AKTA PERKHIDMATAN BOMBA 1988

PERATURAN.PERATURAN PERKHIDMATANBOMBA (PERAKUAN BOMBA) 2OOI BORANG I (Peraturan2)

PERMOHONAN BAGI PERAKUAN BOMBA
BAHAGIAN I

Pengarah, Jabatan Bomba dan Penyelamat, Negeri

Saya/Kami di ingin memohonperakuan bombabagi premisditetapkan bawah: (Nyatakanalamat penuh premis ditetapkan)

BAHAGIAN II l. Nama pemohon (pemunya/penghuni/orang yang mempunyai pengurusan sepenuhnya mengenai premis):

............. 2. Nomborkad pengenalan: terbarupremis: 3. Nombor pemunyaan (sila sertakan salinan yang disahkan) 4. Nombor pendaftaranperniagaan:

Daerah:

.. Negeri:

7,

Reka bentuk premis (bilangan tingkat, luas lantai, jenis penghunian, jenis kegunaandsb.)

..... ..l Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Tandatempat keluar kecemasan (b) Lampu kecemasan (c) Tatacarasemasa kebakaran (d) Notis keselamatan kebakaran (e) Tanggaterlindung (/) Koridor terlindung (g) Pintu keluar (ft) Pintu keluar tingkat (i) Sistem lain (nyatakan): / .. (Tandakan_/ jika berkenaan) l0. kebakaran........ .... .2 Kemudahanpencegahan kebakaran ADA / TIADA (a) Sistempengesan automatik api Nyatakanjenisnya: (b) Sistemsiar raya (c) Sambungan talian terus elektrik atau talian terus telefon ke balai bomba: JUMLAH / ..... Butir-butirtentang kemudahan keselamatan kemudahan pencegahan diri.. . Lokasi premis (nyatakan lokasi premis dan sertakanpelan lokasi) 9..... I I I I ..8... .. (d) Pusatpemerintahan dan kawalan (e) Lain-lain (nyatakan): .. Tarikh kelulusandan nomborrujukan pelan yang diluluskanbagi premis: (c) Nombor rujukan Pihak Berkuasa Tempatan: . .... .... kemudahan perlindungan kebakaran dan kemudahan menentang kebakaranbagi premis..... . . Tarikh kelulusan: (b) Nombor rujukan Jabatan Bomba dan Penyelamat: Tarikh kelulusan: 10.... . ...1 JUMLAH 10....

.... . .10... . ... .. . . . . Jenis:. . . . . . I . . . ... . . . . ..i. . . ./ . .. ... (d) Sistemgelung hos (e) Sistempancurbasah (fl Sistempancurkering e) Sistemsemburanautomatik (h) Sistempenyimbah (i) Sistemkarbondioksida (j) Lif bomba (k) Tanggamenentang kebakaran (t) Ruang aksesmenentang kebakaran (m) Sistemkomunikasisuara (n) Akses perkakasbomba (o) Bekalanair liter (p) Simpanan buih . . ... I I I . . .. . (q) Lain-lain (nyatakan): .t... (c) Pili bomba bertekanan .4 Kemudahan menentang kebakaran ADA / TIADA (a) Alat pemadam api mudah alih (b) Pili bomba I I JUMLATI Unit: .. .. . .. l.3 Kemudahan perlindungan kebakaran ADA / TIADA (a) Pintu api (b) Pendawaian elektrik (c) Petak (d) kngadang (e) Sesekat api (/) Sistem pengudaraanasap (g) Suis pengasinganelektrik ( h) Lain-lain ( nyatakan): api JUMLAH 10.e r . .. Unit: . . . . . . . . .. i : 1 . .. . . . ... .... . . .

........5 Peruntukan khas ADA/ TIADA (a) Landas helikopter (b) Tingkap kecemasan (c) Lain-lain (nyatakan): I t. kebakaran keselamatan kemudahan-kemudahan pepasangan bagi Butir-butir tentangpenyelenggaraan (a) Nama kontraktor: (b) Kelas kontraktor: (c) Alamat: (d) Nombor pendaftaran: (e) Penyelenggaraan berkala: (/) Tempat kontrak: . Tarikh: pemohon: Tandatangan (Cop rasmi) J D I O I t S 2 _ P N M B . II.. ..6 Organisasi keselamatan kebakaran di premis ADA / TIADA (a) Pengur'us keselamatan kebakaran (b) Pegawai keselamatan kebakaran (c) Bilangan kakitangan (d) Bilangan kenderaan (e) Peralatan (f) Latihan berkala JUMLAH I ... L . MUSTAHAK Butir-butir mengenai tarikh pemasangan... 10.... .........kelulusan sistemoleh Jabatan Bomba dan Penyelamat bersams maklumat tentong kontraktor perlulah dikemukakan.. tahun (g) Tarikh penyelenggaraan terakhir:...../kami....10.... Saya/Kami mengaku bahawa sepanjangpengetahuan dalam borang permohonanini adalahbenar dan betul........K ...... yang diberikan segalaketerangan saya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful