I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.

S Umur : 25 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Alamat : Sidorejo Masuk RS : 9 Agustus 2011, pukul 23.30 II. ANAMNESA dilakukan tanggal 13Agustus 2011

1. Keluhan utama : perdarahan yang dirasakan tanpa nyeri dari jalan lahir 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUAM dengan surat pengantar dari puskesmas Sidorejo 3 hari yang lalu, dengan keterangan G3P2A0 hamil 40 minggu, aterm sudah kenceng-kenceng sejak 17 jam SMRS. Pasien merasa hamil 8 bulan, kenceng-kenceng jarang dirasakan. Air kawah belum dirasakan keluar, lendir darah dirasakan tidak keluar. Pasien mengeluhkan adanya perdarahan sedikit-sedikit, terus-terusan, warna merah segar sejak 17 jam SMRS. Perut tidak dirasakan nyeri. Tidak ada riwayat jatuh sebelumnya, tidak berhubungan dengan suami sebelumnya. Pasien merasakan perdarahan setelah mengangkat cucian dari sungai sampai ke rumah. Pasien dilakukan pengecekan USG dan didapatkan placenta previa partialis di posterior. Pasien dilakukan perawatan untuk mempertahankan kehamilan, yaitu dengan bed rest total, dan diberikan injeksi dexamethason 1 seri (tiap 12 jam selama 2 hari), juga diberikan asam mefenamat 3x500 mg dan nifedipin 10 mg apabila muncul kenceng-kenceng, dengan persiapan SC apabila perdarahan banyak. Setelah dirawat 1 hari, pasien perdarahannya berkurang hanya flekflek, kenceng-kenceng tidak dirasakan lagi, keesokan hari perdarahan berhenti, kemudian pasien dimobilisasikan. Pagi mulai dimobilisasi, malam terjadi perdarahan lagi sama seperti sebelumnya, warna merah segar lebih banyak, kurang lebih 1 gelas kecil. Pasien juga tidak merasakan nyeri, hanya kadang-kadang perut terasa kenceng-kenceng apabila gerakan janin kuat. Kemudian dilakukan tirah baring lagi, tetap dengan pemberian asam mefenamat dan nifedipin dengan dosis yang sama.

Riwayat obstetri : I. Bayi , lahir spontan di rumah dengan dukun, lahir dalam keadaan sudah meninggal, tidak ditimbang. Riwayat kehamilan normal, bayi lahir saat umur kehamilan 7 bulan. Lahir tahun 2001, pasien tidak ingat bulan dan tanggal. II. Bayi , umur 5 tahun, lahir spontan di rumah dengan bidan, BBL 3000 gram, sehat, lahir langsung menangis. Riwayat kehamilan normal. III. Hamil ini Riwayat pernikahan : Menikah 1x, 11 tahun yang lalu Riwayat menstruasi : Menarche umur 15 tahun, teratur tiap bulan 1x, durasi 3 hari, siklus 28 hari, tidak ada dismenorrhea

Riwayat leukhorea : Jarang, warna putih jernih, tidak bau, tidak gatal, jumlah sedikit, muncul seminggu setelah menstruasi. Riwayat ANC : Teratur tiap bulan di bidan, TT 2x di bidan. Riwayat penyakit : Asma, hipertensi, DM, jantung disangkal pasien. Riwayat operasi disangkal pasien, riwayat kuret disangkal pasien. Riwayat obat-obatan: Tidak ada, pasien mengkonsumsi vitamin penambah darah dari bidan. 5. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal pasien 6. Anamnesis Sistem: Sistem serebrospinal : pasien sadar dan berorientasi penuh, tidak demam, tidak pusing Sistem respiratorius : tidak batuk, tidak sesak nafas Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar, tidak nyeri dada, tidak sesak nafas Sistem gastrointestinal : tidak anoreksia, tidak mual, tidak muntah, bab normal lancar. Sistem muskuloskeletal : gerakan bebas, tidak ada nyeri otot, tidak ada patah tulang Sistem obstetri : pasien merasa hamil 7 bulan, sudah dirawat selama 3 hari karena perdarahan dari jalan lahir tanpa dirasakan nyeri. Perdarahan warna merah segar dirasakan sedikit-sedikit. Perdarahan sempat berhenti, tetapi dengan mobilisasi jalanjalan perdarahan muncul kembali. Gerakan janin masih dirasakan kuat.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis 1. Keadaan Umum : Composmentis, baik 2. Vital sign : T : 110/70 mmHg R : 20 x/menit, teratur N : 64 x/menit, teratur S : 36,8 C BB = 65 kg TB = 161 cm 3. Kulit : turgor dan elastisitas cukup, UKK tidak ada, tampak chloasma gravidarum di pipi, tampak linea nigra di abdomen. 4. Kepala :Mesocephal, simetris, tidak ada deformitas, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak rontok, tidak nyeri tekan, tidak oedem facial 5. Pemeriksaan Mata: Palpebra tidak edema, Conjunctiva anemis, Sklera tidak ikterik, pupil reflek cahaya +, isokor 2 mm 6. Pemeriksaan Telinga: tidak ada otore, tidak ada deformitas 7. Pemeriksaan Hidung: Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada deformitas, tidak ada rinore/ discharge.

8. Pemeriksaan Mulut: Bibir tidak sianosis, Bibir tidak kering, Lidah tidak kotor, gigi tidak ada yang berlubang, tidak karies, stomatitis (+), Faring tidak hiperemis, Tonsil tidak membesar, ditemukan epulis gravidarum pada gusi sisi kiri. 9. Pemeriksaan Collum : tidak ada deviasi trakhea, Kelenjar Thyroid tidak membesar, Lnn tidak membesar, JVP tidak 10. Pemeriksaan Thorax : Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC V linea mid clavicula sin Perkusi : Kanan atas : SIC IV linea mid clavicula sinistra Kiri atas : SIC IV parasternalis sinistra Auskultasi : BJ I lebih keras daripada II, reguler, tidak ada gallop, tidak ada bising Pulmo Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi, tidak nampak ada ketinggalan gerak nafas Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak, fremitus suara D = S. Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri Auskultasi : SD vesikuler, tidak ada ST 11. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : cembung (membesar ke depan sesuai umur kehamilan), tidak terlihat gerakan janin, tidak terlihat darm steifung, tidak terlihat darm contour, tidak ada sikatrik, terlihat striae gravidarum. Auskultasi : peristaltik (+) normal, dengan stetoskop Laennec terdengar DJJ (+) 137x/menit/ teratur. Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan di seluruh lapang perut, hepar tak teraba, lien tak teraba Perkusi : tymphani, tidak asites, pemeriksaan shifting dullness (-)

12. Pemeriksaan Costovertebrae Inspeksi : tidak ada deformitas Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : tidak ada nyeri ketok 13. Pemeriksaan Extremitas : Superior : tidak ada deformitas, tidak sianosis, tidak pucat, tidak edema Inferior : tidak ada deformitas, tidak sianosis, tidak pucat, tidak edema, tidak ada varices 13. Pemeriksaan Obstetrik : KU: lemah, composmentis Inspeksi : Pipi : Tampak chloasma gravidarum pada kedua pipi Mata : conjunctiva tidak anemis Thorax : hiperpigmentasi papillae dan areola mammae, papilla mammae menonjol. Kelenjar mammae membesar, colostrum (-) Abdomen : terlihat striae gravidarum dan linea nigra Ekstremitas : tidak ada oedem dan varices. Refleks patella normal Palpasi abdomen: Leopold I : TFU 3 jari caudal processus xyphoideus (30 cm), pada fundus teraba bagian lunak Leopold II : teraba janin tunggal, letak memanjang, puka (punggung janin di kanan, bagian kecil di sebelah kiri), HIS (-) Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting, masih floating Leopold IV : bagian terbawah janin belum masuk panggul (floating teraba 5/5 bagian) Kesimpulan: janin tunggal, letak memanjang, puka, preskep, kepala teraba floating, HIS (-), DJJ (+) 137x/menit/teratur, TBJ 1550 gram

