ORTODONCIA PREQUIRRGICA El protocolo o gua general para el tratamiento contemporneo es que todo paciente de ciruga ortognatica necesitar un periodo

de preparacin ortodontica para ciruga y un periodo relativamente constante de tratamiento ortodontico postquirrgico para llevar los dientes a su posicin final. Es importante tener en mente que si el paciente no es apropiadamente preparado la ciruga no podra ser llevada a cabo efectivamente, la calidad del resultado disminuira y la ortodoncia postquirrgica seria mas prolongada. Los objetivos de la ortodoncia prequirrgica son alinear los dientes, establecer la posicin anteroposterior y vertical deseada para los incisivos y alcanzar compatibilidad de los arcos. Los pasos en ortodoncia prequirrgica y postquirrgica, con indicacin de algunos procedimientos que pueden ser hechos antes o despus de la ciruga se muestran en la Tabla.
y

PROCEDIMIENTO ANTES DE LA CIRUGIA Sobre todo para inclinacin: arco redondo 0.016 Niti austenitico Alineacin y nivelacin (Dientes Extruidos ) (Termo activado).se requiere tcnica de arco segmentado; arcos linguales estabilizadores; arco de presin de Burstone (0.017x0.025 TMA o Acero). Tener en consideracin: Compatibilidad de Arco: Posicin Vertical de los segundos Molares Anchura intercanina

PROCEDIMIENTO ANTES Y/O DESPUS correccin de mordida cruzada posterior Nivelacin Intruidos ) (Dientes

No se debe realizar expansin ortodontica antes de la ciruga en pacientes que van a tener expansin quirrgica. Es aceptable dejar cspide de mordida cruzada para corregir despus de la ciruga. Ms fcil y eficiente despus de la ciruga. La nivelacin parcial con arcos continuos puede ser hecha antes de la ciruga.

PROCEDIMIENTO DESPUS DE CIRUGA Nivelacin de dientes intruidos, lograr paralelismo radicular en los sitios donde se realiz osteotomas, dar

posicionamiento detallado de los dientes. (se puede completar de 4 a 6 meses)

SELECCIN DEL APARATO En el presente casi todos los aparatos de ortodoncia fija estn hechos con variaciones de la aparatologia preajustada edgewise (Fig. 78). En pacientes que se van a someter a ciruga ortognatica la aparatologia ortodntica es una parte esencial para la estabilizacin durante e inmediatamente siguiente a la ciruga, y la aparatologia edgewise se presta muy bien para este propsito. Aparatos que no permitan una estabilizacin rgida como el de Begg no deben usarse para el tratamiento quirrgico. Brackets con hooks integrados son los adecuados para los pacientes quirrgicos. Es conveniente tener hooks instalados en algn sitio o tener pines en los arcos pero con la fijacin intermaxilar, los brackets sern probablemente desprendidos con los cauchos y los arcos no. Para los pacientes de ciruga ortognatica es importante que la aparatologia incluya lo siguiente: Tubos en molares superiores para arcos labiales pesados al momento de la ciruga. Tubos auxiliares en molares superiores e inferiores para mecanismos de intrusin o para otros arcos auxiliares.

Ganchos o grapas linguales en molares donde los elsticos puedes ser sujetados lingualmente durante el tratamiento postquirrgico si es requerido.

Los brakets con tcnica adhesiva son los mas usados en ortodoncia quirrgica puede que no sean invisibles pero se pueden hacer menos visibles como brakets plsticos o cermicos pero los plsticos no son fuertes y los cermicos son susceptibles a la fractura. Al poner los cermicos en el quirfano estos se pueden caer y perder. Deben ser usados solo en el sextante anterior si el paciente lo demanda. Para el tratamiento quirrgico se recomienda el uso de brakets gemelos de acero o titanio los cuales son la mitad del ancho del diente. Los hooks integrados pueden servir de ayuda particularmente durante la finalizacin ortodntica, pero estos no deben ser largos para que sea ms fcil la limpieza. Se pueden usar brackets con Slot 0.018 0 0.022 del sistema edgewise para el tratamiento quirrgico, la rigidez de un arco de acero 0.017x0.025 en un slot 0.018 es adecuado para la estabilizacin quirrgica, 0.021x0.025 beta-titanio (TMA) o 0.021x0.025 de acero son arcos estabilizadores satisfactorios en un slot 0.022. La posicin de los Brakets no es diferente con una sola excepcin. Si se planea una osteotoma segmentaria y es necesario cortar entre dientes adyacentes es importante proveer espacio entre las races de los sitios de las osteotomas. La osteotoma seria imposible sin la apropiada posicin de las races (fig.7-10) entonces puede ser ventajoso angular los Brackets de los dientes adyacentes al sitio de la osteotoma para deliberadamente dar divergencia a las races Y luego re-posicionarlos en la posicin normal antes de empezar con ortodoncia postquirrgica. ALINEACION: Primer paso en el Tratamiento. La alineacin no es diferente a la de un tratamiento convencional. La alineacin preliminar puede ser alcanzada por angulacion de las coronas de los dientes hacia su propia posicin en el arco. La aparatologia edgewise, requiere que el arco de alambre para alineamiento inicial tenga varias caractersticas: 1. 2. 3. Debe ser redondo en vez de rectangular para minimizar los movimientos radiculares inadvertidos. Debe ser ms delgado que el ancho del slot para permitir que los dientes se deslicen por el arco. Alta resilencia para crear fuerzas ligeras aun si el alambre es doblado varios milmetros para alcanzar dientes mal alineados.

Los alambres de Niquel-titanio austenico, introducido a finales de loas 80s tienen notables propiedades de superelasticidad y son los mas ideales para el alineamiento inicial. Por que tienen una asombrosa Fiat-Load-Delfection Curve por consiguiente el arco puede ser desplazado a una distancia considerable sin desarrollar fuerzas excesivas. Esta es una gran variacin entre los arcos que se encuentran comercialmente sin embargo la opcin debe tomarse con cuidado. (Fig.7-11). Caractersticas de los arcos disponibles para la alineacin: ARCOS DE ALAMBRE PARA ALINEAMIENTO INICIAL 0.014 o 0.016 austenitico NITI (Superelastico) 0.014 o 0.016 Martensitico NITI (Elstico) 17.5 Acero Trenzado Asombrosa caracterstica de baja deflexin, el ms verstil.

Obsoleto para la alineacin, mejor el superelastico Buenas propiedades a bajo costo, bueno para pequeas irregularidades.

19.5 Acero Coaxial 0.014 Acero con Ansas

Propiedades similares a las del Acero Trenzado pero de mas alto costo Excelente propiedades, pero requiere mucho tiempo de fabricacin clnica

POSICIN VERTICAL DE LOS DIENTES: NIVELACIN DE LOS ARCOS En los pacientes no quirrgicos corregir la excesiva curva de Spee o Curva invertida es un procedimiento estndar. En los pacientes quirrgicos a menudo es ventajoso en la ciruga mover los dientes para hacer cambios a nivel vertical, si es as el ortodoncista no debe nivelar los arcos en el tratamiento prequirrgico sino en el postquirrgico. El ortodoncista debe recordar que cuando la mandbula es movida adelante o atrs quirrgicamente, la posicin vertical de los incisivos inferiores va a determinar a la altura facial. En pacientes con caras cortas, cuando es deseable un incremento en la altura facial, los incisivos inferiores no deben estar intruidos o deprimidos antes de la ciruga. La nivelacin de los arcos debe ser hecha extruyendo caninos y pre morales, esto usualmente puede ser realizado mejor despus de la ciruga (Fig. 7-12). En pacientes con altura facial normal o excesiva, la nivelacin de los arcos por intrusin debe ser hecha antes de la ciruga. El objetivo es establecer antes de la ciruga la posicin vertical postquirrgica deseable para los incisivos. La misma gua se debe seguir para el maxilar superior, por ejemplo, a un paciente con cara larga, mordida abierta al que se le va a realizar una ciruga segmentaria en el maxilar no se le debe realizar nivelacin antes de la ciruga. Los movimientos verticales de los segmentos pueden corregir la mayora de las discrepancias y el objetivo de la ortodoncia pre quirrgica ser nivelar los dientes dentro de cada segmento individualmente y para hacer esto el arco continuo debe ser evitado desde el principio. Para los movimientos ortodonticos, la diferencia entre nivelacin por extrusin de premolares y caninos, nivelacin por intrusin de incisivos es en gran parte, una diferencia entre arcos continuos y arcos segmentados. Con un arco continuo la nivelacin ocurre casi enteramente por extrusin. Una depresin significante de los incisivos probablemente ocurre en pacientes de cara corta y fuertes msculos masticatorios, con lo que la fuerza de la mordida tiende a inhibir la extrusin posterior. Estos son los mismos pacientes en quienes extruir los caninos y premolares es ms deseable. Es ms fcil nivelar el arco inferior especialmente en estos pacientes, cuando los dientes que se extruiran han estado fuera de la oclusin por reposicin de la mandbula en la ciruga. La intrusin ortodntica es difcil por que es necesario controlar fuerzas leves y precisas. El xito de la intrusin requiere una fuerza verticalmente directa de 10 mg por diente dependiendo del amao de la raz. Si se aplica mucha fuerza la intrusin es inhibida y las fuerzas de reaccin causan extrusin de los otros dientes. Sobre la corta distancia interbracket entre dientes adyacentes aun el mas flexible alambre NITI superelastico produce fuerzas de 40 o 50 gm o mas, demasiado para intrusin pero excelente para extrusin. Para intruir los incisivos el ortodoncista debe utilizar arcos que vayan de molares a los incisivos (Fig7-14) (arco segmentado con arco auxiliar de intrusin). El arco de intrusin es ligado a los Brackets del segmento anterior e insertado en los tubos auxiliares de los molares. (Fig. 7-15) se requieren segmentos de alambre (mejor acero rectangular grueso) para estabilizar los segmentos en molares y premolares. La intrusin de los incisivos maxilares requiere un arco lingual transpalatino para estabilizar los segmentos. POSICIN ANTERO POSTERIOR DE LOS INCISIVOS

Uno de los mayores objetivos en ortodoncia pre quirrgica es reducir o eliminar la compensacin dental que puede limitar la correccin quirrgica. Como resultado, el movimiento dental durante la preparacin quirrgica a menudo es lo opuesto a lo que se hara en un tratamiento no quirrgico. Si el objetivo del tratamiento a menudo no es reducir sino incrementar el overjet o el overjet invertido, establecer la posicin prequirugica del incisivo no es diferente de lo que se hace en un tratamiento de rutina. Como regla general en la preparacin para el avance mandibular, se deben retraer los incisivos inferiores un milmetro o ms de su posicin final deseable por que estos dientes tendern a proinclinarse mas tarde. En el mismo paciente es mejor tener los incisivos superiores levemente proinclinados por que estos tendern a retroinclinarse despus del avance (Fig7-16). Al preparar la ciruga para corregir problemas clase III los incisivos Inferiores deben estar levemente protruidos y los superiores levemente retrados. Para una perspectiva practica, el anclaje mximo a menudo se necesita en el arco donde los incisivos van a ser retrados. Reforzar el anclaje con arcos linguales y/o fuerza extraoral, y el uso apropiado de elsticos clase ll o lll puede ayudar en la realizacin del movimiento incisivo necesario. La fuerza extraoral para el control del anclaje raramente es necesaria en los tratamientos prequirurgicos por que los dientes en un arco estn siendo retrados mientras en el otro estn siendo proinclinados. Los elsticos interarco usualmente proveen esta fuerza efectivamente si sus efectos verticales secundarios se pueden mantener bajo control, y si los maxilares estn siendo reposicionados verticalmente de cualquier manera el efecto extrusivo de los elsticos no es mayor problema porque la ciruga puede corregirlo. COMPATIBILIDAD DE ARCO El paso final en la ortodoncia prequirrgica es alcanzar una compatibilidad de arco razonable de modo que los dientes quepan juntos despus de la ciruga. A menudo la forma del arco debe ser cambiada particularmente en el maxilar superior. En muchos pacientes con deficiencia mandibular y overjet excesivo el arco maxilar es estrecho y con forma de V, comprimido a nivel de canino y premolares. El patrn contrario del arco mandibular estrecho y maxilar mas redondeado se observa en pacientes clase III con overjet negativo y aunque es menos severo durante la ortodoncia prequirugica es necesario expandir las reas comprimidas de los arcos estrechos y para hacer esto se requiere de un arco rectangular grueso. Los cambios es la forma del arco ocurren lentamente y los arcos se deben dejar ligados por mas de una semana, para logra este cambio. Cuando se necesitan cambios mayores puede ayudar exagerar en la forma deseada del arco con alambres intermedios. Si los dientes estn simplemente angulados bucalmente, la cspide lingual estar creando interferencias; por lo tanto son necesarios arcos rectangulares y controlar el troque. Ocasionalmente un arco pesado auxiliar es ligado a los tubos auxiliares si es necesario acentuar el efecto del alambre principal. Es ms fcil expandir el arco en zona de dientes que en zona de molares por que realizar torque positivo en los molares es difcil, en estos casos la expansin quirrgica es una opcin. La expansin ortodontica puede estar limitada de 2 a 3 mm por sitio (4 a 5 mm en total) y esto no es mas que corregir la mordida cruzada cspide, si esto no es adecuado se necesitara la ciruga segmentaria. Por otra parte cuando la expansin ortodontica es suficiente e ms fcil realizarla en el periodo postquirrgico. La pauta es que no mas de cspide de mordida cruzada se debe dejar para corregir despus de la ciruga, mas de esto probablemente seria un problema.

