FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

A. IDENTITAS PASIEN a) Nama b) Umur c) Jenis kelamin d) Alamat e) Pekerjaan f) Tanggal masuk : : : : : : :

g) Diagnosis

a) ANAMNESIS Keluhan Utama

b) Riwayat Penyakit Sekarang

c) Riwayat Penyakit Dahulu

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

d) Riwayat Penyakit Keluarga

e) Anamnesis sistem a. b. c. d. e. f. Saraf Respirasi Kardiovaskular Tractus digestivus Urogenital Muskuloskeletal : : : : : :

B. PEMERIKSAAN FISIK a) Keadaan Umum b) Kesadaran c) Vital Sign : a. b. c. d. Tekanan darah : Nadi Suhu Pernapasan : : : : :

d) Status Lokalis : a. Telinga : i. Inspeksi : y Aurikula: AD AS y Canalis Auditorius: AD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

AS

ii. Otoskopi : y Membran timpani: AD

AS

iii. Palpasi : y Nyeri tekan tragus y Nyeri tekan aurikula y Nyeri tekan mastoid y Pembesaran lnn AD AD AD AD AS AS AS AS

b.

Hidung dan Sinus Paranasal: i. Inspeksi ii. Palpasi iii. Rinoskopi anterior : : :

iv. Rinoskopi posterior : v. Tes transluminasi :

c.

Rongga Mulut : i. Lidah ii. Gigi iii. Palatum : : :

d.

Tenggorokan : i. Inpeksi regio orofaring : y Mukosa :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

y Post nasal drip ii. Laringoskopi

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

D. DIAGNOSA BANDING

E. DIAGNOSA KERJA

F. PENATALAKSANAAN

Diperiksa dan disahkan oleh : Tanggal jam . : .

Diperiksa oleh Tanggal jam . : .

Tanda tangan

Tanda tangan

( ___________________________) Nama lengkap

( ___________________________) Nama lengkap

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN