AKTA PERKHIDMATAN BOMBA 1988

PERATURAN.PERATURAN PERKHIDMATANBOMBA (PERAKUAN BOMBA) 2OOI BORANG I (Peraturan2)

PERMOHONAN BAGI PERAKUAN BOMBA
BAHAGIAN I

Pengarah, Jabatan Bomba dan Penyelamat, Negeri

Saya/Kami di ingin memohonperakuan bombabagi premisditetapkan bawah: (Nyatakanalamat penuh premis ditetapkan)

BAHAGIAN II l. Nama pemohon (pemunya/penghuni/orang yang mempunyai pengurusan sepenuhnya mengenai premis):

............. 2. Nomborkad pengenalan: terbarupremis: 3. Nombor pemunyaan (sila sertakan salinan yang disahkan) 4. Nombor pendaftaranperniagaan:

Daerah:

.. Negeri:

7,

Reka bentuk premis (bilangan tingkat, luas lantai, jenis penghunian, jenis kegunaandsb.)

.. .....1 JUMLAH 10. .. .2 Kemudahanpencegahan kebakaran ADA / TIADA (a) Sistempengesan automatik api Nyatakanjenisnya: (b) Sistemsiar raya (c) Sambungan talian terus elektrik atau talian terus telefon ke balai bomba: JUMLAH / ......... Butir-butirtentang kemudahan keselamatan kemudahan pencegahan diri..8.. ............ ..... . I I I I . Tarikh kelulusan: (b) Nombor rujukan Jabatan Bomba dan Penyelamat: Tarikh kelulusan: 10... kebakaran.. Tarikh kelulusandan nomborrujukan pelan yang diluluskanbagi premis: (c) Nombor rujukan Pihak Berkuasa Tempatan: ...... ....l Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Tandatempat keluar kecemasan (b) Lampu kecemasan (c) Tatacarasemasa kebakaran (d) Notis keselamatan kebakaran (e) Tanggaterlindung (/) Koridor terlindung (g) Pintu keluar (ft) Pintu keluar tingkat (i) Sistem lain (nyatakan): / ... Lokasi premis (nyatakan lokasi premis dan sertakanpelan lokasi) 9. . ... . (Tandakan_/ jika berkenaan) l0.. kemudahan perlindungan kebakaran dan kemudahan menentang kebakaranbagi premis. (d) Pusatpemerintahan dan kawalan (e) Lain-lain (nyatakan): ...

. .. .i.. ..... . .. . . . .. .3 Kemudahan perlindungan kebakaran ADA / TIADA (a) Pintu api (b) Pendawaian elektrik (c) Petak (d) kngadang (e) Sesekat api (/) Sistem pengudaraanasap (g) Suis pengasinganelektrik ( h) Lain-lain ( nyatakan): api JUMLAH 10. (c) Pili bomba bertekanan .. . . . . . . . . . . . .. .. .... .10. .. ... .. . . Jenis:. ..... (d) Sistemgelung hos (e) Sistempancurbasah (fl Sistempancurkering e) Sistemsemburanautomatik (h) Sistempenyimbah (i) Sistemkarbondioksida (j) Lif bomba (k) Tanggamenentang kebakaran (t) Ruang aksesmenentang kebakaran (m) Sistemkomunikasisuara (n) Akses perkakasbomba (o) Bekalanair liter (p) Simpanan buih . . (q) Lain-lain (nyatakan): . . . . . ... i : 1 . . . .4 Kemudahan menentang kebakaran ADA / TIADA (a) Alat pemadam api mudah alih (b) Pili bomba I I JUMLATI Unit: . . Unit: . . . . . .. . . . .. . I I I . ../ . I . .e r . l...t..

.5 Peruntukan khas ADA/ TIADA (a) Landas helikopter (b) Tingkap kecemasan (c) Lain-lain (nyatakan): I t... L ...10................ Tarikh: pemohon: Tandatangan (Cop rasmi) J D I O I t S 2 _ P N M B ..kelulusan sistemoleh Jabatan Bomba dan Penyelamat bersams maklumat tentong kontraktor perlulah dikemukakan......... kebakaran keselamatan kemudahan-kemudahan pepasangan bagi Butir-butir tentangpenyelenggaraan (a) Nama kontraktor: (b) Kelas kontraktor: (c) Alamat: (d) Nombor pendaftaran: (e) Penyelenggaraan berkala: (/) Tempat kontrak: ....6 Organisasi keselamatan kebakaran di premis ADA / TIADA (a) Pengur'us keselamatan kebakaran (b) Pegawai keselamatan kebakaran (c) Bilangan kakitangan (d) Bilangan kenderaan (e) Peralatan (f) Latihan berkala JUMLAH I ..... ../kami.. . Saya/Kami mengaku bahawa sepanjangpengetahuan dalam borang permohonanini adalahbenar dan betul. yang diberikan segalaketerangan saya...K .. II. 10...... MUSTAHAK Butir-butir mengenai tarikh pemasangan.. tahun (g) Tarikh penyelenggaraan terakhir:..