AKTA PERKHIDMATAN BOMBA 1988

PERATURAN.PERATURAN PERKHIDMATANBOMBA (PERAKUAN BOMBA) 2OOI BORANG I (Peraturan2)

PERMOHONAN BAGI PERAKUAN BOMBA
BAHAGIAN I

Pengarah, Jabatan Bomba dan Penyelamat, Negeri

Saya/Kami di ingin memohonperakuan bombabagi premisditetapkan bawah: (Nyatakanalamat penuh premis ditetapkan)

BAHAGIAN II l. Nama pemohon (pemunya/penghuni/orang yang mempunyai pengurusan sepenuhnya mengenai premis):

............. 2. Nomborkad pengenalan: terbarupremis: 3. Nombor pemunyaan (sila sertakan salinan yang disahkan) 4. Nombor pendaftaranperniagaan:

Daerah:

.. Negeri:

7,

Reka bentuk premis (bilangan tingkat, luas lantai, jenis penghunian, jenis kegunaandsb.)

2 Kemudahanpencegahan kebakaran ADA / TIADA (a) Sistempengesan automatik api Nyatakanjenisnya: (b) Sistemsiar raya (c) Sambungan talian terus elektrik atau talian terus telefon ke balai bomba: JUMLAH / . Lokasi premis (nyatakan lokasi premis dan sertakanpelan lokasi) 9. . ...... kebakaran. . Tarikh kelulusan: (b) Nombor rujukan Jabatan Bomba dan Penyelamat: Tarikh kelulusan: 10.... Butir-butirtentang kemudahan keselamatan kemudahan pencegahan diri... .. (d) Pusatpemerintahan dan kawalan (e) Lain-lain (nyatakan): .... ...... ....l Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Tandatempat keluar kecemasan (b) Lampu kecemasan (c) Tatacarasemasa kebakaran (d) Notis keselamatan kebakaran (e) Tanggaterlindung (/) Koridor terlindung (g) Pintu keluar (ft) Pintu keluar tingkat (i) Sistem lain (nyatakan): / .8... ....... .. kemudahan perlindungan kebakaran dan kemudahan menentang kebakaranbagi premis............. I I I I .. .. (Tandakan_/ jika berkenaan) l0.... Tarikh kelulusandan nomborrujukan pelan yang diluluskanbagi premis: (c) Nombor rujukan Pihak Berkuasa Tempatan: . .1 JUMLAH 10. ..

.t. . ./ . I I I . ... .. . .. Unit: .e r . .i. . . . . Jenis:.. . . .. . l.4 Kemudahan menentang kebakaran ADA / TIADA (a) Alat pemadam api mudah alih (b) Pili bomba I I JUMLATI Unit: . . . .... . ..3 Kemudahan perlindungan kebakaran ADA / TIADA (a) Pintu api (b) Pendawaian elektrik (c) Petak (d) kngadang (e) Sesekat api (/) Sistem pengudaraanasap (g) Suis pengasinganelektrik ( h) Lain-lain ( nyatakan): api JUMLAH 10... .. . . . . ..10... . . . .. . .. . . .. . .. . I . i : 1 . . (q) Lain-lain (nyatakan): . .. ... . . (c) Pili bomba bertekanan .. .. . .. . .. . . (d) Sistemgelung hos (e) Sistempancurbasah (fl Sistempancurkering e) Sistemsemburanautomatik (h) Sistempenyimbah (i) Sistemkarbondioksida (j) Lif bomba (k) Tanggamenentang kebakaran (t) Ruang aksesmenentang kebakaran (m) Sistemkomunikasisuara (n) Akses perkakasbomba (o) Bekalanair liter (p) Simpanan buih . . .. . ..

....kelulusan sistemoleh Jabatan Bomba dan Penyelamat bersams maklumat tentong kontraktor perlulah dikemukakan... MUSTAHAK Butir-butir mengenai tarikh pemasangan....10.........5 Peruntukan khas ADA/ TIADA (a) Landas helikopter (b) Tingkap kecemasan (c) Lain-lain (nyatakan): I t.. II. 10.. Saya/Kami mengaku bahawa sepanjangpengetahuan dalam borang permohonanini adalahbenar dan betul......6 Organisasi keselamatan kebakaran di premis ADA / TIADA (a) Pengur'us keselamatan kebakaran (b) Pegawai keselamatan kebakaran (c) Bilangan kakitangan (d) Bilangan kenderaan (e) Peralatan (f) Latihan berkala JUMLAH I ../kami... ..... tahun (g) Tarikh penyelenggaraan terakhir:.. kebakaran keselamatan kemudahan-kemudahan pepasangan bagi Butir-butir tentangpenyelenggaraan (a) Nama kontraktor: (b) Kelas kontraktor: (c) Alamat: (d) Nombor pendaftaran: (e) Penyelenggaraan berkala: (/) Tempat kontrak: ......... .. Tarikh: pemohon: Tandatangan (Cop rasmi) J D I O I t S 2 _ P N M B ....K .. yang diberikan segalaketerangan saya. L ....