, una esclerosis mltiple o una lesin radicular por costilla cervical bilateral. Las lesiones localizadas en un solo brazo pueden afectar una raz (neuralgia braquial, espondilosis cervical, herpes zoster), el nervio perifrico (traumatismo, saturnismo, etc.) o todo el brazo (lesin vascular de la corteza cerebral o la mdula cervical, esclerosis mltiple). Los trastornos sensitivos de ambas extremidades inferiores suelen deberse a tumores, traumatismos, hematomas medulares o esclerosis mltiple. En caso de que la lesin afecte toda la extremidad hay que buscar lesiones medulares dorsales o del hemisferio cortical. Si la afeccin es principalmente radicular se buscarn una hernia discal, un herpes zoster, neoplasias de la pelvis o lesiones de la cola de caballo. Cuando el trastorno sensitivo se localiza en la parte distal de ambas extremidades hay que descartar un cuadro de polineuritis o un traumatismo. La lesin en guantes y calcetines sugiere la existencia de un sndrome neurtico generalmente por polineuritis (vase ms adelante).

Los trastornos sensitivos tronculares son frecuentes en las lesiones medulares dorsales de la esclerosis mltiple, en la siringomielia, en el herpes zoster y en las neurofibromatosis. La presencia de una banda de dolor sugiere afectacin radicular, generalmente por lesin sea de la columna vertebral dorsal. La afectacin de todo un hemicuerpo, incluida la cara, debe sugerir un trastorno vascular enceflico, una migraa acompaada o tumores de la corteza cerebral. Cuando no se afecta la cara, la lesin puede estar localizada en el tronco cerebral o en la mdula espinal (infarto, hemorragia, esclerosis mltiple o tumores). Cuando el paciente presenta un trastorno sensitivo que afecta toda la superficie corporal, incluida la cara, hay que pensar en un cuadro histrico y, excepcionalmente, en una siringobulbia. En caso de estar respetada la cara debe buscarse una lesin medular cervical por esclerosis mltiple, espondilosis cervical o tumores medulares. El tipo de alteracin sensitiva puede ser til en la orientacin diagnstica de algunos casos. As, los dolores lancinantes del tronco hacia las piernas sugieren lesin de los nervios perifricos o cordones medulares, como se observa en la neuroles, en la degeneracin combinada subaguda de la mdula y en la espondilosis vertebral o esclerosis mltiple. La ausencia de sensibilidad epicrtica y propioceptiva con preservacin de la sensibilidad trmica y dolorosa (disociacin tabtica), junto a un cuadro de ataxia, se observa en la tabes dorsal, en la diabetes y en los tumores de la cola de caballo. La analgesia y la disminucin de la sensibilidad trmica con sensibilidad tctil epicrtica y vibratoria normal (disociacin siringomilica) orientan hacia lesiones centromedulares como en la siringomielia, el ependimoma o la hematomielia. Las alteraciones sensitivas puras son raras. Generalmente stas se acompaan de otros trastornos neurolgicos, bien por tratarse de una enfermedad con distintos focos de lesin (p. ej., esclerosis mltiple), bien por lesin de otras vas nerviosas motoras o autnomas, que se hallan en la proximidad de las vas sensitivas. La asociacin de trastornos sensitivos con alteraciones motoras, disautnomas o ataxias orienta hacia enfermedades concretas que se exponen en otros apartados del captulo. La existencia de otras manifestaciones clnicas asociadas no neurolgicas puede, en ocasiones, proporcionar la clave del diagnstico, como en el caso de lesiones cutneas (herpes zoster), neoplasias (infiltracin, metstasis enceflicas o medulares, compresin medular, polineuropata o mielopata paraneoplsica), lesiones de columna vertebral (artrosis, fracturas, luxaciones), diabetes mellitus (degeneracin combinada subaguda, polineuropata), insuficiencia renal (polineuropata), panarteritis nudosa u otros tipos de vasculitis (polineuropata). Las exploraciones complementarias que hay que realizar ante un paciente afecto de un sndrome sensitivo dependen en gran manera de los datos obtenidos en la anamnesis y la exploracin fsica. Por consiguiente, las indicaciones que se pueden realizar son generales y se basan en criterios topogrficos de la lesin. Si sta se localiza en un nervio perifrico deben llevarse a cabo un EMG y un estudio de la velocidad de conduccin nerviosa; si se trata de una radiculalgia o lesin de los plexos, hay que efectuar una radiografa de la columna vertebral y una mielografa. Si la lesin asienta en los cordones medulares se llevan a cabo un estudio del LCR, mielografa, TC y RM medular. Ante la sospecha de lesin del tronco cerebral, tlamo, corteza y radiaciones subcorticales, las exploraciones ms sensibles son la TC y la RM craneal. Finalmente, ante una sospecha fundada de histeria hay que efectuar una valoracin psiquitrica.

Principales sndromes sensitivos

Las lesiones de las diferentes estructuras nerviosas que componen el sistema sensitivo originan distintos patrones de 1367

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dficit sensitivos en funcin de la estructura afecta. As, la topografa de la prdida sensitiva puede sugerir el rea del sistema nervioso lesionado.

(CIV) CV

IV V VI VII I

Mononeuropatas
Cuando existe lesin de un solo nervio perifrico, la sintomatologa vara segn el tipo de nervio afecto (sensitivo, motor o mixto), su rea de distribucin y el lugar de la lesin. Los sntomas generales de las lesiones de un tronco o nervio perifrico incluyen: a) deficiencias sensitivas en el rea de inervacin, generalmente con afectacin por igual de las distintas sensibilidades; sin embargo, las zonas de anestesia suelen ser de mayor tamao que las de analgesia y en la periferia de las reas alteradas suele existir un borde hiperestsico probablemente debido a un intento de reinervacin colateral de las neuronas vecinas; b) dficit motores, del tipo de la parlisis flccida, con atrofia de los msculos afectos, y c) alteracin de la sudacin y trastornos vasomotores en la zona de distribucin sensitiva. La diferenciacin con respecto a las lesiones radiculares o de plexo dependen de la distribucin de las deficiencias sensitivas y motoras. Las causas ms frecuentes son los traumatismos, las compresiones crnicas (p. ej., sndrome del tnel carpiano), la isquemia y los tumores. Los nervios ms comnmente afectos son el cubital, el radial, el mediano y el citico poplteo externo.
8 3 12 15 9 2 6 14 16 13 10 11 7 4 5 1

CVI CVII CVIII DI

Fig. 12.3. Representacin esquemtica del plexo braquial. Ntense los tres estrechamientos (1, 2 y 3). 1: espacio escalnico; 2: pasaje costoclavicular; 3: insercin del pectoral menor en la apfisis coracoides; 4: arteria subclavia; 5: vena subclavia; 6: costilla; 7: clavcula; 8: apfisis coracoides; 9: msculo pectoral menor; 10: arteria axilar; 11: vena axilar; 12: nervio musculocutneo; 13: nervio mediano; 14: nervio radial; 15: nervio circunflejo; 16: nervio cubital y otros.

Polineuropatas
En estos casos existe una afectacin generalmente simtrica de varios nervios perifricos. Este cuadro suele cursar con alteraciones sensitivas en la parte distal de las cuatro extremidades (distribucin en guantes y calcetines), acompaadas de abolicin de los reflejos osteotendinosos y dficit motores distales.

Radiculopatas
Cada raz espinal est formada por axones motores procedentes del asta anterior medular y axones sensitivos de los ganglios espinales, por lo que la sintomatologa de las radiculopatas suele ser mixta, sensitiva y motora. Cuando se afecta una sola raz aparecen dolores irradiados y/o parestesias en el dermatoma correspondiente, dficit segmentario de la sensibilidad, abolicin o disminucin de los reflejos correspondientes al segmento afecto y paresia y atrofia de los msculos inervados por dicha raz. Las causas ms comunes de radiculopatas nicas son las hernias discales, los traumatismos de la columna vertebral, el herpes zoster y los tumores primarios (neurinomas) o metastsicos. Cuando se afectan varias races espinales, la sintomatologa depende del nmero y de la distribucin de las races afectas; entre sus causas hay que considerar el sndrome de Guillain-Barr, los traumatismos con fracturas vertebrales y los tumores de la mdula o del canal medular (lipomas, quistes desmoides y ependimomas) y las metstasis leptomenngeas de otros tumores (sobre todo, linfomas y carcinomas indiferenciados pulmonares).

coast), lesiones por radioterapia y amiotrofia neurlgica del hombro. Desde el punto de vista anatmico, se distinguen dos tipos de plexopatas braquiales, la superior o sndrome de Duchenne-Erb y la inferior o sndrome de Djerine-Klumpke. La ms frecuente es la lesin del plexo braquial superior (CV-CVI), que causa parlisis de los msculos abductores y rotadores externos del hombro y flexores del brazo. Los reflejos bicipital y estilorradial estn abolidos. Sus causas principales son los traumatismos y las parlisis obsttricas. En las parlisis inferiores (CVIII y DI) se afectan los msculos de la mano y los flexores de los dedos, con alteracin de la sensibilidad del borde cubital de mano y antebrazo y sndrome de Claude-Bernard-Horner. Las lesiones pueden ser debidas a traumatismos o tumores del surco pulmonar superior. Las lesiones de los plexos lumbar y sacro siempre dan lugar a alteraciones sensitivas, dolores irradiados, prdida de reflejos, parlisis flccida y alteraciones vegetativas. Las causas ms comunes son los tumores y las metstasis en el espacio retroperitoneal, los hematomas retroperitoneales, los abscesos, la diabetes mellitus, la isquemia por arteriosclerosis de las arterias plvicas y la radioterapia.

Sndrome cordonal posterior

Este sndrome es el resultado de la lesin de los cordones posteriores y cursa con una prdida homolateral de la sensibilidad tctil epicrtica y propioceptiva (vibratoria, artrocintica y de presin) que da lugar a una ataxia de las extremidades inferiores. Pueden acompaar al cuadro descargas dolorosas proyectadas en todo un segmento corporal y tambin cuadros de retencin urinaria por vejiga tona. La causa ms frecuente de este sndrome es la tabes dorsal, por lo que, al hallarse una alteracin de la sensibilidad tctil con conservacin de la sensibilidad trmica y dolorosa, se habla de disociacin tabtica de la sensibilidad. No obstante, existen otras causas que pueden originar este sndrome, como la diabetes mellitus.

Plexopatas
En estos casos, tanto la sintomatologa como la localizacin de los sntomas dependen del plexo afecto. Los plexos braquial, lumbar y sacro son los que se afectan con mayor frecuencia. El plexo braquial est constituido por la unin de las races anteriores y posteriores de CV y DI que inervan el hombro y la extremidad superior (fig. 12.3). Las lesiones del plexo braquial ocasionan sntomas clnicos mixtos, sensitivos y motores, en la extremidad superior, generalmente secundarios a traumatismos (tracciones del brazo), compresiones en los estrechamientos anatmicos de la abertura torcica superior (costoclavicular, espacio escalnico y costilla cervical), compresiones externas, tumores (sarcomas, tumor de Pan1368

Sndrome tabtico
Es un sndrome radicular que aparece al lesionarse las races posteriores de los segmentos lumbar y sacro de la mdula. Este sndrome est causado generalmente por la neuroles, aunque tambin puede ser debido a diabetes mellitus o a tumores de la cola de caballo (cauda equina). Al lesionarse las

GENERALIDADES

fibras propioceptivas se produce prdida de la sensibilidad artrocintica y vibratoria de las extremidades inferiores con relativa preservacin de la sensibilidad tctil y dolorosa. En la exploracin fsica suele hallarse una marcha taloneante, que empeora al cerrar los ojos, hipotona muscular y arreflexia.

Sndrome de seccin medular completa

Cuando se produce una lesin transversal completa de la mdula se produce la abolicin de todas las sensibilidades por debajo del nivel que corresponde a la lesin. A veces esta alteracin de la sensibilidad se halla delimitada, en la parte superior, por una zona hiperalgsica. Acompaa al cuadro una parlisis motora, flccida e hipotnica en un inicio y espstica despus, abolicin de los reflejos osteotendinosos, cutaneoplantares y cutaneoabdominales, alteraciones vegetativas y retencin de orina y heces. En la exploracin fsica es caracterstico el hallazgo de un nivel sensitivo al detectar una zona con abolicin de la sensibilidad tctil, trmica y dolorosa, uno o dos segmentos por debajo del nivel de la lesin. Los sndromes de seccin medular completa de aparicin aguda (shock medular) suelen tener un origen traumtico (fractura o luxacin vertebral). Las formas subagudas o crnicas se deben por lo general a traumatismos, tumores, hematomas o abscesos epidurales, procesos vasculares (angiomas espinales, hematomas intramedulares) o mielitis postinfecciosas o en el curso de enfermedades desmielinizantes (esclerosis mltiple).

las neuronas motoras perifricas (asta anterior). En menor grado tambin se afectan los cordones anterolaterales, con lesin de los haces espinotalmicos laterales y corticospinales. Semiolgicamente se caracteriza por parlisis motora, debida a la afectacin del asta anterior y de los haces corticospinales, alteracin de las sensibilidades trmica y dolorosa y conservacin de la tctil y propioceptiva.

Sndromes sensitivos del tronco cerebral

Las lesiones localizadas en el bulbo cerebral producen alteraciones sensitivas cruzadas, es decir, prdida de sensibilidad en la hemicara ipsilateral y en el hemicuerpo contralateral. El ms conocido es el sndrome de Wallenberg, causado por la oclusin de la arteria cerebelosa posteroinferior, que provoca un infarto lateral del bulbo. Clnicamente se manifiesta por hipostesia facial con anestesia de la crnea, sndrome cerebeloso, sndrome de Claude-Bernard-Horner y parlisis del velo del paladar, de la hemifaringe y de la hemilaringe, todo ello en el lado de la lesin. En el lado opuesto hay hemianestesia disociada de tipo siringomilico, que respeta la cara. En las lesiones tronculares ms altas (bulbares superiores, protuberancia y mesencfalo), las alteraciones sensitivas abarcan el hemicuerpo contralateral y se asocian a parlisis de los pares craneales, ataxia cerebelosa y parlisis motoras.

Sndromes sensitivos por lesin talmica

Las lesiones del ncleo ventral posterolateral del tlamo originan prdida o disminucin de todas las sensibilidades en la mitad corporal contraria a la lesin, siendo la sensibilidad artrocintica la ms afectada. Estos trastornos suelen acompaarse de hemiparesia, alteraciones emocionales y algunas veces de dolores de localizacin imprecisa en el hemicuerpo contralateral (dolor talmico). Las causas etiolgicas ms frecuentes de este cuadro son los infartos o hemorragias talmicas y, ms raras veces, tumores de esta localizacin.

Sndrome de hemiseccin medular (sndrome de Brown-Squard)

En este sndrome, la lesin se localiza en una mitad de la mdula espinal. Conociendo la anatoma de las vas medulares es fcil deducir la sintomatologa que presentar el paciente. En el lado de la lesin se observan paresias de tipo espstico con hiperreflexia y signos piramidales (lesin del haz piramidal), supresin de la sensibilidad vibratoria, posicional y discriminatoria tctil (lesin del cordn posterior) y trastornos vasomotores y trficos (lesin del asta lateral), con conservacin de la sensibilidad trmica y dolorosa. Por el contrario, en el otro lado de la lesin hay abolicin de la sensibilidad trmica y dolorosa (lesin del haz espinotalmico lateral), ya que las fibras que las transportan se decusan al entrar en la mdula y ascienden por el lado opuesto. A la altura de la lesin, en el mismo lado que est, hay una banda de anestesia total (raz lesionada) y, por encima, otra de hiperestesia (raz irritada). Este sndrome suele estar causado por heridas penetrantes, hematomielia unilateral y, ms raramente, por procesos tumorales o inflamatorios.

Sndromes sensitivos por lesiones corticales o subcorticales

Las lesiones subcorticales suelen provocar dficit sensitivos extensos en el lado opuesto del cuerpo. En la cpsula interna, el cuadro es similar al de hemianestesia total observado en las lesiones talmicas. En las lesiones superiores, la cara, el brazo o las piernas pueden afectarse de modo distinto segn el rea involucrada. En las lesiones corticales se observa, adems, el fenmeno de inatencin sensorial o de extincin, segn el cual, al aplicar dos estmulos simultneos en reas corporales simtricas, el paciente slo percibe el del lado sano o, si se toca la cara y una extremidad del lado afecto, el paciente slo percibe el estmulo facial, mientras que si los estmulos se aplican por separado, el paciente es capaz de reconocerlos todos.

Sndrome siringomilico
Este sndrome est producido por una lesin medular central que ocasiona la seccin de las fibras que conducen la sensibilidad trmica y dolorosa cuando cruzan por la comisura anterior. En estas lesiones se observa la abolicin unilateral o bilateral de las sensibilidades en los segmentos afectos, con conservacin de la sensibilidad tctil epicrtica y propioceptiva (disociacin siringomilica de la sensibilidad). La causa ms comn de este sndrome es la siringomielia, pero tambin puede verse en tumores intramedulares, traumatismos o hemorragias. Cuando la lesin progresa puede afectarse la sustancia gris del asta anterior, lo cual origina amiotrofias segmentarias, o la sustancia blanca, con afectacin de los haces corticospinal y espinotalmico y de la columna posterior.

Bibliografa especial
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Sndrome de la arteria espinal anterior

La oclusin de la arteria espinal anterior ocasiona un infarto de la zona medular anterior, donde se hallan localizadas

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NEUROLOGA

Delirios, cuadros confusionales agudos y demencias

Los delirios son la causa ms frecuente de estado confusional; aproximadamente el 10% de los enfermos hospitalizados presentan algn cuadro de este tipo durante su estancia en el hospital. Cuando se consideran hospitales geritricos, el porcentaje de pacientes que desarrolla cuadros confusionales durante su ingreso puede llegar al 40%. No obstante, la definicin de estos estados mentales patolgicos es difcil, ya que, al no conocer con exactitud la fisiopatologa de las alteraciones mentales, aqulla debe basarse en las manifestaciones clnicas, con la dificultad de precisin que ello implica. Adems, algunos trminos se han utilizado para describir situaciones clnicas semejantes y cuyo significado es totalmente diferente. Se habla de confusin cuando un paciente presenta incapacidad para pensar con la rapidez y claridad habituales, y puede acompaarse de desorientacin, dificultad de atencin y concentracin y disminucin de la percepcin con ilusiones visuales y auditivas. Estos cuadros de confusin, tan frecuentes en la prctica clnica, pueden deberse a tres causas principales. La confusin es el elemento esencial de los delirios, en cuyo caso se acompaa de importantes alteraciones de la percepcin, excitabilidad, agitacin, ilusiones y alucinaciones. En otro grupo de enfermedades, la confusin se debe a una disminucin de la conciencia y, en caso de progresar, ocasiona cuadros de estupor y coma, por lo que se trata en el apartado Coma y otros trastornos de la conciencia. En otros pacientes, el estado confusional se debe a una alteracin global de la funcin intelectual con incapacidad para aprender, recordar, calcular, razonar, etc., sndrome demenciante que estudiaremos ms adelante.

TABLA 12.14. Etiologa de los delirios

Enfermedades mdicas o quirrgicas Fiebre tifoidea Neumona Sepsis Fiebre reumtica Tirotoxicosis Postoperatorios Estados poscomiciales Enfermedades neurolgicas Lesiones vasculares o neoplsicas de los lbulos temporal o parietal Traumatismos craneales Meningitis purulenta o tuberculosa Hemorragia subaracnoidea Encefalitis vricas Intoxicaciones o estados de abstinencia Abstinencia alcohlica, barbitrica o de sedantes Intoxicacin por escopolamina, atropina, anfetamina, bromuro, digital, diazepam, flurazepam, metildopa, propranolol, antidepresivos tricclicos

Delirio
Los delirios son cuadros confusionales especiales, agudos en su inicio y transitorios en su naturaleza, caracterizados por una gran desorientacin en presencia de un estado de alerta y de conciencia conservados y, en ocasiones, exaltados. Asimismo, el cuadro de delirio cursa con agitacin, excitacin, sueos vvidos e imaginacin. Este cuadro puede aparecer en el curso de numerosos procesos neurolgicos, pero casi siempre presenta un sndrome clnico comn. El ejemplo ms clsico es el delirium tremens, que presentan los pacientes alcohlicos 2 o 3 das despus de abandonar la ingesta de alcohol. Estos pacientes tienen dificultad para la concentracin, presentan desorientacin temporospacial, irritabilidad, temblor y prdida de apetito. El 30% desarrolla convulsiones tonicoclnicas, y el resto presenta sueos terrorficos y alucinaciones tctiles, visuales y auditivas junto a un cuadro de inatencin, excitacin, incapacidad para percibir los elementos que lo rodean o de reconocer a sus familiares o a los facultativos que lo atienden. El habla se vuelve incoherente, repetitiva, farfulleante y difcil de entender. El paciente est agitado, irritable, intranquilo y suda profusamente. Las pupilas estn dilatadas y las conjuntivas enrojecidas. El pulso es rpido y la temperatura del cuerpo se eleva, con aparicin, a veces, de fiebre. Son precisamente estas manifestaciones de hiperactividad del sistema autnomo las que distinguen el delirio de otros estados confusionales. Durante la exploracin neurolgica pueden ponerse de manifiesto la liberacin de reflejos primitivos (reflejos de succin y prensin) y, con menor frecuencia, algn signo de afectacin piramidal. Estos sntomas empiezan a disminuir a los 2 o 3 das, aunque en casos excepcionales pueden persistir varias semanas. El paciente consigue entonces dormir, hecho que slo lograba durante cortos perodos de tiempo durante la fase aguda. Presenta algunos intervalos lcidos y posterior1370

mente suele recuperarse por completo. Este cuadro clnico puede variar mucho de un paciente a otro e, incluso, en un mismo enfermo cada da o de una hora a otra. En un paciente puede observarse el sndrome completo, mientras que otro puede presentar uno o dos sntomas. El EEG de los pacientes con delirio suele mostrar un enlentecimiento en proporcin con el grado de afeccin de la conciencia, trazado que vuelve rpidamente a la normalidad al resolverse el cuadro. No obstante, algunos pacientes muestran una actividad beta rpida y, en otros casos, el EEG puede ser normal. En el estudio anatomopatolgico de los pacientes fallecidos en delirium tremens no existen cambios significativos. En los casos de delirio asociado a encefalitis, meningoencefalitis vrica, enfermedad de Wernicke, traumatismo o encefalomalacia emblica, las lesiones histolgicas tienden a localizarse en el mesencfalo, el hipotlamo y los lbulos temporales, donde se hallan los sistemas reticular activador y lmbico. Dado que algunas causas de delirio ponen en peligro la vida del paciente (hipoglucemia o hiperglucemia, alteraciones electrolticas, hipoxemia, hipoperfusin) o causan una lesin cerebral permanente (encefalopata de Wernicke), es deseable efectuar el diagnstico durante la fase prodrmica del delirio, es decir, cuando se inician la dificultad de concentracin, la irritabilidad, el insomnio y las alucinaciones. En este sentido se debe recordar que las personas ancianas, los drogadictos, los alcohlicos y los pacientes con lesiones neurolgicas de cualquier tipo son los que desarrollan con mayor facilidad los cuadros de delirio. En la tabla 12.14 se detallan las distintas causas de delirio. Entre ellas, las ms frecuentes son las que acompaan a los estados de abstinencia, intoxicacin exgena y estados postconvulsivos. El delirio ms conocido es el que aparece tras la abstinencia alcohlica (delirium tremens), que tambin puede observarse en caso de abstinencia barbitrica o de otros frmacos sedantes despus de un perodo de intoxicacin crnica por dichas sustancias. Las intoxicaciones por cafena, ergotamina, bromuros, escopolamina, anfetamina y atropina tambin pueden ocasionar cuadros de este tipo. Numerosas enfermedades mdicas e intervenciones quirrgicas pueden ser tambin responsables de delirios en los pacientes que las padecen. Entre ellas merecen destacarse la fiebre tifoidea, las neumonas, los cuadros de septicemia, en especial los de etiologa estreptoccica, la fiebre reumtica y la tirotoxicosis. Por ltimo, hay que sealar los delirios asociados a enfermedades neurolgicas, como meningitis y encefalitis, las hemorragias subaracnoideas, los traumatismos craneales y las enfermedades vasculares, neoplsicas o de

GENERALIDADES

otra etiologa que afectan los lbulos temporales y la parte alta del mesencfalo.

Otros cuadros confusionales agudos

Como ya se ha indicado, los cuadros de delirio deben diferenciarse de otros cuadros confusionales agudos. Uno de stos es el que presentan los pacientes con afectacin neurolgica previa cuando tienen otras enfermedades mdicas agudas o son intervenidos quirrgicamente. En general se trata de personas ancianas afectas de demencia senil que sufren un cuadro confusional asociado a un proceso febril, traumatismo craneal, intervencin quirrgica, insuficiencia cardaca o respiratoria, anemia o trastorno electroltico. Tambin se observa en otras enfermedades cerebrales de etiologa vascular, neoplsica o desmielinizante. Cuando se resuelve esta complicacin mdica o quirrgica, el paciente suele retornar a su estado basal. El cuadro clnico de estos pacientes es el propio de cualquier cuadro confusional agudo y su gravedad puede ser muy variable. Otros tipos de cuadros confusionales son aquellos en los que existe depresin de todas las funciones cerebrales, pero en especial de los sistemas de alerta y vigilancia y de la actividad psicomotora. En realidad se trata de cuadros que causan una ligera alteracin de la conciencia y que, si progresan, evolucionan a estadios de estupor o coma. En estos cuadros, las reacciones del paciente son lentas e indecisas, las respuestas son sencillas, utilizando monoslabos o frases cortas, por lo que es difcil mantener una conversacin. Asimismo, estos pacientes se hallan ms o menos desorientados en el tiempo y el espacio, malinterpretan palabras y confunden personas e, incluso, pueden llegar a dormirse durante las consultas. En los casos ms avanzados, los cuadros evolucionan a estupor y finalmente a coma. Al contrario del delirio, en el cual los cambios electroencefalogrficos son mnimos, el EEG es casi siempre patolgico en las formas graves. Se observan ondas lentas de alto voltaje y de frecuencia de 24 ciclos/seg (delta) o de 5-7 ciclos/seg (theta). Con frecuencia presentan tambin alteraciones de la percepcin con ilusiones y/o alucinaciones. Como ya se ha indicado, estos cuadros se observan en pacientes con una afeccin neurolgica de base asociada a enfermedades mdicas (metabolopatas, infecciones, insuficiencia cardaca congestiva), intoxicaciones por opiceos, barbitricos, bromuros o trihexifenidilo o despus de intervenciones quirrgicas. Tambin se observan en casos de meningitis, encefalitis, enfermedad cerebrovascular, tumor o absceso cerebral y hematoma subdural. Diagnstico. Ante todo cuadro confusional agudo, el primer paso es reconocer que el paciente est realmente confuso. En la mayora de los casos, este diagnstico es obvio, pero en formas menores puede ser necesario realizar un cuidadoso examen de la funcin mental para detectarlo. Tambin hay que considerar que algunas enfermedades psiquitricas, como la esquizofrenia y la psicosis manaco-depresiva, pueden presentar sus primeras manifestaciones clnicas en el curso de una enfermedad mdica aguda o despus de una intervencin quirrgica o un parto. A continuacin se debe intentar catalogar el cuadro confusional. En este sentido, al realizar la historia clnica a los familiares hay que precisar si se trata de una persona previamente sana o, por el contrario, de un paciente afecto de una enfermedad neurolgica (demencia senil, enfermedad cerebrovascular, neoplasia cerebral, etc.) que se ha complicado con una enfermedad mdica o quirrgica. La edad suele resultar de gran ayuda. Las personas ancianas, lgicamente, suelen padecer otras alteraciones neurolgicas y desarrollan cuadros confusionales agudos asociados a ellas, mientras que los adultos jvenes presentan con mayor facilidad cuadros de delirio. A continuacin se debe preguntar con precisin sobre la ingesta alcohlica del paciente, as como por

la posible toma de barbitricos, sedantes u otros frmacos (atropina, escopolamina, bromuros, etc.) para detectar sndromes de abstinencia en personas con intoxicacin alcohlica crnica o por frmacos o, al contrario, cuadros de intoxicaciones agudas. Debe preguntarse tambin por otras enfermedades mdicas, principalmente febriles (neumona, septicemia, fiebre tifoidea) o neoplsicas, o si el paciente ha sido sometido a una intervencin quirrgica. Por ltimo, se preguntar sobre traumatismos craneales recientes o sobre sintomatologa neurolgica previa o asociada al cuadro. En la exploracin fsica debe buscarse intencionadamente la presencia de signos menngeos o de focalidad neurolgica que orienten hacia una etiologa neurolgica del cuadro. Asimismo, hay que valorar los estigmas de hepatopata crnica y el fetor enlico, ya que el alcoholismo es la causa ms frecuente de delirio. Las exploraciones complementarias deben solicitarse basndose en los datos obtenidos en la historia clnica y la exploracin fsica. Dado que la mayora de los cuadros confusionales son de etiologa exgena, siempre debe considerarse la bsqueda de focos infecciosos (radiografa de trax, hemocultivo y urinocultivo) y un examen sanguneo toxicolgico (barbitricos, sedantes, bromuros, atropina, etc.). Si se sospecha un cuadro de etiologa neurolgica, debe practicarse una TC craneal o una puncin lumbar segn la orientacin diagnstica inicial. El tratamiento especfico de los cuadros confusionales depende de su diagnstico. No obstante, puede darse una serie de consejos generales tiles para la mayora de los cuadros confusionales. En primer lugar hay que considerar el cuidado personal del paciente. Si ste se halla agitado, es conveniente que permanezca una persona (familiar o enfermera) junto a l para evitar que pueda lesionarse. Es tambin recomendable evitar que se caigan de la cama y se lesionen, mediante la colocacin de barandillas apropiadas. Debe interrumpirse todo tipo de medicacin que pueda ser responsable del estado confusional. Para sedar al paciente pueden administrarse frmacos tranquilizantes (clordiazepxido, diazepam, etc.). Debe tenerse en cuenta que se trata de cuadros transitorios y reversibles, siempre y cuando reciban el tratamiento mdico adecuado.

Demencia
La demencia es un sndrome clnico de carcter orgnico caracterizado por un deterioro progresivo y global de las facultades intelectuales, con preservacin del nivel de conciencia. Para diferenciarla de algunos estados confusionales agudos, ciertos autores exigen una evolucin superior a 3 meses. La mayor longevidad de la poblacin general ha condicionado un gran aumento de la prevalencia de demencia. En la actualidad, el 10% de la poblacin europea mayor de 65 aos presenta algn signo de demencia y esta proporcin alcanza a ms del 20% de las personas mayores de 80 aos. Los primeros sntomas de las demencias son tan sutiles que raras veces pueden ser identificados como tales. El paciente sufre un ligero trastorno de la memoria, difcilmente diferenciable de la fatiga o el aburrimiento. Suelen ser los compaeros de trabajo o la familia quienes refieren una prdida de la eficacia laboral, un mayor nmero de errores y una mayor dependencia de libros de notas y anotaciones (demencia leve). En una fase posterior, el paciente tiene dificultad para mantener sus relaciones sociales, olvida los nombres propios, citas o conversaciones previas, repite varias veces la misma pregunta y no retiene las respuestas. Asimismo, es incapaz de mantener una conversacin sobre un problema y no comprende todos los aspectos de las situaciones complejas. A veces los problemas banales le crean graves quebraderos de cabeza y es incapaz de cumplir encargos que requieran varios estadios. El paciente est cada vez ms desorientado, no cumple encargos sencillos y llega a perder1371

NEUROLOGA

TABLA 12.15. Causas reversibles e irreversibles de demencia

Demencias potencialmente reversibles Sin sintomatologa neurolgica asociada Pelagra Intoxicacin medicamentosa crnica Sndrome paraneoplsico Con sintomatologa neurolgica asociada Enfermedades metablicas Enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol etlico Degeneracin hepatolenticular Traumatismos Hidrocefalia normotensiva Tumoraciones intracraneales Infecciones del SNC Intoxicacin por metales Demencias irreversibles Sin sintomatologa neurolgica asociada Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Con sintomatologa neurolgica asociada Corea de Huntington Infecciones por virus lentos Leucodistrofias Lipoidosis Epilepsia mioclnica Degeneracin olivopontocerebelosa Sndrome de Hallervorden-Spatz En ocasiones con sintomatologa neurolgica asociada Demencias arteriopticas

TABLA 12.17. Escalas para el diagnstico de la demencia vascular

Puntos Historia previa de ictus Dficit focal motor Atrofia focal en la TC cerebral Hipertensin arterial Comienzo sbito Signos piramidales Foco lento en EEG 4 2 2 1 1 1 1

Puntuacin: 3 puntos o menos = demencia primaria; 6 puntos o ms = demencia arterioptica; 4 o 5 puntos = demencias mixtas

conversacin con l. Los movimientos son lentos y dificultosos y la marcha es caracterstica, a pequeos pasos. Al intentar movilizar pasivamente las piernas del paciente, ste ofrece gran resistencia y, en estadios ms avanzados, hay una liberacin de los reflejos de succin, prensin, chupeteo, hociqueo, cierre de los prpados por percusin en la zona interciliar, mandibular, corneomandibular y reflejos palmomentoniano y podicomentoniano. La presencia de estos reflejos indica una lesin cerebral orgnica y excluye trastornos psiquitricos, como la depresin endgena. La mayora de las alteraciones del intelecto y de la conducta que presentan los pacientes dementes son consecuencia directa de la prdida neuronal de la masa enceflica. Etiologa. En la tabla 12.15 se detallan las diferentes causas de demencias, clasificadas en reversibles e irreversibles, en funcin de si la enfermedad responsable es tratable o no. Esta forma de clasificar las demencias tiene gran inters prctico, ya que ante todo caso de demencia la actitud del mdico debe ser la de descartar con la mxima seguridad cualquier etiologa reversible del cuadro, puesto que un tratamiento adecuado solucionara el problema del paciente. En la tabla 12.16 se refieren las demencias por orden de frecuencia. La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de demencia. Suele aparecer de forma insidiosa a partir de la edad media de la vida. En esta enfermedad existe una lesin cerebral generalizada y en la TC craneal se observa un aumento del tamao de las circunvoluciones cerebrales y una gran dilatacin ventricular. La enfermedad de Pick es otro trastorno degenerativo cerebral, ms raro que la enfermedad de Alzheimer. Se caracteriza por una atrofia cerebral ms focal que se localiza principalmente en las regiones frontotemporales. La demencia arterioptica o demencia multiinfarto es la segunda causa ms frecuente de demencia y se observa en pacientes afectos de una enfermedad cerebrovascular secundaria a hipertensin crnica y/o arteriosclerosis, de ah que estos enfermos refieran a menudo cuadros previos de AVC. Dado que en muchas ocasiones es difcil su distincin clnica de la enfermedad de Alzheimer, algunos autores han confeccionado una tabla de signos y sntomas con diferentes puntuaciones (tabla 12.17). La suma de 6 puntos o ms sera diagnstica de demencia arterioptica. Le sigue en orden de frecuencia la demencia secundaria a hidrocefalia normotensiva. La gran dilatacin ventricular provoca compresin de las fibras mielnicas periventriculares que descienden de la corteza cerebral. Clsicamente, esta entidad se identifica por la existencia de trastornos de la marcha, incontinencia de esfnteres y deterioro intelectual. Dado que esta sintomatologa se puede corregir mediante la colocacin de una derivacin ventriculoperitoneal, es conveniente descartarla en todos los pacientes dementes. Los tumores cerebrales son responsables del 5% de los casos de demencia, en particular los que afectan el cuerpo calloso y los lbulos temporal y frontal. En algunos de estos casos, la sintomatologa de deterioro intelectual precede a la clnica de cefalea, convulsiones o signos de focalidad neurolgica. Los hematomas subdurales crnicos cursan con pocos sntomas que orienten el cuadro. Una historia de demencia y cefalea en un pacien-

se al realizar recorridos habituales (demencia moderada). Cada da que pasa olvida los hechos sucedidos, presenta mayor indiferencia por las costumbres sociales, es menos capaz de valerse por s mismo e inicia trastornos del lenguaje. En esta fase puede presentar cambios bruscos de humor, inestabilidad emocional e incluso episodios de autntica paranoia. En las fases finales, hay una prdida total de todas las facultades intelectuales; los pacientes no reconocen a sus familiares y son incapaces de vestirse, comer o andar (demencia grave). Durante esta evolucin, la asociacin de una enfermedad febril, intoxicacin o alteracin metablica provoca un estado confusional e, incluso, la aparicin de un cuadro de estupor o coma. Finalmente los enfermos quedan recluidos en cama y suelen fallecer por neumona u otra infeccin intercurrente. El curso de la enfermedad suele variar entre 5 y 10 aos. La exploracin fsica de los enfermos dementes suele ser de gran importancia diagnstica, tanto del sndrome como de la posible causa responsable. Durante las primeras fases, los pacientes presentan un aspecto descuidado, y su aseo, peinado o vestido son deficientes. Cuando se le formulan preguntas, el enfermo est ausente y es difcil mantener una

TABLA 12.16. Causas ms frecuentes de demencia

Enfermedad de Alzheimer Demencia arterioptica Demencia por alcoholismo Tumores intracraneales Hidrocefalia normotensiva Corea de Huntington Intoxicacin crnica por frmacos Otras causas Encefalopata heptica Anemia perniciosa Hipotiroidismo e hipertiroidismo Enfermedad de Parkinson Neuroles Sndrome de Cushing Esclerosis lateral amiotrfica Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Esclerosis mltiple Demencia asociada al HIV

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GENERALIDADES

te alcohlico, tratado con anticoagulantes y con traumatismos craneales previos, permite sospecharlos. La corea de Huntington es responsable del 3% de los casos de demencia. Se trata de una enfermedad hereditaria de transmisin autosmica dominante, que se inicia en la edad adulta y se caracteriza clnicamente por la asociacin de demencia y corea. Otra enfermedad hereditaria responsable de cuadros de demencia es la degeneracin hepatolenticular o enfermedad de Wilson, causada por el depsito de cobre en los hepatocitos, el cerebro y otros tejidos como la crnea y el rin. Esta enfermedad se caracteriza por la asociacin de cirrosis heptica, demencia, rigidez y temblor. Las intoxicaciones crnicas por frmacos hipnticos y sedantes son responsables del 3% de las demencias. Pueden sospecharse cuando la demencia es de inicio agudo, intensidad fluctuante o se acompaa de somnolencia, habla lenta arrastrando las palabras, ataxia, temblor o nistagmo. Por ltimo, existe una gran variedad de enfermedades capaces de provocar cuadros de demencia, que de manera individual tienen una reducida prevalencia, pero que consideradas globalmente son responsables del 10% de los casos. Su importancia clnica deriva de que muchas de ellas son enfermedades tratables y, por lo tanto, reversibles. Entre ellas hay que mencionar: a) los dficit de vitamina B12, que casi siempre se acompaan de anemia macroctica y cuadros de degeneracin combinada subaguda medular, y la pelagra, producida por un dficit de niacina, que se caracteriza por la asociacin de demencia, diarrea y dermatitis; b) las endocrinopatas, en especial, el hipotiroidismo, el hipopituitarismo y el hiperparatiroidismo; c) la sfilis, en su forma de parlisis general progresiva; d) la meningitis crnica de etiologa infecciosa (hongos y tuberculosis) o neoplsica; e) las metabolopatas (encefalopata heptica crnica, uremia, hipoglucemias repetidas), y f) las intoxicaciones por monxido de carbono, plomo, mercurio o manganeso. Asimismo, debe considerarse la demencia asociada a la infeccin por HIV. Otras causas poco frecuentes de demencia difcilmente reversibles incluyen las infecciones por virus del SNC, en general virus lentos que se caracterizan por un largo perodo de incubacin y que son responsables de cinco enfermedades neurolgicas; Kuru, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, leucoencefalitis multifocal progresiva, panencefalitis esclerosante subaguda y encefalitis rubelica progresiva. En Espaa, la ms importante es la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que cursa con alteraciones cerebelosas, mioclonas y finalmente demencia. El EEG es caracterstico al mostrar un enlentecimiento difuso y ondas trifsicas de alto voltaje. Otras posibles causas son: epilepsia, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, degeneracin olivopontocerebelosa, leucodistrofias, lipoidosis y sndrome de Hallervorden-Spatz. Los pacientes alcohlicos presentan con elevada frecuencia (5-10%) cuadros demenciales, entre los que merecen destacarse el sndrome de Wernicke-Korsakoff, debido a un dficit de tiamina (vitamina B1), y la enfermedad de Marchiafava-Bignami, caracterizada por una desmielinizacin simtrica del cuerpo calloso. En otros casos, la etiologa de los cuadros demenciales de los alcohlicos puede ser muy variable (efecto txico del alcohol, hematomas subdurales, hipoglucemias, infecciones, etc.). Anatoma y fisiopatologa. No se han conseguido identificar con exactitud las reas cerebrales responsables de las alteraciones intelectuales que presentan los pacientes dementes. Esto se debe, principalmente, a que presentan lesiones cerebrales difusas y complejas, difciles de localizar y cuantificar. La alteracin de la memoria se debe a una lesin extensa de la masa enceflica. Las lesiones en los lbulos temporales y el diencfalo parecen ser responsables de la prdida de la memoria de fijacin (inmediata). Los trastornos del lenguaje aparecen cuando se hallan lesiones del hemisferio dominante y concretamente en las zonas perisilvianas de los lbulos frontal, parietal y temporal. La prdida de la capacidad de lectura y clculo se relaciona con lesiones

en la parte posterior del hemisferio dominante. En el lbulo parietal no dominante se ubican la capacidad de dibujar, construir figuras, etc. As, las manifestaciones clnicas de las distintas enfermedades demenciantes dependen, por un lado, de la extensin de la lesin, es decir, de la cantidad de masa cerebral lesionada y, por otro, de la localizacin especfica de la lesin. En las enfermedades de Alzheimer y de Pick la lesin fundamental es, al parecer, la prdida neuronal en las reas de asociacin con cambios secundarios en la sustancia blanca. En otras enfermedades, como la corea de Huntington, se observa una degeneracin neuronal similar en las neuronas de los ncleos caudado, putamen y otros ganglios basales. En la demencia multiinfarto, sta se produce como consecuencia de mltiples infartos de tlamo, ganglios basales, tronco cerebral y reas motora, sensitiva, visuales y de asociacin de la corteza cerebral. En el caso de la hidrocefalia normotensiva, el principal mecanismo de lesin responsable de la demencia es la compresin de la sustancia blanca cerebral. Los hematomas subdurales crnicos unilaterales o bilaterales parecen tener el mismo efecto. En la sfilis, la criptococosis y las encefalitis vricas, la base de la demencia es la inflamacin crnica cerebral que origina la destruccin de algunas neuronas y altera la funcin de las restantes. Finalmente, hay mltiples cuadros metablicos (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipopituitarismo) o txicos (intoxicaciones crnicas por hipnticos o sedantes, plomo, monxido de carbono, etc.) en los que la demencia se debe a alteracin del metabolismo neuronal. Diagnstico. El primer paso ante un enfermo demenciado consiste en asegurar que sufre un verdadero deterioro intelectual global. Por lo tanto, se debe descartar que el trastorno afecte nicamente la memoria o el habla. Un paciente con una afasia de comprensin grave, debida a una lesin de la parte posterior del hemisferio izquierdo, puede parecer un demente ya que no comprende el significado de las palabras. Por ello, el examen de los pacientes afectos de una demencia debe completarse con pruebas neuropsicolgicas. Con estas pruebas es posible asegurar el diagnstico y tambin cuantificar el dficit de los pacientes en el momento, dato de gran utilidad al realizar su seguimiento. Pueden llevarse a cabo varios cuestionarios o escalas conductuales, como el Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), el Wechsler Memory Scale, Rorschach y Deitan. El mini-mental test que se expone en la tabla 12.18 es un cuestionario sencillo y de gran utilidad prctica. El mayor problema de las demencias es su diferenciacin de determinadas enfermedades psiquitricas y, especialmente, de la depresin, para lo cual suele ser necesaria una valoracin exhaustiva y combinada del paciente y su entorno. Aunque el diagnstico etiolgico de demencias es anatomopatolgico, el planteamiento ms prctico y acertado es descartar con absoluta seguridad todas las enfermedades reversibles o que pueden beneficiarse de tratamiento (tabla 12.15). En primer lugar hay que preguntar sobre el inicio y el curso de la enfermedad y valorar el tiempo de aparicin de la alteracin mental. Los casos de instauracin reciente (menos de 3 meses) plantean problemas de diagnstico con los estados confusionales y orientan hacia cuadros de demencia potencialmente reversibles (infecciones del SNC, masas expansivas intracraneales, intoxicaciones, enfermedades metablicas, etc.). Un inicio brusco del cuadro junto a un deterioro episdico orientar hacia una demencia multiinfarto, mientras que un empeoramiento progresivo y de largo tiempo de evolucin debe sugerir una enfermedad degenerativa cerebral, siendo la ms frecuente la enfermedad de Alzheimer. A continuacin hay que valorar la edad del paciente. Aunque no de forma categrica, una demencia en un nio menor de 10 aos debe orientar al clnico hacia una panencefalitis esclerosante subaguda o una encefalitis rubelica progresiva. En los adultos jvenes (10-25 aos) dementes deben descartarse la enfermedad de Wilson, la corea de Hun1373

NEUROLOGA

TABLA 12.18. Prueba de estudio de una demencia (mini-mental test)

Puntuacin mxima Orientacin Qu ao, estacin, fecha, da de la semana y mes es? Cul es su nacin, regin, ciudad, hospital y piso? Rememoracin Nombre tres objetos (1 seg cada uno) y pregntelos despus al paciente (repetir los objetos otras veces hasta que los aprenda) Atencin y clculo Debe deletrear al revs una palabra de 5 letras (p. ej., lpiz) o enumerar los 7 primeros nmeros (detenindolo en el 5) Repeticin Pregunte los tres objetos nombrados antes Lenguaje Seale un lpiz. El paciente debe nombrar ese objeto El paciente debe repetir palabras sencillas como: no, siempre, cuando, o pero D al enfermo las siguientes rdenes (d tres indicaciones): Tome un papel con la mano derecha Doble el papel por la mitad Ponga el papel en el suelo El paciente debe leer y ejecutar: Cierre los ojos El enfermo debe escribir una frase a su gusto (que tenga sentido) El paciente debe copiar, con ngulos y cuadrngulos de interseccin, dos pentgonos dibujados Total 5 5 3

TABLA 12.19. Tipos de demencia

Tipos de demencia Demencia cortical Principales signos clnicos Trastorno de la memoria Afasia Apraxia Agnosia Paradigma Enfermedad de Alzheimer

3 2 1

Demencia subcortical Enfermedad de Parkinson Principales signos clnicos Parlisis supranuclear Alteracin de la memoria (olvidos) progresiva Enlentecimiento del proceso de pensamiento Alteracin de la personalidad Apata o depresin Inhabilidad para la utilizacin del conocimiento adquirido Ausencia o irrelevancia de alteraciones afasoapraxoagnsicas

3 1 1 1

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tington y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. En las personas mayores de 65 aos debe pensarse en la enfermedad de Alzheimer o una demencia multiinfrtica. Las demencias aparecidas entre estas edades no tienen una misma causa etiolgica. Tambin hay que considerar la procedencia geogrfica del paciente, ya que puede orientar sobre la etiologa del proceso. As, en un paciente de las islas Marianas habr que sospechar un complejo Parkinson-demencia, en uno de Nueva Guinea, la enfermedad del Kuru, y en los procedentes de Venezuela o California, infecciones por arbovirus. Asimismo, es importante detallar si en la familia ha habido otros casos de demencia y precisar el tipo de herencia: autosmica dominante en la enfermedad de Huntington, autosmica recesiva en la enfermedad de Wilson y autosmica dominante con escasa penetracin en la enfermedad de Alzheimer. Entre los antecedentes patolgicos merece especial valoracin la existencia de traumatismos previos (hematoma subdural crnico, demencia pugilstica), hipertensin arterial y AVC previos (demencia multiinfrtica). Respecto a los antecedentes ambientales y sociales, debe preguntarse tambin con detalle sobre la ingesta de sustancias txicas como alcohol o ciertos medicamentos (barbitricos, bromuros, paraldehdo y anticonvulsionantes) as como la existencia de contacto con metales pesados (plomo, mercurio, arsnico, manganeso y talio), ya que muchos de ellos originan cuadros de demenciacin. Aunque el deterioro de las funciones intelectuales en los dementes es global, un anlisis detallado de la funcin mental del paciente puede orientar hacia una demencia cortical o subcortical. Este hecho tiene relativa importancia, puesto que segn sea de un tipo u otro orientar hacia determinadas enfermedades causantes de la demencia (tabla 12.19). 1374

Tambin puede ser til intentar identificar los cuadros de demencia con afeccin predominante del lbulo frontal (prdida de las inhibiciones sociales, moria frontal, etc.) ya que sugieren una parlisis general progresiva o una enfermedad de Pick. Por ltimo, hay que recordar que la demencia puede ser una manifestacin de diferentes enfermedades sistmicas como les (parlisis general progresiva), neoplasias (metstasis cerebrales, encefalitis lmbica), enfermedades tiroideas (hipotiroidismo), hepatopatas (encefalopata heptica), insuficiencia renal (encefalopata urmica), diabetes (hipoglucemias repetidas), hiperparatiroidismo (hipercalcemia), etc. Los datos obtenidos en una exploracin neurolgica cuidadosa revisten gran inters, ya que la existencia de determinados signos neurolgicos asociados puede orientar hacia determinadas etiologas (tabla 12.15). La existencia de focalidad neurolgica motora va en favor de demencia multiinfarto, lesiones expansivas intracraneales, parlisis general progresiva y degeneracin combinada subaguda medular. Los pares craneales pueden alterarse y provocar oftalmopleja externa y nistagmo (enfermedad de Wernicke), parlisis de la mirada conjugada (parlisis supranuclear progresiva), alteraciones pupilares (parlisis general progresiva), o seudoparlisis bulbar (demencia multiinfrtica). Tambin es posible encontrar sintomatologa extrapiramidal en forma de corea (corea de Huntington, enfermedad de Wilson, etc.), temblor (enfermedad de Parkinson, intoxicaciones por metales, etc.) o alteracin de la marcha (hidrocefalia normotensiva, intoxicaciones por metales). Aunque con menor trascendencia que los hallazgos neurolgicos, la exploracin extraneurolgica puede orientar en el diagnstico etiolgico del paciente. As, debe valorarse la presencia de alteraciones cutneas: dermatitis (pelagra), palidez (dficit de vitamina B12), piel spera y seca, mixedema pretibial (hipotiroidismo), estigmas de hepatopata (encefalopata heptica, enfermedad de Wilson) o existencia de neoplasias (metstasis cerebrales, encefalitis lmbica). Las exploraciones complementarias que deben llevarse a cabo obligatoriamente a todo paciente demenciado incluyen analtica sangunea, EEG, TC o RM craneales y estudio del LCR. A todo paciente que presente una demencia se le debe realizar un estudio analtico sanguneo que incluya hemograma, glucemia, funcionalismo renal y heptico, calcio, fsforo, TSH, T3, T4 y serologa lutica. La prctica de un EEG permite comprobar la organicidad del trastorno del paciente al hallarse, generalmente, un enlentecimiento difuso de la actividad bioelctrica cerebral. Asimismo, en ocasiones, esta tcnica puede ser til en el diagnstico del proceso (encefalopata heptica, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, panencefalitis esclerosante subaguda) y para detectar lesiones foca-

GENERALIDADES

les cerebrales (tumores, hematoma y abscesos). La TC o la RM craneales, resultan de gran valor diagnstico en el estudio de un cuadro de demencia. Deben realizarse sin dilacin en todos los casos de demencia de instauracin reciente (menos de un ao), en caso de sospecha de lesin expansiva intracraneal o hidrocefalia y en los pacientes con focalidad neurolgica motora. En el estudio de una demencia, y siempre que no existan contraindicaciones formales, puede ser til la prctica de una puncin lumbar. En el LCR obtenido deben valorarse la serologa lutica (parlisis general progresiva) y la presencia de hiperproteinorraquia (parlisis general progresiva, esclerosis mltiple, neoplasias, etc.) y efectuarse citologa tras centrifugacin (leptomeningitis carcinomatosa o linfomatosa, etc.). En caso de negatividad de las pruebas anteriores y ante la sospecha clnica de diagnsticos etiolgicos especficos pueden practicarse: estudio farmacolgico de txicos en sangre y orina; niveles sricos de vitamina B12 y cido flico; determinacin de cobre en sangre, orina y tejido heptico; determinacin de vitamina B1 y actividad transcetolasa eritrocitaria (enfermedad de Wernicke); cisternografa isotpica o prueba de infusin salina (hidrocefalia normotensiva), y biopsia cerebral, que debe practicarse slo en los casos no diagnosticados con sospecha de una enfermedad potencialmente curable, como en los excepcionales casos de la enfermedad de Whipple, ante el diagnstico de enfermedades potencialmente transmisibles (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) o cuando sea necesario conocer el diagnstico etiolgico con absoluta seguridad por necesidades pronsticas, a peticin del paciente.

cerebelar los que se encargan de la integracin de los movimientos automticos y posturales necesarios para la realizacin de los movimientos. Las lesiones del sistema estriadopalidonigral suelen incluirse dentro del trmino general de lesiones extrapiramidales y provocan sntomas negativos (dficit funcionales primarios), como la acinesia y la prdida de los reflejos posturales, y sntomas positivos o efectos liberadores secundarios, que incluyen la rigidez y los movimientos involuntarios (temblor, coreas, atetosis, distona, tics y balismos). Las lesiones del cerebelo ocasionan un sndrome cerebeloso, que se manifiesta clnicamente por alteraciones de la esttica, la marcha y el movimiento voluntario, que son homolaterales con respecto a la lesin y no disminuyen con el control visual. Fisiologa y farmacologa de los ganglios basales. Aunque los estudios fisiolgicos de estimulacin y destruccin de los ganglios basales han aportado poca luz sobre su funcionamiento, los clnicos han ido descubriendo a lo largo de las tres ltimas dcadas importantes consideraciones farmacolgicas sobre el papel de los ganglios basales en la patogenia de enfermedades como la de Parkinson u otros sndromes extrapiramidales. Hay mltiples sustancias sintetizadas y almacenadas en las terminaciones presinpticas que son liberadas al espacio sinptico como respuesta a determinados estmulos y se combinan con receptores especficos de la clula postsinptica. Las principales sustancias neurotransmisoras de los ganglios basales son la acetilcolina, la dopamina, el cido gammaminobutrico (GABA) y la serotonina. La noradrenalina es liberada en concentraciones muy bajas y su funcin en estos ganglios no se conoce con precisin. Existen tambin otras sustancias biolgicamente activas como la sustancia P, las encefalinas, la colecistocinina y la somatostatina. La acetilcolina, al igual que las enzimas responsables de su sntesis y degradacin, la colina-acetilasa y la acetilcolinesterasa, se encuentra en altas concentraciones en los ncleos caudado y putamen, donde es sintetizada por las clulas de Golgi tipo 2 y tiene un efecto inhibidor sobre estas neuronas. La dopamina, sustancia precursora de la noradrenalina, se encuentra en elevadas concentraciones en la sustancia negra, donde es sintetizada por las neuronas de la porcin compacta, y en el complejo estriado, donde se localiza en las terminaciones sinpticas de las fibras nigrales. La porcin de las fibras estriadonigrales localizadas en la porcin compacta contienen tambin la enzima glutmico-descarboxilasa, que interviene en la sntesis del GABA. En la enfermedad de Parkinson la concentracin de dopamina se halla muy reducida tanto en la sustancia negra como en el complejo estriado, al igual que el contenido de cido homovanlico, metabolito final de la dopamina. Adems, la reduccin de estas sustancias se correlaciona con el grado de prdida neuronal de la sustancia negra, que se observa en los estudios anatomopatolgicos de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Hay frmacos como la reserpina, las fenotiazinas y las butirofenonas que inducen sndromes parkinsonianos. La reserpina produce una disminucin de dopamina en el complejo estriado. Las fenotiazinas y el haloperidol causan un bloqueo de los receptores de la dopamina en dicho complejo. Por el contrario, la administracin de L-DOPA, precursor de la dopamina, mejora la sintomatologa de la enfermedad de Parkinson. Dadas estas actividades farmacolgicas de la acetilcolina y de la dopamina, se ha sealado la existencia de un equilibrio en el complejo estriado entre los mecanismos activadores colinrgicos y los inhibidores dopaminrgicos. En la enfermedad de Parkinson, el descenso de dopamina determina un predominio de la actividad de la acetilcolina y con ello aparece la sintomatologa de la enfermedad. Por esta razn, los frmacos colinrgicos empeoran la clnica del Parkinson, y los frmacos anticolinrgicos la mejoran. Por el contrario, en la enfermedad de Huntington existe una prdida de neuronas de los ncleos caudado y putamen, acompaada de una deplecin de acetilcolina y GABA con preservacin del 1375

Bibliografa especial
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Trastornos del movimiento y de la postura

Los trastornos del movimiento aparecen por alteracin del tono muscular, de la coordinacin o de la regulacin de la actividad muscular voluntaria. Esta alteracin de la actividad motora automtica, esttica y postural se produce por lesiones en dos localizaciones: a) sistema estriadopalidonigral (ganglios basales), cuyas alteraciones originan fundamentalmente trastornos del movimiento, y b) cerebelo y vas cerebelosas, cuya afectacin ocasiona trastornos de la marcha. La organizacin de los movimientos coordinados depende de la integracin de la informacin recogida a todos los niveles del sistema nervioso. Los receptores propioceptivos de articulaciones, tendones y msculos esquelticos recogen la informacin sobre la posicin de las distintas partes corporales y la remiten al tronco cerebral, el cerebelo, los ganglios basales y la corteza, para que, una vez procesada, pueda darse la respuesta motora adecuada. El sistema corticospinal es el responsable del poder, de la velocidad y de la precisin de los movimientos, pero son los sistemas extrapiramidal y

NEUROLOGA

Corteza cerebral

Glutamato (+)

Dopamina ()

Acetilcolina (+) GABA () Sustancia P (+) Complejo estriado

Serotonina Ncleos del rafe

Encefalinas

Sustancia P (+)

GABA ()

Porcin compacta

Porcin reticular

Sustancia negra

Fig. 12.4. Esquema que representa los principales neurotransmisores que actan en la funcin de los ganglios basales. GABA: cido gammaminobutrico. +: efecto estimulante; : efecto inhibidor.

contenido dopaminrgico. La corea propia de esta entidad es consecuencia del exceso de dopamina del complejo estriado y, por la misma razn, el tratamiento con bloqueadores de la dopamina, como el haloperidol, mejora la sintomatologa. El GABA se halla en elevadas concentraciones en la sustancia negra, el complejo estriado y el globo plido, donde probablemente tiene una funcin inhibidora. Esta sustancia se ha relacionado con la corea de Huntington, las convulsiones dependientes de la vitamina B6 y otras enfermedades neurolgicas. En la figura 12.4 se esquematizan los neurotransmisores y los mecanismos a travs de los que actan sobre los ganglios basales. Clasificacin de los movimientos anormales. En primer lugar se definirn los movimientos anormales, que se expondrn ms adelante. Las convulsiones, fasciculaciones o miocimias, que son tambin movimientos anormales, se tratan en otros captulos de este libro. Temblor. Consiste en movimientos rtmicos oscilantes como resultado de la concentracin alternante de grupos musculares opuestos (temblor parkinsoniano) o de la contraccin simultnea de agonistas y antagonistas (temblor esencial). Coreas. Son movimientos involuntarios, arrtmicos y rpidos que implican a grandes grupos musculares, especialmente de las cinturas escapular y plvica. Atetosis. Son movimientos involuntarios, arrtmicos, ms lentos que las coreas, que afectan sobre todo los dedos de las manos y la lengua. Causan imposibilidad de mantener los dedos, la lengua o el grupo muscular afecto en una posicin determinada. Balismo. Consiste en movimientos rpidos y violentos de una extremidad. Mioclonas. Son contracciones musculares bruscas e irregulares en ritmo y amplitud, que suelen desencadenarse por un estmulo sensorial. Distonas o espasmos musculares. Se producen por aumento del tono muscular y afectan tanto los msculos agonistas como los antagonistas, ocasionando una actitud persistente y extrema de un movimiento. Tics. Son movimientos estereotipados y repetidos, habituales del organismo, que se desencadenan en situaciones de tensin y que pueden suprimirse voluntariamente. 1376

A continuacin se analizan con detalle cada uno de estos movimientos.

Temblor
El temblor puede definirse como la oscilacin rtmica, ms o menos regular, de una parte del cuerpo respecto a un punto fijo. Se identifica mejor en la parte distal de las extremidades, dedos y muecas, aunque tambin puede observarse en prpados, lengua, cara, cuello y piernas. Se considera que es debido a la contraccin de los msculos agonistas y antagonistas. Existen multitud de causas de temblor (tabla 12.20), e incluso se ha definido un temblor fisiolgico. Se trata de un temblor normal de 8-10 Hz de frecuencia, que se observa en todos los msculos y persiste durante la locomocin e incluso durante el sueo. Los temblores patolgicos suelen tener una frecuencia inferior, de 4-7 Hz, predominan en un grupo determinado de msculos y desaparecen durante el sueo, excepto en algunos casos de hipertiroidismo. En la prctica clnica, estos temblores pueden ser identificados mediante la observacin clnica y diagnosticados mediante una anamnesis dirigida, pero en muchas ocasiones puede ser necesaria la prctica de un estudio electromiogrfico para su exacta definicin. Durante el interrogatorio y la exploracin de un paciente con temblor es posible obtener una serie de datos que pueden ser de gran ayuda diagnstica. En primer lugar, hay que determinar las circunstancias en que aparece o mejora el temblor, es decir, si es de reposo, postural o intencional. Los temblores que aparecen cuando una extremidad se mantiene en reposo son temblores parkinsonianos, ya en el contexto de una propia enfermedad de Parkinson, o bien porque el paciente est ingiriendo frmacos como haloperidol, fenotiazinas o tetrabenazina. Los temblores que aparecen cuando una extremidad est realizando un movimiento determinado (intencional) suelen estar causados por lesiones cerebelosas de etiologa vascular, esclerosis mltiple o tumoral. Los temblores que aparecen cuando la extremidad adopta una postura determinada pueden constituir una exageracin del temblor fisiolgico normal (ansiedad, tirotoxicosis, alcoholismo, hipoglucemia), estar causados por la ingesta de frmacos (litio, imipramina o amitriptilina), por una enfermedad metablica (asterixis o flapping tremor) o representar temblo-

GENERALIDADES

TABLA 12.20. Causas de temblor segn las circunstancias de aparicin

Temblor de reposo Enfermedad de Parkinson Haloperidol Fenotiazinas Tetrabenazina Parkinson postencefaltico Temblor postural Temblor esencial benigno Ansiedad Tirotoxicosis Alcoholismo Hipoglucemia Ingesta de frmacos (litio, glucocorticoides, imipramina, amitriptilina) Metabolopata Temblor intencional Esclerosis mltiple Lesiones vasculares del cerebelo Tumores del tronco o del cerebelo Enfermedad de Wilson

res esenciales benignos. Existe un tipo de temblor que aparece en reposo y tambin al realizar movimientos, denominado temblor rubral, que se observa en los pacientes con enfermedad de Wilson, esclerosis mltiple o afectacin vascular enceflica. En la tabla 12.21 se resumen la caractersticas de los diferentes tipos de temblor y sus etiologas. Los temblores de reposo, tambin denominados estticos, tienen como paradigma el temblor parkinsoniano. Es un temblor grosero, rtmico, con una frecuencia de 3-7 Hz, y en el EMG se comprueba la existencia de una actividad alternante entre los msculos agonistas y antagonistas. Afecta principalmente la parte distal de las extremidades y es ms evidente en los dedos, aunque tambin pueden estar involucrados los pies, la mandbula, los labios y la lengua. Este temblor aparece de forma caracterstica cuando la extremidad se halla en reposo y desaparece o disminuye cuando el paciente realiza un movimiento con esta extremidad, datos que lo diferencian de los temblores posturales y de los intencionales. La

tensin emocional aumenta la amplitud del temblor. Una forma comn de presentacin de este temblor es mediante la flexin-extensin de los dedos, en combinacin con la aduccin-abduccin del pulgar, dando la clsica imagen de contar monedas. Otra forma es la pronacin-supinacin de la mano y el antebrazo. Cuando se afectan las piernas se produce un movimiento de flexin-extensin, y al afectarse la mandbula o los labios aparecen movimientos de abrir y cerrar la boca o protrusin de los labios, respectivamente. En la mayora de las ocasiones, el temblor es una manifestacin ms de la enfermedad de Parkinson y entonces suele acompaarse de otras manifestaciones de la enfermedad (acinesia, rigidez, facies en mscara, etc.). En estos casos el temblor mejora mediante el tratamiento con derivados fenotiaznicos y anticolinrgicos, y menos con la administracin de L-DOPA. La estereotaxia de los ncleos ventrolaterales del tlamo resuelve los temblores contralaterales. En algunos casos de degeneracin hepatocerebral (enfermedad de Wilson) puede observarse este tipo de temblor. Los temblores posturales son finos, se observan cuando las extremidades o el tronco se mantienen en una posicin determinada y desaparecen cuando los msculos se hallan relajados. Preferentemente, este temblor se observa cuando los brazos estn estirados o las muecas se hallan dorsiflexionadas. El EMG se caracteriza por la presencia de descargas sincrnicas y simultneas de las motoneuronas alfa de los msculos agonistas y antagonistas, al contrario del temblor parkinsoniano, en el que las descargas de agonistas y antagonistas son alternantes. Aunque puede observarse en algunos individuos normales, casi siempre indica la presencia de una lesin neurolgica. Existe una gran variedad de temblores posturales. En algunos casos, este temblor parece ser una exageracin del temblor normal o fisiolgico, como ocurre en el hipertiroidismo, la intoxicacin por litio o la abstinencia alcohlica o barbitrica. En estos casos, el temblor se atribuye a una estimulacin de los receptores betadrenrgicos musculares por un aumento de las catecolaminas circulantes. Este tipo de temblor postural se observa en los casos de temblor esencial benigno, enfermedad hereditaria que se transmite de forma autosmica dominante. Este temblor suele iniciarse en la edad adulta y, a medida que el paciente envejece, aumenta en amplitud y disminuye en frecuencia. El temblor senil, es de-

TABLA 12.21. Principales caractersticas de los distintos tipos de temblor

Temblor postural arrtmico Frecuencia Caractersticas Alta (7-10 Hz) Generalizado Aumenta al adoptar determinadas posiciones o al realizar movimientos precisos Temblor postural rtmico Intermedia (5-7 Hz) Generalizado Descargas rtmicas alternantes entre agonistas y antagonistas Temblor intencional 4-6 Hz Empeora claramente con el movimiento Temblor atxico Desaparece con el reposo de la extremidad Temblor combinado (rubral) 4-6 Hz 3-7 Hz Temblor de reposo

Empieza con el Alternancia rtmica movimiento y persiste entre agonistas en reposo y antagonistas Presente en reposo y mejora con movimientos voluntarios Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Wilson Senectud Discinesias tardas

Enfermedades

Hipertiroidismo Temblores hereditarios Esclerosis mltiple Esclerosis mltiple Tratamiento con Neuroles Lesiones cerebelosas Enfermedad de Wilson glucocorticoides Tratamiento con Alteraciones vasculares Lesiones vasculares o litio glucocorticoides Feocromocitoma Sndrome carcinoide Abstinencia alcohlica o barbitrica Algunos temblores hereditarios Mejora con Mejora variable con No existe tratamiento bloqueadores beta bloqueadores beta farmacolgico y alcohol y alcohol Reduccin con diazepam y primidona No existe tratamiento farmacolgico Ciruga estereotxica

Tratamiento

Mejora con anticolinrgicos y L-DOPA Ciruga estereotxica

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NEUROLOGA

cir, el cuadro de temblor que aparece tardamente en la edad adulta, presenta las mismas caractersticas fisiolgicas y farmacolgicas que el temblor esencial familiar o benigno, por lo que ambas entidades no pueden separarse. Este temblor suele limitarse a la cabeza o las extremidades superiores y casi nunca afecta las piernas. Un hecho llamativo es que este tipo de temblor mejora tras la ingesta de alcohol, por lo que siempre debe interrogarse al respecto. Asimismo, el temblor mejora con la administracin de bloqueadores como el propranolol, pero se cree que estos frmacos no actan sobre los receptores betadrenrgicos musculares, sino a nivel central. Desde el punto de vista electromiogrfico, su frecuencia vara entre 4 y 8 Hz, es decir, mucho ms lenta que la del temblor fisiolgico. Estos temblores posturales se observan en otras enfermedades neurolgicas, como meningoencefalitis, intoxicaciones por plomo, bismuto o bromuro y en la enfermedad de Wilson. Los temblores intencionales empeoran claramente con el movimiento y suelen estar causados por afectacin cerebelosa, por lo que tambin se los denomina atxicos. Desaparecen con el reposo de la extremidad y son mximos cuando el paciente realiza un movimiento preciso, exacto y proyectado, de modo que suele interferir en la actividad motora. Se trata de temblores irregulares, ms o menos rtmicos y de una frecuencia de 4-6 Hz. Invariablemente indican lesin del cerebelo o de sus vas. Cuando se afectan los hemisferios cerebelosos o los pednculos cerebelosos superiores, el temblor es mayor en el lado de la lesin. Cuando se afecta el mesencfalo y, ms concretamente, las fibras dentatorrubrotalmicas, el temblor afecta sobre todo las extremidades contralaterales. Este tipo de temblor se observa en la esclerosis mltiple, la enfermedad de Wilson y en caso de lesiones vasculares del mesencfalo y subtlamo. Estos temblores no mejoran con el tratamiento con bloqueadores beta. El temblor histrico puede simular otros tipos de temblores orgnicos y plantea grandes dificultades diagnsticas. Por lo general se trata de temblores compuestos, asimtricos, asincrnicos y completamente atpicos. Suelen estar limitados a una extremidad y, si el examinador la fija, el temblor aparece en otra parte del organismo. La asterixis o flapping tremor es un movimiento anormal que se observa con frecuencia en la prctica clnica diaria y que, a pesar del nombre, difiere en sus aspectos fisiolgicos de los autnticos temblores. Este movimiento se debe a la interrupcin brusca de la contraccin muscular de una extremidad, por lo general el carpo, que provoca una cada de la mano por la gravedad o la propia elasticidad muscular. A continuacin, el paciente trata de corregir esta cada con una sacudida en sentido contrario, generalmente excesiva. Es decir, la asterixis presenta dos componentes caractersticos, la cada de la mano y la sacudida posterior. En el EMG se observa de forma caracterstica un silencio elctrico de 35 a 200 mseg de duracin, seguido de la contraccin de correccin. Para explorarlo debe solicitarse al paciente que extienda los brazos y flexione ambos carpos. Se puede facilitar la aparicin de la asterixis solicitando al enfermo que cierre los ojos o dorsiflexionando ligeramente el carpo con la mano del examinador. Este movimiento es caracterstico de las encefalopatas heptica, hipercpnica y urmica, aunque tambin puede observarse en otras metabolopatas. Diagnstico. Una vez establecido que el paciente presenta un temblor y definidos los momentos en que ste aparece (reposo, intencional o postural), con las orientaciones diagnsticas que dicha diferenciacin implica (tabla 12.20), hay que valorar el tipo y la localizacin del temblor. Bsicamente, los temblores pueden ser finos o groseros. Los finos se deben a un aumento del temblor fisiolgico y aparecen en casos de ansiedad, alcoholismo, tirotoxicosis, hipoglucemia o ingesta de anfetaminas. Los temblores groseros son tpicos de enfermedad metablica, como insuficiencia heptica, respiratoria o renal (flapping tremor), y de la ingesta de frma1378

cos (litio, antidepresivos tricclicos), as como en casos de temblor esencial benigno. Aunque no existe una correlacin exacta entre la localizacin del temblor y su etiologa, sta puede ser orientativa del diagnstico. Los temblores generalizados (bilaterales) suelen ser una exageracin del temblor fisiolgico, estar relacionados con la ingesta de frmacos, ser de etiologa metablica o de causa hereditaria (temblor esencial benigno). Los temblores unilaterales son frecuentes en las enfermedades propiamente neurolgicas, como la enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, lesiones vasculares cerebrales o afectacin cerebelosa. Las circunstancias que mejoran o empeoran el temblor pueden representar una ayuda diagnstica. As, la mayora de los temblores desaparecen con el sueo, excepto el temblor fisiolgico y algunos casos de hipertiroidismo. El alcohol resuelve el temblor esencial familiar, los bloqueadores beta mejoran los temblores secundarios a aumentos del temblor fisiolgico y el esencial familiar, y los anticolinrgicos, los temblores parkinsonianos. A su vez, numerosos frmacos pueden provocar cuadros de temblor. La fenotiazina, el haloperidol y la tetrabenazina originan temblores parkinsonianos, las anfetaminas, temblores finos distales, y el litio, la imipramina y la amitriptilina, temblores groseros distales. La existencia de familiares con historia de temblor sugiere el diagnstico de temblor esencial benigno o familiar, que presenta una herencia autosmica dominante. No obstante, hay que recordar que la enfermedad de Wilson (herencia autosmica recesiva) tambin puede cursar con temblor y que se han descrito formas familiares de enfermedad de Parkinson. Por ltimo, ante un paciente con temblor hay que valorar la existencia o no de otros sntomas neurolgicos acompaantes. La asociacin de temblor, acinesia, prdida de reflejos posturales y rigidez extrapiramidal define en la prctica los sndromes parkinsonianos (idioptico, postencefaltico o medicamentoso). La asociacin de temblor y ataxia orientara hacia un temblor cerebeloso, y la presencia de cuadros neurolgicos episdicos con diplopa, atrofia ptica y debilidad muscular transitoria obliga a descartar una esclerosis mltiple. Asimismo, se debe valorar la existencia de otra sintomatologa asociada, como en el caso de tirotoxicosis (taquicardia, diarreas, prdida de peso) o de alteraciones metablicas, como insuficiencia respiratoria, heptica o renal que justifiquen su aparicin. La principal exploracin complementaria en el paciente afecto de temblor es el EMG, ya que permite identificar el ritmo del temblor, el tiempo de contraccin muscular y la sincrona o no de los msculos agonistas y antagonistas. En la tabla 12.21 se recogen las caractersticas electromiogrficas de los temblores y sus posibles etiologas. Como se indica en ella, los temblores de frecuencia rpida (7-10 Hz) suelen ser generalizados, intencionales, ligeramente arrtmicos y corresponden al temblor del hipertiroidismo, feocromocitoma, de pacientes tratados con litio y al temblor esencial. Los temblores de frecuencia media (5-7 Hz) son intencionales y generalizados y se observan en la parlisis general progresiva (neuroles) y tambin en el temblor esencial. Los temblores de frecuencia baja (4-6 Hz) pueden ser intencionales (cerebelosos), de reposo (parkinsonianos) o mixtos (temblor rubral).

Corea
La corea, del griego danza, indica movimientos anormales, involuntarios, rpidos y bruscos que afectan uno o varios msculos del tronco, la cara y las extremidades. Aunque suele afectar grandes grupos musculares, ocasionando movimientos bruscos y amplios, cuando afecta las manos el movimiento resultante es muy similar a la atetosis e, incluso, pueden coexistir ambos movimientos. En un principio, el paciente puede aprovechar estos movimientos involuntarios

GENERALIDADES

TABLA 12.22. Causas de corea

Hereditarias Enfermedad de Huntington Enfermedad de Wilson Ataxia-telangiectasia Sndrome de Lesch-Nyhan Secundarias Corea de Sydenham Encefalitis Anticonvulsionantes Frmacos antipsicticos Corea gravdica Policitemia vera Etiologa desconocida Corea senil Corea esencial

TABLA 12.23. Causas de atetosis

Hipoxia neonatal Quernctero Enfermedad de Sydenham Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Distona muscular deformante Atetosis posthemipljica Encefalopata heptica crnica Fenotiazinas L-DOPA

para algn fin, por lo que no son tan notables. Cuando la enfermedad avanza, la corea se sobrepone a los movimientos voluntarios y stos adquieren un carcter exagerado y grotesco. As, pueden llegar a interferir en la locomocin y la postura, dando lugar a una marcha de caractersticas tragicmicas. Acompaando estos movimientos, las extremidades se hallan hipotnicas y los reflejos, especialmente el patelar, tienden a ser pendulares. En las coreas existe una prdida de neuronas en los ncleos caudado y putamen, con disminucin de la acetilcolina y el GABA y preservacin del contenido de dopamina. Este exceso dopaminrgico es el que causa la sintomatologa de las coreas y, por ello, mejora con bloqueadores de la dopamina como el haloperidol. La corea aparece con sus manifestaciones tpicas en la enfermedad de Sydenham y una gran variedad de enfermedades asociadas al embarazo (corea gravdica). Tambin se observa en la enfermedad de Huntington, pero en este caso los movimientos son ms coreoatetsicos. Asimismo, pueden presentar cuadros de corea los pacientes tratados con haloperidol o fenitona y, excepcionalmente, los que padecen LES, al parecer como consecuencia de una vasculitis de las pequeas arteriolas que irrigan el complejo estriado. Infartos aislados de dicho complejo pueden ocasionar, tambin, cuadros de hemicorea. Diagnstico. La anamnesis y la exploracin fsica de estos pacientes deben dirigirse a delimitar una serie de aspectos tiles en la orientacin diagnstica inicial (tabla 12.22). La edad de aparicin del cuadro, la forma de inicio y los antecedentes familiares pueden ser de gran ayuda diagnstica. As, una corea en un nio debe sugerir una corea de Sydenham o una forma infantil de la corea de Huntington. La aparicin de corea en un paciente entre los 15 y 20 aos de edad obliga a descartar una enfermedad de Wilson, entre los 30 y 40 aos, una corea de Huntington, y, en los ancianos, una corea senil o una corea vascular. Dado que estos casos de corea aparecen de forma hereditaria, la bsqueda de antecedentes familiares es de gran ayuda en el estudio de estos pacientes. Entre las coreas hereditarias hay que sealar la de Huntington (autosmica dominante), la enfermedad de Wilson (autosmica recesiva), la ataxia-telangiectasia (autosmica recesiva) y la enfermedad de Lesch-Nyhan (recesiva ligada al cromosoma X). La valoracin de los sntomas neurolgicos asociados al cuadro coreico puede ser de gran ayuda. En este sentido es importante indagar la presencia de demenciacin (enfermedades de Huntington y Wilson), sntomas de insuficiencia heptica (enfermedad de Wilson), embarazo (corea gravdica), carditis, artritis, eritema marginado y fiebre (corea de Sydenham), carditis y trastorno de conciencia (encefalitis), enfermedad cardiovascular (corea de origen vascular), rubicundez facial, cefalea, prurito (policitemia vera), ataxia y telangiectasias en conjuntivas (ataxia-telangiectasia). Asimis-

mo, siempre hay que descartar la posibilidad de ingesta de frmacos, entre los cuales, los que ms a menudo originan coreas son los anticonvulsionantes y los antipsicticos (fenotiazinas, haloperidol). Las exploraciones complementarias que deben realizarse en los pacientes con corea estn definidas por la orientacin diagnstica obtenida, siguiendo el esquema ya comentado. De todos modos, es interesante destacar las siguientes exploraciones: a) funcionalismo heptico, cupremia, cupruria, ceruloplasmina y biopsia heptica con estudio del cobre tisular en caso de sospecha de la enfermedad de Wilson; b) TC o RM craneales ante la sospecha de enfermedad de Huntington o afeccin cardiovascular, y c) antiestreptolisinas y estudio analtico bsico en la enfermedad de Sydenham.

Atetosis
La atetosis, del griego cambiante, es un trastorno caracterizado por la imposibilidad de mantener los dedos de las manos o de los pies, la lengua u otra parte del cuerpo en una misma posicin. En su forma clsica, la atetosis afecta las manos, donde se observan movimientos de extensin-pronacin y flexin-supinacin del antebrazo y flexin-extensin de los dedos junto a aduccin-abduccin del pulgar. Otros movimientos caractersticos son: la inversin-eversin del pie, protrusin o retraccin de los labios, giros del torso y cuello y abertura y cierre de los prpados. Aunque en general se trata de movimientos ms lentos que los coreicos, en muchas ocasiones es imposible distinguirlos, por lo que se denominan coreoatetosis. La ejecucin de los movimientos voluntarios no est alterada, pero el paciente puede presentar espasmos musculares al realizarlos (espasmos intencionales). Las causas de atetosis son variables (tabla 12.23). En la enfermedad de Huntington se observa la combinacin de corea y atetosis, cuadros que pueden iniciarse en la infancia, aunque en general lo hacen en la cuarta o quinta dcadas. Las atetosis en los recin nacidos y los primeros aos de vida suelen ser debidas a cuadros de hipoxia cerebral, congnita o posnatal, o a quernctero. En los adultos, la atetosis puede estar causada por encefalopata heptica o intoxicacin crnica por fenotiazinas o haloperidol. Los casos de atetosis unilateral suelen observarse despus de cuadros de hemipleja (atetosis posthemipljica). Diagnstico de las atetosis. Ante un cuadro de atetosis es aconsejable seguir los mismos pasos que se han referido en el estudio de una corea. De hecho, la fisiopatologa de ambos cuadros es similar y muchas causas son comunes. Adems, como ya se ha sealado, algunos pacientes presentan ambos tipos de movimiento (coreoatetosis), como afectos de enfermedad de Huntington. Respecto a la edad, un cuadro de atetosis en recin nacidos debe hacer pensar en hipoxia neonatal, quernctero o enfermedad de Sydenham, y en jvenes de 15 a 20 aos de edad, en la enfermedad de Wilson y en la distona muscular deformante. En edades medias (30-40 aos), la causa suele ser la enfermedad de Huntington. La existencia de antecedentes familiares de trastornos del movimiento debe hacer 1379

NEUROLOGA

pensar en la enfermedad de Huntington, la enfermedad de Wilson y la distona muscular deformante. Las enfermedades a las que se asocia con mayor frecuencia la atetosis son: corea y distona (distona muscular deformante), hemipleja (atetosis hemipljica), insuficiencia heptica (encefalopata heptica crnica y enfermedad de Wilson) y signos de parlisis cerebral (hipoxia cerebral). Los frmacos que con mayor frecuencia causan atetosis son las fenotiazinas y L-DOPA. Las exploraciones complementarias que deben realizarse son bsicamente las mismas que las referidas para los pacientes con corea.

TABLA 12.24. Causas de mioclonas segn la edad del paciente

Nios Sndrome de West Enfermedades por depsito de lpidos Poliodistrofia progresiva Neuroblastoma cerebeloso Adultos Encefalopata metablica (uremia, anoxia, etc.) Encefalitis Tumores cerebelosos primitivos o metastsicos Epilepsia mioclnica Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Intoxicacin por bismuto o plata

Balismo
El balismo es un movimiento involuntario de una extremidad, generalmente de carcter violento, hecho que permite diferenciarlo de la hemicorea. El balismo se debe a una alteracin del ncleo subtalmico de Luys, en general por una lesin de la arteria que lo irriga, una rama cerebral posterior (trombosis o hemorragia). Por esta razn, ante un paciente con balismo hay que descartar siempre una enfermedad cerebrovascular. Conviene recordar que tambin puede observarse en los pacientes con enfermedad de Sydenham y de Huntington, pero stos presentarn adems corea, por lo que es fcilmente identificable.

Mioclonas
Las mioclonas se definen como contracciones involuntarias, bruscas, de uno o ms msculos del organismo, cuya intensidad puede variar desde la contraccin de unos pocos msculos hasta grandes movimientos del tronco o las extremidades. Por lo general se trata de contracciones arrtmicas, aunque tambin existe una variedad rtmica. Algunas mioclonas aparecen despus de estmulos sensoriales reiterados, como luces repetidas, ruidos o estmulos cutneos, y en algunos casos el cuadro de mioclonas progresa hasta generar una autntica convulsin tonicoclnica generalizada (epilepsia mioclnica). Las mioclonas se deben a concentraciones musculares por descargas anormales de las motoneuronas o interneuronas, por un aumento de su excitabilidad o la abolicin de los mecanismos inhibidores. La progresin del cuadro hasta la aparicin de una convulsin generalizada se debe a un fenmeno de reclutamiento neuronal. La localizacin anatmica de las lesiones responsables de las mioclonas es muy variable y, en general, se trata de cuadros con afeccin difusa cerebral. En los casos en que las lesiones se hallan ms restringidas, stas se localizan en la corteza cerebral, el ncleo dentado y la regin pretectal, por lo que se ha postulado que las mioclonas se deberan a una falta del mecanismo regulador cerebral sobre el sistema talamocortical. Los movimientos mioclnicos pueden ser segmentarios o generalizados segn se hallen localizados en una parte o en todo el organismo. Las mioclonas segmentarias son poco frecuentes. Mioclonas localizadas en el tronco, los brazos o las piernas pueden ser debidas a un tumor medular o una mielitis vrica. En otros casos de mioclonas segmentarias, stas son rtmicas y sincrnicas, como la palatina, caracterizada por movimientos rtmicos de paladar, faringe, laringe, msculos faciales, ojos o diafragma. Este cuadro suele ser secundario a lesiones de la protuberancia por esclerosis mltiple, tumores, angiomas, traumatismos o encefalitis del tronco cerebral. Las mioclonas generalizadas son ms comunes y suelen ser irregulares y asincrnicas. Sus distintas causas se detallan en la tabla 12.24, en la que se han clasificado segn la edad de inicio. Las mioclonas generalizadas agudas pueden ser debidas a encefalomielitis vrica, hipoxia cerebral, encefalopata heptica o urmica, ttanos e intoxicaciones por estricnina. Las mioclonas generalizadas pueden ser tam1380

bin la manifestacin principal de numerosas enfermedades neurolgicas, como la enfermedad mioclnica esencial, las epilepsias mioclnicas, los neuroblastomas, las enfermedades por depsito de lpidos, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y la panencefalitis esclerosante subaguda. Las mioclonas esenciales pueden aparecer a cualquier edad, aunque predominan en la infancia. Su etiologa es desconocida y se han referido algunos casos hereditarios que se transmiten de forma autosmica dominante. Esta enfermedad se presenta como un cuadro de mioclonas de brazos, cara y cuello, que es relativamente bien tolerado por el paciente y en algunas ocasiones se acompaa de ataxia y/o temblor. En las epilepsias mioclnicas las mioclonas se desencadenan por gran variedad de estmulos sensoriales y progresan hasta desencadenar una convulsin generalizada. Entre las enfermedades responsables de este cuadro hay que sealar la epilepsia mioclnica de Unverricht-Lundborg, las lipoidosis y la enfermedad de Lafora, en la que se observan cuerpos de inclusin (cuerpos de Lafora) en las clulas cerebrales, hepticas, cardacas y de otros rganos. En algunos casos, las mioclonas se asocian a movimientos oculares conjugados, espontneos multidireccionales (opsoclona). En nios, este cuadro se ha observado en casos de neuroblastomas, y en adultos se ha descrito asociado a carcinomas broncgenos. En otros casos, las mioclonas se asocian a convulsiones, degeneracin retiniana, temblor cerebral y ataxia, como en la disinergia cerebelar mioclnica de RamsayHunt. Otro grupo importante de estas enfermedades son las que asocian mioclonas y demencia, entre las cuales las ms importantes son la panencefalitis esclerosante subaguda y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. La primera es una encefalitis causada por la infeccin del virus del sarampin y que cursa con un EEG caracterstico, con la presencia de complejos peridicos multifsicos de gran amplitud que aparecen sincrnicamente con las mioclonas. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una infeccin producida por un virus lento, que se caracteriza por mioclonas difusas, demencia y alteraciones de la marcha y la coordinacin. En esta enfermedad, el EEG suele mostrar un enlentecimiento difuso y ondas trifsicas intermitentes. Diagnstico. Una vez demostrada la existencia de un cuadro de mioclonas, se debe valorar la edad del paciente, sus caractersticas, las circunstancias que las provocan y la sintomatologa o enfermedades asociadas. La existencia de mioclonas en un nio puede hacer pensar en una epilepsia con espasmos de saludo (sndrome de West), una enfermedad por depsito de lpidos, una poliodistrofia progresiva o un neuroblastoma cerebeloso. En adultos, el abanico de posibilidades es mayor, y las causas ms frecuentes son la encefalopata metablica (urmica, anxica), las encefalitis, los tumores cerebelosos primitivos o metastsicos, la epilepsia mioclnica, la enfermedad de CreutzfeldtJakob y la intoxicacin por bismuto o plata. La mayora de las mioclonas son arrtmicas. Cuando son rtmicas y de loca-

GENERALIDADES

lizacin craneal, debe pensarse en una mioclona palatina secundaria a encefalitis, gliomas o lesiones vasculares. Si las mioclonas aparecen sobre todo despus de estmulos sensoriales (luz festoneante, sonidos profundos) y luego progresan a un cuadro de epilepsia, debe pensarse en una epilepsia mioclnica familiar de Unverricht-Lundborg. Si aparecen al realizar determinados movimientos (mioclonas intencionales), el cuadro se orienta hacia una enfermedad cerebelosa, epilepsia mioclnica o encefalopata anxica. La sintomatologa acompaante puede sugerir determinados diagnsticos: a) la coexistencia de epilepsia orientar hacia epilepsia mioclnica familiar de Unverricht-Lundborg, epilepsia mioclnica con cuerpos de Lafora o enfermedades por depsito lipdico con espasmos de saludo; b) la coexistencia de demenciacin se observa en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la poliodistrofia progresiva, la panencefalitis esclerosante subaguda, las enfermedades por depsito de lpidos y la intoxicacin por bismuto; c) el retraso mental es un dato de epilepsia con espasmos de saludo, y d) la presencia de alteraciones cerebelosas se observa en los tumores cerebelosos primitivos o metastsicos, la encefalitis y la disinergia cerebelosa mioclnica de Ramsay-Hunt. En los casos de insuficiencia renal, pacientes en dilisis o insuficiencia cardaca o respiratoria grave se originarn mioclonas de origen metablico, y pueden verse lesiones cutneas en los casos de mioclonas por intoxicacin por sales de plata. Las exploraciones complementarias que deben realizarse estarn en funcin de la sospecha diagnstica del clnico tras haber efectuado la historia clnica. Con todo, es aconsejable practicar siempre un EEG para confirmar o descartar una epilepsia mioclnica o una enfermedad de CreutzfeldtJakob. A los enfermos con demencia asociada y en los que se sospeche una afeccin cerebelosa, especialmente tumoral, debe realizarse una TC o RM craneales.

TABLA 12.25. Causas de distona segn su localizacin

Generalizadas Distona muscular deformante Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Sndrome de Hallervorden-Spatz Ataxia-telangiectasia Localizadas rea cervical Tortcolis espasmdico Distona orofacial idioptica Manos Calambres de los escribientes Lesiones talmicas (mano talmica)

Distona
La distona es un movimiento anormal por contraccin de agonistas y antagonistas, que produce una actitud o postura anormal de la cabeza, el cuello, las extremidades o el tronco (tabla 12.25). Se diferencia de la atetosis por la duracin y persistencia de la posicin anormal y la afectacin de la musculatura axial. Son caractersticas las posturas de hiperflexin o hiperextensin de la mano, la inversin del pie, la lateralizacin o retroflexin de la cabeza, la torsin de la espalda o el cierre potente de los prpados, que producen movimientos y posturas grotescas. Los movimientos distnicos son caractersticos de la distona muscular deformante, enfermedad hereditaria que se transmite de forma autosmica dominante o recesiva segn las familias. Estos movimientos aparecen en las extremidades superiores o inferiores, en general durante la segunda dcada de la vida. El cuadro progresa gradualmente hasta llegar a producir posturas grotescas del tronco y las extremidades. Los espasmos disminuyen durante el sueo, y los movimientos voluntarios pueden llegar a estar francamente dificultados. Otras enfermedades neurolgicas y procesos que pueden cursar con movimientos distnicos son: anorexia perinatal, intoxicacin por manganeso, enfermedad de Wilson, encefalitis vrica, enfermedad de Huntington, infartos cerebrales, sndrome de Hallervorden-Spatz y tratamiento con fenotiazinas. Existen dos formas especiales de distonas, el tortcolis espasmdico y el calambre de los escribientes. El primero se caracteriza por movimientos espasmdicos del cuello, generalmente en la misma direccin, que pueden ser una manifestacin de distona muscular deformante. Los calambres de los escribientes son espasmos de los msculos de las manos, que aparecen mientras se realizan trabajos con ellas, tpicamente al escribir. Diagnstico. La presencia de distona en un nio debe hacer pensar en una enfermedad de Hallervorden-Spatz, en un

adulto joven (15-20 aos), una distona muscular deformante o una enfermedad de Wilson, y en un adulto de mediana edad (30-40 aos), un tortcolis espasmdico, una distona orofacial idioptica, una enfermedad de Huntington o la ingesta de psicofrmacos. La existencia de historia familiar de distona orienta hacia la distona muscular deformante, aunque tambin puede existir en los pacientes con enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson y seudoenfermedad de Hurler (dficit de betaglucosidasa con depsito de ganglisidos GM-1). Los casos de distona generalizada suelen deberse a distona muscular deformante, enfermedades de Wilson, Huntington, Hallervorden-Spatz y ataxia-telangiectasia. Las localizadas en el rea cervical se observan en el tortcolis espasmdico y en la distona orofacial idioptica, y las localizadas en las manos en los calambres de los escribientes y en lesiones del tlamo (mano talmica). En la enfermedad de Parkinson y en las intoxicaciones crnicas por manganeso se observa la asociacin de distona y otras manifestaciones extrapiramidales. Una historia de distona y demenciacin induce a pensar en las enfermedades de Wilson, de Huntington o de Hallervorden-Spatz, la asociacin de distona y ataxia, y en la enfermedad de Hallervorden-Spatz. En la ataxia-telangiectasia es clsica la asociacin de distona y ataxia, y en la enfermedad de Hallervorden-Spatz, la asociacin a un sndrome piramidal. No hay que olvidar, por ltimo, que la ingesta de frmacos como las fenotiazinas y la L-DOPA son capaces de originar cuadros de distonas. Las exploraciones complementarias deben ser individualizadas en cada caso segn la orientacin diagnstica del paciente.

Tics y otros movimientos anlogos

Los tics son movimientos involuntarios de aparicin brusca e intermitente. Estos movimientos pueden ser relativamente simples aunque por lo general son complejos, como sacudidas de cabeza, distorsiones faciales, saltos o gestos obscenos. Los tics pueden inhibirse voluntariamente por un corto espacio de tiempo, pero reaparecen con mayor intensidad cuando el paciente distrae su atencin. Desaparecen con el sueo y su intensidad puede fluctuar o mantenerse esttica. Su diagnstico es siempre clnico y no existe prueba alguna que permita diferenciar los tics de otros movimientos como las mioclonas o la corea. Adems de los fenmenos motores, ciertas vocalizaciones, como la expresin de obscenidades (coprolalia) o repeticin de palabras (ecolalia), pueden ser manifestaciones de un tic. En la tabla 12.26 se refiere la clasificacin etiolgica de los tics. Algunas personas o nios sanos tienden a desarrollar ciertos manierismos personales, denominados espasmos de hbito, como guiar un ojo, levantar un hombro, aclararse la garganta, esnifar, movimientos que suelen persistir unas pocas semanas y desaparecen de forma espontnea o con ayuda de sedantes, tranquilizantes o psicoterapia. Algunos enfermos mentales tam1381

NEUROLOGA

TABLA 12.26. Clasificacin etiolgica de los tics

Tics fisiolgicos (manierismos) Personas normales Pacientes retrasados mentales Tics patolgicos Primarios Hereditarios (distona paroxstica, coreoatetosis cinesignica paroxstica, enfermedad de Lesch-Nyhan) Idiopticos (sndrome de Gilles de la Tourette) Secundarios Postenceflico Traumatismos craneales Farmacolgicos (estimulantes, antipsicticos) Intoxicacin por monxido de carbono

bin tienen propensin a presentar tales movimientos, que probablemente representan una prolongacin de algunos movimientos rtmicos repetitivos (sacudir la cabeza), que suelen realizar con los movimientos normales. Este tipo de tics no tiene correspondencia anatmica alguna con lesiones de los ganglios basales ni otras partes del cerebro. El sndrome de Gilles de la Tourette es el sndrome clsico que asocia mltiples tics, como vocalizacin involuntaria de insultos, tacos y palabras soeces, junto a impulsos sexuales agresivos. Este sndrome suele aparecer en la infancia en forma de un simple tic. Al progresar el cuadro se aaden nuevos tics al repertorio y el paciente inicia coprolalia e impulsos compulsivos hasta completar el cuadro. Un tercio de los casos presentan familiares con la misma enfermedad, sin que haya podido esclarecerse el patrn de herencia. El curso es variable. En algunos adolescentes el cuadro remite, mientras que en otros persiste de por vida. El tratamiento con haloperidol o con clonidina mejora el cuadro. Otras causas orgnicas de tics incluyen los traumatismos craneales, estados postencefalticos, la intoxicacin por monxido de carbono y tratamientos con estimulantes o antipsicticos. En otros procesos, como la discinesia tarda, se observan movimientos rpidos y repetidos, que se localizan sobre todo en la regin oral (discinesia orolinguobucal) en forma de movimientos constantes de la boca, la lengua y la mandbula. Tambin pueden observarse movimientos lascivos de las extremidades o movimientos distnicos de brazos, piernas o tronco. El cuadro aparece de manera caracterstica despus de tratamientos prolongados con frmacos neurolpticos. El trmino tardo indica que los movimientos pueden aparecer meses despus de que el paciente haya abandonado el tratamiento. Diagnstico de los tics y otros movimientos anlogos. En la realizacin de la historia clnica de un paciente con un tic o un movimiento anlogo siempre se deben valorar la edad y el sexo, los antecedentes familiares, las caractersticas del cuadro, la ingesta de frmacos y los sntomas o enfermedades asociadas. Los tics en nios o adultos jvenes menores de 20 aos sugieren un sndrome de Gilles de la Tourette, enfermedad de Lesch-Nyhan, corea de Sydenham, distona paroxstica o una coreoatetosis cinesignica paroxstica. En personas adultas con tales movimientos la existencia de tics obligara a descartar una discinesia tarda. Los varones presentan con mayor frecuencia distona paroxstica, coreoatetosis cinesignica paroxstica y el sndrome de Lesch-Nyhan. La discinesia tarda es ms frecuente en mujeres. Muchos pacientes con tics o movimientos anlogos presentan antecedentes familiares de distona paroxstica, coreoatetosis cinesignica paroxstica, hiperplexia (Jumping Frenchmen of Maine) y enfermedad de Lesch-Nyhan. Algunos pacientes con tics de origen psquico son hijos de madres con enfermedades afectivas reactivas. Las caractersticas de los tics pueden orientar hacia algunas enfermedades. As, en la discinesia tarda, los movimientos se localizan en la cabeza (sacudidas de cabeza) o en la 1382

boca o la lengua (masticaciones, sacar la lengua). Los movimientos son bruscos y paroxsticos en tres entidades: distona paroxstica, coreoatetosis cinesignica paroxstica e hiperplexia. En la primera, las contracciones musculares duran entre 2 min y 4 h, se presentan unas 3 veces al da y estn desencadenadas por el cansancio, el estrs, la excitacin, el alcohol y el caf. En la coreoatetosis cinesignica paroxstica los movimientos son de aparicin sbita, de corta duracin (menos de 5 min), se presentan al iniciar un movimiento y con una frecuencia de 100 veces al da. En la hiperplexia las respuestas motoras son muy complejas y se desencadenan por estmulos tctiles o verbales bruscos (sustos). La ingesta de frmacos es un aspecto muy importante en el interrogatorio del paciente, ya que la ingesta de antipsicticos, fenotiazinas o butirofenonas es esencial para efectuar el diagnstico de discinesia tarda. Las hidantonas y los estimulantes tambin pueden provocar tics. Por ltimo, en la valoracin de estos cuadros deben buscarse datos como traumatismos, intoxicacin por monxido de carbono, encefalitis, epilepsia y corea (enfermedades de Sydenham y de Lesch-Nyhan). En el sndrome de Gilles de la Tourette, junto a los tics se observan actos compulsivos, ecolalia y brotes incontrolados de coprolalia. Las exploraciones complementarias son poco tiles en el diagnstico de estos procesos, pero se aconseja practicar una analtica bsica con determinacin de los iones sanguneos, ya que algunos cuadros de hipopotasemia o hipocalcemia podran ocasionar cuadros de tics. Tambin la prctica de un EEG puede ser til para diagnosticar un tic asociado a epilepsia o un sndrome de Gilles de la Tourette, puesto que aparecen cambios, aunque inespecficos.

Bibliografa especial
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Trastornos del equilibrio y de la marcha

La marcha es un movimiento motor en el que se integran los sistemas motor, vestibulocerebeloso y extrapiramidal junto a una funcin cerebral normal y una transmisin adecuada de la sensibilidad propioceptiva desde las extremidades inferiores hasta los rganos superiores. De aqu que las lesiones de los sistemas motor (piramidal), del equilibrio y la coordinacin (vestibulocerebeloso), de los movimientos asociados (extrapiramidal) y de la sensibilidad y las funciones superiores puedan ocasionar trastornos del equilibrio y de la marcha. Muchos de los aspectos de estas alteraciones se comentan con mayor profundidad en otros apartados de este captulo, pero aqu se har hincapi en los factores de inters al efectuar el diagnstico diferencial de tales trastor-

GENERALIDADES

nos. Los tipos de marcha y su clasificacin etiolgica se han descrito al tratar la exploracin de la marcha. La edad de aparicin de los trastornos de la marcha puede ser de gran ayuda en el diagnstico, por lo que debe interrogarse al respecto con la mayor exactitud posible. As, una alteracin de la marcha de inicio en la edad infantil debe sugerir parlisis cerebral infantil, distrofia muscular progresiva, polimiositis infantil, adrenoleucodistrofia, ataxia de Friedreich, ataxia-telangiectasia, ataxia cerebral aguda infantil, sndrome de Lvy-Roussy, algunas formas de parlisis espstica familiar y distona muscular deformante. El inicio en una edad avanzada, en pacientes mayores de 60 aos, orienta hacia un estado lacunar, enfermedad cerebrovascular, sndrome de Parkinson, tumores frontales o cerebelosos e hidrocefalia normotensiva. Muchos trastornos de la marcha estn causados por enfermedades determinadas genticamente, por lo que en estos pacientes, debe indagarse la existencia de ataxias hereditarias (ataxia de Friedreich, sndrome de Lvy-Roussy, ataxia cerebelosa hereditaria, atrofia olivopontocerebelosa y degeneracin cerebelar parenquimatosa), ataxia-telangiectasia, adrenoleucodistrofia, parapleja espstica familiar, polineuritis hereditaria, distrofias musculares (enfermedad de Duchenne, enfermedad de Becker) y coreas (enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson). Algunos antecedentes pueden explicar lesiones neurolgicas que den lugar a un trastorno de la marcha. As, los traumatismos medulares o craneales pueden ser responsables de hematomas; los AVC, de un estado lacunar o lesiones cerebelosas; la desnutricin, de un cuadro de latirismo o mielosis funicular; los traumatismos obsttricos y la hipoxia neonatal, de parlisis cerebral infantil; las neoplasias, de metstasis cerebrales o cerebelosas o una degeneracin paraneoplsica, y la sfilis, de un cuadro de neuroles. Tambin debe preguntarse acerca de la ingesta de txicos o frmacos que puedan justificar los trastornos. As, debe valorarse el consumo de alcohol (alteracin cerebelosa y polineuritis), de barbitricos y definilhidantonas (lesiones cerebelosas) y de fenotiazinas y butirofenonas (sndrome de Parkinson). Algunos sntomas pueden orientar la etiologa del cuadro. As sucede con la sintomatologa extrapiramidal (sndrome de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva, atrofia olivopontocerebelosa, estado lacunar), con la demencia (parlisis supranuclear progresiva, atrofia olivopontocerebelosa, hidrocefalia normotensiva, tumores, estado lacunar, sndrome de Parkinson, sndrome de Marinescu-Sjgren), con el retraso mental (parlisis cerebral infantil, enfermedad de Little), con la ataxia (neuroles, infartos, hematomas o tumores cerebelosos, esclerosis mltiple, degeneraciones cerebelosas, polineuritis, mielosis funicular, degeneraciones espinocerebelosas) y con signos de endocrinopata (adrenoleucodistrofia). Como es lgico, el dato fundamental en la exploracin fsica de estos pacientes es definir con precisin el tipo de marcha patolgica. El tipo de trastorno de la marcha puede orientar sobre la etiologa del proceso como en los casos de: marcha hemipljica (AVC, hematoma, tumor, absceso, esclerosis mltiple), marcha parapartica (lesiones medulares, esclerosis mltiple, parapleja espstica familiar, latirismo, mielosis funicular, traumatismos medulares), marcha hipocintica (enfermedad de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva, atrofia olivopontocerebelosa), marcha cerebelosa (vase Sndromes cerebelosos), marcha por ataxia sensorial (tabla 12.4), marcha vestibular (enfermedad cerebrovascular, neuritis vestibular, sndrome de Mnire, neurinoma del acstico, tumores del tronco cerebral, esclerosis mltiple), marcha de las coreas (distona muscular deformante) y marcha de las miopatas (distrofias musculares, miopatas txicas, miopatas inflamatorias). Asimismo, deben explorarse los aspectos neurolgicos, en especial la sensibilidad de las extremidades inferiores y las alteraciones cerebelosas y vestibulares. La exploracin general de este tipo de pacientes puede aportar muchos y variados datos, de los que destacan algu-

nos importantes, como telangiectasias en piel y conjuntivas (ataxia-telangiectasia), hiperpigmentacin cutnea y sordera (adrenoleucodistrofia), cardiopata (ataxia de Friedreich, ataxia-telangiectasia, distona muscular deformante) y pie cavo bilateral (heterodegeneracin, parapleja espstica familiar). Las exploraciones complementarias varan en funcin de la etiologa y la topografa de la lesin sospechada por la anamnesis y la exploracin fsica. No obstante, pueden sealarse algunas directrices generales segn la marcha del paciente. As, en caso de marchas hemipljica, cerebelosa y vestibular, estarn indicadas la prctica de una TC y una RM cerebrales; en caso de marcha parapartica, un examen analtico bsico de sangre y LCR, serologa lutica, determinacin de vitaminas B12 y cido flico, radiografa de columna vertebral y RM medular, y en caso de marcha mioptica, determinacin de enzimas musculares sricas, EMG y biopsia muscular, y polineurtica, examen del LCR y estudio electrofisiolgico neuromuscular.

Trastornos de los sentidos

Alteraciones del olfato y del gusto
Trastornos del olfato
Las sensaciones del olfato se originan por el estmulo de las clulas receptoras situadas en la mucosa de las regiones superior y posterior de la cavidad nasal. Los cilindroejes de estas neuronas constituyen el nervio olfatorio o I par craneal, que atraviesa la lmina cribosa del etmoides y establece contacto con las dendritas de las neuronas de segundo orden (clulas mitrales) del bulbo olfatorio. Los axones de estas clulas forman la cinta olfatoria, que discurre por encima de la lmina cribosa hasta el cerebro. En la parte posterior del bulbo olfatorio se halla un grupo de clulas que constituye el ncleo olfatorio anterior. Sus dendritas contactan con las fibras de la cinta olfatoria y proyectan sus axones al ncleo y al bulbo olfatorios contralaterales. Al llegar al cerebro, la cinta olfatoria se divide en dos races, la medial y la lateral. La raz olfatoria medial contiene fibras del ncleo olfatorio anterior, las cuales pasan al lado contrario a travs de la comisura anterior. Las fibras de la raz olfatoria lateral terminan en los ncleos medial y cortical del complejo amigdalino y en la regin anterior del lbulo piriforme (uncus y regin anterior del hipocampo), que constituyen la corteza olfatoria primaria. Para explorar el sentido del olfato deben utilizarse pequeos frascos que contengan sustancias olorosas no irritantes, como menta, caf, vainilla y tabaco. Es importante explorar cada fosa nasal por separado para poder detectar posibles alteraciones unilaterales. Estas alteraciones pueden ser de cuatro tipos: a) cuantitativas con prdida o reduccin del olfato (anosmia o hiposmia) o aumento (hiperosmia); b) cualitativas con distorsin de los olores (disosmia o parosmia); c) alucinaciones olfatorias, y d) prdida de la capacidad de discriminacin de los olores. La anosmia, o prdida del sentido del olfato, es el trastorno olfatorio ms comn y, si es unilateral, pasa inadvertido por el paciente. Con frecuencia se acompaa tambin de prdida del gusto (ageusia). Este trastorno puede deberse a causas congnitas, como el albinismo o el sndrome de Kallmann, que asocia anosmia congnita e hipogonadismo hipogonadotrfico, o a alteraciones de la mucosa nasal (sinusitis y rinitis), traumatismos craneales (sobre todo si existe fractura de la fosa anterior), hemorragias subaracnoideas y meningitis crnicas. Tambin se han observado casos de anosmia tras una infeccin por el virus de la gripe, por destruccin de las clulas receptoras por el propio virus. Los tumores de la 1383

NEUROLOGA

parte anterior de la base del crneo pueden causar anosmia unilateral (asintomtica), en particular los meningiomas del surco olfatorio y, con menor frecuencia, los del ala menor del esfenoides. Grandes aneurismas de las arterias cerebral anterior y comunicante anterior pueden ser responsables de un cuadro similar. Las disosmias o parosmias consisten en una percepcin errnea de los olores. Pueden observarse en pacientes con alteraciones de la mucosa nasal (empiema y ocena), despus de traumatismos del bulbo olfatorio y en pacientes adultos con depresin, por motivos desconocidos. Las alucinaciones olfatorias son siempre de origen central y se producen por lesiones irritativas de las regiones cerebrales prximas al uncus. Es relativamente frecuente que crisis epilpticas originadas en esta rea comiencen con alucinaciones olfatorias desagradables asociadas a alteraciones de la conciencia y movimientos estereotipados anormales (crisis uncinadas), aunque tambin se observa en pacientes psiquitricos. Finalmente, algunos enfermos pueden perder la capacidad de discriminar los olores, mientras mantienen la capacidad de detectar olores y reconocer diferentes intensidades. Este trastorno se observa en casos de lesiones de los ncleos mediales y dorsales del tlamo y tras resecciones extensas de las partes mediales y ambos lbulos temporales.

na, antidepresivos y antitiroideos, pueden ocasionar tambin trastornos del gusto. Las lesiones unilaterales del bulbo raras veces provocan ageusia, porque el ncleo solitario se halla muy alejado de las zonas de infarto. En cambio, las lesiones unilaterales del tlamo y de la corteza frontoparietal producen alteraciones contralaterales del gusto. Asimismo, muchas crisis epilpticas originadas en la corteza frontoparietal cursan con un aura gustatoria, aunque tambin las crisis uncinadas del lbulo temporal cursan con sintomatologa gustatoria. Finalmente, existe un sndrome denominado hipogeusia idioptica, que cursa con prdida del gusto asociada a disgeusia, hiposmia y disosmia. Los pacientes afectos de este sndrome refieren sensaciones gustatorias y olfatorias tan desagradables (cacogeusia y cacosmia) que los conduce a la prdida de peso y provoca ansiedad y depresin. Algunos de estos pacientes presentaban dficit de cinc en la saliva y han mejorado con tratamientos con sulfato de cinc oral.

Alteraciones de la visin y de los movimientos oculares

La principal funcin del sistema visual es la visin. Es obvio, pues, que los trastornos visuales sean la sintomatologa ms frecuente e importante cuando existen alteraciones en este sistema. Otros sntomas incluyen irritacin, enrojecimiento y dolor oculares, fotofobia, diplopa, estrabismos y ptosis palpebral. Algunos de ellos se localizan estrictamente en el globo ocular y su estudio y tratamiento corren a cargo de los oftalmlogos. Otros, como algunos trastornos de la visin y las alteraciones de los movimientos oculares y de la pupila, forman parte de la neuroftalmologa y son los que con ms detalle se tratarn en este apartado.

Trastornos del gusto

Los receptores del gusto se hallan distribuidos por la superficie de la lengua y, en menor nmero, por el paladar, la faringe y la laringe. Se trata de receptores que se activan por determinadas sustancias qumicas en solucin y transmiten su actividad a travs de diferentes nervios sensitivos hasta el cerebro. Estos receptores del gusto son relativamente especficos y responden, bsicamente, a cuatro sabores (salado, dulce, amargo y cido). Los sabores ms complejos son una combinacin de sensaciones olfatorias y gustativas. Las fibras que transmiten las sensaciones gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua discurren primero a travs del nervio lingual (la rama principal del nervio mandibular), pero rpidamente abandonan este nervio para formar el nervio cuerda del tmpano, que es una rama del nervio facial o VII par. A travs de este nervio llegan al ganglio geniculado y posteriormente a la parte inferior del ncleo solitario del bulbo. Las fibras del paladar pasan a travs del ganglio pterigopalatino y el nervio petroso superficial para unirse al nervio facial a la altura del ganglio geniculado y alcanzar el ncleo solitario. Es posible que algunos estmulos tambin se transmitan a travs de la rama mandibular del nervio trigmino. Las fibras del tercio posterior de la lengua discurren por el nervio glosofarngeo y llegan tambin al ncleo solitario. Finalmente, las fibras de los receptores de la parte ms posterior de la lengua, la faringe y la laringe son transportadas por el nervio vago. Las partes inferior y lateral del ncleo solitario constituyen el denominado ncleo gustatorio. Las segundas neuronas gustatorias ascienden hasta el ncleo parabraquial de la protuberancia y, desde all, parecen seguir dos vas. Una parte asciende hasta el ncleo ventroposteromedial del tlamo y luego se proyecta hasta la corteza sensitiva posrolndica, mientras que otra parte de las fibras se dirige al hipotlamo y sistema lmbico, donde probablemente interacciona con el sistema autnomo. Las personas que refieren ms a menudo prdida del gusto (ageusia o hipogeusia) son los fumadores y, en especial, los que fuman en pipa. Los pacientes con xerostoma, como los afectos de sndrome de Sjgren, los sometidos a irradiacin de cabeza y cuello o con pandisautonoma tambin suelen referir ageusia, al igual que los que padecen parlisis del VII par (parlisis de Bell). Otras causas de ageusia son: esclerodermia, hepatitis aguda, encefalitis, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, neoplasias y dficit de vitaminas B12 y A. Determinados frmacos como la penicilamina, clorambucilo, procarbazina, vincristina, vinblastina, colestirami1384

Trastornos de la visin
Anamnesis y exploracin. Estos pacientes refieren la existencia de visin borrosa o dificultad para ver con claridad. Dado que esta sintomatologa es muy vaga, el clnico debe precisar si lo que el paciente presenta es una prdida de agudeza visual, una alteracin del campo visual u otros sntomas visuales ms complejos como alucinaciones visuales, discromatopsia, prosopagnosia o agnosias visuales. En los casos de prdida de agudeza visual debe interrogarse acerca de la forma de inicio del cuadro, ya que la secuencia de los hechos puede ser de gran importancia al sugerir determinados diagnsticos. Las prdidas de visin agudas sugieren una etiologa vascular del cuadro. Los dficit crnicos y progresivos indicaran una compresin del nervio ptico por un tumor. Un curso recidivante o en brotes sugiere la existencia de una enfermedad desmielinizante. Cuando las prdidas de visin son transitorias, debe valorarse el tiempo de duracin del cuadro. As, en los papiledemas, existe visin borrosa de slo unos segundos, la amaurosis fugaz dura 5-10 min, y la migraa causa una prdida visual de 15-45 min. Debe valorarse si el trastorno de la visin es unilateral o bilateral, lo que permitir localizar el proceso patolgico, si afecta la intensidad de los colores, los factores que exacerban el trastorno visual y los sntomas asociados a ste. La prdida en la percepcin de la intensidad de los colores es tpica de las enfermedades que lesionan el nervio ptico. Es importante interrogar si los problemas visuales aparecen a una determinada hora del da y si tienen relacin con el ejercicio o la dosis de ciertos medicamentos, datos que pueden ayudar en el diagnstico de la miastenia grave, la esclerosis mltiple o la toxicidad digitlica. La existencia de flashes, distorsiones de imagen, micropsias (las cosas parecen de menor tamao) o dolor al realizar movimientos oculares sugiere una lesin de la retina. Por ltimo, debe preguntarse sobre la exposicin a determinados txicos, como alcohol o tabaco, la existencia de antecedentes familiares con trastornos de la visin y la presencia de otros sntomas neurolgicos.

GENERALIDADES

Los pacientes con alteraciones del campo visual refieren la presencia de manchas negras (escotomas) o zonas de falta de visin en un campo visual. En tales casos, debe siempre delimitarse la localizacin de la prdida visual. La prdida de visin en la zona central (escotoma central) suele deberse a lesiones de la mcula o del nervio ptico. Las prdidas de visin en las partes altas o bajas del campo visual (escotoma altitudinal) estn causadas por lesiones retinianas de etiologa vascular, neuropata ptica isqumica, glaucoma o infartos occipitales bilaterales o simtricos. Aunque raras veces, los pacientes pueden referir dificultad para la visin de objetos situados en la zona perifrica del campo visual (hemianopsia heternima), en cuyo caso la lesin se localiza en el quiasma ptico. Cuando los enfermos refieren prdida de visin en la misma rea de cada ojo (hemianopsia homnima) el problema se halla situado en la regin retroquiasmtica. Por ltimo, los pacientes pueden referir sntomas visuales complejos. La existencia de alucinaciones visuales debe sugerir una lesin de cualquier nivel de la va ptica, aunque en general sta se localiza en el lbulo temporal. La discromatopsia es una alteracin de la percepcin del color con buena agudeza visual. Junto a la forma hereditaria, de transmisin recesiva ligada al sexo, la discromatopsia se observa en casos de neuropata ptica bilateral o en enfermedades de la parte superior de ambos lbulos occipitales. La agnosia visual ocurre en casos de lesin del lbulo parietal dominante y el paciente no puede reconocer lo que ve. Existen tambin casos de lesiones en el cuerpo calloso y el lbulo occipital dominante que cursan con alexia sin agrafia. La prosopagnosia o dificultad para reconocer caras familiares se observa en lesiones temporoccipitales derechas. El examen de los pacientes con prdida visual debe incluir valoracin de la agudeza visual, valoracin de la percepcin de los colores, examen pupilar y examen oftalmoscpico del fondo de ojo. Otras exploraciones que pueden realizarse segn la afeccin hallada son un examen de los campos visuales, un anlisis de los potenciales evocados visuales y un examen de la funcin visual superior que incluya la nominacin de objetos por la vista y el tacto, la identificacin de caras, escribir una frase y leerla, leer un prrafo e interpretarlo, dibujar un reloj, reconocer una serie de dibujos e imitar las acciones del examinador.

cuadros de amaurosis fugaz en una persona mayor de 65 aos pueden tener el mismo origen y explicacin patognica que el cuadro anterior o ser secundarios a una arteritis de clulas gigantes. La oclusin de la vena central de la retina o de sus ramas produce una retinopata hemorrgica con prdida visual que puede llegar a ser muy grave. Entre las distrofias de la retina, la ms importante es la retinitis pigmentaria, con degeneracin de la capa receptora ms externa de la retina y pigmentacin del epitelio subyacente, que conduce a una prdida crnica de la visin, especialmente de las reas perifricas, y puede llegar a la ceguera. Otras formas incluyen los sndromes de LaurenceMoon-Biedl y de Kearns-Sayre y las enfermedades de BassenKornzweig y de Refsum. Entre las retinopatas txicas hay que considerar una gran variedad de frmacos, como la cloroquina, la tioridazina y el alcohol metlico. Por ltimo, cabe citar las facomatosis, que por lo general se acompaan de tumores hamartomatosos como el hemangioblastoma retiniano (enfermedad de Von Hippel-Lindau), el hemangioma coroideo (sndrome de Sturge-Weber), el hamartoma astroctico de la retina (esclerosis tuberosa) y los gliomas del nervio ptico (neurofibromatosis), que dependiendo de su localizacin pueden originar diferentes prdidas visuales.

Trastornos de la visin de origen neurolgico

Las lesiones neurolgicas que cursan con trastornos de la visin suelen originar defectos del campo visual suficientemente caractersticos para permitir localizar con relativa precisin la situacin de la lesin responsable. Para una comprensin ms exacta de estos trastornos es importante analizar primero las caractersticas anatomofisiolgicas de las vas pticas, para describir posteriormente los defectos especficos del campo visual (fig. 12.5). Anatoma de las vas pticas. Los axones de las clulas ganglionares de la retina se ordenan en tres fascculos: el maculopapilar, los fascculos de fibras arqueadas superior e inferior y las fibras radiales. El fascculo maculopapilar se forma a partir de la mcula y conduce principalmente los impulsos de la zona de fijacin central de las imgenes, la fvea. Su situacin corresponde a una zona del campo visual conocida como zona centrocecal, que se localiza entre el punto de fijacin y la mancha ciega. Las lesiones de este fascculo producen dos tipos de defectos del campo visual: los escotomas central y centrocecal (fig. 12.6 A y B). Las fibras de las zonas temporal superior e inferior de la retina se extienden por encima y por debajo del fascculo maculopapilar y convergen en los polos superior e inferior de la papila. Estas fibras forman los fascculos arqueados superior e inferior, denominados as por la trayectoria arqueada que describen. Las lesiones de estos haces originan defectos arqueados del campo visual (fig. 12.6 C). Las fibras de la retina nasal discurren segn un modelo radial (fibras radiales) hasta el borde nasal de la papila. Todos estos fascculos concurren en la papila para formar el nervio ptico. En la zona retrobulbar se mantiene una ordenacin de las fibras segn el punto de entrada de stas en la papila. En segmentos posteriores, el fascculo maculopapilar migra al centro del nervio ptico, las fibras nasales al permetro externo interior y las temporales, al exterior. Al llegar al quiasma ptico, las fibras retinianas nasales de ambos lados se cruzan entre s, mientras que las temporales no lo hacen (fig. 12.5). Las lesiones centrales del quiasma dan lugar a una hemianopsia heternima o bitemporal (fig. 12.7 A). En la zona retroquiasmtica se unen las fibras nerviosas temporales de una retina con las nasales del otro lado para formar el tracto ptico. De esta forma, el tracto ptico derecho conduce los impulsos luminosos generados a partir de imgenes situadas en los campos visuales izquierdos, y el conducto ptico izquierdo las imgenes correspondientes a los objetos situados en el campo visual derecho. Durante este trayecto se produce una rotacin de las fibras, lo que determina que las fibras del cuadrante superior de cada retina se siten en la parte interna, y las del cuadrante 1385

Trastornos de la visin de origen ocular

Numerosas enfermedades oculares pueden producir alteracin de la visin. Las ms frecuentes son los trastornos de la refraccin, que originan miopa en la adolescencia y presbicia a partir de la edad media de la vida. La opacificacin de los diferentes medios refrctiles oculares (crnea, humor acuoso, cristalino y humor vtreo) puede causar problemas graves de visin, pero su anlisis se escapa del mbito de la neurologa. Las lesiones retinianas que ocasionan trastornos de la visin y que estn ms ntimamente relacionadas con la neurologa son las degeneraciones maculares, las enfermedades vasculares retinianas, las distrofias retinianas, las retinopatas txicas y las facomatosis. La degeneracin macular puede deberse a infecciones adquiridas, como la toxoplasmosis y la panencefalitis esclerosante subaguda, o a enfermedades hereditarias por depsito, como la enfermedad de Tay-Sachs. La degeneracin macular produce una importante disminucin de la visin e incluso puede originar un escotoma central. La afectacin vascular de la retina puede obedecer a diferentes mecanismos. La disminucin o prdida de la agudeza visual por retinopatas hipertensivas o por diabetes mellitus es un hallazgo frecuente en la prctica clnica, por lo que siempre debe investigarse su presencia en un paciente con trastornos de visin. La embolizacin de la arteria central de la retina o de alguna de sus ramas origina cuadros de prdida brusca de la visin. En estos pacientes, el mbolo puede proceder de una lesin ateromatosa carotdea o de una afeccin cardaca capaz de desprender mbolos. Estos

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Temporal

Nasal

Temporal

C B C D

Fig. 12.6. Distintos tipos de defecto del campo visual. A. Escotoma central con mancha ciega normal. B. Escotoma centrocecal. C. Escotoma arqueado superior (defecto del haz de fibras nerviosas inferiores). D. Defecto del campo inferior respecto al meridiano horizontal (defecto del haz de fibras nerviosas superiores).

La corteza visual primaria se localiza en la cara interna de ambos lbulos occipitales en la cisura interhemisfrica. El lbulo occipital se encuentra dividido por la cisura calcarina en los labios dorsal superior y ventral inferior. El primero recibe la proyeccin de la mitad superior de ambas retinas, y el segundo, la proyeccin de las mitades inferiores. Asimismo, la periferia de la retina est representada en la parte ms anterior de la cara profunda de la corteza visual, cerca del rodete del cuerpo calloso, mientras que la mcula est representada en la parte posterior, en una amplia zona de la corteza visual que se extiende a la cara externa posterior del lbulo occipital. Lesiones del nervio ptico. El II par craneal o nervio ptico est constituido por la porcin de los axones de las clulas ganglionares de la retina que se renen en la papila, atraviesan la lmina cribosa, se recubren de mielina, abandonan la rbita a travs del agujero ptico y llegan al quiasma ptico, en la fosa cerebral anterior. Posteriormente estas fibras pasan a formar las cintillas pticas y llegan al cuerpo geniculado externo. La exploracin de este nervio ya se ha comentado en el apartado de exploracin de los pares craneales e incluye el examen de la agudeza visual, del fondo de ojo, del campo visual y de los reflejos fotomotor, directo y consensual. Las lesiones del nervio ptico originan escotomas centrales o perifricos, junto a una disminucin de la agudeza visual. El dimetro pupilar suele hallarse normal o aumentado, y el reflejo fotomotor, disminuido o abolido. En la exploracin oftalmoscpica, el fondo de ojo puede ser normal, pero si la lesin afecta principalmente la porcin anterior del nervio ptico, se observa edema de la papila, con elevacin de sus mrgenes que se vuelven borrosos y pequeas hemorragias a su alrededor (papilitis). Estas alteraciones se asemejan mucho a la estasis de papila o papiledema que se observa fundamentalmente en los casos de hipertensin intracraneal. La preservacin de la agudeza visual y la ausencia de dolor ocular facilitan el diagnstico diferencial entre papilitis y papiledema. La inflamacin aguda del nervio ptico ocasiona el sndrome de neuritis ptica, que cursa con disminucin de la agudeza visual asociada a dolor ocular que empeora con el movimiento de los ojos. El examen del fondo de ojo puede ser normal, porque el proceso inflamatorio est por detrs de la papila (neuritis retrobulbar), pero en ocasiones se observan datos de papilitis. El examen de los potenciales evocados vi-

Fig. 12.5. Esquema de las vas pticas y los distintos efectos producidos en el campo visual por lesiones localizadas a varios niveles de dichas vas. A. Ceguera completa del ojo izquierdo. B. Hemianopsia bitemporal. C. Hemianopsia homnima derecha. D y E. Cuadrantanopsia homnima derecha superior e inferior. F. Hemianopsia homnima derecha.

inferior en la externa. Entre las fibras internas superiores y externas inferiores se hallan las fibras maculares centrales. Los cuerpos geniculados externos se componen de seis capas que reciben las fibras retinianas nasales cruzadas y temporales no decusadas. De estos campos geniculados externos parten las radiaciones pticas cuya lesin completa causa una hemianopsia homnima (fig. 12.7 B). Todas estas fibras discurren por la parte externa e inferior del cuerno temporal del ventrculo lateral. Las fibras ms inferiores que contienen las proyecciones de la retina inferior describen una trayectoria en forma de arco (arco de Meyer) y sus lesiones causan un defecto de los cuadrantes superiores del campo visual contralateral (cuadrantanopsia homnima superior) (fig. 12.7 C). Si las fibras superiores de la radiacin ptica que contienen la proyeccin de la retina superior se lesionan, se produce una cuadrantanopsia homnima inferior (fig. 12.7 D). Durante su trayecto y muy cerca de la salida del cuerpo geniculado, la radiacin ptica asciende un corto trecho por el brazo posterior de la cpsula interna, de forma que las lesiones vasculares de dicha cpsula producirn hemipleja y hemianopsia homnima (fig. 12.7 E). 1386

GENERALIDADES

Fig. 12.7. Tipos de defectos binoculares del campo visual. A. Hemianopsia heternima o bitemporal producida por lesin central del quiasma. B. Hemianopsia homnima completa derecha por lesin de las radiaciones pticas temporoparietales izquierdas. C. Cuadrantanopsia homnima completa superior derecha debida a una lesin de las radiaciones pticas del lbulo temporoparietal izquierdo. D. Cuadrantanopsia homnima completa derecha debida a una lesin de las fibras superiores de las radiaciones pticas del lbulo parietal izquierdo (pastel en el suelo). E. Hemianopsia homnima derecha no concordante debida a una lesin de los conductos pticos anteriores.

suales puede confirmar el diagnstico. La prdida de agudeza visual que suele aparecer al cabo de horas o das, empieza a mejorar a las 2 o 3 semanas, y dos terceras partes de los pacientes recuperan una agudeza visual prcticamente normal, mientras que en el tercio restante pueden quedar importantes secuelas. Aunque no existe consenso, los ltimos estudios aleatorizados han demostrado la eficacia del tratamiento con glucocorticoides en los pacientes con neuritis ptica, que favorece la recuperacin de la prdida de visin y permite una mejor agudeza visual a los 6 meses. En aproximadamente el 35% de los casos la neuritis ptica es la primera manifestacin de una esclerosis mltiple, aunque en ocasiones los pacientes tardan incluso 10 o 15 aos en presentar otros signos o sntomas de esta enfermedad. Otras causas de neuropata ptica incluyen algunos txicos, como la intoxicacin por metanol, tabaquismo y alcoholismo (ambliopa alcohol-tabaco), plomo, arsnico, algunos insecticidas y quinidina. La neurosfilis y el dficit de vitamina B12 tambin pueden ser responsables de un cuadro similar. Mencin aparte merecen la neuropata ptica isqumica y la arteritis de clulas gigantes. El infarto isqumico de la porcin anterior del nervio ptico provoca una prdida sbita de visin, no dolorosa, generalmente unilateral y sin signos premonitorios. El defecto visual suele ser mximo desde su inicio y es tpicamente altitudinal (superior o inferior). El examen del fondo de ojo suele mostrar signos de papilitis. De forma caracterstica, este cuadro se observa en individuos diabticos o hipertensos mayores de 60 aos. En ausencia de estos datos, el diagnstico es francamente difcil, ya que en ocasiones, lesiones expansivas intracraneales de las fosas anterior y media pueden producir un cuadro de prdida de visin unilateral de comienzo brusco. Por otra parte, una de las complicaciones ms graves de la arteritis de clulas gigantes es el infarto artertico de la porcin anterior del nervio ptico. El paciente suele presentar una prdida sbita de visin, con frecuencia total y, tambin, bilateral. En general, estos pacientes refieren otros sntomas, como fiebre, afeccin del estado general, cefalea y, ms tpicamente, datos de polimialgia reumtica. Adems, la VSG es siempre muy elevada (superior a 50 mm/h). En estos casos debe instaurarse inmediatamente un tratamiento con glucocorticoides (prednisona a dosis de 60-80 mg/da) para intentar preservar la visin del paciente. Por ltimo, las lesiones crnicas del nervio ptico suelen conducir a la atrofia de la papila, que adquiere un color plido. Si la atrofia se debe a papilitis o papiledema, los mrgenes de la papila son irregulares y difciles de diferenciar. Si la

atrofia es secundaria a lesiones retrobulbares, los bordes de la papila son totalmente ntidos. Como causas de atrofia ptica deben destacarse la esclerosis mltiple, las enfermedades degenerativas (atrofia ptica de Leber), las inflamaciones (meningitis crnica), los tumores (gliomas del nervio ptico) y la atrofia secundaria a hipertensin intracraneal. Defectos del campo visual. En la figura 12.6 se detallan los defectos de los campos visuales en funcin de la localizacin anatmica de la lesin. Estos defectos se expresan en funcin del campo visual daado y no por la zona de la retina afecta. Debe recordarse que las imgenes se proyectan en la retina de forma invertida (arriba-abajo) y reversa (derecha-izquierda) y, por ello, las imgenes corticales son tambin invertidas y reversas. Debido a la especial distribucin de las vas pticas, los campos visuales izquierdo de cada ojo se hallan representados en el ncleo geniculado derecho y la corteza visual del lbulo occipital derecho. Asimismo, la mitad superior del campo visual est representada por la parte ms lateral del ncleo geniculado externo y por debajo de la cisura calcarina, y la mitad inferior del campo, por la parte ms interna del ncleo geniculado y por encima de la cisura calcarina. Las lesiones de mcula, retina y nervios pticos (lesiones prequiasmticas) ocasionan escotomas, es decir, reas aisladas del campo con visin alterada, rodeadas de reas de visin normal. Estos escotomas se identifican por su localizacin (central, centrocecal) o forma (arqueado). Las lesiones quiasmticas y de las vas posteriores suelen causar cuadros ms o menos completos de hemianopsia, alteracin de la mitad del campo visual. Las lesiones retinianas producen defectos del campo visual que se corresponden con la propia zona afecta. Se trata de defectos que no respetan el meridiano vertical que divide la retina en mitades, la temporal y la nasal, y con frecuencia corresponden a zonas de infarto, hemorragia, inflamacin o degeneracin observable con el oftalmoscopio. Las lesiones maculares suelen producir escotomas centrales, y la retinitis pigmentaria, reduccin concntrica de los campos visuales. Las lesiones de la papila y del nervio ptico originan cuatro patrones bsicos de prdida de campo visual: escotoma arqueado, escotoma centrocecal, reduccin concntrica y escotoma de empalme. Los escotomas arqueados se localizan en la porcin central del campo visual (fig. 12.6 C) y se deben a la afectacin de las fibras arqueadas. Las causas ms frecuentes son la neuropata ptica isqumica, el glaucoma y la atrofia ptica secundaria a papiledema. Causas 1387

NEUROLOGA

TABLA 12.27. Causas de neuropata ptica

Vasculares Arteriosclerosis Arteritis de clulas gigantes Txicas Cloramfenicol, etambutol, isoniazida, estreptomicina, digital Metanol, monxido de carbono Ambliopa por alcohol-tabaco Plomo, mercurio, talio Traumticas Esclerosis mltiple Les Sarcoidosis Lupus eritematoso sistmico Herpes zoster Diabetes mellitus Glaucoma Tumores Gliomas Carcinomatosis menngea Compresiones extrnsecas Meningioma Adenoma hipofisario Craneofaringioma Aneurisma Atrofias pticas hereditarias Enfermedad de Leber

TABLA 12.28. Causas de lesin quiasmtica

Adenoma hipofisario Dilatacin del III ventrculo Craneofaringioma Meningioma Glioma quiasmtico Aneurisma Quistes aracnoideos Sndrome de la silla turca vaca Esclerosis mltiple Aracnoiditis quiasmtica Sarcoidosis Disgerminoma

ms raras pueden situarse incluso detrs del quiasma ptico, como meningioma del dorso de la silla turca, adenoma hipofisario o aracnoiditis opticoquiasmtica. El escotoma centrocecal se debe a lesin del fascculo maculopapilar y es un signo especfico y frecuente de enfermedad del nervio ptico (fig. 12.6 B). Se observa tanto en procesos intrnsecos (desmielinizacin, infiltrativos o toxicometablicos) como de naturaleza compresiva (tabla 12.27). La reduccin concntrica es un defecto menos especfico y ms difcil para localizar las lesiones, a menos que el defecto sea unilateral. Entre las causas que provocan este defecto hay que sealar: retinitis pigmentaria, glaucoma, atrofia ptica, neuritis lutica, meningioma de la vaina periptica y papiledema, en cuyo caso se observa tambin un aumento de la mancha ciega fisiolgica. Una visin de tnel puede aparecer tambin en la histeria y en las lesiones occipitales bilaterales (vase ms adelante). Por ltimo, en caso de compresin prequiasmtica aparece un escotoma de empalme, en el que se observa un escotoma centrocecal ipsolateral, junto a cuadrantanopsia temporal superior contralateral. Las lesiones quiasmticas suelen causar defectos bitemporales con visin central afecta, pero de una gran variabilidad en funcin de la posicin del quiasma y de la silla turca. En algunos casos, las lesiones pueden ser monoculares con escotomas arqueados y hemianopsia temporal (fig. 12.7). Los defectos de la visin binocular pueden ser muy variables segn los puntos de compresin del quiasma. Las compresiones anteriores ocasionan un escotoma de empalme (vase anteriormente); las internas por abajo, una cuadrantanopsia superior bitemporal o hemianopsia bitemporal; las internas por arriba (craneofaringioma), una cuadrantanopsia inferior bitemporal, y las compresiones posteriores, hemianopsias bitemporales. En la tabla 12.28 se refieren las causas ms comunes de lesiones quiasmticas. Las lesiones de la porcin anterior de los tractos pticos causan hemianopsia homnima no concordante (fig. 12.7), agudeza visual disminuida, alteracin pupilar y atrofia papilar. Las lesiones posteriores del tracto ptico ocasionan una hemianopsia homnima completa. Los casos de lesin del cuerpo geniculado son muy raros y causan una hemianopsia homnima sumamente discordante, es decir, la silueta del defecto visual de cada ojo es muy distinta. Las lesiones de la radiacin ptica originan hemianopsias homnimas, tanto ms concordantes (defectos idnticos del campo visual de ambos ojos) cuanto ms cerca se hallan de la corteza visual. 1388

Dependiendo de la localizacin, la lesin puede afectar las fibras superiores o inferiores de la radiacin y producir una cuadrantanopsia inferior o superior en la mitad del campo opuesto. As, las lesiones temporales causan una cuadrantanopsia homnima superior, y las del lbulo parietal, una cuadrantanopsia homnima inferior. Las lesiones temporoparietales izquierdas pueden asociarse a reconocimiento defectuoso de smbolos, alexia y agrafia, y las lesiones de la zona temporoparietal derecha a un deterioro del juicio de las relaciones espaciales, con agnosia topogrfica y apraxia. La destruccin de la corteza de un lbulo occipital produce una hemianopsia homnima concordante contralateral, y se debe, con frecuencia, a una oclusin emblica de la arteria cerebral posterior. En los casos de lesiones bilaterales de la corteza visual se produce una hemianopsia homnima bilateral que puede cursar con ceguera cortical o sndrome de Anton (ceguera bilateral, negacin de esta ceguera, reflejos pupilares normales y lesiones corticales occipitales bilaterales) y una visin en tnel, resultado de una oclusin bilateral de las arterias cerebrales posteriores e infartos de ambos lbulos, pero mantenindose un islote central de visin debido a que la lesin afecta slo la corteza visual por delante del polo posterior, es decir, respetando la visin macular. Acompaando estos cuadros puede observarse agnosia visual, alexia, prosopagnosia y/o alucinaciones visuales.

Trastornos de los movimientos oculares

Al igual que en las alteraciones de los movimientos motores, en que las parlisis pueden ser por lesin de la primera o la segunda motoneuronas, los trastornos de los movimientos oculares pueden ocurrir por lesin de los msculos oculares o los nervios craneales que los inervan (parlisis nucleares o infranucleares), por alteracin de los mecanismos superiores de control del movimiento de ambos ojos (parlisis supranucleares) o ambas (parlisis de los msculos oculares y de la mirada conjugada).

Parlisis supranucleares
La visin binocular exige el enfoque de las imgenes en las fveas retinianas de ambos ojos. Para ello es necesario que los ojos puedan tener un movimiento sincrnico y simtrico (movimientos conjugados) en determinados momentos, y en otros, que ambos ojos se muevan en direcciones opuestas como sucede en los movimientos de convergencia (movimientos disconjugados). Para que todos estos movimientos puedan llevarse a cabo es necesario el correcto funcionamiento de los centros superiores de control de la motilidad ocular, que se localizan en la protuberancia, el mesencfalo, el cerebelo, los ganglios basales y los lbulos frontales y occipitales. En el rea 8 frontal se localiza el rea de los movimientos conjugados voluntarios hacia el lado opuesto, as como un reflejo sacdico de ambos ojos hacia la derecha o izquierda cuando se oye un ruido fuerte o aparece un objeto raro en los campos visuales perifricos. Al mirar un objeto en movimiento se utiliza el reflejo de seguimiento de ambos ojos, que permite mantener el objeto correctamente enfocado. Este reflejo est controlado por la

GENERALIDADES

corteza parietooccipital ipsolateral, con ayuda del cerebelo ipsolateral. En caso de que aparezcan varios objetos mviles en el campo visual, se produce una combinacin de los movimientos sacdicos y de seguimiento que determina la aparicin de un nistagmo optocintico. Es clsico observar este nistagmo en los pasajeros de un tren que ven pasar los postes elctricos o cuando se miran los barrotes de un tambor que rueda. Cuando la velocidad de movimiento del ojo no alcanza a la del objeto, se producen sacudidas suplementarias. En caso de lesiones hemisfricas cerebrales se observa una alteracin del movimiento de seguimiento, con aparicin de varias sacudidas. Este tipo de alteracin suele observarse asociado a una hemianopsia homnima. Si se afecta el lbulo parietal, se comprueba una desaparicin del nistagmo optocintico del lado afecto. Para una adecuada observacin de los objetos, cuando un individuo se mueve es necesario que se produzca una estabilizacin de la imagen en la retina, gracias al reflejo oculovestibular que consigue un movimiento del ojo igual y opuesto al de la cabeza. En caso de enfermedades vestibulares, movimientos ligeros de la cabeza causan un movimiento de las imgenes en la retina e impiden la visin. Los reflejos oculoceflicos o de ojos de mueca demuestran la influencia del sistema vestibular sobre los reflejos de los movimientos oculares. Para explorarlos se gira rpidamente la cabeza del paciente a ambos lados, adelante y atrs, y se comprueba la rotacin refleja de los ojos en la direccin opuesta. En condiciones normales, la fijacin ocular domina sobre el sistema vestibular y por ello es ms difcil de explorar. En los pacientes inconscientes, la aparicin de un movimiento reflejo oculoceflico indica la indemnidad del tronco cerebral, va final del control de los movimientos conjugados oculares. Tambin pueden utilizarse estmulos calricos, mediante la instilacin de 10-20 mL de agua fra en el conducto auditivo externo con la cabeza levantada 30. Si se observa una desviacin lenta de los ojos o un nistagmo hacia el lado estimulado, existe indemnidad de las vas oculgiras protuberanciales. Si no hay desviacin de los ojos, existe una lesin vestibular o protuberancial, con indemnidad del mesencfalo. Finalmente, si hay un movimiento disconjugado de los ojos, el paciente presenta una parlisis de un par craneal o una oftalmopleja internuclear. Adems de estos reflejos, existen vas supranucleares de control de la mirada conjugada a la izquierda que se inician en la corteza frontal derecha, descienden con la cpsula interna, se decusan en la protuberancia y establecen sinapsis con la formacin reticular paramedial izquierda. Desde esta estructura establecen conexin con el ncleo del VI par izquierdo y el fascculo longitudinal medial derecho (FLM), que contacta con los ncleos III y IV de este lado (fig. 12.8). La mirada conjugada es posible por la inervacin simultnea del recto externo ipsolateral y el recto interno contralateral. En caso de lesin del FLM se produce una prdida de la aduccin ipsolateral (oftalmopleja internuclear unilateral). Otras vas provenientes del lbulo frontal descienden hasta el tubrculo cuadrigmino, la zona pretectal superior y la materia gris periacueductal. Las neuronas y fibras de la mirada vertical hacia arriba se sitan en las reas pretectales del mesencfalo, en la zona de la comisura posterior. Los centros de la mirada hacia abajo se localizan en la misma rea. Lesiones en esta rea originan una parlisis de la verticalidad (sndrome de Parinaud) o de la mirada hacia abajo. En los casos de parlisis de la mirada horizontal, la lesin puede localizarse en la protuberancia o en los lbulos frontal u occipital. En la protuberancia, las lesiones completas del tegmento, punto final de las vas de la mirada horizontal, producen una parlisis permanente de los movimientos voluntarios y reflejos horizontales del lado afecto. Las lesiones parciales originan una paresia de estos movimientos con nistagmo. En las lesiones bilaterales, adems de una parlisis bilateral de la mirada, se observa el fenmeno del ocular bobbing, movimientos arrtmicos de los ojos con una sacudida rpida hacia abajo seguida de una desviacin lenta hacia

Recto interno

Frontal derecho

Recto externo III par VI par Ncleo III Ncleo IV Mesencfalo

Protuberancia Ncleo VI Formacin reticular paramedial Fascculo longitudinal medial

Fig. 12.8. Esquema de las vas responsables de la mirada conjugada a la izquierda (vase explicacin en el texto).

arriba. En las lesiones frontales se aprecia una alteracin de los reflejos sacdicos (vase anteriormente), con preservacin del reflejo de seguimiento y los reflejos vestibulooculares. Las lesiones frontales agudas causan una desviacin tnica de la mirada hacia el lado afecto. De manera casi invariable, estas lesiones se acompaan de hemiparesia. En las lesiones frontales bilaterales, el paciente puede ser incapaz de mover los ojos en cualquier direccin, pero retiene la capacidad de fijacin o los movimientos de seguimiento, que dependen de la corteza parietooccipital. Las causas ms frecuentes que producen estas lesiones son infartos, hemorragias, abscesos y tumores frontales. Las lesiones del lbulo occipital causan una alteracin de los movimientos de seguimiento ipsolateral a la lesin. En caso de fatiga, alteracin de la conciencia y ciertos tratamientos farmacolgicos se produce una alteracin bilateral de este reflejo. Las vas de conduccin de los reflejos de seguimiento y sacdicos convergen en la unin talamomesenceflica, de ah que una lesin de dicha rea ocasione una alteracin de ambos reflejos con preservacin de los reflejos oculovestibulares (sndrome de Roth-Bielschowsky). Las parlisis de la mirada vertical siempre se deben a lesiones bilaterales del mesencfalo. En la zona pretectal del mesencfalo terminan las vas de control de la mirada vertical, y las lesiones de esta regin originan una alteracin de la motilidad voluntaria y del reflejo vertical. Las parlisis de la mirada hacia abajo son raras, ya que los ncleos responsables de este movimiento son muy laterales, por lo que las lesiones que afectan ambos ncleos deben ser muy extensas y generalmente letales. Por el contrario, las lesiones del rea pretectal y de la comisura posterior producen el sndrome de Parinaud, que incluye parlisis de la mirada vertical hacia arriba, ausencia de fenmeno de Bell, pupilas dilatadas que responden dbilmente a la luz y nistagmo de convergencia-retraccin. En los casos de parlisis supranuclear progresiva se observa una limitacin de los movimientos oculares, parlisis seudobulbar, disartria, hipertona y demencia. Lo ms caracterstico de este sndrome es la parlisis de la mirada conjugada. En un primer momento, slo se halla afecta la mirada inferior y ms tarde se produce una parlisis de todos los movimientos oculares. Debe sospecharse esta entidad en todo paciente anciano que presente cadas frecuentes no explicadas, acompaadas de sntomas extrapiramidales y parlisis 1389

NEUROLOGA

de la mirada conjugada. La desviacin oblicua de la mirada (skew deviation) es una alteracin de los movimientos oculares en la que se observa una desviacin mantenida de un ojo sobre el otro. Los pacientes suelen referir diplopa vertical; esta alteracin se produce en caso de lesin del tronco cerebral o cerebelo.

TABLA 12.30. Etiologa de las parlisis del IV par

Traumatismos Vascular (diabtica) Neoplasia Aneurismas Sndrome del seno cavernoso Poscraneotoma Herpes zoster

Parlisis de los msculos oculares

Estrabismo. El estrabismo implica una mala alineacin de los ejes visuales de ambos ojos. Puede estar causado por la parlisis de un msculo ocular o par craneal (estrabismo paraltico) o por otras alteraciones de los ejes visuales secundarios a una lesin intrnseca del tono muscular ocular (estrabismo no paraltico) que suele ser de origen congnito. El estrabismo es concomitante cuando la relacin entre los dos ejes visuales permanece constante en todas las direcciones de la mirada, y no concomitante cuando cambia. Una vez se ha establecido la visin binocular, generalmente a los 6 meses de edad, todos los estrabismos originan un cuadro de diplopa. Sin embargo, en algunas ocasiones, el nio puede aprender a anular la imagen de un ojo, que despus de un perodo de tiempo llega a ser permanente (ambliopata exanpsica). Diplopa. La diplopa implica visin doble, generalmente por la captacin de dos imgenes procedentes una de cada ojo. En casos excepcionales pueden observarse diplopas monoculares relacionadas con afecciones de la crnea o el cristalino y, a veces, en pacientes con hemianopsias homnimas por lesin occipital que ven mltiples imgenes (poliopsia) en el campo visual alterado. En los casos de diplopa debe interrogarse si aparece con la mirada vertical u horizontal y en qu direccin sta es mxima. La direccin de la mirada cuando la separacin de imgenes es mxima identifica al msculo partico. El empeoramiento de la diplopa a lo largo del da sugiere una miastenia grave. La exploracin de la motilidad ocular se ha referido en el apartado de la exploracin neurolgica. Una vez determinados los msculos afectos puede conocerse el par craneal lesionado. En las parlisis del III par se observan ptosis palpebral e imposibilidad para mirar hacia arriba, abajo o adentro. Slo puede mirar hacia fuera. Cuando adems se afecta la motilidad pupilar, debe descartarse un aneurisma de la cartida interna. Otra causa frecuente de parlisis

TABLA 12.31. Etiologa de las parlisis del VI par

Neoplasias primitivas (gliomas) Tumores metastsicos Hipertensin intracraneal Aneurismas Afectacin vascular Traumatismos Diabetes mellitus Txicos Enfermedades autoinmunes

TABLA 12.29. Etiologa de las parlisis del III par

Interpeduncular Enfermedad vascular Aneurisma Traumatismo Meningitis Seno cavernoso Fstula carotidocavernosa Malformaciones arteriovenosas Sndrome de Tolosa-Hunt Aneurisma Tumores hipofisarios Meningioma Carcinoma del seno esfenoidal Tumor metastsico rbita Seudotumor cerebral Tumor retrocular Traumatismos Miscelnea Sndrome de Guillain-Barr-Fisher Parlisis oculomotora cclica Migraa oftalmopljica Arteritis

aislada de este par es la diabetes mellitus. Le siguen en frecuencia las neoplasias y los traumatismos. En la tabla 12.29 se detallan las causas de parlisis del III par. Las parlisis del IV par imposibilitan mirar hacia abajo, sobre todo cuando el ojo mira a la parte interna. El paciente no puede mirar hacia el hombro contrario y refiere dificultad para leer o bajar escaleras. La causa ms frecuente de lesin del IV par son los traumatismos, seguidos de la diabetes mellitus, las afecciones vasculares y las neoplasias (tabla 12.30). Es muy raro que este par se afecte por un aneurisma. Las lesiones del VI par determinan dificultad para el movimiento lateral del ojo. Son muchas las causas que pueden lesionar este par (tabla 12.31): diabetes mellitus, sustancias txicas, enfermedades autoinmunes, vasculitis, hipertensin intracraneal, traumatismos, vasculopatas y aneurismas. Junto a ellas, deben tenerse presentes las neoplasias, los gliomas en los nios y los tumores metastsicos en los adultos. En caso de una oftalmopleja completa deben descartarse aneurismas, tumores, miopata ocular o proceso inflamatorio de la porcin anterior del seno cavernoso o cisura orbitaria superior. Finalmente, hay que distinguir las parlisis autnticas de los msculos oculares de las seudoparlisis secundarias a problemas restrictivos de la rbita ocular (oftalmopata tiroidea, tumores retroculares con proptosis, fracturas orbitarias, fibrosis periorbitarias posciruga, etc.) o miopatas, como miastenia grave, oftalmopleja extensa progresiva y distrofia miotnica.

Parlisis de los msculos oculares y de la mirada conjugada

En otros casos, adems de la parlisis de los msculos oculares, se observa tambin una alteracin de la mirada conjugada de ambos ojos. Esta sintomatologa se asocia a lesiones mesenceflicas o protuberanciales, generalmente debidas a afecciones vasculares desmielinizantes, inflamatorias o neoplsicas. Una lesin de la parte inferior de la protuberancia cerca del VI par provoca parlisis homolateral del recto lateral y fallo de la aduccin del ojo contralateral. Como ya se ha sealado, los ncleos del abductor contienen dos grupos de neuronas, las motoras que se proyectan slo en el msculo recto externo ipsolateral y las neuronas internucleares abductoras que inervan el recto interno contralateral a travs del FLM (fig. 12.8). En la lesin del FLM izquierdo, el ojo izquierdo no puede aducirse cuando el paciente mira a la derecha (oftalmopleja internuclear izquierda). Cuando se lesiona el FLM derecho, el ojo derecho no puede aducirse cuando se mira a la izquierda (oftalmopleja internuclear derecha). El ojo abducido puede presentar tambin un nistagmo. En caso de lesin de ambos FLM aparece una oftalmopleja internuclear bilate-

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GENERALIDADES

ral, situacin que debe sospecharse cuando se halla afecta slo la aduccin de ambos ojos. En algunos casos de lesiones protuberanciales mixtas se observa oftalmopleja internuclear en una direccin asociada a parlisis de la mirada horizontal en otra direccin. Un ojo permanece fijo en la lnea media en los movimientos horizontales, mientras que el otro slo puede realizar movimientos de abduccin con nistagmo horizontal (sndrome del uno y medio de Fisher).

TABLA 12.32. Caractersticas de los nistagmos de origen central o perifrico

Sntomas o signos Direccin del nistagmo Perifrico Unidireccional Central Unidireccional o bidireccional + Sin inhibicin + Variable Variable Ningn efecto Puede ser crnico

Nistagmo
Los nistagmos son oscilaciones involuntarias y rtmicas de los ojos; pueden ser de dos tipos: pendulares, en los que las oscilaciones mantienen la misma velocidad en ambas direcciones, o en sacudidas, donde hay movimientos alternantes con una fase lenta y otra rpida, en direccin opuesta. Estos nistagmos se identifican por la direccin de esta fase rpida. No obstante, existen numerosas oscilaciones oculares nistagmoides que no entran exactamente en esta definicin, pero que tambin revisten importancia clnica para localizar la lesin neurolgica responsable del cuadro. Entre estas oscilaciones nistagmoides hay que considerar las miocimias del oblicuo superior y del orbicular de los prpados, el flter ocular, la opsoclona, la dismetra ocular, elbobbing ocular y el nistagmo voluntario. Las miocimias del msculo oblicuo superior causan un movimiento rotatorio monocular intermitente de frecuencia alta y amplitud baja que provoca una oscilacin monocular sintomtica. Los tics del orbicular de los prpados (miocimias del orbicular de los prpados) tambin causan movimientos pulstiles de todo el globo ocular. El flter ocular es una oscilacin de ambos ojos, intermitente, de alta frecuencia y baja amplitud, que interrumpe el proceso de fijacin de las imgenes. Consiste en una serie de sacudidas y aparece sobre todo en enfermedades cerebelosas. La opsoclona consiste en una serie de sacudidas multidireccionales, de amplitud variable, irregulares, repetidas y caticas. Es tambin un signo de lesin cerebelosa y se observa en los casos de encefalitis vrica, neuroblastoma o metstasis carcinomatosas en el cerebelo. La dismetra ocular es otro signo de disfuncin cerebelosa que se produce al no poder controlar los movimientos oculares para conseguir una fijacin de las imgenes y aparecen unas sacudidas correctivas. El ocular bobbing es un movimiento rpido y arrtmico hacia abajo de los ojos, seguido de un retorno lento a la posicin de partida. Es signo de lesin protuberancial bilateral y suele acompaarse de una alteracin de la mirada horizontal (vase anteriormente). Por ltimo, el nistagmo voluntario consiste en series de oscilaciones horizontales conjugadas y rpidas que pueden ser provocadas por algunas personas durante unos 30 seg. Entre los nistagmos verdaderos hay que considerar los fisiolgicos y los patolgicos. Ya hemos indicado anteriormente que el nistagmo optocintico aparece en individuos normales cuando observan los barrotes de un tambor cuando rueda. Es muy difcil de inhibir voluntariamente y es til para detectar cegueras funcionales. Es asimismo fisiolgico el nistagmo vestibular, que aparece cuando se hace rotar el cuerpo o se irriga el conducto auditivo externo con agua fra. Finalmente, existe un nistagmo de punto final, que se produce cuando se mira por el extremo del ojo y que se considera un temblor de los msculos oculares cuando la contraccin es mxima. Los nistagmos patolgicos pueden clasificarse en pendulares o en sacudidas. En los primeros, la duracin de las dos fases es idntica y se observan en casos de nistagmo de ojos ambliopes o en el nistagmo congnito, en el que la agudeza visual es normal. En ocasiones se produce este tipo de nistagmo en la esclerosis mltiple. Los restantes nistagmos verdaderos son en sacudidas y pueden dividirse en: vestibular o laberntico, posicional, alternante peridico, de rebote, de fijacin y mirada partica, de convergencia y retraccin, y disociado. Los nistagmos vestibulares o labernticos (tabla 12.32) se deben a lesin de los conductos semicirculares que causan

Nistagmo horizonal pero + con componente rotatorio Nistagmo vertical o rotatorio puro Fijacin visual Inhibe el nistagmo y el vrtigo Intensidad del vrtigo +++ Direccin del giro Hacia la fase lenta de los objetos Direccin de la cada Hacia la fase lenta en la prueba de Romberg Efecto de los giros Cambia la cada de la cabeza en la prueba de Romberg Duracin de los sntomas Cuadros agudos pero recidivantes

una desviacin lenta del ojo hacia el lugar de la lesin y movimientos rpidos correctores hacia el lado opuesto. Como en general la lesin afecta ms de un conducto semicircular, el nistagmo es rotatorio, pero siempre ms horizontal que vertical. Se acompaa de desequilibrio, lateropulsin hacia el lado afecto, nuseas y vmitos. El nistagmo posicional aparece de forma caracterstica con los cambios de posicin. Para explorarlo se solicita al paciente sentado que se recline manteniendo el odo afecto hacia abajo. Se observa la aparicin de vrtigo y de nistagmo durante 10-15 seg. Al volver a la posicin de sentado se reproduce el cuadro, pero el nistagmo es en direccin opuesta. Se observa en casos de vrtigo posicional y ms raramente en tumores de la fosa posterior. El nistagmo alternante peridico consiste en un nistagmo horizontal que late durante 90 seg en una direccin y, despus de un perodo de reposo, empieza a latir en direccin opuesta durante otros 90 seg. Este tipo de nistagmo se ha observado en casos de malformaciones de Arnold-Chiari y lesiones de los lbulos floculonodulares del cerebro. El nistagmo de rebote es tambin horizontal, late en direccin de la mirada, se fatiga y entonces puede cambiar de direccin al cambiar la mirada o refijarse en la posicin primitiva. Aparece en las enfermedades cerebelosas. Los nistagmos de fijacin y mirada partica aparecen cuando el paciente fija la vista en un objeto; pueden ser horizontales o verticales segn la direccin de la mirada. En casos graves, es difcil mantener los ojos en una posicin determinada. La mirada lateral ampla este nistagmo y el cese de la fijacin lo detiene. Se observa en casos de intoxicaciones (alcohol, barbitricos, difenilhidantona), enfermedad de Wernicke, esclerosis mltiple y gliomas protuberanciales. En el neurinoma del acstico con compresin del tronco cerebral se observa un nistagmo asimtrico de fijacin mayor en el lado lesionado. En algunas lesiones del mesencfalo con parlisis de la mirada conjugada vertical (sndrome de Parinaud) se produce un nistagmo de convergencia y retraccin. Al mirar hacia arriba, los ojos inician una serie de sacudidas rtmicas que hacen converger la mirada y, a la par, retraen los ojos. Los nistagmos disociados son monoculares y aparecen por lesin del FLM. El nistagmo se produce con el ojo en abduccin. Se observa en la esclerosis mltiple y lesiones protuberanciales.

Alteracin de las pupilas

El examen de las pupilas incluye la valoracin de su tamao y forma, el reflejo pupilar a la luz (fotomotor) y pruebas farmacolgicas. Al examinar el tamao de la pupilas debe anotarse siempre su dimetro en milmetros y la hora a la 1391

NEUROLOGA

Nervio ptico Ganglio ciliar Tracto ptico III par Ncleo rojo Ncleo de Edinger Westphal Tracto pretectal oculomotor Ncleo pretectal Comisura posterior Ncleo geniculado externo

Fig. 12.9. Esquema del reflejo fotomotor (vase el texto).

que se realiza la exploracin. Existen casos de anisocoria fisiolgica, en la que la diferencia del tamao pupilar no excede los 2 mm y no vara con los cambios de iluminacin. Ante una anisocoria patolgica, lo primero que hay que saber es cul de las dos pupilas es la afectada. Si lo es la ms dilatada, se observa una disminucin del reflejo fotomotor por lo que la diferencia de tamao aumenta al exponer las pupilas a una fuente de luz. Si la pupila patolgica es la de menor tamao, sta suele ser irregular y se acompaa de ptosis palpebral. La anisocoria aumenta al disminuir la luz ambiental (penumbra). En los casos de alteracin de la forma pupilar debe examinarse el ojo con lmpara de hendidura para determinar la causa (sinequias). Tras la valoracin del tamao y la forma deben examinarse los reflejos fotomotor directo (respuesta ipsolateral de la pupila a la luz) y consensual (respuesta de la pupila contralateral). El reflejo pupilar a la luz se compone de una va aferente y otra eferente. Al llegar a la retina, la luz estimula unos fotorreceptores que envan un impulso nervioso a travs del nervio ptico, el quiasma y el conducto ptico. A la altura del ganglio geniculado externo, este estmulo pasa al mesencfalo, donde hace sinapsis con el ncleo pretectal (fig. 12.9). All, despus de conectar con una neurona intercalar, el estmulo pasa al ncleo de Edinger-Westphal contralateral. La va eferente consta de dos neuronas que van de estos ncleos al esfnter pupilar siguiendo el III par. Asimismo deben explorarse las respuestas pupilares a la acomodacin. Se solicita al paciente que mire a lo lejos y a continuacin que mire un dedo situado a 10 cm. Al efectuar la acomodacin, la pupila se constrie y los ojos convergen. En el caso del sndrome de Adie, la constriccin pupilar tarda unos 10-15 seg. Por ltimo, pueden realizarse las pruebas farmacolgicas pupilares que resultan de gran ayuda en el diagnstico diferencial de los trastornos de la pupila. Siempre se instilar el frmaco en los dos ojos. La pupila normal se utiliza como control y no debe realizarse ms de una prueba cada da. Para el estudio del sistema parasimptico se utiliza la pilocarpina a dosis de 0,1, 0,5 y 2%, y debe medirse la miosis pupilar. Para las pruebas simpticas, se utiliza cocana al 4%, que bloquea la recaptacin de las catecolaminas liberadas, hidroxianfetamina al 1%, que causa la liberacin de las catecolaminas por las neuronas presinpticas, y fenilefrina al 1%, que es un agonista simptico directo. Una pupila puede estar dilatada (midritica) por causas oculares, farmacolgicas o neurolgicas. Las causas oculares de pupila midritica incluyen la atrofia del iris, rotura trau1392

mtica del esfnter del iris o glaucoma de ngulo cerrado. El antecedente de traumatismo ocular, la medicin de la presin ocular o el examen con lmpara de hendidura pueden facilitar el diagnstico. Tambin debe considerarse la posibilidad de que la causa de la midriasis sea farmacolgica. Algunos pacientes niegan la instilacin de frmacos en los ojos despus del uso deliberado de atropina o de sustancias ciclopljicas, y otros pueden instilarse inadvertidamente al frotarse los ojos con las manos o tejidos impregnados con frmacos o plantas que contengan alcaloides. Por lo general, la instilacin con pilocarpina al 2% puede confirmar el diagnstico. En ausencia de alteracin del esfnter del iris, la falta de constriccin despus de la instilacin con pilocarpina es muy sugestiva de exposicin a ciclopljicos. A continuacin deben considerarse las causas neurolgicas de pupila dilatada. Las lesiones mesenceflicas en el sndrome de Parinaud originan pupilas dilatadas que responden menos a la luz que a la acomodacin, junto a otros signos neurolgicos como parlisis de la mirada vertical, nistagmo de convergencia-retraccin y retraccin del prpado. La parlisis completa del III par causa una pupila dilatada asociada a ptosis palpebral y alteraciones de los movimientos oculares. En caso de hernia transtentorial del uncus temporal y ms raramente en los aneurismas de la comunicante posterior, la alteracin pupilar puede ser la nica manifestacin de compresin del III par, aunque en el primer caso suele acompaarse de cambios en el nivel de conciencia. En la pupila tnica se observa disminucin o ausencia del reflejo fotomotor con una respuesta lenta a la acomodacin e hipersensibilidad a frmacos colinrgicos dbiles. La etiologa ms frecuente es el sndrome de Adie, aunque tambin se ha observado en determinados casos de traumatismos, les, ciruga o procesos inflamatorios que provocan una lesin en el ganglio ciliar orbitario. Las pupilas de tamao reducido (miticas) pueden deberse a causas oftalmolgicas o neurolgicas. Entre las causas oftalmolgicas hay que considerar la iritis, la atrofia del iris, la miosis congnita o tratamientos prolongados con frmacos miticos en los pacientes con glaucoma. Las lesiones protuberanciales cursan con estado de coma y pupilas puntiformes. Las pupilas de Argyll-Robertson son pequeas, irregulares y asimtricas, con escasa o nula reactividad a la luz, pero conservando la constriccin a la acomodacin, y no responden a la aplicacin de midriticos. Este tipo de trastorno pupilar clsicamente se debe a la neuroles, aunque se desconoce con exactitud la localizacin de la lesin. Un trastorno similar puede aparecer en la diabetes mellitus, la esclerosis mltiple y pinealomas, aunque en estos casos las pupilas no suelen ser irregulares y persiste la respuesta a frmacos midriticos. Por ltimo, hay que considerar el sndrome de Claude-Bernard-Horner, que asocia pupilas miticas, ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis facial. Estas pupilas muestran una reducida dilatacin con cocana al 4%. Las distintas causas de este sndrome se detallan ms adelante (vase Trastornos del sistema nervioso autnomo).

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GENERALIDADES

Trastornos de la audicin y del equilibrio

Hipoacusia y sordera
Clasificacin. Las hipoacusias pueden ser totales o parciales y afectar los sonidos de alta, media o baja frecuencia. Se habla de sordera cuando hay una prdida total o casi total de la capacidad auditiva, ms de 85 decibelios (dB). En general, los pacientes ms incapacitados desde el punto de vista social son aquellos cuyo dficit es superior a 40 dB para las frecuencias del habla humana. Sorderas graves de sonidos de frecuencias fuera del rango del habla humana no son percibidas por el paciente. Clsicamente, las sorderas se clasifican en sorderas de percepcin o sensorioneurales y sorderas de transmisin o conduccin. Las sorderas de percepcin estn causadas por lesin de la cclea, el nervio o las vas auditivas superiores. En ellas estn afectadas la conduccin tanto area como la sea. Las sorderas por lesin coclear pueden distinguirse de las que lesionan el nervio auditivo o estructuras superiores en que el paciente refiere paracusias y fenmeno de reclutamiento. Este fenmeno indica un aumento intenso de la tonalidad del sonido cuando se incrementa la intensidad por encima del umbral auditivo del paciente. As, debido al reclutamiento, una persona que no puede or los tonos normales del habla humana se queja cuando se eleva el tono de voz: No grite, no estoy tan sordo. Las paracusias indican una alteracin en la discriminacin de las distintas frecuencias. La msica puede ser desagradable porque los instrumentos parecen desafinados. La porcin de la cclea que se afecta con mayor frecuencia es la responsable de la alta frecuencia, de ah que los pacientes con lesin coclear presentan mayor afeccin para los sonidos de alta frecuencia. La sordera de conduccin aparece cuando hay una lesin del odo medio o el externo. La conduccin sea es normal y la area est francamente alterada. Estos pacientes pueden or bien si se aumenta el sonido, por lo que es conveniente el uso de amplificadores. Pruebas de estudio. La distincin entre sorderas de transmisin y de percepcin puede realizarse fcilmente con exploraciones sencillas efectuadas a la cabecera del paciente. La cuantificacin del dficit y sus patrones requieren la prctica de una audiometra. Pruebas de la voz hablada y susurrada. El explorador, situado detrs del paciente para que ste no pueda ver el movimiento de los labios, empieza a hablar o susurrar palabras. Debe cambiar el tono de la voz e ir variando la intensidad, alejndose del paciente. Los pacientes con reclutamiento refieren un aumento importante del tono cuando en realidad slo se ha sobrepasado el umbral de audicin. Las slabas con s y f son de alta frecuencia y las oyen peor los pacientes con sordera de percepcin. Prueba del reloj. Resulta til para examinar la conduccin area de alta frecuencia. Debe colocarse el reloj junto a la oreja e ir alejndolo progresivamente, anotndose la distancia a la cual deja de orlo. En muchos pacientes, la falta de audicin de su propio reloj es el primer sntoma de una sordera de percepcin. Prueba del diapasn. Se utiliza un diapasn de 256 Hz o una frecuencia superior. Los de 128 Hz pueden confundir al paciente debido a la dificultad para distinguir entre vibracin y audicin. Con esta prueba se examinan las conducciones area y sea. En condiciones normales, la primera es mejor que la segunda, como puede comprobarse con la prueba de Rinne. Se coloca el diapasn en el peasco y, cuando el paciente deja de orlo, se coloca delante del pabelln auricular. En condiciones normales, se oye la vibracin area (conduccin area) cuando la sea ya ha cesado. Los pacientes con sordera de conduccin no oyen la vibracin del diapasn colocado ante el pabelln auricular. Los pacientes con sordera de percepcin oyen mejor los sonidos areos que las vibraciones seas.

