Anda di halaman 1dari 18

makalah medula spinalis

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Cidera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan seringkali oleh kecelakaan lalu lintas. Apabila cedera itu mengenai daerah L1-2 dan/atau di bawahnya maka dapat mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan sensorik serta kehilangan fungsi defekasi dan berkemih. Cidera medulla spinalis diklasifikasikan sebagai komplet : kehilangan sensasi fungsi motorik volunter total dan tidak komplet : campuran kehilangan sensasi dan fungsi motorik volunter (Marilynn E. Doenges,1999;338). Cidera medulla spinalis adalah masalah kesehatan mayor yang mempengaruhi 150.000 orang di Amerika Serikat, dengan perkiraan10.000 cedera baru yang terjadi setiap tahun. Kejadian ini lebih dominan pada pria usia muda sekitar lebih dari 75% dari seluruh cedera (Suzanne C. Smeltzer,2001;2220). Data dari bagian rekam medik Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati didapatkan dalam 5 bulan terakhir terhitung dari Januari sampai Juni 2003 angka kejadian angka kejadian untuk fraktur adalah berjumlah 165 orang yang di dalamnya termasuk angka kejadian untuk cidera medulla spinalis yang berjumlah 20 orang (12,5%). Pada usia 45-an fraktur banyak terjadi pada pria di bandingkan pada wanita karena olahraga, pekerjaan, dan kecelakaan bermotor. Tetapi belakangan ini wanita lebih banyak dibandingkan pria karena faktor osteoporosis yang di asosiasikan dengan perubahan hormonal (menopause) (di kutip dari Medical Surgical Nursing, Charlene J. Reeves,1999). Klien yang mengalami cidera medulla spinalis khususnya bone loss pada L2-3 membutuhkan perhatian lebih diantaranya dalam pemenuhan kebutuhan ADL dan dalam pemenuhan kebutuhan untuk mobilisasi. Selain itu klien juga beresiko mengalami komplikasi cedera spinal seperti syok spinal, trombosis vena profunda, gagal napas; pneumonia dan hiperfleksia autonomic. Maka dari itu sebagai perawat merasa perlu untuk dapat membantu dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan cidera medulla spinalis dengan cara promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif sehingga masalahnya dapat teratasi dan klien dapat terhindar dari masalah yang paling buruk. Berdasarkan uraian diatas di harapkan dengan adanya laporan inti ini yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Ny. NS Dengan Cidera Medulla Spinalis Bone Loss L2-3 di Ruang Orthopaedi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta dapat bermanfaat bagi para pembaca untuk dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Untuk memberikan pengalaman nyata tentang asuhan keperawatan dengan kasus cidera medulla spinalis bone loss L2-3. 2. Tujuan Khusus a. Mampu mengidentifikasi data yang menunjang b. Mampu menentukan diagnosa keperawatan c. Mampu menulis definisi diagnosa keperawatan d. Mampu menjelaskan rasional diagnosa keperawatan

e. Mampu memprioritaskan diagnosa keperawatan f. Mampu menyusun rencana keperawatan untuk masing-masing diagnosa keperawatan g. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien h. Mampu melaksanakan evaluasi i. Mampu mengidentifikasi faktor penghambat dan penunjang dalam melaksanakan asuhan keperawatan j. Mampu mengidentifikasi dalam pemberian penyelesaian masalah (solusi). C. Metode Penulisan Dalam mengumpulkan data penulis menggunakan metode studi kasus dengan teknik pengumpulan data sebagai berikut : teknik wawancara, teknik observasi, pemeriksaan fisik, studi kepustakaan dengan mengambil literature yang berhubungan dengan kasus cidera medulla spinalis. D. Sistematika Penulisan BAB I : Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II : Tinjauan teoritis, yang terdiri dari pengertian, anatomi, etiologi, tanda dan gejala, patofisiologi, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan medis, komplikasi dan asuhan keperawatan yang terkait dengan kasus tersebut. BAB III : Tinjauan kasus, yang terdiri dari gambaran kasus dan laporan asuhan keperawatan dari pengkajian hingga evaluasi keperawatan. BAB IV : Pembahasan. BAB V : Penutup, yang terdiri dari kesimpulan dan saran. Daftar Pustaka Lampiran LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN CEDERA MEDULLA SPINALIS A. KONSEP DASAR I. ANATOMI FISIOLOGI Columna Vertebralis adalah pilar utama tubuh yang berfungsi melindungi medula spinalis dan menunjang berat kepala serta batang tubuh, yang diteruskannya ke lubanglubang paha dan tungkai bawah. Masing-masing tulang dipisahkan oleh disitus intervertebralis. Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut : a. Vetebrata Thoracalis (atlas) Vetebrata Thoracalis mempunyai ciri yaitu tidak memiliki corpus tetapi hanya berupa cincin tulang. Vertebrata cervikalis kedua (axis) ini memiliki dens, yang mirip dengan pasak. Veterbrata cervitalis ketujuh disebut prominan karena mempunyai prosesus spinasus paling panjang. b. Vertebrata Thoracalis Ukurannya semakin besar mulai dari atas kebawah. Corpus berbentuk jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakang thorax. c. Vertebrata Lumbalis Corpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal, berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpus vertebra yang besar ukurnanya sehingga pergerakannya lebih luas kearah fleksi. d. Os. Sacrum

Terdiri dari 5 sacrum yang membentuk sakrum atau tulang kengkang dimana ke 5 vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang bayi. e. Os. Coccygis Terdiri dari 4 tulang yang juga disebut ekor pada manusia, mengalami rudimenter. Lengkung koluma vertebralis.kalau dilihat dari samping maka kolumna vertebralis memperlihatkan empat kurva atau lengkung antero-pesterior : lengkung vertikal pada daerah leher melengkung kedepan daerah torakal melengkung kebelakang, daerah lumbal kedepan dan daerah pelvis melengkung kebelakang. Kedua lengkung yang menghadap pasterior, yaitu torakal dan pelvis, disebut promer karena mereka mempertahankan lengkung aslinya kebelakang dari hidung tulang belakang, yaitu bentuk (sewaktu janin dengna kepala membengkak ke bawah sampai batas dada dan gelang panggul dimiringkan keatas kearah depan badan. Kedua lengkung yang menghadap ke anterior adalah sekunder lengkung servikal berkembang ketika kanak-kanak mengangkat kepalanya untuk melihat sekelilingnya sambil menyelidiki, dan lengkung lumbal di bentuk ketika ia merangkak, berdiri dan berjalan serta mempertahankan tegak. (lihat gambar A1) Fungsi dari kolumna vertebralis. Sebagai pendukung badan yang kokoh dan sekaligus bekerja sebagai penyangga kedengan prantaraan tulang rawan cakram intervertebralis yang lengkungnya memberikan fleksibilitas dan memungkinkan membonkok tanpa patah. Cakramnya juga berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila menggerakkan berat badan seperti waktu berlari dan meloncat, dan dengan demikian otak dan sumsum belkang terlindung terhadap goncangan. Disamping itu juga untuk memikul berat badan, menyediakan permukaan untuk kartan otot dan membentuk tapal batas pasterior yang kukuh untuk rongga-rongga badan dan memberi kaitan pada iga. (Eveltan. C. Pearah, 1997 ; 56 62) Medulla spinalis atau sumsum tulang belakang bermula ada medula ablonata, menjulur kearah kaudal melalu foramen magnum dan berakhir diantara vertebra-lumbalis pertama dan kedua. Disini medula spinalis meruncing sebagai konus medularis, dna kemudian sebuah sambungan tipis dasri pia meter yang disebut filum terminale, yang menembus kantong durameter, bergerak menuju koksigis. Sumsum tulang belakang yang berukuran panjang sekitar 45 cm ini, pada bagian depannya dibelah oleh figura anterior yang dalam, sementara bagian belakang dibelah oleh sebuah figura sempit. Pada sumsum tulang belakang terdapat dua penebalan, servikal dan lumbal. Dari penebalan ini, plexus-plexus saraf bergerak guna melayani anggota badan atas dan bawah : dan plexus dari daerah thorax membentuk saraf-saraf interkostalis. Fungsi sumsum tulang belakang : a. Mengadakan komunikasi antara otak dan semua bagian tubuh dan bergerak refleks. Untuk terjadinya geraka refleks, dibutuhkan struktur sebagai berikut : 1. Organ sensorik : menerima impuls, misalnya kulit 2. Serabut saraf sensorik ; mengantarkan impuls-impuls tersebut menuju sel-sel dalam ganglion radix pasterior dan selanjutnya menuju substansi kelabu pada karnu pasterior mendula spinalis. 3. Sumsum tulang belakang, dimana serabut-serabut saraf penghubung menghantarkan impuls-impuls menuju karnu anterior medula spinalis. 4. sel saraf motorik ; dalam karnu anterior medula spinalis yang menerima dan mengalihkan impuls tersebut melalui serabut sarag motorik.

5. Organ motorik yang melaksanakan gerakan karena dirangsang oleh impuls saraf motorik. 6. Kerusakan pada sumsum tulang belakang khususnya apabila terputus pada daerah torakal dan lumbal mengakibatkan (pada daerah torakal) paralisis beberapa otot interkostal, paralisis pada otot abdomen dan otot-otot pada kedua anggota gerak bawah, serta paralisis sfinker pada uretra dan rektum. II. PENGERTIAN Cidera medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth, 2001) Cidera medulla spinalis adalah buatan kerusakan tulang dan sumsum yang mengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yang diklasifikasikan sebagai : - komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total) - tidak komplet (campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik) Cidera medullan spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan sering kali oleh kecelakaan lalu lintas. Apabila cedera itu mengenai daerah servikal pada lengan, badan dan tungkai mata penderita itu tidak tertolong. Dan apabila saraf frenitus itu terserang maka dibutuhkan pernafasan buatan, sebelum alat pernafasan mekanik dapat digunakan. III. ETIOLOGI Penyebab dari cidera medulla spinalis yaitu : - kecelakaan otomobil, industri - terjatuh, olah-raga, menyelam - luka tusuk, tembak - tumor. IV. PATOFISIOLOGI Kerusakan medulla spinalis berkisar dari kamosio sementara (pasien sembuh sempurna) sampai kontusio, laserasi dan kompresi substansi medulla, (lebih salah satu atau dalam kombinasi) sampai transaksi lengkap medulla (membuat pasien paralisis). Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat merembes ke ekstradul subdural atau daerah suaranoid pada kanal spinal, segera sebelum terjadi kontusio atau robekan pada cedera, serabut-serabut saraf mulai membengkak dan hancur. Sirkulasi darah ke medulla spinalis menjadi terganggu, tidak hanya ini saja tetapi proses patogenik menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cidera medulla spinalis akut. Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulakn iskemia, hipoksia, edema, lesi, hemorargi. Cidera medulla spinalis dapat terjadi pada lumbal 1-5 - Lesi 11 15 : kehilangan sensorik yaitu sama menyebar sampai lipat paha dan bagian dari bokong. - Lesi L2 : ekstremitas bagian bawah kecuali 1/3 atas dari anterior paha. - Lesi L3 : Ekstremitas bagian bawah. - Lesi L4 : Ekstremitas bagian bawah kecuali anterior paha. - Lesi L5 : Bagian luar kaki dan pergelangan kaki. MANIFESTASI KLINIS - nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena - paraplegia