Alat Kelamin : Tidak ada Oedema, tidak ada kelainan. Terdapat perdarahan pervaginam ( berwarna merah segar ) Pemeriksaan Dalam: Tidak dilakukan Pemeriksaan penunjang laboratorium WBC : 13,31 + 103/l LYM : 2,83 103/l Normal MID : 0,54 + 103/ l Normal GRA : 0,94 + 103/l LY% : 21,2 - % MI% : 4,1 % Normal GR% : 74,7 + % Normal RBC : 4,60 106/l Normal HGB : 10,2 g/dl HCT : 40,65 % Normal MCV : 88 fl Normal MCH : 29,2 pg Normal MCHC : 33,1 g/dl Normal RDWc : 16,1 % PLT : 100 103/l PCT : 0,08 % MPV : 8,4 fl Normal PDWc : 32,3 % HbsAg : Clotting time : 4 Normal Bleeding time : 2 Normal

Diagnosa: Riwayat perdarahan antepartum ok placenta previa partialis posterior pada multigravida hamil preterm (40 minggu) b.d.p Terapi: Awasi perdarahan apabila banyak usul SC emergency Nifedipin 3x10 mg (apabila timbul HIS) Asam mefenamat 3x 500mg IV RENCANA OPERASI a. Sectio Secaria 1. Kesan 2. Jenis Anestesi 3. Teknik anestesi : ASA IIE : general anestesi : anastesi umum (general anestesia) dengan metode semiclosed intubation menggunakan pipa endotrakeal nomor 7. Pipa endotrakeal digunakan (ET) 4. Respirasi 5. Posisi 6. Infus 7. persiapan operasi : terkontrol : supine : tangan kiri dan tangan kanan : - surat ijin operasi - puasa 6-8 jam - tidak memakai perhiasan/kosmetik - pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan 8. pemeriksaan fisik di kamar operasi Pukul14.15 Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 110/80 mmHg : 80 x/menit :16 x/menit : 36,5 0C

Pukul 14.45 Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Pukul 15.15 Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Pukul 15.30 Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu 9. premedikasi

: 90/70 : 93 x/menit : 16 x/menit : 36,5 0C : 80/70 : 93 x/menit : 16 x/menit : 36,5 0C : 700/50 : 65 x/menit : 14 x/menit : 36,5 0C

: - ondancentron 4mg IV - ketorolac 30mg - sulfas atropin 0,25mg 10. induksi : - propofol 2-2,5 mg/ kg bb - suksinilkolin 11. maintenance : - enflurane 2 vol% - O2 2 liter/menit - N2O 2 liter/menit 12. medikasi : - tracium - midazolam 2mg 13. Tehnik anestesi a. tekanan darah awal 110/80 mmHg tepat pada pukul 14.15 b. sungkup muka kemudian dipasang dengan pemberian suksinilkolin c. setelah dilakukan oksigenasi sebanyak 5 liter/menit selama 30 detik, dilakukan tindakan intubasi dengan endotracheal tube no. 7.0 dengan cuff dan guedel terpasang. d. dengan stetoskop, periksa bunyi nafas dimana bunyi nafas pada paru kanan harus sama dengan paru kiri e. diberi O2 dan enflurane 2 vol%, N2O diberikan saat bayi telah dilahirkan f. estela di yakini anestesi berhasil dan aman untuk dilakukan operasi dengan posisi terlentang, operasi di mulai dengan insisi

g. estela operasi selesai N2O dan enflurane diturunkan hingga titik 0 dan napas dijaga secara kontrol respirasi V. Resume Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda-tanda anemis, denyut jantung janin masih baik, presentasi kepala, dan karena curiga placenta previa maka tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan adanya penurunan Hb pasien.) Pada pasien ini dikarenakan adanya penurunan nilai hasil laboratorium pada Hb, maka status anestesi pasien adalah ASA 2 E(Pasien dengan penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang). Karena pasien terus mengeluarkan darah terus menerus maka dilakukan tindakan sectio secaria. D/Pre op : Riwayat perdarahan antepartum ok placenta previa partialis posterior pada multigravida hamil preterm (40 minggu) Rencana operasi : sectio secaria Kesan Jenis anestesi Lama operasi Lama anestesi Diskusi 1. apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat? Pada pasien ini di diagnosa placenta previa dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda-tanda anemis, denyut jantung janin masih baik, presentasi kepala, dan karena curiga placenta previa maka tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboraturium. Diagnosis berdasarkan ketiga componen tersebut sudah tepat : statusfisik ASA IIe : general anestesi : 1 jam : 1 jam 30 menit

Tehknik anestesi : ETT

2. apakah tehnik anestesi pada pasien ini sudah tepat? Pada pasien dilakukan general anestesi, tidak dilakukan regional anestesi karena pada pasien ini dilakukan operasi SC emergency dengan Hb yang rendah, bila menggunakan regional anestesi akan terjadi vasodilatasi pembuluh darah sehingga perdarahan yang terjadi akan lebih banyak dan akan memperparah kondisi pasien, regional anestesi juga dapat menyebabkan hipotensi padahal dengan Hb yang rendah tubuh membutuhkan Oksigen lebih banyak untuk dialirkan ke seluruh tubuh, hipotensi ini juga menyebabkan penurunan perfusi plasenta sehingga ada kemungkinan janin mengalami hipoksia walau sesaat, tapi akan menentukan APGAR scorenya, selain itu bila menggunakan GA, anestesinya bisa lebih diperpanjang daripada teknik SAB sehingga bisa digunakan pada operasi dengan durasi yang lama. Sebelum dilakukan operasi, pasien diminta untuk puasa 6 jam sebelumnya untuk mencegah terjadinya regurgitasi lambung saat dilakukan operasi. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam. Pramedikasi yang digunakan pada pasien adalah Odancentron 4 mg IV, Ketorolac 30 mg, dan Sulfas Atropin 0,25 mg. Ondansetron ialah suatu antagonis 5-HT3 yang sangat selektif yang dapat menekan mual dan muntah. Ketorolac merupakan analgetika non opioid yang selain bersifat analgetik juga bersifat antiinflamasi, antipiretik dan anti pembekuan darah. Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang sesuai kebutuhan, namun penggunaannya dibatasi untuk 5 hari. Sulfas atropine pada dosis kecil (0,25 mg) diperlukan untuk menekan sekresi saliva, mukus bronkus dan keringat. Sulfas atropine merupakan antimuskarinik yang bekerja pada alat yang dipersarafi serabut pascaganglion kolinergik. Induksi anestesi yang digunakan pada pasien ini adalah propofol.. Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kg. Muscle relaxant yang digunakan adalah Scolin 60 mg intravena. Suksinilkolin merupakan muscle relaxant

depolarisasi. Dosisnya 1 mg/kg. pemberiannya untuk memudahkan pemasangan endotrakeal. Maintenance yang digunakan adalah inhalasi dengan Enflurane 2 vol%, dan O2 2 liter / menit. Enflurane merupakan halogenasi eter dan cepat populer setelah ada kecurigaan gangguan fungsi hepar pada penggunaan Halotan. Enflurane hanya dimetabolisme 2-8% oleh hepar menjadi produk nonvolatil yang dikeluarkan lewat urin. Sisanya dikeluarkan lewat paru dalam bentuk asli. N2O 2 liter / menit diberikan setelah bayi dilahirkan. Pemberian anesthesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25 %. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesinya kuat. Tracrium (atrakurium besilat/ tramus) merupakan pelumpuh otot sintetik dengan masa kerja sedang. Obat ini menghambat transmisi neurumuskuler sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Kegunaannya dalam pembedahan adalah sebagai adjuvant dalam anesthesia untuk mendapatkan relaksasi otot rangka terutama pada dinding abdomen sehingga manipulasi bedah lebih mudah dilakukan. Ketika bayi telah dilahirkan, kemudian dimasukkan midazolam 2 mg intravena dan N2O 2 vol %. Midazolam merupakan sedatif golongan benzodiazepine. Selain sedasi, juga berefek hypnosis, pengurangan terhadap rangsangan emosi/ansietas, relaksasi otot dan antikonvulsi. Dosis sedasi yang diberikan secara IV = 0,025-0,1 mg/kgBB. Midazolam tidak digunakan sebagai premedikasi pada pasien hamil, namun digunakan sebagai sisipan setelah bayi lahir, karena bila digunakan sebagai premedikasi dapat menyebabkan bayi tertidur (sleeping baby) yang menyebabkan nilai APGAR pada bayi menjadi jelek, Oxitocyn dan methergin dimasukkan setelah bayi dilahirkan untuk merangsang kontraksi uterus agar tidak terjadi perdarahan..