La prueba de Weber se utiliza para detectar los dficit de conduccin area. Se aplica el diapasn en la frente o en la mandbula y se percibe el sonido en el centro de la cabeza. En condiciones normales, el ruido de fondo que llega por conduccin area enmascara la audicin de un odo normal. En los casos de sordera de transmisin se elimina este ruido de fondo, y se oye la vibracin en el odo afecto. En los casos de sordera de percepcin es mejor la audicin en el lado sano. La prueba de Schwabach se basa en los mismos principios fisiopatolgicos que la prueba de Weber. El explorador, situado detrs del paciente, coloca alternativamente el diapasn en su apfisis mastoides y en la del paciente, y se anota el tiempo durante el cual se percibe la vibracin. En los casos de sordera de percepcin, el explorador percibe la vibracin al menos 4 seg ms que el paciente. En la sordera de transmisin, el paciente oye mejor que el explorador. Otras pruebas. Las pruebas antes descritas se realizan fcilmente a la cabecera del paciente y pueden ofrecer una orientacin bsica sobre el trastorno acstico. No obstante, muchas veces son necesarias pruebas ms complejas para identificar y cuantificar mejor estos trastornos. Estas pruebas requieren equipos cualificados y con experiencia, por lo que deben ser realizadas por especialistas. 1. Audiometra de tonos puros. El audimetro produce tonos puros de frecuencia e intensidad diferentes. El umbral de audicin de una frecuencia dada indica el sonido ms dbil de dicha frecuencia que puede ser percibido por el paciente. Variando la frecuencia y la intensidad de los tonos es posible construir un audiograma que puede compararse con los patrones normales. Con esta prueba es posible diferenciar la audicin de los dos odos y detectar precozmente prdidas auditivas fuera de las frecuencias del habla. Los pacientes con sordera de percepcin suelen perder la audicin de sonidos de alta frecuencia, mientras que las sorderas de transmisin afectan sobre todo los de baja frecuencia. 2. Prueba del ndice de los incrementos cortos de la sensibilidad (SISI). Se presentan al paciente tonos puros, que se van aumentando de manera progresiva 1 dB de intensidad. Los pacientes con lesiones cocleares muestran mayor capacidad para detectar incrementos mnimos del nivel del sonido (fenmeno de reclutamiento), mientras que en los otros tipos de sordera no son detectados. 3. Prueba de la cada del umbral auditivo. Se presenta al paciente un sonido de alta frecuencia y de intensidad situada a nivel de su umbral, y se anota el tiempo durante el cual percibe el sonido. Cuando un tono permanece inaudible antes de transcurrir 1 min, se aumenta la intensidad hasta que el paciente oiga este sonido durante 1 min. Las personas sanas necesitan aumentos de 5-10 dB. Los pacientes con lesiones cocleares requieren aumentos de 20 dB o ms. 4. Existen otras mltiples pruebas, como la audiometra de impedancia, que intentan detectar la distensibilidad del odo medio y con ello trastornos de la conduccin del sonido. La medida de los potenciales evocados auditivos permite el estudio de la va auditiva sin la ayuda del paciente, por lo que puede resultar til en el caso de nios o individuos con alteraciones de la inteligencia o el lenguaje. Etiologa. Las causas principales de sordera de conduccin son las obstrucciones del conducto auditivo externo por cerumen, cuerpos extraos, tumor o inflamacin, traumatismos con fractura del conducto auditivo externo, rotura del tmpano o alteracin de la cadena de huesecillos y las otitis medias o externas. Muchas de estas causas pueden ser detectadas mediante una otoscopia. La otitis media de evolucin crnica puede originar la invasin del odo medio y de otras reas neumatizadas del temporal por un epitelio escamoso queratinizado. Este proceso, conocido como colesteatoma, puede originar a la larga una erosin del laberinto con sntomas de sordera mixta, de conduccin y de percepcin. No obstante, la sordera de conduccin crnica ms frecuente es la otosclerosis hereditaria, que causa el 50% de las sorderas 1393

NEUROLOGA

TABLA 12.33. Causas ms frecuentes de sordera

Sorderas de transmisin Agudas Obstruccin del conducto auditivo externo Traumatismo Infeccin (otitis externa o media) Crnicas Otitis media crnica o recidivante Sndromes hereditarios (otosclerosis, enfermedad de Crouzon, enfermedad de Engelmann, sndrome de Treacher-Collins, osteoporosis, etc.) Sorderas de percepcin Agudas Lesiones del nervio acstico Txicos y medicamentos (aminoglucsidos, cido acetilsaliclico, furosemida, quinidina, mercurio, oro, plomo, arsnico) Hipotiroidismo Traumatismo sonoro Sndrome de Mnire Esclerosis mltiple Tumores del ngulo pontocerebeloso Infartos de protuberancia o nervio acstico Crnicas Sndromes hereditarios (enfermedades de Refsum, Alstrm, Alport, etc.) Causas toxicomedicamentosas Hipotiroidismo Presbiacusia Traumatismo sonoro Sndrome de Mnire Tumor del ngulo pontocerebeloso Sndromes congnitos (rubola, les, etc.)

sarse si el inicio de la hipoacusia o sordera fue agudo o lento y progresivo y si se trata de una lesin unilateral o bilateral. A continuacin hay que determinar la evolucin del trastorno y concretar si ste es continuo o fluctuante. Tambin deben conocerse todos los frmacos que ha tomado el paciente en el ltimo ao y si ha sufrido traumatismos acsticos (valorar historia laboral) o craneales. Por ltimo, debe realizarse una detallada historia familiar para determinar si el paciente puede presentar un trastorno auditivo hereditario. Mediante las pruebas exploratorias adecuadas sabremos si se trata de una sordera de transmisin o de percepcin (vase anteriormente). Adems, debe hacerse una exploracin neurolgica completa, con especial dedicacin al estudio de los pares craneales que se hallan en proximidad anatmica con el nervio auditivo. Tambin pueden realizarse pruebas de la funcin vestibular como la electronistagmografa (vase ms adelante) para valorar la integridad de la porcin vestibular del VIII par craneal. Para cuantificar los dficit y conocer aspectos concretos de estos trastornos se deben hacer pruebas auditivas ms complejas (audiometra, pruebas SISI). Si la exploracin fsica sugiere la existencia de un tumor del ngulo pontocerebeloso, debe practicarse una TC o una RM craneales para valorar la fosa posterior. Si se sospecha una esclerosis mltiple, junto al estudio del LCR puede practicarse una RM craneal y/o un estudio de los potenciales auditivos y visuales evocados. Asimismo, en caso de sospechar una meningitis bacteriana, fngica o carcinomatosa hay que efectuar un estudio del LCR. En todos los casos de hipoacusia asociada a lesiones del VIII par craneal debe descartarse una neuroles.

Acufenos
del adulto. Otras causas de este tipo de sordera son algunas enfermedades hereditarias que se clasifican segn las alteraciones asociadas que presentan, como malformaciones de las orejas, la cara y el cuello (enfermedad de Crouzon, sndrome de Treacher-Collins y enfermedad de Engelmann). Entre las causas de sordera de percepcin hay que distinguir las formas aguda y crnica (tabla 12.33). Las lesiones del nervio acstico pueden deberse a traumatismos (fracturas del crneo, ciruga) o infeccin (meningitis bacteriana o fngica, les terciaria, otitis medias o mastoiditis complicadas, herpes zoster y parotiditis). No son infrecuentes las neuritis txicas del nervio acstico como las secundarias a los aminoglucsidos (tobramicina, gentamicina), cido acetilsaliclico, cloramfenicol, furosemida, quinidina, mercurio, oro y plata. En el sndrome de Mnire hay sordera de percepcin que afecta sobre todo los sonidos de baja frecuencia, generalmente unilateral. Junto a la sordera se presentan acufenos, episodios de vrtigo y sensacin de plenitud en la zona del odo externo. La causa patgena parece asociarse a episodios recurrentes de hipertensin endolinftica. Otras causas incluyen hipotiroidismo, lesiones vasculares, traumatismo acstico, barotrauma, esclerosis mltiple, tumores del ngulo pontocerebeloso y carcinomas epidermoides del odo medio o la apfisis mastoides. Entre las causas de sordera crnica de percepcin hay que considerar los tumores del ngulo pontocerebeloso, las formas congnitas y hereditarias como las enfermedades de Alstrm, Alport y Refsum que asocian otros sntomas como retinitis pigmentaria, retraso mental o polineuropata. Otras causas que deben considerarse son los tumores glmicos, tumores vasculares derivados de las clulas paraganglionares no cromafines. La presbiacusia es una disminucin de la agudeza auditiva del odo asociada a la edad, posiblemente por atrofia de las clulas ganglionares de la cclea. Los tonos altos son los que primero se pierden y en el audiograma es caracterstica una prdida de audicin cuando la frecuencia supera los 2.000 Hz. Conducta frente a un paciente con alteraciones de la audicin. Mientras se realiza la historia clnica, debe preci1394 Los acufenos o tinnitus se definen como zumbidos, pitidos, silbidos o ruidos extraos producidos por la excitacin anormal de la cclea o las vas auditivas. Puede tratarse de un sntoma leve que slo molesta por la noche o un cuadro grave que interfiere en la audicin. Algunos acufenos son fisiolgicos, como los producidos al sonarse o al ascender a determinadas alturas. Ciertos autores clasifican los acufenos en objetivos y subjetivos. Los primeros suelen tener un carcter vibratorio y pueden ser odos tanto por el paciente como por el explorador con el uso de un estetoscopio. Suele tratarse de ruidos mecnicos transmitidos al odo interno y producidos por alteraciones vasculares, como estenosis arteriales (soplos) o anomalas arteriovenosas, tumores glmicos, malformaciones palatinas o alteraciones de los msculos del odo medio o de la deglucin. A veces es el primer sntoma de una hipertensin intracraneal. Los acufenos subjetivos, generalmente no vibratorios, se originan en el odo medio, el odo interno o el nervio auditivo. En algunos casos, los acufenos pueden ser el sntoma de una anemia grave o una manifestacin precoz del sndrome de Mnire. No obstante, es ms frecuente que los acufenos se acompaen de cierto grado de sordera y tengan las mismas causas que sta. En la tabla 12.34 se detallan las ms frecuentes. En el odo medio, las ms comunes son las otitis agudas y crnicas. En cuanto a las lesiones de la cclea y el nervio auditivo, hay que considerar las isquemias, el uso de cido acetilsaliclico, quinina, nitrato de amilo o aminoglucsidos, los traumatismos y las compresiones nerviosas. Otras causas menos frecuentes son los tumores del ngulo pontocerebeloso y las meningitis crnicas. Lesiones ms centrales rara vez son responsables de acufenos. Excepto en los pacientes con depresiones importantes, los tratamientos de otras causas de acufenos suelen ser poco eficaces. Obviamente, en caso de demostrarse su causa, sta debe ser tratada. Sin embargo, en la mayora de los casos, y sobre todo en personas ancianas con acufenos continuos o paroxsticos, no es posible determinar su origen. En estos casos puede administrarse un tranquilizante menor y asegurar al paciente que la gravedad de este sntoma no se correlaciona con el grado de sordera.

GENERALIDADES

TABLA 12.34. Causas ms frecuentes de acufenos

Subjetivos Alteraciones del odo externo o mandbula Cerumen Afecciones de la articulacin temporomandibular Alteraciones del odo medio Otosclerosis Otitis media Lesiones del odo interno o del VIII par Presbiacusia Traumatismo sonoro Traumatismos craneales Enfermedad de Mnire Tumor del ngulo pontocerebeloso Tumor glmico Les Causas toxicomedicamentosas Otras Fiebre Hipertensin Anemia Objetivos Alteraciones de la trompa de Eustaquio Mioclona palatina Malformacin vascular Soplo arterial

TABLA 12.35. Causas ms frecuentes de vrtigo

Vrtigos perifricos Por lesin del laberinto o estructuras vecinas Sndrome de Mnire Traumatismos (conmocin laberntica) Causas toxicomedicamentosas Infecciones Obstruccin del conducto auditivo externo Otitis medias Vrtigo posicional benigno Por lesin del nervio estatoacstico Infecciones (virus neurotropos, les, virus de la parotiditis, meningitis) Tumoraciones (neurinoma del acstico, colesteatoma menngeo, meningioma) Vrtigos centrales Bulbares y cerebelosas Lesiones de la arteria cerebelosa posteroinferior Lesiones vasculares de los ncleos vestibulares Esclerosis en placas Tumores bulbares Siringobulbia Suprabulbares Conmocin cerebral Sndrome frontal

Vrtigos
El vrtigo puede definirse como una falsa sensacin de rotacin o, en un sentido ms amplio, una falsa sensacin de desplazamiento. El paciente tambin puede referir una sensacin de rotacin o desplazamiento de los objetos del entorno (vrtigo objetivo). Generalmente, esta sensacin es rotatoria, aunque tambin puede ser basculante o de traslacin, situaciones en las cuales puede ser difcil su identificacin. Los vrtigos se deben a errores en la percepcin de la posicin y los movimientos del paciente, o a una alteracin del procesamiento de esta informacin en las estructuras centrales. Los rganos encargados de recoger esta informacin son los ojos, los receptores propioceptivos de msculos y articulaciones, en especial del cuello y del sistema laberntico. Los centros encargados de procesar esta informacin son los ncleos vestibulares del tronco cerebral y el cerebelo. Etiologa. La mayora de los sndromes vertiginosos constituyen procesos benignos que se resuelven, con tratamiento o sin l, en poco tiempo, pero siempre existe la posibilidad de que se trate de un sntoma de una enfermedad neurolgica importante. En la tabla 12.35 se refieren las causas ms frecuentes de vrtigo. La clasificacin ms prctica consiste en dividirlos segn la localizacin anatmica de las lesiones responsables. Los vrtigos perifricos aparecen por lesin de los receptores vestibulares (laberinto) o nervio estatoacstico. Los vrtigos centrales acompaan a lesiones del SNC. Ambos tipos, perifrico y central, configuran un sndrome caracterstico (vase ms adelante). Las causas ms frecuentes de vrtigo son las lesiones labernticas: la ms clsica es la enfermedad de Mnire, caracterizada por crisis recurrentes de vrtigo, hipoacusia y acufenos. Los cuadros de vrtigo suelen tener un inicio brusco y duran desde unos minutos hasta una hora, con frecuencia acompaados de nuseas y vmitos. Aproximadamente dos tercios de los pacientes, al progresar la enfermedad, presentan lesiones permanentes de la cclea y laberinto que condicionan un cuadro progresivo de sordera de percepcin en ausencia de vrtigo. Durante los ataques suele observarse un nistagmo horizontal, generalmente con un componente rotatorio, y con sacudida lenta dirigida hacia el odo afecto. En la exploracin fsica, la prueba de Romberg acostumbra ser positiva, mientras que las de coordinacin son normales. El audiograma suele ser patolgico, demostrativo de una hipo-

acusia. La estimulacin calrica del conducto auditivo externo puede demostrar que un rgano vestibular est partico, hecho tambin comprobable por electronistagmografa (vase ms adelante). Los traumatismos craneales pueden ocasionar sndromes vertiginosos tanto centrales como perifricos. En algunos casos, slo se deben a una conmocin laberntica, formando parte del sndrome posconfusional. En otros casos, sobre todo cuando existen fracturas del temporal, la lesin vestibular perifrica puede ser permanente y acompaarse de sordera total y parlisis del nervio facial homolateral. Las laberintitis son inflamaciones del laberinto y suelen cursar con episodios de vrtigo de tipo perifrico. En algunos casos, las laberintitis pueden ser de etiologa infecciosa, secundarias a infecciones vricas o complicaciones de meningitis u otitis media. Tambin existe un gran nmero de frmacos capaces de alterar el sistema vestibular. Los aminoglucsidos son la familia de antibiticos que con mayor frecuencia produce lesiones vestibulares o cocleares, que son dependientes de la dosis. Asimismo, hay que tener en cuenta el cido acetilsaliclico, la furosemida y el cido etacrnico, que tambin provocan cuadros dependientes de la dosis, a menudo reversibles. El alcohol es otro txico capaz de producir vrtigo posicional y nistagmo, en general horizontal o rotatorio, con la fase rpida dirigida al laberinto afecto. Aunque el cuadro mejora en 48 o 72 horas, los pacientes pueden seguir teniendo sintomatologa de vrtigo durante meses. Mencin aparte merece el vrtigo posicional, entidad caracterizada por la aparicin de episodios de vrtigo con los cambios bruscos de posicin de la cabeza. A menudo, el paciente relata determinadas situaciones como factores desencadenantes. As, pueden presentar crisis de vrtigo al echar la cabeza hacia atrs o al levantarse de una silla. Se trata de un cuadro benigno, pero los sntomas pueden recidivar de forma peridica durante das o meses. La exploracin fsica no demuestra alteracin acstica ni paresia vestibular. El diagnstico puede establecerse al comprobar la aparicin del cuadro al solicitar al paciente que se halla en sedestacin que se eche rpidamente en la cama con la cabeza colgando hacia atrs y, a continuacin, con la cabeza a la derecha o a la izquierda. En caso de que el paciente se halle afecto de un vrtigo posicional benigno, se comprueba la aparicin de un sndrome vertiginoso con nistagmo a los 3-5 seg de estirarse. Este nistagmo se fatiga si se repite varias veces la maniobra. Al pasar del decbito a la sedestacin se invierte la direccin del vrtigo y del nistagmo. Este trastorno 1395

NEUROLOGA

se atribuye a una cuprolitiasis del conducto semicircular posterior, que se mueve libremente al cambiar la cabeza de posicin. En muchos pacientes, el vrtigo posicional mejora de manera espontnea despus de meses o aos. Un posible tratamiento consiste en intentar reproducir los ataques varias veces al da y a los 3-5 das el paciente se desensibiliza. La neurosis vestibular es un sndrome agudo de crisis vertiginosa sin alteraciones de la audicin ni acufenos. Suele observarse en personas jvenes despus de infecciones de las vas respiratorias altas. El cuadro se acompaa de nuseas y vmitos y obliga al paciente a permanecer inmvil. La exploracin fsica muestra una paresia vestibular unilateral (ausencia de respuesta al estmulo calrico), nistagmo con componente rpido hacia el lado opuesto y normalidad de la funcin auditiva. Es un cuadro benigno que se resuelve en pocos das. Otras afecciones vestibulares agudas pueden ser debidas a neoplasias (neurinoma del acstico) u oclusin de la porcin vestibular de la arteria auditiva interna. Se entiende por vrtigo cervical el que aparece asociado a movimientos de la cabeza en pacientes con artrosis o espondilosis cervical. Su etiologa parece estar relacionada con un trastorno en la circulacin del aparato vestibular o el tronco cerebral por compresin de los ostefitos de las vrtebras cervicales sobre el sistema vertebrobasilar. Nunca se acompaa de nistagmo. Las causas ms comunes de vrtigo de origen central son la esclerosis mltiple, las neoplasias, los trastornos vasculares y las neuropatas que afectan los nervios craneales. La esclerosis mltiple se caracteriza por episodios transitorios de dficit neurolgico que afecta ms de un rea neurolgica, por lo que no debe considerarse seriamente si el paciente no presenta ni ha presentado sntomas de afeccin de otras reas del SNC. En estos casos, el vrtigo se acompaa de nistagmo y otros signos neurolgicos. El estudio del LCR, la TC y la RM cerebrales puede darnos el diagnstico. Una causa comn de vrtigo cerebral es la isquemia transitoria del tronco cerebral por afeccin del territorio vertebrobasilar. En estos casos, el vrtigo suele asociarse a otros signos de alteracin del tronco cerebral, como disartria, disfagia, diplopa o alteracin de la visin. Con todo, incluso en ausencia de otra sintomatologa neurolgica, si el vrtigo se presenta en pacientes con riesgo elevado de AVC (hipertensin, diabetes, hiperlipemia y antecedentes cerebrovasculares o coronarios previos), debe tenerse en cuenta esta posibilidad en primer lugar. En estos casos, el estudio del paciente con TC o RM cerebrales as como con angiografa digital o convencional, puede confirmar o descartar el diagnstico. Los vrtigos tambin pueden ser parte de los prdromos de una crisis de migraa. Los tumores de fosa posterior y del ngulo pontocerebeloso (neurinomas acsticos temporales) pueden producir vrtigo por lesin troncular. Los pacientes suelen referir ms una sensacin de desequilibrio que un autntico vrtigo. Al mismo tiempo refieren prdida de audicin y acufenos. La respuesta a las pruebas calricas est disminuida o abolida en el lado afecto. El estudio con TC o RM craneal, esta ltima incluso de mayor fiabilidad que la TC, puede ser diagnstico. Las diferentes causas que afectan el VIII par pueden originar vrtigo, solo o acompaado de otros signos neurolgicos. En este contexto deben incluirse el sndrome de Ramsay-Hunt, la meningitis granulomatosa, la leptomeningitis metastsica y las vasculitis sistmicas. En estos casos es fundamental efectuar una adecuada valoracin clnica neurolgica y un estudio del LCR para establecer el diagnstico. Las lesiones cerebelosas, especialmente si son de evolucin rpida y afectan la lnea media con lesin del lbulo floculonodular, pueden ocasionar tambin cuadros de vrtigo intenso. Generalmente se trata de lesiones del territorio de la arteria cerebelosa posterior, aunque en ocasiones tienen origen paraneoplsico o degenerativo. En estos casos, junto al cuadro de vrtigo existen otros datos clnicos de lesin cerebelosa. Las lesiones corticales cerebrales no suelen ocasionar cuadros vertiginosos en los adultos. En algunos nios, el vrti1396

go puede constituir el aura de una epilepsia, por lesiones en el lbulo temporal o parietal inferior, cerca de la cisura silviana. Conducta frente a un cuadro vertiginoso. En primer lugar, conviene precisar por la anamnesis y la exploracin fsica que las molestias del paciente constituyen un verdadero vrtigo. El reconocimiento de un vrtigo no es difcil cuando el paciente refiere sensacin rotatoria o de desplazamiento en una direccin determinada, bien de su propio cuerpo (vrtigo subjetivo), bien de los objetos (vrtigo objetivo). Cuando la anamnesis no es concluyente se debe intentar descartar los seudovrtigos. En muchos casos se trata de sensaciones vertiginosas al mirar desde una altura, precipicio o edificio alto, que constituyen en realidad sensaciones de miedo. En otros casos se trata de una sensacin nauseosa o de malestar relacionada con procesos digestivos o biliares. Tambin hay que descartar cuadros de lipotimias o sncopes de origen cardiovascular o neurolgico en los que hay prdida de conocimiento y cada al suelo. Por ltimo, muchos pacientes con trastornos psiconeurticos (angustia o depresin) incluyen entre sus molestias el vrtigo. Los vrtigos se clasifican en perifricos y centrales segn que la lesin se localice en los receptores vestibulares (utrculo, sculo y conductos semicirculares) o el componente vestibular del nervio estatoacstico (vrtigo perifrico) o en las vas y en centros nerviosos del tronco cerebral o la corteza (vrtigo central). Debe interrogarse sobre la forma de inicio del cuadro, la gravedad del vrtigo y su evolucin, sntomas asociados (nuseas, vmitos, sudacin e hipotensin) y factores que lo alivian o lo empeoran, sobre todo la posicin de la cabeza y la situacin con los ojos abiertos o cerrados. Tambin se debe preguntar por la existencia de acufenos, hipoacusia o nistagmo y realizar una historia otorrinolaringolgica completa (infecciones ticas, otorrea, intervenciones quirrgicas). Asimismo, deben precisarse todos los frmacos que ha tomado el paciente en el ltimo ao, ya que gran nmero de ellos puede alterar la funcin vestibular (vase anteriormente). En la tabla 12.3 se resumen las principales caractersticas de los vrtigos centrales y perifricos. Las lesiones del laberinto o del VIII par craneal suelen originar cuadros vertiginosos breves y graves, que se presentan de forma episdica y se acompaan de un importante cortejo vegetativo con nuseas y vmitos. La sensacin de rotacin aumenta con los movimientos de la cabeza, por lo que el paciente permanece acostado, inmvil y con los ojos cerrados. Este tipo de vrtigo suele acompaarse tambin de sordera unilateral y acufenos. Los vrtigos por lesiones de los ncleos vestibulares o del cerebelo suelen ser ms ligeros, continuos y con menos manifestaciones vegetativas. Asimismo, se asocian a otras alteraciones neurolgicas, como diplopa, disartria o parlisis facial. No se acompaan de alteraciones auditivas. En general, un vrtigo continuo de ms de 2 semanas de duracin es de origen troncular o cerebeloso. Al realizar la exploracin fsica, es fundamental la bsqueda de la existencia o no de nistagmo y de sus caractersticas. El nistagmo causado por lesin vestibular se caracteriza por un movimiento peridico de los ojos, con un componente lento en una direccin debido al reflejo oculovestibular y un componente rpido por la sacudida de correccin en la direccin opuesta. El nistagmo se define por la direccin del componente rpido. Este nistagmo vestibular guarda relacin con el plano del conducto semicircular lesionado y por ello suele tratarse de un nistagmo horizontal o vertical-rotatorio. Dado que el nistagmo puede inhibirse con la fijacin visual, debe explorarse al paciente con unas lentes especiales que le impidan fijar la vista (lentes de Frenzel o lentes de 20 dioptras). Los nistagmos de origen perifrico (labernticos y de nervio perifrico) son los que ms se inhiben al fijar la vista. Otro hecho importante es el efecto que los giros de la cabeza tienen sobre el nistagmo. Los que persistan 1 o 2 seg despus de haber realizado varios movimientos bruscos

GENERALIDADES

con la cabeza se deben casi siempre a una enfermedad vestibular. Si existe historia de vrtigo posicional, debe realizarse la maniobra de Hallpike. Se coloca al paciente sentado y, con la cabeza sujeta por el explorador, se lo obliga a estirarse rpidamente, primero con la cabeza cayendo hacia atrs y a continuacin girada a la izquierda y a la derecha. En los casos de vrtigo posicional benigno, al realizar estas maniobras aparecen vrtigo y nistagmo a los 3-5 seg de adoptar el decbito supino. Este nistagmo se fatiga al repetir la maniobra. En los pacientes con vrtigo posicional por lesin troncular no se observa latencia al aparecer el nistagmo y ste no se fatiga al repetir la prueba. Si el nistagmo o el vrtigo empeoran al realizar la maniobra de Valsalva, debe sospecharse una fstula de la perilinfa o afectacin de la charnela craneocervical. El resto de exploracin fsica debe incluir un examen de los pares craneales y de la funcin auditiva. Los vrtigos perifricos suelen acompaarse de sordera de percepcin, y los centrales, de parlisis de otros pares craneales prximos topogrficamente al VIII par. Tambin debe explorarse la funcin cerebelosa. La marcha y la prueba de Romberg pueden hallarse alteradas y ser positivas en ambos tipos de vrtigos. La medicin de la presin en ambos brazos y la auscultacin de las regiones del cuello y subclavicular pueden ayudarnos a detectar un sndrome de robo de la subclavia con insuficiencia vertebrobasilar. Cuando los signos y sntomas orientan hacia la existencia de un vrtigo perifrico, debera explorarse la funcin auditiva mediante una audiometra u otras pruebas equivalentes, y la funcin vestibular mediante las pruebas calricas y la electronistagmografa. Las pruebas calricas permiten comprobar la integridad de la funcin vestibular. Cuando se irriga el conducto auditivo externo con agua ms caliente o fra que la temperatura corporal, este cambio de temperatura se transmite al laberinto y se produce una corriente de conveccin en la endolinfa de los conductos semicirculares similar a la que se produce al girar la cabeza. En condiciones normales, la persona experimenta vrtigo y aparece un nistagmo, con la fase rpida en direccin al odo estimulado si la irrigacin es caliente y al lado contrario si es fra. En los casos de lesin laberntica, se comprueba una asimetra en la respuesta de ambos odos. La electronistagmografa permite realizar una valoracin cuantitativa y precisa de la funcin vestibular. En esta prueba se registran los movimientos oculares con los ojos cerrados en respuesta a las pruebas calricas y a los movimientos de la cabeza. Tambin pueden examinarse con esta prueba el reflejo de seguimiento y el nistagmo optocintico. Con ella pueden diferenciarse los vrtigos centrales de los perifricos (tabla 12.3). Si se sospecha una tumoracin debe practicarse un estudio radiogrfico del hueso temporal en busca de erosiones producidas por colesteatomas, tumores metastsicos o primarios (carcinoma epidermoide). En caso de lesin del VIII par persistente hay que descartar un neurinoma del acstico mediante una tomografa del conducto auditivo interno. Si se sospecha una tumoracin del ngulo pontocerebeloso o de la fosa posterior, debe practicarse una TC o una RM craneales. Finalmente, en los casos de lesin vestibular o auditiva fluctuante o progresiva, debe descartarse siempre una les terciaria. En los nios con vrtigo es conveniente practicar un EEG para descartar una epilepsia temporal.

propia vida intelectual. Por ello, los trastornos del lenguaje deben interpretarse como de mayor gravedad, incluso, que la ceguera, la sordera o la parlisis motora. Lenguaje y habla no son trminos sinnimos, pero estn estrechamente relacionados. El lenguaje incluye la comprensin y la transmisin de las ideas y sentimientos mediante sonidos, signos o gestos debidamente ordenados segn unas reglas. El habla se refiere ms a los aspectos mecnicos y de articulacin de la expresin verbal. Antes de analizar los diferentes trastornos del lenguaje es conveniente efectuar un repaso anatmico de la localizacin cerebral de esta funcin. Anatoma de los centros del lenguaje. Los centros responsables de la funcin del lenguaje se hallan localizados en tres reas cerebrales principales, situadas en el hemisferio dominante. Aproximadamente el 90-95% de las personas son diestras y tienen el hemisferio dominante en el lado izquierdo. De las personas zurdas y ambidextras, el 70% tambin tiene como hemisferio dominante el izquierdo, y del 30% restante, la mitad tiene una representacin adecuada del lenguaje en ambos hemisferios, por lo que slo un pequeo porcentaje de la poblacin lo tiene en la derecha. Dos de estas reas son receptivas, y una ejecutiva. Las dos reas receptivas se hallan muy relacionadas y constituyen el rea central del lenguaje. Desde el punto de vista prctico, estas reas del lenguaje pueden dividirse en dos, una receptiva y otra motora. Las lesiones de la primera ocasionan una alteracin de la comprensin del lenguaje hablado, agrafia, alexia y habla fluente con parafasias (afasia de comprensin), es decir, el paciente no entiende qu se le est diciendo e incluso no comprende qu dice l mismo. En las lesiones del rea motora, la comprensin est indemne y el paciente tiene dificultad para expresar o formular lo que quiere decir (afasia de expresin). Existira una afasia de conduccin por lesin del fascculo arqueado con interrupcin de las vas que comunican ambas reas. En este tipo de afasia, el problema principal est en la repeticin de las palabras. El habla espontnea es entrecortada, dubitativa, con frecuentes parafasias, pero el contenido es normal y el paciente es capaz de expresarse bastante bien. Adems de las estructuras centrales del lenguaje, para la expresin del habla motora son necesarias una fonacin y una articulacin de la palabra adecuadas. En el acto de hablar, participan en perfecta coordinacin los msculos respiratorios larngeos, farngeos y palatinos, lengua y labios. Estas estructuras estn inervadas por los nervios vago, glosofarngeo, facial y frnico. Los ncleos de estos nervios estn controlados por los haces corticomotores y son influidos por el cerebelo y los ganglios basales. Desde un punto de vista anatomofisiolgico, estos trastornos pueden dividirse en: a) mutismo: prdida completa del habla; b) disfona o afona: alteracin en la produccin del sonido (fonacin); c) disartria o anartria: dificultad en la articulacin, y d) afasia: alteracin de comprensin o expresin del lenguaje como resultado de una lesin cerebral.

Mutismo
El mutismo o prdida completa del habla es una entidad rara, generalmente de base sociopatolgica o psiquitrica aunque tambin puede observarse en casos de mutismo acintico, parlisis bulbares graves o miastenia grave. Puede presentarse asociado a hemiparesia, casi siempre secundaria a lesin vascular que afecta el rea de Broca o su sistema de conduccin. En estos casos refleja una lesin cerebral importante y de difcil resolucin. A veces se presenta de forma aguda, aislada, en cuyo caso su pronstico suele ser bueno, con resolucin del cuadro en das o semanas. Excepcionalmente sigue a cuadros epilpticos. Los mutismos mantenidos sin lesiones motoras pero con apata, falta de atencin e hipocinesia se pueden observar en las lesiones frontales bilate1397

Trastornos del lenguaje y del habla motora

El lenguaje se considera una de las funciones ms importantes del ser humano al permitir no slo la relacin y comunicacin del hombre con sus semejantes, sino tambin la

NEUROLOGA

rales, aunque las causas ms frecuentes de este tipo de mutismo son los trastornos psiquitricos.

Disfona
Se define como una alteracin de la fonacin, es decir, en la produccin del sonido. Las causas ms frecuentes son las laringitis agudas, los plipos y las inflamaciones crnicas de las cuerdas vocales; raras veces se observa en la parlisis del X par (tumores de la base del crneo, difteria, polirradiculitis craneal, meningitis crnica o carcinomatosa, esclerosis lateral progresiva o estado lacunar). En estos enfermos, la voz se hace ms ronca, baja de tono y presentan dificultad al pronunciar las letras s, p, u y k. Otra causa de disfona es la afectacin de los msculos respiratorios por poliomielitis o polineuritis aguda idioptica. Una causa excepcional de alteracin de la fonacin es la disfona espstica o espasmdica, en la cual al paciente, generalmente en la edad media de la vida, le es imposible hablar con tranquilidad y fluidez. Cualquier intento de iniciar una conversacin provoca una contraccin de toda la musculatura del habla, que dificulta en extremo el habla y produce grandes deformaciones en la voz. El paciente habla como si lo estuvieran estrangulando. No se conoce la naturaleza de esta alteracin, pero en general se trata de un cuadro aislado y no progresivo. Las disfonas pueden diferenciarse de la alteracin de la articulacin (disartrias) solicitando al paciente que hable susurrando o canturree con la boca abierta. Los disrtricos no pueden susurrar y s canturrear. A los disfnicos les sucede lo contrario.

nas y la polirradiculoneuritis de Guillain-Barr. Cuando se afecta el nervio facial, el paciente tiene dificultad para pronunciar las consonantes labiales como b y m. En la paresia del IX par, el habla pasa a ser nasal y aparece dificultad para pronunciar las consonantes guturales (g, k y q). En las lesiones del vago, adems de habla nasal, existe una alteracin de la fonacin por parlisis de una parte de los msculos larngeos. En las lesiones del XII par hay una paresia lingual con la consiguiente dificultad para pronunciar las letras d y t. Las lesiones crnicas del cerebelo o de sus vas pueden originar una disartria atxica, por incoordinacin de los msculos que ejecutan la articulacin del lenguaje. El habla es lenta, montona, con separacin anormal de las slabas de las palabras (habla escandida). Otras veces, algunas palabras son pronunciadas con mayor fuerza que las dems (habla explosiva). Las causas ms frecuentes son la esclerosis mltiple, las ataxias hereditarias, el alcoholismo, la toxicidad por ciertos frmacos (antiepilpticos) y las neoplasias.

Afasias o disfasias
El lenguaje permite la expresin de sentimientos, propsitos y descripciones mediante smbolos visuales o auditivos que los otros pueden comprender. Las palabras son slo los smbolos utilizados por el hombre en esta comunicacin, combinados segn las reglas gramaticales pertinentes. Las afasias se definen como la prdida de capacidad de expresin o comprensin del lenguaje por una lesin cerebral. Cuando se afecta esta capacidad de comunicacin, algunas funciones se alteran antes que otras, segn su complejidad y nivel. As, siempre se afecta en primer lugar la capacidad de comunicacin abstracta, propsitos concretos y sentimientos. A medida que aumenta el grado lesional, existe una reduccin de la capacidad de utilizacin de frases complejas, con errores gramaticales y expresin confusa de ideas abstractas. En una fase posterior, se alteran la fluidez del habla y las propias palabras. Despus, los pacientes slo utilizan algunas palabras y muchas veces, mal. A continuacin slo expresan emociones o s o no. En la ltima fase existe incapacidad total para usar smbolos del lenguaje. Tericamente, una lesin cerebral progresiva alterara el lenguaje segn la secuencia sealada. El funcionamiento de los mecanismos neuroanatmicos que permiten la escritura es ms complejo, por lo que sta se afecta generalmente antes que la palabra hablada. En la tabla 12.36 se detalla la clasificacin de las afasias. Es una clasificacin que tal vez adolezca de una gran simplicidad, pero por la misma razn es muy eficaz y fcil de entender. Las afasias se clasifican bsicamente en afasias de comprensin y de expresin, segn se halle alterada la comprensin o la expresin del lenguaje. Asimismo, cada uno de estos tipos de afasia puede subclasificarse segn se halle afecto el lenguaje hablado, el escrito o ambos. En la prctica clnica, estos tipos de afasia suelen ocurrir de for-

Disartria
La disartria incluye todas las alteraciones de la articulacin de la palabra. En las formas puras no existe alteracin alguna de los centros corticales del lenguaje. El paciente disrtrico puede entender perfectamente lo que oye y es capaz de leer y escribir sin dificultad, pero no puede articular las palabras. Al exponer la anatomofisiologa del habla se han analizado los principios neurolgicos bsicos del acto de hablar. As, las neuronas de cada hemisferio ejercen un control sobre los ncleos del tronco enceflico de ambos lados, y de estos ncleos parten los pares craneales que inervan los msculos responsables de la articulacin de la palabra. Asimismo, la coordinacin de los movimientos de la articulacin estn regulados por el cerebelo y los ganglios basales. Las disartrias pueden producirse por lesiones en cualquiera de estos ncleos. Las lesiones de las vas que inervan los ncleos de los pares craneales implicados en la articulacin provocan disartria espstica, que es la forma ms comn de defecto de la articulacin. Es producida por lesiones de los haces corticobulbares, las cuales son siempre bilaterales, dado que la inervacin de los ncleos de estos pares craneales es doble, proveniente de ambos hemisferios. Este cuadro debe enmarcarse dentro de las parlisis seudobulbares, porque estos pacientes, adems de la disartria espstica, presentan disfagia, disfona y a menudo parlisis de la lengua y de los msculos faciales. Tambin pueden acompaarse de una prdida de control emocional (crisis de risa-llanto) y a veces trastorno de la respiracin (Cheyne-Stokes). Las causas ms frecuentes de estos trastornos son los AVC, la esclerosis mltiple, la atrofia cerebral y las enfermedades de las primeras motoneuronas. En los casos de lesin en el tronco enceflico aparece una parlisis bulbar con parlisis flccida de los msculos de la articulacin. Asimismo, se acompaa de atrofia y fasciculaciones en los msculos afectos y abolicin del reflejo mandibular. Las causas ms comunes en el pasado eran la poliomielitis y la difteria y en la actualidad son los accidentes vasculares del tronco, las enfermedades de las motoneuro1398

TABLA 12.36. Clasificacin de las afasias

Afasia de expresin Afasia de Broca (lenguaje hablado y escrito) Afasia del lenguaje hablado Afasia del lenguaje escrito Afasia de comprensin Afasia de Wernicke (lenguaje hablado y escrito) Afasia del lenguaje hablado Afasia del lenguaje escrito Afasia de conduccin Afasia transcortical

GENERALIDADES

ma paralela, ya que las lesiones cerebrales raras veces afectan un rea pequea. Por otra parte, existen conexiones con otras reas corticales, como las visuales, auditivas y motoras, que tambin pueden lesionarse simultneamente a la lesin de las zonas centrales del lenguaje. Las formas ms comunes son las afasias de comprensin o de Wernicke y de expresin o de Broca. En esta ltima, la lesin anatmica se halla localizada en la parte posterior de la circunvolucin frontal inferior. En la primera, la lesin se localiza en los grupos angular, supramarginal y temporal superior, zonas imprescindibles para procesar el lenguaje, odo y ledo. En el caso de que las lesiones de esta rea receptiva sean anteroinferiores puede aparecer una ceguera pura de palabras escritas o agnosia verbal visual, y si la lesin es ms posterior, una sordera pura de palabras odas o agnosia verbal auditiva. Exploracin del paciente afsico. Al explorar a un paciente afsico habr que examinar su habla espontnea, la comprensin del lenguaje, repeticin, nominacin, lectura, escritura y recitacin de series. Habla espontnea. Hay que valorar la velocidad y el ritmo del habla, el esfuerzo que requiere, la pronunciacin y articulacin de las palabras y su contenido. Si el paciente habla de forma espontnea, relativamente normal, se trata de un habla fluente. En las afasias de comprensin el habla es relativamente fluente, mientras que en las de expresin es no fluente. En las afasias fluentes, las frases son largas y contienen gran nmero de palabras, a menudo sin mucho significado. El paciente cambia palabras o slabas de stas (parafasias) o inventa palabras nuevas (neologismos). En las afasias no fluentes, el paciente habla despacio, menos de 50 palabras por minuto, con ritmo irregular y pobre articulacin. Tambin se alteran el timbre y las inflexiones del habla. Adems, el paciente utiliza un elevado porcentaje de sustantivos, por lo que el habla es muy telegrfica. Para diferenciar esta afasia de expresin de las disartrias (ya comentadas) es preciso sealar que las afasias no fluentes presentan problemas al inicio de la pronunciacin de las palabras y siempre unas ms que otras, el lenguaje es telegrfico y la escritura est tanto o ms alterada que el habla. Los disrtricos articulan mal todas las palabras, presentan paresias de algn msculo de la articulacin y en general escriben bien, si ninguna paresia se lo impide. Comprensin. Una vez descartada la sordera, debe determinarse si el paciente entiende lo que se le dice. Primero se realizan preguntas cuyas respuestas sean s o no. Seguidamente se va solicitando al paciente que cumpla rdenes cada vez ms complicadas. Es tpico solicitar al paciente que seale distintos objetos de la habitacin. Repeticin. Una parte importante de la evaluacin del paciente afsico es examinar su capacidad para repetir exactamente palabras habladas o escritas. En algunos casos de afeccin del habla o de la escritura espontnea, la repeticin de las palabras permanece inalterable. Por el contrario, en las formas graves, el paciente repite cualquier cosa que oiga sin evidencia de comprender nada. Para examinarlo, se solicita al paciente que repita dgitos, monoslabos, palabras, frases cortas y frases con gran nmero de conjunciones y artculos. Nominacin. Tambin hay que valorar la capacidad de nombrar correctamente objetos, colores, formas o partes del cuerpo. Es aconsejable que nombre diferentes partes de un objeto (cadena del reloj, punta del lpiz, etc.). Lectura. La exploracin de la lectura implica valorar el grado de comprensin visual. Se puede entregar al paciente una lista de objetos y solicitarle que seale uno. Se le entregan rdenes sencillas por escrito o se pide al paciente que lea el prrafo. Escritura. Primero se le solicita que firme en un papel, hecho que nos permitir comprobar la evolucin de su propia firma. Despus se le indica que describa un objeto de la habitacin, que escriba a un amigo o que escriba al dictado. La

escritura de los pacientes con afasias de comprensin mantiene una buena caligrafa, pero est plagada de errores de palabras o slabas. En los pacientes con afasia de expresin, la escritura es con letra ancha, mala caligrafa y llena de borrones. Recitado de series. Por ltimo, se solicita al paciente que recite los das de la semana, los meses del ao o las letras del alfabeto. Diagnstico. Ante un paciente con un posible trastorno afsico, una vez descartada una sordera, se debe iniciar el interrogatorio teniendo en cuenta la lengua nativa del paciente y su grado de inteligencia y educacin. Asimismo, hay que valorar el grado de conciencia del enfermo y su grado de colaboracin. Mediante la conversacin se examinan el habla espontnea, su fluencia y su comprensin. Generalmente, con una exploracin adecuada del habla espontnea el clnico debe ser capaz de etiquetar una afasia de comprensin o de expresin. Cuando la conversacin no presenta alteraciones, deben examinarse la repeticin, la nominacin, la lectura, la escritura y la secuencia de series. La incapacidad de lectura de palabras revela una agnosia verbal visual. La escritura suele hallarse alterada en la mayora de las afasias, excepto en la afasia de Bastian, entidad rara en la que el habla espontnea est alterada, mientras que la escritura permanece normal. En las disartrias, la escritura tambin suele permanecer indemne. El examen de la escritura permite diferenciar las afasias de comprensin y expresin. La repeticin se encuentra alterada en las afasias de Broca, Wernicke y global. En las afasias de conduccin, el paciente es incapaz de repetir, aunque comprenda perfectamente. Por el contrario, en la afasia transcortical se encuentra una repeticin intacta, con alteracin de comprensin. La repeticin excesiva (ecolalia) se observa en la afasia transcortical y tambin en la nominal, entidad neurolgica en la cual los pacientes no pueden nombrar un objeto determinado, aunque son capaces de describirlo o indicar su funcin. Durante la exploracin fsica de los pacientes afsicos debe buscarse la presencia de otros signos neurolgicos, como paresias de los msculos de la articulacin (faciales, farngeos, palatinos), hemipleja o hemianopsia homnima. Si el paciente presenta una lesin de los ltimos pares craneales con alteracin de la articulacin, debe considerarse que dicho enfermo presenta realmente una disartria (vase anteriormente) o la existencia de varias lesiones a distintos niveles. En caso de detectarse una hemianopsia homnima, debe sospecharse la presencia de una agnosia verbal visual asociada. En todos los casos de afasia, sea cual fuere el tipo, debe practicarse una TC o una RM craneal que, en general, permitir identificar su causa (AVC, tumor, absceso).

Afasia de expresin
Afasia de Broca. La afasia de Broca es un trastorno afsico de la expresin hablada y escrita del lenguaje. En las formas ms graves, los pacientes con este tipo de afasia pierden toda capacidad para hablar en voz alta. En las formas menos graves, el habla del paciente es lenta y laboriosa (habla no fluente), especialmente al inicio de una palabra o frase. En la elaboracin del lenguaje, los pacientes omiten los artculos y las conjunciones y utilizan gran nmero de sustantivos (habla telegrfica). La comprensin de las palabras es correcta, al contrario que su repeticin. Asimismo, existen alteraciones en la escritura. Estos pacientes escriben con letra grande, mala caligrafa y con abundantes borrones. Como ellos son conscientes del problema, suelen hallarse desesperados y frustrados. Esta afasia se origina, al parecer, por lesiones de la tercera circunvolucin frontal izquierda. Como regla general, la afasia de Broca es de etiologa vascular, por trombosis en la rama superior de la arteria cerebral media. Otras causas son los tumores, las hemorragias hipertensivas y los hematomas postraumticos. 1399

NEUROLOGA

Afasia de comprensin
Afasia de Wernicke. Esta afasia est constituida por dos componentes: a) incapacidad de comprensin de las palabras escritas o habladas, por lesin del rea receptiva cortical (vase anteriormente), y b) habla articulada fluente plagada de parafasias y neologismos, que en ocasiones puede llegar a la jergafasia. La repeticin tambin est afectada por lesin de la regin auditiva del lenguaje, al igual que la lectura, presentando estos pacientes incapacidad para leer por lesin del rea visual del lenguaje. El paciente habla, gesticula y no parece ser consciente del dficit. El habla se produce sin esfuerzo y las palabras y frases estn bien articuladas y entonadas; sin embargo, el habla del paciente est vaca de contenido, no se entiende y presenta muchos errores de palabras (parafasias verbales; p. ej., el mar es rojo) o de las slabas (parafasias semnticas; p. ej., la hierba es ferde). Estos pacientes tienen buena caligrafa, pero la escritura est tambin llena de errores. La etiologa de la afasia de Wernicke suele ser vascular por trombosis de los vasos que irrigan el rea receptiva cerebral. Tambin puede estar causada por tumores o hemorragias. La agnosia verbal auditiva o sordera pura para las palabras es un trastorno raro caracterizado por una comprensin auditiva alterada e incapacidad para repetir lo que se le dicta al paciente. En cambio, puede hablar y escribir correctamente y comprender el lenguaje escrito. Estos pacientes manifiestan que no pueden or, pero s oyen los sonidos no verbales y las pruebas audimtricas son normales. Estos trastornos se deben a lesiones bilaterales del tercio medio de las circunvoluciones temporales superiores, generalmente de etiologa tromboemblica. La agnosia verbal visual, tambin denominada alexia sin agrafia o ceguera pura para las palabras, es otro trastorno raro caracterizado por incapacidad para leer y, a menudo, nombrar los colores. La comprensin y la expresin del lenguaje hablado, la escritura y la repeticin estn indemnes. Es decir, el paciente es capaz de escribir, pero incapaz de leer lo que escribe (alexia sin agrafia). Las autopsias de pacientes afectos de este trastorno han mostrado que las lesiones cerebrales se localizan en la corteza visual izquierda y la sustancia blanca subyacente. En algunos pacientes, la alexia se acompaa de agrafia por lesin de la circunvolucin angular y la sustancia blanca que la rodea. En estos casos se observa un sndrome caracterizado por alexia, agrafia, acalculia, agnosia de los dedos y partes del cuerpo, nominacin alterada y confusin derecha-izquierda (sndrome de Gerstmann).

letra todo lo que se les dice (ecolalia). En estos casos, la lesin se localiza en la zona limtrofe entre los territorios de irrigacin de las arterias cerebral media y posterior, y suele ser debida a anoxias prolongadas por hipotensin o intoxicaciones por monxido de carbono.

Sndromes focales del encfalo

Dada la gran correlacin existente entre la anatoma y la fisiologa del encfalo, las lesiones de las diferentes reas neurolgicas provocan la aparicin de una determinada sintomatologa clnica que permite identificar la zona lesionada. A continuacin se describen los sndromes clnicos causados por lesiones de reas concretas del SNC.

Sndromes cerebrales
Clsicamente, el cerebro se subdivide en lbulos frontal, temporal, parietal y occipital. Aunque esta divisin tiene una validez funcional limitada, las lesiones de dichos lbulos determinan la aparicin de una sintomatologa clnica ms o menos caracterstica.

Sndrome frontal
El lbulo frontal se subdivide en dos zonas, la anterior y la posterior. En la zona posterior se localizan las reas motoras (4 y 6 de Brodmann), cuya lesin determina la aparicin de paresias o parlisis en el hemicuerpo contrario a la lesin, sin alteracin de los msculos larngeos, palatinos y farngeos, parte superior de la cara, tronco, diafragma, recto y vejiga urinaria, cuya inervacin es bilateral y se afectan poco en caso de lesiones unilaterales. Adems del rea motora, existe una serie de haces neuronales que conectan la circunvolucin frontal media, anterior a las reas 6 y 8 de Brodmann, con el cerebelo y cuya lesin causa un trastorno de la marcha y un cuadro de ataxia (ataxia frontal o de Bruns). Tambin en este lbulo se localiza el rea 8 o centro del control voluntario de la mirada conjugada, cuya estimulacin provoca la desviacin de los ojos, la cabeza y el tronco al lado opuesto, junto a la apertura de los prpados y dilatacin de las pupilas. Por el contrario, las lesiones de esta rea originan una desviacin de los ojos hacia el lado afecto, por la influencia del hemisferio opuesto, sano. En la parte inferior de las zonas motora y premotora se localiza el rea de Broca o rea del habla motora, cuya lesin produce afasia de expresin. Otra manifestacin de las lesiones del lbulo frontal es la aparicin de incontinencia urinaria. La parte anterior del lbulo frontal, denominada regin prefrontal (reas 9 a 12 y 45 a 47 de Brodmann) est muy desarrollada en el hombre y en ella se sitan las funciones intelectuales superiores, como parte de la memoria, el juicio y el raciocinio y tambin funciones perceptivas, asociativas y ejecutivas. Su lesin produce una alteracin de las funciones cognitiva e intelectual, con prdida de la iniciativa y espontaneidad, cambios de personalidad y desinhibicin del comportamiento. En los pacientes a los que se les ha practicado una lobectoma frontal y en aquellos con lesiones frontales graves se observa prdida de la iniciativa y la espontaneidad, con pereza de pensamiento, habla o accin y tolerancia a todo tipo de situaciones sin quejas. En las formas menores se denomina abulia y en las ms graves mutismo acintico (vase el apartado en que se trata el seudocoma). En esta ltima situacin, el paciente consciente, no paraltico y con capacidad para hablar y moverse, permanece totalmente inmvil y silencioso durante das o semanas. Las lesiones frontales bilaterales, y sobre todo las que afectan la zona basal, originan cambios en la personalidad de los pacientes. stos presentan un menoscabo de la afectividad y de las emociones, base del comportamiento social. Asimis-

Afasia de conduccin
Este tipo de afasia est causado por lesin del fascculo arqueado, que conecta las reas receptivas con el rea motora cerebral. En algunos aspectos, esta afasia se asemeja a la de Wernicke. As, los pacientes presentan una afasia fluente con frecuentes parafasias y alteracin de la repeticin, la nominacin, la lectura y la escritura. Sin embargo, no tienen problemas en la comprensin de lo que oyen o ven. La lesin en estos casos se localiza en las reas cortical y subcortical de la cisura inferior del lbulo parietal y, en ocasiones, en la parte posterior de la regin temporal superior. Su etiologa es casi siempre vascular, aunque tambin se han observado casos producidos por neoplasias o traumatismos craneales.

Afasia transcortical
La caracterstica principal que define la afasia transcortical es la indemnidad de la repeticin de las palabras. En todas las afasias comentadas existe una alteracin de la repeticin, que en este caso est intacta. Los pacientes permanecen en silencio o hablan de forma fluente pero plagada de parafasias y, al preguntarles algo, repiten exactamente lo que se les ha inquirido. Los pacientes no comprenden lo que se les dice y no pueden leer ni escribir, pero repiten al pie de la 1400

GENERALIDADES

mo, cursan con prdida de las inhibiciones aprendidas en la infancia, prdida del cuidado e higiene personales y liberacin progresiva de los patrones de comportamiento e instintos, con tendencia a la vagancia, la degeneracin moral y la promiscuidad sexual, estado conocido como moria frontal. Acompaando a este cuadro clnico, en la exploracin fsica pueden observarse fenmenos neurolgicos de desinhibicin cerebral, como automatismos de presin de la boca y de la mano. Los labios y las mandbulas se cierran de forma refleja ante un contacto (hociqueo); un objeto colocado entre los labios es inmediatamente succionado (reflejo de succin), y en la palma de la mano, es rpidamente agarrado (reflejo de prensin o grasping). Los reflejos palmomentoniano y podicomentoniano suelen ser positivos. Las causas ms frecuentes de afectacin de los lbulos frontales son los AVC, la enfermedad de Alzheimer y, especialmente, la enfermedad de Pick, la parlisis general progresiva, los traumatismos frontales con fracturas frontobasales y los tumores, sobre todo meningiomas y gliomas.

Sndrome parietal
El lbulo parietal es el encargado de recibir, relacionar, analizar y elaborar los impulsos sensoriales primarios. Las lesiones de este lbulo pueden ser irritativas o destructivas. Las primeras causan cuadros de parestesias en distintas zonas corporales segn la localizacin de la lesin en la corteza. En algunos casos de epilepsias focales sensitivas se observa una marcha jacksoniana, segn la cual las parestesias se inician en una zona del cuerpo y se proyectan sucesivamente a otras reas del mismo hemicuerpo. Las lesiones destructivas causan prdida de la sensibilidad de una parte del cuerpo o alteraciones de la percepcin, del anlisis, de la integracin o interpretacin de la sensibilidad. Ello origina una serie de manifestaciones clnicas o exploratorias que se refieren a continuacin. La estereoagnosia, o incapacidad de un paciente para identificar los objetos colocados en su mano, es caracterstica de las lesiones parietales. Asimismo se observa una alteracin de la grafestesia, es decir, los pacientes con lesiones parietales son incapaces de reconocer los nmeros representados sobre la piel, traduce la incapacidad del paciente para discriminar las sensaciones tctiles. Tambin se observa imposibilidad de localizar un estmulo o de discriminar dos puntos tctiles muy prximos. El fenmeno de extincin sensitiva se observa al estimular dos puntos simtricos del cuerpo. En este caso el paciente slo aprecia el estmulo en el lado sano; en cambio, si slo se estimula el lado afecto, el enfermo lo nota perfectamente. En otros casos, cuando se estimula repetidamente en un punto y se detiene este estmulo, el paciente puede continuar percibindolo (preservacin tctil). Al estimular un punto corporal, el paciente proyecta el estmulo a otras reas corporales, en especial al lado contrario; es lo que se conoce como proyeccin tctil. Otros signos de lesin parietal son los derivados de la prdida de la imagen corporal, de los cuales el ms llamativo es la anosognosia, o negacin del enfermo de la parte del cuerpo alterada. As, los pacientes utilizan menos esta parte corporal o la pasan completamente por alto; as, por ejemplo, pueden llegar a aplicarse cosmticos slo en la mitad de la cara. Pueden presentar una alteracin en la percepcin del tamao, forma y consistencia de los objetos, o metamorfopsia. La agnosia se define como la incapacidad para comprender la naturaleza, el uso o las cualidades de un objeto, en ausencia de demencia o alteracin sensitiva significativa. Sera para los lenguajes no verbales el equivalente de la afasia de comprensin. La mayora de estos cuadros aparecen por lesin de la circunvolucin supramarginal del hemisferio dominante. Las agnosias se dividen en cuatro grupos: visuospaciales, auditivas, tctiles y de la imagen corporal. El paciente con agnosia visuospacial no puede reconocer objetos o personas que le son familiares. Al mostrarle un l-

piz puede describir su color, forma y tamao, pero no conoce su funcin hasta que lo toca. Se habla de prosopagnosia cuando el paciente no reconoce la cara de gente conocida, agnosia artstica, cuando no identifica el contenido de fotografas o pinturas, simultagnosia, cuando el paciente presenta un fenmeno de extincin visual, y agnosia espacial cuando no reconoce un campo concreto, por ejemplo, la mitad derecha de su campo visual. Cuando el paciente no puede identificar los objetos por su sonido, como un papel cuando es rasgado o el tintineo de las monedas, se dice que sufre una agnosia auditiva. Si no reconoce los objetos por su tacto, pero es capaz de identificarlos si los ve y oye su sonido, se encuentra afecto de una agnosia tctil. En este caso, el paciente es capaz de conocer la forma, el tamao y la superficie de los objetos examinados, pero es incapaz de identificarlos. Cuando no reconoce, acepta o identifica las partes de su propio cuerpo por examen tctil o visual sufre una agnosia de la imagen corporal. Cuando la lesin afecta las circunvoluciones angular y supramarginal y las partes contiguas del lbulo occipital del hemisferio dominante se comprueba incapacidad para reconocer y nombrar los dedos y dificultad para la escritura, el clculo y la distincin derecha-izquierda. Este sndrome, que en realidad es una autntica agnosia, fue descrito por GERSTMANN, que le dio su nombre. Las apraxias son alteraciones al realizar determinados movimientos u actos motores. Clsicamente, las apraxias se dividen en los siguientes tipos: apraxia motora, ideatoria, constructiva y del vestir. La apraxia motora se produce como consecuencia de la prdida de fuerza muscular secundaria a una lesin cerebral, por lo que se observa fundamentalmente en las lesiones del lbulo frontal. Al intentar utilizar la extremidad afecta, el paciente presenta alteraciones en la ejecucin del movimiento que van ms all del simple dficit motor. Aunque difcil de identificar, cuando aparece se puede afirmar que la lesin se halla localizada en la corteza cerebral, el rea premotora y otros sistemas asociados. En la apraxia ideatoria, los pacientes carecen del plan bsico para efectuar un determinado movimiento. As, son capaces de realizar movimientos automticos sencillos, pero no de llevar a cabo actos complejos ordenados por el examinador, como atar un nudo. Este cuadro sera el equivalente a la afasia de comprensin, a la cual muchas veces acompaa. La lesin se localiza en la mitad posterior del hemisferio dominante. En la apraxia de construccin, los enfermos son incapaces de configurar dibujos de 2 o 3 dimensiones. As, les es imposible hacer con cerillas una estrella de 5 puntas, dibujar una casa o un hombre. La incapacidad del paciente de vestirse, abrocharse botones, etc., se debe a una lesin del lbulo parietal no dominante y se denomina apraxia del vestir. Con todo, el cuadro ms frecuente de apraxia en los pacientes con lesin del lbulo parietal es la denominada apraxia ideomotora, que sera el equivalente de la afasia de conduccin. En este tipo de apraxia existe una desconexin entre la regin cerebral en la que se elabora la idea del movimiento y la regin encargada de su ejecucin. El paciente puede realizar movimientos automticos (rascarse la nariz, etc.), pero es incapaz de ejecutar estos mismos gestos cuando se le pide especficamente que lo haga. La diferencia entre las afasias ideatorias e ideomotoras es a veces difcil, pero no tiene gran importancia prctica. Las lesiones que con mayor frecuencia originan sintomatologa en el lbulo parietal suelen ser debidas a AVC en las zonas de distribucin de las ramas posteriores de la arteria cerebral media y a tumores y traumatismos en esta zona.

Sndrome temporal
En caso de lesiones de este lbulo se observan: 1. Crisis epilpticas, a menudo de carcter psicomotor, que incluyen movimientos automticos, alteracin de la conciencia, prdida de memoria e ilusiones y alucinaciones per1401

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ceptivas. Debe tenerse en cuenta que el lbulo temporal es la zona cerebral con menor umbral elctrico, de ah que muchas crisis epilpticas tengan su inicio en esta zona. Tambin pueden producirse sensaciones anormales, sinestsicas, visuales, auditivas, gustativas u olfativas (crisis uncinadas). De forma espordica, estas crisis epilpticas presentan un aura con sintomatologa de origen temporal como la referida y posteriormente se generalizan. 2. Alteraciones psicopatolgicas y neuropsicolgicas, que se presentan en forma de alteracin de la capacidad de atencin, trastornos del carcter con mal humor e inestabilidad, prdida de memoria y afasia de comprensin por lesin del rea de Wernicke. Asimismo, pueden presentar fenmenos de jamais-vu (dificultad para reconocer objetos ya vistos) o dj-vu (objetos que parecen conocidos y nunca se han visto). 3. Trastornos neurolgicos, como alteraciones homnimas del campo visual, en especial una cuadrantanopsia superior y, en caso de lesiones bilaterales, anosmia y sordera cortical. Las causas fundamentales de lesin del lbulo temporal son los tumores, sobre todo glioblastomas y meningiomas, traumatismos craneoenceflicos, trastornos circulatorios y abscesos cerebrales secundarios a otitis o fracturas del peasco.

TABLA 12.37. Sndromes hipotalmicos segn la localizacin anatmica de la lesin

Hipotlamo anterior Insomnio Hipertermia o hipotermia Diabetes inspida Sndrome de secrecin inadecuada de ADH Cambios endocrinos complejos (p. ej., pubertad precoz) Hipodipsia Hipotlamo medio Hipertermia Diabetes inspida Trastornos endocrino-hipotalmicos Trastornos emocionales Alteracin de la memoria Obesidad e hiperfagia Hipotlamo posterior Hipersomnia Poiquilotermia Trastornos disautnomos Prdida de memoria Apata Alteraciones endocrinas complejas

Sndrome occipital
Algunas de las manifestaciones clnicas en caso de lesin occipital se han descrito al tratar las alteraciones de la visin. A modo de resumen se puede sealar que las lesiones irritativas de este lbulo determinan la aparicin de sensaciones pticas paroxsticas elementales (relmpagos, chispas; rea 17), percepciones de objetos (rea 18) o alucinaciones escnicas complejas (rea 19). Este cuadro se combina con una desviacin conjugada de la mirada y la cabeza hacia el lado opuesto y posibilidad de epilepsia secundaria. Las lesiones destructivas de la corteza occipital originan una hemianopsia o cuadrantanopsia homnima contralateral, con preservacin de la zona macular o sin ella, segn el nivel de la lesin. Otras posibles manifestaciones son la desviacin conjugada de la mirada hacia el lado lesionado (reas 18 y 19), la afectacin de los movimientos de seguimiento de los globos oculares, la alexia o dislexia, la prosopagnosia, la agnosia de los colores, la agnosia verbal visual (ceguera verbal) y las alucinaciones visuales. Las causas ms comunes de lesiones del lbulo occipital son los traumatismos, los tumores y los cuadros vasculares en las zonas de distribucin de la arteria cerebral posterior o de la arteria basilar, a menudo con sintomatologa bilateral. Los sndromes hipotalmicos ocurren en caso de tumores (craneofaringioma, glioma, hamartoma, disgerminoma, linfoma, meninigioma), AVC (infarto de la arteria basilar), hemorragia subaracnoidea, granulomas (sarcoidosis, tuberculosis e histiocitosis X), encefalitis, traumatismos y encefalopata de Wernicke. Las manifestaciones de estos sndromes varan segn que la lesin afecte el hipotlamo anterior, medio o posterior (tabla 12.37). La diabetes inspida se debe a la lesin de los ncleos supraptico-hipofisario y cursa con un dficit de secrecin de ADH, responsable de la emisin de grandes cantidades de orina hiposmolar y polidipsia secundaria. En otros casos, se produce una liberacin excesiva de ADH que provoca la aparicin del sndrome de secrecin inadecuada de esta hormona, con gran retencin de agua, aumento de la volemia e hiposmolaridad del suero. Las lesiones del hipotlamo anterior ocasionan cuadros de hipertermia central resistente a tratamientos con frmacos antipirticos, mientras que las lesiones de la parte posterior originan cuadros de hipotermia o poiquilotermia a menudo asociados a somnolencia e hipotensin. La destruccin de los ncleos tuberales y del tracto tuberoinfundibular (hipotlamo medio) causa un retraso del crecimiento, generalmente asociado a gran obesidad (sndrome de Frhlich). Cuando a la obesidad o el hipogonadismo se asocian retraso mental, polidactilia y retinitis pigmentaria se habla del sndrome de Laurence-Moon-Biedl. En otros casos, los hamartomas de estos ncleos tuberales originan un cuadro de sexualidad precoz. Las lesiones de la parte media del hipotlamo, donde se encuentran los centros de la saciedad y del apetito, causan cuadros de afagia (lesiones laterales) o de hiperfagia (lesiones mediales). Las alteraciones hipotalmicas pueden tambin producir trastornos emocionales y del comportamiento. Por ltimo, las lesiones en esta localizacin pueden originar alteraciones de los factores de liberacin hormonales responsables del control de la adenohipfisis. Estos cuadros se tratarn con mayor detalle en la seccin de Endocrinologa.

Sndromes dienceflicos
Las lesiones dienceflicas pueden ocasionar dos sndromes por lesin del tlamo y del hipotlamo, que naturalmente pueden superponerse. En el sndrome talmico se observa una disminucin de la sensibilidad, sobre todo de la profunda, en el hemicuerpo contrario a la lesin, acompaada en general de hemiparesia transitoria. Asimismo, segn la extensin de la lesin, puede asociarse una hemianopsia homnima. En algunos casos se observa una disociacin de la sensibilidad, con prdida ms acusada de la sensibilidad trmica y dolorosa: ante un contacto o de manera espontnea, los pacientes pueden presentar sensaciones de dolor candente (hiperpata talmica). Los dedos de las manos tambin pueden afectarse, con adopcin de posturas acinticas con las articulaciones basales flexionadas y las interfalngicas extendidas (mano talmica). Tambin puede haber alteracin del gusto, movimientos atetsicos o cuadros depresivos. Las causas ms frecuentes de los sndromes talmicos son los AVC por oclusin o hemorragia de las ramas talamogeniculadas de la arteria cerebral posterior, los tumores y los traumatismos craneoenceflicos. 1402

Sndromes mesenceflicos
La mayora de las lesiones del mesencfalo son de etiologa isqumica, aunque tambin pueden deberse a tumores primitivos, traumatismos o placas de desmielinizacin en el contexto de una esclerosis mltiple. Las lesiones de las distintas estructuras anatmicas mesenceflicas dan origen a diferentes sndromes.

GENERALIDADES

1. El sndrome de Weber, secundario a una lesin en el pie del pednculo, cursa con una hemipleja cruzada faciobraquiocrural junto a una parlisis homolateral del III par. 2. Distintos sndromes siguen a la lesin del ncleo rojo. El sndrome de Benedikt cursa con parlisis homolateral del III par, ataxia cerebelosa contralateral, temblor y signos corticospinales. En el sndrome de Claude o sndrome inferior del ncleo rojo de Foix, hay afectacin homolateral del III par, ataxia cerebelosa y temblor, y en el sndrome superior del ncleo rojo de Foix, movimientos anormales contralaterales y signos de lesin talmica. 3. El sndrome de Parinaud, debido a una lesin de la comisura blanca posterior, cursa con parlisis de la verticalidad, parlisis de la convergencia y midriasis paraltica. 4. Las lesiones de la sustancia reticular pueden ser causa de alteraciones de la conciencia hasta llegar al coma o trastornos del sueo con hipersomnia continua y narcolepsia paroxstica. 5. Los estados de rigidez de descerebracin se deben a lesiones en el mesencfalo. Estos enfermos permanecen inmviles con los miembros superiores en pronacin-extensin y los inferiores en aduccin-extensin. 6. Tambin pueden afectarse el FLM, las fibras simpticas descendentes y el ncleo del VI par que originan oftalmopleja internuclear (vase Trastornos de la visin), sndrome de Claude-Bernard-Horner y paresias aisladas del VI par, respectivamente.

En el sndrome de Wallenberg existe una lesin de los pares V, IX, X y XI junto a lesin de los haces espinotalmicos, espinocerebelosos y olivocerebelosos y de las fibras simpticas. Su sintomatologa comprende parlisis del hemivelo, hemifaringe y hemilaringe, hipostesia facial con anestesia de la crnea, sndrome cerebeloso y sndrome de ClaudeBernard-Horner, todos ellos homolaterales junto a hemianestesia disociada (tipo siringomilico) contralateral, respetando la cara. La mayora de estos sndromes son de naturaleza vascular, aunque tambin pueden estar causados por tumores, encefalitis, placas de desmielinizacin, anoxia o compresiones cerebrales de distintos orgenes. Excepcionalmente, la anomala de Arnold-Chiari puede dar lugar a un cuadro de hemipleja con compresin del IX par, hidrocefalia y signos cerebelosos.

Sndromes cerebelosos
En trminos generales, las lesiones del cerebelo se manifiestan clnicamente por: a) hipotona; b) ataxia o incoordinacin de los movimientos voluntarios; c) alteracin del equilibrio y de la marcha, y d) cierta debilidad y fatigabilidad musculares. La hipotona se caracteriza por una resistencia disminuida a la palpacin o manipulacin pasiva de los msculos. En general, se acompaa de reflejos osteotendinosos disminuidos y de tipo pendular, junto a un fenmeno de rebote en la prueba de Steward-Holmes. La alteracin de la coordinacin de los movimientos voluntarios da lugar a la aparicin de hipermetra, asinergia, discronometra y adiadococinesia. En las pruebas cerebelosas (dedo-nariz o taln-rodilla), la velocidad y el inicio del movimiento no se encuentran afectos, pero cuando el dedo o el taln se aproximan a la nariz o la rodilla, sobrepasan su destino o corrigen la maniobra excesivamente (hipermetra). Al final del movimiento, el dedo presenta una oscilacin rtmica (temblor intencional). La asinergia consiste en una descomposicin del movimiento en sus partes constituyentes. Todos estos trastornos se observan mejor cuanto ms rpidamente se ejecutan las maniobras. La adiadococinesia o disdiadococinesia indica una dificultad o la imposibilidad para ejecutar movimientos alternativos rpidos (prueba de las marionetas). La alteracin de la esttica provoca inestabilidad en ortostatismo, por lo que el paciente debe ampliar su base de sustentacin (separa los pies); al permanecer de pie y al andar su cuerpo presenta frecuentes oscilaciones. A diferencia de los trastornos vestibulares, estas alteraciones no se modifican al cerrar los ojos. La marcha es caracterstica y semeja la de un borracho (marcha de ebrio), titubeante, con los pies separados y desvindose hacia el lado de la lesin. Tanto los cambios en el tono muscular, como en los movimientos voluntarios, el equilibrio o la marcha son homolaterales, con excepcin de las lesiones del pednculo superior, y no aumentan al suprimir el control visual. Otros signos de alteracin cerebelosa son las alteraciones del habla (palabra escandida, descompuesta en slabas, explosiva) y de la escritura (titubeante, con letra anmala e irregular), la existencia de temblor (clsicamente, intencional) y el titubeo de ojos antes de la fijacin definitiva de la mirada. Las causas ms frecuentes de sndromes cerebelosos son: intoxicaciones agudas (etanol, difenilhidantona), atrofias cerebelosas (por alcohol, difenilhidantona, mercurio, malabsorcin, paraproteinemias o neoplasias), AVC agudos, esclerosis mltiple, tumores metastsicos o primarios, abscesos, enfermedades degenerativas (atrofia cerebelosa de Marie-Foix-Alajouanine, atrofia olivopontocerebelosa, enfermedad de Holmes, enfermedad de Menzel, heredoataxia cerebelosa de Nonne-Marie), alteraciones metablicas genticas (ataxia-telangiectasia, enfermedad de Hartnup, abetalipoproteinemia, gangliosidosis GM-2) o enfermedades infecciosas (kuru, mononucleosis infecciosa). 1403

Sndromes protuberanciales
Al igual que las lesiones mesenceflicas, la mayora de las lesiones protuberanciales son de etiologa vascular. A continuacin se expondrn brevemente distintos sndromes protuberanciales. 1. El sndrome de Millard-Gubler origina una hemipleja alterna con parlisis facial homolateral y paresia de las extremidades contralaterales. Puede asociarse una paresia del VI par homolateral. La lesin se localiza en la parte anterior de la protuberancia. 2. Cuando el sndrome de Millard-Gubler se asocia a un sndrome cerebeloso homolateral a la lesin, se origina el sndrome cerebeloprotuberancial de Babinski. En el sndrome de Gell se asocia el sndrome de Millard-Gubler con afectacin auditiva. 3. En casos de lesiones protuberanciales extensas puede aparecer un sndrome de desaferenciacin o locked-in que cursa con tetrapleja y anartria (vase Seudocomas).

Sndromes bulbares
La lesin de los distintos ncleos bulbares junto a la lesin de las vas motoras sensitivas, antes o despus de su decusacin, originan distintos cuadros neurolgicos, de los cuales se referirn los ms frecuentes. Las hemiplejas alternas bulbares se deben a lesin de los ncleos del IX, X, XI o XII pares craneales junto al haz piramidal del mismo lado. Tienen la particularidad de no afectar la musculatura facial. Tambin pueden observarse asociaciones de hemipleja alterna y hemianestesia directa total o disociada. El sndrome de Avellis se produce cuando se afecta el X par y cursa con parlisis homolateral del velo del paladar, la cuerda vocal y la faringe, junto a hemipleja contralateral. En el sndrome de Schmidt, junto a la sintomatologa del sndrome anterior, hay parlisis del esternocleidomastoideo y del trapecio, homolaterales. En el sndrome de Jackson se lesionan los pares X y XI y el haz corticospinal; cursa con un sndrome de Avellis, junto a parlisis homolateral de la hemilengua. El sndrome de Babinski-Nageotte se produce por lesin de la parte dorsolateral de transicin pontobulbar y cursa con hemipleja y hemianestesias braquiocrurales cruzadas, ataxia cerebelosa y sndrome de Claude-Bernard-Horner homolateral.

NEUROLOGA

Bibliografa especial
BARTH A, BOGOUSSLAVSKY J, REGLI F. The clinical and topographic spectrum of cerebellar infarcts: A clinical-magnetic resonance imaging correlation study. Ann Neurol 1993; 33: 451-456. BASSETTI C, BOGOUSSLAVSKY J, REGLI F. Sensory syndromes in parietal stroke. Neurology 1993; 43: 1.942-1.949. CELESIA GG, BUSHNELL D, TOLEIKIS C, BRIGELL MG. Cortical blindness and residual vision: Is the second visual system in humans capable of more than rudimentary visual perception? Neurology 1991; 41: 862-869. LEVINE D, CALVANIO R, RINN WE. The pathogenesis of anosognomia for hemiplegia. Neurology 1991; 41: 1.770-1.781. MILLER BL, CUMMINGS JL, VILLANUEVA-MEYER J, BOONE K, MEHRINGER CM, LESSER IM et al. Frontal lobe degeneration: Clinical, neuropsychological and SPECT characteristics. Neurology 1991; 41: 1.374-1.382.

Trastornos del sistema nervioso autnomo

El sistema nervioso autnomo (SNA), vegetativo o visceral, es un conjunto de estructuras neurolgicas encargadas de la regulacin de los procesos orgnicos vegetativos. Esta actividad se realiza de forma inconsciente, pero puede alterarse por emociones, txicos, dolor o traumatismos que estimulen el sistema lmbico e hipotalmico y, como consecuencia, se altera el funcionalismo cardiovascular, gastrointestinal, etc. Anamnesis y exploracin. Existe una serie de sntomas que son caractersticos de las alteraciones del SNA y cuya presencia debe hacer sospechar una disautonoma. Entre ellos merecen sealarse los siguientes: diarrea, principalmente nocturna, sudacin o trastornos vasomotores localizados en ciertas reas del organismo (cara, extremidades inferiores, etc.), episodios de palpitaciones rtmicas en reposo y sin causa evidente, cuadros de sensacin lipotmica o sncopes coincidentes con la bipedestacin (hipotensin ortosttica) o impotencia masculina. Merece sealarse que el antecedente de un paro cardiorrespiratorio en el curso de una intervencin quirrgica puede ser la manifestacin inicial de una disautonoma. Las exploraciones del SNA ya se han descrito en la exploracin fsica neurolgica. Merece recordarse que las pruebas ms fiables y menos engorrosas son las cardiovasculares. Etiologa. En la tabla 12.38 se recogen las causas de los trastornos disautnomos clasificadas en funcin de su frecuencia. La diabetes mellitus es con toda probabilidad la enfermedad que con mayor frecuencia origina trastornos del SNA. Los diabticos suelen presentar hipotensin ortosttica, alte-

TABLA 12.38. Enfermedades que cursan con trastornos disautnomos

Comunes Ansiedad Tratamiento con frmacos anticolinrgicos y opiceos Diabetes mellitus Alcoholismo Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Mononucleosis infecciosa Sndrome de Guillain-Barr Menos comunes Amiloidosis Tabes dorsal Botulismo Porfiria aguda intermitente Sndrome de Shy-Drager Disautonoma hereditaria de Riley-Day

raciones de la sudacin y de la motilidad esofgica e intestinal con frecuentes cuadros de diarreas nocturnas. Tambin pueden presentar cuadros de retencin o incontinencia urinarias. Entre el 20 y el 40% de los diabticos sufren impotencia, cuya frecuencia aumenta con la edad y con la presencia de neuropata perifrica. Entre los alcohlicos crnicos, y sobre todo en los que sufren una neuropata perifrica, no es raro el hallazgo de hipotensin ortosttica, impotencia, alteracin de la sudacin y del trnsito intestinal, e incluso muchos de los pacientes alcohlicos asintomticos presentan pruebas cardiovasculares de valoracin del SNA alteradas. Otras causas comunes en las que se aprecian estos trastornos son la ansiedad, la depresin y la administracin de frmacos, en especial los anticolinrgicos y los opiceos. Existe un cuadro secundario a la administracin de neurolpticos que cursa con importantes alteraciones del SNA. Se trata del sndrome neurolptico maligno, que se manifiesta por hiperpirexia, alteracin de la conciencia, rigidez muscular, taquicardia, sudacin, variaciones de la presin arterial e incontinencia de esfnteres. En la enfermedad de Parkinson, junto a los signos clsicos, puede haber hipotensin ortosttica, aumento de la sudacin, descenso de la salivacin, retencin urinaria e impotencia. En estos casos, junto al cuadro de disautonoma, se observa la trada clsica de esta enfermedad: temblor, acinesia y rigidez. Su relacin patognica con el sndrome de insuficiencia autnoma idioptica de Shy-Drager es evidente. En algunos casos de esclerosis mltiple o traumatismos espinales pueden presentarse alteraciones en la sudacin y en el control de la temperatura, incontinencia o retencin urinaria e impotencia, que parecen deberse a trastornos disautnomos. La mononucleosis infecciosa es una enfermedad que en muchas de las ocasiones presenta sntomas de afeccin sistmica acompaados de lesiones neurticas y polineurticas que en ocasiones pueden originar trastornos disautnomos. Otras enfermedades pueden cursar con manifestaciones autnomas muy llamativas, como el sndrome de Guillain-Barr. La insuficiencia autnoma idioptica o sndrome de ShyDrager aparece en procesos degenerativos del SNC, predomina en varones y su manifestacin clnica principal es un cuadro de hipotensin ortosttica. Otros sntomas son incontinencia o retencin urinaria, impotencia, reduccin de la sudacin y alteracin de la motilidad intestinal y de las pupilas. Diferentes observaciones refieren que la insuficiencia autnoma idioptica puede presentarse como una insuficiencia autnoma aislada o asociada a otros trastornos neurolgicos similares a los observados en la enfermedad de Parkinson o en la degeneracin olivopontocerebelosa. El pronstico es malo y los pacientes suelen fallecer a los 7-10 aos de la primera manifestacin clnica. Los estudios necrpsicos de estos enfermos han demostrado alteraciones en distintas regiones del SNC como ganglios basales, sustancia negra, cerebelo, tronco y, sobre todo, astas laterales medulares y ganglios simpticos. La pandisautonoma aguda o polineuropata autnoma aguda es un sndrome que se caracteriza por la aparicin, a lo largo de das, de manifestaciones disautnomas graves, como hipotensin ortosttica, anhidrosis, parlisis de los reflejos pupilares, prdida del lagrimeo y sudacin, impotencia y alteraciones de la motilidad intestinal y de la miccin. En el LCR pueden hallarse cifras de protenas altas o normales. La recuperacin suele ser lenta y, a lo largo de un perodo de varios meses, puede llegar a ser completa. La etiologa de estos casos es en muchas ocasiones desconocida, aunque se piensa que probablemente no son ms que variantes muy selectivas de una polineuritis aguda que afecta exclusivamente el sistema autnomo. En este sentido, en dichos pacientes es preciso descartar el sndrome de Guillain-Barr, la porfiria, la polineuritis, la mononucleosis infecciosa, la hepatitis vrica y las intoxicaciones por talio y acrilamida. A veces se ha observado asociada a diabetes mellitus o carcinoma pulmonar. El sndrome de Riley-Day es otro trastorno disautnomo raro, transmitido de forma autosmica recesiva. Aunque cl-

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GENERALIDADES

sicamente se ha observado en nios judos, tambin se ha descrito en pacientes de otros grupos tnicos. Cursa con hipotensin ortosttica, hipertensin arterial transitoria, sudacin excesiva, ausencia o disminucin del lagrimeo, prdida de control de temperatura corporal, indiferencia al dolor, disminucin de los reflejos corneal y osteotendinosos y alteracin de la motilidad esofgica. En los estudios realizados se ha podido comprobar una hiperactividad o hiperproduccin de acetilcolina en las sinapsis neuronales autnomas. Los pacientes con botulismo agudo pueden presentar, junto al cuadro de parlisis motoras agudas, midriasis, disfagia, disfona y disminucin de la salivacin y del lagrimeo. La toxina botulnica bloquea la liberacin de acetilcolina en las uniones neuromusculares, lo que originara este cuadro. En la porfiria aguda intermitente se observan cuadros de dolor episdico abdominal asociados a taquicardia, hipotensin ortosttica, hipertensin o disminucin de la sudacin. En los casos de amiloidosis son bastante comunes el dficit de sudacin o la hipotensin ortosttica. Aunque pueden constituir el nico dato neurolgico existente, su frecuencia aumenta con la aparicin de neuropata perifrica. La tabes dorsal es una inflamacin crnica lutica de las races raqudeas y cordones posteriores medulares que, a menudo, presenta sntomas autnomos como dolor abdominal, impotencia, estreimiento, incontinencia y pupila de Argyll-Robertson. Cuadro clnico. Aunque los cuadros disautnomos cursan normalmente con la asociacin de varios signos y sntomas, no es infrecuente que en algn momento uno sea el responsable del motivo de consulta. Hipotensin ortosttica. Los pacientes afectos de hipotensin ortosttica refieren sensacin de debilidad muscular, inestabilidad, visin borrosa con cada al suelo o sin sta cuando pasan del decbito a la sedestacin o al ortostatismo. Se considera que el sistema cardiocirculatorio es incapaz de realizar los cambios compensatorios fisiolgicos que ocurren cuando un individuo adopta la bipedestacin. En la tabla 12.39 se refieren las causas de este cuadro. En los casos secundarios a enfermedades del SNA se observa al levantar al paciente una cada de la presin arterial sistlica superior a 20 mmHg y de la diastlica de 10-15 mmHg, sin taquicardia compensadora. En los casos que siguen a la reduccin de volumen, junto a la cada de presin, existe taquicardia compensadora. Siempre es conveniente indagar sobre la ingesta de frmacos, sobre todo en los pacientes ancianos, que suelen ser ms sensibles a los efectos medicamentosos, y descartar las prdidas de lquidos o sangre. Las lesiones primaria o secundaria de las glndulas suprarrenales deben excluirse mediante la TC abdominal y determinaciones hormonales en sangre y orina. Las otras causas comunes de hipotensin ortosttica referidas en la tabla 12.39 pueden descartarse por la anamnesis, la exploracin fsica o las determinaciones analticas sricas bsicas, como glucemia basal en el caso de diabetes mellitus. Si se sospecha una amiloidosis primaria (enfermedad de Andrade) o secundaria puede llevarse a cabo una inmunoelectroforesis de sangre y orina con el fin de demostrar una banda monoclonal y practicar una biopsia rectal, grasa subcutnea o muscular para visualizar los depsitos de amiloide. Existe un numeroso grupo de pacientes que sufren hipotensin ortosttica secundaria a sncopes vasovagales. En estos casos, el sncope puede producirse en situaciones de ansiedad o miedo, miccin en bipedestacin, tos irritativa o maniobra de Valsalva. Con mayor frecuencia de la que se pensaba, la hipersensibilidad del seno carotdeo es la causa del cuadro clnico. Finalmente, algunos pacientes son diagnosticados de hipotensin ortosttica idioptica. Estos enfermos presentan gradualmente otros signos de disfuncin autnoma, como impotencia, anhidrosis y alteraciones intestinales o de la miccin, y algunos de ellos desarrollan signos neurolgicos

TABLA 12.39. Causas de hipotensin ortosttica

Hipovolemia Sncope reflejo Tos, miccin, hipersensibilidad del seno carotdeo Frmacos Bloqueadores ganglionares, diurticos, fenotiazinas, L-DOPA, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoaminoxidasa, vincristina, isoniazida Metales Mercurio, talio Neuropatas perifricas crnicas Diabetes, alcohol, amiloidosis, porfiria, neuropatas hereditarias Neuropatas agudas Sndrome de Guillain-Barr, mononucleosis infecciosa, encefalopata de Wernicke, carcinoma pulmonar Endocrinopatas Hipotiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison, feocromocitoma, sndrome carcinoide Otras causas Sndrome de Shy-Drager, enfermedad de Parkinson, tabes dorsal, disautonoma de Riley-Day, siringomielia, pandisautonoma, ttanos, botulismo, estancias prolongadas en cama

similares a los de la enfermedad de Parkinson o degeneracin espinocerebelar. Este grupo se incluye dentro del sndrome de Shy-Drager ya referido. Para tratar los cuadros de hipotensin ortosttica se aconseja un tratamiento preventivo con el fin de evitar que aparezcan cuadros sincopales. Asimismo, se debe recomendar al paciente que no se levante bruscamente de la cama ni sillones. Pueden aconsejarse dietas ricas en sal, frmacos simpaticomimticos o hidrocortisona. Trastornos de la sudacin. La sudacin est controlada por diferentes sistemas neurolgicos interrelacionados, que comprenden desde el hipotlamo, la mdula espinal, los nervios perifricos hasta las glndulas sudorparas, todos ellos interconectados por el sistema autnomo simptico. Aunque se observa una gran variacin en la cantidad de produccin de sudor entre los individuos normales, existe una serie de situaciones patolgicas de hiperproduccin (hiperhidrosis) o hipoproduccin (anhidrosis) de sudor. En la tabla 12.40 se detallan las causas de la sudacin excesiva. La ansiedad es una de las causas ms comunes. La hiperhidrosis idioptica afecta en general ambas axilas y es responsable de complejos personales que dificultan las relaciones sociales. La sudacin gustatoria se refiere a un cuadro de hiperhidrosis relacionada con la ingesta de algunas comidas, como el chocolate o el queso. Al ingerir estos productos, los pacientes presentan una sudacin excesiva, generalmente de la cara y el cuero cabelludo. Esto ocurre en casos de lesiones de los axones pa-

TABLA 12.40. Causas de sudacin excesiva (hiperhidrosis)

Ansiedad Idioptica, esencial Neuropata perifrica Endocrinopatas Hipertiroidismo Feocromocitoma Menopausia Frmacos Anticolinestersicos Pilocarpina Tranquilizantes (sndrome neurolptico maligno) Txicos y metales Mercurio Arsnico Acrilamida Infecciones Otras causas Enfermedad de Parkinson, disautonoma de Riley-Day, hipoglucemia, shock, lesiones medulares, cefalea acuminada, sndrome de Horner

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TABLA 12.41. Causas de disminucin de la sudacin (anhidrosis)

Congnita Displasia ectodrmica, insensibilidad al dolor Neuropata perifrica Diabetes, alcohol, neuropatas hereditarias, sndrome de Guillain-Barr, lepra, vasculitis Frmacos Anticolinrgicos Otras causas Sndrome de Shy-Drager, hipotiroidismo, esclerosis mltiple, sndrome de Horner, lesiones medulares, pandisautonoma aguda, psoriasis

TABLA 12.43. Causas de alteraciones de la motilidad intestinal

Seudobstruccin intestinal idioptica Polineuropata Diabetes, alcoholismo, amiloidosis, porfiria, sndrome de Guillain-Barr Frmacos txicos Aumento de la motilidad Anticolinestersicos Disminucin de la motilidad Anticolinrgicos, botulismo, opiceos, vincristina Otras causas Sndrome de Shy-Drager, esclerosis mltiple, neurofibromatosis, pandisautonoma aguda, enfermedad de Chagas, sndrome carcinoide, feocromocitoma, esclerodermia, distrofia muscular miotnica

TABLA 12.42. Causas de alteracin de la salivacin

Aumento de la salivacin (sialorrea) Refleja (emocional, exposicin a comida) Frmacos (anticolinestersicos) Enfermedad de Parkinson* Enfermedad de Huntington Parlisis bulbar y seudobulbar* Miastenia grave* Neurotoxinas Intoxicacin por mercurio Disminucin (xerostoma) Ansiedad Frmacos (anticolinrgicos, fenotiazinas) Sndrome de Sjgren Atrofia de las glndulas salivales Dficit de vitamina A Anemia perniciosa Pandisautonoma Botulismo
* En estos casos la sialorrea se debe a un trastorno en la deglucin de la saliva.

rasimpticos del nervio auriculotemporal (parotidectoma, lesiones medulares, etc.) que inervan de forma anmala las glndulas sudorparas vecinas. Otras causas de hiperhidrosis incluyen el hipertiroidismo, el feocromocitoma, la menopausia, la disautonoma hereditaria y el tratamiento con frmacos anticolinestersicos. La anhidrosis no es frecuente. En la tabla 12.41 se detallan las causas ms comunes. En algunas ocasiones es secundaria a enfermedades dermatolgicas (psoriasis, displasias ectodrmicas) o irradiacin corporal total. Los trastornos neurolgicos en los que puede observarse comprenden la enfermedad de Parkinson, la esclerosis mltiple, el sndrome de Shy-Drager, la pandisautonoma y el sndrome de Guillain-Barr. La diabetes mellitus puede originar un aumento de la sudacin en extremidades superiores y disminucin en las inferiores. En ocasiones forma parte de un sndrome poco frecuente que cursa con insensibilidad congnita al dolor. La anhidrosis secundaria a la ausencia congnita de glndulas sudorparas es tambin excepcional. Alteraciones de la salivacin. La mayora de las enfermedades que afectan la salivacin se deben a lesin primaria de las glndulas salivales, pero en ocasiones se observan alteraciones de la salivacin en enfermedades generales o neurolgicas. En la tabla 12.42 se detallan las causas ms frecuentes de hiperproduccin (sialorrea) o hipoproduccin (xerostoma) de saliva. La ansiedad y los tratamientos con frmacos anticolinrgicos son las etiologas ms frecuentes de boca seca. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa y las intoxicaciones por mercurio y neurotoxinas marinas producen con frecuencia sialorrea. Alteraciones pupilares. Ante un paciente con una alteracin pupilar debe descartarse en primer lugar la posibilidad de que sta sea secundaria a la ingesta de determinados frmacos o a tratamientos oculares locales. En caso de miosis deben excluirse opiceos y pilocarpina, y en las midriasis, atropnicos y cocana. Otras causas de miosis son la diabetes mellitus, las hemorragias del SNC (protuberancia y tlamo), 1406

la arteritis de la temporal, la les y el sndrome de ClaudeBernard-Horner, que se caracteriza por miosis, ptosis palpebral, enoftalmos y abolicin de la sudacin en la hemicara afecta. El cuadro se debe a una alteracin de las vas simpticas desde el hipotlamo hasta el globo ocular, aunque en general se localiza en el ganglio cervical superior. Las causas ms frecuentes son tumores o inflamaciones de los ganglios simpticos cervicales, siringomielia, tumor de Pancoast, ciruga o traumatismos de la mdula cervical, fracturas de la base del crneo y lesiones del seno cavernoso o de la parte lateral del tronco cerebral (sndrome de Wallenberg). Existe una variedad hereditaria, de aparicin en pocas tempranas de la vida, en la que el iris no se pigmenta y permanece azul o gris moteado. Cuando la lesin se localiza en el ganglio estrellado, por ejemplo, por compresin por un tumor del surco superior pulmonar, se produce una combinacin de sndrome de Horner y parlisis de los reflejos simpticos del brazo, con mano seca y caliente (sndrome del ganglio estrellado). Entre las causas de midriasis, junto a las secundarias a los tratamientos con frmacos, hay que sealar la ceguera, la migraa, la arteritis de la temporal, el botulismo, las lesiones del III par y el sndrome de Holmes-Adie. Las lesiones del III par craneal pueden ser debidas a diabetes mellitus, aneurismas, tumores cerebrales, herniacin transtentorial, sndrome de Tolosa-Hunt y meningitis tuberculosa. El sndrome de Holmes-Adie es un cuadro unilateral benigno, que predomina fundamentalmente en las mujeres, generalmente asintomtico, aunque el paciente puede referir visin borrosa. La pupila afecta se halla dilatada y los reflejos fotomotores directo y consensual estn abolidos o disminuidos. Durante las maniobras de convergencia y acomodacin, la pupila dilatada reduce su dimetro con lentitud y puede llegar a ser de menor tamao que el normal. Este sndrome asocia estas alteraciones pupilares y disminucin o ausencia de los reflejos osteotendinosos. Alteraciones de la motilidad intestinal. En la tabla 12.43 se refieren las causas de las alteraciones de la motilidad intestinal. Entre ellas merece destacarse el sndrome de seudobstruccin intestinal, que cursa con episodios recurrentes de obstruccin intestinal con distensin abdominal, dolor y vmitos, sin que pueda demostrarse una lesin obstructiva del tubo digestivo. Se trata en realidad de una alteracin muscular o neuronal de la motilidad intestinal. Se ha sealado como caracterstica de este sndrome la presencia de un cuadro de leo intestinal global (intestino grueso y delgado) con ruidos intestinales normales. En ocasiones, este cuadro aparece en pacientes con trastornos cardiorrespiratorios, grave afectacin del estado general o tras tratamientos mdicos (digital), y se resuelve compensando la alteracin que lo origin. En otros casos, la seudobstruccin intestinal se debe a un trastorno primario del intestino e, incluso, se han referido casos familiares. Los estudios de estos pacientes han demostrado una alteracin de la inervacin simptica y parasimptica de la pared intestinal. Muchos de ellos son intervenidos quirrgicamente de forma innecesaria, ya que la sintomatologa

GENERALIDADES

de seudobstruccin revierte con tratamiento mdico (dieta, tetraciclinas orales, aspiracin gstrica). En algunos pacientes se observan tambin otros signos de disfuncin autnoma, como miosis, anhidrosis e hipotensin ortosttica. Aparte de la seudobstruccin intestinal, existen otros cuadros que cursan de igual modo. La pandisautonoma y las polineuropatas, en particular las secundarias a alcoholismo, el sndrome de Guillain-Barr, la porfiria y la amiloidosis tambin cursan con cuadros de alteracin de la motilidad intestinal. Trastornos de la miccin. Existen mltiples causas que producen alteraciones de la miccin, siendo las principales la retencin y la incontinencia urinarias, la miccin imperiosa y la polaquiuria. Las lesiones cerebrales, en particular las difusas y bilaterales, provocan miccin imperiosa con incontinencia. Entre ellas hay que considerar las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson, los AVC, las encefalitis y los traumatismos craneales. La hidrocefalia normotensiva es un sndrome clnico que se manifiesta por prdida de memoria, marcha atxica e incontinencia urinaria. Las enfermedades medulares causan una alteracin de los reflejos por debajo del nivel de la lesin. Durante la fase de shock espinal se produce arreflexia de la vejiga, que provoca un cuadro de retencin urinaria y micciones por rebosamiento. Despus de dicha fase, el tipo de alteracin de la vejiga vara segn el nivel de la lesin espinal. Las lesiones cervicales o torcicas ocasionan una desinhibicin del reflejo de vaciado de la vejiga y una hiperreflexia del detrusor. La aparicin de esta vejiga espstica determina que las micciones sean involuntarias, imperiosas, frecuentes y de poca cantidad, ya que la capacidad de la vejiga es reducida. En este caso, los reflejos anal y bulbocavernoso estn preservados y un cistometrograma muestra contracciones desinhibidas del detrusor en respuesta a pequeos volmenes de lquido en la vejiga. Las lesiones de las reas medulares lumbares bajas, cercanas al cono medular (epicono medular), causan un cuadro de incontinencia urinaria frecuente, con un volumen residual alto y contracciones del detrusor, presentes pero dbiles. El tono del esfnter puede ser normal o bajo. Las lesiones que afectan el cono medular (cauda equina) o los nervios perifricos alteran los reflejos de control de la vejiga urinaria. Como consecuencia, se producen aumento del volumen residual y miccin por rebosamiento. El msculo detrusor es arreflctico, el esfnter incompetente y no existe sensacin de plenitud de la vejiga. El vaciado puede producirse de modo artificial mediante maniobras de presin abdominal. Entre las causas capaces de originar esta sintomatologa hay que sealar la diabetes mellitus, el sndrome de Guillain-Barr, la esclerosis mltiple, la hernia discal, los traumatismos y los cuadros de neuropata perifrica. Tambin hay que recordar que las lesiones musculares primarias pueden alterar la funcin de la vejiga y del esfnter, como las distrofias musculares y la miastenia grave. Por ltimo, hay que sealar que numerosos frmacos son capaces de provocar cuadros de retencin urinaria (atropina, imipramina, amitriptilina, bloqueadores ganglinicos) o aumento del vaciado de la vejiga (neostigmina, mestinon, diazepam, betanecol, fenoxibenzamina). Los tratamientos de las disfunciones de vejiga dependen de la causa anatmica especfica. Las infecciones urinarias intensifican todas las alteraciones neurgenas funcionales de la vejiga, por lo que deben ser tratadas de forma rpida y eficaz. Las alteraciones miccionales de causa superior, como lesiones cerebrales o compresiones espinales extramedulares, mejoran con la administracin de frmacos antiespsticos, como el baclofeno o los agentes bloqueadores parasimpticos. Los cuadros de retencin o incontinencia urinaria por lesiones espinales intramedulares son difciles de tratar y algunos autores han aconsejado la autocateterizacin de la vejiga para conseguir su vaciado completo. En las lesiones que cursan con parlisis flccida ha resultado til el betanecol, que produce una contraccin del detrusor por estimulacin directa de los receptores colinrgicos muscarnicos.

TABLA 12.44. Causas de disfuncin sexual

Impotencia Psicgena Polineuropata (diabetes, alcohol, amiloidosis, dficit de vitamina B12) Txicos y frmacos (barbitricos, bloqueadores ganglionares, alcohol, imipramina, fenotiazinas, reserpina, anfetaminas, propranolol) Tumores o compresiones de la cola de caballo Lesiones medulares (traumatismos, esclerosis mltiple) Enfermedades difusas cerebrales Hidrocefalia Endocrinopata (sndrome de Klinefelter, hipotiroidismo, acromegalia, enfermedades de Addison y Cushing, hipogonadismo primario, lesiones hipotalamohipofisarias) Otras causas (tabes dorsal, sndrome de Shy-Drager, distrofia miotnica, enfermedad de Parkinson, insuficiencia vascular plvica, hemocromatosis, enfermedades sistmicas, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, etc.) Disminucin de la eyaculacin Polineuropata (diabetes) Frmacos (antihipertensivos, guanetidina, alfametildopa, clordiazepxido) Lesiones medulares (traumatismo) Lesin de la cola de caballo Sndrome de Shy-Drager Disminucin del orgasmo Lesiones medulares Alteraciones sensitivas en la regin genital (polineuropata) Psicgena Frmacos (alcohol, sedantes, tranquilizantes) Sndrome de Shy-Drager

Disfunciones sexuales. Los trastornos de la funcin sexual consisten en prdida de la libido, imposibilidad de obtener una ereccin adecuada para realizar el coito (impotencia) y alteraciones en la eyaculacin. La impotencia masculina es un trastorno relativamente comn, cuya frecuencia aumenta con la edad. Algunos autores sealan que casi la mitad de la poblacin masculina mayor de 55 aos es impotente. Las causas ms frecuentes son los frmacos o el alcohol, pero alrededor del 25% de los casos son de causa psicgena. En la tabla 12.44 se refieren las causas ms frecuentes de disfuncin sexual. Para diferenciar las causas orgnicas y las psicgenas debe valorarse la forma de inicio del cuadro, su continuidad o intermitencia y la existencia o no de libido. En las impotencias orgnicas, el cuadro se inicia de forma solapada, se mantiene de forma continuada, persiste la libido y no existen erecciones matinales. En los casos psicgenos, el inicio es brusco, la sintomatologa es intermitente, desaparece la libido y las erecciones matinales se mantienen. Entre las causas orgnicas de alteraciones de la funcin sexual hay que considerar en primer lugar el alcohol y los frmacos, especialmente antihipertensivos, sedantes, tranquilizantes, antidepresivos, neurolpticos y cimetidina. Acto seguido, hay que valorar los trastornos endocrinolgicos que afectan la hipfisis, el tiroides, las glndulas suprarrenales y las gnadas. Tambin se deben descartar las neuropatas perifricas (diabetes mellitus, alcoholismo) y las afecciones del SNC como lesiones del sistema lmbico, la esclerosis mltiple y la enfermedad de Parkinson. El tratamiento de la impotencia humana depende de su causa. Retirar el frmaco responsable o iniciar tratamiento sustitutivo en los casos secundarios a endocrinopatas puede resolver el cuadro. Algunas alteraciones genitales pueden ser corregidas quirrgicamente. As, los pacientes con impotencia de etiologa neurolgica o vascular pueden beneficiarse de la implantacin quirrgica de una prtesis que permita la ereccin del pene. Algunos autores han intentado en estos pacientes tratamientos con testosterona en ausencia de un dficit demostrado de esta hormona, sin mayor beneficio 1407

NEUROLOGA

que el derivado del efecto placebo, pero con el riesgo carcinognico consiguiente.

Bibliografa especial
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Trastornos del sueo

J. Santamara Cano y E. Tolosa Sarr
A pesar de que el sueo ocupa la tercera parte de nuestra existencia, su naturaleza y alteraciones han sido ignoradas en medicina durante siglos. En los ltimos 30 aos y gracias a la observacin cientfica, se ha comprobado que el sueo es una conducta heterognea y compleja, que el 8-15% de la poblacin adulta sufre algn trastorno en relacin con l y que sus alteraciones pueden tener consecuencias importantes sobre la salud. Es til, pues, conocer las caractersticas clnicas de estos trastornos, su diagnstico diferencial, evaluacin y tratamiento. Sueo normal. Mecanismos fisiolgicos y patrones tpicos. Estadios del sueo. La mayora de datos sobre el sueo se han obtenido mediante el registro nocturno continuo de tres variables eclectrofisiolgicas: la actividad elctrica cerebral (electroencefalograma, EEG), los movimientos oculares (electroculograma, EOG) y la actividad muscular (electromiograma, EMG). Mediante estos parmetros se pueden distinguir la vigilia del sueo y dentro de ste, varias fases diferentes entre s. Durante la vigilia, con los ojos cerrados, el EEG registra una mezcla de frecuencias relativamente rpidas de baja a moderada amplitud que se designan como beta (de 13 a 25 ciclos/seg o Hz) y alfa (de 8 a 12 Hz); el EMG (de los msculos de la barbilla) muestra el mayor grado de actividad tnica y el EOG registra movimientos oculares rpidos y de parpadeo. Durante el adormecimiento, los movimientos oculares se vuelven lentos y desconjugados, la actividad EMG disminuye y el ritmo alfa desaparece dando paso a frecuencias ms lentas (3-7 Hz) de baja amplitud y a brotes de ondas de mayor voltaje sobre el centro del crneo (ondas agudas del vrtex). Este perodo se conoce como estadio 1. A continuacin aparecen en el EEG los husos del sueo (brotes de actividad rtmica a 12-15 Hz en las reas centrales) y los complejos K (brotes de ondas lentas de 1 Hz, de amplitud elevada e igual localizacin) que son los marcadores del estadio II. A partir de este momento el individuo deja de responder a rdenes sencillas y no recuerda los sucesos ocurridos en el perodo. Al aumentar la profundidad del sueo, es decir, cuando se necesitan estmulos cada vez ms intensos para despertar al sujeto, se registra una actividad delta lenta (1-3 Hz) de amplitud elevada, primero durante el 20-50% del tiempo analizado (estadio III) y luego en ms del 50% (estadio IV). Los movimientos oculares son prcticamente indetectables y la actividad EMG, aunque presente, es menor. Despus de estos cuatro estadios se produce la transicin al sueo REM (del ingls, rapid eye movement, movimientos oculares rpidos), caracterizado por dichos movimientos que son similares a los de la vigilia (aunque con los ojos cerrados), actividad muscular mnima o inexistente, ya que durante esta fase el individuo est paralizado, y el EEG intermedio entre el de la vigilia y el estadio I, con brotes de ondas de forma triangular de 3-5 Hz (ondas en diente de sierra). Las caractersticas de la fase REM son tan distintas de las del resto 1408 que el sueo suele dividirse en dos estadios principales: sueo REM y sueo no REM, que incluye los estadios I a IV. Los diferentes estadios del sueo no se suceden al azar durante la noche, sino que siguen un patrn. En un adulto joven, el sueo se inicia con varios minutos de estadio I, seguido por los estadios II, III y IV. En este punto, la secuencia se invierte, registrndose durante un tiempo los estadios III y II y por fin, unos 60-100 min tras el inicio del sueo, llega la primera fase REM. Despus de esta fase el proceso se repite, alternndose 4 o 5 veces 60-90 min de sueo no REM con 15-30 min de sueo REM. En total, el 75% del sueo nocturno normal es no REM, y el 25%, REM. Estas proporciones varan con la edad. Desde la infancia hasta la vejez se aprecia una disminucin progresiva de los estadios III y IV, as como del tiempo empleado en dormir. Aparte de los cambios en el EEG, el EOG y el EMG, hay un cortejo de variables fisiolgicas que se modifican durante el sueo. Por ejemplo, en la fase REM, el control de la temperatura corporal es ineficaz y se hace dependiente de la temperatura ambiental, a diferencia del sueo no REM y la vigilia, que es independiente. Adems, en la fase REM, la respuesta ventilatoria al CO2 disminuye, la presin arterial aumenta, as como el gasto cardaco, la frecuencia respiratoria, el consumo de oxgeno corporal, el flujo sanguneo cortical cerebral y la actividad neuronal individual del cerebro. Estas funciones disminuyen al inicio del sueo y se mantienen regulares a lo largo de la fase no REM. Durante el sueo REM ocurren tambin erecciones peneanas. En esta fase, adems, se produce la actividad onrica, los sueos, que habitualmente recordamos al despertar. Una de las caractersticas ms destacables de la fase REM es el cese de la actividad muscular del cuerpo. Slo el diafragma y los msculos extraoculares mantienen parcialmente su actividad habitual. Esta parlisis de la musculatura estriada se debe a una inhibicin de las motoneuronas por los ncleos de la formacin reticular del tronco cerebral. Secrecin hormonal y sueo. El ritmo de secrecin de algunas hormonas hipotalamohipofisarias parece estar ligado al ciclo sueo-vigilia. Por ejemplo, la hormona de crecimiento (hGH) y la prolactina presentan picos en sus niveles plasmticos en relacin con el sueo. La hGH tiene sus niveles mnimos a lo largo del da y slo se produce un pico de secrecin durante la primera hora de sueo, asociado a los estadios III y IV. Los niveles plasmticos de prolactina llegan al mximo hacia la mitad o final de la noche. Sin embargo, si el sueo nocturno normal se retrasa o adelanta, la secrecin de esas hormonas acompaa al nuevo perodo de sueo. Los picos de hGH son ms importantes en las edades de la vida en que el sueo lento es ms abundante, como en la infancia y pubertad, y disminuyen con la edad, al igual que el sueo lento. Otras hormonas, como el cortisol, la melatonina, la renina y la aldosterona, tienen un ritmo independiente del sueo. El del cortisol es muy resistente a los cambios externos,

TRASTORNOS DEL SUEO

con una fase quiescente que empieza antes del inicio del sueo y abarca dos terceras partes de l. Durante la madrugada se reinicia la secrecin de cortisol, y los niveles ms altos se alcanzan antes de despertar. La supresin o desfase del horario de sueo normal durante varios das no interrumpe el ritmo de secrecin del cortisol. Ritmos circadianos. La repeticin peridica del sueo y la vigilia cada 24 h no depende slo del exterior (el da y la noche) sino que parece estar impresa en nuestro organismo, ya que un ritmo similar (de unas 25 h) persiste despus de suprimir todas las influencias de tiempo externas. Otras funciones biolgicas en el hombre y otros seres vivos tienen variaciones rtmicas de alrededor de 24 h como, por ejemplo, la secrecin hormonal, la temperatura corporal, la excrecin urinaria de potasio, la secrecin gstrica y la secrecin cida renal. El hecho de que estos ritmos duren ms o menos un da hace que se conozcan como ritmos circadianos (circa: alrededor). La temperatura corporal, por ejemplo, tiene un ritmo circadiano muy estable de alrededor de 24 h, con un mnimo en las primeras horas de la madrugada y elevaciones mantenidas el resto del da. El perodo de menor temperatura suele estar sincronizado con la aparicin del sueo nocturno, pero los ritmos de la temperatura y el sueo pueden hacerse independientes en caso de aislamiento prolongado en condiciones libres de horario. La estructura normal del sueo, con 60-90 min de sueo no REM previos al primer perodo REM, tambin se modifica en estas condiciones, pudiendo aparecer fases REM al inicio del sueo. Hay dos marcadores de ritmo independientes: el de la temperatura y el del ciclo sueo-vigilia. Siguen al primero el ritmo de cortisol y la tendencia al sueo REM, que es mayor en el momento de menor temperatura; siguen al segundo la secrecin de hGH y prolactina y los estadios de sueo III-IV. El reloj biolgico que controla los ciclos de sueo-vigilia se encuentra en el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo, que tiene conexiones directas con la retina, lo que determina la influencia del nivel de luz. El papel ms importante de dicho ncleo es el de gobernar y sincronizar los ritmos del organismo con las influencias exteriores. No se conocen con exactitud las reas enceflicas que controlan el sueo, pero el tronco cerebral, en la protuberancia y el mesencfalo, y la regin hipotalmica parecen indispensables para poder tener un sueo normal. Clasificacin y prevalencia. Los trastornos del sueo se pueden clasificar en cuatro grandes grupos sindrmicos de acuerdo al sntoma principal: a) trastornos con somnolencia diurna excesiva (narcolepsia, sndrome de apneas de sueo e hipersomnia idioptica); b) trastornos con dificultad para conciliar y mantener el sueo o insomnio; c) trastornos con conductas atpicas durante el sueo o parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas), y d) trastornos del horario sueo/vigilia. En estudios efectuados en EE.UU. e Italia, el insomnio es el trastorno del sueo ms comn, con una prevalencia que vara con la edad (mayor en adultos) y con el sexo (mayor en mujeres). El 20-30% de la poblacin refiere dificultades para dormir y el 2,6% recibe prescripcin de hipnticos. Antes de la edad adulta, el insomnio es muy raro. Los trastornos con somnolencia excesiva son menos frecuentes, afectan al 4-9% de la poblacin adulta y se deben principalmente a apneas del sueo. La prevalencia de narcolepsia es de 1 a 2 casos por cada 2.000 personas. Las parasomnias son raras en adultos, pero el 15% de los nios presenta alguna vez un episodio de sonambulismo, el 1-6%, terrores nocturnos, y el 20%, pesadillas. Evaluacin y diagnstico. La historia clnica (siempre contrastada con la persona que duerme con el paciente) es esencial para enfocar el problema. Debe incluir la hora habitual de acostarse y el tiempo que transcurre hasta conciliar el sueo, las horas de sueo y el tipo de despertar matutino (con sensacin de descanso o con somnolencia y fatiga), la

existencia de conductas atpicas, como ronquidos y pausas respiratorias, el nmero de veces y el motivo del despertar durante la noche, el estado de nimo habitual, el horario de trabajo, el consumo de alcohol y frmacos hipnticos, la presencia de somnolencia diurna y las horas en que es ms intensa, el nmero de siestas y accidentes de trfico debidos a la somnolencia. Un diario de los hbitos de sueo durante 1 o 2 semanas completa la informacin. El diagnstico clnico debe confirmarse con la polisomnografa, si sta es necesaria. En ella se observa y registra el sueo del paciente mediante EEG, EOG y EMG, as como su respiracin, ECG, saturacin de oxihemoglobina y movimientos de piernas.

Trastornos que cursan con somnolencia excesiva

Los trastornos con somnolencia excesiva tienen en comn una tendencia anormal al sueo en momentos inapropiados. La somnolencia ocurre casi siempre en situaciones con actividad fsica y alerta relativamente bajas como leer, escuchar una disertacin, ver la televisin o conducir un automvil. Slo si es muy intensa el sueo puede ocurrir al hablar, comer o durante la entrevista con el mdico, por ejemplo. En estos casos puede producir episodios de conducta automtica de segundos o minutos de duracin, en los que el paciente realiza actos rutinarios como escribir, caminar o conducir sin tener conciencia completa de ellos. La somnolencia diurna excesiva ocasiona problemas de relacin y disminucin del rendimiento, que pueden motivar prdida del trabajo, fracaso escolar y mayor riesgo de accidentes de trfico. Hay tres causas bsicas de hipersomnia diurna: la narcolepsia, el sndrome de apneas obstructivas durante el sueo y la hipersomnia idioptica o del SNC. Las dos primeras son las responsables de la mayora de los casos.

Narcolepsia
Los fenmenos clnicos de la narcolepsia son un tanto sorprendentes y pueden inducir a error al mdico y a incomprensin familiar si no se valoran adecuadamente. En el sndrome tpico, la somnolencia diurna excesiva se asocia a catapleja, parlisis del sueo y alucinaciones hipnaggicas, pero la presentacin ms comn consiste en somnolencia excesiva y catapleja. La enfermedad aparece sobre todo en la segunda dcada y, una vez instaurada, dura toda la vida, con escasas oscilaciones. Existe una tendencia familiar en un 10%-15% de los casos y ambos sexos se afectan por igual. No es raro que los enfermos permanezcan sin diagnstico durante aos. Los ataques de somnolencia son difciles de controlar, relativamente breves (desde unos segundos a 30 min) y, si el paciente se duerme, tienen efecto reparador por un perodo de tiempo hasta el siguiente ataque de somnolencia. Este fenmeno no es tan claro en hipersomnias de otra causa. La somnolencia suele ser el primer sntoma de la enfermedad, seguido en pocos meses por el resto. Los ataques de catapleja son episodios de debilidad muscular que aparecen durante la vigilia producidos sobre todo por emociones intensas como risa, clera, miedo o sorpresa. Estos episodios de debilidad pueden ser fugaces y moderados o bien tan intensos que provoquen la cada del paciente. Pueden ser generalizados o afectar slo una parte del cuerpo. El paciente permanece consciente a lo largo del episodio aunque, si dura ms de 1 min, puede dormirse, directamente en fase REM. La parlisis del sueo consiste en episodios de incapacidad para moverse, de algunos minutos de duracin, al inicio del sueo o al despertar, a veces acompaados de una sensacin de zumbido o presin en los odos y que finalizan de forma espontnea o gracias a ruidos externos o al tocar al enfermo. La conciencia est preservada durante el episodio, pero algunos pacientes pueden tener alucinaciones vvidas. La parlisis del sueo se puede presentar en episodios aisla1409

NEUROLOGA

dos sin relacin con el sndrome narcolptico, en especial durante la adolescencia. Las alucinaciones hipnaggicas son imgenes o sensaciones vvidas que aparecen durante la vigilia, sobre todo en momentos de somnolencia importante. Adems de los cuatro sntomas clsicos descritos, los enfermos narcolpticos tienen un sueo nocturno de menor duracin, ms fragmentado y con mayor nmero de movimientos de piernas y apneas centrales que los controles sanos. A pesar de ello, los pacientes se despiertan descansados, a diferencia de otras hipersomnias. El sueo nocturno y muchos de los ataques de somnolencia diurna se inician con una fase REM muy precoz, sin pasar previamente por los 60-100 min de sueo no REM. En los ataques de catapleja y parlisis del sueo ocurre un fenmeno similar. Esto sugiere una alteracin de los mecanismos que controlan el sueo REM en la narcolepsia. La causa del sndrome narcolptico es desconocida. Puede haber un factor gentico cuyo modo de transmisin no se conoce bien, aunque es autosmico. Prcticamente el 100% de los pacientes con el sndrome tpico, espordico o familiar, presentan el antgeno de histocompatibilidad (HLA) DR2/DQ1, mientras que ste se halla slo en el 10-34% de la poblacin general. Esta proporcin tan elevada es nica entre las ms de 60 enfermedades con asociacin al HLA pero, a diferencia de muchas de ellas, en la narcolepsia no se han detectado alteraciones autoinmunes. La presencia del antgeno HLA/DR2/DQ1 no es suficiente para desarrollar la enfermedad y probablemente son necesarios otros factores. El diagnstico de narcolepsia debe establecerse por la historia clnica. El inicio de ataques de somnolencia en la adolescencia, con episodios de catapleja, es muy sugestivo. La prueba de latencias de sueo mltiples (multiple sleep latency test, MSLT) es til en el diagnstico y debera practicarse antes de iniciar un tratamiento, que ser de por vida y no exento de efectos secundarios. Consiste en el registro poligrfico diurno de 5 perodos consecutivos de 20 min cada 2 h (en general de las 10:00 a las 18:00 h) midiendo en cada uno la latencia de aparicin de signos electroencefalogrficos de sueo y si hay inicios de sueo en fase REM. Una latencia media de sueo menor de 5 min y, al menos, dos inicios de sueo en fase REM son sugestivos de narcolepsia. La tipificacin HLA-DR tambin puede ser de ayuda diagnstica. El tratamiento de la narcolepsia es sintomtico. Si el paciente puede efectuar alguna siesta diurna su rendimiento mejora. Si esto es insuficiente, el tratamiento farmacolgico debe dirigirse al sntoma ms incapacitante, sea la somnolencia, la catapleja o ambos. Para la somnolencia se utilizan agentes estimulantes como el metilfenidato (10-60 mg/da) en 2-3 tomas, con el estmago vaco y nunca despus de las 16:00 h para no alterar el sueo nocturno. Para la catapleja se recomienda clomipramina o imipramina (60-100 mg/da en 3 tomas). Otros frmacos con posible utilidad sobre los sntomas narcolpticos son: cido gammaminobutrico, pemolina, modafinilo, viloxazina, fluoxetina o L-tirosina.

La exploracin fsica muestra con frecuencia obesidad de grado variable (aunque no es constante), alteraciones en las vas areas superiores, hipertensin arterial sistmica y, en casos graves, cianosis, disnea o cor pulmonale. La mayora de los pacientes presentan una disminucin anatmica o funcional del dimetro de la va area superior de causas diversas (hipertrofia amigdalar o palatina, desviacin del tabique nasal, micrognatia o retrognatia, macroglosia o rinitis estacional, entre otras). Esta estrechez relativa al paso del aire se acenta por la relajacin muscular fisiolgica del sueo. Estudios endoscpicos durante los episodios de apnea muestran que la obstruccin al paso del aire ocurre en la orofaringe. La postura del paciente al dormir (peor el decbito supino) y la ingesta de alcohol influyen en la intensidad y la duracin de las apneas. En la mayora de los casos, la exploracin funcional respiratoria y la gasometra arterial diurnas son normales. El registro polisomnogrfico nocturno con monitorizacin respiratoria es el mtodo diagnstico ideal en estos pacientes y muestra tres tipos bsicos de alteracin respiratoria. En la apnea obstructiva, el flujo de aire cesa, mientras que los movimientos respiratorios toracoabdominales continan. En la apnea central cesan tanto el flujo areo como los movimientos respiratorios. En la apnea mixta, el patrn central se contina con el obstructivo en el mismo episodio apneico. Con frecuencia, los pacientes presentan combinaciones de los tres tipos, pero con predominio de las apneas obstructivas y mixtas. Los episodios de apnea se asocian a desaturacin intensa de la oxihemoglobina que se acenta en la fase REM. Si el enfermo presenta alguna enfermedad respiratoria de base, la desaturacin es ms grave. Los episodios de apnea pueden llegar a repetirse durante 400 veces o ms cada noche y asociarse a arritmias cardacas, hipertensin arterial y pulmonar y, en casos excepcionales, paro cardiorrespiratorio. La estructura del sueo (medida por el EEG) est alterada, con una fragmentacin repetida por las apneas, que no finalizan hasta que el paciente se despierta por unos segundos, a menudo sin ser consciente de ello. Los estadios ms profundos del sueo (III-IV) y los picos de secrecin de hGH asociados estn prcticamente ausentes. El tratamiento del SAOS consiste en la prdida de peso, la administracin de presin positiva continua en la va area (CPAP) mediante mascarilla nasal, que es la medida teraputica inicial de eleccin, y la correccin quirrgica de las anomalas de las vas areas superiores, en especial de las fosas nasales y la orofaringe, una vez descartadas alteraciones hipofarngeas. Si esto fracasa y la gravedad del cuadro lo exige cabe la posibilidad de practicar una traqueotoma permanente. Otros medios de posible utilidad en algunos casos son la administracin transtraqueal de oxgeno o el sondaje nasal nocturno.

Hipersomnia idioptica
Este sndrome consiste en perodos prolongados de somnolencia diurna sin ataques de catapleja ni alteraciones respiratorias. Las siestas diurnas son necesarias y largas, pero no tienen un efecto reparador como en la narcolepsia. El sueo nocturno es de mayor duracin que el normal, y el despertar matutino, difcil. El sndrome es familiar en un tercio de los casos, afecta ambos sexos por igual, se inicia en la adolescencia y dura toda la vida. La causa es desconocida. En estos pacientes no hay indicios de sueo en fase REM ni asociacin al HLA-DR2. Es obligatorio excluir un SAOS y una forma parcial de ste, conocida como sndrome del aumento de resistencia de las vas areas superiores, que cursa con ronquidos y fragmentacin del sueo repetido pero sin apneas ni desaturacin de oxihemoglobina. La diferenciacin entre la hipersomnia idioptica y la narcolepsia plantea dificultades cuando el nico sntoma es la hipersomnolencia. El polisomnograma, el MSLT y la tipificacin del HLA pueden ayudar a hacerlo. El tratamiento consiste en frmacos estimulantes.

Sndrome de apneas obstructivas durante el sueo

El sndrome de apneas obstructivas durante el sueo (SAOS) se caracteriza por la presencia de pausas frecuentes en la respiracin (apneas) inducidas por el sueo. El sntoma diurno ms habitual es la hipersomnia, al que pueden asociarse disminucin de memoria y rendimiento, irritabilidad, cefaleas matutinas o impotencia. En ocasiones puede haber insomnio. Durante el sueo, los pacientes tienen ronquidos intermitentes, pausas en la respiracin de 30-60 seg (a veces hasta 2 o 3 min) con ruidos inspiratorios intensos al finalizar la apnea y un sueo nocturno poco reparador. El SAOS predomina en varones y los sntomas se inician entre la cuarta y la sexta dcadas, precedidos en muchos casos por un aumento de peso. Es habitual un retraso en el diagnstico de varios aos. Algunos pacientes parecen ignorar el problema y son los familiares quienes solicitan la visita al mdico. 1410

TRASTORNOS DEL SUEO

Otras causas de hipersomnia

Deben distinguirse de la hipersomnia idioptica por su diferente tratamiento la hipersomnia asociada a la depresin mental, la secundaria a lesiones del SNC y la debida a alteraciones metablicas o endocrinas, como uremia, insuficiencia heptica o hipotiroidismo. Otro tipo de hipersomnia de causa desconocida es el del sndrome de Kleine-Levin, que afecta sobre todo a adolescentes varones y cursa con perodos recurrentes de das a semanas de somnolencia excesiva, bulimia y cambios de conducta como irritabilidad o desinhibicin, que alternan con otros de absoluta normalidad. Durante los episodios, el paciente duerme por perodos prolongados, levantndose de la cama slo para comer o evacuar. El curso del sndrome es hacia la mejora espontnea con los aos. Los frmacos estimulantes aumentan el grado de alerta pero pueden exacerbar los sntomas mentales.

es acertado tratar con hipnticos a los alcohlicos con insomnio, ya que ambas sustancias tienen tolerancia cruzada.

Insomnio condicionado y psicofisiolgico

Factores psicolgicos pueden contribuir o ser la causa esencial del insomnio. Las personas que sufren este proceso pueden entrar en un crculo en el que el intenso deseo de dormir les impide conseguirlo a pesar de intentarlo de mltiples maneras. Estas personas llegan a asociar la habitacin o la rutina anterior al sueo con el insomnio y, por ello, duermen mejor fuera de su entorno habitual. Su obsesin por el proceso puede hacer que disminuyan de manera exagerada actividades sociales, comidas o deportes por miedo a que les produzcan insomnio. Tpicamente, estos pacientes refieren haber dormido 2-3 h menos que las determinadas en un estudio polisomnogrfico simultneo.

Enfermedades mdicas (no psiquitricas)

Insomnio
El insomnio consiste en la sensacin subjetiva de no poder dormir cuando o cuanto se desea. Es el trastorno de sueo ms frecuente, tiene muchas causas y vara en cuanto a su gravedad y duracin de un paciente a otro. La mayora de los individuos con insomnio importante no buscan ayuda mdica ni usan frmacos para dormir. La duracin del insomnio es la gua ms importante para su evaluacin y tratamiento. El insomnio transitorio (no ms de unas cuantas noches) o de poca duracin (no ms de 3 semanas) ocurre en personas sin historia de alteraciones del sueo. El insomnio de larga duracin (ms de 3 semanas) puede asociarse a una gran variedad de enfermedades.

Enfermedades como la hipertensin arterial, la insuficiencia cardaca, el asma, el hipertiroidismo, las enfermedades reumticas, la demencia, la enfermedad de Parkinson, el reflujo esofgico o cualquier proceso que curse con dolor pueden asociarse a insomnio, ya sea debido a la enfermedad o bien a su tratamiento (p. ej., el propranolol en la hipertensin arterial, ya que es un agente estimulante).

Apnea de sueo
Es una causa rara de insomnio y representa el 6% de los casos referidos para evaluacin polisomnogrfica. El insomnio debido a apneas de sueo suele ser ms comn en ancianos.

Insomnio de corta duracin

Las causas ms frecuentes son el estrs y las alteraciones ambientales, como un examen, la prdida de un ser querido, una hospitalizacin y la presencia de dolor. Tambin puede ser inducido farmacolgicamente por estimulantes (caf, nicotina) o por la retirada de agentes depresores del SNC (barbitricos, benzodiazepinas, alcohol).

Movimientos peridicos del sueo

Consisten en movimientos de dorsiflexin del pie y extensin del dedo gordo de unos segundos de duracin, que se repiten cada 20-40 seg, en especial durante las primeras horas del sueo. Estos movimientos pueden asociarse, si son suficientemente intensos y frecuentes, a una dificultad para iniciar el sueo y, luego, a una fragmentacin de ste, pudiendo provocar insomnio o, en raras ocasiones, hipersomnia. En muchos casos, sin embargo, son un hallazgo asintomtico. Estos movimientos se presentan muy a menudo (80% de los casos) en el sndrome de las piernas inquietas, en el que existe una necesidad irresistible de mover las piernas, asociada a parestesias recurrentes en stas y que se acenta con la relajacin. El tratamiento consiste en L-DOPA, bromocriptina o clonazepam. Tratamiento. Medidas teraputicas generales. Van encaminadas a disminuir la ansiedad del paciente ante el problema y a instaurar hbitos de sueo regulares. Incluyen una buena relacin mdico-paciente, un horario regular para acostarse y despertarse, evitar leer o permanecer en la cama si el sueo no ocurre antes de 30 min, ejercicio fsico regular, psicoterapia y restriccin del sueo (basta que el paciente se limite a dormir las horas que cree que duerme). Disminuir el abuso de hipnticos y alcohol es otro objetivo importante. Uso de frmacos hipnticos. Los frmacos ms utilizados son las benzodiazepinas. Hay tres tipos bsicos: de accin corta (vida media de 2-5 h), intermedia (8-20 h) y larga (2-4 das). Ejemplo de cada uno, respectivamente, son el triazolam, el temazepam y el flurazepam. Sus efectos secundarios varan segn el tipo, la dosis y la edad del paciente e incluyen disminucin del rendimiento, amnesia antergrada, tolerancia e insomnio de rebote al suspenderlos. El riesgo de abuso es pequeo, aunque existe. Las dosis habituales son de 0,25 mg/da de triazolam y 30 mg de temazepam o flurazepam (la mitad en ancianos). Estas dosis aumentan la duracin media del sueo en unos 30 min, pero este efecto se pierde al cabo de 2-3 semanas. Es por ello que las benzodiazepinas estn indicadas slo en el tratamiento del insomnio 1411

Insomnio de larga duracin

El insomnio crnico debe durar, por definicin, al menos 3 semanas. En la mayora de los casos, la cantidad de sueo nocturno perdida es mnima, la somnolencia diurna es escasa y el rendimiento durante el da es normal. Varias son las causas posibles de este tipo de insomnio.

Insomnio asociado a trastornos psiquitricos

El 30-60% de los pacientes con insomnio crnico tienen un trastorno psiquitrico identificable, sobre todo depresin mental, trastornos de ansiedad y obsesivo-compulsivos, ataques de pnico, personalidad limtrofe (borderline), abuso de frmacos y alcohol, anorexia nerviosa o trastornos adaptativos, entre otros. Sin embargo, el insomnio no es per se un sntoma de enfermedad psiquitrica y, en ocasiones, pacientes psiquitricos pueden tener otras causas de insomnio, como los movimientos peridicos del sueo. En la depresin, el patrn caracterstico consiste en un sueo de inicio normal pero con despertar precoz en la madrugada. Este patrn no es especfico, ya que puede verse en otras enfermedades, como la anorexia nerviosa o durante la prdida de peso.

Insomnio asociado a abuso de frmacos y otras sustancias

Entre el 10 y el 15% de los pacientes con insomnio crnico tienen problemas de abuso de alcohol u otros agentes sedantes. Aunque el alcohol es, al inicio, inductor del sueo, puede producir insomnio como resultado de deprivacin parcial durante la noche o de otros trastornos (gastritis, cefalea). No

NEUROLOGA

de corta duracin. En los pacientes que a pesar del uso habitual de hipnticos siguen padeciendo insomnio, la retirada gradual de la medicacin no suele empeorarlo y, en algunos casos, lo mejora. Al iniciar la terapia se debe prever la duracin del tratamiento y valorar los factores asociados como depresin mental con riesgo de suicidio, consumo habitual de alcohol, presencia de apneas de sueo o demencia.

Parasomnias
Son conductas atpicas durante el sueo, de las que el enfermo pocas veces es consciente. No suelen asociarse a hipersomnia ni insomnio y su mecanismo es desconocido.

Sonambulismo y terrores nocturnos

Ambos trastornos comparten una historia familiar con frecuencia positiva y una tendencia a ocurrir durante el sueo lento (estadios III-IV). Son ms frecuentes en nios y adolescentes y ocurren sobre todo durante el primer tercio de la noche, unas 2 h despus del inicio del sueo, con amnesia completa del episodio. Los procesos febriles, la deprivacin de sueo y algunos frmacos hipnticos o neurolpticos los favorecen. El sonambulismo es ms frecuente y consiste en episodios en los que el individuo se levanta de la cama y deambula durante unos minutos con expresin vaca y reactividad mnima. Hay riesgo de cadas y lesiones, que aumenta si el sujeto no duerme en su lugar habitual. Los episodios de terror nocturno (pavor nocturnus) son ms dramticos y suelen iniciarse con un fuerte grito, pnico intenso inconsolable, vocalizacin y actividad motora importante, como golpear la pared y deambular sin objetivo, con posibilidad de producirse lesiones o de romper objetos. Se acompaan de intensa actividad autnoma, como piloereccin, sudacin, rubefaccin, hipertensin, taquipnea y taquicardia. Los pacientes parecen despiertos pero no se dan cuenta de lo que sucede a su alrededor. A diferencia de las pesadillas, los pacientes no refieren al despertar ningn contenido onrico elaborado. En el registro poligrfico, los episodios de sonambulismo y terror nocturno se inician con un despertar parcial durante las fases III y IV del sueo, y cursan con un patrn polisomnogrfico diferente de la vigilia o del sueo normal. En ambos procesos, el nmero de episodios suele disminuir con la edad. Los factores psicolgicos no son importantes en los casos tpicos de la niez o adolescencia, pero s en la edad adulta. El tratamiento consiste en tranquilizar a los familiares con la seguridad de que el paso del tiempo por s solo resolver el fenmeno. Algunas precauciones para evitar que el paciente se haga dao durante el episodio son bajar la altura de la cama, quitar objetos de su trayecto o cerrar con seguro ventanas y puertas peligrosas. No es aconsejable interrumpir el episodio porque puede aumentar su intensidad o duracin. En adultos, 5-20 mg de diazepam de forma continuada pueden disminuir el nmero de episodios, aunque el riesgo de recada al retirarlo es elevado. En nios no es recomendable el tratamiento mantenido con frmacos.

de los 10 aos y la duracin media del problema es de ms de 20 aos. Los adultos suelen sufrir insomnio debido a vigilia prolongada tras el episodio. El fenmeno puede deberse a factores orgnicos, de crecimiento, psicolgicos o medicamentosos. Los nios entre los 4 y los 7 aos tienen mayor tendencia a las pesadillas que el resto y los procesos febriles aumentan su frecuencia. En adultos, el inicio de las pesadillas tras la adolescencia o su persistencia posterior parece asociarse a trastornos psicopatolgicos de intensidad moderada. Otra causa de pesadillas es el uso de frmacos neurolpticos o bloqueadores beta y la deprivacin de barbitricos o alcohol. Los pacientes no suelen ser conscientes de la relacin entre el uso o la retirada de frmacos y las pesadillas, por lo que se debe preguntar al respecto. En nios, las pesadillas no requieren otro tratamiento que una explicacin tranquilizadora a los padres, con la esperanza de que el proceso ceder con el crecimiento. En adultos con pesadillas persistentes se debe hacer una evaluacin psiquitrica y psicoterapia.

Trastorno de conducta asociado al sueo REM

Es un trastorno de sueo crnico caracterizado por la prdida intermitente de la atona muscular tpica del sueo REM, y que se asocia a conductas complejas y vigorosas como hablar, golpear, patalear o saltar de la cama, que causa lesiones repetidas del paciente. El trastorno es ms frecuente en varones a partir de los 60 aos, no se relaciona con alteraciones psicopatolgicas y ocurre con frecuencia variable, entre una y varias veces por semana durante aos. El paciente presenta una amnesia completa del episodio y los estudios polisomnogrficos muestran que el cuadro aparece durante el sueo REM, hacia la mitad o el final de la noche. En algunos de estos pacientes se encuentran lesiones isqumicas en la parte dorsal de la regin pontomesenceflica y, en otros, el proceso se asocia a enfermedades como narcolepsia, atrofia olivopontocerebelosa, demencia, hemorragia subaracnoidea y sndrome de Guillain-Barr. La buena respuesta al tratamiento con clonazepam es til para reconocer el sndrome. Dosis de 0,5-1 mg antes de acostarse pueden abolir los sntomas, mientras que otros frmacos hipnticos, antiepilpticos o antidepresivos son inefectivos.

Distona paroxstica nocturna

Se trata de una parasomnia cuya relacin con la epilepsia es incierta. Los pacientes presentan episodios breves (inferiores a 1 min) de movimientos complejos de tipo distnico, coreoatetsico o estereotipado que aparecen durante el sueo no REM, sin otros cambios en el EEG que los asociados a un despertar breve y al artefacto en el EMG a causa del movimiento. Una vez finalizado, el paciente vuelve a dormirse sin dificultad, aunque puede presentar cierta confusin transitoria. Es habitual que ocurran una o ms veces por noche, 20 das o ms al mes, durante aos. Pueden presentarse a cualquier edad. En ocasiones hay sntomas diurnos sugestivos de epilepsia. No hay una causa clara del proceso y se ha sugerido que puede ser una forma de epilepsia originada en el lbulo frontal. El diagnstico slo es posible mediante un polisomnograma con registro simultneo en vdeo. El tratamiento ms eficaz es la carbamazepina o el clobazam, a las dosis antiepilpticas habituales.

Pesadillas
Prcticamente todas las personas han tenido en alguna ocasin un mal sueo pero, en algunas, stos ocurren con mayor frecuencia y se acompaan de mayor ansiedad que la habitual. Las pesadillas se definen como sueos vvidos y emotivos asociados a ansiedad intensa y miedo, con actividad autnoma moderada (taquicardia, taquipnea y diaforesis). El paciente mantiene al despertar una buena memoria del contenido del sueo. Los episodios ocurren durante el sueo REM pero no siempre a una hora determinada de la noche. La hora ms frecuente de presentacin es unas 3-5 h tras el inicio del sueo. En los adultos que presentan pesadillas de forma mantenida, stas suelen haber empezado antes 1412

Paseos nocturnos episdicos (episodic nocturnal wanderings)

Consisten en episodios de deambulacin de unos minutos de duracin, generalmente a las 2-4 h del inicio del sueo, que ocurren durante el estadio II. Afectan sobre todo a adolescentes y adultos jvenes varones y tienen tendencia a ocurrir en cmulos, uno o varios por noche varios das al mes. El paciente se levanta de la cama e inicia movimientos de extremidades, deambulacin violenta, lloriqueo, murmuracin

INFECCIONES NO VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

o puede hablar sin sentido, trepar a los muebles de la habitacin, rascar e incluso arrastrar al compaero de cama, con amnesia completa del episodio. El enfermo puede lastimarse al tropezar, tiene la mirada vaca y no responde a estmulos externos. A diferencia de los terrores nocturnos, no existe hiperactividad autnoma. El EEG simultneo durante los episodios es inespecfico, pero son frecuentes las alteraciones epileptiformes intercrticas, diurnas o nocturnas. El cuadro tambin se ha descrito en individuos sin alteraciones en el EEG. El diagnstico es difcil sin practicar un polisomnograma durante el episodio. El flurazepam, el diazepam y, en algn caso, el fenobarbital aumentan la frecuencia de los episodios. En cambio, la carbamazepina o la difenilhidantona producen una remisin completa del cuadro, por lo que son el tratamiento de eleccin.

Crisis epilpticas nocturnas

Las crisis epilpticas ocurren de forma preferente o exclusivamente durante el sueo en el 30% de los pacientes con crisis tonicoclnicas generalizadas y en el 10% de los que presentan crisis parciales. En dichos pacientes, el EEG durante la vigilia puede ser normal y un registro nocturno puede ayudar en el diagnstico. La actividad epileptiforme vara segn el estadio del sueo y segn el tipo de epilepsia.

las 2 o 3 de la madrugada aunque el sueo es normal en cantidad y calidad una vez se inicia. A pesar de intentarlo, no pueden ajustar su horario al habitual. No debe confundirse con el insomnio. Un tratamiento posible consiste en retrasar progresivamente la hora de acostarse cada da hasta volver a sincronizarlo con el ciclo habitual. Sndrome de fase de sueo adelantada. Consiste en un ritmo circadiano en el que los pacientes, de forma estable, se van a dormir antes de hora y se despiertan muy temprano. Pocas veces produce sntomas. Sndrome de ciclo de sueo-vigilia diferente de 24 h. En estos pacientes, el sueo sobreviene cada da un poco ms tarde, sin poder ajustarse a un horario estable. Puede verse en personas ciegas de nacimiento. Se ha sugerido que la vitamina B12, a dosis de 1,5 mg/da, puede ser beneficiosa en estos trastornos. La melatonina es otra sustancia de utilidad potencial.

Bibliografa especial
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Trastornos del ciclo sueo-vigilia

El sntoma cardinal de estos trastornos es un desajuste involuntario entre los perodos de vigilia y sueo del paciente y los de su entorno. Puede ser transitorio o persistente. El transitorio ocurre tras viajes areos a travs de zonas de diferente horario o debido a cambios frecuentes en el horario de trabajo. Se sabe que las rotaciones en sentido antihorario se toleran mal y que los cambios de turno espaciados al menos 3 semanas entre s mejoran el rendimiento y la satisfaccin personal y disminuyen el nmero de accidentes de trabajo. El tipo persistente incluye: Sndrome de fase de sueo atrasada. En este sndrome, los pacientes, de forma mantenida, no pueden dormir antes de

Infecciones no vricas del sistema nervioso central

F. Gudiol Munt, G. Ruf Rigau y P. Fernndez Viladrich

Meningitis bacterianas
La meningitis bacteriana es la inflamacin de las leptomeninges, aracnoides y piamadre, y del LCR que contienen, causada por bacterias, cualesquiera que sean su gnero o especie. Este proceso inflamatorio afecta tambin el epitelio ependimario y el LCR ventricular. Las meningitis bacterianas ms frecuentes son las debidas a microrganismos pigenos, que ocasionan un cuadro agudo e inducen una respuesta neutroflica en el LCR. Otras bacterias, entre las que se encuentran Brucella spp, Mycobacterium tuberculosis y las espiroquetas causantes de la sfilis, la leptospirosis y la enfermedad de Lyme, ocasionan con mucha menor frecuencia meningitis, que suele ser subaguda o crnica y cursar con pleocitosis en el LCR de predominio linfocitario.

Meningitis pigena
Etiologa y epidemiologa. Se trata de una enfermedad frecuente, de origen principalmente extrahospitalario, aunque no es raro su origen nosocomial. Ocurre en todas las edades de la vida, pero su incidencia es mayor en los nios, especialmente de los 6 meses a los 2 aos de edad. Aunque cualquier especie bacteriana puede causar meningitis pigena, en la prctica slo un reducido nmero de ellas lo hace de forma habitual; algunas, como Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, tienen tal tropismo por el SNC que se les ha concedido la denominacin conjunta de patgenos menngeos. La incidencia de los diversos agentes se relaciona en gran medida con la edad y la procedencia de la poblacin afecta, as como con factores epidemiolgicos e intervenciones mdicas. En el caso de las meningitis de la comunidad en los pases occidentales, la 1413

NEUROLOGA

TABLA 12.45. Etiologa y procedencia de 854 episodios de meningitis bacteriana en adolescentes y adultos
Etiologa Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Bacilos gramnegativos* Estafilococos coagulasa-negativos Staphylococcus aureus Streptococcus spp Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Otras bacterias grampositivas Otras bacterias gramnegativas No filiado Total Adquiridas en la comunidad N.o 386 126 19 0 9 14 14 7 0 2 71 648 % 59,6 19,4 2,9 1,4 2,2 2,2 1,1 0,3 10,9 Adquiridas en el hospital N.o 0 12 56 58 19 12 4 4 10 3 28 206 % 5,8 27,2 28,2 9,2 5,8 1,9 1,9 4,9 1,5 13,6 N.o 386 138 75 58 28 26 18 11 10 5 99 854 Total % 45,2 16,2 8,8 6,8 3,3 3,0 2,1 1,3 1,2 0,6 11,6

Hospital de Bellvitge, Barcelona, 1977-1990. *Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores.

distribucin por orden de frecuencia es la siguiente: bacilos gramnegativos (principalmente Escherichia coli K1), estreptococos del grupo B y Listeria monocytogenes en el recin nacido; H. influenzae tipo b en los nios de edad comprendida entre 2 meses y 5 aos; meningococos en los nios mayores, adolescentes y adultos jvenes; neumococos en los adultos mayores de 30 aos, y cualquiera de estos grmenes en los ancianos e inmunodeficientes. Sin embargo, determinados factores epidemiolgicos y la profilaxis vacunal estn variando este orden de frecuencia. As, la meningitis meningoccica ha pasado a ser la ms frecuente a cualquier edad despus del perodo neonatal en los lugares con hiperendemia de enfermedad meningoccica, como ocurri en Espaa durante la pasada dcada y el final de la anterior. Tambin la meningitis infantil por H. influenzae tipo b ha desaparecido prcticamente en los lugares en que se aplica la vacunacin sistemtica con polisacrido conjugado. En el caso de la meningitis nosocomial, la frecuencia de los diversos agentes etiolgicos puede variar segn factores epidemiolgicos propios de cada hospital, aunque en general predominan los bacilos gramnegativos y los estafilococos, principalmente los coagulasa-negativos. En la tabla 12.45 se exponen la etiologa de las meningitis pigenas atendidas en un hospital general de adultos de Barcelona durante los pasados 15 aos. Anatoma patolgica. En los pacientes fallecidos por meningitis aguda se observa un exudado purulento, blanquecino o grisceo, sobre la corteza cerebral, ms abundante en los surcos, as como en la base del crneo y la mdula espinal. Las leptomeninges aparecen congestivas, con los vasos dilatados. El encfalo presenta en ocasiones reblandecimientos corticales, y, con frecuencia, tumefaccin, borramiento de las circunvoluciones y aumento de peso, signos todos ellos del edema cerebral existente. En ocasiones se encuentra herniacin transtentorial del uncus o de las amgdalas cerebelosas en el agujero magno. Microscpicamente se aprecian infiltracin de las leptomeninges por leucocitos polimorfonucleares, as como dilatacin de capilares y vnulas, en ocasiones con trombosis local. Fisiopatologa. Por lo comn, los grmenes llegan por va hematgena al SNC a partir de un foco distante de infeccin y penetran en el LCR tras su adhesin a los capilares de la barrera hematoenceflica, principalmente en los plexos coroideos de los ventrculos cerebrales. Es tambin posible la extensin por contigidad o desde un foco paramenngeo, bien por va venosa retrgrada, como en el caso de una otitis media aguda, o bien a travs de una fstula anatmica pericraneal o espinal. La implantacin de los microrganismos puede ocurrir directamente, como en el caso de una coleccin purulenta intracraneal que se perfora en los espacios ventricular o subaracnoideo o en el de las meningitis que complican un procedimiento neuroquirrgico. 1414

Una vez en el LCR, se inicia una rpida multiplicacin de los grmenes, de carcter exponencial. Durante su multiplicacin, las bacterias y/o algunos de sus productos inducen la liberacin de citocinas, las cuales ponen en marcha un proceso inflamatorio que ocasiona el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica y el aflujo de leucocitos polimorfonucleares y elementos humorales; como consecuencia de estos fenmenos se producen isquemia, edema cerebral, aumento de la presin intracraneal y lesin neuronal. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas se derivan de la propia inflamacin menngea, del foco inicial de infeccin y de la posible sepsis concomitante. Los elementos caractersticos del sndrome menngeo son fiebre, cefalea, nuseas y vmitos, rigidez de nuca y disminucin del nivel de conciencia. Con frecuencia este cuadro se presenta incompleto, con ausencia de uno o varios de esos elementos. La fiebre es el signo ms frecuente, suele ir precedida de escalofros y es superior a los 39 C. No obstante, puede faltar en pacientes ancianos o inmunodeprimidos, en estado de shock o por haber recibido antitrmicos. La cefalea es tambin muy frecuente, aunque en ocasiones el paciente cae en coma con rapidez y posteriormente no la refiere. Suele ser holocraneal e intensa, aunque en ocasiones comienza por una nucalgia. Los vmitos pueden estar precedidos o acompaados de nuseas o bien ser en chorro. La rigidez espinal puede detectarse mediante la simple inspeccin, cuando el paciente est en posicin de gatillo, con tendencia al opisttonos, hiperextensin del cuello y extremidades inferiores en flexin. En ocasiones se refiere como una sensacin de rigidez o tirantez dolorosa de la musculatura cervical o dorsal. Su signo principal es la rigidez a la flexin de la nuca; generalmente tambin son positivos los signos de Kernig y de Brudzinski, de utilidad para confirmar el origen menngeo de una rigidez cervical. La rigidez de nuca puede faltar en las primeras horas de la enfermedad, en recin nacidos, lactantes, ancianos y pacientes inmunodeprimidos o en estado de coma profundo. Por el contrario, una rigidez de nuca de origen no menngeo puede ocurrir en procesos febriles en nios pequeos (meningismo), en procesos supurativos cervicales o parafarngeos y en enfermedades que cursen con rigidez muscular o de la columna cervical. Aunque el paciente puede estar totalmente alerta, lo ms frecuente es que presente algn grado de alteracin de la funcin mental y/o disminucin del nivel de conciencia, que puede oscilar desde una somnolencia exagerada hasta un estado de coma arreactivo, intercalado con frecuentes episodios de agitacin. En ocasiones, estas anomalas pueden constituir la forma de inicio de la enfermedad. Tambin hay que pensar en la posibilidad de meningitis ante el paciente alcohlico y/o cirrtico con fiebre y signos de neumona, sepsis, deprivacin alcohlica o encefalopata heptica; en estas condiciones, la afectacin

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menngea podra pasar inadvertida al atribuirse la alteracin de las funciones superiores a las complicaciones de su enfermedad de base. Entre las manifestaciones clnicas debidas a la infeccin en la puerta de entrada, es frecuente la existencia de un catarro de las vas respiratorias, que orienta hacia los grmenes patgenos menngeos clsicos. A menudo es de origen vrico, favoreciendo la ulterior invasin sistmica por el microrganismo causal. En ocasiones, especialmente en los nios, es difcil discernir el comienzo de la infeccin menngea, dado que sus manifestaciones se superponen a las de la infeccin respiratoria; otras veces, especialmente en los adultos con enfermedad meningoccica, los sntomas catarrales ya han cedido cuando se manifiesta la meningitis. La existencia de odinofagia, aislada o con otros sntomas catarrales, es mucho ms frecuente en la meningitis meningoccica (alrededor del 40% de los casos de adolescentes y adultos) que en la causada por los restantes agentes patgenos menngeos. En estos casos, a menudo se objetiva una faringitis e incluso una amigdalitis pultcea. La meningitis bacteriana constituye la complicacin intracraneal ms frecuente de la otitis media aguda. En este contexto, el agente causal ms frecuente a cualquier edad es S. pneumoniae, y alrededor del 35% de las meningitis neumoccicas del adulto tienen dicha puerta de entrada. Los pacientes con sndrome menngeo que presentan una otitis media crnica con colesteatoma tienen una alta probabilidad de padecer otra complicacin intracraneal concomitante, principalmente un absceso cerebral. Tambin es frecuente la existencia de una fstula pericraneal secundaria a un traumatismo facial o craneoenceflico o una intervencin quirrgica sobre los senos paranasales o el rea otomastoidea. Si el paciente presenta rinorrea de LCR o, aun sin ella, y existe alguno de los antecedentes mencionados, aunque sea lejano en el tiempo, debe admitirse la existencia de una fstula pericraneal y considerarse que la causa ms frecuente es S. pneumoniae, sin olvidar otros grmenes patgenos respiratorios, como H. influenzae, N. meningitidis y los estreptococos. La existencia de una fstula constituye la causa ms frecuente de meningitis bacteriana recurrente. Los episodios recidivantes de enfermedad meningoccica se deben principalmente al dficit de alguno de los componentes terminales del complemento. En los pacientes con meningitis y neumona, el microrganismo causal ms frecuente es S. pneumoniae, seguido de K. pneumoniae, otros bacilos gramnegativos y otros agentes no bacterianos. La trada constituida por neumona, endocarditis aguda y meningitis es caracterstica de la sepsis neumoccica grave, que tiene muy mal pronstico. Las sinusitis, agudas o crnicas, las endocarditis subagudas o las fstulas cutaneospinales son otras causas poco frecuentes de meningitis bacteriana del adulto. Las manifestaciones clnicas de la sepsis se deben a la propia bacteriemia, que puede ser causa y consecuencia de la infeccin menngea. La manifestacin ms grave es el shock, que ocurre con elevada frecuencia en la enfermedad meningoccica. Las lesiones cutneas de tipo petequial o purprico son caractersticas de la enfermedad meningoccica, aunque en ocasiones pueden estar causadas por otros microrganismos como H. influenzae, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus o enterovirus. Diagnstico. Junto a la anamnesis, una rpida exploracin del paciente confirmar el sndrome menngeo, permitir valorar el nivel de conciencia y la existencia de posibles dficit neurolgicos y podr revelar algn foco de infeccin que oriente la etiologa y, en consecuencia, la conducta inmediata que se ha de seguir. Ante un paciente con meningitis aguda no es obligado realizar una tomografa computarizada (TC) craneal previamente a la puncin lumbar, ya que puede retrasar el inicio del tratamiento y no aportar datos determinantes para la conducta teraputica. La aparicin de convulsiones es relativamente frecuente en la meningitis bacteriana, sobre todo en los nios y en los adultos con me-

ningitis neumoccica, y tampoco constituye una indicacin de TC si la enfermedad es aguda. Esta exploracin slo debe realizarse cuando las manifestaciones de irritacin menngea sean de evolucin subaguda, se encuentre edema de papila o dficit neurolgicos en la exploracin o se sospeche que el foco de infeccin sea una supuracin dentaria, una sinusitis crnica o, especialmente, una otomastoiditis crnica con colesteatoma. En este contexto, ante un paciente con sndrome menngeo y otitis media resulta de la mxima importancia discernir si la otitis es aguda o crnica. En el primer caso, el paciente tendr exclusivamente una meningitis, por lo que deber practicarse una puncin lumbar sin demora, mientras que en el segundo caso es muy probable que se trate de un absceso cerebral, por lo que estara contraindicado practicar dicha puncin. El examen del LCR constituye el estudio diagnstico fundamental de los pacientes con meningitis bacteriana. Sus alteraciones confirman el diagnstico, que es de certeza si se observan grmenes en la tincin de Gram. Tambin puede efectuarse un diagnstico etiolgico de presuncin basndose en los datos clnicos y epidemiolgicos y en el resultado de la tincin de Gram del LCR. La positividad del cultivo del LCR y/o del hemocultivo proporcionan el diagnstico etiolgico definitivo. El LCR se obtiene habitualmente del espacio subaracnoideo mediante la puncin lumbar y, en ocasiones, de los ventrculos cerebrales a travs de un catter ventricular. Antes de dejarlo fluir debe medirse su presin de salida, que en general est aumentada, aunque en grados variables. Una vez recogido, debe observarse su aspecto y grado de transparencia y remitirse sin demora al laboratorio. En la meningitis bacteriana, el LCR es turbio, aunque puede ser claro en las primeras horas de la enfermedad y, con cierta frecuencia, en la meningitis meningoccica con sepsis grave y en la meningitis por L. monocytogenes. Aunque en estos casos el LCR puede ser acelular o paucicelular, lo caracterstico es que exista pleocitosis importante, de 1.000-5.000 clulas/L, y en ocasiones superior. En esta pleocitosis predominan los neutrfilos, que generalmente superan el 90%. En los pacientes que han recibido una antibioticoterapia eficaz, en la listeriosis o, a veces, en algn caso de meningitis por grmenes comunes que adopta un curso solapado y benigno, puede encontrarse un porcentaje sustancial de clulas monocelulares. Las protenas estn elevadas, alcanzando por lo general niveles de 1-5 g/L. Una glucorraquia muy baja, en ocasiones indetectable, es caracterstica de la meningitis bacteriana; sin embargo, en aproximadamente el 50% de los casos la glucosa es normal, por lo que la ausencia de hipoglucorraquia no excluye el diagnstico. Las alteraciones citoqumicas del LCR son similares en todas las meningitis bacterianas, aunque tienden a ser ms pronunciadas en las meningitis neumoccicas. La positividad de la tincin de Gram del LCR vara segn las diversas etiologas, los tratamientos previos y otros factores. Resulta positiva en alrededor del 25% de las meningitis por L. monocytogenes, en el 50-60% de las meningoccicas, estafiloccicas y por bacilos gramnegativos y en el 85% de las neumoccicas. El cultivo del LCR resulta finalmente positivo en el 65% de las meningitis meningoccicas y en el 80-90% de las restantes etiologas. En los dems casos, la negatividad de los cultivos suele deberse a la administracin previa de antibiticos. Algunos de estos casos pueden ser diagnosticados mediante la deteccin de antgenos capsulares en el LCR por medio de tcnicas de aglutinacin con ltex, coaglutinacin o contrainmunoelectroforesis. No obstante, la rentabilidad global de estas tcnicas es limitada, especialmente en los adultos, en los que la meningitis por H. influenzae es infrecuente. La positividad de los hemocultivos vara entre el 40% en la meningitis meningoccica y el 8590% en la meningitis neumoccica. En la meningitis bacteriana existe como regla una leucocitosis neutrfila con desviacin a la izquierda. Un recuento leucocitario normal o disminuido constituye un signo de mal pronstico. Lo mismo puede decirse de la trombocitopenia, que, junto a otras alteraciones de la coagulacin, se observa 1415

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con particular frecuencia en la enfermedad meningoccica. Tambin puede hallarse hiponatremia, por reduccin del sodio o por sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Es frecuente una hipopotasemia moderada, que tambin se relaciona con la gravedad de la sepsis. En la radiografa de trax puede observarse algn foco de infeccin pulmonar. Las otras exploraciones radiolgicas, del rea otosinusal o de la base del crneo, deben realizarse tras la estabilizacin clnica del paciente. La prctica de una TC craneal estar ulteriormente indicada en los casos en los que la respuesta al tratamiento no sea adecuada, en los que presenten complicaciones neurolgicas, cuando en los cultivos se aslen grmenes no habituales y en los casos que habiendo cursado sin lesiones cutneas y sin foco de origen conocido los cultivos resulten negativos. Diagnstico diferencial. Cuando el LCR es turbio o purulento, con las caractersticas alteraciones citoqumicas, existen pocas alternativas al diagnstico de meningitis bacteriana, aunque se han referido meningitis qumicas producidas por contrastes radiolgicos o por material procedente de un quiste dermoide o parasitario que pueden simularla. En ocasiones, las hemorragias subaracnoideas con fiebre tambin pueden simular una meningitis bacteriana, aunque las caractersticas hemorrgicas del LCR deberan aclarar el diagnstico. Las meningitis vricas pueden, en su comienzo, presentar un predominio de neutrfilos en el LCR; en el caso de cursar adems con exantema cutneo pueden simular una meningitis meningoccica; no obstante, la intensidad de las manifestaciones clnicas y biolgicas es menor que en la meningitis bacteriana. Tambin, a la inversa, la meningitis bacteriana puede presentarse con un LCR claro en el que predominen los linfocitos. Pronstico. La meningitis bacteriana no tratada es mortal en casi todos los casos. Sin embargo, si se trata precoz y adecuadamente, la mortalidad global es inferior al 10%. La mayora de las muertes se deben a complicaciones derivadas de la sepsis y de la enfermedad de base de los pacientes. La mortalidad secundaria a complicaciones neurolgicas de la propia inflamacin menngea es baja, inferior al 5%, con la excepcin de la meningitis neumoccica que supera el 20%, siendo su mortalidad global de alrededor del 30%. La elevada mortalidad de este tipo de meningitis puede evitarse mediante la administracin adecuada de un tratamiento adyuvante preventivo de las complicaciones neurolgicas. La mortalidad de las meningitis por bacilos gramnegativos, tradicionalmente muy elevada, ha disminuido con las cefalosporinas de tercera generacin, en particular en las meningitis que complican procedimientos neuroquirrgicos. Tras la curacin de la meningitis, entre el 5 y el 20% de los pacientes presentan algn tipo de secuela neurolgica, dependiendo de la edad y la etiologa. As, las secuelas neurolgicas son ms frecuentes en las edades extremas de la vida y en la meningitis neumoccica. En todos los casos su intensidad tiende a disminuir con el tiempo. Al cabo de un ao, slo el 5% de los nios mayores de 2 aos la presentan. En la infancia, las secuelas ms frecuentes son hipoacusia, sordera bilateral, retraso mental, espasticidad y/o paresia y epilepsia. En los adultos mayores, la incidencia de secuelas neurolgicas se aproxima al 25% en la meningitis neumoccica y al 15% en la meningoccica, aunque suelen ser de gravedad leve a moderada. Tratamiento. La meningitis bacteriana constituye una urgencia mdica, dado que un retraso significativo en su tratamiento aumentar su morbilidad, mortalidad y secuelas neurolgicas. El tratamiento se dirige a eliminar el germen de los espacios menngeos lo ms rpidamente posible, combatir las complicaciones neurolgicas causadas por la multiplicacin bacteriana y la reaccin inflamatoria consiguiente y controlar la sepsis y sus complicaciones. 1416

TABLA 12.46. Tratamiento antibitico de las meningitis por grmenes pigenos

Tratamiento Emprico Cualquier edad Cefotaxima 75 mg/kg/6 h i.v. (excepto recin nacidos) hasta los 65 aos Recin nacidos, pacientes Cefotaxima 75 mg/kg/6 h i.v. + inmunodeprimidos y mayores ampicilina 50 mg/kg/6 h i.v. de 65 aos Meningitis nosocomial Ceftazidima 50 mg/kg/8 h i.v. + vancomicina 15 mg/kg/12 h i.v. Antibitico

Especfico de eleccin Neisseria meningitidis S a la penicilina N. meningitidis PR o R a la penicilina Streptococcus pneumoniae S a la penicilina S. pneumoniae PR a la penicilina S. pneumoniae R a la penicilina Haemophilus influenzae, Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Penicilina G 50.000 UI/kg/4 h i.v. Ceftriaxona 50 mg/kg/24 h (dosis mxima 4 g i.v. o i.m). Penicilina G 50.000 UI/kg/4 h i.v. Cefotaxima 50 mg/kg/6 h i.v. Cefotaxima 75 mg/kg/6 h i.v. Ceftriaxona 75 mg/kg/24 h (dosis mxima 4 g) i.v. o i.m. Ampicilina 50 mg/kg/6 h i.v. + gentamicina 5-6 mg/kg/24 h i.v. o i.m. Cloxacilina 40 mg/kg/4 h i.v. Ceftazidima 50 mg/kg/8 h i.v. + tobramicina 5-6 mg/kg/24 h i.v. o i.m.

S: sensible; PR: parcialmente resistente; R: resistente.

Tratamiento antibitico. Dado que las defensas del husped son poco o nada eficaces para controlar la infeccin, la eliminacin de los grmenes depender exclusivamente del tratamiento antibitico. Para conseguirlo, es necesario alcanzar en el LCR una concentracin del antibitico superior a la concentracin bactericida mnima (CBM) del microrganismo causal. Adems, para lograr la rpida erradicacin de los grmenes es preciso que sea unas 10 veces superior a la CBM. Son antibiticos adecuados los que permiten alcanzar dichas concentraciones tras su administracin por va sistmica (intravenosa, intramuscular u oral), gracias a las altas concentraciones plasmticas alcanzables y/o a su elevada penetracin a travs de la barrera hematoenceflica. Una alternativa a la va sistmica consiste en salvar el obstculo de la barrera mediante la instilacin directa del antibitico en los espacios menngeos. Ante una meningitis bacteriana, el antibitico debe administrarse inmediatamente, excepto cuando se considere indicado el tratamiento con dexametasona, en cuyo caso aqul se administrar a los 10-15 min de sta. La antibioticoterapia inicial depende del germen patgeno causal ms probable segn el contexto clnico y epidemiolgico y de la susceptibilidad regional de dicho germen a los antibiticos. Posteriormente, el resultado de la tincin de Gram, de los cultivos y de los estudios de sensibilidad determinar las modificaciones oportunas. Las dosis iniciales deben mantenerse sin modificaciones durante todo el tratamiento, dado que hay que contar con la reduccin progresiva de la concentracin del antibitico en el LCR a medida que disminuye la inflamacin menngea. En la tabla 12.46 se indican la antibioticoterapia emprica recomendada en Espaa, segn la enfermedad de base de los pacientes, y la antibioticoterapia de eleccin para las etiologas ms frecuentes, una vez identificado el agente causal y determinada su sensibilidad a los antibiticos.

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La meningitis meningoccica se acompaa de un componente septicmico en el 80-85% de los casos. La urgencia del tratamiento se debe ms a la sepsis que a la propia meningitis. Ante la sospecha de enfermedad meningoccica, el paciente debe recibir lo antes posible una dosis de antibitico eficaz por va intravenosa o, en su defecto, intramuscular (p. ej., ceftriaxona) y luego ser trasladado con urgencia a un centro hospitalario. Esta conducta disminuir la rentabilidad de los cultivos, pero puede salvar la vida del paciente. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento de eleccin de la enfermedad meningoccica era la penicilina G, antibitico al que virtualmente todas las cepas de N. meningitidis eran sensibles. Sin embargo, en Espaa, al igual que en otros pases, existe en la actualidad una alta prevalencia de cepas cuya sensibilidad a la penicilina est disminuida, con concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) a la penicilina de 0,1-1 g/mL (cepas parcialmente resistentes). En ocasiones se ha aislado alguna cepa totalmente resistente (CIM superior a 1 g/mL). Por ello, las cefalosporinas de tercera generacin, que son activas frente a todas estas cepas, han sustituido a la penicilina como tratamiento emprico de eleccin. En los casos con antecedentes de reacciones a los betalactmicos, la alternativa de eleccin es el cloramfenicol (25 mg/kg/6 h, dosis mxima de 1 g/6 h), que es muy activo frente a las cepas sensibles y resistentes a la penicilina. En caso de no disponer de este antibitico, otra alternativa es el aztreonam (30 mg/kg/6 h). La duracin del tratamiento de la meningitis meningoccica es de 4 a 7 das. Las cefalosporinas de tercera generacin constituyen el tratamiento emprico de eleccin de la meningitis neumoccica, dada la elevada prevalencia de cepas de S. pneumoniae parcial y totalmente resistentes a la penicilina (35 y 15% de los casos, respectivamente). En caso de anafilaxia a los betalactmicos, el antibitico de eleccin es la vancomicina (15 mg/kg/12 h), que es uniformemente activa frente a todas las cepas de S. pneumoniae, con independencia de su sensibilidad a la penicilina. No obstante, dado que la penetracin de este antibitico en el LCR es variable y en ocasiones insuficiente, puede estar indicada la asociacin de otro antibitico (p. ej., la rifampicina, 15 mg/kg/24 h). El cloramfenicol, antao la alternativa de eleccin, no puede ya administrarse de modo emprico debido a que alrededor del 35% de las cepas de S. pneumoniae son resistentes. En la mayora de los casos, 10 das de tratamiento son suficientes para curar la infeccin menngea y esterilizar el foco de origen. En algn caso de otomastoiditis aguda supurada muy evolucionada puede ser necesario prolongar el tratamiento o, raras veces, proceder al drenaje quirrgico de las cavidades ticas. Los pacientes con fstula pericraneal deben ser trasladados sin demora al servicio quirrgico apropiado para su reparacin anatmica, una vez curada la meningitis. Las cefalosporinas de tercera generacin constituyen el tratamiento de eleccin de la meningitis por H. influenzae. El cloramfenicol, si la cepa causal es sensible, o el aztreonam son alternativas eficaces. La duracin del tratamiento es de 7 a 10 das. Las cefalosporinas de tercera generacin han pasado a ser tambin el tratamiento de eleccin de las meningitis por bacilos gramnegativos. Las causadas por enterobacterias, la mayora de ellas E. coli o Klebsiella pneumoniae, deben tratarse con cefotaxima o ceftriaxona. Las causadas por bacilos gramnegativos no fermentadores, principalmente Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp, son casi exclusivamente de origen hospitalario y su tratamiento es ms difcil ya que, con frecuencia, la antibioticoterapia por va sistmica no basta para curar la infeccin y es necesario realizar una instilacin local de un aminoglucsido, preferiblemente por va intraventricular. La duracin del tratamiento de las meningitis por bacilos gramnegativos debe ser de 2 a 4 semanas. El tratamiento de eleccin de la meningitis por L. monocytogenes es la ampicilina. Sin embargo, como su combinacin con gentamicina es sinrgica y mejora la actividad bactericida, es aconsejable administrar ambos frmacos en forma de monodosis diaria, con

lo que se logra que sus concentraciones en el LCR sean ms elevadas y la toxicidad sistmica menor que con su administracin en forma fraccionada. Con esta combinacin, 2 semanas de tratamiento son suficientes para curar la mayora de los casos. Si se utiliza ampicilina sola, la duracin del tratamiento deber ser de 3 a 4 semanas. Para los pacientes alrgicos a la penicilina, el cotrimoxazol (320 mg de trimetoprima y 1.600 mg de sulfametoxazol cada 6-8 h) o la vancomicina constituyen alternativas eficaces. La meningitis por S. aureus o estafilococos coagulasa-negativos sensibles a la meticilina deben tratarse con cloxacilina. En los casos graves o con absceso cerebral concomitante se aconseja aadir rifampicina. Los casos resistentes a la meticilina pueden tratarse con vancomicina, preferiblemente asociada a la rifampicina o al cotrimoxazol, si la cepa causal es sensible. Tratamiento adyuvante. Consiste en la administracin precoz de manitol o dexametasona para disminuir la hipertensin intracraneal y la inflamacin menngea, y de fenitona para prevenir las convulsiones. El manitol causa una rpida disminucin, prcticamente inmediata, de la presin intracraneal y su administracin en el adulto puede resultar decisiva al evitar la muerte por herniacin temporal o cerebelosa. Se administra en dosis nica de 1 g/kg por va intravenosa. La dexametasona ejerce un efecto beneficioso demostrado en la disminucin de las secuelas neurolgicas, especialmente la sordera, en la meningitis infantil por H. influenzae y S. pneumoniae. La fenitona se administra a la dosis inicial de 18 mg/kg, una vez pasada la primera dosis de antibitico y, en su caso, de manitol y dexametasona. Esta dosis debe ser nica durante las primeras 24 h y seguirse luego con la administracin convencional de 2 mg/kg/8 h hasta la finalizacin del tratamiento. Es recomendable monitorizar su concentracin plasmtica. Profilaxis. La prevencin de la mayora de las meningitis de la comunidad equivale a la prevencin de la bacteriemia que las causa. Por ello, una medida fundamental es la vacunacin. As, la vacunacin sistemtica de los lactantes con polisacrido capsular conjugado est erradicando la meningitis por H. influenzae. La prevencin de la enfermedad meningoccica se halla dificultada por la carencia de una vacuna eficaz frente al meningococo del serogrupo B, que causa la mayora de los casos espordicos y las pequeas epidemias en Espaa. Para estos casos, la prevencin se basa en la quimioprofilaxis de los contactos. La bacteriemia neumoccica puede prevenirse en parte mediante la administracin apropiada de la vacuna polivalente de antgenos capsulares. En los casos de fstula pericraneal o espinal, la reparacin quirrgica del defecto anatmico es fundamental para prevenir nuevos episodios. En estos pacientes, la vacunacin antineumoccica no previene nuevos episodios de meningitis neumoccica. La mejor profilaxis de las meningitis hospitalarias de origen neuroquirrgico consiste en las medidas de asepsia peroperatorias y el cuidado de la herida quirrgica.

Meningitis brucelar
La afectacin del SNC durante el curso de la brucelosis por Brucella melitensis ocurre en alrededor del 2-5% de los casos. Aunque cualquier estructura del SNC puede resultar afectada, la forma clnica ms comn es la meningoencefalitis. La afectacin del SNC suele aparecer durante el curso de una brucelosis en evolucin o de una recada, pero tambin puede hacerlo de forma aguda con una meningitis o meningoencefalitis primaria, constituyendo la primera manifestacin de la enfermedad. En ocasiones, las manifestaciones neurolgicas se autolimitan y cursan de modo recurrente, paralelamente a las dems manifestaciones sistmicas de la enfermedad. El diagnstico es fcil cuando las manifestaciones neurolgicas aparecen en un paciente con brucelosis conocida, pero se requiere un alto ndice de sospecha cuando 1417

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se presentan como una meningoencefalitis primaria, aguda o subaguda, o como una meningitis crnica. La presin de salida del LCR est aumentada y su aspecto es claro o ligeramente opalescente. La pleocitosis del LCR es de tipo mononuclear y suele ser moderada, entre 10 y 500 clulas/L, excediendo en casos excepcionales 1.000 clulas/L. Las protenas estn elevadas, en general por encima de 1 g/dL, y la glucosa es normal o moderadamente disminuida. La tincin de Gram del LCR es negativa y el cultivo resulta positivo en alrededor del 50% de los casos. Los cultivos deben incubarse durante varias semanas antes de considerarse negativos. Ante la sospecha de brucelosis es muy til realizar la prueba de rosa de Bengala en suero y LCR, que resulta muy sensible y especfica; la intensidad de la aglutinacin en el LCR puede ser inferior a la del suero, debido al menor ttulo de anticuerpos. Cualquier positividad debe confirmarse mediante serologa convencional. La TC craneal suele ser normal, aunque puede mostrar signos de edema cerebral, hipercaptacin menngea, hidrocefalia, o infarto o hemorragia cerebral secundarios a vasculitis. El tratamiento consiste en doxiciclina (100 mg/12 h), rifampicina (15 mg/kg/24 h) y sulfato de estreptomicina (30 mg/kg/24 h) durante las primeras 2 semanas, manteniendo luego los dos primeros frmacos hasta completar un perodo mnimo de 8 semanas. En los casos con intensa disminucin del nivel de conciencia e hipertensin intracraneal, est indicada la administracin precoz de dexametasona. El pronstico es, en general, bueno, aunque pueden quedar secuelas neurolgicas.

Meningitis tuberculosa
La meningitis es una forma grave de enfermedad tuberculosa, cuya incidencia representa el 5-10% de las formas extrapulmonares. Sigue siendo frecuente en pases en vas de desarrollo, pero es rara en pases tecnolgicamente avanzados. Los pacientes con infeccin por el HIV corren mayor riesgo de sufrir esta enfermedad. Patogenia. Puede ser la consecuencia de la diseminacin hematgena que ocurre en la tuberculosis (TBC) posprimaria o producirse en fases ms tardas a partir de la reactivacin de un foco extrapulmonar o intracraneal. El sustrato histolgico inicial es la inflamacin granulomatosa de las meninges basales; de forma secundaria se pueden producir compresin de las estructuras vasculares, con estenosis u oclusin de stas, compresin de los pares craneales y alteracin de la dinmica del LCR. El resultado de todo ello es la aparicin de edema cerebral, dficit focales como consecuencia de infartos hemorrgicos o isqumicos, parlisis de nervios craneales, e hidrocefalia, que puede ser comunicante, debido a alteraciones en la reabsorcin del LCR por las vellosidades aracnoideas, u obstructiva, debido a bloqueo intraventricular. La existencia de TBC concomitante se aprecia en el 5-10% de los casos. Cuadro clnico. El espectro clnico es muy amplio. El inicio suele ser insidioso; los sntomas ms frecuentes son la fiebre y la cefalea y, posteriormente, los de hipertensin intracraneal. Con el avance de la enfermedad aparecen dficit focales, sobre todo hemipleja, parlisis de pares craneales, en especial del III, el IV, el VI y el VII, convulsiones y coma. En la exploracin fsica suelen hallarse signos de irritacin menngea, alteracin de la conciencia, afectacin de pares craneales y signos focales. La presencia de tubrculos coroideos en el examen del fondo de ojo se ha descrito en alrededor del 5% de los casos. Diagnstico. La puncin lumbar es fundamental para el diagnstico. El LCR es claro y muestra, por trmino medio, un recuento de clulas entre 100 y 500 /L, aunque en el 15% de los casos puede ser inferior a 100, y en el 20% superior a 1418

500. El predominio de linfocitos es la regla (70-80% de casos), si bien en fases iniciales puede apreciarse un predominio transitorio de polimorfonucleares. La concentracin de protenas oscila entre 100 y 500 mg/dL en ms de dos tercios de los casos, y la de glucosa suele ser inferior a 40 mg/dL en el 75-90%. As pues, la trada clsica de hipercelularidad de predominio linfocitario, protenas superiores a 100 mg/dL e hipoglucorraquia puede faltar en un nmero considerable de casos. El examen microbiolgico del LCR tiene una rentabilidad limitada. La tincin de Ziehl-Neelsen es positiva entre el 10 y el 85% de los pacientes, y el cultivo, en el 30-65%. Se ha intentado mejorar la sensibilidad y la rapidez del diagnstico etiolgico mediante diferentes tcnicas que detectan la presencia de antgenos, anticuerpos o secuencias de DNA de M. tuberculosis en LCR (ELISA, aglutinacin en ltex, reaccin en cadena de la polimerasa PCR), pero ninguna de ellas ofrece una sensibilidad y una especificidad del 100%; por esta causa, as como por la mayor complejidad y falta de estandarizacin de las diferentes tcnicas, se ha limitado su utilizacin como pruebas sistemticas en laboratorios no especializados. La determinacin de la enzima adenosindesaminasa (ADA) es sencilla, rpida y posee una sensibilidad del 65-100%. La prueba de la tuberculina es positiva en el 3565% de los pacientes adultos y en un porcentaje superior en los nios. La radiografa de trax es anormal en el 75% de los nios y en el 45-70% de los adultos. La presencia de un patrn miliar o de lesiones sugestivas de TBC pulmonar activa facilita el diagnstico; el hallazgo de adenopatas mediastnicas, derrame pleural o imgenes de TBC antigua tambin resulta de ayuda. La TC puede mostrar la existencia de hidrocefalia, lesiones vasculares, tuberculomas y afectacin de las meninges basales; la captacin de contraste en las meninges basales reviste especial utilidad para el diagnstico. La resonancia magntica (RM) es todava ms sensible. En el momento del diagnstico es muy aconsejable realizar alguna de estas dos exploraciones y repetirlas posteriormente segn los hallazgos iniciales y la evolucin clnica. El diagnstico diferencial debe plantearse con otras meningitis que cursan con lquido claro, con predominio linfocitario, sobre todo criptoccica, brucelar, sifiltica y, ms raras veces, vricas. Pronstico y tratamiento. El pronstico depende bsicamente de dos factores: la edad (las edades extremas entraan peor pronstico) y la situacin neurolgica al inicio del tratamiento. En este sentido, es til la clasificacin del British Medical Research Council en tres estadios basada en la clnica inicial: estadio I, alerta y sin dficit neurolgicos; estadio II, obnubilacin con dficit focales moderados o sin ellos, y estadio III, coma o dficit graves, como hemipleja, parapleja o parlisis craneal mltiple. Los pacientes en estadio III presentan una elevada incidencia de mortalidad y de secuelas neurolgicas. En series recientes, la mortalidad oscila entre el 10 y el 30%, frecuencia similar a la de secuelas neurolgicas. Entre las secuelas menos frecuentes cabe mencionar la disfuncin hipotalamohipofisaria causante de sndrome de Cushing, obesidad, diabetes inspida e hipersomnia. El tratamiento debe ser precoz y basarse inicialmente en la sospecha clnica, dada la inespecificidad de los hallazgos clnicos y de laboratorio. La pauta de eleccin consiste en la administracin de rifampicina e isoniacida durante 9 meses, con la adicin de pirazinamida los primeros 2 meses. El empleo sistemtico de glucocorticoides contina siendo motivo de discusin, aunque parece claramente de utilidad en los estadios II y III. Tambin debe valorarse la posible utilidad de una derivacin del LCR.

Meningitis por espiroquetas

Las espiroquetas poseen una especial capacidad para invadir el SNC, y entre las principales manifestaciones clnicas

INFECCIONES NO VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

de ese neutropismo destaca la afectacin menngea o meningoencefaltica. El mecanismo patognico es similar en todas ellas, de modo que tras la inoculacin en la puerta de entrada se producen diseminacin hematgena y colonizacin del SNC. Esta colonizacin inicial puede inducir, o no, cambios inflamatorios en el LCR o manifestaciones clnicas de meningitis, los cuales pueden aparecer ms tarde, cuando el husped desarrolla la respuesta inmunolgica especfica. Posteriormente, y segn cul sea el agente causal, puede desarrollarse una tercera fase, que es causada por su persistencia y actividad en el SNC.

Meningitis lutica
La afectacin menngea durante el curso de la sfilis ocurre en dos contextos diferentes: a) en la sfilis temprana, durante la enfermedad diseminada o secundarismo, junto a las lesiones cutaneomucosas caractersticas y dems manifestaciones sistmicas de esta diseminacin, y b) como forma de manifestacin localizada de la sfilis terciaria. La invasin del SNC durante el secundarismo lutico ocurre en alrededor del 40% de los casos y se acompaa habitualmente de cefalea, algn otro sntoma de irritacin menngea y anomalas del LCR, aunque puede cursar sin sntomas neurolgicos y con un LCR citoqumicamente normal. Slo en el 1-2% de los casos hay manifestaciones neurolgicas definidas, como sndrome menngeo o meningoencefaltico ms o menos florido, afectacin de pares craneales, accidente cerebral vascular, hidrocefalia o afectacin de la mdula espinal o de los nervios raqudeos. Las anomalas del LCR consisten en una pleocitosis linfocitaria leve o moderada, elevacin de las protenas con glucosa normal o algo disminuida. En esta fase, es posible aislar los treponemas en el LCR, y la VDRL es positiva en el suero y tambin, aunque con alguna excepcin, en el LCR. El diagnstico se establece por la clnica, el examen citoqumico del LCR y las pruebas serolgicas. Las manifestaciones neurolgicas y psiquitricas de la sfilis terciaria reciben la denominacin genrica de neurosfilis y ocurren a partir de los 2 aos de la primoinfeccin. Puede presentarse como un sndrome de meningitis asptica, de meningoencefalitis o de mielitis aparentemente primarias o bien en forma combinada. El diagnstico es con frecuencia difcil, dado que el LCR puede ser citoqumicamente normal, las pruebas reagnicas en l son a menudo negativas y las pruebas treponmicas, aunque pueden resultar positivas en el LCR, no diagnostican la actividad de la infeccin. A pesar de la frecuente invasin del SNC durante la sfilis temprana, con un tratamiento mediante penicilina benzatina se consigue curar la infeccin en casi todos los pacientes inmunocompetentes sin ulterior recidiva neurolgica. Los casos de sfilis demostrada del SNC, temprana o tarda, deben tratarse con altas dosis de penicilina G sdica por va intravenosa durante 10 das. Una posible alternativa es la ceftriaxona, a la dosis de 1 g/24 h por va intramuscular. La frecuencia y la gravedad de la sfilis del SNC estn aumentadas en los pacientes afectados por HIV, y su respuesta al tratamiento convencional disminuida, por lo que se aconseja realizar una serologa lutica a todos los pacientes con anticuerpos anti-HIV que muestren algn tipo de anomala neurolgica o conductual, y viceversa, a todo paciente con diagnstico de sfilis del SNC se le debe practicar una serologa frente al HIV.

na, durante la fase inmunolgica de la enfermedad, y coincidiendo con la aparicin de los anticuerpos especficos en el suero y la desaparicin de las leptospiras en el LCR, se producen las alteraciones del LCR y las manifestaciones de irritacin menngea. Las primeras consisten en una pleocitosis moderada, de menos de 500 clulas/L, inicialmente con predominio de neutrfilos y luego de linfocitos, con protenas normales o elevadas y glucosa normal. La meningitis clnica se produce entre el 5 y el 40%, segn las series, y puede ocurrir de entrada, sin estar precedida de las manifestaciones clnicas de la primera fase, simulando una meningitis primaria, de origen vrico o incluso, en ocasiones, bacteriana. Por tanto, ante cuadros compatibles, especialmente si estn precedidos o se acompaan de mialgias, neutrofilia o alguna otra manifestacin compatible con la enfermedad, se debe interrogar acerca de antecedentes epidemiolgicos de esta infeccin. El diagnstico de certeza se establece mediante cultivo en medios especficos del LCR y/o de la sangre obtenidos durante la primera semana de la enfermedad y mediante tcnicas serolgicas con sueros pareados de las fases aguda y de convalecencia. Por lo tanto, el tratamiento es emprico y est determinado por la sospecha clnica. No es seguro que exista un tratamiento eficaz de la meningitis por leptospirosis, dado que se trata de una manifestacin de la segunda fase de la enfermedad, de patogenia inmunolgica. No obstante, puede ser prudente administrar penicilina G a dosis elevadas (p. ej., 2 106 UI/6 h) por va intravenosa durante 7 das.

Enfermedad de Lyme
Alrededor del 5% de los pacientes con enfermedad de Lyme desarrollan sntomas y signos menngeos durante la segunda fase de la enfermedad, meses despus de la inoculacin inicial. Esta meningitis puede acompaarse de afectacin de los nervios craneales o raqudeos y tambin presentarse como una meningitis primaria, sin otra clnica previa o acompaante. Por ello, esta enfermedad debe incluirse en el diagnstico diferencial de las meningitis aspticas, procedindose a investigar los antecedentes clnicos y epidemiolgicos pertinentes y a solicitar las determinaciones serolgicas oportunas. La VDRL en el LCR puede dar resultados falsamente positivos, pero las pruebas treponmicas de la sfilis en el suero y el LCR son negativas. El tratamiento consiste en penicilina G a dosis elevadas por va intravenosa, o ceftriaxona, 1 g/24 h por va intravenosa o intramuscular.

Fiebre recurrente
La enfermedad febril recurrente causada por espiroquetas del gnero Borrelia cursa con manifestaciones neurolgicas en el 8 y el 30% de los casos, segn se deba a picadura de garrapata o de piojo, respectivamente. Es frecuente la afectacin menngea y de los pares craneales. Las alteraciones citoqumicas del LCR son similares a las de las otras meningitis por espiroquetas. El tratamiento tambin es similar.

Infecciones pigenas localizadas del SNC

Absceso cerebral
El absceso cerebral se define como un proceso supurativo focal situado en el interior del parnquima cerebral. Su incidencia se estima en 4 casos por milln de habitantes y ao. Se presenta a todas las edades de la vida, aunque es ms frecuente en los adultos del sexo masculino y su incidencia alcanza un pico durante la tercera dcada de la vida. 1419

Leptospirosis
La afectacin menngea de la leptospirosis se asemeja en cierto modo a la del secundarismo lutico. Durante la fase de leptospirosis inicial de la enfermedad, la invasin del SNC es la regla, de modo que las espiroquetas pueden ser cultivadas en el LCR durante la primera semana de la enfermedad; no obstante, el examen citoqumico del LCR suele ser, en ese momento, normal. Ms tarde, transcurrida la primera sema-

NEUROLOGA

Patogenia. Los microrganismos causales pueden llegar al parnquima cerebral por extensin directa desde un foco de infeccin contiguo o por va hematgena desde un foco distante. La otomastoiditis crnica es todava responsable del 25% de los casos de absceso cerebral, aunque su importancia ha descendido de forma notable en los pases desarrollados. En Espaa, alrededor del 3% de los pacientes con otitis media crnica desarrollan esta complicacin. Estos abscesos suelen localizarse en el tercio medio y la regin basal del lbulo temporal, adherentes a la duramadre, sobre el techo del tmpano y, con menor frecuencia, en el tercio anterior del hemisferio cerebeloso. Los microrganismos alcanzan el parnquima por extensin directa a partir del foco tico contiguo. El aumento de tamao del colesteatoma puede producir una comunicacin fistulosa entre la cavidad tica y la intracraneal. Slo en ocasiones la extensin se produce por va venosa retrgrada. Las infecciones periodontales y las de los senos paranasales, en especial las sinusitis crnicas, son responsables de alrededor del 15% de los casos. La extensin ocurre por contigidad, tras el desarrollo de una verdadera osteomielitis o siguiendo una va venosa retrgrada. Los abscesos suelen localizarse en la base del lbulo frontal, excepto los secundarios a sinusitis esfenoidal, que tienden a localizarse en el lbulo temporal. La asociacin de procesos supurativos pulmonares, como empiema, bronquiectasias y absceso de pulmn, se produce en menos del 10% de los casos y, en estas situaciones, las bacterias suelen llegar al parnquima cerebral a travs del plexo venoso vertebral. La asociacin de absceso cerebral y cardiopata ciantica congnita con shunt derecha-izquierda se observa en aproximadamente el 10% de los casos. As, una cuarta parte de los abscesos cerebrales infantiles se presentan en nios con cardiopata congnita, sobre todo tetraloga de Fallot. Asimismo, en los ltimos aos ha aumentado el porcentaje de abscesos secundarios a traumatismos y a ciruga craneal, que representan algo ms del 10% de los casos en la mayora de las series. Otro 10% de casos es secundario a un cuadro de sepsis, a partir de focos del ms diverso origen. Los abscesos originados por va hematgena suelen ser mltiples y pueden estar localizados en cualquier zona del encfalo, aunque muestran preferencia por el territorio de la arteria cerebral media. La endocarditis bacteriana subaguda es una causa rara de absceso cerebral; la endocarditis aguda estafiloccica puede producirlo con mayor frecuencia, aunque es ms fcil que ocasione microabscesos mltiples. En ms del 15% de los pacientes no se detecta foco alguno y los abscesos son catalogados de criptogenticos, aunque los datos bacteriolgicos sugieren muchas veces que el origen se halla en el tracto respiratorio superior. Slo en casos excepcionales el absceso cerebral se produce como complicacin de una meningitis bacteriana. Anatoma patolgica. La existencia de reas isqumicas constituye una condicin necesaria para la formacin de un absceso cerebral, dada la gran resistencia a la infeccin que posee el parnquima cerebral intacto. La isquemia puede producirse por hipoxia y trombosis local, por embolizacin sptica o por vasculitis a partir de un foco supurado adyacente. El tejido necrtico constituye un medio ptimo para el crecimiento de los microrganismos anaerobios. En un absceso bien constituido se distinguen las siguientes reas: a) la zona central necrtica; b) una franja de tejido inflamatorio; c) la cpsula de colgeno; d) una zona adyacente de cerebritis y neoformacin vascular, y e) una zona de gliosis reactiva y edema cerebral en la periferia. Aunque la formacin del absceso es un proceso continuo, ms que secuencial, se han definido de forma arbitraria cuatro estadios evolutivos: cerebritis precoz (das 1-3 ), cerebritis tarda (das 4-9), encapsulacin inicial (das 10-13) y encapsulacin tarda, que se produce a partir de las 2 semanas. 1420

Microbiologa. Las bacterias anaerobias desempean un papel muy importante en el desarrollo de esta infeccin. Mediante una recogida, un transporte y un procesamiento adecuados de las muestras para cultivo anaerobio, el porcentaje de abscesos con cultivos estriles se ha reducido a alrededor del 10%. En ms del 60% de los casos el cultivo es polimicrobiano, y en el 30%, aproximadamente, es mixto, es decir, contiene bacterias anaerobias y bacterias facultativas. De forma global, los microrganismos aislados con mayor frecuencia son los estreptococos (60%), en especial anaerobios y microaerfilos, a los que siguen los bacilos gramnegativos anaerobios (20%) y luego los aerobios y facultativos (15%) y S. aureus (15%). Los distintos focos de origen de la infeccin determinan, en gran medida, las especies bacterianas responsables. Los abscesos de origen tico estn producidos por una flora mixta, en la que suelen aislarse Bacteroides fragilis, Proteus mirabilis y Streptococcus spp. En los de origen sinusal predominan los estreptococos, aislndose con mucha menor frecuencia S. aureus y especies de Haemophilus. En los abscesos asociados a infeccin pulmonar o periodontal, as como en los de origen desconocido, predominan tambin los estreptococos, que suelen asociarse a diversas especies de Fusobacterium y de Bacteroides melaninogenicus. Los secundarios a traumatismo o ciruga craneal estn producidos a menudo por S. aureus, aislndose con menor frecuencia especies de Clostridium y diversos bacilos gramnegativos causantes de infeccin nosocomial. La etiologa de los abscesos de los pacientes inmunodeprimidos suele ser distinta, ya que no suelen estar causados por microrganismos pigenos, sino por oportunistas como Nocardia asteroides, Toxoplasma gondii o Aspergillus spp. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas del absceso cerebral son poco uniformes puesto que abarcan las propias de un proceso infeccioso, las correspondientes a una masa intracraneal y las derivadas del foco primario responsable. En algunos casos de presentacin aguda predomina la sintomatologa infecciosa en forma de fiebre alta con escalofros y afeccin del estado general, a las que en das sucesivos se aaden cefalea y sntomas neurolgicos focales. Con mayor frecuencia, la llegada de los microrganismos al parnquima cerebral es poco sintomtica y el proceso se manifiesta de forma predominante como una lesin cerebral ocupante de espacio. La cefalea es el sntoma ms importante y se presenta en ms de las tres cuartas partes de los enfermos; no suele responder al tratamiento sintomtico, aumenta progresivamente de intensidad y se acompaa de forma variable de los otros sntomas propios de hipertensin intracraneal. En el curso de la enfermedad se observan alteraciones de la conciencia de intensidad variable en alrededor de las dos terceras partes de los casos y dficit focales y convulsiones aproximadamente en la mitad. La existencia de papiledema puede objetivarse en alrededor del 40% y la de signos menngeos, en el 30%. En ocasiones, el absceso se presenta clnicamente como una meningitis. En estos casos se debe valorar en particular: a) si la historia clnica es de ms de 72 h de evolucin; b) si existe edema de papila; c) si hay signos focales evidentes, y d) si existen antecedentes de otomastoiditis crnica, ya que la presencia de cualquiera de estos datos sugiere un absceso. La distinta localizacin de los abscesos condiciona algunas peculiaridades en sus manifestaciones clnicas. Los situados en el lbulo temporal tienden a ser silentes y ocasionan dficit motores o sensitivos contralaterales mnimos, con predominio facial, as como defectos en los campos visuales superiores; si afectan el hemisferio dominante, existe afasia de tipo amnsico nominal. La cefalea se localiza sobre la regin frontotemporal del lado correspondiente. Los abscesos cerebelosos se caracterizan por producir sndrome de hipertensin intracraneal, con cefalea localizada en la regin occipital o retroauricular. Suele haber nistagmo, vrtigo, hemiataxia ipsolateral, dismetras y signos piramidales discretos contralaterales o bilaterales. Los abscesos fron-

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tales provocan con frecuencia un cambio en la personalidad, que se manifiesta en forma de somnolencia, falta de atencin y deterioro de la funcin intelectual, aunque tambin pueden cursar con hemiparesia, convulsiones unilaterales y afasia de tipo motor. Diagnstico. Ante la sospecha fundada de un absceso cerebral debe procederse a la realizacin de una TC. La imagen ms caracterstica consiste en una zona de baja densidad, rodeada con frecuencia de un halo denso, que se hace ms evidente tras la inyeccin de material de contraste. Debe tambin valorarse el grado de edema cerebral asociado, que se manifiesta como una zona hipodensa circundante, con posible desplazamiento de las estructuras ventriculares. Algunos gliomas malignos, metstasis, infartos, hematomas y encefalitis necrosantes pueden originar imgenes muy similares. La RM proporciona ms informacin, al identificar mejor la fase de cerebritis, el edema perilesional y la cpsula, as como el contenido del absceso, incluyendo la presencia de sangre, por lo que puede constituir la tcnica de eleccin para el seguimiento evolutivo de determinados pacientes. Las pruebas sistemticas de laboratorio tienen escasa utilidad para el diagnstico. Los hemocultivos son positivos en el 10-20% de los casos; la presencia de bacteriemia persistente debe hacer sospechar la existencia de flebitis craneal supurada. La puncin lumbar est contraindicada en pacientes con sospecha o certeza de absceso cerebral, puesto que la rentabilidad diagnstica es baja, y el procedimiento, peligroso. La presin de salida del LCR suele estar elevada y el lquido muestra pleocitosis discreta de predominio linfocitario, hiperproteinorraquia moderada y glucosa normal, con tincin de Gram y cultivo negativos, todo ello compatible con una meningitis reactiva. En presencia de un LCR claramente purulento hay que sospechar que se haya producido una comunicacin del absceso cerebral al espacio subaracnoideo o intraventricular. Siempre que sea posible se obtendr una muestra de pus del absceso, por puncin aspirativa, para cultivo en medio aerobio y anaerobio. Se proceder tambin al cultivo de muestras de los posibles focos responsables que pueden representar una ayuda adicional en algunos casos. Asimismo, deben practicarse estudios radiolgicos adecuados de trax, senos paranasales, mastoides o arcada dentaria para investigar tales focos. Tratamiento. El tratamiento mdico inicial comprende las medidas destinadas a disminuir la hipertensin intracraneal y la antibioticoterapia adecuada a los grmenes supuestamente implicados. El manitol se emplea en casos de gran hipertensin intracraneal. La dexametasona desempea un importante papel en la disminucin del edema cerebral y se administra durante los primeros das en la mayora de casos; influye poco en la difusin de los antibiticos al interior del absceso y en el proceso de encapsulacin. Los objetivos de la antibioticoterapia consisten en evitar la diseminacin hematgena de la infeccin, esterilizar la zona circundante, facilitar la resolucin del absceso ya aspirado o drenado e, incluso, lograr por s misma la curacin de algunos casos en fase de cerebritis o con abscesos mltiples. La eleccin de la antibioticoterapia emprica debe realizarse en funcin del posible foco de origen de la infeccin, que permite suponer cules sern los microrganismos causales. En la mayora de los abscesos, y especialmente en los de origen tico, es adecuada la combinacin de metronidazol, 500 mg/8 h, con una cefalosporina de tercera generacin, como cefotaxima, 50 mg/kg/6 h, o ceftriaxona, 75 mg/kg/24 h (dosis mxima 4 g). El metronidazol es muy activo frente a las bacterias anaerobias, incluido B. fragilis, y alcanza concentraciones teraputicas en el interior del absceso. Por su parte, la cefotaxima y la ceftriaxona tienen mejor penetracin en el SNC que otras cefalosporinas de primera o segunda generacin y poseen una excelente actividad frente a la

mayora de las bacterias aerobias y facultativas implicadas. El tratamiento debe mantenerse durante 4-6 semanas para evitar recadas; la va intravenosa puede obviarse mediante la utilizacin de metronidazol por va oral y ceftriaxona por va intramuscular. En los abscesos originados en las vas respiratorias, las cefalosporinas podran sustituirse por penicilina G sdica. En los secundarios a traumatismos o neurociruga y en los de origen hematgeno debe aadirse cloxacilina para cubrir la posible presencia de S. aureus. Cualquier pauta emprica debe modificarse de acuerdo con los resultados microbiolgicos. El tratamiento quirrgico clsico, basado en la escisin completa de los abscesos bien encapsulados y la aspiracin o el drenaje de los mal delimitados o localizados en estructuras profundas, ha cambiado de forma sustancial en los ltimos aos. Mediante la ciruga esteroatxica bajo control por TC o RM es posible la aspiracin del pus en prcticamente todos los casos, cualquiera que sea la localizacin del absceso. La aspiracin permite identificar los microrganismos causales y descomprimir el centro necrtico, disminuyendo el efecto masa. Las TC o RM sucesivas, que se aconseja practicar al cabo de 1 y 3 semanas de la aspiracin, deben mostrar una clara disminucin del tamao del absceso; en caso contrario, hay que proceder a nuevas aspiraciones sucesivas. Mediante aspiracin y tratamiento antibitico adecuado se logra la curacin del 90% de los casos, con escasa morbilidad asociada. No obstante, deben ser operados cuanto antes los pacientes en situacin neurolgica grave, aquellos cuya hipertensin intracraneal no se pueda controlar con manitol y dexametasona y en los casos en los que el absceso haya establecido una comunicacin con el espacio subaracnoideo o con el sistema ventricular. En los abscesos mltiples o de muy difcil acceso puede intentarse un tratamiento mdico, monitorizando muy estrechamente la evolucin.

Empiema subdural
Es una supuracin localizada entre la superficie interna de la duramadre y la externa de la aracnoides, habitualmente en el espacio subdural craneal y, en raras ocasiones, a nivel espinal. El trmino apropiado es empiema, y no absceso, dado que se trata de una supuracin en un espacio ya preformado. El empiema subdural representa alrededor del 15% de todas las infecciones intracraneales localizadas. Etiopatogenia. En los lactantes y durante la primera infancia, el empiema subdural suele ser una complicacin evolutiva de la meningitis bacteriana y, por tanto, est producido por bacilos entricos gramnegativos, H. influenzae y S. pneumoniae. En los adultos, alrededor de la mitad de los casos son secundarios a infecciones de los senos paranasales; la extensin de la infeccin sinusal al espacio subdural ocurre por contigidad, tras el desarrollo de ostetis, o por tromboflebitis sptica retrgrada. El segundo foco en importancia es la otomastoiditis crnica, cuyas vas de extensin son similares. Algunos casos se observan tras ciruga craneal, traumatismo con herida penetrante o infeccin de un hematoma subdural previo. El empiema subdural puede presentarse simultneamente con un absceso cerebral o una tromboflebitis de los senos venosos. La localizacin de la supuracin depende del foco de origen. Habitualmente se sita en la convexidad de los hemisferios cerebrales y, en ocasiones, en el surco interhemisfrico. Los microrganismos que se aslan con mayor frecuencia son estreptococos, especialmente anaerobios y microaerfilos. Cuadro clnico. Adems de los sntomas correspondientes al foco de origen de la infeccin, suele haber fiebre elevada, cefalea intensa y generalizada y vmitos. En un intervalo que oscila entre pocas horas y varios das, aparecen irritabilidad, somnolencia y alteraciones focales. Los empiemas de la con1421

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vexidad producen hemipleja contralateral y afasia, si se trata del hemisferio dominante. En muchos casos coexisten convulsiones focales o generalizadas y, con menor frecuencia, dficit sensitivos. Es habitual la presencia de ligeros signos menngeos y papiledema. En ocasiones se detecta edema orbitario, que traduce la extensin del proceso a las venas de la rbita. El estado de conciencia puede deteriorarse con rapidez, entrando el paciente en estado de coma profundo. Los empiemas interhemisfricos producen una parlisis de predominio distal, iniciada en la extremidad inferior con posible progresin a la superior. La cara suele estar respetada. El deterioro de conciencia es menos notable, y el curso clnico, en general, ms solapado. Diagnstico. El diagnstico debe plantearse en pacientes con sndrome menngeo de evolucin subaguda y dficit neurolgicos focales, en especial si presentan papiledema. La puncin lumbar no debe efectuarse ante la sospecha de empiema subdural debido al peligro de enclavamiento. Las alteraciones del LCR se corresponden con las de una meningitis reactiva y son de poca utilidad diagnstica. La TC y la RM son las exploraciones de eleccin. La TC muestra un rea perifrica de baja densidad, de forma elptica, con un rodete de densidad aumentada entre el empiema y la corteza cerebral tras la inyeccin de contraste, as como un desplazamiento ventricular secundario. La RM aporta mayor precisin en cuanto a la descripcin morfolgica y puede detectar empiemas no visualizados en la TC, especialmente en la base y en la fosa posterior. Tratamiento. Sin un diagnstico y tratamiento quirrgico precoces, la hipertensin intracraneal progresa y el paciente puede morir por herniacin transtentorial del lbulo temporal o sufrir secuelas neurolgicas. Hay que prestar especial atencin a la delimitacin de la extensin del empiema y la posible afectacin bilateral e interhemisfrica. El tratamiento quirrgico consiste en el drenaje del pus, que suele ocasionar una mejora notable y rpida del paciente. El estado de conciencia en el momento de la intervencin es el principal factor pronstico. No es raro que ocurra una recada tras la mejora inicial, debido a la reacumulacin de pus. La clnica de la recada suele estar solapada, si bien en ocasiones se manifiesta de forma aguda en las primeras 48 h del postoperatorio. La prctica de TC seriadas es de gran utilidad para el tratamiento de estos casos. Para el control de la hipertensin intracraneal inicial puede ser necesario recurrir a manitol y dexametasona. El tratamiento antibitico constituye un complemento fundamental de la ciruga. Al igual que en el absceso cerebral, la asociacin de metronidazol con una cefalosporina de tercera generacin, como cefotaxima o ceftriaxona, representa una pauta emprica adecuada para la mayora de los casos. El tratamiento debe prolongarse, como mnimo, 4 semanas tras la intervencin.

etiologa precisa. Una pauta emprica adecuada es la asociacin de cloxacilina y cefotaxima. La duracin del tratamiento debe ser de 4 a 6 semanas.

Tromboflebitis intracraneal supurada

En la mayora de los casos se debe a la extensin local de infecciones de la regin oculonasal, los senos paranasales, el odo medio y las celdas mastoideas. A partir de las venas emisarias, la tromboflebitis puede producirse en las venas corticales o en los senos venosos. La clnica corresponde a la de una sepsis sin signos neurolgicos o con alteraciones de la conciencia y signos focales. En el caso de afectacin de las venas corticales, los signos y sntomas varan segn el territorio afectado y se producen si el drenaje venoso contralateral es inadecuado. En la trombosis de los senos venosos, los hallazgos clnicos varan tambin segn el seno afectado. La trombosis del seno cavernoso produce diplopa, edema periorbitario, fotofobia, exoftalmos, oftalmopleja por afectacin de los pares craneales III, IV, V y VI, papiledema y prdida de la agudeza visual. El cuadro es de aparicin brusca, progresivo y puede extenderse al lado opuesto. La trombosis del seno longitudinal superior suele ocasionar cefalea, convulsiones y paraparesia, adems de hipertensin intracraneal y papiledema. La trombosis del seno lateral produce dolor otomastoideo y, en ocasiones, afectacin de los pares craneales V y VI, con dolor facial y debilidad homolateral del msculo recto externo (sndrome de Gradenigo). La evolucin puede complicarse por la aparicin de embolias pulmonares spticas. Tanto la afectacin del seno longitudinal como la del lateral pueden ocasionar una hidrocefalia comunicante por bloqueo de la reabsorcin del LCR. La tromboflebitis sptica suele cursar con bacteriemia. El microrganismo aislado con mayor frecuencia es el S. aureus, si bien en ocasiones se aslan distintos estreptococos y bacilos gramnegativos. La infeccin puede ser polimicrobiana, sobre todo cuando se origina en una otomastoiditis crnica. Mediante una TC puede establecerse inicialmente el diagnstico de trombosis de los senos venosos en muchos casos, aunque la RM es la tcnica diagnstica de eleccin, puesto que permite identificar los vasos y la presencia de trombos en su interior. El tratamiento se basa en la administracin precoz de antibiticos dirigidos contra S. aureus y estreptococos anaerobios y facultativos (asociacin de cloxacilina y cefotaxima), as como en el control de la hipertensin intracraneal y de las convulsiones. La mortalidad global de la tromboflebitis craneal sptica se sita alrededor del 25%. El coma profundo, las convulsiones generalizadas y la extensin bilateral del proceso constituyen signos de mal pronstico. No se ha demostrado que la administracin de anticoagulantes produzca efecto beneficioso alguno en la evolucin.

Absceso epidural
Consiste en una infeccin localizada entre la duramadre y el crneo o la columna vertebral contiguas, casi siempre bien delimitada y acompaada de osteomielitis focal. Su etiopatogenia es similar a la del empiema subdural, con el que se asocia a menudo. Los sntomas, consistentes en cefalea, alteraciones de la conciencia y signos focales, se instauran de forma insidiosa; la extensin al espacio subdural produce un aumento rpido de los signos de hipertensin intracraneal. Los abscesos epidurales espinales se describen junto con las enfermedades medulares. En los abscesos craneales, la TC y la RM muestran una zona hipodensa localizada y superficial. El tratamiento consiste en el drenaje quirrgico precoz y la administracin de antibiticos, que deben incluir un agente antiestafiloccico hasta que se conozca con seguridad la 1422

Infecciones fngicas del SNC

Criptococosis
La infeccin por Cryptococcus neoformans es la micosis sistmica que afecta con mayor frecuencia el SNC; su incidencia ha aumentado netamente desde la aparicin del SIDA, siendo una de las enfermedades que definen este sndrome. La enfermedad representa una reactivacin de la infeccin primaria y causa una meningitis crnica basal junto a la presencia de numerosos agregados de microrganismos distribuidos por el parnquima cerebral, con escasa reaccin inflamatoria. En ausencia de infeccin por HIV, la meningitis criptoccica se presenta casi siempre en pacientes con linfoma, leuce-

INFECCIONES NO VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

mia, tratamiento prolongado con glucocorticoides u otras situaciones que alteren la inmunidad celular. Tambin puede, en ocasiones, presentarse en pacientes con enfermedades crnicas, como diabetes mellitus o cirrosis heptica e incluso sin enfermedad subyacente alguna. Los sntomas ms frecuentes son fiebre y cefalea. Existe rigidez de nuca en ms de la mitad de los casos y papiledema en alrededor de la cuarta parte. Habitualmente, el cuadro se instaura de forma subaguda, a lo largo de varias semanas. En raras ocasiones puede presentarse de forma aguda, con fiebre alta y sndrome menngeo, mientras que en otras puede ser extremadamente indolente. Finalmente, en otros casos la forma de presentacin consiste en una hidrocefalia de causa desconocida. El examen del LCR revela pleocitosis, con recuentos celulares que no suelen sobrepasar los 150 leucocitos/L, de los cuales ms de la mitad son linfocitos, junto a hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Los criptococos se visualizan mediante la tincin de tinta china del LCR en aproximadamente el 50% de los casos. El cultivo del LCR es positivo en alrededor del 75%. Cuando la presentacin es aguda, con frecuencia los hemocultivos son positivos. La prueba diagnstica ms til es la demostracin del antgeno criptoccico mediante la aglutinacin con ltex; esta tcnica, muy sensible y especfica, es positiva en ms del 90% de los casos en el LCR y en ms del 60% cuando se determina en suero. La prueba es til para seguir la evolucin de los pacientes, ya que la respuesta al tratamiento es satisfactoria. El tratamiento de eleccin consiste en la combinacin de amfotericina B, 0,3 mg/kg/24 h, y 5-fluorocitosina, 150 mg/kg/24 h, administrada durante un perodo de 6 semanas. Si no es posible utilizar la 5-fluorocitosina por toxicidad medular, se deben administrar dosis superiores de amfotericina B, 1 mg/kg/24. Otra opcin, posiblemente menos eficaz pero mucho ms cmoda y bien tolerada, consiste en la administracin de fluconazol, a la dosis de 400 mg/24 h. Esta alternativa se utiliza con frecuencia en los pacientes con SIDA, que necesitan tratamiento de mantenimiento durante toda su vida. En los pacientes sin infeccin por el HIV, las recadas son del 15% y se alcanza la curacin final en alrededor del 75% de los casos.

na por contigidad a travs de la rbita y los senos adyacentes hasta el cerebro. Es muy sugestivo de este diagnstico el hallazgo de una escara negra, necrtica, en el paladar o en la mucosa nasal, as como la presencia de exudado necrtico en los senos afectos y la prdida de visin cuando existe afectacin de la rbita. La TC y la RM son tiles en el diagnstico, tanto de las formas cerebrales como de las sinusales, aunque la RM proporciona ms informacin sobre los vasos sanguneos. En los pacientes con inmunodepresin ms grave y peor pronstico, la aspergilosis se manifiesta como una lesin heterognea y mal delimitada, de crecimiento rpido, con caractersticas simultneas de infarto y edema. En otros casos, de evolucin menos agresiva, la lesin se halla mejor delimitada e incluso puede observarse un anillo tras la administracin de contraste. El diagnstico definitivo habitualmente requiere la realizacin de una biopsia cerebral o sinusal, para visualizacin de las hifas en las muestras histolgicas y ulterior cultivo. El pronstico de esta infeccin es grave y la posible curacin depende en gran medida de la recuperacin del estado de inmunodepresin. El tratamiento de eleccin se basa en la amfotericina B, a dosis de 1 mg/kg/24 h. El itraconazol posee una buena actividad in vitro y constituye la mejor alternativa, aunque todava se dispone de poca experiencia. En las formas rinocerebrales, igual que en la mucormicosis, la reseccin de los tejidos infectados y necrticos es una parte esencial del tratamiento.

Candidiasis
La afectacin del SNC por Candida spp es poco frecuente, ocurre casi siempre en pacientes inmunodeprimidos y se produce por diseminacin hematgena en el curso de una candidiasis sistmica. La existencia de un foco mantenido de candidemia, como una flebitis sptica o una endocarditis, as como la neutropenia profunda y prolongada, son factores de riesgo para la invasin del SNC. La forma clnica ms comn es la de una meningitis subaguda o crnica, muy parecida a la meningitis criptoccica, aunque tambin puede manifestarse por una lesin parenquimatosa ocupante de espacio. El tratamiento consiste en la administracin de amfotericina B, 0,5 mg/kg/24 h, asociada o no a 5-fluorocitosina, 150 mg/kg/24 h. Alternativamente puede utilizarse fluconazol, 400 mg/24 h.

Aspergilosis
Se denomina aspergilosis invasiva a la infeccin sistmica producida por distintas especies de Aspergillus, entre las que destaca Aspergillus fumigatus. Las formas esporuladas de estos hongos se hallan ampliamente distribuidas en el medio ambiente y, por inhalacin, pueden colonizar con facilidad las fosas nasales y las vas respiratorias superiores de las personas. Sin embargo, la infeccin invasiva, caracterizada por la presencia de hifas en los vasos sanguneos con produccin de hemorragia, trombosis y necrosis tisular, slo acontece en inmunodeprimidos. Los grupos de mayor riesgo son los trasplantados, los pacientes con cncer slido o leucemia que presenten neutropenia secundaria a quimioterapia y los tratados de forma prolongada con glucocorticoides. La administracin continuada de antibiticos y la infeccin concomitante por citomegalovirus (CMV) tambin favorecen el desarrollo de aspergilosis. La afectacin del SNC se produce casi siempre por diseminacin hematgena desde el pulmn. La participacin pulmonar es prcticamente constante, pero puede ser asintomtica. Los sntomas respiratorios y los neurolgicos suelen manifestarse de forma simultnea. Estos ltimos incluyen distintos sndromes isqumicos, convulsiones y alteracin de la conciencia. El diagnstico diferencial debe plantearse con otras causas de absceso cerebral. En ocasiones la aspergilosis puede provocar una infeccin sinusal invasiva, similar a la mucormicosis rinocerebral, que se inicia en el paladar o en los senos paranasales y se disemi-

Infecciones protozoarias del SNC

La afectacin del SNC puede complicar el curso de infecciones protozoarias sistmicas, como, por ejemplo, el paludismo. En este captulo nos referiremos a las infecciones neurolgicas primarias causadas por T. gondii (toxoplasmosis cerebral) y las amebas de vida libre, que causan la meningoencefalitis amebiana primaria y la encefalitis amebiana granulomatosa.

Toxoplasmosis cerebral
Toxoplasma gondii afecta el SNC en los casos de toxoplasmosis congnita y en los pacientes con una depresin grave de la inmunidad celular, en los que tpicamente produce una encefalitis necrosante focal, la encefalitis toxoplsmica. En este contexto, la enfermedad traduce la reactivacin de una infeccin latente. Hasta la actual epidemia por el HIV, la encefalitis toxoplsmica era una entidad rara. Actualmente es la infeccin oportunista del SNC ms frecuente en los pacientes con SIDA. (Vase Complicaciones neurolgicas del SIDA.) 1423

NEUROLOGA

Meningoencefalitis amebiana primaria

Aunque bien caracterizada, es una enfermedad muy poco frecuente de la que slo se han referido unas decenas de casos en todo el mundo. Su agente causal es la Naegleria fowleri, una ameba de vida libre cuyo hbitat principal lo constituyen los remansos o lagos de agua dulce. Afecta a nios y adultos jvenes previamente sanos, quienes adquieren la infeccin tras el bao en dichas aguas, sobre todo si su temperatura es elevada. La inoculacin ocurre en la mucosa nasal y, por va submucosa y a travs de la lmina cribosa, la ameba penetra en el SNC, donde causa una meningoencefalitis fulminante en la que coexisten una meningitis purulenta y una encefalitis hemorrgica. La evolucin es rpidamente mortal en ms del 95% de los casos, por la gravedad de las lesiones neurolgicas y el edema cerebral. El diagnstico de meningoencefalitis amebiana debe considerarse ante un paciente joven con meningoencefalitis grave cuyo LCR muestra a la vez caractersticas propias de meningitis purulenta y un componente hemorrgico y en el que la tincin de Gram es negativa. En estas condiciones, hay que interrogar acerca del antecedente de inmersin en agua dulce y realizar una extensin en fresco, que permitir visualizar los trofozoitos mviles en casi todos los casos. Aunque no se conoce ningn tratamiento realmente eficaz, los escasos pacientes que han sobrevivido fueron tratados con amfotericina B por vas sistmica y local. Es probable que tambin est indicada la administracin de manitol y dexametasona.

modo subagudo hacia una encefalitis difusa que causa la muerte del paciente en un plazo corto, de das a semanas. En la mayora de los casos el diagnstico es necrpsico y slo en ocasiones se ha podido realizar un diagnstico pre mortem mediante biopsia cerebral. El examen anatomopatolgico muestra lesiones perivasculares de carcter granulomatoso-necrosante, con trofozoitos y quistes. No se conoce tratamiento alguno.

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Encefalitis amebiana granulomatosa

Constituye tambin una entidad muy rara causada por diversas especies de Acanthamoeba. Se comporta como una infeccin oportunista que afecta a pacientes inmunodeprimidos. El microrganismo llega al SNC por va hematgena, desde un foco pulmonar, sinusal o cutneo. All causa una encefalitis inicialmente focal, sin meningitis, que progresa de

Infecciones vricas del sistema nervioso central

F. Graus Ribas y J.M.a Gatell Artigas
El sistema nervioso puede sufrir infeccin por mltiples virus. La mayora de ellos causan, al invadir el sistema nervioso, un cuadro agudo, generalmente febril, que ocasiona un sndrome menngeo o un dficit neurolgico en horas o das. La gravedad de la infeccin depende sobre todo de la naturaleza del virus, los tipos celulares infectados y las caractersticas del husped, en particular su estado inmunolgico. Algunos virus causan sndromes neurolgicos muy caractersticos que permiten un correcto diagnstico sobre la base de los datos clnicos, como la poliomielitis aguda, la rabia o la ganglionitis causada por el herpes zoster (vanse los captulos correspondientes en la seccin Enfermedades infecciosas). Por otra parte, la infeccin vrica puede causar un sndrome clnico menos especfico que no permite sospechar, de entrada, un virus en concreto ni tan siquiera a veces una etiologa infecciosa. Estos sndromes neurolgicos son: la meningitis vrica asptica o linfocitaria y la encefalitis aguda. En las dos ltimas dcadas se ha producido un gran avance en el conocimiento de cmo ciertos tipos de virus pueden invadir el sistema nervioso y, despus de un perodo de latencia, causar una afectacin neurolgica de evolucin subaguda o crnica que, desde un punto de vista clnico y anatomopatolgico, es diferente de los sndromes agudos 1424 clsicos citados. Estos diversos cuadros neurolgicos se agrupan con el nombre genrico de enfermedades causadas por virus lentos y se tratan en este captulo.

Meningitis y encefalitis aguda

Etiologa. Diversos virus pueden causar una meningoencefalitis aguda (tabla 12.47). La epidemiologa exacta se desconoce debido a la dificultad para aislar los virus, tanto del LCR como del tejido cerebral. En algunas reas geogrficas de Amrica y Asia ocurren brotes epidmicos de encefalitis en estaciones del ao concretas. Estas encefalitis suelen estar causadas por arbovirus que son transmitidos por insectos, siendo el reservorio diversas especies animales. El cuadro clnico no permite diferenciar los diversos tipos de arbovirus, los cuales provocan grados variables de secuelas neurolgicas y muerte. De las encefalitis que no tienen un predominio estacional, la ms comn en Europa y EE.UU. es la encefalitis herptica causada por el virus del herpes simple tipo 1, mientras que las causas ms frecuentes de meningitis vrica son los enterovirus y el virus de la parotiditis.

INFECCIONES VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TABLA 12.47. Virus causantes de meningitis o meningoencefalitis aguda

Herpesvirus Herpes simple tipo 1a Herpes simple tipo 2 neonatosb Citomegalovirusb, c Varicela-zosterc, d Epstein-Barr Adenovirusc Enterovirusd Poliovirus Echovirus Coxsackie Mixovirus Virus de la gripe Paramixovirus Virus del sarampinb-d Virus de la parotiditisd Retrovirus Virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 Togavirusb Alfaviruse Virus de la rubolad Flaviviruse Bunyavirusb, e Arenaviruse Coriomeningitis linfocitaria Otros (Lassa, Junn, Machupo) Rabdovirusb
a

El LCR suele mostrar una discreta linfocitosis, a veces presencia de hemates y, excepcionalmente, hipoglucorraquia. La proteinorraquia suele estar moderadamente elevada. En los perodos iniciales, cuando hay encefalitis, la tomografa computarizada (TC) puede ser normal o mostrar lesiones necroticohemorrgicas en uno o en ambos lbulos temporales. El EEG y la resonancia magntica (RM) suelen ser positivos, incluso cuando la TC es normal. La RM es de gran ayuda al demostrar de forma precoz la distribucin de las lesiones, lo que orienta hacia la etiologa herptica (lesiones localizadas predominantemente en los lbulos temporal y parietal). El virus del herpes simple tipo 1 raras veces se asla del LCR, y el diagnstico definitivo slo puede establecerse por biopsia cerebral y demostracin del virus mediante microscopia electrnica o tcnicas inmunohistoqumicas. La evidencia de un aumento de anticuerpos contra el virus del herpes simple tipo 1 en el LCR durante la encefalitis sugiere el diagnstico, pero pacientes con encefalitis herptica demostrada por biopsia pueden no desarrollar un aumento significativo del ttulo de anticuerpos. Si el LCR se cultiva de forma sistemtica para virus, los enterovirus y el virus de la parotiditis son los que se aslan con mayor frecuencia. Diagnstico diferencial. El sndrome de meningoencefalitis aguda puede deberse a mltiples causas cuya correcta identificacin es importante para instaurar un tratamiento adecuado. Se deben considerar las causas infecciosas no vricas y las causas no infecciosas. Entre las primeras, las infecciones bacterianas focales, sobre todo el empiema subdural o tromboflebitis de senos venosos y ms raramente abscesos o granulomas intracerebrales podrn confundirse con una encefalitis aguda. En pacientes con SIDA debe considerarse el diagnstico de toxoplasmosis cerebral ante todo cuadro de encefalitis aguda. Las infecciones por Legionella, Mycoplasma, listeria, rickettsias, leptospiras, borrelias, brucelas y Treponema pallidum pueden causar en el curso de la enfermedad cuadros de meningoencefalitis que mejoran con el tratamiento especfico. Las meningitis por Mycobacterium tuberculosis y por Cryptococcus neoformans pueden fcilmente confundirse con meningitis vricas. La misma situacin puede plantearse en las causadas por bacterias pigenas parcialmente tratadas. En pacientes de reas endmicas se debe tener en cuenta la infeccin por Plasmodium falciparum o Trypanosoma brucei en el diagnstico. De las etiologas no infecciosas, el sndrome ms frecuente que se ha de considerar en el diagnstico diferencial es la encefalomielitis que aparece despus de vacunaciones o infecciones vricas, sobre todo las que causan exantemas, como el sarampin, que se debe a una reaccin autoinmune contra antgenos an no bien conocidos del SNC. El cuadro clnico puede ser idntico al de la encefalitis vrica, pero suelen predominar signos focales en forma de afectacin piramidal o cerebelosa. En algunos casos, el cuadro de encefalitis se complica con una mielitis que ayuda a establecer el diagnstico correcto. A diferencia de las encefalitis vricas, el examen del LCR no muestra pleocitosis en la mayora de los casos. La TC y, sobre todo, la RM pueden ser de ayuda al demostrar cambios difusos en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. El tratamiento recomendado consiste en la administracin de glucocorticoides, pero su eficacia no ha sido plenamente demostrada, ya que el cuadro clnico suele mejorar de forma espontnea. La encefalitis lmbica paraneoplsica asociada a carcinomas de clulas pequeas de pulmn o microinfartos difusos secundarios a trastornos de la coagulacin o vasculitis aisladas del SNC constituyen causas ms raras que pueden confundirse con una encefalitis aguda vrica. Finalmente, las meningitis causadas por infiltracin de clulas neoplsicas o por irritantes qumicos (anestsicos, material de contraste) pueden tambin confundirse con meningitis vricas. Las tinciones de Gram, Ziehl-Neelsen y tinta china, la deteccin de antgenos bacterianos o fngicos y la determinacin de los niveles de adenosindesaminasa (ADA) en el LCR pueden ser de gran utilidad para detectar de forma 1425

Causa ms frecuente de encefalitis no endmica en el adulto immunocompetente. Predominantemente causan meningoencefalitis o encefalitis aguda. c Por lo general en pacientes inmunodeprimidos. d Causa de encefalomielitis postinfecciosa. e reas endmicas, transmisin por artrpodos.
b

Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de meningitis aguda consisten en la aparicin aguda, en horas o ms raramente en das, de un sndrome febril acompaado de cefalea y rigidez de nuca (sndrome menngeo). El cuadro clnico de encefalitis aguda est definido por un sndrome febril acompaado de signos o sntomas de afectacin del SNC, con grados variables de alteracin de la conciencia, que pueden oscilar desde un discreto trastorno confusional hasta un coma profundo, junto con: a) alteraciones neurolgicas focales, como afasias, dficit motor y trastornos visuales; b) convulsiones, y c) mioclonas multifocales. La mayora de los virus descritos en este captulo pueden causar indistintamente cuadros clnicos de meningitis o encefalitis y, a menudo, las manifestaciones de los dos sndromes coexisten en un mismo paciente.

Encefalitis herptica
La encefalitis herptica se caracteriza por causar lesiones que predominan en la regin basal de los lbulos frontales y temporales y que presentan un intenso componente hemorrgico y necrtico. Pueden observarse cuerpos de inclusin eosinfilos, que corresponden a agregados vricos, en el ncleo de las neuronas y las clulas gliales de las reas afectas. Slo en el 20% de los pacientes aparecen lesiones cutneas. A diferencia de otras infecciones vricas, la encefalitis herptica es rara en pacientes inmunodeprimidos. Cuadro clnico y diagnstico. El cuadro clnico de las meningitis vricas puede ser muy benigno y autolimitarse en pocos das. Cuando hay encefalitis, suele evolucionar en das y es similar al de cualquier otra encefalitis aguda, pero, debido a la particular distribucin de las lesiones patolgicas, predominan los sntomas clnicos que traducen la lesin de los lbulos temporales, como afasia, trastornos de conducta y de la memoria, crisis epilpticas de semiologa compleja o alucinaciones gustativas u olfatorias.

NEUROLOGA

rpida causas tratables de meningitis antes de efectuar por exclusin el diagnstico de meningoencefalitis vrica. Tratamiento. Las encefalitis agudas vricas, con excepcin de la causada por el virus del herpes, no tienen tratamiento especfico. El tratamiento de la encefalitis herptica consiste en aciclovir, 10 mg/kg/8 h por va intravenosa durante 10 das. El tratamiento ha reducido la mortalidad a menos del 20%, pero alrededor del 30% de los supervivientes quedan con secuelas neurolgicas moderadas o graves. La edad del paciente y el grado de alteracin de la conciencia en el momento de iniciar el tratamiento son factores pronsticos determinantes en la evolucin final.

Diagnstico. El diagnstico debe sospecharse ante un cuadro clnico compatible y la presencia en el EEG de complejos peridicos de alto voltaje cada 5-8 seg. El LCR muestra aumento de IgG, bandas oligoclonales y ttulos elevados de anticuerpos contra el virus del sarampin. Los estudios neurorradiolgicos revelan una atrofia corticosubcortical, pero no orientan hacia el diagnstico especfico. El diagnstico diferencial incluye las causas que determinan deterioro mental y epilepsia en la infancia, sobre todo los diversos tipos de enfermedades lisosmicas del sistema nervioso. Tratamiento. La infeccin no tiene tratamiento, pero la vacunacin contra el sarampin ha logrado disminuir de forma notable la incidencia de la enfermedad, si bien se han descrito algunos casos inducidos por la propia vacuna.

Enfermedades neurolgicas por virus lentos

Las infecciones neurolgicas por virus lentos se pueden dividir en dos grandes grupos: a) las causadas por virus convencionales que, por las caractersticas del propio virus o del husped, causan una enfermedad crnica de lenta evolucin, y b) las encefalopatas espongiformes causadas por un agente transmisible distinto de un virus y que, de forma provisional, se describe como prin. En el primer grupo, clsicamente se incluyen la panencefalitis esclerosante subaguda y la leucoencefalopata multifocal progresiva. Recientemente, dos tipos de retrovirus se han demostrado como causantes de enfermedades que se encuadraran en este grupo. Se trata del virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 que causa un cuadro de demencia (descrito en otro captulo) y el virus HTLV-1 (human T-cell leukemia virus type 1) que se ha asociado a cuadros de paraparesia progresiva en reas tropicales del Caribe y Amrica del Sur, as como en Japn.

Leucoencefalopata multifocal progresiva

La leucoencefalopata multifocal progresiva es una enfermedad causada por la infeccin del SNC por un papovavirus (virus JC) que destruye de manera selectiva los oligodendrocitos y causa la desmielinizacin de la sustancia blanca cerebral. Se observa en pacientes inmunodeprimidos y su incidencia en individuos con SIDA es ms alta que en otras situaciones de inmunodepresin; as, afecta hasta el 3% de estos pacientes, lo que convierte al SIDA en la causa predisponente ms frecuente para desarrollar esta enfermedad. Cuadro clnico. La clnica es progresiva y subaguda y se manifiesta por un dficit focal neurolgico, junto con deterioro cognitivo. Afecta la mielina de los lbulos parietoccipitales, por lo que es frecuente que el paciente se presente con trastornos visuales en forma de hemianopsia homnima, o ceguera cortical y trastornos aprxicos. Durante la evolucin clnica, la mayora de los pacientes presentan hemiparesia o cuadriparesia progresivas, as como deterioro mental. Aunque hay casos de evolucin de ms de un ao, la vida media de los pacientes con esta enfermedad es de unos 5 meses. Diagnstico. Las tcnicas de neuroimagen, y en especial la RM, son tiles en el diagnstico al mostrar lesiones multifocales en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales (fig. 12.10). Sin embargo, estas anomalas no son especficas, y el diagnstico de certeza requiere la prctica de una biopsia cerebral, que revela los cambios tpicos de desmielinizacin, oligodendrocitos con ncleos aumentados de tamao y con inclusiones vricas en su interior y astrocitos pleomrficos. La microscopia electrnica muestra numerosas partculas vricas, a veces con disposicin paracristalina, en el ncleo de los oligodendrocitos y partculas vricas aisladas en el ncleo de los astrocitos. Tratamiento. No existe tratamiento efectivo para la leucoencefalopata multifocal progresiva. En algunos pacientes se ha sugerido que el tratamiento con interfern, arabinsido de citosina (Ara-C) o vidarabina mejoraba el curso clnico de la enfermedad, pero el hecho de que en algunos casos sta se estabilice o haga remisiones parciales y transitorias de forma espontnea pone en duda la efectividad de los tratamientos hasta el momento empleados.

Panencefalitis esclerosante subaguda (enfermedad de Van Bogaert)

La panencefalitis esclerosante subaguda es causada por el virus del sarampin, que despus de la infeccin sistmica tpica persiste durante aos en el sistema nervioso para, posteriormente, destruir las neuronas y clulas gliales. La infeccin afecta tanto la sustancia blanca como la corteza, observndose infiltrados inflamatorios perivasculares e intraparenquimatosos. Las clulas infectadas tienen cuerpos nucleares de inclusin formados por agregados de virus. La causa de la persistencia del virus en el sistema nervioso se desconoce. Se ha observado que el virus carece de una protena, denominada M, que es esencial para su ensamblaje. El dficit de la protena M favorecera la persistencia del virus en el sistema nervioso, as como la dificultad del sistema inmune para eliminarlo. Cuadro clnico. Es relativamente estereotipado y se manifiesta en nios y adolescentes que en general han pasado el sarampin antes de los 2 aos de edad. En un perodo inicial, el nio afecto presenta trastornos de conducta y deterioro mental, que se refleja en su rendimiento escolar. A continuacin aparecen trastornos motores en forma de ataxia e incoordinacin, junto con crisis epilpticas y mioclonas; algunos pacientes presentan tambin una coriorretinitis progresiva. En un perodo de 1 a 3 aos se produce un deterioro mental y motor importante, que deja al paciente en un estado vegetativo. En el 10% de los casos hay perodos de remisin o estabilizacin de la enfermedad que nunca son definitivos. 1426

Encefalopatas espongiformes
Bajo el concepto de encefalopatas espongiformes se agrupa una serie de enfermedades humanas, en especial la descrita con el nombre de Creutzfeldt-Jakob, y de diversos animales, que se caracteriza por la afectacin difusa de la sustancia gris cortical, que causa prdida neuronal, gliosis reactiva y cambios espongiformes (vacuolizacin) en el neurpilo que reflejan la presencia de vacuolas en las prolongaciones de las neuronas y de las clulas de la gla. Estas

INFECCIONES VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Fig. 12.11. EEG de un paciente con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob que muestra complejos peridicos bilaterales y simtricos. Las flechas en el EMG sealan la correlacin de las mioclonas con los complejos peridicos en el EEG. (Cortesa del Dr. SANTAMARA, Servicio de Neurologa, Hospital Clnico y Provincial de Barcelona.)

mecanismo predominante en las formas espordicas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob que constituyen el grupo ms numeroso de encefalopatas espongiformes. Cuadro clnico y diagnstico. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ocurre en la quinta o sexta dcada de la vida y se caracteriza por tener un curso clnico rpido que causa la muerte del 50% de los pacientes en 4-6 meses. La enfermedad se manifiesta por un deterioro rpido de las funciones corticales, junto con grados variables de disfuncin motora y trastornos visuales. Durante la evolucin de la enfermedad aparecen mioclonas arrtmicas, asimtricas, que a continuacin se generalizan. Los estudios de neuroimagen o del LCR son normales o muestran cambios inespecficos. Sin embargo, el EEG revela un enlentecimiento del ritmo de base, junto a la presencia de complejos peridicos bilaterales y simtricos de puntas onda de alto voltaje (fig. 12.11). El diagnstico definitivo se establece por biopsia cerebral que muestra el estado espongiforme tpico. No existe tratamiento especfico para esta enfermedad.

Fig. 12.10. Mujer de 27 aos afectada de SIDA. Seccin axial de encfalo potenciada en T2 que muestra hiperseal subcortical frontal bilateral (flechas cortas), de predominio derecho, y tambin de cuerpo calloso (flecha larga), caracterstica de leucoencefalopata multifocal progresiva. (Cortesa del Dr. C. CARDENAL, Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Clnico y Provincial de Barcelona.)

enfermedades pueden transmitirse a animales de experimentacin tras la inoculacin intracerebral de tejido cerebral afecto. A pesar de ello, los mltiples intentos de demostrar un virus han sido negativos. Recientemente en el scrapie, un tipo de encefalopata espongiforme que aparece de forma espontnea en ovejas, se consigui aislar del cerebro de animales afectos un polipptido de 27-30 kD que, al ser inoculado en hmsters, reproduca la enfermedad. Este polipptido est desprovisto de cidos nucleicos y, para diferenciarlo de los virus, se le ha dado el nombre de prin. Anticuerpos contra este prin reconocen el mismo antgeno en el cerebro de pacientes con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, lo que sugiere que un prin idntico o similar al que produce el scrapie es responsable de la enfermedad en seres humanos. Una protena similar al prin es normalmente codificada por un gen, designado gen PrP, situado en el brazo corto del cromosoma 20. Actualmente se considera que las encefalopatas espongiformes podran estar causadas por diversos mecanismos que siempre conduciran a la acumulacin de priones en el cerebro. En encefalopatas espongiformes hereditarias, como el sndrome de Gerstmann-Strussler, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar y casos familiares de insomnio mortal, la aparicin de priones se debera a una mutacin transmisible del gen PrP. En los casos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob por inoculacin accidental de tejido infectado (como ocurri en pacientes tratados con hormona del crecimiento proveniente de extractos de hipfisis de pacientes con la enfermedad), el mecanismo sera la transmisin del prin. Finalmente, no se ha aclarado an el

Bibliografa especial
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1427

Complicaciones neurolgicas del SIDA

J.M.a Gatell Artigas, F. Graus Ribas y J.M. Mir Meda
Alrededor del 30-60% de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) presentan a lo largo de su evolucin algn trastorno neurolgico. Desde el punto de vista de su etiopatogenia, pueden relacionarse directamente con el propio HIV-1, estar causados por infecciones oportunistas, tratarse de neoplasias (casi siempre linfomas primarios del SNC) y, con menor frecuencia, de trastornos autoinmunes (algunas formas de neuropatas perifricas), encefalopatas metablicas o medicamentosas y alteraciones vasculares de etiologa incierta. Las complicaciones neurolgicas pueden aparecer en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad, aunque la mayora de ellas lo hacen cuando el paciente sufre una inmunodepresin grave (tabla 12.48). neales asociados a pleocitosis del LCR. Estos sndromes son inespecficos, por lo que es necesario interrogar sobre los factores de riesgo de infeccin por el HIV-1 cuando el mdico considere que se trata de una primera manifestacin de la misma. En pacientes en estadio II o III (asintomticos) las complicaciones ms comunes son las neuromusculares. As, pueden presentar polirradiculoneuropata aguda o crnica, multineuritis o polimiositis indistinguible de la que se observa en pacientes no infectados por el HIV-1. En estos casos, la presencia de infiltrados inflamatorios junto a la ausencia de partculas vricas en el nervio o msculo, la relativa conservacin del estado inmunitario del paciente y la respuesta a un tratamiento con glucocorticoides o plasmafresis sugieren que estos procesos no se deben a una invasin directa del SNP por el virus, sino a un mecanismo autoinmune probablemente iniciado por el propio HIV-1 y dirigido contra antgenos an no conocidos del nervio o msculo. Pacientes en tratamiento con zidovudina pueden desarrollar una miopata que debe diferenciarse de la polimiositis. La debilidad muscular suele aparecer despus de varios meses de tratamiento. La biopsia muscular es el nico procedimiento que permite establecer el diagnstico con certeza. A diferencia de la polimiositis, la miopata por zidovudina se caracteriza por la presencia en la biopsia de clulas rojas rasgadas (ragged red) indicativas de una disfuncin mitocondrial causada por el frmaco. En pacientes con SIDA, especialmente en fases terminales, la causa ms comn de afectacin del sistema nervioso es un sndrome definido como complejo demencia del SIDA (CDS), que se considera causado directamente por el HIV-1 y cuya clnica se caracteriza por una demencia progresiva, junto a cambios conductuales y trastornos motores. La incidencia del CDS en los perodos finales de la enfermedad es alta y puede encontrarse en formas ms o menos graves hasta en el 20-70% de los pacientes con SIDA. El CDS puede ser tambin la primera manifestacin de infeccin por el HIV-1, aunque se desconoce la frecuencia con que esto ocurre. Inicialmente, el paciente refiere prdida de memoria y de inters por su entorno y lentitud en el pensamiento, junto con signos de afectacin motora, como imposibilidad para la marcha en tndem o incoordinacin al efectuar movimientos delicados con las manos. Al progresar la enfermedad, el paciente desarrolla un cuadro claro de demencia de tipo subcortical. En algunos casos aparecen signos de mielopata, lo que refleja la alta incidencia de mielopata vacuolar asociada al CDS. Otros pacientes presentan en el inicio alteraciones psiquitricas, en forma de psicosis o agitacin psicomotriz, que pueden dificultar enormemente el diagnstico inicial. Diagnstico. El diagnstico es, bsicamente, clnico. Debe pensarse en l ante un cuadro compatible despus de haber excluido infecciones oportunistas y tumores cerebrales. Las tcnicas de imagen pueden ser normales o demostrar signos inespecficos de atrofia cerebral. La resonancia magntica (RM) muestra, aunque no en todos los casos, lesiones difusas o, con menor frecuencia, focales, de la sustancia blanca que causan una seal aumentada de las secuencias T2 (fig. 12.12). El estudio del LCR suele ser normal o mostrar una discreta elevacin de las protenas y/o de las clulas mononucleadas. La presencia del virus en el LCR no sirve de ayuda, puesto que puede detectarse en pacientes sin CDS. En ausencia de infecciones oportunistas, la deteccin en LCR de niveles elevados de 2-microglobulina es muy sugestiva de CDS, aunque

Complicaciones neurolgicas relacionadas directamente con el HIV-1

Cuadro clnico. El HIV-1 penetra en el sistema nervioso en el momento mismo de la primoinfeccin, probablemente gracias a macrfagos circulantes que extenderan la infeccin a la microglia. Coincidiendo con la seroconversin para el HIV-1, los pacientes pueden presentar dos sndromes neurolgicos, en algunos casos de forma simultnea: a) un cuadro de meningoencefalitis indistinguible de la causada por otros tipos de virus, que suele autolimitarse o, con menor frecuencia, evolucionar a una forma crnica o recidivante, y b) un sndrome neuroptico, bien en forma de polirradiculoneuritis aguda indistinguible de un sndrome de Guillain-Barr, o bien en forma de polineuritis y afectacin de pares cra-

TABLA 12.48. Complicaciones neurolgicas en el curso de la infeccin por el HIV-1

Estadio I (seroconversin) Meningoencefalitis Polineuritis Estadios II y III (fase asintomtica) Polineuropatas desmielinizantesa Multineuritisa Polimiositisa Estadio IV (complejo relacionado con el SIDA y SIDA) Complejo demencia del SIDAa,b Mielopata vacuolara Neuropata sensitiva distala Infecciones oportunistas Toxoplasmosis cerebral Tuberculosis Criptococosis cerebral Infecciones por virus del grupo herpes Leucoencefalopata multifocal progresiva Neoplasias Linfoma cerebral primario Meningitis linfomatosa en pacientes con linfoma diseminado Otras Miopata por zidovudina Neuropata por didanosina (ddI), zalcitabina (ddC) o estavudina (d4T) Encefalopatas metablicas o txicas Trastornos psiquitricos
Complicaciones directamente relacionadas con el HIV-1 de forma directa o a travs de procesos autoinmunes. b Recientemente se ha propuesto cambiar este nombre por el de complejo demencia asociado a HIV-1.
a

1428

COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL SIDA

giere la mejora de la neuropata en algunos pacientes tratados con zidovudina.

Complicaciones neurolgicas relacionadas con infecciones oportunistas

Tuberculosis
Del 30 al 60% de los pacientes infectados por el HIV-1 presentan alguna forma de tuberculosis (TBC) en algn momento de su evolucin. En el 3-10% de los casos de TBC hay afectacin del SNC en forma de meningitis aguda o subaguda o, ms raramente, tuberculoma. La clnica de la meningitis tuberculosa, las caractersticas del LCR, el tratamiento recomendado y la respuesta a ste no difieren de los descritos en los pacientes inmunocompetentes. En caso de tuberculoma cerebral, lo ms importante es efectuar el diagnstico diferencial con la toxoplasmosis y el linfoma cerebral primario.

Toxoplasmosis
La toxoplasmosis enceflica es la causa ms frecuente de infeccin local del SNC en los pacientes con SIDA. Casi siempre es una reactivacin de una infeccin latente adquirida previamente (serologa basal positiva), que desarrolla el 2550% de los pacientes infectados por el HIV-1 cuando su inmunodepresin celular es intensa (por lo general, cifra de linfocitos CD4+ inferior a 100/L). La presentacin clnica puede ser aguda o subaguda (menos de 4 semanas), en forma de una encefalopata difusa con alteraciones del nivel de conciencia y diversos tipos de focalidad neurolgica (convulsiones, hemiparesia y/o ataxia). Slo la mitad de los pacientes tienen fiebre o cefalea, y el 5-10% puede presentar una coriorretinitis toxoplsmica. No existen signos menngeos y el anlisis del LCR suele ser normal o mostrar alteraciones inespecficas. Ante la sospecha de una toxoplasmosis enceflica debe practicarse una TC craneal, con administracin de doble dosis de contraste, que en general pone de manifiesto la presencia de una lesin o, ms a menudo, mltiples lesiones hipodensas que captan contraste en anillo y/o en forma nodular, en los lbulos cerebrales, los ganglios basales y, con menor frecuencia, en el cerebelo o el tronco del encfalo. Las lesiones suelen estar rodeadas por un grado variable de edema cerebral. Excepcionalmente la TC craneal puede ser normal (menos del 5% de los casos), en cuyo caso se debe recurrir a la RM con gadolinio para poner de manifiesto las lesiones. La mayora de los autores estn de acuerdo en que en un paciente con serologa positiva y un cuadro clnico y neurorradiolgico compatible debe instaurarse de forma emprica tratamiento frente a Toxoplasma gondii. En la mayora de los casos se observa una mejora en las manifestaciones clnicas y de las pruebas de neuroimagen a los 10-14 das, por lo que la biopsia cerebral debe reservarse para los pacientes que presentan una mala evolucin al tratamiento emprico a las 2 semanas, lesiones de la TC atpicas o serologa basal negativa. El examen histolgico muestra una encefalitis difusa, con reas focales abscesificadas con inflamacin y necrosis intensas. Los taquizoitos de T. gondii suelen observarse en la periferia de los abscesos, mientras que en el tejido no necrtico por lo comn se hallan formas qusticas. El diagnstico diferencial se plantea bsicamente con el linfoma cerebral primario, el tuberculoma y el criptococoma. La serologa en el plasma y el LCR es poco til para el diagnstico de toxoplasmosis aguda y las tcnicas de amplificacin gentica (PCR) son an incipientes. Sin tratamiento, la toxoplasmosis enceflica tiene un curso mortal. El tratamiento de eleccin es la combinacin de sulfadiazina (4-6 g/da por va oral) y pirimetamina (100 mg orales el primer da, seguido de 50 mg/da), junto a cido folnico (10-15 mg/da), para prevenir la mielotoxicidad y, en casos muy seleccionados, glucocorticoides para disminuir el edema ce1429

Fig. 12.12. RM en un paciente con complejo demencia del SIDA. Imagen potenciada en T2. Se observa una lesin difusa de alta seal en ambos centros semiovales (flechas).

sus niveles pueden ser normales en estadios iniciales del CDS, debido a su correlacin con la gravedad del cuadro neurolgico. En los estudios anatomopatolgicos de pacientes con CDS se hallan atrofia cerebral y signos de desmielinizacin de los centros semiovales. Aparte de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, las reas ms afectadas son los ganglios basales. En dichas reas se observan infiltrados inflamatorios compuestos por macrfagos, clulas microgliales y clulas multinucleadas. La prdida neuronal es escasa. Se han encontrado partculas vricas en las clulas multinucleadas y la microglia. No hay evidencia de infeccin directa de la neurona, y su lesin se debera a sustancias neurotxicas producidas por las clulas microgliales infectadas en cooperacin con los astrocitos. Pronstico. El cuadro clnico del CDS es progresivo, aunque puede acelerarse en caso de infecciones intercurrentes o al final de la enfermedad. La zidovudina tiene un efecto teraputico moderado si se administra a dosis altas (7501.500 mg/da). Dosis ms bajas (500 mg/da) son tiles como prevencin. Otra complicacin frecuente en estos pacientes es una paraparesia espstica crnica progresiva que dificulta la deambulacin. La exploracin neurolgica revela alteracin bilateral de la va piramidal, junto a un dficit de la sensibilidad vibratoria y artrocintica. En perodos ms avanzados, los pacientes pueden presentar incontinencia de esfnteres. En el estudio anatomopatolgico suele observarse una afectacin de la sustancia blanca de los cordones posteriores y laterales consistente en vacuolizacin intramielnica. Finalmente, los pacientes con SIDA pueden presentar una neuropata distal sensitiva, caracterizada por intensas disestesias que limitan la deambulacin. En la exploracin neurolgica se comprueba arreflexia aqulea y debilidad mnima o moderada de la musculatura distal de las piernas. El patrn electrofisiolgico del examen neuromuscular es compatible con el de una axonopata distal. La neuropata rara vez es reversible y su causa es desconocida, aunque no pueden descartarse factores txicos mediados por el HIV-1 como lo su-

NEUROLOGA

rebral. El tratamiento debe mantenerse 6-8 semanas. La tasa de mortalidad es inferior al 10-20%, pero en el 10-30% de los pacientes persisten secuelas neurolgicas. Los individuos alrgicos a las sulfamidas o los que desarrollen toxicidad (medular, alergia) durante el tratamiento pueden ser tratados con clindamicina, a la dosis de 2-4 g/da por va oral o intravenosa, y pirimetamina, que tiene una eficacia similar. Si el paciente desarrolla toxicidad a la clindamicina o a la pirimetamina, podran utilizarse de forma compasiva macrlidos (claritromicina o azitromicina) combinados con pirimetamina o atovaquona (antiguamente 566C80). Sin tratamiento de mantenimiento, la toxoplasmosis recidiva prcticamente en el 100% de los casos durante los primeros meses, por lo que deben administrarse de por vida los mismos frmacos que en la fase aguda. Si se emplean sulfadiazina y pirimetamina puede reducirse su dosis a la mitad. Adems, esta pauta es eficaz para prevenir la neumona por Pneumocystis carinii. Si se utiliza clindamicina, debe administrarse a dosis plenas ya que su eficacia disminuye al reducir la dosis. Estudios recientes han demostrado que la profilaxis primaria con cotrimoxazol o dapsona y pirimetamina es eficaz para prevenir la toxoplasmosis enceflica y la neumona por P. carinii en pacientes infectados por el HIV con una cifra de linfocitos CD4+ inferior a 200/L y serologa basal para T. gondii positiva.

constante en los pacientes infectados por el HIV-1 cuando la cifra de linfocitos CD4+ est por debajo de 50-200 clulas/L. Clnicamente, la forma ms grave de enfermedad por CMV es la retinitis, cuya incidencia acumulada oscila alrededor del 5-20%. En ms del 25% de los estudios necrpsicos del SNC se comprueba la presencia de CMV (inclusiones intranucleares, deteccin de antgenos por inmunofluorescencia) en ndulos de microglia. Adems, se han descrito casos de ventriculoencefalitis con necrosis y presencia de CMV en las regiones ependimaria y subependimaria, que se extienden hacia las meninges y races de los nervios raqudeos. Clnicamente cursa como una encefalitis aguda. La RM revela una captacin periventricular. Es prcticamente constante el antecedente de retinitis por CMV. Tambin se han descrito casos de polirradiculoneuritis y/o mielitis. La respuesta al tratamiento con ganciclovir o fosfonoformato es difcil de predecir y, de hecho, se han detectado casos de ventriculoencefalitis en pacientes que tomaban estos frmacos como tratamiento de mantenimiento para una retinitis por CMV.

Leucoencefalopata multifocal progresiva

Se trata de una enfermedad causada por un papovavirus, el virus JC, que se observa en fases avanzadas del SIDA. Este virus afecta los oligodendrocitos y causa una desmielinizacin de la sustancia blanca cerebral, multifocal y progresiva, que origina diversos dficit neurolgicos segn el rea afecta, preferentemente en la regin parietoccipital. Los pacientes suelen manifestar cefalea, prdida de visin, hemiparesia, ataxia y demencia. Esta enfermedad se ha diagnosticado hasta en el 4% de los pacientes con SIDA, aunque en estudios necrpsicos se puede identificar en el 8% de los casos. Las tcnicas de neuroimagen, especialmente la RM, son tiles para orientar el diagnstico al demostrar lesiones multifocales en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales que no captan contraste. No existe tratamiento eficaz para la leucoencefalopata multifocal progresiva. Se han comunicado casos aislados de pacientes tratados con arabinsido de citosina (Ara-C), vidarabina o interfern que han mejorado, pero los resultados son preliminares. Tambin se ha observado que el tratamiento con zidovudina puede estabilizar el cuadro clnico. La supervivencia media de estos pacientes suele ser inferior a 6 meses, aunque existen casos con una evolucin superior al ao (vase Enfermedades vricas del sistema nervioso central).

Criptococosis
En Espaa, la incidencia acumulada de criptococosis en los pacientes con SIDA oscila entre el 3 y el 5% y casi siempre se observa en fases avanzadas de la infeccin por el HIV-1. Suele tratarse de criptococosis diseminadas (los hemocultivos con frecuencia son positivos y la deteccin de antgeno criptoccico circulante mediante la prueba del ltex es invariablemente positiva) que se presentan como meningitis aguda o subaguda con caractersticas similares a las descritas para los pacientes no infectados por el HIV-1. La presencia de criptococomas cerebrales, nicos o mltiples, es rara. Se aconseja realizar el tratamiento con induccin con amfotericina B, a dosis de 0,5-1 mg/kg/da por va intravenosa y, raras veces, asociar 5-fluorocitosina por la excesiva toxicidad de la combinacin. Si la respuesta es buena, a las 2 semanas puede pasarse a fluconazol (400 mg/da por va oral) hasta completar un mnimo de 6 semanas. Luego debe continuarse con fluconazol, a dosis de 200 mg/da, como tratamiento de mantenimiento de por vida para evitar recidivas que, en caso contrario, son prcticamente constantes. La mortalidad del episodio agudo suele ser del 10-30%, y un porcentaje similar de pacientes presentan recidivas durante el primer ao, a pesar de efectuar un tratamiento de mantenimiento correcto.

Otras infecciones oportunistas

En reas endmicas, ante un paciente infectado por el HIV-1 y una meningoencefalitis aguda o subaguda hay que pensar tambin en histoplasmosis, coccidioidomicosis y tripanosomiasis. La meningitis y la meningovasculitis lutica en el curso de la sfilis probablemente son ms frecuentes y graves si existe una inmunodepresin de base provocada por una infeccin por el HIV-1.

Virus del grupo herpes

Se han descrito casos aislados de encefalitis difusa o focal causada por los virus del herpes simple tipos 1 o 2 y excepcionalmente episodios de necrosis retiniana aguda. Respecto al virus varicela-zoster en el curso de la infeccin por HIV-1 es frecuente algn episodio de herpes zoster monometamrico y, con menor frecuencia, multimetamrico o diseminado. La secuela ms comn es la neuralgia postherptica y, en caso de resistencia al aciclovir, pueden persistir lesiones hiperqueratsicas durante semanas o meses. Se han descrito tambin casos de: a) mielopata postherptica; b) vasculitis ipsolaterales del SNC tras episodios de herpes zoster oftlmico que cursan con deficiencias motoras e incluso hemipleja contralateral, y c) invasin directa del SNC con afectacin multifocal de la sustancia blanca y un cuadro clnico parecido al de la leucoencefalopata multifocal progresiva. Finalmente, la infeccin por citomegalovirus (CMV; presencia asintomtica de este virus de forma intermitente o continua en sangre, orina o secreciones farngeas) es casi 1430

Complicaciones neoplsicas
Linfoma cerebral primario
Afecta alrededor del 2% de los pacientes con SIDA y representa la segunda causa ms frecuente de masas intracerebrales despus de la toxoplasmosis cerebral. La causa del tumor se ha relacionado con el virus de Epstein-Barr debido al hallazgo de fragmentos del DNA vrico inserto en el genoma de las clulas neoplsicas. Suele afectar a pacientes con inmunodepresin grave (cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 100/L) pero tambin puede ser la primera manifestacin del SIDA. La clnica es similar a la de la toxoplasmosis cerebral. Asimismo, las caractersticas neurorradiolgicas no permiten diferenciarlo de la

ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES

toxoplasmosis cerebral, aunque en general los linfomas cerebrales se presentan con mayor frecuencia como masas nicas y de mayor volumen. El diagnstico definitivo se establece mediante biopsia de la lesin. Al aparecer en fases terminales del SIDA, el pronstico de los linfomas cerebrales es malo. Sin embargo, la respuesta al tratamiento con radioterapia holocraneal no es diferente de la observada en pacientes inmunocompetentes; as, la mayora de los pacientes tratados mueren a causa de infecciones intercurrentes y no del propio linfoma.

Bibliografa especial
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Accidentes vasculares cerebrales

F. Bermejo Pareja
En la mayora de los pases desarrollados los ictus constituyen la tercera causa de muerte y generan una notable incapacidad fsica y laboral, responsable de un importante gasto sanitario. Esta situacin es ms evidente en Espaa, que ocupa un puesto elevado en la mortalidad por ictus en Europa occidental. La incidencia de los accidentes vasculares cerebrales (AVC) aumenta con la edad; por eso, aunque la mortalidad por esta causa haya descendido en la mayora de los pases desarrollados en las ltimas dcadas, el envejecimiento creciente de las poblaciones determina que la prevalencia de este padecimiento y su carga social no disminuyan. Al descenso de mortalidad por AVC ha contribuido un mejor control de los factores de riesgo y la creciente calidad de vida; sin embargo, los logros en el tratamiento del episodio ictal han sido muy limitados. No obstante, el nihilismo teraputico no est justificado; el mdico debe tener conciencia de que el control de los factores de riesgo de ictus es una medida eficaz, y de que el estudio clnico de estos pacientes y la actitud teraputica tambin lo son y pueden serlo cada vez ms en un futuro prximo. Definiciones. Las enfermedades que afectan la circulacin cerebral suelen manifestarse por episodios de carcter agudo. Existe una cierta controversia sobre la nomenclatura ms idnea para designarlas. Se utilizan tanto las denominaciones de accidente vascular cerebral (AVC) o accidente cerebrovascular agudo, como las ms imprecisas de ictus (afectacin aguda) o apopleja (parlisis aguda), que han sido sancionadas por la prctica tanto en espaol como en ingls, en el que se emplea el trmino stroke (golpe). Por su apariencia clnica se distinguen los siguientes tipos de ictus o AVC: Ictus establecido o completo. Recibe esta denominacin cuando el defecto neurolgico, de origen vascular y generalmente de comienzo agudo, persiste ms de 3 semanas. Ictus en progresin o en evolucin. La mayora de los ictus se establecen en minutos o en 1-2 h, pero un porcentaje reducido de los casos progresan durante 6-12 h. Sin embargo, algunos episodios cerebrovasculares evolucionan a lo largo de ms horas o incluso de 1 a 3 das y, muy raras veces, en ms tiempo. A estos episodios se los denomina en progresin. No existe consenso acerca de la cantidad de horas de progresin necesarias para incluirlos en esta categora. La mayora de los autores utilizan esta denominacin cuando la sintomatologa evoluciona durante ms de 24 h. Isquemia cerebral transitoria o accidente isqumico transitorio (AIT). Consiste en una alteracin neurolgica aguda y transitoria, que perdura menos de 24 h y que prcticamente siempre es de origen isqumico. Defecto neurolgico isqumico reversible. Consiste en un trastorno neurolgico agudo cuyas manifestaciones clnicas no exceden de 3 semanas. Es un ictus habitualmente poco intenso, cuya sintomatologa desaparece en 3 semanas (o 6 semanas, para otros autores). Tambin se lo denomina ictus leve o menor. Algunos autores reservan esta denominacin para los ictus con dficit residual muy leve. En la tabla 12.49 se expone la frecuencia relativa de estos tipos clnicos de AVC. Los AIT, los defectos neurolgicos isqumicos reversibles y los ictus leves constituyen manifestaciones clnicas de AVC de intensidad creciente que tiene su ms grave exponente en el ictus establecido. La gran mayora de estos cuadros clnicos estn causados por isquemia cerebral focal y, ms raras veces, por hemorragia cerebral. La apariencia clnica y la evolucin de los AVC isqumicos dependen, esencialmente, de la intensidad de dicha isquemia, de su localizacin y de la capacidad del cerebro de recuperacin. Epidemiologa descriptiva. La incidencia de AVC depende, entre otros, de los siguientes factores: raza, sexo, situa1431

NEUROLOGA

TABLA 12.49. Tipos clnicos, etiolgicos y frecuencia relativa de los accidentes vasculares cerebrales
Accidentes vasculares cerebrales Tipos clnicos Ictus establecido Ictus en progresin* Isquemia transitoria Dficit neurolgico isqumico reversible** Tipos etiolgicos Isquemia cerebral (trombosis) Isquemia transitoria Embolia cardiognica Hemorragia intracerebral Hemorragia subaracnoidea Otras etiologas Frecuencia relativa (%) 60-80 5 10-25 5-10 55-80 10-25 3-16 4-14 5-10 3- 5

Es conveniente sealar que existen numerosos estudios que relacionan la presencia de AVC y la poca del ao o del da. En general, los ictus isqumicos son ms frecuentes durante la noche o primeras horas de la maana, y los hemorrgicos suceden durante la actividad diurna o los esfuerzos fsicos. Etiologa. Si la manifestacin clnica de las lesiones vasculares cerebrales es casi siempre un dficit neurolgico (en general parlisis) de carcter agudo (ictus), las lesiones de origen vascular que determinan estos cuadros son muy variadas, aunque, en esencia, los mecanismos fisiopatolgicos ltimos son la isquemia (falta de flujo sanguneo) y la hemorragia parenquimatosa. Conviene revisar brevemente los mecanismos fisiopatolgicos y causas que determinan los AVC. Isquemia cerebral focal. Puede ser ocasionada por diversos mecanismos: 1. Por oclusin total in situ de una arteria (trombosis), en general debido a una placa de ateroma. En ocasiones, la oclusin vascular es causada por un mbolo que proviene de un segmento arterial proximal. A este fenmeno se lo denomina embolia arteria-arteria. 2. Por estenosis arteriales, que han de ser muy importantes, superiores al 80% de la luz vascular para tener una repercusin hemodinmica y generar isquemia focal. 3. Por embolia de origen cardaco (valvulopata, arritmia). En la prctica, cuando se habla de embolia se hace referencia slo a la de origen cardaco. Es necesario considerar que a estas causas principales se aaden, en ocasiones, factores coadyuvantes: alteraciones hematolgicas que dificultan el flujo sanguneo o favorecen la aparicin de trombosis (hiperagregabilidad plaquetaria), circulatorias (hipotensin) o de la propia pared vascular (inflamacin, espasmo arterial), que facilitan una disminucin muy importante del flujo sanguneo en un rea determinada y generan las manifestaciones clnicas (ictus) o patolgicas (infarto). Hemorragia cerebral. La hemorragia cerebral que con mayor frecuencia determina ictus es la intraparenquimatosa, cuyo agente etiolgico ms importante es la hipertensin arterial que, por diversos mecanismos, provoca la rotura de una arteria (en general de pequeo calibre). Tambin diversas malformaciones vasculares (angiomas, telangiectasias) son responsables de un pequeo porcentaje de ellas, sobre todo en individuos jvenes. En raras ocasiones son tumores vascularizados (meningioma) o agresivos (melanoma) los causantes de esta enfermedad. La hemorragia cerebral intraparenquimatosa con frecuencia se abre al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo. Hemorragia subaracnoidea. Su apariencia clnica no es la de ictus sino un cuadro caracterizado por cefalea aguda, rigidez de nuca o alteracin del nivel de conciencia (aunque son posibles otras presentaciones). En ocasiones, a este cuadro se aade un dficit neurolgico focal, que se produce cuando la hemorragia se introduce en el parnquima cerebral y/o cuando a la hemorragia subaracnoidea se asocia una isquemia cerebral focal por vasospasmo de las grandes arterias intracraneales (cartida, cerebral media). La causa conocida de sangrado subaracnoideo ms frecuente es la rotura de un aneurisma arterial. Otras causas. Diversos procesos de origen vascular como las trombosis de las venas corticales, de los senos venosos o la encefalopata hipertensiva determinan cuadros de aspecto ictal que, en conjunto, constituyen la etiologa de un pequeo porcentaje (inferior al 5%) de los casos. Tambin debe tenerse en cuenta que un porcentaje reducido de los cuadros ictales no tiene una etiologa estrictamente vascular sino que son causados por enfermedades de etiologas diversas (metstasis, absceso cerebral o enfermedad desmielinizante), cuyo curso agudo simula un ictus. En una serie hospitalaria propia, esta etiologa no vascular de los ictus represent un 3% de los casos. En general, estas causas no vasculares de ic-

*En el 10-30% de los casos se observa una leve progresin pero sta tiene significado clnico slo en el 5%. **Existen pocos datos y no existe acuerdo sobre su definicin.

cin geogrfica, porcentaje de ciudadanos ancianos y tipo de estudio epidemiolgico. Se admite como cifra media una incidencia de 200 casos por 100.000 habitantes/ao, aunque se han descrito cifras superiores a 500 casos por 100.000 habitantes/ao en un estudio comunitario en Inglaterra. Los grupos sindrmicos de AVC tienen menor incidencia. As, para el AIT las cifras descritas oscilan entre 33 y 123 casos por 100.000 habitantes/ao, el defecto isqumico reversible se situara en la mitad de estas cifras, y la hemorragia subaracnoidea entre 8 y 20 casos en la misma poblacin y tiempo. En general, se admite que la proporcin AVC hemorrgico/isqumico oscila entre 1/10 y 1/20 en la comunidad (al hospital acuden ms pacientes con hemorragia cerebral por ser el cuadro clnico ms grave). No obstante, en Japn parece existir mayor proporcin de ictus hemorrgicos que en los pases occidentales, lo que tambin parece ocurrir a los norteamericanos de raza negra. En Espaa no se dispone de estudios de incidencia de AVC en la comunidad, siendo poco fiables los estudios basados en registros hospitalarios, dado que el porcentaje de pacientes que ingresan en el hospital es variable. Los registros de mortalidad por AVC son relativamente fiables, dado que el diagnstico clnico de esta entidad es sencillo. Esta metodologa epidemiolgica ha permitido estudiar la evolucin de esta enfermedad a lo largo de este siglo en muchos pases. Estos estudios han puesto de manifiesto el progresivo descenso de la mortalidad por AVC en los pases desarrollados a partir del primer cuarto de este siglo. Esta disminucin de la mortalidad se atribuye a un descenso de la incidencia, a una menor gravedad de los cuadros ictales y a una mayor supervivencia de los pacientes. En otras palabras, resulta claro que la mortalidad por AVC disminuye en el mundo civilizado, pero no su morbilidad. Es ms, sta tender a incrementarse debido al envejecimiento progresivo de las poblaciones. En Espaa tambin se ha producido una disminucin de la mortalidad por ictus, a partir de 1973, aunque no ha sido tan aparente como en otros pases en la ltima dcada. Las tasas de mortalidad por ictus oscilan entre 35 y 200 casos por 100.000 habitantes en los diversos pases, correspondiendo las tasas ms altas a Japn. En la pasada dcada, la tasa anual en Espaa era de alrededor de 150 casos por 100.000 habitantes. La prevalencia de AVC es muy variable. Las cifras son de 400-800 casos por 100.000 habitantes. No existen datos fiables sobre su prevalencia en Espaa. Quiz se obtenga una idea ms exacta de la prevalencia de AVC al sealar que el 5-8% de los individuos mayores de 65 aos han padecido algn tipo de AVC a lo largo de su vida. En los mayores de 25 aos las cifras seran de 5-8 casos por 1.000 habitantes. 1432

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tus tienen una presentacin no tan aguda y, con frecuencia, un curso progresivo.

TABLA 12.50. Procesos asociados a isquemia cerebral focal*

Alteraciones vasculares Arteriosclerosis Arteriopatas disgenticas (displasia fibromuscular, dolicoarterias) Arteritis inflamatorias (panarteritis nudosa, lupus eritematoso sistmico, angitis granulomatosa, sndrome de Sneddon) Arteritis infecciosas (sfilis, brucelosis y otras) Arteritis asociadas a frmacos y drogas (cocana, anfetamina y otras) Otros procesos Diseccin arterial Compresin extrnseca Moyamoya Lagunas Trombosis venosa Vasospasmo arterial (migraa) Alteraciones hematolgicas y bioqumicas Anemia y hemoglobinopatas Policitemia (vera o secundarias) Trombocitosis Leucocitosis Estados de hipercoagulabilidad (anticoagulante lpico) Hiperviscosidad (paraproteinemias) Otros (dficit protena C y S, hiperhomocistinemia) Alteraciones cardiovasculares Dficit de la perfusin cerebral Fallo de la bomba cardaca (infarto, paro cardaco) Hipotensin intensa Embolia cardaca Procesos que afectan la pared cardaca (infarto, miocardiopata, mixoma, insuficiencia cardaca congestiva, embolia paradjica por cardiopata congnita) Valvulopatas (prtesis, estenosis o insuficiencia mitral, prolapso mitral, endocarditis infecciosa o trombtica no bacteriana) Arritmias (fibrilacin auricular, enfermedad del nodo auriculoventricular) Complicaciones de la manipulacin cardaca (cateterismo o ciruga)
*Se exponen los procesos ms frecuentes o caractersticos.

Isquemia cerebral
Generalidades. Constituye la causa de la mayora de los ictus completos y en evolucin, ictus con residuo mnimo y la casi totalidad de los accidentes isqumicos transitorios (tabla 12.49). Etiologa. La oclusin de las arterias intracerebrales o extracraneales por trombosis o embolia originada en el propio rbol arterial es el mecanismo fisiopatolgico ms frecuente. La embolia de origen cardaco genera, no obstante, un porcentaje no desdeable de AVC isqumicos. Asimismo, conviene recordar que un elevado porcentaje de ictus isqumicos (30%) no tienen una fisiopatologa aclarada, puesto que no se demuestran trombosis o estenosis arteriales en el territorio del infarto cerebral ni embolia cardigena (se considera la posibilidad de que haya existido una trombosis o embolia arteria-arteria transitoria durante unas horas, que haya ocasionado el infarto y, ms tarde, se haya diluido el trombo). La causa ms frecuente es la afeccin arterial producida por arteriosclerosis de los vasos extracraneales e intracraneales. No es bien conocida la fisiopatologa de la arteriosclerosis, pero factores genticos y ambientales (hipertensin, aumento de las LDL sanguneas) desempean un claro papel. La arteriosclerosis comienza en la ntima del vaso, con un depsito lipdico (placa de ateroma) y de material colagentico (placa fibrosa). Estas placas pueden estenosar el vaso, li-

Cerebral anterior Cerebral media

Comunicante posterior Tronco basilar

Cerebral posterior

Cartida interna

Cartida comn Innominada

C a ay do

Subclavia
rti co

Sombreado: polgono de Willis

B Cerebral anterior Cerebral media Cerebral posterior Coroidea anterior Ramas penetrantes Cpsula interna Tlamo Putamen y globo plido

Fig. 12.13. A. Esquema de las arterias intracraneales y localizaciones de predileccin para la aterosclerosis. B. Diagrama de un hemisferio cerebral que muestra los territorios de las principales arterias.

berarse y generar un mbolo o servir de nido para la agregacin plaquetaria (mbolo plaquetario). Se cree que las placas ateromatosas ulceradas originan mbolos con frecuencia. Aunque la arteriosclerosis puede afectar cualquier segmento arterial, tiene predileccin por la bifurcacin carotdea (nacimiento de la cartida interna), sifn carotdeo, polgono de Willis y el nacimiento en la aorta de los cuatro vasos que irrigan el cerebro (fig. 12.13). Adems de la arteriosclerosis, numerosas enfermedades que afectan los vasos que irrigan el cerebro generan isquemia focal (oclusin vascular o embolia originada en pared inflamada), aunque estas numerosas causas de afeccin vascular slo constituyen un pequeo porcentaje de los ictus en la prctica clnica, con mayor frecuencia entre individuos jvenes. De la larga lista que se expone en la tabla 12.50, que no debe considerarse exhaustiva, merece la pena destacar: 1. Las arteriopatas disgenticas, como la displasia fibromuscular de las arterias, que afecta varias arterias de la economa (p. ej., renales) y con frecuencia la cartida y para la que existe tratamiento quirrgico, las dolicomegaloarterias, y otras; en este grupo se podran incluir las malformaciones arteriovenosas que, adems de compresin cerebral y hemorragias, pueden ocasionar isquemia. 2. Las vasculitis inflamatorias asociadas a colagenosis sistmicas, como la panarteritis nudosa (PAN), el lupus eritematoso sistmico (LES), la arteritis de clulas gigantes y otros como el sndrome de Sneddon, y especficamente neurolgicas, como la angitis granulomatosa, que slo afecta pequeas arterias y venas del SNC, causando isquemias transitorias, ictus y cuadros multifocales. Salvo en esta ltima entidad, el cuadro clnico de isquemia cerebral suele presentarse acompaado de otras manifestaciones sistmicas o 1433

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neurolgicas de estas enfermedades y raras veces constituye la forma de presentacin. 3. Las arteritis infecciosas, como la sifiltica (sfilis meningovascular), y otras, como las que acompaan a meningitis crnicas (brucelosis, tuberculosis). En este contexto merece la pena mencionar la afeccin de la cartida o de rganos prximos (amgdalas) en procesos infecciosos vricos o incluso traumticos (traumatismo en el cuello) que pueden ocasionar trombosis carotdea o isquemia en ese territorio. 4. Otra angiopata poco frecuente es la diseccin carotdea o vertebral (necrosis qustica de la capa media de estas arterias) que origina cuadros de isquemia focal en esos territorios. Otra entidad relevante es la denominada moyamoya u oclusiones intracraneales progresivas mltiples que suelen afectar la parte distal de las arterias cartida interna y/o cerebral media y se asocia a una red de circulacin colateral a la que este sndrome debe el nombre (en japons). 5. Muchos textos incluyen entre las etiologas de la isquemia cerebral el infarto lacunar, dado que su fisiopatologa es peculiar, pues en la mayora de los casos es producido por hialinosis de las arterias penetrantes que irrigan los ganglios de la base, debido a hipertensin mantenida o diabetes (otros autores consideran este cuadro como un pequeo infarto de localizacin subcortical y etiologa mltiple). 6. Existen numerosas enfermedades hereditarias que se asocian a ictus (miocardiopatas hereditarias, dislipemias, aminoacidopatas y otras) que deben ser valoradas, sobre todo en ictus infantiles y en adultos jvenes. 7. Diversas drogas y frmacos se asocian a arteritis e isquemia y/o hemorragia cerebral (cocana, anfetamina y otras). 8. Tambin la migraa puede asociarse a dficit neurolgico focal de posible origen vascular (jaqueca acompaada). No obstante, esta circunstancia es infrecuente. 9. La trombosis venosa y la encefalopata hipertensiva causan lesiones isqumicas en el cerebro por mecanismos complejos (vase ms adelante). Adems de las alteraciones vasculares, diversas enfermedades hematolgicas pueden originar isquemia cerebral focal por diversos mecanismos, sobre todo en pacientes con aterosclerosis asociada, dado que incrementan la hiperagregabilidad plaquetaria, la viscosidad sangunea o alteran el transporte de oxgeno. Las enfermedades hematolgicas que con mayor frecuencia predisponen a la isquemia cerebral son: trombocitosis, policitemia, anemia intensa, anemia de clulas falciformes y leucocitosis por encima de 150 109 L. Otros procesos capaces de producir AVC incluyen los estados de hiperviscosidad, como en las paraproteinemias, y los de hipercoagulabilidad, como el dficit de protena C, las enfermedades que cursan con anticuerpos antifosfolpido como el LES y el sndrome antifosfolpido primario, el postparto y la ingesta de estrgenos. Las cardiopatas pueden causar isquemia cerebral por dos mecanismos: a) dficit de la perfusin cerebral, debido tanto a un fallo de la bomba cardaca (paro cardaco) como a una alteracin circulatoria perifrica (hipotensin, hipovolemia), los cuales pueden generar, en personas con alteraciones del rbol vascular cerebral, una isquemia focal y no slo isquemia difusa, y b) embolia cardaca, cuyo mecanismo es mltiple, siendo la fibrilacin auricular, sobre todo de causa orgnica, el factor determinante ms frecuente. En la tabla 12.50 se exponen las principales causas de embolia de origen cardaco. Fisiopatologa y anatoma patolgica. El cerebro necesita un flujo sanguneo constante (55 mL/g/min), de forma que la ausencia persistente de riego sanguneo (o su disminucin por debajo de 10 mL/g/min) en un rea del cerebro origina una zona de necrosis isqumica o infarto plido. No se conoce con exactitud el tiempo necesario de riego insuficiente para que se produzca un infarto, pero segn los datos de experimentacin animal, se estima en 3-4 h. En los ltimos aos se han investigado exhaustivamente los fenmenos bioqumicos de la lesin celular isqumica y 1434

se ha puesto de relieve el papel de los neurotransmisores excitadores (glutamato) y de la entrada celular de calcio. Por esta razn, en la actualidad se investigan frmacos que acten sobre estos mecanismos. En el aspecto funcional es importante recordar que esta zona de infarto o necrosis probablemente est rodeada (por lo menos en las primeras horas despus del dficit de riego) de otra zona denominada de penumbra isqumica, en la que las estructuras nerviosas no mueren, pero tampoco funcionan de modo adecuado. El porvenir funcional de esta zona de penumbra depende de diversos factores, entre otros, la circulacin colateral al rea infartada. Cuando el defecto en el riego est causado por la oclusin sbita de un vaso cerebral de gran tamao, como ocurre en la embolia cardaca, se puede originar un infarto rojo por la extravasacin de sangre. Su gnesis se atribuye a la migracin perifrica del trombo en el rbol vascular y la restauracin de flujo sanguneo en vasos que han sufrido lesiones isqumicas. El infarto plido es ms frecuente en las trombosis del rbol arterial, pero, a veces, ambos tipos de infarto se observan en una lesin isqumica, por lo que la diferenciacin carece de utilidad prctica. La apariencia y la morfologa de los infartos cerebrales dependen sobre todo de la localizacin de la obstruccin vascular. En general tienen una disposicin triangular, con el vrtice en la obstruccin y la base en la corteza. Estos tipos son los denominados infartos grandes, que se producen cuando la obstruccin afecta un vaso de tamao considerable. Este tipo de infarto o necrosis evoluciona hacia la sustitucin de una zona necrtica por una gliosis fibrilar (necrosis neuronal, presencia de macrfagos y gla) y/o a la cavitacin. En ocasiones, la trombosis de un vaso grande, sobre todo de las cartidas primitiva o interna, origina infartos laminares denominados limtrofes o de la frontera en el territorio limtrofe de las arterias cerebrales media y anterior, y de la cerebral media con la cerebral posterior. Otro tipo de infartos cerebrales se denomina lacunar, el cual, como su nombre indica, consiste en pequeas lagunas de varios milmetros (1-15 mm) producidas por la oclusin de pequeas arteriolas penetrantes en el tlamo, los ganglios de la base y el tronco cerebral. En general esta oclusin se produce como consecuencia de la hialinosis de dichos vasos generada por la hipertensin crnica y/o la diabetes. Cuando existen mltiples lesiones de este tipo en un cerebro se denomina tat lacunaire o estado criboso de Pierre-Marie. Otras lesiones isqumicas son la atrofia cortical granular de la corteza cerebral (consecuencia de isquemia y/o anoxia como la que se produce en lesiones de grandes vasos o en la insuficiencia cardaca crnica y grave) y la desmielinizacin isqumica de la sustancia blanca, tambin llamada leucoaraiosis. Las modernas tcnicas radiolgicas, como la tomografa computarizada (TC) de alta definicin y la resonancia magntica (RM), que detectan con facilidad estas lesiones, han suscitado una gran discusin sobre su origen y significado, debido a que se observan con gran frecuencia en individuos con demencia multiinfarto, personas con factores de riesgo vasculares, pero tambin en pacientes con enfermedad de Alzheimer e incluso en personas asintomticas. Al parecer, estas lesiones desmielinizantes de la sustancia blanca pueden tener una etiologa mltiple: alteraciones isqumicas (hialinosis de arteriolas, angiopata amiloide), ensanchamiento de espacios perivasculares y atrofia cortical. El hecho es que estas lesiones mielnicas son constantes en la encefalopata de Binswanger. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de la isquemia cerebral focal dependen del lugar en que se produzca la disminucin de flujo cerebral, as como de la extensin e intensidad de la isquemia, factores que son importantes tambin en su evolucin. Conviene recordar que el aporte sanguneo al cerebro est garantizado por las dos arterias cartidas internas y las dos arterias vertebrales que se unen formando un tronco: la arte-

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ria basilar. En la base del crneo se establece una unin de estos vasos (polgono de Willis) al emitir cada cartida una arteria comunicante posterior que enlaza con las dos ramas distales de la arteria basilar, las arterias cerebrales posteriores. La parte anterior de este polgono est integrada por las dos ramas anteriores de la cartida interna, las arterias cerebrales anteriores, que se unen por una arteria medial, la comunicante anterior (fig. 12.14). Este esquema puede presentar muchas variaciones: hipotrofia de una arteria vertebral y de la comunicante anterior, nacimiento de una arteria cerebral posterior de la cartida interna, presencia de la arteria trigeminal que comunica la cartida y la basilar, y otras. Los principales sndromes de isquemia cerebral focal pueden resumirse en los siguientes: Del territorio de la arteria cartida interna. 1. Sndrome superficial de la arteria cerebral media. Se caracteriza por hemiparesia (o hemipleja) de claro predominio braquial, con afectacin facial y trastorno sensorial en el hemicuerpo ipsolateral, y visual (hemianopsia o cuadrantanopsia); si afecta el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) hay afasia o disfasia. 2. Sndrome profundo de la arteria cerebral media. Hemiparesia o hemipleja slo motora, que compromete de forma anloga la cara, el brazo y la pierna, pero sin afeccin sensitiva o visual. 3. Sndrome completo de la arteria cerebral media. Combina los dos sndromes anteriores (hemipleja densa asociada a trastornos sensoriales y visuales). 4. Sndrome de la arteria cerebral anterior. Monoparesia sensitivomotora con claro predominio en el miembro inferior, asociada con frecuencia a incontinencia urinaria y reflejo de prensin unilateral. Del territorio vertebrobasilar. 1. Sndrome de la arteria cerebral posterior. Este sndrome combina alteraciones visuales (prdida visual contralateral), alteracin hemisensorial contralateral y, en ocasiones, dependiendo del tamao del infarto, leve defecto motor (conviene recordar que la arteria cerebral posterior puede provenir de la cartida interna). 2. Otros sndromes del territorio vertebrobasilar. Uno de los ms constantes es el que se produce por la oclusin de la arteria cerebelosa posteroinferior (sndrome lateral del bulbo o de Wallenberg), en el que los pacientes presentan ataxia cerebelosa, defecto sensorial facial y sndrome de Horner ipsolaterales y alteracin espinotalmica de la sensibilidad (dolor y temperatura) contralateral, adems de nistagmo, disfagia, disartria, nuseas, vmitos, hipo y preservacin motora (las vas motoras son mediales en el bulbo). Son caractersticas de los sndromes del tronco cerebral la afectacin ipsolateral de pares craneales y la hemiparesia contralateral (hemiparesia cruzada), la presencia de nistagmo y la alteracin del nivel de conciencia (afectacin de la sustancia reticular), pero se observan sndromes tan peculiares como el de cautiverio o del locked-in, en el que el paciente queda consciente y tetrapljico (afectacin motora protuberancial con preservacin de la sustancia reticular) o el denominado sndrome de la punta de la basilar, en el que no se produce isquemia de las estructuras del tronco y s alteraciones en las estructuras distales que irriga esta arteria: dficit talmicos, hipotalmicos y mesenceflicos altos (alteracin supranuclear de la motilidad ocular, trastorno del nivel de conciencia y diversos rasgos del sndrome de la arteria cerebral posterior), pero sin afeccin de vas largas (piramidalismo) ni de pares craneales. De forma caracterstica se describe un sndrome talmico consistente en prdida contralateral de la sensibilidad, hiperpata y alteraciones mentales y oculares, pero, en la prctica, los sndromes talmicos son muy variados y su espectro comprende desde un sndrome amnsico o confusional, con frecuencia asociado a sutiles alteraciones de la motilidad ocular, hasta cuadros de dficit sensitivos y motor contralateral. Tambin se seala, por su inters clnico (posible tratamiento quirrgico), el infarto cerebeloso, dado que puede tener una evolucin progresiva por edema secundario y com-

presin del tronco, por lo que a los signos de hemiataxia e hipotona ipsolateral se pueden aadir los de disfuncin de tronco: pares craneales, vas largas y alteracin del nivel de conciencia. No es posible diferenciarlo de la hemorragia cerebelosa sin ayuda de la TC cerebral. Un sndrome bien caracterizado es el del robo de la subclavia, producido por la desviacin del flujo sanguneo desde la arteria vertebral hacia la subclavia cuando se realiza ejercicio fsico con el brazo ipsolateral; esta desviacin de flujo se produce cuando existe una estenosis grave de la arteria subclavia antes de la salida de la vertebral. En ocasiones, la desviacin de flujo por esta arteria proveniente del territorio cerebral puede originar sndromes de isquemia en el territorio vertebrobasilar, aunque la mayora de las veces es asintomtica. Por ltimo, conviene recordar que la isquemia en el territorio vertebrobasilar cursa con un cuadro clnico general caracterizado por frecuentes alteraciones vestibulares (vrtigo), oculares (diplopa), del campo visual, nistagmo y ataxia; ms raras veces aparecen cuadros amnsicos o confusionales. Si la isquemia es intensa, como en la oclusin de la basilar, las alteraciones del nivel de conciencia de vas largas (tetraparesia) y la parlisis de pares craneales se aaden a los sntomas citados y configuran un cuadro clnico grave que cursa en ocasiones de forma progresiva a lo largo de varios das. Sndromes lagunares. Se describen sndromes peculiares debidos a lesiones lagunares, establecidas en el territorio tanto de la arteria cerebral media como del sistema vertebrobasilar. Los ms caractersticos son: la hemiparesia motora pura y el hemisndrome sensitivo puro, en los que se produce una alteracin motora o sensitiva de hemicara y hemicuerpo sin ninguna otra alteracin asociada. El cuadro motor se debe a lagunas en la cpsula interna o la protuberancia, y el sensitivo, a una lesin en el ncleo ventrolateral del tlamo. Otro sndrome, la hemiparesia atxica, afeccin piramidal de predominio crural asociada a incoordinacin cerebelosa grave y ataxia, suele ser producido por una laguna en la protuberancia contralateral, pero se ha descrito en lagunas situadas en la cpsula interna y corona radiante contralateral. Otro sndrome es el denominado disartria y mano partica (disartria, paresia facial central y piramidal de la mano homolateral a la paresia facial), producido por un infarto lagunar en la cpsula interna o la protuberancia contralateral. La evolucin de las lesiones lagunares (infartos pequeos) es lgicamente buena en la mayora de los casos, pero no es excepcional que estos infartos progresen durante unos das en su instauracin o aparezcan tras crisis de isquemia transitoria. Otros sndromes (sndromes por multiinfarto cerebral). Conviene recordar que no es raro que un paciente sufra infartos cerebrales bilaterales o mltiples cuya repercusin clnica puede ser muy diversa. Existen pacientes, en general jvenes, que a pesar de haber padecido mltiples infartos cerebrales se hallan asintomticos o presentan defectos residuales mnimos. Pero tambin es cierto que lesiones bilaterales del cerebro pueden ocasionar cuadros seudobulbares (dificultad para la deglucin, disartria, piramidalismo bilateral, incontinencia emocional), que suelen estar causados por infartos lagunares mltiples. Ms raros son los cuadros de mutismo acintico (lesiones bilaterales en territorio de la arteria cerebral anterior) o la parlisis de la musculatura bucolinguofacial (sndrome de Marie-Foix-Alajouanine), producido por lesiones bioperculares bilaterales (territorio de la arteria cerebral media) o la ceguera cortical por lesiones bilaterales de las arterias cerebrales posteriores. Los infartos cerebrales mltiples provocan con frecuencia deterioro cognitivo (demencia multiinfarto). En la actualidad se prefiere el trmino vascular al de multiinfarto o al antiguo de arteriosclertica para clasificar la demencia producida por un mecanismo vascular, pues estas ltimas denominaciones llevan implcitas hiptesis fisiopatolgicas no totalmente correctas. No todas las demencias vasculares son causadas por multiinfarto (algunos infartos solitarios talmicos o temporales tambin pueden causarlas), y a la desmielinizacin isqumica de la sustancia blanca que se asocia casi 1435

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Fig. 12.14. Se exponen cuatro imgenes demostrativas de enfermedad cerebrovascular. Superior izquierda. Angiografa convencional de troncos suprarticos que muestra una estenosis muy intensa en el nacimiento de la cartida interna izda. (flecha). Superior derecha. Angio-RM que permite visualizar un aneurisma en el nacimiento de la cerebral media (flecha). Inferior izquierda. Imagen obtenida mediante angiografa por sustraccin digital donde se demuestra la existencia de una malformacin arteriovenosa con drenaje venoso profundo que afecta a la mayor parte de la fosa posterior. Inferior derecha. Infarto lacunar de apreciable dimensin y localizacin subcortical (flecha). La primera y cuarta imgenes son cortesa del Dr. I. DAZ T (Servicio de Neurorradiologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid). La tercera es gentileza del Dr. A. MUOZ (Servicio de Neumorradiologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid) y la segunda ha sido proporcionada por el Dr. J. VIAO (Clnica del Rosario. Madrid).

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siempre a la demencia vascular difcilmente se la puede catalogar de infarto en sentido estricto. Hace ya tiempo que se ha demostrado que la arteriosclerosis progresiva de los vasos intracraneales y extracraneales no es la causa de la demencia vascular sino las lesiones vasculares del parnquima cerebral, que no siempre se correlacionan con aqulla. La demencia de origen vascular agrupa diversos cuadros clnicos de origen vascular (infartos nicos o mltiples, lagunares o grandes, desmielinizacin de la sustancia blanca, encefalopata de Binswanger y otros). La llamada encefalopata de Binswanger es, en esencia, un cuadro muy intenso de desmielinizacin de la sustancia blanca, asociada a infartos lagunares y deterioro psquico en individuos con hipertensin arterial y/o diabetes. Sera, pues, una forma de demencia vascular. Es necesario tener en cuenta que, sobre todo en pacientes ancianos, las lesiones vasculares del cerebro se asocian a la enfermedad de Alzheimer, muy prevalente en personas mayores de 75 aos, y constituyen la demencia mixta; la demencia puramente vascular es relativamente infrecuente. Evaluacin diagnstica. Si bien desde una perspectiva fisiopatolgica los diferentes cuadros de AVC isqumico pueden considerarse como la expresin de un mismo proceso con diferentes grados de intensidad, desde la perspectiva de evaluacin mdica son muy diferentes. As, en los AIT e ictus con residuo mnimo, los esfuerzos del mdico deben ir dirigidos a realizar una evaluacin diagnstica exhaustiva con el fin de prevenir la aparicin de un nuevo ictus mediante un tratamiento mdico y/o quirrgico. Lgicamente, este proceder no es prioritario en el ictus establecido. Por otra parte, el manejo del ictus en progresin constituye una urgencia mdica y requiere un ingreso hospitalario urgente. Conviene, pues, individualizar la actitud en cada grupo clnico. Isquemia transitoria (e ictus con residuo mnimo). Este grupo, que numricamente es reducido (constituyen el 10-25% de los AVC), y los dficit neurolgicos isqumicos reversibles (probablemente el 5-10%) consumen, sin embargo, muchos esfuerzos diagnsticos, dado que un tratamiento activo puede evitar la aparicin de un ictus establecido, que ocurre aproximadamente en el 30-40% de los individuos que sufren estos episodios en el lapso de los 5 aos siguientes. El primer punto que se ha de precisar es la naturaleza isqumica de un episodio de corta duracin que el mdico no ha observado y que el paciente refiere muchas veces sin testigos. Las crisis comiciales, auras de jaqueca clsica, episodios agudos de esclerosis mltiple, narcolepsia y crisis de ansiedad figuran entre los episodios paroxsticos con los que hay que establecer un diagnstico diferencial. En ocasiones, la prctica de un EEG intercrtico ayuda al diagnstico diferencial, pero la mayora de las veces el diagnstico es clnico. Raramente la TC o la RM cerebrales ayudan a establecer este diagnstico, puesto que revelan el infarto en un porcentaje reducido (1530%) y otro tipo de lesin no isqumica slo excepcionalmente, por lo que en la mayora de los casos el diagnstico es clnico. Para establecer el diagnstico no se deben considerar como AIT los sntomas neurolgicos aislados (como vrtigo o diplopa) o de localizacin imprecisa (como sensacin de mareo), sino cuadros con claras alteraciones mltiples de un territorio vascular; una excepcin es la amaurosis fugaz (prdida aguda y transitoria de visin en un solo ojo), que prcticamente es patognomnica de isquemia en el territorio de la arteria oftlmica (territorio carotdeo). Una vez establecida la naturaleza vascular del episodio de modo razonable, como primer paso diagnstico se deben confeccionar pautas de investigacin para localizar la naturaleza y el origen de la alteracin vascular. Aunque la gran mayora de los casos son de origen isqumico, es habitual la realizacin de una TC cerebral con la intencin de excluir casos de tumores muy vascularizados, pequeos hematomas capsulares o subdurales y otros procesos que, de forma excepcional, cursan con clnica de AIT y para demostrar la existencia, o no, de infarto en el episodio actual o

de infartos silentes. La investigacin de los AIT definidos va dirigida en concreto a descartar lesiones potencialmente quirrgicas en las arterias extracraneales mediante auscultacin de soplos y realizacin de Doppler o ecografa arterial (deteccin de estenosis o placas de ateroma), que en la actualidad han reemplazado a las tcnicas de pletismografa ocular y a los estudios de flujo que evaluaban indirectamente la circulacin colateral en el territorio de la cartida externa. Cuando estas pruebas son indicativas de estenosis o placa de ateroma en la cartida, se plantea la posibilidad de realizar una angiografa para su comprobacin y su eventual correccin quirrgica definitiva. Hay que ser cautelosos en la indicacin de esta prueba, pues no est exenta de riesgos (4% de complicaciones transitorias, 1% de ictus definitivos), y llevarla a cabo en candidatos muy seleccionados: pacientes jvenes, con arteriosclerosis circunscrita, lesin carotdea accesible, ausencia de enfermedades sistmicas graves y en un contexto de accesibilidad a un equipo quirrgico que haya demostrado una morbilidad inferior al 6% en la endarterectoma carotdea. No se debe olvidar la prctica de una investigacin cardiolgica y un estudio mdico general para descartar cualquiera de las causas favorecedoras de isquemia cerebral focal previamente sealadas en la tabla 12.50. Ictus establecido. El diagnstico de un ictus establecido es sencillo, aunque no se debe olvidar que en los primeros momentos puede confundirse, hasta en el 10% de los casos, con otras causas de disfuncin neurolgica (parlisis poscrisis, jaqueca acompaada, crisis de conversin). Establecido el diagnstico, la evaluacin debe dirigirse a determinar la etiologa del ictus (isquemia, hemorragia y sus variantes) o de las raras causas no vasculares (tumores vascularizados, metstasis, abscesos y otras). La realizacin de TC excluye procesos expansivos y detecta las causas vasculares de ictus. Como es sabido, la sensibilidad de la TC cerebral en la deteccin de isquemia cerebral en las primeras 24 h no es muy alta. En este lapso, la RM es ms sensible, ya que detecta infartos a partir de las 3 h. Sin embargo, la TC cerebral pone de manifiesto prcticamente el 100% de los hematomas, en los que aquella tcnica no es tan sensible. Pasadas las primeras 24-48 h, y durante las primeras 2 semanas, la TC cerebral revela bien la mayora de las isquemias focales cerebrales responsables de infartos de tamao grande o moderado, mientras que los infartos lagunares, que pueden tener muy pocos milmetros, con frecuencia no son detectados. El conocimiento de la etiologa permite la posterior evaluacin del paciente y la investigacin de las causas de isquemia en los infartos o de hemorragia (malformacin arteriovenosa) si ste es el caso. En ambos supuestos es necesario un anlisis de los factores de riesgo. Ictus en evolucin. La incidencia de ictus en evolucin vara segn las series. Aunque es probable que el 20-40% de los ictus progresen algo en el perodo de su instauracin, el porcentaje de los que evolucionan de modo clnicamente significativo a lo largo de ms de 24 h puede ser bastante ms reducido (5%). Casi todos los tipos de ictus pueden tener un curso progresivo (trombosis de pequea y gran arteria, embolias e ictus lagunares as como hemorragia cerebral), aunque es algo ms frecuente en las isquemias en territorio vertebrobasilar. Tambin en varias series de la literatura en este grupo de ictus se ha detectado un mayor porcentaje de causas no vasculares. Es comprensible, por tanto, que este tipo de ictus constituya una urgencia diagnstica y teraputica, pues entre los mecanismos que determinan esta progresin se ha sealado el incremento de la trombosis (oclusin progresiva de una arteria y/o migracin del trombo con obstruccin de arterias que mantenan la circulacin colateral). Otros mecanismos por los que la sintomatologa progresa son el edema cerebral relacionado con la isquemia o la hemorragia y el incremento de sta. Tratamiento. El tipo de AVC determina tambin una actitud teraputica distinta. 1437

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Isquemia transitoria (e ictus con residuo mnimo). 1. Tratamiento mdico. Una vez descartadas enfermedades cardacas, hematolgicas o vasculares secundarias y/o estenosis intensas de los vasos extracraneales que irrigan el cerebro, el tratamiento mdico de eleccin es la antiagregacin plaquetaria. El cido acetilsaliclico (AAS), en dosis de 30-1.300 mg/da, ha demostrado ser ms til que el placebo en varios estudios multicntricos en la prevencin secundaria de los ictus tras un episodio isqumico (reduccin de riesgo de recidiva ictal de 15-50%). La dosis ptima de AAS es motivo de discusin. Se han empleado dosis de 3001.200 mg/da; las dosis superiores a 300 mg/da han mostrado mayor efecto teraputico pero ms reacciones digestivas adversas. La ticlopidina (500 mg/da), administrada de forma aislada, es tambin un antiagregante tan efectivo o ms que el AAS, pero dados sus efectos adversos (neutropenia inicial, diarreas) y su precio ms elevado, se emplea bastante menos que el AAS. Es muy dudoso que otros antiagregantes (sulfinpirazona, dipiridamol) administrados aisladamente tengan efecto en la prevencin de la isquemia cerebral, por lo que suelen administrarse asociados al AAS. Conviene sealar que ninguno de estos frmacos, incluido el AAS, ha mostrado efectividad en la prevencin primaria (individuos normales sin AIT previos) de la isquemia cerebral, aunque los estudios realizados en este sentido no fueron diseados para prevenir ictus sino infarto de miocardio. El uso de anticoagulantes (dicumarnicos) en la prevencin de ictus en pacientes con AIT debe limitarse a los casos de alto riesgo o a aquellos en los que fracasan los antiagregantes plaquetarios. En pequeos estudios comparativos, el AAS y los anticoagulantes han mostrado una eficacia similar. Dos estudios multicntricos amplios intentarn responder en los aos venideros si los anticoagulantes tienen un papel en la prevencin secundaria de la isquemia cerebral. Un punto importante del tratamiento mdico es la actuacin sobre los factores de riesgo de ictus (vase Prevencin del AVC isqumico). 2. Tratamiento quirrgico. Dos ensayos multicntricos, uno europeo (ECST) y otro norteamericano (NASCET), han puesto de manifiesto que la endarterectoma carotdea es superior al tratamiento mdico en los pacientes con AIT o ictus leve con estenosis importante (superior al 70%) ipsolateral a los sntomas isqumicos. Los pacientes sometidos a tratamiento quirrgico evolucionan mejor si la morbilidad quirrgica no es superior al 6%. Los que tienen una estenosis leve (inferior al 30%) evolucionan mejor cuando son tratados mdicamente, si bien no es posible an (los ensayos no han finalizado) establecer cul es la terapia de eleccin en los que sufren una estenosis moderada (30-69%). Recientemente se ha llevado a cabo otro ensayo multicntrico (CASANOVA) segn el cual la estenosis asintomtica de cartida (mayor que el 50% de la luz) no evoluciona mejor al ser tratada quirrgicamente que con tratamiento mdico. Ambos grupos, quirrgico y mdico, tomaron AAS. En otras palabras, no existe una prevencin quirrgica primaria del ictus en individuos con estenosis de cartida. El tratamiento quirrgico de la isquemia transitoria en el territorio vertebrobasilar no ha sido explorado en ensayos aleatorizados o controlados. Est en estudio en el AIT la eficacia de la dilatacin endoluminal percutnea en las arterias extracraneales (cartidas y vertebrales), semejante a la que se realiza en las arterias coronarias, sin que por ahora haya datos sobre su utilidad. Ictus en progresin. Como es obvio, la actitud teraputica en este tipo de ictus depende de su etiologa: hemorragia, edema, reinfarto, complicacin sistmica con anoxia o hipotensin, o progresin de la isquemia. Para los ictus isqumicos que progresan sin una causa clara se administra con frecuencia anticoagulacin con heparina, sobre todo si ocurren en el territorio vertebrobasilar. Este tipo de coagulacin requiere una monitorizacin que suelen realizar los servicios hospitalarios de hematologa. Se administran 5.000-10.000 U de heparina por va intravenosa como dosis inicial y despus 1438

cantidades variables segn el tiempo de tromboplastina que ha de mantenerse al doble que los valores normales. Justo es sealar que esta conducta no tiene el respaldo definitivo de estudios aleatorizados concluyentes, pues aunque los datos de los ensayos realizados indican una posible utilidad, se requieren nuevos estudios que lo confirmen. No hay datos de que los antiagregantes mejoren a estos pacientes, y los resultados con ciruga (evacuacin de trombosis en la arteria cartida interna) han ofrecido resultados muy pobres. Se requieren ms estudios para demostrar que los fibrinolticos como la estreptocinasa o los activadores del plasmingeno pueden ser tan tiles en este tipo de ictus como lo son en el infarto de miocardio. Ictus establecido. Pese al ingente nmero de frmacos y de procedimientos teraputicos empleados en el tratamiento del ictus, que incluyen diversos vasodilatadores (pentoxifilina, naftidrofurilo y otros), frmacos antiedema (glucocorticoides y otros), terapias que pretenden facilitar la circulacin sangunea (produciendo hemodilucin o anticoagulacin) o la lisis del trombo (estreptocinasa) y medicamentos que intentan mejorar la respuesta tisular a la isquemia (naloxona, barbitricos, antagonistas del calcio y otros), ninguna medida ha demostrado hasta el momento una eficacia suficiente para modificar la mortalidad en este tipo de ictus, lo cual constituye una realidad decepcionante. Esta evidencia clnica negativa contrasta con datos experimentales que indican que podra existir una ventana teraputica tras la isquemia cerebral focal, esto es, unas horas (4-12?) tras el ictus en las que se podra evitar la cascada de fenmenos metablicos que establecen el infarto cerebral, sobre todo en la zona de penumbra isqumica. Los intentos teraputicos estaran encaminados a conseguir que el grupo neuronal de la penumbra sobreviviese a la fase aguda. La terapia ms prometedora, en proceso de investigacin en estudios multicntricos en las primeras horas tras el ictus, consiste en diversos fibrinolticos (estreptocinasa, activador del plasmingeno tisular) que han mostrado que la recanalizacin del trombo es posible, aunque los efectos adversos (hemorragias intracerebrales) son importantes. Los antagonistas de los canales del calcio (nimodipino) parecen de cierta utilidad si se administran en las primeras 18 h tras el ictus, pero tanto estos frmacos como los antagonistas de los receptores de los aminocidos excitadores requieren ms estudios para comprobar su utilidad.No obstante, conviene recordar desde una perspectiva prctica, que varias lneas teraputicas revisten importancia (aunque son ms empricas que demostradas en ensayos controlados): 1. El mantenimiento de las constantes vitales tras el ictus, sobre todo de la presin arterial, evitando tanto la hipertensin grave como la hipotensin real o relativa disminucin brusca de la presin arterial que puede agravar los dficit existentes, y sobre todo el mantenimiento de una oxigenacin adecuada y la prevencin de insuficiencia cardaca. 2. Mantenimiento de una alimentacin y un equilibrio electroltico adecuados. En la fase aguda de los ictus se recomienda evitar los sueros glucosados, ya que se pueden asociar a un incremento del infarto y/o el edema cerebrales. Se aconseja la utilizacin de sonda nasogstrica para la alimentacin de estos pacientes, pero conviene actuar con cautela si el paciente presenta disminucin del nivel de conciencia (peligro de aspiracin). 3. Es importante la prevencin de flebotrombosis mediante la administracin de heparina subcutnea profilctica (primeras 24 h). 4. Si existe edema cerebral, la administracin de manitol y/o glicerol parece justificada, aunque su utilidad no est demostrada (los glucocorticoides se han mostrado intiles). La rehabilitacin precoz y la prevencin de escaras revisten gran importancia prctica y, por simples que parezcan, no deben descuidarse. Tratamiento de la embolia cardiognica. En general, la gran mayora de los casos de AVC con cardiopata requieren una prevencin secundaria de nuevos AVC con frmacos anti-

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trombticos (antiagregantes o anticoagulantes). La anticoagulacin formal se reserva para las cardiopatas muy embolgenas (fibrilacin auricular con valvulopata); en cambio, en la fibrilacin auricular aislada se recomienda una anticoagulacin ligera (elevacin de 1,5-3 del ndice internacional normalizado, INR). En otras cardiopatas poco embolgenas, como el agujero oval permeable, en ausencia de trombosis venosa se aconseja administrar antiagregantes. El papel de la antiagregacin asociada a anticoagulacin ligera no est an aclarado. En la endocarditis infecciosa no se recomienda anticoagulacin. Un aspecto importante es el de la eleccin del momento de la anticoagulacin. Excepto en los pacientes con elevado riesgo de recidiva de ictus, la anticoagulacin con heparina se debe retrasar al menos 2 das y se recomienda esperar 7-10 das en los pacientes con defecto neurolgico grave para evitar la transformacin hemorrgica del infarto. Las afecciones cardacas que pueden causar ictus son muy numerosas (valvulopatas, arritmias, infarto) y la decisin final acerca del tipo de terapia que se debe aplicar depende de una evaluacin cardiolgica pormenorizada. No obstante, en el anciano con frecuencia se detecta fibrilacin auricular aislada (sin valvulopata). Dos recientes estudios multicntricos (SPAF y AFASAK) han puesto de manifiesto que el riesgo de episodios cerebrovasculares en los pacientes con esta enfermedad es elevado (5% anual). Tanto la anticoagulacin ligera como la ingesta de AAS (300 mg) reducen la incidencia de episodios ictales o muerte vascular. Se recomienda, pues, la terapia con AAS (300 mg) en casos con riesgo bajo de ictus y la anticoagulacin en caso contrario. Varios ensayos multicntricos en curso precisarn en un futuro prximo las dosis y las indicaciones. Pronstico. Con anterioridad se ha mencionado la evolucin pronstica del AIT. El 30-40% de estos pacientes sufre un ictus en los 5 aos siguientes sin tratamiento. Sin embargo, la mortalidad general de este grupo es apenas ms elevada que la registrada en individuos de la misma edad. No existen suficientes estudios para delinear un pronstico especfico en los defectos neurolgicos isqumicos reversibles. La mortalidad del ictus isqumico (sin deterioro del nivel de conciencia) en la comunidad en el primer mes no es muy elevada (alrededor del 5%). La mortalidad hospitalaria es mayor (acuden los pacientes ms graves) y oscila alrededor del 15-20% (discreta menor mortalidad en los pacientes con lesiones en territorio carotdeo). La mortalidad en este perodo es bimodal; en la primera semana, las causas de muerte son sobre todo neurolgicas (herniacin) y al final de la segunda semana existe otro tipo de mortalidad debido principalmente a complicaciones causadas por la inmovilidad (neumona, embolia pulmonar y sepsis). La edad y la presencia de deterioro del nivel de la conciencia son los dos factores de prediccin generales ms importantes de la mortalidad inicial. Una vez superada la primera semana, la intensidad del dficit neurolgico es el ndice de prediccin ms fiable de mortalidad. Aproximadamente el 60% de los pacientes que han sufrido un ictus viven 3 aos, y la mitad de los restantes, 5 aos. Los principales factores determinantes de la mortalidad a largo plazo son la edad avanzada y la presencia de enfermedad cardaca como variables ms constantes en todos los estudios. Otros factores descritos son: sexo masculino, hipertensin, escaso nivel de actividad al alta hospitalaria y presencia de ictus previos. Se puede concluir que, salvo en personas jvenes, padecer un ictus entraa un grave pronstico vital. El principal ndice de prediccin de la recuperacin funcional es la intensidad del dficit inicial. Las peores recuperaciones se observan en lesiones amplias corticosubcorticales y en las que afectan el brazo posterior de la cpsula interna. La posibilidad de reinfarto cerebral en pacientes con ictus isqumico establecido es semejante a la de la isquemia transitoria (30% en 5 aos).

TABLA 12.51. Factores de riesgo de isquemia cerebral*

Factores conocidos susceptibles de tratamiento Hipertensin arterial Enfermedad cardaca Isquemia cerebral transitoria Hematcrito aumentado Ciertas enfermedades hematolgicas Diabetes mellitus** Factores poco conocidos Aumento de colesterol y lpidos Hbito tabquico Alcoholismo Inactividad fsica Obesidad centrpeta Contraceptivos orales Fibringeno elevado Obstruccin de vas areas superiores Estrs psquico Disminucin del reposo nocturno Claudicacin intermitente Otros (tiempo de ocio, ingesta de frutas) Factores no susceptibles de tratamiento Edad, sexo y raza Factores familiares (genticos) y sociales Ictus previo y soplos carotdeos Factores socioeconmicos Clima y lugar geogrfico
*Los factores de riesgo de la hemorragia cerebral y subaracnoidea son parcialmente diferentes. **No est claro que su tratamiento disminuya el riesgo de isquemia cerebral.

Prevencin del AVC isqumico. Como ya se ha sealado, la frecuencia del ictus est disminuyendo, al igual que su mortalidad, en la mayora de los pases desarrollados, incluida Espaa. Es probable que se reduzca su incidencia o su gravedad inicial. No obstante, debido al envejecimiento de las poblaciones esta tendencia puede cambiar y, sobre todo, puede aumentar la prevalencia. Las disminuciones mencionadas se atribuyen en gran parte al control de factores que determinan esta afeccin y, ms concretamente, al control de la hipertensin arterial, que es el principal factor etiolgico de los AVC. El estudio y el control de los factores de riesgo del ictus y del infarto de miocardio han constituido y siguen constituyendo una importante tarea sanitaria que recae en el generalista y en el internista principalmente. Factores de riesgo. Entre los factores de riesgo de AVC (isquemia cerebral, hemorragia intracerebral y subaracnoidea) el ms importante es la hipertensin arterial, tanto sistlica como diastlica (tabla 12.51). La hipertensin sistlica en el adulto de mediana edad predice la incidencia de enfermedad cardiovascular y todas las causas de mortalidad en los siguientes 25 aos. Por encima de los 85 aos, el valor predictivo de la presin sistlica se invierte. El riesgo relativo de padecer ictus de los hipertensos frente a los normotensos, ajustado para los dems factores, est entre 4 y 5 en el estudio de Framingham, y el de los individuos con presin arterial borderline o lmite es el doble que el de los normales. Se ha descrito que la incidencia de ictus aumenta paralelamente a las cifras de presin arterial. Est bien demostrado en varios ensayos clnicos prospectivos que el tratamiento mdico antihipertensivo previene la aparicin de ictus. Estos ensayos se han realizado con los antihipertensivos de cierta antigedad: salurticos y bloqueadores beta. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que los niveles de hipertensin de las poblaciones y/o de los individuos estn relacionados con la cantidad de ingesta de sal, de alcohol y de otros factores relacionados con la dieta y el estilo de vida (potasio, obesidad y otros), destacando la importancia teraputica que para la comunidad tiene la modificacin a escala social e individual de estos factores asociados a la hipertensin. Est bien establecido que la enfermedad cardaca, independientemente de la hipertensin sintomtica o asintomti1439

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ca, entraa un aumento del riesgo de padecer ictus frente a la ausencia de cardiopata. Las enfermedades cardacas que se asocian a ictus son: fibrilacin auricular de cualquier etiologa, aunque es ms frecuente en la asociada a cardiopata orgnica, flter y otras arritmias, infarto de miocardio agudo (primeras 2-4 semanas), miocardiopatas dilatadas, vlvulas protsicas (mecnicas y biolgicas), prolapso mitral, endocarditis, estenosis mitral, anillos mitral y artico calcificados y orificio oval permeable. Es bien conocida la asociacin entre hematcrito elevado y riesgo de ictus o gravedad de ste, hecho confirmado tambin en Espaa. No obstante, en varios estudios, su significacin estadstica desaparece cuando se ajusta este riesgo para otras variables asociadas, como hbito tabquico o hipertensin arterial. Diversas enfermedades hematolgicas tambin entraan un riesgo elevado de ictus, como la anemia de clulas falciformes, pero su prevalencia en la poblacin es escasa. Ms inters prctico pueden tener las recientes descripciones del aumento plasmtico de fibringeno como riesgo de ictus (porque, adems, dicho aumento se ha relacionado con la dieta y el hbito tabquico). Entre los factores de riesgo menos aceptados se incluye la presencia de ronquido nocturno, la inactividad fsica, sobre todo en horas de ocio, la obesidad abdominal, la disminucin del reposo nocturno y el estrs psquico. En los ltimos aos ha aumentado la evidencia de que la ingesta excesiva de alcohol (ms de 300 mg a la semana) es un factor de riesgo de enfermedad vascular en general y de ictus cerebral en particular (est claramente demostrado en la hemorragia cerebral), aunque la evidencia en el ictus isqumico es menor. Tambin el tabaquismo se asocia a un aumento de cualquier tipo de ictus (isquemia cerebral focal, hemorragia cerebral e, incluso, hemorragia subaracnoidea en algunos estudios). La relacin entre lpidos sanguneos y colesterol e isquemia cerebral es mucho ms compleja que entre dichos parmetros y el infarto de miocardio. Una de las ltimas revisiones sobre este tema seala que dicha relacin existe aunque mucho menor que en la enfermedad vascular miocrdica. Est en estudio la importancia de otras anomalas bioqumicas como la hiperhomocistinemia y la deficiencia de protena C y S libre. Otros factores de riesgo de ictus bien conocidos son: diabetes, hiperglucemia o intolerancia a la glucosa y factores familiares (genticos) y de clase social (mayor riesgo en las clases sociales ms bajas). Estos factores tienen el inconveniente de que o no se pueden modificar o su modificacin (tratamiento), como en el caso de la diabetes, no determina una clara disminucin de este riesgo. Es obvio sealar que otros indicadores de lesin vascular (AIT, claudicacin intermitente, ictus previos, soplos carotdeos) constituyen claros factores de riesgo de ictus. Se debe sealar que varios de los factores citados (hipertensin, nutricin, estilo de vida) se inician antes de lo que se supona, en la niez y en la adolescencia. Esto indica que se debe tomar conciencia de que los esfuerzos preventivos de la enfermedad cerebrovascular han de iniciarse lo antes posible y que los hbitos dietticos y el estilo de vida saludables deben practicarse desde la infancia.

(meningitis bacteriana) o no infecciosa (marasmtica). En este caso puede ser secundaria a numerosas etiologas: malnutricin, deshidratacin, trastornos hematolgicos (policitemia), enfermedad cardaca y coagulopatas (sobre todo las secundarias a la ingesta de contraceptivos orales y las relacionadas con el parto y el puerperio). Tambin se observan asociadas a sndromes paraneoplsicos. El cuadro clnico general es de hipertensin intracraneal asociada a dficit neurolgicos focales: cefalea, nuseas, vmitos, paresias o alteraciones sensitivas y con frecuencia crisis comiciales. Se puede observar disminucin del nivel de conciencia y papiledema. No obstante, son posibles otras muchas presentaciones clnicas. La trombosis del seno lateral suele ser una complicacin de una otitis media o una mastoiditis y afecta a nios con ms frecuencia, aunque en la actualidad es excepcional. El cuadro clnico es semejante al descrito como genrico en un paciente con otitis aguda o crnica. Es frecuente la presencia de leucocitosis en sangre y de una reaccin asptica en el LCR. La trombosis del seno cavernoso puede ser sptica (infeccin orbitaria) o, ms raramente, asptica, en cuyo caso produce un cuadro clnico peculiar con dolor ocular, proptosis, edema palpebral, quemosis conjuntival, papiledema, diplopa y signos de hipertensin intracraneal. La trombosis del seno longitudinal superior suele ser asptica, aunque el cuadro puede cursar con fiebre. La apariencia clnica es la de un cuadro de hipertensin intracraneal asociado o no a signos focales. En el diagnstico de las trombosis venosas, la TC cerebral es til y suele mostrar lesiones hipodensas o hemorrgicas, en ocasiones (seno longitudinal superior) de distribucin bilateral. En estas trombosis es caracterstico (TC con contraste) el signo del delta (la parte central del seno no se ilumina pues est ocupada por el trombo). La angiografa en la fase venosa que muestra un bloqueo es una prueba diagnstica definitiva. La RM tiene tambin una elevada especificidad diagnstica. La mortalidad general se sita en el 10-30%. El tratamiento con antibiticos ha mejorado de forma notable la evolucin de las trombosis spticas. La utilizacin de anticoagulantes (heparina) se ha mostrado til en las series ms recientes.

Encefalopata hipertensiva
Esta encefalopata puede ser de presentacin aguda o subaguda y ocurre en pacientes con hipertensin grave. El cuadro clnico se caracteriza por cefalea, confusin o estupor, crisis comiciales y defectos neurolgicos variables (hemiparesia, ceguera cortical, alteraciones sensitivas) y a veces transitorios. En la exploracin se observa una retinopata grave con espasmo arteriolar y con frecuencia edema de papila. Las presiones arteriales son muy elevadas (sistlicas superiores a 200 mmHg y diastlicas superiores a 110 mmHg). En la patogenia desempea un papel el vasospasmo arteriolar con alteracin de la barrera hematoenceflica. El diagnstico es sencillo y los modernos antihipertensivos facilitan el tratamiento. En casos graves se utiliza la administracin intravenosa de nitroprusiato sdico.

Otros accidentes vasculares cerebrales

Trombosis venosa
La oclusin de las venas y los senos venosos tanto corticales como subcorticales puede originar defectos neurolgicos focales. La causa de esta trombosis puede ser infecciosa 1440

Isquemia cerebral global

La isquemia cerebral global ocurre cuando existe un flujo sanguneo inadecuado para satisfacer los requerimientos metablicos del cerebro, como en el paro cardaco. En esta entidad se produce una lesin neuronal proporcional a la duracin del paro. En casos leves suelen producirse infartos en las zonas lmite de irrigacin entre las grandes arterias cerebrales. En casos graves hay una lesin selectiva de las neuronas ms vulnerables de la corteza (occipital, hipocampo), los ganglios basales y el cerebelo. Los cuadros clnicos que

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determina despus del coma inicial son muy variados y comprenden desde la amnesia con recuperacin paulatina hasta el estado vegetativo crnico, pasando por diversos cuadros de lesiones focales. El tratamiento de pacientes en coma por isquemia cerebral global no tiene por el momento indicaciones especficas al margen de las medidas generales de mantener la circulacin cerebral (optimizar la funcin cardaca, corregir los desequilibrios electrolticos) y otras semejantes. Aunque los barbitricos mejoran la isquemia global en modelos experimentales, no est demostrada su utilidad en seres humanos, y los nuevos frmacos (antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores de los aminocidos estimulantes) estn en experimentacin.

Isquemia medular
La isquemia medular es una entidad excepcional, pues no es habitual la arteriosclerosis de las arterias que irrigan la mdula (medular anterior y posteriores). La mayora de los infartos medulares se producen por lesiones isqumicas en la aorta (trombosis o diseccin, pinzamiento quirrgico) que interrumpen el flujo de las arterias radiculares. El cuadro es el de un dficit sbito en el territorio de la arteria espinal anterior a nivel torcico (paraparesia y alteracin sensitiva espinotalmica con preservacin de la sensibilidad profunda). Si el cuadro es progresivo, el diagnstico diferencial incluye malformaciones arteriovenosas, hernia discal, esclerosis mltiple, mielitis aguda, absceso epidural o metstasis.

Hemorragia cerebral o ictus hemorrgico

Algunos autores incluyen en este apartado tanto las hemorragias cerebrales intraparenquimatosas como las subaracnoideas, las intraventriculares o las subdurales. Sin embargo, desde una perspectiva clnica, que es la perspectiva que orienta esta exposicin, es ms razonable por sus manifestaciones clnicas, mtodo de estudio y tratamiento, subdividirlas en intraparenquimatosas (hematomas) y subaracnoideas.

subaracnoidea). Esta etiologa puede representar el 5% de los casos. 2. Alteraciones arteriales: diversas arteritis (PAN, causadas por frmacos), la angiopata amiloide y otras facilitan la hemorragia al generar una fragilidad arterial. En series de ancianos, la angiopata amiloide constituye el 7-17% de los casos. 3. Ditesis hemorrgicas de diverso tipo y, en especial, las relacionadas con la ingesta de anticoagulantes. 4. Hemorragias sobre lesiones cerebrales preexistentes, debido a metstasis (hasta el 14% de las metstasis sangran, sobre todo los melanomas), tumores vascularizados y granulomas. 5. Hemorragias asociadas a la ingesta de diversos frmacos o drogas: cocana, anfetaminas y otros. 6. Traumatismos craneales (a veces, la hemorragia es retardada). No existen series amplias en la literatura que analicen la importancia porcentual de estas causas secundarias de hematoma intraparenquimatoso, pero probablemente son un porcentaje exiguo, cercano al 5-10% (excluidas las postraumticas) de todas las hemorragias intraparenquimatosas. Es necesario sealar que un tercio de los casos de hemorragia intraparenquimatosa no tienen causa conocida, ni hipertensin crnica. CAPLAN ha sugerido que la mayora de los casos de hemorragia de causa desconocida se deben a hipertensin arterial sbita o transitoria, originada por diversos mecanismos: emociones, fro, uso de frmacos o drogas simpaticomimticos o bien situaciones mdicas (glomerulonefritis, eclampsia), cuyo elemento comn es el aumento de la presin arterial aguda. Otro mecanismo sera el incremento de flujo en territorios previamente isqumicos, cuyos vasos sanguneos estn afectos por esta lesin. El ejemplo paradigmtico es la hemorragia en el seno de un infarto (infarto hemorrgico que se produce al restaurarse el flujo en la zona isqumica cuando el trombo migra distalmente). No hay que olvidar que uno de los factores de riesgo bien demostrados es el alcoholismo crnico, que, por mltiples mecanismos (hipertensin asociada, hepatopata y posiblemente por otro mecanismo inherente propio no bien conocido), causa hemorragias. No obstante, en algunas series patolgicas se descubren causas de hemorragia (angiopata amiloide, telangiectasias o microaneurismas de Charcot) en pacientes en los que la clnica (estudios que incluyen una investigacin radiolgica amplia) no detecta factores de riesgo de hemorragia o lesin asociada. Anatoma patolgica. La mayora de las hemorragias se originan en ciertas reas de predileccin que corresponden a las arterias largas penetrantes que irrigan las estructuras subcorticales. El 80% de las hemorragias intraparenquimatosas ocurren en los hemisferios cerebrales y el 20% en el tronco y el cerebelo. En la mayora de las series suelen ser ms frecuentes en el putamen (30-40%), el tlamo y lobulares (15-20% en cada una de estas localizaciones), situndose el resto en el caudado, la protuberancia y el cerebelo, con el 10% aproximadamente en cada uno de ellos. Las de causa primaria o hipertensiva afectan sobre todo a los ganglios de la base, el tlamo, la protuberancia y el cerebelo, mientras que las causas secundarias son responsables sobre todo de hemorragias lobulares. Las hemorragias cerebrales como efecto adverso de los anticoagulantes tienen predileccin por el cerebelo, los hemisferios cerebrales (lobulares) y el espacio subdural. Cuadro clnico. No es posible diferenciar clnicamente el ictus isqumico del hemorrgico. En ambos casos existe un cuadro brusco de alteracin neurolgica de carcter focal. No obstante, es caracterstica la presencia de cefalea (50%), vmitos (30%) y alteracin del nivel de conciencia (estupor o coma; este ltimo es raro en los ictus isqumicos hemisfricos) desde el inicio del cuadro. Estas manifestaciones clnicas son infrecuentes (aunque, obviamente, posibles) en los ictus isqumicos. Asimismo, la hipertensin grave asociada a 1441

Hemorragia cerebral intraparenquimatosa o hematoma cerebral

Como se ha expuesto, la hemorragia cerebral intraparenquimatosa no traumtica constituye la causa aproximadamente del 4-14% de los casos de ictus en la comunidad, pero este porcentaje es mayor en el hospital, ya que al tratarse de AVC graves ingresan con gran frecuencia, constituyendo un tercio de los ictus hospitalarios. Etiologa. La gran mayora de las hemorragias cerebrales son primarias o espontneas, es decir, atribuibles a la hipertensin arterial. La terapia antihipertensiva ha logrado disminuir esta incidencia, que es del 50% de los casos en las series recientes. La hipertensin arterial crnica producira en las arterias finas cerebrales unas dilataciones minsculas conocidas como microaneurismas de Charcot y Bouchard que se romperan en un determinado momento originando la hemorragia. No obstante, un porcentaje variable segn las series es generado por otras causas: 1. Anomalas vasculares como angiomas, aneurismas y telangiectasias. No debe olvidarse que las endocarditis se asocian a aneurismas micticos que suelen establecerse en el territorio de la arteria cerebral media y que, al romperse, pueden determinar una hemorragia intraparenquimatosa (o

NEUROLOGA

un ictus es caracterstica del tipo hemorrgico. Otros hallazgos ms frecuentes en este tipo de ictus son la ausencia de antecedentes de isquemia transitoria y rigidez de la nuca en la exploracin. Los cuadros clnicos ms habituales son los siguientes: 1. En la hemorragia putaminal suele observarse una hemipleja densa con hemianopsia y desviacin de los ojos hacia el lado de la lesin. No obstante, estas hemorragias afectan en general la parte lateral de los ganglios basales y la cpsula interna y, segn su tamao, pueden dar otros sntomas (afasia de diversa intensidad cuando comprometen las conexiones con la corteza en el lado izquierdo y apraxia constructiva si afectan el derecho). 2. La hemorragia talmica ocasiona un dficit motor de intensidad variable (puede ser poco aparente), al que suele asociarse un defecto sensitivo, siendo caractersticas las alteraciones de la motilidad ocular extrnseca (desviacin ocular, con frecuencia hacia abajo) o intrnseca (miosis). 3. El cuadro clnico de la hemorragia cerebelosa puede ser muy aparatoso, con signos de hipertensin intracraneal aguda y progresiva (hidrocefalia secundaria), que incluyen cefalea, nuseas y vmitos, parlisis facial, ataxia en la marcha homolateral a la lesin y signos de compresin del tronco cerebral (trastornos conjugados de la visin, piramidalismo, vrtigo) y, si la sintomatologa progresa, estupor y coma. 4. La hemorragia pontina cursa con cuadripleja o cuadriparesia, pupilas puntiformes y trastornos del nivel de conciencia o coma. Suelen observarse en estos casos parlisis de los movimientos oculares conjugados o bobbing ocular. Asimismo, cuando el paciente est en coma se comprueba ausencia de las respuestas oculovestibulares y oculoceflicas. Evaluacin diagnstica. La TC cerebral permite el diagnstico en el 100% de los casos y desde el primer momento, pues detecta la sangre con gran precisin, siendo el procedimiento de eleccin. La RM no es tan sensible como la TC. La evaluacin diagnstica est dirigida a descartar causas secundarias de hemorragia cerebral, siendo las malformaciones arteriovenosas una de las causas que han de eliminarse en todas las evaluaciones, dado su potencial tratamiento quirrgico. Para esto es conveniente realizar una TC con contraste, que detecta la mayora de las malformaciones arteriovenosas, si bien es conveniente su prctica despus de 4 semanas del ictus, cuando en la mayora de los casos el hematoma se ha reabsorbido y es ms fcil su deteccin. En casos dudosos se ha de practicar angiografa cerebral o RM. Siempre deberan descartarse otras causas secundarias de hemorragia cerebral, especialmente la hepatopata crnica y las alteraciones de la coagulacin. Pronstico. La mortalidad por hemorragia cerebral es mucho ms elevada que por isquemia. La mortalidad inicial se cifraba en torno al 80% antes del advenimiento de la TC, que ha detectado numerosas pequeas hemorragias que antes eran consideradas como ictus isqumicos. Hoy se estima que la mortalidad inicial se aproxima al 40%. La presencia de coma, sobre todo si persiste ms de 48 h, eleva de forma sustancial esta mortalidad al 70-90%; asimismo, el tamao del hematoma tiene significado pronstico, siendo ste peor en los hematomas grandes (mayores de 130-150 cm3). La recuperacin funcional en la hemorragia suele ser mejor que en la isquemia cerebral. Tratamiento. La terapia de eleccin en casi todos los pacientes con hemorragia intraparenquimatosa es conservadora. No se ha demostrado que la intervencin quirrgica con evacuacin del hematoma proporcione un mejor pronstico que el tratamiento mdico, pese a ser ste muy limitado. No obstante, en algunos casos est indicada la ciruga. No hay ningn estudio bien diseado que permita extraer conclusiones unvocas sobre los pacientes que deben ser tratados quirrgicamente, pero s existe un consenso entre la mayora de los autores sobre algunos de estos criterios: 1442

1. Los hematomas de pequeo tamao evolucionan bien y, por consiguiente, su tratamiento es mdico. 2. Los hematomas de gran tamao que se acompaan de importante afectacin del nivel de conciencia evolucionan mal incluso con tratamiento quirrgico y su mortalidad es muy elevada a pesar de esta teraputica. No existe, pues, indicacin quirrgica en este grupo. 3. La ciruga est indicada en los hematomas de tamao medio, sobre todo cuando la sintomatologa tiene un curso progresivo, cuando aqullos tienen una localizacin accesible (superficie del hemisferio derecho, lbulo frontal) y el paciente no est comatoso. Hay que sealar, no obstante, que los hematomas cerebelosos constituyen un grupo aparte debido a su potencial compresin del tronco que puede ocasionar hidrocefalia y muchos de ellos pueden tratarse quirrgicamente. En estos casos, un drenaje ventricular o la evacuacin del hematoma pueden salvar al paciente. En los casos con hidrocefalia por hemorragia intraventricular (hematoma cerebral abierto en el ventrculo) la derivacin ventricular puede tambin ser salvadora. Se requiere un estudio aleatorizado para poder conocer la utilidad de las tcnicas quirrgicas esterotxicas de succin de los hematomas intraparenquimatosos. El tratamiento mdico se basa en las medidas de mantenimiento ya comentadas en la terapia del ictus isqumico. Tampoco se ha demostrado que los glucocorticoides tengan efectos beneficiosos en las hemorragias cerebrales. En los casos de hipertensin intracraneal con gran edema cerebral, la administracin de frmaco antiedema (manitol, glicerol) y la restriccin de lquidos es la terapia de eleccin. Es conveniente sealar que los casos secundarios tienen su propio tratamiento causal. As, por ejemplo, en las hemorragias cerebrales asociadas a exceso de anticoagulacin (dicumarnicos) es necesario el tratamiento con vitamina K y plasma fresco para evitar que la hemorragia progrese. Las arteritis y malformaciones arteriovenosas requieren tambin una teraputica precisa.

Hemorragia subaracnoidea
Generalidades. Constituyen el 5-10% de los AVC. Al considerarse las hemorragias subaracnoideas suelen excluirse la secundaria a traumatismo craneal y la secundaria a la extensin al espacio aracnoideo de un hematoma intraparenquimatoso, situacin que ocurre en el 80% de estos casos. La causa ms frecuente de hemorragia primaria subaracnoidea la constituyen los aneurismas saculares. Dado que el tratamiento de eleccin de los aneurismas cerebrales es quirrgico y, a menudo, urgente, esta entidad es cada vez con mayor frecuencia tratada por neurocirujanos, sobre todo si ocurre en adultos jvenes (40-50 aos) en los que el aneurisma cerebral es, con mucho, la causa ms frecuente de la hemorragia subaracnoidea. Etiologa. El 30-60% de estas hemorragias estn causadas por aneurismas, el 5-10% por diversas malformaciones vasculares (malformaciones arteriovenosas, sobre todo, cerebrales o espinales) y un pequeo porcentaje (5-10%) por trastornos que se asocian a alteraciones de la coagulacin, como discrasias sanguneas, enfermedades inflamatorias de los vasos (arteritis y/o trombosis venosas) y otras entidades que incluyen infecciones diversas, tumores sangrantes, etc. La hipertensin arterial como nica etiologa se encuentra en el 1015% de los casos, y en un porcentaje no desdeable de pacientes (15-30%) no existe una causa aparente (posiblemente pequeas malformaciones vasculares prximas al espacio aracnoideo o a aneurismas que no se detectan sean las responsables de este grupo). Conviene matizar que, en los jvenes y nios, la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea la constituyen las malformaciones arteriovenosas; en los adultos (40-50 aos) los aneurismas son 25 veces ms frecuentes que aqullas, y en los ancianos, otras causas

ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES

ocupan el primer lugar. Adems de la hipertensin arterial, el hbito tabquico es un factor de riesgo de hemorragia subaracnoidea. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas son muy variables y dependen de la etiologa, del volumen de sangre que alcanza el espacio aracnoideo y de la localizacin del sangrado. La manifestacin ms comn es una cefalea muy intensa asociada a nuseas y vmitos y, si el sangrado es importante, alteracin del nivel de conciencia y otras anomalas derivadas de la hipertensin intracraneal sbita y de la irritacin cerebral que la sangre produce en el espacio subaracnoideo (meningitis qumica), que puede traducirse en trastornos autnomos diversos y anomalas cardacas (arritmias, isquemia funcional) e, incluso, muerte sbita. La cefalea slo est ausente en el 2% de los casos (hemorragia leve o lenta). En la mitad de los pacientes hay alteracin (a veces transitoria) del nivel de conciencia. El enfermo puede presentar signos focales (hematoma asociado) o el cuadro iniciarse en forma de un coma sbito. Se han descrito formas meningticas con fiebre, cefalea y signos menngeos; presentaciones citicas, con dolor radicular causado por la irritacin sangunea, sobre todo en las determinadas por malformaciones arteriovenosas medulares, e incluso otras ms raras dominadas por un sntoma, como ceguera sbita, prdida de audicin o cuadro vertiginoso. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan un defecto neurolgico focal, que puede ser inicial o retardado (derivado de una isquemia cerebral por vasospasmo que suele producirse 4-12 das tras el inicio del cuadro). Diagnstico. Desde el advenimiento de la TC cerebral, sta suele ser la primera exploracin que se lleva a cabo, pues detecta alrededor del 95% de los sangrados subaracnoideos y permite establecer en muchos casos un diagnstico presuntivo (procesos tumorales que sangran, hematoma intraparenquimatoso asociado, malformaciones arteriovenosas e incluso aneurisma; se obtienen buenas imgenes del polgono de Willis). Cuando no es posible efectuar una TC cerebral, porque no se dispone de los medios necesarios, y en los casos en los que no hay defectos neurolgicos focales asociados o bien es urgente el diagnstico diferencial con una meningitis, se practica puncin lumbar. Este procedimiento se ha de realizar tambin cuando la TC es dudosa (o negativa) y/o se requiere la confirmacin diagnstica. Cuando la TC es claramente positiva no hay necesidad de efectuar la puncin lumbar. En los casos de hemorragia subaracnoidea, muestra un LCR hemorrgico. No obstante, en ocasiones es necesario que transcurran algunas horas para que el LCR sea hemorrgico (descenso de la sangre al espacio lumbar) y unas 2 h para que aparezca xantocrmico. En los primeros momentos, el LCR muestra pleocitosis (con una proporcin de leucocitos y hemates semejante a la de la sangre) e hiperproteinorraquia. Al cabo de unos das se puede observar pleocitosis reactiva e incluso hipoglucorraquia (meningitis qumica). La presin elevada y la presencia de xantocroma tras la centrifugacin permiten diferenciar la hemorragia subaracnoidea de la puncin traumtica. La evaluacin diagnstica va dirigida, en primer lugar, a detectar un aneurisma, lo que requiere, en general, el estudio angiogrfico cerebral y despus el estudio de otras causas de hemorragia subaracnoidea. Pronstico. La mortalidad inicial depende de la magnitud de la hemorragia. No obstante, la mortalidad general en los primeros 2 meses es del 40-60%, si bien estos porcentajes varan mucho segn provengan de unidades con ingreso de todas las hemorragias subaracnoideas o de unidades neuroquirrgicas (pacientes seleccionados) y segn su etiologa (la aparicin de una nueva hemorragia en las primeras semanas es la principal causa de muerte en los aneurismas una vez superado el sangrado inicial).

Tratamiento. Difiere segn la etiologa. Las medidas de sostn son semejantes a las del paciente con ictus o en coma. Se recomienda reposo, analgsicos intensos (codena), sedantes, antitusgenos y frmacos que contrarresten el estreimiento. Ciertas complicaciones, como hidrocefalia subaguda, vasospasmo y crisis comiciales, exigen tratamiento especfico. El vasospasmo se trata con antagonistas del calcio (nimodipino).

Aneurismas cerebrales
Generalidades. Los aneurismas son dilataciones de diversa forma de las arterias. Existen tres tipos de aneurismas cerebrales: saculares, micticos y arteriosclerticos (fusiformes, difusos o globulosos). Los aneurismas saculares son los que originan la mayora de las hemorragias subaracnoideas. Los aneurismas saculares se producen por un defecto del desarrollo de la lmina ntima y elstica de las arterias, que se manifiesta a lo largo de la vida. Esta anomala no es infrecuente y se observa como hallazgo asintomtico en el 2-5% de las autopsias. Existe un aumento de la incidencia de riones poliqusticos, displasia fibromuscular y coartacin de aorta entre individuos con aneurismas saculares. El defecto del desarrollo arterial mencionado facilita que se produzca una dilatacin en las arterias, cuyo tamao oscila entre 3 y 30 mm (media, 8-10 mm). Su forma suele ser redondeada y presentan un tallo. En el 10-20% de los casos son mltiples, y suelen aparecer en la parte anterior del polgono de Willis (90-95% de los casos), en el territorio de las comunicantes anterior y posterior, en el nacimiento de la arteria cerebral media y en la bifurcacin de la arteria cartida interna. Los aneurismas micticos se originan en una arteritis secundaria a una endocarditis (mbolo sptico) y suelen manifestarse en el territorio distal de la arteria cerebral media. Pueden romperse y producir hemorragia subaracnoidea o cerebral. Los aneurismas arteriosclerticos son dilataciones, generalmente fusiformes, de las grandes arterias (arteria cartida interna, basilar) y la sintomatologa que produce suele deberse a la compresin de las estructuras adyacentes. Algunos autores consideran a los aneurismas gigantes (mayores de 2,5 cm) como un tipo especial. Estos aneurismas suelen causar sntomas compresivos. Cuadro clnico. Antes de su rotura, los aneurismas cerebrales son asintomticos; raras veces comprimen estructuras adyacentes (p. ej., paresia del III par en el aneurisma de la comunicante posterior) o producen cefalea (sangrado paucisintomtico) o fenmenos emblicos. Cuando se rompen originan el cuadro clnico de una hemorragia subaracnoidea. La hemorragia generada por rotura de aneurisma se caracteriza por cefalea intensa, alteracin del nivel de conciencia y escasez de signos focales neurolgicos, aunque otros cuadros son posibles. Pronstico, evaluacin diagnstica y tratamiento. La caracterstica de los aneurismas saculares es la recurrencia del sangrado una vez que ste se ha producido. La mayora de las recurrencias ocurren en las primeras 2 semanas tras el primer episodio (20%), siendo la incidencia mxima en las 8 semanas siguientes a la hemorragia inicial. Ms tarde, en los 10 aos siguientes, la recurrencia es aproximadamente del 2% al ao, y en la segunda dcada no llega al 1% anual. Un alto porcentaje de las recurrencias son mortales, por lo que la evaluacin diagnstica y teraputica debe dirigirse a establecer precozmente el diagnstico y a instaurar con urgencia el tratamiento, que consiste en la ligadura quirrgica del aneurisma o en su proteccin (p. ej., mediante una envoltura de la fascia, para que no sangre). La evaluacin diagnstica se realiza mediante la angiografa de los cuatro vasos que irrigan el cerebro. La angiografa mediante RM es una tcnica prometedora. 1443

NEUROLOGA

La conducta que se ha de seguir est determinada por el nivel de afectacin neurolgica del individuo con hemorragia subaracnoidea, y existe al respecto un relativo consenso entre los autores. Clsicamente se consideran cinco grados de afectacin neurolgica. En los grados I y II, el paciente est alerta y no tiene defectos neurolgicos focales; en estos casos est indicado realizar con urgencia el estudio angiogrfico y la intervencin quirrgica para evitar una nueva hemorragia. En los grados IV y V (estupor y dficit focal aparente o coma profundo), la actitud es conservadora durante el episodio agudo, y consiste en esperar 1 o 2 semanas hasta que el estado general del paciente mejore, pues, de lo contrario, la morbilidad quirrgica es muy alta. La actitud en el grado III (alteracin de conciencia o signos focales leves) es ms dudosa, pese a los recientes estudios multicntricos. Tambin es dudosa la indicacin quirrgica en los aneurismas asintomticos. Algunos autores la recomiendan cuando el tamao es superior a 7 mm. Es conveniente recordar que la mortalidad quirrgica se aproxima al 5%, aunque con las tcnicas de microciruga ha disminuido al 2-3%. Las nuevas tcnicas de coagulacin del aneurisma mediante la colocacin intravascular de balones o espirales metlicas son efectivas, pero su utilidad an debe validarse en grandes series. En los pacientes que no pueden ser intervenidos de urgencia, el tratamiento mdico est dirigido a evitar un nuevo sangrado y el vasospasmo arterial tardo. Los frmacos antifibrinolticos (cidos tranexmico y aminocaproico) cumplen el primer cometido, y la terapia con antagonistas del calcio, el segundo.

alta sensibilidad. Tratamiento. Aunque ningn estudio ha demostrado que la evolucin natural sea peor que tras la ciruga, existe cierto consenso sobre el tratamiento quirrgico de los angiomas sangrantes, pues una vez que estas malformaciones sangran, la recurrencia de la hemorragia no es infrecuente (1-3% anual) y la morbilidad y mortalidad de sta tampoco son desdeables (aunque en la mayora de las series son inferiores a las de los aneurismas). No obstante, la intervencin quirrgica no se halla exenta de riesgos ni elimina completamente las malformaciones. Estas cifras son elocuentes y ponen de manifiesto las dificultades de la actitud teraputica. El tamao de las malformaciones, su localizacin, su irrigacin y la edad del paciente son variables que determinan en cada caso la indicacin quirrgica, que no constituye una urgencia, puesto que la recurrencia de hemorragias no suele ser inmediata. En general, no se intervienen los angiomas que no sangran a no ser que ocasionen una epilepsia rebelde, un defecto focal progresivo o sean fcilmente accesibles y de pequeo tamao. Se han desarrollado terapias alternativas a la quirrgica (oclusin mediante embolizacin de la malformacin con diferentes materiales embolizantes, radionecrosis mediante bomba de protones), pero por el momento no hay datos concluyentes para valorar la eficacia de estos mtodos, aunque son alternativas prometedoras. En los ltimos aos, la radionecrosis por radiacin ionizante (gamma knife) ha mostrado su utilidad en la oclusin de malformaciones de pequeo tamao.

Malformaciones vasculares cerebrales

Generalidades. Existen diversos tipos de malformaciones vasculares, pero slo tres de ellas producen con frecuencia hemorragias en el SNC: las telangiectasias, los cavernomas (o angiomas cavernosos) y las malformaciones arteriovenosas. Las telangiectasias estn constituidas por un foco de capilares ensanchados y varicosos que pueden representar un hallazgo de autopsia y que slo sangran de forma espordica. Su localizacin preferente es la protuberancia o la sustancia blanca cortical. Los angiomas cavernosos estn constituidos por espacios vasculares dilatados de tamao variable. Su principal caracterstica es que no estn irrigados ni son drenados por arterias o venas de gran tamao como las malformaciones arteriovenosas, por lo que en ocasiones no se rellenan en la angiografa (malformaciones ocultas). Pueden sangrar repetidas veces y originar compresin y/o isquemia al trombosarse o no dar sintomatologa alguna. Se detectan muy bien con la RM y suelen localizarse en los ganglios de la base, el tronco y los hemisferios cerebrales. Las malformaciones ms frecuentes son las arteriovenosas (malformaciones arteriovenosas o angiomas), que representan una persistencia anmala de vasos embrionarios (ovillos de vasos dilatados) con una o varias arterias nutrientes y venas de drenaje engrosadas. Pueden originar sintomatologa por compresin (se dilatan con el paso del tiempo), isquemia (producen un robo de flujo sanguneo) o hemorragia. Tambin pueden constituir un hallazgo autpsico. Cuadro clnico. Aunque los angiomas estn presentes desde el nacimiento, suelen producir sntomas en el adulto. Las manifestaciones ms comunes son: hemorragia (50% de los casos), epilepsia (30%), cefalea (20%) o defecto focal neurolgico progresivo (10%). ste es generado, muchas veces, por isquemia que, en ocasiones, puede ser contralateral al asiento de la malformacin (robo de flujo sanguneo contralateral). Diagnstico. La TC cerebral con contraste detecta el 95% de las malformaciones arteriovenosas. El estudio angiogrfico confirma el diagnstico. La RM es tambin una prueba con 1444

Hematoma subdural y epidural

Los hematomas subdurales (colecciones sanguneas entre la duramadre y la aracnoides) y epidurales (sangre entre el hueso y la duramadre) no se incluyen como AVC en las series de la literatura, puesto que en los casos agudos estn causados por traumatismos craneales (otras etiologas, como las alteraciones en la coagulacin, son excepcionales). No obstante, conviene recordar que el hematoma subdural crnico puede presentarse como un ictus progresivo, aunque su modo de inicio ms frecuente es la cefalea crnica asociada a deterioro psquico y su etiologa ms comn es tambin el traumatismo craneal (generalmente en semanas previas y de carcter banal).

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Traumatismos craneoenceflicos
A. Alfaro Giner
Epidemiologa. Aunque siempre frecuentes en tiempos de guerra, los traumatismos craneoenceflicos son tambin una causa importante de mortalidad y morbilidad en la prctica civil. La mayora de ellos se origina por accidentes de trfico; casi todos los restantes se deben a cadas o golpes directos sobre la cabeza. Constituyen la principal causa de muerte por accidente de circulacin; as, son responsables de aproximadamente el 20% de todos los fallecimientos de personas jvenes, sobre todo varones entre 15 y 35 aos. Se calcula que cada ao ingresan por esta causa ms de 200 pacientes por cada 100.000 habitantes, lo que significa un promedio de 3 ingresos diarios en un hospital de tercer nivel. Muchos ms pacientes con traumatismo craneoenceflico trivial no llegan a ser ingresados, aunque originan una presin asistencial considerable sobre los servicios de urgencias de los hospitales. Si bien no existen todava estadsticas concluyentes al respecto, se tiene la impresin de que estas cifras han decrecido notablemente con el empleo obligatorio del casco por los motociclistas. Diversos factores contribuyen a elevar la frecuencia y gravedad de estos traumatismos. Los ms importantes son el incremento en el nmero y la potencia de los vehculos de motor, el mal estado de las carreteras y el consumo de bebidas alcohlicas por los conductores, lo que explica que sean ms frecuentes durante la noche, en los fines de semana y en zonas urbanas e interurbanas con gran densidad de trfico. Fisiopatologa y anatoma patolgica. Es importante distinguir entre las lesiones primarias, consecuencia de la accin directa del traumatismo, y las lesiones secundarias, las cuales se originan por un mecanismo indirecto a travs de la hipoxia, la isquemia y el edema cerebral que con frecuencia acompaan a los traumatismos craneoenceflicos graves. Las hemorragias por rotura de vasos ocupan un lugar especial, pues aunque son un efecto inmediato del traumatismo, desde el punto de vista clnico evolucionan casi siempre como complicacin ms o menos diferida, superponindose en el tiempo a las manifestaciones secundarias. Las lesiones primarias se deben a la absorcin de energa mecnica por el crneo en el momento del impacto. El crneo absorbe la energa deformndose, bien sin consecuencias apreciables, bien con el resultado de una fractura que, segn la magnitud del traumatismo, podr ser lineal (fisura), conminuta o estrellada (si origina varios fragmentos) y hundida (si alguno de esos fragmentos se desplaza hacia el interior de la cavidad craneal). Las fracturas con hundimiento originan casi invariablemente contusin o laceracin del tejido cerebral subyacente (lesiones por golpe). Las contusiones son focos corticales de necrosis y hemorragias petequiales mltiples, al principio perivasculares y a veces confluentes que, si son extensos, se acompaan casi siempre de edema locorregional importante (contusin edematosa). En los pacientes que sobreviven, estas lesiones evolucionan hacia la formacin de cicatrices gliomesodrmicas o cavidades qusticas en contacto con el espacio subaracnoideo. El trmino contusin se reserva para las lesiones en las que se mantiene la integridad de la duramadre. Laceracin implica, por el contrario, una herida con disrupcin de la duramadre y el parnquima cerebral. Adems de la onda de presin originada por el impacto y de las fuerzas lineales de aceleracin y desaceleracin (estas ltimas al chocar contra un objeto fijo, situacin muy frecuente en los accidentes de trfico), la cabeza se ve sometida a fuerzas angulares o rotatorias originadas por los movimientos de flexoextensin y lateralizacin de la columna cervical. El cerebro, anclado en su base por el tronco y los nervios craneales y relativamente libre en su convexidad, no sigue al crneo en sus desplazamientos debido a su mayor inercia, por lo que sufre fuertes deformaciones e impactos contra algunas estructuras rgidas y prominentes como la crista galli, las alas del esfenoides y el borde libre de la hoz y de la tienda del cerebelo. Esto explica que en los traumatismos craneoenceflicos se lesionen con mayor frecuencia las regiones orbitarias y temporales, los polos frontales y occipitales, el cuerpo calloso y el mesencfalo, sea cual fuere el lugar del impacto e incluso en ausencia de fractura craneal. Las lesiones por contragolpe, localizadas en el punto opuesto al lugar del impacto, se deben en su mayor parte a este tipo de fuerzas y son siempre de naturaleza contusiva. Los efectos de las fuerzas angulares sobre el sistema reticular del tronco cerebral, unidos a la propagacin de la onda de presin hacia el agujero occipital, explican tambin el mecanismo de la conmocin cerebral, en la que suele haber prdida transitoria de conciencia sin lesiones morfolgicas apreciables. En algunos pacientes que han evolucionado hacia situaciones de coma prolongado y muerte cerebral sin presentar fracturas craneales ni contusiones en la tomografa computarizada (TC) craneal, se han encontrado lesiones cromatolticas, rotura de axones y hemorragias microscpicas en el tronco cerebral y segmentos superiores de la mdula cervical. Las fuerzas angulares tambin desempean un papel en la aparicin de la hemorragia subdural, por traccin o cizallamiento de las venas ancladas en el seno longitudinal superior, mientras que la hemorragia epidural es casi siempre el resultado de la rotura de alguna rama de la arteria menngea media por una fractura. Las lesiones secundarias del SNC se deben a dos circunstancias que se producen con frecuencia en los traumatismos craneoenceflicos graves: a) el traumatismo asociado de otras partes del cuerpo, sobre todo el sistema cardiorrespiratorio y las vsceras abdominales, y b) la prdida de la autoregulacin de la circulacin cerebral (vasoparlisis) y la permeabilizacin de la barrera hematoenceflica como consecuencia del propio traumatismo. La insuficiencia ventilatoria producida por lesiones torcicas, hemorragia pulmonar o aspiracin, unida a la depresin respiratoria central por el traumatismo, conduce a acidosis respiratoria con hipoxemia e hipercapnia. La prdida de la vasorregulacin y la rotura de la barrera hematoenceflica se combinan al principio para producir edema cerebral difuso. La anemia por hemorragia interna o externa disminuye la presin arterial sistmica y origina hemodilucin con descenso de la osmolaridad, que favorece el edema cerebral. El ascenso progresivo de la presin intracraneal, en ausencia de autorregulacin cerebral, empeora la isquemia cerebral y puede terminar por causar una detencin completa de la circulacin intracraneal (muerte cerebral). El tratamiento temprano de todas estas complicaciones, incluyendo la evacuacin de las colecciones hemticas epidurales o subdurales, puede evitar en muchos casos una lesin cerebral irreversible. Exploracin del traumatizado craneal. La metodologa exploratoria de los pacientes con traumatismo craneoenceflico est condicionada por la gravedad de ste. En los casos ligeros o moderados puede realizarse primero una historia clnica detallada, seguida de la exploracin general, la exploracin neurolgica y los exmenes radiolgicos oportunos. En los casos graves (tabla 12.52), y siempre que el paciente llegue inconsciente, las medidas de estabilizacin cardiopulmonar (intubacin traqueal y ventilacin mecni1445

NEUROLOGA

TABLA 12.52. Conducta ante un traumatismo craneoenceflico grave

1. Estabilizacin cardiopulmonar 2. Historia clnica 3. Exploracin general 4. Tratamiento de las lesiones asociadas 5. Evaluacin neurolgica 6. Pruebas diagnsticas

TABLA 12.53. Escala de Glasgow para el coma

Apertura de los ojos (O) Espontnea Al sonido Al dolor Ausente Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada Flexin Extensin Ausentes Orientado Confuso Incoherente Ininteligible Ausentes 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Respuestas motoras (M)

ca, mantenimiento de la presin arterial) deben ponerse en prctica de inmediato, antes o a la vez que se recoge la historia clnica. Algunas intervenciones y exploraciones complementarias (paracentesis abdominal, aspiracin pleural, radiografas de trax y columna cervical, fijacin o traccin del cuello) tendrn que realizarse necesariamente antes que la evaluacin del estado neurolgico. En la historia clnica se deben investigar siempre que sea posible las circunstancias del accidente, con el fin de conocer de forma aproximada la direccin y la intensidad del impacto. Es fundamental saber si hubo prdida de conciencia, su duracin y la del posible intervalo lcido siguiente. Tambin debe interrogarse siempre sobre la presencia de amnesia, as como delimitar su extensin temporal en torno al suceso traumtico. La historia clnica brinda tambin datos importantes para sospechar la existencia de lesiones internas asociadas en cuello, trax y abdomen (aplastamiento contra el volante en el puesto del conductor, empleo o no de cinturn de seguridad y apoyacabezas, etc.). La exploracin general debe realizarse siempre antes de la exploracin neurolgica por dos razones: a) puede haber lesiones asociadas, como rotura de vsceras con hemotrax o hemoperitoneo, aplastamiento torcico y fracturas mltiples en extremidades, que pongan en peligro la evolucin inmediata del paciente (pacientes politraumatizados), y b) algunas maniobras de la exploracin neurolgica pueden ser peligrosas en presencia de lesiones de la columna cervical. Si existen dudas al respecto, se practicar antes un examen radiolgico de la columna cervical. La exploracin general incluir siempre la bsqueda cuidadosa de heridas en crneo, ojos y maxilares. Tambin debe prestarse atencin a los signos que indican fractura de la base craneal, como hematomas retroauriculares (signo de Battle) o periorbitarios (ojos de mapache) y la prdida de LCR por el conducto auditivo externo (otolicuorrea) y los orificios nasales (rinolicuorrea). La evaluacin del estado neurolgico debe ser rpida y dirigida a los signos esenciales de la alteracin del nivel de conciencia y el dficit focal. Una pauta recomendable de exploracin consiste en obtener primero la escala de Glasgow y a continuacin efectuar el examen de las pupilas, los movimientos oculares y la fuerza en extremidades. La denominada escala del coma de Glasgow integra la apertura de los ojos con las respuestas verbales y motoras a diversos estmulos (tabla 12.53). El estmulo doloroso se obtiene presionando el nervio supraorbitario o el lecho ungueal con ayuda de un lpiz. La escala de Glasgow tiene la ventaja de poder ser obtenida y reproducida con facilidad, incluso por personal no mdico, lo que ha motivado que su empleo se generalizase de forma casi universal, haciendo de ella un instrumento adecuado para cuantificar con fines comparativos el deterioro del nivel de conciencia en los traumatismos craneoenceflicos. El examen de las pupilas debe atender a toda posible asimetra en su tamao (anisocoria), tanto en reposo como en respuesta a la estimulacin luminosa. Una pupila midritica que no se contrae o lo hace perezosamente a la luz directa y consensual indica lesin del nervio motor ocular comn (defecto eferente), mientras que si se contrae de modo adecuado con el estmulo consensual pero no con el directo, la lesin se localiza en el nervio ptico (defecto aferente). La importancia de objetivar una lesin del III par estriba en que casi siempre traduce herniacin del uncus temporal por efecto de una masa supratentorial homolateral, frecuentemente 1446

Respuestas verbales (V)

La puntuacin total (O + M + V) vara entre 3 y 15 puntos.

un hematoma epidural o subdural agudo que debe ser intervenido de inmediato. La miosis unilateral en un traumatismo craneoenceflico, sobre todo si se acompaa de ptosis y enoftalmos (sndrome de Horner), siempre debe hacer pensar en una posible lesin traumtica del vrtice pulmonar o la arteria cartida homolateral. La miosis bilateral se observa en las lesiones de la protuberancia y en pacientes sometidos a la accin de opiceos (pupilas puntiformes) pero tambin, junto a respiracin peridica de Cheyne-Stokes, cuando existe una lesin dienceflica difusa en el estadio inicial de la herniacin transtentorial central descendente. La midriasis bilateral arreactiva puede traducir una lesin mesenceflica irreversible, pero es de vital importancia tener en cuenta que tambin puede presentarse como resultado de la lesin cerebral secundaria anoxoisqumica. Son muchos los pacientes en los que unas pupilas dilatadas fijas vuelven a la normalidad si se eleva rpidamente la presin arterial y se oxigena de manera adecuada la sangre. Como norma general, el examen de las pupilas carece de todo valor predictivo si se realiza antes de lograr la estabilizacin cardiopulmonar del paciente. La motilidad ocular se explora fcilmente en el paciente consciente hacindole seguir un objeto en todas las direcciones de la mirada. En esta situacin puede existir diplopa por debilidad de uno o ambos rectos externos, que se debe a traccin del VI par por fuerzas angulares o hipertensin intracraneal y carece de valor localizador. En el paciente inconsciente, la motilidad ocular se explora mediante la provocacin de los reflejos oculoceflicos y oculovestibulares. La exploracin de las respuestas oculoceflicas presupone haber excluido una fractura cervical, pero en todo caso debe realizarse con precaucin. La cabeza, elevada 30, es rotada en uno y otro sentido mientras se mantienen ambos prpados elevados. Si la respuesta est preservada, los ojos se desvan conjugadamente en sentido contrario al de la rotacin ceflica (ojos de mueca). Cuando no se obtiene respuesta, as como en los pacientes en los que no se ha excluido con seguridad una fractura cervical, se procede a estimular los reflejos oculovestibulares mediante la irrigacin del conducto auditivo externo con agua helada mientras se mantiene la cabeza igualmente elevada 30. La respuesta normal en el paciente comatoso es una desviacin tnica de los ojos hacia el lado irrigado. La exploracin de las respuestas oculoceflicas y oculovestibulares permite reconocer diversos trastornos supranucleares, internucleares e infranucleares de la mirada. Su preservacin indica que la formacin reticular pontina paramediana, el fascculo longitudinal medial, los ncleos de los pares III y VI, as como sus races, permanecen indemnes. La funcin motora (piramidal) se explora mediante el examen de la fuerza, el tono muscular, los reflejos profundos y cutaneoplantares, con el fin de descubrir posibles signos de lateralizacin. Debe prestarse atencin a la presencia de asimetras de la inervacin facial

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS

supranuclear, que pueden estar enmascaradas por heridas o equimosis. En el paciente comatoso, la exploracin de la funcin piramidal pierde casi todo su valor en favor de la obtencin de respuestas motoras, como aparecen incluidas en la escala de Glasgow. Clasificacin. Los traumatismos craneoenceflicos se han clasificado tradicionalmente en abiertos y cerrados segn existiera, o no, rotura de la duramadre. La distincin es importante, ya que en los casos abiertos existe comunicacin entre el tejido nervioso y el medio ambiente, con el elevado riesgo de infeccin que esto entraa. Desde un punto de vista prctico, pueden dividirse en menores y mayores. El traumatismo craneoenceflico menor se define por un breve perodo de inconsciencia (inferior a 20 min), una puntuacin en la escala de Glasgow igual o mayor de 13 y una duracin de los sntomas inferior a 48 h, sin existir dficit neurolgico ni haberse practicado intervencin neuroquirrgica. Los restantes deben considerarse traumatismos craneoenceflicos mayores. Cuadro clnico. Conmocin. La conmocin o concusin cerebral (del latn concutere, sacudir) se define clsicamente como una prdida reversible de la funcin nerviosa debida a un impacto, sin alteraciones radiolgicas ni anatomopatolgicas demostrables. Frente a este concepto de lesin benigna reversible, hoy se considera la conmocin como un espectro continuo en relacin con la cantidad de energa absorbida por el cerebro en el momento del golpe. Las formas ms graves pueden conducir al coma irreversible con lesiones difusas de los hemisferios y el tronco cerebral. Desde el punto de vista clnico, la conmocin cerebral se compone de dos elementos esenciales, la parlisis sensoriomotora (inconsciencia traumtica) y la amnesia retrgrada (olvido de lo sucedido antes del traumatismo). La amnesia retrgrada puede extenderse desde unas pocas horas hasta varios das e incluso meses cuando la prdida de conciencia ha sido prolongada (ms de una hora), aunque tiende casi siempre a reducirse progresivamente para quedar limitada a los pocos minutos que anteceden al episodio. Cuando la amnesia retrgrada persiste durante meses o aos se asocia generalmente con amnesia antergrada (incapacidad de memorizar los nuevos acontecimientos que suceden despus del traumatismo), indicando que existen lesiones estructurales en las porciones mediales de los lbulos temporales. Contusin y laceracin. Aunque pueden cursar sin prdida de conciencia, los focos de contusin y laceracin cerebral indican siempre una mayor intensidad del traumatismo, por lo que auguran una recuperacin ms lenta y una posible persistencia de secuelas neurolgicas. Los pacientes con contusiones o laceraciones cerebrales presentan un riesgo elevado de sufrir ataques epilpticos en las horas o das siguientes al episodio. Los focos de contusin y laceracin en el lugar del impacto se asocian a menudo a fractura craneal y colecciones hemorrgicas epidurales o subdurales (lesiones por golpe). Las contusiones por contragolpe asientan casi siempre en los lbulos frontales y temporales. En ocasiones se produce tumefaccin de todo un lbulo temporal (contusin edematosa), que puede originar importante efecto de masa con herniacin del uncus. Fracturas craneales. La presencia de una fractura informa, indirecta y aproximadamente, sobre la intensidad del traumatismo, aunque no siempre guarda relacin con la gravedad de las lesiones cerebrales primarias. El 70% de las fracturas son lineales, pudiendo interesar la bveda o la base del crneo. Las fracturas lineales de la bveda no producen sntomas por s mismas, pero indican un riesgo elevado de hemorragia epidural o subdural aguda. Las fracturas estrelladas o deprimidas casi siempre asientan sobre focos de contusin o laceracin cerebral. Las fracturas de la base del crneo se extienden con frecuencia hacia la fosa anterior o el hueso temporal. Las frac-

turas de la fosa anterior pueden producir rinorrea de LCR por rotura de la lmina cribosa o el seno esfenoidal, as como un caracterstico hematoma en antifaz (ojos de mapache). Las fracturas del hueso temporal originan a menudo otorrea de sangre o LCR y un inconfundible hematoma retroauricular (signo de Battle). Cuando comunican con las celdas mastoideas o los senos paranasales, las fracturas de la base del crneo originan en ocasiones la entrada de aire en el espacio subaracnoideo, que tiende a coleccionarse en las zonas ms elevadas y puede llegar a comprimir los lbulos frontales (neumocfalo traumtico).

Complicaciones inmediatas
Hematoma extradural (epidural) agudo
Los hematomas epidurales se deben casi siempre a la rotura de una arteria menngea, ya que es necesaria una presin elevada para separar la duramadre del periostio que recubre la tabla interna, al que est unida por numerosas adherencias, sobre todo en las regiones basales y occipitales. Como resultado de esto, los hematomas epidurales tienen una forma caractersticamente biconvexa en la TC, se localizan casi siempre por encima de los lbulos frontal, parietal y temporal y muestran un contenido homogneo de alta densidad ya que no contienen mezcla de LCR. Los hematomas epidurales son lesiones agudas que se expanden con rapidez y pueden poner en peligro la vida incluso cuando son de pequeo tamao (50 mL o menos), sobre todo si se asocian a otras lesiones que producen vasodilatacin y edema cerebral. Sin embargo, es importante tener en cuenta que en algunos casos se manifiestan de forma diferida, al cabo de muchas horas e incluso varios das despus del traumatismo. El hematoma epidural cursa clsicamente con prdida inicial de conciencia, seguida de un breve intervalo lcido y un posterior deterioro neurolgico con somnolencia, estupor, signos deficitarios contralaterales, bradicardia y trastornos del ritmo respiratorio. Si el paciente permanece consciente es frecuente que refiera cefalea intensa y vmitos. La herniacin del uncus se manifiesta finalmente por midriasis homolateral y respuestas extensoras unilaterales o bilaterales. Si no se interviene en las primeras horas, el hematoma epidural conduce a la muerte o a la persistencia de graves secuelas neurolgicas. El diagnstico debe sospecharse en todo paciente que presente una fractura lineal con evidencia de alteraciones neurolgicas progresivas. La TC craneal (y, en su defecto, la angiografa carotdea, que deber practicarse siempre en el lado de la midriasis, si sta existe) confirma casi siempre el diagnstico, aunque en los casos dudosos debe repetirse a las pocas horas mientras se mantiene la estrecha vigilancia del paciente.

Hematoma subdural agudo y crnico. Higroma subdural

Los hematomas subdurales son colecciones de sangre en el espacio virtual existente entre la duramadre y la aracnoides parietal. Tienen origen venoso y pueden ser agudos y crnicos. El hematoma subdural agudo se produce casi siempre por un traumatismo intenso y no es infrecuente que se asocie a focos de contusin e incluso a un hematoma extradural superpuesto, del que puede ser difcil deslindarlo por mtodos radiolgicos, descubrindose la coexistencia de ambas lesiones en el momento de la intervencin. Su evolucin clnica es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende en general por un mayor espacio de tiempo (desde varias horas hasta 1 o 2 das). Radiolgicamente, los hematomas subdurales agudos son lesiones hiperdensas, que contornean la superficie del cerebro y tienen forma concavoconvexa. Suelen producir un desplazamiento importante del sistema ventricular. Cuando no se encuentra desplazamiento de la lnea media debe sospecharse siempre la presencia de una coleccin epidural o subdural contralateral, tpicamente 1447

NEUROLOGA

nismo valvular. Una vez evacuados, los hematomas subdurales crnicos muestran cierta tendencia a recidivar, ya que es frecuente que el cerebro no se reexpanda por completo debido a la atrofia.

Otras complicaciones inmediatas

Las hemorragias intraparenquimatosas se identifican fcilmente en la TC como reas homogneas de alta densidad. A diferencia de las hemorragias espontneas, que asientan en su mayora en los ganglios basales, las hemorragias intracerebrales traumticas se localizan ms superficialmente, casi siempre en los lbulos frontales y temporales. A veces es difcil saber si una hemorragia intracerebral extensa ha sido la causa o, por el contrario, el resultado del traumatismo, sobre todo en pacientes con antecedentes de hipertensin arterial. Los pacientes tratados con dicumarnicos presentan un riesgo mayor de sufrir este tipo de hemorragias tras un traumatismo craneoenceflico. La hemorragia subaracnoidea y la hemorragia intraventricular son comunes en los traumatismos intensos y se asocian generalmente a focos de contusin o laceracin, hemorragia subdural e intracerebral. El hematoma subgaleal (hemorragia entre el crneo y la aponeurosis epicraneana) no reviste gravedad en s mismo pero puede representar un volumen considerable de sangre extravasada, sobre todo en los nios. Aproximadamente el 5% de los pacientes sufre crisis epilpticas en el transcurso de los primeros das o semanas que siguen al traumatismo (epilepsia precoz), aunque esta cifra puede ser mayor en los nios. Si bien pueden aparecer tambin crisis generalizadas, las crisis parciales motoras son caractersticas de este perodo, ya que casi nunca las presentan los pacientes que sufren epilepsia como secuela de un traumatismo (epilepsia tarda postraumtica). La infeccin es comn en los casos abiertos, sobre todo en las heridas penetrantes por proyectiles que desplazan fragmentos de hueso hacia el interior de la cavidad craneal, y debe prevenirse tambin en las fracturas de la base del crneo que comunican el espacio subaracnoideo con el exterior (presencia de otorrea o rinolicuorrea).

Fig. 12.15. Hematoma subdural crnico (flecha larga). TC sin contraste. Ntese el desplazamiento del sistema ventricular y la hidrocefalia contralateral (flecha corta).

subtemporal, que puede pasar fcilmente inadvertida debido a los artefactos originados por la vecindad del hueso. Los hematomas subdurales crnicos representan un mayor problema diagnstico, ya que se producen a veces por traumatismos tan triviales que pueden incluso haber sido olvidados por el paciente y sus familiares. La atrofia cerebral y los trastornos de la coagulacin aumentan de modo notable el riesgo de sufrir una lesin de este tipo, estando por tanto ms expuestos los ancianos, sobre todo con demencia, los alcohlicos crnicos, los pacientes con hepatopatas y los que se hallan sometidos a tratamiento anticoagulante. El lapso transcurrido entre el traumatismo y la aparicin de los sntomas oscila entre una semana y un mes. De forma caracterstica, los pacientes acuden por cefalea y letargia de varios das de evolucin. Son muy comunes los episodios de agitacin y desorientacin, por lo que es habitual que se sumen los efectos de alguna medicacin sedante. Aunque pueden faltar por completo, algunos pacientes presentan signos neurolgicos focales contralaterales y, si la lesin asienta en el lado izquierdo, alteraciones del lenguaje (afasia). Es frecuente que se considere primero el diagnstico de infarto cerebral o tumor intracraneal. Un rasgo diferencial importante entre el infarto cerebral y el hematoma subdural crnico es la desproporcin que existe, en este ltimo, entre la escasez del dficit motor y la importancia relativa del deterioro del nivel de conciencia y otros signos de hipertensin intracraneal. En la TC, los hematomas subdurales crnicos suelen ser hipodensos, ya que se expanden absorbiendo LCR a travs del gradiente osmtico creado por los productos de desintegracin de la sangre (fig. 12.15). Estas lesiones pueden ser difciles de distinguir de los verdaderos higromas subdurales, originados por el paso de LCR al espacio subdural a travs de desgarros en la aracnoides parietal que ejercen posiblemente un meca1448

Complicaciones tardas y secuelas

La epilepsia tarda postraumtica aparece generalmente entre 6 meses y 2 aos despus del episodio agudo, siendo mucho ms frecuente en los pacientes que han sufrido heridas penetrantes. Despus de algunos traumatismos intensos con estado de coma prolongado pueden persistir defectos de memoria y trastornos del juicio y la personalidad, que llegan a veces a constituir una verdadera demencia postraumtica. Este cuadro debe distinguirse de la hidrocefalia normopresiva (arreabsortiva) que ocurre sobre todo tras los traumatismos con hemorragia subaracnoidea importante y se caracteriza porque, junto al deterioro intelectual progresivo, hay cefalea, trastornos de la marcha e incontinencia de esfnteres. Ciertos pacientes presentan un sndrome mal definido consistente en cefalea, mareos e irritabilidad, que suele aparecer despus de traumatismos menores y tiene un importante componente psicgeno o rentista (sndrome posconmocional). De forma espordica se produce un verdadero vrtigo posicional benigno (otoltico), que puede recurrir con intervalos regulares durante largos perodos. La principal complicacin tarda de tipo infeccioso es la meningitis postraumtica recurrente, debida a la persistencia de una fstula de LCR que comunica el espacio subaracnoideo con las fosas nasales o el odo medio. El germen responsable suele ser el neumococo o el meningococo. La TC de alta resolucin empleando cortes finos con ventana para hueso puede demostrar con claridad el defecto seo responsable, pero a veces es necesario inyectar un istopo radiactivo intratecal para detectar mediante gammagrafa el lugar de la fstula y proceder a su reparacin quirrgica. Tambin

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS

pueden aparecer abscesos diferidos, a veces muchos aos despus, por la persistencia de fragmentos de proyectil o esquirlas seas infectadas por estafilococos o anaerobios. Otras secuelas son puramente mecnicas. La rotura de la cartida interna intracraneal puede originar una fstula carotidocavernosa o bien un aneurisma gigante (seudoaneurisma traumtico) que acta como un proceso lentamente expansivo en la base del crneo. Tambin pueden aparecer aneurismas postraumticos en arterias ms pequeas como la silviana, la cerebral anterior y la comunicante anterior, que con frecuencia se rompen originando hemorragia subaracnoidea o intracerebral. En algunos casos con fractura de base de crneo se producen lesiones permanentes de los nervios craneales, en especial el olfatorio, el ptico y el estatoacstico. Diagnstico. La exploracin neurolgica sigue siendo el instrumento esencial para conocer la gravedad y la extensin de sus posibles complicaciones. Puede repetirse con la frecuencia que sea necesaria, por lo que suministra una informacin muy fiel del curso evolutivo de las lesiones. El diagnstico de las fracturas craneales exige la prctica de radiografas de crneo. Aunque la utilidad de su empleo sistemtico ha sido muy cuestionada en los ltimos tiempos, todo paciente con traumatismo craneoenceflico de cierta intensidad debe ser sometido a un examen radiogrfico del crneo y la columna cervical. La TC forma ya parte integral del diagnstico y seguimiento, pudiendo detectar con facilidad diversas lesiones agudas (hematomas extracerebrales o intracerebrales, contusiones, focos de edema e infarto) y secuelas (hidrocefalia, atrofia, abscesos y aneurismas). Tambin se aprecian con claridad las fracturas con hundimiento superpuestas a los focos de contusin o laceracin. La angiografa cerebral, aunque ha sido casi totalmente desplazada por la TC en la evaluacin inmediata, conserva todava dos indicaciones principales: a) la sospecha de hemorragias extracerebrales isodensas en la TC, y b) la sospecha de lesiones vasculares (diseccin o trombosis de la cartida interna extracraneal, embolizacin de arterias intracraneales, fstulas arteriovenosas y aneurismas). El electroencefalograma (EEG) resulta de gran utilidad en la evaluacin y el seguimiento del coma y la epilepsia postraumtica, siendo imprescindible en Espaa para la certificacin medicolegal de la muerte cerebral (silencio elctrico cerebral) previa al trasplante de rganos.` Pronstico. Las complicaciones hemorrgicas tienen en general un buen pronstico si se interviene con rapidez. La evolucin de las lesiones cerebrales primarias depende en gran medida de la intensidad y duracin de la lesin secundaria. Diversos estudios han demostrado que, cuando se considera de forma global la evolucin de series extensas de pacientes, los mejores indicadores pronsticos son la edad, la puntuacin global en la escala del coma de Glasgow, las respuestas pupilares, los reflejos oculoceflicos y oculovestibulares y la existencia de una masa intracraneal. La escala pronstica de Glasgow est ampliamente aceptada como medida de la recuperacin en los pacientes con traumatismo. Consta de cinco categoras evolutivas: buena recuperacin, secuelas moderadas, secuelas graves, estado crnico vegetativo y muerte. El anlisis discriminante de factores ha permitido establecer que las tres variables que mejor permiten asignar cada caso a una categora evolutiva determinada son la edad, los reflejos pupilares y las respuestas motoras de la escala del coma de Glasgow. Tratamiento. Los dos principios esenciales que rigen el tratamiento son la prevencin de la lesin cerebral secundaria mediante una estabilizacin cardiorrespiratoria inmediata y el mantenimiento de una posterior vigilancia del estado neurolgico con el fin de detectar la aparicin de posibles complicaciones neuroquirrgicas. La tarea ms urgente en los traumatismos mayores es mantener permeables las vas respiratorias y conseguir una venti-

lacin pulmonar adecuada. Todos los pacientes que acuden inconscientes deben ser intubados. La apnea prolongada es causa de muerte temprana en muchos traumatizados craneales, por lo que las medidas de reanimacin cardiorrespiratoria deben iniciarse en el mismo lugar del accidente siempre que exista un equipo de salvamento entrenado para ello. Mientras se procede al establecimiento de una va area, el resto del personal se ocupar de elevar la presin arterial y de buscar el origen de posibles hemorragias internas o externas en el trax, el abdomen y las extremidades. La volemia se repondr con sangre, plasma o anlogos, ya que el empleo de lquidos isotnicos acenta la hemodilucin y disminuye la osmolaridad, favoreciendo el edema cerebral. A partir del momento en que se logra la estabilizacin de las constantes vitales, la exploracin neurolgica se convierte, junto con la TC, en el instrumento ms til para detectar cualquier complicacin inmediata. Los hematomas epidurales o subdurales agudos deben evacuarse sin demora. Algunos hematomas subdurales pequeos con mnimo efecto compresivo pueden tratarse de forma conservadora manteniendo una estrecha vigilancia clnica y radiolgica de su evolucin. No se ha demostrado que el empleo sistemtico de glucocorticoides mejore el pronstico, pudiendo, por el contrario, favorecer la infeccin y retrasar la cicatrizacin de las heridas. Cuando existen focos de contusin se administran inicialmente 16 mg de dexametasona por va intravenosa, seguidos de 8 mg/8 h, asociando desde el primer momento un bloqueador de los receptores H2 (cimetidina o ranitidina) para evitar posibles hemorragias digestivas y reduciendo de forma progresiva la dosis desde el momento en que se obtiene la mejora. Las convulsiones epilpticas se controlarn en su inicio con diazepam y luego con fenitona. En los pacientes con edema cerebral grave se requieren, por lo general, dosis elevadas de glucocorticoides. En esta situacin resulta preferible mantener al paciente bajo sedacin profunda con barbitricos, por lo que es necesaria la monitorizacin de la presin intracraneal mediante un catter subdural o intraventricular. Slo una mnima proporcin de pacientes con edema cerebral intenso presenta edema de papila durante los primeros das que siguen al traumatismo. Los traumatismos menores que no presenten fractura pueden ser remitidos a su domicilio, instruyendo a los familiares sobre la necesidad de vigilar al paciente y comunicar la aparicin de cualquier alteracin del nivel de conciencia o el tamao de las pupilas. Siempre que exista una fractura se realizar una TC y se ingresar al paciente para observacin durante 2 o 3 das. Tambin es conveniente ingresar a los pacientes que presenten amnesia prolongada (superior a una hora). Profilaxis. El mejor tratamiento de los traumatismos craneoenceflicos consiste en evitar que se produzcan y ello puede conseguirse en gran medida mejorando la educacin vial y el estado de las carreteras. Nunca se insistir bastante en la necesidad del empleo de un casco adecuado por los motociclistas y del cinturn de seguridad por los automovilistas. Este ltimo debe ir siempre acompaado de una firme sujecin posterior de la cabeza con el fin de evitar lesiones por flexoextensin del cuello.

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Tumores intracraneales. Complicaciones neurolgicas del cncer

F. Graus Ribas y E. Tolosa Sarr

En sentido amplio, los tumores intracraneales comprenden las neoplasias que de forma primaria o secundaria afectan las estructuras intracraneales, nerviosas o no, as como los hamartomas, granulomas y malformaciones vasculares. La incidencia de los tumores primitivos intracraneales se sita alrededor de 1 a 8 casos por 100.000 habitantes y ao. La incidencia presenta un pequeo pico en la infancia, donde los tumores cerebrales son la segunda causa ms frecuente de cncer despus de la leucemia, y aumenta de forma progresiva a partir de los 40 aos. La incidencia de los distintos tipos de tumores (tabla 12.54) vara segn la edad y el lugar y forma de registro. En la infancia predominan los tumores infratentoriales y de lnea media, sobre todo gliomas de tronco y cerebelo y meduloblastoma. En la edad adulta, los tumores diagnosticados con mayor frecuencia en vida son el glioblastoma multiforme y el astrocitoma anaplsico, seguidos de los meningiomas, tumores de la hipfisis y neurinomas. En estudios autpsicos, el tumor con mayor incidencia es el meningioma. En los casos de gliomas se observa un predominio discreto en los varones, mientras que los meningiomas y neurinomas son ms frecuentes en las mujeres. La etiologa de los tumores intracraneales se desconoce. Los factores genticos son relevantes slo en los retinoblastomas y quemodectomas. Algunas enfermedades con base hereditaria, como las facomatosis, el sndrome del carcinoma basal celular nevoide mltiple, la enfermedad de Cowden y las adenomatosis poliendocrinas, presentan una incidencia elevada de tumores intracraneales. Clasificacin. En 1979, la OMS propuso una clasificacin unificada de los tumores cerebrales, basada fundamentalmente en el tipo celular predominante. Dicha clasificacin se presenta, ligeramente modificada, en la tabla 12.55.

TABLA 12.55. Clasificacin de la OMS de los tumores cerebrales

Tumores del tejido neuroepitelial Tumores astrocticos Astrocitoma (fibrilar, protoplsmico, polictico, gemistoctico, xantomatoso) Astrocitoma anaplsico Astrocitoma subependimario de clulas gigantes Astroblastoma Tumores de la oligodendroglia Oligodendroglioma Oligodendroglioma anaplsico Tumores ependimarios y de los plexos coroideos Ependimoma (papilar, mixopapilar) Ependimoma anaplsico Papiloma de los plexos coroideos Papiloma anaplsico de los plexos coroideos Tumores mixtos de origen glial Tumores de clulas pineales Pineocitoma Pineoblastoma Tumores neuronales Gangliocitoma Ganglioglioma Gangliocitoma y ganglioglioma anaplsicos Tumores embrionarios poco diferenciados Glioblastoma Meduloblastoma Meduloepitelioma Tumores de las vainas nerviosas Neurinoma Neurofibroma Neurinoma y neurofibroma anaplsicos Tumores de las meninges y tejidos afines Meningioma (sincitial, fibroblstico, mixto, psamomatoso, angioblstico, papilar, anaplsico) Sarcoma Melanoma Linfomas Tumores originados en vasos sanguneos Hemangioblastoma Angiosarcoma Tumores de clulas germinales Germinoma Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Teratomas Tumores originados en malformaciones Craneofaringioma Quistes, lipomas y hamartomas Malformaciones vasculares Telangiectasia capilar Angioma cavernoso Malformacin arteriovenosa Angioma venoso Tumores del lbulo anterior de la hipfisis Extensiones locales de tumores regionales Tumores metastsicos Tumores no clasificados

TABLA 12.54. Tumores intracraneales ms frecuentes y su localizacin predilecta

Tumores supratentoriales Tumores de los lbulos cerebrales y tumores hemisfricos profundos Tumores de la silla turca Tumores infratentoriales Adultos Tumores del ngulo pontocerebeloso Otras localizaciones Glioma (astrocitoma y glioblastoma) Meningioma Metstasis Adenomas hipofisarios Craneofaringioma Neurinoma del acstico Glioma del tronco cerebral Metstasis Hemangioblastoma Meningioma Meduloblastoma Ependimoma Astrocitoma

Nios

Tumores de la lnea media Tumores de los hemisferios cerebelosos

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TUMORES INTRACRANEALES. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL CNCER

Manifestaciones clnicas de los tumores cerebrales. Los tumores intracraneales producen sntomas y signos neurolgicos que, clsicamente, se dividen en focales y generales. Estos sntomas varan segn la localizacin del tumor y sus caractersticas biolgicas. As, tumores de crecimiento rpido y localizados cerca de las reas motoras dan manifestaciones clnicas mucho antes que los de crecimiento lento situados en regiones cerebrales relativamente silenciosas. Los sntomas focales incluyen convulsiones focales, paresias, afasias, apraxias, agnosias, afeccin de pares craneales, etc. Estos sntomas focales son producidos por la masa tumoral y tambin por el edema peritumoral, muy acusado en ciertos tipos de tumores. Los sntomas generales se atribuyen a un aumento de la presin intracraneal. La hipertensin intracraneal puede estar producida por la propia masa tumoral, por el edema peritumoral, por obstruccin del flujo del LCR, por obstruccin del sistema venoso cerebral o por un bloqueo de la absorcin del LCR. Dichos sntomas incluyen trastornos mentales, cefaleas, nuseas y vmitos, mareos, convulsiones generalizadas y papiledema. No siempre estos sntomas generales estn relacionados con la presin intracraneal, y no es infrecuente observar alteraciones de la personalidad, cefaleas (a veces de predominio nocturno o matinal), mareos y nuseas, en fases iniciales, cuando no se puede comprobar la existencia de un aumento de aqulla. En pacientes con hipertensin intracraneal se observan con frecuencia sntomas y signos focales denominados de falsa localizacin. Estas manifestaciones se deben a la citada hipertensin intracraneal o al desplazamiento del tejido cerebral de un compartimiento intracerebral a otro (vase Sndromes neurolgicos: sndrome de enclavamiento del lbulo temporal a travs de la hendidura del tentorio y del cerebelo a travs del agujero occipital) (fig. 12.16). Los ms frecuentes son: apata, incontinencia urinaria y desequilibrio de la marcha (debidos a hidrocefalia comunicante), parlisis unilateral o bilateral del VI par craneal (distorsin del VI par), ptosis, midriasis, hemiparesia ipsolateral y Babinski bilateral (enclavamiento del lbulo temporal), convulsiones focales o generalizadas y signos de afectacin corticospinal bilateral en tumores de la fosa posterior. A continuacin, siguiendo la orientacin de ADAMS y VICTOR, se describirn las caractersticas propias de los diversos tumores intracraneales agrupndolos segn su forma de presentacin clnica: 1. Tumores que producen sntomas y signos generales, y convulsiones: glioblastoma multiforme, astrocitoma, oligodendroglioma, ependimomas, carcinoma metastsico, meningioma y linfoma primario. 2. Tumores que se presentan con un sndrome de hipertensin intracraneal sin sntomas locales o de lateralizacin: meduloblastoma, ependimoma del IV ventrculo, hemangioblastoma, pinealoma, quiste coloide del III ventrculo y craneofaringioma. 3. Tumores que producen un sndrome intracraneal tumoral caracterstico: craneofaringiomas, neurinomas del acstico y otros tumores del ngulo pontocerebeloso, meningioma del ala menor del esfenoides y del tubrculo olfatorio, gliomas del nervio ptico y del quiasma, glioma pontino, cordomas y otros tumores que erosionan la base del crneo.

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2 3

Fig. 12.16. Principales tipos de herniacin en un corte verticofrontal. 1: herniacin por debajo de la hoz (subfalciforme); 2: herniacin temporal; 3: enclavamiento de las amgdalas; 4: herniacin cerebral a travs de la craneotoma. (ESCOURELLE y POIRIER.)

aos. Predominan en el sexo masculino (2:3). Estos tumores se localizan sobre todo en los hemisferios cerebrales, donde se originan en la sustancia blanca e infiltran la corteza (fig. 12.17) extendindose con frecuencia al hemisferio opuesto (50% de los casos). En el 10% de casos, su origen es multicntrico. Son tumores muy vascularizados y en los que abundan zonas de hemorragias y necrosis, con edema peritumoral frecuente. Histolgicamente se caracterizan por la presencia de clulas pleomrficas con mitosis, necrosis, proliferacin endotelial y hemorragias. Las manifestaciones clnicas iniciales del glioblastoma multiforme consisten en convulsiones (35%) y sntomas generales, como cefaleas, trastornos del comportamiento, mareos y nuseas. A las pocas semanas se instaura un sndrome focal ms definido (frontal, temporal, parietoccipital o del cuerpo calloso). En algunos pacientes el comienzo es brusco por he-

Tumores que producen inicialmente alteraciones de conducta, cefalea o convulsiones

Glioblastoma
El glioblastoma es un tumor muy maligno y muy primitivo que suele presentar un cierto grado de diferenciacin astroctica. Representa el 20% de todos los tumores intracraneales. Los glioblastomas ocurren con mayor frecuencia entre los 50 y los 60 aos, siendo rara su aparicin antes de los 30

Fig. 12.17. TC cerebral. Glioblastoma parietoccipital izquierdo (flecha). (Cortesa del Dr. J. SOL LLENAS.)

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NEUROLOGA

morragia o crecimiento rpido de un quiste intratumoral. En la mayora de casos los sntomas se inician entre 4 y 6 meses antes de que se establezca el diagnstico definitivo. El tratamiento del glioblastoma multiforme es poco satisfactorio. El tratamiento combinado de ciruga y radioterapia (alrededor de 60 Gy en el rea tumoral) consigue una supervivencia media de 9 meses; la adicin de quimioterapia, en especial nitrosoureas, prolonga la supervivencia media y, de forma significativa, el porcentaje de supervivientes a los 18 meses (19% frente a 4%). El pronstico es estadsticamente mejor en los pacientes menores de 65 aos y con buen estado general y neurolgico con independencia del tipo de tratamiento.

to de los ependimomas anaplsicos consiste en radioterapia craneospinal, como se definir en los meduloblastomas. El porcentaje medio de supervivientes a los 5 aos es de alrededor del 50%.

Meningioma
Los meningiomas se originan en las clulas de la aracnoides y suelen ser benignos, encapsulados, bien delimitados y de crecimiento lento. Al crecer desplazan el tejido nervioso sin invadirlo, llegando a veces a alcanzar dimensiones enormes. A veces, especialmente cuando crecen en las regiones basales, forman una lmina tumoral (meningioma en placa) que puede adquirir caractersticas infiltrantes. Los meningiomas alteran con frecuencia el tejido seo subyacente, produciendo lesiones osteolticas y osteoblsticas. Histolgicamente estn formados por clulas uniformes, agrupadas en nidos o alrededor de cuerpos psamomatosos. Los meningiomas tienden a localizarse en regiones caractersticas, como el seno sagital superior y regin parasagital (25%), sobre la convexidad (18%), ala menor del esfenoides (18%), tubrculo olfatorio (10%), supraselares (8%), fosa posterior (7%), peritorculares (3%), fosa temporal (3%), regin del ganglio de Gasser (2%), intracerebrales (2%) e intraorbitarios (1%). Los meningiomas parasagitales (silvianos y de otras zonas de la convexidad) (fig. 12.18), como otros tumores de este grupo, se manifiestan clnicamente por sntomas generales y focales. Son frecuentes las convulsiones focales. A menudo, por su lento crecimiento, los sntomas anteceden al diagnstico durante muchos aos. Otros meningiomas (p. ej., los del ala del esfenoides) producen sndromes caractersticos que se describirn ms adelante. En los casos tcnicamente accesibles, la escisin total del tumor produce una curacin permanente. Si la extirpacin es incompleta, el tumor suele recidivar.

Astrocitoma
Los astrocitomas ocurren con ms frecuencia en la infancia y entre los 30 y 50 aos. En la infancia, los tumores se localizan sobre todo en la lnea media, el tronco cerebral y el cerebelo. En la mayora de los casos son de baja malignidad, pero su situacin no permite el acceso quirrgico radical por lo que su pronstico es malo, con excepcin de los situados en el cerebelo, en los que la ciruga suele ser curativa. En la edad adulta, los astrocitomas se localizan en los hemisferios cerebrales y predominan los de variedad anaplsica. Son tumores infiltrantes de crecimiento ms lento que el glioblastoma multiforme, y se manifiestan por crisis epilpticas y dficit focales. El tratamiento de los astrocitomas anaplsicos es idntico al del glioblastoma multiforme, con una supervivencia media de unos 15 meses. Los astrocitomas de bajo grado de malignidad se tratan con ciruga. Aunque se recomienda la radioterapia focal, si la extirpacin no ha sido completa se desconoce si aqulla es realmente efectiva.

Oligodendroglioma
Este tumor derivado de la oligodendroglia representa el 57% de todos los gliomas intracraneales. Predomina en la tercera y cuarta dcadas de la vida. Es un tumor de crecimiento lento que se origina en la sustancia blanca de los hemisferios (50-70% de los casos en un lbulo frontal) y que tiende a infiltrar la corteza e, incluso, las leptomeninges. Se halla muy vascularizado y a menudo se calcifica (65% de los casos). Histolgicamente est formado por clulas uniformes, de ncleo redondeado y oscuro, rodeado de un estrecho halo, plido, de citoplasma. En otros casos, las clulas son heterogneas y muestran signos de malignidad, como mitosis atpicas y clulas gigantes o multinucleares (variedad anaplsica). Clnicamente, los oligodendrogliomas producen convulsiones (50%), cefaleas (30%) y alteraciones del comportamiento, dada su localizacin preferentemente frontal. Tambin se presentan sntomas y signos de hipertensin intracraneal o sntomas neurolgicos focales. El tratamiento es similar al de los astrocitomas. La supervivencia media vara de 15 meses para los oligodendrogliomas anaplsicos hasta 14 aos para los ms benignos.

Linfoma cerebral primario

Los linfomas cerebrales primarios representan menos del 2% de todos los tumores cerebrales. Su incidencia es particularmente elevada en pacientes inmunodeprimidos (SIDA, trasplantados renales y cardacos, ataxia-telangiectasia, enfermedad de Wiskott-Aldrich y otros tipos de inmunodeficiencias congnitas). Histolgicamente son linfomas de grado alto o intermedio de malignidad, de distribucin perivascular y con marcadores de superficie que los relacionan con los linfocitos tipo B. En el 85% de los casos, el linfoma se presenta como una o varias masas supratentoriales que captan contraste de forma homognea en la tomografa computarizada (TC). En raras ocasiones, el tumor aparece de forma difusa con una distribucin periventricular (fig. 12.19). En algunos casos, el tumor responde al tratamiento con glucocorticoides, pero indefectiblemente vuelve a aparecer si no se aplica otro tipo de tratamiento. Al inicio, el linfoma no presenta diseminacin sistmica, pero el 10 y el 26% presentan despus diseminacin sistmica y en el LCR, respectivamente. El tratamiento consiste en ciruga y radioterapia focal u holocraneal. La respuesta inicial suele ser buena, pero la mayora recidiva, siendo la supervivencia media de alrededor de 12 meses. Estudios no aleatorizados han demostrado una mayor supervivencia en pacientes tratados con protocolos combinados de quimioterapia y radioterapia. En pacientes con SIDA los linfomas cerebrales aparecen en estadios muy avanzados de la enfermedad. El tratamiento con radioterapia suele controlar el tumor, pero la mayora de los pacientes fallecen antes de 6 meses a causa de infecciones intercurrentes.

Ependimoma
Este tumor, derivado de las clulas ependimarias, representa el 5% de los tumores intracraneales. El 50% de ellos, ms o menos, son infratentoriales, localizados en el IV ventrculo, y aparecen en las dos primeras dcadas de la vida. Los ependimomas supratentoriales pueden manifestarse a cualquier edad y crecen dentro de las cavidades ventriculares o invaden el parnquima nervioso, siendo ms frecuentes en la regin parietoccipital. Los ependimomas son tumores muy vascularizados, infiltrantes, aunque menos que otros gliomas. El tratamiento posquirrgico de los ependimomas consiste en la radioterapia sobre el lecho tumoral. En algunos centros, el tratamiento se completa con radioterapia holocraneal para los ependimomas supratentoriales y espinal para los de fosa posterior. El impacto de estas modalidades en la supervivencia no se conoce an de forma definitiva. El tratamien1452

Carcinoma metastsico
Las metstasis cerebrales se describen en las complicaciones neurolgicas del cncer (vase ms adelante). Adems puede producirse una infiltracin metastsica difusa de las

TUMORES INTRACRANEALES. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL CNCER

Fig. 12.18. Meningioma de la convexidad cerebral localizado en la regin frontal derecha (flecha). TC cerebral preinyeccin (izquierda) y postinyeccin (derecha) de contraste.

leptomeninges, que origina un cuadro de carcinomatosis menngeas, con afectacin de pares craneales y, con frecuencia, de las races espinales, con cefaleas y estupor. En estos casos, las clulas tumorales pueden identificarse en el LCR que, adems, con frecuencia muestra pleocitosis linfoctica, aumento de las protenas totales y, a veces, disminucin muy acusada de la tasa de glucosa. Las metstasis seas localizadas en la base del crneo comprimen, en ocasiones, los pares craneales o incluso la glndula pituitaria.

Tumores que se manifiestan inicialmente por signos de hipertensin intracraneal

Los pacientes con tumores intracraneales e hipertensin intracraneal representan una urgencia mdica y deben ser ingresados en un hospital en el que se disponga de una unidad neuroquirrgica.

Meduloblastoma
Es el tumor ms frecuente de este grupo. Es un tumor propio de la infancia, que se origina en el lecho del IV ventrculo e invade el vermis cerebeloso. Los sntomas iniciales son vrtigo, cefalea, desequilibrio en la marcha y papiledema. Son tambin frecuentes el vrtigo postural y los mareos. Son tumores malignos, bien demarcados de los tejidos colindantes y de histologa caracterstica. Con frecuencia metastatizan en las paredes de los ventrculos y en el espacio subaracnoideo. El estudio de los meduloblastomas debe incluir examen del LCR, mielografa, resonancia magntica (RM) espinal y, en nios menores de 3 aos, biopsia sea para evaluar el grado de diseminacin. El tratamiento quirrgico se completa con radioterapia holocraneal (45 Gy), sobre el lecho tumoral (55 Gy) y espinal (35 Gy). El tratamiento adyuvante con quimioterapia (CCNU, procarbazina y vincristina) se recomienda en el subgrupo de pacientes con alto riesgo de recidiva (exresis subtotal, diseminacin, edad inferior a 2 aos). La supervivencia global a los 5 aos es del 50%. Los ependimomas del IV ventrculo provocan manifestaciones clnicas similares a los meduloblastomas, aunque con frecuencia no se observan sntomas cerebelosos. No son tumores radiosensibles y la extirpacin total es difcil por su tendencia a infiltrar el parnquima nervioso.

Fig. 12.19. Linfoma cerebral primario. En la RM tras la administracin de gadolinio se observa una captacin difusa periventricular en el III ventrculo (flechas cortas) y los ventrculos laterales (flechas largas).

Los papilomas del plexo coroideo son tumores de localizacin intraventricular (lateral 50%, III ventrculo 10% y IV ventrculo 40%). Son tpicos de la infancia y se presentan con un cuadro de hidrocefalia y papiledema. El hemangioblastoma del cerebelo cursa con un cuadro de hipertensin intracraneal y ataxia. Estos angiomas a veces forman parte de la enfermedad familiar de Von Hippel-Lindau caracterizada por hemangioblastomas del SNC, con frecuencia mltiples, angiomatosis de la retina, quistes renales y pancreticos y carcinoma de clulas renales. 1453

NEUROLOGA

Fig. 12.20. RM del crneo. Corte sagital medio potenciado en T1. Craneofaringioma supraquiasmtico (flecha) con alto contenido en colesterol que le confiere una alta seal en T1. (Cortesa del Dr. J.M. MERCADER.)

Fig. 12.21. RM del crneo que muestra un neurinoma del acstico (flechas). Se observa un componente intracanalicular que ensancha el conducto auditivo interno (flecha blanca), (secuencia axial potenciada en T2). (Cortesa del Dr. J.M. MERCADER.)

Los craneofaringiomas son tumores derivados de restos epiteliales presentes en la porcin tuberal del tallo de la hipfisis. Se manifiestan clnicamente antes de los 15 aos de edad. Son lesiones qusticas, de localizacin supraquiasmtica (fig. 12.20) y, con menos frecuencia, intraselar. Al crecer, pueden comprimir el lbulo frontal o el III ventrculo, el hipotlamo y el quiasma ptico. A menudo contienen cristales de colesterol y depsitos calcreos visibles en las radiografas simples de crneo. Clnicamente presentan sntomas de hipertensin intracraneal o de disfuncin hipotalmica, hipofisaria y quiasmtica. En nios, el cuadro clnico se caracteriza por retraso del desarrollo fsico e intelectual, cefalea, vmitos, defectos visuales tpicos de afeccin quiasmtica, atrofia del nervio ptico y papiledema. En adultos, las manifestaciones ms frecuentes son disminucin de la libido, amenorrea, cefaleas, apata mental y un sndrome confusional. Tambin puede observarse en fases ms avanzadas somnolencia, diabetes inspida y alteraciones de la termorregulacin. El tratamiento consiste en la aspiracin del contenido del quiste, seguida de extirpacin de la cpsula, si es posible en su totalidad.

Otras lesiones que producen un sndrome del ngulo pontocerebeloso semejante al del neurinoma del acstico son: neurinomas del ganglio de Gasser, meningiomas del ngulo pontocerebeloso, colesteatomas del hueso temporal, tumores del glomo yugular, metstasis carcinomatosas, meningitis sifiltica, malformaciones vasculares y plasmocitomas del peasco.

Adenomas hipofisarios
Comprenden el 8% de los tumores intracraneales y su incidencia aumenta con la edad. Dependiendo del tipo celular predominante se distinguen adenomas cromfobos (los ms frecuentes), acidfilos y basfilos. Son tumores que crecen lentamente y, al hacerlo, comprimen la hipfisis, y si crecen por fuera de la silla turca, el quiasma. Pueden extenderse hacia el lbulo temporal, el III ventrculo o la fosa posterior. Los sntomas ms frecuentes son alteraciones visuales (5060%), hemianopsia bitemporal y atrofia ptica, cefaleas (20%) y alteraciones endocrinas. stas consisten en disminucin de la secrecin de las hormonas gonadotrpicas, tirotrpica y adrenocorticotrpica, con manifestaciones clnicas de impotencia sexual, amenorrea y sntomas de afeccin hipotalmica y suprarrenal. A veces existe galactorrea. Los adenomas eosinfilos producen un cuadro de acromegalia. El diagnstico se basa en el cuadro clnico, la presencia en las radiografas de una silla turca abalonada y pruebas analticas de laboratorio de disfuncin endocrina. El tratamiento de los adenomas de hipfisis vara segn los diversos centros. En los casos intraselares o con extensin supraselar mnima se administra radioterapia (haz de protones), o bien se procede a la extirpacin del tumor por va transnasal. Si el tumor se extiende por encima del diafragma selar debe procederse a su extirpacin a travs de una craneotoma.

Tumores que producen un sndrome intracraneal caracterstico

Neurinoma del acstico
Estos tumores se originan en la divisin vestibular del VIII par craneal, dentro del conducto auditivo interno. Crecen hacia la fosa posterior, ocupando el ngulo pontocerebeloso y comprimen los pares craneales VII y V y, con menor frecuencia, el IX y el X. Predominan en la quinta dcada de la vida y afectan a ambos sexos por igual. El 20% de pacientes con neurofibromatosis tipo 2 padecen neurinomas del acstico, a menudo bilaterales. Son neoplasias benignas, bien encapsuladas, con una histologa caracterstica (clulas fusiformes agrupadas en fascculos y empalizadas). Los sntomas iniciales ms frecuentes son disminucin de la audicin, cefaleas, sensacin de mareo e inestabilidad en la marcha. El examen neurolgico muestra, por orden de frecuencia, afectacin del VIII par, parlisis facial, anormalidades de la marcha y ataxia unilateral de las extremidades. Son tiles para establecer el diagnstico los estudios audiomtricos, el estudio radiogrfico del conducto auditivo interno (que se encuentra dilatado), la TC craneal y la RM (fig. 12.21). La mielografa de la fosa posterior puede detectar tumores de pequeas dimensiones, incluso canaliculares. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica del tumor. 1454

Otros tumores menos frecuentes

Producen un cuadro neurolgico caracterstico. Entre ellos se incluyen: a) los tumores de la regin pineal, que causan parlisis de la mirada vertical (sndrome de Parinaud) y dilatacin pupilar con conservacin del reflejo de la acomodacin pero no el fotomotor; b) el meningioma del surco olfatorio, que produce anosmia, ceguera unilateral y trastornos mentales; c) el glioma del tronco cerebral, que aparece en la primera dcada de la vida y produce parlisis unilateral de pares craneales y sntomas de afectacin de vas largas contralaterales; d) el glioma del nervio ptico, cuya edad media de comienzo es a los 35 aos; produce prdida de visin monocular progresiva y proptosis, con ensanchamiento del agujero ptico; en ocasiones aparecen sntomas de afeccin

TUMORES INTRACRANEALES. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL CNCER

hipotalmica; e) el cordoma del clivus, propio de adultos jvenes, con tendencia a la invasin local, radiosensible, y que produce afectacin variable de los pares craneales II a XII, unilateral o bilateral, y f) los tumores del agujero occipital, en general neurinomas o meningiomas, que cursan con dolor occipital, cuadriparesia espstica, parlisis atrfica con reflejos abolidos de extremidades superiores, signo de Lhermitte, afectacin de los pares craneales X, XI y XII y elevacin de protenas en el LCR. Los sntomas tienden a fluctuar y el diagnstico se basa en los hallazgos mielogrficos y en la TC cerebral. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico de una neoplasia intracraneal se establece por el cuadro clnico y por una serie de exploraciones complementarias que generalmente confirman la presencia del tumor, su localizacin e incluso, a veces, suministran informacin especfica sobre sus caractersticas histolgicas. Entre estas pruebas, la ms til es la RM. Con la introduccin de medios de contraste paramagntico, la RM define, al igual que la TC, el propio tumor y lo diferencia del edema circundante. Sin embargo, la RM es superior a la TC en los procesos de la fosa posterior e identifica mejor la persistencia de restos tumorales despus de la intervencin quirrgica. Otras pruebas, como la angiografa, los potenciales evocados y los estudios de LCR, deben reservarse para casos concretos o para estudio de extensin de la neoplasia. Los tumores intracraneales deben diferenciarse de otros procesos capaces de producir sntomas generales de hipertensin endocraneal y signos focales neurolgicos progresivos. As pues, han de excluirse otros procesos expansivos intracraneales no tumorales, como hematomas subdurales, abscesos cerebrales, granulomas infecciosos (tuberculomas, gomas), quistes parasitarios, quistes porenceflicos y malformaciones vasculares. Otras enfermedades que con cierta frecuencia producen sntomas similares a los de los tumores intracraneales son: a) accidentes vasculares cerebrales (los tumores intracraneales pueden manifestarse inicialmente por un ictus); b) enfermedades desmielinizantes (en la esclerosis mltiple los sntomas pueden ser progresivos), y c) enfermedades degenerativas (algunas de ellas, como la enfermedad de Alzheimer, pueden producir alteraciones mentales progresivas o sntomas focales como afasia).

TABLA 12.56. Causas del sndrome de hipertensin intracraneal benigna

Trombosis venosa intracraneal Alteracin de glndulas endocrinas Suprarrenal: enfermedad de Addison, sndrome de Cushing, tratamiento con glucocorticoides Ovarios: trastornos menstruales por obesidad, embarazo, menarqua, administracin de hormonas anticonceptivas Paratiroides: hipoparatiroidismo Tiroides: hipotiroidismo e hipertiroidismo Administracin de vitaminas y frmacos Intoxicacin por vitamina A en nios y adolescentes Tetraciclina, penicilina y otros medicamentos en nios Contenido proteico elevado en el LCR en casos de polineuritis o de tumores de la cola de caballo Causa desconocida

Tratamiento. El tratamiento vara segn la causa. En la mayora de los pacientes, la prctica de punciones lumbares repetidas (p. ej., semanales) disminuye la presin del LCR y mejora el cuadro clnico. En algunos casos es til la administracin de glucocorticoides, acetazolamida y agentes hiperosmolares (p. ej., glicerina). Raras veces debe recurrirse a una descompresin subtemporal o a una derivacin lumboperitoneal del LCR para evitar la afectacin irreversible de los nervios pticos. A las mujeres obesas con trastornos menstruales se les debe recomendar rebajar el peso.

Complicaciones neurolgicas del cncer

Los pacientes con cncer a menudo presentan complicaciones neurolgicas, muchas de las cuales son graves y requieren un diagnstico precoz para evitar la afectacin neurolgica irreversible que repercutir en la calidad de vida del enfermo. Las complicaciones neurolgicas se clasifican en metastsicas y no metastsicas (tabla 12.57).

Metstasis cerebrales
Constituyen la complicacin ms frecuente y estn presentes en el 15% de las autopsias de pacientes con cncer. Los tumores que ms a menudo se asocian a metstasis cerebrales son el cncer de pulmn, en particular la variedad de clulas pequeas, el de mama y el melanoma maligno, mientras que otros, como el cncer de prstata, de estmago o de pncreas, raras veces las producen. Las metstasis cerebrales suelen ser supratentoriales y, en alrededor del 50% de los pacientes, nicas. La clnica se caracteriza por la aparicin, en das o semanas, de un dficit neurolgico, que depender de la localizacin de las metstasis, cefalea por hipertensin intracraneal o crisis epilpticas. El mtodo diagnstico de eleccin es la RM con administracin de medio de contraste (gadolinio) o, en su defecto, la TC craneal con contraste. En pacientes con

Sndrome de hipertensin intracraneal benigna o seudotumor cerebral

Existen adems afecciones no tumorales que producen un cuadro de hipertensin intracraneal y que deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de los tumores. El ms frecuente es el sndrome de hipertensin intracraneal benigna o seudotumor cerebral. Este trmino se utiliza para designar un cuadro de hipertensin intracraneal con cefaleas y papiledema que no es producido por las causas habituales (tumores cerebrales, meningitis, encefalopata hipertensiva, obstruccin al paso del LCR, etc.). Se lo designa benigno porque en general se resuelve de forma favorable de manera espontnea, pero en algunas ocasiones la agudeza visual puede afectarse irreversiblemente. Este cuadro clnico se denomina tambin seudotumor cerebral y se asocia a varias afecciones mdicas (tabla 12.56), en las cuales el mecanismo de produccin de hipertensin intracraneal slo es obvio en algunas de ellas (p. ej., aumento de presin venosa con dificultad en la reabsorcin del LCR en casos de trombosis de un seno venoso). La TC es normal o muestra una disminucin de los espacios subaracnoideos y de las cavidades ventriculares, lo que sugiere la existencia de un edema del parnquima cerebral. Aparte de la cefalea y del papiledema, raras veces se detecta otra sintomatologa, aunque en casos crnicos puede producir una disminucin de la agudeza visual debido al edema de papila. El LCR es hipertenso pero su composicin es normal.

TABLA 12.57. Complicaciones neurolgicas del cncer

Metastsicas Metstasis cerebrales Meningitis neoplsica Metstasis epidurales espinales Infiltracin de plexos nerviosos Compresin de pares craneales por metstasis en la base del crneo No metastsicas Accidentes vasculares cerebrales Trastornos metablicos Infecciones del sistema nervioso Complicaciones del tratamiento Sndromes paraneoplsicos

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NEUROLOGA

Fig. 12.22. RM espinal que revela la presencia de metstasis que ocasionan destruccin de dos cuerpos vertebrales, invasin del espacio epidural y compresin medular (flechas).

lumna suelen mostrar una metstasis vertebral, pero no indican si existe compresin medular. Adems, en pacientes con cncer de pulmn, neuroblastomas o linfomas, la invasin del espacio epidural puede ocurrir a travs del agujero de conjuncin, en cuyo caso las radiografas son normales. La prueba de eleccin es la RM de la columna (fig. 12.22) o, en su defecto, la TC combinada con mielografa. El tratamiento de eleccin es la radioterapia, que debe iniciarse de forma inmediata si hay afectacin medular. En este ltimo caso tambin debe asociarse dexametasona para reducir el edema medular causado por la compresin. Aunque algunos centros usan dosis muy elevadas de dexametasona (100 mg/da en los primeros 3 das), no existe seguridad de que los efectos de estas dosis sean superiores a los de las dosis convencionales (16 mg/da). El tratamiento quirrgico estara indicado en los pacientes sin cncer conocido, cuando se sospecha que la lesin epidural no es una metstasis (p. ej., absceso o hematoma) o cuando existe progresin de la metstasis despus de la radioterapia.

Meningitis neoplsica
El trmino meningitis neoplsica indica la invasin de las meninges por un cncer sistmico. La causa ms frecuente de este proceso es la leucemia aguda linfoblstica, seguida de algunos tipos de linfomas de alto grado de malignidad, otros tipos de leucemias agudas, el cncer de pulmn, sobre todo la variedad de clulas pequeas, y el de mama. La clnica se caracteriza por la aparicin de sntomas multifocales, en particular hipertensin intracraneal, parlisis de nervios craneales, especficamente los oculomotores, el facial y el auditivo, y afectacin de la cola de caballo. La TC y la RM craneales suelen ser normales o mostrar signos de hidrocefalia cuadriventricular. En el 30-40% de los casos se observa captacin difusa o local de contraste por las meninges. El examen del LCR casi siempre muestra pleocitosis discreta, normalmente inferior a 200 linfocitos/L, hiperproteinorraquia variable y niveles bajos de glucosa en menos del 30% de los pacientes. El diagnstico definitivo se establece al demostrar en el examen citolgico clulas malignas en el LCR. En la primera puncin lumbar la citologa es negativa en el 50% de los pacientes, por lo que es necesario efectuar varias punciones para confirmar el diagnstico. El pronstico de la meningitis neoplsica depende del tipo de tumor y del momento de su aparicin en relacin con el cncer. En pacientes con leucemia aguda linfoblstica con meningitis leucmica en el momento del diagnstico o como expresin de una primera recidiva, el tratamiento con metotrexato intratecal, asociado a radioterapia en las reas sintomticas, junto con el tratamiento de la leucemia puede determinar una remisin completa. En pacientes con meningitis secundaria a linfoma o tumores slidos el pronstico es malo y el tratamiento combinado con quimioterapia intratecal, asociado o no a radioterapia, raras veces determina remisiones prolongadas o la curacin del enfermo.

cncer conocido, la aparicin en la RM o la TC craneales de una o varias lesiones redondeadas que captan contraste de forma homognea o en anillo y rodeadas de edema es suficiente para establecer el diagnstico de metstasis cerebral, si bien la imagen en s no es patognomnica. En pacientes sin evidencia de cncer, la presencia de una o varias lesiones en la TC o la RM craneales obliga a descartar una neoplasia sistmica. En ausencia de sntomas o signos sugestivos de afectacin de un rgano concreto el estudio ha de limitarse a una analtica general, incluyendo marcadores tumorales, tacto rectal, radiografa de trax y TC toracoabdominal. Si estos estudios son negativos, el diagnstico ha de confirmarse por biopsia de la lesin cerebral o extirpacin de sta si es nica y accesible. Las metstasis cerebrales suelen tener mal pronstico, ya que indican la presencia de un cncer diseminado. El tratamiento incluye el uso de glucocorticoides para mejorar los sntomas causados por el edema circundante. La dosis ideal no es bien conocida pero oscila entre 4 y 16 mg/da de dexametasona por va oral. Siempre debe administrarse la misma dosis de glucocorticoides con la que se logre un beneficio y, de este modo, reducir, en lo posible, la aparicin de efectos adversos. En pacientes con metstasis cerebrales mltiples, nicas no accesibles quirrgicamente o cncer sistmico no controlado, el tratamiento paliativo ms eficaz es la radioterapia holocraneal, que alarga la supervivencia en 4-6 meses. En pacientes con cncer primario controlado sin evidencia de metstasis diseminadas y una nica metstasis cerebral accesible quirrgicamente, la ciruga seguida de radioterapia holocraneal es claramente superior al tratamiento con radioterapia sola y consigue una supervivencia media de 812 meses.

Metstasis epidurales
Las metstasis epidurales ocurren en el 5-10% de los pacientes con cncer y sin un diagnstico y tratamiento precoces suelen causar compresin de la mdula o las races espinales que determina una grave disminucin de la calidad de vida. Los tumores que con mayor frecuencia causan metstasis epidurales son el cncer de mama, de pulmn y de prstata. En ms del 90% de los casos la clnica inicial consiste en dolor de espalda intenso, a veces con componente radicular y que empeora con el decbito. Si se deja evolucionar, la compresin del tejido nervioso causa una mielopata o un sndrome de la cola de caballo, segn el nivel de la metstasis, de evolucin subaguda. Las metstasis epidurales suelen producirse por progresin al espacio epidural de metstasis seas vertebrales, por lo que las radiografas simples de co1456

Complicaciones cerebrovasculares
Las complicaciones cerebrovasculares se presentan en alrededor del 10% de los pacientes con cncer. La incidencia, el tipo y el mecanismo de la afectacin vascular varan segn el tumor. En pacientes con leucemia, los hematomas cerebrales constituyen la complicacin ms frecuente que puede presentarse en el momento del diagnstico, sobre todo en pacientes con leucemia promieloctica, o en la recidiva de leucemias mieloblsticas en el contexto de fiebre e intensa trombocitopenia. Los infartos cerebrales son menos frecuentes y suelen estar causados por mbolos spticos de Aspergillus sp o como complicacin de trombosis venosa inducida por L-asparaginasa, un frmaco comnmente usado en el tratamiento de las leucemias. En pacientes con tumores slidos, la incidencia de hematomas e infartos cerebrales es similar. La causa principal de hematomas es el sangrado de

TUMORES INTRACRANEALES. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL CNCER

TABLA 12.58. Complicaciones neurolgicas del tratamiento del cncer

Sndrome Complicaciones agudas Delirio/confusin Crisis epilpticas Sndromes focales transitorios Sndrome cerebeloso Mielopata Neuropata Complicaciones crnicas Leucoencefalopata Mielopata Tumores cerebrales Metotrexato intratecal, radioterapia Radioterapia Radioterapia Glucocorticoides, ifosfamida Ciclosporina Metotrexato (dosis altas) Ara-C (dosis altas) Metotrexato, Ara-C intratecal Vincristina, cisplatino Tratamiento

TABLA 12.59. Sndromes neurolgicos paraneoplsicos

Sndrome Tumor asociado Autoanticuerpo Anti-Yo Anti-Hu Anti-Hu Anti-Ri Anti-Hu Anti-Hu Anti-128 kD Anti-CCVD Degeneracin cerebelosa Mama, ovario pulmn, Hodgkin Encefalitis lmbica* CCPP Encefalitis de tronco* CCPP Opsoclono/mioclono CCPP, neuroblastoma Mama Mielopata necrtica Pulmn, linfoma Neuropata motora Linfoma Neuropata sensitiva* CCPP Neuropata autnoma* CCPP Neuropata mixta Pulmn, linfoma Multineuritis Prstata, rin Stiff-Person Mama Eaton-Lambert CCPP Dermatomiositis Mama, pulmn

metstasis cerebrales, hecho frecuente en los melanomas o los coriocarcinomas. Los infartos cerebrales suelen estar causados por coagulacin intravascular crnica o endocarditis trombtica no bacteriana, que en general se asocian a adenocarcinomas de pulmn, estmago o pncreas. El infarto cerebral puede ser la primera manifestacin de la neoplasia o de su recidiva. Las pruebas de coagulacin y la ecografa cardaca suelen ser normales, por lo que el tratamiento anticoagulante est indicado en ausencia de otra causa clara que justifique el infarto cerebral.

*Sndromes englobados en el concepto de encefalomielitis paraneoplsica. Anti-CCVD: anticanales de calcio dependientes del voltaje; CCPP: carcinoma de clulas pequeas de pulmn.

Complicaciones del tratamiento

Un gran nmero de frmacos antineoplsicos y la radioterapia son neurotxicos. La aparicin de neurotoxicidad depender de la dosis, la va de administracin y la parte del sistema nervioso que est expuesta. En la tabla 12.58 se resumen los sndromes neurolgicos causados por toxicidad as como los agentes que con ms frecuencia los producen. Los sndromes agudos aparecen durante el tratamiento o inmediatamente despus de l, suelen estar causados por frmacos antineoplsicos y muchos de ellos son, al menos, parcialmente reversibles. En cambio, los sndromes crnicos aparecen meses o incluso aos despus de haber recibido el tratamiento. La radioterapia y el metotrexato son los tratamientos que con mayor frecuencia los producen.

Sndromes paraneoplsicos
En neurologa el concepto de sndrome paraneoplsico se reserva para los sndromes que aparecen en relacin con un cncer, generalmente oculto, y cuya causa no es an bien conocida. Los sndromes paraneoplsicos son poco frecuentes, con una incidencia inferior al 1% de los pacientes con cncer, y pueden afectar diversas partes del sistema nervioso (tabla 12.59). Estos sndromes tienen en comn la aparicin subaguda del cuadro clnico, generalmente grave, en ausencia de evidencia de cncer, que no suele manifestarse hasta meses o aos despus del sndrome neurolgico. Dadas la escasa incidencia de estos sndromes y la ausencia del tumor al inicio de la enfermedad, el diagnstico requiere un alto ndice de sospecha. Recientemente se han descrito autoanticuerpos antineuronales muy especficos en alguno de estos sndromes que permiten orientar el diagnstico (tabla 12.59). Los sndromes neurolgicos paraneoplsicos ms frecuentes que afectan el SNC son la degeneracin cerebelosa y la encefalomielitis paraneoplsica. La degeneracin cerebelosa paraneoplsica se caracteriza por la destruccin aislada de las clulas de Purkinje del cerebelo, que origina un sndrome pancerebeloso de rpida evolucin. Suele asociarse a cncer de ovario, mama, pulmn y linfoma de Hodgkin. La encefalomielitis paraneoplsica se caracteriza por prdida neuronal e infiltrados inflamatorios parenquimatosos y perivasculares en diversas localizaciones del sistema nervioso. El cuadro cl-

nico depender del rea afecta. La encefalomielitis paraneoplsica puede manifestarse por un cuadro de trastorno de la memoria (encefalitis lmbica), alteracin de pares craneales y cerebelo (encefalitis de tronco) o una neuropata sensitiva por lesin del ganglio raqudeo posterior o, con frecuencia, por una combinacin de los sndromes descritos. El tumor asociado es casi siempre un carcinoma de clulas pequeas de pulmn. Adems de la neuropata sensitiva, otros sndromes paraneoplsicos del SNP incluyen el sndrome de Eaton-Lambert, que se asocia hasta en el 50% de los casos a un carcinoma de pulmn de clulas pequeas, y la dermatomiositis, que suele asociarse a adenocarcinomas, sobre todo de mama. La incidencia de neuropatas sensitivomotoras paraneoplsicas es muy baja, con la excepcin de la neuropata asociada a mieloma osteosclertico. Ante toda neuropata progresiva de origen desconocido, la bsqueda de neoplasia debe slo incluir la prctica de una radiografa de trax, una analtica general, incluyendo proteinograma, y una gammagrafa sea para descartar lesiones osteosclerticas aisladas. La causa de los sndromes neurolgicos paraneoplsicos es desconocida. El descubrimiento de autoanticuerpos antineuronales especficos en alguno de estos sndromes ha reforzado la hiptesis autoinmune, en la que una respuesta inmune inicialmente dirigida contra antgenos tumorales afecta el sistema nervioso, que presenta antgenos idnticos o similares. Esta posibilidad slo se ha demostrado claramente en el sndrome de Eaton-Lambert, en el cual, anticuerpos contra los canales del calcio presentes en el tumor y en la presinapsis de la unin neuromuscular desencadenan el sndrome clnico. La evolucin clnica es variable, ya que algunos sndromes (p. ej., el sndrome de Eaton-Lambert) suelen mejorar con el tratamiento antitumoral y inmunodepresor, mientras que otros (p. ej., degeneracin cerebelosa subaguda) se caracterizan por la destruccin neuronal, siendo por tanto el cuadro clnico irreversible aunque pueden estabilizarse tras el tratamiento del tumor.

Bibliografa especial
HENSON RA, URICH H. Cancer and the nervous system. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1982. PATCHELL RA. Neurologic complication of systemic cancer. Neurologic Clinics. Filadelfia, WB Saunders, 1991.

1457

Epilepsias
J. Zarranz Imirizaldu
Las epilepsias son una de las principales enfermedades neurolgicas crnicas. Todo mdico general debe conocer las bases fundamentales para el cuidado de sus propios enfermos epilpticos. Una crisis epilptica es el resultado de una descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersincrona, de un agregado neuronal, pero una crisis nica no define a un sndrome o enfermedad epilptica. La definicin de enfermedad epilptica aceptada por la OMS exige la repeticin crnica de crisis epilpticas; ninguna otra manifestacin paroxstica clnica permite su diagnstico. Las crisis nicas o las que se relacionan directamente con agresiones agudas del cerebro no se incluyen en el concepto de epilepsia. Epidemiologa. Se tiene la conviccin de que todos los indicadores epidemiolgicos bsicos (incidencia, prevalencia, mortalidad) estn subestimados con respecto a la realidad, debido a diversos factores, entre ellos la dificultad del diagnstico y su ocultacin por estigmas sociales. Se acepta una incidencia de 25 a 50 nuevos casos por 100.000 habitantes cada ao, sin incluir ni las convulsiones febriles de la infancia ni las crisis espordicas de los adultos. La prevalencia estimada en los pases occidentales es de 500 a 1.000 enfermos epilpticos por 100.000 habitantes. La curva de incidencia de las epilepsias tiene dos picos, uno en la primera dcada de la vida y otro en la sptima. Este pico de epilepsias tardas es un hecho generalmente desconocido. La mortalidad especficamente relacionada con la epilepsia se debe al riesgo de sufrir estados de mal convulsivo y accidentes o asfixia durante los ataques. La mayora de los estudios sugieren que los pacientes epilpticos tienen una tasa de mortalidad ligeramente superior a la de los individuos controles de la misma edad. Sin embargo, el exceso de mortalidad lo soportan poblaciones seleccionadas de enfermos epilpticos con lesiones cerebrales graves y crisis incontroladas. La gran mayora de los enfermos epilpticos sin lesiones orgnicas cerebrales graves, de nivel intelectual normal y con crisis bien controladas, no tiene una mortalidad significativamente mayor que el resto de la poblacin. En ocasiones, los pacientes epilpticos sufren muerte sbita inexplicada; esto suele ocurrir en pacientes jvenes, varones, durante el sueo y hay pruebas circunstanciales de que podra ser debido a trastornos de la conduccin cardaca. En algunos estudios de pacientes epilpticos hallados muertos de forma sbita se aadan las circunstancias de ser personas de clase social baja, con lesiones orgnicas cerebrales, abuso de alcohol y mal cumplimiento del tratamiento antiepilptico. La tasa de suicidios tambin es ligeramente superior a la media general debido a los trastornos de la personalidad y a las alteraciones psicticas interictales de algunos enfermos. Etiologa. Todas las crisis epilpticas deben ser sintomticas de una lesin o disfuncin cerebral, pero con los medios actuales no se puede demostrar ninguna causa de las crisis en una gran cantidad de casos. Los sndromes epilpticos se dividen en tres grupos: las epilepsias idiopticas o primarias, en las que la influencia gentica suele ser mayor, las epilepsias sintomticas o secundarias, cuya etiologa es conocida y demostrable, y las epilepsias criptogenticas, que se supone son sintomticas, pero en las que no se puede demostrar la etiologa. Todas las variedades posibles de lesiones cerebrales, como malformaciones, agresiones intrauterinas o perinata1458

TABLA 12.60. Causas de las epilepsias segn la edad

Epilepsias neonatales y de la primera infancia Agresin cerebral perinatal Anomalas congnitas Trastornos metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia, piridoxina-dependientes) Meningoencefalitis Convulsiones neonatales benignas (familiares o no) Espasmos infantiles (sndrome de West) En la infancia (6 meses a 3 aos) Convulsiones febriles Agresin cerebral perinatal Infecciones Otros traumatismos Txicos y defectos metablicos Enfermedades degenerativas cerebrales Nios y adolescentes Epilepsias idiopticas Agresin cerebral perinatal Infecciones Enfermedades degenerativas cerebrales Sndromes neurocutneos (facomatosis) Adultos jvenes Traumatismos Tumores Epilepsias idiopticas Agresin cerebral perinatal Infecciones Enfermedades degenerativas cerebrales Adultos mayores y ancianos Enfermedades vasculares cerebrales Txicos (alcoholismo) Tumores Enfermedades degenerativas cerebrales

les, traumatismos, infecciones, tumores, enfermedades vasculares y trastornos txicos, metablicos o degenerativos, son capaces de producir sndromes epilpticos. La incidencia relativa de estos factores etiolgicos vara en las diferentes edades de la vida (tabla 12.60). En los nios y en las personas jvenes predominan las epilepsias idiopticas o criptogenticas. Gentica. En cuanto a la influencia gentica en las epilepsias, deben distinguirse tres situaciones distintas: a) una condicin an mal definida que suele expresarse con los trminos de predisposicin o de bajo umbral convulsivo y que se manifiesta por la facilidad con que algunos individuos de ciertas familias sufren crisis epilpticas en situaciones particulares, como la fiebre, el estrs o la privacin de sueo; b) la enfermedad epilptica como rasgo gentico transmitido por herencia ms o menos precisada, como es el caso de la epilepsia generalizada primaria con punta-onda a 3 Hz en el EEG, la epilepsia benigna infantil con paroxismos rolndicos o la epilepsia mioclnica juvenil; en este grupo se ha demostrado ya la localizacin de la mutacin gentica de las convulsiones neonatales familiares benignas en el brazo corto del cromosoma 20, el de la epilepsia mioclnica juvenil en el cromosoma 6 y el de la epilepsia sobresalto familiar en el cromosoma 5, y c) las enfermedades hereditarias en las que la epilepsia es un elemento ms del cuadro clnico, junto a otras manifestaciones neurolgicas o generales, como es

EPILEPSIAS

el caso de las neurolipoidosis, los sndromes neurocutneos o las degeneraciones espinocerebelosas, que siguen el patrn hereditario propio de cada caso. Es altamente probable que en los prximos aos se identifique el defecto bioqumico subyacente en los sndromes epilpticos idiopticos, que con seguridad radica en defectos de la membrana neuronal con alteraciones en los canales inicos o en las poblaciones de receptores. Esto permitir el desarrollo de frmacos ms racionales que los actuales y que estarn basados en la fisiopatologa de cada sndrome y no en modelos de convulsiones experimentales.

cal es tan breve, tanto clnica como elctricamente, que las crisis tienen la apariencia de ser generalizadas desde el inicio. En realidad, el nmero de crisis consideradas de comienzo focal aumenta con los perfeccionamientos tecnolgicos, como el nmero de canales de EEG disponibles o con los registros corticales o profundos. Algunas crisis con manifestaciones motoras generalizadas, como las mioclnicas o atnicas, pueden cursar sin prdida de la conciencia. En los nios las crisis pueden ser hemigeneralizadas. Muchas crisis son inclasificables por falta de informacin. Sntomas prodrmicos. Los ataques epilpticos, sobre todo los convulsivos, pueden estar precedidos por sntomas inespecficos desde horas o das antes de la crisis. Muchos enfermos, y tambin sus familiares y cuidadores, han aprendido a reconocer tales sntomas, a veces muy sutiles, consistentes en cambios de humor, irritabilidad, alteraciones del sueo, del apetito o del comportamiento en general. Estos prdromos a veces son muy breves y duran slo unos momentos o minutos, en los que el paciente nota incapacidad para concentrarse, nerviosismo y ansiedad crecientes. Algunos enfermos, sobre todo con epilepsias de la adolescencia, tienen mioclonas masivas o parciales, ms intensas al despertar, horas o das antes de la crisis convulsiva generalizada tonicoclnica. Los pacientes con crisis focales tambin pueden tener sntomas prodrmicos: los que padecen crisis motoras o sensitivas que afectan una extremidad sienten en ella sensaciones extraas cierto tiempo antes del ataque; en las epilepsias con crisis del lbulo temporal, los prdromos suelen ser de contenido psicosensorial y, si no se cuenta con registros especiales, es muy difcil distinguir por el interrogatorio los sntomas prodrmicos de los que corresponden a la propia crisis epilptica. Algunos de estos enfermos son capaces de provocar o yugular el inicio de la crisis cuando en un ambiente de lasitud y soledad se concentran mentalmente y rememoran las sensaciones prodrmicas a las que a continuacin se oponen y a veces logran detener con otro esfuerzo mental suplementario o con un estmulo, generalmente doloroso. Para algunos pacientes, estas autobservaciones son peculiar e indefinidamente placenteras; en otros casos, sin embargo, las sensaciones prodrmicas son desagradables y los enfermos estn deseando presentar la crisis para verse libres de ellas. Descripcin de las crisis. Crisis epilpticas focales o parciales. Se manifiestan por una sintomatologa que remeda la funcin fisiolgica del rea cortical donde se origina la descarga. La sintomatologa y el origen de estas crisis focales se recogen en la tabla 12.62. Las crisis parciales complejas tienen casi siempre su origen en el sistema temporolmbico o en reas prximas. Las diferencias entre crisis parciales elementales y complejas del lbulo temporal no son siempre fciles de precisar y se refieren a la mayor o menor afectacin del nivel de conciencia y a la complejidad de los actos automticos que el paciente realiza durante la crisis. Cualquier crisis puede evolucionar de simple a compleja y, de hecho, la mayora de los enfermos tiene ambas variedades de ataques, por lo que a continuacin se describen conjuntamente. La variedad ms simple y ms frecuente de estas crisis del lbulo temporal se manifiesta por una sensacin indefinible de mala gana en el epigastrio, ascendente hacia la garganta, acompaada de una impresin de aturdimiento y de cierta angustia o miedo asociados. Estas sensaciones pueden ser instantneas y los familiares o amigos del paciente no advierten nada raro en este momento. Si la crisis dura algunos segundos ms, se observa que el enfermo detiene la actividad o la conversacin, repite una slaba o frase de manera automtica, contesta inadecuadamente a lo que se le pregunta y puede hacer pequeos movimientos automticos de chupeteo o deglucin o nuseas, al tiempo que manosea un objeto o sus ropas. Suele haber cambios vegetativos ms o menos intensos, con las pu1459

Clasificacin y cuadro clnico de las crisis epilpticas

En la tabla 12.61 se recoge una versin resumida de la clasificacin internacional de las crisis epilpticas. Aunque pueda parecer muy compleja para los mdicos no especialistas es, en realidad, relativamente fcil establecer un diagnstico de los tipos principales de crisis slo por la anamnesis y el registro del EEG sistemtico. Las epilepsias pueden cursar con crisis de diferente tipo en el mismo paciente; tanto las primarias como las secundarias o criptogenticas pueden ser focales o generalizadas. Crisis convulsiva generalizada es aquella en la que la prdida de conciencia se produce desde el primer instante del ataque, la descarga en el EEG es difusa y simtrica en ambos hemisferios y las manifestaciones motoras, si las hay, afectan las cuatro extremidades. Crisis epilpticas parciales o focales o localizadas son aquellas en las que no hay prdida de conocimiento, o sta es incompleta, la descarga se origina en un rea limitada de la corteza cerebral y, por tanto, slo se recoge en algunas derivaciones del EEG, y durante ella el paciente experimenta una combinacin variada de sntomas y signos motores, sensitivos, sensoriales, psquicos y vegetativos, de los cuales es total o parcialmente consciente. Los lmites clnicos entre crisis parciales y generalizadas no son siempre estrictos. As, por ejemplo: a) en las denominadas crisis parciales complejas, la disminucin del nivel de vigilancia puede ser importante; el enfermo no reacciona a estmulos ambientales durante la crisis y no recuerda la mayor parte del ataque, durante el cual puede llevar a cabo automatismos motores muy complejos; b) cualquier crisis parcial puede secundariamente generalizarse y, de hecho, esto ocurre con frecuencia, y c) en algunos casos el comienzo fo-

TABLA 12.61. Clasificacin internacional de las crisis epilpticas

Crisis parciales (o focales o localizadas) Con sintomatologa elemental (sin disminucin de conciencia) Motoras Sensitivas Autnomas Combinadas Con sintomatologa compleja (con disminucin de conciencia) Slo disminucin de conciencia Cognitivas Afectivas Psicosensoriales Psicomotoras Combinadas Crisis generalizadas Ausencias tpicas y atpicas Mioclonas masivas Clnicas Tnicas Tonicoclnicas Atnicas Crisis unilaterales Crisis no clasificables

NEUROLOGA

TABLA 12.62. Sintomatologa de las crisis epilpticas focales segn su origen

Localizacin Lbulo frontal Sntomas ms frecuentes Desviacin conjugada de los ojos Contraccin tnica postural del brazo Vocalizacin simple Enuresis Contraccin tnica y/o sacudidas clnicas del hemicuerpo contralateral con marcha jacksoniana o sin ella Detencin del lenguaje, vocalizacin simple, disfasia Parestesias, dolor, alucinaciones somatestsicas en el hemicuerpo contralateral con propagacin jacksoniana o sin ella. Ilusiones de movimiento, vrtigo, alucinaciones visuales complejas Alucinaciones visuales elementales (luces, chispas) o complejas Distorsiones visuales de los objetos Desviacin conjugada de los ojos Sensaciones indefinibles, alucinaciones olfatorias, digestivas o gustativas, detencin y fijacin de la mirada y de toda actividad, automatismos bucolinguofarngeos o de las manos, descarga autnoma (enrojecimiento o palidez, sudacin, ruidos intestinales) Alucinaciones auditivas simples o complejas, vrtigo, movimientos faciales, signos autnomos

rea motora primaria

rea sensitiva primaria (y lbulo parietal)

Lbulo occipital

Lbulo temporal del complejo amigdalohipocmpico

De la corteza posterolateral
Tomada de R.D. ADAMS y M. VCTOR

pilas dilatadas, palidez o enrojecimiento facial, labios azulados, respiracin entrecortada, ruidos y movimientos intestinales. Las alucinaciones sensoriales simples pueden ser olfativas o gustativas cuando la crisis es amigdalohipocmpica, percibiendo el paciente una sensacin desagradable a quemado o podrido; si la descarga es de la corteza temporal externa, las alucinaciones son auditivas, simples como un zumbido o musiquilla, o ms complejas como palabras o mensajes. Entre las sensaciones psicosensoriales complejas, las ms frecuentes, y ya clsicas, son las siguientes: la sensacin de irrealidad, de estar en un sitio extrao (jamais vu) o bien al contrario, la de experimentar una sensacin ya conocida o de asistir a un acontecimiento muy familiar, siempre el mismo (dj vu); otras veces es una idea fija, idntica cada vez, que interrumpe y bloquea el pensamiento del enfermo (pensamiento forzado); en otras ocasiones son alucinaciones visuales o auditivas complejas. Todo esto se puede acompaar de una intenssima sensacin de angustia, miedo y muerte inminente. Los automatismos motores pueden ser muy complejos, como vestirse o desvestirse, deambular por la habitacin, salir fuera de la casa, etc.; estos actos automticos, as como cierta irritabilidad, pueden formar parte del estado confusional poscrtico y no de la propia crisis epilptica, como demuestran los registros electroencefalogrficos. Las conductas agresivas o de exhibicin sexual son excepcionales, aunque algunos enfermos manosean sus genitales. En ciertos casos puede haber sensaciones sexuales placenteras. La risa automtica (epilepsia gelstica) es rara. 1460

Las crisis parciales complejas del lbulo frontal se caracterizan por ser breves, frecuentes (varias en un da), estereotipadas, con mucha actividad motora de tipo repetitivo (pegar con un brazo, patalear), a veces movimientos abigarrados que parecen histricos, vocalizaciones, conducta sexual impulsiva y escasa o breve confusin poscrtica. Los estados de mal parcial son ms frecuentes en estas crisis de origen frontal que en las del lbulo temporal. Dada la complejidad de los sntomas psquicos, sensoriales y autnomos de esta variedad de epilepsia, el diagnstico diferencial con otros sndromes paroxsticos, sobre todo de origen psicolgico, se plantea con mucha frecuencia. Todas las crisis epilpticas parciales comparten unos elementos comunes que ayudan en el diagnstico diferencial: el comienzo es sbito, se pueden repetir varias veces en un da o en pequeas acumulaciones seguidas de un intervalo libre, pueden ocurrir durante el sueo nocturno o de siesta, y los enfermos, aunque reconocen el contenido de sus crisis (alucinaciones olfativas, gustativas o sensoriales), son incapaces de definirlas con precisin, pero s destacan su repeticin estereotipada. Crisis generalizadas convulsivas. Las crisis generalizadas convulsivas pueden ser tnicas, clnicas o, con mayor frecuencia, una combinacin de ambos tipos. Las mioclonas epilpticas son sacudidas musculares breves, como elctricas, de un solo msculo o de varios, ms a menudo generalizadas en flexin de las cuatro extremidades, que ocurren de forma espontnea o provocadas por estmulos sensitivos o sensoriales, como la estimulacin luminosa intermitente. Por efecto de estas mioclonas, los pacientes lanzan los objetos que tienen en las manos; por ejemplo, es caracterstico que tiren la taza del desayuno porque estas mioclonas suelen ser ms frecuentes poco despus de despertar. Las crisis tnicas suelen ser muy breves y provocan la cada del enfermo, que se golpea en la cabeza, en la frente, si la crisis es en flexin, o en la nuca si es en extensin. La crisis convulsiva ms caracterstica suele ser tonicoclnica. Se inicia por la contraccin tnica en flexin o en extensin, durante la cual el enfermo puede emitir un grito agudo por el espasmo de la laringe. Durante esta fase tnica la respiracin se interrumpe y aparece cianosis. La fase clnica comienza con sacudidas muy breves, como una especie de tremulacin, y poco a poco los movimientos se hacen ms amplios, violentos y espaciados, aproximadamente sincrnicos y simtricos en las cuatro extremidades. El enfermo suda y babea y la saliva es sanguinolenta si se ha mordido la lengua o la mejilla; la respiracin es estertrea incluso cuando han cesado las convulsiones. Es frecuente que el enfermo se lastime al caer y tenga una miccin involuntaria, pero estos acontecimientos, como tambin la mordedura de la lengua, son aleatorios y pueden faltar en una crisis epilptica autntica, mientras que pueden ocurrir tambin en otros tipos de ataque, por ejemplo en ciertos sncopes. Tras una crisis convulsiva, el paciente suele quedar estuporoso y puede dormir incluso varias horas. Aunque no es frecuente, algunos enfermos presentan luxaciones, por ejemplo del hombro, o fracturas como aplastamientos vertebrales. Al despertar de la crisis, el paciente est confuso, con amnesia de lo ocurrido, y presenta cefalea y dolorimiento muscular difuso. Las crisis amiotnicas tienen como expresin clnica principal la prdida del tono postural, lo que provoca la cada del enfermo; pueden ser de duracin instantnea o hasta varios minutos, y su expresin en el EEG es variable. Con frecuencia se combinan con crisis mioclnicas. Crisis generalizadas no convulsivas. Reciben el nombre clsico de ausencias, de las que existen dos tipos: las ausencias tpicas, que son las que se acompaan en el EEG de una descarga de complejos de punta-onda generalizados, sncronos y simtricos a 3 Hz o ms, y las ausencias atpicas, con descargas en el EEG de punta-onda lenta a unos 2 Hz. Tanto las ausencias tpicas como las atpicas pueden ser ausencias simples, en cuyo caso el enfermo muestra slo una descone-

EPILEPSIAS

xin de cuanto lo rodea, con interrupcin de la actividad que realizaba, ojos fijos, cara inexpresiva y prpados semicerrados, o ausencias complejas, en cuyo caso, a la disminucin de la conciencia se aaden otras manifestaciones, como mioclonas posturales de los brazos, retropulsin del tronco, desviacin conjugada de la cabeza y ojos, atona postural o automatismos gestuales. En general, las ausencias tpicas son simples, muy frecuentes cada da, y constituyen la nica manifestacin epilptica (picnolepsia). Por el contrario, las ausencias atpicas casi siempre son complejas, forman parte del sndrome de Lennox-Gastaut y se combinan con diversos tipos de crisis convulsivas.

TABLA 12.63. Clasificacin de las epilepsias y de los sndromes epilpticos

Epilepsias y sndromes epilpticos relacionados con la localizacin (focales o parciales) Idiopticos (relacionados con la edad de comienzo) Epilepsia infantil benigna con paroxismos centrotemporales (epilepsia rolndica) Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitales Epilepsia primaria de la lectura Sintomticos Epilepsia parcial continua crnica y progresiva (sndrome de Kojevnikov) Sndromes con modalidades especficas de provocacin Epilepsias del lbulo temporal Epilepsias del lbulo frontal Epilepsias del lbulo parietal Epilepsias del lbulo occipital Criptognicas Epilepsias y sndromes generalizados Idiopticos (relacionados con la edad de comienzo) Convulsiones neonatales familiares benignas Convulsiones neonatales benignas Epilepsia mioclnica benigna de la infancia Epilepsias infantil y juvenil de ausencias Epilepsia mioclnica juvenil Epilepsia con crisis de gran mal del despertar Otras epilepsias generalizadas Epilepsias con crisis provocadas por estmulos especficos Criptognicas o sintomticas Sndrome de West Sndrome de Lennox-Gastaut Epilepsia con crisis astatomioclnicas Epilepsia con ausencias mioclnicas Sintomticas Encefalopata mioclnica precoz Encefalopata mioclnica precoz con brotes de supresin Otras Epilepsias y sndromes epilpticos indeterminados (localizados o generalizados) Con crisis focales y generalizadas Crisis neonatales Epilepsia mioclnica grave de la infancia Epilepsia con punta-onda lenta continua durante el sueo lento Afasia epilptica adquirida (sndrome de Landau-Kleffner) Otras Sndromes especiales Crisis relacionadas con situaciones especiales Convulsiones febriles Crisis o estados aislados Crisis provocadas por factores metablicos o txicos agudos

Clasificacin y cuadro clnico de los sndromes epilpticos

Aunque la clasificacin de las crisis epilpticas represent un considerable progreso, pronto los expertos concluyeron que era insuficiente y que el tipo de crisis no es el elemento principal en la historia natural de los pacientes epilpticos, sino que otros datos, en particular la herencia o la etiologa adquirida o la evolucin, condicionaban ms el pronstico y el tratamiento de los pacientes. Por ello se desarroll la clasificacin de los sndromes epilpticos, que se definen como trastornos epilpticos caracterizados por una agrupacin de signos y sntomas que tienden a ocurrir juntos, como tipo de crisis, etiologa, localizacin anatmica, factores desencadenantes, edad de comienzo, gravedad, cronicidad, incidencia diurna o nocturna y, a veces, pronstico (tabla 12.63). Los principales sndromes epilpticos son los siguientes:

Epilepsia benigna infantil con paroxismos centrotemporales (epilepsia rolndica)

El rasgo electroencefalogrfico de esta epilepsia infantil es extraordinariamente frecuente en la poblacin general, por lo menos de un 2-3%, y se transmite con carcter autosmico dominante. Sin embargo, slo la tercera parte de los nios portadores de los paroxismos en el EEG tiene crisis epilpticas y, de ellos, no todos requieren tratamiento en razn de la escasa frecuencia de los ataques. Incide entre los 3 y 13 aos, con un mximo hacia los 9, y salvo en casos rarsimos desaparece tras la adolescencia. Las crisis se presentan muy relacionadas con el sueo, el adormecimiento o el despertar, pero tambin pueden ser diurnas. Suelen ser focales motoras, sobre todo guturales y de la cara, y pueden extenderse a todo el hemicuerpo o generalizarse. Se tratan con carbamazepina slo si son frecuentes, diurnas o con tendencia a generalizarse.

Epilepsia benigna infantil con paroxismos occipitales

Este sndrome, como otros que se han descrito con paroxismos en otras localizaciones, frontotemporales o temporoparietales, comparte con la epilepsia rolndica los mismos caracteres generales de las epilepsias focales de la infancia, si bien su pronstico de absoluta benignidad no se puede afirmar rotundamente en el momento actual. En la epilepsia con paroxismos occipitales las crisis cursan con alucinaciones visuales elementales (como luces o semforos) que pueden acompaarse de algunas manifestaciones motoras y seguirse de cefalea de tipo migraoso. En el EEG se recogen paroxismos de punta-onda rtmicos de gran amplitud en las regiones occipitales, que se atenan al abrir los ojos.

provoca ausencias, por lo que es muy fcil observarlas. La predisposicin gentica es muy importante, con una concordancia entre gemelos univitelinos prxima al 75%. El pronstico de la picnolepsia en nios de inteligencia normal es muy bueno. Las ausencias mioclnicas tienen un pronstico ms reservado. Si comienzan en la adolescencia, no suelen ser tan frecuentes como en los nios y se combinan con mayor facilidad con crisis convulsivas. Rara vez las ausencias persisten en la edad adulta. El tratamiento de eleccin es el cido valproico o la etosuximida.

Epilepsia mioclnica juvenil

Este sndrome aparece en la adolescencia y se caracteriza por crisis mioclnicas, sobre todo en los brazos, ms frecuentes al despertar y tras privacin de sueo, asociadas a crisis tonicoclnicas. En el EEG se registran paroxismos de puntaonda y polipunta-onda con gran fotosensibilidad. La predisposicin gentica es muy importante. Aunque la respuesta al tratamiento es buena, los pacientes pueden conservar de por vida la sensibilidad a las crisis convulsivas en situaciones de 1461

Epilepsia generalizada con ausencias de pequeo mal

La variedad caracterstica de este tipo de epilepsia se da en nios entre 6 y 8 aos que presentan muchas ausencias simples cada da (picnolepsia). La hiperpnea activa extraordinariamente las descargas de punta-onda a 3 Hz en el EEG y

NEUROLOGA

estrs, falta de sueo o por fotoestimulacin intermitente. El cido valproico es el tratamiento ms eficaz.

Epilepsia con crisis de gran mal del despertar

Este sndrome epilptico se define por su carcter idioptico, su comienzo antes de los 20 aos y la presencia de crisis convulsivas, generalmente tonicoclnicas o clonicotonicoclnicas poco despus de despertar o en las ltimas horas del sueo. En el EEG se observan anomalas paroxsticas generalizadas de morfologa variable, puede haber fotosensibilidad, y algunos enfermos tienen otro tipo de crisis, por ejemplo mioclnicas. Muchas de las crisis de estos enfermos estn favorecidas por la privacin de sueo. Se tratan con cido valproico o fenobarbital. Aunque no est reconocido como un sndrome epilptico definido, hay que sealar en este momento la existencia de numerosos enfermos adultos que presentan crisis convulsivas, diurnas y nocturnas, no necesariamente relacionadas con el sueo ni su privacin y que constituyen una importante poblacin de enfermos adultos con epilepsia idioptica.

Sndrome de West
Se caracteriza por la asociacin de espasmos mioclnicos masivos, retraso o deterioro psicomotor e hipsarritmia en el EEG. Aparece a la edad de 3-6 meses, casi siempre antes de los 12 meses. Los espasmos pueden ser muy ligeros o de gran violencia y se presentan en forma de salvas, sobre todo al despertar o provocados por estmulos sensoriales. El 60% de los nios ya tiene retraso psicomotor antes de empezar con los espasmos, debido a una encefalopata metablica, malformaciones cerebrales, secuelas de meningoencefalitis, anoxia perinatal o facomatosis. En este grupo el pronstico es muy desfavorable y los nios quedan con un grave deterioro psicomotor y con frecuencia son epilpticos crnicos rebeldes. En el 40% restante, la etiologa del sndrome de West es desconocida y raramente familiar, y en estos casos el pronstico es algo mejor. Se trata con vigabatrina, ACTH o cido valproico a altas dosis.

mn son muy breves, tnicas o clnicas y se las denomina benignas. Sin embargo, en ocasiones son de larga duracin e incluso en forma de status generalizado o hemigeneralizado, en cuyo caso se designan malignas porque pueden dejar lesiones permanentes del lbulo temporal o de todo un hemisferio cerebral, con secuelas definitivas de epilepsia, retraso mental, hemipleja y hemiatrofia corporal. Estas convulsiones febriles malignas se presentan sobre todo en los nios menores de un ao que suelen ser portadores previos de alguna anomala neurolgica, por anoxia perinatal. Si las convulsiones febriles se presentan en forma de status, se tratan con diazepam. La prevencin a largo plazo, que debe restringirse todo lo posible, se efecta con cido valproico dado que el fenobarbital ha sido implicado en el deterioro del aprendizaje. Se acepta tratar preventivamente a los nios que han tenido convulsiones febriles antes del primer ao o con crisis prolongadas, a los que presentan antecedentes de enfermedad neurolgica o anomalas en la exploracin, a los que tienen antecedentes de epilepsia en la familia y cuando los padres no aceptan el riesgo de repeticin de crisis. Una alternativa al tratamiento preventivo continuo es la administracin intermitente de diazepam por va rectal en las situaciones de subida trmica. El tratamiento preventivo no debe sobrepasar los 3-4 aos de edad del nio.

Epilepsia fotosensible y otras epilepsias reflejas (dependientes de un estmulo)

Las epilepsias reflejas son aquellas en las que las crisis estn provocadas directamente por un estmulo sensitivo, sensorial o emocional, y no slo facilitadas por el sueo, la fiebre o la menstruacin, lo cual es un fenmeno mucho ms habitual. Hay dos variedades principales de epilepsias reflejas: las provocadas por estmulos elementales como la luz o el ruido, en las que la latencia entre estmulo y ataque es muy breve y la intensidad del estmulo es decisiva para provocar la crisis, y las producidas por estmulos psicosensoriales complejos como la escritura, la msica o la lectura, en las que la latencia del ataque es ms larga y lo importante no es la intensidad del estmulo sino su cualidad especfica. La epilepsia sobresalto es una variedad de epilepsia refleja en la que cualquier estmulo sensorial o sensitivo inesperado que sorprenda al enfermo desencadena el ataque; suele ocurrir en nios o jvenes portadores de lesiones corticales con hemiparesia o tetraparesia y la crisis afecta al hemicuerpo partico bajo la forma de una breve contraccin tnica que puede generalizarse. La epilepsia fotosensible se manifiesta por crisis mioclnicas o tonicoclnicas provocadas por la estimulacin luminosa intermitente, por ejemplo el brillo del sol en el agua o a travs de las hojas de los rboles o de los postes del alumbrado, la oscilacin de la luz fluorescente estropeada o el televisor; en el EEG la fotosensibilidad se demuestra provocando la aparicin de descargas de puntas o polipuntasonda con los destellos de un estroboscopio a la frecuencia apropiada.

Sndrome de Lennox-Gastaut
Aparece entre los 2 y los 8 aos con un pico mximo entre los 2 y los 4. Se caracteriza por: a) la altsima frecuencia de las crisis y de status de mal; b) la combinacin de diferentes tipos de crisis, como ausencias atpicas, crisis astatomioclnicas y crisis tnicas, con retraso mental, y c) descargas en el EEG de complejos de punta-onda lenta difusos y multifocales con presencia de ritmos rpidos reclutantes a 10 Hz durante el sueo. Algunos nios con este sndrome han presentado previamente el de West. Puede, sin embargo, aparecer en nios sanos, aunque lo habitual es que los pacientes sufran alguna encefalopata del mismo tipo que las mencionadas en el sndrome de West. El pronstico es mejor en los casos idiopticos que comienzan despus de los 2 aos y que muestran una buena respuesta inmediata al tratamiento. En las otras condiciones, en especial cuando se producen frecuentes estados de mal convulsivo o de ausencia, el pronstico es desfavorable. Se trata con cido valproico, clobazam. Felbamato es un frmaco til en este sndrome, pero ha sido retirado cautelarmente del mercado.

Epilepsia mioclnica progresiva

Este sndrome multietiolgico asocia tres elementos: mioclonas parcelares o generalizadas, crisis convulsivas tonicoclnicas y deterioro intelectual; puede haber otros signos neurolgicos asociados. Comienza en la infancia o adolescencia e incluso en adultos jvenes y en su etiologa se incluyen diversas formas de neurolipoidosis, enfermedad de Lafora, enfermedades degenerativas cerebelorrbricas, etc.

Convulsiones febriles
Son convulsiones propias de la infancia, ms frecuentes en los varones, de 1 a 4 aos de edad, provocadas por la fiebre debido a una predisposicin gentica. Las convulsiones febriles no implican el diagnstico de enfermedad epilptica y son un fenmeno transitorio dependiente de la edad. Las convulsiones febriles son extraordinariamente frecuentes y afectan alrededor del 3% de la poblacin infantil. Por lo co1462

Estado de mal epilptico

Es la repeticin de crisis con un intervalo libre muy breve entre ellas sin recuperacin de la conciencia o de forma continua al menos durante 30 min, a veces durante muchas horas. Cualquier tipo de crisis puede ocasionar un estado de mal.

EPILEPSIAS

Los estados de mal de crisis parciales complejas se manifiestan por cuadros confusionales con oscurecimiento de la conciencia y conducta automtica. El estado de mal de ausencias tambin se expresa por estado crepuscular. Cabe distinguir dos tipos de estado de mal de ausencias. Uno se presenta en nios o, muy raras veces, en adultos, que previamente han sufrido crisis tpicas de ausencia, y el otro aparece en un adulto previamente no epilptico. Este estado de mal no convulsivo con punta-onda del adulto ocurre como consecuencia de la supresin de benzodiazepinas en coexistencia con otros factores metablicos, como hiponatremia, hipocalcemia o administracin de otros psicofrmacos. Se denomina epilepsia parcial continua a los estados de mal focal motor, por lo general de una extremidad; se distinguen tradicionalmente dos tipos, aunque hay formas intermedias y la etiologa es variada (tabla 12.64). En el primer caso se trata de individuos que padecen una lesin focal, generalmente de aparicin en la infancia, en los que el estado de mal afecta una o las dos extremidades de un hemicuerpo sin tendencia a cambiar de lado. En el segundo caso se trata de lesiones adquiridas, como infartos, abscesos o encefalitis (encefalitis de Rasmussen) cuyas lesiones son a veces multifocales y, por tanto, tambin lo es el estado de mal. La epilepsia parcial continua se caracteriza por su rebelda al tratamiento farmacolgico y porque las crisis pueden durar das o semanas seguidos. En los casos de lesiones estticas infantiles, est indicada la intervencin quirrgica, cuyos resultados son, en general, buenos. En los nios es frecuente el estado de mal hemiconvulsivo, que afecta slo un hemicuerpo, aunque el nivel de conciencia suele estar comprometido. El estado de mal convulsivo generalizado es, en la mitad de los casos, sintomtico de una agresin aguda del cerebro, como meningoencefalitis, intoxicaciones, accidentes vasculares cerebrales, traumatismos y alteraciones metablicas. En ocasiones, el estado de mal es la primera manifestacin de los tumores cerebrales frontales. En los enfermos epilpticos conocidos y ya en tratamiento, la causa ms frecuente de un estado de mal es el abandono de la medicacin, especialmente de los barbitricos. El abuso de alcohol y las enfermedades febriles tambin provocan estados de mal. La cocana (en particular el crack) es, en ciertos ambientes, un agente causal muy frecuente de estados de mal extraordinariamente rebeldes al tratamiento. En los nios con encefalopatas graves o con sndrome de Lennox-Gastaut los estados de mal se presentan inopinadamente sin desencadenante conocido y se repiten con frecuencia. Fisiopatologa. Los fenmenos fisiopatolgicos bsicos de las crisis epilpticas son todava en gran parte desconocidos. An no hay una respuesta definitiva a preguntas clave como las siguientes: por qu una lesin cerebral, morfolgicamente igual a otra, es epileptgena en un caso y no en otro?; por qu unas crisis son focales o parciales y otras se propagan o generalizan?; por qu las crisis suelen ser autolimitadas en el tiempo y se repiten?; por qu los focos epilpticos tienden a hacerse crnicos?; cul es el sustrato molecular y fisiopatolgico de las epilepsias genticamente determinadas? La base fisiopatolgica de las epilepsias es una descarga anormal y exagerada de ciertos agregados neuronales. Estas neuronas tienen capacidad de actuar como marcapasos en la produccin del paroxismo de despolarizacin que es el elemento fisiopatolgico bsico del fenmeno epilptico; es posible que este tipo de neuronas piramidales no sean imprescindibles para desarrollar un foco epilptico pero s lo faciliten, y las regiones cerebrales que las contienen presentan una mayor predisposicin epileptgena. Los paroxismos que se registran en el EEG en los perodos intercrticos corresponden a la suma de muchos potenciales de despolarizacin en el foco epilptico. La crisis epilptica comienza con una intensa despolarizacin prolongada, que no es seguida de la hiperpolarizacin y el perodo refractario normales; a continuacin, la despolari-

TABLA 12.64. Etiologa de la epilepsia parcial continua

Lesiones residuales (del rea motora primaria y adyacentes) Tumores Hiperglucemia no cetsica (coma hiperosmolar) Encefalitis caracterizadas (sarampionosa en pacientes inmunodeprimidos, por arbovirus, etc.) Encefalitis crnica (tipo Rasmussen) Citopatas mitocondriales (sndrome de MELAS) y otras poliodistrofias (Alpers) Idiopticas
MELAS: miopata mitocondrial, encefalopata, acidosis lctica y episodios similares a accidentes vasculares cerebrales.

zacin se propaga localmente y a distancia a travs de la corteza o de otras vas anatmicas. La interrupcin de la crisis no es primordialmente un fenmeno de fatiga neuronal, sino el resultado de la intervencin de mecanismos inhibidores, probablemente bioqumicos. Las neuronas epilpticas muestran hipersensibilidad, quiz por desnervacin, a la acetilcolina, un neurotransmisor excitador. El cido gammaminobutrico (GABA) es el neurotransmisor esencial de los potenciales postsinpticos inhibidores y su papel parece muy importante; de hecho, la actividad anticonvulsionante de las benzodiazepinas, de los barbitricos y de otros antiepilpticos se ejerce modulando el complejo ionforo-receptor del GABA. La adenosina es un potente modulador de la excitabilidad neuronal (depresor de la descarga neuronal y de la transmisin sinptica). Hay varios subtipos de receptores de adenosina, y los anlogos de la adenosina tienen efectos anticonvulsionantes, por lo que podran ser la base de nuevos frmacos antiepilpticos en el futuro. En la fisiopatologa de las crisis epilpticas hay que tener en cuenta, adems de los factores locales y cerebrales antes mencionados, otras modificaciones humorales generales de gran importancia, como los cambios hormonales, de la glucemia, del equilibrio inico y osmtico, del sueo, etc., y que influyen poderosamente sobre la actividad elctrica del foco epilptico. Anatoma patolgica. Las lesiones cerebrales relacionadas con las epilepsias son numerosas (tabla 12.65). Las lesiones malformativas, las producidas durante el parto y las secuelas de las convulsiones febriles son las ms importantes y fre-

TABLA 12.65. Lesiones neuropatolgicas asociadas a las epilepsias

Lesiones originadas in utero Trastornos de la migracin y diferenciacin (heterotopias, polimicrogiria, displasias corticales focales, hamartomas) Trastornos de la organizacin vascular Lesiones durante el parto Asfixia neonatal (necrosis laminar cortical, ulegiria, esclerosis cerebelosa laminar) Oclusin arterial (con infarto) Moldeado excesivo del cerebro (lesiones mediales del lbulo temporal, infarto temporal inferior y occipital medial) Lesiones resultantes de las convulsiones febriles Secuelas de meningoencefalitis Traumatismo craneoenceflico Lesiones vasculares adquiridas del adulto Tumores Lesiones dendrticas y ultrastructurales Encefalopatas metablicas endgenas y exgenas
Adaptada de M.A. MATHIESON En: J.G. LAIDLAW y A. RICHENS (eds). Textbook of epilepsy, 2.a ed. Edimburgo, Churchill-Livingstone, 1982.

1463

NEUROLOGA

TABLA 12.66. Fenmenos paroxsticos no epilpticos

En la infancia Espasmos del sollozo Vrtigo paroxstico benigno Parasomnias Tics y movimientos repetitivos Jaqueca basilar En adolescentes y adultos jvenes Sncopes vasodepresores Narcolepsia-catapleja Jaquecas clsicas y basilares Crisis de inconsciencia psicgena Movimientos anormales paroxsticos En adultos mayores y ancianos Drop-attacks (vase texto) Vrtigo de Mnire Crisis de isquemia cerebral transitoria Sncopes cardiognicos y del seno carotdeo A cualquier edad Hipoglucemia

cuentes. La esclerosis del lbulo temporal a veces es masiva y todo el lbulo aparece macroscpicamente atrfico y con dilatacin del asta ventricular. Otras veces, las lesiones son slo histolgicas, con prdida neuronal selectiva en el asta de Ammon y reaccin glial astrocitaria, as como lesiones menores en la amgdala y el parahipocampo. Estas lesiones son las que se encuentran de modo ms constante en los cerebros de los pacientes que sufren epilepsias con crisis parciales complejas y hay muchos argumentos para sostener que se producen como consecuencia de las convulsiones febriles de la infancia. Diagnstico. El diagnstico de la epilepsia se basa en el interrogatorio, ya que tanto la exploracin como los exmenes complementarios pueden ser normales. Por otro lado, ninguna anomala paroxstica en el EEG prejuzga la existencia de crisis epilpticas. Es necesario obtener informacin de un familiar o persona allegada que haya visto los ataques, pues el paciente no es capaz de describirlos en su totalidad. En el interrogatorio hay que obtener la mxima informacin sobre tres puntos principales: a) los antecedentes, que pueden aportar un indicio etiolgico; b) la descripcin minuciosa de todo lo que acontece durante la crisis, que orienta hacia su origen focal o generalizado, hacia el tipo de epilepsia o sndrome epilptico que presenta el paciente y proporciona los datos fundamentales para el diagnstico diferencial con otros fenmenos paroxsticos no epilpticos, y c) la evolucin de las crisis en el tiempo y los tratamientos utilizados, que darn una idea sobre la gravedad de la enfermedad y las posibilidades teraputicas. Hay que tomar en consideracin tambin la adaptacin escolar, social, matrimonial y profesional del enfermo. A la exploracin fsica general y neurolgica completa hay que aadir, sobre todo en los nios, una prueba psicomtrica para cuantificar el rendimiento intelectual y detectar su deterioro, bien por la propia enfermedad, bien por el efecto neurotxico de los frmacos. En las mujeres es muy importante la historia obsttrica, si ha habido embarazos. Adems de los anlisis que puedan ser sugeridos por la historia y la exploracin, deben hacerse de modo sistemtico un hemograma y bioqumica srica, anlisis de orina, serologa de sfilis y EEG. Valor general del EEG en el diagnstico y tratamiento de las epilepsias. El EEG ha sido y sigue siendo la exploracin complementaria que ms ha contribuido al conocimiento bsico de las epilepsias, que ha permitido el diagnstico correcto de muchos enfermos y que ha servido de soporte objetivo para la definicin y clasificacin de las crisis y de los sndromes epilpticos. Por desgracia, el uso del EEG ha sido muchas veces incorrecto. Gran cantidad de personas con ce1464

faleas, sncopes, vrtigos, desmayos, afecciones psicosomticas o retraso escolar son consideradas y tratadas como epilpticas por sobrevalorar la importancia de hallazgos inespecficos en el EEG, en particular la lentificacin del trazado durante la hiperpnea. A la inversa, otro error frecuente es el de poner en duda el diagnstico de epilepsia porque el EEG es normal, cuando, de hecho, casi el 50% de los enfermos epilpticos, en general, tienen trazados intercrticos normales. Muchas veces, en la prctica, el diagnstico clnico es suficientemente seguro y no se requiere insistir para tener un EEG positivo. Cuando esto sea importante, la repeticin de hasta 3 o 4 registros permite observar anomalas en el 90% de los pacientes epilpticos. Ms til puede ser un registro del sueo de siesta, con privacin de sueo la noche anterior o sin ella, el registro de sueo nocturno o incluso el EEG continuo de 24 h con electrodos porttiles. En las epilepsias focales del lbulo temporal es muy til colocar electrodos suplementarios (temporal anterior o esfenoidal). El inters del EEG para detectar lesiones orgnicas focales ha disminuido de forma considerable ante la sensibilidad e inocuidad de las tcnicas modernas de neuroimagen. Salvo en casos especiales, el EEG es de poca utilidad en el seguimiento de los pacientes cuya mejora depende del control de las crisis y no de la evolucin del trazado. El magneto-EEG y el EEG computarizado (brain-mapping) no han alcanzado, por el momento, un rendimiento clnico que justifique su uso en la prctica habitual. Neuroimagen. Con la introduccin y el fcil acceso a la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM), los otros exmenes neurorradiolgicos han quedado desplazados. Aunque sera deseable que todos los individuos epilpticos fueran examinados con una de estas tcnicas, esto es imposible por razones prcticas y econmicas, por lo que se impone establecer unos criterios de prioridad. Deben practicarse en todas las epilepsias con crisis generalizadas o focales de causa desconocida, sobre todo si la exploracin neurolgica es anormal o el EEG muestra signos de sufrimiento focal. La RM es superior a la TC para detectar gliomas, hamartomas, pequeos angiomas o lesiones esclerticas del lbulo temporal, as como malformaciones corticales o trastornos de la migracin neuronal. La indicacin de exmenes de neuroimagen es menor cuando slo se trata de comprobar la presencia de lesiones ya sospechadas por la historia, por ejemplo por traumatismo en el parto o por secuelas de anoxia, ictus o lesiones posquirrgicas, y no hay ninguna indicacin en los sndromes epilpticos primarios, como la epilepsia benigna infantil con paroxismos centrotemporales, la picnolepsia o la epilepsia mioclnica juvenil. Tanto la tomografa de emisin de positrones (PET) como la de emisin de fotones simples (SPECT) son capaces de detectar reas fras hipometablicas o de hipoperfusin, respectivamente, en la zona donde asienta el foco epilptico. Su correlacin con la localizacin elctrica es muy buena. Durante la crisis, los focos se realzan por incremento enorme del metabolismo oxidativo y del flujo sanguneo. Estas tcnicas no forman parte de los exmenes sistemticos y se utilizan slo en los centros especializados. Diagnstico diferencial. Una gran cantidad de fenmenos paroxsticos o de trastornos neurolgicos que se presentan en forma de episodios repetidos pueden plantear un diagnstico diferencial con los ataques epilpticos (tabla 12.66). Los espasmos de sollozo ocurren en nios pequeos; durante el llanto o una rabieta, el nio queda en apnea con cianosis e inconsciente hasta que rompe a llorar y respira de nuevo. En las crisis de vrtigo paroxstico benigno, el nio no pierde el conocimiento, grita como asustado, tiene tendencia a agarrarse a un mueble o a una persona mayor ocultando la cara, se pone algo plido e inmediatamente despus reanuda su juego con normalidad. Las parasomnias (terrores nocturnos, sonambulismo, somniloquio, enuresis primaria) tienen incidencia familiar, con frecuencia se asocian entre s,

EPILEPSIAS

aparecen preferentemente en el primer tercio de la noche y rara vez plantean problemas difciles de diagnstico diferencial, que se solventan con el registro poligrfico del sueo nocturno. Algunos nios hacen movimientos repetitivos en la cama poco antes o despus de dormirse, como rechinar los dientes, balancear la cabeza o el tronco, y las nias frotan los muslos con movimientos rtmicos y pueden quedar aparentemente inconscientes y con rubor facial. En la jaqueca basilar, tras los prdromos de vrtigo, fosfenos, escotomas y ataxia, aparece la cefalea con alteraciones vegetativas y obnubilacin a veces intensa; el desarrollo progresivo de las crisis y el enlentecimiento del EEG sin anomalas paroxsticas ayudan a establecer el diagnstico correcto. Las crisis de jaqueca con aura, los prdromos visuales o somatosensitivos pueden confundirse con las crisis epilpticas focales. En las jaquecas suele haber una historia familiar, puede existir el antecedente de otras jaquecas sin prdromos, la frecuencia de las crisis es baja (aparicin espordica) y, sobre todo, el desarrollo de los sntomas visuales o sensitivos es muy lento y progresivo durante varios minutos antes de la cefalea, mientras que en las crisis epilpticas focales son muy breves y rpidos en su difusin. En la jaqueca, las parestesias suelen comenzar por el dedo meique o por la palma de la mano y afectan en forma parcheada la mano, la boca, la lengua y, a veces, el pie; por el contrario, en las crisis epilpticas las parestesias suelen ser dolorosas, comienzan por el dedo pulgar y se extienden muy rpidamente por todo el hemicuerpo. La base fisiopatolgica de la jaqueca es distinta de la de la epilepsia y el concepto de cefalea epilptica debe abandonarse; las cefaleas no deben, por tanto, tratarse con frmacos antiepilpticos, sea cual fuere el hallazgo del EEG. Si en un enfermo se asocian crisis epilpticas y cefaleas jaquecosas, no puede descartarse, dada la frecuencia de ambos procesos, que sea una coincidencia fortuita; no obstante, en tales casos es obligado sospechar que una lesin, como fstula arteriovenosa, meningioma o enfermedad de Sturge-Weber, explique los dos sntomas. Los sncopes vasovagales (vasodepresores) y ortostticos son frecuentes en adolescentes y adultos jvenes, sobre todo en las chicas; en los adultos, los sncopes ms frecuentes son miccionales o tusgenos y en las personas ancianas son cardiognicos o por hipersensibilidad del seno carotdeo. Los sncopes vasodepresores (lipotimias o desmayos) ocurren en ambientes cerrados y calurosos y tambin son provocados por estmulos dolorosos o impresiones psquicas desagradables; tras un prdromo ms o menos breve con sensacin de desgana, aturdimiento, zumbido de odos, calor o fro y flojedad general, el enfermo queda inconsciente, hipotnico y plido (como muerto), con sudor fro y pulso dbil. Al despertar suele notar nuseas, vmitos, escalofros y un gran cansancio general. Los sncopes tusgenos ocurren tras un acceso de tos quintosa, por lo comn en fumadores obesos, por la maana, sentados en el borde de la cama o en una silla baja. Los sncopes miccionales se desencadenan por el estmulo vagal de vaciar la vejiga de pie y ocurren casi siempre de madrugada en un paciente febril o con una enfermedad debilitante o que ha consumido un exceso etlico esa noche. Hay que destacar que en cualquier variedad de sncope puede producirse una anoxia cerebral que ocasione convulsiones (sncope convulsivo). Esto sucede con mucha frecuencia en los sncopes cardiognicos por bloqueo auriculoventricular (crisis de Stokes-Adams). Las convulsiones de los sncopes siempre suelen ser muy breves: una extensin tnica o, ms a menudo, unas pocas sacudidas clnicas de la cabeza y los brazos en flexin; en ese momento, el enfermo se puede morder la lengua, pero, detalle importante para el diagnstico diferencial, se morder la punta y no la parte lateral o el carrillo como en las crisis epilpticas. En el sndrome de la narcolepsia-catapleja el enfermo presenta, por un lado, crisis de sueo irresistible y, por otro, crisis de hipotona muscular desencadenadas por estmulos sorpresa, por la clera o la risa, en las que puede caer al suelo, inmvil, pero consciente y sin trastornos respiratorios: un

TABLA 12.67. Criterios principales de diagnstico diferencial entre crisis epilpticas y crisis psicgenas
Crisis epilptica Crisis epilptica Crisis convulsiva parcial psicgena tonicoclnica compleja Variabilidad con respecto a patrones conocidos EEG crtico EEG poscrtico Relacin de las crisis con el tratamiento farmacolgico Poca Poca Importante

Anormal Anormal Importante

Generalmente anormal Anormal Bastante

Normal Normal Ninguna

Nivel de prolactina Siempre poscrtico elevado

A veces elevado

Normal

Adaptada de R.J. PORTER Epilepsia. 100 principios bsicos, Madrid, EMALSA, 1986.

tipo similar de episodios de hipotona e inmovilidad con conservacin de la conciencia ocurre en las parlisis del despertar que forman parte, aunque son menos frecuentes, del mismo sndrome narcolptico. Las crisis de inconsciencia psicgena pueden dividirse en dos grandes tipos, que con frecuencia se alternan en el mismo individuo. Unas cursan con inercia e hipotona, suelen empezar lentamente, el paciente se ensimisma, queda silencioso y por fin cierra los ojos y no responde a los estmulos ambientales; la apariencia del enfermo es de sueo fisiolgico, sin trastornos de la respiracin, y la exploracin ocular proporciona unos datos valiossimos para el diagnstico diferencial: si se intenta abrirle los prpados, el paciente se resiste y, si no lo hace y se le levantan los prpados, stos caen luego rpidamente y no con lentitud como en los enfermos en coma; los ojos estn en posicin primaria, sin movimientos pendulares ni de ningn otro tipo y los reflejos pupilares son normales. Otras crisis psicgenas cursan con agitacin psicomotora: suelen comenzar de forma brusca despus de un contratiempo emocional; el enfermo se tira al suelo, grita, se rompe la ropa, patalea e intenta agredir o morder a los que lo sujetan. Los movimientos no son convulsivos, sino semiintencionales, por lo que el enfermo brega duramente con quienes intentan sujetarle hasta que queda exhausto y termina la crisis llorando. Los criterios generales de diagnstico diferencial de las crisis epilpticas y psicgenas se recogen en las tablas 12.67 y 12.68. Puede suceder que un paciente epilptico tenga, adems, crisis histricas. En estos casos, el diagnstico puede ser muy difcil si no se dispone de un registro de las crisis mediante un sistema de poligrafa ambulatoria. Los movimientos anormales paroxsticos tienen un parecido slo superficial con las crisis epilpticas. El espasmo carpopedal o facial de la tetania se distingue por su duracin, su localizacin y por ser fcilmente reproducible con la hiperpnea y la isquemia. Las distonas agudas son espasmos musculares abigarrados de cara, cuello y tronco, producidos muchas veces por frmacos antidopaminrgicos. Hay una variedad de coreoatetosis familiar paroxstica que se desencadena por el ruido o el movimiento brusco. Con el trmino de drop-attacks se denominan unas crisis de cada al suelo por flojedad de las piernas, sin prdida del conocimiento ni ningn otro sntoma neurolgico acompaante. Una variedad benigna de estos ataques de cada al suelo inexplicados se observa en mujeres de mediana edad en las que no se siguen, pasado el tiempo, de ninguna manifestacin patolgica grave. Otra variedad de drop-attacks se observa en personas mayores ateromatosas o con bajo gasto cardaco por isquemia vertebrobasilar. 1465

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TABLA 12.68. Criterios menores de diagnstico diferencial entre crisis epilpticas y crisis psicgenas
Crisis epilptica Crisis epilptica Crisis convulsiva parcial psicgena tonicoclnica compleja Comienzo Aura Paroxstico Paroxstico Variable Variables Gradual Prolongada No Breve o ninguna Breve

TABLA 12.69. Frmacos antiepilpticos de uso frecuente

Barbitricos y derivados Fenobarbital Primidona Hidantonas Fenitona Succinimidas Benzodiazepinas Diazepam Clonazepam Clobazam Dipropilactico cido valproico

Confusin o sueo Intenso poscrticos Molestias poscrticas Cefaleas, mialgias

Ninguna; llanto, agotamiento Frecuente

Etosuximida Dibenzodiazepinas Carbamazepina

Sugestionabilidad Ninguna Memoria durante la crisis Conducta agresiva

Adaptada de R.J. PORTER.

Muy rara

Ninguna No

Mnima, parcial Detallada Rara y no dirigida Frecuente y dirigida

Las crisis de isquemia cerebral transitoria del territorio carotdeo pueden cursar con convulsiones del hemicuerpo contralateral, pero lo habitual es que produzcan un cuadro deficitario con paresia e hipotona. Ocurren en personas afectas de cardiopata embolgena o con factores de riesgo de enfermedad arteriosclertica. A veces, el diagnstico diferencial es muy difcil porque tras una crisis epilptica focal motora, aunque sea muy breve, puede quedar una parlisis transitoria (parlisis de Todd) que remeda la paresia de una isquemia, y porque, por otro lado, un enfermo que ha tenido un ataque isqumico previo puede presentar ms tarde crisis epilpticas si la zona infartada se convierte en un foco crnico (epilepsia postinfarto). Las crisis hipoglucmicas pueden llegar a producir convulsiones; esto es ms frecuente cuando la hipoglucemia sucede por la noche, dado que el paciente no advierte los sntomas iniciales de la hipoglucemia. La amnesia global transitoria se caracteriza por la ausencia de otros sntomas, como alucinaciones, disfasia, confusin o convulsiones, que suelen acompaar a los fenmenos amnsicos de las crisis epilpticas parciales complejas. Pronstico. El pronstico de las epilepsias depende de varios factores como son: la etiologa, el tipo de crisis, la edad de comienzo y la rapidez con que se instaure un tratamiento adecuado. En general, el pronstico es tanto peor cuanto mayor sea la evidencia clnica o radiogrfica de lesiones orgnicas cerebrales, cuanto ms bajo sea el nivel intelectual, si el paciente sufre de ms de un tipo de ataques, si la edad de comienzo fue muy precoz y cuanto ms larga sea la duracin de la enfermedad. Sin embargo, hay que destacar que el pronstico de las epilepsias oscila entre los mximos lmites posibles; as, hay sndromes absolutamente benignos que remiten por completo; otros que, sin desaparecer, son controlables con la medicacin y permiten una vida normal, y otros, por ltimo, que son rebeldes al tratamiento. Es posible hacer un pronstico muy aproximado de la evolucin desde los primeros meses; si el paciente responde al primer ensayo de tratamiento y est libre de crisis durante 1 o 2 aos, tiene un 95% de probabilidades de remisin de la enfermedad. Por el contrario, si los ataques no cesan a pesar del tratamiento y persisten durante 5 aos, las probabilidades de remisin descienden al 40%. Se han ido identificando los factores que inducen al suicidio por sobredosis de medicamentos en los pacientes epilpticos. Se ha demostrado que los datos relacionados con las crisis epilpticas, como el tipo de ataques o su frecuencia, el tratamiento farmacolgico o los factores estresantes psicosociales, no influyen tanto en la decisin suicida como los tras1466

tornos de la personalidad y las alteraciones psicticas interictales. Muchos individuos epilpticos estn ms incapacitados por sus graves defectos intelectuales y motores, derivados de lesiones orgnicas cerebrales, que por las mismas crisis. Es de lamentar que este aspecto y los mencionados antes sobre las diferencias evolutivas de los distintos tipos de epilepsias no se hayan tenido en cuenta en muchos textos, en especial de psiquiatra, que han generalizado a todos los tipos de epilepsias el pronstico desfavorable de las poblaciones seleccionadas de enfermos graves crnicos ingresados en los manicomios. La historia natural de los diferentes sndromes epilpticos se conoce hoy da con suficiente precisin como para poder hacer un pronstico bastante ajustado en cada caso particular. Tratamiento. El tratamiento de las epilepsias no se reduce a la simple administracin de frmacos, sino que requiere tener siempre en cuenta la realidad global del paciente y, con frecuencia, un abordaje multidisciplinario del enfermo. Sin embargo, el tratamiento farmacolgico adecuado es esencial y una buena prescripcin puede transformar la vida de un paciente desde un estado de incapacidad y dependencia a otro de desarrollo personal y utilidad social. En muchos casos (50-60%) el tratamiento farmacolgico es sencillo y requiere muy poca supervisin, al alcance del mdico general. Otros pacientes son incontrolables con los frmacos disponibles en la actualidad. Una minora de enfermos puede ser candidata a tratamiento quirrgico, incluidos los que presentan lesiones expansivas. En algunos casos, los problemas psicolgicos y psiquitricos derivados o asociados a la enfermedad epilptica requieren ms atencin que los ataques en s mismos. Frmacos antiepilpticos. En la prctica ordinaria, todos los enfermos pueden tratarse con los frmacos expuestos en la tabla 12.69. Un frmaco antiepilptico (FAE) ideal para uso clnico debera tener un mecanismo de accin bien conocido y definido, una farmacocintica sencilla que evitara interacciones con otros FAE o con frmacos en general, una buena relacin eficacia/efectos secundarios con baja toxicidad respecto a la dosis, pocas reacciones idiosincrsicas, escasa toxicidad crnica, ausencia de teratogenicidad, fcil empleo por el mdico y el paciente y poca necesidad de controles de laboratorio. Los FAE actualmente en uso, a pesar de su amplsima prescripcin, estn muy lejos de este perfil de un antiepilptico ideal. Farmacodinamia de los frmacos antiepilpticos. El mecanismo de accin de estos frmacos era desconocido hasta hace poco, por lo que durante dcadas se utilizaron basndose en datos puramente empricos o derivados de modelos experimentales imprecisos. En la actualidad se sabe que la carbamazepina, la fenitona y la lamotrigina modulan los canales de sodio dependientes del voltaje en la membrana neuronal. La etosuximida modula los canales de calcio de tipo T. Las benzodiazepinas, el fenobarbital y la vigabatrina

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TABLA 12.70. Farmacocintica de los frmacos antiepilpticosa

Fenitona Dosis diaria de mantenimiento Tiempo de nivel mximo Unin a protenas Vida media Tiempo de nivel estable Niveles teraputicos A: 150-600 mg N: 5-15 mg/kg 4-12 h 90% 9-140 h 7-21 das 10-20 g/mL Carbamazepina A: 400-1.800 mg N: 10-30 mg/kg Dos al da 4-24 h 75% A: 10-30 h N: 8-20 h 2-6 das 6-12 g/mL cido valproico Fenobarbital Primidona Etosuximida Clonazepam A: 1-10 mg Una al dac 1-3 h 85% 20-60 h 14 das A: 600-3.000 mg A: 30-240 mg N: 20-50 mg/kg N: 2-6 mg/kg Dos al dab 1-4 h 92% 8-20 h 4 das 50-100 g/mL Una al da 1-6 h 45% A: 50-160 h N: 30-70 h 10-30 das 15-40 g/mL A: 250-1.500 mg A: 500-1.500 mg N: 15-30 mg/kg N: 10-25 mg/kg Dos al da 2-5 h 20% 3-13 h (120 h)d 10-30 dasd 15-40 g/mL Dos al dab 1-4 h 0% A: 40-70 h N: 20-40 h 7-14 das 60-100 g/mL

Dosificacin mnima Dos al da

A: adulto; N: nio. a Estos datos son orientativos y oscilan mucho de unos autores a otros. b Se ha propuesto que una sola dosis es igualmente eficaz. c Los resultados teraputicos son mejores fraccionando la dosis. d Produce fenobarbital como metabolito derivado principal.

son en parte agonistas del GABA. La gabapentina no acta sobre los receptores o la recaptacin del GABA, pero aumenta su recambio. El mecanismo de accin del felbamato es desconocido. Otros antiepilpticos an en fase experimental actan como antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). El resultado final de todos estos mecanismos de accin es el incremento de los potenciales inhibidores de las descargas neuronales. Farmacocintica de los frmacos antiepilpticos. Todos estos frmacos se pueden administrar por va oral, rectal o parenteral; en la prctica, la va parenteral se usa en situaciones de urgencia, como es el estado de mal, y la va oral para el tratamiento cotidiano. Una excepcin a esta regla es el uso de la va rectal en los estados de mal de los nios o incluso de los adultos para administrar diazepam o cido valproico; el paraldehdo, casi en desuso, tambin se administra por va rectal en el estado de mal. Los detalles de la farmacocintica de los FAE de inters clnico se resumen en la tabla 12.70. Se eliminan en gran parte por va heptica. Su velocidad de eliminacin suele expresarse en relacin con su vida media plasmtica, lo cual es fundamental para establecer tres puntos de inters en el tratamiento: a) los intervalos entre las tomas o su nmero mnimo por da; b) el plazo de tiempo necesario para alcanzar niveles estables, y c) el momento adecuado del da para tomar las muestras de sangre en las que determinar los niveles de estos frmacos. Como norma general, para un enfermo tipo que tome la medicacin en dos dosis (maana y noche), como es lo ms habitual, se puede indicar la extraccin a primeras horas de la tarde y al cabo de 2 semanas de empezar el tratamiento o de modificar su cantidad. Las extracciones por la maana antes del desayuno, que suelen ser las habituales en los hospitales, miden los niveles plasmticos mnimos.

La relacin entre la dosis y el nivel plasmtico depende de la cintica propia de cada frmaco, de factores individuales y otros como la edad, sexo, embarazo y enfermedades hepticas o renales intercurrentes. Tambin influyen mucho el mal cumplimiento del enfermo y las interacciones con otros frmacos o de los frmacos antiepilpticos entre s. Las interacciones son complejas porque pueden producirse en relacin con la absorcin, la fijacin a las protenas, el metabolismo heptico e incluso la farmacodinamia, aunque este ltimo punto es mal conocido. A continuacin se indican algunas de las interacciones ms frecuentes con otros frmacos y entre s (tabla 12.71), pero es una norma prctica de prudencia, dado que muchas interacciones son imprevisibles o no se conocen, vigilar estrechamente a todo paciente que toma FAE y recibe otra medicacin, o viceversa. Para evitar las interacciones en la absorcin se deben administrar los frmacos separados varias horas entre s. La interaccin en la fijacin a las protenas produce el desplazamiento de un frmaco por otro, un fenmeno de gran importancia prctica: el frmaco que sea desplazado aumentar en su fraccin libre, la que no est fijada a las protenas y que es la farmacolgicamente activa, por lo que el paciente puede tener signos de toxicidad sin que los niveles totales, que son los que se suelen determinar, estn demasiado altos. Este fenmeno del desplazamiento ocurre con enfermos que tomando fenitona reciben fenilbutazona, cido acetilsaliclico o tolbutamida; el cido valproico tiene una gran afinidad por las protenas y desplaza al fenobarbital y a la fenitona. En el hgado, los frmacos que produzcan una gran induccin enzimtica facilitarn la degradacin metablica de otros frmacos y, por consiguiente, disminuirn sus niveles, o bien al contrario, competirn por la misma va metablica y

TABLA 12.71. Interacciones de los frmacos antiepilpticos entre s

Frmaco que se introduce Etosuximida Frmaco que ya toma Etosuximida Fenobarbital Fenitona cido valproico Carbamazepina Primidona Clonazepam ** ** ** ** ** ** Fenobarbital *** Fenitona ** cido valproico * * (?) (?) Carbamazepina ** ** Primidona * Clonazepam ** ** ** (?)

Esta tabla recapitula de forma muy simple lo que ocurrir probablemente si un paciente que toma un frmaco antiepilptico de la columna de la izquierda recibe otro de la lnea superior. El nmero de flechas indica la importancia de la interaccin. : aumento de accin, : disminucin de accin; ?: interaccin dudosa. *Aumento de la fraccin libre. **No se conoce interaccin importante. ***No se debe asociar primidona y fenobarbital.

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TABLA 12.72. Yatrogenia por frmacos antiepilpticos

Efecto secundario Molestias gstricas, gastritis Induccin enzimtica heptica Aplasia medular Exantema cutneo Interferencia con vitaminas liposolubles Sedacin, somnolencia, ataxia, diplopa Teratognesis Polineuropata Atrofia cerebelosa Corea Temblor Hiperamoniemia, colestasis Pancreatitis Alopecia, obesidad Disminucin de la ADH Hirsutismo, hipertrofia gingival Dermatitis exfoliativa Sndrome lpico Retraccin palmar, periartritis Frmaco implicado Todos Todos (cido valproico menos) Todos (carbamazepina ms) Todos Todos Todos Todos Fenitona Fenitona Fenitona, carbamazepina, etosuximida cido valproico cido valproico cido valproico cido valproico Carbamazepina Fenitona Fenitona Fenitona Fenobarbital

uno de ellos aumentar sus niveles en sangre. La fenitona y el fenobarbital son grandes inductores enzimticos y descienden los niveles o aceleran la metabolizacin del cido valproico, la carbamazepina, los anticoagulantes, los anovulatorios orales, los glucocorticoides y las vitaminas D y K. Muchos frmacos incrementan los niveles de fenitona por competicin metablica, como las hidrazidas, la imipramina, la trimetoprima, el cloramfenicol, el metilfenidato, la cimetidina y el propoxifeno. La isoniazida eleva el nivel de primidona, y el propoxifeno, el de carbamazepina. Inters en monitorizar los niveles plasmticos de los frmacos antiepilpticos. Su importancia deriva de los siguientes puntos: a) en cada enfermo la dosis debe ser individual, lo cual es difcil de establecer siguiendo slo los criterios clnicos; b) la eficacia teraputica y la toxicidad se relacionan mejor con los niveles plasmticos que con la dosis; c) se identifican los pacientes que no toman la medicacin, y d) se detectan las interacciones medicamentosas. Determinar los niveles en sangre es imperativo en las situaciones en que la neurotoxicidad puede llegar a ser ms grave o difcil de detectar, como ocurre en los nios o los disminuidos psquicos, y en toda circunstancia en que los niveles pueden oscilar mucho, como son el embarazo o la politerapia. Tambin hay que monitorizar los niveles antes de abandonar un frmaco por ineficaz. No todos los FAE necesitan ser monitorizados con igual frecuencia: aquellos que tienen una cintica lineal, como el fenobarbital o la etosuximida, requieren poco control. La fenitona es el frmaco que presenta mayores problemas de relacin dosis/nivel y que exige controles ms frecuentes. En la prctica diaria, muchos enfermos se tratan bien usando dosis promedio de estos frmacos sin necesidad de medir los niveles, que son slo un dato orientativo, pues es frecuente que los enfermos estn libres de ataques con niveles por debajo de los considerados eficaces. Por eso, la monitorizacin de los niveles ayuda ms a comprender y solucionar los fracasos del tratamiento que cuando el enfermo est bien controlado, en cuyo caso son mucho menos tiles. Reacciones adversas de los frmacos antiepilpticos (tabla 12.72). Los barbitricos y sus derivados tienen un notable efecto depresor del SNC, que se manifiesta por hipersomnia, torpeza mental, lentitud del pensamiento, terquedad, irritabilidad, dificultad para el trabajo intelectual y bajo rendimiento escolar. En los nios, sobre todo disminuidos psquicos, el fenobarbital tiene un efecto paradjico y produce un sndrome hipercintico incluso con agresividad. La fenitona puede causar en los nios una grave encefalopata, que se manifiesta por ataxia, diplopa, disminucin de la conciencia, dete1468

rioro mental, reaccin inflamatoria en el LCR e incremento de las crisis epilpticas; esta encefalopata aguda o subaguda puede dejar secuelas definitivas aunque se disminuya o suprima el frmaco. La administracin crnica de fenitona ocasiona a veces atrofia cerebelosa, en la que es posible que las crisis convulsivas repetidas y la anoxia sean factores coadyuvantes. La fenitona tambin produce polineuropata. La fenitona, la carbamazepina y la etosuximida inducen diversos tipos de movimientos anormales, y el cido valproico, temblor de actitud. Casi todos los FAE, en especial los barbitricos y la fenitona, producen una induccin enzimtica que en las pruebas de laboratorio se traducen por elevacin discreta de la gammaglutamiltranspeptidasa, de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas, pero que no suele tener trascendencia clnica; las hepatopatas graves se observan al comienzo del tratamiento en el contexto de un cuadro de hipersensibilidad con fiebre, erupcin cutnea, linfadenopata, esplenomegalia, prurito o eosinofilia. En ocasiones, en tratamientos prolongados, se observa una hepatitis colestsica. Se han descrito pancreatitis graves por cido valproico coincidiendo siempre con niveles muy altos. La fenitona puede provocar dermatitis exfoliativa grave. Cualquier FAE, sobre todo la carbamazepina, puede producir insuficiencia de la mdula sea, por lo que en las primeras semanas de iniciar un tratamiento es preciso vigilar peridicamente la frmula sangunea. El cido valproico inhibe la agregacin plaquetaria, por lo que pueden aparecer algunas petequias, pero no suelen revestir gravedad. La fenitona produce una gran variedad de efectos secundarios sobre el tejido conjuntivo: hipertrofia gingival, cicatrices queloides, ndulos subcutneos, induracin plstica del pene, engrosamiento de los rasgos faciales e hipertricosis que resulta especialmente desagradable en las nias. El fenobarbital facilita la retraccin palmar de Dupuytren y la periartritis escapulohumeral, en ocasiones con sndromes hombro-mano. Muchos de estos frmacos producen interferencias con el folato y las vitaminas K y D. Los casos en que esto ha tenido traduccin clnica son raros. Algunos trastornos mentales se han relacionado con la carencia de cido flico y han mejorado al suministrarlo por va parenteral. Para que la interaccin de los FAE con la vitamina D produzca raquitismo u osteomalacia deben darse condiciones especiales: altas dosis de medicacin en pacientes asilados sometidos a dietas montonas y privados de sol por sus condiciones de internamiento prolongado. Se han descrito descensos de las inmunoglobulinas por la fenitona, pero sin expresin clnica segura. La carbamazepina inhibe la hormona antidiurtica. El cido valproico, en politerapia, altera la secrecin de testosterona. Tambin produce alopecia. Principios generales del tratamiento antiepilptico. Salvo la extirpacin quirrgica de algunas lesiones productoras de crisis epilpticas, no se dispone de tratamiento etiolgico para las epilepsias. Aquellas que remiten lo hacen en virtud de su propia tendencia natural, pero no por la influencia de la teraputica farmacolgica, que es puramente sintomtica. Es posible, sin embargo, que un control farmacolgico adecuado facilite la remisin espontnea de algunas variedades de epilepsias. El diagnstico de la enfermedad epilptica es una catstrofe para la mayor parte de los enfermos y sus familiares, sobre todo para los padres, que se sienten vagamente culpables de la enfermedad de sus hijos. Una de las tareas ms importantes del mdico que trata a un paciente epilptico es la de transmitirle la informacin adecuada para que supere los prejuicios sociales sobre la enfermedad y su tratamiento. Los enfermos epilpticos suelen ser poco dciles para tomar diariamente la medicacin y colaboran mucho ms si se les explican repetidamente los objetivos del tratamiento, que el ajuste de la medicacin se hace por tanteo y si se los tranquiliza sobre sus efectos secundarios.

EPILEPSIAS

Tratamiento profilctico. Aunque existe la costumbre de prescribir frmacos antiepilpticos preventivos a los pacientes que han sufrido una intervencin neuroquirrgica o un traumatismo craneal grave, est comprobado que los FAE no evitan el desarrollo de crisis epilpticas en tales casos. Por tanto, y habida cuenta de los posibles efectos secundarios de estos frmacos, slo se deben recomendar a los pacientes que presentan ataques y no de manera profilctica. Tratamiento de la primera crisis. Hay variedades de epilepsias, como el sndrome de West o las ausencias tpicas, en las que nunca se plantea el problema de la primera o nica crisis. Esto suele ocurrir en adolescentes o adultos que tienen un primer ataque convulsivo. Una vez descartado que ste sea sintomtico de un proceso lesional cerebral esttico o evolutivo, se aconseja en tales casos una actitud expectante, pues con frecuencia se trata de ataques espordicos favorecidos por estrs o relacionados con el sueo y que no se repiten. Seleccin del frmaco. Slo las crisis generalizadas no convulsivas (ausencias) tienen un tratamiento especfico que puede ser la etosuximida o el cido valproico. En las dems formas de epilepsia, la eleccin del frmaco depende slo en parte del tipo de ataques y hay que tomar en consideracin otros factores individuales del paciente. En la tabla 12.73 se muestra una propuesta de seleccin del frmaco en funcin del tipo de sndromes epilpticos. Aunque esta propuesta es ampliamente aceptada, hay muchas diferencias en la preferencia del frmaco segn la experiencia y tradicin de los servicios en los diferentes pases. En todo caso conviene no cometer ciertos errores; por ejemplo, la carbamazepina puede empeorar las epilepsias con mioclonas, y tanto ella como la fenitona empeoran las ausencias. Al menos en el 60% de todos los pacientes epilpticos de novo, no seleccionados, las crisis son controladas con un solo frmaco antiepilptico, sin tener en cuenta cul de los cuatro mayores (fenobarbital, carbamazepina, cido valproico o fenitona) se utilice. En las ausencias de pequeo mal, el cido valproico va desplazando poco a poco a la etosuximida como frmaco de primera eleccin, pues, aunque es ms caro y algo ms txico, presenta la gran ventaja de ser un eficaz anticonvulsionante, y no slo sobre las ausencias, por lo que se evita la necesidad de aadir un barbitrico al tratamiento como ocurre con la etosuximida. Diversos estudios han confirmado el efecto adverso del fenobarbital y, en menor grado, de la fenitona sobre la actividad psicomotora y el aprendizaje en los nios; los FAE que menos afectan estas reas son el cido valproico, seguido de la carbamazepina, dato que es muy importante al elegir el frmaco en los nios. En las epilepsias con crisis parciales complejas se ha generalizado la preferencia hacia la carbamazepina como primer frmaco, pues, aunque en trminos generales no sea ms eficaz que la fenitona o incluso que la primidona, tiene menos efectos secundarios y es mejor tolerada. La fenitona, a pesar de su eficacia, debe ser el ltimo frmaco que se ensaye en los nios de ambos sexos por sus desagradables efectos estticos. Sin embargo, en los adultos y ancianos con epilepsias postraumticas, postinfarto o por enfermedad de Alzheimer, la fenitona puede ser el frmaco de eleccin por su eficacia y por su menor efecto sedante que el fenobarbital, que con frecuencia produce en los ancianos el reumatismo de los barbitricos. Cualquiera que sea el frmaco elegido, la regla universal es la de intentar el tratamiento del paciente con un solo medicamento. La monoterapia tiene grandes ventajas sobre la politerapia, que la mayora de las veces slo incrementa los efectos adversos sin beneficio teraputico para los enfermos. Con frecuencia, los pacientes que toman varios frmacos presentan niveles eficaces slo en uno de ellos. Incluso en los enfermos que no se controlan con monoterapia; por ejemplo en las epilepsias rebeldes del lbulo temporal, es a veces ms til incrementar la dosis de un FAE hasta niveles

TABLA 12.73. Eleccin del frmaco antiepilptico segn el tipo de sndrome

Tipo de sndrome Epilepsia benigna infantil (con paroxismos rolndicos o en otra localizacin) Epilepsia generalizada con ausencias fsicas Epilepsia generalizada con ausencias atpicas Sndromes de West y de Lennox-Gastaut Epilepsia mioclnica juvenil Epilepsia con gran mal del despertar Convulsiones febriles (profilaxis a largo plazo) Epilepsia fotosensible y epilepsia sobresalto Epilepsia con crisis parciales simples o complejas Epilepsia con crisis generalizadas tonicoclnicas Frmaco de eleccin Carbamazepina (casos seleccionados) cido valproico Etosuximida cido valproico ACTH cido valproico (altas dosis) cido valproico cido valproico Fenobarbital o fenitona cido valproico (casos seleccionados) cido valproico Clonazepam Carbamazepina Fenitona cido valproico cido valproico Carbamazepina Fenitona Fenobarbital

por encima de los teraputicos si el enfermo lo tolera, que introducir un segundo frmaco. La excepcin a la norma general de la monoterapia la constituyen los enfermos con epilepsias primarias que presentan varios tipos de crisis, de ausencia y convulsivas, que pueden requerir dos frmacos. Algunas epilepsias mioclnicas tambin necesitan la asociacin de varios frmacos. Seguimiento y control de los enfermos. Una vez seleccionado el FAE ms adecuado, se deben seguir unas normas generales para su administracin y control. Estos medicamentos se deben introducir de manera progresiva, en especial los de mayor efecto sedante (barbitricos y benzodiazepinas), comenzando por un tercio o un cuarto de la dosis total calculada segn el peso del enfermo e incrementndola con intervalos semanales. En las primeras semanas de iniciado el tratamiento es conveniente volver a ver al enfermo para reiterarle las normas generales del tratamiento y para vigilar sus efectos adversos y monitorizar sus niveles plasmticos. Slo la toxicidad comprobada y relacionada con los FAE es razn suficiente para suspender un tratamiento antiepilptico. Si el tratamiento es eficaz y no produce efectos secundarios, no debe ser modificado por ninguna razn. No se debe suprimir o reducir para hacer un control del EEG ni por enfermedades intercurrentes menores. Si el enfermo va a ser sometido a una intervencin quirrgica leve o anestesias locales, por ejemplo, para tratamientos dentarios, no se debe tomar ninguna precaucin especial. En caso de anestesia general hay que advertir al anestesilogo del tratamiento antiepilptico, pero en general no hay interferencia en el procedimiento quirrgico: el paciente debe tomar su medicacin normalmente hasta la vspera de la operacin y reanudarla inmediatamente que comience la alimentacin oral. Entretanto, puede recibir la medicacin por va parenteral o rectal. Todo cambio o supresin de FAE se debe hacer de forma gradual, aunque no hay una pauta uniforme y establecida. Si se ha comprobado que un frmaco es ineficaz, se introduce otro de manera progresiva y, hacia la segunda o tercera semana, cuando se presume que ha alcanzado niveles teraputicos, se retira el primero; una pauta aceptable es retirar el frmaco a razn de un cuarto de la dosis total cada semana, 1469

NEUROLOGA

con excepcin del fenobarbital, que se reduce cada 2 semanas. La supresin definitiva del tratamiento se puede llevar a cabo en algunos enfermos tras un tiempo variable que depende del tipo de epilepsia y, en segundo lugar, de otros factores como la edad de comienzo, la respuesta al tratamiento y la duracin de la enfermedad. En las formas ms benignas de epilepsia primaria con ausencias tpicas, el tratamiento no debe durar ms de 2 aos tras la desaparicin de las ausencias. En las epilepsias benignas de la infancia, como la epilepsia rolndica, que requieran tratamiento, ste se prolonga hasta la adolescencia y se suprime, pero la supresin puede adelantarse en los casos que hayan comenzado muy pronto y lleven 2 aos sin ataques. En los adultos con epilepsias de cualquier tipo se puede hacer un ensayo de supresin de la medicacin si llevan 5 aos sin crisis; la reduccin del tratamiento es siempre gradual y una norma prudente es hacerlo a razn de un cuarto de la dosis total por trimestre; en estos casos, el riesgo de recidiva vara segn el tipo de epilepsia, pero se puede cifrar en conjunto en casi un 50%. Rgimen de vida. La mayora de los enfermos epilpticos que viven en su medio familiar no deben tener restriccin alguna en su dieta y rgimen de vida, superados los viejos prejuicios que les prohiban el caf, el chocolate, las bebidas gaseosas, el deporte, etc. La hiperventilacin durante el ejercicio fsico no tiene los mismos efectos que la realizada en reposo y que se utiliza durante el registro EEG para activar las anomalas paroxsticas. El rgimen alimentario debe ser el normal en su ambiente. Los nios pueden hacer deporte, incluso natacin, vigilados por un monitor; slo les estn prohibidos los de mximo riesgo no supervisables, como el alpinismo o la pesca submarina. Hay dos precauciones generales para todos los enfermos epilpticos: la abstencin del alcohol y mantener el sueo nocturno regular; la privacin de sueo es un factor desencadenante de primer orden en todas las crisis epilpticas. Los derivados del Cannabis y la cocana desencadenan crisis frecuentemente. Los enfermos epilpticos y de inteligencia normal no deberan sufrir discriminacin laboral alguna si estn bien controlados. La legislacin vigente los autoriza a conducir vehculos particulares si llevan 2 aos sin crisis. Los enfermos epilpticos estn excluidos del servicio militar. Salvo en casos especiales, el riesgo de herencia directa de las epilepsias es tan bajo que no se plantea ningn consejo gentico. Epilepsia, ciclo menstrual y embarazo. Aproximadamente el 50% de las mujeres tienen sus crisis relacionadas con la menstruacin, bien porque se incrementan en esos das, bien porque slo las sufren durante el perodo menstrual. Se calcula que el 0,5% de todas las mujeres embarazadas son epilpticas. Todo embarazo en una mujer epilptica debe ser considerado de alto riesgo y vigilado en consecuencia. El efecto del embarazo sobre el nmero de crisis es impredecible, aunque en general las mujeres bien controladas o con crisis poco frecuentes no suelen empeorar, lo cual ocurre cuando la epilepsia est muy activa. El incremento de las crisis se relaciona con la disminucin de los niveles plasmticos de los FAE, la privacin del sueo y el abandono de la medicacin como factores ms frecuentes. Aunque la incidencia de problemas obsttricos, como hemorragias, hiperemesis o toxemia, es superior entre las embarazadas epilpticas, el riesgo de prematuridad o muerte fetal no es mayor de lo normal. Hay mayor incidencia de malformaciones fetales, sobre todo labio leporino, hendidura del paladar y defectos del tabique cardaco, pero no se ha podido concluir si esto se debe a una predisposicin relacionada con la epilepsia, al efecto teratgeno de los FAE o a las crisis durante el embarazo. Las dionas, actualmente en desuso, son altamente teratgenas. Se han descrito sndromes dismrficos por fenitona, fenobarbital y otros barbitricos, pero con toda probabilidad son fetopatas inespecficas similares a las de otros muchos frmacos o drogas en dosis altas. El cido valproico aumenta el riesgo de espina bfida y otras anomalas seas. Las disrafias se pueden diagnosticar durante el embarazo por la eleva1470

cin de la alfafetoprotena en suero (en el 75-80% de los casos) y por la ecografa de alta calidad. Se ha comprobado una reduccin del 72% en la incidencia de espina bfida y anencefalia en las mujeres no epilpticas tratadas con cido flico. Esta observacin aumenta las razones para que todas las mujeres embarazadas tomen cido flico, estn o no en tratamiento con cido valproico, pero esta conclusin no est avalada por ningn estudio epidemiolgico. La inhibicin de la vitamina K puede ocasionar un sndrome hemorrgico en el feto en las primeras 24 h. Al sexto o sptimo da el recin nacido cuya madre tomaba barbitricos a dosis altas puede presentar un sndrome de privacin, con irritabilidad, insomnio, temblores, hiperreflexia e inestabilidad vasomotora. Aunque todos los FAE pasan a la leche, no se debe desaconsejar la lactancia ms que a las mujeres que tomen barbitricos o derivados en dosis elevadas, puesto que el recin nacido ser incapaz de metabolizarlos por inmadurez heptica. Resistencia al tratamiento farmacolgico. Cuando un paciente no responde al tratamiento y sigue teniendo crisis, hay que considerar varias posibilidades antes de atribuirlo a resistencia a los frmacos. En primer lugar, a un error en el diagnstico, lo que no es raro con sncopes y crisis psicgenas. En segundo lugar, a mal cumplimiento por parte del paciente, con ingesta nula o errtica de los medicamentos. En tercer lugar, a una mala prescripcin, por ejemplo una politerapia con niveles inadecuados de todos los frmacos como consecuencia de bajas dosis o de interacciones. Y, por ltimo, a una causa evolutiva no diagnosticada en primera instancia, como un tumor de crecimiento lento o una enfermedad degenerativa. Antes de concluir que una epilepsia es resistente a los frmacos se debe comprobar rigurosamente el fracaso de todos los frmacos disponibles e indicados para el caso concreto, utilizados en monoterapia a la dosis ms alta tolerada, con niveles en sangre en el lmite superior o por encima de los considerados teraputicos, as como de varias combinaciones de, por lo menos, dos frmacos. Tambin est indicado el uso de los nuevos frmacos. Nuevos frmacos antiepilpticos. Entre las muchas molculas actualmente en estudio, algunas empiezan a estar disponibles en el mercado. La vigabatrina (dosis diaria en adultos de 2-4 g) es un inhibidor irreversible de la transaminasa que metaboliza el GABA. Los mejores resultados (prximos al 100% de xito) se han descrito en las convulsiones precoces secundarias a esclerosis tuberosa. Se ha utilizado sobre todo en enfermos resistentes a otros frmacos como medicacin aditiva y se han obtenido buenos resultados (reduccin del 50% de las crisis) aproximadamente en la mitad de los pacientes. La vigabatrina no modifica los niveles de carbamazepina pero disminuye en alrededor del 20% los de fenitona. Los efectos secundarios son principalmente neurotxicos, pero en general leves, aunque se han descrito reacciones psicticas, como con todos los frmacos gabargicos, y en algunos ensayos han obligado a suprimir la medicacin en el 22% de los casos. La ganancia de peso puede ser muy importante y la anemia slo se ha observado con dosis elevadas. No es necesario vigilar los niveles en sangre. En los primeros ensayos de vigabatrina como frmaco de novo ha resultado ser ligeramente menos eficaz que la carbamazepina. Hasta un tercio de los pacientes desarrollan tolerancia al frmaco y el efecto beneficioso desaparece al cabo de unos meses. No se debe utilizar en epilepsias mioclnicas. El felbamato es una molcula de estructura similar al meprobamato. Su mecanismo de accin antiepilptica es desconocido. En los ensayos hasta ahora llevados a cabo, parece til en ausencias complejas rebeldes (sndrome de Lennox-Gastaut), aunque tambin se ha usado con xito en crisis focales secundariamente generalizadas o no (dosis media 2.300 mg/da en adultos con niveles entre 18-51 mg/L). Puede ser til, incluso en monoterapia, en epilepsias generalizadas (con ausencias, convulsivas o mioclnicas) que no

EPILEPSIAS

responden a los FAE convencionales. Los efectos secundarios sobre el SNC son frecuentes aunque no suelen ser muy intensos, excepto en los tratamientos en politerapia. Tiene escasa fijacin a las protenas (20-25%). Aumenta los niveles de fenitona y cido valproico, y disminuye algo los de carbamazepina. Por haber producido algunos casos de anemia aplsica, ha sido retirado cautelarmente del mercado. La lamotrigina es un derivado triaznico. Su mecanismo de accin parece relacionado con la inhibicin de la liberacin de cido glutmico. Tiene una cintica lineal, con una fijacin a las protenas del 55%. Presenta escasas interacciones con otros FAE clsicos, aunque se han descrito casos de intoxicacin por carbamazepina administrada simultneamente. La dosis diaria para un adulto es de 200-400 mg. Los efectos secundarios ms importantes son neurotxicos, pero el margen teraputico parece clnicamente til. En los ensayos realizados parece ms eficaz en las crisis generalizadas, ausencias, ausencias atpicas, mioclnicas y amiotnicas, aunque tambin ha reducido las crisis focales rebeldes. La gabapentina es un anlogo del GABA, pero sus propiedades antiepilpticas no estn vinculadas a una modificacin del metabolismo del GABA, sino a su fijacin a un sitio especfico de la membrana neuronal. Tiene una vida media corta, no se fija a las protenas y no interacciona con los FAE convencionales. Las dosis hasta ahora utilizadas son de 600 a 1.800 mg/da en los adultos, que se deben fraccionar en varias tomas. Los efectos secundarios sobre el SNC son similares a los de otros FAE. No se han descrito reacciones de hipersensibilidad. En los ensayos llevados a cabo es al menos tan eficaz como la fenitona o la carbamazepina en las crisis focales. Tratamiento del estado de mal epilptico. Un estado de mal convulsivo es una urgencia mdica. El primer frmaco que se debe administrar (tabla 12.74) es el diazepam, en los nios por va rectal (5-10 mg) y en los adultos por va intravenosa (10-20 mg disueltos en 10 mL de suero), o el lorazepam (0,1 mg/kg); estas dosis, administradas lentamente, no suelen tener efecto depresor respiratorio. Esta primera medida es eficaz en la mayora de los casos. En caso contrario, se puede repetir al cabo de unos 10 min, pero para ello se requiere disponer de medidas para intubar al paciente si fuera necesario. Hay que tomar una muestra de sangre para determinar glucemia, iones, gases, pH y bicarbonato, calcio, niveles de FAE (si el paciente estaba previamente en tratamiento) y detectar la presencia de txicos exgenos. El efecto del diazepam es pasajero, por lo que tras las primeras dosis algunos autores recomiendan una perfusin continua de 50 mg en 500 mL de suero, a unos 5 mg/h. Otras pautas de tratamiento inicial son: fenitona (400-1.000 mg: 18-25 mg/kg por va intravenosa a no ms de 50 mg/min), fenobarbital (200-400 mg por va intravenosa lentamente), clometiazol (40-100 mL al 0,8% por va intravenosa en unos 10 min), cido valproico en enema rectal (600-1.200 mg) y lidocana (50-100 mg por va intravenosa en menos de 2 min). En los casos resistentes a todas estas medidas, los pacientes deben ser anestesiados con barbitricos de accin rpida (tiopental) o con gases (flurano). Una vez controladas las convulsiones hay que proceder a diversas medidas: a) para el diagnstico etiolgico, como puncin lumbar o TC (sospecha de meningoencefalitis, traumatismo, tumor o hemorragia subaracnoidea); b) de tratamiento general, como el control de la hipertermia, del edema cerebral o del equilibrio hidroelectroltico; c) de tratamiento especfico de las enfermedades ya mencionadas y de otras, como encefalopata hipertensiva, eclampsia o infecciones sistmicas, y d) reanudar el tratamiento antiepilptico en los pacientes que lo hubieran abandonado. Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico de las epilepsias est reservado para un pequeo porcentaje de epilepsias focales. Deben cumplir el requisito previo de ser intratables con los frmacos actuales. Adems, hay que com-

TABLA 12.74. Tratamiento farmacolgico del estado de mal epilptico (en adultos)
Frmaco Dosis Velocidad Va de administracin

Primera fase (en la sala de urgencias, 20-30 min) Diazepam 10-20 mg 2 mg/min i.v. o Lorazepam 5-15 mg 2 mg/min i.v. ms Fenitona 1.000 mg 50 mg/min i.v. (18 mg/kg) Segunda fase (en la unidad de cuidados intensivos, 20-30 min) Fenobarbital 400-600 mg 100 mg/min i.v. o Diazepam 100 mg 8 mg/h i.v. o Clometiazol 40-100 mL 10 min i.v. (al 0,8%) o Lidocana 50-100 mg (inicio) < 1 min i.v. 50-100 mg 1-3 mg/min i.v. (mantenimiento) o Paraldehdo 10 ml (al 4%) 15 min i.v. o cido valproico 600-1.200 mg Rectal Tercera fase (en la unidad de cuidados intensivos) Anestesia general (halotano, tiopental) y miorrelajantes

probar mediante una combinacin compleja de tcnicas de imagen (TC, RM, arteriografa), de exploraciones funcionales (poligrafa, PET y SPECT) y de pruebas neuropsicolgicas, que el paciente tiene un solo foco epilptico extirpable sin riesgo de producir graves secuelas de afasia, amnesia u otros defectos neurolgicos. En algunos casos no es posible localizar con exactitud el foco epilptico mediante registros externos y tcnicas incruentas y se requiere la implantacin de electrodos subdurales o intracerebrales. La localizacin elctrica del foco epilptico no siempre coincide con la zona de lesin macroscpicamente visible en la TC o la RM. En trminos generales, hay una clara relacin entre la extensin de la reseccin y el xito de la ciruga. Las resecciones temporales izquierdas tienen tendencia a producir defectos en la memoria verbal, y las derechas, en la memoria visual, aunque las diferencias entre estos trastornos no suelen ser significativas. En los casos bien seleccionados e intervenidos, con reseccin anterior del lbulo temporal, la mortalidad quirrgica es casi nula y el xito se sita entre el 60 y el 90%. La remisin de las crisis se produce a veces al cabo de unos meses, por lo que el porcentaje de remisiones puede ser de slo algo ms del 50% a los 6 meses y de ms del 70% a los 2 aos. Si un paciente est en remisin al ao, tiene ms del 90% de probabilidades de seguir libre de crisis definitivamente. La ciruga en otras reas corticales epileptgenas distintas del lbulo temporal es posible, pero los resultados son inferiores. La seccin del cuerpo calloso, total o limitada a sus dos tercios anteriores, est indicada en pacientes con epilepsia generalizada intratable. Otra alternativa para casos desesperados de epilepsia focal incontrolable en nios hemipljicos es la hemiesferectoma total. Otra tcnica cruenta en desarrollo para el tratamiento de las crisis rebeldes es la estimulacin elctrica del nervio vago, pero an no est bien definido en qu pacientes y hasta qu punto esta terapia es eficaz y duradera.

Problemas psicolgicos y psiquitricos

Durante muchos aos se han mantenido los conceptos de personalidad, psicosis y demencia epilpticos como especfi1471

NEUROLOGA

cos. Estos conceptos deben abandonarse porque tales sndromes, cuando se observan en los enfermos epilpticos, son multifactoriales e inespecficos. Entre los trastornos psicolgicos y psiquitricos de los enfermos epilpticos hay que distinguir los siguientes apartados: 1. Los trastornos mentales, permanentes y no evolutivos relacionados con el proceso patolgico cerebral, del cual son una secuela ms, al igual que las crisis epilpticas. Es el caso de los nios con graves encefalopatas residuales de traumatismo de parto o meningoencefalitis. 2. Los trastornos de la personalidad y de la conducta que aparecen en algunos enfermos, con mayor frecuencia en los que ya son portadores de defectos intelectuales y en cuya gnesis intervienen muchos factores, como la mala insercin familiar, el desajuste social y escolar, la reaccin del paciente a la enfermedad e incluso la yatrogenia por neurotoxicidad de los FAE. Estos trastornos suelen adoptar en los adultos una forma depresiva, y en los nios y adolescentes tendencias neurticas y conducta antisocial e hiperactiva. Aunque algunos autores han descrito en los ltimos aos unos rasgos de personalidad caractersticos de los pacientes con epilepsia del lbulo temporal, otros opinan que los mismos elementos se observan en varios tipos de epilepsias y, sobre todo, en otros enfermos portadores de lesiones orgnicas cerebrales en la misma localizacin frontotemporal y que, sin embargo, no sufren ataques epilpticos. En cuanto a la conducta sexual, no se puede hacer ningn tipo de afirmacin general. En los enfermos con epilepsia del lbulo temporal, y en contra de lo que se deca antiguamente, se ha confirmado una alta incidencia de conducta hiposexual y tendencia al celibato, sobre todo en los varones no controlados antes de los 12 aos. Algunos enfermos epilpticos pueden mostrarse agresivos de modo breve y transitorio durante el estado confusional crtico o poscrtico, sobre todo si se los intenta sujetar. Esto no es demasiado frecuente y, adems, su agresividad no es dirigida, por lo que no puede ser la causa de asaltos y crmenes, salvo en casos excepcionales. No hay, en trminos generales, ninguna relacin causal entre las epilepsias y la conducta agresiva o antisocial. La inmensa mayora de los psicpatas antisociales y agresivos condenados por crmenes no son epilpticos. Por eso y por otras razones, el concepto de equivalentes epilpticos adjudicado a raptos de furor y otras conductas anmalas debe ser abandonado sin reserva, pues, en ltima instancia, conduce al diagnstico de epilepsia en personas que no la padecen. 3. Los trastornos de tipo psictico pueden presentarse en forma de crisis intermitentes o como estados permanentes. Las crisis intermitentes pueden ser espontneas o desencade-

narse por algn trauma psquico o bien por cambio, exceso o supresin de los FAE. Suele revestir la forma clnica de episodios manaco-depresivos, paranoides o esquizoides; el ms corriente es el de un sndrome alucinatorio con obsesiones de contenido religioso, delirio persecutorio y trastornos ms o menos graves de la atencin, la conducta y la memoria. Los sndromes psicticos crnicos permanentes tienen el mismo tipo clnico y la esquizofrenia florida es rara. Hay un acuerdo bastante unnime en que estos sndromes psicticos estn estrechamente relacionados con la epilepsia del lbulo temporal, en especial en aquellos casos en que el foco es izquierdo, con crisis amigdalohipocmpicas y con un sustrato lesional diferente de la esclerosis mesial, por ejemplo por tumores o hamartomas. Los sndromes psicticos son raros en otros tipos de epilepsia focal o generalizada. La depresin es un trastorno frecuente en los pacientes epilpticos adultos por diversos factores asociados. La depresin que aparece despus de la ciruga de la epilepsia es una complicacin frecuente (10% de los casos) y muy seria (con riesgo de suicidio en el 50% de los pacientes). Los pacientes epilpticos con psicosis permanente o intermitente pueden requerir tratamiento neurolptico asociado y son el prototipo, junto con los encefalpatas oligofrnicos y adems epilpticos, de la minora de pacientes epilpticos ingresados en los asilos y que, a travs de cierta literatura mdica psiquitrica, han contribuido a difundir una imagen peyorativa de las epilepsias en general y que no se ajusta a la realidad de una mayora de pacientes epilpticos bien controlados e integrados en la vida normal.

Bibliografa especial
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Anomalas del desarrollo del sistema nervioso central

A. Alfaro Giner

Malformaciones congnitas
Aunque la formacin del tubo neural puede considerarse terminada ya en la dcima semana de gestacin, la organognesis del SNC debe completarse todava mediante un complicado proceso de proliferacin, migracin, maduracin y mielinizacin, que sobrepasa incluso el momento del nacimiento. Por este motivo, los agentes teratgenos pueden influir sobre el desarrollo del SNC a lo largo de un perodo de tiempo mucho ms dilatado de lo que sucede en otros rganos. Por otra parte, los efectos dependen ms del momento 1472

en que acta el agente que de la propia naturaleza de ste. Las malformaciones por defecto de cierre del tubo neural o disrafismos (anencefalia y espina bfida) se originan en las primeras 8-10 semanas de gestacin, son con mucho las ms frecuentes y pueden acompaarse de otras anomalas como la hidrocefalia, la malformacin de Arnold-Chiari y las displasias del condrocrneo y las vrtebras cervicales superiores. Algunos de estos trastornos se manifiestan a veces en la edad adulta. Los defectos de la migracin pueden originarse hasta en el sexto o sptimo mes de gestacin, conduciendo a diversas displasias corticales (agiria, macrogiria, polimicrogiria) que cursan con retraso intelectual variable y pertenecen casi por entero al dominio de la neuropediatra.

ANOMALAS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TABLA 12.75. Clasificacin de la espina bfida

Espina bfida oculta Espina bfida manifiesta (qustica) Meningocele Mielomeningocele Raquisquisis

tan malformacin de Arnold-Chiari o hidrocefalia asociadas. Otra complicacin muy frecuente en el mielomeningocele es la meningitis, que puede ser ascendente por infeccin del quiste, o bien secundaria al tratamiento quirrgico de la hidrocefalia. Los grmenes responsables son los propios de las meningitis del recin nacido, con mayor frecuencia enterobacterias gramnegativas (Escherichia coli), estreptococos y estafilococos. La raquisquisis es incompatible con la vida. Diagnstico. El meningocele y el mielomeningocele son evidentes desde el momento mismo del nacimiento. Por el contrario, las formas ocultas se diagnostican por radiologa, al demostrar el defecto de fusin del arco posterior vertebral (lminas y apfisis espinosas). El diagnstico de las malformaciones medulares asociadas requiere el empleo de mielografa, tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM), segn los casos. La deteccin prenatal de las malformaciones graves del tubo neural se consigue actualmente, a partir ya de las 1618 semanas de gestacin, mediante la determinacin de alfafetoprotena en el suero materno y la ecografa fetal, llegndose a una certeza diagnstica del 98% con la determinacin de alfafetoprotena y acetilcolinesterasa en el lquido amnitico. Prevencin y tratamiento. Diversos estudios han demostrado que la ingesta de un suplemento de cido flico durante el perodo de la concepcin reduce significativamente la incidencia de defectos del tubo neural, por lo que en la actualidad se recomienda administrar 0,4 mg/da de esta vitamina a todas las mujeres que deseen un embarazo prximo. Hay que tener en cuenta que el riesgo de espina bfida es 10 a 20 veces mayor en las mujeres que han tenido ya un hijo con esta malformacin. La hidrocefalia y la infeccin son las dos causas principales de muerte en los pacientes con espina bfida qustica. Actualmente se recomienda la extirpacin temprana de la lesin dentro de las primeras 24 h, seguido de derivacin ventriculoperitoneal para el tratamiento de la hidrocefalia y un adecuado tratamiento antibitico por va sistmica o intratecal, hasta la total esterilizacin del LCR, cuando existe infeccin.

Espina bfida
Concepto y clasificacin. La espina bfida comprende una serie de malformaciones combinadas de la mdula espinal y la columna vertebral, debidas a un defecto de cierre del tubo neural y sus cubiertas. Este trastorno se clasifica segn la extensin de la malformacin medular (tabla 12.75). Las formas ocultas consisten en un simple defecto de cierre de los arcos vertebrales, apreciable slo por radiologa. En las formas manifiestas existe un quiste en la espalda, que puede estar formado slo por meninges (meningocele) o bien por meninges, mdula y/o races nerviosas (mielomeningocele). La forma ms grave corresponde a la raquisquisis, consistente en la abertura completa del conducto vertebral, con frecuencia acompaada de anencefalia. Etiopatogenia. Aunque se dispone de numerosos datos experimentales y epidemiolgicos, la causa del disrafismo humano sigue siendo desconocida. La susceptibilidad gentica parece desempear un papel importante. En algunos casos se han encontrado anomalas cromosmicas. Se consideran posibles agentes teratgenos la diabetes materna, la deficiencia en cido flico, la hipertermia, el alcohol y el cido valproico. Gardner sugiri que la hipertensin dentro del canal central por hidrocefalia e hidromielia podra originar una reapertura secundaria de un tubo neural previamente cerrado. Sin embargo, la teora ms extendida en la actualidad considera la espina bfida como un defecto primario de cierre o fusin posterior del tubo neural, que ocurrira ya aproximadamente a los 24-26 das de la concepcin. Anatoma patolgica. Tanto las formas ocultas como las qusticas aparecen casi siempre en la regin lumbosacra. La espina bfida oculta se asocia a veces a lipomas subcutneos, hipertricosis y seno dermoide. El 80-90% de las formas qusticas son mielomeningoceles, y el resto, meningoceles. El meningocele comunica con el conducto vertebral por un conducto ms estrecho que el mismo quiste, por lo que tiene aspecto pediculado. Su pared est compuesta de piel, duramadre y aracnoides. El saco no contiene mdula ni races. Los mielomeningoceles tienen casi siempre una base ancha y muestran una zona central no epitelizada, formada por meninges muy vascularizadas, a la que est unida la mdula espinal (rea medulovasculosa). En todos los tipos de espina bfida pueden aparecer anomalas medulares o vertebrales asociadas, como duplicacin de la mdula espinal (diastematomielia), dilatacin del canal central (hidromielia), sujecin de la mdula por un filum terminale corto y fibroso, divisin sagital o fusin de los cuerpos vertebrales y agenesia del sacro. Cuadro clnico. Las formas ocultas son casi siempre asintomticas. Cuando existen anomalas medulares asociadas puede cursar con incontinencia esfinteriana, trastornos de la marcha, dolor o alteraciones de los reflejos. Los meningoceles producen escasas o nulas alteraciones neurolgicas, por lo que ofrecen en general un buen pronstico. Los mielomeningoceles se asocian invariablemente a trastornos neurolgicos, que suelen ser graves: debilidad o franca parlisis flccida con arreflexia en las extremidades inferiores, deformidades de los pies, prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa e incontinencia vesical y rectal. Un porcentaje elevado de recin nacidos con mielomeningocele presen-

Malformacin de Chiari
Concepto y anatoma patolgica. Esta malformacin consiste, esencialmente, en un apiamiento de las estructuras nerviosas de la fosa posterior (cerebelo, protuberancia y bulbo raqudeo), que tienden a desplazarse caudalmente a travs del agujero occipital. Existen tres formas de esta malformacin. En el tipo I hay herniacin de las amgdalas cerebelosas a travs del agujero occipital, con descenso del bulbo y traccin de los pares craneales bajos. Se asocia a menudo con siringomielia. En el tipo II, tambin conocido como malformacin de Arnold-Chiari, el desplazamiento inferior afecta el vermis cerebeloso, la protuberancia, el IV ventrculo y el bulbo raqudeo, que se pliega sobre la mdula cervical causando una elongacin todava mayor de los ltimos nervios craneales. Adems, la fosa posterior es plana y pequea, con insercin baja de la tienda del cerebelo. La malformacin de Arnold-Chiari se asocia casi invariablemente a hidrocefalia y mielomeningocele lumbosacro. En el tipo III, la fosa posterior es todava menor y existe un defecto del hueso occipital y de las primeras vrtebras cervicales, con encefalocele cerebeloso (espina bfida cervical). Etiopatogenia. Se han propuesto cuatro hiptesis: a) traccin hacia abajo del tronco por la fijacin caudal de la mdula en el mielomeningocele; b) presin desde arriba por la hidrocefalia; c) malformacin primaria del tronco cerebral, lo cual es poco probable, y d) hipoplasia primaria del condrocrneo de la fosa posterior. Segn esta ltima teora, que parece la ms verosmil, el cerebelo no sera empujado ni traccionado hacia abajo, sino que se vera obligado a crecer 1473

NEUROLOGA

y neurales de la malformacin de Chiari, por lo que constituye la prueba diagnstica de eleccin en la actualidad (fig. 12.23). Tratamiento. La descompresin quirrgica de la fosa posterior est indicada en los adultos con el tipo I que presenten sntomas suficientemente molestos o incapacitantes. El tratamiento del tipo II es superponible al del mielomeningocele.

Hidrocefalia
Hidrocefalia es la dilatacin de una parte o la totalidad del sistema ventricular, debida al aumento de la fuerza ejercida sobre sus paredes por el LCR como consecuencia de un desequilibrio entre su produccin y su reabsorcin. Esta definicin excluye la simple dilatacin del sistema ventricular como resultado de la atrofia (mal denominada hidrocefalia ex vacuo). Ms que una entidad nosolgica definida, la hidrocefalia es un sndrome que puede obedecer a numerosas causas. Etiopatogenia. La hidrocefalia puede originarse: a) como consecuencia de una produccin excesiva de LCR, hecho que sucede de modo excepcional en algunos papilomas de los plexos coroideos, y b) por la existencia de un obstculo en la circulacin del LCR en cualquier punto situado entre su lugar de produccin en los plexos coroideos y su lugar de reabsorcin en las granulaciones aracnoideas (hidrocefalia obstructiva). A su vez, la hidrocefalia obstructiva puede ser no comunicante, si la obstruccin se localiza en las vas internas del LCR, o comunicante, cuando se sita en el espacio subaracnoideo, impidiendo su reabsorcin (hidrocefalia arreabsortiva). Las causas ms frecuentes de hidrocefalia no tumoral son las infecciones intrauterinas y del recin nacido (meningitis, ventriculitis), que pueden producir tanto fibrosis aracnoidea como obstruccin del acueducto de Silvio (esto ltimo es caracterstico de la toxoplasmosis congnita). Sin embargo, aparte de algunos casos bien documentados de agenesia o hipoplasia de las granulaciones aracnoideas, la hidrocefalia secundaria a malformaciones congnitas es casi siempre del tipo obstructivo no comunicante. La obstruccin se localiza con mayor frecuencia en el acueducto de Silvio (atresia o estenosis) y los orificios de salida del IV ventrculo (malformaciones de Arnold-Chiari y Dandy-Walker). Se han descrito varias familias con hidrocefalia por estenosis congnita del acueducto de Silvio ligada al cromosoma X; la estenosis no tumoral de dicho acueducto puede asociarse tambin a la neurofibromatosis de Von Recklinghausen. Anatoma patolgica. La obstruccin membranosa de uno de los agujeros de Monro produce hidrocefalia unilateral. Por el contrario, la obstruccin completa (atresia) o incompleta (estenosis) del acueducto de Silvio origina, tpicamente, una hidrocefalia triventricular simtrica. La malformacin de Dandy-Walker se caracteriza por atresia de los agujeros de salida del IV ventrculo y aplasia del vermis cerebeloso. Una gruesa membrana fibrosa delimita un quiste que incluye el IV ventrculo y ocupa gran parte de la fosa posterior. Al contrario de lo que sucede en la malformacin de Arnold-Chiari, la tienda del cerebelo est elevada, por lo que mediante transiluminacin de la cabeza puede apreciarse a veces el desplazamiento hacia arriba de los senos laterales. En la malformacin de Arnold-Chiari, la hidrocefalia se debe a la compresin de las estructuras de la fosa posterior contra el agujero occipital, aunque en ocasiones existe una estenosis asociada del acueducto de Silvio. Las paredes de los hemisferios cerebrales distendidos por la hidrocefalia se reducen a veces a unos pocos milmetros de espesor. Si se coloca a tiempo una derivacin, el cerebro puede recuperar por completo su estructura normal. Por el

Fig. 12.23. Malformacin de Chiari tipo I. RM (imagen sagital potenciada en T1) correspondiente a una paciente de 41 aos que presentaba, como nico sntoma, nistagmo vertical hacia abajo. Se observa herniacin de amgdalas cerebelosas (flechas).

en la direccin del conducto vertebral debido al escaso volumen de la fosa posterior. El empleo cada vez ms generalizado de la RM ha permitido descubrir algunos casos familiares de malformacin de Chiari tipo I sintomtica, lo que demuestra la importancia de los factores genticos. Cuadro clnico. El tipo I, mal denominado a veces malformacin de Arnold-Chiari del adulto, puede cursar de forma asintomtica o bien originar distintas combinaciones de nucalgia, hipoestesia facial, vrtigo, ataxia, disartria y disfagia. Es frecuente encontrar un nistagmo vertical que bate hacia abajo, el cual puede causar a veces vrtigo cuando el paciente dirige la mirada hacia el suelo. Algunos pacientes presentan cefalea o sncope tras los golpes de tos. Todos estos sntomas pueden ser intermitentes y mejorar con el decbito. Otras veces, los sntomas se deben exclusivamente a la siringomielia asociada y comprenden amiotrofias, anestesia termicodolorosa suspendida y piramidalismo. El tipo II se manifiesta casi siempre en recin nacidos y lactantes con hidrocefalia y mielomeningocele, siendo estas anomalas asociadas las que dominan el cuadro clnico. El tipo III es incompatible con la vida. Diagnstico. La radiografa simple de crneo es a menudo normal en el tipo I, aunque en ocasiones puede mostrar signos de platibasia o impresin basilar. En el tipo II se observan unos tpicos defectos redondeados en los huesos de la bveda craneal, denominados craneolacunia. La RM es capaz de mostrar con claridad todos los componentes seos 1474

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contrario, cuando la hidrocefalia es de larga duracin, se produce destruccin de axones, gliosis y atrofia predominantemente subcortical. A ello contribuye en gran medida la difusin periventricular del LCR, que origina edema crnico y lesin local de la sustancia blanca. Cuadro clnico. Al no estar todava cerradas las suturas craneales, el sntoma principal de la hidrocefalia congnita es el aumento progresivo del tamao de la cabeza en los primeros meses de vida. El crneo parece adelgazado, con venas subcutneas prominentes y fontanelas tensas. Los ojos se desvan hacia abajo como resultado de la compresin del techo del mesencfalo, que origina parlisis de la elevacin conjugada de la mirada (ojos en sol poniente). La hipertensin intracraneal se manifiesta por vmitos, somnolencia y parlisis unilateral o bilateral del VI par. Otros signos neurolgicos frecuentes son espasticidad en las extremidades inferiores, temblor, ataxia y torpeza de los movimientos finos de las manos. La hidrocefalia debida a malformaciones congnitas no suele producir edema de papila. En ocasiones se establece un equilibrio entre la produccin y la absorcin del LCR (hidrocefalia compensada), de manera que el paciente puede llegar a la edad adulta sin sntomas o slo con ligera espasticidad, retraso mental o crisis epilpticas. El retraso psicomotor puede ser sorprendentemente escaso en los pacientes con hidrocefalia. Diagnstico. El diagnstico de la hidrocefalia congnita suele realizarse muy pronto por el pediatra al descartar otras causas de vmito y comprobar el aumento del permetro ceflico. La TC es la prueba de eleccin, ya que muestra el grado de dilatacin ventricular y, a veces, tambin su causa (fig. 12.24). La RM puede ayudar a definir mejor las malformaciones asociadas y el lugar exacto de la obstruccin. La ecografa muestra su mxima utilidad en el diagnstico prenatal y en el control posquirrgico de la hidrocefalia (ecografa transfontanelar). Tratamiento. El tratamiento de la hidrocefalia es quirrgico y consiste en derivar el LCR desde el ventrculo lateral al peritoneo (o, con menor frecuencia, a la aurcula derecha) a travs de una vlvula unidireccional que se abre a una presin determinada. Tambin es posible establecer una comunicacin directa entre el III ventrculo y el espacio subaracnoideo (ventriculostoma), tcnica que en la actualidad puede realizarse con lser por va endoscpica. Si la intervencin se lleva a cabo precozmente, puede conseguirse casi siempre una maduracin neurolgica adecuada del paciente. Las malformaciones asociadas (mielomeningocele, Arnold-Chiari) requieren adems un abordaje quirrgico directo. La malformacin de Dandy-Walker suele tratarse slo mediante derivacin.
Fig. 12.24. Hidrocefalia por estenosis acueductal. TC con contraste. Intensa dilatacin del sistema ventricular (flechas). Paciente de 28 aos con crisis epilpticas y ligero retraso intelectual.

Sndrome de hidrocefalia normopresiva del adulto

Concepto. Este sndrome se caracteriza por el desarrollo progresivo de anomalas de la marcha, deterioro intelectual e incontinencia urinaria, en presencia de dilatacin del sistema ventricular con presin normal del LCR. Las manifestaciones clnicas referidas mejoran tras la derivacin del LCR. Descrita en 1964 por HAKIM como sndrome hidroceflico en el adulto con presin normal del LCR, no es una anomala del desarrollo del SNC sino una forma adquirida de hidrocefalia que se manifiesta en la edad adulta. Etiopatogenia. La causa es casi siempre desconocida. Puede originarse por diversos procesos que ocasionen tanto una obstruccin del flujo hacia el espacio subaracnoideo (hidrocefalia obstructiva no comunicante) como, sobre todo, una dificultad para la absorcin del LCR por bloqueo de las gra-

nulaciones menngeas (hidrocefalia comunicante tipo hipoabsortiva o arreabsortiva). Entre los primeros cabe mencionar la estenosis del acueducto de Silvio y los tumores del III ventrculo. El segundo mecanismo, mucho ms frecuente, es el que predomina en algunos pacientes con hemorragia subaracnoidea previa, ya sea por rotura de aneurisma cerebral, traumatismo craneoenceflico o ciruga. Otras veces se trata de una meningitis crnica fibrosante de tipo tuberculoso o sifiltico. Algunas enfermedades que deforman la base del crneo (Paget, acondroplasia, mucopolisacaridosis) pueden tambin causar este sndrome. Cuadro clnico. La trada caracterstica consiste en alteraciones lentamente progresivas de la marcha, deterioro mental e incontinencia urinaria. Al principio, el paciente refiere sensacin de prdida de fuerza e inestabilidad en las piernas, sobre todo al subir escaleras o en los cambios de direccin. Los pasos son cada vez ms cortos y lentos, arrastrando los pies, que en ciertos momentos parecen pegados al suelo (apraxia de la marcha). Finalmente, puede existir imposibilidad para mantenerse en pie y caminar, pese a estar relativamente conservada la fuerza en las piernas (astasia-abasia). Algunos pacientes presentan rigidez, hipocinesia y prdida de los reflejos posturales, aunque el temblor no es propio de este sndrome. El trastorno esfinteriano ms frecuente es la incontinencia urinaria, que puede iniciarse slo en forma de urgencia o polaquiuria. El deterioro mental puede ser progresivo y difcilmente distinguible de la enfermedad de Alzheimer. No suele cursar con cefalea y tampoco existe papiledema. 1475

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Diagnstico. La clnica es muy sugestiva, aunque no patognomnica, por lo que no puede utilizarse como nico criterio diagnstico. Su complejidad es mayor en pacientes de edad avanzada, en los que con frecuencia coexisten otras causas de demencia o lesiones vasculares asociadas. La TC orienta casi siempre el diagnstico, al mostrar dilatacin de los ventrculos en ausencia de atrofia de las circunvoluciones. El principal problema es la seleccin de los pacientes que pueden beneficiarse de una derivacin del LCR. La cisternografa por inyeccin intratecal de un istopo radiactivo (cisternografa isotpica) o bien de un contraste radiolgico, como metrizamida (cisternografa por TC), permite visualizar, en los casos tpicos, un defecto o retraso en el paso del contraste hacia el espacio subaracnoideo de las convexidades, as como un reflujo hacia el interior de los ventrculos. Estudios recientes demuestran que la cisternografa no mejora la exactitud diagnstica que se obtiene combinando los datos de la clnica y la TC, por lo que tiende a abandonarse. Una prueba diagnstica que puede ser de utilidad es la perfusin, mediante bomba de inyeccin continua, de LCR artificial o solucin salina isotnica en el espacio subaracnoideo lumbar, al mismo tiempo que se obtiene un registro grfico de la presin. En los individuos sanos y en pacientes con atrofia cerebral la presin se modifica lenta y transitoriamente, mientras que en los que presentan hidrocefalia normopresiva puede aumentar de forma acusada y sostenida. La monitorizacin continua de la presin del LCR durante toda una noche puede revelar elevaciones anmalas intermitentes de la presin, que corresponden a las ondas A y B de Lundberg. Estas ltimas pueden observarse, aunque con menor frecuencia, en personas sanas, mientras que las ondas A, tambin denominadas ondas en meseta, por su mayor amplitud y duracin, indican la mayora de las veces un trastorno grave de la absorcin del LCR. La RM es ms sensible que la TC para mostrar los surcos corticales y los cambios de la sustancia blanca periventricular y, adems, permite obtener informacin cuantitativa sobre el flujo del LCR. Es posible que en el futuro esta prueba sustituya a todas las dems en la evaluacin de pacientes con hidrocefalia de presin normal. Tratamiento. En algunos pacientes la evacuacin peridica de pequeas cantidades de LCR mediante puncin lumbar puede seguirse de una mejora transitoria de la sintomatologa, circunstancia que precisamente sirvi para individualizar este sndrome. Aunque en estos casos parecera lgico establecer una comunicacin definitiva entre el espacio subaracnoideo lumbar y el peritoneo (derivacin lumboperitoneal), la mayora de los autores prefiere la colocacin de una derivacin ventriculoauricular o ventriculoperitoneal con vlvulas de presin baja o media. Con este procedimiento suele mejorar e incluso desaparecer progresivamente la sintomatologa previa del paciente. Los pacientes con hidrocefalia normopresiva de causa secundaria tienen mejor pronstico evolutivo que los de causa desconocida.

La impresin o invaginacin basilar consiste en una elevacin del suelo de la fosa posterior, con desplazamiento de la apfisis odontoides hacia el interior del agujero occipital. La impresin basilar puede ser secundaria a osteomalacia o enfermedad de Paget, en cuyo caso es raro que origine sntomas neurolgicos. La impresin basilar primaria o malformativa se asocia casi siempre a fusin occipitoatloidea y estrechamiento del agujero occipital. Clnicamente puede cursar con piramidalismo, nistagmo, ataxia y alteraciones de los pares craneales inferiores. Los meningiomas del agujero occipital y la esclerosis mltiple producen tambin manifestaciones parecidas, por lo que deben tenerse siempre en cuenta en el diagnstico diferencial. En ocasiones puede existir un sndrome siringomilico aadido. El diagnstico de la impresin basilar es sobre todo radiolgico. En proyeccin lateral existe impresin basilar si la odontoides sobrepasa en ms de 5 mm la importante lnea de Chamberlain, trazada desde el paladar duro hasta el borde posterior del agujero occipital. La RM est siempre indicada para descartar la existencia de otras lesiones, como la malformacin de Arnold-Chiari, la siringomielia y los tumores del agujero occipital. El tratamiento quirrgico (descompresin de la fosa posterior) puede estar indicado en algunos casos. La fusin de las vrtebras cervicales o sndrome de KlippelFeil produce un cuello corto con limitacin de los movimientos de la columna cervical. En su forma ms frecuente, tan slo dos o tres vrtebras aparecen fundidas. Otras veces es toda la columna cervical la que se une formando un bloque. El sndrome de Klippel-Feil suele asociarse a impresin basilar o siringomielia.

Craneosinostosis
Las craneosinostosis o craneostenosis son malformaciones debidas al cierre prematuro de una o varias suturas craneales. Su caracterstica principal es la deformidad del crneo, que puede resultar muy alto (oxicefalia o turricefalia), alargado y aplanado lateralmente (dolicocefalia o escafocefalia), triangular (trigonocefalia), aplastado oblicuamente (plagiocefalia) o excesivamente ancho y aplanado en su dimetro anteroposterior (braquicefalia o acrocefalia). La falta de espacio para la expansin del cerebro, sobre todo cuando se afectan varias suturas, puede producir exoftalmos, edema de papila y atrofia ptica, as como signos radiolgicos de hipertensin intracraneal (impresiones digitales). Otras veces, el problema se limita a la deformidad esttica, que puede originar importantes trastornos psicolgicos. La etiologa de casi todas estas malformaciones es desconocida. A veces son secundarias al raquitismo. La disostosis craneofacial de Crouzon se hereda de forma autosmica dominante y consiste en braquicefalia o turricefalia con hipoplasia del maxilar superior. En la acrocefalosindactilia o sndrome de Apert, la deformidad craneofacial es similar a la del sndrome de Crouzon, pero se asocia a fusiones mltiples de los dedos de manos y pies (sindactilia). Las radiografas simples de crneo y la TC son decisivas para el diagnstico de las craneostenosis. El tratamiento es quirrgico y debe realizarse lo ms tempranamente posible.

Anomalas de la unin craneocervical

Las primeras vrtebras cervicales y el condrocrneo del hueso occipital forman, desde el punto de vista embriolgico, una unidad sometida a diversas malformaciones que pueden afectarla en parte o en su conjunto. Con frecuencia se trata de simples hallazgos radiolgicos, pero a veces se asocian a otros trastornos disrficos, como la siringomielia, la espina bfida o la malformacin de Chiari. La platibasia es, literalmente, un aplanamiento de la base del crneo, que se traduce por un ngulo basal mayor de 143. El ngulo basal est formado por la interseccin de dos lneas que unen el tubrculo de la silla turca con el nasin y el basin (borde anterior del agujero occipital). La platibasia no tiene trascendencia clnica en s misma, aunque suele asociarse a otras anomalas como la impresin basilar. 1476

Sndromes neurocutneos (facomatosis)

Estos sndromes comprenden un amplio espectro de anomalas congnitas de los tejidos derivados del ectodermo, algunas de ellas de origen hereditario, que muestran un fuerte potencial para desarrollar tumores (displasias neuroectodrmicas congnitas de Van Bogaert, trastornos disontognicos con componente blastomatoso de Bielschowsky). El trmino

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facomatosis (del griego phakos, peca) fue introducido por VAN DER HOEVE en 1933 en un intento de destacar el doble componente nvico y blastomatoso de la neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa. Ms tarde se aadieron al grupo otros trastornos que, o bien pueden ser de origen mesodrmico como la enfermedad de Sturge-Weber, o bien carecen de lesiones cutneas como la angiomatosis retinocerebelosa de Von Hippel-Lindau. No obstante, todos estos sndromes comparten ciertos rasgos que justifican su inclusin bajo un epgrafe comn.

Neurofibromatosis
Son un conjunto heterogneo de, al menos, dos trastornos hereditarios con transmisin autosmica dominante y variable expresividad clnica, caracterizados por la presencia de anomalas progresivas en la piel, SNC y SNP, esqueleto, glndulas de secrecin interna y, en ocasiones, otros rganos y sistemas. La forma ms comn es la enfermedad de Von Recklinghausen (neurofibromatosis 1), cuyo rasgo fenotpico predominante lo constituyen las manchas caf con leche y los neurofibromas mltiples de la piel. La forma acstica bilateral (neurofibromatosis 2), actualmente denominada schwannomatosis vestibular, se define por la presencia de neurinomas bilaterales del VIII par craneal en pacientes con escasos o nulos estigmas cutneos de neurofibromatosis. Epidemiologa. La neurofibromatosis 1 afecta a 1 de cada 3.000 personas. Su incidencia es difcil de determinar, tanto por su elevada prevalencia como por la gran variabilidad del cuadro clnico. La neurofibromatosis 2 es mucho menos frecuente, pero en modo alguno excepcional, con una prevalencia en torno a 1 por 50.000 habitantes. Etiopatogenia. Ambos tipos se heredan como un carcter autosmico dominante con penetrancia completa y expresividad variable, correspondiendo alrededor de la mitad de los casos ndice a nuevas mutaciones. El gen de la neurofibromatosis 1 se localiza en 17q11.2 y su producto ha sido denominado neurofibromina. Se trata de una protena activadora de la GTPasa, capaz por tanto de regular la actividad biolgica de otras protenas codificadas por protooncogenes de la familia ras. Dicho gen actuara como un gen supresor de tumor, ya que sus mutaciones o deleciones ocasionaran una disminucin de la actividad GTPasa, con la consiguiente proliferacin celular mediada por ras-GTP. El gen de la neurofibromatosis 2 se localiza en 22q12 y ha sido clonado y secuenciado recientemente. Es probable que se trate tambin de un gen supresor de tumor, puesto que los tumores de la neurofibromatosis 2 muestran invariablemente deleciones del DNA en el locus correspondiente del cromosoma 22. En las neurofibromatosis existe una tendencia al funcionamiento anormal o la proliferacin excesiva de clulas derivadas de la cresta neural, como los melanocitos de la piel y el iris, las clulas de Schwann o los fibroblastos endoneurales. Diversas hormonas y factores de crecimiento podran contribuir al desarrollo de tumores en ambas formas, habindose postulado un posible trastorno hipotalmico de su regulacin. Anatoma patolgica. Los neurofibromas son tumores derivados de los elementos de sostn del nervio (fibroblastos y clulas de Schwann) y pueden aparecer en cualquier localizacin del organismo. Las lesiones externamente visibles son de tres tipos: a) neurofibromas cutneos, de coloracin a menudo violcea y consistencia blanda carnosa, ssiles o pediculados y cuyo tamao vara desde pocos milmetros hasta varios centmetros, alcanzando a veces proporciones gigantescas; b) neurofibromas subcutneos, de consistencia como goma de borrar, y c) neurofibromas plexiformes, que combinan caractersticas de los dos anteriores, asientan con mayor

frecuencia en la cara, el cuello y las extremidades, casi siempre estn pigmentados y tienden a invadir estructuras vecinas llegando a producir deformidades monstruosas (elefantiasis neurofibromatosa). Las manchas caf con leche son reas de hiperpigmentacin de mrgenes bien definidos, en general ovaladas, no confluentes, que se manifiestan ya a partir del primer ao de vida. Otras lesiones hiperpigmentadas son las pecas, que aparecen ms tarde en las zonas intertriginosas (moteado axilar). Los ndulos de Lisch, o hamartomas melanocticos del iris, as como los gliomas del nervio y quiasma pticos (astrocitomas pilocticos), son exclusivos de la neurofibromatosis 1, ya que nunca aparecen en los pacientes con neurofibromatosis 2. En esta ltima, aparte de los caractersticos neurinomas o schwannomas acsticos bilaterales (que en realidad suelen originarse en el nervio vestibular), son ms frecuentes los meningiomas intracraneales y espinales. Otros tumores que ocurren con menor frecuencia son el feocromocitoma, el ganglioneuroma y el tumor glmico. La conversin del neurofibroma plexiforme de localizacin paravertebral o retroperitoneal en neurofibrosarcoma, ocurre en alrededor del 5% de los casos. Cuadro clnico. En la neurofibromatosis 1 las manchas hiperpigmentadas y los neurofibromas cutneos aumentan en nmero y tamao a lo largo de la infancia y sobre todo en la pubertad, siendo con el glioma ptico, la macrocefalia y los retrasos del desarrollo el motivo de consulta ms frecuente en este grupo de edad. El prurito puede ser un sntoma molesto en algunos casos y se relaciona con el crecimiento rpido de las tumoraciones de la piel. Con menor frecuencia se observan crisis epilpticas o sntomas relacionados con la presencia de neurofibromas plexiformes de localizacin mediastnica o paravertebral. La escoliosis es frecuente a partir de la primera dcada. La seudoartrosis del tercio distal de la tibia es prcticamente patognomnica de neurofibromatosis 1. Algunos pacientes presentan estreimiento pertinaz como resultado de una ganglioneuromatosis difusa del intestino grueso. En ocasiones, un neurofibroma de la mucosa gstrica o yeyunal puede sangrar u obstruir la luz. En el adulto joven puede aparecer hipertensin sistmica relacionada con la existencia de un feocromocitoma o bien de anomalas arteriales renales o articas (estenosis, engrosamiento, aneurismas). Estas alteraciones tambin pueden estar presentes en los vasos del encfalo y ser causa de accidentes vasculares cerebrales, en general de tipo isqumico. La aparicin de un sndrome de hipertensin intracraneal suele relacionarse con el crecimiento de algn tumor enceflico (con mayor frecuencia glioma o meningioma), aunque en ocasiones se debe a hidrocefalia por estenosis no tumoral del acueducto de Silvio, complicacin no excepcional en la neurofibromatosis 1, de probable origen malformativo, que en algunos pacientes cursa de forma asintomtica como una hidrocefalia crnica compensada. En la neurofibromatosis 2, los sntomas suelen comenzar hacia la segunda o la tercera dcadas de la vida y a menudo se inician con prdida de audicin, que al principio es casi siempre unilateral. Por entonces, los pacientes pueden haber notado ya cierta inestabilidad en la marcha, as como la presencia de algunos estigmas cutneos, aunque stos son a veces muy escasos o inexistentes. El nervio facial se afecta pronto de forma bilateral, originando una debilidad de toda la cara que confiere a los pacientes una expresin peculiar. Con el progresivo crecimiento de los neurinomas acsticos (fig. 12.25) pueden aparecer sntomas cerebelosos, cefalea, vrtigo, trastornos oculomotores y signos de dficit piramidal, que traducen la hipertensin de la fosa posterior y la compresin y distorsin del cerebelo y el tronco cerebral. Otras veces, los neurinomas acsticos se toleran durante aos sin apenas sntomas. Los trastornos sensitivos de la cara, el tronco y las extremidades pueden revelar la existencia de mltiples schwannomas del trigmino y de las races posteriores de la mdula espinal. En la neurofibromatosis 2 se desarrollan tambin meningiomas, a veces mltiples, del 1477

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TABLA 12.76. Criterios diagnsticos de neurofibromatosis 1*

Un paciente cumple los criterios diagnsticos de neurofibromatosis 1 si presenta dos o ms de los hallazgos siguientes: 1. Seis o ms manchas caf con leche, mayores de 5 mm antes de la pubertad o mayores de 15 mm despus de ella 2. Dos o ms neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme 3. Moteado en regin axilar o inguinal 4. Glioma ptico 5. Dos o ms ndulos de Lisch (hamartomas del iris) 6. Una lesin sea distintiva (displasia esfenoidal o adelgazamiento de la cortical de huesos largos, con seudoartrosis o sin sta) 7. Un familiar de primer grado con neurofibromatosis 1, segn los criterios anteriores
* NIH Consensus Development Conference, 1988.

Fig. 12.25. Neurofibromatosis acstica bilateral. TC con contraste. El tumor en el lado derecho (flecha larga) mide 39 26 mm. Ntese la distorsin del IV ventrculo (flecha corta).

raquis y la cavidad craneal. Ms de la mitad de los pacientes con neurofibromatosis 2 presentan opacidades subcapsulares posteriores del cristalino, que sirven como criterio diagnstico. Las neurofibromatosis no producen en general un retraso intelectual apreciable, ni tampoco trastornos psiquitricos que no puedan explicarse como reaccin normal ante una enfermedad deformante de muy larga duracin. Diagnstico. El diagnstico de la neurofibromatosis 1 no suele plantear dificultades en el paciente adulto con numerosas manchas caf con leche y neurofibromas cutneos. El examen con la lmpara de Wood puede revelar algunas manchas que no se observan a simple vista en los nios. El examen oftalmolgico con lmpara de hendidura es esencial para detectar posibles anomalas del iris y el cristalino. Los ndulos de Lisch slo se observan en la neurofibromatosis 1 y estn presentes en todos los pacientes mayores de 20 aos, por lo que tienen gran importancia diagnstica. Las radiografas simples anteroposteriores del crneo son tiles para demostrar la frecuente displasia de la pared posterior de la rbita (ala mayor del esfenoides), no siempre asociada a un neurofibroma plexiforme de esa regin. Las radiografas oblicuas del raquis pueden poner de manifiesto la dilatacin de los agujeros de conjuncin producida por los neurofibromas paravertebrales o intrarraqudeos. Las radiografas de los huesos largos pueden mostrar destruccin secundaria por un neurofibroma plexiforme localmente invasor, o bien la presencia de unas caractersticas imgenes lticas circunscritas, sin relacin con los neurofibromas y generalmente asociadas a trastornos de crecimiento del hueso, que no hay que confundir con la ostetis fibrosa qustica del hiperparatiroidismo, descrita tambin por VON RECKLINGHAUSEN. Los modernos mtodos de imagen (TC y RM) son capaces de detectar prcticamente todos los tumores que aparecen en las neurofibromatosis. La RM es ms til que la TC con contraste, sobre todo para la deteccin temprana del neurinoma acstico y en el estudio del raquis y su contenido. Diagnstico diferencial. Los criterios diagnsticos actuales de neurofibromatosis 1 se exponen en la tabla 12.76. En el diagnstico diferencial de la neurofibromatosis 1 hay que tener en cuenta el sndrome de Albright (displasia sea fibrosa poliosttica, pubertad precoz y manchas caf con leche) y los distintos tipos de neoplasia endocrina mltiple, todos los cuales se heredan de forma autosmica dominante. La neurofibromatosis 2 debe diferenciarse de los neurinomas aislados del acstico, de aparicin ms tarda y curso ms agresivo, que carecen de base hereditaria. 1478

Evolucin y pronstico. El curso es progresivo, de manera que muchas de sus complicaciones van apareciendo al avanzar la edad de los pacientes. Dado que no se conoce bien su historia natural, es casi imposible predecir la evolucin de un paciente en funcin de los hallazgos presentes en un momento determinado. El pronstico se halla ensombrecido por la malignizacin de los tumores y por las complicaciones derivadas de los trastornos circulatorios y la hipertensin. Tratamiento. El tratamiento de la neurofibromatosis se fundamenta en la vigilancia de los pacientes y el empleo oportuno de la ciruga. En algunos pacientes con hidrocefalia puede ser necesaria una derivacin ventriculoperitoneal. Los neurinomas acsticos deben extirparse lo antes posible, ya que muchas veces se originan en el nervio vestibular y pueden ser resecados sin lesionar el nervio coclear, preservando as la audicin. En los pacientes con tumores grandes, bien tolerados, la decisin de intervenir debe siempre individualizarse en funcin de la edad y otros factores. Profilaxis. Se basa en el consejo gentico, consistente en explicar al paciente que el riesgo de transmitir la enfermedad a su descendencia es del 50% en ambos sexos, con una expresividad muy variable y una penetrancia cercana al 100%. En la actualidad ya es posible realizar el diagnstico prenatal de la neurofibromatosis 1 con tcnicas de ligamiento gentico. Por lo que respecta al diagnstico presintomtico, hay que tener en cuenta que los padres, hermanos o hijos de edad pospuberal que no presentan manchas caf con leche, neurofibromas o ndulos de Lisch es prcticamente seguro que no tienen el gen de la neurofibromatosis 1. El diagnstico temprano de la neurofibromatosis 2 resulta ms difcil, por lo que debe apoyarse en las pruebas audiomtricas, sobre todo los potenciales evocados del tronco, as como en el examen oftalmolgico para la deteccin de opacidades del cristalino. En estos casos puede encontrar su principal aplicacin el diagnstico gentico de la enfermedad.

Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville)

La esclerosis tuberosa es una enfermedad hereditaria autosmica dominante que cursa en general con crisis epilpticas, retraso mental, estigmas cutneos caractersticos y anomalas asociadas de rin, corazn, pulmn y otros rganos, todo ello debido a la proliferacin combinada de clulas de origen ectodrmico y mesodrmico. Etiologa. Est producida por un gen autosmico dominante con penetrancia incompleta, localizado en la porcin distal del brazo largo del cromosoma 9 (q32-q34). Ms de la mitad de los casos corresponden a nuevas mutaciones. La inciden-

ANOMALAS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

cia se ha calculado en menos de 1 caso por 100.000 personas/ao. Anatoma patolgica. Las lesiones que se encuentran en la piel son sobre todo de cuatro tipos: a) angiofibroma facial (denominado tambin adenoma sebceo de Pringle), de distribucin simtrica alrededor de la nariz, las mejillas y el mentn, respetando el labio superior, presente en ms de la mitad de los pacientes; b) manchas acrmicas o hipomelnicas, de forma oval o lanceolada, distribuidas por todo el cuerpo, todava ms frecuentes pero menos especficas (pueden verse en la neurofibromatosis y en un reducido porcentaje de recin nacidos normales); c) fibromas periungueales, que son patognomnicos (fig. 12.26), y d) placas con aspecto de cuero sin curtir (peau de chagrin), casi siempre en la regin lumbosacra, que no son diagnsticas per se. Las principales lesiones nerviosas, de las que toma su nombre la enfermedad, son las tuberosidades, casi siempre mltiples, formadas por una porcin displsica de las circunvoluciones cerebrales, de varios centmetros de dimetro, aspecto blanquecino y consistencia aumentada, donde histolgicamente se observa una prdida de la arquitectura y orientacin normal de las neuronas, desmielinizacin y gliosis. Los ndulos subependimarios son pequeas excrecencias redondeadas en la pared de los ventrculos, compuestas de astrocitos gigantes pleomrficos, fibras gliales y vasos calcificados. Los rabdomiomas cardacos y los angiomiolipomas y quistes renales son hallazgos frecuentes en las autopsias, aunque pueden pasar clnicamente inadvertidos. Algunos pacientes presentan poliquistosis pulmonar con imgenes radiolgicas en panal de miel. Cuadro clnico. La enfermedad suele presentarse en la primera infancia en forma de crisis epilpticas y retraso psicomotor, mientras que el adenoma sebceo aparece en etapas ms tardas. Las crisis ms frecuentes al principio son los espasmos infantiles, seguidos por las mioclonas, las crisis tnicas y atnicas y las ausencias atpicas. Las crisis parciales complejas y tonicoclnicas generalizadas aparecen ms tarde y tienden a reemplazar a las anteriores. Alrededor de la mitad de los pacientes presenta deficiencia mental, que se acompaa a menudo de un retraso en la adquisicin de ciertas habilidades motoras como el lenguaje o la marcha. Los trastornos focales son sumamente infrecuentes. Diagnstico. El examen del fondo de ojo muestra con frecuencia la presencia de hamartomas retinianos o facomas, de color blanco nacarado, situados a cierta distancia de la papila, que son patognomnicos de esta enfermedad. Para el diagnstico definitivo se requiere, segn RODRGUEZ GMEZ, la demostracin de al menos una de las anomalas indicadas en la tabla 12.77. La TC es muy til para revelar los ndulos subependimarios calcificados, que son radiolgicamente caractersticos. Por el contrario, slo la RM muestra con claridad las tuberosidades corticales, por lo que ambas exploraciones resultan complementarias. La RM se ha empleado tambin para el diagnstico prenatal de la enfermedad. El EEG es imprescindible para la caracterizacin y el control de las crisis epilpticas, aunque los hallazgos no son especficos de la esclerosis tuberosa. Un patrn de hipsarritmia acompaa a menudo los espasmos infantiles, configurando el sndrome de West. La asociacin de crisis tnicas, atnicas y ausencias atpicas con descargas difusas intercrticas de punta -onda lenta (2-2,5 Hz) es caracterstica del sndrome de Lennox-Gastaut. Evolucin y pronstico. El curso y el pronstico dependen en gran medida del tipo de crisis y de la profundidad del deterioro intelectual que presenten en un principio los pacientes. Los rabdomiomas cardacos pueden originar trastornos del ritmo, la contractilidad y el vaciamiento ventricular. La enfermedad qustica pulmonar puede causar neumotrax, hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Los quistes renales,

Fig. 12.26. Esclerosis tuberosa. Fibromas ungueales mltiples y mancha acrmica en el dorso del pie.

que hay que distinguir de la poliquistosis del adulto, tambin de herencia autosmica dominante, pueden originar hipertensin arterial, y el angiomiolipoma renal se manifiesta en ocasiones por hematuria, hemorragia retroperitoneal o insuficiencia renal progresiva, constituyendo la principal causa de muerte en estos pacientes. Tratamiento. Las crisis epilpticas se tratarn desde el primer momento: los espasmos infantiles con cido valproico y ACTH, las mioclonas con clonazepam, las crisis tonicoclnicas con fenitona y fenobarbital y las crisis parciales complejas con carbamazepina. La vigabatrina es un nuevo antiepilptico que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de algunos pacientes con crisis refractarias. Puede ser necesario el empleo de frmacos antiarrtmicos e hipotensores o la extirpacin quirrgica de un rabdomioma cardaco. La hematuria persistente requiere a veces una nefrectoma parcial o total. La nica indicacin de neurociruga la constituyen los raros tumores subependimarios gigantes que pueden llegar a producir hidrocefalia por obstruccin de los agujeros de Monro o del acueducto de Silvio.

TABLA 12.77. Criterios diagnsticos definitivos de esclerosis tuberosa*

Angiofibromas faciales Fibroma ungueal Hamartoma retiniano Tuber cortical Ndulo glial subependimario Angiomiolipomas renales
* Segn M. RODRGUEZ GMEZ, 1987.

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NEUROLOGA

Enfermedad de Von Hippel-Lindau

La angiomatosis retinocerebelosa o enfermedad de Von Hippel-Lindau es un raro trastorno hereditario autosmico dominante que se caracteriza por la existencia de hemangioblastomas cerebelosos y retinianos, quistes y tumores renales, pancreticos y de otros rganos. Aunque no afecta la piel, comparte algunos rasgos esenciales con la neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa, lo que justifica su inclusin en este grupo. Etiopatogenia. La incidencia se estima en 1 de cada 36.000 nacimientos, con una penetrancia casi completa a los 65 aos. Recientemente se ha identificado un gen supresor del cncer (antioncogn), localizado en 3p25-p26, cuyas deleciones o mutaciones especficas podran explicar los distintos tipos de tumores que se encuentran en esta enfermedad. Anatoma patolgica. El hemangioblastoma cerebeloso es un quiste de contenido xantocrmico, con un pequeo ndulo mural situado en la superficie del cerebelo en contacto con las leptomeninges. Histolgicamente se compone de canales revestidos de endotelio y separados por una estroma rica en fibras de reticulina y clulas vacuoladas cargadas de lpidos. Raras veces se observan hemangioblastomas mltiples en cerebro, tronco o mdula espinal, que suelen ser slidos. Las lesiones retinianas son, en el aspecto histolgico, idnticas a las del cerebelo. En un elevado porcentaje de pacientes se encuentran quistes, hemangiomas, adenomas y sobre todo carcinomas renales (hipernefromas malignos). Otros rganos se afectan con menor frecuencia, pudiendo observarse quistes y tumores benignos (adenomas, hemangiomas) del pncreas, hgado y epiddimo, as como feocromocitomas suprarrenales. Cuadro clnico, diagnstico y evolucin. Se presenta en general despus de la pubertad con sntomas visuales o cerebelosos. Los tumores oculares producen desprendimiento localizado de la retina con prdida de agudeza visual que puede progresar hasta la ceguera unilateral o bilateral, aunque algunas lesiones pequeas son asintomticas. Los tumores del cerebelo son lesiones expansivas de crecimiento lento que cursan con cefalea, vrtigo, nistagmo, papiledema, diplopa y ataxia de la marcha, siendo muy raro que produzcan un cuadro agudo por hemorragia intracerebelosa o subaracnoidea. Algunos pacientes muestran policitemia debido a la secrecin de eritropoyetina por las clulas intersticiales del hemangioblastoma cerebeloso, aunque otras veces es atribuible al carcinoma renal. La TC con inyeccin de contraste proporciona imgenes caractersticas del hemangioblastoma cerebeloso y es tambin, junto con la ecografa, un medio adecuado de seguimiento para la deteccin del feocromocitoma y el hipernefroma. Tratamiento. Consiste en la extirpacin neuroquirrgica del hemangioblastoma cerebeloso y en la criocoagulacin o fotocoagulacin de los hemangioblastomas de la retina. El carcinoma renal y el feocromocitoma tambin deben ser tratados con mtodos quirrgicos, pero los quistes y tumores benignos de otras localizaciones suelen ser asintomticos y no requieren tratamiento.

y hemiparesia contralateral. Es un trastorno poco frecuente que afecta por igual a ambos sexos y a todas las razas. Anatoma patolgica. Las leptomeninges que recubren el hemisferio cerebral del lado afecto estn llenas de pequeas venas dilatadas y tortuosas que les confieren un color purpreo (angioma leptomenngeo). Cuando el angioma facial se limita a la frente, el angioma menngeo est casi siempre situado en la regin occipital o temporoparietoccipital, pero, si se afecta toda la cara, la malformacin vascular puede ocupar la superficie completa del hemisferio. Las capas externas de la corteza cerebral subyacente a la angiomatosis menngea contienen numerosas calcificaciones esferulares o coraliformes que parecen originarse en los capilares y distorsionan la arquitectura neuronal, suscitando una intensa gliosis reactiva. La calcificacin es progresiva y se inicia poco despus del nacimiento. Cuadro clnico, diagnstico y evolucin. El angioma facial (nevus flammeus), de color parecido al vino de Oporto, existe desde el nacimiento y puede extenderse a otras partes del cuerpo o de la hemicara opuesta, aunque en ocasiones puede faltar por completo. En estos casos, el diagnstico se basa en la demostracin de las calcificaciones cerebrales en la TC, lo cual es posible ya a partir de los primeros meses de vida. En las radiografas simples de crneo, las calcificaciones adoptan una configuracin tpica de doble contorno. Los primeros sntomas neurolgicos que aparecen son las crisis epilpticas, generalmente parciales motoras de tipo jacksoniano y limitadas al hemicuerpo contralateral, aunque pueden generalizarse. Los nios con crisis generalizadas frecuentes resistentes a la medicacin evolucionan siempre hacia una deficiencia mental ms o menos profunda. Tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es el control de las crisis, ya que su reiteracin origina deterioro intelectual y motor progresivo. Los frmacos ms eficaces son la fenitona y los barbitricos (fenobarbital y sobre todo primidona) y, en algunas ocasiones, tambin la carbamazepina. Cuando no se logra el control de las crisis puede ser necesario recurrir a la exresis quirrgica de la porcin cerebral afecta (lobectoma o hemisferectoma).

Hipomelanosis de Ito
La hipomelanosis de Ito (incontinentia pigmenti achromians) es un trastorno congnito caracterizado por lesiones cutneas hipopigmentadas de localizacin muy variable, que se asocian con frecuencia a otras anomalas del SNC, SNP, ojos, dientes, genitales y sistema musculosqueltico. Etiopatogenia. En algunos casos se han descrito alteraciones cromosmicas, pero otras veces parece heredarse de forma autosmica dominante con penetrancia variable. Se originara por un defecto combinado de la migracin de los neuroblastos y melanoblastos de la cresta neural, lo que sucede entre el tercero y el sexto meses de la gestacin. Anatoma patolgica. Las lesiones cerebrales consisten en heterotopias mltiples, polimicrogiria, paquigiria, laminacin incompleta y gliosis de la sustancia gris cortical. La hemimegalencefalia es un hallazgo frecuente. En ocasiones se encuentra tambin hipoplasia del cerebelo y del tronco cerebral, as como mielinizacin defectuosa de los haces corticospinales. En las lesiones cutneas se observa disminucin del contenido de pigmento de los melanocitos de la capa basal de la epidermis. Cuadro clnico, evolucin y diagnstico. Las reas hipomelnicas estn bien delimitadas y son muy variables en cuanto a nmero, forma, tamao y localizacin. Suelen notarse a las pocas semanas del nacimiento y tienden a exten-

Enfermedad de Sturge-Weber
La angiomatosis encefalofacial o enfermedad de SturgeWeber es una anomala congnita de origen desconocido que consiste clnicamente, en su forma tpica y completa, en la asociacin de un angioma cutneo de la mitad de la cara (nevus flammeus), glaucoma congnito y calcificaciones intracraneales ipsolaterales, crisis epilpticas, retraso intelectual 1480

ANOMALAS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

derse durante los primeros aos de vida para disminuir despus. Las manifestaciones neurolgicas estn presentes en alrededor del 80% de los casos y consisten en retraso mental, crisis epilpticas, hipotona y sntomas piramidales. Algunos pacientes presentan macrocefalia, as como atrofia ptica y de la coroides, microftalma, heterocroma del iris y opacidades corneales. Tambin se observan malformaciones cardacas, microgenitosoma, anisomielia, ectrodactilia y anomalas del esmalte y la implantacin dentaria. El diagnstico se basa en los hallazgos cutneos. La RM puede servir en ocasiones para detectar las heterotopias cerebrales y los trastornos de la mielinizacin. Tratamiento. Se dirige principalmente al control de las crisis epilpticas, la educacin especial en pacientes con retraso intelectual y el tratamiento ortopdico de las deformidades esquelticas. Las lesiones hipomelnicas no requieren tratamiento alguno.

Otras enfermedades neurocutneas

La incontinentia pigmenti (sndrome de Bloch-Sulzberger) es un trastorno de herencia dominante ligado al cromosoma X, letal en los varones, caracterizado por lesiones hiperpigmentadas en el tronco y extremidades, retraso psicomotor, espasticidad, ataxia y crisis convulsivas. Entre las mltiples anomalas oculares descritas, son frecuentes la displasia retiniana y las cataratas. Muchos pacientes presentan tambin anodoncia, alopecia y deformidades esquelticas. El xeroderma pigmentoso (enfermedad de Kaposi) es un defecto autosmico recesivo de la endonucleasa encargada de reparar los daos del DNA. Como resultado se producen lesiones en las zonas de la piel expuestas a los rayos ultravioleta, que son de tipo eritematoso, pigmentario, hiperqueratsico y finalmente neoplsico. Las manifestaciones neurolgicas incluyen microcefalia, sordera, retraso intelectual, coreoatetosis, ataxia y espasticidad. El sndrome de Cockayne guarda cierta similitud con el anterior, tanto por el tipo de herencia como por la susceptibilidad de las clulas de la piel a la afectacin producida por los rayos ultravioleta. Se caracteriza por enanismo acentuado, retraso mental, sordera, degeneracin pigmentaria de la retina y, en ocasiones, una neuropata perifrica sensitivomotora de tipo desmielinizante. La TC suele mostrar calcificaciones simtricas de los ganglios basales y algunos pacientes desarrollan hidrocefalia de presin normal. El sndrome de Sjgren-Larsson es una forma de ictiosis congnita asociada a retraso mental y parapleja espstica. Algunos pacientes tienen, adems, retinitis pigmentaria. La nevomatosis basocelular (Gorlin-Goltz) consiste en numerosos carcinomas basocelulares de la piel, que aparecen generalmente entre la pubertad y los 35 aos de edad. Al mismo tiempo se observan unos caractersticos quistes mandibulares, que casi nunca producen sntomas, a menos que se infecten tras ciruga dentaria. Pueden presentarse otros tumores del SNC, como meduloblastoma, meningioma, neurofibroma, craneofaringioma o melanoma. Algunos pacientes presentan retraso mental. El trastorno se hereda por

un gen autosmico dominante con penetrancia completa y variable expresividad. En la melanosis neurocutnea se asocia un nevo gigante pigmentado del tronco con una infiltracin melanoblstica de las leptomeninges del cerebro y la mdula espinal. Aunque las lesiones cutneas son benignas, las clulas melnicas de las meninges tienen tendencia a la malignizacin. La hidrocefalia es comn en estos pacientes. El nevo sebceo lineal de Jadassohn es una lesin cutnea de aspecto caracterstico, presente desde el nacimiento y localizada en la lnea media de la frente. En ocasiones se asocia a lipodermoides de la conjuntiva bulbar, retraso intelectual, epilepsia, hemiatrofia cerebral y defectos porenceflicos en la TC. En la lipomatosis encefalocraneocutnea se combinan lipodermoides esclerocorneales y angiolipomas unilaterales del cuero cabelludo con lipomatosis de las meninges, calcificaciones intracorticales, anomalas del desarrollo cerebral y malformaciones arteriovenosas intracraneales ipsolaterales. El sndrome de Bonnet-Dechaume-Blanc (conocido en la literatura angloamericana como sndrome de Wyburn-Mason) consiste en una malformacin arteriovenosa de la retina y el nervio ptico, que puede asociarse a angiomatosis facial y malformaciones arteriovenosas cerebrales mltiples, especialmente en el mesencfalo. El sndrome de Klippel-Trnaunay es una malformacin compleja arteriovenosa y capilar que se localiza en las extremidades y el tronco, produciendo hipertrofia de piel, tejidos blandos y huesos subyacentes. Puede asociarse al sndrome de Sturge-Weber y, mucho ms raramente, a la esclerosis tuberosa o la neurofibromatosis.

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Enfermedades desmielinizantes
E. Tolosa Sarr y A. Rosich Pla
La vaina mielnica es una membrana que rodea los axones, compuesta por un 70% de lpidos y un 30% de protenas. La integridad de este complejo lipoproteico depende de la del propio axn, de las clulas que forman la mielina (los oligodendrocitos en el SNC y las clulas de Schwann en el SNP) y del aporte vascular de estas estructuras. Un gran nmero de enfermedades de naturaleza muy diversa pueden afectar cualquiera de estos elementos y, con ellos, la sntesis o el mantenimiento de la vaina de mielina. Histolgicamente se comprueba, en estos casos, que la mielina no se tie en forma adecuada al utilizar tinciones especiales. Por convencin, se designa enfermedades desmielinizantes a aquellas en las que este hallazgo histolgico constituye el dato ms sobresaliente o predominante del cuadro neuropatolgico. Ello no presupone ningn otro nexo comn entre estas enfermedades, ni desde el punto de vista clnico ni desde el etiolgico. Clasificacin. Las enfermedades desmielinizantes se han dividido en dos grandes grupos: a) las leucodistrofias, en las cuales la formacin de mielina est afectada por la existencia de un trastorno metablico genticamente determinado se estudian en el captulo de las enfermedades metablicas, y b) las enfermedades mielinoclsticas, en las que la mielina normalmente formada se desintegra. Esta destruccin puede afectar tanto la mielina del SNC como la de los nervios perifricos y, aunque es un hallazgo comn a un gran nmero de enfermedades, no por ello se clasifican en su totalidad en el captulo de enfermedades desmielinizantes, ya que su naturaleza es muy diversa. As, procesos metabolicocarenciales (como la degeneracin combinada subaguda por dficit de vitamina B12 y la mielinlisis pontina central, de probable origen diselectroltico), neuropatas perifricas (la causada por la toxina diftrica) y algunas enfermedades vricas del SNC (como la leucoencefalopata multifocal progresiva y la panencefalitis esclerosante subaguda) son ejemplos de entidades que cursan con desmielinizacin como rasgo caracterstico y a veces exclusivo del cuadro anatomopatolgico. Sin embargo, por convencin, no se agrupan en el captulo de enfermedades desmielinizantes y su estudio se encontrar en otras secciones de este texto. Aqu slo se estudiar un conjunto de entidades en las que, al parecer, los mecanismos inmunolgicos, actuando solos o en combinacin con infecciones vricas, son de importancia primordial en su etiopatogenia. Virus, sistema inmune y desmielinizacin. Ya se han citado antes dos enfermedades vricas que cursan con lesiones desmielinizantes. En la leucoencefalopata multifocal progresiva, el papovavirus infecta los oligodendrocitos y, por consiguiente, se afecta secundariamente la vaina de mielina por ellos producida. En la panencefalitis esclerosante subaguda, causada por la persistencia del virus del sarampin modificado en el SNC, las lesiones patolgicas no son exclusivamente desmielinizantes, ya que se trata de una panencefalitis que afecta tanto la sustancia gris como la sustancia blanca. Aparte de estas dos enfermedades humanas y de otras muchas descritas en animales en las que la relacin entre la presencia de virus en el SNC y la aparicin de las lesiones desmielinizantes es patente, hay otros cuadros patolgicos en los que la participacin del sistema inmune en la patogenia de las lesiones parece cada vez ms evidente. Se piensa que en muchos casos una infeccin vrica puede ser el desencadenante de la reaccin inmunolgica. Como ejemplo de la interaccin virus-sistema inmune se comentar brevemente el 1482 mecanismo etiopatognico de la encefalomielitis aguda diseminada. Algunas enfermedades vricas, sobre todo las exantemticas, pueden ver complicado su curso clnico por la aparicin de lesiones desmielinizantes e inflamatorias, distribuidas ampliamente por el encfalo y la mdula espinal. Las mismas lesiones pueden complicar la administracin de ciertas vacunas o incluso aparecer de forma espontnea, sin ningn antecedente infeccioso o vacunal. El cuadro patolgico es el de una encefalomielitis, que en razn de su presentacin clnica aguda y su carcter diseminado, se designa encefalomielitis aguda diseminada. Hay que destacar que no se trata, en los casos postinfecciosos, de una encefalomielitis vrica en sentido estricto, ya que el virus no invade el SNC. Desde hace ya tiempo se sospecha que las lesiones se deben a un mecanismo inmunolgico. Esta sospecha se ve apoyada por la gran semejanza clnica y patolgica de esta entidad con un modelo experimental denominado encefalomielitis alrgica experimental: la inoculacin de homogeneizados de cerebro (junto con coadyuvante) a un animal determina, al cabo de unas 2 semanas, la aparicin de lesiones en todo semejantes a las de la encefalomielitis aguda diseminada o, en casos ms graves, a las de una encefalitis hemorrgica y necrosante (equivalente a la leucoencefalitis hemorrgica humana). La enfermedad experimental puede ser transferida pasivamente a otros animales mediante la inyeccin de clulas linfocitarias procedentes del animal inmunizado, pero no puede, en cambio, transferirse mediante la simple inyeccin de suero del animal enfermo. De ello se ha inferido que la enfermedad est causada por la sensibilizacin de los linfocitos T contra el tejido nervioso extrao. Se ha demostrado que el antgeno responsable de esta respuesta inmunitaria es una molcula que forma parte de la porcin proteica de la mielina y que se ha denominado protena bsica de la mielina o factor encefalitgeno. El equivalente humano ms claro de este modelo experimental es la encefalitis que puede seguir a la vacunacin antirrbica, y que ocurra con cierta frecuencia cuando la vacuna se preparaba con tejido nervioso de mamfero, ya que en este caso se estaba inyectando tejido nervioso extrao que, como en el modelo experimental, actuaba de antgeno. En las encefalomielitis postinfecciosas se supone que, de alguna manera, el virus induce una respuesta autoinmune del organismo en contra de su propia protena bsica de la mielina. Se ha demostrado que los linfocitos de pacientes con encefalomielitis aguda diseminada, cuando se cultivan in vitro en presencia de la protena bsica de la mielina, experimentan proliferacin y transformacin, lo que sugiere que dichos linfocitos estn especficamente sensibilizados a la protena bsica de la mielina. Aparte de la encefalomielitis aguda diseminada, otros cuadros de probable origen autoinmune se detallan en la tabla 12.78, de los cuales algunos afectan la mielina del SNC y otros la del SNP. El sndrome de Guillain-Barr y su variante crnica recidivante se estudia en Enfermedades de los nervios perifricos, y la mielitis transversa aguda, en Enfermedades de la mdula espinal.

Encefalomielitis aguda diseminada

La encefalomielitis aguda diseminada se asocia con relativa frecuencia al sarampin (1 caso por cada 1.000 casos de sarampin). Sin embargo, su incidencia ha disminuido de forma espectacular en los pases desarrollados desde la introduccin de la vacuna con virus atenuados (live measles vaccine). Ello explica que actualmente la encefalomielitis aguda

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

TABLA 12.78. Enfermedades desmielinizantes de probable origen inmunolgico

De curso monofsico Encefalomielitis aguda diseminada Encefalomielitis postinfecciosa Encefalomielitis posvacunal Encefalomielitis espordica Mielitis transversa aguda Neuritis ptica Neuromielitis ptica (enfermedad de Devic) Sndrome de Guillain-Barr* De curso crnico o recurrente Esclerosis mltiple Esclerosis difusa (Schilder) Polineuropata crnica recidivante*
* Estas entidades afectan exclusivamente el sistema nervioso perifrico, por lo que se estudian en el apartado correspondiente.

rece ser de utilidad, pero no existen estudios controlados al respecto. Una variante hiperaguda de la encefalomielitis diseminada es la denominada encefalomielitis aguda necrosante y hemorrgica, descrita originalmente por HURST. Junto a la desmielinizacin, hay focos de hemorragia y necrosis, a veces confluentes, distribuidos por la sustancia blanca de ambos hemisferios, tallo cerebral y mdula espinal. La evolucin clnica es a menudo mortal en pocos das.

Esclerosis mltiple
La esclerosis mltiple, tambin denominada esclerosis diseminada o esclerosis en placas, es una enfermedad de etiologa desconocida caracterizada, desde el punto de vista anatomopatolgico, por la presencia de mltiples lesiones en la sustancia blanca del SNC, cuyo rasgo ms importante es la prdida acusada de la mielina que rodea a los axones, con relativa preservacin de stos. Dichas lesiones o placas no aparecen al mismo tiempo, sino en brotes, y pueden asentar en cualquier localizacin de la sustancia blanca del encfalo y de la mdula espinal, dando lugar a una sintomatologa muy variable segn su localizacin. La aparicin de nuevas lesiones a lo largo del curso de la enfermedad determina una evolucin a menudo crnica, de muchos aos, con exacerbaciones y remisiones caractersticas del cuadro clnico. Estos dos hechos, es decir, la dispersin espacial y temporal de las lesiones, constituyen el rasgo ms importante de la enfermedad, en el que se basa su diagnstico clnico. Epidemiologa. La edad de comienzo ms frecuente es entre los 20 y los 40 aos, siendo raro el inicio antes de los 10 o despus de los 50 aos. La enfermedad es algo ms frecuente en el sexo femenino. Su frecuencia vara de forma considerable en diversas partes del mundo. La zona de ms riesgo la constituye el norte de Europa occidental y de los EE.UU., con una prevalencia de alrededor de 60 casos por cada 100.000 habitantes. Dentro de esta franja geogrfica se han descrito, por un lado, pequeas zonas de prevalencia an muy superior a la mencionada y, por otro, algn foco aislado de epidemia de esclerosis mltiple con aparicin de muchos casos en un perodo histrico determinado (islas Feroe, entre Islandia y Noruega). Por el contrario, la enfermedad es rara entre las latitudes 30 Norte y 30 Sur, es decir, cerca del Ecuador. El sur de Europa, incluyendo Espaa, constituye una zona de riesgo intermedio, con una prevalencia de unos 10 casos por 100.000 habitantes. La frecuencia de la enfermedad tambin vara con la longitud, y as, a una longitud fija de 40 Norte, la enfermedad es frecuente en Norteamrica, intermedia en Europa y baja en Asia. La escasa frecuencia de esta enfermedad en Japn y Asia en general se ha relacionado con el carcter excepcional, entre los habitantes de estas reas, de ciertos antgenos de histocompatibilidad con los que la enfermedad parece asociarse (vase ms adelante). Otro dato epidemiolgico interesante se refiere a la propensin a adquirir la enfermedad en personas que emigran de zonas de alto riesgo a zonas de bajo riesgo, y viceversa. Se ha comprobado que si el individuo emigra despus de los 15 aos, estar sujeto al mismo riesgo que prevaleca en el pas de origen, pero si la emigracin ocurre antes de aquella edad, la persona adquiere el riesgo propio del pas al que ha emigrado. Estos hallazgos implican que hay factores ambientales decisivos en la etiologa y patogenia de la esclerosis mltiple. Etiopatogenia. La causa de esta enfermedad es desconocida. Aunque no es contagiosa, la teora vrica contempla la posibilidad de que represente la secuela de una infeccin vrica adquirida en la infancia con un largo perodo latente (virus lentos). Los datos epidemiolgicos antes citados orientan en favor de un posible factor ambiental (virus?) como causa 1483

diseminada se asocie sobre todo a infecciones por el virus de la varicela-zoster y, en menor frecuencia, a infecciones por los virus de la parotiditis, rubola, gripe, parainfluenza, mononucleosis y por Mycoplasma sp. Entre las causas vacunales, las dos clsicas son la vacuna antirrbica y la antivarilica. La primera provocaba una encefalomielitis grave en uno de cada 1.000-4.000 individuos vacunados, segn las estadsticas; desde que la vacuna se prepara con embrin de pato, en vez de tejido nervioso de mamferos, la frecuencia de esta complicacin es muchsimo menor. La encefalomielitis que puede seguir a la vacunacin antivarilica ocurre casi siempre tras la vacunacin primaria, y su incidencia ha variado mucho en las distintas pocas y segn los pases. Sin embargo, en la actualidad la erradicacin de la viruela hace totalmente innecesaria la profilaxis de esta enfermedad. El sndrome de encefalomielitis aguda diseminada tambin puede aparecer de forma espontnea, sin antecedentes de vacunaciones o infecciones conocidas. Es posible que muchos de estos casos aparentemente espordicos sigan a infecciones vricas triviales que han pasado inadvertidas. Otros casos espordicos pueden ser confundidos con las formas ms agudas de la esclerosis mltiple (vase ms adelante). Desde el punto de vista anatomopatolgico, la enfermedad se caracteriza por innumerables focos microscpicos de desmielinizacin e infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario, localizados sobre todo alrededor de las vnulas y distribuidos por todo el encfalo y la mdula espinal. Puede encontrarse tambin un infiltrado inflamatorio de intensidad variable en las meninges. El cuadro clnico es parecido cualquiera que sea el desencadenante etiolgico. La encefalomielitis del sarampin puede servir de ejemplo. La enfermedad se inicia bruscamente varios das despus de la aparicin del exantema o, en casos raros, precediendo o acompaando a la erupcin cutnea. Se caracteriza por un sndrome encefaltico (fiebre, dolor de cabeza, alteracin de la conciencia, signos menngeos y, a veces, convulsiones) y signos que indican la afectacin de la mdula espinal (parlisis flccida de las extremidades e incontinencia de esfnteres). En los casos de encefalomielitis que acompaan a la varicela suelen predominar las manifestaciones clnicas de lesin cerebelosa. Las protenas del LCR estn moderadamente elevadas (50-150 mg/dL) y en el 80% de los casos se halla una pleocitosis linfocitaria, aproximadamente 200 elementos/L. En algunos pacientes se detectan de forma transitoria bandas oligoclonales. La resonancia magntica (RM) suele mostrar extensas lesiones de la sustancia blanca que captan gadolinio. La gravedad es muy variable. En el caso del sarampin, la mortalidad es del 10-20%, mientras que en el 50% de los casos deja secuelas, como retraso intelectual, epilepsia, dficit motores, etc. En cuanto al tratamiento, la administracin de ACTH o glucocorticoides (metilprednisolona por va intravenosa) pa-

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de la enfermedad, que incidira en el individuo antes o alrededor de la pubertad. El LCR de los pacientes afectos contiene a menudo ttulos elevados de anticuerpos contra el virus del sarampin, pero tambin y a veces en el mismo paciente contra otros muchos virus. De hecho, la mayora de los anticuerpos (IgG del LCR) no estn dirigidos contra ningn virus (al contrario de lo que sucede con la IgG del LCR de los pacientes con panencefalitis esclerosante subaguda), y el antgeno contra el que estn dirigidos se desconoce. No se sabe tampoco si estos anticuerpos tienen importancia patognica en la aparicin de las lesiones. Lo que s se sabe es que dichos anticuerpos se sintetizan dentro del SNC en los pacientes que padecen la enfermedad. Por otro lado, hay evidencia de disregulacin en el brazo celular del sistema inmune, incluyendo una disminucin en el nmero de linfocitos T supresores en los brotes agudos y tambin en las formas crnicas progresivas de la enfermedad. La descripcin reciente de una forma recidivante de encefalitis alrgica experimental permitir disponer de un modelo para el estudio de la esclerosis mltiple, apoyando tambin la teora inmunolgica de la enfermedad. Aunque en la actualidad quedan muchos cabos sueltos, los mecanismos vricos e inmunolgicos, que como hemos sealado pueden interaccionar entre s, son los que con ms probabilidad explicarn en el futuro su etiopatogenia. Cualquier intento de explicar la esclerosis mltiple en funcin de un trastorno inmunolgico deber, sin embargo, tener en cuenta la extraordinaria especificidad que la enfermedad tiene por el SNC, ya que no existe ninguna evidencia clnica de que los pacientes afectos tengan ningn tipo de alteracin generalizada del sistema inmune. Existen datos que apoyan una predisposicin gentica a padecer esclerosis mltiple. Alrededor del 15% de los pacientes tiene un familiar afectado, y estudios recientes con gemelos univitelinos muestran un grado de concordancia del 30%, mientras que el riesgo de un gemelo bivitelino de desarrollar la enfermedad es similar a la de un hermano no gemelo. Existe adems una asociacin entre la esclerosis mltiple y marcadores HLA especficos, al menos en las poblaciones de Norteamrica y norte de Europa. El 55% de los pacientes afectos posee el gen DR2, lo que contrasta con el 18% entre la poblacin general. Anatoma patolgica. La lesin neuropatolgica fundamental es la placa desmielinizante. Macroscpicamente, las placas de la esclerosis mltiple aparecen como mltiples lesiones de color grisceo, en general de tamao pequeo, contornos irregulares y bordes bien definidos, y de amplia distribucin por la sustancia blanca del SNC. En el cerebro, las regiones ms comnmente afectas son los nervios pticos (que como es sabido no constituyen nervios perifricos propiamente dichos, sino verdaderas vas centrales) y las zonas periventriculares. La sustancia blanca del tronco cerebral, el cerebelo y la mdula espinal suelen presentar placas casi constantes, variando en cada caso su nmero y distribucin. Microscpicamente, el aspecto de las placas vara segn su antigedad. Las placas ms recientes ofrecen infiltracin perivenular de linfocitos y macrfagos. De forma constante y caracterstica hay prdida llamativa de las vainas de mielina, con preservacin relativa de los axones, aunque a la larga stos pueden degenerar. Las lesiones ms antiguas se caracterizan por la ausencia de elementos inflamatorios y por la presencia de una acusada proliferacin astrocitaria. El trmino esclerosis que da nombre a la enfermedad se utiliza para designar la reaccin reparadora glial, a pesar de que en el SNC no se forman fibras colgenas. Fisiopatologa. Los sntomas de esta enfermedad se atribuyen al bloqueo de la conduccin de las fibras afectas en el seno de una placa. La conduccin nerviosa todava es posible en los axones en los que la desmielinizacin no es completa; sin embargo, estas fibras parcialmente afectas pueden ver alterado su funcionalismo de forma transitoria por cam1484

bios qumicos, como un aumento de la temperatura o alteraciones inicas en el medio ambiente local, cambios que, a su vez, pueden ocasionar sntomas transitorios. La tendencia a la remisin de los sntomas (incluso de los que han persistido durante semanas o meses) puede explicarse, en parte, por la disminucin de la respuesta inflamatoria y el edema de la fase aguda, y quiz tambin por la remielinizacin de axones previamente afectos. Por ltimo, hay que destacar que, aunque en muchos casos es posible correlacionar ciertos sntomas y signos con la presencia de placas en sitios especficos del SNC, tambin existen placas que, por su localizacin en zonas relativamente mudas (como la sustancia blanca periventricular), ocasionan poca o nula sintomatologa. De hecho, no es raro encontrar en la RM, o bien en el momento de la autopsia, muchas ms lesiones de las sospechadas clnicamente. Cuadro clnico. El cuadro clnico se caracteriza por la multiplicidad de los sntomas y su tendencia a variar de naturaleza y gravedad a lo largo del curso de la enfermedad, reflejando la evolucin temporal y la distribucin multifocal de los cambios patolgicos. Los sntomas motores son probablemente los ms frecuentes al comienzo de la enfermedad. Se encuentran signos de afectacin corticospinal en ms del 50% de los casos en la evaluacin inicial del enfermo. El paciente puede quejarse de que arrastra una pierna al caminar o de que ha perdido fuerza en una mano o bien referir sensaciones de fatiga, pesadez o rigidez de piernas, tropiezos o cadas frecuentes, sin una clara lateralizacin. Al examinarlo se encontrarn signos corticospinales como hiperreflexia tendinosa, clonos, espasticidad y reflejos plantares en extensin (signo de Babinski). Los reflejos abdominales superficiales se encuentran abolidos precozmente y no es raro que desde el principio se observen signos piramidales bilaterales, aunque el enfermo haya acudido a la consulta por sntomas limitados a una pierna. Los trastornos sensitivos (adormecimientos, parestesias) son tambin muy frecuentes y en general se deben a la afectacin de los cordones posteriores de la mdula espinal. A veces los enfermos refieren sensaciones en banda o cinturn alrededor del tronco o de una extremidad; otras veces se trata de parestesias distales que simulan una neuritis perifrica. El examen neurolgico revela a menudo una disminucin de la sensibilidad profunda (sentidos de posicin y vibratorio) y, ms raras veces, si los haces espinotalmicos se hallan afectados, hipoestesia trmica o dolorosa. En casos avanzados, la afectacin de los cordones posteriores puede ser responsable de inestabilidad al caminar por falta de los mecanismos propioceptivos (ataxia sensitiva). Los trastornos de la coordinacin motora, debidos a la afectacin del cerebelo y sus conexiones, pueden ser responsables de inestabilidad al caminar (a la cual contribuyen en muchos casos la debilidad muscular y los trastornos sensitivos referidos antes), incoordinacin o torpeza de los movimientos delicados de las manos y trastornos del lenguaje en forma de disartria atxica, tambin denominada palabra escandida (pronunciacin de las palabras slaba por slaba y con una entonacin lenta e irregular). El examen neurolgico revela los hallazgos propios del sndrome cerebeloso (temblor intencional, asinergia, adiadococinesia, ataxia de la marcha, etc.). La prdida brusca de la agudeza visual debida a un episodio de neuritis ptica ocurre en, al menos, el 25% de los pacientes con esclerosis mltiple. Suele ser unilateral, aparecer en el curso de horas o das junto a cierto grado de dolorimiento ocular y remitir de forma espontnea al cabo de unas semanas, aunque en algunos casos persiste una prdida permanente de la agudeza visual de grado variable, y en otros el ojo contralateral puede verse afectado tiempo despus o bien casi a la vez. El examen de los campos visuales revelar un defecto en la visin central (escotoma central), que es siempre ms manifiesto para los objetos de color rojo. Durante el episodio agudo, el examen del fondo de ojo puede de-

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mostrar una inflamacin del disco (papilitis) o bien ser completamente normal si la desmielinizacin aguda afecta el nervio ptico slo en la regin posterior a la lmina cribosa (neuritis retrobulbar). Pasada la fase aguda, la atrofia del nervio ptico afecto se traduce por una notable palidez de la papila. Hay que advertir que son difciles de interpretar los grados ms ligeros de atrofia ptica, sobre todo cuando la agudeza visual es normal. El examen de las pupilas puede mostrar un reflejo pupilar directo disminuido en el lado afecto, mientras que el reflejo consensual permanece vivo. Ello da origen al denominado signo de Marcus-Gunn: al iluminar la pupila del lado sano, ambas pupilas se contraen vivamente (respuestas directa y consensual normales); si entonces se mueve con rapidez la fuente luminosa hacia la pupila del lado afecto (donde la conduccin nerviosa del nervio ptico est disminuida), la prdida parcial del reflejo pupilar directo se traduce por una midriasis paradjica de la pupila, la cual se haba contrado intensamente instantes antes gracias al reflejo consensual normal. Hay que destacar el hecho de que no todos los pacientes que cursan con neuritis ptica desarrollarn una esclerosis mltiple. El porcentaje es incierto, ya que vara del 15 al 80% segn los estudios. Los sntomas atribuibles a estructuras del tronco cerebral son muy variables y pueden provenir de la afectacin de tractos motores y sensitivos en su curso a lo largo del tallo, de conexiones internucleares o de la porcin intraxial de los nervios craneales. La diplopa (visin doble), que se presenta en algn momento de la evolucin en el 20% de los casos, puede deberse a la paresia de un nervio oculomotor (generalmente el VI y, a veces, el III) o bien a la afectacin de la cintilla longitudinal media, va que conecta los diversos ncleos oculomotores entre s y con los ncleos vestibulares. En estos casos, el examen de los movimientos oculares revela un hallazgo caracterstico, la denominada oftalmopleja internuclear, consistente en la imposibilidad o limitacin en la aduccin de un ojo acompaada de sacudidas nistagmoides del ojo contralateral abducente (nistagmo disociado); cuando este signo es bilateral y se encuentra en un individuo joven, se considera casi diagnstico de esclerosis mltiple; por el contrario, en personas de edad avanzada, la causa ms comn de oftalmopleja internuclear es la enfermedad vascular del tronco cerebral. Otros tipos de nistagmo ms comunes (horizontal, vertical, rotatorio), aunque menos especficos que la oftalmopleja internuclear, se observan con frecuencia en la esclerosis mltiple y se deben a la afectacin de los ncleos vestibulares y sus conexiones con el cerebelo. Otros sntomas menos frecuentes de afectacin de estructuras del tronco son vrtigos (5%), neuralgia del trigmino (cuya aparicin en una persona joven siempre debe hacer pensar en esta enfermedad) y parlisis facial perifrica. Los trastornos de esfnteres rectal y vesical son frecuentes, sobre todo estos ltimos, que incluso pueden ser el primer sntoma de la enfermedad (5% de los casos). Los sntomas son variables de un caso a otro. Lo ms frecuente es el desarrollo de una vejiga espstica, hiperreflxica, con contracciones excesivas del msculo detrusor por fallo de las vas inhibidoras descendentes, que conducen a micciones frecuentes e incontinencia de urgencia. La disfuncin vesical con frecuencia conduce a infecciones urinarias repetidas. En el varn se acompaa a menudo de impotencia sexual. Los sntomas mentales son frecuentes en la esclerosis mltiple. La depresin mental es un hallazgo tan comn como la euforia inapropiada, sntoma ste considerado caracterstico de la enfermedad. Trastornos de memoria, manifestaciones afsicas sutiles o defectos cognitivos difusos tampoco son infrecuentes. En casos avanzados, el paciente puede presentar una demencia franca y no son infrecuentes los episodios incontrolables de risa o llanto espasmdico. Con cierta frecuencia, algunos pacientes presentan sntomas histricos. Estos pacientes tienden a exagerar o ampliar sntomas que tienen una slida base orgnica. A veces es difcil interpretar si ciertos sntomas de la enfermedad representan una manifestacin histrica o un nuevo brote de desmielinizacin.

La presencia de los siguientes sntomas puede apoyar el diagnstico en los casos dudosos. El signo de Lhermitte consiste en una sensacin de descarga elctrica desde la nuca a la parte inferior de la columna o las extremidades inferiores al flexionar la cabeza. A veces esta sensacin tambin afecta los brazos. La mayora de los pacientes con esclerosis mltiple presentan una especial sensibilidad al calor, que consiste en la aparicin o empeoramiento de los sntomas por dicha causa, por ejemplo, un bao caliente. Otro sntoma muy frecuente es la fatiga. Aparece tpicamente a media tarde y se puede manifestar por debilidad motora progresiva al esfuerzo, fatiga mental, lasitud o somnolencia. Por ltimo, algunos pacientes sufren crisis paroxsticas, que consisten en la aparicin de sntomas recurrentes, breves y estereotipados. Ocurren con frecuencia al comienzo de la enfermedad o en las fases iniciales. Los ms frecuentes son crisis tnicas (contracciones tnicas) de los msculos de la cara, el tronco o las extremidades, acompaadas de hormigueos u otras sensaciones anmalas. Otras veces cursan con paroxismo de disartria y ataxia, diplopa, paresias unilaterales transitorias, parestesias o dolor. Estas crisis suelen durar unos 30 seg y aparecen en cmulos, varias veces al da. En ocasiones el paciente identifica determinados factores desencadenantes (p. ej., la realizacin de ciertos movimientos). Curso clnico. La forma ms caracterstica y frecuente de la esclerosis mltiple es la que cursa en brotes, constituidos por cualquiera de los sntomas y signos descritos en el apartado anterior, aislados o en combinaciones diversas. En un brote agudo de la enfermedad, los sntomas y signos comienzan a menudo de forma focal y progresan en cuestin de horas o das. En ocasiones el comienzo es brusco, como en un accidente vascular cerebral. Al principio, cada exacerbacin o brote, que puede durar das, semanas o meses, suele seguirse de una remisin ms o menos completa que puede incluso durar dcadas. Con el paso del tiempo, los nuevos brotes tienden a remitir de forma menos completa y, en general, el enfermo va sumando dficit neurolgicos tras cada brote de empeoramiento o bien la enfermedad sigue un curso progresivo. La mayora de los ataques ocurren sin relacin con ningn factor desencadenante obvio, aunque en algunos casos una infeccin vrica aguda precede al brote. El papel de un traumatismo como factor desencadenante es discutido. La frecuencia de brotes aumenta ligeramente durante los 3 meses siguientes al parto, pero parece estar disminuida durante los 9 meses de gestacin. Aparte de estos verdaderos brotes de la enfermedad, que se deben a la aparicin de nuevas placas desmielinizantes, hay que destacar el hecho de que los sntomas de esta enfermedad pueden ser muy fugaces (duracin de segundos o minutos); del mismo modo, dficit ya establecidos pueden variar mucho de hora en hora o de un da a otro. En el 20% de los pacientes, la enfermedad sigue un curso benigno expresado slo por algunos brotes iniciales leves, seguidos de remisin completa o casi completa y mnima o nula incapacidad. En algunos pacientes (15% del total), la enfermedad sigue un curso lentamente progresivo desde el inicio, sin exacerbaciones ni remisiones. El diagnstico en estos casos resulta ms difcil, sobre todo cuando domina una localizacin nica de la enfermedad; por ejemplo, en la mdula espinal puede manifestarse por una paresia espstica progresiva, caso relativamente frecuente en los individuos que desarrollan la enfermedad en forma tarda (despus de los 40 aos). De hecho, si no se encuentra evidencia de lesiones mltiples, el diagnstico de esclerosis mltiple no debe establecerse en estos casos hasta haber excluido de forma minuciosa otras posibilidades diagnsticas (mielopatas compresivas por tumores, etc.). En la actualidad, gracias a los exmenes complementarios que permiten evidenciar lesiones subclnicas, es posible diagnosticar estas formas crnicas progresivas con mayor facilidad que en el pasado. 1485

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Rara vez, esta enfermedad se presenta en una forma muy aguda, con sntomas y signos que sugieren una encefalitis o una mielitis aguda, que pueden tener un final mortal en pocas semanas o bien estacionarse y seguir luego un curso ms tpico. En su comienzo, estos casos son difciles o imposibles de distinguir de una encefalomielitis diseminada. Slo el 1020% de los casos de mielitis transversa aguda presentan posteriormente lesiones compatibles con esclerosis mltiple. Exmenes complementarios. Examen del LCR. Las pruebas habituales suelen ser normales, aunque en algunos casos, sobre todo durante los estadios agudos, puede existir una pleocitosis linfocitaria ligera, muy raramente por encima de 50 clulas/L. La proteinorraquia total suele ser normal o muy poco elevada (debe desconfiarse del diagnstico si se halla una cifra de protenas totales en el LCR superior a 100 mg/100 mL). De mayor utilidad diagnstica es la determinacin de la proporcin de gammaglobulinas (normalmente inferior al 13% del total de protenas del lquido), que se hallan elevadas en, al menos, el 60% de los casos. El aumento de gammaglobulinas est constituido de forma especfica por IgG (que pueden determinarse cuantitativamente mediante electroinmunodifusin) y, adems, dicho aumento es de tipo oligoclonal. En efecto, la electroforesis del lquido muestra bandas homogneas de IgG en ms del 80% de los pacientes con esclerosis mltiple. Este patrn oligoclonal de las inmunoglobulinas del LCR contrasta con el patrn normal de las inmunoglobulinas sricas, lo que hace suponer que la IgG es producida in situ por las clulas linfocitarias que se encuentran en las placas recientes. Debe destacarse el hecho de que el aumento de gammaglobulinas (as como el aumento de IgG y la presencia de bandas oligoclonales) no es especfico, ya que puede encontrarse en casi cualquier afeccin infecciosa o inflamatoria del sistema nervioso. Potenciales evocados. Se trata de pruebas electrofisiolgicas que, al registrar anomalas en la conduccin nerviosa (retraso en la aparicin de ciertas ondas caractersticas), permiten detectar la presencia de alteraciones funcionales secundarias a placas de desmielinizacin, a veces incluso en ausencia de sntomas o signos clnicos. Su mayor valor es, por tanto, demostrar la presencia de lesiones subclnicas en fases precoces de la enfermedad, cuando los datos clnicos no revelan todava lesiones mltiples. Los de mayor utilidad son los visuales y los somatosensitivos, que permiten detectar alteraciones funcionales en vas pticas (sobre todo nervios pticos-quiasma) y en vas sensitivas (columnas posterioreslemnisco), respectivamente. Tambin pueden aadirse a la batera de pruebas electrofisiolgicas los potenciales evocados auditivos, aunque no parece que con ello se aumente de manera significativa la sensibilidad diagnstica. Tomografa computarizada (TC). Las placas recientes pueden verse a veces como zonas con captacin de contraste, especialmente si ste se administra en dosis ms elevadas y con un mayor tiempo de espera del habitual antes de practicar un estudio poscontraste. En casos crnicos, las placas de desmielinizacin antiguas pueden dar lugar a zonas de baja densidad no captadoras de contraste y no es raro ver cierto grado de atrofia subcortical. La TC adems es de gran utilidad para excluir tumores de la regin basal o de la fosa posterior. Resonancia magntica (RM). Constituye la tcnica complementaria diagnstica de ms utilidad en la esclerosis mltiple. En esta enfermedad es mucho ms sensible que la TC, a la que prcticamente ha desplazado como prueba diagnstica. La RM muestra lesiones mltiples en la sustancia blanca en el 90% de los pacientes con diagnstico de esclerosis mltiple definitiva establecido por criterios clnicos. Tpicamente las lesiones se detectan en secuelas de spin-eco, que destacan del parnquima cerebral contiguo por su brillantez (fig. 12.27). La RM muestra tambin con frecuencia lesiones en la mdula espinal. La administracin de gadolinio permite, adems, diferenciar entre placas de desmielinizacin anti1486

guas y recientes, ya que el contraste aparece slo en lesiones agudas debido a la alteracin en stas de la barrera hematoenceflica. La RM permite distinguir lesiones del nervio ptico, y en el 61% de los pacientes afectos de una neuritis ptica, la RM craneal detecta lesiones caractersticas de esta enfermedad en el parnquima nervioso. Las imgenes patolgicas que la RM detecta son similares a las que pueden verse en otros procesos desmielinizantes como una encefalitis. Por esta razn, los resultados deben siempre interpretarse valorando de modo cuidadoso el cuadro clnico del paciente. Diagnstico y diagnstico diferencial. No existen pruebas diagnsticas especficas para la esclerosis mltiple, que se diagnostica en funcin de la aparicin de sntomas y signos indicativos de lesiones mltiples del SNC y de brotes de actividad clnica seguidos de fases de remisin. En la actualidad, estn generalizados los criterios diagnsticos de POSER et al (1984) que incorporan la informacin proporcionada por las pruebas complementarias a los criterios exclusivamente clnicos utilizados en el pasado. Se califican de esclerosis mltiple clnicamente definitiva los casos con: a) historia de dos brotes o ataques distintos (sntoma neurolgico propio de la enfermedad de al menos 24 h de duracin y separados por un mnimo de un mes), y b) la evidencia de dos lesiones en localizaciones distintas (una puede demostrarse clnicamente por signos neurolgicos anormales en el presente o en un examen anterior y la otra puede comprobarse por mtodos paraclnicos, como potenciales evocados, TC o RM). Para el diagnstico de esclerosis mltiple apoyado por pruebas de laboratorio ha de existir evidencia de dos lesiones, ya sea por la historia o por el examen neurolgico. Si slo se detecta una lesin en estas dos categoras, al menos otra debe diagnosticarse por potenciales evocados o RM. Adems, ha de demostrarse la presencia de bandas oligoclonales o aumento en la produccin de IgG en el LCR. En la categora de esclerosis mltiple clnicamente probable se incluyen aquellos casos en los que, ya sea la historia clnica o la exploracin neurolgica, pero no ambas, aporten pruebas de dos lesiones. Si existe evidencia por la historia clnica de una lesin y por el examen neurolgico de otra, las pruebas paraclnicas pueden demostrar otra o varias lesiones. Para mayor claridad, estos criterios se resumen en la tabla 12.79. El diagnstico diferencial depende de los sntomas clnicos especficos. No existen signos clnicos ni pruebas de laboratorio exclusivas de la esclerosis mltiple. La aparicin de sntomas infrecuentes o raros debe hacer dudar del diagnstico. Entre estos signos merecen destacarse: afasia, sndrome parkinsoniano, corea, demencia sin otros sntomas neurolgicos, amiotrofia y fasciculaciones, neuropata perifrica, epilepsia o coma. Un problema frecuente es el diagnstico de las formas monosintomticas, es decir, del individuo que presenta sntomas y signos que pueden atribuirse a una lesin unifocal de la sustancia blanca del neuroeje: as, ante una neuritis pti-

TABLA 12.79. Criterios diagnsticos de la esclerosis mltiple

Categora Clnicamente definitiva Brotes 2 2 2 1 2 1 1 2 Evidencia clnica 2 1 1 2 1 2 1 y o Evidencia paraclnica* 1 1 BO/IgG LCR**

+ +

Probable

1 +

Modificada de POSER et al. * Potenciales evocados, TC o RM. ** Bandas oligoclonales (BO), IgG aumentada en el LCR.

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Fig. 12.27. Secuencia en T2 de RM que muestra lesiones mltiples hiperintensas en la sustancia blanca subcortical de ambos hemisferios cerebrales (A y B) y en la protuberancia (C). (Vanse flechas.) Paciente con esclerosis mltiple clnicamente definitiva.

ca, el diagnstico diferencial puede incluir desde la distincin con un papiledema hasta descartar una compresin del nervio ptico por un tumor. Lesiones agudas del sistema nervioso en un adulto joven pueden sugerir una etiologa vascular, bien por enfermedad cerebrovascular, bien asociada a migraa. Dficit focales progresivos obligan a descartar un proceso tumoral. Las manifestaciones del linfoma primario del SNC pueden asemejarse a la esclerosis mltiple, con lesiones nicas o mltiples que captan contraste en la RM. Del mismo modo, en los casos que sugieran afectacin de las estructuras de la fosa posterior (tronco cerebral y cerebelo) deben excluirse los tumores, las malformaciones vasculares u otros procesos como la platibasia o la impresin basilar. Hay que tener en cuenta que estas lesiones pueden originar una gran variedad de signos neurolgicos, porque en esta regin anatmica relativamente pequea confluyen gran cantidad de vas y centros nerviosos. Ello podra hacer pensar en lesiones multifocales y, por consiguiente, establecer el diagnstico errneo de esclerosis mltiple. Los pacientes con una mielopata progresiva sin brotes asociados suelen presentar grandes problemas diagnsticos. En estos casos deben descartarse lesiones focales de la mdula espinal secundarios a espondiloartrosis cervical, tumores extradurales o malformaciones arteriovenosas, al igual que la mielopata necrosante subaguda, la mielopata debida a la infeccin por el virus HTLV-1, la degeneracin combinada subaguda y las mielopatas asociadas a enfermedades hereditarias o degenerativas. Tambin debe realizarse el diagnstico diferencial con las enfermedades mitocondriales, como la encefalopata subaguda necrosante o enfermedad de Leigh, con la encefalopata mitocondrial con acidosis e ictus o sndrome de MELAS, con la neuropata ptica hereditaria de Leber y con las ataxias hereditarias. Otras enfermedades genticas que pueden presentarse como una esclerosis mltiple incluyen la leucodistrofia metacromtica y la enfermedad de Krabbe, ambas autosmicas recesivas, y la

enfermedad de Fabry y la adrenoleucodistrofia, ambas ligadas al cromosoma X. En todos los casos de formas oligosintomticas de esclerosis mltiple es necesario insistir en el valor que en la actualidad tienen las pruebas complementarias, que permiten poner en evidencia la existencia de una segunda lesin subclnica. Sin embargo, siempre quedan casos en los que todas las pruebas son normales en los estudios iniciales de la enfermedad y slo el seguimiento clnico del enfermo durante meses o aos permitir esclarecer el diagnstico. Otro problema es el del diagnstico diferencial entre la esclerosis 1487

NEUROLOGA

mltiple aguda y las encefalomielitis agudas diseminadas. Poner una u otra etiqueta diagnstica a un paciente determinado depender de si hay antecedentes de infeccin vrica o vacunacin, de si el cuadro clnico llega a su mximo en das o semanas para luego iniciar la recuperacin sin otras exacerbaciones o de si, por el contrario, la evolucin posterior pone de manifiesto la aparicin de lesiones nuevas. Las mismas consideraciones se aplican al caso de las mielitis agudas transversas, que pueden constituir un primero o nico ataque de esclerosis mltiple y que deben diferenciarse de una trombosis de la arteria espinal anterior, de la mielitis en la sfilis meningovascular y de las mielitis transversas, infrecuentes, asociadas a infecciones por el virus de EpsteinBarr, el virus HTLV-1 o manifestacin de necrosis tarda postirradiacin. En otras ocasiones, el diagnstico diferencial se plantea con una serie de procesos diversos que pueden cursar con un cuadro de brotes de afectacin del sistema nervioso. Entre ellos debe mencionarse el lupus eritematoso sistmico (LES), la enfermedad de Behet, que con frecuencia se presenta como una encefalitis aguda diseminada, el sndrome de Sjgren y la sarcoidosis. Esta ltima entidad puede ocasionar afectacin en brotes de los pares craneales, atrofia ptica progresiva o mielopata. Deben tambin considerarse la borreliosis (enfermedad de Lyme) y otras infecciones crnicas como la sfilis meningovascular. Por ltimo, debido a la presencia de factores emocionales y a la variabilidad de los sntomas, no es raro que el enfermo se etiquete de funcional o de histrico durante bastante tiempo antes de llegar al diagnstico correcto. Ello puede evitarse en muchos casos practicando un examen cuidadoso y completo. Pronstico. El pronstico individual se torna difcil debido a la extraordinaria variabilidad del curso clnico. Al tratar este aspecto de la enfermedad con el paciente y los familiares, debe insistirse en la existencia de formas benignas y en que la evolucin inexorable hacia la invalidez total no es, ni mucho menos, el curso obligatorio de la enfermedad. La esclerosis mltiple raras veces acorta la vida del paciente. En general, al cabo de 15 aos de evolucin, el 30% de los enfermos pueden llevar una vida independiente y activa laboralmente, y alrededor del 50% (segn las series) requieren algn tipo de asistencia para deambular. Desde el punto de vista pronstico, se considera que la ausencia de incapacidad funcional a los 5 aos de evolucin de la enfermedad suele ser predictivo de un curso benigno para los siguientes 10 aos de enfermedad. Otros factores pronsticos favorables incluyen un comienzo temprano (con exclusin del comienzo en la infancia) y un curso en brotes. Por el contrario, un comienzo tardo (40 aos o ms) y un curso progresivo entraan peor pronstico. En los pacientes con esclerosis mltiple en brotes, la incapacidad est determinada, en el 50% de los casos, por una evolucin hacia una forma cronicoprogresiva. La incapacidad de los pacientes con esclerosis mltiple de tipo crnico se debe en general al desarrollo de parapleja o cuadripleja progresivas. En estos casos, la progresividad del cuadro, una vez establecido, tiende a persistir durante todo el curso de la enfermedad. Tratamiento. A lo largo de los aos se han sucedido numerosas modalidades teraputicas que han despertado olas de entusiasmo y desencanto de forma alternativa. No puede afirmarse que en los ltimos aos se haya avanzado significativamente en esta bsqueda de un tratamiento eficaz, aunque los resultados obtenidos recientemente con interfern beta son esperanzadores. El tratamiento de la esclerosis mltiple tiene dos objetivos distintos: a) frenar el progreso de la enfermedad y b) aliviar los sntomas y sus complicaciones. Los intentos teraputicos modernos se han dirigido sobre todo a modificar la respuesta inmunolgica que posiblemente interviene en la 1488

etiopatogenia de esta enfermedad. La eficacia de los inmunodepresores, sin embargo, es limitada y su administracin crnica no est exenta de riesgos, por lo que existen controversias acerca de su verdadera utilidad en la esclerosis mltiple. La ACTH y los glucocorticoides (por lo general metilprednisolona) se utilizan habitualmente en razn de sus propiedades antiinflamatorias e inmunodepresoras. Estos frmacos aceleran el ritmo de recuperacin de los brotes agudos y, de forma paralela, mejoran discretamente el grado de recuperacin. Son tiles, por tanto, como tratamiento a corto plazo de las formas en brotes de la esclerosis mltiple. No alteran, sin embargo, el curso a largo plazo de la enfermedad. La ACTH se administra habitualmente como gel (40 U/mL) por va intramuscular, 40 U/12 h los primeros 7 das, seguido de dosis decrecientes en la semana siguiente. La metilprednisolona se disuelve en 500 mL de dextrosa al 5% y se administra por va intravenosa lenta en 4-6 h, preferiblemente por la maana, en dosis de 1.000 mg/da los primeros 3 das, 500 mg/da los siguientes 3 das y 250 mg/da 3 das ms. Algunos autores recomiendan 1.000 mg/da de metilprednisolona durante 3 das, seguida de prednisona oral, 1 mg/kg/da durante 14 das. Ante un paciente con esclerosis mltiple que sufre un nuevo brote de sntomas neurolgicos, es importante valorar si stos se corresponden con la aparicin de nuevas lesiones inflamatorias en el SNC o si se trata de una reaparicin de sntomas antiguos como consecuencia de una infeccin inespecfica o de una enfermedad intercurrente. La decisin de tratar los sntomas de un brote como sntomas neurolgicos nuevos depende en gran parte de su intensidad. Los brotes leves que producen incapacidad funcional pueden no tratarse, mientras que los sntomas de intensidad moderada se tratan habitualmente con metilprednisolona, seguida de prednisona oral. Brotes importantes, funcionalmente incapacitantes, pueden requerir hospitalizacin para iniciar un tratamiento con metilprednisolona o ACTH por va intravenosa. Dada la alta incidencia de reacciones hipomanacas asociadas al tratamiento con ACTH o glucocorticoides, algunos autores preconizan la coadministracin sistemtica de carbonato de litio (300 mg, 2 o 3 veces al da). Tambin se han utilizado tratamientos inmunodepresores ms agresivos con el fin de evitar la reaparicin de nuevos brotes de la enfermedad o de frenar la progresin de la forma crnica progresiva. Estas modalidades incluyen tratamientos con ciclosporina, azatioprina o ciclofosfamida. Estudios controlados indican que estos frmacos tienen efectos beneficiosos moderados, por lo que su utilidad prctica queda muy limitada por los efectos secundarios que producen. Recientemente se han publicado los resultados de un estudio multicntrico, aleatorizado y a doble ciego, diseado para evaluar la eficacia del interfern beta en la esclerosis mltiple. Este frmaco, a dosis de 8 millones de U en das alternos por va subcutnea, redujo de forma significativa el nmero de brotes, en comparacin con la administracin de dosis inferiores o de placebo. El efecto profilctico sobre los brotes se inici a los 2 meses de tratamiento y se mantuvo durante al menos 3 aos. Se ha podido comprobar, adems, que la recurrencia de lesiones detectadas por RM en los pacientes del grupo placebo fue superior a la de los pacientes tratados con dosis altas de interfern beta. En general, el frmaco es bien tolerado, pero no se ha evaluado su eficacia en pacientes con formas crnicas y progresivas de la enfermedad. Por otro lado, los resultados de este estudio muestran que si bien la incapacidad funcional a los 3 aos es inferior en el grupo de pacientes tratados con dosis altas de interfern beta, las diferencias con los otros grupos del estudio no son muy acusadas. Sin embargo, todava quedan algunas cuestiones y problemas difciles de resolver. An se debe delimitar qu pacientes han de tratarse con interfern beta y cul es el posible mecanismo de accin de este frmaco. Por el momento, lo

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

ms razonable parece ser utilizar el frmaco como tratamiento profilctico en pacientes con brotes y remisiones frecuentes. De todos modos, resulta arriesgado recomendarlo a pacientes despus del primer brote de la enfermedad o de una neuritis ptica aislada o a aquellos en los que la enfermedad ha permanecido estable durante aos. El mecanismo de accin del interfern beta en la esclerosis mltiple se desconoce. Posee una serie de efectos neuromoduladores que, aisladamente o en conjunto, podran reducir el nmero de brotes de la enfermedad. Este frmaco reduce la proliferacin de los linfocitos T, bloquea la secrecin del interfern gamma y reduce su accin perifrica, inhibe la liberacin del factor de necrosis tumoral y de linfotoxinas, factores ambos con propiedades txicas sobre los oligodendrocitos, y, finalmente, es capaz de restablecer la funcin de los linfocitos T supresores. En resumen, aunque el interfern beta no debe considerarse como un tratamiento curativo de la esclerosis mltiple, los resultados publicados indican que por primera vez es posible alterar la historia natural de la enfermedad, lo que significa un avance extraordinario en las investigaciones, hasta ahora infructuosas, del tratamiento de la esclerosis mltiple. El tratamiento sintomtico de la enfermedad reviste mxima importancia. La terapia fsica es aconsejable durante los perodos de remisin o cuando el curso es estacionario, con la finalidad de mantener la mxima movilidad y evitar contracturas, pero debe evitarse la fatiga excesiva. Varios frmacos, como el diazepam y el baclofeno, pueden mejorar la espasticidad y los espasmos flexores de las extremidades inferiores, pero hay que tener en cuenta que, en los enfermos ambulatorios, la disminucin de la espasticidad puede hacer ms evidente la debilidad muscular y empeorar la marcha. El temblor intencional cerebeloso no suele mejorar con ningn frmaco. La prctica de una criotalamotoma (con destruccin de la parte posterior del ncleo ventrolateral del tlamo) mejora de forma sensible a algunos pacientes para los que un temblor intencional muy intenso es causa de gran dificultad funcional, pero se trata de una operacin arriesgada. Los trastornos de la miccin debidos a vejiga espstica (polaquiuria y urgencias urinarias) pueden mejorar con frmacos anticolinrgicos como el bromuro de propantelina (Probantine). Algunos pacientes padecen retencin urinaria atribuible a una vejiga hipotnica que puede mejorar con frmacos colinrgicos. Si el volumen residual es superior a 100 mL, se aconseja la cateterizacin intermitente cada 4 h para evitar la distensin vesical excesiva y la incontinencia por rebosamiento. Debe evitarse, en la medida de lo posible, el uso de sondas vesicales permanentes. En estos casos, la administracin crnica de cido ascrbico puede reducir el riesgo de infecciones urinarias crnicas. Con frecuencia, los pacientes presentan una disinergia entre el msculo detrusor y los esfnteres musculares externos, situacin de difcil tratamiento y que requiere la combinacin de anticolinrgicos para disminuir las contracciones vesicales y la cateterizacin vesical intermitente. Los trastornos intestinales, que abarcan desde el estreimiento hasta la incontinencia fecal, pueden aliviarse con un rgimen diettico adecuado, laxantes y enemas. La disfuncin sexual del varn puede aliviarse mediante la inyeccin de papaverina y fentolamina en el cuerpo cavernoso o la colocacin de implantes peneanos. El vaginismo de la mujer puede mejorar con frmacos antiespasmdicos. El dolor, ya sea en forma de neuralgia del trigmino u otro tipo de disestesias dolorosas, debe tratarse con carbamazepina, fenitona y amitriptilina. A veces es difcil diferenciar el dolor producido por disestesias secundarias a una enfermedad desmielinizante y el dolor debido a protrusin discal. En general, se aconseja mantener un tratamiento conservador (no quirrgico), a menos que existan signos claros de compresin radicular. Los sntomas paroxsticos mejoran con

acetazolamida (125-250 mg/da) o carbamazepina (dosis hasta 1.200 hg/da). La fatiga mejora en algunos casos con amantadina, 100 mg, 1 o 2 veces al da, modificando el horario de trabajo o con una siesta por la tarde. La labilidad emocional puede mejorar con amitriptilina (25-75 g/da) u otros antidepresivos tricclicos. En todos los casos hay que evaluar la posible aparicin de depresin mental y tratarla adecuadamente. El suicidio es una causa relativamente frecuente de muerte en los pacientes con esclerosis mltiple. Un buen asesoramiento ocupacional y un apoyo mantenido al paciente y sus familiares resulta de gran valor para sobrellevar los efectos de la enfermedad. Tambin debe evitarse que los pacientes sufran un estrs excesivo, que sigan dietas inadecuadas o no descansen suficientemente. No existen datos que relacionen la administracin de vacunas con la aparicin de brotes de esclerosis mltiple, pero parece prudente evitar inmunizaciones innecesarias.

Neuromielitis ptica (enfermedad de Devic)

La aparicin simultnea o rpidamente sucesiva de una mielitis transversa aguda como neuritis ptica, a menudo bilateral, recibe el nombre de enfermedad de Devic. En realidad, se trata de una variante clnica de la esclerosis mltiple que, por razones desconocidas, es relativamente ms frecuente en el Japn y otros pases orientales. Desde el punto de vista histolgico, en todos los casos en que se realiz autopsia se han encontrado, junto a las lesiones de los nervios pticos o del quiasma y de la mdula espinal, pequeas lesiones diseminadas por el resto del neuroeje idnticas a las de la esclerosis mltiple comn.

Esclerosis difusa (de Schilder) y esclerosis concntrica (de Bal)

El trmino esclerosis difusa ha sido fuente de confusin terminolgica durante mucho tiempo. Implica slo que el cerebro presenta una consistencia dura debido a una gliosis difusa. La gliosis es una reaccin patolgica inespecfica del sistema nervioso, y muchos procesos de naturaleza diversa pueden conducir a este estado patolgico final. En un sentido ms estricto, el trmino esclerosis difusa se ha utilizado para referirse a la enfermedad que SCHILDER describi en 1912 bajo el trmino de encefalitis periaxial difusa. Se trata de una enfermedad espordica (no familiar), caracterizada desde el punto de vista anatomopatolgico por desmielinizacin masiva y gliosis de la sustancia blanca del encfalo, que a menudo comienzan en uno o ambos lbulos occipitales y progresan despus al resto de los hemisferios cerebrales. Clnicamente se caracteriza por afectar con frecuencia a nios en edad escolar y adultos jvenes, manifestndose por cambios mentales, deterioro de la visin y la audicin y dficit motores con signos piramidales; son poco frecuentes las convulsiones, como corresponde a una enfermedad que afecta predominantemente o exclusivamente la sustancia blanca. El curso es progresivo o marcado por exacerbaciones bruscas, que conducen a la muerte en pocos aos. El diagnstico diferencial debe hacerse con otros procesos que causan deterioro mental y signos neurolgicos progresivos en la infancia, como las leucodistrofias (grupo de enfermedades determinadas genticamente), la panencefalitis esclerosante subaguda, debida a una infeccin lenta por el virus del sarampin, y los tumores cerebrales. La caracterstica neuropatolgica de la enfermedad de Schilder sugiere que esta enfermedad debe considerarse ntimamente relacionada con la esclerosis mltiple o, an mejor, una variante de ella, como ya SCHILDER propuso originalmente. La esclerosis concntrica de Bal se asemeja en la clnica 1489

NEUROLOGA

y en la distribucin de las lesiones a la enfermedad de Schilder. Destaca la aparicin de bandas o zonas de destruccin de mielina que alternan con otras en las que la mielina est preservada. Este patrn lesional, que sugiere la difusin centrfuga de un factor que le-siona la mielina, puede verse en algn caso de esclerosis mltiple recurrente.

Bibliografa especial
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Enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento

E. Tolosa Sarr

Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos

Definicin y clasificacin. El sndrome de Parkinson o parkinsonismo es una entidad clnica caracterizada por temblor, rigidez muscular, lentitud de movimientos o bradicinesia y alteracin de la marcha y de los reflejos posturales. Este cuadro clnico puede ser producido por factores etiolgicos diversos, pero en la mayora de los casos la causa es desconocida. Este sndrome de Parkinson idioptico o primario, descrito por JAMES PARKINSON en 1817, se denomina generalmente enfermedad de Parkinson. Los sntomas aparecen de manera insidiosa y el curso es progresivo. En los ganglios basales de pacientes afectos de esta enfermedad se observa una degeneracin de las vas nigrostriadas y existe un dficit del neurotransmisor dopamina. Tanto esta alteracin neuroqumica como las manifestaciones clnicas de la enfermedad pueden aliviarse, a veces de modo espectacular, con la administracin de L-DOPA, el aminocido precursor de la dopamina. Los parkinsonismos producidos por factores etiolgicos conocidos, por ejemplo, el parkinsonismo medicamentoso de los frmacos antipsicticos, se clasifican como secundarios o sintomticos. Un tercer grupo en que los sntomas de parkinsonismo se asocian a otros sntomas de disfuncin neurolgica se clasifican como parkinsonismo plus (tabla 12.80).

rar un origen infeccioso de la enfermedad. Es posible que se deba a un factor ambiental, y que dicha lesin permanezca subclnica hasta que se asocia la degeneracin neuronal propia de la vejez. Recientemente se ha descubierto una sustancia qumica denominada MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) que, al ser ingerida de forma accidental o como contaminante de la meperidina utilizada por drogadictos, provoca en los seres humanos un trastorno motor similar al de la enfermedad de Parkinson. Esta observacin ha motivado la bsqueda de otros factores toxicoambientales que puedan ser causantes de la enfermedad. Hasta la fecha, el nico factor ambiental claro relacionado con la incidencia de la enfermedad de Parkinson es el hbito tabquico. Los pacientes con Parkinson fuman menos que la poblacin general. El significado de este hallazgo es desconocido. Podra estar relacionado con la personalidad premrbida del parkinsoniano, que lo predispone a no fumar. Investigaciones recientes sugieren que radicales libres producto del metabolismo de la dopamina endgena pueden participar en la destruccin neuronal (teora del estrs oxidativo). Recientemente se han descrito tambin alteraciones de la actividad de la superxido-dismutasa en la sustancia negra y del complejo I mitocondrial plaquetario. La relevancia etiopatognica de estas alteraciones enzimticas est todava por establecer. Anatoma patolgica. Al examen macroscpico, destaca la despigmentacin de la sustancia negra en el mesencfalo. Tambin hay una acusada prdida neuronal (80% o ms), y en el citoplasma de las neuronas que persisten se observa la constante presencia de cuerpos de Levy. Estas inclusiones son eosinfilas y estn constituidas por filamentos de 10 nm de grosor que reaccionan con anticuerpos antineurofilamento. Idnticas lesiones aparecen en otros ncleos pigmentados y no pigmentados del sistema nervioso, entre los cuales destacan los siguientes: ncleos dopaminrgicos hipotalmicos, sistema noradrenrgico (neuronas ceruleocorticolmbicas), sistema serotoninrgico (proyeccin ascendente de los ncleos de rafe) y sistema colinrgico (neuronas septohipocmpicas y de proyeccin del ncleo basal de Meynert). Los

Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson, forma ms comn del sndrome de Parkinson, afecta al varn (55-60%) ms que a la mujer. Su frecuencia se cifra entre 1 y 5 casos por cada 1.000 habitantes y su incidencia anual es de 20 casos aproximadamente por cada 100.000 habitantes. La edad media de comienzo es de 55 aos y aunque en casi dos tercios de los casos los primeros sntomas se advierten entre los 50 y 70 aos, no es rara su aparicin en la cuarta dcada de la vida. Etiologa. La causa de la enfermedad de Parkinson es desconocida. No se ha esclarecido el papel que desempean los factores genticos, ni existe evidencia alguna para conside1490

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

TABLA 12.80. Clasificacin de los parkinsonismos

Idioptico (primario) Enfermedad de Parkinson Sintomtico (secundario) Infeccioso y postinfeccioso Postencefaltico (encefalitis letrgica) Otras encefalitis Toxinas: manganeso, cobalto, MPTP, cianuro Frmacos Neurolpticos Bloqueadores de receptores dopaminrgicos Que reducen la dopamina presinptica Metilparatirosina Metildopa Tumores cerebrales Traumatismo craneal Vascular Metablico Hipoparatiroidismo y calcificacin de ganglios basales Degeneracin hepatocerebral crnica Parkinsonismo plus Parlisis supranuclear progresiva Atrofia multisistmica Degeneracin estriongrica Sndrome de Shy-Drager Atrofia olivopontocerebelosa Sndrome de parkinsonismo-amiotrofia Degeneracin corticodentadongrica Sndromes asociados a demencia Complejo parkinsonismo-demencia-esclerosis lateral amiotrfica de Guam Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Enfermedad de Alzheimer Hidrocefalia normotensiva Enfermedades hereditarias Enfermedad de Wilson Enfermedad de Hallervorden-Spatz Enfermedad de Huntington Neuroacantocitosis
MPTP: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina.

Fig. 12.28. Enfermedad de Parkinson. Obsrvense la falta de expresin facial, la postura anmala y la desviacin lateral del cuello y del tronco. El pie izquierdo mantiene una postura distnica en flexin y rotacin interna.

cuerpos de Levy y la degeneracin neuronal pueden localizarse tambin en la corteza cerebral, asta intermediolateral simptica y ganglios simpticos. No hay lesiones estriatales ni palidales, es decir, se trata de un parkinsonismo presinptico. En pacientes con demencia se ha descrito en la corteza frontal y en el hipocampo prdida de neuronas que contienen somatostatina. Fisiopatologa. Como consecuencia de la degeneracin del locus niger hay una reduccin de la dopamina estriatal que fisiolgicamente ejerce un efecto inhibidor de las interneuronas estriatales, que en parte son colinrgicas. De acuerdo con los datos clnicos y experimentales del sndrome parkinsoniano inducido por MPTP, esta disfuncin dopaminrgica estriatal explica la mayora de los sntomas de la enfermedad de Parkinson. La degeneracin de los otros sistemas ascendentes (noradrenrgicos, serotoninrgicos y colinrgicos) puede estar especialmente implicada en la aparicin de estados depresivos y del deterioro mental. Como hemos sealado anteriormente, las lesiones fundamentales de la enfermedad pueden afectar tambin la corteza cerebral y el asta intermediolateral de la mdula dorsal, originando demencia y disfuncin vegetativa, respectivamente. Cuadro clnico. Los sntomas iniciales de esta enfermedad son muy variados. El dolor en el cuello, la espalda o las extremidades es un sntoma inicial frecuente y puede preceder a los trastornos de la motilidad durante meses. Otros pacientes refieren al principio fatigabilidad excesiva, temblor en una mano, cadas inexplicables o sntomas relacionados con la prdida de destreza manual.

El temblor, inicialmente intermitente, suele comenzar en una mano para extenderse luego a las extremidades restantes y a los msculos de la cara y cuello. El temblor clsico de la enfermedad de Parkinson es regular y rtmico, entre 4 y 8 ciclos/seg, un temblor en reposo que disminuye o desaparece con el movimiento del miembro afecto. Tambin es frecuente la presencia de un temblor de actitud que mejora en el reposo. El temblor parkinsoniano aumenta con la ansiedad y cesa durante el sueo. Por bradicinesia o acinesia se entiende una reduccin o enlentecimiento de los actos motores automticos y voluntarios. Esta pobreza motora es el sntoma ms incapacitante del sndrome de Parkinson y se manifiesta por la tpica facies inexpresiva (fig. 12.28), con disminucin del parpadeo, y por un enlentecimiento general que afecta la voz, la deglucin y la masticacin y dificulta las actividades de la vida diaria como afeitarse, vestirse, comer y caminar. La disminucin de los movimientos automticos, involuntarios, se traduce de forma caracterstica en una reduccin de los movimientos de balanceo de los brazos durante la marcha y una falta general de expresividad motora (avaricia de gesto). Al progresar la bradicinesia se hacen difciles movimientos tan simples como levantarse de una silla o darse la vuelta en la cama. La amplitud de los movimientos tambin disminuye, y como consecuencia la escritura empequeece (micrografa) y se convierte en un acto penoso y lento agravado adems por el temblor. Por rigidez muscular se entiende la resistencia que experimenta el mdico al mover pasivamente una extremidad. Esta resistencia puede ser constante (rigidez plstica) o variable, sujeta a interrupciones rtmicas. Esta ltima variedad se 1491

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denomina en rueda dentada y es atribuible al temblor postural que afecta la extremidad, aunque algunas veces no sea visible. La rigidez aumenta durante el movimiento, al igual que cuando se le pide al paciente que efecte manipulaciones con el miembro contralateral (rigidez activada). Predomina en las regiones proximales y con frecuencia afecta los msculos del cuello desde el comienzo de la enfermedad. Es causa de dolor, dificulta tanto la marcha como cualquier otro tipo de movimiento y contribuye al desarrollo de contracturas musculares en las fases avanzadas de la enfermedad. La postura tpica del parkinsoniano es en flexin, tanto de la cabeza y del tronco como de las articulaciones de los brazos y las piernas. Inicialmente reversibles, al progresar la enfermedad estas anomalas posturales se hacen cada vez ms acusadas y ms fijas. A veces el cuello puede adoptar una postura en extensin y el tronco desplazarse hacia un lado o hacia delante. Los reflejos de enderezamiento estn alterados y el paciente tiene dificultad en corregir estas anomalas posturales. As, al estar de pie, si se desplaza el tronco hacia delante espontneamente o si se le da un empujn ligero en el mismo sentido, le cuesta reequilibrarse y efecta una serie de pasos hacia delante, cada vez ms rpidos (marcha propulsiva), detenindose slo a veces al chocar contra algn objeto. Una prdida similar del equilibrio hacia atrs puede desencadenar una marcha retropulsiva, causa de cadas frecuentes. Durante la marcha, el paciente camina con el tronco doblado, arrastrando los pies, con pasos cortos y con ausencia de los movimientos de balanceo de los brazos. El ritmo de la marcha a veces aumenta poco a poco como si el paciente buscase su centro de gravedad (marcha festinante). El inicio de la marcha le resulta difcil y los cambios de direccin son complejos y se realizan en bloque, como un robot. La bradicinesia y la rigidez se manifiestan tambin por anomalas en la articulacin del lenguaje hablado. Los pacientes advierten que les cuesta alzar la voz y esta incapacidad puede alcanzar tal punto que slo les sea posible el susurro. La articulacin es deficiente y la voz se hace montona y adquiere a veces un carcter festinante. Son tambin frecuentes, aunque leves, las dificultades de la deglucin. Un cierto grado de disfuncin intelectual leve tambin es frecuente e incluye alteraciones cognitivas, de percepcin, de memoria y del lenguaje de expresin. En aproximadamente el 10% de los pacientes existe una demencia franca, ms frecuente en los casos en los que la enfermedad tiene un comienzo tardo. La depresin mental es otra alteracin mental frecuente (40% de los casos). Los enfermos tambin presentan a menudo sntomas de disfuncin vegetativa que incluyen estreimiento, a veces grave, hiperhidrosis, sofocaciones y dificultades en la miccin (nicturia, polaquiuria y urgencia, incontinencia) que ocurren en el 40% de los pacientes. La sialorrea o salivacin excesiva es frecuente pero se debe a un defecto de la deglucin. Otras anomalas que se detectan a menudo en el examen neurolgico son: dificultad de la convergencia ocular y de la mirada conjugada hacia arriba, parpadeo excesivo cuando se golpea ligeramente el msculo frontal (reflejo glabelar exagerado o signo de Myerson) y reflejos de succin y peribucales vivos. Los reflejos osteotendinosos son normales, al igual que en las pruebas de coordinacin, aunque stas se realizan con torpeza. Los exmenes de laboratorio son normales. En el LCR puede encontrarse una cifra baja de cido homovanlico, un metabolito de la dopamina. Este hallazgo no es constante ni especfico y puede observarse en otras enfermedades neurolgicas. En algunos pacientes, la tomografa computarizada (TC) cerebral muestra dilatacin ventricular y atrofia cortical moderada. Curso y pronstico. La enfermedad de Parkinson es progresiva. Poco a poco la rigidez y la bradicinesia aumentan, la disartria y la disfagia empeoran, se desarrollan contracturas en 1492

flexin y el enfermo cae en un estado de inmovilidad total que requiere una asistencia constante. Sin tratamiento, la vida media del paciente desde la aparicin de los primeros sntomas se ha estimado en unos 9 aos (HOEHN y YAHR), lo que representa una mortalidad 3 veces mayor que la de la poblacin general. Sin embargo, el ndice de deterioro vara mucho de un individuo a otro y muchos pacientes sobreviven hasta 20 o 30 aos. El tratamiento con L-DOPA ha disminuido considerablemente las cifras de mortalidad, y en los pacientes bien tratados que responden de manera favorable a la medicacin, la mortalidad se encuentra dentro de los lmites de la poblacin general. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se basa en los datos clnicos expuestos, a los que hay que agregar la buena respuesta al tratamiento con L-DOPA. El diagnstico diferencial comprende los parkinsonismos secundarios y los sndromes parkinsonianos plus. Los parkinsonianos secundarios incluyen infecciones (encefalitis letrgica), intoxicaciones (p. ej., manganeso, monxido de carbono o MPTP), administracin de frmacos (p. ej., neurolpticos o cinarizina), tumores, traumatismos (p. ej., sndrome de los boxeadores), infartos profundos y calcificacin de los ganglios basales. El diagnstico diferencial con la enfermedad de Parkinson debe basarse en la exclusin anamnsica de estos procesos as como en los datos de la TC o la resonancia magntica (RM). Pese a todo, el parkinsonismo postencefaltico puede ser clnicamente indistinguible de esta enfermedad. En los sndromes parkinsonianos plus, la clnica extrapiramidal se acompaa de otras manifestaciones neurolgicas (p. ej., demencia, ataxia, discinesias, amiotrofia o piramidalismo). Deben considerarse en este apartado la parlisis supranuclear progresiva (vase ms adelante), las atrofias multisistmicas, la hidrocefalia con presin normal, la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades de los ganglios de la base (p. ej., enfermedades de Wilson, de Hallerworden-Spatz y de Huntington). En general, el diagnstico diferencial no ofrece grandes dificultades excepto en el caso de la atrofia multisistmica que engloba la degeneracin nigrostriada, la atrofia olivopontocerebelosa y el sndrome de Shy-Drager. La degeneracin nigrostriada es un modelo de parkinsonismo presinptico y postsinptico en el que, a diferencia de la enfermedad de Parkinson, no hay respuesta a la teraputica con L-DOPA. En la atrofia olivopontocerebelosa puede haber respuesta, pero la TC revela atrofia del tronco cerebral y del cerebelo. Tanto en la enfermedad de Parkinson como en el sndrome de Shy-Drager, el cuadro clnico puede circunscribirse a la semiologa extrapiramidal y disautnoma, siendo imposible por tanto el diagnstico diferencial; slo la aparicin de sntomas adicionales o la demostracin neurorradiolgica de atrofia cerebelosa o del tronco cerebral orientarn hacia el sndrome de Shy-Drager. Tratamiento. El tratamiento mdico de la enfermedad de Parkinson suele ser eficaz y debe continuarse durante el resto de la vida del paciente, siendo en cada caso variable el grado de mejora alcanzado con los diversos frmacos empleados. Se fundamenta en las medidas siguientes: a) anticolinrgicos; b) amantadina; c) L-DOPA y otros frmacos dopaminrgicos, y d) medidas generales. Estudios recientes indican adems que es posible instaurar una teraputica preventiva que atene el progreso de la enfermedad. Medicamentos anticolinrgicos. Estas sustancias se administran con la intencin de corregir la hiperfuncin de las clulas colinrgicas del ncleo estriado y actan bloqueando los receptores muscarnicos centrales. Actualmente se utilizan anticolinrgicos semisintticos. De entre ellos, los ms empleados son el trihexifenidilo, el tioxanteno, la prociclidina y el biperideno. Estas sustancias, que poseen efectos antiparkinsonianos similares, mejoran algo el temblor y la rigidez y poco la bradicinesia. El tratamiento debe iniciarse a dosis

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bajas, que se van incrementando de modo gradual hasta que aparezcan efectos secundarios. Los ms comunes son sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento y retencin de orina. Tambin pueden producir prdida de memoria, estados confusionales y alucinaciones, por lo que deben evitarse en pacientes de ms de 70 aos. Los anticolinrgicos, administrados como agentes antiparkinsonianos nicos, son tiles en pacientes en que los sntomas son leves, especialmente cuando predominan el temblor y la rigidez. Con frecuencia se administran junto con L-DOPA. Es importante recordar que el tratamiento con estos medicamentos no debe suspenderse de manera brusca, ya que esto puede ocasionar una intensificacin, a veces grave, de todos los sntomas. Amantadina. La amantadina es un agente antivrico que posee propiedades anticolinrgicas y dopaminrgicas, ya que estimula la liberacin de dopamina de las terminaciones nerviosas donde se encuentra almacenada. Sus efectos antiparkinsonianos son cualitativamente similares a los de la L-DOPA, pero de menor intensidad, y su efectividad teraputica queda limitada por una tendencia a la disminucin de los efectos beneficiosos al cabo de 4 a 6 meses de administracin continuada. Las dosis ptimas suelen ser de 100 mg 2 veces al da. Con estas dosis los efectos secundarios, semejantes a los de los anticolinrgicos, son poco comunes. En ocasiones puede producir tambin edema pretibial y livedo reticularis. L-DOPA. Constituye en la actualidad el frmaco ms eficaz en el tratamiento de la enfermedad. Es un aminocido que cruza con facilidad la barrera hematoenceflica y que es metabolizado a dopamina en los ganglios basales por la accin de la enzima DOPA-descarboxilasa, por lo que su administracin a pacientes con enfermedad de Parkinson corrige el dficit dopamnico que existe en el ncleo estriado. Inicialmente (1967) se administr a razn de 6-8 g diarios, pero en la actualidad se administra a dosis mucho menores junto con un inhibidor perifrico de la DOPA-descarboxilasa. Este inhibidor enzimtico no atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que permite la transformacin de la L-DOPA en dopamina en el cerebro, pero evita esta conversin en los tejidos extracerebrales. Hoy en da se utilizan dos inhibidores de la DOPA-descarboxilasa: carbidopa (alfametildopa-hidrazina), que se combina con L-DOPA en una proporcin de 10 (L-DOPA) a 1 (carbidopa) (Sinemet) o de 4 a 1 (Sinemet plus), y benserazida, que se combina con L-DOPA, y benerazida, que se combina con L-DOPA en una proporcin de 4 a 1 (Madopar). Ambos preparados poseen efectos beneficiosos y colaterales similares. La ventaja ms importante de la teraputica combinada L-DOPA-inhibidor reside en que las nuseas y vmitos, tan frecuentes en el tratamiento con LDOPA sola (80%), se reducen de manera notable. Los inhibidores de la DOPA-descarboxilasa disminuyen tambin la incidencia de disritmias cardacas y mejoran la hipotensin ortosttica producida por la L-DOPA. El tratamiento con sta (a partir de ahora se hablar de su administracin en combinacin con un inhibidor en forma de Sinemet o Madopar) se inicia con dosis de 50 mg 2 o 3 veces al da, aumentndose 50 mg cada 15-20 das, hasta alcanzar la mejora deseada, a menos que aparezcan efectos secundarios indeseables. Las dosis ptimas deben individualizarse y varan de forma considerable. En algunos pacientes, 300 mg de L-DOPA al da son suficientes. Otros requieren 1.000 mg o ms, repartidos en 6 o 7 tomas diarias. Los efectos secundarios ms comunes de la L-DOPA asociada a un inhibidor de la DOPA-descarboxilasa son nuseas y vmitos (raros), hipotensin ortosttica (generalmente asintomtica), movimientos involuntarios anormales y trastornos psquicos. Los movimientos involuntarios anormales consisten en movimientos coreoatetsicos y posturas distnicas, a veces dolorosas, que pueden afectar cualquier grupo muscular, pero que son ms patentes en la cara. En general, estos movimientos tienden a presentarse a los pocos meses de comenzar el tratamiento, observndose en el 80% de los pacientes al cabo de 2 aos. Su aparicin constituye la mejor

indicacin de que se ha alcanzado una dosis ptima y el mdico debe intentar mantener al paciente con movimientos involuntarios mnimos o sin ellos, si es posible. Los trastornos mentales se observan en el 15-20% de los pacientes. Los ms frecuentes, sobre todo en los individuos de edad avanzada, son los estados confusionales, pero puede desencadenarse cualquier cuadro psiquitrico. Al igual que los movimientos involuntarios anormales, estos trastornos mentales desaparecen al reducir las dosis de L-DOPA. Sin embargo, esta reduccin se acompaa inevitablemente de una reaparicin parcial de los sntomas parkinsonianos. La mejora inicial obtenida con L-DOPA es variable y puede catalogarse como insuficiente en 1/5 de los pacientes, modesta en 1/5, moderada en 2/5 y espectacular en otro 1/5 de pacientes. Esta mejora inicial se mantiene durante 2 o 3 aos, a partir de los cuales 1/3 tiende a empeorar poco a poco y otro 1/3 ms rpidamente, de tal modo que a los 6 o 7 aos de tratamiento continuado, la incapacidad funcional es igual o mayor que el nivel de incapacidad anterior al tratamiento. El empeoramiento se manifiesta tpicamente por una agravacin de los trastornos posturales, con cadas frecuentes, disartria progresiva y un deterioro en las facultades intelectuales. Estos sntomas deben atribuirse a la progresin de la enfermedad. Otra complicacin que surge a los 2 o 3 aos del tratamiento continuado con L-DOPA es el denominado deterioro de fin de dosis, que consiste en la reaparicin, en pacientes previamente bien controlados, de sntomas parkinsonianos varias veces al da, con lo que el paciente alterna perodos de relativo bienestar, durante los cuales los sntomas estn bien controlados (perodos on), con otros en los que stos resurgen con intensidad variable (perodos off). En pacientes con deterioro de fin de dosis, los perodos off ocurren regularmente 2 o 3 h despus de la administracin de una dosis de L-DOPA, coincidiendo con tasas bajas del frmaco en sangre, para desaparecer poco despus de la ingesta de la dosis siguiente. Sin embargo, en otros pacientes estas fluctuaciones ocurren de manera sbita y errtica y son totalmente imprevisibles. Estas oscilaciones motoras al azar, muy incapacitantes y de difcil solucin, se denominan fenmeno on-off y afectan al 10% de los pacientes. La administracin de LDOPA a dosis bajas e intervalos cortos o la coadministracin de un agonista directo, como la bromocriptina, o incluso de deprenilo junto a L-DOPA mejora con frecuencia el deterioro de fin de dosis pero slo raras veces los fenmenos on-off. Recientemente se ha observado que los pacientes tratados con dosis bajas de bromocriptina junto a la L-DOPA desde el principio presentan menos fluctuaciones motoras con el tiempo que si reciben desde el comienzo L-DOPA como frmaco nico. El tratamiento con L-DOPA no altera el curso progresivo de la enfermedad, y como su administracin es difcil y produce con frecuencia efectos secundarios molestos, su uso debe reservarse para los parkinsonianos con sntomas incapacitantes que no han mejorado con medidas ms simples. Adems, en lo posible debe administrarse a dosis reducidas. Se considera que la dosis diaria ptima es la mnima capaz de producir una mejora funcional moderada, sin pretender eliminar toda la constelacin sintomtica parkinsoniana. En la actualidad est bien establecido que cuanto menor es la dosis total diaria de L-DOPA, ms tardamente aparecen las complicaciones relacionadas con su administracin (alteraciones psquicas, movimientos coreoatetsicos, fenmeno on-off) y menor es su intensidad. Los inhibidores de la monoaminoxidasa convencionales nunca deben administrarse junto con L-DOPA por el peligro de desencadenar una crisis hipertensiva, y debe recordarse que las fenotiazinas y otros frmacos antipsicticos, la reserpina y algunos antagonistas del calcio contrarrestan el efecto teraputico de la L-DOPA y agravan de modo considerable los trastornos motores. Otros frmacos dopaminrgicos. 1. Agonistas dopaminrgicos. Recientemente se han utilizado en el tratamiento de la 1493

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enfermedad de Parkinson sustancias dopaminrgicas que se caracterizan porque cruzan la barrera hematoenceflica y estimulan los receptores dopaminrgicos de los ganglios basales. Estos agonistas podran ofrecer ventajas frente a la LDOPA. As, su efecto antiparkinsoniano es independiente de la integridad de la va nigrostriada, alterada en la enfermedad de Parkinson. Adems, producen, en general, una activacin dopaminrgica prolongada, lo que lleva a suponer un efecto beneficioso sobre las fluctuaciones en la respuesta motora y, adems, la posibilidad de que activaran o inhibieran subpoblaciones de receptores dopaminrgicos, lo que en teora permitira disociar el efecto teraputico de los efectos dopaminrgicos adversos. La eficacia de los agonistas dopaminrgicos en la enfermedad de Parkinson est bien demostrada. Por motivos desconocidos, todos ellos tienen efectos clnicos muy similares a pesar de las notables diferencias observadas en los animales de experimentacin en cuanto a tiempo de accin o efecto predominante sobre determinados tipos de receptores. Raras veces los agonistas son tan eficaces como la L-DOPA, por lo que en general se utilizan como tratamiento coadyuvante de este frmaco y no en monoterapia. En la actualidad se dispone de tres agonistas dopaminrgicos directos: bromocriptina, pergolida y lisurida. Los tres son tiles en el manejo del deterioro de fin de dosis y oscilaciones on-off. Adems, su administracin permite reducir las dosis de L-DOPA, lo que conduce a una mejora de sus efectos secundarios, como las distonas en la fase off o las discinesias en el pico de dosis. Los agonistas deben administrarse inicialmente con cautela, a dosis bajas, ya que al comienzo del tratamiento no es raro que el paciente experimente nuseas, que mejoran aadiendo domperidona, hipotensin ortosttica o sensacin de mareo. Para conseguir una buena tolerancia, los incrementos posteriores hasta alcanzar la dosis diaria ptima deben realizarse con lentitud. Los efectos colaterales de los agonistas son similares a los de la L-DOPA, aunque los de tipo psiquitrico son ms frecuentes. Es de destacar, sin embargo, que en pacientes slo tratados con un agonista no se han observado fluctuaciones on-off y que las discinesias son muy raras. Efectos secundarios infrecuentes, que no se observan con la L-DOPA, incluyen eritromelalgia (hinchazn, enrojecimiento y dolor de piernas), angina y fibrosis pulmonar. Las dosis diarias habituales de bromocriptina oscilan entre 15 y 85 mg, las de lisurida entre 2 y 4 mg y las de pergolida entre 1 y 3 mg. 2. Selegilina. Es un inhibidor de la monoaminoxidasa B (MAO-B) que bloquea la degradacin metablica de la LDOPA. Potencia el efecto antiparkinsoniano de esta ltima y alivia el deterioro de fin de dosis. Se administra en dosis de 510 mg/da. Puede potenciar los movimientos involuntarios anormales inducidos por la L-DOPA y a veces causa insomnio. En algunos pacientes, el frmaco pierde eficacia teraputica con el paso del tiempo. Tratamiento preventivo. Estudios recientes sugieren que es posible atenuar el progreso de la enfermedad. En el animal experimental, la selegilina bloquea el efecto parkinsonizante del MPTP. La posibilidad de que productos de la oxidacin de toxinas endgenas o exgenas similares al MPTP puedan ser causa de degeneracin neuronal en la enfermedad de Parkinson y, por tanto, de la progresin de la enfermedad ha promovido estudios con selegilina y otros agentes antioxidantes como la vitamina E. Los resultados de estudios abiertos y, recientemente, de estudios multicntricos a doble ciego indican que la selegilina podra ser eficaz en este sentido, ya que su administracin de novo retrasa el progreso de los sntomas y la necesidad de introducir L-DOPA como tratamiento sintomtico. Aunque es posible que este efecto protector de la selegilina sea puramente sintomtico, dada su buena tolerancia es habitual administrarla a dosis de 10 mg/da a todos los pacientes una vez establecido el diagnstico de enfermedad de Parkinson. 1494

Medidas generales. La fisioterapia es beneficiosa en los pacientes en los que predomina la rigidez, sobre todo cuando se ha producido un empeoramiento repentino como consecuencia de alguna enfermedad intercurrente o de la excesiva inmovilidad. Se aplicarn sesiones de fisioterapia en el hospital, si es necesario, y ms tarde se pondr en marcha un programa de fisioterapia activa que pueda practicarse de modo sistemtico a domicilio. Estos ejercicios estimulan adems la movilidad, lo que es de la mayor importancia. Es fundamental insistir al paciente en la necesidad de estar en movimiento, animndole a que contine trabajando mientras sea posible y que mantenga su inters tanto por los asuntos del hogar como de otra ndole. A la familia hay que recomendarle que no adopte ante el paciente una actitud excesivamente protectora. Como en toda enfermedad crnica, el aliento continuo al paciente y a su familia es una de las funciones ms importantes del mdico. Tratamiento quirrgico. Antes de la aparicin de la L-DOPA muchos parkinsonianos eran sometidos a una operacin quirrgica estereotxica en la que se lesionaba el ncleo ventrolateral del tlamo. Estas lesiones quirrgicas mejoran, a veces de manera notable, el temblor y la rigidez del lado opuesto a la lesin, pero no alivian la bradicinesia ni alteran tampoco el curso progresivo de la enfermedad. Actualmente, en raras ocasiones este tipo de ciruga se practica slo en pacientes jvenes con temblor incapacitante de predominio unilateral, que no responden al tratamiento mdico adecuado. Recientemente se ha descrito una mejora en pacientes parkinsonianos con la implantacin de mdula suprarrenal autloga en el estriado (ncleo caudado). Dicho tejido actuara a travs de una liberacin de dopamina por las clulas cromafines implantadas o de un efecto trfico del implante. Sin embargo, la mejora obtenida es slo moderada y, como la morbilidad y la mortalidad son en general altas, este tipo de intervencin ha dejado de realizarse en la mayora de los centros implicados. En la actualidad, un nmero reducido de pacientes ha sido tratado con implantes de clulas fetales humanas de sustancia negra. Los resultados preliminares sugieren un efecto beneficioso pero se requieren estudios rigurosamente controlados y basados en una slida investigacin animal para continuar este tipo de ciruga experimental.

Parkinsonismos secundarios o sintomticos

Los parkinsonismos secundarios o sintomticos son producidos por causas variadas. Entre 1930 y 1960, los ms frecuentes eran los parkinsonismos postencefalticos, secuela de la encefalitis letrgica, pandmica entre 1918 y 1926. En la actualidad, los parkinsonismos ms comunes son los producidos por frmacos con propiedades antidopamnicas: neurolpticos, antipsicticos y antiemticos (fenotiazinas, butirofenonas, reserpina, tetrabenazina) y alfametildopa. Estos frmacos inducen parkinsonismo ya sea a travs de una deplecin de monoaminas presinpticas (p. ej., reserpina y tetrabenazina) o bloqueando los receptores dopaminrgicos D2 en el estriado (p. ej., las fenotiazinas). Ciertos antagonistas del calcio (flunarizina, cinarizina) pueden producir tambin de modo espordico un parkinsonismo reversible. Otras causas de parkinsonismo secundario se exponen en la tabla 12.80. Lesiones isqumicas subcorticales mltiples pueden en ocasiones ser causa de parkinsonismo (parkinsonismo vascular). La causa ms frecuente de parkinsonismo tumoral es el meningioma frontal que probablemente distorsiona la va dopaminrgica nigrostriada. En general, los parkinsonismos sintomticos asociados a una alteracin de la parte presinptica del sistema dopaminrgico (p. ej., inducida por la reserpina, el MPTP, postencefalticos) mejoran con L-DOPA. Ello no ocurre en los parkinsonismos en los que los receptores dopaminrgicos postsinpticos estn alterados (p. ej., por neurolpticos o por lesiones vasculares).

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Parkinsonismos plus
Parlisis supranuclear progresiva
Esta enfermedad degenerativa se caracteriza en el aspecto clnico por una oftalmopleja supranuclear progresiva, asociada a rigidez distnica de los msculos del cuello y del tronco superior, a un sndrome seudobulbar y a una demencia generalmente discreta. Estos sntomas se inician en la quinta o la sexta dcadas de la vida y son de evolucin progresiva. Las lesiones patolgicas consisten en la desaparicin neuronal, junto con degeneracin neurofibrilar y granulovacuolar, y se localizan tpicamente en el globo plido, la sustancia negra, el tubrculo cuadrigmino, el ncleo subtalmico, la sustancia gris periacueductal, en la sustancia reticular y la oliva inferior. La oftalmopleja en la parlisis supranuclear progresiva se caracteriza en su inicio por una limitacin creciente de los movimientos oculares voluntarios en el plano vertical, con conservacin de los movimientos oculares conjugados reflejos (producidos por la maniobra oculoceflica y por la estimulacin calrica del laberinto). Ms tarde, se afectan tambin los movimientos conjugados laterales, llegndose a una oftalmopleja total. La dificultad de la oculomotricidad es causa de sntomas incapacitantes (dificultad para caminar, comer, leer). Los pacientes tambin refieren con frecuencia visin borrosa, lagrimeo excesivo y diplopa. La distona axial se manifiesta tpicamente en forma de retrocolis, y el sndrome seudobulbar por disartria y disfagia intensas. Son tambin frecuentes los sntomas y signos de parkinsonismo y de afectacin cerebelosa. La parlisis supranuclear progresiva sigue un curso progresivo, bastante rpido, y es de difcil tratamiento. La L-DOPA puede mejorar los sntomas parkinsonianos y a veces tambin el sndrome distnico. La mayora de los pacientes fallece entre 5 y 10 aos despus del inicio de la enfermedad.

L-DOPA.

Clnicamente predomina la marcha atxica, que puede asociarse a parkinsonismo leve y disfuncin vegetativa.

Degeneracin corticodentadongrica
En recientes estudios, la degeneracin corticodentadongrica se ha considerado bajo la denominacin de degeneracin corticobasal, como una variante de la enfermedad de Pick (vase Demencias).

Sndromes parkinsonianos asociados a demencia

En Guam es frecuente observar la asociacin del parkinsonismo y demencia y/o esclerosis lateral amiotrfica (complejo esclerosis lateral amiotrfica-Parkinson-demencia de Guam). Este complejo sindrmico se observa en la poblacin de Chamorro y puede afectar incluso a los individuos que han emigrado de Guam. En pacientes con este sndrome se observa degeneracin neurofibrilar y prdida neuronal en la sustancia negra y el locus coeruleus (pero sin cuerpos de Levy), prdida celular en las astas anteriores y degeneracin granulovacuolar en otras regiones. El estriado est intacto y el sndrome parkinsoniano puede mejorar con L-DOPA. En algunas raras ocasiones puede observarse un sndrome parkinsoniano en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que queda oscurecido por la demencia y las mioclonas que dominan el cuadro clnico. Signos parkinsonianos leves a moderados pueden tambin observarse en el 10% de los pacientes afectos de enfermedad de Alzheimer.

Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington es un proceso hereditario con transmisin autosmica dominante, caracterizado por discinesias coreoatetsicas y demencia. La prevalencia de la enfermedad en EE.UU. es de 7/100.000. Etiologa. Los estudios de gentica molecular han permitido localizar el gen responsable de la enfermedad en la regin terminal del brazo corto del cromosoma 4. No se conocen todava los mecanismos por los cuales esta mutacin gentica origina la degeneracin del cuerpo estriado caracterstica de la enfermedad. Anatoma patolgica. Al examen macroscpico se observa atrofia de la cabeza del ncleo caudado. El proceso degenerativo recae fundamentalmente en las neuronas de mediano tamao de proyeccin del estriado espinosas (tipo I) que utilizan como neurotransmisores el cido gammaminobutrico (GABA), la encefalina y la sustancia P. Las interneuronas del cuerpo estriado, cuyos neurotransmisores son la somatostatina y el neuropptido Y, estn preservadas. Las lesiones degenerativas afectan otras estructuras, entre las que destacan el tlamo y la corteza cerebral. Fisiopatologa. La disfuncin del estriado explica las hipercinesias. La tomografa de emisin de positrones con fluorodesoxiglucosa ha demostrado reduccin del metabolismo en el cuerpo estriado en pacientes con enfermedad de Huntington en los que la TC todava no revelaba atrofia del ncleo caudado. La degeneracin corticobasal explica la demencia. Cuadro clnico. La edad media del inicio de los sntomas es 38 aos, con unos lmites que se mueven entre la segunda y la sptima dcadas de la vida. El cuadro clnico establecido consta de dos manifestaciones cardinales: hipercinesias coreicas y trastornos neuropsicolgicos. Las primeras afectan tanto la musculatura axial como perifrica. Hay disartria coreica y a veces disfagia por disfuncin de la musculatura farngea y esofgica superior. A medida que la enfermedad 1495

Atrofia multisistmica
El trmino atrofia multisistmica engloba las siguientes entidades: degeneracin nigrostriada, sndrome de Shy-Drager y atrofia olivopontocerebelosa. En la actualidad se considera que estos sndromes estn relacionados entre s y que constituyen o representan manifestaciones diversas del espectro total que comprende la atrofia multisistmica. En su forma ms amplia, las lesiones afectan el neoestriado, la sustancia negra, el cerebelo, las olivas inferiores, los ncleos del pie de la protuberancia, las clulas de la columna intermediolateral y las neuronas del asta anterior. La degeneracin nigrostriada representa la parte del espectro en que las lesiones predominan en el estriado y la sustancia negra y constituye una forma poco comn de parkinsonismo, identificada por primera vez como entidad clnica independiente por RAYMOND ADAMS et al en 1961. Clnicamente se manifiesta como un sndrome parkinsoniano tpico, en el que predomina la rigidez y el temblor es excepcional. Sigue una evolucin rpida y muestra una mala respuesta a la L-DOPA. Al avanzar la enfermedad es frecuente que aparezcan sntomas de disfuncin vegetativa, cerebelosos o de afectacin piramidal. En el sndrome de Shy-Drager existe degeneracin de las neuronas del asta intermediolateral de la mdula dorsal y adems, con frecuencia, de neuronas de la sustancia negra (dando lugar a un cuadro parkinsoniano), del cerebelo (causando ataxia) y del estriado (ausencia de respuesta a la L-DOPA). Ms raramente se afectan las neuronas del asta anterior (amiotrofia). Las dos formas clnicas ms frecuentes del sndrome de Shy-Drager son la disautonoma ms parkinsonismo y la disautonoma ms ataxia. Las lesiones fundamentales en la atrofia olivopontocerebelosa se localizan en los ncleos de la protuberancia, las olivas inferiores y el cerebelo. A menudo se produce, adems, una degeneracin de la sustancia negra sin cuerpos de Levy y con afectacin mnima o nula del estriado, que da lugar a un sndrome parkinsoniano con buena respuesta a la

NEUROLOGA

avanza, aparecen posturas distnicas. El marco de los trastornos neuropsicolgicos es muy variable y comprende desde sutiles modificaciones de la personalidad y depresin hasta graves trastornos psicticos. La demencia establecida es de tipo subcortical, esto es, con relativa preservacin de las fasias, praxias y gnosias. Hay una alta incidencia de suicidio en las familias con esta enfermedad. En el 10% de los casos, el inicio es juvenil con un cuadro clnico dominado por la rigidez extrapiramidal. En estos casos, la transmisin acostumbra a ser por va paterna. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se basa en los datos clnicos y la comprobacin de una transmisin vertical. Las pruebas de neuroimagen (TC y RM) demuestran atrofia de la cabeza del ncleo caudado y de la corteza cerebral. La confirmacin de la enfermedad, as como el diagnstico presintomtico, puede efectuarse mediante tcnicas de gentica molecular. Cuando la investigacin genealgica es positiva, el diagnstico diferencial debe plantearse con la corea familiar benigna, que, como indica su denominacin, evoluciona de forma favorable y en la que no hay atrofia del caudado en la TC. En el caso aislado, el diagnstico diferencial es amplsimo. Hay que considerar la corea de Sydenham, las discinesias coreicas inducidas por frmacos (discinesia tarda), la enfermedad de Wilson, la coreoacantocitosis (enfermedad por transmisin autosmica recesiva), el hipertiroidismo y los sndromes coreicos secundarios a lesiones estructurales (p. ej., infartos o encefalitis). Curso clnico y pronstico. La enfermedad sigue un curso clnico invariablemente progresivo que es ms rpido en las formas de inicio juvenil. La duracin media de la enfermedad es de 19 aos, con lmites entre 10 y 25 aos. Tratamiento. El tratamiento actual de la enfermedad de Huntington no es satisfactorio, ya que permite slo aliviar algunas manifestaciones, pero no retrasa ni la aparicin ni la progresin de los sntomas. El descubrimiento del gen responsable permite abrigar la esperanza de que en un futuro prximo se disponga de estrategias teraputicas eficaces para prevenir la muerte neuronal en esta enfermedad. Su tratamiento actual es multidisciplinario y debe aportar apoyo no slo al paciente sino tambin a sus familiares, por lo que es recomendable que intervengan asistentes sociales, psiclogos y enfermeras conocedores de la problemtica de estos pacientes. Los nicos frmacos que se han demostrado eficaces en el control de la corea son los antagonistas de los receptores dopaminrgicos del cuerpo estriado (butirofenonas y neurolpticos) y los inhibidores del almacenamiento o liberacin de la dopamina (tetrabenazina y reserpina). No existe tratamiento eficaz para la demencia, el aspecto ms invalidante de la enfermedad, pero los frmacos antipsicticos y antidepresivos son de utilidad en el manejo de otras manifestaciones neuropsiquitricas. En esta enfermedad es fundamental un consejo gentico apropiado. La deteccin de los portadores de la enfermedad, en fases presintomticas, es ahora posible gracias a las nuevas tcnicas de biologa molecular. Dado que la aplicacin de estas tcnicas no est exenta de problemas legales y ticos, se han creado comits en los que participan enfermos, mdicos, juristas y expertos en tica mdica con el fin de asesorar en cada caso sobre la conveniencia de poner en prctica dichas tcnicas.

sos. La distona es el trastorno del movimiento que con mayor frecuencia se diagnostica errneamente. Puede ser sintomtica o secundaria a una lesin del sistema nervioso identificable o constituir una entidad nosolgica especfica, de causa desconocida, en cuyo caso se denomina distona de torsin idioptica. Este trmino ha sustituido al de distona muscular deformante. Ejemplos de distona sintomtica son: la que puede observarse en las enfermedades de Wilson y Huntington (variante infantil), las secundarias a traumatismos craneales o encefalopatas infecciosas y la producida por administracin crnica de neurolpticos (distona tarda).

Distona de torsin idioptica

Es una enfermedad hereditaria, transmitida generalmente con carcter autosmico dominante, de expresividad muy variable. Las manifestaciones clnicas consisten en movimientos involuntarios grotescos y posturas anmalas. En esta enfermedad no se han demostrado alteraciones patolgicas del sistema nervioso. Epidemiologa. Es una enfermedad rara, ms frecuente entre los judos askenazis (56% de los casos), con un predominio discreto en el sexo masculino (1,4:1,0). Se hereda siguiendo un patrn de dominancia autosmica, pero en el 20% de los casos aparece de manera espontnea, lo que se atribuye a una mutacin gentica. El gen de esta enfermedad se ha localizado recientemente en el cromosoma 9. Cuadro clnico. Se caracteriza por un sndrome distnico que se manifiesta por movimientos contorneantes de extremidades, tronco y/o cuello, que pueden progresar a posturas anormales. Estas posturas distnicas son frecuentes: pie en equinovaro, lordosis, tortipelvis, cifoscoliosis, tortcolis y retrocolis. La duracin de estas posturas anmalas vara entre minutos y horas. Las hipercinesias distnicas originan movimientos grotescos, difciles de describir, que con frecuencia aumentan o se desencadenan con el movimiento (distona de accin). As, al intentar caminar, algunos pacientes realizan movimientos rotatorios de la pierna, la pelvis y el tronco o, al intentar alcanzar un objeto, el tronco se flexiona y el brazo se alarga de manera ondulante y peculiar, de apariencia histrica. A veces, estos mismos pacientes pueden realizar con toda normalidad otras acciones utilizando los mismos grupos musculares. En esta enfermedad pueden observarse, adems, espasmos musculares repetidos, a veces dolorosos e incapacitantes, que pueden afectar el tronco y las extremidades. Otros sntomas neurolgicos son muy raros e incluyen temblor y manifestaciones parkinsonianas leves. La enfermedad suele comenzar antes de los 22 aos en el 93% y antes de los 15 aos en 2/3 de los casos. Las manifestaciones iniciales varan segn la edad. Entre los 6 y los 15 aos predomina la distona en las extremidades inferiores, y en los casos de comienzo ms tardo, en la musculatura axial. La evolucin es muy variable. En general, la enfermedad progresa lentamente, pero su curso puede detenerse en cualquier momento. La enfermedad se manifiesta con frecuencia en forma oligosintomtica (formas frustres: 40% de los casos). Estos pacientes muestran posturas distnicas (p. ej., cifoscoliosis) o distonas de accin (lordosis o inversin de un pie al caminar) que raras veces son incapacitantes. En general, cuando el comienzo es temprano, el curso evolutivo es ms grave. En los casos en que la enfermedad se generaliza, que son una minora, la progresin es constante y bastante rpida, originando un cuadro de incapacidad motora grave en pocos aos, con disartria, deformaciones y contracturas. Sin embargo, muchos de los pacientes tienen una longevidad normal y fallecen por causas naturales. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico es semiolgico. El EEG y la TC son normales.

Sndromes distnicos
El trmino distona describe la presencia de contracciones musculares prolongadas que afectan msculos agonistas y antagonistas (cocontraccin) y que son causa de posturas mantenidas y movimientos anmalos, con frecuencia doloro1496

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

En el diagnstico diferencial debe considerarse en primer trmino la distona inducida por neurolpticos (distona tarda). La distona sintomtica se sospechar sobre todo en pacientes con distona de rpida instauracin o con hemidistona y cuando aparecen sntomas y signos acompaantes. En estas condiciones es necesario descartar la enfermedad de Wilson, enfermedades por acumulacin lisosmica (ceroidolipofuscinosis, leucodistrofia metacromtica y gangliosidosis GM-1 y GM-2), citopatas mitocondriales, enfermedades multisistmicas, aminoaciduria (p. ej., sndrome de Lesch-Nyhan) y enfermedades adquiridas (p. ej., encefalopata connatal o tumores de los ganglios basales). Curso clnico y pronstico. La evolucin es variable en extremo y el pronstico depende del sndrome clnico. As, por ejemplo, en las distonas generalizadas muchos pacientes acaban confinados en cama, mientras que en las distonas focales el problema se deriva slo del correspondiente menoscabo funcional. Tratamiento. No se conoce ningn frmaco que altere el curso de la enfermedad. Los anticolinrgicos del tipo trihexifenidirlo, a dosis altas (60-100 mg/da), son los frmacos ms eficaces para la distona. La carbamazepina, la L-DOPA, el haloperidol, el clonazepam y otras benzodiazepinas mejoran la distona en algunos pacientes, a veces de forma espectacular, pero generalmente los efectos beneficiosos son transitorios. Sin embargo, la L-DOPA debe administrarse a todos los pacientes afectos de distona de comienzo en la infancia o adolescencia, particularmente si se inicia en una pierna, para detectar aquellos casos que padecen distona sensible a la L-DOPA, una variante de la distona de torsin infrecuente, pero de buen pronstico. En caso de enfermedad generalizada, incapacitante y refractaria al tratamiento mdico, es preciso recurrir a talamotomas bilaterales, a veces mltiples. Alrededor del 25% de los pacientes responde favorablemente a esta forma de tratamiento quirrgico.

El tratamiento es sintomtico. En ocasiones, los anticolinrgicos, los frmacos antidopamnicos (haloperidol, tetrabenazina), el diazepam o el clonazepam dan buenos resultados. En los casos incapacitantes que no mejoran con tratamiento mdico est indicada la inyeccin de toxina botulnica (Botox) en los msculos distnicos. Se consigue as una paresia muscular que se traduce en una atenuacin de los espasmos y del dolor en ms del 70% de los casos. El tratamiento con toxina botulnica debe repetirse cada 2-4 meses ya que su efecto es transitorio. Excepcionalmente en casos graves se recurre al tratamiento quirrgico (desnervacin de los msculos afectos o talamotoma bilateral).

Blefarospasmo y distona orofacial idioptica (enfermedad de Meige)

Se caracteriza por la aparicin en pacientes de edad adulta de espasmos distnicos de la musculatura orofacial. Predominan el blefarospasmo, ya sea aislado o asociado a espasmos de apertura de la boca, la protrusin de la lengua y la retraccin de los ngulos de la boca. Estos movimientos se agravan por actividades como hablar, caminar o leer y desaparecen durante el sueo; con frecuencia se los cataloga errneamente de psicgenos. El curso es variable, pero es una enfermedad con frecuencia incapacitante. El tratamiento con anticolinrgicos, clonazepam, baclofeno o tetrabenazina mejora a algunos pacientes. En casos de blefarospasmo que no mejora con estos frmacos se recomienda la inyeccin de toxina botulnica (Botox) en el orbicular de los prpados. Esta modalidad teraputica es eficaz en el 70% de los casos, aunque sus efectos son transitorios, por lo que debe reinyectarse la toxina cada 3-4 meses. En los casos en los que la toxina no resulta eficaz puede recurrirse al tratamiento quirrgico (neurectoma facial, miectoma orbicular).

Distona larngea (disfona espasmdica)

La distona puede localizarse en la musculatura larngea y ocasionar espasmos incontrolables de cierre de las cuerdas vocales (disfona espasmdica en abduccin) que originan un habla entrecortada, con altibajos, como estrangulada. En raras ocasiones los espasmos distnicos afectan los msculos cricoaritenoideos posteriores, lo que provoca una voz hipofnica susurrante (disfona espasmdica en aduccin). Muchos pacientes afectos de disfona espasmdica tienen tambin un temblor larngeo y no es raro que la distona larngea aparezca en pacientes con distona orofacial. En las fases iniciales la disfona aparece al hablar, pero no es evidente al cantar y no es raro que estos pacientes sean etiquetados, desafortunadamente, de disfona psicgena. La inyeccin de toxina botulnica en la musculatura larngea hiperactiva es el nico tratamiento eficaz para este tipo de distona focal.

Distonas focales
Existe una serie de sndromes caracterizados por la presencia de movimientos y posturas distnicas de localizacin focal o segmentaria y que afectan sobre todo a pacientes adultos. Es discutible si estos sndromes representan formas frustres de la distona de torsin idioptica o si deben considerarse como cuadros clnicos independientes. En la mayora de los casos son de causa desconocida, no se han detectado alteraciones patolgicas constantes en el sistema nervioso, ni se conoce la fisiopatologa de los sntomas. Slo espordicamente son de carcter familiar. Entre estas enfermedades distnicas idiopticas las ms frecuentes son el tortcolis espasmdico, la distona orofacial idioptica, el blefarospasmo y la distona larngea (distona espasmdica). El denominado calambre del escribiente es menos frecuente.

Calambre del escribiente

En este sndrome distnico focal del adulto, el paciente tiene dificultad para controlar un lpiz para escribir, debido al desarrollo de espasmos de la musculatura involucrada en el acto de la escritura. Con el tiempo, los espasmos pueden extenderse a la musculatura proximal del brazo y pueden interferir en otros actos, como escribir a mquina, coser o pintar. El tratamiento medicamentoso es casi siempre ineficaz y muchos pacientes se ven obligados a aprender a escribir con la mano no afecta. Puede ser til el empleo de lpices muy gruesos o incluso de instrumentos de escribir especficamente diseados. La toxina botulnica es til en algunos casos.

Tortcolis espasmdico
En esta enfermedad orgnica del sistema nervioso los movimientos y posturas distnicas afectan la musculatura del cuello, en especial de los msculos esternocleidomastoideo, trapecio y esplenio, lo que lleva a una desviacin constante de la cabeza hacia un lado (torticollis), acompaada de movimientos distnicos giratorios lentos y con frecuencia de elevacin del hombro. La desviacin tnica de la cabeza puede ser, aunque ms raramente, hacia atrs (retrocollis) o hacia delante (antecollis). La enfermedad se inicia entre los 30 y 50 aos y sigue un curso variable. Sin embargo, con frecuencia progresa durante los primeros aos, dejando al paciente con un grado de incapacidad fsica y mental importante. No es raro observar tambin un temblor postural, tanto de la cabeza como de las manos; en los primeros meses de la enfermedad las remisiones espontneas no son infrecuentes.

Sndrome de Gilles de la Tourette

El sndrome de Gilles de la Tourette se define por la presencia de un amplio espectro de tics y de trastornos conductuales. Su prevalencia oscila entre el 0,03% y el 1,6%. Etiologa. En la mayora de los casos existe transmisin autosmica dominante con penetrancia incompleta en muje1497

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res. Los estudios de gentica molecular todava no han permitido localizar el gen o los genes mutantes. Anatoma patolgica. Los exmenes neuropatolgicos han sido normales. Recientemente, un estudio inmunocitoqumico mostr ausencia de tincin de las neuronas palidales que contienen dinorfina. No haba alteraciones de otros pptidos. Fisiopatologa. A falta de un sustrato neuropatolgico definido, la fisiopatologa del sndrome se ha relacionado con una hipersensibilidad de los receptores dopaminrgicos del cuerpo estriado. Avalan esta hiptesis los siguientes hechos: a) eficacia de los frmacos antagonistas dopaminrgicos; b) empeoramiento de los tics con frmacos que facilitan la transmisin dopaminrgica; c) reduccin del nivel de cido homovanlico (metabolito de la dopamina) licuoral en pacientes con sndrome de Gilles de la Tourette, y d) aparicin de tics tras teraputica prolongada con antagonistas dopaminrgicos. El papel del sistema opioide endgeno est por esclarecer. Cuadro clnico. Los estudios de segregacin familiar han demostrado una enorme variabilidad del fenotipo. No debe extraar, por tanto, que el marco clnico y los criterios diagnsticos estn en permanente cambio. El inicio ocurre antes de los 21 aos. El cuadro clnico incluye tics y trastornos conductuales. Los tics consisten en contracciones musculares involuntarias, rpidas y bruscas (tics motores) o vocalizaciones involuntarias (tics vocales). Pueden ser simples (p. ej., guio, parpadeo o gruido) o complejos (p. ej., alisarse el pelo o toqueteo). Los pacientes experimentan tambin sensaciones disfricas (p. ej., presin, calor o fro en la cara) que intentan aliviar con movimientos repetidos (tics sensitivos). Puede haber, adems, coprolalia (emisin involuntaria de palabras obscenas), copropraxia (actos como cortes de manga), ecopraxia (imitacin gestual del prjimo), ecolalia y palilalia. Los trastornos conductuales incluyen conducta obsesivocompulsiva, a veces con signos de autoagresin, hiperactividad con reduccin de la capacidad de concentracin y otras alteraciones neuropsicolgicas, como fobias o dislexia. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se basa exclusivamente en los datos clnicos. Se consideran criterios esenciales para el diagnstico una edad de comienzo antes de los 21 aos, tics mltiples, curso clnico fluctuante, cambio gradual de los sntomas y evolucin crnica. Los estudios de segregacin en familias con sndrome de Gilles de la Tourette han revelado que algunos individuos presentan tics aislados (motores o vocales, pero no ambos) y que en otros slo aparece un trastorno obsesivo-compulsivo. Estos datos hacen cada vez ms problemtica la diferenciacin de este sndrome de los tics transitorios de la infancia y de los tics motores crnicos. Tratamiento. Los medicamentos disponibles en el tratamiento de este sndrome son sintomticos y no existe evidencia alguna de que un tratamiento precoz altere el curso natural de la enfermedad. Dadas la variabilidad de los sntomas y las oscilaciones de su intensidad, resulta particularmente difcil valorar cualquier programa teraputico. El tratamiento medicamentoso slo est indicado en pacientes cuyos sntomas interfieren de forma inaceptable en sus actividades, hecho que ocurre slo en una minora de casos. Los frmacos de eleccin en el tratamiento de los tics son las butirofenonas y la pimozida, a las dosis ms bajas posibles, generalmente menos de 3 mg o 10 mg diarios, respectivamente. Los trastornos de conducta, si existen, raras veces mejoran con los frmacos antitics. El trastorno obsesivo-compulsivo puede mejorar con clomipramina, y la presencia de un sndrome de hiperactividad asociado a dficit atencional puede requerir tratamiento con metilfenidato, que en raras ocasiones puede agravar los tics, o pemolina. 1498

Temblor esencial
El temblor esencial es posiblemente tan frecuente como la enfermedad de Parkinson, aunque debido a la escasa repercusin funcional su prevalencia ha sido subestimada. Se trata de un temblor postural cuyos criterios diagnsticos son los siguientes: a) aparece con el mantenimiento de una postura, sobre todo al extender las manos; b) desaparece en reposo; c) no interfiere en el movimiento, y d) no se acompaa de clnica parkinsoniana ni cerebelosa. Puede aparecer a cualquier edad y carece de sustrato neuropatolgico especfico. Siguiendo criterios clnicos y neurofisiolgicos se distinguen cuatro grandes categoras. El tipo I o temblor fisiolgico exagerado, que es espordico, afecta las manos, bate a 812 Hz y es idntico al observado en situaciones de hiperactividad simptica (p. ej., ansiedad o tirotoxicosis). El tipo II o temblor esencial benigno, que es similar al tipo I, afecta tambin la musculatura ceflica (temblor en s-s o no-no), bate a 5-6 Hz y suele ser hereditario con transmisin vertical. El tipo III es como el tipo II pero mucho ms intenso y con una frecuencia de batida menor (4-5 Hz). Por ltimo, el tipo IV, que es un temblor postural sintomtico (p. ej., polineuropatas hereditarias y adquiridas). Esta enfermedad mejora con pequeas ingestas de bebidas alcohlicas. Los frmacos de eleccin son el propranolol (80-240 mg/da), la primidona (250-750 mg/da) y el fenobarbital (50-150 mg/da). En los temblores tipos I, II y IV hay buena respuesta clnica en la mitad de los casos, mientras que el tipo III resulta rebelde al tratamiento. Sea como fuere, la medicacin debe reservarse para los pacientes cuyo temblor origina un evidente compromiso funcional.

Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Es una enfermedad de herencia autosmica recesiva que se caracteriza por la instauracin, usualmente entre los 7 y los 12 aos de edad, de un cuadro clnico de evolucin lenta que consiste en rigidez muscular de las extremidades asociadas a un sndrome piramidal (espasticidad, hiperreflexia y signo de Babinski), que va seguido de deterioro intelectual y de sntomas de parlisis seudobulbar (llanto y risa espasmdicos y disartria, generalmente intensa). En ms del 50% de los casos se observan movimientos involuntarios anormales (temblor, distonas, coreoatetosis). A veces hay atrofia ptica, retinitis pigmentaria, ataxia y mioclonas. La anatoma patolgica de la enfermedad es caracterstica. El globo plido, la sustancia negra y el ncleo rojo presentan una coloracin marrn intensa debido a la acumulacin de hierro en estas estructuras. Este pigmento se encuentra en forma de grnulos amorfos depositado en clulas ganglionares, tejido intersticial y pequeos vasos. Existe tambin una prdida de neuronas y de fibras mielnicas y se observan, a veces, dilataciones axonales del tipo de la distrofia neuroaxonal. El hierro srico es normal y no se conocen anomalas en el metabolismo de este pigmento. El tratamiento es sintomtico. La L-DOPA mejora a veces de manera espectacular la rigidez muscular y el sndrome distnico, pero no altera el curso progresivo de la enfermedad.

Bibliografa especial
KURLAN R. Tourettes syndrome: Current concepts. Neurology 1989; 39: 1.625-1.630. SHOULSON I. The Parkinson study group. Effect of deprenyl on the progression of dissability in early Parkinsons disease. N Engl J Med 1989; 321: 1.364-1.371. THE HUNTINGTONS DISEASE COLLABORATIVE RESEARCH GROUP. A novel gene containing a trinucleotide repeat that is expanded and unstable on Huntington disease chromosomes. Cell 1993; 72: 971-983. TOLOSA E, KULISEVSKI J. Tics and myoclonus. Curr Opin Neurol Neurosurg 1992; 5: 314-320. WEINER WJ, LANG AE (eds). Movement disorders. A comprehensive survey. Nueva York, Futura Publishing, 1989.

Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central

J. Berciano Blanco

Bajo el trmino enfermedades degenerativas o abiotrficas del sistema nervioso se incluye una amplia serie de sndromes de etiologa desconocida, cuyo sustrato neuropatolgico es la atrofia neuronal simple acompaada de gliosis reactiva. Esta lesin fundamental a veces se acompaa de alteraciones especficas en el parnquima cerebral (p. ej., cuerpos de Levy en la enfermedad de Parkinson). El marco neuropatolgico de las enfermedades neurodegenerativas no es exclusivo de las abiotrofias sino que se observa tambin en enfermedades infecciosas (p. ej., enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) o en procesos con defecto metablico conocido (p. ej., enfermedad de Refsum). En los ltimos aos, estudios inmunocitoqumicos, bioqumicos, neurofarmacolgicos y de gentica molecular han proporcionado importantes avances en el conocimiento de la anatomopatologa celular de estas enfermedades. Hay una serie de rasgos clnicos caractersticos de este grupo de enfermedades: a) comienzo insidioso del cuadro clnico, seguido de una evolucin lentamente progresiva que no suele alterarse con tratamiento alguno; b) historia familiar relativamente frecuente; c) simetra de las manifestaciones clnicas, aunque a veces, como en la enfermedad de Parkinson o de la motoneurona, el inicio suele ser asimtrico, y d) afectacin selectiva de sistemas neuronales anatmica y funcionalmente relacionados (p. ej., motoneuronas corticales y espinales en la esclerosis lateral amiotrfica), con preservacin de sistemas neuronales colindantes. El examen del LCR puede ser normal o mostrar alteraciones inespecficas. Para ratificar y cuantificar la disfuncin de los sistemas neuronales implicados en cualquier sndrome e incluso para descubrir su afeccin subclnica son de enorme ayuda los estudios neurofisiolgicos (electromiograma, conduccin nerviosa, potenciales evocados multimodales y EEG). Las tcnicas de neuroimagen, como la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM), permiten la delimitacin topogrfica del proceso atrfico. Por ser enfermedades de etiologa desconocida, la clasificacin ha de sustentarse en criterios clnicos y anatomopatolgicos. Sobre la base de las manifestaciones clnicas y la topografa lesional predominantes, se distinguirn sndromes que cursan con demencia, sndromes extrapiramidales hipercinticos e hipocinticos, sndromes atxicos, sndromes de las neuronas motoras y sndromes polineuropticos (tabla 12.81). Los sndromes extrapiramidales y polineuropticos se estudian en otros captulos.

TABLA 12.81. Clasificacin de las enfermedades neurodegenerativas

Demencias seniles y preseniles Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Otras demencias degenerativas Enfermedades de los ganglios basales Sndromes espinocerebelosos Ataxia congnita Ataxia de Friedreich Otras ataxias progresivas recesivas diferentes de la ataxia de Friedreich Ataxia progresiva del adulto Ataxia peridica Parapleja espstica hereditaria Sndromes de las neuronas motoras Sndromes de la neurona motora superior Sndromes de la neurona motora inferior Sndromes de las neuronas motoras superior e inferior Polineuropatas degenerativas

Demencias
El estudio del sndrome de la demencia ha sido efectuado en Generalidades. Aqu nos ocuparemos de las demencias degenerativas.

Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de deterioro mental tanto en el perodo presenil (convencionalmente hasta los 65 aos) como en el senil. En EE.UU., entre el 1 y el 6% de las personas mayores de 65 aos padecen la enfermedad, y esta prevalencia tiende a incrementarse con la edad.

Etiopatogenia. La etiologa de la enfermedad es desconocida. Aunque limitados al hipocampo y parahipocampo, los hallazgos anatomopatolgicos de esta enfermedad pueden observarse en el anciano sin demencia. En torno al 10% de los casos la enfermedad es hereditaria con una transmisin autosmica dominante. Los estudios iniciales de ligamiento gentico demostraron que el gen de la enfermedad de Alzheimer se localiza en el brazo largo del cromosoma 21. Este hecho reviste enorme inters porque desde hace aos se saba que los pacientes con trisoma 21 (sndrome de Down) desarrollan con gran frecuencia el cuadro de la enfermedad, y porque el gen de la protena precursora de amiloide (PPA) cerebral se localiza tambin en el cromosoma 21. Se han descrito mutaciones puntuales de la PPA en varias familias con enfermedad de Alzheimer. Recientes estudios genticos han demostrado que en la mayora de las familias con la forma presenil, incluyendo algunas cuyo gen responsable ya se haba situado en el cromosoma 21, hay un ligamiento a los marcadores del brazo largo del cromosoma 14. Se ha sugerido, adems, que en las familias ligadas a alteraciones del cromosoma 14q la edad de inicio de los sntomas se sita en la quinta dcada de la vida, mientras que en aquellas con una mutacin de la PPA el inicio ocurre en la sexta dcada. La mutacin en el cromosoma 14q parece originar un fenotipo ms grave que el causado por la mutacin de la PPA. El gen defectuoso del cromosoma 14 podra actuar modificando la expresin y el procesamiento de la PPA. Ms recientemente se ha descrito una asociacin entre formas familiares tardas o espordicas de la enfermedad de Alzheimer y la presencia del alelo e-4 de la apolipoprotena E (apo-E-e4) que est localizado en el cromosoma 19q13.2. Mediante tcnicas inmunocitoqumicas se ha demostrado que la apo-E est presente en las placas seniles, en el amiloide vascular y en los haces neurofibrilares. Dado que la apo-E se une in vitro al amiloide beta, aqulla podra estar implicada en el metabolismo intracelular y extracelular del amiloide. La asociacin del alelo apo-E-e4 (en la poblacin de control predominan los alelos e2 y e3) y AD implica que la isoforma e4 modificara el metabolismo del amiloide beta. As pues, la enfermedad de Alzheimer es genticamente heterognea. 1499

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Una cuestin crucial en la investigacin de la enfermedad es establecer si el depsito del amiloide beta es causa o consecuencia de la enfermedad y, al parecer la respuesta correcta sera ambas. Sea como fuere, la demostracin de mutaciones puntuales en la PPA y de otros defectos genticos en la regulacin de esta protena refuerzan la hiptesis patognica segn la cual la anomala cerebral se debe al depsito de amiloide a partir de una PPA anormal o mal regulada (hiptesis de la cascada de amiloide). Los depsitos amiloides insolubles ejerceran su neurotoxicidad por una doble va: originando degeneracin neuronal (toxicidad directa) o modificando la homeostasia del calcio neuronal a travs del metabolismo del cido glutmico (toxicidad indirecta). Pese a todos los avances, se desconocen todava los mecanismos que conducen a que el pptido amiloide soluble normal (beta-A4) se transforme en un pptido insoluble y txico. Anatoma patolgica. Macroscpicamente hay una atrofia cerebral difusa que predomina en las circunvoluciones de las reas de asociacin con relativa preservacin de las reas motora primaria, somatosensorial y visual. Las lesiones fundamentales son los haces neurofibrilares, la placa senil y la prdida neuronal. Pueden observarse tambin inclusiones eosinfilas en las dendritas denominadas cuerpos de Hirano, degeneracin granulovacuolar de las neuronas y angiopata congfila (angiopata amiloide). Los haces neurofibrilares son estructuras filamentosas argirfilas que se sitan en el soma neuronal y las dendritas. Estn formados por filamentos helicoidales apareados de 10 nm de espesor cuya periodicidad es de 80 nm. Estudios inmunocitoqumicos han revelado que en la composicin de estos filamentos intervienen protenas de los neurofilamentos, protenas asociadas a los microtbulos (especialmente la fraccin tau), la ubiquitina, la protena A4 (amiloide beta) y la protena A68 que se identifica con el anticuerpo monoclonal Alz-50. Las placas seniles o amiloides tienen un dimetro que oscila entre 5 y 150 m. Constan de un ncleo central que contiene amiloide y materiales inorgnicos, como aluminosilicatos, rodeado de neuritas en diverso grado de degeneracin. Recientemente se ha demostrado que las placas amiloides y el amiloide vascular comparten la misma estructura molecular y supramolecular. Hay una estrecha correlacin entre el grado de demencia y la densidad de placas seniles y de neuronas con degeneracin neurofibrilar. No se conocen los mecanismos que gobiernan la aparicin de estas anomalas estructurales, aunque todo indica que se tratara de deficiencias en la formacin y degradacin de los neurofilamentos y neurotbulos quiz debidas a modificaciones de su fosforilacin que implicaran la formacin de polmeros anormales que se agregan como depsitos fibrilares insolubles. Las lesiones bsicas en la enfermedad de Alzheimer se distribuyen por la neocorteza y la paleocorteza. El rea entorrinal se afecta selectivamente, lo que contribuye a la desaferenciacin del hipocampo. Tambin degeneran los ncleos de proyeccin cerebral colinrgicos (ncleo basal de Meynert, banda diagonal de Broca y ncleo septal medial), serotoninrgicos (ncleos de rafe) y noradrenrgicos (locus coeruleus). Fisiopatologa. La degeneracin cortical difusa es responsable del deterioro de las funciones instrumentales del sistema nervioso y de las modificaciones de la personalidad. La afectacin y desaferenciacin del hipocampo y la degeneracin de los ncleos colinrgicos basales explican la relevancia de los trastornos amnsicos. En la aparicin de alteraciones de la atencin y de fenmenos depresivos es probable que desempee un papel primordial la degeneracin de los sistemas de proyeccin noradrenrgicos y serotoninrgicos. Cuadro clnico. La enfermedad empieza usualmente entre los 40 y los 90 aos. Los sntomas iniciales suelen ser una prdida de la memoria reciente y falta de concentracin, a la 1500

TABLA 12.82. Criterios diagnsticos de la enfermedad de Alzheimer

Diagnstico probable (segn criterios clnicos) El diagnstico de demencia debe ser corroborado por la exploracin fsica Inicio de los sntomas entre los 40 y los 90 aos Afectacin de dos funciones cognitivas o ms Deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas (usualmente 3 meses o ms) Ausencia de alteraciones del nivel de conciencia Ausencia de evidencia de otras causas de demencia Diagnstico definitivo (enfermedad de Alzheimer neuropatolgicamente confirmada) Se cumplen los criterios clnicos de enfermedad probable Evidencia neuropatolgica (biopsia o autopsia) de la enfermedad

que imperceptiblemente se suman progresivas dificultades para la expresin y comprensin del lenguaje, y trastornos prxicos y visuospaciales. El paciente, consciente de su menoscabo, puede mostrarse ansioso y deprimido. No son raros los rasgos psicticos y los trastornos de la personalidad, sobre todo en las etapas intermedias de la enfermedad. En un pequeo porcentaje de casos hay alteraciones del sistema motor en forma de mioclonas y rigidez extrapiramidal. Suele conservarse el control de esfnteres durante gran parte del curso clnico. El camino de la enfermedad es hacia una amencia. Al final, el paciente pierde su capacidad de percepcin, de hablar y de moverse, quedando en lo que se conoce como estado vegetativo. Pruebas complementarias. Los exmenes de laboratorio habituales, incluyendo el LCR, son normales. No hay todava marcadores biolgicos extracerebrales de la enfermedad. El EEG es normal o, como mucho, revela, en fases avanzadas de la enfermedad, enlentecimiento de la actividad de fondo. En la TC o la RM se observa atrofia cerebral difusa con la correspondiente hidrocefalia ex vacuo; la atrofia medial del lbulo temporal es un hallazgo caracterstico de la enfermedad. Diagnstico y diagnstico diferencial. Con los datos expuestos y en ausencia de otras causas de deterioro mental, se establece el diagnstico de probabilidad, cuya especificidad, comparada con estudios necrpsicos, oscila entre el 75 y el 90%. Para el diagnstico definitivo son necesarios la biopsia cerebral o bien el examen autpsico. El National Institute for Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ha elaborado unos criterios diagnsticos, que se recogen en la tabla 12.82. El diagnstico diferencial sindrmico debe plantearse con el delirio, sndromes cerebrales focales, seudodemencia y trastorno de la memoria asociado al envejecimiento. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en el delirio hay un comienzo sintomtico abrupto, el nivel de conciencia es caractersticamente fluctuante, predominan los trastornos de la atencin y la concentracin y la exploracin puede revelar signos neurolgicos deficitarios. Como veremos ms adelante, las demencias degenerativas primarias incluyen enfermedades cuyo cuadro clnico es un sndrome focal progresivo (p. ej., afasia). La diferenciacin de otros sndromes focales se basa en la observacin del curso clnico y en los hallazgos de las tcnicas de neuroimagen. Como consecuencia de su apata, el paciente con depresin primaria puede tener trastornos de la concentracin, memoria y razonamiento abstracto. Este trastorno funcional se designa con el trmino de seudodemencia y es reversible con tratamiento antidepresivo apropiado. No debe olvidarse, sin embargo, que la depresin puede ocurrir en el inicio de la enfermedad de Alzheimer. La amnesia es el nico sntoma del trastorno de la memoria asociado a la senescencia, es decir, a diferencia de aqulla no hay una afectacin cognitiva mltiple.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

En series clnicas de pacientes con demencia se ha estimado que la etiologa es degenerativa primaria en el 60% de los casos, vascular en el 20%, mixta (degenerativa y vascular) en el 14% y secundaria en el 6% restante. En estudios anatomopatolgicos, sin embargo, la demencia tipo Alzheimer alcanza una frecuencia del 87% de los casos, mientras que slo en una minora (alrededor del 3%) hay lesiones vasculares suficientes para justificar la demencia. El diagnstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer incluye una larga lista de enfermedades en las que el deterioro mental es ya un sntoma inicial o bien un dato semiolgico sobresaliente del cuadro clnico establecido. El deterioro neuropsicolgico de cualquier ictus se diferencia fcilmente de la demencia por su perfil evolutivo abrupto y la existencia de hemiparesia, hemihipostesia o hemianopsia. El diagnstico de demencia multiinfarto se fundamenta en la presencia de sntomas o signos de enfermedad cerebrovascular y en la demostracin por tcnicas de neuroimagen de infartos cerebrales mltiples. La escala de Hachinski es un instrumento sencillo y til para diferenciar la demencia vascular de la degenerativa. La encefalopata arteriosclertica subcortical fue originalmente descrita por BINSWANGER como una desmielinizacin de la sustancia blanca cerebral periventricular en pacientes dementes con historia de hipertensin arterial. El comienzo suele ser gradual, con demencia como primer sntoma en la mayora de los casos. Hay amnesia, bradipsiquia y trastornos de la conducta, a los que de forma caracterstica se agregan episodios agudos de dficit motor y cadas frecuentes. En estadios avanzados, la exploracin revela sistemticamente signos piramidales, disartria y apraxia de la marcha. El diagnstico se basa en la demostracin de una leucoencefalopata mediante examen con TC o RM. La afectacin del SNC ocurre en la tercera parte de los pacientes con vasculitis sistmica. Las manifestaciones neurolgicas habituales incluyen signos focales, crisis y encefalopata aguda o subaguda y, rara vez, un cuadro de demencia multiinfarto. En el sndrome de Sneddon y en la angioendoteliosis maligna el deterioro mental crnico puede ser un rasgo clnico predominante. Los exmenes neurorradiolgicos permiten descartar tumoraciones, hematoma subdural crnico, hidrocefalia normotensiva y enfermedades desmielinizantes. De idntico modo, la normalidad del examen licuoral descarta las meningitis crnicas. Deben considerarse otras causas de demencia tratable, que incluyen enfermedades carenciales (anemia megaloblstica, pelagra y alcoholismo crnico), metabolopatas (mixedema, hiperparatiroidismo, hipoglucemia, uremia e insuficiencia heptica), intoxicaciones y efectos adversos de la farmacoterapia. Especialmente en el caso de la enfermedad de Alzheimer mioclnica, el registro electroencefalogrfico es esencial para detectar los complejos peridicos caractersticos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Alrededor del 20% de los pacientes con SIDA desarrollan un sndrome de demencia subcortical progresiva, por lo que esta posibilidad diagnstica debe tenerse en consideracin en individuos de riesgo. El diagnstico diferencial con otras enfermedades neurodegenerativas que cursan con demencia puede ser difcil y, en todo caso, se basa en la aparicin de manifestaciones clnicas propias de la atrofia de sistemas neuronales subcorticales. Curso clnico. La enfermedad es inexorablemente progresiva. En su evolucin se distinguen tres estadios sucesivos. En el estadio I, el enfermo sufre olvidos, est sujeto a bruscos cambios de humor y puede tener problemas en la utilizacin del lenguaje, pero todava es capaz de desarrollar su actividad cotidiana habitual. En el estadio II hay una notable alteracin de la memoria reciente, el lenguaje se empobrece y la comunicacin con los dems se ve progresivamente reducida; el comportamiento est sometido a reacciones desmesuradas, el paciente tiene dificultades en la manipulacin de los objetos y ya no es capaz de enfrentarse solo a la vida dia-

ria. En el estadio III el paciente puede conservar la memoria emocional, pero su humor es imprevisible y se limita a balbucear palabras sin comprender lo que se le dice; pierde el control de los esfnteres, le cuesta tragar y su actividad cotidiana habitual ha desaparecido completamente. La muerte sobreviene, por lo general, como consecuencia de las complicaciones (p. ej., neumona por aspiracin), a los 4-10 aos del inicio. Tratamiento. Los mltiples ensayos teraputicos (frmacos colinrgicos, L-DOPA, vasodilatadores o vitaminas) no han brindado resultados suficientemente concluyentes para recomendar su uso en la prctica clnica diaria. En un reciente ensayo teraputico multicntrico con tacrina (frmaco inhibidor de la colinesterasa) los pacientes experimentaron cierta mejora de su menoscabo cognitivo, de acuerdo con los resultados de una escala que valora las actividades cotidianas del paciente, aunque dicha mejora no se confirm objetivamente en las pruebas neuropsicolgicas. La esperanza teraputica se cifra en la investigacin de frmacos que alteren el metabolismo de la PPA previniendo el depsito de fibrillas amiloides. La depresin puede ser tratada con fluoxetina (10-20 mg/da) que, adems, mejora la ansiedad y la agitacin; debido a su efecto anticolinrgico, los antidepresivos tricclicos pueden empeorar el deterioro cognitivo del paciente, por lo que deben ser usados con cautela. La ansiedad se trata con lorazepam (0,5-1 mg/da), alprazolam (0,25-0,5 mg/8 h) u oxazepam (10 mg/12 h). Para la agitacin se recomienda tioridazina (10-20 mg/da) o haloperidol (0,5-2 mg/12 h). Se aconseja que los familiares y personas allegadas del paciente lean una gua prctica de la enfermedad como la de Selmes. Son de enorme ayuda las asociaciones de enfermos en las que stos hallan soporte educacional y psicolgico.

Enfermedad de Pick
La enfermedad de Pick es una forma infrecuente (alrededor del 1% de los casos en series con confirmacin anatomopatolgica) de demencia en la que la atrofia cerebral se localiza selectivamente en los lbulos frontales o temporales. Se trata de una enfermedad espordica y rara vez es familiar con herencia autosmica dominante. Fisiopatologa y anatoma patolgica. Hay atrofia lobular frontotemporal que, de manera caracterstica, respeta los dos tercios posteriores de la primera circunvolucin temporal. En la corteza cerebral, incluyendo el hipocampo y diversas estructuras subcorticales, hay prdida neuronal y gliosis junto a cuerpos de Pick y neuronas hinchadas (neuronas balonizadas). El cuerpo de Pick es una lesin distintiva de la enfermedad; se localiza en el citoplasma de la neurona desplazando su ncleo hacia la periferia y est constituido por filamentos rectilneos argirfilos de 10-20 nm de grosor, que reaccionan con anticuerpos contra la protena tau y con el anticuerpo Alz-50. Los cuerpos de Pick se encuentran preferentemente en la circunvolucin dentada y la capa piramidal del hipocampo y en las neuronas de las capas superficiales de la neocorteza. La segunda lesin caracterstica es la hinchazn citoplasmtica neuronal con prdida de cuerpos de Nissl, que se tie con anticuerpos antineurofilamento y se localiza en las capas profundas de la corteza cerebral. La atrofia lobular puede clasificarse en tres grupos: clsica (con cuerpos de Pick y clulas balonizadas), con neuronas balonizadas exclusivamente, y sin lesiones especficas. La traduccin clnica, que es una demencia frontal, depende de la topografa lesional y no de la histologa. Sea como fuere, todo parece indicar que la demencia frontal degenerativa es un sndrome neuropatolgicamente complejo. Cuadro clnico. La enfermedad predomina en el sexo femenino y se inicia entre los 40 y los 60 aos. El cuadro clnico se caracteriza por un deterioro intelectivo con moria, deslices 1501

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Fig. 12.29. A. TC craneal de una paciente con enfermedad de Pick, que pone de manifiesto una atrofia cortical frontotemporal con dilatacin de las astas frontales. B. TC de una paciente con atrofia corticobasal en la que se observa una atrofia cortical parietofrontal evidente.

en la conducta social, tica y sexual, y por la presencia de sntomas y signos neurolgicos prefrontales, pero sin apraxia ni agnosia. Los estudios psicomtricos muestran, en algunos pacientes, una disociacin entre los graves dficit observados en las pruebas del lbulo frontal y la preservacin de la memoria verbal y no verbal. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, no hay disfasia fluente sino una reduccin progresiva en la iniciativa del lenguaje que conduce al mutismo. Desde una perspectiva psicolgica, en aqulla habra un trastorno de las funciones intelectuales, mientras que en la enfermedad de Pick se producira un fracaso en el empleo de estas funciones. Los pacientes suelen experimentar abulia, apata, desinhibicin, irritabilidad y, a veces, palilalia, ecolalia e hiperoralidad (sndrome de Kluver-Bucy). Exploraciones complementarias. De forma caracterstica, el EEG es normal. La TC o la RM revelan atrofia frontotemporal, con dilatacin de las astas frontales (fig. 12.29). En la tomografa computarizada por emisin de fotones simples (SPECT) se comprueba hipoperfusin de los lbulos frontales, que puede extenderse a los ganglios basales (ncleo caudado y tlamo ptico). Diagnstico y diagnstico diferencial. Con los datos clinicorradiolgicos puede establecerse el diagnstico probable de la enfermedad; el diagnstico definitivo se basa en la demostracin de los hallazgos histolgicos especficos. El diagnstico diferencial es semejante al descrito en la enfermedad de Alzheimer. La distincin entre enfermedad de Pick y Alzheimer es difcil. Sugieren la primera los siguientes datos: inicio clnico con trastorno de la personalidad, hiperoralidad, desinhibicin, conducta errante, alteracin del lenguaje expresivo con integridad del receptivo y demostracin por neuroimagen de una atrofia lobular. Curso clnico y tratamiento. La enfermedad es inexorablemente progresiva, conduciendo a la muerte tras 2 a 5 aos de evolucin. El tratamiento es sintomtico y similar al descrito para la enfermedad de Alzheimer.

Fig. 12.30. Atrofia corticobasal. A. Obsrvese la forzada postura distnica en flexin de la mano izquierda, que la paciente trata de aliviar cogiendo un pauelo. B a D. Secuencia fotogrfica obtenida mientras la paciente se santiguaba. Obsrvese la elevacin involuntaria del brazo izquierdo que parece levitar en la ltima fotografa de la secuencia.

Otras demencias degenerativas

La descriptiva denominacin de demencia sin rasgos histolgicos distintivos corresponde a un sndrome de demencia clnicamente similar a la enfermedad de Pick, pero cuyo sustrato neuropatolgico es una degeneracin primaria de la corteza cerebral sin lesiones especficas. Esta entidad puede representar hasta el 3% de las demencias degenerativas. La demencia mesolimbocortical es una forma excepcional de demencia caracterizada por un deterioro intelectual progresivo con predominio de los trastornos de la atencin y 1502

memoria. Puede haber parkinsonismo. El sustrato neuropatolgico es una degeneracin neuronal inespecfica, con gliosis del sistema lmbico, ganglios basales y sustancia negra. Un trastorno degenerativo localizado puede originar sndromes neurolgicos focales y progresivos, que genricamente se conocen con el trmino de sndromes degenerativos corticales asimtricos. Bsicamente incluyen dos grandes categoras clnicas: sndrome de afasia progresiva y sndromes perceptivomotores progresivos. Por ser la atrofia lobular una enfermedad cerebral circunscrita, cabra considerar aqu tambin la enfermedad de Pick y sus variantes. El sndrome de afasia progresiva se inicia entre los 50 y los 70 aos y se caracteriza por una disfasia de predominio motor e indemnidad, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer, de otras funciones cognitivas. La TC o la RM muestran una atrofia perisilviana en el hemisferio dominante. En la SPECT puede haber una amplia hipoperfusin del lbulo temporal, incluso en los casos con TC o RM normal. Los sndromes perceptivomotores progresivos son secundarios a una atrofia de los lbulos parietales y occipitales. Se distinguen dos grandes categoras clnicas: demencia cortical posterior y atrofia corticobasal. La demencia cortical posterior se caracteriza por dificultades en la ejecucin de actos complejos y desorientacin espacial, pero con conservacin casi completa del lenguaje y la memoria. La TC o la RM muestran una atrofia parietoccipital, y la SPECT, imgenes fras por dficit de perfusin parietotemporal.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los pacientes con atrofia corticobasal (tambin conocida como degeneracin corticodentadongrica con acromasia neuronal) desarrollan en la sexta o sptima dcadas de la vida un cuadro complejo caracterizado por distona y mioclonas de una mano, signo de la mano aliengena, apraxia (constructiva, ideatoria e ideomotora), oftalmopleja supranuclear, asterognosia y un sndrome rigidoacintico (fig. 12.30). Con la progresin del curso clnico, la sintomatologa pasa a ser bilateral y se agrega deterioro intelectual. En la TC o la RM hay atrofia frontoparietal unilateral o bilateral (fig. 12.29). Los potenciales evocados somatosensoriales pueden ser o hacerse gigantes. El sustrato neuropatolgico es una atrofia frontoparietal con prdida neuronal, gliosis y neuronas balonizadas, pero a diferencia de la enfermedad de Pick, no hay cuerpos de Pick ni afectacin del hipocampo. De forma caracterstica, el proceso atrfico se extiende a los ganglios basales, la sustancia negra, el locus coeruleus y el ncleo dentado del cerebelo. Finalmente, el deterioro mental puede formar parte del cuadro clnico de otros sndromes neurodegenerativos, como enfermedad de Parkinson idioptica, corea de Huntington, parlisis supranuclear progresiva y ataxia progresiva del adulto. Un denominador semiolgico comn de estos sndromes es que la demencia suele ser de tipo subcortical (la semiologa de esta demencia se describe en Generalidades). Especial inters ha despertado recientemente la demencia con cuerpo de Levy difuso, que se caracteriza por parkinsonismo y deterioro mental con episodios confusionales.

con necrosis o degeneracin granular de unas fibras e hipertrofia de otras. Cuadro clnico. La enfermedad se inicia casi siempre antes de los 20 aos con inestabilidad de la marcha. El cuadro clnico establecido incluye manifestaciones neurolgicas, esquelticas, cardiolgicas y endocrinolgicas. Hay ataxia cerebelosa esttica y apendicular con disartria escandida. De forma caracterstica, los reflejos miotticos estn abolidos, aunque su presencia en casos aislados indica la necesidad de modificar los criterios esenciales de la enfermedad. El reflejo mandibular est a menudo preservado e incluso exaltado; las respuestas plantares son extensoras en el 60% de los casos. Existe hipopalestesia en las cuatro extremidades con hipotona generalizada. A medida que la enfermedad avanza aparecen paresia piramidal y sndrome seudobulbar, pero debido a la coexistencia de semiologa tabtica y cerebelosa no suele haber espasticidad. De forma inconstante se agregan otras manifestaciones neurolgicas, como amiotrofia, sordera, atrofia ptica, glaucoma congnito, oftalmopleja, incontinencia vesical y acroeritrocianosis. La semiologa no neurolgica incluye escoliosis, pie cavo, miocardiopata y diabetes. La escoliosis, presente en dos tercios de los casos, suele ser ms intensa en los pacientes cuya enfermedad se ha iniciado en la primera dcada de la vida. Se estima que hasta el 40% de los pacientes pueden padecer sintomatologa cardaca al comienzo de la enfermedad, hasta el 50% presentar insuficiencia cardaca y un porcentaje mayor experimentar trastornos cardacos subjetivos u objetivos a lo largo del curso clnico. Las alteraciones electrocardiogrficas, presentes en el 90% de los enfermos, constituyen el mayor indicador de la miocardiopata e incluyen arritmias, anomalas de la repolarizacin y depresin del segmento ST. El ecocardiograma suele mostrar una miocardiopata hipertrfica. La incidencia de diabetes mellitus oscila entre el 8 y el 40%; una cuarta parte de los enfermos se controla con frmacos antidiabticos orales y el resto requiere la administracin de insulina. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se basa en los datos genticos y clnicos. El ECG muestra trastornos tempranos de la repolarizacin, mientras que las anormalidades ecocardiogrficas son ms tardas. La TC es normal en un tercio de los pacientes, mientras que en los restantes revela atrofia cerebelosa e incremento de la superficie del IV ventrculo. La atrofia medular puede demostrarse mediante RM. Hay reduccin o desaparicin de los potenciales sensitivos distales con velocidad de conduccin nerviosa motora normal. El diagnstico diferencial se plantea sobre todo con otros sndromes espinocerebelosos. La miocardiopata es especfica de esta enfermedad, por lo que la deteccin de alteraciones electrocardiogrficas es un excelente marcador. El dficit selectivo de vitamina E, que se transmite con un patrn hereditario autosmico recesivo, cursa con un cuadro clnico que remeda la ataxia de Friedreich; reviste inters el hallazgo reciente de que la mutacin gentica se localiza en el cromosoma 8q. Curso clnico y pronstico. La enfermedad es invariablemente progresiva y, tras un curso medio de 15 aos, los pacientes estn confinados a la silla de ruedas. El pronstico vital est condicionado en gran medida por la gravedad de la miocardiopata. Tratamiento. Tanto en la ataxia de Friedreich como en otros sndromes espinocerebelosos se han ensayado sin xito frmacos colinrgicos, gabargicos y noradrenrgicos.

Sndromes espinocerebelosos
Estos sndromes agrupan una serie de procesos cuyas caractersticas sobresalientes son ataxia (en ocasiones, paraparesia) y atrofia espinocerebelosa. Su prevalencia es de 20,2/100.000. La nosologa de dichos sndromes es probablemente uno de los temas neurolgicos ms controvertidos. A falta de marcadores bioqumicos y genticos, se adoptar la sistemtica de estudio propuesta por HARDING (1984).

Ataxias congnitas
Los sndromes atxicos congnitos son raros (1% en la casustica de Cantabria) y heterogneos. Incluyen sndromes malformativos (p. ej., hipoplasia de la capa de granos) y degenerativos. Se presentan con retraso en el desarrollo motor, ataxia, espasticidad y oligofrenia.

Ataxia de Friedreich
La ataxia de Friedreich es el sndrome espinocerebeloso ms frecuente, con una prevalencia de 4,7/100.000. Etiologa. Es un trastorno que se transmite con un patrn autosmico recesivo. Recientes estudios de gentica molecular han localizado el gen mutante en el cromosoma 9. Se ha descrito una pltora de defectos enzimticos (p. ej., enzima mlica), que varan de unas series a otras, por lo que su implicacin en la patogenia de la enfermedad an no se ha establecido con seguridad. Anatoma patolgica. Hay atrofia de las neuronas de los ganglios raqudeos posteriores, columna de Clarke, clulas de Purkinje, ncleo dentado cerebeloso y grandes neuronas piramidales del rea motora. Esta neuronopata mltiple se acompaa de prdida de axones sensitivos perifricos y de desmielinizacin cordonal posterior, piramidal y de los haces espinocerebelosos. Tambin puede observarse desmielinizacin de las races de los nervios glosofarngeo y neumogstrico y atrofia parcial de los ncleos vestibulares, ncleo rojo, globo plido y tlamo ptico. El corazn suele estar agrandado y es asiento de una miocardiopata intersticial

Ataxias progresivas y recesivas diferentes de la ataxia de Friedreich

Bajo este apartado se incluye una serie de variantes clnicas de heredoataxia con inicio sintomtico antes de los 20 1503

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aos y que en general se transmiten con un patrn autosmico recesivo y, excepcionalmente, recesivo ligado al cromosoma X. Al tratarse de sndromes clnicos con herencia recesiva, suele haber una notable homotipia. Se justifica, por tanto, que las denominaciones de estos procesos se deban a sus datos clinicobiolgicos sobresalientes. La lista de sndromes clnicos encuadrables en este apartado es muy amplia y, con toda seguridad, se incrementar. A continuacin se desarrollan brevemente los sndromes ms relevantes. En la ataxia con normorreflexia o hiperreflexia el cuadro clnico evoca la ataxia de Friedreich, pero, a diferencia de sta, la disfuncin neurolgica y las deformidades esquelticas no son tan graves, y la miocardiopata y la diabetes no forman parte del cuadro clnico. Hay preservacin de los reflejos miotticos en los miembros inferiores, aunque este dato semiolgico puede excepcionalmente observarse tambin en la ataxia de Friedreich. El reconocimiento de esta forma de heredoataxia tiene un enorme inters para no atribuir a la ataxia de Friedreich una heterogeneidad fenotpica que no posee y, sobre todo, para planificar adecuadamente futuros estudios de gentica molecular. La ataxia con mioclono se conoce con el epnimo de sndrome de Ramsay-Hunt. Este binomio sintomtico puede ocurrir con cualquier tipo de sndrome espinocerebeloso. En la descripcin prnceps uno de los pacientes padeca ataxia de Friedreich. Posteriormente el sndrome fue descrito en enfermos con degeneracin espinodentada, con atrofia olivopontocerebelosa familiar y con la heredoataxia que caracteriza al grupo que nos ocupa. Ataxia y mioclonas pueden ser, adems, las manifestaciones cardinales de enfermedades no abiotrficas, como sialidosis y citopatas mitocondriales. En la ataxia con hipogonadismo hipogonadotrpico, junto a la ataxia hay hipogenitalismo secundario a una deficiencia hipotalmica de LHRH (la enfermedad se denomina tambin ataxia con deficiencia de LHRH) o a un dficit pituitario de gonadotropinas. Finalmente, en la degeneracin espinocerebelosa con herencia recesiva ligada al cromosoma X, el cuadro suele iniciarse en la primera dcada de la vida con paraparesia espstica progresiva, a la que se aaden ataxia, disartria y temblor. En el diagnstico diferencial es obligado mencionar aqu la adrenoleucodistrofia.

tres ligados a los cromosomas 6 (denominados internacionalmente con la sigla SCA1), 12 (SCA2) o 14 (enfermedad de Machado-Joseph) y un cuarto genotipo carente todava de localizacin cromosmica. As pues, las ataxias progresivas del adulto familiares son genticamente heterogneas. En las formas ligadas al cromosoma 6, el defecto gentico es un DNA inestable por expansin del trinucletido CAG, cuyo mecanismo de accin es desconocido. Tambin se ha descrito una pltora de defectos enzimticos (p. ej., deficiencia de la enzima glutmico deshidrogenasa) que carecen de relevancia patognica. Fisiopatologa y anatoma patolgica. En el sndrome cerebeloso plus, el sustrato neuropatolgico es una atrofia multisistmica, usualmente del tipo atrofia olivopontocerebelosa, en la que se observa degeneracin de los ncleos de la protuberancia, de las olivas bulbares y de la corteza cerebelosa, lo cual se traduce en un sndrome cerebeloso global. Existe adems degeneracin de otros sistemas neuronales, como corteza cerebral, ganglios de la base, ncleos pigmentados y no pigmentados del tronco cerebral, nervio ptico o retina y mdula espinal, que justifica el componente plus. En la enfermedad de Machado-Joseph es caracterstica la indemnidad de las olivas bulbares y de la corteza cerebral. En la forma cerebelosa pura el sustrato neuropatolgico es una atrofia del paleocerebelo con pocas lesiones asociadas, lo cual se traduce por una semiologa cerebelosa predominantemente truncal. Cuadro clnico. La edad media de inicio de los sntomas es a los 30 aos en las formas familiares y a los 50 aos en las formas espordicas. Puede haber un fenmeno de anticipacin gentica. El sntoma inicial suele ser una ataxia de la marcha. En el sndrome cerebeloso plus el cuadro clnico establecido consiste en ataxia cerebelosa esttica y apendicular, disartria y un componente plus que incluye una combinacin variable de parkinsonismo, hipercinesias, demencia, disfagia, oftalmopleja supranuclear o nuclear, piramidalismo, amiotrofia, hipopalestesia, dficit visual e incontinencia de esfnteres. Merece sealarse que no hay diferencias en el fenotipo de los cuatro genotipos que componen este grupo. Las escasas familias con retinitis pigmentaria probablemente representen otro genotipo, dado que la ataxia y la retinitis se segregan juntas en todos los afectos de las estirpes. Las manifestaciones cardinales del sndrome cerebeloso puro son ataxia truncal, disartria escandida y nistagmo. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se basa en los datos clnicos y genticos. La TC o la RM revelan atrofia de las estructuras de la fosa posterior; en el sndrome cerebeloso plus hay atrofia cerebelosa y del tronco cerebral, y en el sndrome cerebeloso puro, atrofia aislada del cerebelo. Los estudios electrofisiolgicos (electromiografa, velocidad de conduccin nerviosa y potenciales evocados multimodales) corroboran o permiten descubrir la afectacin de sistemas neuronales extracerebelosos. En las familias con ataxia progresiva del adulto dominante ligadas al cromosoma 6, es posible detectar la mutacin asociada a la ataxia con tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). En pacientes cuya enfermedad se presenta espordicamente, el diagnstico diferencial debe empezar con las degeneraciones cerebelosas adquiridas, a saber: a) endocrinas (p. ej., hipotiroidismo); b) metablicas (p. ej., hipoglucemia); c) txicas (p. ej., alcoholismo crnico); e) sndromes paraneoplsicos, y d) enfermedades desmielinizantes. En cuadros espordicos y, especialmente, en los que tienen una herencia autosmica recesiva deben descartarse las lipoidosis con fenotipo de heredoataxia (p. ej., formas juveniles de las enfermedades de Niemann-Pick y Gaucher). En las formas dominantes que cursan con demencia hay que descartar la enfermedad de Gerstmann-Strussler-Sheinker (una demencia atxica causada por priones) y las ceroidolipofus-

Ataxias peridicas
Las ataxias peridicas pueden ser sintomticas de errores innatos del metabolismo (p. ej., hiperamonionemia tipo II) o presentarse sin ninguna alteracin metablica aparente. Estas formas tienen una transmisin autosmica dominante y se caracterizan por brotes recurrentes de ataxia, vrtigo, nuseas y nistagmo. El mecanismo de las crisis atxicas parece ser un trastorno en la homeostasia del pH intracelular de las neuronas cerebelosas. El tratamiento de eleccin es la acetazolamida.

Ataxias progresivas del adulto

Las ataxias progresivas del adulto comprenden una amplia serie de sndromes atxicos cuyo inicio sintomtico suele situarse despus de la segunda dcada de la vida. Bsicamente se distinguen cuatro grandes categoras clnicas: sndrome cerebeloso plus (que incluye la enfermedad de Machado-Joseph), sndrome cerebeloso plus con retinitis pigmentaria, sndrome cerebeloso puro y una forma excepcional con ataxia y mioclonas. Etiopatogenia. En este grupo se incluyen tanto sndromes espordicos como familiares, usualmente con transmisin autosmica dominante. Los estudios de ligamiento gentico en familias con sndrome cerebeloso plus y herencia autosmica dominante han permitido diferenciar cuatro genotipos: 1504

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

cinosis. El marco clinicopatolgico de la atrofia olivopontocerebelosa puede excepcionalmente ocurrir en una citopata mitocondrial. En fenotipos con clnica extrapiramidal hay que considerar los sndromes parkinsonianos plus e hipercinticos. Curso clnico y pronstico. El curso de las ataxias progresivas del adulto es progresivo, aunque la evolucin suele ser ms leve que en la ataxia de Friedreich. En series de casos sometidos a autopsia, la duracin media de la enfermedad es de 15 aos para la atrofia olivopontocerebelosa familiar y de 6 aos para la forma espordica. En las series clnicas, el curso clnico es indudablemente ms prolongado. Tratamiento. No se dispone de tratamiento farmacolgico para la ataxia. El componente parkinsoniano del sndrome cerebeloso plus puede responder favorablemente a la L-DOPA. El apoyo psicolgico y laboral, la integracin en asociaciones de pacientes con ataxia y la rehabilitacin constituyen hoy da la esencia del tratamiento.

TABLA 12.83. Clasificacin de la parapleja espstica hereditaria

Parapleja espstica pura Autosmica dominante Autosmica recesiva Recesiva ligada al cromosoma X Formas complicadas Con amiotrofia distal en miembros superiores Similar a la atrofia muscular peronea Con ataxia, disartria y amiotrofia distal (sndrome de Charlevoix-Saguenay) Similar a la esclerosis lateral amiotrfica Con ictiosis y oligofrenia (sndrome de Sjgren-Larsson) Con degeneracin macular y oligofrenia (sndrome de Kjellin) Con atrofia ptica Con distona o atetosis Con neuropata sensorial Con demencia, disartria y atetosis (sndrome de Mast) Con signos cerebelosos Con trastorno de la pigmentacin cutnea
Tomada de A.E. HARDING.

Parapleja espstica hereditaria

La parapleja espstica hereditaria puede dividirse en dos grandes grupos. El primero incluye los sndromes puros, es decir, aquellas formas clnicas cuyas manifestaciones prcticamente se circunscriben a la paraparesia espstica. Las formas complicadas constituyen el segundo grupo, que comprende una plyade de sndromes y en las cuales hay, adems, otras manifestaciones clnicas (tabla 12.83). Las formas complicadas son ms heterogneas y raras que las formas puras. A continuacin se har referencia a estas ltimas, cuya prevalencia es de 9,6/100.000. Etiologa. Es una enfermedad familiar que se transmite con un patrn autosmico dominante y, con menor frecuencia, recesivo. Hay estirpes aisladas con herencia recesiva ligada al sexo. El gen de la forma dominante tipo 1 se ha localizado en el cromosoma 14q en una familia. Fisiopatologa y anatoma patolgica. Los hallazgos anatomopatolgicos son muy estereotipados. Consisten en una degeneracin de predominio distal de los haces piramidales (la parapleja espstica hereditaria constituye un prototipo de enfermedad de la neurona motora superior) y, en mayor o menor grado, de los cordones posteriores. No hay prdida neuronal ni en la corteza motora ni en los ganglios raqudeos posteriores. Esta axonopata distal aislada probablemente traduce la incapacidad de las neuronas para mantener la vitalidad de las porciones distales de los axones. La degeneracin distal de los haces corticospinales se correlaciona con los signos piramidales de los miembros inferiores. La coexistencia de cierto grado de degeneracin radiculocordonal posterior probablemente explique la disociacin entre el grado de espasticidad dinmica y esttica. Cuadro clnico. De acuerdo con la edad en que aparecen los sntomas, en las formas dominantes se distinguen dos formas clnicas: tipo I, con inicio antes de los 35 aos, y tipo II, con inicio despus de esta edad. En las formas recesivas el comienzo suele ser como en el tipo I. La manifestacin clnica cardinal es la paraparesia espstica. La marcha es tan espstica como en el latirismo; la parlisis y la hipertona en reposo, por el contrario, son menos aparentes que la hipertona dinmica (seudoparlisis espasmdica). La parlisis espstica en miembros superiores slo ocurre tardamente y en una pequea proporcin de pacientes. Durante buena parte del curso clnico la hiperreflexia se halla circunscrita a las piernas. En fases muy avanzadas de la enfermedad cabe observar una disminucin de los reflejos aquleos. Las respuestas plantares suelen ser extensoras, pero existen enfermos con grave paraparesia espstica y respuestas plantares repeti-

damente flexoras. A diferencia de la esclerosis mltiple, los reflejos cutaneoabdominales suelen estar presentes. La mitad de los enfermos presentan urgencia urinaria. No es raro observar hipopalestesia distal en miembros inferiores y pie cavo. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se establece por la clnica. Las alteraciones neurofisiolgicas (velocidad de conduccin nerviosa y potenciales evocados) son inconstantes e inespecficas. No hay todava marcadores bioqumicos ni genticos de la enfermedad. El diagnstico diferencial es relativamente sencillo cuando se dispone de una informacin genealgica adecuada. El diagnstico de la enfermedad es inaceptable en casos espordicos. Circunstancialmente, es necesario plantear el diagnstico diferencial propio de cualquier mielopata de origen indeterminado. Curso clnico y pronstico. La enfermedad cursa muy lentamente, sin modificar la esperanza de vida. Incluso en las fases ms evolucionadas, los pacientes suelen conservar una deambulacin independiente, aunque sea a expensas del apoyo en muletas y de mprobos esfuerzos. Tratamiento. Se han ensayado diversos frmacos antiespsticos (p. ej., baclofeno, dantroleno o benzodiazepinas) con resultados muy variables. En nuestra experiencia estos frmacos son de escasa utilidad.

Enfermedades de las neuronas motoras

En este grupo se incluye un extenso nmero de sndromes, espordicos o familiares, cuyo sustrato neuropatolgico es una degeneracin de las neuronas motoras de la mdula espinal, el tronco cerebral o la corteza motora. En funcin de la topografa del proceso atrfico, se distinguen sndromes de la motoneurona superior, sndromes de la motoneurona inferior y sndromes con afectacin de ambas motoneuronas.

Sndromes de la neurona motora superior

La va corticospinal resulta afectada en numerosas enfermedades del sistema nervioso (p. ej., adrenoleucodistrofia, latirismo, sndrome konzo o sndromes espinocerebelosos). 1505

NEUROLOGA

Los dos grandes sndromes degenerativos primarios (parapleja espstica hereditaria y esclerosis lateral primaria) se estudian en otros apartados de este captulo.

Sndromes de la neurona motora inferior

Comprenden enfermedades hereditarias (atrofias musculares espinales y parlisis bulbares) y adquiridas (atrofia muscular progresiva, sndrome pospoliomielitis y amiotrofia monomilica). Cuadros degenerativos de la motoneurona inferior pueden ocurrir, adems, como complicacin de la enfermedad de Hodgkin, de la irradiacin de la mdula espinal y de diversas enfermedades vricas.

Atrofias musculares espinales

Son sndromes raros cuya incidencia global se estima en 3 casos por cada 20.000 nacimientos. La clasificacin de las atrofias musculares espinales se basa en la edad de comienzo, patrn de herencia, distribucin de la debilidad y curso clnico. De este modo, se distinguen las formas proximales (tipos I, II y III), la atrofia muscular bulbospinal, la forma distal, la forma escapuloperonea y otros tipos de atrofia muscular espinal.

peza para la deambulacin. En la exploracin hay debilidad, arreflexia y amiotrofia de las cinturas escapular y pelviana con fasciculaciones de los msculos linguales y de las extremidades. Puede haber seudohipertrofia muscular, parlisis bulbar, retraso mental y malformaciones esquelticas. El nivel srico de CK puede estar discretamente elevado. El EMG revela un patrn neurgeno con descargas repetitivas, fasciculaciones y fibrilaciones; en ocasiones las unidades motoras son seudomiopticas. En la biopsia muscular se comprueba atrofia neurgena, con agrupamiento de fibras y rasgos seudomiopticos. El diagnstico diferencial se plantea con los sndromes miopticos de las cinturas. El curso clnico es progresivo, pero el pronstico es mejor que en el tipo I; se estima una supervivencia del 75% a los 5 aos, y del 15% a los 20 aos. El tratamiento ortopdico (rehabilitacin, aparatos ortopdicos y, eventualmente, ciruga) es indispensable para prevenir o corregir las contracturas y la escoliosis y para, en ltima instancia, prolongar la actividad funcional del paciente.

Atrofia muscular espinal de tipo III (forma del adulto)

En un sndrome genticamente heterogneo dado que puede transmitirse con los tres patrones de herencia mendeliana. La enfermedad se inicia entre la segunda y la quinta dcadas con debilidad proximal de las piernas. La exploracin revela un sndrome de las cinturas comparable al tipo II, pero sin afectacin bulbar. Los hallazgos electromiogrficos y de la biopsia muscular son similares a los del tipo II. La enfermedad progresa muy lentamente; la supervivencia media es de 20 aos.

Atrofia muscular espinal de tipo I (forma infantil aguda o enfermedad de Werdnig-Hoffmann)

El inicio de la enfermedad ocurre siempre dentro del primer semestre de la vida y a veces es congnito. La muerte sobreviene casi sin excepcin antes de los 3 aos. La enfermedad se transmite con un patrn autosmico recesivo y el gen responsable se localiza en el cromosoma 5q. Hay familias en las que coexisten los tipos I y II, lo cual sugiere que los genes de las diversas formas de atrofia muscular espinal son allicas, es decir, que existen de forma diferente en el mismo locus. En casos espordicos predomina en los varones, indicando una heterogeneidad gentica, que puede explicarse por la existencia de mutaciones ligadas al sexo o de mutaciones de novo. El sustrato neuropatolgico consiste en una extensa prdida de motoneuronas alfa en la mdula espinal y ncleos motores de los nervios V a XII, acompaada de cromatlisis central, picnosis, neuronofagia, gliosis y agregados mitocondriales intracitoplasmticos. En las races raqudeas motoras se observa una reduccin del nmero de fibras mielnicas con haces gliales. En los nervios perifricos hay degeneracin axonal. El cuadro clnico empieza con una disminucin de los movimientos fetales o como un sndrome de nio flccido (floppy baby). La exploracin revela debilidad generalizada de predominio proximal, hipotona, arreflexia, temblor en los dedos de las manos, llanto y succin dbiles, disnea y, a veces, malformaciones (p. ej., luxacin de caderas o artrogriposis). Los niveles sricos de creatincinasa (CK) son normales o ligeramente elevados. En el EMG se detecta un patrn neurgeno con descargas espontneas y rtmicas a 5-10 Hz y fibrilaciones. La biopsia muscular pone de manifiesto grupos de fibras atrficas de tipos I y II y fibras hipertrficas (usualmente de tipo I). En determinadas familias, es posible llevar a cabo un diagnstico mediante tcnicas de gentica molecular. El diagnstico diferencial se plantea con las miopatas congnitas y la miastenia grave congnita. No hay tratamiento especfico.

Atrofia muscular bulbospinal (enfermedad de Kennedy)

Es un sndrome con transmisin recesiva ligada al cromosoma X, cuyo defecto molecular es una expansin variable de la secuencia CAG en el primer exn del gen del receptor de los andrgenos, que originara una disfuncin de dicho receptor. La degeneracin neuronal podra explicarse por una modificacin de los efectos trficos de los andrgenos sobre la motoneurona alfa. El cuadro clnico se inicia entre los 20 y los 40 aos y se caracteriza por una amiotrofia bulbospinal progresiva, con frecuentes fasciculaciones linguales y perorales. No hay afectacin de los msculos oculomotores ni signos piramidales. Posteriormente se aaden ginecomastia, oligospermia y diabetes. La CK est ligeramente elevada en casos graves. El EMG y la biopsia muscular muestran hallazgos comparables a los de otras atrofias musculares espinales. Suele haber elevacin de los niveles sricos de gonadotropinas con una tasa normal de testosterona. La mutacin gentica de la enfermedad puede diagnosticarse con tcnicas de PCR. El curso clnico es lento, con una supervivencia de 5 a 35 aos desde el momento del diagnstico.

Atrofia muscular espinal

Se transmite con un patrn autosmico dominante o recesivo. Los sntomas se inician entre los 10-20 aos (formas juveniles) y los 20-40 aos (formas del adulto). El cuadro clnico es comparable al de la atrofia muscular peronea (vase Enfermedades del sistema nervioso perifrico), pero en este caso no hay amiotrofia de las manos ni hipostesia. La CK est elevada en casos graves. El EMG y la biopsia muscular revelan un patrn neurgeno con rasgos miopticos; la velocidad de conduccin motora es normal. El diagnstico diferencial incluye la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo II y la miopata distal. El curso clnico es muy lento y la esperanza de vida no es modificada por la enfermedad.

Atrofia muscular de tipo II (formas infantil tarda y juvenil; forma intermedia; enfermedad de Kugelberg-Welander)
Los sntomas se inician casi siempre antes de los 5 aos. En el 90% de los casos, la herencia es autosmica recesiva, y en el 10% restante se trata de mutaciones autosmicas dominantes o ligadas al sexo o bien de fenocopias no genticas. El sustrato neuropatolgico remeda al del tipo I. Los sntomas de presentacin son retraso en el desarrollo motor o tor1506

Otros tipos de atrofia muscular espinal

La atrofia espinal puede presentarse, en fin, con otros fenotipos: escapuloperoneo (combina debilidad y amiotrofia de la cintura escapular con escpula alada y paresia peronea), facioescapulohumeral (fenotipo similar al de la miopata de Landouzy-Djerine), escapulohumeral (forma que cursa con insuficiencia respiratoria grave y temprana) y oculofarngeo

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

(fenotipo similar al de la miopata oculofarngea). La herencia de estos sndromes es autosmica dominante.

Parlisis bulbares
Las parlisis bulbares son enfermedades poco frecuentes. Se distinguen formas juveniles (enfermedad de Fazio-Londe y sndrome de Vialetto-Van Laere) y del adulto (parlisis bulbar progresiva hereditaria). La enfermedad de Fazio-Londe se transmite con un patrn autosmico dominante y cursa con disartria y disfagia progresivas que conducen inexorablemente a la muerte pocos aos despus del inicio. El sndrome de Vialetto-Van Laere combina sordera de percepcin y parlisis bulbar. La parlisis bulbar progresiva hereditaria se transmite con un patrn autosmico dominante y clnicamente no difiere de la parlisis bulbar espordica.

Anatoma patolgica. En la esclerosis lateral amiotrfica hay prdida neuronal en la corteza motora, el asta anterior de la mdula y los ncleos motores del tronco cerebral, excepto los oculomotores. La atrofia neuronal se acompaa de gliosis, imgenes de neuronofagia, esferoides axonales en las races motoras, prdida de axones motores en los nervios y desmielinizacin de la va piramidal que predomina distalmente (fenmeno de dying back). El ncleo de Onuf, que inerva el esfnter externo de la vejiga y del ano, est preservado. En el msculo hay atrofia neurgena. Las lesiones quedan circunscritas a las neuronas motoras inferiores en la amiotrofia muscular progresiva y a la va corticospinal en la esclerosis lateral primaria. Cuadro clnico. La edad media de inicio es a los 61 aos, con unos lmites entre la tercera y la novena dcadas de la vida. Los sntomas iniciales ms frecuentes son debilidad progresiva de una mano, disartria, disfagia y calambres. No es raro el inicio sintomtico en ambas piernas simulando una polineuritis (formas seudopolineurticas). El cuadro establecido en la esclerosis lateral amiotrfica convencional est caracterizado por amiotrofia extensa aunque asimtrica, fasciculaciones, debilidad, exaltacin de los reflejos miotticos y una combinacin de los sndromes bulbar y seudobulbar. Con frecuencia, la incontinencia de esfnteres y la respuesta plantar extensora slo aparecen en fases avanzadas de la enfermedad. La motilidad ocular est conservada. En la parlisis bulbar progresiva, la sintomatologa bulbar es la semiologa dominante. En la amiotrofia muscular progresiva hay amiotrofia y fasciculaciones sin signos piramidales, que en ocasiones aparecen en fases avanzadas del curso clnico. En casos aislados hay deterioro mental. La independencia nosolgica de la esclerosis lateral primaria, objeto de permanente controversia en la literatura neurolgica, ha sido recientemente demostrada. El cuadro clnico est constituido por un sndrome piramidal bilateral progresivo, que incluye cuadriparesia, disartria, disfagia, risa y llanto espasmdicos, hiperreflexia y signo de Babinski; no hay amiotrofia ni demencia, y los trastornos de esfnteres son inconstantes y tardos. Diagnstico y diagnstico diferencial. La prueba diagnstica esencial es el EMG, que no slo confirma la afectacin neurgena en los msculos clnicamente implicados sino que permite descubrir la afectacin subclnica de otros. Las alteraciones electromiogrficas incluyen prdida de unidades motoras, gran incremento del territorio de unidad motora con potenciales polifsicos y actividad espontnea de desnervacin (ondas positivas, fibrilaciones y fasciculaciones). A diferencia de las radiculopatas, la afectacin alcanza la musculatura paravertebral. La velocidad de conduccin nerviosa es normal. No hay alteraciones licuorales. En la esclerosis lateral primaria es caracterstico el hallazgo de una atrofia focal de la circunvolucin precentral en el examen con RM, y alteraciones en la conducccin central de la va corticospinal en el examen con estimulacin magntica. En el diagnstico diferencial, es esencial establecer si la afectacin neurgena es universal o segmentaria. En el primer caso no hay dificultades diagnsticas; de hecho, esta situacin clnica se ha comunicado excepcionalmente en la tirotoxicosis y el saturnismo. Cuando la amiotrofia es segmentaria, hay que descartar tumores del agujero occipital y medulares, siringomielia y espondilosis cervical. Debe investigarse la presencia de bloqueos de la conduccin nerviosa, porque en ocasiones se han descrito sndromes de la motoneurona inferior en pacientes con anticuerpos anti-GM-1 y neuropata motora multifocal con bloqueos de conduccin (vase Enfermedades del sistema nervioso perifrico). En el diagnstico diferencial de la esclerosis lateral primaria hay que considerar, adems, la esclerosis mltiple, la paraparesia tropical y la parlisis espstica hereditaria. 1507

Sndromes adquiridos de la neurona motora inferior

Atrofia muscular progresiva. Se considera una variante de la esclerosis lateral amiotrfica (vase ms adelante). Sndrome pospoliomielitis. Bajo este trmino se agrupan diversas manifestaciones que ocurren de novo aos despus del episodio de poliomielitis aguda. La semiologa del sndrome se clasifica del siguiente modo: a) sistmica (p. ej., cansancio y fatiga excesivos); b) musculosqueltica (p. ej., dolor articular en extremidad partica), y c) atrofia muscular progresiva pospoliomielitis. Tras una estabilidad funcional de 15 aos o ms, en la atrofia muscular progresiva pospoliomielitis hay una debilidad progresiva de msculos previamente particos e incluso de otros aparentemente sanos, acompaada a menudo de amiotrofia y fasciculaciones. Puede producirse parlisis bulbar, insuficiencia respiratoria o apnea de sueo. Junto a los trastornos neurgenos crnicos, el EMG permite detectar signos de desnervacin aguda. En la biopsia muscular, adems del agrupamiento de fibras, a menudo se observan fibras anguladas y grupos de fibras atrficas sugestivos de desnervacin activa. Los niveles de CK son normales o ligeramente elevados. No hay alteraciones licuorales. Se desconoce la etiopatogenia del sndrome, pero todos los datos sugieren una incapacidad de las motoneuronas alfa supervivientes para mantener la reinervacin tras la desnervacin poliomieltica. El curso clnico es muy lento, y el tratamiento, sintomtico; se recomiendan ejercicios isomtricos para mantener la actividad muscular y evitar su fatiga. Atrofia muscular monomilica. Ocurre preferentemente en varones jvenes. Hay debilidad, amiotrofia, arreflexia y fasciculaciones de una extremidad, que progresan durante aos para estabilizarse despus. El sustrato neuropatolgico es una degeneracin circunscrita de las neuronas motoras inferiores.

Sndromes de las neuronas motoras superior e inferior (enfermedad de la motoneurona del adulto)
La enfermedad de la motoneurona del adulto comprende la esclerosis lateral amiotrfica, la parlisis bulbar progresiva, la amiotrofia muscular progresiva y la esclerosis lateral primaria. La incidencia es de 1/100.000 y su prevalencia, de 3,5/100.000. Etiologa. Aunque se han invocado multitud de factores (p. ej., envejecimiento, viriasis, intoxicacin por metales o sndromes paraneoplsicos), no hay pruebas fehacientes de su relevancia en la etiologa de la enfermedad. En el 10% de los casos la enfermedad es hereditaria con transmisin vertical. En algunas familias la enfermedad va ligada a los marcadores del cromosoma 21.

NEUROLOGA

Curso clnico y pronstico. El curso es inexorablemente progresivo. La duracin media de la enfermedad es de 3 aos para la esclerosis lateral amiotrfica y la parlisis bulbar progresiva. El pronstico de la amiotrofia muscular progresiva y la esclerosis lateral primaria no es tan sombro. Tratamiento. Probablemente sea esta la enfermedad neurolgica ms cruel: en un paciente con plena lucidez mental, el mdico debe afrontar el reto de tratar lo intratable. En la medida de lo posible, es recomendable informar sucintamente al enfermo sobre las caractersticas de la enfermedad, haciendo hincapi en el pronstico relativamente favorable de algunos casos. El tratamiento sintomtico es crucial. Debe trazarse un plan de vida lo ms activo posible, siendo necesaria la colaboracin del fisioterapeuta cuando la enfermedad avanza. Algunas medidas para combatir la disfagia incluyen: ingesta con el tronco erguido y la cabeza ligeramente flexionada; concentracin en el acto de la deglucin procurando no hablar; evitar alimentos con sabor y temperatura extremos porque aumentan la salivacin; efectuar pequeas comidas incrementando su nmero; masticar lentamente y explicar a los familiares cmo llevar a cabo la maniobra de Heimlich. La sialorrea puede tratarse con aspiracin intermitente, antagonistas del calcio o amitriptilina. Los frmacos antiespsticos (baclofeno o dantroleno) son tiles en algunos casos. La funcin respiratoria debe controlarse con determinaciones peridicas de la capacidad vital. Cuando la reduccin de sta es moderada (superior a 1 L), el tratamiento se basa en fisioterapia respiratoria, higiene de las vas respiratorias, oxigenoterapia domiciliaria, uso de mscaras con presin positiva y, eventualmente, traqueotoma. El uso de ventilacin mecnica, en fases ms avanzadas de la insuficiencia respiratoria, debe ser individualizado y, en todo caso, serenamente discutido con el paciente y sus

familiares. Es recomendable que el enfermo y sus familiares establezcan contacto con alguna asociacin de esclerosis lateral amiotrfica. No hay tratamiento etiolgico; de hecho, los diversos ensayos teraputicos (p. ej., penicilamida, factor de transferencia, interfern, TRH o ganglisidos) no han proporcionado resultados suficientemente concluyentes para recomendar su uso en la prctica clnica. En la actualidad estn en marcha varios ensayos teraputicos con factores neurotrficos, antagonistas del cido glutmico, ciclofosfamida e inmunoglobulinas intravenosas.

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Enfermedades metablicas del sistema nervioso central

A. Urbano-Mrquez, A. Rosich Pla y R. Estruch Riba
En este apartado se estudiarn dos grupos diferentes de afecciones. Por una parte, las encefalopatas metablicas secundarias, en las que causas extracerebrales producen una alteracin general del metabolismo cerebral y, por otro lado, las enfermedades en las que el defecto bsico del metabolismo, casi siempre de origen heredofamiliar, afecta de forma primaria el sistema nervioso, aunque puede afectar al mismo tiempo otros rganos y sistemas. Desde el punto de vista fisiopatolgico, el mecanismo por el cual se altera el metabolismo cerebral en las anteriores circunstancias es variable, y en muchos casos slo parcialmente comprendido. Es bien conocido que el cerebro necesita para su normal metabolismo del aporte constante de oxgeno y glucosa, lo cual explicara, aunque sea de forma simplista, el fracaso del metabolismo cerebral en las encefalopatas hipxica e hipoglucmica. Igualmente imprescindible es el aporte de ciertos cofactores (vitaminas), cuyo dficit explicara la encefalopata que acompaa a ciertos estados carenciales. En cambio, no se conocen con exactitud los detalles bioqumicos responsables de la alteracin del metabolismo cerebral en otras situaciones, como la insuficiencia heptica o renal, donde, a lo sumo, se puede intentar identificar alteraciones bioqumicas sanguneas y correlacionarlas con mayor o menor exactitud con la aparicin de los sntomas neurolgicos. Cuadro clnico general. El trastorno neurolgico ms comn en las encefalopatas metablicas secundarias es el sndrome confusional agudo, cuadro de instauracin aguda o subaguda en el que predominan alteraciones de la conciencia y de las funciones mentales superiores. En los casos leves quiz slo llame la atencin de los familiares una tendencia a la apata y a la somnolencia. A medida que el cuadro progresa, el enfermo presenta una confusin cada vez ms obvia, y es incapaz de cualquier esfuerzo mental excepto obedecer las rdenes ms simples. Su tendencia al sueo se ve

Encefalopatas metablicas secundarias o adquiridas

Constituyen trastornos del metabolismo cerebral debido a causas extraas al sistema nervioso. Desde el punto de vista etiolgico, las causas son muy heterogneas, incluyendo las afecciones e insuficiencias funcionales de casi cualquier aparato o sistema del organismo (alteraciones cardiorrespiratorias, hepticas, renales, de las glndulas endocrinas, del metabolismo hidroelectroltico y del equilibrio cido-bsico), as como ciertas intoxicaciones exgenas y dficit vitamnicos. En la tabla 12.84 se incluyen las afecciones clnicas que causan con mayor frecuencia el sndrome de encefalopata metablica, muchas de las cuales se describen en otros captulos o secciones de la obra. 1508

ENFERMEDADES METABLICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TABLA 12.84. Causas de encefalopata metablica

Falta de oxgeno, sustrato o factores metablicos Hipoxia y/o isquemia cerebral difusa de cualquier etiologa (encefalopata hipoxicoisqumica) Hipoglucemia (encefalopata hipoglucmica) Deficiencia de cofactores Falta de tiamina (vase Encefalopata de Wernicke) u otras vitaminas Enfermedades de rganos o aparatos especficos Encefalopata de la insuficiencia respiratoria Encefalopata de la insuficiencia heptica Encefalopata de la insuficiencia renal Trastornos de los rganos endocrinos: hiperfuncin o hipofuncin hipofisaria, tiroidea, paratiroidea, suprarrenal o pancretica (vase Enfermedades endocrinas) Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y del equilibrio cido-bsico Sodio y agua (hipernatremia o hiponatremia; intoxicacin acuosa, sndromes por hiperosmolaridad) Potasio Calcio y magnesio Acidosis y alcalosis Causas exgenas (intoxicaciones) Barbitricos, hipnticos no barbitricos, tranquilizantes, alcohol etlico, anticolinrgicos, opiceos, etc. Trastornos de la regulacin de la temperatura corporal Hipotermia Hipertermia (golpe de calor)

predominio bifrontal, que pueden adoptar morfologa trifsica. La tomografa computarizada (TC) craneal es siempre normal y slo sirve para descartar la presencia de una lesin estructural en los casos dudosos. En general, debe considerarse la posibilidad de una encefalopata metablica ante cualquier persona que presente un trastorno agudo o subagudo de la conciencia o de las funciones mentales, sin signos neurolgicos focales y con un LCR acelular. Este ltimo dato es importante, pues descarta la posibilidad de meningitis o de hemorragia subaracnoidea, que pueden ser causa de cuadros confusionales o de delirio, a veces incluso sin fiebre y poca o nula evidencia clnica de irritacin menngea.

Encefalopata hipoxicoisqumica aguda

Se agrupan bajo este trmino las manifestaciones neurolgicas debidas a una brusca disminucin de la llegada de sangre o de oxgeno a todo el encfalo. El trmino hipoxia (o anoxia) implica una interferencia en la llegada de oxgeno, mientras que el de isquemia indica, en el contexto que aqu se estudia, una disminucin o interrupcin generalizada (no focal) del flujo sanguneo cerebral. Sin embargo, las consecuencias anatomopatolgicas y clnicas son las mismas, cualquiera que haya sido el mecanismo fisiopatolgico inicial, lo que explica el trmino de encefalopata hipoxicoisqumica. Etiologa. Las situaciones clnicas que con mayor frecuencia producen en el adulto una encefalopata suficientemente importante para llegar a producir coma o alteraciones de la conciencia ms o menos prolongadas son el paro cardiorrespiratorio de cualquier causa, la intoxicacin por monxido de carbono y las distintas formas de estrangulacin y asfixia. En el perodo perinatal, los distintos tipos de lesiones cerebrales hipoxicoisqumicas adquieren personalidad propia, tanto por su elevada frecuencia y peculiares caractersticas clinicopatolgicas como por el hecho de que sus secuelas constituyen la causa de un elevado porcentaje de casos de parlisis cerebral infantil. En todas las situaciones clnicas en las que el cerebro no recibe suficiente oxgeno, el tejido nervioso sufre una serie de cambios secundarios a una combinacin de isquemia e hipoxia. La lesin principal es el cese de todos los procesos metablicos necesarios para mantener el ciclo de Krebs y el sistema de transporte de electrones. Asimismo, antes de ocurrir la muerte neuronal, se produce una profunda alteracin de la transmisin sinptica (neurotransmisores). Las neuronas, totalmente desprovistas de su fuente de energa, empiezan a catabolizarse a s mismas para mantener su actividad y en este proceso pueden resultar tan gravemente afectadas que pierdan su viabilidad. La acumulacin de productos catablicos, como el cido lctico, en el tejido intersticial contribuye a aumentar la lesin del parnquima cerebral. Anatoma patolgica. Los hallazgos neuropatolgicos tras un episodio hipoxicoisqumico varan desde cambios mnimos en las neuronas, slo identificables desde el punto de vista histolgico, hasta amplias zonas de reblandecimiento (encefalomalacia), visibles macroscpicamente. Los cambios ms acusados se encuentran en las denominadas reas de vulnerabilidad selectiva para la hipoxia, constituidas por la neocorteza (sobre todo su tercera capa, que puede afectarse de forma aislada produciendo necrosis laminar), parte del hipocampo, los ganglios basales y las clulas de Purkinje del cerebelo. En general, las partes filogenticamente ms antiguas del sistema nervioso (tronco cerebral y mdula espinal) son ms resistentes a la hipoxia. A menudo, la distribucin de las zonas de necrosis corresponde a la regin fronteriza entre dos territorios arteriales, sugiriendo que en la gnesis de las lesiones han intervenido fenmenos hemodinmicos de hipoperfusin. Un ejemplo de estas reas fronte1509

sustituida por estupor profundo y, a continuacin, coma. Las encefalopatas metablicas deben considerarse muy cuidadosamente en el diagnstico diferencial del coma. Es importante destacar la tendencia a la fluctuacin en la gravedad de los sntomas, ya que de hora en hora, o de da en da, el enfermo puede sorprender con importantes variaciones en su estado mental. En ocasiones, el enfermo, en vez de estar aptico y sooliento, se encuentra no slo despierto y alerta, sino agitado, con gran excitacin psicomotora, trastornos perceptivos del tipo de alucinaciones visuales o auditivas y evidente desorientacin. Se trata de un delirio agudo, el cual es ms caracterstico de los efectos de la administracin de ciertos frmacos o txicos o de su supresin brusca (sndrome de abstinencia alcohlica), que del resto de las encefalopatas metablicas. El estado de delirio se acompaa a menudo de trastornos autnomos como sudacin profusa, taquicardia, etc. Junto a los trastornos mentales descritos, ciertos trastornos motores son frecuentes en muchas encefalopatas metablicas: a) asterixis, movimientos sbitos de flexin de los dedos y de la mueca al mantener la mano en extensin con los dedos separados y extendidos; es casi constante en estadios no muy avanzados de las encefalopatas heptica y pulmonar, y algo menos frecuente en la encefalopata urmica, y b) mioclonas multifocales (y a veces convulsiones generalizadas), especialmente frecuentes en las encefalopatas anxica y urmica. En la exploracin neurolgica del enfermo con alteracin de la conciencia hay que prestar especial atencin al examen de las pupilas, los movimientos extraoculares, la presencia o ausencia de focalidad motora y el patrn respiratorio (vase Coma). Adems de los cuadros de sndrome confusional agudo, delirio y coma, algunos de los trastornos metablicos cerebrales mencionados en la tabla 12.84 pueden originar cuadros ms crnicos como demencia y otros trastornos psiquitricos (depresin, etc.), acompaados o no de otros fenmenos neurolgicos (p. ej., manifestaciones neuropsiquitricas en las enfermedades endocrinas). En las encefalopatas metablicas, el EEG suele mostrar un enlentecimiento bilateral y difuso y, en ocasiones, aparecen salvas de ondas lentas de amplio voltaje de la banda delta y

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rizas es la regin parietoccipital de la corteza cerebral, donde confluyen los territorios de las arterias cerebrales anterior, media y posterior. En el caso de la intoxicacin por monxido de carbono, las lesiones son parecidas a las descritas, con la particularidad de que suelen ser muy intensas en el globo plido (siendo frecuente, tras intoxicaciones importantes, que se presente parkinsonismo como secuela); en algunos casos raros y por razones desconocidas, la sustancia blanca se afecta de forma predominante, encontrndose grandes zonas de desmielinizacin en el centro semioval. Cuadro clnico. El cuadro clnico inicial y el posible dficit neurolgico resultante de un episodio hipoxicoisqumico dependen de su intensidad y duracin. Cuando el grado de hipoxia es leve, aparecen cambios mentales inespecficos, como confusin, dificultad de concentracin, etc.; si llega a producirse prdida de conocimiento, el coma es de corta duracin (generalmente menos de 12 h) y el paciente suele recuperarse por completo y sin secuelas. Cuando el episodio hipoxicoisqumico es ms intenso o prolongado, el perodo de coma suele durar ms de 12 h. Mientras el paciente est en coma, pueden aparecer convulsiones, mioclonas, rigidez de descerebracin y signos piramidales bilaterales. No obstante, los signos con mayor significado pronstico durante este perodo son los reflejos del tronco cerebral (reflejos pupilares, corneal, maniobra oculoceflica y pruebas calricas). La presencia normal de estos reflejos suele ser ndice de relativo buen pronstico; el paciente suele recuperar el conocimiento, pero puede quedar afecto de modo permanente, en mayor o menor grado, por secuelas neurolgicas, las cuales dependen de la presencia de reas de encefalomalacia ocurrida durante el episodio hipxico. Entre estas secuelas destacan: agnosia visual, sndromes extrapiramidales, ataxia, demencia y el denominado sndrome de mioclonas de accin postanxicas, que consiste en la aparicin de bruscas contracciones mioclnicas al mantener voluntariamente una postura o intentar mover una extremidad. Cuando los reflejos del tronco cerebral citados estn ausentes tras 24 h de coma, el pronstico es muy desfavorable. Algunos de estos pacientes llegan a recuperar los reflejos del tronco cerebral e incluso ciertas funciones, como apertura y movimientos espontneos de los ojos y ciclos sueo-vigilia, pero permanecen de forma irreversible en un estado puramente vegetativo. En los grados ms profundos de hipoxia-isquemia, el paciente permanece desde el inicio en coma profundo y sin respiracin espontnea, manteniendo slo las funciones circulatorias. El EEG es isoelctrico. En la autopsia se comprueba destruccin masiva de los hemisferios cerebrales y del tronco. La indicacin de interrumpir las costosas medidas tcnicas que prolongan artificialmente la vida vegetativa de los pacientes suscita graves controversias medicolegales. Otro fenmeno relativamente raro es la encefalopata anxica tarda. Despus de una mejora inicial, que puede parecer completa, y de haber transcurrido un perodo de tiempo (de 1 a 4 semanas), el paciente sufre una recada caracterizada por confusin, irritabilidad y, en ocasiones, agitacin. La mayora de los enfermos se recuperan tambin de este segundo episodio, pero en algunos casos persisten graves alteraciones mentales o motoras y en otros casos puede ocurrir una progresin de las lesiones neurolgicas, con prdida de fuerza, ataxia, rigidez y espasticidad, incontinencia de esfnteres, coma y muerte en 1 o 2 semanas. El examen necrpsico de estos pacientes ha revelado una desmielinizacin cerebral global. Tratamiento. El tratamiento inicial consiste en prevenir una mayor lesin hipxica, normalizando urgentemente las funciones respiratorias y cardiocirculatorias si se encuentran alteradas (respiracin asistida, mantenimiento de la presin arterial, etc.). Si el paciente respira espontneamente, se 1510

aconseja administrar oxgeno mediante mascarilla, al menos hasta que la determinacin de gases arteriales demuestre una presin normal de oxgeno; en casos graves de intoxicacin por monxido de carbono se recomienda el uso de oxgeno hiperbrico. Si existen convulsiones, se controlarn con difenilhidantona intravenosa. Se debe intentar controlar el edema cerebral mediante la administracin de glucocorticoides o agentes deshidratantes o reducir los requerimientos metablicos del cerebro mediante hipotermia o con la administracin de barbitricos a grandes dosis. El parkinsonismo se intentar mejorar con L-DOPA o con bromocriptina; el sndrome de mioclonas de accin postanxicas ha sido tratado con xito mediante la administracin del anticonvulsionante clonazepam, as como con 5-hidroxitriptfano (precursor de la serotonina) en combinacin con carbidopa (inhibidora de la enzima descarboxilasa). Este tratamiento aumenta la cantidad de precursor de la serotonina disponible en el SNC, lo que sugiere que en la patogenia de las mioclonas de accin postanxicas interviene una deficiencia de la transmisin serotoninrgica en el SNC.

Encefalopata hipoglucmica
La glucosa es el nico sustrato que el cerebro usa para su metabolismo en condiciones fisiolgicas, y las consecuencias de su carencia son parecidas, en muchos aspectos, a las secundarias a los estados hipoxicoisqumicos. Sin embargo, as como en el caso de la anoxia cerebral bastan 4-5 min para que se produzcan lesiones irreversibles, se requieren perodos mucho ms prolongados de hipoglucemia (en general superiores a los 90 min) para causar lesiones semejantes. Al alcanzar una cifra de glucemia de 10 mg/dL, el coma pasa a ser muy profundo, y las lesiones cerebrales, irreversibles, si no se corrige inmediatamente la glucemia con la administracin intravenosa de glucosa. Una dosis elevada de insulina, que provoque una intensa hipoglucemia, aunque sta sea de breve duracin (3060 min), es ms grave que la suma de una serie de pequeas hipoglucemias secundarias a dosis menores de insulina, posiblemente porque en el primer caso se alteran y agotan las enzimas esenciales de las clulas, situacin que no puede revertirse simplemente con la administracin intravenosa de glucosa a altas dosis. Las alteraciones mentales son inespecficas y semejantes a las de cualquier otra causa de encefalopata metablica: desde un delirio con agitacin hasta coma profundo con hiperventilacin y espasmos de descerebracin, pero con reflejos pupilares y oculoceflicos en general conservados. Por otra parte, la hipoglucemia, en ocasiones, se presenta clnicamente con crisis convulsivas aisladas o bien con sintomatologa focal en forma de hemiparesias transitorias, que plantearn problemas de diagnstico diferencial con la epilepsia y con crisis de isquemia cerebral transitoria, respectivamente. En los casos de hipoglucemias leves y repetidas pueden aparecer dos sndromes neurolgicos, no necesariamente excluyentes. Uno es la hipoglucemia subaguda, caracterizada de por somnolencia, disminucin de la actividad psicomotora y estado confusional y que se resuelve de inmediato con la administracin intravenosa de glucosa. El otro sndrome es la hipoglucemia crnica, que cursa con deterioro progresivo de las funciones superiores y puede conducir a una demencia. Obviamente, el tratamiento de todas las formas de hipoglucemia consiste en una correccin lo ms rpida posible de las cifras de glucemia con glucosa oral o intravenosa.

Encefalopata de la insuficiencia heptica

La asociacin de enfermedad heptica con disfuncin neurolgica predominante ocurre en las siguientes situaciones: encefalopata de la insuficiencia heptica de cualquier

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causa, degeneracin hepatocerebral adquirida no wilsoniana, enfermedad de Wilson y sndrome de Reye (las dos ltimas se revisarn ms adelante en este mismo captulo). La clsica encefalopata heptica aguda es un sndrome neuropsiquitrico que aparece en el curso de una insuficiencia heptica aguda o crnica agudizada (generalmente cirrosis heptica con derivacin portocava). Se caracteriza, como cualquier encefalopata metablica, por un cuadro de confusin mental, muy a menudo acompaado de asterixis, que progresa a letargia, estupor y, por ltimo, coma. En ocasiones puede haber mioclonas, convulsiones, trastornos de la motilidad ocular, hiperreflexia e, incluso, posturas de descerebracin. La presencia de clara focalidad o asimetra en los hallazgos neurolgicos es poco frecuente. El EEG es casi siempre anormal desde la aparicin de los primeros sntomas encefalopticos; son frecuentes los paroxismos de ondas trifsicas o bien de ondas delta de alto voltaje, de expresin bilateral. La gasometra suele mostrar alcalosis respiratoria por hiperventilacin. El nivel de amonio suele estar elevado, aunque no hay una relacin directa entre dicho nivel y la gravedad del cuadro. Adems del amonaco, varias sustancias potencialmente txicas para el cerebro han sido incriminadas como responsables del cuadro encefaloptico; la teora ms reciente postula la presencia de las denominadas benzodiazepinas endgenas que actuaran sobre los receptores del cido gammaminobutrico (GABA) cerebrales. Existen una serie de factores, como la hipoxia, la hipopotasemia, la alcalosis metablica, la prdida de electrlitos, las diuresis cuantiosas o el consumo de frmacos sedantes y/o hipnticos, que predisponen a los pacientes cirrticos a sufrir una encefalopata heptica, mientras que otros factores, como las dietas hiperproteicas, las hemorragias digestivas y el estreimiento, son los principales factores desencadenantes de esta encefalopata. Por otra parte, la hiponatremia, tan frecuente en estos enfermos, puede ser la causa de convulsiones, o bien la correccin demasiado rpida de la misma hiponatremia puede causar una mielinlisis centropontina; en otros casos puede ser una hipernatremia (debida a la prdida excesiva de agua libre por diarrea osmtica secundaria al uso de lactulosa) la responsable del empeoramiento del cuadro encefaloptico durante el curso del tratamiento. Por ltimo, hay que tener siempre en cuenta la posibilidad de una infeccin del SNC o de una lesin estructural sobreaadida, como las mencionadas con anterioridad. En general, la encefalopata heptica aguda asociada a cirrosis del hgado y derivacin portosistmica suele ser reversible mediante el tratamiento con restriccin proteica, neomicina, lactulosa y otras medidas (vase Enfermedades del hgado y de las vas biliares). Hay que procurar evitar o corregir los factores desencadenantes habituales (uso de sedantes, desequilibrio electroltico, hemorragia digestiva e infeccin). La encefalopata asociada a insuficiencia heptica fulminante no responde a veces a dichas medidas y el nico tratamiento eficaz puede ser el trasplante de hgado. Asimismo, se han usado antagonistas de los receptores benzodiazepnicos, como el flumazenilo o la bromocriptina con resultados dispares. Adems de la encefalopata heptica aguda, debe sealarse la existencia de otro sndrome neurolgico mucho ms raro, de comienzo insidioso y curso crnico, generalmente progresivo, que aparece tambin en pacientes con enfermedad heptica crnica, en su mayora cirrticos, con derivacin portosistmica o sin ella. Este sndrome fue descrito por VICTOR y ADAMS con el nombre de degeneracin hepatocerebral adquirida. Desde el punto de vista clnico se caracteriza por una combinacin de signos extrapiramidales (coreoatetosis de predominio faciocervical), cerebelosos (ataxia de las extremidades, disartria) y corticales (demencia), a los que en casos excepcionales se suma o bien aparece de forma independiente una parapleja espstica. Los enfermos pueden haber presentado episodios de encefalopata heptica aguda antes del desarrollo del cuadro progresivo. Este sn-

drome no debe confundirse con la degeneracin hepatocerebral de origen familiar o enfermedad de Wilson, que se distingue porque afecta a individuos ms jvenes y porque se acompaa de la presencia del anillo de Kayser-Fleischer y por alteraciones del metabolismo del cobre (vase ms adelante).

Encefalopata de la insuficiencia renal

La encefalopata urmica es hoy en da menos frecuente que en el pasado porque muchos pacientes con insuficiencia renal reciben dilisis o un trasplante antes del desarrollo de los sntomas cerebrales. Al principio, estos sntomas pueden ser poco llamativos y consistir slo en tendencia a la distraccin o falta de concentracin. Las manifestaciones clnicas de esta encefalopata son ms evidentes en los pacientes que presentan una insuficiencia renal de instauracin rpida. En todos estos casos, los productos nitrogenados txicos se van acumulando en la sangre hasta alcanzar niveles muy elevados. Los sntomas iniciales pueden ser muy vagos e inespecficos y presentarse como apata, fatiga, falta de atencin e irritabilidad. Ms tarde, se aaden confusin, alteraciones sensoriales, alucinaciones y estupor. Algunas veces esta encefalopata adquiere la forma de una psicosis txica, con alucinaciones, ilusiones y catatona. Esta sintomatologa vara tpicamente de un da a otro e, incluso, de hora en hora. En algunos casos, sobre todo en los pacientes anricos, los sntomas pueden aparecer de forma ms o menos brusca y progresar rpidamente al coma. Otros pacientes refieren alucinaciones visuales leves y trastornos de la atencin que pueden persistir durante varias semanas, sin otra sintomatologa acompaante. Es frecuente la coexistencia de signos clnicos o electrofisiolgicos de neuropata perifrica urmica. La fisiopatologa de la encefalopata urmica es poco clara, ya que los sntomas no guardan una relacin directa con el grado de uremia ni con el resto de alteraciones bioqumicas sanguneas acompaantes. En cualquier caso de encefalopata urmica es necesario investigar la posibilidad de que otros factores a menudo asociados a la enfermedad renal (encefalopata hipertensiva, descompensacin diabtica, trastornos electrolticos, etc.) intervengan en la produccin de los sntomas. El tratamiento de la encefalopata urmica es el de la insuficiencia renal. Debe corregirse, si es posible, su causa y, en caso contrario, recurrir a la dilisis o al trasplante renal. Hay que tener en cuenta que tanto la dilisis como el trasplante pueden ser causa de complicaciones neurolgicas. Entre las complicaciones de la dilisis destacan el sndrome de disequilibrio y la demencia dialtica. El sndrome de disequilibrio se caracteriza por cefaleas y, en casos ms graves, por desorientacin, agitacin y convulsiones. Los sntomas aparecen durante la sesin de dilisis o a su trmino y se atribuyen a que la brusca disminucin de la osmolaridad sangunea provocada por la dilisis ocasionara un rpido paso de agua al compartimiento intracraneal, debido a que la osmolaridad en el cerebro no se reduce con tanta rapidez como en la periferia. El reconocimiento de este mecanismo ha hecho aconsejable un programa de dilisis ms frecuente y menos intenso, con lo que la incidencia y la gravedad del trastorno han disminuido. La encefalopata dialtica o demencia dialtica es un cuadro progresivo y a menudo mortal, caracterizado por disartria, tartamudeo, movimientos anormales, mioclonas, convulsiones, deterioro de la personalidad y, por ltimo, demencia. El EEG es de ayuda diagnstica al mostrar, ya en estadios iniciales del proceso, paroxismos de ondas agudas y ondas lentas de amplio voltaje de predominio bifrontal. Este cuadro se ha relacionado con el contenido y la neurotoxicidad del aluminio en la solucin usada para la dilisis. De hecho, se ha reducido mucho la incidencia de este trastorno ya de por s raro al eliminar el aluminio de dichas soluciones. 1511

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Encefalopatas de la insuficiencia respiratoria

La insuficiencia respiratoria aguda es una de las causas de la encefalopata hipxica aguda antes descrita. La encefalopata de la insuficiencia respiratoria crnica se debe por un lado a la hipoxemia, pero tambin a la hipercapnia y a la acidosis acompaantes. Sin embargo, es sorprendente el grado de hipoxemia e hipercapnia que puede ser bien tolerado por el SNC en los enfermos con insuficiencia respiratoria crnica, gracias a los diversos mecanismos compensatorios (aumento del flujo sanguneo cerebral, incremento en la extraccin de oxgeno de la hemoglobina, alcalosis metablica renal, etc.). Cuando la insuficiencia respiratoria se descompensa, aparecen sntomas encefalopticos. Es frecuente la cefalea, que predomina al despertarse porque la hipoventilacin durante el sueo aumenta la retencin de anhdrido carbnico y la vasodilatacin cerebral siguiente. Las alteraciones mentales incluyen somnolencia, irritabilidad, confusin y estupor o coma, todo ello de intensidad fluctuante. Son frecuentes el temblor postural y de accin, as como la presencia de asterixis. En el 10% de los casos se observa papiledema, atribuido a la hipertensin intracraneal causada por la vasodilatacin cerebral. Al contrario de lo que ocurre con la encefalopata hipxica, los comas prolongados debidos a hipercapnia son excepcionales y en ningn caso producen lesiones cerebrales irreversibles.

ese momento, las pacientes presentaron un episodio de convulsiones generalizadas y despus un paro respiratorio. Cinco pacientes fallecieron y en el estudio necrpsico no se hall ninguna alteracin especfica cerebral, ni tampoco datos de mielinlisis pontina central. Siete pacientes a quienes se les corrigi lentamente la concentracin srica de sodio mejoraron a lo largo de varios das, pero repentinamente presentaron una nueva prdida de conciencia, acompaada de nuseas y cefalea, seguida de convulsiones y coma. Las pacientes que sobrevivieron quedaron en un estado vegetativo persistente. Resulta difcil de interpretar la secuencia de estos hechos. La hiponatremia inicial podra ser debida a una secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Las alteraciones posteriores podran ser manifestaciones precoces y tardas de una encefalopata hipxica. Finalmente, hay que destacar el hecho de que todas estas pacientes fueran mujeres. Al parecer, la mayora de los varones sufren una hiponatremia sintomtica con cifras de sodio inferiores a 120 mEq/L sin presentar posteriormente secuelas neurolgicas, mientras que las mujeres tienen un riesgo mayor de fallecer o sufrir lesiones neurolgicas permanentes despus de un episodio de hiponatremia. Esta predisposicin femenina a sufrir lesiones cerebrales en caso de diselectrolitemia se ha relacionado con una inhibicin del sistema Na+K+ATPasa de intercambio inico en las neuronas por las hormonas sexuales, especialmente la progesterona. Hiperosmolaridad. La mayora de los pacientes con hiperosmolaridad se encuentran hipernatrmicos y/o hiperglucmicos. A continuacin se revisan brevemente los aspectos neurolgicos de ambas situaciones. Hipernatremia. La hipernatremia suele ser consecuencia de una insuficiente ingesta de agua. Mientras el mecanismo de la sed est conservado y el individuo tenga acceso al agua, no suele producirse hipernatremia aunque haya grandes prdidas de agua, como ocurre, por ejemplo, en la diabetes inspida, porque el individuo puede compensar las prdidas bebiendo ms. La hipernatremia se presenta ms a menudo en nios (tras gastroenteritis graves) o en ancianos disminuidos fsica o psquicamente y que no reciben suficiente agua. Como en el caso de la hiponatremia, los sntomas de la hipernatremia dependen en parte de la rapidez de su instauracin. Cuando es aguda, suele aparecer delirio, estupor o coma y convulsiones; cuando es crnica, se tolera mucho mejor, y no es raro que aun con concentraciones de sodio superiores a 155 mEq/L el paciente no presente sntomas neurolgicos. Hiperglucemia. El diabtico intensamente hiperglucmico, con hiperosmolaridad, sin cetosis, suele presentar estupor o coma; con relativa frecuencia (alrededor del 25% de los casos) el cuadro se acompaa de convulsiones parciales, a veces continuas, o generalizadas. Tampoco es infrecuente la presencia de hemiparesia, que sugiere isquemia cerebral; de hecho, algunas veces, el dficit focal no se debe al trastorno metablico cerebral sino a un infarto acompaante, que podr descubrirse mediante una TC.

Trastornos de la osmolaridad sangunea

Aunque los trastornos del metabolismo hidroelectroltico se describen con ms detalle en la seccin Metabolismo y nutricin, es obligada aqu una referencia a sus aspectos neurolgicos, ya que su presentacin clnica es casi siempre la de una encefalopata metablica. Hiposmolaridad Hiponatremia. Casi todos los pacientes con hiposmolaridad tienen hiponatremia significativa. El factor ms importante en la aparicin de sntomas neurolgicos secundarios a hiponatremia no es el grado de sta, sino la rapidez de su instauracin. Los pacientes con hiponatremia aguda, con reduccin del sodio a menos de 128 mEq/L en un perodo de tiempo inferior a 24 h, pueden presentar delirio, estupor, coma y convulsiones, sntomas debidos al desarrollo de edema cerebral. Esta situacin clnica a menudo aparece en pacientes hospitalizados que reciben agua libre en exceso, en general por va intravenosa, y cuya capacidad para eliminarla est disminuida por la presencia de insuficiencia cardaca, secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, insuficiencia renal o heptica, etc. Cualquiera de estas situaciones tambin puede ser causa de hiponatremia crnica, la cual con frecuencia se tolera sorprendentemente bien; incluso niveles de sodio inferiores a 120 mEq/L pueden cursar de forma asintomtica. El enfoque teraputico de la hiponatremia se estudia en la seccin Metabolismo y nutricin. Desde el punto de vista neurolgico, es importante destacar el hecho de que la correccin demasiado rpida de una hiponatremia con suero salino hipertnico se ha incriminado como causa del sndrome de la mielinlisis centropontina. Por ello, al tratar a los enfermos hiponatrmicos se recomienda no aumentar el sodio srico ms de 12 mEq/L/da y, una vez alcanzados niveles de unos 125 mEq/L, hacerlo an con ms lentitud. Finalmente, merece destacarse el peligro de las hiponatremias graves. ARIEFF refiri una serie de 15 mujeres previamente sanas, que sufrieron una hiponatremia grave despus de una intervencin quirrgica electiva. A las 48 h de recuperarse de la anestesia, la concentracin srica de sodio disminuy a 108 mEq/L, la concentracin urinaria de sodio era de 68 mEq/L y la osmolaridad urinaria de 501 mosmol/kg. En 1512

Trastornos de la calcemia
En la hipercalcemia es frecuente una encefalopata de gravedad variable: los sntomas mentales predominantes pueden ser ideas delirantes o cambios afectivos; es fcil la confusin con un trastorno psiquitrico primario si no se conoce la presencia de hipercalcemia (historia de cncer, mieloma, hiperparatiroidismo, inmovilizacin prolongada, etc.). Son frecuentes las nuseas y los vmitos, poliuria, polidipsia y debilidad muscular. En casos avanzados puede llegar a causar estupor y coma. En la hipocalcemia, lo ms caracterstico es la tetania y las convulsiones; en ocasiones se produce una encefalopata aguda con delirio y estupor o bien un trastorno cognitivo crnico de tipo demencial.

ENFERMEDADES METABLICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Sndrome de Reye
Se trata de una complicacin neurolgica relativamente poco frecuente, que aparece despus de infecciones vricas en la infancia, acompaada de infiltracin masiva del hgado e insuficiencia heptica. La incidencia anual de este sndrome vara entre 0,3 y 6 casos por 100.000 nios. Es excepcional despus de los 20 aos de edad. Los virus implicados con mayor frecuencia son los de la gripe B o A y el de la varicela. Pocos datos apoyan una infeccin vrica directa del SNC o del hgado, por lo que se cree que las lesiones de estos rganos son fundamentalmente txicas. La principal alteracin parece ser la heptica, que se debera a una lesin directa de las mitocondrias, la cual, a su vez, causara una serie de trastornos metablicos, como hiperamoniemia, acidosis lctica y elevacin de los cidos grasos libres en suero. Estos cambios metablicos seran, a su vez, los responsables de las lesiones cerebrales de este sndrome. Todava no se ha podido establecer la noxa responsable de la lesin de las mitocondrias hepticas. Algunos estudios epidemiolgicos han sugerido que el cido acetilsaliclico podra desempear algn papel favorecedor en este sndrome. En el examen anatomopatolgico se encuentra edema cerebral difuso y degeneracin grasa del hgado. El estudio mediante microscopia electrnica muestra la presencia de mitocondrias anormalmente grandes y pleomrficas en muchos rganos de la economa. La historia tpica es la de un nio de cualquier edad que, unos das despus de una infeccin vrica, comienza a vomitar y presenta un rpido deterioro del nivel de conciencia que puede manifestarse al inicio por somnolencia, estupor o delirio; en pocas horas pueden aparecer convulsiones, hiperpnea, rigidez de descerebracin y coma profundo. Son frecuentes los signos de hiperactividad del sistema simptico (fiebre, sudacin, taquicardia, taquipnea y dilatacin pupilar). La encefalopata no suele durar ms de 3 o 4 das, causando la muerte en un porcentaje elevado de casos no tratados de forma adecuada. Los hallazgos de laboratorio ms significativos incluyen elevacin de las transaminasas sricas, hipoprotrombinemia e hiperamoniemia. Es tambin frecuente la hipoglucemia y un trastorno del equilibrio cido-bsico, con disminucin de pCO2 (por la hiperpnea) y tendencia simultnea a la acidosis metablica. La composicin del LCR es normal, excepto por una disminucin de la glucorraquia proporcional a la hipoglucemia. Generalmente, el diagnstico de este sndrome puede realizarse por las manifestaciones clnicas y alteraciones analticas. Raras veces es necesario llevar a cabo una biopsia heptica. De todos modos, siempre hay que descartar una infeccin del SNC, trastornos hereditarios del metabolismo como los dficit de ornitina-transcarbamilasa y de carnitina sistmica, as como intoxicaciones por cido valproico, salicilatos y paracetamol, entre otros. El diagnstico diferencial incluye otras encefalopatas metablicas de causa definida, encefalitis y meningoencefalitis (descartadas por el examen del LCR) e intoxicaciones de diverso tipo, en especial la causada por cido acetilsaliclico, que en los nios puede producir un cuadro clnico y metablico semejante al sndrome de Reye. El tratamiento se basa en administrar soluciones de glucosa hipertnica, manitol para combatir el edema cerebral, y vitamina K parenteral. Los glucocorticoides no estn indicados. En todos los casos que progresan ms all del estadio clnico inicial de somnolencia o ligera irritabilidad se recomienda el ingreso en la unidad de cuidados intensivos para intubacin y monitorizacin de todos los parmetros necesarios, incluyendo la presin intracraneal a travs de un dispositivo implantado en el espacio epidural. En los centros con experiencia en este tratamiento agresivo se ha logrado una disminucin de la mortalidad del sndrome a un 10% de los casos.

Encefalopatas metablicas del sistema nervioso de origen gentico

La afectacin del sistema nervioso es frecuente en las enfermedades hereditarias, a veces de forma predominante o con una clnica exclusivamente neurolgica, y otras veces formando parte de un cuadro ms generalizado, con participacin de mltiples rganos y sistemas. En la mayora de las enfermedades neurolgicas con herencia autosmica dominante, el defecto metablico se desconoce; tradicionalmente se estudian en el grupo de enfermedades heredodegenerativas (p. ej., la enfermedad de Huntington). Por el contrario, en un nmero cada vez mayor de enfermedades hereditarias con participacin neurolgica se conoce la alteracin bioqumica casi siempre un defecto enzimtico responsable del trastorno. La mayora de estas enzimopatas o enfermedades metablicas hereditarias se transmiten de forma autosmica recesiva, aunque unas pocas (la adrenoleucodistrofia y las enfermedades de Fabry, de Hunter, de Lesch-Nyhan y de Menkes) estn ligadas al cromosoma X. Estas formas raras de enfermedades hereditarias del metabolismo destacan por su cronicidad y por el hecho de que sus manifestaciones iniciales constituyen un sndrome neurolgico especfico. Sin embargo, cuando la enfermedad se halla ya establecida siempre hay afectacin de mltiples sistemas neuronales que cursan con demencia ms o menos acusada, trastornos del carcter y alteraciones cerebelosas, piramidales, extrapiramidales, visuales y de los nervios perifricos. Esta afectacin de estructuras neurolgicas tan diferentes es ms propia de los trastornos hereditarios del metabolismo que de las enfermedades degenerativas, por lo que este hallazgo debe obligar a descartar dichos trastornos. Aparte de los enormes avances tericos de los ltimos 30 aos, que han permitido describir un nmero espectacular de enzimopatas nuevas, es reconfortante pensar que tambin se ha progresado en el terreno prctico: por un lado, en el diagnstico, tanto prenatal (con la posibilidad de plantearse un aborto teraputico), como posnatal (p. ej., las pruebas de deteccin para descartar y en su caso tratar la fenilcetonuria). Por otro lado, se est avanzando tambin en el campo todava en sus inicios de la teraputica mediante sustitucin enzimtica. Anatoma patolgica. La traduccin anatomopatolgica del defecto metablico en el sistema nervioso es variable: en unos casos, el defecto enzimtico conduce a la acumulacin o almacenamiento anormal de sustancias cuyo catabolismo se ve impedido; ello redunda en una distensin de las clulas (citoplasma hinchado y ncleo desplazado excntricamente) y una posible alteracin de su funcionalismo. A esta caracterstica se debe el que se denominara a estas afecciones enfermedades por almacenamiento o tesaurismosis, mucho antes de que se conociera el tipo de sustrato acumulado en exceso y el defecto enzimtico responsable. El trmino ms empleado en la actualidad es el de enfermedades por depsito lisosmico. Entre ellas destacan los diferentes tipos y subtipos de esfingolipidosis, mucolipidosis, mucopolisacaridosis y oligosacaridosis (fucosidosis y manosidosis). En un segundo grupo de enfermedades, el cuadro anatomopatolgico no es el tpico de una enfermedad tesaurismtica (a pesar de que puede existir tambin una acumulacin anormal de sustrato), sino que est dominado por fenmenos destructivos que afectan sobre todo la sustancia blanca del encfalo, con desmielinizacin difusa. Por ello se las denominaba leucodistrofias. En algunas de estas enfermedades, como se ver ms adelante, se ha podido determinar la existencia de un defecto enzimtico del metabolismo lipdico, por lo que se incluyen ahora dentro de las lipoidosis. Por fin, en un tercer grupo de errores metablicos congnitos, los hallazgos neuropatolgicos no son muy espectacu1513

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lares. La anomala metablica parece impedir o retardar la multiplicacin de las clulas neuronales y la sntesis de mielina durante el desarrollo del sistema nervioso, sin causar gran destruccin tisular ni acumulacin visible de sustancias en las neuronas. Tal es el caso en algunos de los trastornos del metabolismo de los aminocidos, como, por ejemplo, la fenilcetonuria. En realidad, se desconoce el mecanismo por el cual los niveles sricos altos de fenilalanina en esta enfermedad afectan el crecimiento, la maduracin y el funcionamiento del sistema nervioso en los primeros aos de vida. Es curioso que el cerebro adulto no parece verse afectado de la misma manera por este trastorno, ya que la interrupcin de la dieta baja en fenilalanina en los enfermos fenilcetonricos mayores de 10 o 12 aos no produce mayor deterioro de las funciones cerebrales. Caractersticas clnicas generales. La mayora de las enfermedades genticas que afectan el metabolismo de los aminocidos, de los lpidos o de los polisacridos, interfieren de una forma u otra en el normal desarrollo del cerebro y producen un retraso en el desarrollo psquico desde los primeros meses de vida (retraso mental) o una prdida de las funciones mentales previamente adquiridas (demencia). Junto al trastorno mental, son comunes las afectacin motora (a menudo con predominio de signos piramidales o incluso con afectacin del SNP) y la presencia de convulsiones. Es importante considerar la edad de comienzo de los sntomas: perodo neonatal, resto del primer ao de vida, infancia entre los 1 y 4 aos, perodo escolar y adolescencia o edad adulta. Las formas clsicas de las diferentes entidades tienen una edad de comienzo bastante caracterstica para cada tipo; sin embargo, como hemos mencionado antes, un mismo defecto enzimtico puede presentarse con fenotipos clnicos variados y con edades de inicio de los sntomas muy distintas. Aparte de la edad, otro dato clnico de gran importancia ante toda sospecha de enfermedad hereditaria metablica es la existencia de sntomas y signos extraneurolgicos. Se prestar especial atencin a la presencia o ausencia de: dismorfia facial o esqueltica (mucopolisacaridosis, mucolipoidosis, gangliosidosis GM-1); visceromegalias (las citadas y las enfermedades de Niemann-Pick y de Gaucher), y signos oftalmolgicos diversos, como la mancha color rojo-cereza en la mcula, la degeneracin retiniana con depsitos pigmen-

tarios, la atrofia ptica, las opacidades corneales, etc. (en varios tipos de lipoidosis y mucopolisacaridosis). Muchas de las enfermedades metablicas genticas con participacin neurolgica se estudian en otros lugares de este texto y sera repetitivo exponerlas aqu. As, la porfiria aguda intermitente se estudia en la seccin Metabolismo y nutricin, en la que tambin se encontrar una breve referencia de las aminoacidopatas, esfingolipoidosis, mucopolisacaridosis y glucogenosis ms importantes; la mayora de estas enfermedades tiene su inicio clnico en la infancia temprana y son, por tanto, de inters fundamentalmente peditrico. En relacin con las glucogenosis, la forma adulta del tipo 2 (Pompe), el tipo 5 (McArdle) y el tipo 7 afectan sobre todo el sistema musculosqueltico, por lo que tambin se estudian con las enfermedades musculares. Aqu slo se expondrn un tanto arbitrariamente los aspectos neurolgicos de las neuropolipoidosis (en particular los subtipos con inicio clnico en la adolescencia o en la edad adulta) y de la enfermedad de Wilson.

Neurolipidosis y leucodistrofias
Como ya se ha mencionado, las neurolipidosis constituyen un grupo de enfermedades genticas caracterizadas por la acumulacin de metabolitos lipdicos en el sistema nervioso y, a menudo, tambin en otros rganos. La mayora de las neurolipidosis de inters neurolgico son esfingolipidosis. Los esfingolpidos estn compuestos por la combinacin de ceramida (a su vez formada por esfingosina ms cido graso) con otras sustancias: as, en los cerebrsidos, la sustancia que se combina con la ceramida es una hexosa (galactocerebrsido, glucocerebrsido); los ganglisidos contienen ceramida, varias hexosas y cido silico (tambin denominado cido N-acetilneuramnico o NANA); la esfingomielina resulta de la combinacin de ceramida con fosforilcolina. La acumulacin de estos distintos lpidos origina diversas entidades, esquematizadas en la tabla 12.85. Se describen a continuacin con brevedad las de inters no exclusivamente peditrico. La forma adulta de la gangliosidosis GM-2 (enfermedad de Tay-Sachs) produce signos de degeneracin espinocerebelosa, de enfermedad de neurona motora o una combinacin de ambas. Puede haber episodios recidivantes de psicosis,

TABLA 12.85. Esfingolipidosis

Enfermedad Gangliosidosis GM-1 Tipo I Tipo II Gangliosidosis GM-2 Tipo I (enfermedad de Tay-Sachs) Tipo II (enfermedad de Sandhoff) Enfermedad de Tay-Sachs juvenil Enfermedad de Tay-Sachs del adulto Sulfatidosis Leucodistrofia metacromtica Infantil tarda Juvenil Adulta Enfermedad de Krabbe Infantil Juvenil Enfermedad de Gaucher Tipo I (adulto) Tipo II (infantil) Tipo III (juvenil) Enfermedad de Niemann-Pick Tipo A (neuroptica) Tipo B (no neuroptica) Tipos C y D Enfermedad de Fabry Edad aproximada de comienzo (aos) 1 1-2 1 1 >2 >15 1-3 4-15 >16 1 4 1-70 1 >10 1 2 >2 >10 Deficiencia enzimtica -galactosidasa -galactosidasa Hexosaminidasa A Hexosaminidasa A y B Hexosaminidasa A Hexosaminidasa A Arilsulfatasa A Arilsulfatasa A Arilsulfatasa A Galactocerebrosidasa Galactocerebrosidasa -glucosidasa -glucosidasa -glucosidasa Esfingomielinasa Esfingomielinasa Desconocida -galactosidasa A Metabolito acumulado Ganglisido GM-1 Ganglisido GM-1 Ganglisido GM-2 Ganglisido GM-2 globsido Ganglisido GM-2 Ganglisido GM-2 Sulftido Sulftido Sulftido Galactocerebrsido Galactocerebrsido Glucocerebrsido Glucocerebrsido Glucocerebrsido Esfingomielina Esfingomielina Colesterol intracelular Ceramida-trihexosa

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pero por lo general la inteligencia permanece bien preservada durante aos. Bajo el nombre de enfermedad de Niemann-Pick se engloban dos grupos diferentes de trastornos metablicos. En el primer grupo se incluyen los tipos A y B de la enfermedad, en los que el dficit de la enzima esfingomielinasa origina una acumulacin de esfingomielina en la mayora de rganos y tejidos. Slo el tipo A presenta, adems de una gran hepatosplenomegalia, intensas lesiones del SNC. Los pacientes afectos del tipo B tienen hepatosplenomegalia y alteraciones pulmonares, sin lesin del SNC. El gen que codifica la enzima esfingomielinasa se ha localizado en la regin p15.1-p15.3 del cromosoma 11. Este gen ya ha sido clonado y se conoce su secuencia perfectamente. En el segundo grupo de trastornos se incluyen los tipos C y D de la enfermedad. Los pacientes afectos slo presentan una acumulacin leve o moderada de esfingomielina en sus rganos. Las alteraciones anatomopatolgicas de estos individuos se deben al depsito intracelular de colesterol no esterificado. En cultivos tisulares se ha comprobado que esta acumulacin de colesterol procede de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) que entran al interior de la clula a travs de los receptores LDL. Aunque no se conoce con exactitud qu condiciona la anomala del colesterol, es posible que exista un bloqueo en el paso del colesterol de determinados elementos subcelulares como los lisosomas al retculo endoplsmico o al aparato de Golgi. Los signos clnicos neurolgicos que caracterizan a estos pacientes son paresia de la mirada vertical de tipo supranuclear, ataxia, deterioro intelectual y trastornos extrapiramidales (distona y coreoatetosis). El hallazgo de histiocitos que se tien de color azul marino con la tincin de Giemsa en el examen de la mdula sea puede orientar el diagnstico, aunque esta caracterstica tincional no es especfica de esta enfermedad. No se conoce tratamiento para los tipos A, C y D de la enfermedad. En los pacientes afectos de tipo B se han realizado varios intentos teraputicos, incluido el trasplante de mdula sea, con resultados dispares. Existen otras neurolipoidosis que no se han incluido en la tabla 12.85 por no conocerse el defecto enzimtico ni el lpido acumulado en exceso. La clasificacin de estas enfermedades, conocidas en conjunto con diversos trminos (idiocias amaurticas sin anomalas en el metabolismo de los ganglisidos, lipofuscinosis ceroide, sndrome de Batten), est en continua revisin. Segn la edad de comienzo se distinguen formas infantiles tardas (de comienzo entre los 2 y 5 aos y progresin rpida) y formas juveniles (de inicio entre los 5 y 8 aos y progresin ms lenta). Ambas se caracterizan por deterioro intelectual, ceguera y, a menudo, convulsiones, cuadro clnico que en cierto modo recuerda a la gangliosidosis de Tay-Sachs o idiocia amaurtica infantil. Tambin hay una forma adulta de lipofuscinosis denominada enfermedad de Kufs, que se caracteriza por progresin muy lenta y cuadro neurolgico variable, que puede incluir ataxia, sndrome extrapiramidal y demencia. Las leucodistrofias son un grupo de enfermedades transmitidas por va gentica que tienen como rasgo anatomopatolgico comn la presencia de una importante desintegracin de la sustancia blanca, con preservacin relativa de la sustancia gris cortical. A menudo, la mielina de los nervios perifricos se afecta a la par que la de la sustancia blanca cerebral. En varias de estas enfermedades ya se conoce el trastorno bioqumico heredado y, por tanto, pueden incluirse tambin dentro de las neurolipoidosis. El cuadro clnico comn a todas ellas es el de una demencia progresiva y disfuncin de tractos largos (sobre todo de las vas piramidales). La leucodistrofia metacromtica o sulfatidosis es la ms frecuente de las leucodistrofias. Esta enfermedad est originada por un dficit de la enzima arilsulfatasa A que causa la acumulacin de cerebrsido sulfato en el sistema nervioso. El gen que codifica la arilsulfatasa A se halla localizado en la regin q13 del cromosoma 22, pero existen diferentes defec-

tos moleculares que condicionan la aparicin de las formas infantiles o ms tardas de esta enfermedad. Clnicamente suele empezar en los primeros aos de vida con trastornos motores que, en el curso de meses o unos pocos aos, llevan a una parapleja espstica, acompaada de deterioro mental grave. Debido a la desmielinizacin de los nervios perifricos, los reflejos osteotendinosos suelen ser hipoactivos y la velocidad de conduccin nerviosa al practicar la neurografa se encuentra disminuida. El hallazgo de material metacromtico en la biopsia de un nervio perifrico (clulas de Schwann) o de la mucosa rectal (macrfagos) permite orientar el diagnstico, que se confirma por el hallazgo de una notable reduccin en la actividad de la enzima arilsulfatasa A en la orina o en los leucocitos. En casos excepcionales, la leucodistrofia metacromtica puede presentarse tambin en la edad adulta, en forma de demencia progresiva y una variedad de signos piramidales, extrapiramidales y cerebelosos. La duracin de estos casos adultos es mucho ms larga (de unos 15 aos por trmino medio) que la de las formas infantiles. En la leucodistrofia metacromtica, como en otras enfermedades por depsito lisosmico, se est utilizando como mtodo teraputico el trasplante de mdula sea con resultados iniciales esperanzadores. La enfermedad de Krabbe se parece clnicamente a la leucodistrofia metacromtica pero es siempre de presentacin infantil precoz. El defecto bsico es la acumulacin de galactocerebrsido por deficiencia de galactocerebrosidasa. En la mayora de los pacientes, esta enfermedad se manifiesta entre los 3 y los 6 meses de vida en forma de espasticidad, hiperirritabilidad y deterioro mental y motor progresivo. La muerte suele sobrevenir antes de los 2 aos, aunque existen casos de mayor supervivencia, dependiendo de la gravedad del dficit enzimtico. Aunque no se ha purificado la enzima galactocerebrosidasa ni se ha clonado el gen o cDNA, se ha podido localizar en el cromosoma 11. Los intentos de tratamiento de esta enfermedad con trasplante de mdula sea no han proporcionado resultados convincentes. La adrenoleucodistrofia es un error congnito del metabolismo que se caracteriza por insuficiencia suprarrenal, desmielinizacin progresiva y acumulacin de cidos grasos saturados de cadena larga. El patrn de herencia de esta enfermedad es recesiva ligada al cromosoma X y se asocia a un defecto gentico en la regin Xq27-28. Se han referido varios fenotipos de esta entidad, como la adrenoleucodistrofia de inicio infantil ligada al cromosoma X, la adrenomieloneuropata de inicio en el adulto ligada al cromosoma X y la insuficiencia suprarrenal sin lesiones neurolgicas. La forma ms comn es la infantil, que aparece entre los 4 y los 8 aos. Sus principales manifestaciones son demencia, cuadriparesia espstica, alteraciones de la visin, parlisis seudobulbar y ataxia de tronco y extremidades, junto a una pigmentacin bronceada de la piel, encas y esclertica. Las protenas del LCR estn elevadas. La forma del adulto suele aparecer en la segunda o la tercera dcada de la vida y evoluciona lentamente. Tambin se han observado casos de paraparesia en mujeres portadoras. La enfermedad suele aparecer en la infancia, aunque puede hacerlo tambin en la edad adulta; en ocasiones predomina la afectacin de la mdula espinal sobre la cerebral (adrenomielodistrofia). La combinacin de un proceso neurolgico de tipo degenerativo con insuficiencia suprarrenal debe hacer pensar en este proceso. Se han intentado tratamientos con dietas exentas de cidos grasos de cadena larga o con inhibidores de la sntesis de estos cidos grasos sin que se lograra una remisin de la sintomatologa clnica de esta enfermedad. Con el trasplante de mdula sea se ha conseguido reducir las cifras plasmticas de estos cidos, pero tampoco se ha apreciado ninguna variacin en la evolucin de la enfermedad. En estos ltimos aos se ha sugerido la posible utilidad de un aceite basado en trioleato y trierucato de glicerol en proporcin de 4:1 (aceite de 1515

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Lorenzo) junto a una dieta exenta de cidos grasos saturados de cadena larga como tratamiento de la adrenoleucodistrofia, pero por el momento no parece que el tratamiento con este aceite evite la progresin de la enfermedad. Las otras leucodistrofias, que incluyen las enfermedades de Pelizaeus-Merzbacher, de Alexander y de Canavan, son entidades muy raras a cuyo diagnstico se llega, en la mayora de los casos, por el examen anatomopatolgico post mortem. Aparte de las esfingolipidosis y las leucodistrofias antes mencionadas, otras enfermedades genticas por trastorno del metabolismo lipdico que pueden ser de cierto inters para el internista son la enfermedad de Refsum (vase Enfermedades del sistema nervioso perifrico) y la denominada xantomatosis cerebrotendinosa, que se caracteriza por un dficit en la sntesis de cidos biliares todava no bien conocido, localizado probablemente en las mitocondrias o sistema microsomal, y que origina una acumulacin de colestanol en prcticamente todos los tejidos del organismo, pero sobre todo en el sistema nervioso, la piel y los tendones (xantomas). Las principales manifestaciones de esta enfermedad son dficit intelectual, ataxia cerebelosa progresiva, paresias, neuropata perifrica sensitivomotora, cataratas, osteoporosis y arteriosclerosis precoz. El tratamiento con cido quenodesoxiclico (750 mg/da) disminuye la sntesis del colestanol y mejora la sintomatologa neurolgica.

Epilepsia mioclnica progresiva familiar

Denominada tambin enfermedad de Unverricht-Lafora, se caracteriza clnicamente por crisis epilpticas de tipo mioclnico y/o generalizado, a menudo rebeldes al tratamiento, y por el desarrollo de una demencia progresiva. Suele comenzar en la adolescencia y evolucionar hacia la muerte en un perodo de 5 a 10 aos. El examen anatomopatolgico revela la presencia de los denominados cuerpos de inclusin de Lafora; se trata de inclusiones intracitoplasmticas basfilas que se tien muy bien con la reaccin de PAS y se encuentran no slo en el SNC (sobre todo en el ncleo dentado del cerebelo, la corteza cerebral y la sustancia negra), sino tambin en el msculo estriado y en las clulas ductales de las glndulas sudorparas, por lo que es posible diagnosticar este proceso ante mortem mediante biopsia muscular o cutnea. Aparentemente, estos cuerpos se componen de polmeros de la glucosa. La herencia de esta enfermedad es autosmica recesiva.

Al principio, al observarse que los pacientes con enfermedad de Wilson presentaban valores anormalmente bajos de ceruloplasmina, se pens que esta enfermedad se deba a un dficit gentico de esta protena. Sin embargo, en la actualidad su etiopatogenia parece mucho ms compleja y el defecto bsico todava no ha sido esclarecido. Aunque la mayora de los pacientes presentan valores bajos de ceruloplasmina, aproximadamente el 5% de los pacientes homocigotos afectos de esta enfermedad tienen valores normales de esta protena. Asimismo, aunque se consigan elevar los valores plasmticos de ceruloplasmina con estrgenos, no se altera el curso de la enfermedad. Por otra parte, los pacientes con dficit de esta protena por otros motivos, como los afectos de un sndrome nefrtico o de un dficit familiar de apoceruloplasmina, no presentan alteraciones neurolgicas. Finalmente, se ha comprobado que el gen que codifica la ceruloplasmina se localiza en el cromosoma 3, mientras que el gen ligado a la enfermedad de Wilson se halla en el brazo largo del cromosoma 13 (13q14-p21). Por otra parte, estudios con istopos radiactivos han demostrado fehacientemente una alteracin en el metabolismo del cobre en los pacientes con enfermedad de Wilson, con una disminucin del cobre ligado a la ceruloplasmina. La hiptesis ms verosmil para explicar las alteraciones del cobre, la deficiencia de ceruloplasmina y otros aspectos de la enfermedad de Wilson es la posible existencia de un defecto de los mecanismos de secrecin de este metal en el hepatocito, posiblemente en los lisosomas, junto a otro defecto que impida la unin del cobre a la ceruloplasmina. De todos modos, todava quedan sin explicacin muchos otros hechos, como la gran variabilidad del cuadro clnico, las alteraciones en el metabolismo del hierro y la persistente aminoaciduria que tambin presentan los pacientes afectos por esta enfermedad. Las alteraciones ligadas al metabolismo del cobre en esta enfermedad, que ayudarn a establecer su diagnstico, son: aumento del cobre heptico, disminucin de la ceruloplasmina srica, disminucin de la concentracin total de cobre en suero y aumento de la eliminacin de cobre por la orina. Los valores normales de estos parmetros y sus derivaciones en la enfermedad de Wilson se resumen en la tabla 12.86. Anatoma patolgica. Aparte de los hallazgos extracerebrales, las alteraciones ms llamativas en el sistema nervioso se hallan en los ganglios basales. Macroscpicamente se observan atrofia y pigmentacin marrn-rojiza sobre todo del putamen y, en casos muy avanzados, la presencia de pequeas cavidades en l. Al microscopio, se encuentra gran nmero de astrocitos protoplasmticos (las denominadas clulas de Alzheimer) cuyo citoplasma adquiere un tamao desproporcionado. Dichas clulas no son especficas de la enfermedad de Wilson, ya que se observan tambin en las encefalopatas hepticas adquiridas. Los cambios anatomopatolgicos citados pueden verse tambin, aunque en menor grado que en los ganglios basales, en la corteza cerebral, el ncleo dentado y la sustancia negra. Cuadro clnico. Los sntomas comienzan entre los 6 y los 30 aos de edad. Cuando la enfermedad se manifiesta precozmente (entre los 6 y los 15 aos), suele hacerlo con sntomas de afectacin heptica, generalmente en forma de hepatitis aguda o hepatitis crnica activa, que puede conducir a

Enfermedad de Wilson
Esta afectacin, denominada tambin degeneracin hepatolenticular, por ser el hgado y los ganglios basales del cerebro los rganos ms afectos, se estudia tambin en Enfermedades del hgado y de las vas biliares, por lo que aqu slo se considerarn los aspectos ms relevantes desde el punto de vista neurolgico. Etiopatogenia. Se trata de un trastorno del metabolismo del cobre, de herencia autosmica recesiva, caracterizado por el depsito excesivo de este metal en hgado, cerebro, riones y crnea. El mecanismo por el cual el defecto gentico conduce a esta tesaurismosis cprica no se conoce con exactitud, pero hay varios hechos bien establecidos. En esta enfermedad hay una disminucin de la capacidad de excrecin biliar del cobre, por lo que el metal absorbido se va acumulando a lo largo de los aos en el citoplasma de los hepatocitos. Una vez saturada la capacidad de secuestracin heptica, el cobre pasara a la circulacin general. Por otro lado, en condiciones normales, ms del 90% de cobre srico est firmemente unido a una globulina sintetizada por el hgado denominada ceruloplasmina (mientras que el resto se une a la albmina en forma fcilmente disociable). 1516

TABLA 12.86. Alteraciones del metabolismo del cobre

Determinacin Cobre heptico (g/g de peso seco) Ceruloplasmina (mg/dL) Cobre srico (g/dL) Cobre urinario (g/24 h) Individuos sanos 20-50 25-40 100-200 5-25 Enfermedad de Wilson 250-2.000 1-20 10-100 >100

ENFERMEDADES METABLICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

la cirrosis posnecrtica. Los detalles de esta hepatopata, as como de las otras manifestaciones no neurolgicas de la enfermedad (corneales, renales, hematolgicas y seas), se describen en otras secciones. Las manifestaciones neurolgicas suelen comenzar algo ms tarde (entre los 10 y los 20 aos) y no necesariamente van precedidas de sntomas de afectacin heptica. Lo que muchas veces llama la atencin al inicio es un deterioro en el rendimiento escolar. Ello se debe a incoordinacin motora y alteraciones en la articulacin del lenguaje (disartria) y en la escritura. Un temblor intermitente de las extremidades, que puede acentuarse en reposo o bien con el movimiento, suele estar presente desde el comienzo. Ms adelante, se hace constante y de gran amplitud (temblor aleteante). A medida que la enfermedad progresa suelen aadirse otros movimientos involuntarios en forma de posturas anormales del cuello, tronco y extremidades (distonas), movimientos coreoatetsicos, etc. La facies se hace inexpresiva y se acompaa a veces de una sonrisa fija y estereotipada. El lenguaje puede llegar a ser ininteligible por la intensidad de la disartria, que en ocasiones se acompaa de una disfagia progresiva. En otros casos, domina un cuadro rgido-acintico parecido al de la enfermedad de Parkinson. Sin tratamiento, el curso progresivo de la enfermedad lleva a un estadio terminal con contracturas fijas de las extremidades y demencia. La distincin entre una forma clnica de seudosclerosis en la que predominaran el temblor y la disartria y otra denominada degeneracin lenticular progresiva en la que sobresaldra la distona tiene poco inters prctico. Es ms importante destacar que algunos pacientes comienzan con manifestaciones de tipo psiquitrico que pueden conducir a diagnsticos tan variados y errneos como problemas psicolgicos de la adolescencia, neurosis de ansiedad, depresin, histeria o incluso esquizofrenia. La confusin puede llegar ms lejos si estos enfermos se tratan con neurolpticos, pues los sntomas debidos a la progresin de la enfermedad pueden atribuirse a los efectos secundarios de la medicacin (distonas, sndrome parkinsoniano y discinesias). Diagnstico. Ante cualquier trastorno neurolgico en un adolescente o adulto joven en el que predominen las manifestaciones de tipo extrapiramidal hay que acordarse del morbus de Wilson y buscar la presencia del signo cardinal y nico de esta enfermedad siempre presente en las formas neurolgicas no tratadas que es el anillo corneal de KayserFleisher. De color dorado oscuro, para su deteccin en estadios iniciales puede ser necesario el examen con lmpara de hendidura. Tngase en cuenta que al menos el 40% de los casos se presenta con sntomas neurolgicos sin antecedentes de hepatopata. El diagnstico puede confirmarse mediante la determinacin de cobre en sangre y orina, como se expone en la tabla 12.86. Sin embargo, si existe alguna duda, puede practicarse una biopsia heptica y evaluar la determinacin de cobre tisular. El hallazgo de valores de 250 g o ms de cobre por gramo de tejido seco establece el diagnstico de la enfermedad de Wilson. Una vez confirmado el diagnstico, es esencial investigar a todos los hermanos del paciente, con el fin de distinguir los homocigotos todava asintomticos (que deben tratarse con penicilamina de forma permanente) de los heterocigotos (que no presentarn la enfermedad y, por tanto, no necesitan tratamiento). En todos ellos se buscar la presencia del anillo de Kayser-Fleisher con la ayuda de la lmpara de hen-

didura, y se determinar la concentracin de ceruloplasmina. Si ambos datos son positivos (presencia del anillo y ceruloplasmina baja), se considerar que se trata de un enfermo asintomtico (homocigoto) y se iniciar el tratamiento. Si, a pesar de no distinguir el anillo, la ceruloplasmina est baja, probablemente tambin se trate de un homocigoto, pero, dado que el 10% de los heterocigotos (portadores de la enfermedad) tienen una concentracin de ceruloplasmina por debajo de la normal, para la distincin definitiva es necesario practicar una biopsia heptica y medir la concentracin de cobre en el hgado: sta ser inferior a 200 g/g de tejido seco en los portadores heterocigotos, mientras que en los homocigotos todava asintomticos es siempre superior a dicha cantidad. Tratamiento. El objetivo del tratamiento es eliminar los depsitos excesivos de cobre mediante la administracin indefinida del agente quelante d-penicilamina. Al inicio del tratamiento, algunos pacientes sufren un deterioro transitorio, quiz debido a la sbita movilizacin de los depsitos de cobre, por lo que se recomienda empezar con dosis bajas, de 250 mg/da, y aumentarlas de modo gradual hasta 1-2 g diarios. Tambin es recomendable reducir la ingesta de cobre, evitando en la dieta los alimentos ricos en este metal (mariscos, hgado, nueces, chocolate, championes, brcol y frutos secos). La mejora de los sntomas neurolgicos tras la administracin de d-penicilamina no es inmediata, pero en muchos casos llega a ser espectacular, desapareciendo incluso el anillo de Kayser-Fleisher. Alrededor del 10% de los pacientes tratados no toleran la d-penicilamina; los efectos secundarios incluyen fiebre, leucopenia, trombocitopenia y erupcin cutnea. Otros agentes que se han utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Wilson son la trientina (250 mg, 3 veces al da) y cinc (50 mg, 3 veces al da), aunque la experiencia con estos frmacos es menor que con la d-penicilamina. El trasplante heptico es otra alternativa para los pacientes con insuficiencia heptica, pero su beneficio a largo plazo en relacin con los sntomas neurolgicos todava no se ha determinado.

Bibliografa especial
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Enfermedades no degenerativas de la mdula espinal

A. Urbano-Mrquez, A. Rosich Pla y R. Estruch Riba
Entre las enfermedades no degenerativas de la mdula espinal deben destacarse en primer lugar las afecciones localizadas, como las lesiones traumticas, la mielitis transversa aguda, el absceso epidural espinal, la mielopata cervicoartrsica, los trastornos vasculares, la siringomielia y los tumores. Las mielopatas difusas no degenerativas son menos frecuentes e incluyen las mielopatas posradioterapia, las txicas y las paraneoplsicas. Finalmente deben considerarse las mielopatas de los pacientes con SIDA y la paraparesia espstica tropical debida a una infeccin por el virus HTLV-1. En los casos de sospecha de una lesin localizada de la mdula espinal, para determinar el nivel de la lesin deben tenerse en cuenta los siguientes datos: a) nivel sensitivo con abolicin de las sensibilidades tctil, trmica y algsica por debajo de la lesin; b) afectacin radicular sensitiva (irradiacin del dolor o parestesias, o presencia de hipostesia en el dermatoma de una determinada raz); c) afectacin de la neurona motora inferior (por lesin del asta anterior o de la raz motora), que originar debilidad muscular, atrofia, fasciculaciones y arreflexia en el territorio correspondiente y d) afectacin de la neurona motora superior: los signos piramidales correspondientes se encontrarn por debajo del nivel de la lesin y en el mismo lado si sta es unilateral, ya que las fibras corticospinales se entrecruzan a nivel de la decusacin de las pirmides. Hay que tener en cuenta que una compresin extrnseca de la mdula cervical alta puede lesionar en un principio las fibras del haz corticospinal que circulan ms externamente, es decir, ms cerca de la superficie de la mdula; tales fibras son las destinadas a conectar con las motoneuronas de las extremidades inferiores, por lo que el piramidalismo puede aparecer slo en una pierna, y no en el brazo, a pesar de la localizacin cervical alta. Tambin hay que tener en cuenta que la lesin puede localizarse dos o tres niveles por encima del nivel de la sensibilidad termoalgsica encontrado en la exploracin, porque las fibras correspondientes ascienden esta distancia por el mismo lado de la mdula antes de cruzar al otro lado. Adems del nivel de lesin, hay que intentar determinar si la lesin es intraxial (situada dentro de la mdula espinal) o bien es extrnseca a la mdula. Las lesiones extraxiales pueden localizarse por dentro o por fuera de la duramadre, pero clnicamente se presentan de la misma forma. En general, las lesiones extramedulares producen con mayor frecuencia dolores radiculares, mientras que la afectacin de esfnteres es muy tarda. En las lesiones intramedulares son frecuentes la anestesia disociada tipo siringomilico, los signos precoces de afectacin de fascculos largos y de esfnteres y las fasciculaciones por compromiso de neuronas del asta anterior. Las lesiones localizadas en la parte terminal de la mdula y en la cola de caballo presentan algunas caractersticas diferenciales. Una lesin intrnseca del cono medular (SII-SV) produce incontinencia de esfnteres e impotencia, as como anestesia en silla de montar, afectando la regin perianal y zonas superointernas de ambos muslos. Las lesiones extrnsecas que comprimen las races de la cola de caballo causan dolor radicular y signos sensitivos y de neurona motora inferior, de distribucin a menudo asimtrica segn las races afectas. El cono medular y las ltimas races sacras que de l surgen ocupan una posicin central y por ello se comprimirn slo en estadios avanzados de una lesin extrnseca, lo que condiciona la preservacin de la sensibilidad sacra en estos casos. Siempre que se sospeche una disfuncin local de la mdula espinal hay que plantearse la indicacin de pruebas com1518 plementarias para confirmar la lesin, especialmente en los casos agudos, cuando la disfuncin medular se ha instaurado en cuestin de horas o das, pues la lesin puede ser reversible mediante tratamiento quirrgico, y un retraso en el diagnstico puede tener consecuencias irreversibles. La radiculografa y la mielografa mediante la inyeccin subaracnoidea de diferentes sustancias de contraste era el mtodo tradicional para el estudio de estas lesiones, pero en los ltimos aos se ha visto cada vez ms desplazada por la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM); esta ltima, cada vez ms disponible en los grandes centros, es la tcnica de eleccin por su excelente capacidad de resolucin y la ausencia de riesgos o molestias para el enfermo.

Lesiones traumticas de la mdula espinal

Etiopatogenia. Las lesiones traumticas de la mdula espinal pueden deberse a fracturas con luxacin, fracturas puras o luxaciones puras de la columna, aunque en algunos casos la mdula puede lesionarse tambin sin que exista evidencia radiolgica de fractura o luxacin. El mecanismo ms comn de las fracturas-luxaciones es el de una fuerza vertical asociada a un movimiento de flexin. En los accidentes automovilsticos, sin duda una de las causas ms comunes de lesin espinal traumtica, es tambin frecuente el mecanismo de extensin sbita del cuello, que puede ser la causa del pinzamiento momentneo y consecuente lesin de la mdula casi siempre a nivel cervical sin evidencia radiolgica de fractura o luxacin. Cuadro clnico. La lesin medular traumtica se caracteriza clnicamente por una primera fase de shock espinal, con parlisis flccida, anestesia y prdida de toda actividad refleja por debajo del nivel de la lesin; hay retencin de orina y puede desarrollarse un leo paraltico. En un plazo de das o semanas, se pasa a la fase de actividad refleja, en la que vuelven los reflejos osteotendinosos, ahora hiperactivos, y la actividad refleja de los esfnteres; en ocasiones, al estimular la piel (p. ej., al estimular la planta del pie para investigar la presencia del signo de Babinski) se producen violentos espasmos flexores o extensores de las extremidades inferiores, que incluso pueden acompaarse de sudacin profusa y emisin sbita de orina (el denominado reflejo en masa). El nivel de la lesin se determina mediante un cuidadoso examen de la actividad motora voluntaria, de la sensibilidad y del estado de los reflejos. Diagnstico. El diagnstico de traumatismo de la mdula espinal no suele plantear dificultades, ya que en la mayora de los casos la anamnesis recoger el antecedente traumtico. Si ste ha pasado inadvertido, el cuadro clnico podra confundirse con cualquier otra causa de lesin transversal aguda de la mdula (mielomalacias isqumicas, mielitis hiperagudas, etc.). La prctica cuidadosa evitando mover la columna de radiografas del raquis permitir excluir la presencia de una fractura o luxacin. Pronstico. En los primeros momentos de un traumatismo espinal es muy difcil establecer un pronstico exacto; en general, la presencia de cualquier movimiento voluntario o sensibilidad conservada por debajo del nivel de la lesin en las primeras 48-72 h indica un pronstico favorable, pues implica que la lesin es incompleta y que, con el tiempo, habr mayor recuperacin funcional. El mejor indicador de lesin

ENFERMEDADES NO DEGENERATIVAS DE LA MDULA ESPINAL

incompleta lo constituye la conservacin de las funciones medulares sacras, que pueden examinarse mediante la flexin plantar voluntaria del dedo gordo (inervacin SI), la exploracin de la sensibilidad perianal (SII-SIV) y de los reflejos del esfnter anal y bulbocavernoso (SII-SIV). Tratamiento. El tratamiento urgente de estos pacientes tiene tres objetivos principales: mantener la ventilacin, evitar el shock e inmovilizar el cuello para no agravar la lesin medular. En las lesiones cervicales o torcicas altas existe el riesgo de insuficiencia ventilatoria aguda por parlisis de los msculos intercostales y/o del diafragma. En estos casos hay que evitar movimientos bruscos del cuello durante la intubacin, por lo que es preferible la intubacin nasotraqueal a la orotraqueal habitual. Los casos con hipotensin o shock deben tratarse rpida y adecuadamente para evitar que empeore la lesin medular. Estudios recientes han sealado que la administracin de glucocorticoides a dosis elevadas durante las primeras 8 h del traumatismo reduce de forma significativa la disfuncin neurolgica en los casos de parapleja traumtica aguda. La indicacin de un tratamiento quirrgico ulterior depender de la naturaleza y la localizacin de la lesin. En todos los casos deben aplicarse las medidas oportunas para evitar las lceras por decbito e iniciar una intensa fisioterapia respiratoria para impedir las complicaciones pulmonares. Tambin deben aplicarse medidas para evitar las trombosis venosas de las extremidades inferiores mediante una rpida movilizacin de los miembros y la administracin de anticoagulantes. La mayora de los pacientes requieren sondaje vesical, por lo que deben tomarse medidas para prevenir las infecciones urinarias. Asimismo, la mitad de los pacientes con lesiones medulares torcicas o ms altas presentan una disfuncin autnoma que puede causar hipertensin arterial, sudacin, sofocaciones, cefaleas y espasmos de las extremidades inferiores que pueden tratarse con diazepam o baclofeno. Dado que actualmente el 94% de los pacientes afectos de estas lesiones sobreviven a la hospitalizacin inicial, es aconsejable remitirlos a un centro especializado donde se les pueda aplicar un tratamiento funcional y psicolgico adecuados.

Mielitis transversa aguda

Se trata de un sndrome caracterizado por la aparicin aguda o subaguda de trastornos motores, sensitivos y autnomos secundarios a una lesin intramedular no compresiva de la mdula espinal. La lesin responsable, por lo general localizada en la regin torcica, consiste en grados variables de inflamacin, desmielinizacin y necrosis que afectan transversalmente las sustancias blanca y gris de la mdula y se extienden en sentido longitudinal a lo largo de uno o varios segmentos medulares. Este cuadro puede aparecer de forma espontnea a cualquier edad o tras un proceso infeccioso o vacunal. Quedan excluidos del concepto de mielopata transversa aguda los procesos inflamatorios agudos causados por virus neurotropos que afectan sobre todo la sustancia gris (poliomielitis), as como los procesos inflamatorios, subagudos o crnicos de etiologa especfica (lutica, tuberculosa, fngica, etc.) que afectan no slo la mdula espinal, sino tambin las meninges y las races espinales (meningomielorradiculitis especficas). Todos ellos se estudian en la seccin Enfermedades infecciosas. Etiopatogenia. En la mayora de los casos, la enfermedad aparece de forma espontnea, sin ningn antecedente, y la causa de la mielopata es en apariencia oscura. Alrededor del 30% de los casos, y quiz ms en la poblacin infantil, existe un antecedente infeccioso o vacunal das o semanas antes del comienzo de los sntomas neurolgicos. La infeccin puede ser un proceso inespecfico, presumiblemente v-

rico, con sntomas respiratorios o gastrointestinales, o bien sarampin, varicela, paperas, mononucleosis infecciosa u otra enfermedad vrica definida. El antecedente vacunal vacuna antirrbica, antivarilica, etc. es menos frecuente. En los casos postinfecciosos o posvacunales, y quiz tambin en los espordicos, es probable que el mecanismo de lesin neurolgica sea del tipo inmunoalrgico, parecido al de la encefalomielitis aguda diseminada o al de la polirradiculoneuritis postinfecciosa o sndrome de Guillain-Barr. De hecho, algunos autores consideran que estos tres sndromes representan un continuo dentro del espectro de las reacciones hiperrgicas del sistema nervioso (central y perifrico) ante infecciones vricas, pues ciertos casos presentan caractersticas clnicas que pueden considerarse de transicin o puente entre una polirradiculoneuritis pura y una mielitis pura, o bien entre esta ltima y una encefalomielitis. Hay que recordar aqu que, al ser estas lesiones, en parte, de carcter desmielinizante, estos tres sndromes se han clasificado junto con las enfermedades mielinoclsticas secundarias (vase Enfermedades desmielinizantes). En cualquier caso, la hiptesis inmunoalrgica propugna que una protena que forma parte de la mielina y cuya composicin vara en el SNC y el SNP resultara modificada por la presencia de un virus en el organismo y se convertira en un autoantgeno. ste desencadenara una reaccin del sistema inmunolgico (en especial de su brazo celular a travs de los linfocitos T) que sera la responsable de la produccin de las lesiones. La veracidad de la hiptesis inmunoalrgica en la mielopata transversa aguda se ve apoyada por experimentos en los que los linfocitos de los enfermos afectos experimentan una transformacin especfica cuando se cultivan in vitro en presencia de la protena bsica de la mielina. La relacin entre la mielopata transversa aguda y la esclerosis mltiple es parecida a la existente entre esta ltima enfermedad y la encefalomielitis aguda diseminada. En efecto, tanto la mielopata aguda como la encefalomielitis aguda son, en la inmensa mayora de los casos, procesos agudos y monofsicos, poco parecidos en su manifestacin clnica a la evolucin en brotes o lentamente progresiva de la esclerosis mltiple. Sin embargo, es indudable que en una minora de casos la mielopata aguda transversa va seguida, al cabo de cierto tiempo, de lesiones extramielopticas (neuritis retrobulbar), y en estos casos la mielopata constituira la primera manifestacin de una esclerosis en placas. Anatoma patolgica. La localizacin ms frecuente es en la mdula torcica, pero pueden afectarse varios segmentos consecutivos. Desde el punto de vista macroscpico, la mdula espinal puede aparecer normal o bien claramente necrtica y edematosa. Las lesiones microscpicas consisten en desmielinizacin y exudado inflamatorio de predominio perivenoso o, en casos ms graves, franca necrosis (mielomalacia) acompaada de pequeos focos hemorrgicos. En virtud de este espectro de lesiones, es preferible utilizar el trmino de mielopata al ms restrictivo de mielitis aguda transversa. Cuadro clnico. Precedidos o no por el antecedente infeccioso o vacunal, los sntomas iniciales suelen caracterizarse por dolor en la espalda, el trax o el abdomen, correspondiendo al segmento medular afecto, y parestesias o adormecimiento de las extremidades inferiores, a menudo de comienzo distal y de progresin proximal (mielopatas o mielitis ascendente). A estos sntomas sensitivos se suman con rapidez los trastornos motores (paraparesia o parapleja) y esfinterianos (retencin de orina al comienzo, seguida luego de incontinencia). En la mayora de los casos, la progresin de los sntomas se estabiliza en el curso de 1 a 10 das. Mas rara vez la evolucin es hiperaguda, llegndose al mximo deterioro funcional en menos de 12 h, o bien subaguda, entre 10 das y 4 semanas. En cualquier caso, el clnico se encuentra entonces ante el cuadro clnico inespecfico de una lesin transversal medular, con parapleja (o paraparesia), 1519

NEUROLOGA

TABLA 12.87. Diagnstico diferencial entre mielopata transversa aguda, absceso epidural espinal, polirradiculoneuritis y tumor medular
Caracterstias clinicorradiolgicas Antecedente Comienzo clnico Dolor en la espalda Signos motores Signos sensitivos Control de esfnteres Linfocitos en LCR (/L) Protenas en LCR (/dL) Radiografa de columna anormal Mielografa anormal Mielopata transversa aguda Infeccin vrica Rpido (horas-das) ++ Parlisis flccida inicialmente Nivel bien delimitado Afectacin temprana 50-150 20-120 mg No Rara vez Absceso epidural espinal Furnculo cutneo u otra infeccin bacteriana Rpido, acompaado de fiebre y leucocitosis ++++ Parlisis flccida o espstica Nivel bien delimitado Afectacin temprana 30-150 150 mg-3 g En ocasiones S Polirradiculoneuritis Infeccin vrica Gradual (das-semanas) Parlisis flccida ascendente, arreflexia Hipostesia incompleta y sin nivel definido Generalmente no afectado 0-10 50-300 mg No No Tumor medular Gradual (semanas-meses) ++ Parlisis espstica, asimtrica Disociacin y asimetra frecuentes Afectacin tarda 0 60 mg-4 g Variable S

nivel sensitivo, generalmente localizado en algn dermatoma torcico, e incontinencia vesical y fecal. La parlisis motora, que en los estadios iniciales puede ser flccida, se convierte luego en parlisis espstica con los correspondientes signos piramidales (hiperreflexia tendinosa, clonos, signos de Babinski). Como hemos indicado, la regin afecta con mayor frecuencia es la dorsal; slo en el 20% de los casos se afecta la mdula cervical y en el 10% la lumbar. Los fenmenos motores y sensitivos correspondientes al segmento afecto permitirn la localizacin precisa de la lesin en cada caso. Diagnstico diferencial. En los pacientes que acuden con un sndrome de mielopata transversa aguda debe excluirse en primer lugar una lesin compresiva por un tumor, especialmente metastsico, traumatismo o un disco intervertebral herniado, por lo que se aconseja practicar una TC o una RM medular para excluir esta posibilidad. Tambin debe descartarse una infeccin bacteriana, que haya causado un absceso epidural espinal o intramedular, o una infeccin vrica, principalmente por el virus varicela-zoster. En los pacientes previamente sanos que desarrollan un sndrome de mielopata transversa aguda debe considerarse la posibilidad de un sangrado intraparenquimatoso, subdural o epidural espontneo, secundario a una malformacin arteriovenosa, a un tratamiento anticoagulante o a un trastorno de la coagulacin. Tambin se han referido casos de arteritis de clulas gigantes o de lupus eritematoso sistmico cuya forma de presentacin consiste en un cuadro de este tipo. Finalmente, este sndrome puede tambin confundirse con una polirradiculoneuritis aguda (sndrome de Guillain-Barr), sobre todo al inicio, cuando los sntomas son de carcter ascendente y faltan los signos piramidales (tabla 12.87). Curso, pronstico y tratamiento. La mielopata aguda transversa es una enfermedad monofsica, excepto en los raros casos en que constituye la primera manifestacin de una esclerosis mltiple o, excepcionalmente, de una mielitis transversa recidivante. El grado de recuperacin funcional, una vez estabilizado el cuadro clnico, es muy variable, por lo que resulta aventurado hacer un pronstico. Al parecer, como ocurre con casi cualquier tipo de lesin neurolgica, los nios se recuperan con ms facilidad que los adultos. En general, el pronstico es peor cuanto ms agudo sea el comienzo y ms grave el grado de afectacin inicial. Cuando el comienzo es ms lento (das a semanas), la mayora de los pacientes alcanzan con el tiempo una recuperacin bastante satisfactoria, llegando a la deambulacin independiente con mayor o menor espasticidad de la marcha; los problemas sensitivos y esfinterianos residuales pueden ser ms o menos molestos, pero no suelen ser incapacitantes. Los casos de localizacin cervical pueden ser muy graves, sobre todo cuando se afectan las funciones respiratorias. El tratamiento debe 1520

ser sintomtico cuidados generales de todo paciente con una lesin aguda de mdula espinal junto con glucocorticoides a dosis altas para reducir el edema y facilitar la recuperacin.

Absceso epidural espinal

La infeccin del espacio epidural que rodea a la mdula espinal es poco frecuente, pero constituye una causa de compresin medular que, si se diagnostica a tiempo, puede ser tratada de modo eficaz, evitando una parapleja irreversible o la muerte del paciente. La infeccin se localiza por lo comn en la columna vertebral torcica o lumbar, en la cara posterior del espacio epidural. La fuente de la infeccin puede ser un furnculo cutneo o cualquier otra infeccin bacteriana que se acompae de bacteriemia y paso de grmenes, directamente o a travs de un foco osteomieltico vertebral, al espacio epidural. La mayora de los casos estn causados por una infeccin por Staphylococcus aureus, pero tambin puede ser debida a estreptococos, bacilos gramnegativos y anaerobios. Cuadro clnico. El proceso comienza con dolor intenso localizado en algn punto de la columna torcica o lumbar, el cual adems suele ser muy sensible a la percusin. Al cabo de 2 o 3 das suelen aadirse algias de irradiacin radicular y, despus, signos de compresin de la mdula espinal o de la cola de caballo. Esta progresin de dolor local con signos o sntomas radiculares y, a las pocas horas o das, aparicin de prdida de fuerza muscular y, finalmente, parlisis (parapleja o tetrapleja, segn la localizacin de la lesin) es caracterstica de un proceso expansivo epidural. En caso de que existan signos de infeccin (fiebre y/o leucocitosis), debe considerarse que se trata de un absceso espinal epidural y realizar una prueba neurorradiolgica para confirmarlo. A estos trastornos se suman los signos sensitivos y la afectacin de los esfnteres. Diagnstico. En los estadios iniciales, debe sospecharse ante un enfermo febril con dolor de espalda, ya sea localizado o bien acompaado de radiculalgias y sensibilidad acusada a la percusin del raquis. Las radiografas simples de columna pueden mostrar una osteomielitis vertebral, que acompaa al absceso epidural en un tercio de los casos; sin embargo, hay que considerar que, aun cuando exista osteomielitis, los signos radiolgicos de sta pueden estar ausentes en los estadios iniciales. Hoy en da, una TC o una RM son las pruebas de eleccin ante toda sospecha de compresin medular. La puncin lumbar debe practicarse con precaucin, en especial cuando se sospeche una localizacin lumbar del absceso, para evitar extender la infeccin epidural al espacio subaracnoideo, con la consiguiente leptome-

ENFERMEDADES NO DEGENERATIVAS DE LA MDULA ESPINAL

ningitis. Con este fin, es necesario introducir la aguja con lentitud y ejercer aspiracin intermitente; si se aspira pus, el diagnstico queda establecido y se retira la aguja sin avanzar ms. El LCR suele mostrar una pleocitosis linfocitaria discreta y un gran aumento de las protenas. Diagnstico diferencial. Debe realizarse con los procesos inflamatorios (mielitis transversa) y compresivos (hernia discal intervertebral, tumor metastsico), pero en estos casos no suelen existir datos de infeccin sistmica. Algunos pacientes con mielitis transversa aguda presentan fiebre, pero en general la instauracin de las manifestaciones clnicas es rpida (por lo comn, antes de las 24-48 h). Otras infecciones capaces de provocar dolor espinal y fiebre son la meningitis bacteriana, el absceso perinefrtico, la espondilodiscitis y la endocarditis bacteriana. El empiema subdural espinal es una infeccin muy rara que no puede distinguirse clnicamente del absceso epidural. En la tabla 12.87 se resumen algunos datos de inters para el diagnstico diferencial de otros procesos. Tratamiento. Consiste en la descompresin quirrgica mediante laminectoma y evacuacin del absceso, adems del empleo de antibiticos. A la espera de los resultados microbiolgicos (hemocultivos y cultivo del LCR y del pus del absceso) debe iniciarse tratamiento con una penicilina resistente a la penicilinasa y un aminoglucsido para cubrir S. aureus. Las posibilidades de recuperacin total o parcial estn inversamente relacionadas con el grado de disfuncin neurolgica en el momento del diagnstico.

la mdula cervical pueden verse comprimidas o alteradas por el proceso espondiloptico, desencadenando trastornos isqumicos de la mdula espinal que se unen a los efectos meramente compresivos. Cuadro clnico. Existen dos sndromes clnicos que pueden coexistir en algunos pacientes, aunque lo ms habitual es que se presenten de forma independiente. Sndrome radicular cervical. La lesin responsable puede ser un disco herniado lateralmente o bien un ostefito. Los espacios intervertebrales ms a menudo afectos son el CV-CVI (por donde surge la raz CVI) y el CVI-CVII (por donde sale la raz CVII), seguidos por el espacio CIV-CV (en cuyo caso es la raz CV la afecta). Rara vez se lesionan las races CVIII o DI. Casi siempre existe dolor en la nuca, que se agrava con los movimientos del cuello, la tos y el estornudo, y que se alivia con traccin axial ascendente ejercida manualmente por el examinador. Dependiendo de la raz lesionada, el dolor se irradia por el borde superior del trapecio hacia el hombro, regin del bceps, borde radial del antebrazo y dedo pulgar (CVI), o bien a la escpula, regin pectoral y axilar, la cara posterior del brazo y antebrazo y el dedo medio (CVII). Sin embargo, estas irradiaciones tpicas no estn presentes en todos los casos. Junto al dolor pueden existir otros fenmenos sensitivos (parestesia, hipostesia), motores (debilidad muscular, amiotrofia) y reflejos (arreflexia) correspondientes a la raz implicada. Mielopata cervical. La lesin responsable puede ser un disco herniado centralmente, la presencia de barras espondilopticas constituidas por ostefitos e hipertrofia de partes blandas contiguas o una combinacin de factores que, incidiendo a menudo en individuos con canales congnitamente estrechos, acaban por comprimir la mdula espinal. La sintomatologa est presidida por una paraparesia espstica, a menudo asimtrica. El paciente se queja de debilidad o de que arrastra una o ambas piernas al andar. El examen muestra la presencia de signos piramidales en las extremidades inferiores (espasticidad, hiperreflexia, signo de Babinski). Es de destacar la pobreza relativa de trastornos sensitivos, pues es rara la existencia de un nivel bien definido, encontrndose a lo sumo una disminucin de la sensibilidad profunda de predominio distal en las extremidades inferiores. De igual modo, casi nunca hay afectacin de esfnteres. Este predominio de los signos motores, aunque frecuente en los estadios iniciales de compresin medular de cualquier etiologa, es particularmente caracterstico de la mielopata cervical espondiloartrsica. Hasta aqu, la sintomatologa descrita traduce los efectos sublesionales de la compresin medular. En las extremidades superiores, el examen puede poner de manifiesto la presencia de trastornos motores, sensitivos y reflejos reveladores del nivel o segmento medular comprimido o secundarios a la existencia de una radiculopata previa. Son particularmente importantes los cambios de los reflejos osteotendinosos que, al combinar la abolicin de algunos con la exageracin de otros, permiten en ocasiones establecer con precisin el nivel de la lesin medular. Por ejemplo, una lesin a nivel CV-CVII disminuir o abolir los reflejos bicipital y estilorradial, mientras que los reflejos tricipital (CVII) y de flexin de los dedos (CVIII) quedarn hiperactivos como consecuencia del piramidalismo sublesional. A menudo, con una lesin a este nivel, la respuesta normal del reflejo estilorradial es reemplazada por una flexin de los dedos (reflejo estilorradial invertido). Estos cambios reflejos, sin ser patognomnicos de mielopata cervicoartrsica, son muy sugestivos, ya que la espondiloartrosis es la causa ms comn de mielopata a este nivel de la mdula espinal. Adems de los datos proporcionados por la exploracin fsica, la historia puede revelar la presencia de radiculalgias previas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que un disco protruido centralmente puede comprimir slo la mdula sin haber producido ningn tipo de dolor y sin afectar ninguna 1521

Mielopata cervicoartrsica
La degeneracin artrsica de la columna cervical es un fenmeno extraordinariamente frecuente que aparece, por lo general, despus de la edad media de la vida. Llega a ser casi constante, en grado variable, en los individuos de edad avanzada. Anatoma patolgica. El proceso degenerativo afecta el disco intervertebral, el cual puede llegar a herniarse (protrusin discal) en direccin lateral o, con menor frecuencia, central; la herniacin se produce a travs del sitio de menor resistencia, que es el ligamento longitudinal posterior. A menudo, un traumatismo agudo o pequeos traumatismos repetidos de las actividades de la vida cotidiana, que pueden pasar inadvertidos, constituyen el factor desencadenante de la herniacin de un disco degenerado. Por otra parte, el proceso degenerativo afecta tambin los mrgenes de las vrtebras adyacentes, producindose entonces los crecimientos seos denominados ostefitos. Ambos procesos la protrusin de material discal y la formacin de ostefitos pueden ocurrir al mismo tiempo, originando verdaderas barras espondilopticas que acaban por comprimir las races cervicales, la mdula espinal o ambas a la vez. Otras veces es una herniacin discal pura o bien un ostefito con protrusin discal el responsable de un compromiso de espacio en el canal vertebral o en los agujeros de salida de las races nerviosas. Los cambios degenerativos descritos son mximos, en la columna cervical, en los espacios intervertebrales CV-CVI y CVI-CVII, coincidiendo con los puntos de mayor movilidad y, por tanto, de mayor sobrecarga mecnica. Las consecuencias clnicas de estos cambios degenerativos dependen, en parte, de su intensidad, pero tambin, en gran medida, de otros factores que deben tenerse muy en cuenta al efectuar la evaluacin clnica y teraputica de los pacientes. En primer lugar, es muy importante el dimetro del canal cervical, ya que si ste es congnitamente estrecho (dimetro inferior a 14 mm), pueden aparecer signos clnicos de compresin medular con grados mucho ms ligeros de espondilosis que en individuos con dimetros normales o amplios (15 a 20 mm). En segundo lugar, las arterias que irrigan

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raz. Es relativamente comn el error de no pensar en un disco cervical en pacientes cuya sintomatologa se reduce a una paraparesia espstica. El curso de la mielopata cervicoartrsica suele ser lentamente progresivo a lo largo de varios aos. Sin embargo, la herniacin discal aguda puede producir una paraparesia de rpida evolucin que har necesaria una evaluacin diagnstica y teraputica urgente. Diagnstico. Las radiografas simples de columna cervical suelen revelar la presencia de cervicoartrosis ms o menos acusada, pero hay que recordar que la correlacin entre la importancia de los signos radiolgicos y el cuadro clnico es muchas veces decepcionante. La RM y la TC han sustituido con ventaja a la clsica mielografa en la evaluacin radiolgica definitiva de estos enfermos, ya que permiten delimitar el dimetro del canal cervical y el punto de la mdula y/o la raz comprimida. La TC puede combinarse con la inyeccin intratecal de metrizamida para una mejor definicin de las estructuras anatmicas. Diagnstico diferencial. Las radiculopatas cervicales debern diferenciarse de otras causas de dolor y parestesias en las extremidades superiores y la cintura escapular. La gama de posibles etiologas es muy amplia, desde dolor de origen coronario hasta un sndrome del tnel carpiano, pasando por dolores de origen osteoarticular. Una vez establecido el carcter radiculoptico de la afeccin, ser necesario investigar su causa. Al respecto conviene sealar que las radiculopatas CVI y CVII las ms frecuentes en la prctica son casi siempre debidas a espondilosis cervical, con hernia discal o sin ella. Ante radiculopatas ms altas o ms bajas es necesario descartar otras etiologas (vase Enfermedades del sistema nervioso perifrico). En cuanto a la mielopata espondiloartrsica, siempre es necesario practicar estudios radiolgicos (RM o TC) para confirmar la presencia de compresin medular y descartar otras causas no espondilopticas (tumores, etc.). En ausencia de evidencia radiolgica de mielocompresin se considerar, entre otras, la posibilidad de una esclerosis lateral amiotrfica (fcil de confundir con la mielopata cervicoartrsica cuando en sta predominan los signos puramente motores), y la de una degeneracin medular secundaria a deficiencia de vitamina B12. Tambin se ha comprobado que cuando se estudian sistemticamente los pacientes con mielopata cervical, pero sin signos compresivos francos, buscando, por una parte, evidencia de lesiones de las vas pticas (mediante la prctica de potenciales visuales evocados) y, por otra, la presencia de bandas oligoclonales en el LCR, un porcentaje superior al 50% puede catalogarse como casos probables de esclerosis mltiple. Constituyen una forma especial de la enfermedad de comienzo tardo, que ocurre despus de los 40 aos (vase Esclerosis mltiple). Tratamiento. En las radiculopatas debe realizarse un tratamiento conservador consistente en analgsicos, inmovilizacin del cuello mediante un collar o una minerva ortopdica y, cuando el dolor sea intenso, traccin cervical. El tratamiento quirrgico (laminectoma y descompresin) se reserva para aquellos casos que no respondan al mdico. Cuando existe evidencia de compresin medular, sobre todo cuando hay progresin reciente de una paraparesia, el tratamiento es siempre quirrgico.

cras, pues la mdula espinal termina en la primera vrtebra lumbar. Los cuadros resultantes (lumbociatalgias, sndrome del canal lumbar estrecho) se estudian en otros apartados de esta obra. La herniacin discal de la columna dorsal es muy rara, constituyendo menos del 1% de todas las degeneraciones discales; cuando ocurre tiende a producir dolor radicular si la herniacin es lateral, y mielopata (desde un sndrome de Brown-Squard incompleto hasta una parapleja completa) cuando la herniacin es paramediana o central. La artritis reumatoide, sobre todo en los estadios avanzados, puede afectar la columna vertebral, sobre todo la porcin cervical alta: la destruccin del ligamento transverso del atlas por la sinovitis puede condicionar la subluxacin atlantoaxoidea, con el consiguiente estrechamiento del canal cervical al flexionar el cuello. En muchos pacientes, el hallazgo radiolgico (aumento de la distancia entre la pared posterior del arco de CI y la pared anterior de la apfisis odontoides en radiografas laterales con el cuello en flexin) es asintomtico, pero estos pacientes sufren un alto riesgo de compresin del bulbo o mdula alta. Los tumores vertebrales, en general metastsicos de carcinomas de mama, prstata, bronquio o tiroides y, con menos frecuencia, linfomas o mieloma mltiple, pueden ocasionar sndromes compresivos radiculomedulares, a menudo a partir de la extensin epidural del tumor. En algunos casos, la masa epidural se presenta con evidencia radiolgica de afectacin sea. En general, la intensidad de los dolores seos y radiculopticos (que, a diferencia de los de origen benigno, no suelen ceder con el reposo), as como los cambios radiolgicos osteolticos u osteosclerticos en las radiografas simples de columna, no suelen dejar dudas sobre la naturaleza del proceso. La espondilitis tuberculosa mielocompresiva, mucho menos frecuente en la actualidad que hace aos, se localiza preferentemente en la regin dorsal, donde afecta primero los discos intervertebrales y luego los cuerpos vertebrales, originando sndromes radiculomedulares por contigidad. Las malformaciones congnitas (Arnold-Chiari, invaginacin basilar y occipitalizacin del atlas, etc.) se estudian en Anomalas del desarrollo.

Trastornos vasculares de la mdula espinal

La irrigacin de la mdula espinal proviene de dos sistemas arteriales. En primer trmino, la arteria espinal anterior, que irriga los dos tercios anteriores de la mdula, se origina a nivel del agujero occipital a partir de ambas arterias vertebrales. Desciende por el surco anterior de la mdula y es nutrida a lo largo de su curso por un nmero variable de arterias radiculares (as denominadas por penetrar en el canal vertebral acompaando a las races nerviosas), de las cuales la ms constante e importante es la arteria de Adamkiewicz. sta se origina de una arteria intercostal (generalmente la DX, DXI o DXII), a su vez procedente de la aorta. El otro sistema arterial lo constituyen las dos arterias espinales posteriores, menos definidas que la anterior, formadas a partir de ramas posteriores de las arterias radiculares, y que constituyen un plexo arterial que irriga el tercio posterior de la mdula. Ciertos segmentos de la mdula espinal son particularmente vulnerables a la isquemia, sobre todo alrededor del cuarto segmento dorsal, debido a que las principales arterias radiculares que nutren a la arteria espinal anterior estn localizadas a cierta distancia en los segmentos cervicales y torcicos inferiores, con lo que la regin dorsal media constituye un territorio fronterizo de irrigacin ms pobre. El infarto de la mdula espinal o mielomalacia es muchsimo menos frecuente que el infarto cerebral. La arteriosclerosis, la trombosis y las embolias arteriales, tan frecuentes en los infartos cerebrales, son causas relativamente raras de mielomalacia. Otras veces, la obstruccin arterial est causada por arteritis, aneurisma disecante de la aorta, compresiones extrnsecas o lesiones fortuitas de las arterias nutrientes

Otras compresiones medulares de origen raqudeo

En la columna lumbar, los trastornos neurolgicos secundarios a degeneracin artrsica y herniacin discal son todava ms frecuentes que en la columna cervical. Pero aqu las consecuencias sern slo compresin de las races lumbosa1522

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durante operaciones torcicas o abdominales. Otros grupos de mielomalacias se deben a episodios de hipotensin arterial intensa o hipoxia generalizada de cualquier causa; en estos casos, el territorio afecto suele situarse alrededor del segmento DIV, por ser, como se ha dicho antes, fronterizo entre las principales arterias nutrientes. El cuadro clnico de un infarto medular es al principio el de una parlisis flccida con arreflexia, prdida sensitiva por debajo del nivel lesional y retencin de orina. Este cuadro, de comienzo sbito, es difcil de distinguir de otras causas de lesin aguda transversa de la mdula espinal (traumticas, inflamatorias, hemorrgicas, etc.). Si el infarto, como ocurre a menudo, afecta slo los dos tercios anteriores de la mdula (sndrome de la arteria espinal anterior), habr indemnidad de la sensibilidad profunda (cordones posteriores), por lo que el nivel sensitivo queda restringido a la sensibilidad dolorosa. El pronstico depende de la importancia de la isquemia. Cuando la mielomalacia es completa, el cuadro evoluciona a una parapleja espstica irreversible; en otros casos menos graves hay recuperacin ms o menos completa de las funciones motoras, sensitivas y esfinterianas. La hemorragia de la mdula espinal o hematomielia es rara. Aparte de las debidas a traumatismos medulares, la mayora de las hematomielias espontneas se deben a una malformacin vascular, a ditesis hemorrgica o a un tratamiento anticoagulante. El cuadro clnico es el de una mielopata transversa de comienzo apopltico. La hemorragia en el espacio espinal (o hematoma epidural) se observa sobre todo en el curso de un tratamiento con anticoagulantes, aunque tambin puede ser debida a un traumatismo, trastorno de la coagulacin o malformacin vascular. En ocasiones ocurre tras una puncin lumbar a un paciente con trastorno de la hemostasia. Provoca un sndrome de compresin medular aguda que, si no se diagnostica con rapidez y se evacua quirrgicamente, puede conducir a una lesin irreversible de la mdula espinal. Las malformaciones arteriovenosas de la mdula espinal se localizan de manera preferente en la mitad inferior. Algunas malformaciones, como los angiomas venosos, afectan predominantemente a varones de edad media o avanzada, mientras que los angiomas arteriovenosos se observan en pacientes ms jvenes de ambos sexos. Aunque raras, son de inters porque pueden originar diversos cuadros clnicos que plantean problemas diagnsticos, a veces muy difciles. Por una parte, la malformacin puede sangrar en el espacio menngeo, dando un cuadro muy parecido a la hemorragia subaracnoidea secundaria a la rotura de un aneurisma o un angioma cerebrales. Por otra parte, la malformacin vascular puede comprimir o afectar las races espinales y la propia sustancia de la mdula, ocasionando trastornos sensitivos y motores muy variables, en general de evolucin lentamente progresiva (aos), pero interrumpida por exacerbaciones transitorias, causadas por el desarrollo de focos isqumicos o pequeas hemorragias intramedulares. Cabe destacar los frecuentes trastornos de la miccin, a menudo intensos y ms precoces que en los sndromes de compresin medular. En general, el diagnstico diferencial se plantea sobre todo con los tumores espinales intramedulares o extramedulares y con la esclerosis mltiple. El diagnstico de malformacin arteriovenosa puede sugerirlo la presencia de un soplo audible en la espalda, de un angioma cutneo o de un angioma vertebral visible en las radiografas de columna. Sin embargo, en la mayora de los casos el diagnstico se sospecha por vez primera al practicar la mielografa, que muestra la presencia de defectos irregulares de la imagen de contraste, causados por las impresiones de los vasos malformados en ella. El diagnstico definitivo puede confirmarse mediante la tcnica de la arteriografa medular selectiva. El curso clnico es variable: el 50% de los pacientes est gravemente incapacitado tras un perodo de 6 meses a 3 aos desde el comienzo de los sntomas, mientras que el resto presenta una progresin mucho ms lenta o se estabili-

za durante largos perodos de tiempo. La conducta teraputica depende en parte de la rapidez de evolucin de cada caso. En general, se recomienda intentar la exresis quirrgica de la malformacin siempre que la evolucin clnica sea desfavorable. Los hemangioblastomas de la mdula espinal son verdaderos tumores intramedulares, a menudo contiguos a una cavidad siringomilica cervical, que pueden encontrarse en pacientes portadores de hemangioblastomas retinianos y cerebelosos (sndrome de Von Hippel-Lindau).

Tumores de la mdula espinal

Frecuencia y localizacin. Los tumores intrarraqudeos son, en comparacin, mucho menos frecuentes que los intracraneales. De los tumores primarios (no metastsicos) del sistema nervioso, slo el 15% es intraspinal. Segn su localizacin, las neoplasias y otras lesiones expansivas del espacio intrarraqudeo se dividen en: a) intramedulares, cuando se originan en el interior de la mdula e invaden o destruyen la sustancia gris y los tractos nerviosos, y b) extramedulares, cuando se originan por fuera de la mdula espinal. Estos ltimos, a su vez, pueden ser extradurales, si se localizan por fuera de la duramadre (cuerpos vertebrales, tejidos epidurales), o intradurales, si se originan por dentro de ella (leptomeninges, races nerviosas). La frecuencia relativa de estas distintas localizaciones es del 50% para los tumores extradurales, del 40% para los intradurales y del 10% para los intramedulares. Tipos de tumor. Los tumores extradurales ms frecuentes son los carcinomas metastsicos (sobre todo, mama, prstata, pulmn, tiroides y rin), los linfomas y el mieloma mltiple. Por su parte, los tumores intradurales extramedulares ms comunes son los meningiomas, los schwannomas y los neurofibromas. De los intramedulares, el 40% son ependimomas incluyndose aqu los que se originan el filum terminale, y el resto, astrocitomas, glioblastomas, tumores de estirpe vascular como los hemangioblastomas. Cuadro clnico. Tumores extramedulares. Las neoplasias extramedulares, sean intradurales o extradurales, provocan un sndrome compresivo que suele afectar primero las races y luego la mdula espinal. El sndrome radicular suele afectar primordialmente la raz posterior, cuya irritacin provoca intensos dolores que irradian por el dermatoma correspondiente y se intensifican con la tos y el estornudo; pueden existir parestesias y disminucin de la sensibilidad en el segmento cutneo correspondiente. Cuando se afecta la raz motora se producen debilidad, atrofia y fasciculaciones de los msculos inervados por ella y, si la raz comprimida interviene en el arco de un reflejo osteotendinoso, hay disminucin o ausencia de ste. Por su parte, la caracterstica ms importante del sndrome de compresin medular es que la sintomatologa est dominada por manifestaciones de tipo motor, dependientes de la compresin de los haces piramidales como espasticidad, debilidad muscular y exaltacin de los reflejos por debajo del nivel lesional. Al principio son de predominio unilateral, pero con el tiempo se establece una paraparesia ms o menos simtrica o, si la lesin est situada en la columna cervical alta, una cuadriparesia espstica. Los trastornos de la sensibilidad, que suelen sobrevenir con el tiempo, son de dos tipos: a) los debidos a compresin de los haces espinotalmicos que, al haberse cruzado sus fibras al entrar en la mdula, predominan en el lado contralateral al del mximo dficit motor, y consisten en disminucin de la sensibilidad dolorosa y, en ocasiones, en sensaciones subjetivas de dolor profundo, pobremente localizado, y b) los debidos a compresin de los cordones posteriores (cuyas fibras no son cruzadas) predominan en el mismo lado del mximo trastorno piramidal y consisten en parestesias (hormigueo, sensacio1523

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nes en banda o cinturn) y en disminucin de la sensibilidad propioceptiva. Se constituye as muchas veces un sndrome de Brown-Squard ms o menos tpico. Los lmites superiores alcanzados por estos trastornos sensitivos, sobre todo la hipoalgesia, constituyen un signo muy importante para establecer el nivel de la lesin, aunque su instauracin puede ser tarda. Asimismo son tardos en el sndrome de compresin medular los trastornos de esfnteres. Tumores intramedulares. Los tumores intramedulares originan una sintomatologa mucho ms variable que los extramedulares. Sus manifestaciones iniciales dependern de las estructuras lesionadas o invadidas por el crecimiento tumoral. En los casos ms tpicos, cuando la parte central de la mdula se afecta al inicio, se produce, en los segmentos correspondientes, un sndrome siringomilico con disociacin termoalgsica de la sensibilidad, debilidad muscular, atrofia y arreflexia. Puede existir dolor, pero rara vez es de caractersticas tpicamente radiculares. A medida que el tumor invade las vas piramidales y el resto de la sustancia blanca, aparecern, por debajo del nivel lesional, espasticidad, hiperreflexia e hipostesia. En relacin con los cordones espinotalmicos, las ltimas fibras en afectarse (cuando el tumor crece del centro a la periferia) son las situadas ms perifricamente, es decir, las correspondientes a los segmentos sacros, por lo que puede encontrarse una relativa preservacin de la sensibilidad en las regiones genital y perianal. Por ltimo, los trastornos de la miccin suelen ser ms precoces que en los tumores extramedulares. Diagnstico. El diagnstico de los tumores de la mdula espinal plantea, en primer lugar, la necesidad de localizar la lesin y, en segundo trmino, de llegar a una orientacin clnica sobre el tipo de tumor presente. El nivel de la lesin est determinado por la presencia y la localizacin de los sntomas y signos de lesin segmentaria. Hay que recordar que la presencia de un nivel sensitivo bien definido por debajo de la lesin, aunque tiene gran valor localizador, slo ocurre en estadios relativamente avanzados de los tumores espinales. Como la mdula espinal termina al nivel de la vrtebra LI, las lesiones situadas en las ltimas vrtebras dorsales y primera lumbar pueden provocar una combinacin de sntomas medulares y de afectacin de la cola de caballo. Por debajo de este nivel se afectar slo esta ltima; por ello, cualquier lesin situada por debajo de LI no puede causar nunca signos piramidales. El tipo de tumor slo puede diagnosticarse con precisin con la intervencin quirrgica y el informe anatomopatolgico. Sin embargo, ciertos aspectos clnicos son orientativos. Los tumores extradurales suelen ser metastsicos o bien proliferaciones de un linfoma o de un mieloma. La evolucin clnica del sndrome mielocompresivo es rpida, en das, semanas o, a lo sumo, pocos meses; por ello, en los casos de instauracin ms brusca, el cuadro puede confundirse con mielitis, mielomalacias, hernias discales agudas mielocompresivas y otros procesos. Sobre todo en el caso de los carcinomas metastsicos es frecuente que exista tambin afectacin sea, por lo que suele haber dolor vertebral intenso y bien localizado, as como gran sensibilidad a la percusin de la columna al nivel de la vrtebra afecta. Es obvia la importancia de las radiografas simples de raquis, as como la de un examen general cuidadoso (palpacin de las mamas en la mujer y tacto rectal en el varn, radiografa de trax, estudio hematolgico, etc.) en busca de la neoplasia primaria. Los tumores extramedulares intradurales suelen ser benignos: los meningiomas predominan en las mujeres en relacin 9:1 y casi siempre se localizan en la columna torcica. Por su parte, los schwannomas y los neurofibromas no tienen ninguna predileccin ni en cuanto a sexo ni en cuanto a localizacin; a veces, las radiografas simples de columna muestran un agrandamiento del agujero intervertebral, en cuyo caso estos trastornos tienden a adoptar un crecimiento en reloj de arena, con desarrollo a la vez intrarraqudeo y extrarraqu1524

Fig. 12.31. RM que muestra un tumor intradural, extramedular (flechas), en este caso, un neurinoma. (Cortesa del Dr. M. SANZ, Centro de Resonancia Magntica de Barcelona.)

deo. Tanto los meningiomas como los schwannomas y los neurofibromas tienen una evolucin trpida, a menudo de aos. Es frecuente que durante largo tiempo los dolores radiculares sean la nica manifestacin clnica y se confundan con dolores de origen visceral o de otra naturaleza. Los tumores intramedulares suelen ser tambin de evolucin crnica, aunque en ocasiones pueden sangrar y producir un deterioro brusco. Los ependimomas pueden ocurrir a cualquier nivel, pero son especialmente frecuentes en el filum terminale, ocasionando un sndrome de la cola de caballo. A veces, los ependimomas, y tambin los hemangioblastomas, se asocian a una cavidad siringomilica. Pruebas complementarias. La prueba diagnstica ms importante en los tumores espinales era la mielografa de contraste. La informacin que proporciona el examen del LCR por s solo en general, elevacin de las protenas con poca o nula pleocitosis es inespecfica y de escasa ayuda diagnstica. En cambio, la TC vertebral (con inyeccin de metrizamida lumbar o sin ella) y la RM son hoy en da las pruebas diagnsticas ms tiles para el diagnstico de los tumores espinales. La figura 12.31 muestra un ejemplo de tumor espinal en este caso un schwannoma diagnosticado mediante RM. Tratamiento. Los tumores con mejor respuesta a la extirpacin quirrgica son los intradurales-extramedulares (meningiomas, schwannomas, neurofibromas), generalmente benignos. En los tumores intramedulares es necesario intervenir para descomprimir el cordn, obtener tejido para un diagnstico histopatolgico y, en su caso, proceder a la radioterapia. Para los tumores metastsicos (en general extradurales), el tratamiento clsico consista en ciruga, seguida de radioterapia. Hoy en da, algunos centros utilizan slo radioterapia siempre que se conozca con exactitud el tipo de tumor primario con resultados tan buenos o mejores que con el tratamiento combinado. Por otra parte, tan pronto como se establece el diagnstico de tumor metastsico mielocompresivo es recomendable empezar el tratamiento con glucocorticoides (p. ej., dexametasona, 16-100 mg/da en dosis divididas) para combatir el edema mientras se espera el tratamiento definitivo (radioterapia o ciruga).

Siringomielia
Se conoce con el nombre de siringomielia (del griego, syrinx, tubo o flauta) la presencia de una cavidad en el interior

ENFERMEDADES NO DEGENERATIVAS DE LA MDULA ESPINAL

de la mdula espinal. Situada en general en la regin cervical, a menudo se prolonga a los primeros segmentos dorsales y rara vez llega a los lumbosacros. La cavidad tambin puede extenderse hacia arriba, afectando al bulbo raqudeo (siringobulbia). La pared de la cavidad est formada predominantemente por tejido neuroglial y en algunos casos se encuentran tambin clulas ependimarias. En ocasiones puede observarse la existencia de una comunicacin de la cavidad siringomilica con el conducto central ependimario normalmente existente en la mdula espinal. Cuando la cavidad consiste slo en una dilatacin congnita del canal central revestido por completo de clulas ependimarias se considera una entidad patolgica distinta que recibe el nombre de hidromielia. En los casos congnitos se cree que la cavidad siringomilica es un enorme resto del canal central del feto, que generalmente no comunica con el IV ventrculo. A menudo se asocia a malformaciones congnitas de la unin craneovertebral, como la malformacin de Arnold-Chiari tipo adulto, u otras alteraciones, como escoliosis torcica, fusin de vrtebras o la anomala de Klippel-Feil. Los casos de siringomielia adquiridos se deben a aracnoiditis basal, que obstruye la circulacin del LCR cerca del agujero occipital, o pueden desarrollarse en un fragmento de la mdula secundario a un tumor intramedular, una aracnoiditis espinal o un traumatismo grave. Cuadro clnico. La cavidad siringomilica lesiona las estructuras centrales de la mdula espinal, produciendo trastornos sensitivos y motores muy caractersticos; la afectacin de las fibras espinotalmicas en su cruce por el centro de la mdula espinal determina una anestesia termoalgsica de distribucin segmentaria, con preservacin de las sensibilidades tctil y propioceptiva. La analgesia, que generalmente comienza en los segmentos cervicales inferiores, es responsable de las quemaduras y traumatismos indoloros que estos enfermos presentan en las manos y extremidades superiores, a menudo como primera manifestacin de la enfermedad. A la larga se desarrollan cambios trficos en las manos y artropatas deformantes. Cuando la cavidad progresa hacia arriba, la zona de anestesia se extiende a los segmentos cervicales altos (CII, CIII); ms tarde, al verse envueltas las fibras de la decusacin procedentes del ncleo de la rama descendente del trigmino, la prdida sensitiva progresa de la regin occipital hacia delante, afectndose la cara. Por otra parte, la analgesia puede extenderse en sentido descendente, hacia los segmentos torcicos, si la cavidad lo hace en esta direccin. A veces el paciente refiere dolores, bien lancinantes, seudotabticos, o bien sordos y mal definidos (analgesia dolorosa). La afectacin de las astas anteriores de la mdula, en la regin cervical, origina debilidad muscular, amiotrofia y arreflexia en las extremidades superiores. La arreflexia a la que tambin contribuye la presencia de la cavidad en las astas posteriores interrumpiendo el brazo aferente del arco reflejo es un fenmeno tan constante que se considera muy improbable el diagnstico de siringomielia si los reflejos osteotendinosos de las extremidades superiores no estn abolidos. Si la cavidad se extiende hacia el bulbo (siringobulbia), las manifestaciones motoras pueden incluir atrofia y debilidad de la lengua, parlisis del velo del paladar o de las cuerdas vocales y nistagmo. La afectacin de las clulas de la columna intermediolateral de la mdula cervical puede causar un sndrome de Horner. Es muy comn cierto grado de escoliosis, que se considera el resultado de debilidad asimtrica de los msculos paravertebrales. Finalmente, hay prdida de fuerza y ataxia de las extremidades inferiores por afeccin de los haces corticospinales y la columna posterior de la regin cervical. Todas estas manifestaciones clnicas suelen ser bilaterales, aunque pueden ser asimtricas y en algunos casos incluso unilaterales, si la localizacin de la cavidad intramedular predomina a uno u otro lado de la lnea media. La enfermedad suele comenzar en la edad adulta joven y sigue un curso lentamente progresivo con perodos largos de

estabilizacin sintomtica. Slo en los estados ms avanzados, cuando la cavidad siringomilica se ensancha y llega a comprimir los cordones laterales o posteriores de la mdula, aparecen signos piramidales y alteracin de la sensibilidad profunda en las extremidades inferiores. Diagnstico. Se sospecha ante el cuadro clnico de un sndrome intramedular de evolucin muy crnica y se confirma mediante pruebas neurorradiolgicas. La tradicional mielografa muestra una imagen parecida a la correspondiente a un tumor intramedular, pero actualmente ha sido sustituida por la TC y, sobre todo, por la RM medular. La TC de alta resolucin puede revelar la cavidad, en especial si se mejora la definicin de la mdula mediante inyeccin previa de metrizamida: a veces el contraste, al cabo de unas horas, pasa a rellenar y opacificar la cavidad. La RM es en la actualidad la prueba que puede demostrar con ms facilidad y sin molestias para el enfermo la presencia de una cavidad siringomilica. Esta prueba tambin permite evaluar con gran nitidez la regin de la charnela occipitocervical y la presencia o ausencia de una malformacin de Arnold-Chiari asociada. Tratamiento. Es poco satisfactorio. Se ha intentado la marsupializacin o simple drenaje de la cavidad, as como un abordaje descompresivo de la fosa posterior, en especial cuando hay evidencia de herniacin tonsilar o malformacin de Arnold-Chiari asociada. Sin embargo, es difcil la valoracin del tratamiento en esta enfermedad pues, como se ha dicho antes, no son raros los perodos largos de estabilizacin sintomtica que ocurren de forma espontnea.

Mielopata posradioterapia
Se trata de una entidad rara que se caracteriza por una necrosis retardada de la mdula espinal tras la administracin de dosis elevadas (en general superiores a 6.000 rad) de radioterapia para el tratamiento de tumores situados en la proximidad de la mdula espinal. Existen dos tipos de lesiones medulares posradioterapia, la mielopata transitoria y la mielopata progresiva retardada. La primera aparece a los 3-6 meses de la radioterapia y cursa con parestesias en las extremidades que se exacerban al flexionar el cuello (signo de Lhermitte) y que se atribuyen a una disfuncin de los cordones posteriores. En la exploracin se halla una alteracin de las sensibilidades vibratoria y artrocintica, sin prdida de fuerza. Las molestias desaparecen en unos meses. La mielopata progresiva es ms frecuente y suele aparecer a los 12-15 meses del tratamiento radioterpico. Los pacientes refieren parestesias y disestesias en las extremidades inferiores y, despus, prdida de fuerza, de modo que al final el enfermo presenta un sndrome de mielopata transversa con parapleja espstica, nivel sensitivo en el tronco y trastorno de los esfnteres. El LCR es normal o slo muestra una ligera elevacin de las protenas. Esta afeccin suele localizarse predominantemente en la mdula cervical o dorsal, donde se aprecia necrosis de coagulacin, que afecta tanto la sustancia blanca como la gris, acompaada de degeneracin secundaria de los haces ascendentes y descendentes. Tambin se aprecian alteraciones vasculares con necrosis y degeneracin hialina de la pared de los vasos y trombosis de su luz, que muchos autores consideran como la lesin fundamental de la entidad. El diagnstico diferencial debe realizarse con las metstasis espinales. Aunque en la mielopata posradioterpica los pacientes no suelen referir dolor local, siempre se aconseja practicar una RM medular o una mielografa para despejar las dudas. El mejor tratamiento es el profilctico, evitando administrar dosis superiores a 6.000 rad en perodos inferiores a 30-70 das. En los casos ya establecidos, se aconseja la administracin de glucocorticoides intravenosos, y algunos autores propugnan tratamientos con heparina o derivados en las primeras fases de la enfermedad. 1525

NEUROLOGA

Mielopatas por retrovirus

Mielopata en el SIDA
Las lesiones medulares en los pacientes con SIDA son menos frecuentes que las cerebrales e incluyen la mielopata asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) o mielopata vacuolar, las infecciones oportunistas y los tumores. Tambin se han referido casos de lesiones isqumicas secundarias a vasculitis y a coagulacin intravascular diseminada. La mielopata mejor caracterizada de los pacientes con SIDA es la mielopata vacuolar. Afecta al 22% de los enfermos y se manifiesta por una paraparesia espasticoatxica progresiva que evoluciona a lo largo de semanas o meses y se acompaa de incontinencia urinaria. Aunque muchos de estos pacientes presentan una demencia asociada al HIV, no existe correlacin entre la incidencia y gravedad de la demencia y la mielopata. El examen anatomopatolgico de la mdula muestra una lesin de los cordones laterales y posteriores de la mdula torcica en forma de grandes vacuolas que se asocian a grupos de macrfagos cargados de lpidos. Estas lesiones son muy similares a las observadas en la degeneracin combinada subaguda de la mdula debida a un dficit de vitamina B12 o, ms raras veces, de cido flico. Sin embargo, la concentracin srica de vitamina B12 y cido flico en los pacientes con mielopata vacuolar es normal. Entre los grmenes oportunistas capaces de causar una mielopata aguda en los pacientes con SIDA merecen destacarse el citomegalovirus (que tambin afecta de forma caracterstica la cola de caballo), el virus del herpes simple tipo 2, el virus varicela-zoster y Toxoplasma gondii. Las infecciones por micobacterias o por sfilis ocasionan mielorradiculitis ms crnicas.

cambios inflamatorios crnicos en las meninges y la mdula espinal, junto a desmielinizacin y prdida axonal de tractos piramidales y cordones posteriores.

Mielopatas txicas
Ciertos agentes neurotxicos, algunos de uso industrial (como el triortocresilfosfato y la acrilamida) y otros de uso farmacolgico (como el clioquinol), pueden originar una neuropata perifrica combinada con signos de afectacin de la mdula espinal. La toxicidad del clioquinol, contenido en ciertos preparados comerciales antidiarreicos, puede afectar tambin el nervio ptico, ocasionando un cuadro denominado neuropticomielopata subaguda, descrito originalmente en el Japn. En la actualidad se considera que estos agentes neurotxicos provocan degeneracin axonal, tanto en los nervios perifricos como en algunos tractos del SNC; por ello se tiende a usar el trmino axonopata para agrupar a este tipo de trastornos. El sndrome neurolgico producido por la intoxicacin por el aceite de colza incluye tambin una mielopata entre sus secuelas.

Bibliografa especial
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Mielopata por HTLV-1

La presencia y alta prevalencia en Jamaica y otras islas tropicales de una forma de mielopata progresiva conocida desde hace aos con el nombre de paraparesia espstica tropical ha sido motivo de inters reciente al descubrirse su relacin con la infeccin por el virus HTLV-1, agente causal tambin de la leucemia-linfoma de clulas T. Esta mielopata por HTLV-1 se ha descrito tambin en el Japn y, con mucha menor frecuencia, en Occidente, casi siempre en inmigrantes de las islas del Caribe. El cuadro tiene un comienzo insidioso y un curso muy crnico, predominando la paresia espstica acompaada de grados variables de afectacin de esfnteres y mnimo dficit sensitivo de cordones posteriores. Los pacientes acaban en una silla de ruedas en el plazo de unos 10 aos. La anatoma patolgica se caracteriza por

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Alteraciones del sistema nervioso asociadas al alcoholismo crnico y a carencias nutricionales

A. Urbano-Mrquez y R. Estruch Riba

El consumo crnico de alcohol etlico (etanol) se asocia a una gran variedad de procesos inflamatorios y/o degenerativos que afectan prcticamente todos los rganos humanos, entre los que merecen destacarse el SNC y el SNP. En la tabla 12.88 se detallan las diferentes enfermedades neurolgicas relacionadas con la ingesta crnica de etanol.

TABLA 12.88. Enfermedades neurolgicas relacionadas con el alcoholismo

Intoxicacin alcohlica aguda Sndrome de abstinencia enlica Temblor Alucinaciones Convulsiones Delirium tremens Enfermedades nutricionales asociadas al alcoholismo Enfermedad de Wernicke-Korsakoff Ambliopa alcohol-tabaco Pelagra Neuropata por beriberi Enfermedades posiblemente relacionadas con la accin txica del alcohol Demencia alcohlica Degeneracin cerebelosa alcohlica Mielinlisis pontina central Enfermedad de Marchiafava-Bignami Hemorragias cerebrales Polineuropata alcohlica Disautonoma alcohlica

Patogenia de las enfermedades neurolgicas asociadas al alcoholismo

En el momento actual, las diferentes teoras patognicas de las lesiones neurolgicas en los alcohlicos centran su atencin en un efecto txico directo del etanol o sus metabolitos (acetaldehdo e hidrogeniones) o en circunstancias concomitantes, como carencias nutricionales (dficit vitamnico, malnutricin) o trastornos inicos (hipofosforemia, hipopotasemia o hipomagnesemia) asociados al alcoholismo crnico. Por ltimo, dado que no todos los alcohlicos crnicos desarrollan trastornos neurolgicos, se ha sugerido tambin la posible existencia de factores genticos que determinaran una mayor susceptibilidad a padecer estos procesos. As, un cambio genticamente determinado de la enzima transcetolasa podra explicar por qu slo un subgrupo de pacientes malnutridos desarrollan el sndrome de WernickeKorsakoff. El acetaldehdo, el principal metabolito del etanol, es rpidamente degradado a acetato en el hgado y sus concentraciones en sangre son muy bajas (< 50 M), por lo que parece poco probable que tenga importancia en la patogenia de las manifestaciones no hepticas del alcoholismo crnico. Del mismo modo, dado que ms del 90% del etanol es metabolizado en el hgado, no deben esperarse cambios en el potencial redox (NADH/NAD) en el resto de los tejidos del organismo, por lo que las lesiones extrahepticas inducidas por el etanol no pueden relacionarse con una hiperproduccin de hidrogeniones, como tiene lugar en el hgado. Por otra parte, algunas manifestaciones neurolgicas que presentan los alcohlicos crnicos se han relacionado con circunstancias muy concretas. La encefalopata de Wernicke-Korsakoff se ha relacionado con un dficit de tiamina, y la encefalopata pelagroide con un dficit de niacina. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones, no se conoce con exactitud la base patognica de estos procesos. Todas estas consideraciones han sugerido la posibilidad de que el etanol ejerza un efecto txico por s mismo sobre todas las clulas del organismo. El etanol tiene un efecto fsico similar al de los anestsicos sobre las membranas celulares y subcelulares del cerebro, del hgado, de los hemates y del pncreas. Estudios in vitro han demostrado que el etanol aumenta la fluidez de las membranas biolgicas de microsomas y mitocondrias hepticas, sinaptosomas cerebrales y membranas eritrocitarias. Pero, a la vez, se ha comprobado que las membranas celulares de los animales sometidos a una ingesta crnica de etanol son menos fluidas (ms rgidas) que las de los animales no alcoholizados y que estas

membranas adquieren una fluidez normal si se les administra de nuevo alcohol. Para evitar el aumento de fluidez que ocasiona la ingesta de etanol en las membranas orgnicas, stas cambiaran su composicin lipdica de modo que, en estado basal, mantienen una fluidez disminuida y recuperan la fluidez normal con la nueva ingesta de etanol. Este fenmeno de tolerancia al alcohol se debe ante todo a un cambio en la composicin de fosfolpidos (fosfatidilinositol, cardiolipina) o a un aumento de la fraccin de colesterol en las membranas biolgicas. Con esta teora puede explicarse fcilmente la mayora de los efectos agudos producidos por el etanol sobre el SNC. La intoxicacin etlica aguda se debera a una alteracin del funcionalismo normal del sistema nervioso por un aumento de la fluidez de las membranas neuronales. La tolerancia de los alcohlicos crnicos sera consecuencia de un cambio adaptativo de sus membranas que les confiere mayor resistencia a la accin fluidificante del alcohol. La dependencia fsica al alcohol que presentan estos pacientes se justificara porque sus membranas celulares son ms rgidas y requieren el consumo de un fluidificante, en este caso el alcohol, para llegar a un nivel de fluidez ptimo. En caso de que los alcohlicos dejen de beber (abstinencia), sus membranas se tornan ms rgidas y el consiguiente desequilibrio de todas sus funciones motiva la aparicin del sndrome de abstinencia. Se ha sealado que estos cambios en la fluidez de las membranas podran alterar los receptores de membrana, en especial los receptores de los canales inicos de cloro y calcio. El consumo crnico de etanol altera los receptores de los canales de calcio de modo que reduce la entrada de este ion al interior de las clulas, lo que a su vez origina un aumento de estos canales como efecto compensador. Cuando los pacientes dejan de beber alcohol, el exceso de estos canales origina un incremento de la entrada celular de calcio que explicara el efecto de hiperexcitabilidad observado en el sndrome de deprivacin alcohlica. Actualmente se estn investigando los efectos del etanol sobre los receptores cerebrales de cido glutmico y, ms concretamente, sobre los receptores del cido N-metil-D-as1527

NEUROLOGA

partato (NMDA). En animales alcoholizados se ha observado una mayor sensibilizacin a los efectos excitadores del NMDA, junto a una disminucin de la enzima glutmico-descarboxilasa, por lo que se ha sealado que las lesiones neurolgicas producidas por el alcoholismo crnico podran ser debidas a una sensibilizacin por el etanol de las neuronas gabargicas a los efectos txicos de los aminocidos excitadores. Sin embargo, estas alteraciones regresan como mximo a los 7 das, por lo que resulta difcil explicar la cronicidad de las lesiones. En diversos trabajos realizados por nuestro grupo se ha comprobado una clara relacin entre las lesiones producidas por el alcohol en el msculo esqueltico, el miocardio, el SNC y los nervios perifricos con la dosis total acumulada de alcohol, es decir, la cantidad total de alcohol ingerido por el paciente a lo largo de su vida. Seran, pues, la cronicidad y la cuanta de la ingesta alcohlica las que originaran una lesin continua e irreversible en las membranas, que podra alterar la entrada de calcio al interior de la clula, siendo la acumulacin de este ion el responsable de la muerte celular.

do, el etanol produce un efecto excitante en lugar de sedante de forma similar a las reacciones patolgicas observadas en los pacientes tratados con barbitricos. Las lagunas alcohlicas se refieren a las amnesias, en ocasiones de horas, que algunos pacientes presentan tras una intoxicacin alcohlica aguda. Parece tratarse de un trastorno agudo de la memoria de fijacin, sin alteracin de otras funciones cerebrales como la memoria inmediata o la remota. Estos episodios no parecen relacionados con trastornos de la conciencia, epilepsia o traumatismos craneales y se asemejaran de algn modo a las amnesias globales transitorias. Aunque su fisiopatologa es desconocida, se han relacionado con una alteracin del sistema serotoninrgico central, ya que estos pacientes suelen presentar niveles sricos bajos de triptfano, el precursor de la serotonina. Asimismo, se ha sealado una posible alteracin de las sinapsis centrales mediadas por aminocidos, como el cido glutmico. Aunque suele considerarse como un signo de dependencia al alcohol, estas lagunas pueden aparecer en cualquier fase del alcoholismo, incluso en bebedores espordicos. Por ltimo, es importante recordar que, durante los perodos de intoxicacin aguda, los alcohlicos pueden presentar con mayor frecuencia traumatismos, hematomas subdurales, infecciones y crisis de hipoglucemia. Fisiopatologa. La fisiopatologa de las alteraciones observadas en la intoxicacin alcohlica aguda se ha relacionado con los efectos anestsicos del etanol de disolver y fluidificar las membranas celulares (vase anteriormente). No obstante, se ha sealado que determinadas reas cerebrales y neuronales podran tener mayor sensibilidad al etanol. En concreto, se ha referido que los efectos del etilismo agudo se correlacionan con una alteracin de los receptores neuronales del cido gammaminobutrico (GABA) y los canales de cloro asociados. Ello explicara que los barbitricos y las benzodiazepinas, que tambin interaccionan con estos receptores, ocasionen una clnica de intoxicacin muy similar a la producida por el etanol; tambin explicara la tolerancia cruzada observada entre etanol, barbitricos y benzodiazepinas. Tratamiento. Actualmente no se dispone de un tratamiento especfico para las intoxicaciones alcohlicas agudas. No se ha demostrado ninguna eficacia de la vitamina B6 ni sus derivados en el tratamiento de este tipo de intoxicaciones. Ciertos frmacos antagonistas de los receptores benzodiazepnicos, como el Ro 15-4513 y el FG 7142, que impiden el incremento del flujo de los canales del cloro producido por el etanol en animales alcoholizados, podran mejorar la sintomatologa propia de las intoxicaciones agudas por alcohol. Finalmente, dada la semejanza entre los receptores del etanol y de las benzodiazepinas en el cerebro, se ha sealado la posible utilidad del flumazenilo, un antagonista especfico de los receptores de las benzodiazepinas, en el tratamiento de las intoxicaciones alcohlicas agudas.

Intoxicacin alcohlica aguda

Cuadro clnico. Los signos y sntomas de la intoxicacin aguda por etanol se relacionan con las concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre, que traducen los niveles de etanol en el cerebro. En personas no alcohlicas, concentraciones de alcoholemia superiores a 25 mg/dL producen una inhibicin de las vas neuronales polisinpticas de la formacin reticular, la corteza y el cerebelo, causando hiperexcitabilidad que se manifiesta por euforia, locuacidad, aumento de la sociabilidad, incoordinacin y dificultad de concentracin y raciocinio. Con concentraciones superiores a 100 mg/dL aparecen signos de disfuncin vestibular y cerebelosa que originan nistagmo, diplopa, disartria y aumento de la base de sustentacin. Con estos niveles de alcoholemia puede producirse tambin una afectacin del sistema nervioso autnomo, que explicara los cuadros de hipotensin e hipotermia que a veces desarrollan estos individuos. Con concentraciones superiores aparece estupor u obnubilacin, habla incoherente, vmitos y dificultad para respirar. Por ltimo, con concentraciones de 400 mg/dL, el paciente entra en coma profundo y, ms tarde, al superar los 500 mg/dL, sobreviene la muerte por parlisis respiratoria. La dosis letal media (DL50) del etanol es de 500 mg/dL, aunque se ha conseguido recuperar a pacientes con intoxicaciones de incluso 1.127 mg/dL. Actualmente, la muerte por este tipo de intoxicaciones es excepcional, y los nicos casos que se producen suelen deberse a ingesta de alcohol junto a otros txicos como benzodiazepinas o barbitricos, que potencian su efecto. No obstante, existen numerosos factores que pueden alterar la relacin entre los niveles de alcoholemia y las manifestaciones neurolgicas. As, por ejemplo, se ha comprobado que la gravedad de las manifestaciones neurolgicas a una concentracin de etanol determinada es mayor cuando la alcoholemia est aumentando que cuando est disminuyendo. Asimismo, se sabe que los alcohlicos crnicos desarrollan tolerancia al etanol, de modo que pueden permanecer sobrios a concentraciones relativamente elevadas. En relacin con otras manifestaciones de la intoxicacin alcohlica aguda, merecen comentarse las intoxicaciones patolgicas y las lagunas o amnesias alcohlicas (black outs). La intoxicacin patolgica se refiere a la rpida aparicin de excitacin extrema con conductas irracionales o violentas despus de la ingesta de pequeas cantidades de etanol. Estos episodios duran minutos u horas y suelen ser seguidos de un estado de somnolencia, del cual el paciente se despierta sin recordar nada. Por algn motivo no conoci1528

Sndrome de abstinencia alcohlica

Tras el consumo crnico de etanol y, ms excepcionalmente, tras una ingesta muy abundante durante un perodo no tan prolongado, los alcohlicos adquieren un estado de dependencia fsica al etanol que se manifiesta por la aparicin de manifestaciones neurolgicas cuando el enfermo deja de beber o, incluso, si reduce su ingesta. Este cambio en el hbito enlico se debe a menudo a un traumatismo (p. ej., fractura), una enfermedad intercurrente (p. ej., neumona) o un proceso patolgico asociado al consumo crnico de alcohol, de modo que el sndrome de abstinencia agrava o complica la enfermedad de base. Por otra parte, la gravedad del sndrome de abstinencia depende en gran medida del consumo total de alcohol durante la vida

ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ASOCIADAS AL ALCOHOLISMO CRNICO Y A CARENCIAS NUTRICIONALES

del paciente, de modo que suelen presentarlo los alcohlicos que han consumido mayor cantidad de etanol durante un tiempo ms prolongado y tambin aquellos que han intentado varias veces dejar de beber. Cuadro clnico. El sndrome de abstinencia puede cursar con manifestaciones precoces (temblor, alucinaciones y convulsiones) y tardas (delirium tremens). Temblor. El sntoma ms comn de abstinencia es la aparicin de temblor distal, fundamentalmente matutino (tras la abstinencia nocturna) y que suele acompaarse de nuseas y vmitos (pituitas matutinas). Aunque es un temblor generalizado, suele ser ms evidente en las manos, se acenta con la actividad motora o el estrs emocional y cede con la reingesta enlica. Se trata de un temblor de alta frecuencia (68 oscilaciones/seg). Si el paciente no ingiere alcohol, el temblor se intensifica y aparecen insomnio, agitacin, enrojecimiento facial, inyeccin conjuntival, sudacin, taquipnea e hipertensin arterial. Aunque no se acompaa de deterioro intelectual, el paciente muestra falta de atencin, se halla desorientado y se niega a responder a las preguntas. Estos sntomas suelen aparecer a las pocas horas de dejar de beber y persisten generalmente de 3 a 5 das, aunque pueden llegar a durar 2 semanas. Tambin se resuelven mediante tratamiento con frmacos simpaticolticos (antagonistas betadrenrgicos o agonistas 2-adrenrgicos), por lo que se han atribuido a una hiperactividad de neuronas adrenrgicas, que explicara el aumento de noradrenalina hallado en el LCR de estos pacientes. Alucinaciones. Alrededor del 25% de los pacientes abstinentes con temblor refieren adems pesadillas, ilusiones y alucinaciones, generalmente visuales, pero tambin auditivas, tctiles y olfatorias. Las alucinaciones visuales suelen incluir visin de insectos (microzoopsias), animales o personas imaginarias. Debe tenerse en mente que las microzoopsias no son especficas de la abstinencia alcohlica ya que pueden aparecer en otros tipos de abstinencia. Una forma especial de alucinaciones son las auditivas, generalmente en forma de voces de familiares, amigos o vecinos, que en ocasiones pueden cronificarse y ser difciles diferenciar de una autntica esquizofrenia. Convulsiones. El etanol es capaz de inducir crisis convulsivas en los pacientes epilpticos, pero, adems, los enfermos alcohlicos sin antecedentes de epilepsia pueden presentar en las primeras 48 h de abstinencia un cuadro convulsivo nico o acumulado y, en casos excepcionales (2% de los casos) llegar al status epilepticus. Suele tratarse de convulsiones tonicoclnicas generalizadas de tipo gran mal y pueden acompaarse de alucinaciones y temblor. El 30% de estos pacientes desarrollan a continuacin un cuadro de delirium tremens. La observacin de crisis focales, un nmero de crisis convulsivas superior a 6, la existencia de traumatismos previos o un perodo poscrtico prolongado debe obligar a descartar una lesin cerebral focal. Probablemente, los pacientes alcohlicos sin antecedentes de epilepsia que presenten una crisis convulsiva deberan ser hospitalizados para su estudio y tratamiento de nuevas crisis o del delirium tremens. Por otra parte, las crisis convulsivas por abstinencia enlica son autolimitadas y no requieren tratamiento con difenilhidantonas. La administracin de hidantonas no evita la aparicin de recidivas y se han referido casos de status epilepticus cuando los pacientes suspenden a la vez la ingesta enlica y el tratamiento con hidantonas. El EEG practicado durante la crisis presenta cambios especficos que difieren de los hallados en una epilepsia y que se normalizan en unos das. Slo el 10% de estos pacientes siguen presentando cambios en el EEG en los perodos de intercrisis, a diferencia de lo que sucede con los enfermos con epilepsia idioptica, en los que se observan en ms del 50% de los casos. La aparicin de convulsiones en el perodo de abstinencia alcohlica se ha relacionado con una alteracin de los cana-

les del calcio dependientes del voltaje de las membranas cerebrales. La persistencia de un aumento de flujo de calcio y del nmero de canales de este ion, una vez ha cesado el efecto sedante del etanol, provoca la aparicin de hiperactividad neuronal por aumento de la liberacin de neurotransmisores, que puede desencadenar una crisis convulsiva. Delirium tremens. Las manifestaciones anteriormente descritas aparecen durante las primeras 48 h de abstinencia. En cambio, el delirium tremens se produce entre las 48 y las 72 h desde la ltima ingesta enlica. Con frecuencia son pacientes alcohlicos que ingresan en el hospital por traumatismo, infeccin o intervencin quirrgica y que desarrollan el cuadro durante su ingreso. El delirium tremens se caracteriza por obnubilacin, agitacin, insomnio, temblor y alucinaciones vvidas, junto a signos de hiperactividad del sistema nervioso autnomo (fiebre, taquicardia, midriasis y sudacin profusa). En la mayora de las ocasiones su curso es benigno, no dura ms de 72 h y acaba sbitamente, tal como empez. Tras el perodo de agitacin e insomnio, el paciente cae en un sueo profundo y se despierta lcido, tranquilo y exhausto, sin recordar nada del episodio pasado. No obstante, en el 5-15% de los casos, la evolucin es trpida y puede originar la muerte del paciente. En ocasiones, la causa del fallecimiento es una complicacin aparecida durante el delirium (infeccin, traumatismo), pero en otras no se comprueba ninguna causa que lo justifique, ni siquiera tras el estudio autpsico. El examen anatomopatolgico del cerebro de estos enfermos slo suele mostrar un edema cerebral, sin otras alteraciones manifiestas. El examen del LCR suele ser tambin normal. En ocasiones se han detectado alteraciones analticas, como hipoglucemia, hipernatremia, hipopotasemia, hipocloremia, hipofosforemia e hipomagnesemia, as como alcalosis respiratoria. Sin embargo, muchas de estas alteraciones se presentan y corrigen antes de la aparicin del delirium tremens, por lo que se cree que no tienen relevancia ni en la patogenia ni en la evolucin de este cuadro. Tratamiento. Los objetivos del tratamiento son: a) aliviar la sintomatologa; b) prevenir o tratar las principales complicaciones (convulsiones, alucinaciones, arritmias y delirio), y c) preparar al paciente para su rehabilitacin a largo plazo. Sin embargo, para un mejor tratamiento de estos pacientes, se aconseja realizar una valoracin objetiva de la intensidad y la gravedad del sndrome. Todos los pacientes afectos de este sndrome deberan ser hospitalizados para efectuar un diagnstico adecuado de todas las complicaciones del alcoholismo crnico e instaurar tratamiento del sndrome de abstinencia. Se han establecido varios mtodos de valoracin, pero tal vez el ms utilizado sea el de la Addiction Research Foundation, basado en una escala denominada Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-A), que permite realizar un seguimiento estricto de los pacientes con el sndrome de abstinencia alcohlico. Esta escala contiene 15 tems, que se puntan de 0 a 7, de modo que se obtiene una puntuacin indicativa de la gravedad de la abstinencia del paciente. El tratamiento de este sndrome incluye la aplicacin de medidas no farmacolgicas y farmacolgicas. Estudios controlados han demostrado que la aplicacin de determinadas medidas, como atencin personal, cuidados de enfermera, reduccin de estmulos externos, nutricin e hidratacin adecuadas y apoyo psicolgico, consiguen potenciar muy eficazmente los tratamientos farmacolgicos del sndrome de abstinencia. De hecho, hasta el 85% de los pacientes alcohlicos que acuden a urgencias y el 60% de los pacientes alcohlicos crnicos ingresados en un hospital responden a este tipo de tratamientos en 6-8 h. Los sndromes de abstinencia leves pueden tratarse con estas medidas no farmacolgicas, pero los moderados y graves deben ser tratados farmacolgicamente, ya que estas medidas no tienen efecto alguno sobre las alucinaciones, convulsiones o arritmias. En el tratamiento de los pacientes con manifestaciones clnicas del sndrome de abstinencia alcohlico debe vigilarse 1529

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la posible aparicin de hipertermia, hipotensin, shock, infecciones (neumona y meningitis) o traumatismos (contusiones cerebrales y hematomas subdurales), ya que constituyen la causa ms frecuente de muerte en estos enfermos. Tambin deben corregirse adecuadamente las frecuentes alteraciones hidroelectrolticas que presentan estos pacientes. En caso de hiponatremia, su correccin debe ser muy cuidadosa para evitar la posible aparicin de mielinlisis pontina central. Asimismo, debe recordarse que la administracin excesiva de soluciones glucosadas o de una dieta muy rica en hidratos de carbono puede favorecer un hiperconsumo de tiamina y provocar la aparicin de un sndrome de Wernicke. Por ello, se aconseja administrar siempre vitamina B1 a estos pacientes (50-100 mg por va intramuscular o intravenosa). Hasta el momento actual se han ensayado ms de 100 frmacos diferentes como tratamiento especfico del sndrome de abstinencia enlica. Los ms utilizados son el clometiazol, el tetrabamato o las benzodiazepinas en dosis decrecientes. En Europa suele utilizarse clometiazol o tetrabamato, en dosis progresivamente menores. La escuela anglosajona aconseja el uso de benzodiazepinas (diazepam, clordiazepxido) por su tolerancia cruzada con el alcohol, su eficaz efecto anticonvulsionante y su baja toxicidad. Las dosis dependen de la intensidad de las manifestaciones clnicas de los pacientes (escala CIWA-A). Tambin se han utilizado los bloqueadores beta (propranolol, atenolol) y los agonistas 2adrenrgicos (clonidina). As, en caso de temblor manifiesto pueden administrarse 10-40 mg de propranolol cada 6 h. Las alucinaciones pueden tratarse con haloperidol (0,5-5 mg por va intramuscular). La mayora de los casos de convulsiones aparecidas durante el perodo de abstinencia enlica no requieren tratamiento. Slo deben tratarse los casos con un nmero elevado de crisis convulsivas (ms de 6) o en status epilepticus. Dicho tratamiento puede realizarse con diazepam (vase anteriormente) asociado a fenilhidantona, a dosis de 300 mg/da, tras una dosis de carga de 10 mg/kg por va intravenosa.

de la enzima piruvato-deshidrogenasa sugiere un cambio del metabolismo aerobio de la glucosa por el anaerobio, de forma similar a lo que sucede en caso de lesiones cerebrales isqumicas o hipxicas. La observacin de casos de defectos congnitos de esta enzima permite postular la existencia de una vulnerabilidad gentica que predispone a la aparicin de este cuadro clnico en determinados individuos. Las lesiones estructurales de los enfermos con encefalopata de Wernicke son muy especficas y presumiblemente reflejan la vulnerabilidad metablica de ciertas reas cerebrales. Las zonas afectas con mayor frecuencia son la regin paraventricular del tlamo e hipotlamo, los cuerpos mamilares, las reas periacueductales del tronco cerebral, el suelo del IV ventrculo y el vermis cerebeloso. La presencia de microhemorragias, que en un principio se consider un hallazgo especfico, slo se observa en un pequeo porcentaje de casos agudos. En la mayora de los casos crnicos se halla una atrofia de los cuerpos mamilares. Las zonas afectas presentan reas de desmielinizacin y proliferacin de la gla y, en los casos ms graves, necrosis celular. El carcter especfico de estas alteraciones anatomopatolgicas ha permitido el diagnstico post mortem de numerosos casos subclnicos, por lo que se ha sugerido una alta incidencia de esta entidad entre los alcohlicos crnicos. Cuadro clnico. En la descripcin clsica, la encefalopata de Wernicke se defini como un cuadro clnico de aparicin aguda caracterizado por alteraciones oculomotoras, ataxia y estado confusional. La edad de los pacientes afectos oscila entre 40 y 70 aos, con una relacin varn/mujer de 1,7/1, y su aparicin est ntimamente relacionada con malnutricin e ingesta prolongada de etanol, por lo que la mayora de los pacientes presentan otras manifestaciones de su alcoholismo crnico, como signos de abstinencia enlica, neuropata perifrica o hepatopata crnica. En el 96% de los casos se observan alteraciones oculares como nistagmo, parlisis del recto externo y parlisis de la mirada conjugada. El nistagmo suele ser horizontal y en la mayora de los casos se acompaa de un componente vertical. La parlisis del recto externo suele ser bilateral, aunque ms intensa en un ojo que en otro. Es excepcional la presencia de lesiones en los restantes pares craneales, aunque algunos pacientes presentan ptosis palpebral, tpicamente bilateral, alteraciones pupilares y hemorragias retinianas. La oftalmopleja externa total y la internuclear son poco frecuentes. La ataxia se observa en el 87% de los casos y se debe a una combinacin de las lesiones cerebelosas y vestibulares y de la neuropata perifrica que con frecuencia sufren estos enfermos. En la mayora de los casos se produce una alteracin variable del estado de conciencia. El 15% de estos pacientes sufren adems un cuadro de delirium tremens con agitacin, temblor y alucinaciones, que enmascara cualquier otra manifestacin clnica. El resto de los pacientes suele presentar un estado confusional global. Se hallan apticos e inapetentes, no prestan atencin, su habla es mnima y no responden a preguntas sencillas. Adems, pueden estar obnubilados, soolientos y desorientados en el tiempo y en el espacio y, si no se tratan adecuadamente, pueden entrar en un estado de estupor y coma, sobreviniendo la muerte en un plazo de 1 o 2 semanas. Diagnstico. Los marcadores bioqumicos ms sensibles son la determinacin de los niveles de tiamina en sangre y/o de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria, una enzima dependiente de la tiamina. Los pacientes con encefalopata de Wernicke presentan valores muy bajos de actividad de esta enzima, que se normalizan tras el tratamiento con tiamina. La tomografa computarizada (TC) puede mostrar lesiones hipodensas en el diencfalo de estos pacientes. No obstante, la resonancia magntica (RM) ha mostrado mayor sensibili-

Enfermedades nutricionales asociadas al alcoholismo

Sndrome de Wernicke-Korsakoff
Entre las mltiples alteraciones neurolgicas que presentan los alcohlicos crnicos, el sndrome de Wernicke-Korsakoff es uno de los mejor conocidos. Se trata de un cuadro neurolgico originado por un dficit de tiamina que se presenta con relativa frecuencia en los pacientes alcohlicos crnicos, aunque tambin puede observarse en enfermos con malabsorcin, anorexia asociada a neoplasias y quimioterapia, obstruccin intestinal alta, alimentacin parenteral prolongada, intoxicaciones, tirotoxicosis, hemodilisis e hiperemesis gravdica. No obstante, la gran mayora de los casos se producen en pacientes alcohlicos crnicos y se estima que constituye el 3% de todas las manifestaciones clnicas relacionadas con el alcohol. Por otra parte, diferentes estudios de autopsia sugieren la existencia de un gran nmero de casos subclnicos que pasan inadvertidos. Etiopatogenia y anatoma patolgica. La tiamina es un cofactor de enzimas como la transcetolasa, -cetoglutarato-deshidrogenasa y piruvato-deshidrogenasa. Tambin participa activamente en los procesos de conduccin axonal y transmisin sinptica. El dficit de tiamina propio de este sndrome determina una disminucin del metabolismo de la glucosa por el cerebro. En concreto, la reduccin de la actividad 1530

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dad al detectar la atrofia de los cuerpos mamilares propia de los alcohlicos con encefalopata de Wernicke. Evolucin y tratamiento. La encefalopata de Wernicke debe interpretarse como una urgencia mdica, ya que su mortalidad puede alcanzar el 17% de los pacientes en fase aguda. Su tratamiento consiste en la administracin por va intravenosa o intramuscular de 100 mg de tiamina, durante al menos 5 das. Esta vitamina es un cofactor en el metabolismo de la glucosa y su dficit puede exacerbarse o desencadenarse con la administracin de glucosa, por lo que es prudente administrar 50 o 100 mg de tiamina a todo paciente sin signos de encefalopata de Wernicke al que deba administrarse glucosa. Se han observado fracasos teraputicos en caso de hipomagnesemia, ya que el magnesio es otro cofactor de la transcetolasa. Por ello, algunos autores sugieren la administracin conjunta de sulfato de magnesio (1-2 mL de solucin al 50% por va intramuscular) cuando se diagnostica o sospecha este proceso. Las alteraciones oculomotoras suelen responder rpidamente, en horas, pero puede persistir de forma indefinida cierto grado de nistagmo horizontal o vertical. La ataxia se recupera con ms lentitud y a menudo de modo incompleto, dependiendo del grado de disfuncin cerebelosa. Los trastornos de conciencia se recuperan en general al cabo de 4872 h, pero el 84% de los casos desarrollan un cuadro de amnesia antergrada y retrgrada definida como psicosis de Korsakoff. Estas secuelas pueden deberse a lesiones repetidas por diferentes episodios subclnicos de dficit de tiamina, a un rpido desarrollo de lesiones irreversibles en el curso de un episodio agudo o a un tratamiento inadecuado de pacientes con variantes de baja afinidad de la enzima transcetolasa. No obstante, dado que es rara la aparicin de una psicosis de Korsakoff tras un episodio de encefalopata de Wernicke en pacientes no alcohlicos, se considera que tambin debe contribuir un efecto txico directo del etanol sobre el SNC en la patogenia de este trastorno. La psicosis de Korsakoff debe interpretarse como la fase crnica de este sndrome y se caracteriza por un trastorno de la memoria retentiva con relativa preservacin de las otras funciones intelectuales. La amnesia antergrada impide a estos pacientes el aprendizaje; la retrgrada se extiende hasta unos aos antes del inicio del cuadro, mientras que la memoria para hechos remotos permanece intacta. Este dficit de memoria les impide el aprendizaje de nuevas situaciones, por lo que son incapaces de realizar una vida social normal. Junto a este dficit de memoria antergrada, estos enfermos presentan una alteracin de la memoria retrgrada o pasada, ms acusada cuanto ms reciente es el hecho que se pretende recordar. En este sentido, pueden recordar algunas situaciones concretas del pasado, pero son incapaces de encadenar de modo adecuado todos los sucesos y suelen rellenar las lagunas con otros hechos inventados (fabulaciones). stas son tpicas de los estados iniciales de la enfermedad y suelen desaparecer en estadios ms crnicos. Por ltimo, junto a esta prdida de memoria puede observarse tambin una alteracin de las funciones cognitivas como el manejo de dgitos y, en menor grado, de las operaciones aritmticas. Desde el punto de vista anatmico, las estructuras cerebrales alteradas en la psicosis de Korsakoff no estn bien delimitadas. No obstante, se considera que las lesiones se localizan en los ncleos dorsomediales del tlamo, el hipotlamo y los cuerpos mamilares, aunque son lesiones talmicas las que mejor se correlacionan con este sndrome amnsico. El tratamiento de la psicosis de Korsakoff consiste en la administracin de tiamina lo antes posible. El 20% de los pacientes se recuperan por completo, pero en ms de la mitad de los casos no se observa mejora alguna. Con todo, se aconseja seguir administrando tiamina para evitar la progresin de la enfermedad. Se ha intentado tambin el tratamiento con clonidina, un agonista del SNC, a dosis de 0,3 mg, 2 veces al da, y tambin con vasopresina con resultados satisfactorios en algunos casos. Asimismo, se ha sugerido la posible utilidad

de la fluvoxamina, un bloqueador de la recaptacin neuronal de la serotonina, como tratamiento de este sndrome.

Ambliopa carencial o ambliopa alcohol-tabaco

La ambliopa nutricional, ms conocida como ambliopa alcohol-tabaco, es un trastorno visual frecuente en los alcohlicos crnicos que suele manifestarse por visin borrosa, de varios das o semanas de evolucin. En la exploracin se observa una reduccin de la agudeza visual y en el examen campimtrico se detecta un escotoma central o centrocecal, de mayor tamao para los objetos de color. El examen del fondo de ojo suele ser normal o mostrar slo una palidez de la porcin temporal de la papila. Las lesiones son tpicamente bilaterales y simtricas y, en caso de progresar, pueden conducir a una atrofia ptica irreversible. Los estudios anatomopatolgicos de pacientes con esta afeccin y fallecidos por otros motivos han mostrado una lesin desmielinizante y axonal de las fibras papilomaculares. Aunque se atribua a un efecto txico del alcohol, del tabaco o de ambos sobre las fibras pticas, hoy en da se piensa que se trata de un dficit nutricional, ya que una dieta adecuada y suplementos orales o parenterales de vitamina B (tiamina, vitamina B12 y riboflavina) hacen regresar el proceso. El grado de reversibilidad depende bsicamente de la gravedad de la ambliopa y, sobre todo, del tiempo transcurrido desde la aparicin de los sntomas.

Pelagra
La pelagra es otra enfermedad carencial con importantes repercusiones neurolgicas, que se relaciona con un dficit de cido nicotnico o de triptfano, un precursor de este cido. En los pases industrializados, esta enfermedad se halla prcticamente limitada a los alcohlicos crnicos, aunque contina observndose en vegetarianos empedernidos o en enfermos con malabsorcin intestinal. Tambin es comn en las poblaciones de pases subdesarrollados que consumen gran cantidad de maz. En sus formas completas, la pelagra afecta la piel, el aparato digestivo y los sistemas hematolgico y nervioso. En este apartado se analizarn slo las manifestaciones neurolgicas de la enfermedad. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas son muy variables. En fases iniciales, el cuadro clnico puede confundirse con una psiconeurosis, ya que estos pacientes presentan insomnio, fatiga, nerviosismo, irritabilidad, depresin e incluso cuadros confusionales agudos. En fases ms avanzadas, los enfermos presentan un cuadro de encefalopata crnica, un sndrome espstico espinal y, ms raramente, signos de neuropata perifrica. La afectacin del SNC suele provocar un cuadro de demencia, acompaado de sintomatologa extrapiramidal y alteracin progresiva de la conciencia, que puede conducir al coma y muerte del paciente. El sndrome espstico espinal se debe a una degeneracin de los cordones laterales y posteriores de la mdula, por lo que se observa una paraparesia espstica acompaada de alteraciones de la sensibilidad, principalmente vibratoria y posicional. La neuropata perifrica descrita en los casos de pelagra es indistinguible de una neuropata por beriberi. La encefalopata pelagroide presenta unas alteraciones anatomopatolgicas especficas, sobre todo cromatlisis central de las neuronas de varias reas cerebrales y en especial de las clulas de Betz de la corteza motora. Diagnstico y tratamiento. El diagnstico de esta enfermedad es fundamentalmente clnico, pero sus manifestaciones son muy variables y rara vez se presenta con la trada clsica de diarrea, demencia y dermatitis, por lo que su diagnstico es a menudo difcil. Como las alteraciones anatomopatolgicas de esta enfermedad son muy especficas, ha podido realizarse el diagnstico de pelagra en un gran nmero de pa1531

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cientes alcohlicos fallecidos sin sospecha clnica de la enfermedad. La escasa incidencia de las lesiones drmicas de la pelagra en estos pacientes se ha atribuido a la escasa exposicin al sol de gran parte de ellos. Por esto, debe sospecharse esta enfermedad en cualquier alcohlico crnico que presente sintomatologa gastrointestinal o neurolgica, en especial un cuadro de demenciacin subaguda o crnica, incluso en ausencia de lesiones cutneas. Aunque nadie duda de la etiologa nutricional de estas alteraciones neurolgicas, no se sabe con exactitud si todas ellas se deben a uno o varios dficit. En la actualidad se cree que la pelagra es producida por un dficit de cido nicotnico o de triptfano, un precursor de este cido, y de hecho las manifestaciones drmicas y digestivas de la enfermedad se resuelven restituyendo estos factores (500 mg/da de niacinamida por va intramuscular o intravenosa durante una semana). Sin embargo, no todas las alteraciones neurolgicas responden a este tratamiento. Ello ha motivado que se implicaran otros factores, sobre todo los dficit de piridoxina u otras vitaminas B, en la aparicin de las alteraciones neurolgicas descritas.

de mantener una vida social normal, estudios ms complejos, con una mejor deteccin y cuantificacin de las alteraciones cerebrales, han demostrado que entre el 50 y el 70% de ellos presentan alteraciones de su funcin mental. Estas lesiones pueden estudiarse con diferentes exploraciones, como pruebas neuropsicolgicas, pruebas de imagen (TC y RM), tomografa computarizada por emisin de fotones simples (SPECT), estudios electrofisiolgicos (EEG y potenciales evocados visuales, auditivos y somatestsicos) y estudios anatomopatolgicos. Pruebas neuropsicolgicas. La gran mayora de los pacientes alcohlicos crnicos presentan alteraciones objetivas de su funcin mental, especialmente de la memoria y la capacidad para desarrollar tareas complejas (p. ej., conducir un automvil). Asimismo, muchos alcohlicos llegan a desarrollar un autntico sndrome frontal o, ms concretamente, prefrontal, con alteraciones cognitivas, prdida de la iniciativa y espontaneidad, junto a cambios de personalidad, conductas desinhibidas, aumento de la locuacidad, tendencia a explicar chistes y ancdotas estpidos, prdida del tacto en las relaciones sociales y dificultad de adaptacin ante nuevas situaciones. En este sentido, en un reciente estudio se ha demostrado que el 75% de los alcohlicos asintomticos presentan una disfuncin frontal demostrada por pruebas neuropsicolgicas y determinacin del flujo cerebral regional mediante SPECT. Sin embargo, slo el 25% de estos pacientes presentaban atrofia frontal detectada por anlisis morfomtrico de la TC cerebral. Los resultados de este estudio confirman que los lbulos frontales son especialmente sensibles a la accin del alcohol. Pruebas de imagen. Hace ms de 20 aos algunos autores observaron una mayor incidencia de atrofia cerebral y dilatacin ventricular en los pacientes alcohlicos mediante la prctica de neumoencefalografas. Con la introduccin de la TC cerebral se confirm que los alcohlicos presentan mayor atrofia cortical y mayor dilatacin ventricular que un grupo control emparejado por edad y sexo. Asimismo, se comprob una estrecha correlacin entre el parmetro ms fidedigno de medida de la atrofia cerebral, la suma de la anchura de los surcos cerebrales, y diferentes pruebas neuropsicolgicas. En este mismo sentido, los alcohlicos crnicos tienen mayor atrofia de los lbulos frontales medida por mtodos morfomtricos que la poblacin normal. Por ltimo, la utilizacin de la RM en la prctica clnica ha permitido comprobar que los pacientes alcohlicos crnicos presentan tambin mayor atrofia cerebelosa y menor rea del cuerpo calloso. Pruebas electrofisiolgicas. Diferentes estudios electrofisiolgicos han sealado que los pacientes alcohlicos crnicos presentan trazados electroencefalogrficos anormales, con disminucin del voltaje global, reduccin de la actividad alfa y aumento de la beta y la theta. No obstante, el estudio de diferentes potenciales evocados ha permitido demostrar mayores alteraciones. Diversos estudios han detectado alteraciones de los potenciales evocados visuales y somatestsicos en los alcohlicos crnicos. Sin embargo, la mayor incidencia de alteraciones electrofisiolgicas se ha hallado en los potenciales evocados auditivos, precoces y tardos. Los pacientes alcohlicos crnicos presentan una prolongacin de la latencia de estos potenciales, junto con una alteracin de su morfologa, en especial de las ondas correspondientes al tronco cerebral. Asimismo, se han sealado importantes alteraciones de los potenciales evocados ms tardos y, entre ellos, el P300, que es el parmetro que mejor se correlaciona con el procesamiento cortical de la informacin recibida y con las pruebas neuropsicolgicas. Estudio del flujo sanguneo cerebral. Tambin se han aplicado las tcnicas de determinacin del flujo sanguneo cerebral mediante SPECT para estudiar los efectos del alco-

Neuropata beribrica
Los alcohlicos crnicos pueden presentar una lesin de sus nervios perifricos tanto por afectacin del etanol como por otros trastornos asociados al alcoholismo, como las carencias nutricionales. Las lesiones neurolgicas perifricas de causa nutricional suelen atribuirse a un dficit de tiamina (vitamina B1) y configuran la neuropata beribrica. Desde el punto de vista anatomopatolgico, se trata de una polineuropata por degeneracin axonal con destruccin mielnica secundaria, que afecta sobre todo la parte distal de los grandes nervios de las extremidades inferiores y, con menor frecuencia, de las superiores. En los casos avanzados pueden llegar a afectarse las races nerviosas y los nervios vago y frnico. Las manifestaciones clnicas de estos pacientes suelen ser muy variables e indistinguibles de las otras polineuropatas axonales. Algunos de ellos permanecen asintomticos, pero la mayora refiere parestesias, dolores lancinantes y prdida de fuerza de las extremidades inferiores. En la exploracin fsica se hallan trastornos de la sensibilidad, prdida de fuerza distal e hiporreflexia osteotendinosa. En los pacientes alcohlicos con este tipo de neuropata es frecuente hallar otras lesiones asociadas a su toxicomana, como cambios cutneos (rinofima, pigmentacin cutnea, acn vulgar y lesiones pelagroides), anemia por dficit de vitamina B12 o cido flico, hepatopata o enfermedad de Wernicke-Korsakoff. El tratamiento se basa en la administracin de suplementos de vitamina B1 junto a la abstinencia enlica completa y la reintroduccin de una ingesta calrica adecuada. Se trata de una polineuropata reversible, siempre que el paciente sea capaz de mantener la abstinencia alcohlica. La regeneracin nerviosa es lenta. En los casos sin gran afectacin neurolgica, la fuerza se recupera a las pocas semanas, pero en los casos graves puede tardar incluso varios meses.

Enfermedades posiblemente relacionadas con una accin txica del etanol

Demencia alcohlica
Aunque alrededor del 10% de los alcohlicos crnicos presentan un cuadro de deterioro mental grave que les impi1532

ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ASOCIADAS AL ALCOHOLISMO CRNICO Y A CARENCIAS NUTRICIONALES

hol sobre el SNC. El anlisis de los estudios realizados en seres humanos parece sealar que dosis bajas de alcohol producen vasodilatacin en las arterias cerebrales, y dosis ms elevadas, vasoconstriccin. El 80% de los alcohlicos crnicos presentan una hipoperfusin de ambos lbulos frontales, el 60% de ambos lbulos temporales y slo el 25% muestran alteraciones en la perfusin de los lbulos parietales y occipitales. Asimismo, los alcohlicos con hipoperfusin de la porcin anterior de los lbulos frontales (reas prefrontales) muestran mayor alteracin de las pruebas neuropsicolgicas frontales como los tests de Weigl y de los trazos (Trail Making) A y B. El SPECT parece ser una tcnica muy til para el diagnstico precoz de las lesiones cerebrales en los pacientes alcohlicos crnicos. Estudios anatomopatolgicos. En los primeros estudios necrpsicos controlados se comprob que el peso de los cerebros de los pacientes alcohlicos crnicos era significativamente inferior al de una poblacin control de edad y talla similares. Asimismo, estudios ms complejos han permitido concluir que los alcohlicos tienen un volumen cerebral significativamente menor que el resto de la poblacin no alcohlica, y estudios neuropatolgicos cuantitativos han demostrado una reduccin en el nmero y el tamao de las neuronas corticales en los pacientes enlicos crnicos con respecto a un grupo control de edad similar, especialmente en los lbulos frontales y tambin, aunque en menor proporcin, en los lbulos temporales. Sin embargo, las lesiones observadas en los pacientes alcohlicos crnicos no se limitan solamente a la corteza. Incluso algunos estudios morfomtricos han sealado una mayor atrofia de la sustancia blanca en comparacin con la gris. As, se ha demostrado una reduccin significativa en el nmero de espinas dendrticas de las neuronas corticales piramidales en los pacientes alcohlicos crnicos. En otras palabras, estos pacientes presentan una importante reduccin del rea sinptica neuronal, que puede explicar gran parte de las alteraciones neurolgicas que presentan. Por otra parte, estudios en animales de experimentacin han sealado que la administracin crnica de etanol a ratas bien nutridas causa una reduccin del nmero de neuronas del ncleo basal y de los niveles de la enzima colina-acetiltransferasa, enzima responsable de la sntesis de la acetilcolina. Asimismo, estudios histoqumicos cerebrales han demostrado una reduccin de dicha enzima en el cerebro de los pacientes alcohlicos. Como estas alteraciones son muy similares a las observadas en la enfermedad de Alzheimer, numerosos autores han querido buscar paralelismos entre la demencia alcohlica y la demencia senil e, incluso, se ha llegado a postular que las consecuencias del alcoholismo crnico seran en realidad manifestaciones de un envejecimiento precoz causado por el consumo crnico de alcohol. Diagnstico diferencial. Para muchos autores, la diferencia entre esta demencia alcohlica con atrofia cerebral y la enfermedad de Wernicke-Korsakoff es artificiosa. En el plano terico, el diagnstico de psicosis de Korsakoff slo debera realizarse cuando existe una alteracin selectiva de la memoria sin otros dficit intelectuales y sin deterioro posterior, mientras que la demencia alcohlica se caracterizara por una alteracin global de las funciones intelectuales. Con todo, en un estudio neuropatolgico en pacientes con demencia alcohlica se observ que todos ellos presentaban los hallazgos histolgicos caractersticos de la encefalopata subaguda o crnica de Wernicke-Korsakoff. En la historia previa de estos pacientes no se referan manifestaciones compatibles con encefalopata aguda de Wernicke, por lo que se sugiri que muchos de los pacientes con demencia alcohlica podran sufrir un dficit subclnico de tiamina. Sin embargo, estudios neurobioqumicos posteriores han demostrado unas caractersticas diferenciales entre estas dos entidades al hallar un dficit serotoninrgico en el sndrome de Korsakoff, y un dficit selectivo de las neuronas colinrgicas

de los ncleos basales que inervan la corteza cerebral, en la demencia alcohlica. Por otra parte, los alcohlicos crnicos presentan con gran frecuencia traumatismos craneales, encefalopata heptica o anxica, dficit de tiamina o cido nicotnico, enfermedad de Alzheimer, accidentes vasculares cerebrales o alteraciones metablicas asociadas a la abstinencia alcohlica que favoreceran la aparicin de lesiones cerebrales. As pues, la etiologa de las alteraciones de la funcin mental de los alcohlicos crnicos es multifactorial. La mayora de estas causas secundarias de demencia producen lesiones neuropatolgicas caractersticas, por lo que pueden ser fcilmente identificables en los estudios autpsicos. Las lesiones inespecficas deben atribuirse al efecto neurotxico directo del etanol. Evolucin y tratamiento. Hasta el momento, no se conoce tratamiento farmacolgico eficaz alguno de la demencia alcohlica. Se ha sealado la posibilidad de utilizar inhibidores de la captacin de la serotonina, como la fluvoxamina, en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, este frmaco slo ha mejorado la memoria de pacientes alcohlicos afectos del sndrome de Korsakoff, pero no ha mostrado efecto alguno sobre la disfuncin cognitiva que presentan los alcohlicos crnicos. De forma experimental se ha conseguido corregir los dficit colinrgicos y los trastornos de memoria mediante el trasplante de neuronas colinrgicas a la neocorteza y al hipocampo de ratas alcoholizadas, pero evidentemente se trata de una teraputica difcilmente extrapolable al ser humano. De todos modos, si se analizan con detalle las alteraciones anatomopatolgicas observadas en los alcohlicos crnicos, es posible extraer importantes conclusiones. La prdida neuronal es irremplazable y, por lo tanto, irreversible. En cambio, las lesiones de la sustancia blanca pueden regenerarse y deben considerarse como una lesin reversible. De hecho, varios estudios han demostrado cierta reversibilidad de las lesiones neurolgicas halladas en los alcohlicos crnicos mediante TC y RM. Por ello, reviste gran importancia el diagnstico precoz de estas alteraciones en los pacientes enlicos crnicos para conseguir una mayor reversibilidad de las lesiones o, cuando menos, evitar su progresin.

Degeneracin cerebelosa alcohlica

Aproximadamente la mitad de los pacientes alcohlicos crnicos presentan una degeneracin de la corteza cerebelosa, en especial de la porcin anterosuperior del vermis y, en los casos ms avanzados, de las reas hemisfricas cerebelosas adyacentes. Aunque la mayora de los estudios respecto a esta degeneracin cerebelosa alcohlica son anatomopatolgicos, es probable que el porcentaje de pacientes alcohlicos con manifestaciones de un sndrome cerebeloso sea tambin muy elevado. Etiopatogenia. La etiopatogenia de este proceso no se conoce con exactitud. Algunos autores defienden una etiologa nutricional de esta entidad por su semejanza con las lesiones cerebelosas observadas en la encefalopata de Wernicke. Otros sugieren que se trata de un efecto neurotxico del etanol sobre las clulas nerviosas, aunque no siempre se ha hallado correlacin entre la ataxia cerebelosa y el consumo diario o acumulado de etanol. Cuadro clnico y anatomopatolgico. Esta enfermedad afecta tpicamente a pacientes alcohlicos crnicos con un tiempo de consumo de etanol superior a 10 aos. Es ms frecuente en varones que en mujeres y se caracteriza clnicamente por ataxia del tronco y de las extremidades inferiores que condiciona una marcha inestable con gran aumento de la base de sustentacin. La coordinacin de las extremidades superiores suele estar respetada. Acompaando a esta 1533

NEUROLOGA

ataxia, puede observarse nistagmo, disartria o temblor, aunque estos sntomas son difciles de diferenciar de los cuadros de intoxicacin alcohlica aguda o de los sndromes de abstinencia. En la mayora de los casos, los sntomas se presentan de forma crnica, aunque en ocasiones pueden aparecer de forma aguda y transitoria. Se han observado casos de remisin tras conseguir una abstinencia enlica prolongada y una nutricin adecuada de los pacientes. Desde el punto de vista anatmico, la lesin se localiza en la porcin anterosuperior del vermis, en la que se observa prdida neuronal y gliosis de las capas molecular, granular y, especialmente, de las clulas de Purkinje. Tambin puede observarse una degeneracin secundaria de las olivas y de los ncleos fastigial, emboliforme, globoso y vestibular. La afectacin de la corteza cerebral es excepcional y suele limitarse a los lbulos anteriores. Diagnstico y tratamiento. La prctica de una TC de alta resolucin o una RM puede confirmar la sospecha clnica. La presencia de sintomatologa cerebelosa hemisfrica o la afeccin de las extremidades superiores deben hacer dudar de este diagnstico. El nico tratamiento es la abstinencia enlica absoluta y una nutricin adecuada con suplementos vitamnicos (tiamina).

cia (estupor y coma). En la mayora de los casos, la evolucin es mortal en el plazo de 2 o 3 semanas, aunque algunas veces se ha observado una remisin del cuadro clnico. El examen del LCR puede ser normal o mostrar una ligera hiperproteinorraquia. Los potenciales evocados auditivos suelen estar prolongados y la TC de alta resolucin y, sobre todo, la RM suelen mostrar lesiones desmielinizantes en el tronco cerebral y otras reas cerebrales, como cuerpo estriado, tlamo, cerebelo y sustancia blanca cerebral. Diagnstico. El diagnstico de certeza de esta entidad es anatomopatolgico. En los estudios autpsicos suele hallarse una lesin desmielinizante que se inicia en el rafe y se extiende a gran parte de la protuberancia. Alrededor del 10% de los casos presentan lesiones simtricas en otras reas cerebrales. El examen microscpico de las lesiones suele mostrar una destruccin de las vainas de mielina con preservacin de los axones y de los cuerpos neuronales excepto en el centro de la lesin, en la que puede existir necrosis celular. No obstante, la introduccin en la prctica clnica de la TC y, en especial, de la RM ha permitido efectuar este diagnstico en pacientes con manifestaciones clnicas compatibles. Tratamiento. No existe un tratamiento especfico de esta enfermedad. Debera prevenirse evitando los cambios agudos del nivel plasmtico de sodio en los pacientes hiponatrmicos. Algunos autores sugieren que en estos pacientes no debe aumentarse la natremia por encima de 120-130 mmol/L, y otros aconsejan no aumentar los niveles plasmticos de sodio a una velocidad que sobrepase 0,55 mmol/L/h o 12 mmol/L/da. Los glucocorticoides han reducido la gravedad y la extensin de las lesiones desmielinizantes en animales de experimentacin, pero no se sabe si tienen el mismo efecto protector en los pacientes hiponatrmicos.

Mielinlisis pontina central

En la actualidad, parece demostrado que la mielinlisis pontina central es una enfermedad neurolgica relacionada con un trastorno electroltico y no con el consumo crnico de etanol. Se trata de una enfermedad desmielinizante rara, de etiologa desconocida, que se observa sobre todo en pacientes alcohlicos crnicos o con enfermedades crnicas acompaadas de malnutricin o desequilibrios hidroelectrolticos como hepatopatas (cirrosis, enfermedad de Wilson), nefropata vascular, trasplante renal, tumores cerebrales, diabetes, amiloidosis, quemaduras, enfermedad de Addison, leucemias e infecciones. Etiopatogenia. Aunque las primeras descripciones de esta enfermedad se realizaron en pacientes alcohlicos crnicos, el aumento en el nmero de estas descripciones coincidi con la difusin de los sueros salinos en el tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos. En este mismo sentido, esta enfermedad puede reproducirse en animales de experimentacin mediante una rpida correccin de una hiponatremia crnica. Parece, pues, que la mielinlisis pontina central est causada por un cambio rpido de los niveles de agua en el cerebro. Los cuadros de hiponatremia se acompaan de un paso de agua del espacio extracelular al intracelular con aparicin de edema cerebral. El cerebro se adapta a esta situacin reduciendo su contenido intracelular de iones y aminocidos. La rpida correccin de una hiponatremia produce deshidratacin del cerebro, que sera la verdadera responsable de mielinlisis pontina central. Tambin se han observado casos de esta enfermedad despus de otros trastornos hidroelectrolticos que cursan con hiperosmolaridad, como hipernatremia, hiperglucemia o azoemia. Cuadro clnico. Los pacientes con esta enfermedad suelen presentar tetraparesia progresiva subaguda acompaada de parlisis seudobulbar con disartria e imposibilidad de protruir la lengua, junto con parlisis parcial o completa de los movimientos oculares horizontales. Dado que las vas sensitivas y la conciencia pueden permanecer indemnes, estos enfermos pueden desarrollar un locked-in syndrome. Los reflejos osteotendinosos pueden estar aumentados, disminuidos o ser normales, y puede observarse un signo de Babinski bilateral. En caso de que la enfermedad progrese pueden aparecer alteraciones pupilares, posturas anormales (descerebracin), parlisis respiratoria y alteraciones de la concien1534

Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Se trata de una enfermedad desmielinizante del cuerpo calloso, descrita en 1903 por MARCHIAFAVA y BIGNAMI en 3 pacientes alcohlicos crnicos que consuman vino italiano. La incidencia de esta enfermedad es muy escasa y slo se han comunicado unos 100 casos desde su descripcin original. Etiopatogenia. La etiopatogenia de la enfermedad es del todo desconocida. Se ha sugerido que podra ser debida a un efecto txico directo del alcohol o secundaria a un posible contaminante del alcohol en el vino; de hecho, se ha referido la reproduccin experimental de las lesiones caractersticas de esta entidad mediante la administracin de este tipo de alcohol a perros. Dado que se han referido casos histolgicamente similares en personas abstemias, se han sealado otras posibilidades etiopatognicas, como una intoxicacin endgena por ciamida o un dficit nutritivo desconocido. Cuadro clnico. La sintomatologa es muy variada e inespecfica, pero en general incluye sntomas de afectacin de ambos lbulos frontales y disfuncin hemisfrica bilateral: alteraciones del lenguaje, trastornos de la marcha y aumento del tono muscular, incontinencia urinaria y liberacin de los reflejos de la lnea media. Adems, los pacientes pueden presentar trastornos de la conciencia, desorientacin, agitacin y alucinaciones. Es frecuente observar episodios de convulsiones generalizadas y tambin puede aparecer temblor, afasia, apraxia, hemiparesia y otros trastornos motores. El curso es lentamente progresivo hasta la muerte, que suele ocurrir al cabo de 3-6 aos de evolucin. Diagnstico y tratamiento. El diagnstico de esta enfermedad es bsicamente anatomopatolgico. Las manifestaciones clnicas descritas son secundarias a una necrosis de la zona media del cuerpo calloso, donde pueden observarse cam-

ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ASOCIADAS AL ALCOHOLISMO CRNICO Y A CARENCIAS NUTRICIONALES

bios de coloracin y consistencia, as como formacin de cavitaciones y quistes. La porcin rostral del cuerpo calloso es la primera afectada. Acompaando a estas lesiones, puede observarse degeneracin de las comisuras anterior y posterior, centro semioval, sustancia blanca subcortical, haces largos de asociacin y pednculos cerebelosos. Es caracterstica la afectacin bilateral y simtrica de estas estructuras. En cambio, la cpsula interna, la corona radiada, las fibras arqueadas subcorticales y el cerebelo suelen estar indemnes. Tambin se ha referido en algunos pacientes una lesin cortical caracterstica: la sustitucin de la tercera capa de los lbulos frontales y temporales por una gliosis fibrosa. En un principio se crey que se trataba de otra enfermedad y MOREL la denomin esclerosis laminar cortical, pero despus se ha comprobado que varios pacientes con esta esclerosis tambin presentaban lesiones del cuerpo calloso y se englob dentro de la enfermedad de Marchiafava-Bignami. Dado que las manifestaciones clnicas son relativamente inespecficas, hasta hace unos aos el diagnstico slo poda realizarse en la sala de autopsia. En la actualidad, la TC y la RM permiten efectuar el diagnstico en vida al mostrar atrofia del cuerpo calloso y presencia de lesiones desmielinizantes simtricas en la sustancia blanca de los lbulos frontales. No se conoce tratamiento eficaz.

en los pacientes alcohlicos debe estar relacionada con un efecto txico del etanol y no con alteraciones nutricionales especficas. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de los pacientes alcohlicos con polineuropata suelen iniciarse de forma solapada y progresar de manera gradual, aunque en ocasiones se han referido empeoramientos agudos de la sintomatologa relacionados o no con sobreingestas excesivas de etanol. Aunque numerosos pacientes, ms del 35% de los casos en algunas series, pueden presentar formas asintomticas o subclnicas de polineuropata enlica, la gran mayora refiere prdida de fuerza muscular distal, parestesias y dolor en ambas extremidades inferiores, as como sensacin urente en las plantas de los pies. El 30% de estos enfermos manifiestan adems dificultad en la marcha y, con menos frecuencia, dolores lancinantes en las extremidades. En la exploracin fsica, la mayora presenta hiporreflexia osteotendinosa, rotuliana y/o aqulea. El 30% de los pacientes padece una alteracin de las sensibilidades superficial y profunda, el 25%, slo de la sensibilidad superficial, y el 10%, slo de la profunda. La clnica de prdida de fuerza acompaa casi siempre a las alteraciones sensitivas y se observa en el 35% de los casos. En ocasiones pueden afectarse tambin las extremidades superiores e incluso, en casos raros, se comprueba una alteracin de los pares craneales. Junto al cuadro descrito es frecuente hallar alteraciones disautnomas. Exploraciones complementarias. En el estudio electrofisiolgico neuromuscular puede observarse una velocidad de conduccin motora y/o sensitiva disminuida, gran reduccin de la amplitud de los potenciales de accin y fibrilacin de las fibras musculares desnervadas. En el estudio histolgico muscular suele observarse un patrn neuroptico con claros signos de agrupacin. En la biopsia de los nervios perifricos suele hallarse una degeneracin axonal de las fibras mielnicas y amielnicas, con pocos signos de regeneracin nerviosa. Pronstico y tratamiento. El mejor tratamiento es la abstinencia alcohlica complementada con complejos vitamnicos B. Con estas medidas, los cuadros de polineuropata alcohlica suelen regresar en unos 6 meses, aunque el grado de recuperacin est muy ligado a la gravedad y cronicidad de la neuropata. De este modo, los casos leves suelen mejorar en pocas semanas, y los casos graves pueden mantenerse estables durante meses o presentar alguna mejora slo al cabo de 2 o 3 aos.

Accidentes vasculares cerebrales

Numerosos estudios epidemiolgicos han sugerido una mayor incidencia de accidentes vasculares cerebrales en los pacientes alcohlicos crnicos. Sin embargo, estudios ms recientes han sealado que el consumo de alcohol no es un factor independiente de riesgo de infarto cerebral, cuando se valora junto con la hipertensin y el tabaquismo. Por el contrario, varios trabajos han demostrado una clara asociacin entre alcoholismo crnico y accidentes vasculares cerebrales hemorrgicos. Se ha demostrado que la intoxicacin alcohlica aguda es un importante factor de riesgo de hemorragia subaracnoidea. Tambin se ha comprobado una mayor incidencia de hemorragias intracerebrales en los pacientes alcohlicos crnicos, que, por otra parte, tienden a localizarse en los lbulos cerebrales, al contrario que los hematomas hipertensivos, que se asientan tpicamente en los ganglios basales.

Polineuropata alcohlica
Otra manifestacin neurolgica observada con frecuencia en pacientes alcohlicos crnicos es la presencia de una neuropata perifrica. Etiopatogenia. La patogenia de la polineuropata alcohlica contina siendo un motivo de discusin. Desde los estudios de M. VICTOR en 1975 se ha afirmado que la neuropata alcohlica se debe a un dficit nutricional, en concreto a un dficit de tiamina. No obstante, cada da se aportan ms datos en contra de la teora nutricional de esta polineuritis y se aboga a favor de un efecto neurotxico directo del etanol. De este modo, se ha comprobado que el 77% de los pacientes con polineuropata no presentan dficit de vitamina B y que no todos los individuos con este dficit tienen signos de neuropata perifrica. Tampoco se ha hallado una correlacin entre la gravedad de la polineuropata y los ndices de actividad transcetolasa eritrocitaria. En cambio, estudios en animales de experimentacin han demostrado la aparicin de polineuritis axonal distal en ratas bien nutridas a las que se administr 12 g de etanol/kg de peso al da durante 1618 semanas. En este mismo sentido, se ha observado una correlacin significativa entre la reduccin de la velocidad de conduccin motora en extremidades inferiores y la cantidad total de alcohol consumida por los pacientes alcohlicos. Todos estos datos sugieren que la polineuropata observada

Disautonoma alcohlica
El 7% de los enfermos alcohlicos crnicos presentan manifestaciones clnicas sugestivas de disautonoma, y hasta el 20% de ellos tiene una alteracin disautnoma subclnica demostrable mediante pruebas especficas. Etiopatogenia. Se ha comprobado una estrecha correlacin entre el grado de disautonoma, el consumo total de alcohol y la presencia de neuropata perifrica en estos pacientes. No se hallan diferencias en la edad ni en el estado nutricional de los pacientes alcohlicos con disautonoma o sin ella, por lo que se cree que este proceso, al igual que la polineuritis, se debe a un efecto txico del etanol. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de la disautonoma alcohlica incluyen diarreas de predominio nocturno, impotencia coeundi, hipotensin ortosttica, palpitaciones y trastornos de los esfnteres y de la sudacin. Estos pacientes presentan tambin mayor incidencia de paro respiratorio o cardaco, tanto espontneos como en relacin con la anestesia de intervenciones quirrgicas, posiblemente debido a una alteracin de los reflejos cardiovasculares. 1535

NEUROLOGA

Exploraciones complementarias. Los pacientes afectos de disautonoma presentan una alteracin de al menos dos de las siguientes pruebas: a) modificacin de la presin arterial inducida por el ortostatismo activo; b) variaciones del intervalo R-R durante la respiracin profunda; c) maniobra de Valsalva; d) ortostatismo activo; e) respuesta de la presin arterial al ejercicio isomtrico; f) estudio del ciclo pupilar; g) pruebas de sudacin, y h) pruebas electrofisiolgicas de la respuesta simptica cutnea. Evolucin y tratamiento. Los cuadros de disautonoma parecen revertir tras varios meses de abstinencia enlica, aunque el tiempo y el grado de recuperacin parecen estar relacionados con el consumo total de etanol.

tacin de los cordones laterales. La marcha es atxica al principio y espstica y atxica ms tarde. En ocasiones puede observarse afectacin de la sensibilidad superficial por debajo de un nivel determinado o en la parte distal de las extremidades, sugiriendo el compromiso de los nervios perifricos. Todos estos signos neurolgicos suelen ser simtricos, por lo que el hallazgo de una notable asimetra debe poner en duda este diagnstico. No es raro que los pacientes presenten tambin sintomatologa mental, con manifestaciones que van desde un cuadro de inestabilidad, apata y somnolencia hasta un sndrome confusional con gran deterioro intelectual. Tambin pueden observarse alteraciones visuales con disminucin de la agudeza visual y escotomas centrales bilaterales por afectacin del nervio ptico. Anatoma patolgica. La alteracin anatomopatolgica ms caracterstica de este cuadro es la degeneracin de la sustancia blanca espinal y, ms raramente, cerebral. La microscopia electrnica muestra que en primer lugar se produce una tumefaccin de las vainas de mielina, con separacin de las lminas y formacin de vacuolas; los axones degeneran a continuacin. Al microscopio ptico estos cambios se traducen en la aparicin de pequeos focos degenerativos en forma de grandes vacuolas. Por ltimo, se inicia un proceso de gliosis. Estos cambios suelen iniciarse en los cordones posteriores de los segmentos inferiores de la mdula cervical y superiores de la dorsal y se extienden hacia los segmentos medulares superiores e inferiores y hacia los cordones laterales. Tambin pueden observarse focos degenerativos en el nervio ptico, el quiasma y los nervios perifricos. Etiopatogenia. Esta enfermedad se debe a un dficit de vitamina B12, aunque todava no se conocen con exactitud los mecanismos patognicos de estas alteraciones. Los trastornos hematolgicos propios de este dficit vitamnico se deben a una alteracin de la maduracin de clulas de la mdula sea. Como las neuronas no se dividen, el papel de la vitamina B12 en el tejido cerebral se relaciona con sus funciones como cofactor de diversas reacciones metablicas neuronales, en especial de las enzimas metilmalonil-CoA mutasa y metionina-sintetasa, necesarias para la inclusin de los cidos grasos en los lpidos de membrana de la vaina de mielina. Alteraciones de este proceso originan las lesiones de las fibras mielnicas propias de esta enfermedad. El dficit de cido flico ocasiona una afectacin neurolgica espinal y cerebral indistinguible del dficit de vitamina B12. Diagnstico. La gran dificultad en el diagnstico precoz de esta enfermedad reside en la ausencia de correlacin entre las alteraciones hematolgicas y neurolgicas. Se han referido numerosos casos con alteraciones neurolgicas sin alteraciones hematolgicas perifricas. Sin embargo, si se practica una puncin esternal pueden observarse algunas alteraciones caractersticas de la mdula sea, como hipersegmentacin de los leucocitos polimorfonucleares y megaloblastosis. El diagnstico debe realizarse mediante determinacin srica de la vitamina B12 y la prueba de Schilling (vase la seccin de Hematologa). Pronstico y tratamiento. Una vez realizado el diagnstico de degeneracin combinada subaguda de la mdula debe iniciarse un tratamiento con vitamina B12 y mantenerlo el resto de la vida del paciente. Al principio, deben administrarse 1.000 g/da de cianocobalamina o hidroxicobalamina por va intramuscular durante una semana, despus una vez a la semana durante un mes y, a continuacin, una vez al mes durante el resto de la vida del enfermo. El principal factor pronstico de esta enfermedad es la duracin de los sntomas antes del tratamiento. Los pacientes tratados antes de que hayan transcurrido 3 meses del inicio de la sintomatologa suelen recuperarse por completo. Un

Otras enfermedades carenciales del sistema nervioso

Sndrome de Strachan
Este sndrome incluye la asociacin de neuropata sensitiva, ambliopa y dermatitis orogenital. Originalmente, fue descrito por STRACHAN en pacientes jamaicanos, pero tambin se observaron casos en Madrid durante la guerra civil espaola y en prisioneros de guerra del Prximo y Lejano Oriente durante la Segunda Guerra Mundial. La base de este sndrome es sin duda carencial, pero an no se ha determinado el dficit vitamnico o nutritivo que la produce. Los pacientes afectos de este sndrome presentan una neuropata sensitiva que les ocasiona dolores lancinantes, parestesias, prdida de fuerza y disminucin o abolicin de los reflejos osteotendinosos de las extremidades inferiores. Tambin refieren un trastorno de la visin que puede llegar a la ceguera completa por lesin del nervio ptico. Por ltimo, junto a estas alteraciones neurolgicas se asocian lesiones de piel y mucosas en forma de estomatoglositis, degeneracin de la crnea y dermatitis genital, fcilmente diferenciables de la pelagra.

Degeneracin combinada subaguda o mielosis funicular

Los pacientes afectos de anemia perniciosa pueden presentar tambin alteraciones de la mdula espinal, el nervio ptico y los nervios perifricos. La afectacin de la mdula espinal es la primera que se produce y se denomina al cuadro degeneracin combinada subaguda. En esta entidad, las manifestaciones clnicas se deben a una degeneracin de los cordones laterales y posteriores de la mdula espinal secundaria a un dficit de vitamina B12. Tambin se ha descrito este tipo de alteraciones neurolgicas en pacientes con dficit de las protenas de transporte de la vitamina B12 (transcobalamina II y protena de unin rpida R), que pueden cursar sin alteraciones hematolgicas. Cuadro clnico. La mayora de los pacientes con anemia perniciosa presentan sntomas neurolgicos que, en ocasiones, pueden preceder a la aparicin del cuadro anmico e incluso pueden presentarse de manera aislada, sin ninguna alteracin hematolgica. En las fases iniciales de la enfermedad, los pacientes suelen referir parestesias distales y simtricas en las extremidades inferiores. Ms tarde se aaden prdida de fuerza muscular y marcha atxica y, finalmente, si no se trata el proceso, puede llegar a desarrollarse una parapleja atxica. En las primeras fases de la enfermedad, la exploracin fsica puede ser normal, pero enseguida aparecen alteraciones de la sensibilidad profunda (la afectacin de la sensibilidad vibratoria y artrocintica es prcticamente constante) por la lesin de los cordones posteriores. Ms tarde hay prdida de fuerza muscular, hiporreflexia o hiperreflexia osteotendinosa, clonos y reflejos cutaneoplantares en extensin por afec1536

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

inicio tardo del tratamiento consigue mejoras menos espectaculares, sobre todo entre los 3 y los 6 meses de terapia.

Bibliografa especial
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Enfermedades del sistema nervioso perifrico

A. Urbano-Mrquez, J. Casademont Pou y J. Berciano Blanco

Introduccin
El sistema nervioso perifrico (SNP) est constituido por los elementos del sistema nervioso situados por fuera de las leptomeninges. Incluye los pares craneales, exceptuando el bulbo olfatorio y el nervio ptico, las races espinales anteriores y posteriores, los plexos, los ganglios raqudeos, los ganglios autnomos, los nervios perifricos y las terminaciones nerviosas. El SNP puede resultar afectado por una lesin localizada en: a) el cuerpo neuronal o neuronopatas; b) el axn o axonopatas; c) la mielina o mielinopatas, y d) el tejido intersticial. Desde el punto de vista anatomopatolgico, las posibilidades de reaccin del nervio perifrico ante estos diversos tipos de agresin son fundamentalmente dos (fig. 12.32). La primera es la degeneracin axonal, en la que el cilindroeje sufre debido a la interrupcin de su contigidad con el cuerpo neuronal traumatismo, vasculitis, que produce una degeneracin walleriana en el segmento distal, o bien debido a alteraciones metablicas de la neurona, que no puede mantener el trofismo de sus segmentos ms alejados (dying-back neuropathy). Una vez afectado el axn, las vainas de mielina degeneran de forma secundaria. La recuperacin depende de la regeneracin de los axones, por lo que suele ser lenta e incompleta. El segundo tipo de reaccin es la desmielinizacin. En este caso, la vaina de mielina degenera de forma primaria y focal, con preservacin casi completa de los cilindroejes. Esto determina un enlentecimiento e incluso el bloqueo de la conduccin nerviosa, pero cuando se inicia la remielinizacin, la funcin suele recuperarse de forma rpida y completa. Slo si los procesos de desmielinizacin y remielinizacin se repiten en un mismo individuo puede producirse el fenmeno de remielinizacin ineficaz, que condiciona un enlentecimiento importante de la conduccin nerviosa y la proliferacin de clulas de Schwann que rodean a los axones y dan lugar a imgenes en bulbo de cebolla, que en ocasiones se palpan a la exploracin fsica como suele suceder, por ejemplo, en la enfermedad de Djerine-Sottas. Alguna de las formas considerada clsicamente desmielinizante es posible que se deba a la incapacidad de los axones para mantener el trofismo de las clulas de Schwann. La desmielinizacin, por tanto, se debera a una atrofia axonal, mecanismo que se ha considerado responsable de las neuropatas del mieloma mltiple y la insuficiencia renal.

Cuerpo celular Ncleo Axn Segmento intermodal

Ndulo de Ranvier Clula de Schwann Ncleo Placa motora Msculo Normal Desmielinizacin segmentaria Degeneracin axonal

Fig. 12.32. Diagrama que muestra las lesiones anatomopatolgicas bsicas del nervio perifrico.

Desde el punto de vista clnico, la forma ms til de clasificar estas afecciones es segn su distribucin. As, se habla de mononeuritis, en las que est afectado un solo nervio; mononeuritis mltiples o multineuritis, que corresponden a la lesin de mltiples nervios no contiguos, y, por ltimo, polineuritis, que designa la afectacin difusa, a menudo distal y simtrica, de los nervios. Es importante tener presente que cada proceso patolgico tiene una particular forma de lesionar el SNP, por lo que si se establece un diagnstico sindrmico segn la distribucin, las posibilidades diagnsticas quedan bastante restringidas (fig. 12.33). La clnica con que se manifiestan estas lesiones es irritativa y/o deficitaria en el territorio del nervio afecto (signos positivos y negativos). Los signos motores positivos son calambres, fasciculaciones y neuromiotona, y los negativos, debilidad y fatigabilidad. Los signos sensitivos positivos consisten en disestesias, parestesias y dolor, y los negativos, en prdida de sensibilidad y ataxia sensitiva. Los signos de disfuncin autnoma son muchos y complejos. Entre los positivos destacan la sudacin desencadenada por estmulos gustativos y los trastornos trficos, como la lcera plantar, y 1537

NEUROLOGA

Neuropata perifrica

Mononeuropata

Mononeuropata mltiple

Polineuropata

EMG

EMG

EMG

Axonal

Desmielinizacin

Axonal

Desmielinizacin

Subaguda (meses)

Crnica (aos)

Enlentecimiento uniforme

Con bloqueos de conduccin

Crnica

Aguda

Compresin y atrapamiento

Vasculitis, enfermedades del colgeno, diabetes, lepra, sarcoidosis,etc.

Considerar una forma multifocal de PDIC

Txicos, enfermedades metablicas, endocrinas, neoplasias, procesos carenciales, etc.

Formas familiares

PDIC (descartar disglobulinemias, linfoma de Hodgkin)

Sndrome de GuillainBarr

Fig. 12.33. Algoritmo que permite una aproximacin diagnstica de los pacientes con neuropata perifrica en funcin del cuadro clnico. (Modificada de A.K. ASBURY R.W. GILLIATT, 1984.) PDIC: polineuropata desmielinizante idioptica crnica.

entre los negativos, la hipotensin ortosttica y la disfuncin urinaria o del trnsito digestivo. La interrupcin del arco reflejo condiciona una disminucin o la abolicin de los reflejos osteotendinosos. En las polineuritis, la distribucin del dficit es simtrica y distal, con predominio de las piernas sobre los brazos. Los dficit sensitivos se distribuyen en calcetn y en guante. En ocasiones predomina la afectacin de las fibras mielinizadas de gran tamao, con prdida de la sensibilidad propioceptiva y motora, constituyendo las formas atxicas o seudoatetsicas. Entre otras, por el contrario, la afectacin predominante es de las fibras de pequeo tamao, con alteracin de la sensibilidad trmica y dolorosa, constituyendo las formas seudosiringomilicas. En las mononeuritis y multineuritis, las alteraciones se producen slo en el territorio del nervio afecto. Mientras el diagnstico sindrmico de afeccin del SNP es fcil, el diagnstico etiolgico slo se obtiene en el 50% de los casos, porcentaje que puede llegar al 75% en centros muy especializados. Por ello es importante sistematizar cuidadosamente los pasos que se han de seguir. Debe realizarse siempre una correcta historia clnica y una exploracin fsica atenta y sistemtica. De gran ayuda son los estudios analticos hematolgicos destinados a descartar enfermedades metablicas, trastornos inmunolgicos, estados carenciales e intoxicaciones, as como el estudio completo del LCR. Los estudios neurofisiolgicos y el EMG permiten matizar la clasificacin sindrmica, como se muestra en el algoritmo de la figura 12.33. La biopsia de msculo puede confirmar el diagnostico de desnervacin y dar una idea aproximada del tiempo de evolucin y de si hay reinervacin. La biopsia de un nervio sensitivo debe realizarse en circunstancias especiales y slo en centros especializados en este tipo de estudios. Su rentabilidad es alta sobre todo en las mononeuritis mltiples, y puede ser diagnstica en casos de amiloidosis, vasculitis, lepra, mixedema y sarcoidosis que afecten el SNP, as 1538

como en casos de leucodistrofia metacromtica, enfermedad de Krabbe y neuropata axonal gigante. Clasificacin. La clasificacin etiolgica de las enfermedades del SNP se muestra en la tabla 12.89, en la que se han excluido los sndromes mononeurticos y las enfermedades de los pares craneales, que se desarrollan en los captulos correspondientes. Entre las enfermedades hereditarias hay formas muy poco comunes que no se abordarn aqu y cuya descripcin puede hallarse en los textos citados en la bibliografa.

Neuropatas adquiridas
Polineuritis idiopticas con alteracin de la inmunidad
Forma aguda
Se designa con los nombres de polineuritis idioptica aguda, polirradiculoneuritis inflamatoria idioptica o, ms comnmente, sndrome de Guillain-Barr. Desde el punto de vista estructural se caracteriza por la presencia de desmielinizacin segmentaria junto a infiltrados inflamatorios perivenulares en las zonas de desmielinizacin. Representa entre el 25 y el 40% de todas las polineuropatas de la edad adulta, y la mitad de los pacientes refieren un cuadro catarral de vas respiratorias altas los das precedentes; un nmero reducido de ellos presenta el cuadro tras una vacunacin, intervencin quirrgica, picadura de insecto o en relacin a un em-

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

TABLA 12.89. Clasificacin de las enfermedades del SNP

Neuropatas adquiridas Polineuritis idiopticas con probable alteracin de la inmunidad Forma aguda del sndrome de Guillain-Barr Forma crnica (polineuropata desmielinizante idioptica crnica) Otras formas Endocrinas y metablicas Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica Enfermedades hepticas Otras (acromegalia, hipoglucemia, hipotiroidismo, hipertiroidismo e hipoaldosteronismo) Alcohlicas y nutricionales Asociadas a neoplasias Carcinoma Linfoma Leucemia Asociadas a paraproteinemias Mieloma Macroglobulinemia de Waldenstrm Crioglobulinemias Gammapata monoclonal benigna Amiloidosis Asociadas a vasculitis y conectivopatas Vasculitis Panarteritis nudosa Granulomatosis de Wegener Enfermedad de Churg-Strauss Arteritis de clulas gigantes Conectivopatas Artritis reumatoide Sndrome de Sjgren Lupus eritematoso sistmico Esclerodermia Conectivopata mixta Infecciosas Difteria Lepra Herpes Borreliosis Virus de la inmunodeficiencia humana Secundarias a frmacos y txicos Otras Sarcoidosis Neuropata de los enfermos graves Neuropatas hereditarias Con defecto metablico desconocido Neuropatas hereditarias sensitivomotoras Tipo I (Charcot-Marie-Tooth forma hipertrfica) Tipo II (Charcot-Marie-Tooth forma neuronal) Tipo III (enfermedad de Djerine-Sottas) Neuropatas hereditarias sensitivas y autnomas Varias formas (sensitiva autosmica dominante, pandisautonoma familiar de Riley-Day, etc.) Neuropatas asociadas a ataxias hereditarias Varias formas (ataxia de Friedreich, etc.) Otras neuropatas Neuropata axonal gigante Vulnerabilidad hereditaria a la presin Con defecto metablico conocido Amiloidosis hereditarias Porfirias Trastornos del metabolismo lipdico Por dficit enzimtico lisosmico Leucodistrofia metacromtica Enfermedad de Krabbe Dficit de -galactosidasa A (enfermedad de Fabry) Por alteracin de los peroxisomas Adrenoleucodistrofia Enfermedad por depsito de cido fitnico (enfermedad de Refsum) Por defectos de las lipoprotenas Dficit de HDL (enfermedad de Tangier) Abetalipoproteinemia (enfermedad de BassenKornzweig) Trastornos de la reparacin del DNA Ataxia-telangiectasia Xeroderma pigmentoso Sndrome de Cockayne

barazo. No se conoce con exactitud su etiopatogenia aunque se supone la existencia de mecanismos autoinmunes mediados por la inmunidad celular con un papel ms discutible de la inmunidad humoral. La clnica se caracteriza por la aparicin brusca de debilidad muscular que puede ser generalizada o, con mayor frecuencia, iniciarse en las extremidades inferiores para despus afectar otros territorios. Esta debilidad es a veces progresiva, afectando piernas, brazos, musculatura respiratoria y pares craneales, y configurando el cuadro clnico de parlisis ascendente de Landry. A menudo, la debilidad es de predominio proximal, de forma que el paciente puede mover los pies, pero no incorporarse desde la posicin de sentado. La musculatura respiratoria se afecta en el 30% de los casos. Aparece parlisis facial en el 50% de los pacientes, hecho ste que contrasta con la conservacin de los nervios oculomotores. Los sntomas sensitivos son mucho menos llamativos, aunque suelen referirse dolores musculares y parestesias distales. En ocasiones son manifiestos los trastornos del SNA, con paresia vagal y frecuencia cardaca en reposo superior a 100 lat/min y, en casos excepcionales, paresia vesical e hipotensin ortosttica. En la exploracin fsica, los reflejos osteotendinosos estn ausentes. La debilidad empeora rpidamente hasta estabilizarse en un plazo que vara desde una semana a un mes. Tras un corto perodo de estabilidad se inicia la recuperacin, que suele ser completa a los 3-6 meses. La mortalidad en los casos ms graves llega al 5%. El 10% de los pacientes queda con secuelas permanentes, hecho que depende de la edad y de la lesin axonal producida, y otro 10% desarrolla una forma recidivante de la enfermedad. Las pruebas de laboratorio son de poca ayuda al inicio del proceso. Al cabo de 7 das se detecta una elevacin de las protenas en el LCR, que es mxima entre la segunda y la cuarta semanas. Por el contrario, las clulas prcticamente no se modifican, configurando la denominada disociacin albuminocitolgica. Mediante estudios neurofisiolgicos, en el 80% de los casos se detecta un enlentecimiento no uniforme, incluso con bloqueos, de la velocidad de conduccin motora. Asimismo, est enlentecida la velocidad de conduccin de las ondas F y aumentadas las latencias distales. La conduccin sensitiva, por el contrario, suele estar menos afecta. En una cuarta parte de los pacientes se detectan potenciales de desnervacin en el EMG, hallazgo de valor pronstico ya que indica la existencia de lesin axonal secundaria. La biopsia de nervio no est indicada para el diagnstico del sndrome de Guillain-Barr. El diagnstico suele ser sencillo en las formas tpicas, aunque no son infrecuentes las formas con manifestaciones singulares, como un reflejo cutneo plantar en extensin u otros signos que sugieren desmielinizacin del SNC. Para establecer el diagnstico suele requerirse la presencia de arreflexia y progresin de la debilidad en ms de una extremidad. Debe extremarse la cautela ante una asimetra acusada o persistente de la debilidad o la existencia de nivel sensitivo, paresia intestinal, leucocitosis o ms de 50 clulas mononucleares/L en el LCR. Algunas de las formas especiales bien delimitadas incluyen: a) el sndrome de Miller-Fisher, constituido por oftalmoparesia, ataxia y arreflexia, en general de buen pronstico; b) la polineuritis craneal, que afecta de forma exclusiva, como su nombre indica, los pares craneales exceptuando el I y el II; c) las formas puras de pandisautonoma, aunque la relacin exacta con la forma comn de Guillain-Barr no est bien establecida, y d) las formas recidivantes. El diagnstico diferencial debe establecerse con la difteria, la poliomielitis, la porfiria aguda intermitente, la infeccin por Borrelia burgdorferi y neuropatas txicas o por frmacos. El tratamiento de las formas leves posiblemente deba basarse en simples medidas de soporte general. En las formas ms progresivas, que confinan al paciente en una cama o que causan problemas ventilatorios, el tratamiento de eleccin es la plasmafresis, que para ser realmente eficaz debe iniciarse durante los primeros das de la enferme1539

NEUROLOGA

dad. Las inmunoglobulinas intravenosas a altas dosis han demostrado tener igual o mayor eficacia que la plasmafresis, pero estudios recientes parecen detectar un mayor nmero de recidivas. En los pacientes que presentan un cuadro progresivo de paresia es importante controlar la funcin ventilatoria con espirometras seriadas para determinar el momento de iniciar la ventilacin mecnica. Tambin deben vigilarse las posibles sobreinfecciones respiratorias, las neuropatas por compresin, las lceras por decbito y los trastornos cardacos secundarios a la alteracin autnoma, que muy raramente requerirn un marcapasos.

Forma crnica
En general se denomina polineuropata desmielinizante idioptica crnica, aunque en ocasiones an se utiliza el trmino incorrecto de forma crnica de Guillain-Barr. Puede iniciarse como un trastorno lentamente progresivo o desarrollarse tras varias recidivas de la forma aguda. Para su diagnstico se requiere que la debilidad sea evolutiva durante al menos 2 meses. Afecta por igual a los dos sexos e incide en todas las edades, con un pico mximo en la sexta dcada de la vida. Desde el punto de vista clnico se asemeja mucho a la forma aguda, con afectacin predominantemente motora, simtrica y tanto proximal como distal. En raras ocasiones, la desmielinizacin predomina en territorios no simtricos constituyendo la forma multifocal. Los fenmenos de desmielinizacin y remielinizacin causan hipertrofia de los troncos nerviosos, que por exploracin pueden llegar a palparse. A pesar de la cronicidad, la atrofia muscular es poco manifiesta debido a la preservacin de los axones. Los reflejos osteotendinosos estn abolidos. Las protenas del LCR estn elevadas y las velocidades de conduccin muy disminuidas, de modo caracterstico en forma no uniforme. La biopsia de nervio puede mostrar desmielinizacin segmentaria y, sobre todo, signos de remielinizacin ineficaz en forma de bulbos de cebolla. Es importante pensar en esta forma de neuropata, pues, a diferencia de otras neuropatas crnicas idiopticas, el tratamiento puede ser eficaz. El diagnstico diferencial debe establecerse sobre todo con algunas polineuropatas asociadas a paraproteinemia, tambin crnicas y desmielinizantes. Dejadas a su evolucin espontnea, la mitad de los pacientes sigue un curso lentamente progresivo, una tercera parte cursa con recidivas, y el resto tiene un curso monofsico, con mximo dficit hacia los 6 meses del inicio de la sintomatologa. A diferencia de la forma aguda, se ha demostrado que el tratamiento con glucocorticoides es beneficioso. Se inicia con dosis de 1,5-2 mg/kg/da, para pasar al cabo de un mes a das alternos y proceder ms tarde a un descenso gradual de las dosis dependiendo de la respuesta clnica y la evolucin del paciente. Cuando los glucocorticoides no producen mejora, puede asociarse azatioprina a dosis de 100-150 mg/da. La plasmafresis y las inmunoglobulinas intravenosas a altas dosis parecen ser beneficiosas, al menos de forma transitoria. El papel exacto de estas terapias inmunomoduladoras en esta enfermedad est por definir.

conduccin motora de forma generalizada o focal. Los estudios anatomopatolgicos muestran el depsito del anticuerpo anti-MAG, una inmunoglobulina de tipo IgM, en las biopsias de nervio. La mayora de los pacientes con anticuerpo anti-MAG son portadores de una discrasia de clulas plasmticas. El tratamiento consiste en tratar la enfermedad de base. La neuropata parece responder a la plasmafresis o a la administracin de inmunoglobulinas intravenosas a altas dosis, pero se requieren ms estudios prospectivos que confirmen esta impresin. Los anticuerpos anti-GM-1 tambin son IgM. Su presencia se relaciona con dos cuadros: el primero es una enfermedad exclusiva de la segunda motoneurona y el segundo, una neuropata motora pura. Clnicamente son indistinguibles y se caracterizan por cursar con debilidad multifocal asimtrica, con cierto predominio de las extremidades superiores. Se diferencian porque el primero muestra unas velocidades de conduccin motora normales, mientras que el segundo presenta bloqueos mltiples de conduccin en puntos no caractersticos de atrapamiento nervioso. Pueden presentar un curso fulminante o progresar lentamente, y parecen responder a la plasmafresis y/o la inmunodepresin con ciclofosfamida. El significado de la presencia del anticuerpo anti-GM-1 an no est perfectamente delimitado, ya que existe un porcentaje de la poblacin normal con estos anticuerpos.

Neuropatas metablicas
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una de las causas ms frecuentes de neuropata perifrica. Da lugar a dos cuadros clnicos bien definidos, aunque no son raros los pacientes que cursan con sintomatologa mixta. El ms comn es la polineuropata simtrica y distal, cuya aparicin est relacionada con el tiempo de evolucin de la diabetes. Tras 25 aos de enfermedad, el 50% de los diabticos la presentan, aunque sea de forma clnicamente poco manifiesta. De modo excepcional puede ser la forma de inicio de la diabetes. Las manifestaciones clnicas se caracterizan por combinar la clnica sensitiva, motora y autnoma. Los sntomas iniciales suelen ser la prdida del reflejo aquleo y disminucin de la sensibilidad vibratoria. De forma lenta pero progresiva, los trastornos sensitivos adquieren gran personalidad. La debilidad muscular, aunque existente, no suele incapacitar al paciente. S en cambio pueden crear problemas la afectacin autnoma, con trastornos trficos cutneos, impotencia en el varn, diarreas nocturnas, falta de sudacin e hipotensin ortosttica. Pueden desarrollarse lceras neuropticas e incluso articulaciones de Charcot. Si stas se asocian a trastornos pupilares autnomos, el cuadro puede confundirse con una tabes dorsal. Los reflejos osteotendinosos, sobre todo los aquleos, estn abolidos. No se conoce con exactitud su patogenia, aunque la hipoxia tisular puede tener un papel importante. Tambin se ha sugerido que las lesiones podran ser debidas al depsito celular de sorbitol, la reduccin de mioinositol, que condiciona una alteracin de la Na+K+ATPasa de las membranas, y la lesin de los vasa nervorum. En el estudio anatomopatolgico se observa degeneracin axonal junto a desmielinizacin segmentaria, ambas primarias. No se dispone de un tratamiento especfico, aunque un control estricto de las cifras de glucemia parece mejorar el cuadro clnico. En caso de no seguir tratamiento insulnico, la aparicin de neuropata sera una causa que aconsejara su instauracin. El papel de los tratamientos con mioinositol o con inhibidores de la aldosa-reductasa tipo sorbinilo, que actuaran inhibiendo el depsito de sorbitol, no ha sido bien establecido. El trasplante de pncreas ha demostrado efectos beneficiosos en casos puntuales. Recientemente se ha ensayado la implantacin peritoneal de clulas beta de islotes de Langerhans de animales, convenientemente protegidas dentro de una especie de cpsulas que

Otras formas
En los ltimos aos ha surgido un inters creciente por las neuropatas asociadas a la presencia de anticuerpos presumiblemente dirigidos contra antgenos del nervio perifrico. Entre los varios anticuerpos descritos, cabe destacar dos anticuerpos frente a una glucoprotena asociada a la mielina (anticuerpo anti-MAG) y frente al ganglisido GM-1 (anticuerpo anti-GM-1). La presencia de anticuerpo anti-MAG se relaciona con una neuropata de caractersticas clnicas bastante bien definidas. Se trata de una neuropata que involucra fundamentalmente las fibras sensitivas de gran tamao, para evolucionar, en meses o aos, a una neuropata sensitivomotora. Los estudios electroneurogrficos muestran un proceso desmielinizante con enlentecimiento de las velocidades de 1540

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

evitan su destruccin por el sistema inmune, con resultados esperanzadores. La utilidad de estos procedimientos est por establecer. La segunda forma es la mononeuritis o mononeuritis mltiple. Puede afectar cualquier nervio, siendo bien conocida la lesin de los pares craneales, en especial los oculomotores, as como de los nervios intercostales. Su etiopatogenia estara fundamentalmente ligada a alteraciones del endotelio capilar, con afectacin multifocal de los vasa nervorum, aunque tambin son frecuentes las lesiones por atrapamiento y compresin de unos nervios ya alterados metablicamente. La participacin del plexo o las races lumbosacras y/o el nervio femoral constituye la denominada neuropata motora proximal, tambin denominada impropiamente amiotrofia diabtica. Suele afectar a pacientes mayores de 50 aos, generalmente con diabetes mellitus tipo II, y suele aparecer tras perodos de adelgazamiento. El inicio es agudo o subagudo, con dolor, debilidad y atrofia de los msculos iliopsoas, cudriceps y aductores. Suele ser unilateral, aunque en algunos pacientes, en el curso de una semana a varios meses, se afecta la otra extremidad. La tendencia espontnea de estas formas es a la mejora en el curso de 6-12 meses, probablemente favorecida por un control adecuado de la glucemia.

Neuropatas alcohlicas y carenciales

Estas neuropatas se describen en Alteraciones del sistema nervioso asociadas al alcoholismo crnico y a carencias nutricionales.

Neuropatas asociadas a neoplasias

Las neuropatas asociadas a carcinomas, linfomas y leucemias pueden obedecer a diversas causas patogenticas. Es posible la lesin directa de un nervio perifrico, ya sea por infiltracin localizada o difusa, ya sea por compresin debida a la masa tumoral primaria o metastsica. Quiz las formas ms conocidas y frecuentes de este tipo sean las plexopatas braquial y lumbosacra, asociadas sobre todo a carcinomas de mama y pulmn en el primer caso, y a cncer de colon, linfomas y sarcomas en el segundo. La infiltracin neoplsica cursa con dolor local y radicular que suele preceder en semanas o meses la clnica de dficit neurolgico. El tratamiento se basa en radioterapia local asociada a quimioterapia y analgesia intensiva. Una segunda posibilidad es la afectacin del nervio por efectos secundarios al tratamiento del tumor, tras ciruga, radioterapia o en relacin con la poliquimioterapia. En casos ms excepcionales, el SNP puede sufrir por efecto remoto de la neoplasia, constituyendo las neuropatas paraneoplsicas. La forma ms comn de ellas es una polineuropata mixta sensitivomotora, simtrica y distal, que suele ser leve al inicio, aunque progresa en relacin con la evolucin del proceso proliferativo, y es muy evidente en las fases terminales de la enfermedad, aunque raras veces precede a su diagnstico. Su etiopatogenia es multifactorial (trastornos metablicos, dficit vitamnicos, frmacos, caquexia). Histolgicamente se trata de una neuropata axonal primaria, que no suele mejorar con el tratamiento de la neoplasia. No obstante, se han descrito algunas formas recidivantes, con histologa de desmielinizacin segmentaria, y respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Los tumores a los que se asocia con mayor frecuencia son los de pulmn, mama y estmago. Una segunda forma menos frecuente pero muy bien caracterizada es la polineuropata paraneoplsica sensitiva o de Denny-Brown. En realidad es una neuronopata, pues estructuralmente existe una destruccin primaria del cuerpo de las neuronas sensitivas del ganglio raqudeo posterior. Afecta todas las modalidades de la sensibilidad. Cursa con dolor, disestesias y parestesias, que progresan proximalmente, y ataxia sensitiva y seudoatetosis debida a la alteracin de la sensibilidad artrocintica. En la mayora de los casos interesa las extremidades superiores con mayor intensidad que las inferiores. En fases tardas puede aparecer cierto grado de debilidad y atrofia muscular. A veces se asocia a demencia y encefalomielitis. Es de curso subagudo y, en el 75% de los pacientes, la neuropata precede al descubrimiento de la neoplasia. No responde al tratamiento del tumor de base, que casi invariablemente es un carcinoma de clulas pequeas de pulmn. Una tercera forma poco frecuente de afectacin paraneoplsica del SNP es una polineuritis aguda indistinguible del sndrome de Guillain-Barr asociada casi siempre al linfoma de Hodgkin. Con frecuencia precede al diagnstico de linfoma y la recuperacin suele ser buena con el tratamiento de ste.

Insuficiencia renal crnica

Se trata de una neuropata sensitivomotora simtrica, de predominio distal y siempre ms manifiesta en las extremidades inferiores. La gravedad y la rapidez evolutiva son variables. Los sntomas referidos con mayor frecuencia son los calambres musculares y el sndrome de las piernas inquietas, aunque no se ha demostrado que alguno de ellos se deba a la propia polineuritis. En la exploracin fsica se comprueba la ausencia de reflejos aquleos y alteraciones de las sensibilidad vibratoria, artrocintica y tctil. La debilidad y la atrofia musculares son tardas, y los trastornos autnomos, raros. Desde el punto de vista anatomopatolgico constituye el prototipo de axonopata distal, con atrofia axonal y degeneracin secundaria de la mielina. En general, esta polineuritis no aparece hasta que la creatinina supera los 6 mg/dL. El avance de las tcnicas diagnsticas y teraputicas de la insuficiencia renal crnica, sobre todo la utilizacin de sistemas de dilisis ms eficaces, ha condicionado que esta polineuropata sea cada vez menos frecuente. Cuando, a pesar de un adecuado programa de dilisis, los pacientes no mejoran, puede estudiarse la indicacin de trasplante renal, con el que se consigue una sustancial mejora del proceso neurolgico en un perodo de 6 a 12 meses.

Enfermedades hepticas
Diversas enfermedades hepticas pueden cursar con trastornos del SNP. La hepatitis vrica, en ocasiones, se asocia a una polirradiculoneuritis tipo Guillain-Barr. La cirrosis biliar primaria puede cursar con una neuropata sensitiva debida a depsitos xantomatosos en los troncos nerviosos o por posible lesin del ganglio raqudeo posterior. Los nios con atresia biliar congnita que sobreviven ms de 2 aos presentan una distrofia axonal tanto perifrica como de los cordones posteriores, que cursa fundamentalmente con ataxia. Se debe a un dficit de vitamina E y responde a la administracin de suplementos de aqulla. Tambin se ha descrito una forma de neuropata sensitivomotora leve asociada a hepatopata crnica no relacionada con alcoholismo o diabetes. Se trata de un proceso desmielinizante, en ocasiones asociado a un aumento de IgA e IgM.

Neuropatas asociadas a paraproteinemias y disproteinemias

El 13% de los pacientes con mieloma mltiple presenta manifestaciones clnicas de neuropata, porcentaje que llega hasta el 40% si se utilizan criterios neurofisiolgicos. La forma ms comn, asociada al mieloma osteoltico, es simtrica, subaguda, distal y en general sensitivomotora, aunque se han descrito formas motoras o sensitivas puras. Puede prece1541

Otras causas
Las neuropatas asociadas a otros trastornos endocrinos, como hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoglucemia por insulinoma e hipoaldosteronismo, son formas muy poco frecuentes.

NEUROLOGA

der al diagnstico del mieloma en meses o aos, aunque tambin puede aparecer tardamente en el curso de la enfermedad. El mieloma osteosclertico no constituye ms del 3% de los mielomas, pero presenta una gran incidencia de neuropata asociada, que llega hasta el 50% de los casos. La clnica es de predominio motor y con frecuencia es la forma de presentacin de este tipo de mieloma. Una forma excepcional asociada a un mieloma osteosclertico es la designada con el acrnimo de POEMS, por polineuropata, organomegalia, endocrinopata, banda monoclonal y alteraciones cutneas, descrita sobre todo en Japn. Una tercera forma de polineuropata asociada a mieloma es la causada por depsito de amiloide, depsito que adems puede coexistir con cualquiera de las dos formas reseadas. En la forma osteoltica, el LCR suele ser normal mientras que en la forma osteosclertica las protenas del LCR estn elevadas con mayor frecuencia. Los estudios neurofisiolgicos muestran un patrn fundamentalmente desmielinizante; sin embargo, en los estudios morfolgicos se observan axones atrficos, lo que sugiere que el proceso es primariamente axonal, siendo la desmielinizacin secundaria. Es posible que la lesin se deba al agregado intracitoplasmtico de la protena que constituye la banda monoclonal, que sera absorbida en la sinapsis neuromuscular y alcanzara el cuerpo neuronal mediante transporte axonal retrgrado. El pronstico depende de la evolucin del mieloma subyacente, aunque, en general, la neuropata progresa a pesar del tratamiento antineoplsico. En casos de mieloma localizado hay mejora tras el tratamiento radioterpico local. Se discute la eficacia del tratamiento con plasmafresis. La polineuropata asociada a la macroglobulinemia de Waldenstrm es parecida a la del mieloma osteoltico y aparece en el 20% de los pacientes. En la crioglobulinemia mixta, primaria o secundaria, la clnica suele desencadenarse con el fro y, al menos en fases iniciales, se comporta como una mononeuritis mltiple. La lesin histolgica es axonal y no es infrecuente hallar fenmenos vasculticos. Alrededor del 10% de los pacientes con polineuropata de etiologa desconocida presentan una gammapata monoclonal asociada, de las denominadas benignas o de evolucin incierta. La gammapata puede ser IgG, IgM o IgA. Suelen ser formas sensitivomotoras, con debilidad distal, en ocasiones intensa. El curso puede ser progresivo o cursar con recidivas, siendo indistiguibles de las polineuropatas desmielinizantes idiopticas crnicas. Al igual que stas, cursan con elevacin de las protenas en el LCR, enlentecimiento muy manifiesto de la velocidad de conduccin nerviosa y desmielinizacin segmentaria con prdida axonal secundaria. Ultrastructuralmente se comprueba un ensanchamiento de las lneas intraperidicas de las vainas de mielina, donde se depositan las inmunoglobulinas. En cualquiera de las formas anteriores, si el componente monoclonal es una IgM, sta puede tener actividad anti-MAG. En la amiloidosis primaria, el 15% de los pacientes presenta alteraciones del SNP. La forma comn de presentacin consiste en parestesias y dolor distales, predominantes en las piernas, con prdida de la sensibilidad termoalgsica. Los pacientes presentan a menudo quemaduras indoloras. En fases ms avanzadas aparecen alteraciones autnomas, con hipotensin ortosttica, impotencia y alteraciones vesicales. No es rara la asociacin con un sndrome del tnel carpiano. La biopsia del nervio muestra los caractersticos depsitos rojo Congo-positivos, con patrn de axonopata y prdida de fibras mielnicas de pequeo tamao y amielnicas. Se trata de un proceso lentamente progresivo, sin tratamiento especfico.

afectos de PAN florida presentan una neuropata clnicamente evidente. La lesin nerviosa es secundaria a la afectacin de los vasa nervorum, por lo que se manifiesta por lo comn como una mononeuritis mltiple. En ocasiones, la afectacin vascular es tan difusa que el cuadro clnico es de polineuritis. Suele iniciarse con dolor y parestesias en el territorio afecto, a los que siguen, al cabo de horas o das, paresia y prdida de la sensibilidad. La biopsia de nervio muestra fenmenos vasculticos en los vasa nervorum y una axonopata ms o menos focal, con zonas de microinfartos espordicos. Entre las diversas neuropatas asociadas a la artritis reumatoide las ms conocidas son la mononeuritis mltiple, la polineuritis sensitiva distal de curso lentamente progresivo y la polineuritis sensitivomotora grave que se atribuye a una vasculitis difusa, de mal pronstico. Tambin son frecuentes las neuropatas por compresin y atrapamiento. En general, todas ellas suelen presentarse en pacientes con artritis reumatoide de larga evolucin. El tratamiento de sta no suele modificar la progresin del cuadro neurolgico, con excepcin de las neuropatas por atrapamiento, que pueden responder al tratamiento local con glucocorticoides o ciruga. En el resto de enfermedades del colgeno pueden aparecer polineuritis mixtas sensitivomotoras de etiopatogenia no bien determinada junto a las mononeuritis mltiples secundarias a fenmenos vasculticos. La enfermedad de Sjgren puede cursar con una neuropata sensitiva pura por afectacin de los cuerpos neuronales del ganglio raqudeo posterior.

Neuropatas infecciosas
La neuropata diftrica es un cuadro infrecuente en la actualidad. La clnica se inicia de 5 a 8 semanas despus de la infeccin farngea y cursa como un cuadro de polineuritis subaguda muy parecido a un sndrome de Guillain-Barr, con la particularidad de que son frecuentes los efectos locales de la toxina en forma de parlisis farngea y del velo del paladar, de la acomodacin pupilar y, en ocasiones, de los msculos oculomotores y del resto de musculatura facial, que suelen preceder al cuadro de polineuritis. El LCR muestra elevacin de las protenas, raramente con moderada pleocitosis. Las velocidades de conduccin nerviosa estn disminuidas y desde el punto de vista histolgico se trata de un proceso tpicamente desmielinizante. El tratamiento es sintomtico, pues una vez fijada la toxina en los tejidos, la antitoxina diftrica carece de eficacia. La lepra origina una de las neuropatas ms frecuentes a escala mundial, aunque casi circunscrita a las reas donde la infeccin es endmica, como el este y sur de la India. Cursa con prdida de la sensibilidad termoalgsica, que suele afectar las zonas ms fras de las extremidades y la cara. Los nervios se hipertrofian, se vuelven palpables y resultan vulnerables frente a compresiones y traumatismos. La biopsia del nervio muestra histiocitos espumosos, clulas gigantes y, en la forma lepromatosa, es posible el hallazgo de bacilos cerca de los vasos. Junto a la teraputica antilepromatosa, el tratamiento quirrgico puede ser til para resolver problemas compresivos. La neuritis que acompaa a la infeccin por herpes zoster cursa con dolor y erupcin vesicular distribuidos en uno o ms dermatomas. En pacientes mayores e inmunodeprimidos se puede afectar la vertiente motora del mismo segmento medular e, incluso, aparecer una mielitis transversa. En ocasiones, al cabo de 1-3 semanas de una neuritis herptica aparece un cuadro de polirradiculoneuritis tipo Guillain-Barr. El agente antivrico ms eficaz es el aciclovir. Iniciado el tratamiento a tiempo, la evolucin es buena si no existe afectacin del cuerpo neuronal. Ms difcil es el tratamiento de la neuralgia postherptica, especialmente frecuente en pacientes mayores de 60 aos. Hasta el momento, el tratamiento que ha mostrado mejores resultados es la aplicacin tpica de capsaicina.

Neuropatas asociadas a vasculitis y a enfermedades del colgeno

Las ms frecuentes son las asociadas a la panarteritis nudosa (PAN) y a la artritis reumatoide. El 25% de los pacientes 1542

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

TABLA 12.90. Neuropatas producidas por frmacos

Patrn clnico Amiodarona Cisplatino Clioquinol Colchicina Dapsona ddI; ddC; d4T Disulfiram Estreptomicina y otros aminoglucsidos Etambutol Ganglisidos Isoniazida Metacualona Metronidazol Nitrofurantona Piridoxina Perhexileno Sales de oro Vincristina SM distal S distal S y I par SM distal Motor; distal o proximal S distal S distal VIII par SM distal Polirradiculoneuritis SM distal SM distal S distal SM distal SM distal (ataxia) SM distal SM distal o proximal SM difuso Dolor S S S No No S Raro No Raro Raro S No S S No S S S Manifestaciones autnomas Estreimiento No S No No No No No No S No No No No No S No S Duracin de la exposicin o dosis recibida 6 meses-3 aos > 300 mg/m2 Varios das Semanas 6 semanas-5 aos > 8 semanas 10 das-5 aos Dependiente de la dosis 4 meses-9 meses Variable 2 semanas-3 aos 2-4 das Meses a dosis altas 3 das-6 meses Meses-aos 3-30 meses 1 vial-6 meses Dependiente de la dosis

SM: sensitivomotor; S: sensitivo; ddI: didanosina; ddC: zalcitabina; d4T: estavudina.

La enfermedad de Lyme se debe a la infeccin por una espiroqueta, la B. burgdorferi, transmitida por la picadura de garrapatas. El curso clnico presenta tres fases: la primera fase en forma de eritema migratorio, la segunda, de infeccin diseminada y, por ltimo, la tercera, de infeccin persistente. Tanto en la fase de infeccin diseminada como de infeccin persistente puede haber participacin del SNC y del SNP. Este ltimo puede afectarse en forma de parlisis de diversos pares craneales, polirradiculoneuritis dolorosas subagudas, polirradiculoneuritis agudas indistinguibles de un sndrome de Guillain-Barr y mononeuritis mltiple. Es posible que el cuadro ms frecuente sea el de parestesias de extremidades inferiores con exploracin fsica normal. Ante una enfermedad que asocie sntomas del SNC y del SNP, siempre debe valorarse este diagnstico. El LCR suele mostrar pleocitosis linfocitaria con protenas elevadas. El diagnstico se establece mediante serologas. El tratamiento, una vez aparecida la clnica neurolgica, consiste en la administracin de penicilina, 5 106 U/4 h por va intravenosa, o ceftriaxona, 1 g/12 h por la misma va, que se mantendr durante 14 das. Se han descrito varias formas de neuropata relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). En las primeras fases de la infeccin, en las que la inmunidad celular an est relativamente conservada (linfocitos CD4 superior a 500/L), puede presentarse una polineuritis inflamatoria subaguda o crnica parecida a una polineuropata desmielinizante idioptica crnica, o bien una mononeuritis mltiple. En ambos casos se ha sugerido una etiologa autoinmune. La alteracin anatomopatolgica fundamental es una desmielinizacin segmentaria. La plasmafresis y las inmunoglobulinas intravenosas se han demostrado capaces de inducir remisiones, al menos parciales. En fases ms avanzadas de la enfermedad, en las que existe una alteracin grave de la inmunidad celular, la forma ms comn es una polineuritis simtrica y distal, que podra afectar hasta al 35% de los pacientes hospitalizados si se utilizan tcnicas neurofisiolgicas para el diagnstico. En ocasiones, las disestesias dolorosas tienen un gran protagonismo. Se trata de una degeneracin axonal que afecta de forma predominante las fibras de gran tamao. La etiologa no se conoce, habindose sugerido dficit nutricionales, frmacos e incluso invasin directa por el virus. No existe ningn tratamiento realmente eficaz, aunque algn caso ha mejorado con zidovudina. Otra forma identificada en pacientes gravemente inmunodeprimidos es un sndrome de la cola de caballo, que cursa con dolor y entumecimiento distribuidos en silla de montar. Posteriormente aparece debilidad asimtrica de las piernas. La clnica evoluciona en el curso de pocos das. El paciente suele desarrollar

un nivel sensitivo lumbar bajo, paraparesia y retencin urinaria. El cuadro se debe a una infeccin por citomegalovirus que condiciona una inflamacin masiva y necrosis de las races lumbosacras. Aunque a menudo se obtiene una respuesta inicial con ganciclovir, el pronstico de estos pacientes es hacia la muerte en el curso de pocos meses.

Neuropatas txicas
Son muchas las sustancias farmacolgicas, industriales y ambientales que pueden afectar el SNP. Los frmacos originan neuropatas que son infrecuentes o poco manifiestas o bien el efecto beneficioso del frmaco sobrepasa el riesgo de su toxicidad, ya que de no ser as no se introducen o se retiran pronto del mercado. Las neuropatas por txicos ambientales o industriales son an menos frecuentes, pero su aparicin acontece en ocasiones por exposicin accidental de toda una poblacin, lo que condiciona un importante impacto social. En las tablas 12.90 y 12.91 se exponen las sustancias que con mayor frecuencia causan trastornos del SNP junto al cuadro clnico que originan. Especial mencin merece la neuropata asociada a la toma de cantidades importantes de piridoxina (2 g/da o ms), bien para obtener un mayor rendimiento fsico (culturistas), o simplemente en personas que ingieren vitaminas de forma indiscriminada. El cuadro clnico corresponde a una neuropata sensitiva con ataxia debida a una neuronopata en el ganglio raqudeo posterior. Un segundo cuadro de especial inters en Espaa es el asociado a la ingesta de aceite de colza desnaturalizado. Tras semanas o meses del inicio del cuadro clnico, algunos pacientes desarrollaron una neuropata perifrica parecida a un sndrome de Guillain-Barr. Histolgicamente se caracteriza por una reaccin inflamatoria epineural con fibrosis y necrosis intrafascicular. Su patogenia es desconocida, aunque se han involucrado mecanismos inmunes.

Otras neuropatas adquiridas

Sarcoidosis
Menos del 5% de los pacientes con sarcoidosis desarrolla una neuropata perifrica. Se trata de una mononeuritis mltiple debida a la presencia de granulomas en el perineurio o endoneurio que comprimen las fibras nerviosas. Los pares craneales, en especial el facial, se afectan con frecuencia. El tratamiento glucocorticoide suele ser efectivo, aunque en ocasiones remite de modo espontneo. 1543

NEUROLOGA

TABLA 12.91. Neuropatas producidas por txicos ambientales e industriales

Acrilamida Debilidad Sensibilidad Dolor Reflejos Afectacin del SNC ++ ++ Ausentes Ataxia Encefalopata Arsnico ++ ++ + Aquleo ausente Trastornos gastrointestinales Pigmentacin Lneas de Mees Disulfuro de carbono + ++ + Ausentes Atrofia ptica Psicosis Parkinsonismo Hexacarbonos + + Aquleo ausente Espasticidad Plomo ++ ? Organofosfatos Talio

Otras Prdida de peso alteraciones Enrojecimiento y descamacin de manos y pies Tratamiento

++ ++ ++ ++ Aquleo ausente Aquleo ausente Encefalopata Paraparesia Atrofia ptica en nios espstica Movimientos involuntarios Anemia Alteraciones Alteraciones Clico intestinal gastrogastroRibete de Burton intestinales intestinales agudas agudas Alopecia Penicilamina Atropina Sales de Colinesterasa (?) potasio Pralidoxima Azul de prusia

Modificada de P.M. LEQUESNE. Toxic neuropathies. En: A.K. ASBURY, R.W. GILLIAT. (eds.). Peripheral nerve disorders. Londres, Butterworths, 1984; 184-204.

Neuropata del enfermo grave

A lo largo de los ltimos aos se ha ido delimitando un cuadro de polineuropata aguda que aparece en enfermos graves intubados y ventilados afectos de sepsis y fallo multiorgnico. Esta entidad debe sospecharse cuando se observa una gran dificultad para retirar el ventilador. La exploracin fsica pone de manifiesto una paresia flccida de las extremidades as como depresin de los reflejos osteotendinosos. El LCR es normal y la electroneurografa sugiere una degeneracin axonal primaria, lo que permite diferenciar el cuadro de un sndrome de Guillain-Barr. Si el paciente sobrevive al proceso primario, la evolucin suele ser hacia la resolucin espontnea del cuadro en el curso de meses.

Neuropatas hereditarias
Neuropatas hereditarias con defecto metablico desconocido*
Neuropatas hereditarias sensitivomotoras
Las neuropatas sensitivomotoras hereditarias, tambin conocidas con el epnimo de atrofia muscular peronea o enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, constituyen el prototipo de las neuropatas degenerativas. Su prevalencia en Cantabria es de 28 casos por 100.000 habitantes. Segn criterios clnicos, genticos, neurofisiolgicos y anatomopatolgicos, se distinguen cinco tipos fundamentales.

Fig. 12.34. Corte semifino del nervio sural de un enfermo con neuropata sensitivomotora hereditaria de tipo I. Hay una prdida acusada de fibras mielnicas, y en las que persisten se observa una proliferacin de las clulas de Schwann en bulbo de cebolla. (Tincin con azul de toluidina, 625. Tomada de COMBARROS et al. J Neurol Sci 1983; 61: 181-191, con autorizacin.)

Neuropata hereditaria sensitivomotora de tipo I

Se conoce tambin con el nombre de forma hipertrfica de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Etiopatogenia. Transmitida con un patrn autosmico dominante, el gen se localiza en el brazo corto del cromosoma 17 (tipo 1A). La mutacin consiste en una trisoma allica de 1,5 megabases (17 p11.2-12) que engloba el gen de una protena de la mielina (PMP22). Sin variaciones fenotpicas, recientemente se ha descrito el caso de algunas familias en las que hay una mutacin puntual del gen PMP22, pero sin trisoma allica. Ambas mutaciones probablemente actan alterando la estequiometra macromolecular de las membranas
*J. Berciano Blanco

del nervio perifrico. La duplicacin se ha observado en casos espordicos (mutacin de novo). Excepcionalmente, la enfermedad se halla ligada al locus Duffy en el cromosoma 1 (tipo 1B) o no ligada a ningn marcador conocido (tipo 1C). El defecto molecular del tipo 1B consiste en mutaciones puntuales del gen de la protena Po de la mielina (1q22-q23), que se localizan en la porcin del gen responsable de la codificacin del dominio extracelular de Po. Dichas mutaciones probablemente actan alterando la mielinognesis como consecuencia de una compactacin anormal de las capas de la mielina. Anatoma patolgica y fisiopatologa. Las biopsias de nervio sural ponen de manifiesto la prdida de fibras mielinizadas, desmielinizacin segmentaria y proliferacin de las clulas de Schwann en bulbo de cebolla (fig. 12.34). La prdida axonal justifica la semiologa polineuroptica, y la proliferacin schwanniana, el engrosamiento de los nervios. El enlentecimiento de la velocidad de conduccin nerviosa se correlaciona con los fenmenos desmielinizantes. Cuadro clnico. Los sntomas aparecen en la primera dcada de la vida, pero un estimable nmero de pacientes que ya presentan signos de la enfermedad estn asintomticos. La deformidad de los pies y la torpeza para la marcha suelen ser los sntomas iniciales. El cuadro establecido se caracteriza

1544

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

por pie cavo, amiotrofia distal de las piernas y, a veces, de las manos, hipostesia en calcetn y guante, arreflexia generalizada y engrosamiento de los nervios (fig. 12.35). La amiotrofia de las piernas suele predominar en la musculatura peronea, por lo que TOOTH propuso el epnimo atrofia muscular peronea; en ocasiones, la amiotrofia de las piernas y del tercio inferior de los muslos es muy acusada y confiere un aspecto caracterstico de botella de cava invertida (patas de cigea). Diagnstico y diagnstico diferencial. La prueba esencial es la determinacin de la velocidad de conduccin nerviosa motora y sensitiva, que est sistemticamente enlentecida, por debajo de los 35 m/seg para el nervio mediano. La duplicacin 17p11.2-12 o las mutaciones gnicas puntuales pueden detectarse mediante tcnicas de gentica molecular. El diagnstico diferencial se plantea con otras neuropatas desmielinizantes crnicas, que habitualmente son espordicas. Curso clnico y pronstico. La enfermedad sigue un curso muy lento y compatible casi siempre con un rgimen de vida normal. Tratamiento. No existe tratamiento farmacolgico. Las deformidades de los pies deben corregirse precozmente con medidas ortopdicas conservadoras y, eventualmente, con ciruga ortopdica.
Fig. 12.35. Engrosamiento de los nervios auriculares en dos enfermos (hijo y madre) con neuropata hereditaria sensitivomotora de tipo IA. En A se comprueba que el nervio auricular (flecha) emerge por detrs del msculo esternocleidomastoideo, en el punto de interseccin del borde posterior de este msculo y una lnea que une la apfisis mastoides y el centro de la clavcula. En B se observa, adems, el engrosamiento de la rama horizontal del nervio auricular (flecha). (B tomada de COMBARROS et al. J Neurol Sci 1983; 61: 181-191, con autorizacin.)

Neuropata hereditaria sensitivomotora de tipo II

El tipo II es la forma neuronal de la enfermedad de CharcotMarie-Tooth. Se transmite con un patrn autosmico dominante. En algunas familias, pero no en todas, el gen de la enfermedad se ha localizado recientemente en el brazo corto del cromosoma 1. La enfermedad suele iniciarse en la segunda o la tercera dcadas de la vida. El cuadro establecido es comparable con el tipo I, excepto por la ausencia de engrosamiento nervioso. La velocidad de conduccin nerviosa es normal o se halla ligeramente enlentecida. Las biopsias de nervio demuestran una prdida de fibras mielinizadas sin fenmenos hipertrficos. En la autopsia se comprueba neuronopata de las neuronas del asta anterior y de las neuronas de los ganglios raqudeos posteriores con la correspondiente axonopata distal. banda q13.1 del cromosoma X, donde est contenido el gen de la conexina 32, una protena tipo gap con localizacin paranodal en el SNP, que conecta los repliegues del citoplasma de la clula de Schwann. La conexina 32 actuara facilitando la transferencia de iones y nutrientes alrededor y a travs de la mielina compacta hacia las capas mielnicas internas y el axn. En pacientes con este tipo de neuropata se acaban de describir siete mutaciones puntuales en el gen de conexina 32, lo cual ha llevado a considerarlo como el gen candidato de la enfermedad. Consecuencia de la disfuncin de la conexina 32 sera una disrupcin mielnica y axonal. Los varones afectos desarrollan los sntomas en la primera o la segunda dcada de la vida. El cuadro clnico establecido es comparable al descrito para el tipo I. En la mujer portadora puede observarse una semiologa frustrada. La velocidad de conduccin nerviosa est moderadamente reducida (entre 26 y 38 m/seg). En la biopsia de nervio hay desmielinizacin segmentaria y degeneracin axonal.

Neuropata hereditaria sensitivomotora de tipo III

Corresponde a la neuropata hipertrfica con transmisin autosmica recesiva (enfermedad de Djerine-Sottas). Los sntomas aparecen en la infancia. El cuadro tpico es similar al tipo I pero mucho ms grave; de hecho, muchos pacientes estn confinados a la silla de ruedas y experimentan amiotrofia y retraccin en garra de las manos. Puede haber, adems, escoliosis, pupila de Argyll-Robertson e hiperproteinorraquia. Las velocidades de conduccin estn enormemente enlentecidas. Estas formas recesivas son muy heterogneas, dado que incluyen sndromes con neuropata hipertrfica clsica y sndromes cuyo sustrato neuropatolgico es ya una neuropata hipertrfica a expensas de membranas basales de las clulas de Schwann o bien una hipomielinizacin o amielinizacin de las fibras nerviosas, acompaada de fenmenos hipertrficos. En cuatro familias consanguneas con evidencia de herencia horizontal, el gen de la enfermedad se ha localizado recientemente en el cromosoma 8q13-21.1. Sin duda alguna, futuros estudios de gentica molecular clarificarn la compleja nosologa de esta forma de neuropata. Probablemente deba incluirse aqu, aunque sin asignarle el epnimo Djerine-Sottas, la forma neuronal con transmisin autosmica recesiva. La gravedad del cuadro clnico es superponible al fenotipo recesivo hipertrfico, pero las alteraciones neurofisiolgicas e histopatolgicas son las propias del tipo II.

Formas complejas de neuropata hereditaria sensitivomotora

Son sndromes extraordinariamente raros en los que a la semiologa polineurtica se agregan signos piramidales, atrofia ptica o sordera.

Neuropatas hereditarias sensitivas y autnomas

Las neuropatas sensitivas y autnomas hereditarias son muy infrecuentes y abarcan una plyade de sndromes con herencia autosmica dominante (tipo I) o recesiva (tipos II, III y IV). Los genes responsables de estos sndromes todava no se han localizado.

Neuropata hereditaria sensitiva y autnoma de tipo I (tipo Denny-Brown, enfermedad de Thvenard)

Se desconoce su etiopatogenia, pero los hallazgos anatomopatolgicos permiten suponer que la enfermedad es consecuencia de una axonopata sensitiva distal de carcter degenerativo. El sustrato neuropatolgico incluye una prdida acusada de fibras amielnicas y, en menor grado, de fibras mielnicas finas y una reduccin del nmero de neuronas en los ganglios raqudeos posteriores. Los sntomas suelen iniciarse en la segunda dcada de la vida. El cuadro clnico con1545

Neuropata hereditaria sensitivomotora ligada al sexo

La transmisin es casi siempre recesiva ligada al sexo. El defecto gentico de la enfermedad se ha localizado en la

NEUROLOGA

siste en acropata ulceromutilante en los pies, dolores lancinantes, pie cavo, hipoanalgesia en calcetn y guante con escasa afectacin de la sensibilidad tctil y vibratoria, y arreflexia en las extremidades inferiores. Los estudios neurofisiolgicos muestran una disminucin de la amplitud de los potenciales sensitivos en los nervios de las piernas. El diagnstico se basa en los datos clinicogenticos y en los hallazgos neurofisiolgicos y bipsicos de nervio. El diagnstico diferencial se plantea con la amiloidosis hereditaria, la siringomielia, la polineuropata diabtica, la lepra y otras neuropatas hereditarias sensitivas y autnomas. El curso clnico es muy lentamente progresivo. El tratamiento consiste en una higiene meticulosa de los pies y, en ocasiones, en la correccin ortopdica de las complicaciones osteoarticulares.

observan agregados de neurofilamentos en los axones persistentes. Estos agregados se observan tambin en otros tejidos, lo cual sugiere la existencia de un trastorno sistmico de los filamentos intermedios. El cuadro clnico, de inicio infantil, se caracteriza por una semiologa polineuroptica junto a ensortijamiento del pelo, ataxia cerebelosa, oligofrenia, atrofia ptica, nistagmo y espasticidad. El curso clnico es progresivo y generalmente siempre conduce a la muerte en la adolescencia.

Vulnerabilidad hereditaria a la presin

La vulnerabilidad hereditaria a la presin es una neuropata con transmisin autosmica dominante. El defecto molecular consiste en una delecin de la banda 17p11.2-12 donde se localiza el gen que codifica la protena PMP22 de la mielina. Dado que en la neuropata hereditaria sensitivomotora de tipo 1A hay una trisoma allica de esta banda, se ha propuesto que esta neuropata resultara de una expresin exagerada del gen de la protena PMP22, mientras que la vulnerabilidad hereditaria a la presin traducira una expresin reducida de dicho gen. En la biopsia de nervio se observan engrosamientos mielnicos caractersticos (tomaculi), que en las preparaciones de fibras separadas adoptan un aspecto de salchicha (tomaculous neuropathy). Los sntomas se inician entre los 10 y los 30 aos con parlisis recurrentes. El paciente puede despertarse con una monoparesia que, lejos de ceder en unos minutos como ocurre con cualquier paresia del sueo, persiste das o semanas. Una presin no excesiva sobre el codo o la nalga, por ejemplo, desencadena una mononeuropata de los nervios cubital o citico que, de forma caracterstica, es indolora. No siempre, sin embargo, hay un factor desencadenante de la parlisis. Es usual detectar signos de polineuropata incluso en casos asintomticos. El estudio neurofisiolgico muestra un enlentecimiento de la velocidad de conduccin nerviosa. El curso clnico es en ocasiones evolutivo; la esperanza de vida es normal. Los propios pacientes suelen saber que el tratamiento consiste en prevenir la compresin de los nervios.

Neuropata hereditaria sensitiva y autnoma de tipo II (enfermedad de Morvan, siringomielia infantil)

A falta de estudios necrpsicos, el sustrato neuropatolgico se ha establecido a partir de los hallazgos en las biopsias de nervio: hay una prdida acusada de fibras nerviosas de todos los calibres, ms pronunciada distalmente. Los sntomas se inician en la infancia. El cuadro clnico es comparable al del tipo I, pero aqu hay hipopalestesia y arreflexia generalizada. Es caracterstica la ausencia universal de potenciales sensitivos distales. El curso clnico y el tratamiento coinciden con los descritos para el tipo I.

Neuropata hereditaria sensitiva y autnoma de tipo III (disautonoma familiar, sndrome de Riley-Day)
Neuropatolgicamente se caracteriza por una reduccin numrica de las neuronas simpticas ganglionares y de las astas intermediolaterales, con la correspondiente disminucin de las terminaciones simpticas. Puede haber tambin una disminucin neuronal en los ganglios parasimpticos y raqudeos. Dado que estas lesiones son congnitas y progresan muy lentamente, se ha propuesto que la enfermedad sea un trastorno embriogentico de la cresta neuronal secundario a una deficiencia de ciertos factores neurotrficos. El beb experimenta succin dbil, llanto sin lgrimas, vmitos e hipertermia episdica. La sudacin suele estar preservada. Ms adelante se observa hipotensin postural, desaferenciacin del centro respiratorio, hipoalgesia, arreflexia, crisis convulsivas, escoliosis, talla corta y, a veces, mutilacin de las partes acras. Los catabolitos en orina de la adrenalina y noradrenalina estn disminuidos y hay una cada de la amplitud de los potenciales sensitivos distales. El pronstico de la enfermedad es sombro; de hecho, es frecuente que las complicaciones (p. ej., neumona o hipotensin postural) conduzcan a la muerte en los primeros aos de la vida.

Trastornos de la reparacin del DNA

La semiologa de la ataxia-telangiectasia y del xeroderma pigmentoso incluye una polineuropata sensitivomotora de carcter axonal; en el sndrome de Cockayne la polineuropata es desmielinizante.

Neuropata hereditaria sensitiva y autnoma de tipo IV (neuropata sensitiva congnita con anhidrosis)
Se inicia en la infancia y cursa con brotes febriles, insensibilidad al dolor, anhidrosis y oligofrenia.

Neuropatas hereditarias con defecto metablico conocido

Amiloidosis hereditarias
Son varias las formas de amiloidosis familiar que cursan con polineuropata, de las cuales la ms comn y mejor conocida es la forma portuguesa o de Andrade. Su herencia es autosmica dominante. El trastorno neurolgico aparece alrededor de la tercera dcada de la vida y es progresivo. Cursa con prdida de la sensibilidad, parestesias y disestesias de inicio en las extremidades inferiores y que ms tarde se extiende a las superiores. La sensibilidad ms afecta es la termoalgsica (seudosiringomielia). Las alteraciones vegetativas tambin aparecen temprano en el curso de la enfermedad. Los reflejos tendinosos se pierden tardamente o cuando aparecen trastornos de la marcha. La progresin de la amiloidosis lleva a la muerte de los pacientes en un plazo de 5 a 15 aos tras el diagnstico. La biopsia de nervio muestra depsitos rojo Congo-positivos en el endoneurio y alrededor de los vasos. La sustancia amiloide est constituida por transtiretina (antes denominada prealbmina), que en esta forma de Andrade presenta la sustitucin de valina por metionina en la posicin 30 TTR(30). Esta protena se detecta en plasma, siendo un buen marcador de la enfermedad.

Neuropatas asociadas a las ataxias hereditarias

En el estudio neuropatolgico de cualquier paciente con ataxia hereditaria particularmente ataxia de Friedreich y ataxia progresiva del adulto se observa a menudo una degeneracin de las motoneuronas espinales, de las neuronas de los ganglios raqudeos o de ambas. Esta neuronopata motora y sensitiva puede ser subclnica o manifestarse por una clnica de dficit motor y sensitivo, a menudo con predominio distal, que remeda una polineuropata. Rara vez una semiologa polineuroptica constituye la manifestacin inicial en enfermos con ataxia de Friedreich o atrofia olivopontocerebelosa.

Otras neuropatas
Neuropata axonal gigante
Es una enfermedad espordica o con herencia autosmica recesiva. En la biopsia de nervio hay prdida axonal y se 1546

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

Porfirias
De las diversas formas de porfiria conocidas, slo tres la aguda intermitente, la variegata y la coproporfiria hereditaria causan trastornos del SNP. Las tres se heredan de forma autosmica dominante. El hecho distintivo ms caracterstico es que la clnica neurolgica aparece de forma aguda en el curso de un brote de porfiria, la mayora de las veces secundario a la ingesta de frmacos. Junto al dolor abdominal, vmitos, taquicardia, agitacin, cuadros psicticos o convulsiones propios de la agudizacin de la porfiria, aparece la clnica neurolgica caracterizada por dficit motor, en general proximal y de predominio en extremidades superiores. La debilidad distal y las parestesias son menos frecuentes. En ocasiones hay debilidad de los msculos faciales. La afectacin predominante proximal determina que, estando la mayora de reflejos osteotendinosos abolidos, se conserven los aquleos, dato de considerable inters diagnstico. Se trata de una degeneracin axonal que es probable que slo implique a ciertas fibras nerviosas motoras, posiblemente por transporte retrgrado de metabolitos txicos.

Alteraciones de las lipoprotenas

Abetalipoproteinemia o enfermedad de Bassen-Kornzweig. Se trata de un trastorno autosmico recesivo caracterizado por la ausencia en plasma de apolipoprotena B. Tanto el colesterol como los fosfolpidos, cidos grasos y quilomicrones circulantes estn disminuidos, as como las vitaminas liposolubles A, K y E. La clnica consiste en malabsorcin, ataxia, pies cavos, escoliosis, retinitis pigmentaria, acantocitosis y una polineuritis distal y simtrica que se caracteriza por disminucin de los reflejos osteotendinosos y prdida de la sensibilidad artrocintica, sobre todo en extremidades inferiores. No se objetivan trastornos disautnomos. Los hallazgos neuropatolgicos se caracterizan por una franca desmielinizacin del nervio perifrico. Se cree que el cuadro neurolgico podra ser secundario al dficit de vitamina E. Dficit de lipoprotenas de alta densidad o enfermedad de Tangier. Es tambin una enfermedad autosmica recesiva. Los pacientes homocigotos presentan niveles muy bajos de HDL, lo que condiciona un depsito de steres de colesterol en diversos tejidos. Cursa con linfadenopata, hepatosplenomegalia e hipertrofia de las amgdalas, que adquieren un caracterstico color anaranjado. La neuropata perifrica combina debilidad de los msculos faciales y de las manos con ausencia de reflejos y prdida de la sensibilidad termoalgsica proximal. La biopsia de nervio muestra depsitos de lpidos neutros y colesterol en las clulas de Schwann. No existe tratamiento especfico.

Trastornos del metabolismo lipdico

Se trata de un grupo muy heterogneo de enfermedades hereditarias, poco frecuentes, que presentan como caracterstica comn un trastorno en el metabolismo de los lpidos. Se detallan a continuacin las ms frecuentes, clasificadas segn la localizacin del defecto metablico.

Dficit enzimtico en los lisosomas

Leucodistrofia metacromtica. Es un trastorno de transmisin autosmica recesiva, secundario al dficit de arilsulfatasa A y consiguiente depsito de galactosilsulfato en las clulas gliales del SNC, las clulas de Schwann y los macrfagos. Hay formas infantiles, juveniles y del adulto. Cursan con demencia, ataxia, ceguera, movimientos mioclnicos, hipotona y ausencia de reflejos. En la biopsia de nervio se observa una extensa desmielinizacin segmentaria y la presencia de material metacromtico tanto en las clulas de Schwann como en los macrfagos. Este material tambin puede observarse en las clulas descamadas del tbulo renal que se hallan en el sedimento de orina. No tiene tratamiento eficaz. Enfermedad de Fabry. Es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X causado por un dficit de -galactosidasa A que condiciona el depsito del glucolpido ceramina trihexsido en clulas del perineurio y en las paredes de los vasos. La afectacin del SNP cursa en forma de crisis de parestesias y dolores lancinantes distales desencadenados por cambios de temperatura y ejercicio. El diagnstico suele ser sencillo cuando el cuadro neurolgico se asocia al angioqueratoma difuso que acostumbra a aparecer al mismo tiempo que la clnica neurolgica. La fenitona y la carbamazepina mejoran los dolores y las disestesias. No existe teraputica especfica eficaz.

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Dficit enzimtico en los peroxisomas

Enfermedad de Refsum. Tambin denominada heredopathia atactica polyneuritiformis, se transmite con carcter autosmico recesivo y se debe a un dficit en la oxidacin y a la consiguiente acumulacin de cido fitnico en sangre y tejidos perifricos. La sintomatologa aparece entre la segunda y la tercera dcadas y se caracteriza por ceguera nocturna, retinitis pigmentaria, sordera, ataxia y polineuritis sensitivomotora simtrica y distal que cursa con exacerbaciones a menudo asociadas a episodios febriles. Se afectan todas las formas de sensibilidad por igual. Desde el punto de vista histolgico, en el nervio perifrico se observan desmielinizacin y remielinizacin con formacin de bulbos de cebolla. El diagnstico clnico se confirma mediante una determinacin de cido fitnico en sangre superior a 0,3 mg/dL. El tratamiento consiste en dietas libres de cido fitnico, que en ocasiones permiten obtener una mejora considerable del cuadro neurolgico.

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Neuropatas craneales
E. Tolosa Sarr y J. Valls Sol

Primero y segundo pares craneales: nervios olfatorio y ptico

Las alteraciones del primero y el segundo pares craneales (nervios olfatorio y ptico, respectivamente) se han descrito en Generalidades.

Tercero, cuarto y sexto pares craneales: nervios oculomotores

Los pares craneales oculomotores son el motor ocular comn (III), el pattico (IV) y el motor ocular externo (VI), los cuales se encargan de la motilidad del globo ocular. Las clulas de origen del nervio motor ocular comn forman varios ncleos en el mesencfalo, dispuestos a modo de columnas por detrs del ncleo rojo y por delante del acueducto de Silvio. El ncleo de Edinger-Westphal, que contiene clulas con funcin parasimptica, ocupa la parte ms superior y medial. El ncleo del IV par se encuentra caudalmente con respecto al ncleo del III par. El ncleo del VI par se halla en la parte posterior de la protuberancia, cerca del suelo del IV ventrculo. Los tres nervios abandonan el tronco cerebral, atraviesan el seno cavernoso y penetran en la rbita a travs de la fisura orbitaria superior. El III par inerva los msculos rectos interno, superior e inferior y el oblicuo menor; el IV, el oblicuo mayor, y el VI par, el recto externo. El III par inerva adems la musculatura intrnseca del ojo, mediante fibras parasimpticas que, tras una escala en el ganglio ciliar, terminan en el iris y el cuerpo ciliar y son responsables de la acomodacin de la pupila. El diagrama de la figura 12.1 muestra un esquema de la musculatura extrnseca ocular. En general, los globos oculares se mueven sinrgicamente, debido a la contraccin simultnea de una pareja de msculos extrnsecos (movimientos oculares conjugados). Las lesiones de los nervios oculomotores o de sus ncleos de origen producen parlisis de los movimientos oculares y desviacin de los globos oculares (estrabismos). Al alterarse el movimiento conjugado de los ojos, las imgenes visuales no se proyectan sobre los campos retinianos correspondientes y el paciente presenta visin doble o diplopa. Las lesiones completas del III par producen ptosis, con imposibilidad de levantar el prpado. El ojo est desviado hacia fuera y ligeramente hacia abajo. Se producen midriasis paraltica y abolicin del reflejo fotomotor con parlisis de la acomodacin. Las lesiones del IV par resultan en la imposibilidad de mover el ojo hacia abajo, sobre todo cuando est en abduccin, por lo que el paciente refiere diplopa al leer o bajar escaleras. Adems, se produce una desviacin del globo ocular hacia el lado opuesto, que el paciente trata de compensar desviando la cabeza hacia el hombro opuesto al lado de la parlisis (signo de Bielschowsky). En las lesiones paralticas del VI par craneal, el ojo est desviado hacia dentro (estrabismo convergente) y existe parlisis de la abduccin del ojo. El paciente refiere diplopa en todas las direcciones de la mirada, excepto cuando mira hacia el lado opuesto a la lesin. 1548

Las lesiones paralticas oculomotoras pueden ser centrales (en el tronco cerebral) o perifricas. Las primeras se acompaan con frecuencia de sntomas secundarios a la afectacin de otros pares craneales y de vas sensitivomotoras largas y son producidas con mayor frecuencia por tumores, esclerosis mltiple o infartos isqumicos. Las causas ms corrientes de parlisis perifricas son los aneurismas del crculo de Willis, los tumores de la base del crneo, la carcinomatosis menngea y las meningitis crnicas. Con cierta frecuencia puede observarse en pacientes diabticos adultos una parlisis aislada del III par, ms raras veces del VI par, producida por un infarto del tronco nervioso. En general se acompaa de dolor periocular y preservacin de los reflejos pupilares. El pronstico es bueno. En la tabla 12.92 se exponen los sndromes neurolgicos extraparenquimatosos ms comunes en los que se observan lesiones de los nervios oculomotores asociadas a las de otros pares craneales (ADAMS y VICTOR).

Quinto par craneal: nervio trigmino

El nervio trigmino inerva los msculos de la masticacin y se encarga de la sensibilidad tctil, trmica, dolorosa y propioceptiva de la cara. El nervio se compone de tres ramas: oftlmica, maxilar y mandibular (fig. 12.36), que conducen la sensibilidad de la cara. Las neuronas de las fibras sensitivas se hallan en el ganglio de Gasser, cuya proyeccin central alcanza la protuberancia. Las fibras tctiles terminan en el ncleo principal, las fibras trmicas y dolorosas en el ncleo del tracto espinal, y las propioceptivas en el ncleo mesenceflico. A modo de excepcin, las neuronas de las fibras que transportan la sensibilidad propioceptiva no se hallan en el ganglio de Gasser sino en el propio ncleo mesenceflico. El ncleo motor del V par se localiza en la protuberancia. Las fibras motoras emergen del tronco cerebral por una raz separada de la raz sensitiva, pasan por debajo del ganglio de Gasser y se unen a la rama mandibular para alcanzar los msculos masetero, temporal y pterigoideo. Las lesiones del nervio trigmino pueden producir parlisis de la musculatura de la masticacin, disminucin de la sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la cara y abolicin de los reflejos corneal y mandibular. Una lesin mesenceflica puede ocasionar la abolicin del reflejo mandibular, aunque ste es un dato de poca utilidad clnica, ya que el movimiento reflejo puede ser difcil de apreciar en individuos sanos. Una lesin protuberancial suele afectar tanto el ncleo motor como los sensitivos. Las lesiones bulbares interesan slo la raz descendente y producen abolicin de las sensibilidades trmica y dolorosa y del reflejo corneal. Entre las causas de parlisis del V par destacan los traumatismos craneales, las neoplasias, los aneurismas de la fosa posterior y las infecciones menngeas. La raz descendente se afecta con frecuencia en la esclerosis mltiple y en la siringobulbia.

Neuralgia del trigmino

Es un trastorno funcional de la porcin sensitiva del nervio, caracterizada por la aparicin recurrente de paroxismos de dolor en la distribucin de una o ms ramas del nervio.

NEUROPATAS CRANEALES

TABLA 12.92. Sndrome de afectacin conjunta de varios pares craneales

Localizacin Fisura orbitaria superior Pared externa del seno cavernoso Pares craneales afectados III, IV, 1.a rama del V, VI III, IV, 1.a rama del V, VI Epnimo Rochon-Duvigneaud Tolosa-Hunt Causa ms comn Tumores del esfenoides, aneurisma de la cartida interna Aneurismas del seno cavernoso, trombosis del seno cavernoso, tumores infiltrantes del seno y de la silla turca, granulomas inespecficos Tumores de fosa craneal media Petrositis, tumores del peasco Tumores del peasco (p. ej., tumor dermoide), procesos infecciosos Neurinomas del acstico, meningiomas Tumores y aneurismas Tumores de la partida y del cuerpo carotdeo y tumores metastsicos, linfomas, adenitis tuberculosa Como el anterior Sarcoma de la base del crneo, metstasis, tumores infiltrantes del cavum

Espacio petrosfenoidal Punta del peasco Conducto auditivo interno ngulo pontocerebeloso Agujero rasgado posterior Encrucijada condileorrasgada posterior Espacio retroparotdeo posterior Base del crneo

II, III, IV, V, VI V, VII VII, VIII V, VII, VIII y a veces IX IX, X, XI IX, X, XI y XII

Jakob Gradenigo

Vernet Collet-Sicard

IX, X, XI, XIII y sndrome de Horner III, XII

Villaret Garcin

Epidemiologa y etiologa. Es la forma de neuralgia ms conocida. La enfermedad se inicia despus de los 40 aos en el 90% de los casos y predomina en mujeres (3:2); en el 5% de los pacientes es bilateral. En la mayora de los casos la causa es desconocida. En la actualidad se cree (JANETTA) que muchas (94%) neuralgias idiopticas son producidas por la compresin y distorsin discreta del nervio en la fosa posterior por una arteria (88%) o vena (4%) anmalas. La arteria involucrada con mayor frecuencia es la cerebelosa posterior. Ms raras veces, la neuralgia del trigmino es secundaria a la compresin por un tumor o por un aneurisma. Otras causas de neuralgia del trigmino son la esclerosis mltiple y los infartos isqumicos del tronco cerebral. En las formas idiopticas el dolor es atribuido a descargas anmalas del ncleo de la raz descendente del nervio. Cuadro clnico. Los episodios de dolor de la neuralgia del trigmino aparecen de forma paroxstica y son intensos, de carcter lancinante, comparados a una descarga elctrica, pinchazos, cuchilladas o contactos con un hierro incandescente. Dichos paroxismos duran desde unos segundos hasta, como mximo, 1 o 2 min, y se repiten varias veces al da o al mes, intercalndose entre ellos intervalos libres de dolor. A veces se acompaan de contracciones de los msculos faciales de la regin afecta (tic doloreux) y de lagrimeo del lado afecto. Tpicamente, el dolor puede desencadenarse por la estimulacin sensitiva de ciertas zonas (zonas gatillo), localizadas por lo general en el labio, la mejilla o la nariz. Las crisis lgicas tambin se desencadenan con frecuencia al hablar, masticar, lavarse los dientes o beber algo fro. Inicialmente, el dolor se localiza en una de las dos ramas inferiores del nervio (en la superior en el 5% de los casos) y con el tiempo puede extenderse hacia otras ramas; las tres divisiones se afectan aproximadamente en el 15% de los casos. Tanto el examen neurolgico como el resultado de los exmenes de laboratorio son normales. El curso clnico de la forma idioptica se caracteriza por perodos de paroxismos dolorosos recurrentes que duran varias semanas o meses y que cesan de forma espontnea. Estas remisiones son tambin de duracin variable (semanas o incluso aos), pero con el tiempo tienden a acortarse y los sntomas raras veces desaparecen por completo de forma espontnea. Aunque la enfermedad no es mortal, los paroxismos dolorosos pueden ser incapacitantes.

Rama oftlmica del V par

CII Rama maxilar del V par

Rama mandibular del V par

CIII

Fig. 12.36. Representacin diagramtica de la distribucin sensitiva cervical de las ramas del nervio trigmino y del segundo segmento espinal

Diagnstico y diagnstico diferencial. En los casos tpicos, el diagnstico de la neuralgia del trigmino es en general sencillo. El diagnstico diferencial debe hacerse con las algias faciales de otro origen, como los tumores del ngulo pontocerebeloso o de la fosa craneal media que afecten la raz del nervio trigmino o el ganglio de Gasser (meningiomas, neurinomas, quistes epidermoides), con enfermedades dentarias y de los senos nasales y con la disfuncin de la articulacin temporomandibular (sndrome de Costen). En el herpes oftlmico, el dolor afecta casi siempre la primera rama y se acompaa de vesculas herpticas. Tratamiento. El frmaco de mayor eficacia en el tratamiento de la neuralgia del trigmino es la carbamazepina (Tegretol) a dosis de 200-1.000 mg/da, til en la mayora de los casos. La difenilhidantona y, a veces, el clonazepam, pueden 1549

NEUROLOGA

ser eficaces en pacientes que no mejoran con la carbamazepina o que no la toleran (mareo, efectos sedantes, leucopenia). Si el tratamiento mdico falla puede recurrirse al tratamiento quirrgico. Entre los diferentes tipos de intervenciones que se preconizan (compresiones, decompresiones, avulsiones, inyecciones alcohlicas, rizotomas, tractotomas, etc.), la que se puede considerar de eleccin en la actualidad es la destruccin por termocoagulacin de la rama aferente involucrada en el ganglio de Gasser por va percutnea, a travs del agujero oval. Tambin puede efectuarse la exploracin de la raz del V par en la fosa superior por va retromastoidea, disecando y apartando con el microscopio operatorio cualquier vaso anmalo que distorsione o comprima el nervio.

Sptimo par craneal: nervio facial

El facial es un nervio mixto que abandona el tronco cerebral por el surco bulboprotuberancial por medio de dos divisiones, una rama motora y el nervio intermediario de Wrisberg, las cuales se unen en el segmento ms interno del conducto de Falopio. El ncleo de origen del nervio facial est situado profundamente en la calota protuberancial. Sus fibras motoras siguen un trayecto complicado que rodea al ncleo de origen del VI par, contribuyendo en parte a formar la eminencia teres en el suelo del IV ventrculo. Entre las fibras centrpetas que contiene el nervio facial cabe destacar las fibras sensoriales gustativas que, procedentes de los dos tercios anteriores de la lengua, se incorporan al facial, a travs del nervio cuerda del tmpano, y un escaso contingente de fibras de la sensibilidad cutnea del conducto auditivo externo. Las clulas de las fibras de la sensibilidad gustativa y cutnea se encuentran en el ganglio geniculado, y sus prolongaciones centrales alcanzan el ncleo del fascculo solitario y el ncleo espinal del trigmino, respectivamente. El nervio facial contiene adems fibras parasimpticas para las glndulas submandibular, sublingual y lagrimal, que siguen el nervio intermediario de Wrisberg y los nervios petroso superficial mayor y cuerda del tmpano. El nervio facial se introduce en el peasco por el conducto auditivo interno y recorre un trayecto con dos acodaduras. En la primera acodadura del nervio facial se sita el ganglio geniculado y es el punto en el cual se origina el nervio petroso superficial mayor. En el trayecto descendente del nervio facial, despus de la segunda acodadura, se origina una rama colateral para el msculo del estribo y, ms distalmen-

Glndula lagrimal I II Glndula nasal palatina Ganglio pterigopalatino Cuerda del tmpano Nervio lingual Ganglio submandibular Glndula sublingual III

Ncleo salival superior Ganglio de Gasser Ncleo motor del VII par VI Nervio petroso superficial mayor

Ganglio geniculado Fascculo solitario Ncleo del fascculo solitario

Glndula Raz motora del submandibular nervio facial

Fig. 12.37.