- tingkat neurologik - paralisis sensorik motorik total - kehilangan kontrol kandung kemih (refensi urine, distensi kandung kemih) - penurunan keringat dan tonus vasomoto - penurunan fungsi pernafasan - gagal nafas (Diane C. Baughman, 200 : 87) PEMERIKSAN DIAGNOSTIK - Sinar X spinal Menentukan lokasi dan jenis cedera tulan (fraktur, dislokasi), unutk kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi - Skan ct Menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi ganggaun struktural - MRI Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi - Mielografi. Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor putologisnya tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub anakhnoid medulla spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami luka penetrasi). - Foto ronsen torak, memperlihatkan keadan paru (contoh : perubahan pada diafragma, atelektasis) - Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur volume inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikat bagian bawah atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /otot interkostal). - GDA : Menunjukan kefektifan penukaran gas atau upaya ventilasi (Marilyn E. Doengoes, 1999 ; 339 340) KOMPLIKASI - Neurogenik shock. - Hipoksia. - Gangguan paru-paru - Instabilitas spinal - Orthostatic Hipotensi - Ileus Paralitik - Infeksi saluran kemih - Kontraktur - Dekubitus - Inkontinensia blader - Konstipasi PENATALAKSANAAN CEDERA MEDULA SPINALIS (FASE AKUT) Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah cedera medula spinalis lebih lanjut dan untuk mengobservasi gejala perkembangan defisit neurologis. Lakukan resusitasi sesuai kebutuhan dan pertahankan oksigenasi dan kestabilan kardiovaskuler. Farmakoterapi Berikan steroid dosis tinggi (metilpredisolon) untuk melawan edema medela. Tindakan Respiratori 1. Berikan oksigen untuk mempertahankan PO2 arterial yang tinggi.

2. Terapkan perawatan yang sangat berhati-hati untuk menghindari fleksi atau eksistensi leher bila diperlukan inkubasi endrotakeal. 3. Pertimbangan alat pacu diafragma (stimulasi listrik saraf frenikus) untuk pasien dengan lesi servikal yang tinggi. Reduksi dan Fraksi skeletal 1. Cedera medulla spinalis membutuhkan immobilisasi, reduksi, dislokasi, dan stabilisasi koluma vertebrata. 2. Kurangi fraktur servikal dan luruskan spinal servikal dengan suatu bentuk traksi skeletal, yaitu teknik tong /capiller skeletal atau halo vest. 3. Gantung pemberat dengan batas sehinga tidak menggangu traksi Intervensi bedah = Laminektomi Dilakukan Bila : 1. Deformitas tidak dapat dikurangi dengan fraksi 2. Terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal 3. Cedera terjadi pada region lumbar atau torakal 4. Status Neurologis mengalami penyimpanan untuk mengurangi fraktur spinal atau dislokasi atau dekompres medulla. (Diane C. Braughman, 2000 ; 88-89) B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Cedera Medulla Spinalis 1. Pengkajian a. Aktifitas /Istirahat Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi. Kelemahan umum /kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf). b. Sirkulasi Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat. c. Eliminasi Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna seperti kopi tanah /hematemesis. d. Integritas Ego e. Takut, cemas, gelisah, menarik diri. f. Makanan /cairan Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik) g. Higiene Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi) h. Neurosensori Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal). Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal sembuh). Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal. i. Nyeri /kenyamanan Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral. j. Pernapasan Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat,

sianosis. k. Keamanan Suhu yang berfluktasi *(suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar). l. Seksualitas Ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur. (Marikyn E. Doengoes, 1999 ; 338-339) DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidak efektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan kelemahan /paralisis otot-otot abdomen dan intertiostal dan ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi. 2. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik dan sesorik. 3. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penurunan immobilitas, penurunan sensorik. 4. Retensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih secara spontan. 5. Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan autonomik. 6. Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, cedera psikis dan alt traksi (Diane C. Boughman, 2000 : 90) PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI Tujuan perencanaan dan implementasi dapat mencakup perbaikan pola pernapasan, perbaikan mobilitas, pemeliharaan integritas kulit, menghilangkan retensi urine, perbaikan fungsi usus, peningkatan rasa nyaman, dan tidak terdapatnya komplikasi. INTERVENSI 1. Tujuan : Meningkatkan pernapasan yang adekuat Kriteria hasil : Batuk efektif, pasien mampu mengeluarkan seket, bunyi napas normal, jalan napas bersih, respirasi normal, irama dan jumlah pernapasan, pasien, mampu melakukan reposisi, nilai AGD : PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 = 35-45 mmHg, PH = 7,35 7,45 Rencana Tindakan a. Kaji kemampuan batuk dan reproduksi sekret R/ Hilangnya kemampuan motorik otot intercosta dan abdomen berpengaruh terhadap kemampuan batuk. b. Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi leher, brsihkan sekret) R/ Menutup jalan nafas. c. Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, lakukan kultur R/ Hilangnya refleks batuk beresiko menimbulkan pnemonia. d. Lakukan suction bila perlu R/ Pengambilan secret dan menghindari aspirasi. e. Auskultasi bunyi napas R/ Mendeteksi adanya sekret dalam paru-paru. f. Lakukan latihan nafas R/ mengembangkan alveolu dan menurunkan prosuksi sekret. g. Berikan minum hangat jika tidak kontraindikasi R/ Mengencerkan sekret

h. Berikan oksigen dan monitor analisa gas darah R/ Meninghkatkan suplai oksigen dan mengetahui kadar olsogen dalam darah. i. Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi R/ Mendeteksi adanya infeksi dan status respirasi. 2. Tujuan : Memperbaiki mobilitas Kriteria Hasil : Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit /kompensasi, mendemonstrasikan teknik /perilaku yang memungkinkan melakukan kembali aktifitas. Rencana Tindakan a. Kaji fungsi-fungsi sensori dan motorik pasien setiap 4 jam. R/ Menetapkan kemampuan dan keterbatasan pasien setiap 4 jam. b. Ganti posisi pasien setiap 2 jam dengan memperhatikan kestabilan tubuh dan kenyamanan pasien. R/ Mencegah terjadinya dekubitus. c. Beri papan penahan pada kaki R/ Mencegah terjadinya foodrop d. Gunakan otot orthopedhi, edar, handsplits R/ Mencegah terjadinya kontraktur. e. Lakukan ROM Pasif setelah 48-72 setelah cedera 4-5 kali /hari R/ Meningkatkan stimulasi dan mencehag kontraktur. f. Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien. R/ Menunjukan adanya aktifitas yang berlebihan. g. Konsultasikan kepada fisiotrepi untuk latihan dan penggunaan otot seperti splints R/ Memberikan pancingan yang sesuai. 3. Tujuan : Mempertahankan Intergritas kulit Kriteria Hasil : Keadaan kulit pasien utuh, bebas dari kemerahan, bebas dari infeksi pada lokasi yang tertekan. Rencana Tindakan a. Kaji faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit R/ Salah satunya yaitu immobilisasi, hilangnya sensasi, Inkontinensia bladder /bowel. b. Kaji keadaan pasien setiap 8 jam R/ Mencegah lebih dini terjadinya dekubitus. c. Gunakan tempat tidur khusus (dengan busa) R/ Mengurangi tekanan 1 tekanan sehingga mengurangi resiko dekubitas d. Ganti posisi setiap 2 jam dengan sikap anatomis R/ Daerah yang tertekan akan menimbulkan hipoksia, perubahan posisi meningkatkan sirkulasi darah. e. Pertahankan kebersihan dan kekeringan tempat tidur dan tubuh pasien. R/ Lingkungan yang lembab dan kotor mempermudah terjadinya kerusakan kulit f. Lakukan pemijatan khusus / lembut diatas daerah tulang yang menonjol setiap 2 jam dengan gerakan memutar. R/ Meningkatkan sirkulasi darah g. Kaji status nutrisi pasien dan berikan makanan dengan tinggi protein R/ Mempertahankan integritas kulit dan proses penyembuhan h. Lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet / rusak setiap hari R/ Mempercepat proses penyembuhan

4. Tujuan : Peningkatan eliminasi urine Kriteria Hasil : Pasien dpat mempertahankan pengosongan blodder tanpa residu dan distensi, keadaan urine jernih, kultur urine negatif, intake dan output cairan seimbang Rencana tindakan a. Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih R/ Efek dari tidak efektifnya bladder adalah adanya infeksi saluran kemih b. Kaji intake dan output cairan R/ Mengetahui adekuatnya gunsi gnjal dan efektifnya blodder. c. Lakukan pemasangan kateter sesuai program R/ Efek trauma medulla spinalis adlah adanya gangguan refleks berkemih sehingga perlu bantuan dalam pengeluaran urine d. Anjurkan pasien untuk minum 2-3 liter setiap hari R/ Mencegah urine lebih pekat yang berakibat timbulnya ........ e. Cek bladder pasien setiap 2 jam R/ Mengetahui adanya residu sebagai akibat autonomic hyperrefleksia f. Lakukan pemeriksaan urinalisa, kultur dan sensitibilitas R/ Mengetahui adanya infeksi g. Monitor temperatur tubuh setiap 8 jam R/ Temperatur yang meningkat indikasi adanya infeksi. 5. Tujuan : Memperbaiki fungsi usus Kriteria hasil : Pasien bebas konstipasi, keadaan feses yang lembek, berbentuk. Rencana tindakan a. kaji pola eliminasi bowel R/ Menentukan adanya perubahan eliminasi b. b. Berikan diet tinggi serat R/ Serat meningkatkan konsistensi feses c. Berikan minum 1800 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi R/ Mencegah konstipasi d. Auskultasi bising usus, kaji adanya distensi abdomen R/ Bising usus menentukan pergerakan perstaltik e. Hindari penggunaan laktasif oral R/ Kebiasaan menggunakan laktasif akan tejadi ketergantungan f. Lakukan mobilisasi jika memungkinkan R/ Meningkatkan pergerakan peritaltik g. Berikan suppositoria sesuai program R/ Pelunak feses sehingga memudahkan eliminasi h. Evaluasi dan catat adanya perdarah pada saat eliminasi R/ Kemungkinan perdarahan akibat iritasi penggunaan suppositoria 6. Tujuan : Memberikan rasa nyaman Kriteria hasil : Melaporkan penurunan rasa nyeri /ketidak nyaman, mengidentifikasikan cara-cara untuk mengatasi nyeri, mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas hiburan sesuai kebutuhan individu. Rencana tindakan a. Kaji terhadap adanya nyeri, bantu pasien mengidentifikasi dan menghitung nyeri, misalnya lokasi, tipe nyeri, intensitas pada skala 0 1R/ Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas tingkat cedera misalnya dada / punggung atau

