Lembaga Otonomi Fakultas Forum Kajian Islam Dan

Masyarakat

( LOF FORKIM )
Fakultas Ilmu Administrasi
Universitas Brawijaya

Malang
Sekretariat : Jl. MT. Haryono No. 163 Malang. 65145 Telp.(0341) 553737 Fax.
(0341) 553737
E-mail : forkim_fia_brawijaya@yahoo.co.id Web:
www.forkimmultimedia.worldpress.com

FORMULIR PENDAFTARAN ESSAY BIBO FORKIM

Nama Lengkap

: Roni Saputra

Alamat/Domisili

: Pondok Mafaza, Warung Kalde, jalan Jatinangor no 151

Desa Cikeruh, Kecamatan Jatinangor, Kabupaten Sumedang
Jawa Barat 45363

No. HP

: 085766237585

Umur

: 18 tahun

Pekerjaan*

: a. Mahasiswa
b. Pelajar SMA/sederajat
c. Umum

Pendidikan Formal

:
a. SD................................................................................

b. SMP.............................................................................
c. SMA............................................................................
d. PT/Universitas.............................................................
Judul Essay
NB

:............................................................................................

: *Pilih salah satu

Dengan ini saya menyatakan bahwa karya yang saya buat adalah orisinil dan tidak
pernah terpublikasikan.
Dengan Formulir ini kami sertakan

1. Sebuah karya ESSAY bertemakan salah satu tema Beauty Inside Beauty Outside.
2. Bukti Pembayaran (file SCAN jpg)

.............,........................................
TTD

___________________________