Diagrama del nervio facial.

te, el nervio cuerda del tmpano. El nervio facial abandona el crneo por el agujero estilomastoideo, atraviesa la partida y se divide en 5 ramas principales que terminan en los msculos de la cara y en el cutneo del cuello. Las lesiones perifricas del nervio facial producen parlisis de los msculos faciales de un lado de la cara, acompaada de alteraciones de la secrecin lagrimal y salival y de la sensibilidad gustativa, dependiendo de la porcin de nervio lesionada (fig. 12.37). Las lesiones proximales al ganglio geniculado se acompaan de parlisis de las funciones motoras, gustativas y secretoras. Las lesiones situadas entre el ganglio geniculado y el punto de unin del nervio con el cuerda del tmpano producen un cuadro similar, pero la secrecin lagrimal est intacta. Hay hiperacusia si la lesin se sita proximalmente a la emergencia de la colateral al msculo del estribo. Las lesiones en el agujero estilomastoideo provocan slo parlisis de los msculos faciales. La afectacin motora secundaria a una parlisis facial perifrica completa determina un cuadro clnico muy caracterstico. En reposo, la comisura bucal del lado paralizado cuelga, el surco nasolabial est borrado y la boca se desva hacia el lado sano. La piel del lado paralizado aparece notablemente tensa, sin arrugas, y el prpado inferior cae, por lo cual resulta ms ancha la hendidura palpebral. Al intentar cerrar el ojo puede verse que el globo ocular del lado paralizado se desva hacia arriba y ligeramente hacia dentro (fenmeno o signo de Bell) (fig. 12.38). Debido a la parlisis del buccinador, la masticacin est dificultada y la comida tiende a acumularse entre los dientes y el labio del lado afecto y se produce una disartria discreta. Cuando la parlisis facial perifrica ha cursado con degeneracin axonal pueden observarse secuelas motoras debidas a trastornos de la regeneracin (reinervacin aberrante). El sndrome facial posparaltico consiste en la aparicin de sincinesias motoras hemifaciales globales al intentar realizar movimientos simples. Si las sincinesias son muy intensas pueden dar lugar a una contraccin masiva y dolorosa de toda la musculatura hemifacial. En el caso de lesiones proximales, las sincinesias podrn incluir las fibras parasimpticas, con lagrimeo durante la salivacin, como por ejemplo al comer (sndrome de las lgrimas de cocodrilo). La parlisis facial perifrica es a menudo de causa desconocida. Esta forma idioptica se califica como parlisis de Bell y se atribuye a una hinchazn edematosa del nervio dentro del conducto de Falopio. La parlisis de Bell puede ocurrir a cualquier edad, pero se observa con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 aos. Es de comienzo agudo y puede acompaarse al inicio de dolor retroarticular. El 80% de pacientes se recupera a las 3 o 4 semanas. La aparicin de signos de desnervacin en el EMG a los 10-15 das, indica degeneracin axonal y un pronstico de recuperacin incompleta y con secuelas. Un aspecto importante del tratamiento de la parlisis de Bell es la proteccin ocular cubriendo el ojo (parche, gafas) durante el da, con instilacin de lgrimas artificiales si existe disminucin del lagrimeo y proteccin de la crnea con pomada lubricante por la noche. En la fase aguda de la enfermedad se administra prednisona (1 mg/kg de peso) por va oral durante 6-10 das. La decompresin quirrgica del nervio es de dudosa eficacia y ha dejado de practicarse. En los casos en que no se produce una recuperacin espontnea, puede recurrirse a veces a una anastomosis quirrgica de los pares craneales IX o XII con la porcin distal del nervio facial, con resultados a veces muy favorables. La parlisis del nervio facial puede ser causada, adems, por tumores de la glndula partida, fracturas de crneo, tumores del hueso temporal (colesteatomas), enfermedad de Paget, neurinomas del ngulo pontocerebeloso, aneurismas, leucosis, infecciones menngeas y herpes zoster. La infeccin por herpes zoster del ganglio geniculado produce el sndrome de Ramsay-Hunt: parlisis facial perifrica, erupcin zostrica en el conducto auditivo externo y, a menudo, afectacin simultnea del VIII par craneal. La parlisis facial

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NEUROPATAS CRANEALES

Fig. 12.38. Parlisis facial perifrica bilateral (sndrome de Guillain-Barr). A. Musculatura facial en reposo. B. Al intentar cerrar los prpados, la hendidura palpebral queda abierta por parlisis del orbicular y permite ver la esclertica subcorneal debido al ascenso del globo ocular en movimiento sinrgico fisiolgico con el del cierre palpebral (signo de Bell).

bilateral raras veces es idioptica. Puede observarse en el sndrome de Guillain-Barr, la mononucleosis infecciosa y la sarcoidosis (fiebre uveoparotdea o sndrome de Heerfordt) y leucemias. En el sndrome de Melkersson-Rosenthal, la parlisis facial coexiste con alteraciones trficas, observndose un edema facial crnico, edema labial y lengua de tipo escrotal. Esta variedad de parlisis facial es a veces familiar y bilateral y a menudo recurrente. En el sndrome de Moebius, o dipleja facial congnita, existe una parlisis facial bilateral desde el nacimiento. En general se asocia a parlisis del VI par craneal y, con menor frecuencia, a oftalmopleja externa y pies cavos. La causa de este sndrome es desconocida; a veces es familiar. En la hemiatrofia facial de Parry-Romberg desaparece la grasa de la dermis y el tejido subcutneo en un lado de la cara. El proceso comienza en la adolescencia y progresa lentamente. Los msculos y la estructura sea subyacente raras veces se alteran. Se considera una forma de lipodistrofia localizada en un dermatoma. Las parlisis faciales de origen central (parlisis supranuclear) se diferencian de las parlisis perifricas por la presencia de sntomas de afectacin de otras estructuras del SNC, la preservacin de los msculos frontal y orbicular de los prpados, que poseen una inervacin bilateral, y por una discrepancia notable entre la afectacin de los movimientos faciales volitivos y emocionales. Las lesiones irritativas del nervio facial pueden producir movimientos faciales involuntarios de varios tipos. As, pueden observarse espasmos faciales clnicos en casos de tumores del ngulo y aneurismas de la arteria basilar. Los espasmos de causa desconocida (espasmo hemifacial idioptico) pueden ser muy molestos y de difcil tratamiento. Pueden estar producidos por la compresin o distorsin del nervio en la fosa posterior por una arteria o vena aberrante y, en casos graves, se recomienda una exploracin quirrgica del nervio en esta zona. Sin embargo, la inyeccin de pequeas dosis de toxina botulnica puede ser eficaz. La esclerosis mltiple y a veces tambin los tumores intraparenquimatosos del tronco pueden ocasionar miocimia facial,

una fina contraccin fibrilar continua o recurrente de algunos msculos faciales.

Octavo par craneal: nervio cocleovestibular

El VIII par, tambin denominado estatoacstico, est constituido por la yuxtaposicin de dos nervios, el coclear y el vestibular. El nervio coclear auditivo es sensorial y transmite las impresiones auditivas, mientras que el vestibular interviene esencialmente en la regulacin del equilibrio y en la orientacin en el espacio. El primero se origina en el rgano de Corti del odo interno y termina en dos ncleos cocleares, dorsal y ventral, en la protuberancia. El segundo se origina en las clulas de los conductos semicirculares, del sculo y del utrculo y termina en cuatro ncleos vestibulares situados en el bulbo. Los sntomas de afectacin del nervio coclear son los tinnitus aurium o acufenos y la disminucin de la agudeza auditiva, y los de afectacin de la divisin vestibular, vrtigo con alteracin del equilibrio y de los movimientos oculares. Los acufenos consisten en la percepcin de sonidos que no est producida por ninguna causa externa al paciente; por lo general reflejan un proceso patolgico del odo medio, osculos, membrana timpnica u VIII par craneal. Los acufenos que acompaan a una sordera neurgena o de percepcin suelen ser lateralizados y de tonalidad alta, mientras que los que se asocian a una sordera perifrica (de transmisin) por lo general son ms constantes y de baja tonalidad. El clnico debe distinguir entre una sordera por lesin del odo medio (sordera de transmisin) y una por lesin de la cclea y el nervio coclear (sordera de percepcin). La de transmisin es generalmente una sordera de conduccin area, mientras que en la de percepcin se afectan tanto la conduccin area como la sea. Las pruebas clsicas de 1551

NEUROLOGA

Weber, Rinne y Schwabach permiten diferenciar ambos tipos. Adems, en general, las sorderas de percepcin se caracterizan por una disminucin de la audicin de sonidos de tonalidad alta, mientras que en las de transmisin disminuye la de los sonidos de tonalidad baja. Esta diferencia puede comprobarse en el audiograma. Existe tambin una serie de pruebas audiolgicas de gran utilidad para distinguir entre una lesin de la cclea (p. ej., enfermedad de Mnire) y otra retrococlear (p. ej., compresin del nervio por un tumor). Entre stas deben mencionarse el reclutamiento auditivo, la discriminacin aural, la prueba del ndice de los incrementos cortos de la sensibilidad (SISI), la determinacin del umbral subliminal y la audiometra de Von Bksy. La prctica de unos potenciales evocados auditivos de tronco cerebral permite obtener informacin adicional sobre la existencia y topografa de una lesin en las vas auditivas. Las causas ms frecuentes de la sordera de transmisin son la otosclerosis, la otitis media y los traumatismos con fractura de hueso temporal. Las causas de sordera de percepcin incluyen: ciertas sorderas hereditarias, procesos infecciosos como rubola y parotiditis, el traumatismo sonoro por explosiones o ruidos intensos prolongados, los efectos de ciertos frmacos (antibiticos como la estreptomicina y la gentamicina, la quinina y los salicilatos) y la presbiacusia, que es la causa ms frecuente de disminucin de la agudeza auditiva en los ancianos. El nervio auditivo puede lesionarse por tumores del ngulo pontocerebeloso y en las meningitis crnicas. Un cuadro de sordera puede estar causado, adems, por lesiones isqumicas, tumorales o desmielinizantes del tronco cerebral.

zacin de la faringe. Si este tratamiento fracasa, puede recurrirse a la seccin intracraneal tanto del IX par como de las races superiores del X.

Dcimo par craneal: nervio vago o neumogstrico

Adems de fibras motoras y sensitivas, el X par craneal contiene un importante nmero de fibras parasimpticas que se originan en el ncleo motor dorsal e inervan la musculatura cardaca y de otras vsceras torcicas y abdominales. Las fibras motoras, originadas en el ncleo ambiguo, inervan los msculos del paladar, los farngeos constrictores medio e inferior y los larngeos. Las fibras sensitivas procedentes de la parte posterior del conducto auditivo externo, de la faringe, la laringe, la trquea, el esfago y las vsceras torcicas y abdominales terminan en el ncleo solitario. La parlisis intracraneal del X par ocasiona disartria, disfagia y voz de resonancia nasal. Se detecta parlisis del velo del paladar, que no se eleva durante la fonacin y se desva hacia el lado sano, y abolicin del reflejo farngeo en el lado afecto. La cuerda vocal paralizada est inmvil en abduccin (posicin cadavrica). Puede tambin observarse una prdida de sensibilidad en el meato auditivo externo. Las funciones viscerales no se alteran si la lesin es unilateral. Si no se detectan alteraciones sensitivas en la faringe y no hay parlisis del velo del paladar, la lesin debe localizarse por debajo del origen de las ramas farngeas, generalmente en el mediastino. El nervio vago tiende a lesionarse con mayor frecuencia en el trax (sobre todo en el izquierdo), donde puede resultar comprimido por aneurismas de la aorta, tumores del mediastino y bronquios y por una aurcula izquierda dilatada. En su trayecto intracraneal puede afectarse por neoplasias y procesos infecciosos, y en el bulbo por procesos vasculares, tumorales y degenerativos, por ejemplo en la esclerosis lateral amiotrfica (vanse Sndrome de Wallenberg, Sndrome del agujero rasgado posterior, Sndrome de ColletSicard y Sndrome de Villaret).

Noveno par craneal: nervio glosofarngeo

Los pares craneales IX, X y una parte del XI comparten el mismo ncleo de origen de las fibras motoras, situado en la parte craneal del bulbo (ncleo ambiguo). Los fascculos ms craneales forman el nervio glosofarngeo, los medios el vago, y los caudales la raz bulbar del accesorio o espinal. El IX y el X pares tambin comparten el ncleo de terminacin de las fibras sensitivas, que terminan junto con las del intermediario de Wrisberg en el ncleo solitario. Los tres nervios abandonan el crneo atravesando el agujero rasgado posterior. Las fibras motoras del IX par inervan los msculos estilofarngeo y constrictor superior de la faringe. Las fibras sensitivas transmiten la sensibilidad general de la orofaringe y la sensacin gustativa del tercio posterior de la lengua. Las lesiones aisladas del IX par son raras y prcticamente asintomticas, excepto por una discreta disfagia. Se pierde tambin la sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la lengua y en la exploracin se descubre adems una abolicin del reflejo farngeo en el lado afecto y el signo de la cortina de Vernet, que consiste en el desplazamiento de la pared farngea posterior hacia el lado sano. Clnicamente, las lesiones del IX par son producidas en general por procesos inflamatorios o neoplsicos y se asocian a lesiones del X y del XI pares. La neuralgia del glosofarngeo se caracteriza por paroxismos de dolor intenso, localizados en la regin tonsilar, la faringe posterior, la zona posterior de la lengua y el odo medio. Puede acompaarse de crisis de bradicardia e incluso sncope. Las crisis lgicas pueden desencadenarse al tragar y a veces al hablar, masticar, bostezar o sonrer. La exploracin neurolgica es normal. Raras veces un carcinoma de la orofaringe o un absceso peritonsilar pueden ocasionar un cuadro clnico similar. Puede ensayarse el tratamiento con carbamazepina (Tegretol) o difenilhidantona o la cocaini1552

Undcimo par craneal: nervio espinal o accesorio

Es un nervio exclusivamente motor que tiene un doble origen. La porcin espinal nace de los primeros 5 segmentos de la mdula cervical y penetra en el crneo a travs del agujero occipital, para unirse durante un corto tramo con la porcin bulbar, originada en el ncleo ambiguo. Al separarse nuevamente, la porcin bulbar se integra en el X par para inervar la musculatura superior de la laringe, mientras que la porcin espinal del XI par se encargar de la inervacin del msculo esternocleidomastoideo y parte del msculo trapecio. Las lesiones de este nervio ocasionan parlisis del esternocleidomastoideo, con debilidad en el movimiento giratorio de la cabeza hacia el lado opuesto de la lesin y falta de relieve del haz esternal durante esta maniobra (fig. 12.39) y del trapecio, con imposibilidad para elevar el hombro y desviacin hacia fuera del omplato. Las parlisis aisladas del XI par son muy raras. Las clulas de origen del nervio pueden afectarse en la esclerosis lateral amiotrfica y en la siringobulbia. Los msculos inervados por el nervio accesorio se afectan con frecuencia en la distrofia miotnica, las distrofias musculares y la poliomiositis.

NEUROPATAS SECUNDARIAS A ATRAPAMIENTO, COMPRESIN Y OTROS AGENTES FSICOS

Fig. 12.39. Parlisis del nervio espinal o accesorio del lado izquierdo. A. La paciente mantiene la cabeza en posicin central. Al girar la cabeza hacia la derecha (B) no se detecta el haz espinal izquierdo, siendo claramente visible el derecho (normal) (flechas) al girar la cabeza hacia la izquierda (C).

Duodcimo par craneal: nervio hipogloso

Es un nervio exclusivamente motor destinado a la inervacin de la hemilengua correspondiente. Su ncleo de origen se localiza en la parte dorsal del bulbo y sus fibras abandonan el crneo a travs del agujero condleo anterior, inervando los msculos geniogloso, que protruye la lengua, estilogloso, que eleva y retrae su base, e hipogloso, cuya contraccin produce una convexidad de la superficie dorsal de la lengua. La parlisis del XII par determina una desviacin de la punta de la lengua hacia el lado afecto cuando se pide al paciente que saque la lengua, debido a la accin del msculo geniogloso del lado sano. En el interior de la cavidad bucal, por el contrario, la lengua resulta discretamente desviada hacia el lado sano por accin del msculo estilogloso. En el lado desnervado pueden observarse contracciones fibrilares, ms frecuentes en las lesiones nucleares, y con el tiempo atrofia (hemiatrofia lingual) con acentuacin de los surcos

linguales. La siringobulbia y la esclerosis lateral amiotrfica son causas de lesiones nucleares del nervio, con frecuencia bilaterales. Ciertas lesiones intrabulbares, en general isqumicas, de las que participa el ncleo del XII par, ocasionan un sndrome de hemipleja alterna por afectacin del haz corticospinal y el lemnisco medio, que se traduce por parlisis espstica y abolicin de las sensibilidades vibratoria y posicional en el lado opuesto. El nervio hipogloso puede afectarse por tumores de la base del crneo y lesiones del hueso occipital (enfermedad de Paget, platibasia).

Bibliografa especial
ADAMS RD, VICTOR M. Principles of neurology, 5.a ed. Nueva York, McGraw Hill, 1993. ASBURY AK, MCKAHNN GM, MCDONAL WI. Diseases of the nervous system. Clinical neurobiology, 2.a ed. Filadelfia, WB Saunders, 1992. DYCK PJ, THOMAS PK, GRIFFIN JW, LOW PA, PODUSLO JF. Peripheral neuropathy, 3.a ed. Filadelfia, WB Saunders, 1993.

Neuropatas secundarias a atrapamiento, compresin y otros agentes fsicos

A. Urbano-Mrquez y J. Casademont Pou
Las mononeuropatas posiblemente son las afecciones del sistema nervioso ms comunes. Por lo general son secundarias a compresin, atrapamiento o estiramiento de un nervio. El grado de lesin puede ser muy variable, al igual que las manifestaciones clnicas, que comprenden desde el adormecimiento de una extremidad de pronta recuperacin secundaria a un bloqueo fisiolgico de la conduccin, por ejemplo al mantener una pierna cruzada por un perodo de tiempo prolongado, hasta las parlisis irrecuperables debidas a la seccin de un tronco nervioso. Segn el tipo y la intensidad de la lesin del nervio se tratar de una neuropraxia, una axonotmesis o una neurotmesis. En la neuropraxia hay un bloqueo de la conduccin nerviosa por desmielinizacin segmentaria aguda, sin que exista prdida de continuidad axonal y, por tanto, se producir una recuperacin total en pocos das o semanas. En la axonotmesis hay una lesin de 1553

NEUROLOGA

TABLA 12.93. Causas ms frecuentes de las mononeuropatas con algunos ejemplos caractersticos
Atrapamiento: sndrome del tnel carpiano Compresin: parlisis del sbado por la noche Traumatismos: heridas incisas o por arma de fuego Estiramiento: parlisis obsttricas Infecciones: lepra Infartos: vasculitis Tumores: neurofibromatosis

Mononeuropatas ms frecuentes
A continuacin se describirn slo las mononeuropatas ms frecuentes, que se clasifican segn que afecten las races, los plexos o los nervios propiamente dichos. Al final de cada apartado se exponen algunos de los sndromes ms significativos en medicina interna.

Lesiones radiculares
los axones, con degeneracin walleriana distal, pero con conservacin de las membranas basales de las clulas de Schwann degeneradas. La funcin nerviosa suele recuperarse a razn de 1-2 mm/da, que es la velocidad de regeneracin axonal. En la neurotmesis, junto a la discontinuidad del axn, se establece una discontinuidad de la membrana basal y del tejido conjuntivo del perineurio. En este caso la regeneracin se halla dificultada por la interposicin cicatrizal entre el axn en regeneracin y las vainas distales al punto de lesin. La regeneracin suele ser, por tanto, incompleta. La localizacin y la extensin de las manifestaciones clnicas dependern de si la lesin afecta las races nerviosas, los plexos nerviosos o los nervios propiamente dichos. Asimismo, dependern de si el nervio afecto es motor, sensitivo o mixto. La lesin de un nervio motor producir paresia o parlisis, y la de un nervio sensitivo cursar con dolor y disestesias, si es una lesin parcial, o anestesia, si es una lesin completa. A menudo los nervios son mixtos, por lo que junto a la sintomatologa motora y sensitiva, habr manifestaciones disautnomas, como trastornos trficos y vasomotores. Las causas ms frecuentes de lesin de un nervio perifrico se exponen en la tabla 12.93. Entre ellas cabe destacar, por su frecuencia, las debidas a atrapamiento y compresin. Se denomina atrapamiento a la constriccin o distorsin mecnica de un nervio entre estructuras corporales, como ligamentos, tendones, msculos o huesos. Se conocen ms de 40 sndromes debidos a atrapamiento nervioso. Uno de los ms frecuentes es el sndrome del tnel carpiano causado por una compresin del nervio mediano al pasar por debajo del ligamento transverso del carpo. Las manifestaciones clnicas son de instauracin subaguda o crnica. Las neuropatas por compresin, por el contrario, se deben a una presin externa mantenida durante horas sobre una regin localizada de un nervio. A diferencia de las formas anteriores, stas son normalmente de instauracin aguda, y los nervios ms afectos son los de localizacin superficial. Entre ellas destaca la compresin del nervio peroneo a la altura de la cabeza del peron, por encamamiento prolongado, o la del nervio radial en la parlisis del sbado por la noche, en pacientes que tras intoxicacin alcohlica aguda se duermen con la cabeza encima del brazo. Factores que favorecen las neuropatas por atrapamiento o compresin son la inmovilidad, ciertas actitudes laborales y la existencia de una polineuropata previa (diabetes, insuficiencia renal o sndrome de Guillain-Barr). Existe asimismo una serie de pacientes que sufren una vulnerabilidad a las parlisis por presin, enfermedad gentica que condiciona la aparicin de mononeuropatas recidivantes por fenmenos compresivos de poca intensidad. El diagnstico de las mononeuropatas se establece a partir de las manifestaciones clnicas y los resultados de los estudios electroneurogrficos, que son prcticamente imprescindibles para el estudio de este tipo de lesiones. El tratamiento consiste en eliminar, en lo posible, la causa de lesin, compresin o atrapamiento. En casos de seccin traumtica debe intentarse la anastomosis quirrgica terminoterminal. Asimismo, suele revestir gran importancia la prctica de un programa de rehabilitacin muscular para evitar la atrofia muscular y las posibles deformidades. El pronstico depender del grado de lesin y de su localizacin, pues cuanto ms distal es, menor grado de inhabilidad suele producir, y del tiempo de evolucin antes de iniciar el tratamiento. 1554 Las lesiones radiculares que se diagnostican con mayor frecuencia son las debidas a atrapamiento de las races nerviosas en los puntos de salida de la columna vertebral. Ello se observa fundamentalmente en lugares donde sta se halla sometida a mayor movilidad, es decir, CV a CVIII en la regin braquial y LIV, LV y SI en la regin lumbosacra. En la columna cervical las races suelen afectarse muy cerca del agujero intervertebral, mientras que en las regiones lumbar y sacra las races son ms largas y pueden tambin ser afectas al nivel del cono medular y en la cola de caballo antes de salir del canal medular. La etiologa es diversa. Entre las causas ms comunes cabe destacar los trastornos degenerativos de tipo espondilartrsico, los traumatismos y las neoplasias benignas, como los neurofibromas, o malignas, generalmente de tipo metastsico. Por su gran frecuencia cabe destacar las lesiones debidas a prolapso discal, que en su mayor parte se circunscriben a la zona lumbosacra y, concretamente, a los discos de los espacios LIV-LV o LV-SI que afectan la quinta raz lumbar o la primera sacra, respectivamente. La sintomatologa inicial de las lesiones radiculares es sobre todo sensitiva, en forma de parestesias o disestesias de distribucin radicular en el dermatoma correspondiente, que pueden llegar a ser enormemente incapacitantes y que se modifican en parte con la postura del miembro. Los dficit motores suelen aparecer en fases ms tardas y consisten en debilidad de los msculos inervados por la raz afecta y disminucin o desaparicin del reflejo tendinoso correspondiente. En pacientes de 30 a 50 aos la hernia discal es la causa ms frecuente de compresin radicular, mientras que a edades ms avanzadas sta suele deberse a fenmenos artrsicos, al disminuir la luz de los agujeros intervertebrales. La valoracin del estado funcional de las races afectas se establece por las manifestaciones clnicas y los estudios electroneurogrficos. Para el estudio topogrfico son imprescindibles las tcnicas radiolgicas de imagen, como la radiologa simple, la mielografa, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM).

Cervicobraquialgia
Es el nombre que recibe la irritacin de la parte baja del plexo braquial, de CV a CVIII. En un gran porcentaje de casos se debe a problemas degenerativos vertebrales, con uncartrosis y osteofitosis. El cuadro clnico asocia rigidez de la musculatura paravertebral con dolores cervicales y de la cara posterior de la escpula, que pueden irradiar al miembro superior. En casos evolucionados puede producir debilidad y atrofia musculares. El dolor es continuo, a veces de gran intensidad, y suele empeorar por la noche. Mediante tratamiento mdico con analgsicos, antiinflamatorios, calor local e inmovilizacin del cuello, la sintomatologa acostumbra ceder en el transcurso de unas semanas. En los casos en los que no se consiga el alivio de los sntomas, puede ser necesario el tratamiento quirrgico con el objetivo de practicar una foraminectoma o uncusectoma.

Estenosis del canal lumbosacro

La causa ms comn de estenosis del canal medular lumbosacro es la asociada a degeneracin espondiloartrsica de

NEUROPATAS SECUNDARIAS A ATRAPAMIENTO, COMPRESIN Y OTROS AGENTES FSICOS

LIII LIV

Raz LIV Conflicto discorradicular

LIII LIV

Raz LV

LIII LIV

Raz SI

Conflicto discorradicular

LV

LV

LV

Conflicto discorradicular

Saco dural

Saco dural

Saco dural

Dolor, alteraciones de la sensibilidad Dolor, alteraciones de la sensibilidad Reflejo rotuliano disminuido o abolido Fuerza muscular, flexin de la rodilla, disminuida

Dolor y trastornos de la sensibilidad Fuerza muscular, flexin de la rodilla, disminuida

LIV Fuerza muscular, extensin de la rodilla disminuida

LV

Reflejo aquleo: normal, rara vez disminuido

Flexin dorsal: dedo gordo y tobillo, disminuida

Reflejo aquleo disminuido o abolido

Flexin plantar, C dedos de los pies y del tobillo, disminuida

Fig. 12.40. Sndromes discorradiculares LIV (A), LV (B) y SI (C).

los discos intervertebrales lumbosacros. Las races se afectan en su trayecto intrarraqudeo, antes de salir por el agujero intervertebral correspondiente. Se trata de un proceso que afecta sobre todo a individuos de edad avanzada y cuyo diagnstico suele ser difcil porque la sintomatologa es poco precisa. La forma de presentacin ms comn consiste en molestias en nalgas, muslos y piernas que se desencadenan con el ejercicio y la bipedestacin y ceden al sentarse. Estas manifestaciones clnicas recuerdan a la claudicacin intermitente de origen vascular, pero en sta la sintomatologa cede al detenerse, mientras que en el sndrome de canal estrecho el paciente debe sentarse para aliviar las molestias. En fases avanzadas los pacientes tienden a adoptar una postura en flexin de la columna lumbar, las caderas y las rodillas, que recuerda la actitud de algunos simios en bipedestacin. El diagnstico es clnico, pero debe apoyarse en tcnicas radiolgicas. El tratamiento de las formas leves puede ser conservador, con medidas de inmovilizacin de la columna lumbar (corss ortopdicos) y fisioterapia. Los cuadros avanzados requieren laminectomas descompresivas o foraminectomas.

Sndrome citico
La mayora de los casos se deben a la compresin de las races lumbares al nivel del agujero intervertebral por el material de un disco prolapsado (hernia discal), aunque tambin pueden responder a otras causas, como espondillisis con espondilolistesis o neoplasias. Ms raras veces est ocasionado por lesiones del plexo lumbosacro o del propio nervio citico. Cuando est causado por una hernia discal se asocia de forma casi constante a cambios artrsicos de la columna, con degeneracin de los discos y del ligamento longitudinal posterior. El disco protruye a travs del anillo fibroso y produce una compresin de una o ms races nerviosas. Aproximadamente en el 90% de los casos las races comprimidas son LV y/o SI. Los pacientes suelen referir dolor

lumbar en la nalga, con irradiacin hacia la parte posterior del muslo, la cara externa de la pierna y el dorso del pie. El dolor es en pualada, aumenta al sentase, con la marcha, con las maniobras que elevan la presin intrarraqudea (toser, defecar) y tambin al estirar la raz nerviosa, circunstancia que se pone de manifiesto mediante las maniobras de Lasgue y Bragard. El paciente mantiene una postura antilgica con flexin discreta de la pierna, contractura refleja de la musculatura paravertebral y escoliosis de convexidad hacia el lado doloroso. El reflejo aquleo disminuye o desaparece y pueden observarse grados variables de hipotona, debilidad muscular y dficit sensitivo, cuya distribucin vara segn la raz afecta (fig. 12.40) y el tiempo de evolucin. En muchos pacientes los sntomas mejoran en unos pocos das, pero en otros empeoran o se cronifican. Aunque el diagnstico debe basarse en la sintomatologa clnica, suele ser necesario realizar pruebas complementarias, no slo para su confirmacin, sino tambin para descartar etiologas poco frecuentes. Dichas pruebas permiten establecer, por ejemplo, si el sndrome citico se debe a un proceso intrarraqudeo, como neurinomas o ependimomas, o extrarraqudeo, como es el caso de las metstasis. El EMG permite establecer el estado funcional de las races y delimitar el nmero de ellas que est afecto. La radiografa simple puede mostrar signos indirectos degenerativos, como disminucin de los espacios intervertebrales. La confirmacin y la delimitacin topogrfica requieren una TC, que suele ser ms informativa que la RM, o una mielografa con contraste, aunque esta tcnica se utiliza cada vez con menor frecuencia por ser ms invasiva. El tratamiento se basa en el reposo en cama dura, antiinflamatorios y relajantes musculares, acompaados de un programa de fisioterapia y la utilizacin de un cors ortopdico. Si existe dficit neurolgico y las pruebas complementarias confirman la presencia de una lesin extradural, debe plantearse la laminectoma descompresiva con eventual extirpacin del disco prolapsado. 1555

NEUROLOGA

Lesiones plexurales
Producen sntomas similares a las lesiones radiculares pero con una distribucin ms compleja, que depender de la localizacin de la lesin. No siempre es fcil clnicamente establecer una distincin entre lesiones radiculares y plexurales. Para ello es necesario un conocimiento detallado de la anatoma de ambas estructuras, cuyas peculiaridades se hallan fuera del marco de esta obra. Entre las posibles etiologas de las plexopatas destacan los problemas degenerativos vertebrales, los traumatismos obsttricos, como la parlisis de Duchenne-Erb por estiramiento del plexo braquial superior, los traumatismos de otro origen y las neoplasias. Otras formas son las plexopatas por irradiacin, de muy difcil manejo, y las formas idiopticas y/o alrgicas, que se abordan ms adelante.

slo con dolor y parestesias de localizacin imprecisa en axilas y brazos. Es ms comn en las mujeres que en los varones. El EMG puede ser de mucha utilidad para establecer el diagnstico. Por el contrario, la radiologa resulta de poca ayuda, pues las costillas accesorias estn presentes en el 1% de la poblacin normal, y las bandas fibrosas y alteraciones musculares son difciles de apreciar. Si la sintomatologa es tpica, el pronstico suele ser bueno con tratamiento conservador basado en ejercicios posturales y gimnasia. En los casos rebeldes, est indicado el tratamiento quirrgico. Hay que ser cauto en la indicacin quirrgica si la sintomatologa es poco especfica, pues el tratamiento puede empeorar el cuadro y slo se consiguen mejoras evidentes en el 50% de los casos.

Plexo lumbosacro
El plexo lumbosacro est constituido por las races DXII, LI-LV y SI-SIII. Debido a su localizacin profunda, las causas ms frecuentes de afectacin son las intervenciones quirrgicas, las vasculitis, que producen una lesin nerviosa por isquemia, mecanismo que tambin se considera responsable en gran medida de la amiotrofia diabtica, descrita con detalle en Enfermedades del sistema nervioso perifrico, y los tumores malignos ginecolgicos o retroperitoneales, cuya afectacin constituye las denominadas plexopatas lumbosacras neoplsicas.

Plexo braquial
Est constituido por la unin de las races anteriores y posteriores de las races cervicales CV-CVIII y la raz dorsal de DI. La lesin completa del plexo suele deberse a una causa traumtica y cursa con parlisis de la musculatura del hombro y de la extremidad superior, que slo mantiene cierto movimiento gracias a la accin del trapecio, inervado por el XI par craneal. Son mucho ms frecuentes las lesiones incompletas, entre las que destacan las siguientes entidades.

Sndrome de Pancoast
Este sndrome es secundario a una infiltracin del plexo braquial inferior por un tumor. Generalmente se trata de un carcinoma apical del pulmn, pero tambin se ha descrito en carcinomas de mama, esfago, pleura y linfomas. Clnicamente cursa con dolor en el hombro, la cara interna y el borde cubital del brazo y el antebrazo y la paresia y amiotrofia hipotenares e interseas. El reflejo tricipital puede estar abolido. Con frecuencia el paciente presenta un sndrome de Claude-Bernard-Horner por afectacin del ganglio estrellado del simptico cervical, que se encuentra en ntimo contacto con la raz CVIII. La radiografa revela opacidad del vrtice pulmonar correspondiente, en ocasiones con invasin de las primeras costillas. El tratamiento es paliativo.

Lesiones de los troncos nerviosos

Plexo braquial
Nervio torcico largo o inferior. Se origina en las races CV-CVII e inerva el serrato mayor. Su lesin impide la elevacin del brazo hacia delante por encima de la horizontal y, adems, provoca una escpula alada al apoyar los brazos elevados y rectos hacia delante contra una pared. La disfuncin del serrato mayor tiene inters topogrfico pues el nervio torcico es el colateral ms proximal del plexo braquial. Nervio suprascapular. Es una rama colateral posterior del plexo braquial originado en las races CV y CVI. Inerva los msculos supraspinoso e infraspinoso. Su lesin provoca una tendencia a la rotacin interna y dificultad para la abduccin y la rotacin externa del brazo. Un mecanismo relativamente frecuente de lesin es una sobrecarga repetida de pesos sobre el hombro. Nervio circunflejo o axilar. Tambin nace del tronco posterior del plexo e inerva el deltoides y el redondo menor. Su parlisis impide la elevacin horizontal del brazo y provoca una hipostesia en la regin externa del hombro. Nervio musculocutneo. Est formado por las races CV, CVI y, a veces, CVII. Inerva los msculos bceps, coracobraquial y braquial anterior. Su lesin produce una imposibilidad de flexionar el codo, especialmente en posicin neutra sin pronacin ni supinacin, hipostesia en la cara anteroexterna del antebrazo y abolicin del reflejo bicipital. Nervio mediano. Tiene su origen en las races CVI-DI. Es el nervio flexor y pronador de la extremidad superior y proporciona sensibilidad a la mitad radial de la palma de la mano y a la parte distal de la cara posterior de los tres primeros dedos. Adems, es un nervio muy rico en fibras autnomas, lo que explica que con frecuencia sus lesiones ocasionen sndromes causlgicos. Puede resultar afectado por heridas y traumatismos, en cualquier punto de su trayectoria, pero es especialmente vulnerable en la axila, por ejemplo, durante una luxacin del hombro. Su parlisis se caracteriza por dificultad para pronar el antebrazo, debilidad en la flexin de la mueca, parlisis de la flexin del ndice, dificultad para

Sndrome de Parsonage-Turner
Se trata de una neuritis idioptica del plexo braquial, que en algunas ocasiones aparece tras una vacunacin o una enfermedad vrica intercurrente. Cursa con dolor intenso localizado en un hombro, que dura 7-10 das, y posteriormente aparece prdida de fuerza, sobre todo en los msculos inervados por las races CV a CVII. El ganglio estrellado no suele afectarse. Se ha comprobado el predominio de este sndrome en los varones, y en el 25% de los casos la clnica es bilateral. Los estudios electromiogrficos permiten observar que la lesin no est localizada en el rea afecta y que suele haber una lesin subclnica del plexo braquial contralateral y de las piernas. A pesar de que la musculatura se atrofia, habitualmente se obtiene una buena recuperacin en el curso de 1-3 aos.

Sndrome del desfiladero costoclavicular

Este sndrome se debe a la compresin o angulacin del plexo braquial y la arteria subclavia por una serie de estructuras entre las que cabe destacar una costilla cervical accesoria, una banda fibrosa anmala que en algunos pacientes une la apfisis transversa de la sptima vrtebra cervical con la primera costilla o una hipertrofia o insercin anmala del msculo escaleno. En este ltimo caso recibe en ocasiones la denominacin de sndrome del escaleno. En su forma completa, provoca un cuadro caracterizado por debilidad y atrofia de la musculatura intrnseca de la mano, junto a un sndrome de Claude-Bernard-Horner ipsolateral. Las formas incompletas probablemente son ms frecuentes y cursan 1556

NEUROPATAS SECUNDARIAS A ATRAPAMIENTO, COMPRESIN Y OTROS AGENTES FSICOS

la abduccin y la oposicin del pulgar y parlisis de su falange distal. Otro punto de especial vulnerabilidad del nervio mediano es en la mueca, a su paso por debajo del canal carpiano, constituyendo el sndrome del tnel carpiano. Se trata de un sndrome a menudo de origen laboral, aunque a veces responde a la infiltracin local por amiloide (mieloma mltiple), tejido conjuntivo (artritis reumatoide), mucopolisacridos (hipotiroidismo), o bien se asocia a otras enfermedades por mecanismos menos conocidos (diabetes, acromegalia, gota y embarazo). Sin embargo, en el 85% de los casos es idioptico. La clnica tpicamente se inicia con parestesias y dolor en la zona de distribucin del nervio mediano de la mano, aunque a veces las molestias sensitivas son ms extensas. El dficit motor aparece ms tardamente y se caracteriza por debilidad y atrofia de la musculatura de la eminencia tenar. Los sntomas empeoran por la noche. Los estudios electrofisiolgicos resultan de gran ayuda para definir la topografa exacta de la lesin. El tratamiento consiste en reposo, infiltraciones locales y, eventualmente, seccin quirrgica del ligamento anular anterior del carpo. Nervio cubital. El nervio cubital permite la flexin y la aduccin de la mueca, la aduccin del pulgar, la flexin de las primeras falanges y la separacin de los dedos entre s. La sensibilidad se limita al borde cubital de la mano, el dedo meique y la mitad interna del dedo anular en sus caras palmar y dorsal. Proviene de las races CVIII y DI. Su parlisis es una de las ms frecuentes. Uno de los puntos de mayor vulnerabilidad es en la corredera epitrocantrea del codo (tnel cubital), donde se halla involucrado con facilidad por una afectacin traumtica de esta articulacin o por microtraumatismos repetidos al apoyar los codos en una superficie dura de forma repetida, como ocurre en determinadas profesiones (escribientes). Otro punto donde se afecta con facilidad es en la mueca, en el tnel de Guyon. La parlisis se manifiesta por debilidad de la flexin y aduccin de la mueca, falta de flexin de las primeras falanges de los dedos anular y meique, imposibilidad par extender la segunda y la tercera falanges de todos los dedos y separacin del meique. Cuando esta posicin se mantiene durante un tiempo por persistencia de la parlisis cubital, se establece la denominada garra cubital. No se puede realizar la aduccin del pulgar, por lo que al pedirle al paciente que sostenga una hoja de papel, debe recurrir a la flexin de dicho dedo (signo de Froment). Nervio radial. Es el nervio que realiza la extensin del brazo, del antebrazo y de la mano, adems de la supinacin del antebrazo. Est formado por las races CV-CVIII y constituye el nervio de mayor importancia del tronco posterior del plexo. La parlisis del nervio radial es la ms frecuente de las parlisis de un nervio perifrico. Se caracteriza por paresia de los extensores del brazo, de los supinadores del antebrazo y de los extensores de la mueca y de los dedos, todo ello acompaado de una ausencia de reflejo tricipital. Entre las causas ms frecuentes destacan la compresin en la axila por muletas, la compresin al dormir con la cabeza apoyada sobre el brazo (parlisis de los borrachos o del sbado por la noche) y la intoxicacin saturnina.

sensitivo. Su lesin provoca disestesias, a veces con sensacin urente, en la cara externa del muslo (meralgia parestsica) que aumentan con la bipedestacin, porque se tensa el nervio. La clnica suele ceder espontneamente, aunque a veces se requieren infiltraciones en el ligamento inguinal, al que cruza en su salida hacia el muslo. Raras veces se requiere su descompresin quirrgica. Nervio obturador. Deriva de ramas de las races LII-LIV e inerva los aductores del muslo y una zona sensitiva en la cara interna de ste. Sus lesiones obedecen a fracturas de pelvis, luxacin de cadera y complicaciones obsttricas. Nervio crural. Constituido por ramas de las races LII-LIV, inerva los msculos psoas ilaco, cudriceps y sartorio y recibe la sensibilidad de la cara anterointerna del muslo y de la cara interna de la pierna. Cuando se lesiona es imposible flexionar la cadera y extender la rodilla. El reflejo rotuliano desaparece. No se pueden subir pendientes o escaleras ni saltar. Se puede lesionar en la diabetes mellitus y en la panarteritis nudosa. Otras causas incluyen las fracturas y luxaciones de la cadera y los tumores. Nervio citico. El nervio citico contribuye a la flexin de la rodilla, inerva todos los msculos por debajo de ella y recoge la sensibilidad de la cara posterior del muslo, de las caras posterior y externa de la pierna y de la mayor parte del pie. Tiene abundantes fibras autnomas, por lo que su lesin provoca trastornos trficos con hiperqueratosis plantar y lceras de decbito. Proviene de las races LIV-SIII. Entre las muchas causas de lesin del tronco citico (fundamentalmente traumticas, vasculticas y tumorales) cabe destacar las inyecciones intramusculares, sobre todo en los nios, en los que esta va de administracin de frmacos debera restringirse al mximo. Su parlisis provoca imposibilidad de flexionar la pierna y parlisis de toda la musculatura por debajo de la rodilla. Tiene dos ramas terminales: el citico poplteo externo o peroneo, cuya parlisis es frecuente por compresin al nivel de la cabeza del peron, lo que impide la dorsiflexin del pie y provoca una marcha caracterstica en estepaje y alteraciones sensitivas en la cara anteroexterna de la pierna y dorso del pie, y el citico poplteo interno o tibial posterior, cuya lesin impide la flexin plantar del pie y puede dar origen a causalgias parecidas a las del mediano. Al igual que ste, puede resultar atrapado por un ligamento anular, concretamente el interno del tarso, y provocar el sndrome del tarso.

Bibliografa especial
DAWSON DM. Entrapment neuropathies of the upper extremities. N Engl J Med 1994; 329: 2.013-2.018. DAWSON DM, HALLETT M, MILLENDER LH. Entrapment neuropathies, 2.a ed. Boston, Little Brown, 1990. ROSENBAUM RB, OCHOA JL. Carpal tunnel syndrome and other disorders of the median nerve. Boston, Butterworth-Heinemann, 1993. SPAANS F. Compression and entrapment neuropathies. En: VINKEN PJ, BRUYN GN, KLAWOW HL (eds). Handbook of clinical neurology, vol 51. Amsterdam, Elsevier Science Publisher, 1987; 85-118. STEWARD JD. Focal peripheral neuropathies. Nueva York, Elsevier, 1987. SWASH M, SCWARTZ MS. Nerve entrapment and compression syndromes. En: SWASH M, SCWARTZ MS (eds). Neuromuscular diseases, 2.a ed. Londres, Springer, 1988; 125-151.

Plexo lumbosacro
Nervio femorocutneo. Proviene de las races LII y LIII e inerva la cara anteroexterna del muslo y es exclusivamente

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Enfermedades musculares
A. Urbano-Mrquez, J. M. Grau Junyent, J. Casademont Pou y F. Cardellach Lpez
Actitud del clnico ante un paciente con enfermedad muscular
En la historia clnica, el sntoma ms caracterstico y frecuente referido por los pacientes afectos de una enfermedad muscular es de prdida de fuerza o de fatiga muscular ms o menos generalizada al realizar diferentes ejercicios. La prdida de fuerza en los msculos de las cinturas escapular o pelviana es caracterstica en las enfermedades miopticas. La incapacidad para mantener la cabeza o levantarla de la almohada es muy propia de la polimiositis y la dermatomiositis. La prdida de fuerza en los msculos craneales con disfona, disartria o disfagia puede observarse en la miastenia grave, en la distrofia miotnica y, en ocasiones, en las miopatas inflamatorias. Si la prdida de fuerza queda reducida a los msculos oculares, los pacientes presentan diplopa, ptosis palpebral o estrabismo. Esta situacin es frecuente en la miastenia grave, la distrofia miotnica, las miopatas mitocondriales y en algunos casos de miopata centronuclear. Si se asocia a prdida de fuerza de los msculos esquelticos, sobre todo de los situados en la cintura escapular, puede ser el inicio de una forma de distrofia facioscapulohumeral o de la rara forma de distrofia oculofarngea. La prdida de fuerza generalizada, sobre todo si es de evolucin prolongada, normalmente refleja la existencia de un trastorno psicosomtico, aunque puede aparecer en diferentes procesos de evolucin subaguda o crnica, de etiologa infecciosa, autoinmune o proliferativa. Tambin puede observarse en miopatas metablicas, parlisis peridicas hiperpotasmicas o hipopotasmicas, miopatas endocrinas (tirotoxicosis, hipotiroidismo), miopatas txicas (miopata alcohlica), as como en formas subagudas de polimiositis, dermatomiositis o miositis con cuerpos de inclusin. La existencia de mialgias es otro sntoma que, aunque menos frecuente que la debilidad muscular, refieren estos pacientes. Las mialgias difusas sugieren enfermedad inflamatoria muscular o incluso una crisis de mioglobulinuria, aunque en este ltimo caso existe adems la emisin de orinas oscuras. Muchos pacientes refieren miotona y dificultad de relajacin muscular tras el ejercicio intenso o repetido. El cuadro no es doloroso y los pacientes refieren su aparicin tras un apretn de manos o al asirse a una barra de sujecin del autobs. Su hallazgo es clsico en las enfermedades de Thomsen y de Steinert. Las rampas o calambres musculares se deben a contracciones dolorosas involuntarias y no son necesariamente desencadenadas por el ejercicio. Suelen encontrarse en enfermedades metablicas o estados de deshidratacin. Existe una forma idioptica (stiffman syndrome) de la que se sospecha un origen neurgeno. La edad del inicio de la sintomatologa muscular debe valorarse con atencin; as, aqulla puede aparecer ya en el perodo neonatal como sucede en la miastenia grave neonatal y la distrofia miotnica. La miastenia grave congnita y las miopatas congnitas inician su sintomatologa ms tardamente (1-2 aos de vida). Por otra parte, la mayora de los casos de debilidad muscular en las extremidades durante el primer ao de vida obedecen a un cuadro de atrofia espinal infantil. La distrofia muscular tipo Duchenne suele manifestarse antes de los 4 aos, mientras que la distrofia facioscapulohumeral y la de cinturas aparecen en la adolescencia. Despus de los 35 aos slo se inician algunas formas de distrofias autosmicas dominantes (distrofia miotnica, raros casos de distrofia facioscapulohumeral y miopatas ocula1558 res). Las miopatas inflamatorias aparecen en todas las edades, desde la infancia hasta la ancianidad, aunque la polimiositis raras veces se diagnostica en edades tempranas. Es importante valorar tambin la existencia o no de antecedentes hereditarios. No existen en las miopatas txicas, metablicas o inflamatorias. Las distrofias musculares suelen presentar un claro patrn hereditario que puede incluso sugerir el diagnstico. En la exploracin fsica, algunas miopatas pueden diagnosticarse de visu dadas sus caractersticas tpicas. As sucede en ocasiones con la distrofa miotnica, en la que los enfermos muestran una facies alargada, enjuta y sin apenas relieves, dada la afectacin de los msculos mesenteros y temporales. Debe diferenciarse siempre de las miopatas oculares. Aunque en la miastenia grave existe ptosis palpebral que puede ser bilateral, unilateral o asimtrica, junto a diplopa y oftalmoparesia, los pacientes no presentan la cara alargada y enjuta de los miotnicos. La atrofia de la musculatura proximal es un dato caracterstico de las enfermedades musculares, mientras que es excepcional en las neurgenas. La atrofia de msculos distales es caracterstica de las enfermedades neurgenas, aunque existen miopatas que pueden originar este tipo de atrofia como sucede con la distrofia miotnica, la distrofia muscular distal de Welander, la distrofia muscular peronea y las fases quemadas de las miopatas de cualquier tipo. La existencia de seudohipertrofia en pantorrillas o en cualquier otro grupo muscular se observa principalmente en la distrofia muscular tipo Duchenne. Los reflejos osteotendinosos pueden ser normales. Con todo, en las atrofias musculares acusadas puede existir una disminucin de reflejos muy parecida a la observada en las neuropatas.

Utilidad de las pruebas complementarias

Algunas enfermedades musculares, como las distrofias, pueden diagnosticarse por la clnica con relativa facilidad. Por el contrario, existen otras que slo pueden diagnosticarse tras la prctica de una serie de pruebas complementarias. As sucede con las miopatas inflamatorias, txicas, mitocondriales y congnitas. El estudio bioqumico ms til es la determinacin srica de la creatincinasa (CK). Asimismo, el estudio de las transaminasas, lctico-deshidrogenasa (LDH) y aldolasa sricas puede ser de gran utilidad. Con todo, estas enzimas pueden encontrarse elevadas tanto en los pacientes con lesin muscular como en los que presentan lesin cardaca o heptica. Es por ello que se ha de prestar especial atencin en su valoracin. Por otra parte, no siempre que existe una lesin muscular se comprueban cifras elevadas de enzimas musculares. As ocurre en las miopatas congnitas, mitocondriales o inflamatorias en fases avanzadas e incluso en algunas distrofias musculares (facioscapulohumeral). No existe, por otra parte, una concordancia entre la lesin muscular y la presencia de enzimas musculares sricas elevadas. A pesar de ello, el estudio de estas enzimas constituye una gran ayuda en el diagnstico de estas enfermedades. Ya se ha comentado la utilidad del EMG para diferenciar los procesos migenos de los neurgenos, sobre todo las tcnicas que analizan de forma computarizada la relacin vueltas-amplitud propugnada por STALBERG, y el denominada EMG de fibra nica. En relacin con la biopsia muscular ha de tenerse presente que el msculo para ser biopsiado debe participar de la enfermedad, pero no hasta el punto de que se halle totalmente destruido y reemplazado por tejido conjuntivo y gra-

ENFERMEDADES MUSCULARES

so. Asimismo, no debe haber sido explorado recientemente con agujas de EMG, ya que el artefacto producido por tal instrumento puede inducir a error con facilidad. La biopsia muscular tiene utilidad para: a) la diferenciacin entre atrofia neurgena, distrofia muscular, miopatas metablicas y polimiositis; b) la corroboracin de diagnsticos de enfermedades del tejido conjuntivo y de los vasos (panarteritis nudosa, lupus eritematoso sistmico) y de algunas infecciones (toxoplasmosis, triquinosis), y c) el diagnstico de enfermedades metablicas en las que participa el tejido muscular (glucogenosis, enfermedades por depsito de lpidos) y en miopatas especiales (nemalnicas y fibras con core central). Puede llevarse a cabo a cielo abierto o con aguja. La conveniencia de aplicar una tcnica u otra depender de varios factores, como la edad del paciente y la cantidad de tejido requerida. Aplicando tcnicas de tincin convencionales y tcnicas histoqumicas es posible observar el patrn en mosaico del msculo normal, el patrn de agrupacin tpico de las lesiones musculares secundarias a desnervacin, fibras anguladas en estadios precoces de enfermedades neurgenas, as como diferentes hallazgos de degeneracin y regeneracin de fibras musculares, especficos de las enfermedades musculares primarias. Estos ltimos hallazgos, junto a la presencia de infiltrados inflamatorios, confirman el diagnstico de miopata inflamatoria. Algunas miopatas congnitas slo pueden identificarse tras exmenes histoqumicos, al igual que sucede con las miopatas mitocondriales y en las debidas a las acumulaciones lipdicas o de glucgeno. Las tcnicas inmunohistoqumicas permiten no slo la caracterizacin fenotpica de los infiltrados inflamatorios sino tambin demostrar la ausencia o la presencia anmala de protenas como distrofina o de filamentos intermedios como desmina. Los estudios ultrastructurales de la biopsia muscular permiten definir mejor las miopatas congnitas y las mitocondriales. En los estudios de las miopatas txicas y metablicas pueden observarse grandes vacuolas, as como inclusiones, que sern de gran ayuda en el diagnstico. En las miopatas inflamatorias, junto a la afeccin muscular y al estudio del infiltrado inflamatorio, puede comprobarse la existencia o no de alteraciones capilares (necrosis capilar, estructuras tubulorreticulares, edema capilar), hallazgos stos muy caractersticos en las dermatomiositis. Las tcnicas de imagen, como la ecografa, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) se estn empezando a aplicar en las enfermedades musculares, tanto con finalidades diagnsticas (distrofias, miositis) como para facilitar el abordaje de determinadas lesiones focales. En algunas miopatas se han publicado buenas correlaciones entre histopatologa y tcnicas de imagen.

Fig. 12.41. Necrosis de clulas musculares (flecha), infiltrado inflamatorio de predominio perivascular (cabezas de flechas), atrofia perifascicular (asteriscos) y aumento del tejido conectivo (crculos negros). Biopsia muscular de un caso de dermatomiositis. Tincin: tricrmico de Gomori sobre tejido congelado ( 200).

Miopata inflamatoria de causa conocida

Miositis vricas
Aunque es cierto que en el curso de numerosas infecciones vricas se pueden producir mialgias, no deben admitirse como autnticas miositis, ya que si bien son pocos los casos en que se han practicado biopsias musculares, en ellas no se han apreciado fenmenos inflamatorios. Asimismo, se ha comprobado que las presuntas inclusiones vricas observadas ultrastructuralmente no son tales. Los estudios ms modernos de biologa molecular no han podido demostrar la existencia de RNA o DNA vricos en los casos en que se han practicado biopsias. Una excepcin la constituyen los retrovirus HIV-1 y HTLV-I, en cuya infeccin s se ha demostrado la existencia de polimiositis. En la tabla 12.94 se refieren las etiologas ms frecuentes de las miopatas inflamatorias de causa conocida.

Miositis bacterianas
Estas miositis se producen como consecuencia de la localizacin bacteriana muscular a partir de un foco infeccioso prximo o tras una diseminacin hematgena (formas primarias). Las lesiones pueden ser nicas o mltiples y en muchas ocasiones existen antecedentes de traumatismo previo. Los msculos que se afectan con mayor frecuencia son los cudriceps, los glteos y la musculatura axial. Clnicamente cursan con fiebre, dolor intenso e impotencia funcional de la musculatura afecta. Es frecuente encontrar leucocitosis neutroflica y VSG elevada. Una forma especial de miositis bacteriana es la producida por el estreptococo betahemoltico del grupo A, denominada fulminante por su forma clnica de presentacin. La enfermedad puede aparecer en todas las edades y afecta a personas sin enfermedad conocida previa. El cuadro clnico cursa con mialgias intensas localizadas y en ocasiones generalizadas, con edema y tumefaccin de los msculos afectos, sin crepitacin. Existe gran incapacidad funcional y moderada o nula elevacin de las enzimas musculares. Los pacientes fallecen por shock sptico si no se inicia de forma temprana el tratamiento antibitico especfico. La duracin global del cuadro es de 2-3 das. La miositis estafiloccica es propia de pases tropicales y en general est localizada, llegando a formar una autntica coleccin supurada muscular (absceso). Se han descrito casos espordicos de este cuadro en pases no tropicales (piomiositis no tropical). El cuadro clnico es subagudo y cursa siempre con sintomatologa local de dolor, tumefaccin e 1559

Miopatas inflamatorias
Las miopatas inflamatorias constituyen el grupo ms frecuente dentro de las miopatas adquiridas. Estn definidas por el hallazgo simultneo en el estudio histolgico de la biopsia muscular de necrosis y fenmenos inflamatorios (fig. 12.41). Aunque estos cambios en s mismos no son especficos y pueden encontrarse en otras enfermedades musculares, bien sean degenerativas (distrofias) o txicas, su importancia aqu es tal que prcticamente determinan el diagnstico. Sin embargo, es necesaria otra serie de datos clnicos junto a los datos histolgicos para hablar de autntica miopata inflamatoria. Muchos de estos cuadros tienen una causa que los justifica: son las miositis de causa conocida; no obstante, existen otros de los que en el momento actual slo se conocen algunos aspectos patognicos, sin que pueda atribuirse su aparicin a una causa especfica: son las miopatas inflamatorias de causa desconocida o idiopticas.

NEUROLOGA

TABLA 12.94. Miopatas inflamatorias de causa conocida: clasificacin etiolgica

Vricas Retrovirus: HIV-1 HTLV-I Bacterianas Staphylococcus aureus Clostridium Estreptococos Yersinia Leptospira icterohemorrgica Rickettsia conori Borrelia burgdorferi Lepra Tuberculosis Sfilis Actinomicosis Fngicas Candidiasis Criptococosis Aspergilosis Parasitarias Toxoplasmosis Sarcosporidiasis Tripanosomiasis Amebiasis Cisticercosis Hidatidosis Triquinosis Toxocariasis Frmacos d-penicilamina Zidovudina (AZT)

Miositis parasitarias
Existen diversos parsitos que pueden asentar en el msculo estriado y provocar reacciones inflamatorias focales o difusas. As sucede en la toxoplasmosis, la cisticercosis y la triquinosis. Debe considerarse la posibilidad de miositis parasitarias en los enfermos con mialgias difusas (fase de invasin muscular), en especial si se acompaan de eosinofilia en sangre perifrica y/o existen antecedentes epidemiolgicos de ingesta de carne de cerdo cruda o poco cocida o de viajes a zonas con alta prevalencia de enfermedades parasitarias. En la toxoplasmosis existe, en general, un cuadro previo de infeccin de las vas respiratorias altas y de poliadenopatas. En el caso de la triquinosis, junto a una fase prodrmica gastrointestinal, es clsica la existencia de edema periorbitario, quemosis, hemorragias conjuntivales y retinianas, eritema facial, exantema macular y dolor ocular al mover los ojos. En la fase enquistada crnica de algunas parasitosis se pueden apreciar ndulos indoloros de tamao variable en los msculos. Esto es clsico en la cisticercosis, en la que, en casos extremos, se produce tumefaccin masiva de una extremidad (forma seudohipertrfica).

Miositis por frmacos

En estos casos sucede lo propio que en las miositis vricas. La elevacin srica de las CK y/o el desarrollo de mialgias en un paciente que se halla bajo un tratamiento farmacolgico determinado debe sugerir la existencia de miopata txica pero no necesariamente de miositis. Las nicas excepciones parecen estar constituidas por la d-penicilamina y la zidovudina (AZT).

impotencia funcional; su diagnstico es fcil. El tratamiento combinado de antibiticos y ciruga evacuadora es eficaz en la gran mayora de los casos. Miositis por Clostridium (C. welchii). Se produce por contaminacin por este germen de un tejido muscular necrtico, en general tras un traumatismo. El microrganismo condiciona una rpida destruccin del tejido, con formacin de gas y edema (gangrena gaseosa). La enfermedad cursa con fiebre alta y gran postracin. La herida contaminada o la zona de fractura aparecen tumefactas y son sumamente dolorosas, con crepitacin al tacto. La infeccin se extiende con facilidad a estructuras prximas, por lo que es necesario practicar un desbridamiento amplio del tejido muscular necrtico y administrar antitoxina especfica y dosis elevadas de antibiticos. En los casos en que existe evolucin favorable, la regeneracin muscular es pobre, dejando en el msculo afecto una notable fibrosis. Miositis tuberculosa. Muy poco frecuente en la actualidad, afecta un msculo o grupo muscular cercano a un foco tuberculoso (columna vertebral). En ocasiones adopta una forma nodular nica y son excepcionales los cuadros de polimiositis generalizada. La miositis lutica es an ms rara que la tuberculosa. Clsicamente se admite que no existe colonizacin muscular por el Treponema pallidum y la lesin muscular slo aparece en la fase terciaria de la enfermedad. Recientemente se ha demostrado la existencia de miositis por Rickettsia conori, Borrelia burgdorferi y Leptospira icterohaemorrhagie. La actinomicosis muscular es siempre consecuencia de la extensin directa de un foco (pleura, piel). Por regla general existen abscesos y fstulas por donde drena un material amarillento tpico.

Miopata inflamatoria de causa desconocida o idioptica

Clasificacin. Las miopatas inflamatorias de causa desconocida o idiopticas (MII) se clasificaron en 1975, sobre la base de criterios clnicos, en cinco grupos: Grupo I. Polimiositis idioptica primaria (PM). Grupo II. Dermatomiositis idioptica primaria (DM). Grupo III. Dermatomiositis (o polimiositis) asociada a neoplasia. Grupo IV. Dermatomiositis (o polimiositis) de la infancia asociada a vasculitis. Grupo V. Dermatomiositis (o polimiositis) asociada a conectivopata. Los grupos I y II se consideraron separados dada la personalidad que adquieren las lesiones cutneas en las DM. El grupo III fue considerado aparte slo por el proceso neoplsico al que iba asociado. La edad separara el grupo IV. Con cierta frecuencia en este grupo existe vasculitis asociada. El grupo V englobara los cambios musculares, tanto clnicos como histolgicos, existentes en las conectivopatas, como esclerosis sistmica progresiva, lupus eritematoso sistmico (LES), artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, sndrome de Sjgren y panarteritis nudosa (PAN). Si bien esta clasificacin sigue teniendo vigencia, los trabajos recientes de diferentes autores tras valorar no slo los hallazgos clnicos, sino tambin los histolgicos (tipo de infiltrado y existencia o no de lesin capilar), identifican nicamente tres grandes grupos de MII, la DM, la PM y la miopata con cuerpos de inclusin (MCI). Sus caractersticas clnicas distintivas ms relevantes se exponen en la tabla 12.95. Recientemente se ha propuesto una clasificacin de las MII que se basa en la tipificacin HLA y en la deteccin de determinados autoanticuerpos, como antisintetasas, anti-SRP (partculas reconocedoras de seales) y anti-Mi-2. Esta clasificacin, no asequible a todos los laboratorios, debe ser validada en el futuro.

Miositis fngicas
Son poco frecuentes. En enfermos inmunodeprimidos con candidiasis sistmica pueden aparecer mialgias graves que traducen la afeccin debida al hongo. La biopsia muscular permite establecer el diagnstico etiolgico. Lo propio ocurre con Cryptococcus neoformans y Aspergillus fumigatus. 1560

ENFERMEDADES MUSCULARES

TABLA 12.95. Caractersticas clnicas distintivas de los tres grupos de miopatas inflamatorias idiopticas
Dermatomiositis Polimiositis idioptica idioptica primaria primaria Curso clnico Subagudo Debilidad muscular Proximal Lesin cutnea Fenmeno de Raynaud Asociacin a neoplasia Participacin extramuscular (excepto piel) Actividad CK Tratamiento eficaz Crnico Proximal Miositis con cuerpos de inclusin Hipercrnico Distal y/o proximal Ausente Ausente 0 0 Normal o ligeramente No

TABLA 12.96. Sntomas y signos en la miopata inflamatoria idioptica

Sntomas y signos Musculares Debilidad Proximal (cinturas) Distal Flexores cuello Disfagia Muscular facial Muscular respiratoria Dolor Contracturas Atrofia Piel* Cambios patognomnicos Otros signos Otros Fenmeno de Raynaud Artralgias/artritis Digestivos (excepto disfagia) Pulmonares Cardacos
*nicamente en dermatomiositis.

Incidencia (%)

Presente (no Ausente siempre) Poco frecuente Ausente 20% Presente (pulmn) Normal o S 0 0 S

75-100 15 65 50 Raro Raro 50-75 20 50 50 40 10 20-30 Raros Raros Raros

Epidemiologa. La incidencia de la MII es de 5 casos por milln de habitantes, y su prevalencia, de 60 casos por milln. Dada la identificacin de formas muy crnicas, es posible que estas cifras de incidencia y prevalencia aumenten en los prximos aos. Consideradas globalmente existe una distribucin bimodal en cuanto a la edad de aparicin, con un pico entre los 10-14 aos y otro entre los 45-65 aos. Las DM idiopticas y las PM son ms frecuentes en las mujeres, mientras que las DM paraneoplsicas y las MCI son ms comunes en los varones. Etiopatogenia. La etiologa de la enfermedad es desconocida. La idea surgida hace aos de que el proceso tuviera una causa infecciosa no se mantiene en la actualidad, ya que en estudios de biologa molecular no se ha demostrado material gentico vrico en las biopsias musculares de enfermos afectos de PM y DM. Parece indiscutible que su patogenia es inmunolgica por varias razones: existen fenmenos de inmunidad celular y humoral, en una tercera parte de los casos se detecta algn autoanticuerpo circulante, algunos casos se asocian a enfermedades autoinmunes bien conocidas y, adems, la mayora de los pacientes responden, de forma transitoria o definitiva y en mayor o menor grado, a los tratamientos inmunodepresores. En las PM se ha demostrado la existencia de fenmenos de citotoxicidad directa pero restringida a la expresin por parte del sarcolema de las clulas musculares de antgenos de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). En las DM, por el contrario, existe una disminucin en el nmero total de capilares, as como en la densidad capilar, junto a una mayor afectacin capilar, cuando se estudia con microscopia electrnica. Por otra parte, se ha demostrado lesin capilar con depsito de C5b9 (complejo de ataque de membrana). Esta lesin se detecta precozmente y parece existir incluso en aquellos casos en los que an no hay lesin cutnea evidente. Histopatologa. Las diferencias histolgicas entre la PM y la DM son evidentes, por lo que es posible mediante el estudio histolgico decantarse por un proceso u otro. La miopata con cuerpos de inclusin presenta una histologa caracterstica. En los pacientes con DM es clsico hallar atrofia perifascicular y, en ocasiones, lesiones que sugieren microinfartos musculares. El hecho de que la lesin pueda ser focal justifica que estos hallazgos no se observen en todos los especmenes estudiados. Es mucho ms frecuente el hallazgo de cambios vasculares con disminucin del nmero de capilares por superficie de fibra muscular y necrosis de capilares, so-

bre todo en la periferia de los fascculos, as como la existencia en los estudios ultrastructurales de lesin del endotelio capilar con inclusiones de estructuras tubulorreticulares. La atrofia perifascicular y los microinfartos musculares parecen ser secundarios a esta lesin vascular. Algunos autores han detectado depsitos de inmunoglobulinas y complemento en la pared de los vasos, sugiriendo que se trata de una vasculopata mediada por inmunocomplejos. Estos hallazgos no se han demostrado en la PM, aunque mediante estudios ultrastructurales es posible observar lesiones capilares pero de mucha menor importancia. La composicin del infiltrado inflamatorio caracterstico de las MII ha podido estudiarse con el empleo de anticuerpos monoclonales. Mientras que en los pacientes con DM existe cierto porcentaje de linfocitos B, en los pacientes con PM el predominio es de linfocitos T. Por otra parte, estos linfocitos T expresan el antgeno HLA-DR, lo cual sugiere que se trata de clulas T activadas. Las lesiones de las fibras musculares son muy similares en ambos tipos de miopata inflamatoria, y en ellas es posible observar necrosis de fibras con prdida de miofilamentos, fenmenos de macrofagia y datos de regeneracin muscular. El estudio histolgico de las lesiones cutneas se ha considerado durante muchos aos como inespecfico y muy similar al patrn observado en el LES. En estudios recientes se ha demostrado que las caractersticas histolgicas distintivas entre DM y LES son la menor intensidad de los infiltrados inflamatorios y su carcter local perivascular, as como la existencia (inconstante) de depsitos de mucina, todo ello en el caso de las DM. En el estudio inmunohistoqumico de los infiltrados inflamatorios de estas lesiones no se ha demostrado la existencia de clulas B, al contrario de lo que ocurre en el tejido muscular. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes y su agrupacin segn el rgano afecto se exponen en la tabla 12.96. Las manifestaciones musculares son el dato clnico ms importante en estos procesos. Su aparicin se inicia semanas o meses antes del diagnstico. Excepcionalmente estos sndromes pueden referirse a varios aos atrs. Raras veces adoptan un curso hiperagudo. El sntoma ms constante es la debilidad muscular ms o menos generalizada y de aparicin gradual, que afecta sobre todo ambas cinturas (escapular y plvica), el cuello y la musculatura farngea. De forma 1561

NEUROLOGA

excepcional, la debilidad muscular se localiza en el cudriceps crural y permanece as durante meses. Los msculos respiratorios se hallan indemnes, por lo que la insuficiencia respiratoria de causa muscular es excepcional en esta enfermedad. En contadas ocasiones, junto a la afeccin muscular proximal, existe participacin de la musculatura distal o de los msculos de la cara. Junto a la debilidad muscular hay dolor muscular espontneo o a la palpacin en el 50% de los casos. En las fases avanzadas de la enfermedad o en los casos que cursan con importante necrosis muscular y posterior proliferacin de tejido conjuntivo pueden observarse limitaciones a la extensin de las extremidades por contracturas. La atrofia muscular aparece tarde, existiendo en el inicio una clara desproporcin entre el grado importante de debilidad muscular y la poca atrofia existente. En la miositis grave, en particular en la infancia, es posible detectar calcinosis muscular. Las lesiones cutneas son especficas de la DM y no existen en la PM, aunque las nicas consideradas como patognomnicas son el hallazgo de las ppulas de Gottron y el eritema en heliotropo. Las primeras son lesiones papuloeritematosas descamativas, situadas en el dorso de las manos y zonas metacarpofalngicas e interfalngicas, mientras que el eritema en heliotropo es una lesin edematosa de color violceo que se localiza en la zona periorbitaria. Otras lesiones frecuentes, pero poco especficas, son hiperplasia cuticular, telangiectasias, eritemas crnicos fotosensibles, lesiones poiquilodrmicas y las denominadas manos mecnicas, en las que aparecen grietas y fisuras en las palmas de las manos, a veces con pequeos microinfartos subungueales que confieren el aspecto de manos sucias. Por lo general, las lesiones cutneas preceden en meses o aos a la deteccin de la debilidad muscular. Ello ha promovido el calificativo de DM amioptica, totalmente inadecuado, puesto que en las biopsias musculares de estos casos ya se encuentran datos de afeccin muscular en mayor o menor grado. En ocasiones, los pacientes presentan arritmias y bloqueos cardacos y slo de manera excepcional se han comprobado miocarditis o pericarditis. En el 20% de los casos de DM existir participacin pulmonar, que puede variar desde una neumona intersticial y fibrosis pulmonar hasta bronquiolitis obliterante y lesin alveolar difusa. La frecuencia del sndrome de Raynaud en las MII, consideradas globalmente, oscila alrededor del 30% de los casos. Sin embargo, la mayora de los casos en que se presenta pertenece al grupo asociado a conectivopata y PM, siendo excepcional en la DM. La existencia de artralgias es frecuente, aunque el hecho de encontrar artritis franca debe sugerir al clnico la posibilidad de una conectivopata. Un problema difcil de resolver es si el paciente afecto de una miopata inflamatoria tiene o no una neoplasia asociada. Debe considerarse como poblacin de riesgo de neoplasia asociada a los pacientes con DM mayores de 50 aos. Alrededor del 20% de estos enfermos ser portador de una neoplasia de mama, ovario, tero o colon en mujeres, y pulmn, prstata o colon en los varones. La relacin de la miopata inflamatoria con el tumor es incierta, pero su porcentaje de concurrencia es 5 veces mayor que en la poblacin general. Aunque la extirpacin del tumor puede mejorar la miopata inflamatoria, esto no siempre es as, al igual que puede haber remisiones espontneas aunque el tumor siga evolucionando. Las maniobras diagnsticas que se suponen aconsejables en esta poblacin de riesgo son: anamnesis y exploracin fsica cuidadosa, radiografa de trax, bsqueda de sangre oculta en heces, ecografa abdominal, tacto prosttico en varones y exploracin ginecolgica en la mujer. Slo se estima necesario realizar otras exploraciones complementarias para diagnosticar un proceso tumoral cuando en la historia clnica y/o en la exploracin existan datos que hagan sospechar de su existencia. Salvo en estos casos, no est justificada la 1562

bsqueda exhaustiva de una neoplasia oculta con todos los mtodos de diagnstico de que en la actualidad se dispone. Datos de laboratorio. Las enzimas musculares sricas se hallan casi siempre elevadas en todas las formas de MII. Las ms especficas son la CK y la aldolasa. Por lo general, sus valores se encuentran en relacin con las lesiones que presenta el paciente, por lo que estn muy elevadas en las DM cuando cursan con infartos musculares mltiples, y cerca de la normalidad en formas localizadas o poco agresivas. La PM suele cursar con valores ms bajos. Los aumentos en los valores de GOT, GPT y LDH, aunque indicativos, son ms inespecficos que las anteriores. Pueden detectarse aumentos de mioglobina en sangre y orina. La VSG y las 2-globulinas pueden estar algo elevadas. Se detectan anticuerpos antinucleares (ANA) en alrededor del 40% de los casos, aunque a ttulos bajos y sin ningn patrn especfico. El anticuerpo anti Jo-1 se detecta en el suero de la mayora de casos de DM en los que existe participacin pulmonar. Lo propio sucede con los anticuerpos anticlula endotelial. Los anticuerpos anti-DNA nativo son siempre negativos en la PM y en la DM. En los estudios electromiogrficos es frecuente registrar potenciales de fibrilacin y un patrn tpicamente mioptico en la mitad de los procesos. El ECG suele ser normal. Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial. Los cinco criterios diagnsticos propuestos por BOHAN y PETER en 1975 son: a) existencia de debilidad simtrica en las cinturas y los flexores del cuello, de semanas o meses de evolucin, con disfagia o participacin de la musculatura respiratoria o sin ellas; b) hallazgo de necrosis, fagocitosis, regeneracin e infiltrado inflamatorio en el estudio de la biopsia muscular; a menudo existe tambin atrofia perifascicular, asimetra en el tamao de las fibras y alteraciones de tipo oxidativo, aunque estos ltimos no son indispensables para dar el criterio como positivo; c) elevacin en suero de las enzimas musculares, en particular CK, pero tambin aldolasa, GOT y LDH; d) presencia de una coloracin violcea de prpados (heliotropo), con edema periorbitario, y de dermatitis eritematosa descamativa en el dorso de las manos (en especial sobre articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas); esta variedad de dermatitis constituye el denominado signo de Gottron, y e) existencia de potenciales de unidad motora polifsicos, fibrilacin y puntas breves en el EMG. Se considera como enfermedad definida cuando existen tres de los cuatro criterios ms el dermatolgico para la DM y cuatro criterios, sin el cutneo, para la PM. El diagnstico es probable cuando existen dos criterios ms el cutneo para la DM y tres criterios (sin el dermatolgico) para la PM. El diagnstico de la enfermedad es posible cuando existe un solo criterio ms el cutneo para la DM, y dos criterios (sin el cutneo) para la PM. Sin embargo, tras los estudios histolgicos ya comentados, en los que se valoran en la histologa ptica el tipo de infiltrados T o B, el nmero de capilares y su relacin con la superficie de fibras musculares, la expresin de antgenos de clase I del CMH, as como los capilares en estudios ultrastructurales, es posible que deban abandonarse en el futuro los criterios descritos y que sean los hallazgos histolgicos los que definan la existencia o no de una miopata inflamatoria, as como su tipo. En el caso de las DM, adems del criterio histopatolgico muscular, el hallazgo de lesiones cutneas consideradas patognomnicas (signo de Gottron, eritema en heliotropo) tiene el mismo valor diagnstico. En el caso de la PM, al cursar sin lesiones cutneas, debe diferenciarse de las distrofias musculares progresivas, los estados depresivos y/o neurticos, as como los cuadros de mialgias o prdida de fuerza muscular que en ocasiones se observan en LES, esclerodermia, artritis reumatoide, vasculitis y polimialgia reumtica; las determinaciones bioqumicas y enzimticas musculares, junto al estudio histolgico muscular, permitirn establecer con facilidad el diagnstico. Lo mismo sucede con las mio-

ENFERMEDADES MUSCULARES

patas metablicas, txicas, la miopata corticoide, la miopata tirotxica y la amiotrofia diabtica, aunque por lo general la historia clnica y el resultado de exploraciones complementarias sencillas bastarn para excluirlas. Tratamiento y pronstico. Los glucocorticoides son en la actualidad el tratamiento de eleccin. La prednisona, a dosis de 1 mg/kg de peso en dosis inicial matutina, es la que se considera ms aconsejable. Habitualmente, transcurridas 68 semanas de tratamiento puede iniciarse una lenta reduccin en la dosis de glucocorticoides hasta conseguir la mnima dosis posible que mantenga la enfermedad en remisin. No es aconsejable iniciar esta teraputica en das alternos, ni tampoco precipitarse en la reduccin de la dosis del frmaco. Por trmino medio, se calcula que el tratamiento debe durar 12-18 meses. Los parmetros que permiten seguir la actividad de la enfermedad son la evolucin de la fuerza muscular y, en menor grado, el nivel srico de enzimas musculares (CK). Las manifestaciones cutneas descritas, incluso las consideradas patognomnicas, pueden evolucionar de forma independiente de las manifestaciones clnicas musculares, constituyendo en ocasiones un verdadero problema teraputico. En los casos en que tras 6-8 semanas de tratamiento con glucocorticoides a las dosis indicadas no se haya obtenido una respuesta clnica pueden asociarse agentes inmunomoduladores, como ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato o clorambucilo. En nuestra experiencia, la azatioprina a dosis de 1,5-2 mg/kg/da es muy eficaz. La evolucin clnica es la que marcar el momento de iniciar la reduccin de las dosis de inmunodepresores. Existen algunos casos, por fortuna excepcionales, en los que no se obtiene respuesta clnica con ninguna de las opciones teraputicas citadas. En estos casos se han utilizado plasmafresis, gammaglobulina intravenosa, irradiacin corporal total e irradiacin ganglionar, con distinta fortuna. Al parecer, en estos casos es ms prometedor el empleo de ciclosporina A. La accin selectiva del frmaco sobre la poblacin celular T, bloqueando la accin de la interleucina 2, hace que su empleo en la PM y en la DM haya sido considerado por algunos autores, habindose demostrado de forma fehaciente su utilidad en las formas infantiles de DM. En estudios recientes se ha demostrado que la ciclosporina A es til incluso como frmaco de primera eleccin, a dosis de 5 mg/kg/da. Lo mismo ha ocurrido con la administracin de gammaglobulina humana a dosis elevadas (0,4 g/kg/da durante 5 das cada mes), mientras que no se ha hallado beneficio con la aplicacin de plasmafresis o de leucafresis. El tratamiento de las lesiones cutneas, cuando no remiten con las restantes manifestaciones de la enfermedad, puede requerir el empleo de hidroxicloroquina a dosis de 3 mg/kg/da. No existe un tratamiento con eficacia comprobada de la calcinosis muscular que desarrollan algunos de estos enfermos. Slo es resolutiva la extirpacin quirrgica, cuando es anatmicamente factible. Las manifestaciones cardacas responden al tratamiento bsico de la enfermedad. Slo en el caso de que se produjera bloqueo AV debe indicarse la colocacin de marcapasos. Durante la fase aguda de la enfermedad es aconsejable el reposo en cama. Slo cuando comienza la recuperacin de la fuerza muscular debe iniciarse el ejercicio. Es absolutamente recomendable tomar todo tipo de medidas fisioteraputicas, motilidad pasiva, etc., que eviten ulteriores contracturas musculares. De igual modo, en los casos en que exista disfagia, la dieta debe ser semislida o administrarse por sonda nasogstrica para evitar aspiraciones bronquiales. El pronstico de la enfermedad depende de la edad del paciente en el momento del diagnstico, de la existencia de una neoplasia subyacente y, en ocasiones, de los efectos indeseables del tratamiento. Por lo general, los pacientes que no presentan una neoplasia, si fallecen en fases agudas de la enfermedad, es por cau-

Fig. 12.42. Tpicas inclusiones ribeteadas por un halo basfilo en la miositis con cuerpos de inclusin (flecha). (Tincin de Gomori, 560.) Recuadro: microfilamentos de 18 nm de dimetro caractersticos del proceso. (Microscopio electrnico, 50.000.)

sa de complicaciones infecciosas (neumona por aspiracin y sepsis de origen urinario). La mayora de los pacientes responden al tratamiento. Esta respuesta puede verse ensombrecida por recadas que obligan a reiniciar la teraputica como en el brote de inicio del proceso. No es infrecuente que los pacientes se mantengan en una fase estable en la que la prdida de fuerza muscular es discreta pero se halla presente, lo que obliga a mantener un tratamiento continuado con glucocorticoides a dosis bajas. Al menos el 25% de los pacientes sigue este curso crnico del proceso. El 50% de los pacientes se recupera totalmente a los 5 aos. La evolucin de la DM asociada a neoplasia y su respuesta al tratamiento glucocorticoide es idntica a la del resto de DM. La mortalidad en estos casos se debe siempre al proceso proliferativo primario. Cuando se atiende a la presencia o ausencia de lesin capilar en la biopsia muscular, se ha comprobado una mejor respuesta a los glucocorticoides en aquellos casos en los que existe tal lesin. De igual modo, el hallazgo de esta lesin capilar, en ausencia de cambios clnicos de DM, debe sugerir la existencia de fibrosis pulmonar o neoplasia asociada.

Otras formas de miopata inflamatoria idioptica

Junto a las miopatas inflamatorias que se incluyen en el complejo PM y DM existen otras formas clnicas de MII, que a continuacin se exponen brevemente. Miositis con cuerpos de inclusin (MCI). Se distingue de las otras formas de miopata inflamatoria por criterios clnicos y morfolgicos. En la mayora de los casos adopta un curso muy crnico, con afeccin muscular, proximal y distal, sin participacin cutnea y con escasa o nula respuesta al tratamiento glucocorticoide e inmunodepresor. No se asocia a neoplasia ni, aparentemente, a conectivopatas, aunque se ha descrito su asociacin a sndrome de Sjgren, a LES y a trombocitopenia autoinmune. En el estudio analtico, las CK sricas son normales o ligeramente elevadas. El estudio electrofisiolgico pone de manifiesto la existencia de signos neurgenos, adems de los clsicos signos de miopata. En los estudios histolgicos y junto a las lesiones tpicas de la miopata inflamatoria (necrosis de fibras, regeneracin, atrofia e infiltrado inflamatorio mononuclear), se comprueba la existencia en las fibras musculares de vacuolas citoplasmticas que contienen material basfilo e inclusiones eosinfilas (fig. 12.42). Asimismo pueden hallarse fibras ragged red. Existe un subgrupo de esta enfermedad en el que no se hallan infiltrados inflamatorios. En los estudios ultrastructurales se 1563

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aprecian agregados de material constituido por filamentos anmalos de 14-48 nm en las vacuolas intracitoplasmticas e incluso nucleares. En estudios recientes se ha comprobado que este material corresponde al amiloide beta, similar al encontrado en las placas seniles cerebrales de la enfermedad de Alzheimer. Los estudios del infiltrado inflamatorio con anticuerpos monoclonales sugieren que las clulas T citotxicas participan de forma activa en el desarrollo de la lesin. Se han descrito algunos casos familiares con herencia autosmica dominante, lo cual sugiere la existencia de factores genticos en esta enfermedad. Como ya se ha referido, el tratamiento glucocorticoide e inmunodepresor es en general ineficaz. Miositis granulomatosa. Es clsica la afectacin granulomatosa muscular en la sarcoidosis en forma de granulomas asintomticos, cuya identificacin histolgica permite el diagnstico de la enfermedad en alrededor del 60% de los enfermos con sospecha clnica de tal proceso. Se ha descrito tambin miositis granulomatosa en la enfermedad de Crohn. Asimismo, dentro de las miositis granulomatosas existe un raro sndrome que consiste en miositis de clulas gigantes, miocarditis, miastenia grave y timoma. Polimiositis eosinfila. Se han descrito cuadros de polimiositis eosinfila formando parte del sndrome hipereosinfilo. Sin embargo, en otras ocasiones, el protagonismo muscular es tal que puede comportarse como una PM clsica, con la diferencia de que las clulas que infiltran el tejido muscular son en su mayora eosinfilos. En estos casos es imprescindible excluir siempre la triquinosis. Tambin se ha demostrado miositis eosinfila en el sndrome de mialgias con eosinofilia, asociado al consumo de L-triptfano contaminado. Miositis localizada nodular. Existen pacientes en los que los signos inflamatorios afectan un nico grupo muscular o un msculo aislado. Estos casos se han definido como una miositis localizada nodular. Debe establecerse el diagnstico diferencial con una tromboflebitis, para lo cual es de gran ayuda la determinacin de las enzimas musculares. En algunos casos, la enfermedad se generaliza constituyendo una PM clsica. Miositis proliferativa. La miositis proliferativa, tambin denominada seudotumoral, se desarrolla en grupos musculares que han sufrido una agresin fsica. Al contrario de lo que ocurre en la miositis anterior, nunca se generaliza y su tratamiento (quirrgico) es resolutivo. Miositis orbitaria. En la adolescencia puede aparecer un cuadro de miositis orbitaria, que consiste en la afectacin inflamatoria de la musculatura extraocular que causa oftalmopleja dolorosa, en general sin exoftalmos. Debe distinguirse de la oftalmopata tiroidea. El tratamiento con prednisona es el de eleccin, aunque existan frecuentes recadas. Enfermedades asociadas a MII. Diferentes enfermedades autoinmunes se han descrito asociadas a autnticas MII. Las ms frecuentes son LES, esclerosis sistmica progresiva, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, miastenia grave, tiroiditis de Hashimoto, escleromixedema, macroglobulinemia de Waldenstrm, gammapata monoclonal, enfermedad del injerto contra el husped tras trasplante de mdula sea, acn fulminante, agammaglobulinemia, dficit de C2 y enfermedad de Kawasaki.

TABLA 12.97. Clasificacin de las distrofias musculares

Distrofias musculares ligadas al cromosoma X Duchenne Becker Con contracturas precoces (Emery-Dreifuss) Distrofias musculares autosmicas recesivas De cinturas (limb-girdle) Distrofias musculares autosmicas dominantes Facioscapulohumeral Distal Oculofarngea Miotnica (Steinert)

que se engloban bajo este concepto. Hace aos, estas enfermedades se reconocan por un sndrome clnico y unos cambios histolgicos musculares ms o menos caractersticos, pero pronto se comprob que estos datos no eran especficos y no resultaban tiles para definir las distintas distrofias reconocidas. En 1961, WALTON seal que el trmino distrofia muscular deba reservarse a las enfermedades primarias musculares, progresivas, degenerativas y hereditarias. No se trata de una definicin precisa y probablemente variar en los prximos aos a medida que se conozcan mejor la etiologa y fisiopatologa de estas entidades. La clasificacin de las distrofias (tabla 12.97) se basa en criterios clnicos y de herencia. Ello significa que para poder efectuar el diagnstico preciso de una distrofia muscular es necesario conocer de forma detallada las manifestaciones clnicas del paciente, edad de inicio, cronologa de la afeccin muscular, alteraciones de otros rganos y evolucin del proceso. Asimismo, es necesario realizar un estudio completo familiar para determinar el tipo de herencia del proceso. En muchas ocasiones es difcil encajar perfectamente a un paciente en un tipo concreto de distrofia y, en tales casos, se aconseja esperar la evolucin del cuadro antes de emitir el diagnstico definitivo. El estudio srico de las enzimas musculares, el EMG y la biopsia muscular resultan tiles para una mejor definicin de las alteraciones musculares del paciente y permiten descartar otras entidades nosolgicas musculares. Sin embargo, en la actualidad los estudios de gentica molecular son los que definen estas entidades. A continuacin se expondrn las caractersticas clnicas de las distrofias musculares ms frecuentes. El resto de stas se resumen en la tabla 12.98.

Distrofia muscular progresiva o enfermedad de Duchenne

La enfermedad de Duchenne es la distrofia muscular ms frecuente. Se trata de una enfermedad muscular que se transmite de forma recesiva y ligada al sexo, de modo que afecta a varones y es transmitida por mujeres (portadoras). Su presentacin en mujeres es excepcional y slo se han descrito en casos de sndrome de Turner y de translocacin cromosmica; en las mujeres portadoras pueden observarse formas minor o frustres, cuya demostracin permite la identificacin de una mujer como portadora de la enfermedad. La incidencia de esta enfermedad es alta (13-33 casos por 100.000 habitantes) y afecta a todos los pases del mundo. Slo en un tercio de los casos se recoge una clara historia familiar de la enfermedad. En otro tercio se observan cambios musculares en las madres de los pacientes afectos y se considera que la mutacin ha sido materna. En el tercio restante no se identifica ningn familiar con afeccin muscular y se considera una mutacin del paciente. Se sabe que la enfermedad es hereditaria, ligada al cromosoma X, y de forma ms concreta, que existe una anomala en la regin p21 de dicho cromosoma. La identificacin de este gen (tanto para la distrofia de Duchenne como para la de Becker) y el conocimiento de sus secuencias de codificacin han permitido la caracterizacin del producto proteico

Distrofias musculares y sndromes miotnicos

Distrofias musculares
Clasificacin. Es difcil establecer una definicin precisa de las distrofias musculares que abarque a todas las entidades 1564

ENFERMEDADES MUSCULARES

TABLA 12.98. Principales manifestaciones de las distrofias musculares

Tipo Duchenne Herencia Recesiva ligada a X Edad de inicio Infancia Afectacin muscular Cintura pelviana y posteriormente la escapular Cintura pelviana y posteriormente la escapular Escapulo humeroperoneal Cinturas Manifestaciones especiales Seudohipertrofia Cardiopata Miocardiopata leve Niveles sricos de CK Altos

Becker

Recesiva ligada a X

Adolescencia

Moderadamente elevados

Emery-Dreifuss De cinturas

Recesiva ligada a X Autosmica recesiva o variable Dominante

Infancia, adolescencia Variable

Contracturas en cuello, Moderadamente bceps y zona aqulea elevados Moderadamente elevados Ligeramente elevados

Facioscapulohumeral Distal

Adolescencia

Facioscapulohumeral, ms tarde cintura pelviana Distal

Corazn normal

Dominante

2.a-3.a dcada

Normales o ligeramente elevados Normales o ligeramente elevados Normales o ligeramente elevados

Oculofarngea

Dominante

Edad media o adulta tarda Infancia, adolescencia, adultos

Elevador del prpado y oculofarngea despus Ocular, facial, esternocleidomastoideo, distal

Afectacin asimtrica

Miotnica (Steinert) Dominante

Calvicie, cataratas, atrofia testicular

de aqul, una protena compuesta por unos 3.600 aminocidos denominada distrofina. Esta protena, situada en la parte interna de la membrana plasmtica de la clula muscular, forma parte del citosqueleto y mantiene las propiedades fsicas de la membrana. Su ausencia facilitara que la clula muscular pudiera sufrir los fenmenos de necrosis que caracterizan a la enfermedad. La sintomatologa se inicia en general antes de los 4 aos y muy raras veces aparece despus de los 7 aos. La mitad de los pacientes presentan ya alteraciones al inicio de la deambulacin. Otros inician su sintomatologa ms tarde, con continuas cadas al suelo al andar o al correr. Los msculos de la cintura pelviana son los que se afectan primero, con dificultades para la extensin de rodillas y caderas. La afectacin de los msculos glteos medios condiciona la marcha de pato caracterstica de las miopatas que afectan la cintura pelviana. Estos pacientes tienen que levantarse de una silla o de la posicin de cuclillas con ayuda de las extremidades superiores, apoyando las manos en las rodillas para facilitar la elevacin del tronco (signo de Gowers). Se dice que el paciente trepa sobre sus propias extremidades. Es caracterstico de estas primeras fases que las pantorrillas se hallen aumentadas de tamao (seudohipertrofia). A continuacin puede afectarse la musculatura distal de las extremidades inferiores y la de la cintura escapular. La lesin de los msculos abdominales y paravertebrales condiciona una protrusin del abdomen, por lo que el paciente tiene que adoptar una hiperlordosis lumbar al andar (marcha en rey de comedia). Asimismo, la debilidad de los msculos que fijan las escpulas determina que stas protruyan cuando el paciente levanta los brazos. La musculatura facial, ocular, bulbar y de las manos no se afecta hasta las fases finales de la enfermedad. El paciente suele perder la capacidad normal para deambular a los 10-15 aos, por lo que queda confinado en una silla de ruedas. Los reflejos osteotendinosos en esta fase suelen estar abolidos por falta de fibras musculares que permitan la contraccin muscular refleja. Tambin se observan contracturas musculares, las cuales motivan que el paciente afecto de la enfermedad de Duchenne adopte una posicin con flexin y abduccin de la cadera, flexin de la rodilla y pie en

equinovaro. Adems, estos pacientes presentan hiperlordosis lumbar y escoliosis por afectacin de la musculatura paravertebral. Los pacientes suelen fallecer antes de los 25 aos por insuficiencia respiratoria o cardaca. Al examinar el sistema esqueltico se comprueba la existencia de fracturas seas fciles y deformidades esquelticas con rarefaccin de las partes distales de los huesos largos, coxa valga, cifosis de la columna vertebral y descalcificacin y desorganizacin sea de todo el esqueleto. Estos cambios se atribuyen al desuso y ausencia de tracciones musculares sobre el marco seo. Aparte de estas alteraciones del sistema osteomuscular, todos los pacientes con enfermedad de Duchenne presentan cierto grado de lesin cardaca. Esta miocardiopata puede detectarse al observar en el ECG la aparicin de ondas R en las precordiales derechas y ondas Q profundas en las precordiales izquierdas, trastornos elctricos atribuidos a una sustitucin del tejido miocrdico, probablemente degenerado, por tejido fibroso. Esta miocardiopata cursa de forma asintomtica o con trastornos del ritmo cardaco, en forma de taquicardia persistente o fibrilacin ventricular y muerte sbita. Ms raramente origina cuadros de insuficiencia cardaca. La mayora de estos pacientes presentan cierto dficit intelectual, ms acusado al valorar la capacidad del habla. El 40% de estos pacientes tienen un coeficiente intelectual (CI) inferior al 75%, y el 15%, inferior al 50%. Este deterioro intelectual no se correlaciona con el dficit muscular y se cree que puede estar relacionado con la carencia de distrofina en el SNC. Los anlisis de laboratorio suelen mostrar una gran elevacin de las enzimas musculares sricas (CK, aldolasa, GOT y LDH), enzimas que se hallan particularmente elevadas entre el primero y el quinto ao de evolucin de la enfermedad, para descender ms tarde. Los exmenes histolgicos de los msculos de los pacientes varan en funcin del momento de la enfermedad en que se practica la biopsia muscular. En los estadios iniciales suele observarse la presencia de fibras contracturadas y un discreto aumento del tejido fibroso endomisial y perimisial, un gran nmero de fibras necrticas y fenmenos de regeneracin muscular (fig. 12.43). En los estadios finales, los exmenes histolgicos muestran pocas fi1565

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detecta una delecin del gen de la distrofina). Para los restantes pacientes se requiere el estudio simultneo de otros miembros de la familia y, especialmente, del individuo afecto, con el fin de intentar llevar a cabo un estudio de ligamiento. Si ello no es posible por el fallecimiento del paciente, slo se podr emitir un juicio de probabilidad en base a criterios clnicos, CK srica, EMG y biopsia muscular (incluyendo inmunohistoqumica para detectar distrofina).

Distrofia muscular de Becker

Se trata de una distrofia allica con la enfermedad de Duchenne. As como las clulas musculares de la distrofia de Duchenne carecen de distrofina, en la distrofia de Becker los niveles de distrofina son casi normales pero la protena es cualitativamente distinta. La clnica es tambin semejante, pero el inicio de la sintomatologa es mucho ms tardo, alrededor de los 11 aos, y el curso es ms benigno. El paciente deja de andar entre los 25 y 30 aos y fallece despus de la quinta dcada de la vida. Puede presentar seudohipertrofia de pantorrillas y contracturas. La afectacin cardaca es menos frecuente y la capacidad intelectual suele mantenerse normal. Las CK sricas se encuentran elevadas y los hallazgos electromiogrficos y anatomopatolgicos musculares permiten diferenciar esa entidad de las atrofias musculares espinales hereditarias. Las portadoras mujeres presentan ligeras alteraciones musculares, al igual que ocurre en la enfermedad de Duchenne.

Fig. 12.43. Variabilidad en el tamao de las fibras musculares con presencia de fibras contracturadas (opacas), fenmenos de macrofagia y aumento del tejido conjuntivo. Distrofia muscular de Duchenne. (Tincin con tricrmico de Gomori, 350).

bras musculares de diferente tamao distribuidas entre un abundante tejido fibroso con componente graso. Por tcnicas inmunohistoqumicas, mediante el empleo de anticuerpos antidistrofina, puede comprobarse la ausencia de esta protena en el sarcolema de las fibras musculares. Se han ensayado tratamientos con vitaminas, aminocidos y una larga serie de frmacos, pero ninguno de ellos ha demostrado valor teraputico. En los ltimos aos ha cobrado nueva vigencia el tratamiento con prednisona. En estudios controlados se ha comprobado la prednisona a dosis de 1,5 mg/kg/da o incluso su equivalente en forma de deflazacort durante 12-18 meses permite, por lo menos, un retraso en la inexorable progresin de la enfermedad. Aunque no est claro el momento evolutivo en que debe recomendarse este tratamiento, su inicio estara indicado en determinadas fases crticas de la enfermedad (infecciones respiratorias) o cuando se prev una incapacidad funcional invalidante prxima. Otros autores, por el contrario, recomiendan el tratamiento con prednisona desde que se establece el diagnstico de la enfermedad. En experimentos animales se ha comprobado que la implantacin de clulas musculares normales (mediante inoculaciones locales), obtenidas a partir de cultivos, permita obtener una poblacin celular mosaico con algunas clulas expresando distrofina en su sarcolema y, por tanto, escapando a los fenmenos de necrosis celular propios de la enfermedad. Los trasplantes de mioblastos llevados a cabo en nios distrficos han proporcionado, hasta ahora, resultados decepcionantes. Actualmente se est investigando en la denominada terapia gnica, la cual implica la transferencia del gen mediante un vector vrico (adenovirus) con replicacin defectiva. Deben impedirse estancias prolongadas en cama y conviene estimular al paciente a mantener una vida lo ms normal y completa posible, evitando la obesidad y practicando ejercicios suaves mientras sea posible. Debe facilitarse una adecuada educacin al nio distrfico y prepararlo para una ocupacin sedentaria. Por ltimo, deben tratarse de forma sintomtica las complicaciones que aparezcan, como fracturas, contracturas, infecciones pulmonares y descompensacin cardaca. En fases avanzadas de la enfermedad, la insuficiencia ventilatoria puede tratarse con ventilacin asistida, incluso en el propio domicilio. Diagnstico prenatal y de portadores en la distrofia muscular de Duchenne y de Becker. Los estudios moleculares permiten el diagnstico inequvoco del estado de portadora en aproximadamente el 60% de los casos (en los que se 1566

Distrofia muscular de cinturas (limb girdle)

Bajo este concepto se engloban varios sndromes que presentan la caracterstica comn de debilidad progresiva de ambas cinturas (escapular y plvica). Difieren entre ellos por su patrn hereditario, la edad de inicio, la progresin de la debilidad y su distribucin. Recientemente se ha comprobado que alrededor del 20% de los pacientes afectos del sndrome presentan distrofinopata, es decir, carencia parcial de esta protena en el sarcolema de las fibras musculares. Otro porcentaje, an por determinar, presenta defectos en unas glucoprotenas relacionadas con la distrofina, cuya misin parece ser la unin de esta ltima con la laminina de la matriz extracelular.

Distrofia muscular facioscapulohumeral

La distrofia muscular de Landouzy-Djerine es una miopata que afecta sobre todo los hombros y la cara, lentamente progresiva y con largos perodos de estabilizacin de la sintomatologa. Esta distrofia se transmite de forma autosmica dominante, por lo que puede afectar a ambos sexos. Parece deberse a un defecto gentico localizado en el cromosoma 4 y que afectara a unos genes denominados homeobox, encargados de la activacin secuencial de otros genes durante el desarrollo. No es una entidad rara, aunque es menos frecuente que la enfermedad de Duchenne. El inicio del cuadro se produce entre los 6 y los 20 aos, con dificultad para elevar los brazos o aparicin de una escpula alada. En algunos casos, los pacientes empiezan con un cuadro de debilidad de la musculatura facial con dificultad para cerrar firmemente los ojos, silbar o succionar. Es tpica la protrusin de los labios. Al progresar el cuadro se afectan siempre la facies y la cintura escapular, mientras que la afectacin de la cintura pelviana es muy posterior. De forma tpica, existe adems debilidad del msculo tibial anterior. No se observan seudohipertrofias ni contracturas. La evolucin es benigna en la mayora de los casos y los enfermos pueden permanecer activos, aunque con algunas dificultades, hasta edades tardas de la vida. La funcin mental es normal y las lesiones cardacas son raras, aunque se han descrito algunas variantes de la enfermedad que cursan con miocardiopata. Tambin se han refe-

ENFERMEDADES MUSCULARES

rido formas minor o frustres en las que la enfermedad se localiza en uno o dos grupos musculares. En los estudios analticos, las CK y otras enzimas musculares son normales o estn ligeramente elevadas. El examen histolgico muscular practicado en las primeras fases suele mostrar pocos cambios significativos, con un predominio de fibras hipertrficas sobre unas pocas atrficas y espordicas fibras apolilladas. Tambin puede observarse un infiltrado inflamatorio junto a un aumento del tejido fibroso intersticial y graso. La presencia de este infiltrado inflamatorio ha motivado que se haya intentado en algunos casos el tratamiento de estos enfermos con glucocorticoides, al igual que en las MII, obtenindose siempre respuestas parciales. En la actualidad no est indicado dicho tratamiento en estos enfermos.

Sndromes miotnicos
Los sndromes miotnicos constituyen un grupo heterogneo de enfermedades con una caracterstica comn, la miotona, es decir, un retraso en la relajacin de un msculo tras una contraccin voluntaria (miotona de accin) o tras un estmulo mecnico (miotona de percusin). Se ha comprobado que el defecto molecular de estos sndromes se expresa en la membrana de la clula muscular y, mediante estudios de biologa molecular, se ha demostrado que la anomala reside en los loci cromosmicos que codifican para canales inicos especficos y para una proteincinasa. Los sndromes miotnicos se clasifican segn exista o no distrofia asociada. La forma distrfica constituye la distrofia miotnica de Steinert, mientras que las miotonas no distrficas se clasifican en tres grupos: parlisis peridica hiperpotasmica, miotona congnita, ya sea autosmica dominante (Thomsen) o autosmica recesiva (Becker), y paramiotona congnita de Eulenberg. La condrodistrofia miotnica o sndrome de Schwartz-Jampel no est an bien clasificada.

Distrofia miotnica de Steinert

La distrofia miotnica, descrita por Steinert en 1909, es una miopata difusa que cursa con miotona, atrofia muscular caracterstica y cambios distrficos de tejidos no musculares, como cristalino, testculos, glndulas endocrinas, piel y encfalo. La enfermedad de Steinert se transmite de forma autosmica dominante determinada por un locus gentico localizado en la regin q13.3 del brazo largo del cromosoma 19. Su incidencia est disminuyendo poco a poco por la reduccin de la fertilidad, el aumento de la mortalidad infantil y la aparicin de la enfermedad en formas ms graves y precoces en las generaciones sucesivas. Este fenmeno clnico, denominado de anticipacin, tiene hoy en da explicacin molecular. Tambin tiene explicacin molecular el amplio espectro clnico de la distrofia miotnica, que oscila desde las formas neonatales muy graves hasta las formas paucisintomticas de la cuarta o la quinta dcadas, descubiertas a raz de la tpica catarata que presentan estos pacientes. La gravedad clnica parece guardar estrecha relacin con el nmero de repeticiones de una secuencia de 3 nucletidos (CTG), de forma que, cuanto mayor es el nmero, mayor es la gravedad (varios miles de repeticiones en la forma congnita ms grave). Su incidencia es de 13,5 casos por 100.000 habitantes. Por lo que se refiere a la variedad clnica ms frecuente, la sintomatologa muscular se inicia en la tercera dcada de la vida, con debilidad de los msculos elevador de los prpados, maseteros y esternocleidomastoideo, los antebrazos, las manos y los msculos pretibiales. La afectacin de los maseteros causa un adelgazamiento de la mitad inferior de la cara que, unido a la ptosis palpebral y la calvicie precoz que existe en este proceso, es la causa de que los pacientes con esta enfermedad tengan una facies caracterstica. La participacin en el proceso de la musculatura facial y lingual motiva la aparicin de disartria; la de los msculos la-

rngeos, una voz dbil y nasal; la del esfago, disfagia, y la del miometrio, partos distcicos y mayor riesgo de hemorragias. El 65% de los pacientes presentan alteraciones electrocardiogrficas con trastornos de la conduccin y, con menor frecuencia, cuadros de miocardiopatas graves. La afectacin del diafragma origina una hipoventilacin alveolar con frecuentes episodios de infecciones bronquiales y/o bronquiectasias. La enfermedad progresa lentamente, con participacin gradual de los msculos proximales y del tronco. Un gran nmero de pacientes quedan confinados a una silla de ruedas a los 15-20 aos del inicio del cuadro, y la muerte sobreviene por infecciones pulmonares o insuficiencia cardaca. Estos pacientes presentan, adems, un riesgo especial al ser anestesiados. Junto al cuadro de distrofia muscular referido, la miotona es otra caracterstica de esta entidad. Tal fenmeno miotnico expresa la contraccin sostenida y prolongada de los msculos tras una percusin o estimulacin elctrica, debida a un retraso en la relajacin muscular. No se trata de un fenmeno generalizado, sino que en la mayora de los casos se halla localizado en las manos y la lengua. La miotona suele preceder a la debilidad muscular en varios aos. Es clsico efectuar el diagnstico al estrechar la mano del paciente y comprobar que ste no puede luego soltarla. La patogenia de este fenmeno miotnico parece residir en una regulacin anmala de la fosforilacin de varias protenas de membrana, entre las que se hallan canales y bombas de iones. Ello condiciona alteraciones en la excitabilidad de la membrana y la aparicin de miotona clnica. Es tambin caracterstico de esta enfermedad su asociacin a cambios distrficos de otros tejidos. En ms del 90% de los casos puede comprobarse la aparicin de opacidades subcapsulares posteriores del cristalino, por depsito de lpidos y colesterol. Estas opacidades suelen evolucionar hacia una catarata estrellada en la parte posterior del cristalino. Otra manifestacin es la alopecia progresiva, de inicio en edades tempranas y que es caracterstica de la enfermedad, tanto en varones como en mujeres. En los varones puede observarse, adems, atrofia testicular con dficit de testosterona, impotencia o reduccin de la libido. En las mujeres se observa cierta disfuncin ovrica que rara vez interfiere en la menstruacin o la fertilidad. Tambin se ha referido una mayor incidencia de diabetes mellitus y disfunciones tiroideas. En la exploracin fsica, junto a la atrofia muscular de localizacin ya sealada, es caracterstico el hallazgo de un signo del rodete tras la percusin de la eminencia tenar y de la lengua. Los valores de las enzimas musculares sricas suelen ser normales. El EMG pone de manifiesto el fenmeno miotnico mucho antes de la aparicin de manifestaciones clnicas, mediante un ruido caracterstico al introducir la aguja del electrodo en un msculo afecto. Los hallazgos anatomopatolgicos musculares varan segn la fase de la enfermedad en que se realiza la biopsia. En un primer estadio puede observarse un msculo normal o slo con un elevado porcentaje de fibras con ncleos internos. En fases ms avanzadas aparecen, adems, fibras en anillo y atrofia de las fibras tipo I. En la fase final slo quedan unas pocas fibras musculares en el seno de un tejido fibroso y graso. No existe tratamiento especfico de esta distrofia. La quinidina es un frmaco que alivia la miotona, a dosis de 0,3-0,6 g cada 6 h. En este sentido son tambin tiles la procainamida y la fenitona. La insuficiencia testicular puede tratarse con andrgenos. La distrofia miotnica congnita merece atencin aparte. Se trata de un cuadro potencialmente letal que presentan los recin nacidos de madres afectas de esta enfermedad, a menudo no diagnosticadas an en el momento del parto. Adems del factor hereditario, se ha sugerido la presencia de un posible factor materno, transmitido al feto, responsable del proceso. Los recin nacidos presentan una profunda hipotona con dipleja facial y problemas de alimentacin, pero sin miotona. Los problemas de succin y deglucin causan fre1567

NEUROLOGA

TABLA 12.99. Clasificacin de las enfermedades miotnicas

Miotona con distrofia Distrofia miotnica (enfermedad de Steinert) Miotona sin distrofia Miotona congnita autosmica dominante (enfermedad de Thomsen) Miotona congnita autosmica recesiva (enfermedad de Becker) Paramiotona congnita de Eulenberg Parlisis peridica hiperpotasmica Condrodistrofia miotnica (sndrome de Schwartz-Jampel)

cuentes aspiraciones bronquiales e infecciones pulmonares, y muchos de estos nios fallecen durante este perodo. Los que sobreviven presentan retraso del desarrollo motor y del habla, dficit intelectual y a menudo artrogriposis. El fenmeno miotnico, clnico y electromiogrfico no aparece hasta el segundo o el tercer ao.

La enfermedad de Becker o miotona congnita autosmica recesiva es una miotona mucho ms comn en Alemania que en el resto de pases. Es una enfermedad ms invalidante que la miotona de Thomsen, de inicio ms tardo (12 aos) y que empieza en las piernas, afectando despus los brazos y la cara. La paramiotona congnita fue descrita por EULENBERG en 1886, al observar pacientes que presentaban cuadros de miotona tras exposiciones al fro, que se asociaban a prdidas transitorias de la fuerza muscular. La actividad muscular agrava la miotona (miotona paradjica), al contrario de lo que sucede con el fenmeno miotnico clsico. La miotona condrodistrfica o sndrome de Schwartz-Jampel es una enfermedad hereditaria autosmica dominante, propia de la infancia y que asocia miotona, retraso del crecimiento, atrofia muscular y deformidades esquelticas.

Miopatas congnitas
Reciben este nombre un grupo de miopatas presentes ya en la vida fetal o en el nacimiento y que se caracterizan por sus anomalas estructurales. Las que merecen especial atencin son las siguientes.

Otras enfermedades miotnicas no distrficas

Como se ha referido, el fenmeno miotnico aparece por la contraccin sostenida de un msculo, tras una excitacin normal, al no producirse o tardar ms de lo debido la relajacin muscular. En las enfermedades miotnicas, este fenmeno es secundario a una alteracin intrnseca de la fibra muscular y persiste despus de la seccin o bloqueo de los nervios motores. En otras enfermedades, como polineuropatas, hipotiroidismo o diabetes, pueden aparecer fenmenos similares denominados seudomiotonas. En la tabla 12.99 se detalla la clasificacin de las enfermedades miotnicas. A continuacin se describen las que tienen especial importancia. La parlisis peridica hiperpotasmica se transmite de forma autosmica dominante con igual penetrancia en ambos sexos. El cuadro es semejante a las crisis hipopotasmicas, pero aparece en edades ms precoces, los ataques son ms frecuentes, duran entre 20 min y varias horas y suelen limitarse a las extremidades inferiores. Las crisis pueden desencadenarse por reposo tras un ejercicio, por fro, ayuno, gestacin o administracin de potasio. Acompaando a la crisis se observan fenmenos miotnicos. Durante las crisis se comprueba hiperpotasemia, con trastornos electrocardiogrficos secundarios a ella. El diagnstico debe realizarse por la clnica, historia familiar y comprobacin de la hiperpotasemia durante la crisis; tambin puede realizarse una prueba de provocacin mediante la administracin de potasio (30150 mEq de ClK). Las crisis se resuelven con la administracin intravenosa de glucosa e insulina junto a 0,5-2 g de cloruro o gluconato clcico. Las crisis se evitan con la administracin de diurticos como las tiazidas. La parlisis peridica familiar normopotasmica tiene hoy en da poca credibilidad, dudndose incluso de su existencia. La enfermedad de Thomsen o miotona congnita autosmica dominante est presente desde el nacimiento, aunque los sntomas pueden no detectarse hasta los 10 aos de edad. En esta enfermedad, el fenmeno miotnico es ms generalizado que en la enfermedad de Steinert y causa al paciente frecuentes cadas al suelo o dificultad para soltar objetos de las manos. No se asocia a cardiopata ni dficit intelectual. De forma caracterstica, los pacientes presentan una rigidez generalizada que se acenta con el reposo y en los ambientes fros y mejora gradualmente con el ejercicio. A la inspeccin de los pacientes es tambin clsico el hallazgo de una constitucin atltica, con un desarrollo desproporcionado de la masa muscular. Las manifestaciones clnicas tienden a mejorar de forma progresiva, por lo que la evolucin de la enfermedad es buena. Se ha descrito mejora sintomtica con el empleo de antihistamnicos. 1568

Enfermedad del core central

En esta enfermedad, la debilidad muscular aparece poco despus del nacimiento, con prdida de fuerza proximal. Los reflejos osteotendinosos se hallan disminuidos o estn ausentes y no existen fasciculaciones ni miotona. El EMG suele ser normal, aunque en ocasiones muestra algn signo mioptico, nunca neuroptico. Las enzimas musculares (GOT, LDH, aldolasa y CK) son asimismo normales. En la biopsia muscular estudiada con reacciones oxidativas se aprecia la existencia de zonas no teidas casi siempre centrales, en el interior de las fibras musculares (core). La mayora de los casos constituyen observaciones aisladas. La enfermedad no es progresiva, y se han referido casos en los que ha existido mejora clnica.

Miopata nemalnica
La hipotona y la debilidad muscular generalizada son evidentes ya desde el nacimiento, pudiendo existir problemas respiratorios, en la succin y en la deglucin. En la infancia se aprecian adelgazamiento y debilidad muscular de predominio proximal, aunque la fuerza muscular sea superior a la que cabra esperar por el grado de atrofia. El 20% de los enfermos fallece en los primeros aos por problemas respiratorios, y en otros la debilidad muscular no suele ser progresiva. El EMG y las enzimas musculares son normales. El diagnstico slo puede establecerse al estudiar la biopsia muscular. Con tinciones especiales (tricrmico de Gomori) se aprecian agregados citoplasmticos de bastoncillos de color rojo, que definen el cuadro. A nivel ultrastructural se ha comprobado que estn formados por alfactinina y actina. Aunque se ha postulado un patrn hereditario autosmico dominante, hoy en da se admite que existe heterogeneidad gentica.

Miopata centronuclear (miopata miotubular)

Se caracteriza por la existencia en las fibras musculares de abundantes ncleos de disposicin central que recuerdan los miotbulos existentes en la vida fetal. Segn distintos parmetros clnicos y morfolgicos se admiten tres subgrupos distintos.

ENFERMEDADES MUSCULARES

1. Comienzo precoz. De herencia autosmica dominante con expresin variable, en esta forma existe hipotona neonatal grave, debilidad muscular generalizada, trastorno de la marcha y participacin de la musculatura facial, msculos masticatorios y oculares. Los valores de CK son normales o se encuentran slo ligeramente elevados, y el EMG permite detectar signos miopticos. En algunos casos existe hbito marfanoide, retraso mental o psicosis. Aunque la enfermedad puede permanecer estacionaria, en general progresa de forma lenta, causando la muerte alrededor de la tercera dcada de la vida. 2. Comienzo tardo. Aunque parece ser una enfermedad con herencia autosmica dominante, no est claramente demostrado. Las manifestaciones clnicas suelen aparecer en adultos o incluso en ancianos. La debilidad y la atrofia musculares afectan el tronco y la zona proximal de las extremidades, sin participacin ocular. La enfermedad evoluciona muy lentamente, siendo habitual una incapacidad muscular importante hacia la quinta dcada de la vida. 3. Forma grave neonatal ligada al cromosoma X. Es similar a las de comienzo precoz; afecta slo a varones y tiene un pronstico mortal a corto plazo.

lamentos en las fibras tipo I, cuerpos de cebra o fibras trilaminares.

Otras miopatas relacionadas con las miopatas congnitas

Hipotona congnita benigna
Las caractersticas clnicas comunes son el desarrollo de hipotona precoz tras el nacimiento, con un curso no progresivo o, a menudo, con mejora evolutiva. En realidad se refiere a un sndrome clnico caracterizado por la aparicin precoz de hipotona, sin progresin posterior e incluso con mejora evolutiva. Se han descrito tres variantes morfolgicas: a) con un retraso madurativo de las fibras musculares; b) con un menor tamao de las fibras tipo II, y c) con un predominio de fibras tipo I.

Distrofia muscular con participacin del SNC (enfermedad de Fukuyama)

Presenta aspectos comunes con los otros tipos de distrofia congnita. Ya en el nacimiento o la primera infancia, los pacientes manifiestan debilidad muscular e hipotona difusa, que con el paso de los aos ocasiona una atrofia muscular. Afecta de forma caracterstica los msculos de la cara, dando lugar a una prdida de expresin en ella. Junto a la afeccin muscular existen sntomas de lesin del SNC (retraso intelectual, convulsiones tipo gran mal, hidrocefalia o hipoplasia del vermis cerebeloso en la TC). Las enzimas musculares se encuentran elevadas y en el EMG se registra un patrn migeno. El promedio de vida en estos casos es de 8-10 aos. La enfermedad se transmite de forma autosmica recesiva.

Miopata con multicores

Clnicamente cursa con hipotona neonatal no grave, retraso del desarrollo motor, mayor afectacin de extremidades superiores y participacin de musculatura facial. Pueden presentarse anomalas cardacas y defectos congnitos cardacos o hipertrofia cardaca. En la mayora de los casos, el curso no es progresivo o lo es muy lentamente. El EMG y las enzimas musculares son normales. En el examen histolgico se aprecian zonas donde se ha perdido la normal estriacin de las fibras musculares. En los estudios ultrastructurales, estas zonas corresponden a reas de desestructuracin de la banda Z y en ocasiones a prdida del patrn de las sarcmeras. Se ha sugerido una transmisin autosmica recesiva, aunque existen muchos casos espordicos.

Desproporcin congnita del tipo de fibras

Presente ya en el nacimiento, los pacientes presentan un cierto grado de hipotona, junto a debilidad muscular generalizada. Asimismo, son de talla y peso inferiores a los normales y con cierta frecuencia presentan dislocacin de cadera, escoliosis o contracturas musculares. El EMG y las enzimas musculares suelen ser normales. Clnicamente la enfermedad no es progresiva y los pacientes incluso llegan a mejorar. En los estudios histolgicos se comprueba un aumento en el nmero de las fibras tipo I respecto a las de tipo II, as como una disminucin en el tamao de las fibras tipo I. En ocasiones se encuentran otros hallazgos propios de otras miopatas congnitas. Dada la incidencia familiar, se ha sugerido la posibilidad de herencia dominante.

Miopatas txicas y miopatas relacionadas con la administracin de frmacos

El captulo de las miopatas txicas est en continua expansin. Cada ao se describe la potencial miotoxicidad de nuevos frmacos. Se trata, sin duda, del grupo de miopatas ms frecuentes, aunque slo excepcionalmente presentan gran expresin clnica. Por lo general producen debilidad muscular de tipo proximal. Esta debilidad limita la capacidad laboral y social, pero raras veces impide la deambulacin o afecta la musculatura respiratoria. El cuadro remite al eliminar el factor txico responsable (tabla 12.100). El diagnstico puede realizarse al hallar unas enzimas musculares sricas elevadas, alteraciones electromiogrficas sugestivas de miopata y/o al demostrar cambios histolgicos de los msculos afectos. La complicacin ms temible de cualquiera de estas miopatas es el desarrollo de rabdomilisis y mioglobinuria por el posible fracaso renal agudo que pueden condicionar. A continuacin slo se sealarn algunas de las miopatas de este grupo ms significativas.

Miopatas congnitas con cuerpos de inclusin citoplasmticos

Se han descrito escasas observaciones, siempre aisladas, de miopatas con distinta evolucin clnica que oscilan desde hipotona neonatal con mejora clnica observada, hasta pacientes en los cuales la insuficiencia respiratoria causa la muerte en la adolescencia. En todas ellas, la caracterstica morfolgica comn es la existencia en el estudio ultrastructural de cuerpos de inclusin que adoptan distintos aspectos: parecidos a huellas dactilares, cuerpos reducidos, cuerpos esferoideos, miopata sarcotubular, disolucin de miofi-

Miopata alcohlica
El alcohol etlico es un txico para la mayora de los tejidos del organismo y puede dar origen tambin a manifestaciones patolgicas musculares. Para la mayora de los autores existen dos formas clnicas bien definidas de miopata 1569

NEUROLOGA

TABLA 12.100. Miopatas endocrinas y txicas

Miopatas endocrinas Miopata hipertiroidea Miopata hipotiroidea Miopata por sndrome de Cushing Miopata del sndrome carcinoide Miopata por hiperparatiroidismo y osteomalacia Miopata por hipopituitarismo Miopata acromeglica Miopatas txicas y relacionadas con la administracin de frmacos Miopata alcohlica Miopata por zidovudina Sndrome de mialgias con eosinofilia Sndrome neurolptico maligno Sndrome de tetraparesia asociada a relajantes musculares y glucocorticoides en asmticos Otras: fibratos, colchicina, ciclosporina, herona, lovastatina

Miopata por zidovudina (AZT)

La miopata que se ha relacionado con el empleo de AZT ha podido ser caracterizada hace poco tiempo. Clnicamente se manifiesta en forma de debilidad muscular proximal, en ocasiones con mialgias y moderada o nula elevacin de la CK srica. El desarrollo de esta miopata guarda una relacin clara con la dosis total acumulada del frmaco, alrededor de 200 g. Sin embargo, no la desarrollan todos los enfermos que han recibido estas dosis y, asimismo, algunos pacientes que presentan los cambios histolgicos tpicos se hallan asintomticos. Su sustrato anatomopatolgico est definido por la existencia de fibras deshilachadas de color rojo en porcentajes variables. Estas fibras son ms pequeas que las habituales (vase Miopatas mitocondriales) y se localizan en reas perifasciculares, por lo que se ha propuesto denominarlas fibras AZT. No es infrecuente que esta miopata coexista con otras miopatas relacionadas con el HIV-1, como miopata nemalnica, microvasculitis o polimiositis, por lo que en ocasiones es difcil atribuir a una causa u otra la debilidad muscular que puede presentar un enfermo con infeccin por el HIV que recibe tratamiento con AZT. En estudios bioqumicos y moleculares se ha demostrado dficit enzimticos variables de la cadena respiratoria mitocondrial y disminucin en el contenido del DNA mitocondrial total, respectivamente.

alcohlica: la aguda y la crnica. Sin embargo, estudios en pacientes asintomticos han demostrado tambin cambios histolgicos pticos y ultrastructurales musculares. Estos hallazgos justifican la admisin de una tercera forma de miopata alcohlica: la forma subclnica. La prevalencia de miopata alcohlica vara en funcin de los criterios utilizados en su diagnstico. Es muy probable que casi la totalidad de los pacientes con una ingesta de alcohol superior a los 100 g/da durante varios aos presenten cambios ultrastructurales musculares. De stos, alrededor de la mitad presentar cambios musculares al microscopio ptico, y el 30-40% del total de pacientes referir manifestaciones clnicas de miopata. Estos cambios musculares parecen estar relacionados con el consumo total de alcohol etlico por kilogramo de peso del paciente. La miopata alcohlica aguda se caracteriza por un inicio brusco de los sntomas o una rpida progresin de stos en un plazo de 2 semanas. Este cuadro se ha relacionado con ingestas de grandes cantidades de alcohol. En ocasiones pueden desarrollarse rabdomilisis, mioglobinuria y fracaso renal agudo. La forma seudotromboflebtica es un cuadro de miopata aguda localizada con signos flogticos tan importantes que sugieren la existencia de una tromboflebitis de las venas subyacentes. Muy raras veces se presenta una forma aguda paraltica, en cuyo caso plantea el diagnstico diferencial con cuadros neurolgicos como la polirradiculoneuritis aguda de Guillain-Barr. Un elevado porcentaje de pacientes alcohlicos crnicos presenta debilidad y atrofia muscular, constituyendo una autntica miopata alcohlica crnica. Este cuadro afecta en general los msculos de las cinturas escapular y pelviana. Los estudios enzimticos musculares suelen ser normales o discretamente elevados. El EMG muestra signos de miopata y el estudio histolgico muscular permite observar signos leves de necrosis y regeneracin muscular. En el estudio muscular ultrastructural se observan imgenes de disolucin de miofilamentos, alteraciones mitocondriales, dilatacin del retculo sarcoplsmico, acumulacin de vesculas lipdicas y depsitos de glucgeno. Estos cuadros de miopata alcohlica, aguda y crnica, son reversibles, al menos parcialmente, siempre que la abstinencia enlica sea total. De mayor importancia pronstica son los recientes estudios que han sealado una estrecha correlacin entre miopata y miocardiopata alcohlica, de forma que un tercio de los pacientes con miopata perifrica presentan una miocardiopata dilatada. Por otro lado, casi todos los pacientes con miocardiopata enlica conocida presentan signos clnicos o histolgicos de miopata perifrica. Estos estudios sugieren que los efectos del alcohol sobre el msculo esqueltico y cardaco son semejantes y estn relacionados con el consumo total de alcohol por kilogramo de peso del paciente. 1570

Sndrome de mialgias con eosinofilia

Durante 1989, en EE.UU. y Canad se detectaron cientos de casos de un sndrome clnico subagudo que cursaba con mialgias graves, debilidad muscular, edema e induracin cutneas y, en ocasiones, neumonitis, miocarditis y neuropata perifrica. El sustrato morfolgico de cualquiera de los tejidos biopsiados corresponda a una reaccin inflamatoria (con algunos eosinfilos) y a microangiopata oclusiva. Por lo general exista eosinofilia perifrica. El sndrome clnico fue muy similar al que se produjo en Espaa debido al consumo de aceite de colza adulterado y, asimismo, similar a la fascitis eosinfila. Las investigaciones epidemiolgicas llevadas a cabo permitieron identificar un contaminante qumico en unos lotes determinados de productos que contenan L-triptfano. Esta identificacin y la consiguiente retirada del mercado de los lotes del producto contaminado, frenaron de forma espectacular la aparicin de nuevos casos. La epidemia tuvo una mortalidad baja, pero, al igual que en Espaa, han sido notables las secuelas clnicas a pesar del tratamiento glucocorticoide que se ensay en tales casos. La nula observacin de casos posteriores a la actuacin de las autoridades sanitarias permite intuir que no se producirn ms casos del sndrome.

Sndrome de hipertermia maligna

Se trata de un sndrome clnico en el que, tras la induccin anestsica con halotano u otro agente voltil, y casi siempre tras la administracin de un relajante muscular, se produce un ascenso brusco de la temperatura corporal, con rigidez muscular en los maseteros y las extremidades. Todo ello se acompaa de acidosis metablica grave, taquiarritmia y mioglobinuria. Se ha calculado una incidencia de 1 episodio por cada 50.000 procedimientos de anestesia general en adultos y 4 veces mayor en nios. La patogenia del sndrome parece residir en una entrada excesiva de calcio en las clulas musculares a travs de los canales de calcio del retculo sarcoplsmico (receptor de rianodina). Desde 1960 se conoce que existe predisposicin gentica a sufrir el sndrome, con herencia autosmica dominante. El gen se localiza en la regin q13.1 del cromosoma 19, y el producto del gen es el mencionado receptor de rianodina. No obstan-

ENFERMEDADES MUSCULARES

te, al parecer no existe una nica causa (gentica) del desarrollo del sndrome, ya que se han observado casos en pacientes afectos de miopata con core centrales, distrofia de Becker, miotona congnita e incluso en la propia distrofia de Duchenne. El tratamiento del sndrome consiste en su deteccin precoz, suprimiendo la administracin del anestsico, aplicacin de medidas de enfriamiento y administracin de dantroleno sdico a dosis de 2,5 mg/kg (mximo 10 mg/kg en 15 min), lo ms precozmente posible. Una vez que se han relajado los msculos y han disminuido tanto la temperatura corporal como la frecuencia cardaca, debe administrarse un tratamiento de mantenimiento a razn de 1,2 mg/kg cada 3-4 h hasta recuperar la normalidad. Susceptibilidad a sufrir el sndrome. No existe prueba fiable alguna para determinar la eventual susceptibilidad a sufrir el sndrome. No obstante, y aunque existen falsos negativos y positivos, en algunos centros se practica una prueba fisiolgica que consiste en la exposicin de fibras musculares obtenidas por biopsia a halotano, cafena o ambas sustancias, y en la medicin de la tensin generada por stas.

Miopatas metablicas
Parlisis peridicas
Las parlisis peridicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con prdidas transitorias de la fuerza muscular, en general asociadas a trastornos del potasio srico. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio srico sea superior a 8 mEq/L o inferior a 2,5 mEq/L puede provocar parlisis o paresia muscular, al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. Sin embargo, dentro de este grupo existen unas formas familiares, en las que la severidad de la parlisis no guarda relacin con las alteraciones del potasio y que, incluso, pueden darse con cifras normales de este ion. Las parlisis peridicas familiares hipopotasmicas se heredan de forma autosmica dominante, con una penetrancia del 100% en el varn y una relacin varn/mujer de 3:1. La clnica se inicia entre los 10 y los 20 aos en forma de episodios agudos de parlisis de los msculos de las extremidades inferiores, que afecta primero los proximales y ms tarde, en ocasiones, los distales. En algunos casos pueden participar en el cuadro las extremidades superiores y ms raramente se afectan los msculos respiratorios. Es caracterstico que los reflejos osteotendinosos estn disminuidos o abolidos durante la crisis. El cuadro dura entre 12 y 48 h, y empiezan a recuperar la fuerza los msculos que se afectaron en ltimo lugar. Estas crisis pueden estar desencadenadas por el fro, el reposo tras un ejercicio o una ingesta rica en hidratos de carbono y/o sodio. La determinacin del potasio srico durante las crisis es siempre baja y en el ECG pueden observarse los hallazgos tpicos de hipopotasemia. Las enzimas musculares sricas son normales y la biopsia muscular practicada durante la crisis permite, en ocasiones, la observacin de una miopata con grandes vacuolas en el interior de las fibras musculares. El diagnstico se realiza basndose en la clnica, la historia familiar y la hipopotasemia durante las crisis. En los casos dudosos pueden practicarse pruebas de provocacin que permiten reproducir las crisis mediante una prueba de esfuerzo fsico o la administracin de glucosa (2 g/kg de peso) junto a insulina (20 U). Las crisis pueden detenerse mediante la administracin de potasio oral (30-100 mEq de ClK) y pueden prevenirse mediante la administracin de dosis bajas de potasio o acetazolamida (2 g/da). Deben evitarse tambin las situaciones que las provocan. La parlisis peridica hiperpotasmica y la paramiotona de Eulenberg se han descrito junto con los sndromes miotnicos.

Sndrome neurolptico maligno

Se produce como complicacin del tratamiento con neurolpticos y consiste en el desarrollo de hipertermia, trastornos de conciencia, rigidez muscular, distona, discinesias y disfuncin autnoma en forma de taquiarritmias, sudacin profusa, labilidad de la presin arterial e incontinencia vesical. Se detectan elevaciones de las CK sricas y leucocitosis con neutrofilia. El sndrome recuerda al de la hipertermia maligna, si bien su curso clnico es ms lento y los sntomas centrales ms evidentes. Al parecer, el sndrome se desencadena por el bloqueo de los receptores dopaminrgicos del cuerpo estriado, lo cual conduce a la espasticidad de los msculos, generndose un exceso de calor que compromete la termorregulacin hipotalmica; esto, a su vez, causa una disfuncin autnoma, dificultando la disipacin del calor. La mortalidad del sndrome es superior al 20%. No existe relacin clara entre el desarrollo del sndrome, el tipo de neurolptico empleado, su dosis o el tiempo de administracin. El tratamiento se basa en la supresin del frmaco y en la administracin de dantroleno sdico a dosis de 1-2 mg/kg/da. En casos refractarios se ha ensayado con xito la administracin de bromocriptina (10 mg/24 h) o la asociacin levodopa-carbidopa.

Sndrome de tetraparesia asociado al empleo de glucocorticoides y relajantes musculares

Existen algunas publicaciones en las que se ha llamado la atencin sobre un sndrome clnico caracterizado por el desarrollo agudo de tetraparesia flccida, en pacientes asmticos que requieren intubacin y ventilacin mecnica, todo ello asociado al empleo de glucocorticoides a dosis elevadas y de relajantes musculares tipo pancuronio o vecuronio. El sndrome clnico se hace evidente al explorar a los enfermos cuando se ha suprimido la relajacin muscular. Curiosamente, los pacientes pueden ser extubados sin mayores problemas, lo cual es indicativo de que el diafragma no participa de la miopata. Hasta el momento actual no se sabe cul es la patogenia del sndrome ni siquiera cul es su autntico responsable, ya que prcticamente todos los casos se han producido en asmticos en situacin clnica grave y en todos ha habido la asociacin de frmacos mencionada. En las biopsias musculares de estos casos se halla prdida acusada de miofilamentos, con el compromiso consiguiente del aparato contrctil muscular. El dato ms importante de este sndrome es que su naturaleza obedece a cambios en el msculo, y que esta miopata es reversible en semanas o meses. En este contexto, el diagnstico diferencial debe establecerse con polirradiculoneuritis, con polineuritis del enfermo crtico e, incluso, con lesiones isqumicas del tronco cerebral.

Miopatas glucogensicas
Las miopatas glucogensicas se hallan ligadas a una alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono. Las alteraciones enzimticas de la degradacin del glucgeno provocan cambios en el metabolismo heptico, cardaco y muscular. En la mitad de los pacientes se puede producir un sndrome mioptico progresivo o intermitente. En la tabla 12.101 se detallan los diferentes tipos de glucogenosis en los que existe miopata. Desde el punto de vista miolgico, los ms interesantes son las enfermedades de Pompe y McArdle. La primera se debe a un dficit de maltasa cida y se presenta en tres formas clnicas. Unas se producen en la infancia y tienen una evolucin ms grave que las que aparecen en la adolescencia o en la edad adulta, que son ms benignas. Estas ltimas cursan con miopata proximal y troncular lentamente progresiva en aos y finalizan con la muerte del paciente, en general por parlisis de los msculos respiratorios. No se aprecia hepatomegalia ni cardiomegalia. Las CK 1571

NEUROLOGA

TABLA 12.101. Miopatas metablicas

Parlisis peridicas Hipopotasmica Hiperpotasmica Miopatas glucogensicas Tipo II Dficit de maltasa cida (Pompe) Tipo III Dficit de amiloglucosidasa (Forbes) Tipo IV Dficit de amilotransglucosidasa (Andersen) Tipo V Dficit de fosforilasa (McArdle) Tipo VII Dficit de fosfofructocinasa (Tarui) Tipo VIII Dficit de fosforilasacinasa Tipo IX Dficit de fosfogliceratocinasa Tipo X Dficit de fosfogliceratomutasa Tipo XI Dficit de lactatodeshidrogenasa Miopatas lipdicas Dficit de carnitina Dficit de carnitina-palmitoiltransferasa

estn elevadas, el EMG muestra signos migenos y en el estudio histolgico muscular se aprecia una gran acumulacin de glucgeno libre o en los lisosomas que dan al sarcoplasma un aspecto vacuolar. La enfermedad de McArdle se debe a un dficit de la fosforilasa muscular tanto en la forma activa (A) como inactiva (B). Los pacientes, generalmente adolescentes o adultos jvenes, refieren prdida de fuerza, contracturas y algias en los msculos junto a mioglobinuria despus de realizar determinados ejercicios, sintomatologa que mejora rpidamente con el reposo del msculo. En estos pacientes no se observa un aumento del cido lctico ni piruvato srico despus de contracciones musculares vigorosas. En el examen histolgico muscular se comprueba un gran aumento del glucgeno junto a algunas fibras musculares degeneradas o necrticas. Asimismo puede comprobarse una ausencia de la fosforilasa muscular en sus dos formas A y B.

Miopatas lipdicas
Las dos miopatas lipdicas ms importantes son las determinadas por los dficit de carnitina y el de carnitina-palmitoiltransferasa. La carnitina es un derivado de la lisina y metionina sintetizado por el hgado y el rin que, transportado al msculo, facilita la entrada de los cidos grasos al interior de la mitocondria para su oxidacin. En la forma puramente mioptica, el dficit de carnitina determina un cuadro de debilidad muscular proximal y troncular que cursa con elevacin de las CK sricas. En el examen histolgico muscular se aprecia un gran aumento de vacuolas lipdicas, en especial en las fibras tipo I, junto a alteraciones de las mitocondrias. La carnitina srica es normal y la muscular se halla muy reducida. Responden a un tratamiento con carnitina y dietas ricas en hidratos de carbono y pobres en grasa. Existe una forma sistmica de dficit de carnitina de inicio en la infancia, que cursa con debilidad muscular proximal, insuficiencia heptica y encefalopata. En este caso se hallan reducidas tanto la carnitina srica como la muscular. El dficit de carnitina-palmitoiltransferasa cursa con intolerancia al ejercicio fsico y con episodios recurrentes de rabdomilisis.

pata tirotxica aguda; d) parlisis peridica tirotxica, y e) miopata del hipotiroidismo. La miopata tirotxica crnica se observa asociada a los cuadros de hipertiroidismo crnico y afecta principalmente los msculos de la cintura pelviana, aunque tambin puede aparecer debilidad de la cintura escapular. Las CK sricas suelen ser normales, al igual que el estudio electromiogrfico. El examen histolgico muscular suele mostrar una ligera atrofia de las fibras tipos I y II. El cuadro se resuelve al normalizarse la funcin tiroidea. La oftalmopleja exoftlmica cursa con prdida de fuerza de los msculos extrnsecos del ojo que origina cuadros de estrabismo y diplopa, asociados a exoftalmos propio de la enfermedad de Graves. El examen histolgico de los msculos afectos revela la presencia de fibras necrticas junto a una infiltracin por linfocitos, hallazgo que explica el trmino de oftalmopleja infiltrativa. Aunque la resolucin del cuadro no guarda mucha relacin con el tratamiento antitiroideo, siempre es aconsejable conseguir un estado eutiroideo. En los raros casos de miopata tirotxica aguda se producen debilidad muscular aguda que afecta el tronco y las extremidades, disartria y disfagia, junto a temblor, agitacin, delirio e incluso coma. sta es una urgencia mdica que requiere tratamiento inmediato con propranolol y glucocorticoides. La parlisis peridica tirotxica ya se ha tratado anteriormente. La miopata hipotiroidea se observa tanto en el cretinismo como en el mixedema del adulto. El cuadro se caracteriza por debilidad muscular, aumento del volumen muscular y lentitud de contraccin y relajacin de los msculos. El diagnstico puede realizarse por la presencia de calambres, mioedema y disminucin de los reflejos osteotendinosos, sobre todo el aquleo. Las CK sricas se hallan muy elevadas, incluso antes de aparecer las manifestaciones clnicas, y el EMG muestra lentitud de contraccin y relajacin. En las biopsias musculares practicadas slo se hallan ligeras alteraciones inespecficas. La asociacin de hipertrofia muscular, prdida de fuerza y lentitud de movimientos constituye el sndrome de Debr-Semelaigne, que se observa con preferencia en nios cretinos. La asociacin de estas manifestaciones clnicas y espasmos dolorosos se denomina sndrome de Hoffmann, que se observa de forma caracterstica en adultos hipotiroideos. Todas las alteraciones musculares referidas se resuelven favorablemente con tratamiento tiroideo sustitutivo.

Miopata corticoidea
Alrededor del 50-80% de los pacientes con sndrome de Cushing, al igual que los pacientes que han recibido un tratamiento glucocorticoide prolongado, desarrollan un cuadro de miopata de la cintura pelviana. El inicio suele ser insidioso, pero en ocasiones las manifestaciones clnicas pueden presentarse en forma de prdida de fuerza muscular aguda y mialgias. Se desconoce la dosis mnima de estos frmacos capaz de ocasionar este cuadro, pero se sabe que ste aparece generalmente en pacientes que han recibido glucocorticoides fluorados, como dexametasona o triamcinolona, o dosis muy altas de prednisona o cortisona. Las mujeres son ms propensas que los varones a desarrollar este cuadro. Las enzimas musculares sricas suelen ser normales, mientras que el EMG suele mostrar un patrn de afectacin de tipo migeno. El estudio histolgico muscular suele revelar una gran variacin de tamao de las fibras, con atrofia de las fibras tipo II y poca o nula necrosis. La interrupcin de la administracin de glucocorticoides mejora el cuadro clnico, que se resuelve en 1-4 meses.

Miopatas endocrinas
Miopatas tiroideas
En estos ltimos aos se han referido cinco cuadros miopticos relacionados con las alteraciones tiroideas: a) miopata tirotxica crnica; b) oftalmopleja exoftlmica; c) mio1572

Otras miopatas endocrinas

Las miopatas endocrinas restantes (tabla 12.100) constituyen observaciones anecdticas con escasa relevancia clnica.

ENFERMEDADES MUSCULARES

Miopatas mitocondriales
Este trmino se utiliza para describir unos cuadros de miopata en los que las fibras musculares presentan anomalas estructurales o funcionales de las mitocondrias. En realidad, rara vez el defecto se circunscribe al msculo esqueltico, tratndose por lo general de defectos sistmicos, por lo que algunos autores prefieren el trmino citopatas mitocondriales. Lo ms comn es que la sintomatologa clnica se exprese en tejidos con gran dependencia de la fosforilacin oxidativa, como el SNC o el msculo estriado, de ah que tambin se haya propuesto la denominacin de encefalomiopatas mitocondriales. Una circunstancia que determina que las miopatas mitocondriales sean nicas desde un punto de vista gentico, es que las mitocondrias contienen su propio material gentico, el cual codifica para un pequeo nmero de protenas mitocondriales, todas ellas constituyentes de la cadena respiratoria y, por tanto, de vital importancia para el organismo. Desde esta perspectiva se puede proponer la siguiente clasificacin de las enfermedades mitocondriales: a) defectos del DNA nuclear que codifica protenas mitocondriales; b) defectos del DNA mitocondrial (deleciones, duplicaciones y mutaciones puntuales); c) defectos en la comunicacin entre el genoma nuclear y mitocondrial (deleciones mltiples y deplecin del DNA mitocondrial), y d) defectos adquiridos del DNA mitocondrial por acumulacin de mutaciones a lo largo de la vida, condicionantes de enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer o la propia senescencia. Desde el punto de vista bioqumico y estrechamente unido a la patogenia, las miopatas mitocondriales pueden diferenciarse segn el paso metablico mitocondrial que se halla afecto: a) transporte y utilizacin del sustrato; b) ciclo de Krebs; c) cadena respiratoria y d) ensamblaje oxidacin-fosforilacin. Las manifestaciones clnicas son muy variables en cuanto a edad de presentacin, estabilidad, progresin o reversibilidad de la debilidad muscular, aparicin de oftalmopleja e intolerancia al ejercicio. A pesar de estos inconvenientes, parecen existir tres sndromes miopticos bien definidos que se caracterizan por sus manifestaciones clnicas. Estos sndromes son: Sndrome de Kearns-Sayre. Est definido clnicamente por tres caractersticas cardinales: inicio antes de los 15 aos, oftalmopleja externa progresiva y degeneracin pigmentaria de la retina. Junto a esta clnica, siempre presente, pueden existir bloqueos cardacos, sndrome cerebeloso o aumento de la proteinorraquia (superior a 100 mg/dL). Se trata de un sndrome espordico que cursa con deleciones o duplicaciones del DNA mitocondrial. Epilepsia mioclnica con fibras musculares ragged-red (MERRF). Se caracteriza por mioclona, ataxia, debilidad muscular y convulsiones generalizadas. Al igual que el sndrome de Kearns-Sayre, se inicia antes de los 20 aos, pero aqu faltan los tres signos cardinales del primero. Adems, en este sndrome existe una elevada incidencia familiar, con transmisin exclusivamente materna (herencia no mendeliana) porque las mitocondrias se heredan de forma exclusiva del vulo materno. Se debe a una mutacin puntual del genoma mitocondrial. MELAS (miopata mitocondrial, encefalopata, acidosis lctica y episodios similares a accidentes vasculares cerebrales). Los enfermos son normales al nacer y durante los primeros aos de vida, tras los cuales aparece retraso del crecimiento, vmitos espordicos, convulsiones y episodios similares a accidentes vasculares cerebrales que causan hemiparesia, hemianopsia o ceguera cortical. Estas caractersticas clnicas permiten diferenciar este sndrome de los dos anteriores. Tambin se debe a una mutacin puntual del DNA mitocondrial que se transmite por herencia materna. Los hallazgos estructurales comunes a estos sndromes son la acidosis lctica y la presencia de fibras ragged-red en el

Fig. 12.44. Acumulacin subsarcolmica de material denso (mitocondrias). Fibras musculares ragged-red tpicas. Miopata mitocondrial. (Tincin de Gomori, 560.) Recuadro: inclusiones paracristalinas mitocondriales. (Microscopio electrnico, 50.000.).

msculo (fig. 12.44). El EMG de estos pacientes revela habitualmente cambios miopticos inespecficos. El ECG es patolgico en el sndrome de Kearns-Sayre (trastornos de conduccin) y normal en los dems sndromes. El EEG muestra anomalas inespecficas en los enfermos con encefalomiopata. En la TC de enfermos con MELAS o sndrome de KearnsSayre e hipoparatiroidismo asociado, pueden apreciarse calcificaciones en los ganglios basales. El diagnstico de estas entidades se establece basndose en el hallazgo de las anomalas estructurales mencionadas, junto a estudios bioqumicos, moleculares y mediante tcnicas no invasivas como la RM con 31P. Adems de las miopatas mitocondriales propiamente dichas, existen determinadas anormalidades de las mitocondrias musculares cuya causa es ajena a dichas estructuras y que constituyen la denominada afectacin mitocondrial secundaria. Entre stas se incluyen dficit de carnitina (hepatopata crnica), dficit de triosafosfato-isomerasa, dficit de cobre, infecciones vricas, frmacos (clofibrato), hipotiroidismo e hipoxia. A pesar de que se han ensayado tratamientos con distintas sustancias, como coenzima Q 10, carnitina, glucocorticoides y distintas vitaminas, ninguno de ellos ha demostrado ser eficaz. Slo existen observaciones puntuales en las que se refieren mejoras parciales de la sintomatologa.

Sndrome de rabdomilisis-mioglobinuria
Con el trmino rabdomilisis se designa un sndrome clinicobiolgico que, por lo general, cursa con debilidad muscular, mialgias, edema muscular y emisin de orina rojiza (falsa hematuria) debido al contenido en mioglobina. En 1982 se propuso como definicin de rabdomilisis toda determinacin de CK sricas superior a 5 veces su valor normal, en ausencia de enfermedad cardaca o cerebral. Esta definicin englobara tanto las verdaderas necrosis musculares masivas como la gran mayora de las miopatas, tanto txicas como inflamatorias, e incluso determinadas fases de las distrofias. Habida cuenta de que el comportamiento clnico de unas y otras es totalmente distinto, creemos que el trmino rabdomilisis-mioglobinuria debe reservarse para los casos en los que existen mialgias y/o debilidad muscular junto a mioglobinuria y elevacin de enzimas musculares (CK) ms de 100 veces su valor normal. Cuando se trate de un paciente en 1573

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coma o afecto de fracaso renal agudo, el sndrome se admitir cuando las enzimas se hallen ms de 100 veces por encima de su valor normal y exista evidencia de fracaso renal agudo. La etiologa del sndrome comprende una lista interminable de causas, que pueden clasificarse en hereditarias y adquiridas. Entre las primeras se conocen al menos 13 variedades distintas, siendo las ms importantes el dficit de fosforilasa, de fosfofructocinasa y de carnitina-palmitoiltransferasa. Las denominadas causas adquiridas comprenden: ejercicio muscular intenso, aplastamientos, isquemias agudas, trastornos metablicos (cetoacidosis diabtica, situacin hiperosmolar no cetsica, intoxicacin por monxido de carbono, hipofosfatemia), frmacos y drogas (etanol, barbitricos, tiazidas, fibratos, lovastatina, cocana, herona), trastornos extremos de la temperatura corporal, infecciones vricas, bacterianas (Legionella pneumophila, Salmonella typhi) y enfermedades musculares progresivas. En la patogenia del sndrome parecen existir dos mecanismos, no necesariamente excluyentes; uno es la lesin directa de la membrana celular muscular, y el otro, la alteracin en el aporte energtico para mantener la integridad de esta membrana. El sustrato histolgico muscular es inespecfico pudindose observar nicamente necrosis celular y regeneracin. Slo en el caso de que la rabdomilisis obedezca a una miopata de base, ya sea estructural o bioqumica, el examen histolgico puede ser concluyente. Una vez reconocido el sndrome, debe procederse a la hidratacin y la alcalinizacin de la orina para prevenir el desarrollo de insuficiencia renal. Si sta se establece, debe practicarse dilisis; sin embargo, dado que la mioglobina no es dializable, en ocasiones se ha practicado plasmafresis. Deben considerarse y tratarse otros problemas metablicos, como hiperpotasemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia o hipercalcemia. Si se supera la fase aguda, el cuadro clnico es totalmente reversible, sin que existan secuelas renales graves.

dos entre 37,6 y 38,6 C, molestias farngeas, adenopatas axilares o cervicales, cansancio prolongado y generalizado tras un ejercicio (previamente bien tolerado), cefalea, trastornos del sueo y problemas neuropsicolgicos (dficit de memoria, irritabilidad, incapacidad de concentracin, depresin). La vaguedad de la sintomatologa y la ausencia de cualquier marcador del sndrome hace que sea ste un sndrome de etiologa desconocida, patogenia incierta y tratamiento decepcionante. Aunque no se han ahorrado estudios virolgicos, moleculares, neurolgicos, psiquitricos, inmunolgicos y musculares, ninguno de estos esfuerzos ha fructificado en un mejor conocimiento del sndrome. Mientras no se conozcan ms detalles, debe recomendarse una gran prudencia en el diagnstico del sndrome ya que enfermedades infecciosas (HIV), endocrinolgicas (tiroideas), inmunolgicas y neoplsicas pueden presentarse de forma similar. Una vez excluida la existencia de alguna enfermedad asociada, es aconsejable el apoyo psicolgico de los pacientes, destacando el carcter no invalidante ni progresivo del sndrome. Se han ensayado tratamientos con antiinflamatorios no esteroides, antidepresivos y suplementos vitamnicos con poca fortuna. En ensayos controlados se han podido comprobar mejoras con la administracin de cidos grasos esenciales durante perodos de 3-4 meses. Los tratamientos con gammaglobulina humana a dosis elevadas no parecen aconsejables, debido a que su efecto es transitorio y su coste econmico, excesivo.

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Sndrome de astenia crnica

Aunque este sndrome se reconoci hace muchos aos, no fue hasta 1988 cuando el Center for Disease Control (CDC) propuso una serie de criterios diagnsticos, cuanto menos para conseguir cierta homogeneidad metodolgica. Los criterios mayores son el cansancio o astenia de ms de 6 meses de evolucin y la exclusin de cualquier causa que pueda justificarlo. Los criterios menores incluyen un grupo de sntomas o signos entre los que figuran registros trmicos objetiva-

Enfermedades de la unin neuromuscular: miastenia grave y sndromes miastnicos

A. Urbano-Mrquez y J.M. Grau Junyent

Miastenia grave
Dentro de las enfermedades de la unin neuromuscular (tabla 12.102), la miastenia grave es una enfermedad de naturaleza autoinmune con predisposicin gentica, cuyo mecanismo patognico es la destruccin de los receptores de acetilcolina de la membrana postsinptica de la placa motora por parte de anticuerpos fijadores de complemento. Se caracteriza por la aparicin de debilidad muscular tras una actividad prolongada, con tendencia a la recuperacin des1574

pus de un perodo de inactividad o la administracin de frmacos anticolinestersicos. Aunque la primera descripcin de la enfermedad data de 1672, su relacin con una afeccin del timo no se estableci hasta 1901. Epidemiologa. La enfermedad afecta a todas las razas. Su prevalencia aproximada es de 33 enfermos por cada milln de habitantes y la incidencia de nuevos casos es de 2 a 5 pacientes por milln por ao. La enfermedad se presenta en todas las edades de la vida, con mayor incidencia a los 40

ENFERMEDADES DE LA UNIN NEUROMUSCULAR:MIASTENIA GRAVE Y SNDROMES MIASTNICOS

TABLA 12.102. Clasificacin de las enfermedades de la unin neuromuscular

Autoinmunes Miastenia grave Sndrome de Eaton-Lambert Congnitas Bien caracterizadas Miastenia familiar infantil (deficiente resntesis de acetilcolina)* Pobreza de vesculas sinpticas Dficit de acetilcolinesterasa* Trastornos cinticos y dficit de receptores de acetilcolina Parcialmente caracterizadas Miastenia de cinturas familiar*
*Herencia autosmica recesiva.

En el 15% de los casos y, en general, por encima de los 30 aos existe un tumor tmico, en su mayora benigno. En el resto de los pacientes con un proceso patolgico tmico, ste consiste en una hiperplasia linfoide folicular. Cuadro clnico. Los pacientes con miastenia grave no suelen presentar cansancio generalizado, pero s variabilidad en la fuerza de los msculos afectos. La fuerza muscular vara de un da a otro o de una hora a otra, siempre en relacin con el ejercicio efectuado, y es clsico que empeore hacia el anochecer. Refieren asimismo fatiga fcil si la contraccin es mantenida o repetida (fatigabilidad patolgica). Tras el reposo, los pacientes recuperan total o parcialmente la fuerza muscular, al igual que tras dosis adecuadas de anticolinestersicos. Las manifestaciones clnicas se localizan sobre todo en la musculatura extrnseca del ojo (con frecuencia de forma asimtrica), msculos bulbares (voz nasal, disartria, disfagia), trceps, cudriceps y musculatura de la lengua. Con menor frecuencia se afectan las cinturas escapular y pelviana y la musculatura de los antebrazos. En la exploracin clnica y dada la frecuente participacin de la musculatura extraocular, elevadores del prpado y orbiculares, el paciente miastnico suele presentar una facies tpica. Es fcil comprobar el cansancio y la fatigabilidad al hablar, abrir o cerrar los ojos o al masticar repetidamente. Los reflejos tendinosos son vivos, aunque si se exploran de forma repetitiva, el movimiento decrece de manera progresiva hasta desaparecer. La sensibilidad es normal en la mayora de los casos, aunque algunos pacientes refieren anestesia transitoria en la zona del trigmino, parestesias en las manos y cara y cierto grado de rigidez y, en ocasiones, dolor en los msculos afectos. Segn la evolucin clnica y la respuesta a los tratamientos utilizados, se ha intentado separar diferentes formas o estadios clnicos en los pacientes miastnicos. Esta clasificacin de los pacientes por estadios tiene cierto inters, tanto en la eleccin teraputica como en el establecimiento de un pronstico individual. La ms empleada es la de Osserman de 1958, modificada en 1971, que clasifica a los pacientes en cuatro estadios: Estadio I. Miastenia ocular (20%). Estadio IIa. Miastenia generalizada leve; lenta progresin, sin crisis y con buena respuesta farmacolgica (30%). Estadio IIb. Miastenia generalizada moderada con afectacin muscular perifrica y bulbar aunque sin crisis. Tratamiento farmacolgico poco eficaz (20%). Estadio III. Miastenia aguda de curso fulminante, con progresin rpida de la sintomatologa y respuesta pobre a los frmacos, crisis de insuficiencia respiratoria, alta incidencia de timoma, mortalidad elevada (11%). Estadio IV. Miastenia grave de aparicin tarda, con comportamiento similar al estadio III, pero transcurren unos 2 aos en progresar desde los estadios I o II. La mortalidad es elevada (9%). Formas especiales de miastenia. Miastenia neonatal. Uno de cada 7 hijos nacidos vivos de madre miastnica presenta manifestaciones clnicas de miastenia neonatal. El sntoma ms llamativo puede ser la dificultad para cogerse al pezn y para la succin mamaria o la disminucin en los movimientos espontneos o en el llanto. En casos excepcionales presentan parlisis respiratoria y mueren. En los que sobreviven la enfermedad se autolimita en 1-12 semanas sin ulteriores recadas. Durante el perodo de enfermedad se pueden administrar inicialmente medicamentos anticolinestersicos, aunque lo ms importante es conseguir una nutricin adecuada. Esta transitoriedad sugiere en gran medida la transmisin madre-hijo de un factor responsable de la enfermedad, habindose detectado anticuerpos antirreceptores de acetilcolina en la leche materna. No se ha encontrado relacin entre la gravedad de la miastenia grave de la madre o la timectoma previa y la gravedad de la miastenia neonatal. 1575

aos. La relacin mujer:varn es en general de 2:1; en edades tempranas de la vida es de 4:1, igualndose en la vejez. Alrededor del 65% de los pacientes tiene hiperplasia tmica, mientras que en el 10-15% de los casos existe un tumor tmico, de los cuales el 60% afecta a varones adultos. La miastenia asociada a tumor tmico (benigno o maligno) es excepcional antes de los 30 aos. Hay evidencia clara de la existencia de factores genticos en la miastenia grave, habindose demostrado una frecuente asociacin de la enfermedad con los haplotipos A, B8 y DW3 del CMH. Etiopatogenia. Aunque no se conocen los mecanismos desencadenantes de la enfermedad, est bien demostrado que la debilidad de los enfermos miastnicos est relacionada con la presencia de anticuerpos circulantes frente a los receptores de la acetilcolina. Tanto en humanos como en modelos animales se ha podido demostrar que cuando se detectan estos anticuerpos en sangre existen cambios morfolgicos en la unin neuromuscular, con prdida de los receptores de acetilcolina. En consecuencia, la membrana postsinptica es menos sensible al efecto de aqulla. Asimismo, es posible provocar sntomas miastnicos en chimpancs a los que se les ha inoculado IgG purificada procedente de pacientes con miastenia grave. El ttulo de estos anticuerpos es ms elevado en pacientes en los que la enfermedad se asocia a timoma, y sus ttulos disminuyen con el tratamiento inmunodepresor. No existe, sin embargo, una estrecha correlacin entre los ttulos de estos anticuerpos y la gravedad de la enfermedad. La frecuente afectacin de la glndula tmica, los agregados linfocitarios detectables en el tejido muscular, la evidencia de depsitos del complejo de ataque de membrana (MAC) en la placa motora, la coincidencia con otros trastornos autoinmunes y la presencia en el suero de estos pacientes de anticuerpos antinucleares y antitiroideos apoya asimismo una patogenia inmunolgica de esta enfermedad. La posibilidad de antgenos compartidos por las clulas del timo y los receptores de acetilcolina, as como la coexistencia frecuente de enfermedad tmica y miastenia grave, sugiere un proceso inmunolgico comn aunque no bien aclarado. Anatoma patolgica. El msculo esqueltico suele ser normal, aunque en ocasiones existen agregados perivasculares de linfocitos (linforragias) y, excepcionalmente, degeneracin muscular con intensa respuesta inflamatoria. En la placa motora, y en estudios ultrastructurales, se observan alteraciones en los pliegues y en las hendiduras sinpticas. Usando alfabungarotoxina marcada se comprueba una prdida de receptores de acetilcolina, y con tcnicas inmunohistoqumicas, existencia de IgG y complemento en la membrana postsinptica.

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Miastenia asociada a otras enfermedades. El 15-20% de los pacientes con miastenia grave presenta enfermedades tiroideas, entre las que se incluyen hipotiroidismo, hipertiroidismo e, incluso, formas eutiroideas de tiroiditis (identificadas por la existencia de anticuerpos). Otras enfermedades emparentadas gentica o inmunolgicamente con la miastenia grave son la artritis reumatoide, la espondilitis anquilopoytica, la anemia perniciosa, el lupus eritematoso sistmico, el pnfigo, la colitis ulcerosa, la sarcoidosis, el sndrome de Sjgren y la enfermedad crnica del injerto contra el husped (EICH) tras trasplante de mdula sea. Aunque no presentan una base inmunolgica, la epilepsia y algunas formas de psicosis tambin aparecen con mayor frecuencia en pacientes con miastenia grave. Diagnstico. El diagnstico de miastenia grave suele ser evidente tras la historia clnica y la exploracin fsica. El patrn caracterstico de fatigabilidad muscular tras la valoracin de movimientos repetitivos por el paciente, as como su recuperacin al cabo de unos minutos de reposo, permiten establecer el diagnstico de la enfermedad. ste se confirma mediante la prctica de diferentes pruebas con frmacos anticolinestersicos. As, se puede utilizar la prueba del edrofonio (Tensiln), que se basa en el efecto antimiastnico rpido pero breve del cloruro de edrofonio. Se administran 2 mg por va intravenosa y, en caso de que no exista reaccin de hipersensibilidad, 8 mg ms en los siguientes 30 seg. Debe producirse una mejora franca de la debilidad muscular en 0,5-1 min, volviendo a las condiciones basales a los 4-5 min. Esta prueba, aunque til en todos los casos, tiene especial aplicacin en los pacientes con afectacin craneal. Si la debilidad muscular se debe a crisis colinrgica, adems de empeorar la fuerza pueden aparecer fasciculaciones. En ocasiones la prueba es falsamente negativa y, en casos excepcionales, falsamente positiva. Debe desconfiarse de las mejoras subjetivas tras la prctica de la prueba. En ocasiones, su prctica puede ir seguida de bradicardia, nuseas, dolores abdominales y vmitos, debidos todos ellos al efecto muscarnico. Si stos aparecen, puede ser necesaria la administracin de atropina. Cuando la sintomatologa es ms acusada en los msculos de las extremidades o ante el fallo de la prueba de edrofonio, se puede utilizar la prueba de la neostigmina. Aun cuando la latencia es mayor, la positividad de esta prueba proporciona la evidencia ms clara de miastenia grave. Consiste en la inyeccin intramuscular de 1,5 mg de metilsulfato de neostigmina sola o en combinacin con 0,6 mg de sulfato de atropina. La respuesta positiva debe apreciarse a los 10-15 min, pero es mxima hacia los 30 min. La prueba puede realizarse tambin administrando 15 mg de bromuro de neostigmina por va oral. El estudio electromiogrfico es tambin de ayuda en el diagnstico de la enfermedad, al observar un decrecimiento progresivo en la amplitud de los potenciales evocados tras estimulacin elctrica repetitiva (sensibilidad del 77%). Este fenmeno puede faltar cuando la enfermedad se limita a la musculatura ocular. Tambin resulta de inters la prctica de electromiografa de fibra nica, en la que se puede detectar un aumento del jitter o intervalo interpotencial entre fibras musculares que pertenecen a una misma unidad motora (sensibilidad del 92%). La determinacin de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina constituye un criterio diagnstico importante, aunque tiene algunas limitaciones. Con el empleo de antgenos humanos, el 85% de los pacientes presenta positividad de dichos anticuerpos. Debe recordarse que la no deteccin de anticuerpos no descarta el diagnstico de miastenia grave. La relacin entre la clnica es vlida de forma individual, de modo que un paciente en remisin clnica que ha negativizado los anticuerpos es muy poco probable que presente recada de la enfermedad, mientras que un paciente en remisin clnica pero con anticuerpos positivos es probable que la presente. La mayora de los enfermos seronegativos o con t1576

tulos muy bajos presentan formas oculares puras. Los pacientes seronegativos, con formas oculares o generalizadas no difieren clnicamente de los seropositivos. En el abordaje clnico de enfermos con miastenia grave debe buscarse siempre la existencia de timoma. La radiologa clsica utilizada en los ltimos aos ha sido sustituida en la actualidad por la tomografa computarizada (TC) torcica que es la tcnica de eleccin, con la que no existen falsos negativos. Es recomendable, asimismo, determinar las pruebas de funcin tiroidea, as como los anticuerpos antinucleares, antitiroideos y presencia de factor reumatoide, dado el contexto inmunolgico de la enfermedad y su posible asociacin, ya comentada, a otras enfermedades inmunolgicas. El diagnstico diferencial debe establecerse con los estados de fatiga emocional y la debilidad muscular histrica o simulada, as como con la distrofia oculofarngea, las miopatas mitocondriales, las parlisis agudas motoras oculares, como el botulismo, la polineuropata aguda que afecta los pares craneales y la encefalopata de Wernicke. La polimiositis puede recordar en algn momento a la miastenia grave, pero nunca cursa con afectacin ocular. Aunque existe cierta polmica sobre la especificidad de las pruebas con frmacos anticolinestersicos, si stas son convincentes y reproducibles, el diagnstico de miastenia grave es prcticamente seguro. Tratamiento. En el tratamiento de la miastenia grave se deben considerar dos aspectos teraputicos diferentes. Uno se refiere a las medidas farmacolgicas utilizadas para tratar los sntomas del paciente, pero que no actan sobre la enfermedad en s (anticolinestersicos), y el otro a la utilizacin de tratamiento especfico de la enfermedad (timectoma, glucocorticoides, inmunodepresores). La prctica de plasmafresis debe considerarse como una tcnica teraputica intermedia. Antes de considerar las medidas teraputicas que se han de seguir, es interesante mencionar las situaciones o los frmacos que pueden agravar los cuadros miastnicos y que, por lo tanto, deben evitarse en estos pacientes. As sucede con algunos antimicrobianos, como aminoglucsidos y eritromicina, sales de litio y de magnesio, quinina, procainamida, bloqueadores beta, penicilamina y, probablemente, con otros frmacos como las quinolonas (ciprofloxacino). Tratamiento mdico. Los frmacos anticolinestersicos deben emplearse siempre en primera instancia, dada su gran efectividad y escasa toxicidad. Por desgracia, administrados solos, nicamente consiguen remisiones en formas poco graves de miastenia y en las formas oculares. Los frmacos anticolinestersicos ms empleados son la neostigmina y la piridostigmina. Debe emplearse uno u otro, pero no asociaciones de ambos, ya que no se consiguen mejores resultados. La piridostigmina provoca con menor frecuencia dolores abdominales y diarrea y, por otra parte, las oscilaciones de su efecto teraputico son menos acusadas. Es difcil establecer las dosis ptimas. Aunque se ha propuesto la prueba del edrofonio para calcularlas, es preferible hacerlo mediante control clnico. En los casos de intensidad moderada, puede iniciarse el tratamiento con 30 mg de neostigmina o 120 mg de piridostigmina 3 veces al da. Si no se consiguen los efectos teraputicos deseados, se puede acortar en primer lugar el intervalo entre dosis, sin modificar la dosis total; si an as no hay mejora, puede aumentarse la dosis de cada toma. Si se utiliza la va intramuscular, la dosis total debe ser la dcima parte de la que reciba por va oral, y si la administracin es intravenosa, debe reducirse 30 veces. No hay que olvidar que slo excepcionalmente la sintomatologa clnica remite de forma total, por lo que las modificaciones en las dosis administradas se harn slo hasta conseguir un claro efecto beneficioso. La mayora de los pacientes puede estabilizarse con la utilizacin adecuada de los frmacos anticolinestersicos e incluso existe un porcentaje, que oscila entre el 15 y el 20%, que puede presentar una

ENFERMEDADES DE LA UNIN NEUROMUSCULAR:MIASTENIA GRAVE Y SNDROMES MIASTNICOS

remisin espontnea. Cuando los sntomas no ceden y el paciente no puede llevar una vida relativamente normal, o aparecen con frecuencia exacerbaciones de la enfermedad, deben asociarse otras medidas teraputicas. Cuando la evolucin del paciente con frmacos anticolinestersicos y timectoma no es correcta o se trata de pacientes mayores de 40 aos no sometidos a timectoma y tratados slo con anticolinestersicos y que no evolucionan bien, es posible asociar el uso de glucocorticoides. Los glucocorticoides gozan de gran popularidad en el tratamiento de la miastenia grave, aunque no existen ensayos controlados en los que se haya demostrado su eficacia. Cuando se utilizan, la dosis de inicio debe ser de 1 mg/kg/da de prednisolona, que puede aumentarse en casos muy graves. Posteriormente y segn la evolucin del paciente, estas dosis pueden disminuirse de forma progresiva hasta pasar a administrar el frmaco en das alternos. Algunos autores prefieren el empleo inicial de un tratamiento en das alternos con el objeto de evitar los efectos inhibidores que los glucocorticoides ejercen sobre el funcionamiento del eje hipotalamohipofisario. En estos casos, las dosis de inicio pueden ser de 100 mg de prednisolona en das alternos, para ir descendiendo de forma progresiva la dosis a medida que mejora la enfermedad. No se sabe el tiempo que debe mantenerse el tratamiento glucocorticoide antes de considerar que existe un fracaso teraputico, aunque se aconseja administrarlo al menos durante 3 meses a dosis completas antes de considerarlo como ineficaz. Se debe tener en cuenta que el tratamiento con glucocorticoides puede inicialmente empeorar la sintomatologa muscular, por lo que es aconsejable una cuidadosa monitorizacin. Algunos autores recomiendan utilizar dosis bajas en un principio (25 mg) hasta alcanzar progresivamente la dosis recomendada en 1 o 2 semanas. El mecanismo de accin de la prednisona en la miastenia grave es desconocido, aunque se ha relacionado con su efecto inmunodepresor. En diferentes estudios realizados no se ha demostrado que los frmacos que provocan una inmunodepresin ms selectiva, como la ciclofosfamida, el metotrexato o la azatioprina, consigan mejores efectos que la prednisona. Por el contrario, los estudios iniciales con ciclosporina A son alentadores, habindose conseguido remisiones en enfermos con miastenia grave y fracaso teraputico con otras opciones. La dosis empleada fue de 5-10 mg/kg/da, monitorizando la funcin renal y disminuyendo las dosis en funcin de la respuesta clnica. Algunos autores han empleado con xito gammaglobulina humana a dosis elevadas en pacientes con cuadros clnicos de extrema gravedad. Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico est indicado en los pacientes en los que se ha podido demostrar la existencia de timoma mediante diferentes exploraciones. Asimismo, dada la asociacin de miastenia grave con timitis en personas jvenes (menores de 40 aos), la timectoma es la segunda medida que se ha de tomar en los individuos menores de 40 aos antes de emplear corticoides o inmunosupresores. La timectoma ofrece una mejora clnica significativa en alrededor del 85% de enfermos con miastenia grave, aunque no presenten timoma. La evolucin de los pacientes con timoma es peor, tanto si ste es extirpado como si no. La timectoma debe ser mxima con un abordaje transcervical-transesternal. Aunque en cualquier paciente con miastenia grave generalizada puede considerarse la timectoma, no parece indicada en las formas oculares puras, en adolescentes o en ancianos. Cuando se practica la timectoma se aconseja mantener la dosis de anticolinestersicos hasta el da de la ciruga, en el que debe suspenderse toda la medicacin. La induccin anestsica no requiere cuidados especiales, aunque es preferible usar relajantes musculares. Si los pacientes adems reciban tratamiento con prednisona antes de la intervencin, deben administrarse dosis equivalentes por va parenteral.

Tras la intervencin quirrgica debe reiniciarse el tratamiento con piridostigmina a la mitad de la dosis preoperatoria como nica medicacin. Posteriormente, la dosis que se ha de administrar, as como la asociacin de otros frmacos, dependern de la evolucin del paciente. Plasmafresis. Algunos autores han comprobado remisiones prolongadas de la enfermedad con el empleo simultneo de plasmafresis y terapia inmunodepresora. De todos modos, la plasmafresis debe reservarse para las crisis miastnicas, para los casos graves y con falta de respuesta al tratamiento convencional y, en ocasiones, como teraputica previa a la timectoma. En estos ltimos casos parece que la respuesta posterior del paciente a la timectoma es mejor.

Crisis miastnica y crisis colinrgica

Las crisis miastnicas son raras en los enfermos bien tratados. No debe olvidarse, sin embargo, que los frmacos ya mencionados (antimicrobianos) y situaciones como el ejercicio fsico intenso, las emociones fuertes, las infecciones y el parto, pueden agravar la sintomatologa del enfermo miastnico. En caso de que se presente una crisis miastnica es imprescindible la administracin intramuscular de neostigmina y, en los raros casos difcilmente controlables, la prctica de plasmafresis. En ocasiones puede ser necesario mantener la funcin respiratoria con intubacin traqueal y ventilacin asistida. Es frecuente que los pacientes tratados con frmacos anticolinestersicos presenten efectos colinrgicos leves como dolores clicos, diarreas y nuseas. Sin embargo, cuando aparecen vmitos, sudacin, hipersalivacin, lagrimeo, miosis y palidez, es muy probable que se estn alcanzando dosis peligrosas del frmaco. El ndice ms fiable es el dimetro pupilar, que no debe ser menor de 2 mm con luz ambiental. En casos graves aparecen bradicardia, hipotensin, confusin y coma. Para evitar estos efectos es aconsejable la utilizacin conjunta de atropina (0,3-0,6 mg).

Otros sndromes miasteniformes

El sndrome miasteniforme ms caracterstico es el sndrome de Eaton-Lambert. Aunque reconocido previamente (1953), no fue hasta 1961 cuando EATON y LAMBERT definieron claramente el sndrome. Se trata de un trastorno adquirido autoinmune de la transmisin neuromuscular en el cual la amplitud del potencial de accin se halla reducida, pero con estimulacin repetitiva se incrementa llegando a ser 3 veces superior al original. En el suero de estos pacientes se han detectado autoanticuerpos frente a los canales de calcio dependientes del voltaje, del nervio motor terminal. En los varones y en edades superiores a los 40 aos, el sndrome se asocia casi invariablemente a neoplasia bronquial del tipo de clulas pequeas. Se sabe que este tipo de tumor expresa canales de calcio dependientes del voltaje, por lo que la sensibilizacin a estos antgenos conduce a la formacin de los anticuerpos responsables del sndrome. En las mujeres, el cuadro puede ser idioptico o se asocia con frecuencia a enfermedades inflamatorias intestinales crnicas o granulomatosas. La clnica que los pacientes refieren se caracteriza por debilidad y fatigabilidad proximal. Aunque puede existir ptosis palpebral no hay afeccin ocular y, cuando sta ocurre, es leve y/o transitoria. En el 80% de los casos existe disfuncin autnoma (disminucin de salivacin, lagrimeo y sudacin, ortostatismo, impotencia y trastornos pupilares). En la exploracin fsica se comprueba fatigabilidad muscular al esfuerzo repetido. Puede haber ausencia de reflejos osteotendinosos. Algunos enfermos refieren parestesias. El sndrome puede preceder al diagnstico de neoplasia en aos y en ocasiones no se mo1577

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difica con el tratamiento quirrgico o quimioterpico del tumor. El diagnstico se establece por los datos clnicos junto al estudio electrofisiolgico. En el EMG se aprecia una falta de contraccin muscular como respuesta a un estmulo nico, o a estmulos de baja frecuencia. Sin embargo, con frecuencias de estimulacin superiores a 10/seg se aprecia un incremento en la respuesta muscular. La piridostigmina es eficaz, aunque en menor grado que en el caso de la miastenia grave. El tratamiento recomendado es el hidrocloruro de guanidina a dosis de 15 mg/kg/da repartido en 4 dosis. Con el tratamiento especfico del tumor se han observado mejoras transitorias del sndrome.

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