kemungkinan sakit kepala dari alat stabilizer b. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya, perubahan posisi, masase, kompres hangat / dingin sesuai indikasi. R/ Tindakan alternatif mengontrol nyeri digunakan untuk keuntungan emosionlan, selain menurunkan kebutuhan otot nyeri / efek tak diinginkan pada fungsi pernafasan. c. Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya, pedoman imajinasi visualisasi, latihan nafas dalam. R/ Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat meningkatkan kemampuan koping d. kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, relaksasi otot, misalnya dontren (dantrium); analgetik; antiansietis.misalnya diazepam (valium) R/ Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme /nyeri otot atau untuk menghilangkanansietas dan meningkatkan istrirahat. Evalusi 1. Klien dapat meningkatkan pernafasan yang adekuat 2. Klien dapat memperbaiki mobilitas 3. Klien dapat mempertahankan integritas kulit 4. klien mengalami peningkatan eliminasi urine 5. Klien mengalami perbaikan usus / tidak mengalami konstipasi 6. Klien menyatakan rasa nyaman (Marilyn E. Doenges 1999 ; 340 358, Diane C Baurghman, 2000 : 91 93) DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 3 . Jakarta : EGC. Carpenito, L. T, 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 6. Jakarta ; EGC Doengoes, M. E, 1999, Rencana Asuham Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta ; EGC Luckman, J. and Sorensens R.C. 1993. Medical Surgical Nursing a Psychophysiologic approach, Ed : 4. Philadelphia ; WB, Souders Company. Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3 Jakarta : FKUI Pearce Evelyn C. 1997. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT. Gramedia

A. PENDAHULUAN
Akibat suatu trauma pada medulla spinalis dan kauda ekuina telah dikenal oleh manusia purba, tetapi catatan pada manusia yang paling dini tentang paraplegia dan kuadriplegia pada manusia ditemukan pada Papirus Edwin _ Smith . Disini para dokter mesir menuliskan gejala , cara pemeriksaan penderita dan mengemukakan prognosisnya yang jelek. Setelah melalui perjalanan yang panjang , pengalaman, perhatian makin bertambah selama dan sesudah perang dunia II, sumbangan yang berharga telah diwujudkan terutama di inggris .George Ridoch memutuskan untuk mengobati pendertita dikenal sebagai unit trauma spinal. Kecelakaan lalu lintas , terjatuh, olahraga (Misalnya menyelam) , kecelakaan industry, luka tembak dan luka bacok, ledakan bom merupakan penyebab trauma medulla spinalis.

B. PATOGENESIS

a.

b.

c. d.

Efek trauma terhadap tulang belakang bias berupa fraktur -dislokasi, fraktur dan dislokasi. Frekuensi relatif ketiga jenis tersebut adalah ter 3:1:1 Fraktur tidak mempunyai tempat predileksi, tapi dislokasi cenderung lokasi terjadi pada tempat- tempat antara bagian yang sangat mobil dan bagianyang terfiksasi seperti vertebra C1-2, C5-6 dan T11-12 Dislokasi bias ringan dan bersifat sementara atau berat dan menetap. Tanpa kerusakan yang nyata pada tulang belakang , efek traumatiknya bias mengakibatkan lesi yang nyata di medulla spinalis. Efek trauma yang tidak dapat langsung bersangkutan dengan fraktur dan dislokasi , tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis yang dikenal sebagai trauma tak langsung. Tergolong dalam trauma tak langsung ini adalah whiplash (lecutan), jatuh terduduk atau dengan badan berdiri atau terlempar oleh gaya eksploso bom. Medula spinalis danradiks dapat rusak melalui 4 mekanisme berikut : Kompresi oleh tulang, ligamentum, herniasi diskus intervertebralis dan hematom. Yang paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi. Regangan jaringan yang berlebihan akan menyebabkan gangguan pada jaringan , hal ini biasanya terjadi pada hiperfleksi. Toleransi medulla spinalis terhadap regangan akan menurun dengan bertambahnya usia Edema medulla spinalis yang timbul segera setelah trauma menyebabkan gangguan aliran darah kapiler dan vena. GAngguan sirkulasi akibat kompresi tulang atua system arteri spinalis anterior dan posterior

C. MANIFESTASI LESI TRAUMATIK


1. KOMOSIO MEDULA SPINALIS Komosio medulla spinalis adalah suatu keadaan dimana funsi medulla spinalis hilang sementara akibat suatau trauma dengan atau tanpa disertai fraktur atau dislokasi. Sembuh sempurna akan terjadi dalam waktu beberpa menit hingga beberapa jam/ hari tanpa meningglakan gejala sisa. Kerusakan reversible yang mendasari komosio medulla spinalis berupa edema, perdarahan perivaskuler kecil- kecil dan infark di sekitar pembuluh darah. Pada saat inspeksi makroskopik medulla spinalis tetap utuh . Bila paralisis total dan hilngnya sensibilitas menetap lebih dari 48 jam maka kemungkinan sembuh sempurna menipis dan perubahan pada medulla spinalis lebih mengarah ke perubahan anatomic daripada fisiologik 2. KONTUSIO MEDULA SPINALIS Berbeda dengan komosio medulla spinalis yng diduga hanya merupakan gangguan fisiologik saja tanpa kerusakan anatomic makroskopik, maka pada kontusio medulla spinalis didapati kerusakan makroskopik dan mikroskopik medulla spinalis yaitu perdarahan, pembengkakan (edema), perubahan neuron,reaksi peradangan. Perdarahan di dalam sustansia alba memperlihatkan adanya bercak bercak degenarasi waller dan pada kornu anterior terjadi hilangnya neuron yang di ikuti proliferasi microglia dan astrosit.

3. LASERASIO MEDULA SPINALIS Pada laserasio medulla spinalis terjadi kerusdakan yang berat akibat diskontinuitas medulla spinalis. Biasanya penyebab lesi ini adalah luka tembak atau bacok / tusukan, fraktur dislokasi vertebra. 4. PERDARAHAN Akibat trauma , medulla spinalis dapat mengalami perdarahan epidural, subdural Maupun hematomieli. Hematom epidural dan subdural dapat terjadi akibat trauma maupun akibat anesthesia epidural dan sepsis. Gambaran klinisnya adalah adanya trauma yang relative ringan tetapi segera diikuti paralisis flaksid berat akibat penekanan medulla spinalis. Kedua keadaan diatas memerlukan tindakan darurat bedah. Hematomieli adalah perdarahan di dalam substansia grisea medulla spinalis . Perdarahan ini dapat terjadi akibat fraktu- dislokasi , trauma whiplash atau trauma tidak langsung misalnya akibat gaya eksplosi atau jatuh dalam posisi berdiri / duduk.

Gambaran klinisnya adalah hilangnya fungsi medulla spinalis dibawah lesi, yang sering menyerupai lesi transversal. Tetapi setelah edema berkurang dan bekuan darah diserap maka terdapat perbaikan- perbaikan funsi funikulus lateralis dan posterior medulla spinalis. Hal ini menimbulkan gamabran klinis yang khas hematomielia sebagai berikut : terdapat paralisis flaksid dan atrofi otot setinggi lesi dan di bawah lesi terdapat paresis spastic, dengan utuhnya sensibilitas nyerei dan suhu serta fungsi funikulus posterior. 5. KOMPRESI MEDULA SPINALIS Kompresi medulla spinalis dapat terjadi akibat dislokasi vertebra maupun perdarahan epi dan sudural. Gambaran klinisnya sebanding dengan sindrom kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista, dan abses di dalam kanalis vertebralis . Akan didapati nyeri radikuler dan paralisis flaksid setinggi lesi akibat kompresi pada radiks saraf tepi. Akibat hiperekstensi , hiperfleksi, dislokasi, fraktur dan gerak lecutan (whiplash) radiks saraf tepi dapat tertarik dan mengalami jejas (reksis). Pada trauma lecutan radiks C5-7 dapat mengalami hal demikian dan menimbulkan nyeri radikular spontan.Dulu gambaran penyakit ini dikenal sebagai hematorakhis yang sebenarnya lebih tepat dinamakan neuralgia radikularis traumatic yang reversible. Di bawah lesi kompresi medulla spinalis akan didapati paralisis spastic dan gangguan sensorik serta otonom sesuai denga deerajat bertanya kompresi. Kompresi konus medularis terjadi akibat fraktu- dislokasi vertebra L1, yang menyebabkan rusaknya segmen sakralis medulla spinalis.Biasanya tidak dijumpai gangguan, otorik yang menetap, tetapi terdapat gangguan sensorik pada segmen sakralis yang terutama mengenai daerah sadel, perineum dan bokong. Di samping itu dijumpai juga gangguan otonom yang berupa retensio urin serta pada pria terdapat impotensi. Kompresi kaudal ekulna akan menimbulkan gejala, yang bergantung pada serabut saraf spinlais mana yang terlibat. Akan dijumnpai paralisis flaksid dan atrofi otot. Gangguan sensorik sesuai dengan dermatom yang terlibat. Kompresi pada saraf spinalis S2, S3, dan S4 akan menyebabkan retensio urin dan hilamgnya control volunteer vesika urinaria, inkontinensia alvi dan impotensi. 6. HEMISEKSI MEDULA SPINALIS Biasanya dijumpai pada luka tembak atau luka tusuk / bacok di medulla spinalis. Gambaran klinisnya merupakan sindrom down sequard yaitu setinggi lesi terdapat kelimpuhan neuron motorik perifer(LMN) ipsilateral pada otot otot yang disarafi oleh motoneuron yang terkena hemilesi . Setinggi lesi

7.

8.

9.

a) b) c)

a. b. c.

dijumpai deficit sensorik ipsilateral yang terbatas pada kawasan sensorik segmen yang terkena hemilesi. Dibawah tingkat lesi dijumpai pada sisi ipsi lateral kelumpuhan neuron motorik sentral (UMN) dan deficit sensorik proprioseptif sedangkan pada sisi kontra lateral terdapat deficit sensorik protopatik. SINDROM MEDULA SPINALIS BAGIAN ANTERIOR Sindrom ini mempunyai cirri khas berikut: paralisis dan hilangnya sensibilitas protopatik dibawah tingkat lesi, tetapi sensibilitas protopatik tetap utuh. SINDROM MEDULA SPINALIS BAGIAN POSTERIOR Ciri khas sindrom ini adalah adanya deficit motorik yang lebih berat pada lengan daripada tungkai dan disertai defisit sensorik. Defisit motorik yang lebih jelas pada lengan (daripada tungkai) dapat dijelaskan akibat rusaknya sel motorik di kornu anterior medulla sinalis segmen servikal atau akibat terlibatnya serabut traktus kortikospianlis yang terletak lebih medial di kolumna lateralis medulla spinalis. Sindrom ini sering dijumpai pada penderita spondilosis servikal. TRANSEKSI MEDULA SPINALIS Bila medulla spinalis secara mendadak rusak total akibat lesi teransversal maka akan dijumpai 3 macam gangguan yang muncul serentak yaitu: Semua gerak voluntary pada bagian tubuh yang terletakdibawah lesi akan hilang fungsinya secra mendadak dan menetap Semua sensibilitas daerah di bawah lesi menghilang Semua fungsi reflektorik pada semua segmen dibawah lesi akan menghilang. Efek terakhir ini disebut renjartan spinal(spinal shock), yang melibatkan baik reflex tendon maupun reflex otonom. Kadang kala pada fase renjatan ini masih dapat dijumpai reflex bulbokavernosus dan atau beberapa minggu samapi beberapa bulan(3-6 minggu) Pada anak- anak fase syok spinal berlansung lebih singkat daripada orang dewasayaitu kurang dari 1 minggu.Bila terdapat dekubitus , infeksi traktus urionarius atau keadaan metabolic yang terganggu , mal nutrisi, sepsis, maka fase syok ini akan berlangsung lebih lama. Mc Cough mengemukakan 3 faktor yang mungkin berperan dalam mekanisme syok spinal. Hilangya fasilitas traktus desendens Inhibisi dari bawah yang menetap , yang bekerja pada reflex ekstensor dan Degenerasi aksonal interneuron

Karena fase renjatan spinal ini mat dramatis , ridoch menggunkanya sebagai dasar pembagian gambaran klinisnya atas 2 bagian, ialah renjatan spinal atau arefleksi dan aktivitas reflex yang meningkat. 10. SYOK SPINAL ATAU AREFLEKSIA Sesaat setelah trauma , fungsi lesi di bawah tingkat lesi hilang, otot flaksid ,reflex hilang, paralisis atonik vesika urinaria dan kolon, atonia gaster dan hipestesia. Juga di bawah tingkat lesi dijumpai hilangnya tonus vasomotor, keringat dan piloereksi sert6a fungsi seksual. Kulit menjadi kering dan pucat serta ulkus dapat timbul pada daerah yang mendapat penekanan tulang. Sfingter vesika urinaria dan anus dalam keadaan kontraksi (disebabkan karena hilangnya inhibisi dari pusat system saraf pusat yang lebih tinggi) tetapi otot destrusor dan otot polos dalam keadaan atonik. Urin akan terkumpul , setelah intravaskuler lebih tinggi dari sfingter uretra maka urin akan mengalir keluar(overflow incontinence) demikian pula terjadi dilatasi pasif usus besar , retensio alvi dan ileus paralitik. Refleks genitalia (ereksi penis, reflex bulbokavernosus, kontraksi otot dartos) menghilang. 11. AKTIVITAS REFLEKS YANG MENINGKAT Setelah beberapa minggu respons reflex terhadap rangsang mulai timbul, mula- mula lemah makin lama makin kuat. Secara bertahap timbul reflex fleksi yang khas yaitu tanda babinski dan kemudian fleksi tripel( gerak menghindar dari rangsang dengan mengadakan fleksi pada sendi pergelangan kaki, sendi lutut dan sendi pangkal paha) muncul.Beberapa bulan kemudian reflex menghindar tadi akan bertambah meningkat , sehingga rangsang pada kulit tungkai akan menimbulkan kontraksi otot perut, fleksi tripel, hiperhidrosis, pilo ereksi dan pengosongan kandung kemih secra otomatis( kadang kala juga pengosongan rectum). Hal ini disebut reflex massa.

D. DIAGNOSIS

a) Radiologik Foto polos posisi antero- posterior dan lateral pada daerah yang diperkirakan mengalami trauma akan memperlihatkan adanya fraktur dan mungkin disertai dengan dislokasi. Pada ruang gawat darurat, foto lateral daerah vertebra yang diperkirakan mendapat trauma harus dikerjakan segera, meskipun penderita telah membawa foto dari rumah sakit sebelumnya( khususnya pada trauma daerah servikal). Tujuan tindakan ini adalah untuk memastikan bahwa tidak terjadi perubahan jajaran

vertebra(alignment) sewaktu diangkat/ dipindahkan. Pada trauma daerah servikal foto dengan posisi mulut terbuka dapat membantu dalam memeriksa adanya kemungkinan fraktur vertebra C1- C2. b) Pungsi Lumbal Berguna pada fase akut trauma medulla spinalis . Sedikit peningkatan tekanan liquor serebrospinal dannadanya blockade pada tindakan Queckenstedt menggambarkan beratnya derajat edema medulla spinalis, tetapi perlu diingat tindakan pungsi lumbal ini harus dilakukan dengan hatihati, karena posisi fleksi tulang belakang dapat memperberat dislokasi yuang telah terjadi. Dan antefleksi pada vertebra servikal harus dihindari bila diperkirakan terjadi trauma pada daerah vertebra servikalis tersebut. c) Mielografi Mielografi tampaknya tidak mempunyai indikasi pada fase akut trauma medulla spinalis. Tetapi mielografi dianjurkan pada penderita yang telah sembuh dari trauma pada derah lumbal, sebab sering terjadi herniasi diskus intevertebralis.

E. TATALAKSANA
Pada umumnya pengobatan trauma medulla spinalis adalah konservatif dan simptomatik. Manajemen mempunyai tujuan mempertahankan fungsi medulla spinalis yang masih ada dan memperbaiki kondisi untuk penyembuhan jaringan medulla spinalis yang mengalami trauma tersebut. Prinsip tatalaksana dapat diringkaskan sebagai berikut: Segera imobilisasi dan diagnose dini Stabilisasi daeerah tulang yang mengalami trauma Pencegahan progreivitas gangguan medulla spinalis Rehabilitasi dini Pada penderita yang diperkirakan mengalami trauma pada daerah servikal harus difiksasi degan kerah servikal(cervical collar). Bila kerah tidak tersedia , maka kepala dan leher difiksasi (imobilisasi) dengan menggunakan bantal pasir pada sisi kanan dan kiri kepala serta leher, sedangkan penderita dibaringkan dalam posisi terlentang pada alas yang keras(papan). Sewaktu penanggulanganawal dimulai , oksigenisasi dan aliran darah yang adekuat pada medulla spinalis dipertahankan. Perhatian yang besra ditujuakan untuk mempertahankan jalan nafas. Bila tekanan oksigen medulla spinalis atau aliran darah berkurang . maka lesi medulla spinalis akan memburuk. Pemeberian cairan secar intravena segera dilakukan untuk mencegah terjadinya hipotensi.

Trauma medulla spinalis segmen servikal dapat menyebabkan paralisis otot- otot interkostal. Oleh karena itu dapatterjadi gangguan pernafasan bahkan kadang kala apneu. Bila perlu dilakuka inkubasi nasotrakeal(hindari fleksi dan ekstensi yang berlebihan) bila pemberian oksigen saja tidak efektif membantu penderita.Pada trauma servikal, hilangnya control vasomotor menyebabkan pengumpula darah di pembuluh darah di abdomen , anggota gerak bawah dan visera yang mengalami dilatasi , menyebabkan timbulnya hipotensi. Pipa nasogastrik dipasang untuk mencegah distensi abdomen akibat dilatasi gaster akut.Bila tidak dilakukan dapat berakibat adanya vomitus lalu aspirasi dan akan memperberat pernafasan . secepat mungkin diruang gawat darurat dilakukan pemasangan kateter foley sebab retensio urin akan berkembang dalam waktu beberapa jam. Perawatan yang baik perlu untuk mencegah timbulnya efek infeksi mtraktus urinarius. Pada stadium awal dimana terjadi dilatasi gastrointestinal, diperlukan pemberian enema. Kemudian bila periltastik timbul kembali dapat diberikan obat pelunak feses. Bila traktus gastrointestinal menjadi lebih aktif lagi enema dapat digantidengan supositoria. Penderita harus sering diperhatikan ada/ tidaknya fekalit. Untuk mencegah timbulnya dekubitus perlu dilakukan alih baring tiap 2 jam. Pemberian kortikosteroid untuk mengurangi edema medulla spinalismasih controversial.bila hendak diberikan dapat dipakai deksametason. Bila timbul spastisitas dapat digunakan diazepam,baklofen dan dantrolen sodium untuk mengatasinya.

F. OPERASI
1. 2. Pada saat ini laminektomi dekopresif tak dianjurkan kecuali pada kasus- kasus tertentu. Indikasi operasi pada saat ini adalah: Reduksi terbuka dislokasi dengan atau tanpa disertai fraktur pada daerah servikal, bilamana traksi dan manipulasi gagal. Adanya fraktur servikal dengan lesi parsial medulla spinalis dengan fragmen tulang tetap menekan permukaan anterior medulla spinalis meskipun telah dilakukan traksi yang adekuat. Trauma servikal dengan lesi parsial medulla spinalis, dimana tidak tampak adanya fragmen tulang dan diduga terdapat penekanan medulla spinalis oleh herniasi diskus intervertebralis. Dalam hal ini perlu dilakukan pemeriksaan mielografi dan scan tomografik untuk membuktikannya. Fragmen yang menekan lengkung saraf Adanya benda asing atau fragmen tulang dalam kanalis spinalis

3.

4. 5.

6. Lesi parsial medulla spinalis yang berangsur- angsur memburuk setelah mulanya dengan cara konservatif yang maksimal menunjukkan perbaikan , harus dicurigai hematoma.

G. REHABILITASI

Rehabilitasi harus dilakukan sedini mungkin dengan tujuan untuk mencegah dengan tujuan untuk mencegah timbulnya komplikasi, mengurangi cacat dan menyiapkan penderita untuk kembali ke tengah keluarganya dan masyarakat. Untuk itu diperlukan suatu tim rehabilitasi yang terdiri dari: Dokter Perawat Fisioterapis Pekerja social Psikolog Ahli terapi kerja Ahhli ortotik Ahli ortopedi Program rehabilitasi ini dapat dibagi dalam 2 tahap yang sinambung.Tahap pertama pada fase akut yaitu semasa penderita dalam pengobatan yang intensif. Terutama dikerjakan oleh perawat dan fisioterapis. Tindakan yang dapat dilakukan pada fase ini adalah latiha, masase, elektroterapi,memelihara jalan nafas, merawat gangguan sensibilitas, merawat gangguan miksi dan defekasi. Pada tahap kedua yaitu program rehabilitasi jangka panjang , disisni semua unsure tim rehabilitasi dilibatkan dengan tujuan memasyarakatkan kemabali penderita. Program ini meliputi: Menyiapkan keadaan mental emosional penderita agar dapat tetap berkarya meskipun menderita cacat Edukasi pada penderita dan keluarga tentang perawatan dirumahlatihan cara makan, berpakaian ,miksi dan defekasi Alih pekerjaan yang disesuaikan dengan kondisi penderita. Daftar pustaka Mardjono,M.,&sidharta, P.1989 Neurologi Klinis Dasar, ed 5, PT Dian Rakyat:Jakarta Tim penyusun.2003.Kapita Selekta Neurologi ed.2.Gadjah mada University Press: Yogyakarta