AKTA PERKHIDMATAN BOMBA 1988

PERATURAN.PERATURAN PERKHIDMATANBOMBA (PERAKUAN BOMBA) 2OOI BORANG I (Peraturan2)

PERMOHONAN BAGI PERAKUAN BOMBA
BAHAGIAN I

Pengarah, Jabatan Bomba dan Penyelamat, Negeri

Saya/Kami di ingin memohonperakuan bombabagi premisditetapkan bawah: (Nyatakanalamat penuh premis ditetapkan)

BAHAGIAN II l. Nama pemohon (pemunya/penghuni/orang yang mempunyai pengurusan sepenuhnya mengenai premis):

............. 2. Nomborkad pengenalan: terbarupremis: 3. Nombor pemunyaan (sila sertakan salinan yang disahkan) 4. Nombor pendaftaranperniagaan:

Daerah:

.. Negeri:

7,

Reka bentuk premis (bilangan tingkat, luas lantai, jenis penghunian, jenis kegunaandsb.)

..... kemudahan perlindungan kebakaran dan kemudahan menentang kebakaranbagi premis. . ... .. .l Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Tandatempat keluar kecemasan (b) Lampu kecemasan (c) Tatacarasemasa kebakaran (d) Notis keselamatan kebakaran (e) Tanggaterlindung (/) Koridor terlindung (g) Pintu keluar (ft) Pintu keluar tingkat (i) Sistem lain (nyatakan): / . . kebakaran... .... I I I I ...... . Lokasi premis (nyatakan lokasi premis dan sertakanpelan lokasi) 9............ .... Tarikh kelulusandan nomborrujukan pelan yang diluluskanbagi premis: (c) Nombor rujukan Pihak Berkuasa Tempatan: . .....1 JUMLAH 10... (d) Pusatpemerintahan dan kawalan (e) Lain-lain (nyatakan): . .. .2 Kemudahanpencegahan kebakaran ADA / TIADA (a) Sistempengesan automatik api Nyatakanjenisnya: (b) Sistemsiar raya (c) Sambungan talian terus elektrik atau talian terus telefon ke balai bomba: JUMLAH / ........8. Tarikh kelulusan: (b) Nombor rujukan Jabatan Bomba dan Penyelamat: Tarikh kelulusan: 10.. Butir-butirtentang kemudahan keselamatan kemudahan pencegahan diri. (Tandakan_/ jika berkenaan) l0...

. . ... Jenis:.. . . ..3 Kemudahan perlindungan kebakaran ADA / TIADA (a) Pintu api (b) Pendawaian elektrik (c) Petak (d) kngadang (e) Sesekat api (/) Sistem pengudaraanasap (g) Suis pengasinganelektrik ( h) Lain-lain ( nyatakan): api JUMLAH 10. . .. . .. ... . . ... . . .. .. . . . .i.e r . . . .. i : 1 .. .10../ . . l. Unit: . . . .. ...4 Kemudahan menentang kebakaran ADA / TIADA (a) Alat pemadam api mudah alih (b) Pili bomba I I JUMLATI Unit: . . ... . . .. . . (d) Sistemgelung hos (e) Sistempancurbasah (fl Sistempancurkering e) Sistemsemburanautomatik (h) Sistempenyimbah (i) Sistemkarbondioksida (j) Lif bomba (k) Tanggamenentang kebakaran (t) Ruang aksesmenentang kebakaran (m) Sistemkomunikasisuara (n) Akses perkakasbomba (o) Bekalanair liter (p) Simpanan buih .t. . . .. ... . . .. . . I .... . . . (q) Lain-lain (nyatakan): . . .. (c) Pili bomba bertekanan .. . . I I I .

... MUSTAHAK Butir-butir mengenai tarikh pemasangan.. L ...../kami..... ... ...K . Saya/Kami mengaku bahawa sepanjangpengetahuan dalam borang permohonanini adalahbenar dan betul.... yang diberikan segalaketerangan saya... Tarikh: pemohon: Tandatangan (Cop rasmi) J D I O I t S 2 _ P N M B ......... II. tahun (g) Tarikh penyelenggaraan terakhir:......... kebakaran keselamatan kemudahan-kemudahan pepasangan bagi Butir-butir tentangpenyelenggaraan (a) Nama kontraktor: (b) Kelas kontraktor: (c) Alamat: (d) Nombor pendaftaran: (e) Penyelenggaraan berkala: (/) Tempat kontrak: ....kelulusan sistemoleh Jabatan Bomba dan Penyelamat bersams maklumat tentong kontraktor perlulah dikemukakan... 10.10.6 Organisasi keselamatan kebakaran di premis ADA / TIADA (a) Pengur'us keselamatan kebakaran (b) Pegawai keselamatan kebakaran (c) Bilangan kakitangan (d) Bilangan kenderaan (e) Peralatan (f) Latihan berkala JUMLAH I .......5 Peruntukan khas ADA/ TIADA (a) Landas helikopter (b) Tingkap kecemasan (c) Lain-lain (nyatakan): I t.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful