RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Jl. Dr. Sumeru No. 114 Bogor 16111 Telp.

(0251) 324024 324025 324026 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

CMD.031

A. 1. Identitas Pasien/Rehabilitan Nomor rekam medis Nama Pendidikan Alamat pasien Telah dirawat Terakhir dirawat Pekerjaan Suku Agama Diagnosis Status dalam keluarga Status perkahwinan : 20-56-34 L/35 tahun

: Tn. Bernadus Nirmala aji Prakoso : D3 :Komplek HBTB Jl. Bunga I Blok B I/29 RT 07/07 Depok, Kel. Sukatani, Kec. Tapos Depok : 15 Maret 2011 : Tahun 2000 (RS Budi Asih Magelang) :Tidak bekerja :Jawa :Katolik :Skizofrenia Paranoid :Anak pertama dari 2 bersaudara :Belum menikah

A. 2. Identitas kepala keluarga/penanggungjawab Nama Pendidikan Alamat kepala keluarga Pekerjaan Status perkahwinan : Tn. Bambang Sudarsono : Tamat SMA : Komplek HBTB Jl. Bunga I Blok B I/29 RT 07/07 Depok, Kel. Sukatani, Kec. Tapos Depok :Pensiun :Menikah L/66 tahun

Status hubungan keluarga/penanggungjawab: Ayah kandung Susunan keluarga dalam rumah :Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan seorang adik perempuan.

B. Maksud Kunjungan Rumah 1. Melaksanakan tugas pelayanan jiwa RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor 2.Untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa d RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor. 3. Mengetahui stressor psikosial dan fungsi adaptif dalam satu tahun terakhir. C. Keadaaan Sosial dan Ekonomi keluarga: 1. Status rumah tinggal 2. Kamar tersendiri untuk pasien 3. Kondisi rumah 4. Kebersihan rumah 5. Kerapihan rumah 6. Suasana daerah permukiman: a. Penghunian: sedang b. Kebersihan: bersih c. Ketenangan: agak tenang 7. Keadaan ekonomi keluarga/pasien 8. Biaya hidup ditanggung oleh 9. Jumlah tanggungan keluarga 10. Pencari nafkah dalam keluarga 11. Sikap pasien terhadap keluarga 12. Sikap keluarga terhadap pasien 14. Sikap pasien terhadap tetangga 15. sikap tetangga terhadap pasien D. 1. Perubahan fisik dan penampilan: Gemuk, bersih, ramah, lamban 2. Keluhan keluarga tentang perilaku pasien: a. Usaha bunuh diri b. Isolasi diri : ada : ada : baik : Adik pasien : 3 Orang : Adik pasien : menurut : menerima : menolak : acuh tak acuh :milik sendiri : ada : baik : baik : rapih

13. Kesukaran keluarga dalam perawatan pasien di rumah: tidak ada

c. Insomnia d. Bermusuhan e. Curiga f. Mengancam g. Murung h. Agrasi

: tidak ada : tidak ada : ada : ada : ada : ada

i. Lain-lain (jelaskan) : Pasien tidak mau bergaul dan tidak ada minat mau bekerja

E. Kondisi disabilitas Rehabilitas/pasien 1. Tingkah laku yang berhubungan dengan kebutuhan hidup sehari-hari 1. Bangun tidur 2. BAB 3. BAK 4. Waktu mandi 5. Ganti pakaian 6. Makan dan minum 7. Menjaga kebersihan diri 8. Menjaga keselamatan diri 9. Pergi tidur 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5

2. Tingkah laku sosial 10. Hubungan dengan anak/suami/isteri Keluarga dekat lain (significant others) 11. Kontak sosial terhadap petugas 12. Kontak mata waktu berbicara 13. Bergaul 14. Mematuhi tata tertib 15. Sopan santun 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 1 2 3 4 5

3. Tingkah laku okupasional 16. Tertarik pada kegiatan/pekerjaan 17. Mau melakukan kegiatan 18. Aktif/rajiin melakukan kegiatan 19. Produktif dalam melakukan pekerjaan 20. Terampil dalam melakukan kegiatan 21. Menghargai hasil pekerjaan 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5

22. Mau menerima perintah/larangan kritik 1

______________________________________________________________ Jumlah Nilai 74