Juzgar la compatibilidad del arco clnicamente puede ser difcil. Cuando se planea un avance mandibular el paciente puede sostener la mandbula adelante para el que el ortodoncista pueda juzgar la relacin transversal pero usualmente solo los dientes anteriores entran en contacto y la anchura o dimensin a nivel de molares debe ser estimada. En los pacientes clase III la compatibilidad es juzgada con los modelos de estudios. Obtener un set de modelos hacia el final de la ortodoncia prequirrgica antes que sean tomados los datos prequirrgicos puede prevenir sorpresas indeseables en la ltima etapa (fig. 7 17). Como conclusin se puede decir que cuando las metas se han alcanzado, el paciente debe estar con los arcos rectangulares de acero ms anchos con los cuales se estabilizar la compatibilidad del arco y el torque, y adems, sern usados para la estabilizacin en la ciruga.

ORTODONCIA POSTQUIRURGICA Puede empezar cuando el cirujano crea que se ha alcanzado un punto de cicatrizacin satisfactorio y se d una estabilidad clnica satisfactoria. Con alambre de osteosntesis y fijacin maxilomandibular, la cicatrizacin requiere de 6 a 8 semanas despus de la osteotoma mandibular y un poco menos para la maxilar, con fijacin interna rgida, la cicatrizacin ocurre ms rpidamente. El tiempo total de tratamiento ser de 15 a 21 meses y es comn 1 o 2 semanas adicionales para cicatrizacin. El primer paso: remover los arcos estabilizadores y reparar inmediatamente la aparatologa ortodontica y luego colocar los arcos de trabajo que sean necesarios. Esta secuencia es importante, recuerde que el propsito de los arcos estabilizadores es prevenir los movimientos indeseados de los dientes. La combinacin de arcos de alambres pesados y guas interoclusales da la mxima resistencia al movimiento de los dientes mientras que al mismo tiempo provee al paciente una oclusin solida con mltiples contactos. Tan largo como sea el tiempo que este colocada la gua interoclusal, el paciente tendr mxima intercuspidacion en la posicin establecida en la ciruga, la cual debera coincidir con relacin cntrica o estar cerca a esta. Cuando se remueve la gua pero se deja el arco estabilizador, los dientes se sostienen rgidamente a menudo en una posicin en la cual solo dos o tres dientes entran en contacto cuando los cndilos mandibulares, estn acentuados, entonces el paciente inconscientemente busca una nueva oclusin habitual que le d una mayor intercuspidacion. Por esta razn el precio de remover la gua interoclusal sin quitar los arcos estabilizadores puede ser una discrepancia entre relacin cntrica y oclusin cntrica o incluso una asimetra que complicara la ortodoncia postquirrgica. El cirujano es el que toma la decisin de quitar la gua y los arcos y debe coordinar con el ortodoncista, para que este se prepare a iniciar el tratamiento postquirrgico. Una vez que se remueven los arcos estabilizadores y la gua, el ortodoncista necesita colocar los arcos de trabajo y empezar el proceso de llevar los dientes hacia una oclusin completa. Los arcos de trabajo usualmente utilizados son alambres rectangulares flexibles en el arco superior (0.017 x 0.025 TMA en slot 0.018, 0.019 x 0.025 TMA, o 0.021 x 0.025 Nitinol en Slot 0.022) y un alambre redondo ms delgado para el arco inferior (0.016 en acero), esto brinda la necesaria extrusin de algunos dientes y tambin el torque en al menos un arco para el desarrollo de la intercuspidacion de los dientes (Fig. 7 12). Si se decide finalizar el movimiento postquirrgico de los dientes solo en un arco (usualmente el inferior), el arco estabilizador del otro arco se puede mantener. El paso final en la primera cita postquirrgica es colocar los elsticos verticales en los segmentos posteriores y tambin en el segmento anterior si existe tendencia a mordida abierta. Los hooks Kobayashi, son excelentes accesorios para enganchar los elsticos. Los pacientes encuentran ms fcil colocar un solo elstico que sea largo a colocar 2 o 3 pequeos ( figuras 7 24 ) Inicialmente estos elsticos deben ser usados todo el tiempo aun para comer indicndole al paciente que solo deben retirarlos para realizar la higiene dental. Los elsticos sirven para 2 propsitos.

1) 2)

ayudan a llevar los dientes a una oclusin slida Eliminan el impulso propioceptivo del paciente de llevar la mandbula a mxima intercuspidacion y conseguir una oclusin habitual.

Tanto como los elsticos sean usados no habr una tendencia de relacin de los maxilares diferente a una relacin cntrica. Puede ser deseable colocar elsticos clase II O III en el sector posterior si la oclusin postquirrgica se desliza en una o en otra direccin (figura 7-24). Tambin puede ser deseable y empezar a corregir la tendencia de mordida cruzada posterior y mediatamente, y eso se puede lograr con elsticos cruzados de palatino a vestibular o de lingual a vestibular. Un punto importante durante la finalizacin ortodontica es el manejo de los pacientes que tuvieron expansin del maxilar en la ciruga. La expansin del maxilar es inestable por aproximadamente 6 meses. El control transversal puede ser mantenido usando un arco labial auxiliar que sea grueso (0. 036 o mas) el cual es colocado en los tubos auxiliares de las bandas (figura 7 25). Generalmente este arco es colocado al momento de la ciruga como parte de la estabilizacin quirrgica por lo tanto se debe volver a colocar despus que se han colocado los arcos livianos, porque si no entra en contacto con los otros dientes el arco auxiliar no interfiere en el asentamiento vertical. El arco auxiliar debe ser mantenido hasta que los arcos utilizados sean suficientes para tener control sobre la forma del arco o hasta que el paciente este listo para los retenedores Un segundo punto a tener en cuenta es decidir la posicin del maxilar inferior (figura 7 23) un vector de deslizamiento a clase II O III puede ser necesario. Como tercer punto podemos decir que los dientes generalmente son posicionados en oclusin. La mayora de los pacientes requerirn al menos un ajuste menor en los arcos y utilizarn elsticos solo en la noche por otro mes, pero no necesitarn volver a un arco rectangular grueso. Si la discrepancia anteroposterior sea el paciente clase II o III es grande entonces ser necesario el uso de elsticos con un arco rectangular grueso. Como con cualquier paciente ortodontico que ha usado elsticos nterarcos, es buena idea observar al paciente sin elsticos por 4 a 6 semanas antes de remover la aparatologia para asegurarse de que no se presente recidivas o cambios en la oclusin. En un caso tpico no complicado, el paciente estar listo para remover la oparatologia y colocar retenedores en la 5 cita postquirrgica, 4 mese despus de dado de alta de la ciruga o en algunas ocasiones 3 meses es suficiente. Si pasados 6 meses el paciente no est listo fue porque al paciente no se le realizo un adecuando tratamiento prequirrgico. RETENCIN Excepto por el cuidado particular para prevenir recidivas en sentido transversal en los pacientes que tuvieron expansin quirrgica del maxilar, la retencin en los pacientes quirrgicos no tienen nada de especial como con cualquiera que ha tenido terapia con aparatologia fija, los retenedores deben ser usados tiempo completo excepto para comer por 3 a 4 meses despus de remover la aparatologa; se deja dicho tiempo para que se complete la reorganizacin del ligamento periodontal. En los casos en que exista dao severo periodontal se prefiere usar una gua acrlica como retenedor. Es contraproducente que el paciente utilice los retenedores mientras come porque se impide reorganizacin del ligamento periodontal por tener los dientes ferulizados. La ferulizacin producida por un aparato ortodontico es parte de la razn por la que persisten los cambios en el ligamento periodontal una vez que se ha completado el movimiento activo de los dientes. Los dientes necesitan moverse independientemente uno del otro en funcin de desarrollar una interface ligamentohueso ptima. Despus de 3 o 4 meses se puede reducir el tiempo de uso de los retenedores y si los dientes estn estables la retencin se puede descontinuar algunos meses despus. Si los dientes no estn estables se necesita una retencin de medio tiempo indefinidamente y

en este caso es preferible utilizar un retenedor fijo, el cual tambin nos sirve como nica manera de mantener cerrado un diastema en la lnea media dental (figura 7- 26)