Borang J Saya______________________________ayah/bapa/penjaga______________________ kepada ____________________________________No KP:_______________ pelajar

Ting _______dengan ini mengesahkan bahawa saya telah menerima dokumen/surat ini pada_________________.. 2 Saya telah membaca isi kandungannya dan memahami setiap butiran yang disebut di dalamnya. Dengan ini saya akan memastikan anak/ahli keluarga di bawah jagaan saya ini mematuhi hukuman/arahan yang terkandung di dalamnya dalam tempoh hukuman berlangsung ke atasnya. 3 Saya bersedia menerima apa jua hukuman yang akan dilaksanakan ke atas anak atau ahli di bawah jagaan saya ini sekiranya ia engkar dengan arahan/larangan tersebut. 4 Saya berjanji untuk memastikan anak atau ahli keluarga di bawah jagaan saya ini akan berkelakuan baik dan mematuhi setiap peraturan sekolah sebaik-baik sahajaselesai menjalani hukuman.

Diterima oleh, ________________________________ ( ) No KP: Tarikh:

Disaksikan oleh, ______________________________ ( ) No KP: Tarikh: